ПОНЯТИЕ ОБ УХОДЕ ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

Хирургия является особой медицинской специальностью, использующей с целью лечения приемы механического воздействия на ткани организма или хирургическую операцию, что обуславливает ряд серьезных отличий в организации и осуществлении ухода за хирургическими больными.

Хирургическая операция - это сложная целенаправленная диагностическая или чаще всего лечебная акция, связанная с методическим разъединением тканей, направленным на доступ к патологическому очагу и на его ликвидацию с последующим восстановлением анатомических взаимоотношений органов и тканей.

Изменения, которые происходят в организме больных после оперативного вмешательства, чрезвычайно многообразны и включают в себя функциональные, биохимические и морфологические расстройства. Они вызваны рядом причин: голоданием до и после операции, нервным напряжением, операционной травмой, кровопотерей, охлаждением, особенно при брюшно-полостных операциях, изменением соотношения органов за счет удаления одного из них.

Конкретно это выражается потерей воды и минеральных солей, распадом белка. Развивается жажда, бессонница, боли в области раны, нарушение моторики кишечника и желудка, нарушение мочеиспускания и др.

Степень этих изменений зависит от сложности и объема хирургической операции, от исходного состояния здоровья больного, от возраста и др. Некоторые из них бывают легко выражены, в других же случаях представляются значительными.

Закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов чаще всего представляют собой естественный ответ на операционную травму и частично не требуют устранения, так как система гомеостаза их самостоятельно нормализует.

Правильно организованный уход за больными подчас в хирургии послеоперационного периода остается единственно важным элементом, которого может быть вполне достаточно для полного и быстрого излечения больного.

Профессиональный уход за больными после операций предполагает знание, как закономерных изменений их общего состояния, местных процессов, так и возможного развития осложнений.

УХОД - это один из важных элементов в лечении больного, организуется на основании профессионального знания возможных изменений или осложнений у больных после операций и направлен на своевременное предупреждение и устранение их.

Объем ухода зависит от состояния больного, его возраста, характера заболевания, объема оперативного вмешательства, предписанного режима, возникающих осложнений.

Уход за больными - это помощь больному в его немощном состоянии и важнейший элемент медицинской деятельности.

У тяжелых послеоперационных больных уход включает в себя помощь при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и пр.); проведение мероприятий личной гигиены (умывание, профилактика пролежней, смена белья и др.); помощь во время болезненных состояний (рвота, кашель, кровотечение, нарушение дыхания и т.д.).

В хирургической практике у больных, страдающих от боли, находящихся в страхе перед или после оперативного вмешательства, уход предполагает активную позицию со стороны персонала. Хирургические больные, особенно тяжелые послеоперационные больные, не просят о помощи. Любые мероприятия по уходу приносят им дополнительные болезненные неприятные ощущения, поэтому они негативно относятся к любым попыткам активизации двигательного режима, выполнению необходимых гигиенических процедур. В этих ситуациях персонал должен проявлять заботливую, терпеливую настойчивость.

Важным компонентом ухода за больными является создание максимального физического и психического покоя. Тишина в помещении, где находятся больные, спокойное, ровное, доброжелательное отношение к ним медицинского персонала, устранение всех неблагоприятных факторов, которые могут травмировать психику больного, - вот некоторые основные принципы так называемого лечебно-охранительного режима медицинских учреждений, от которого во многом зависит эффективность лечения больных. Для хорошего исхода заболевания очень важно, чтобы больной находился в спокойном, физиологически удобном положении, в хороших гигиенических условиях, получал рациональное питание.

Способствует выздоровлению заботливое, теплое, внимательное отношение медицинского персонала.

САНИТАРНАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В системе лечения и его организации важное место занимает предоперационный период. Это определенный отрезок времени необходимый для установления диагноза и приведения к витальным уровням жизненно важных функций органов и систем.

Предоперационная подготовка проводится с целью уменьшения риска операции, предотвращения возможных осложнений. Предоперационный период может быть очень коротким при производстве экстренных операций и относительно растянутым при производстве плановых операций.

