Повреждение поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы: лечение и степени. Закрытые повреждения поджелудочной железы

При повреждениях поджелудочной железы выделяют такие виды:

• ушиб железы при сохранении покрывающей брюшины;
• разрыв капсулы;
• полный разрыв;
• отрыв части железы.

Перечисленные виды определяют характер хирургического вмешательства. Летальность при повреждениях поджелудочной железы высокая: 17-27 %.

Данные статистики по повреждениям поджелудочной железы

За последние 30 лет в по поводу повреждений поджелудочной железы оперировано 59 человек. Среди них отмечалось значительное превалирование мужчин — 48 (81,4 %). Возраст пострадавших варьировал от 17 до 79 лет, но большинство из них (50-84,7 %) были в возрасте до 50 лет, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Причиной повреждений железы у 29 человек стала тупая травма живота (прямой удар в область живота — 24, падение с высоты — 2, автодорожная травма — 3). В 30 наблюдениях причиной травмы поджелудочной железы являлись проникающие ножевые ранения брюшной полости. Отмечалась крайняя тяжесть травм: изолированное повреждение железы наблюдалось лишь у 14 человек, у 45 оно сочеталось с травмой соседних органов (чаще печени, селезенки, желудка), причем у 20 пациентов имелось ранение 2-3 смежных органов. В 8 наблюдениях травма носила торакоабдоминальный характер с повреждением сердца (1), легких (4), массивным внутриплевральным кровотечением (4). У 2 человек повреждение поджелудочной железы сочеталось с тяжелой черепно-мозговой травмой, у 1 — с переломами конечностей.

Внутрибрюшное кровотечение различной степени выраженности найдено у 40 человек, 15 из них поступили с клинической картиной геморрагического шока III-IV степени (у 5 имелось повреждение крупных сосудов — мезентериальных, селезеночных, воротной вены). В 8 наблюдениях отмечена травма, не совместимая с жизнью — одновременные массивные повреждения органов брюшной и грудной полостей, сочетание с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тяжесть состояния у 21 пациента усугублялась алкогольным опьянением, отравлением суррогатами алкоголя, которые явились причиной позднего поступления в стационар (позднее 24 ч) — 16 пострадавших.

Характер повреждений самой железы зависел от вида травмы. При ножевых ранениях брюшной полости найдены раны железы в области тела (13), хвоста (8), головки (6), в том числе сквозные (6). Полное поперечное пересечение органа на границе головки и тела имелось у 3 больных, на границе тела и хвоста — у 1.

При тупой травме обнаружены следующие повреждения: разрывы паренхимы у 13 (в том числе полный поперечный — 7), ушиб и гематомы (14), отрыв тела поджелудочной железы от забрюшинной клетчатки (1), кровотечение в кисту железы у больного с (1). У 7 пациентов с давностью травмы более суток на обнаружен жировой (5) и геморрагический панкреатит (2).

Симптомы повреждений поджелудочной железы

Клиническая картина повреждений поджелудочной определялась характером повреждений самой железы, смежных органов, сроками давности травмы. В 37 наблюдениях преобладала клиника геморрагического синдрома: выраженная бледность кожных покровов, частый слабый пульс, низкое артериальное давление (АД), либо оно не определялось вообще. Эти больные были оперированы в сроки от нескольких минут до 1 ч с момента поступления с диагнозом внутрибрюшного кровотечения. Последнее было обусловлено повреждением печени, селезенки, крупных сосудов. В брюшной полости находилось от 400-500,0 мл крови до 3-4 л, многие пострадавшие нуждались в реанимационных мероприятиях.

У 15 человек в клинической картине превалировал перитонеальный синдром: интенсивные боли в эпигастрии, иррадиирующие в левое плечо, поясницу, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина, отсутствие печеночной тупости. Больные взяты на операцию с диагнозом перитонита. При ревизии у них выявлены повреждения полых органов (желудка, тонкой, толстой кишок) либо поперечный разрыв поджелудочной с излиянием панкреатического сока в брюшную полость. Во всех этих ситуациях факт повреждения железы устанавливался в результате целенаправленной ревизии ее, к которой побуждало наличие гематом в области железы. Лишь у 7 больных с тупой травмой живота, поступивших в клинику спустя 2-3 сут после травмы, диагноз повреждения поджелудочной железы поставлен до операции — у этих больных была выраженная клиника панкреатита. Больных беспокоили интенсивные боли в эпигастрии опоясывающего характера, иногда иррадиирующие в левое плечо, лопатку, вздутие живота, многократная рвота. При объективном осмотре отмечалось тяжелое состояние больных: выраженная тахикардия, низкое артериальное давление, при пальпации определялись болезненность в эпигастрии, наличие здесь инфильтрата, положительный симптом Блюмберга. В моче, в перитонеальном экссудате, взятом при , найдены высокие цифры диастазы. На операции у 5 больных обнаружен жировой панкреонекроз, у двух — геморрагический.

Из-за трудностей клинической диагностики в силу полиморфизма симптоматики, алкогольного опьянения пострадавших прибегали к дополнительным методам исследования, если позволяло их состояние. При в пользу травмы поджелудочной железы свидетельствовали увеличение ее размеров, нечеткость контуров, неоднородность структуры, наличие жидкости в сальниковой сумке, и инфильтрация забрюшинной клетчатки. Применяли лапароцентез с исследованием экссудата на содержание ферментов и последующим оставлением в брюшной полости на 1-2 сут дренажной трубки для контроля. Редко, в сомнительных случаях, прибегали к лапароскопии, при которой на повреждение поджелудочной железы указывало наличие бляшек стеатонекроза, гематомы в проекции железы.