Общая подготовка к плановым операциям включает все исследования связанные с установлением диагноза, выявлением осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний, определением функционального состояния жизненно важных органов. При показаниях назначается медикаментозное лечение, направленное на улучшение деятельности различных систем, чтобы привести к определенной готовности организм больного к оперативному вмешательству. От характера и проведения, в конечном итоге от организации предоперационного периода во многом зависит результат предстоящего лечения.

Плановые операции целесообразно отложить при менструации, даже при небольшом подъеме температуры, легкой простуде, появлении гнойничков на теле и т.д. Обязательна санация полости рта.

В обязанности младшего и среднего персонала входит санитарная подготовка больного. Обычно она начинается вечером накануне операции. Больному объясняют, что операции необходимо производить натощак. Вечером пациенты получают легкий ужин, а утром есть, пить нельзя.

Вечером при отсутствии противопоказаний всем больным ставят очистительную клизму. Затем больной принимает гигиеническую ванну или душ, ему меняют нательное и постельное белье. На ночь по назначению врача больному дают снотворные или седативные средства.

Утром непосредственно перед операцией широко сбривают волосы с будущего операционного поля и его окружности с учетом возможного расширения доступа. Перед бритьем кожу протирают дезинфицирующим раствором и дают ей подсохнуть, а после бритья протирают спиртом. Эти мероприятия нельзя производить заранее, так как возможно инфицирование полученных в процессе бритья ссадин и царапин. Нескольких часов достаточно для превращения их в очаг инфекции с развитием впоследствии послеоперационных осложнений.

Утром больной умывается, чистит зубы. Зубные протезы вынимают, заворачивают в марлевую салфетку и кладут в тумбочку. На волосистую часть головы надевают шапочку или косынку. Женщинам с длинными волосами заплетают косы.

После премедикации пациента доставляют в операционную обязательно на каталке в сопровождении медсестры, одетой в чистый халат, колпак и маску.

У больных, поступающих по экстренным показаниям, объем санитарной подготовки зависит от срочности необходимой операции и определяется дежурным врачом. Обязательными мероприятиями являются опорожнение желудка с помощью желудочного зонда и бритье волосяного покрова операционного поля.

ГИГИЕНА ТЕЛА, БЕЛЬЯ, ВЫДЕЛЕНИЙ БОЛЬНОГО

В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Послеоперационный период - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан с завершением раневого процесса - заживлением раны, и стабилизацией пониженных и пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем.

У больных в послеоперационном периоде различают активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями, либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной может самостоятельно изменить положение в кровати, садиться, вставать, ходить.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случае крайней слабости. Больной неподвижен, остается в положении, которое ему придали, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело сползает с подушек к нижнему концу кровати. Такие больные требуют особого наблюдения со стороны медперсонала. Необходимо время от времени менять положение тела или отдельных его частей, что является важным в деле профилактики осложнений - пролежней, гипостатической пневмонии и т.д.

Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка и др.).

Уход за больными с общим режимом после операции сводится в основном к организации и контролю за соблюдением ими гигиенических мероприятий. Тяжелым больным с постельным режимом необходима активная помощь по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений.

В компетенцию медицинского персонала входит создание для больного функционально выгодного положения, способствующего выздоровлению и профилактике осложнений. Например, после операции на органах брюшной полости целесообразно положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Для придания больному функционально выгодного положения могут быть использованы специальные подголовники, валики и т.д. Существуют функциональные кровати, состоящие из трех подвижных секций, которые позволяют с помощью ручек плавно и бесшумно придать больному удобное положение в постели. Ножки кровати снабжены колесиками для передвижения ее на другое место.

Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.

Пролежень - это омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушений местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке, при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большого вертела бедренной кости.

Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели, и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.

При развитии пролежней вначале на коже появляется покраснение кожи, болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда с образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.

Для профилактики пролежней каждые 2 часа изменяют положение, поворачивая больного, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.

Очень важно, чтобы постель больного была опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин, а на него чистую простыню, края которой подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.