Лечение повреждений поджелудочной железы

Всех больных оперировали под эндотрахеальным наркозом из срединного доступа. При подозрении на травму железы (гематомы в области сальниковой сумки, двенадцатиперстной кишки, корня брыжейки ободочной кишки) осуществляли ревизию ее путем вскрытия желудочно-ободочной связки. Объем операции зависел от характера повреждения ее и соседних органов, наличия перитонита, тяжести состояния пострадавших. У пациентов с ножевыми ранениями живота при повреждениях только брюшины, поверхностных ранах железы (21) без пересечения главного панкреатического протока проводили тщательный гемостаз путем лигирования сосудов и бережное ушивание дефектов брюшины и ткани железы атравматическими иглами. Операцию дополняли блокадой железы новокаином, антиферментами (гордоксом, контрикалом), гидрокортизоном и оментопанкреатопексией. При пересечении, разрывах вирсунгова протока (5) прибегали к единственно возможной, на наш взгляд, операции в условиях неотложной помощи у такой тяжелой категории пострадавших — наружному его концов хлорвиниловыми . При ушибах железы, гематомах осуществляли блокаду ее с антиферментами и гормонами. Считали необходимым дренирование сальниковой сумки через контрапертуру в левом подреберье.

При глубоких ранах поджелудочной железы, размозжении ее ткани (6) после гемостаза прошиванием кровоточащих сосудов, блокады железы производили абдоминизацию ее, оментобурсостомию для создания адекватного оттока раневого содержимого и воспалительного экссудата, дренирование парапанкреатической клетчатки через контрапертуру в поясничной области, часто через ложе резецированного XI ребра устройством, предложенным М. Е. Марьиной. При полных поперечных разрывах железы, как и большинство , считали необходимым выполнение дистальных резекций органа (11) с перевязкой протока нерассасывающей лигатурой и перитонизацией культи сальником. Операцию завершали дренированием парапанкреатической клетчатки через поясничный доступ. В послеоперационном периоде проводили активную аспирацию.

У больных с уже резвившимся на момент операции травматическим панкреатитом (7) объем оперативного вмешательства заключался в удалении размозженных нежизнеспособных участков, абдоминизации и оментобурсостомии. Забрюшинную клетчатку дренировали через контрапертуру в поясничной области. При распространенной флегмоне ее прибегали к ретроперитонеостомии. У 3 пациентов с повреждением головки поджелудочной железы и 2 с панкреатитом была наложена холецистостома для декомпрессии желчных путей.

45 больным вмешательство на железе было дополнено операциями на других пострадавших органах: в основном ушиванием ран и разрывов печени, желудка, тонкой и толстой кишок, брыжейки их. Двум пострадавшим произведена резекция печени, 2 — нефрэктомия, 13 — . При ранении крупных сосудов 2 пациентам наложен сосудистый шов. У 3 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями ушита рана легкого, у 1 — рана сердца. При массивных кровотечениях в грудную и брюшную полости (без повреждения полых органов) ранее широко прибегали к реинфузии, объем ее в отдельных наблюдениях достигал 1,5-2 л.

После операции

В послеоперационном периоде продолжили противошоковую терапию, проводили массивную антибактериальную терапию, профилактику посттравматических панкреатитов сандостатином, антиферментами. С целью дезинтоксикации применяли управляемую гемодилюцию с форсированием диуреза, плазмаферез. Для контроля состояния поджелудочной, забрюшинной клетчатки использовали ультразвуковое исследование в динамике. Через оментобурсостому осуществляли открытую и лапароскопическую санацию сальниковой сумки, при необходимости производили секвестрэктомию.

Послеоперационный период у 18 больных из 56 (32,1 %) протекал с осложнениями. У 4 пациентов (7,14 %) образовался панкреатический свищ, у двух он закрылся в результате консервативных мероприятий, 2 больным после формирования свищевого хода произведена пересадка его в кишечник по принятой в клинике оригинальной методике Б. И. Альперович.

Абсцесс сальниковой сумки развился у 3 человек, послеоперационный панкреатит — у 4, гангрена тонкой кишки — у 1, эвентрация — у 1, пневмония — у 3. Для купирования осложнений 6 пациентам понадобились релапаротомии. Еще у 2 больных сформировалась постнекротическая киста, через полгода им произведена цистоэнтеростомия с выключенной по Ру петлей кишки.

Умерло 10 больных (17 %): 3 во время операции, 5 — в ближайшие часы после нее от травм, не совместимых с жизнью, 2 — от гнойносептических осложнений. Результаты прослежены у 20 их 49 выписанных пациентов, у 13 из них развился хронический панкреатит, 3 пациента через 2-3 г оперированы по поводу панкреонекрозов, остальные периодически поступают в стационары с обострением хронического воспалительного процесса в железе.

Таким образом, повреждение поджелудочной железы относится к тяжелым травмам, редко встречается изолированно, чаще сочетается с повреждением 2-3 органов. Летальность при травмах поджелудочной железы высока (17 %), высок процент опасных для жизни послеоперационных осложнений, нередко требующих в ранний послеоперационный период. У ряда больных для ликвидации развившихся осложнений (панкреатические свищи, ) нужны сложные реконструктивные вмешательства. Более чем у половины пациентов в отдаленные сроки после травмы развиваются хронические панкреатиты.

Забрюшинное расположение поджелудочной железы обусловливает ее надежную защиту спереди (мышцы брюшного пресса, органы живота) и сзади (позвоноч­ник, мышцы спины, поясничные мышцы). Поэтому травма поджелудочной железы наиболее вероятна вследствие ножевого или огнестрельного ранения, ту­пого удара в живот или поясницу либо при сдавлениях или сотрясениях тела, возникающих при различ­ных авариях или катастрофах.

Различают открытые, закрытые и операционные травмы железы. Причиной открытых повреждений служат проникающие ранения колющими и режущи­ми предметами либо огнестрельные ранения. Частота ранений поджелудочной железы во время войны 1941 -1945 гг. составила 2 % от всех ранений в живот (на 3000 абдоминальных ранений у 60 раненых отме­чались повреждения поджелудочной железы).

Травмы поджелудочной железы составляют от 1 до 4 % от всех повреждений органов брюшной полости и до 70 % от всех повреждений под­желудочной железы.

Операционные повреждения поджелудочной желе­зы могут случаться во время при низко­расположенной язве, при погружении культи двенад­цатиперстной кишки, при выполнении радикальных по поводу рака поджелудочной железы и БСД, при биопсии поджелудочной железы, при слу­чайных травмах паренхимы железы во время выпол­нения реконструктивных операций при и поперечной ободочной кишки.

При различных повреждениях поджелудочной железы могут наблюдаться частичные или полные разрывы железы, гематомы, разрезы, сотрясения, ушибы; поджелудочная железа может оказаться про­колота ножом либо прострелена пулей, размозжена и др.

Любая травма железы сопровождается образовани­ем подкапсулярных гематом, кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением. Разрывы паренхимы, подкапсулярные или сквозные, чаще возникают в участке железы, лежащем на позвоночнике.

При ранениях железы наблюдаются поверхност­ные или глубокие разрывы с повреждением и без по­вреждения главного панкреатического протока, с раз­делением поджелудочной железы на две части и более.

В первые часы после травмы возникает тромбоз брыжеечной, воротной и селезеночной вен, па­ренхимы железы, артериальный стаз, быстро веду­щий к тромбозу артерий и развитию некроза железы. Кровоизлияние в окружающие ткани, имбибиция кро­вью забрюшинного пространства, скопление крови в полости сальниковой сумки, свободное истечение био­логически активного панкреатического сока в окру­жающие ткани очень скоро создают в брюшной полос­ти и забрюшинном пространстве очаг острого воспа­лительно-дегенеративного процесса, который в усло­виях продолжающегося кровотечения весьма скоро приводит больного в состояние шока.

Резкое перераздражение ветвей чревного сплете­ния, узлов, парез периферических сосудов, нарастаю­щая интоксикация, парез кишечника усугубляют бы­стро прогрессирующую ситуацию катастрофы. Уже через 2 -3 часа после травмы на сальнике и брыжейке наблюдаются участки жирового некроза. Присоеди­няющаяся инфекция активирует действие трипсина, развиваются панкреонекроз и перитонит. При по­вреждениях головки и тела железы хвостовая ее часть может не подвергнуться некрозу, так как имеет собст­венные источники кровоснабжения, что важно в оцен­ке объема операции и прогноза.

Клиническая картина повреждения под­желудочной железы зависит от характера травмы, по­вреждения других органов, целости или ранения сосу­дов и формируется в условиях шока, перитонита и кровотечения.

Стойким и постоянным симптомом является , характеристика которой в свою очередь зависит от степени повреждения паренхимы железы, места по­вреждения, соотношения последнего с элементами чревного сплетения, глубиной коллапса или шока, ха­рактера травмы и состояния других органов брюшной полости. Боль носит, как правило, постоянный харак­тер, что отличает ее от других особенностей болевого синдрома при брюшных катастрофах. Боль иррадиирует в спину и в левую лопатку, усиливается в поло­жении больного на спине, ослабевает в положении на левом боку; через 2 -3 часа после травмы характер боли может измениться в связи с началом перитонита и даже временно прекратиться.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычно бледны, пульс частый, слабый, артериальное давле­ние снижается, язык, вначале влажный, быстро сох­нет, покрывается грязно-желтым налетом. Живот с первых минут после травмы становится напряжен­ным (острый живот), присоединяются вздутие ки­шечника, парез кишок, вялая перистальтика (молча­щий живот). При одновременном повреждении под­желудочной железы и других органов клиника ожет изменяться; неизмененными симпто­мами сочетанной травмы остаются явления шока, симптомы раздражения брюшины, внутреннего кровотечения и классические симптомы повреждения органов брюш­ной полости: частый малый пульс, боль при пальпации, напряжение мышц брюшного пресса, тупость при перкуссии отлогих мест живота, отсутствие стула, задержка газов и мочи, рвота, икота, положи­тельный симптом Щеткина - Блюмберга, отсутствие перистальтики, сильные жгучие боли в глубине жи­вота «пронизывающего» характера и отдающие в спину.

В тяжелых случаях на 2 -3 день больной без операции умирает, иногда наблюдаются атипичные протекающие клинические наблюдения, когда боль­ной, например, получает травму живота в состоянии сильного алкогольного опьянения либо травма живота сопровождается травмой головного мозга. В этих слу­чаях, когда неизвестен анамнез и неясен характер травмы, клиника заболевания бывает стертой, диа­гностика затруднительной, лечение носит больше симптоматический характер, и прогноз ухудшается.

Нередко самочувствие больного, наоборот, не со­ответствует тяжести повреждения и оценивается как удовлетворительное. У больных отмечается лишь не­большая болезненность в животе без раздражения брюшины. Позже появляются нарастающие боли в животе, отдающие в спину, рвота, задержка газов, мочи, вздутие живота, другие симптомы перитонита.

Причиной резкого ухудшения состояния является , развивающийся на фоне травмы поджелудочной железы.

Диагностика поражений поджелудочной железы трудна. Правильный диагноз устанавливают в единич­ных наблюдениях. Отсутствие симптомов повреждения является причиной значительных затруднений в выбо­ре соответствующей тактики лечения.

Большое значение имеет правильно собранный анамнез, выявление ведущего механизма травмы, ко­торый заставляет предположить повреждение желе­зы. У одного из пациентов предположение о травме поджелудочной железы возникло после того, как выяснилось, что во время драки он получил силь­ный удар ногой в живот.