Для больных, страдающих недержанием мочи, кала, при обильном отделяемом из ран необходимо подкладывать клеенку по всей ширине кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху постилают пеленку, которую меняют по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня. Мокрое, загрязненное белье меняют немедленно.

Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым, производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран, по назначению врача.

Смена постельного и нательного белья производится регулярно, не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях смена белья производится дополнительно по мере необходимости.

В зависимости от состояния больного существует несколько способов смены постельного и нательного белья. Когда больному разрешают сидеть, его пересаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает ему постель.

Смена простыни под тяжелым больным требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, нужно сначала осторожно приподнять его голову и убрать из-под нее подушку, а затем помочь больному повернуться на бок. На освободившейся половине кровати, находящейся со стороны спины больного, нужно скатать грязную простынь так, чтобы она в виде валика легла вдоль спины больного. На освободившееся место нужно положить чистую, также наполовину скатанную простыню, которая в виде валика ляжет рядом с валиком грязной простыни. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок, после чего он окажется лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. После этого убирают грязную простынь и расправляют чистую.

Если больному совсем нельзя двигаться, можно сменить простыню другим способом. Начиная с нижнего конца кровати, скатывать грязную простыню под больного, приподнимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни будет находиться под поясницей больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простыню кладут на ножной конец кровати и расправляют по направлению к головному концу, также приподнимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной - под поясницей. Затем один из санитаров слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простыню, а на ее место расправляет чистую.

Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих неизбежно причиняют много беспокойств больному, и поэтому иногда бывает целесообразнее положить больного на каталку и перестелить постель, тем более что и в том и другом случае заниматься этим приходится вдвоем.

При отсутствии каталки нужно вдвоем переложить больного на край кровати, затем расправить на освободившейся половине матрац и простыню, после чего переложить больного на убранную половину постели и то же самое проделать с другой стороны.

При смене нательного белья у тяжелых больных медсестре следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно подвести ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную рубашку у шеи перевести через голову больного. После этого освобождают руки больного. Одевают больного в обратном порядке: вначале надевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову, и, наконец, расправляют под больным.

Для очень тяжелых больных имеются специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а только затем с больной. Одевают вначале больную руку, а потом - здоровую.

У тяжелых больных, которые длительное время находятся на постельном режиме, могут наступать разнообразные нарушения состояния кожных покровов: гнойничковая сыпь, шелушение, опрелости, изъязвления, пролежни и т.д.

Необходимо ежедневно протирать кожу больных дезинфицирующим раствором: камфорным спиртом, одеколоном, водкой, спиртом пополам с водой, столовым уксусом (1 столовая ложка на стакан с водой) и т.д. Для этого берут конец полотенца, смачивают дезраствором, слегка отжимают и начинают протирать за ушами, шею, спину, переднюю поверхность грудной клетки и в подмышечных впадинах. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образоваться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке.

Больному, находящемуся на постельном режиме, необходимо мыть ноги два или три раза в неделю, поставив у ножного конца кровати тазик с теплой водой. При этом больной лежит на спине, младшая медсестра намыливает ему ноги, моет, вытирает, а затем подстригает ногти.

Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны изнутри отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором перманганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.

Если больной не в состоянии произвести полоскание, то ему следует произвести орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для стекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.

У тяжелых больных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке рта - стоматиты, десен - гингивиты, языка - глосситы, что проявляется покраснением слизистой, слюнотечением, жжением, болью при приеме пищи, появлением язвочек и неприятного запаха изо рта. У таких пациентов лечебное орошение производится дезинфицирующими препаратами (2% раствор хлорамина, 0,1% раствор фурацилина, 2% раствор натрия гидрокарбоната, слабым раствором калия перманганата). Можно делать аппликации путем накладывания стерильных марлевых салфеток, смоченных в дезинфицирующем растворе или болеутоляющем средстве на 3-5 минут. Процедуру повторяют несколько раз в день.

При сухости губ и появлении трещин в углах рта не рекомендуется широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки. Для облегчения состояния больного применяют гигиеническую помаду, губы смазывают любым маслом (вазелиновым, сливочным, растительным).