Помогают установлению правильного диагноза не­которые лабораторные данные. В 25 % случаев может быть повышена активность амилазы мочи, по мере наблюдения за больным эта цифра возрастает, поскольку развивается сопутствую­щий травме острый панкреатит. У ряда больных наблюдаются гипергликемия, лей­коцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели­чение СОЭ, падение гемоглобина. При развитии некротического панкреатита в крови больных можно обнаружить повышенную активность фермента аминотрансферазы, свидетельствующего о некрозе паренхиматозной ткани.

У части больных в установлении диагноза может помочь пункция брюшной полости, при которой уда­ется обнаружить кровь.

Имеются сообщения о целесообразности сканиро­вания поджелудочной железы в спорных случаях, ан­гиографии и перитонеоскопии, хотя в условиях про­грессирующего ухудшения состояния больного вы­полнение их представляется маловероятным.

Важно помнить, что на фоне возможного повреж­дения поджелудочной железы, кровоизлияний и исте­чения поджелудочного сока наступает самоперевари­вание ткани, которое может пройти все фазы острого панкреатита от отеков до некроза, а может и остано­виться на одной из них.

У ряда больных в области поджелудочной железы на 2 -3 день после травмы в эпигастральной области начинает определяться опухолевидное образование (гематома, кровяная киста, инфильтрат), которое по­зволяет заподозрить повреждение органа. В дальней­шем это образование может рассосаться, если оно не связано с главным панкреатическим протоком, или превратиться в ложную кисту.

Известны случаи диагностических ошибок, кото­рые допускались при травме поджелудоч­ной железы при уже вскрытой брюшной полости.

Признаками, при наличии которых необходимо производить ревизию поджелудочной железы при вскрытой брюшной полости, являются обнаружение стеариновых бляшек на сальнике и брыжейке (трав­матический панкреатит); инфильтрация желчью или кровью париетальной брюшины; гематома забрюшинного пространства; явное или подозреваемое ранение двенадцатиперстной кишки. После эвакуации гемато­мы из забрюшинной области следует определить ха­рактер повреждения поджелудочной железы (ушиб, ранение), его местонахождение, связь с главным пан­креатическим протоком и др.

Особые проблемы возникают в результате случай­ных ранений поджелудочной железы во время опера­ций, например при резекции желудка. Местонахожде­ние язвы, трудности ее иссечения, возможное повреж­дение общего желчного протока (которое становится явным при появлении желчи в ране) - все это застав­ляет внимательно искать отверстие протока поджелу­дочной железы и попытаться обнаружить его по появ­лению секреции характерного вида («капелька ро­сы»).

Труднее распознать изолированное ранение доба­вочного протока поджелудочной железы, располо­женного проксимально от БСД, из-за его небольших размеров. Часто ранения являются причиной панкреа­тических свищей. После выявления отверстия прото­ка нужно произвести его катетеризацию и панкреатографию либо просто перевязать его.

Лечение. Операцией выбора при диагнозе травмы поджелудочной железы является экстренная лапаро- томия с одновременным проведением комплекса про­тивошоковых мероприятий; раннее вмешательство может предупредить прогрессирующую кровопотерю, развитие травматической кисты.

Оптимальными являются широкий лапаротомный разрез с рассечением желудочно-ободочной связки, тщательная ревизия брюшной полости, при которой важно выявить скопление крови в брюшной полости, забрюшинном пространстве, в сальниковой сумке, бляшки жирового некроза, характерный для панкреатита стекловидный отек в области поджелудочной железы, разрывы орга­нов и сосудов.

Задачей хирурга при вскрытии брюшной полости является остановка кровотечения и удаление инород­ного тела, если таковое имеется. Затем производят удаление сгустков крови, обрывков тканей, кусочков размозженной поджелудочной железы. При обнару­жении гематом кровотечение можно остановить про­шиванием и лигированием сосудов, в крайнем случае произвести тампонаду раны железы и сальниковой сумки, что нежелательно, поскольку в этом месте в будущем может сформироваться панкреатический свищ. В случаях, когда эта манипуляция является единственно возможной, между марлевыми тампона­ми следует положить один-два резиновых для обеспечения оттока и подведения и трасилола. Зашивать брюшную полость наглухо не рекомендуется, лучше на 5 -7 дней оставить резино­вые выпускники, которое при благоприятном течении затем удаляют.

При ушибе поджелудочной железы и наличии от­носительно небольших кровоизлияний под капсулу можно ограничиться обкалыванием железы раствором новокаина и сальниковой сумки либо наложить несколько легких швов на капсулу с перитонизацией места повреждения.

При глубоких разрывах поджелудочной железы важно сшить края разрыва. Принципиальное значение имеет при этом факт повреждения главного панкреати­ческого протока или его ветвей. Перевязка его ведет к потере внешнесекреторной функции поджелудочной железы и образованию панкреатического свища.

Сшивание поврежденного главного протока конец в конец - операция, требующая применения микро­хирургической техники, которой владеют далеко не все хирурги, и специального оборудования (биноку­лярный операционный микроскоп, набор микрохи­рургических инструментов, сверхтонких и прочных нитей и др.). Существует метод, когда хирург отыски­вает концы главного панкреатического протока и затем рассекает их продольно на протяжении 2 - 4 мм так, чтобы образовались как бы передняя и задняя губы. Далее он проводит тонкую капроновую нить через задний край поджелудочной железы и заднюю губу центрального конца протока, выходящую внутрь протока. Потом иглу вкалывают изнутри через зад­нюю губу периферической части протока в ткань заднего края периферической части поджелудочной железы.

Далее, отступя на 2 мм от предыдущего шва, проводят иглу через ткань периферической части, заднюю губу его протока, затем заднюю губу протока и ткань центральной части так, что получается П-образный шов через ткань сшиваемых отрезков, включая задние губы протока. Такой же шов выполняют и через перед­ние края железы с захватом передних губ обоих кон­цов протока.

Затягивают очень деликатно вначале задний, затем передний шов, при этом возникает хорошая адапта­ция стенок протоков, окруженных тканью поджелу­дочной железы. Операцию заканчивают наложением узловых шелковых швов на остальную часть железы. Место анастомоза укрывают сальником.

При больших размозжениях поджелудочной желе­зы или отрывах хвоста целесообразно произвести ре­зекцию железы вместе с селезенкой. Культю обраба­тывают с помощью перевязки лигатурой или аппара­том УКЛ. Можно прошить культю железы одноряд­ными узловыми швами и селективно перевязать глав­ный панкреатический проток, а затем укутать культю брыжейкой, фиксируя ее прочной лигатурой, что не позволяет истекать панкреатическому соку при воз­можном прорезывании швов культи.

Многие считают, что случае полного разрыва подже­лудочной железы ушивание главного протока практи­чески не представляется возможным. Очевидно, в этих случаях перевязка главного панкреатического протока и подведение дистальной культи железы к пе­редней брюшной стенке является единственно пра­вильной тактикой. Проведение пластических опера­ций в дальнейшем можно рекомендовать в качестве второго этапа операций.

При разрывах диетальной части и хвоста железы можно рекомендовать резекцию с удалением повреж­денного фрагмента.

Разрыв поджелудочной железы, причины которого кроются в травмах, приводит к опасным для жизни последствиям. Целостность органа нарушается, открывается внутрибрюшное кровотечение. Развивается инфекционный процесс, вследствие которого начинается перитонит. Причины разрыва делятся на 3 группы: хирургические, закрытые и открытые. В зависимости от вида травмы подбирается соответствующий курс лечения. Зная, какие причины приводят к повреждению органа, проблем со здоровьем можно избежать.

Разрыв из-за хирургического вмешательства

Операционные повреждения случаются редко. Это объясняется расположением и строением железистого органа. Он находится в забрюшинном пространстве и защищен позвоночником. Хирургическое лечение органов ЖКТ иногда приводит к разрывам или надрывам поджелудочной. Неосторожное движение хирурга и возникновение осложнений во время проведения операции могут стать причиной нарушения целостности поджелудочной. Положительный исход зависит от опыта и знаний врача.

Разрывы и надрывы являются следствием таких вмешательств, как:

• резекция желудка;
• иссечение раковой опухоли;
• вырезание кисты;
• реконструктивная операция при раке поперечной ободочной кишки;
• биопсия поджелудочной железы;
• хирургическое лечение рака желудка.

Хирург не всегда виноват в повреждении целостности органа. Поджелудочная железа крайне чувствительна. Она остро реагирует на любые изменения в организме. Оперативное лечение патологий ЖКТ провоцирует воспалительный процесс и развитие инфекции.

Осложнения после хирургического вмешательства часто становятся причиной разрывов, надрывов или ушибов поджелудочной.

Иногда постоперационный диагноз осложняется хроническим панкреатитом. Если после операции человек не придерживается лечебной диеты, железа перегружается и воспаляется. При панкреатите, появившемся вследствие хирургического вмешательства, орган может разорваться или надорваться. Чтобы этого не произошло, необходимо придерживаться режима питания, рекомендованного врачом. В противном случае железа не справится с возложенной на нее нагрузкой и начнет увеличиваться.

Закрытые травмы как причины разрыва

Тупой удар в живот, сдавливание брюшины вследствие аварии или несчастного случая иногда являются причинами повреждения поджелудочной. Чаще всего травмируется тело железы. Внутрибрюшное давление резко повышается, из-за чего орган плотно прижимается к позвоночнику. В особо тяжелых случаях вследствие закрытых травм повреждаются крупные сосуды и развивается внутрибрюшное кровотечение.

Закрытые увечья — это следствия сильного удара тупым предметом. Повреждение железы или ее разрыв могут произойти во время драки. Радиационное излучение также провоцирует закрытые травмы органа. Если речь идет об аварии или несчастном случае, то увечья наносятся обломками ребер, костей или позвоночника. При этом затрагиваются тело или хвост поджелудочной. Последствиями закрытой травмы могут стать кисты или фистулы. Новообразования постепенно увеличиваются и провоцируют разрыв тканей органа.

К закрытым увечьям относятся инфекции, проникающие через сосудистое русло. Железистая ткань поражается изнутри. Патологический процесс развивается долго, симптомы нарастают постепенно. Дегенеративно-дистрофические изменения нарушают функционирование органа.

Отсутствие своевременного лечения приводит к тому, что железа или ее отдельные части могут лопнуть.

Иногда причинами разрыва становятся проникающие язвы желудочкового тела или двенадцатиперстной кишки. В редких случаях повреждение железистой ткани происходит на фоне закупорки артерии. Сформировавшийся тромб отрывается и блокирует поступление крови к поджелудочной. Орган испытывает кислородное голодание. Ферменты и гормоны не могут выйти из железы. Нагрузка на ткани увеличивается, и поджелудочная разрывается.

Открытые травмы как причины разрыва

Целостность железы редко нарушается из-за увечий открытого типа. Разрыв или надрыв — это последствия огнестрельного ранения, удара в поясницу или в брюшину колющим или режущим предметом. Поджелудочную сложно повредить таким способом, так как она защищена позвоночником, ребрами и верхними мышцами живота и спины. Однако в редких случаях орган травмируется. Следствием открытых повреждений может стать полный или частичный разрыв.

Увечья открытого типа провоцируют, как правило, нарушение целостности паренхимы в глубоких слоях. Иногда из-за колотых и режущих ран повреждаются капсулы поджелудочной железы. Происходит поверхностный разрыв тканей. Огнестрельное ранение влечет за собой не только нарушение целостности органа, но и повреждение протока. Это становится причиной формирования тромба и закупорки артерии.