Зубные протезы на ночь снимают, моют их с мылом, хранят в чистом стакане, утром снова промывают и надевают.

При появлении гноевидных выделений, склеивающих ресницы, глаза промывают стерильными марлевыми тампонами, смоченными в теплом 3% растворе борной кислоты. Движения тампона производят в направлении от наружного края к носу.

Для закапывания капель в глаз пользуются глазной пипеткой, причем для разных капель должны быть разные стерильные пипетки. Больной запрокидывает голову и смотрит вверх, медсестра оттягивает нижнее веко и, не касаясь ресниц, не поднося пипетку к глазу ближе, чем на 1,5 см, закапывают 2-3 капли в конъюнктивальную складку одного, а затем другого глаза.

Глазные мази закладывают специальной стерильной стеклянной палочкой. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь и мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке.

При наличии выделений из носа их удаляют ватными турундами, вводя их в носовые ходы легкими вращательными движениями. При образовании корочек необходимо предварительно закапать в носовые ходы по несколько капель глицерина, вазелинового или растительного масла, через несколько минут корочки удаляют ватными турундами.

Серу, скапливающуюся в наружном слуховом проходе, следует осторожно удалять ватным тампоном, предварительно закапав 2 капли 3% раствора перекиси водорода. Чтобы закапать капли в ухо, голову больного нужно наклонить в противоположную сторону, а ушную раковину оттянуть назад и вверх. После закапывания капель больной должен оставаться в положении с наклоненной головой 1-2 минуты. Для удаления серы из ушей нельзя пользоваться жесткими предметами из-за опасности повреждения барабанной перепонки, что может привести к снижению слуха.

Из-за своего малоподвижного состояния тяжелые больные требуют помощи в осуществлении своих физиологических отправлений.

В случае необходимости опорожнения кишечника больному, находящемуся на строгом постельном режиме, подают судно, а при мочеиспускании - мочеприемник.

Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или резиновым. Резиновое судно применяют для ослабленных больных, при наличии пролежней, при недержании кала и мочи. Не следует туго надувать судно, иначе оно будет оказывать на крестец значительное давление. Подавая судно в кровать, следует обязательно подложить под него клеенку. Перед подачей судно ополаскивают горячей водой. Больной сгибает ноги в коленях, медсестра левую руку подводит сбоку под крестец, помогая больному приподнять таз, а правой рукой помещает судно под ягодицы больного таким образом, чтобы промежность оказалась над отверстием судна, прикрывает больного одеялом и оставляет его одного. После дефекации судно извлекают из-под больного, его содержимое выливают в унитаз. Судно тщательно промывают горячей водой, а затем дезинфицируют 1% раствором хлорамина или хлорки в течение часа.

После каждого акта дефекации и мочеиспускания больных следует подмыть, так как в противном случае в области паховых складок и промежности возможны мацерация и воспаление кожи.

Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другие дезинфицирующим раствором, температура которого должна быть 30-35° С. Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики.

При подмывании женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разводя их в бедрах, под ягодицы подкладывают судно.

В левую руку медсестра берет кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливает воду на наружные половые органы, а корнцангом с зажатым в него ватным тампоном производят движения от половых органов к заднему проходу, т.е. сверху вниз. После этого сухим ватным тампоном протирают кожу в том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь и на наружные половые органы.

Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленях, под ягодицы подкладывают судно. Ватой, зажатой в корнцанг, насухо протирают промежность, смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости.

УХОД ЗА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РАНОЙ

Локальным результатом любой операции является рана, которая характеризуется тремя важнейшими признаками: зияние, боль, кровотечение.

Организм обладает совершенным механизмом, направленным на заживление раны, который получил название раневого процесса. Цель его в ликвидации дефекта тканей и купировании перечисленных симптомов.

Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.

Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для любого воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции.

Постепенно эти симптомы стихают, и на смену первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации. Третья фаза раневого процесса, реорганизации рубца, характеризуется его укреплением.

Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной.

Процесс заживления раны абсолютно объективен, проходит самостоятельно и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют раневому процессу, тормозят нормальное заживление раны.

Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов. Клинически развитие инфекции в ране проявляется ее нагноением. Борьба с инфекцией требует значительного напряжения сил макроорганизма, времени, всегда рискованна в отношении генерализации инфекции, развития других тяжелых осложнений.

Инфицированию раны способствует ее зияние, так как рана открыта для попадания в нее микроорганизмов. С другой стороны, значительные дефекты тканей требуют больше пластических материалов и больше времени для их устранения, что также является одной из причин увеличения сроков заживления раны.

Таким образом, способствовать скорейшему заживлению раны можно путем предупреждения ее инфицирования и путем ликвидации зияния.

У большинства больных зияние устраняется во время операции восстановлением анатомических взаимоотношений путем послойного зашивания раны.

Уход за чистой раной в послеоперационном периоде сводится прежде всего к мероприятиям по предупреждению ее микробного загрязнения вторичной, госпитальной инфекцией, что достигается четким выполнением хорошо разработанных правил асептики.

Основным мероприятием, направленным на предупреждение контактной инфекции, является стерилизация всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны. Стерилизации подлежат инструменты, перевязочный материал, перчатки, белье, растворы и др.

Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зелены, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.

При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее продолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большое число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно во избежание попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, с кашлем, дыханием.

После подавляющего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между краями зашитой раны или через отдельный прокол полость герметично зашитой раны дренируют силиконовой трубкой. Дренирование производится для удаления раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.

Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости раны производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы не менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.

Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как методе протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.

В ближайшем послеоперационном периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система перестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15 атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневую экссудацию. Разрежение 0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны, и оказывать лечебное действие на окружающие ткани.

Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряют и фиксируют.

Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются предстерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 1% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и кипятят в течение 30 минут.

Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя, и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.

Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении даже труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. “Суперинфекция”, то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.

К сожалению, не все больные это понимают и нередко, особенно больные с хроническими нагноительными процессами, бывают неопрятны, касаются гноя руками, а потом моют их плохо или вовсе не моют.

Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять.

Вторым важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме.

Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимают боль и индивидуально реагируют на нее.

Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.

Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного воздействия на очаг поражения.

В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.

Для приготовления “холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со льдом нельзя класть прямо на повязку, под него следует подложить полотенце или салфетку.

Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления окружающих мышц и функционального комфорта для органов.

После операций на органах брюшной полости функционально выгодно положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Оперированные конечности должны находиться в среднефизиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°; угол между предплечьем и плечом должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140°, а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.

Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болевого синдрома, улучшается сон, расширяется общий двигательный режим.

При гнойных ранах в 1-ой фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает, и болевые ощущения в ране ослабевают, двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.

Борьба с кровотечением, третьим важным признаком раны, является серьезной задачей любой операции. Однако, если этот принцип по какой-то причине оказался нереализованным, то в ближайшие часы после операции наблюдается промокание повязки кровью или истечение крови по дренажам. Эти симптомы служат сигналом для немедленного осмотра хирурга и активных действий в плане ревизии раны с целью окончательной остановки кровотечения.

Полный справочник по уходу за больными Елена Юрьевна Храмова

Уход за пациентами после операции на органах брюшной полости

Послеоперационный уход за пациентом при заболеваниях органов брюшной полости имеет решающее значение для выздоровления. Медсестре необходимы знания особенностей течения послеоперационного периода, возможных осложнений и специальные навыки по уходу за больным.

Как правило, после вмешательства на оперированную зону кладут пузырь со льдом для остановки кровотечения и уменьшения боли. В раннем послеоперационном периоде больного размещают на функциональной кровати в горизонтальном положении, подушку под голову не подкладывают – это необходимо для профилактики аспирации рвотных масс в случае рвоты и западения языка. До полного пробуждения от посленаркозного сна пациент должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. После прихода его в сознание ему помогают принять положение, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки: приподнимают головной конец кровати, ноги чуть сгибают в коленях. Такое положение обеспечивает покой для операционной раны и облегчает дыхание больного, а также улучшает кровообращение в брюшной полости. Если ранний послеоперационный период протекает благоприятно, то через 2 – 3 ч пациент может согнуть ноги, повернуться на бок и занять более удобное положение.

Ранняя активность послеоперационного больного приводит к более быстрому восстановлению организма. Тем не менее она должна согласовываться с врачом. Большинство пациентов в первые сутки после операции на органах брюшной полости могут менять положение тела в постели, выполнять дыхательную гимнастику. При отсутствии противопоказаний допускается массаж.

В последнее время на органах брюшной полости все чаще проводятся эндоскопические операции с использованием специальных инструментов, которые вводятся через прокол или небольшой разрез на брюшной стенке. Восстановительный период после такого лечения значительно короче.

Медсестра следит за общим состоянием пациента, цветом его кожных покровов, частотой и характеристиками пульса, показателями артериального давления, характером дыхания, диурезом, отхождением газов и стулом. Операции на органах брюшной полости приводят к временному нарушению моторной функции желудка и кишечника, в связи с чем возможно появление икоты, отрыжки, тошноты, рвоты, метеоризма, запоров, нарушений мочеиспускания.

Икота может возникнуть в результате неожиданного резкого вдоха при одновременном спазме голосовой щели. Причинами ее появления также являются судорожные сокращения диафрагмы и других мышц, участвующих в дыхании. Упорная продолжительная икота может происходить при раздражении диафрагмального нерва или самой диафрагмы рефлекторного характера, связанного с операцией. В таком случае пациенту назначают седативные средства, нейролептики, выполняют промывание желудка.

Отрыжка – неожиданное непроизвольное выделение воздуха из желудка и его жидкого содержимого через рот. Она возникает вследствие аэрофагии (заглатывания воздуха) или газообразовательных процессов в желудке, связанных с нарушениями его секреторной и моторной деятельности. Повышенное содержание воздуха в желудке увеличивает давление в нем, происходит его рефлекторное сокращение. При этом сфинктер, расположенный в месте его перехода в пищевод, наоборот, расслабляется, в результате чего развивается отрыжка. Для облегчения состояния проводят дренаж и промывание желудка зондом.

Часто в послеоперационном периоде появляется рвота – акт, в процессе которого желудочное содержимое извергается наружу. Наблюдается нарушение эвакуаторной функции желудка в двенадцатиперстную кишку, расслабляется пищеводно-желудочный сфинктер, затем после глубокого вдоха опускается диафрагма, сокращаются мышцы брюшного пресса и желудочное содержимое выталкивается наружу. При оказании помощи по возможности посадите больного, придерживая его за голову и плечи, наклоните немного вперед над тазом. Если пациент не может приподняться, то поверните его голову набок. После рвоты умойте его, дайте воды для полоскания рта или проведите обработку ротовой полости. При появлении в рвотных массах примеси крови сохраните их до осмотра врача, уложите пациента на бок, приложите пузырь со льдом к животу (эпигастральной области), отложите внутреннее употребление жидкости, пищи, лекарственных препаратов. Далее действуйте в соответствии с назначениями врача. При появлении тошноты для предотвращения рвоты можно провести промывание желудка с предварительным опорожнением его зондом.

В послеоперационном периоде у пациентов часто возникают рефлекторные спазмы сфинктеров мочевого пузыря, что проявляется невозможностью сходить в туалет, особенно в положении лежа. В этой ситуации по возможности больному разрешают сесть или встать, что способствует опорожнению мочевого пузыря в более привычной позе. Для стимуляции мочеиспускания рекомендуется открыть водопроводный кран в палате, судно обязательно должно быть теплым, можно приложить грелку к области мочевого пузыря, использовать спазмолитические и обезболивающие препараты. Если принятые меры не привели к желаемому результату, то следует катетеризировать мочевой пузырь. Перед проведением этой манипуляции пациента подмывают и обрабатывают наружные половые органы дезинфицирующими растворами во избежание занесения инфекции в мочевой пузырь. Наиболее часто используют мягкий катетер, но у мужчин при опухолевых поражениях предстательной железы он не всегда проходит на достаточную глубину. В таких случаях можно провести катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером – эту манипуляцию выполняет только врач.