Открытые травмы поджелудочной железы человек получает при сотрясении и сдавливании тела. Такое случается во время автомобильных аварий, природных катастроф, падений с высоты на острые предметы, несчастных случаев на производстве и в повседневной жизни. При ударе в брюшину или поясницу колющим или режущим предметом, а также при огнестрельном ранении вероятность разрыва поджелудочной составляет всего лишь 4%. Поэтому повреждение органа с нарушением целостности тканей на фоне открытых ран происходит редко.

Поджелудочная железа, расположенная в брюшине и защищенная позвоночником, мышцами и другими органами, травмируется крайне редко.

Большая часть повреждений поджелудочной железы происходит в результате проникающих ранений, однако закрытая травма либо разрыв поджелудочной железы могут возникнуть также вследствие использования тупых предметов.

Характеристики травм поджелудочной железы

Повреждения железы делятся на открытые и закрытые, что определяется механизмом развития. В соответствии с тем, какой степени тяжести получена травма, отличают:

• ушиб с кровоизлиянием в ткань железы;
• разрыв капсулы и паренхимы железы с поверхностным повреждением;
• разрыв паренхимы с глубоким повреждением без травмы протока железы;
• разрыв поджелудочной железы с травмой протока.

Большинство пациентов находится в тяжелом состоянии, при котором значительно снижается артериальное давление, учащается пульс и ослабевает дыхание. Отмечается появление острой боли в области эпигастрии и левого подреберья, которая может быть опоясывающего характера. Болевые ощущения могут распространяться на область левого надплечия, левой лопатки, поясницы. Возможно возникновение многократной рвоты с кровяными фрагментами. Пальпирование выявляет напряженность и болезненность в области живота, более всего заметные со стороны левого подреберья и надчревья.

Шоковое состояние, сильная кровопотеря, наличие перитонита и посттравматического панкреатита проявляются у пациента в соответствии с характером повреждений и степенью их тяжести.

Способы диагностирования травм железы

С целью подтверждения имеющихся травм специалистами нашей клиники, используя новейшее оборудование и применяя современные технологии, проводятся следующие обследования:

• компьютерная томография;
• лапароцентез и лапароскопия;
• рентгеноскопия брюшины и груди;
• анализы крови и мочи.

Какое лечение проводится в случае травмы

Все повреждения поджелудочной железы, полученные пациентами, лечатся только путем хирургического вмешательства. В нашей клинике доктора, прежде всего, проводят осмотр и санацию поврежденных органов, обследуя брюшину и область за ней.

В случае ушиба поджелудочной железы с неповрежденной капсулой проводится обработка обезболивающими и антисептическими препаратами парапанкреатического пространства и делается дренаж. Чтобы после операции не произошел отек железы, производят дренаж желчных путей.

Если произошел разрыв железы, то его ушивают и подводят дренаж и тампоны.

Когда повреждены тело и хвост поджелудочной железы, врачи проводят следующие операции:

• железа ушивается над тем местом, где стоит дренаж, отведенный в проток;
• удаление поджелудочной железы.

Наши хирурги удаляют поджелудочную железу в том случае, если произошел отрыв, размозжение тела и хвоста органа. Травма головки поджелудочной железы требует обязательной панкреатодуоденальной резекции.

Для того, чтобы в период после операции не возник посттравматический панкреатит, проводится комплексное консервативное лечение. После проведения операции пациенту назначается лечение, которое должно предотвратить посттравматический панкреатит, возникающий в большинстве случаев как послеоперационное осложнение.

Появление свищей, перитонита, гнойных воспалений железы после проведения хирургического вмешательства устраняется врачами по соответствующей методике. Наша клиника, оснащенная современным оборудованием и укомплектованная высококвалифицированными специалистами, гарантирует пациентам, страдающим заболеваниями поджелудочной железы, оказание медицинской помощи самого высокого уровня.

Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно. Летальность варьирует от 12 до 30%. У 70% пострадавших выявляют сопутствующие повреждения внутренних органов. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме, у мужчин в четыре раза чаще, чем у женщин.

Таблица 53-2. Классификация повреждений поджелудочной железы

При открытой травме живота повреждение поджелудочной железы выявляют во время интраоперационной ревизии, что позволяет сразу начать адекватное лечение. При закрытой абдоминальной травме, особенно когда отсутствуют показания к экстренной операции (кровотечение или повреждение полого органа), диагностика повреждения поджелудочной железы и начало лечения запаздывают, что чревато развитием травматического панкреатита и его осложнений. Травматический панкреатит характеризуется нарастающей деструкцией, что при сочетанной травме значительно отягощает тяжесть состояния больных, а иногда и определяет её.

Следует подчеркнуть три важных обстоятельства. Прежде всего, экспериментальные исследования и клинический опыт показывают, что острый травматический панкреатит развивается при любом повреждении поджелудочной железы. Распространённость и тяжесть панкреонекроза не имеют прямой зависимости от особенностей травмирующего фактора: распространённый панкреонекроз возможен как при значительных разрушениях паренхимы поджелудочной железы, так и при незначительных повреждениях капсулы.

Второе важное обстоятельство заключено в том, что травматический панкреатит протекает как эволюционирующий во времени процесс, повторяющий в ходе своего развития все фазы и периоды, характерные для острого деструктивного панкреатита. Особенность травматического панкреатита в том, что фаза панкреатогенной токсемии часто бывает скрыта сопутствующими обстоятельствами травмы и послеоперационного периода, тогда как период гнойно-деструктивных осложнений наступает раньше и протекает тяжелее, чем при нетравматическом остром панкреатите.

Третье обстоятельство: несмотря на важную роль хирургического метода при повреждениях поджелудочной железы, общий успех лечения в большей степени зависит от своевременности и полноценности консервативной терапии, основная цель которой - прервать развитие деструктивного травматического панкреатита. С учётом указанных особенностей, всякого пациента с открытой и закрытой травмой поджелудочной железы необходимо рассматривать как потенциально опасного по риску развития травматического панкреатита.

Рассчитывать на успех лечения травмы поджелудочной железы можно лишь при определённой строгой последовательности диагностических и лечебных действий. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при повреждениях поджелудочной железы различна при закрытой и открытой травме.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при открытой травме живота

Рис. 53-20. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

Привлекать внимание должны не только прямые повреждения паренхимы поджелудочной железы, но и подкапсульные гематомы (даже самого небольшого размера), а также повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки. В срок до 5-6 ч с момента травмы железы макроскопических признаков острого панкреатита может не быть, позднее начинают проявляться обычные признаки острого панкреатита в классической последовательности: сначала отёк парапанкреальной клетчатки, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, затем появление очагов жирового и геморрагического панкреонекроза различной локализации и распространённости с соответствующими изменениями окружающей клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространённости и глубины повреждений и от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку. При колото-резаных ранениях хвоста и тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока следует прибегнуть к удалению части поджелудочной железы на уровне повреждения (левосторонняя резекция).

При колото-резаных ранениях головки поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (рис. 53-21) удаление повреждённой части органа чаще всего невыполнимо, поскольку ранения данной локализации, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и сочетаются с повреждением соседних органов: печени, почки, двенадцатиперстной или тонкой кишки.

Рис. 53-21. Поперечный разрыв перешейка поджелудочной железы.

Радикальное вмешательство в данной ситуации требует панкреатодуоденальной резекции, что сопряжено с высоким риском летального исхода (до 85%) вследствие тяжести состояния пострадавшего. Именно поэтому следует ограничиться тщательным гемостазом с прошиванием кровоточащих мест и дренированием зоны повреждения по правилам, изложенным ниже. Не следует во что бы то ни стало пытаться найти пересечённые концы протока и перевязать их в ране: дополнительная травма паренхимы при этих манипуляциях может существенно увеличить риск и тяжесть травматического панкреатита, тогда как адекватное дренирование в худшем случае приведёт к формированию наружного панкреатического свища.

Практика показывает, что наружные панкреатические свищи в последующем закрываются в ходе консервативной терапии, а сброс сока железы в дренаж в послеоперационном периоде следует расценивать как благоприятный фактор, который позволяет устранить риск протоковой гипертензии и тем самым служит мерой профилактики травматического панкреатита. При ранениях в области головки поджелудочной железы целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатического протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы исключить дополнительную травматизацию. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреждённого участка и дополнительно травмируется неповреждённая ацинарная ткань, что значительно увеличивает зону некроза. Не следует прибегать и к тампонированию раненого участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приведёт к раннему инфицированию очага деструкции. Гемостаз осуществляют путём прошивания только кровоточащих сосудов тонкой синтетической монофиламентной нитью на атравматической игле. Тампоны используют лишь в случаях ненадёжного гемостаза , когда прошивание кровоточащих мест при диффузном кровотечении из обширной раневой поверхности или при коагулопатии не приводит к полной остановке кровотечения.

При сочетании ранения железы с размозжением паренхимы следует резецировать лишь явно нежизнеспособные участки. Ушивание образовавшегося дефекта нецелесообразно: сопоставление краёв резекции приводит к формированию замкнутой полости, что будет способствовать развитию травматического панкреатита. В этих случаях следует ограничиться эффективным дренированием зоны операции.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости - принципиально важный этап операции. Дренаж должен быть уложен в сальниковой сумке на всём протяжении поджелудочной железы, от головки до хвоста. Для обеспечения адекватного оттока имеет значение, каким образом дренаж выведен наружу. При повреждении правой половины поджелудочной железы дренаж следует выводить из сальниковой сумки через отверстие Винслоу; при повреждении левой половины - забрюшинно, за левым изгибом толстой кишки. Чтобы избежать перегибов дренажей, снижающих эффективность дренирования, контрапертуры для выведения следует располагать по заднеподмышечной линии.

Для дренирования используют двухпросветные силиконовые трубки диаметром не менее 12 мм, так как они позволяют применить аспирационно-промывной метод лечения и обеспечивают эвакуацию секвестров. Дополнительно должны быть подведены двухпросветные дренажи в подпечёночное, левое поддиафрагмальное пространство и в полость малого таза. Во время операции с целью декомпрессии и дальнейшего энтерального питания следует произвести назоинтестинальную интубацию двухпросветным зондом, проведённым на 40-60 см за связку Трейтца.

В диагностике и лечении открытых повреждений поджелудочной железы наибольшие трудности представляют огнестрельные ранения, что связано с обширной деструкцией паренхимы и прилежащих к поджелудочной железе крупных сосудов. Травматический панкреатит при огнестрельных ранениях может развиться и при отсутствии видимых повреждений поджелудочной железы, если раневой канал проходит в непосредственной близости от неё. В этом случае происходит контузия паренхимы, что может привести к развитию в ближайшие часы после огнестрельной травмы деструктивного процесса. Хирургическое лечение и дренирование осуществляют по тем же принципам, что и при ранении железы с обширным повреждением ткани.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при закрытой травме живота

При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению больных оставляют под динамическим наблюдением. В этом случае начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты сопутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки повреждения поджелудочной железы проявляются через несколько суток после травмы, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых псевдокист. Именно поэтому диагностику травматического панкреатита у пострадавших необходимо осуществлять комплексно, то есть с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, повторяемых многократно в динамике.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область. На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины. Особое внимание должны привлекать такие ситуации, как закрытая травма живота в результате автомобильной аварии, падения с высоты, удара в область эпигастрия или в поясничную область, когда повреждение поджелудочной железы наиболее вероятно.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод - исследование амилазы. Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии. Исследование необходимо повторять неоднократно в течение суток и в последующие дни, что позволит судить о развитии патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе , что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами. Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%. Сегодня наиболее чувствительным (98%) лабораторным экспресс-тестом в ранней диагностике травматического панкреатита является определение концентрации трипсиноген-активированного пептида в моче пострадавшего.