При нарушении моторной функции кишечника после операции появляется метеоризм. Для облегчения состояния больного используют газоотводную трубку. Достаточно часто при перитоните, явившемся причиной операции, наблюдается атония кишечника (отсутствует перистальтика), и перед постановкой газоотводной трубки необходимо сделать очистительную или сифонную клизму, которая используется при кишечной непроходимости механического характера (при завороте кишки, каловых камнях и др.). На усиление кишечной перистальтики хороший эффект оказывает лекарственная клизма с гипертоническими растворами.

В послеоперационном периоде обязателен контроль состояния операционной раны и повязки. Медсестра следит за тем, насколько повязка комфортна для пациента, чиста, за степенью ее промокания. В некоторых случаях при ушивании раны в ней устанавливают дренаж для оттока образующейся в ране жидкости. В такой ситуации повязка может быстро намокать и ее нужно менять более часто. При пропитывании перевязочного материала кровью, лимфой надо обязательно сообщить об этом врачу и провести совместную смену повязки или наложить дополнительный слой перевязочного материала.

У пациентов с онкологическими заболеваниями, старших возрастных групп и с истощенным состоянием достаточно часто происходит расхождение краев операционной раны с возможным выпадением внутренних органов (эвентрацией). Обычно такое осложнение возможно на 8 – 10-й дни после лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Во время кашля, резкого напряжения мышц живота или при отсутствии видимых причин больной обращает внимание на пропитывание повязки отделяемым из раны серозного или кровянистого характера. При расхождении краев раны из брюшной полости могут выпасть сальник и петли кишок. Выпавшие органы переохлаждаются и инфицируются – все это может привести к их ущемлению, вызвать перитонит (воспаление брюшины), развитие шока. При эвентрации показаны экстренная помощь и оперативное вмешательство. Выпавшие внутренности нужно накрыть стерильной салфеткой, смоченной раствором антисептика, и срочно вызвать хирурга. Во время операции выпавшие органы санируют и производят послойное ушивание раны на передней брюшной стенке. Часто выполняют дренирование брюшной полости. Перевязку пациента осуществляет врач. Медсестра в процессе ухода за больным следит за состоянием дренажной системы, характером и количеством отделяемого и меняет накопительные емкости.

Пациентам с наружными свищами органов пищеварительной системы необходим специальный уход. Перевязки им проводят не менее 1 раза в сутки (по мере пропитывания повязки) с соблюдением всех правил асептики во избежание смещения установленных дренажных трубок.

Перевязки больных после операций на органах желчевыделительной системы или поджелудочной железе с наличием дренажей выполняют совместно с врачом. Достаточно часто в таких случаях окружающие свищи ткани мацерируются агрессивным отделяемым (желчью, панкреатическим соком). Во время перевязки кожу вокруг дренажных трубок обрабатывают раствором фурацилина, промокают стерильным марлевым шариком и обильно смазывают цинковой или салициловоцинковой пастой. Затем накладывают стерильные марлевые салфетки, разрезанные до середины, которые подводят под дренажные трубки во встречном направлении.

Желчь и сок поджелудочной железы обладают большой химической активностью, поэтому их попадание в рану, на кожу и слизистые может привести не только к раздражению, воспалению, но и к некрозу.

При перевязках пациентов с желчными или панкреатическими свищами смена повязки должна производиться в присутствии врача, так как при этом из раны вместе с повязкой можно удалить дренаж. Нередко при желчных или панкреатических свищах имеется мацерация окружающей кожи от раздражения желчью и панкреатическим соком. Раздраженную кожу обмывают теплым раствором фурацилина, просушивают стерильным шариком, после чего наносят на нее толстый слой цинковой пасты или пасты Лассара. Обычно накладывают сухую асептическую повязку из нескольких слоев больших марлевых салфеток с разрезом до середины так, чтобы можно было через разрез пропустить дренаж. Вторую салфетку укладывают в противоположном направлении, следя за тем, чтобы разрезанная часть верхней салфетки легла на целую часть нижней. Перевязка пациентов с дренированием двенадцатиперстной и тонкой кишок происходит аналогично. Следует иметь в виду, что при выраженной мацерации кожи может возникнуть боль жгучего характера и прикосновения к поврежденному участку могут быть очень болезненными. В такой ситуации предварительно больному вводят обезболивающие препараты.