Из инструментальных методов диагностики важнейшее место занимает УЗИ - неинвазивный легкодоступный метод, который можно использовать неоднократно в течение суток. УЗИ позволяет диагностировать повреждение поджелудочной железы и развитие травматического панкреатита менее чем через сутки (12-16 ч) после травмы. Характерные ультразвуковые признаки (при указании на закрытую травму органов брюшной полости) - увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров, неоднородность эхоструктуры паренхимы и забрюшинного пространства, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке. Иногда удаётся визуализировать разрыв поджелудочной железы. В более поздние сроки после травмы и в послеоперационном периоде УЗИ позволяет проводить динамический контроль за течением патологического процесса и развитием деструктивных осложнений. Крайне важно УЗИ печени и почек, позволяющее оценить выраженность холестаза и токсических изменений этих органов. Ультразвуковая допплерография даёт возможность оценить состояние сосудов забрюшинной клетчатки и портальной системы. Прямые или косвенные ультразвуковые признаки повреждения поджелудочной железы требуют начать специфическую терапию.

Рентгенологическое обследование брюшной полости в ранние сроки после травмы поджелудочной железы не позволяет диагностировать её повреждение. Первые рентгенологические признаки, указывающие на развитие травматического панкреатита, появляются у больных не менее чем через 24 ч с момента травмы. В это время они неспецифические и проявляются признаками пареза кишечника. Наблюдают стойкое вздутие нескольких петель тонкой кишки без уровня жидкости, без утолщения и отёка кишечной стенки, что не позволяет уточнить локализацию зоны воспаления. Для развивающегося панкреатита локализация петель «функционального воспалительного фона» соответствует, как правило, уровню Тh XI -L II справа или слева от позвоночника (в зависимости от того, какой участок поджелудочной железы вовлечён в процесс).

Позднее, на 2-3-и сутки, могут быть выявлены рентгенологические признаки острого панкреатита, связанные с увеличением поджелудочной железы, появлением выпота в сальниковой сумке. Увеличение размеров поджелудочной железы проявляется симптомом развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки и заострённостью угла двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Скопление выпота в сальниковой сумке и увеличение тела поджелудочной железы проявляется смещением желудка кпереди и вверх, расширением ретрогастрального пространства. Характерны различные сочетания сегментарных спазмов и вздутий толстой кишки.

В дальнейшем ценность рентгенологического обследования больных возрастает, особенно для диагностики осложнений травматического панкреатита (абсцесс, флегмона, ложная киста, панкреатический свищ и др.). Наиболее ранние рентгенологические признаки гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита - появление неоднородности, крапа, зернистости в проекции забрюшинной клетчатки при обзорной рентгенографии брюшной полости. Часто при развитии гнойных осложнений рентгенологические признаки значительно опережают ультразвуковые и компьютерно-томографические, что доказывает необходимость динамического рентгенологического контроля.

КТ в ранние сроки после травмы, как правило, не производят из-за тяжести состояния больных. Метод используют преимущественно при уже известном диагнозе травматического панкреатита для оценки объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Это исследование перспективно, так как даёт возможность проводить дифференциальную диагностику между некротизированными и жизнеспособными тканями поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет установить правильный диагноз уже в ранние сроки (около 12 ч) после повреждения поджелудочной железы. Характерные признаки развития травматического панкреатита - бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости, инфильтрация желудочно-ободочной связки. Лапароскопия при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии (кровотечение, кишечное содержимое в брюшной полости) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как она позволяет выполнить санацию и дренирование брюшной полости.

При отсутствии лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих повреждение поджелудочной железы, но при наличии характерного механизма травмы, неясной клинической картины (парез кишечника, боли в животе, интоксикация) у больного может быть заподозрен травматический панкреатит и начата специфическая терапия. Ранняя и профилактическая терапия травматического панкреатита позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных, в то время как поздно начатое лечение (по мере появления развёрнутой клинической картины) или его отсутствие приводит к более тяжёлому течению заболевания.

Хирургическое лечение травматического панкреатита у больных с закрытой травмой показано в следующих случаях:

• Прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации и пареза кишечника или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке.
• Появление признаков перитонита или высокой тонкокишечной непроходимости.
• Аррозивное кровотечение.
• Появление признаков гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита (абсцессы и флегмоны забрюшинной клетчатки).

Таким образом, диагностика и лечение травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы могут быть успешными при соблюдении некоторых принципов.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы у пострадавшего с закрытой травмой живота при поступлении или в ходе динамического наблюдения нужно использовать диагностический алгоритм как строгую последовательность диагностических действий от простого к сложному: от неинвазивных лабораторных методов определения активности ферментов (амилаза в крови и моче, трипсиногенактивированный пептид) и УЗИ до уточняющих исследований - КТ и лапароскопии.

При ограниченных повреждениях поджелудочной железы и сохранённом протоке следует стремиться к щадящему хирургическому вмешательству. Радикальное удаление повреждённой части поджелудочной железы показано при значительном разрушении паренхимы с повреждением протока.

При повреждении поджелудочной железы в области хвоста надлежит резецировать нежизнеспособные участки, по возможности сохранив селезёнку, если она не повреждена. В случае сопутствующего повреждения селезёнки производят спленэктомию.

Если радикальное удаление разрушенной части органа при ранении головки поджелудочной железы невозможно, целесообразно выполнить экономную резекцию нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны операции двухпросветными дренажами.

Не следует стремиться к полной обработке культи поджелудочной железы и перевязке панкреатического протока, так как полноценное дренирование этой области обеспечивает более благоприятное течение травматического панкреатита.

Необходимо закрытое дренирование двухпросветными дренажами сальниковой сумки, использование аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

Раннее специфическое интенсивное консервативное лечение следует проводить с момента установления повреждения поджелудочной железы и при подозрении на развитие травматического панкреатита.