При уходе за пациентом с гастростомой (свищем желудка) обязательно обращают внимание на состояние кожи вокруг гастростомической трубки и ее фиксацию. Желудочный свищ формируют при пищеводной непроходимости, связанной с новообразовательными процессами, ожоговыми рубцовыми сужениями, и используют для питания. Если произошло выпадение гастростомической трубки в послеоперационном периоде, то не следует вводить ее обратно, так как свищевой канал еще не сформировался и она может попасть не в желудок, а в брюшную полость. После того как свищ сформирован и сняты послеоперационные швы, пациента обучают самостоятельному вводу гастростомической трубки и уходу за гастростомой. Окружающую свищ кожу обрабатывают после каждого кормления: обмывают раствором фурацилина, подсушивают мягким перевязочным материалом и смазывают цинковой или салициловоцинковой пастой. После обработки кожи на свищ накладывают стерильную салфетку, пропитанную вазелиновым маслом, и закрепляют таким образом, чтобы она не мешала при движении. Для фиксации перевязочного материала используют бинты или специальные бандажи. Клеевые повязки не применяют, так как их частая смена может привести к кожному раздражению и воспалению.

После операций на толстой кишке пациенту необходимо соблюдать режим принятия пищи. Питание должно быть щадящим, дробным, небольшими порциями во избежание перегрузки кишечника и снижения перистальтики. При сформированном свище толстой кишки (колостоме) во время перевязки оформленные каловые массы удаляют с помощью ваты или марлевой салфетки. Кожу вокруг омывают водой с мылом, затем прикрепляют чистый калоприемник. После обучения пациент может самостоятельно осуществлять уход за колостомой. Калоприемники надо ежедневно мыть и дезинфицировать; если они одноразовые, то уход значительно облегчается. При нарушении отхождения кала из стомы (свища) выполняют клизму. Медсестра надевает перчатки и вводит палец в вышерасположенный отдел кишечника, затем вводит в том же направлении клизменный наконечник и 500 – 600 мл воды (можно использовать 150 – 200 г вазелинового масла) – эти меры помогут опорожнению кишечника.

Оперативное лечение заболеваний прямой кишки и анального сфинктера также требует специального ухода. На последнем этапе операции в прямую кишку вводят тампоны с маслами и дренажную трубку. Для подавления перистальтики кишечника и задержки стула пациенту назначают настойку опия на срок не менее 5 дней. В течение этого времени раневая поверхность покрывается грануляциями – разрастаниями молодой соединительной ткани. После отмены настойки опия пациенту для более легкого опорожнения кишечника назначают вазелиновое масло внутрь – 2 – 3 раза в день по 1 ст. л.

Оперативная хирургия – отрасль медицины, в которой разрабатываются и изучаются различные методы хирургического вмешательства.

Перевязка пациентов после операций на прямой кишке и анальном сфинктере выполняется только на 3-й день после вмешательства. Это очень болезненная процедура, так как связана с заменой тампонов в прямой кишке. С обезболивающей целью за 30 – 40 мин до перевязки больному вводят наркотический анальгетик. Для менее травматичного отхождения тампонов предварительно пациент принимает сидячую ванну с раствором перманганата калия. В дальнейшем (до выписки) перевязки делают после дефекации (опороженения кишечника) и принятия сидячих ванн. После операций на печени и желчевыводящих путях часто снижается свертывающая способность крови и развиваются послеоперационные кровотечения. Поэтому следует контролировать состояние повязки, пульс и артериальное давление больного. Оперативное лечение органов, расположенных рядом с диафрагмой, приводит к ограничению ее подвижности. В результате повышается риск развития застойной пневмонии. Во избежание этого следует выполнять дыхательную гимнастику, проводить кислородотерапию, вводить обезболивающие препараты.