Пальпация брюшной стенки и органов брюшной полости. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы Пальпация передней брюшной стенки

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии и акушерству-гинекологии. Определяют податливость передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса. Дополнительно определяют разницу давления в брюшной полости через мочевой пузырь до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С. Способ обеспечивает объективную, простую, точную, экономичную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии, хирургии, пластической хирургии, акушерству-гинекологии, и может быть использовано для косвенного определения податливости передней брюшной стенки.

Заболевания органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (прободная язва, перитонит), а также недостаточное обезболивание при лапаротомических операциях, сопровождается напряжением мышц брюшного пресса. Помимо этого, операции на передней брюшной стенке с возможным натяжением краев раны могут приводить к напряжению мышц брюшной стенки и соответственно к снижению податливости . Заболевания передней брюшной стенки, а также заболевания нервной системы также сопровождаются изменением податливости мышц передней брюшной стенки . Мышечно-апоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функциональным единым образованием, который поддерживает нормальную статику тела, играет важную роль в дыхании и регулировании внутрибрюшного давления (ВБД) . Напряжение мышц передней брюшной стенки приводит к снижению ее податливости. Стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником ВБД, что позволяет проводить измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь .

Способы измерения податливости брюшной стенки известны, например, из источников . Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику . Пациент лежит на спине с согнутыми в коленном суставе и слегка разведенными ногами (соответствует максимальному расслаблению мышц брюшного пресса). Пальпацию осуществляют скользящими движениями пальцев и кисти, положенных на живот плашмя, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикосновении к животу. Сравнивается тонус одноименных мышц правой и левой стороны брюшной стенки на одинаковом уровне. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение.

Недостатком этого способа является следующие: 1) процедура оценки выраженности сопротивления передней брюшной стенки при напряженном животе болезненна; 2) возможно рефлекторное напряжение мышц живота на саму процедуру глубокой пальпации, что затрудняет точность оценки; 3) напряжение бывает сложно определить при значительном развитии жировой клетчатки; 4) оценка выраженности сопротивления путем пальпации передней брюшной стенки субъективна (основана на тактильных ощущениях исследователя); 5) отсутствует объективный критерий податливости передней брюшной стенки в динамике.

Нами проведено исследование податливости передней брюшной стенки у 20 больных отделения реанимации (8 пациентов с терапевтической патологией, 2 пациента с панкреонекрозом, 10 пациентов после операций на брюшной полости). Первоначально после введения в мочевой пузырь 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С определяли базовое внутрибрюшное давление, которое в среднем составило 7,5/9,2±5,7 см водн. ст. (Ме/М± ; где, Me - медиана, М - среднее, - стандартное отклонение). Затем через систему для инфузий в мочевой пузырь последовательно вводили по 50 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-2,5 мин. Регистрировали величину внутрибрюшного давления после введения фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл. Исследование проводили дважды у каждого больного с расчетом среднего значения и ошибки измерения. Средняя величина внутрибрюшного давления составила соответственно: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 см водн. ст. Ошибка между двумя измерениями составила в среднем 2,9±1,1%. Разница между величинами давления при введении фурацилина в объеме 50, 100, 150 и 200 мл и базовым внутрибрюшным давлением составила соответственно: 1,7; 3,2; 4,8; 6,3 см. У 2 пациентов после введения более 100 мл фурацилина наблюдался резкий рост внутрипузырного давления, что было связано с мочеиспусканием в результате повышения давления в мочевом пузыре до микционного. Данный феномен мог быть обусловлен гиперактивным мочевым пузырем. Исследование выявило тенденцию к уменьшению прироста давления у 5 больных с нервно-мышечными заболеваниями (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 см) и увеличение прироста давления у 3 больных с напряжением живота в результате панкреонекроза, перитонита и послеоперационной боли - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1 см). Таким образом, рассчитывая изменение величины внутрибрюшного давления при введении во внутрибрюшное пространство определенного объема жидкости можно оценивать податливость брюшной стенки.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в создании способа обеспечивающего объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Этот результат достигается за счет того, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С.

Сущность способа заключается в том, что при таком измерении податливости передней брюшной стенки рассчитывается разница внутрибрюшного давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина, которая дает объективную оценку прироста внутрибрюшного давления и косвенно свидетельствует о напряжении или расслаблении мышц передней брюшной стенки. Способ измерения осуществляется последовательностью простых действий по сбору измерительного устройства для определения внутрибрюшного давления, введению в мочевой пузырь 100 мл фурацилина и арифметического расчета разницы давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Измерительное устройство состоит из дешевых и общедоступных расходных материалов (две системы для инфузии, один трехходовой кран, шприц объемом 20 мл, градуированный флакон объемом 500 мл со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина), измерительной линейки и стойки для инфузии. Повторные исследования показывают сопоставимость измерений при минимальной ошибке измерений. Введение изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл в мочевой пузырь повышает точность измерения податливости передней брюшной стенки и производит антисептический эффект. Измерение податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь ограничивается временем стояния катетера в мочевом пузыре.

Введение 50 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может быть недостаточным для определения разницы давления в брюшной полости до и после введения у пациентов с высокой податливостью передней брюшной стенки (нервно-мышечные заболевания, применение релаксантов).

Введение более 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37°С в мочевой пузырь может привести к завышенным показателям разницы давления брюшной полости до и после введения в результате императивного позыва на мочеиспускание при гиперактивном мочевом пузыре.

Поскольку разница давления брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина невысока (по нашим данным 1,3-7,6 см вод. ст), то для уменьшения рефлекторного напряжения мочевого пузыря и повышения точности исследования следует вводить подогретый раствор фурацилина температурой 34-37°С в течение 2-3 минут.

Способ осуществляют следующим образом. Пациент лежит горизонтально на спине. В мочевой пузырь установлен катетер Фолея, с которым соединен мочеприемник, состоящий из переходника для соединения с мочевым катетером, отводной трубки с врезанным в нее трехходовым краном на расстоянии 40-50 см от переходника, мешка для сбора мочи со сливным краном. На стойке для внутривенных инфузий вертикально крепится измерительная линейка (длиной 35 см и более), нулевая отметка которой соответствует верхнему краю лонного сочленения. Вдоль измерительной линейки фиксируется незаполненная система для инфузий (капилляр) с открытым замком (внизу резиновая/эластичная вставка и Luer-соединение). Систему для инфузий (капилляр) фиксируют на измерительной линейке так, что Luer-соединение располагается на расстоянии 30-40 см от нулевой отметки линейки. Одновременно на стойке для внутривенных инфузий устанавливается градуированный флакон объемом 500 мл (цена деления 50 мл) со стерильным изотоническим 0,02% раствором фурацилина температурой 34-37°С и вторая система для инфузий с закрытым замком (внизу Luer-соединение с внутримышечной иглой). Вторая система предварительно заполняется раствором фурацилина общеизвестным способом.

На начало исследования трехходовой кран перекрывает канал бокового Luer-Lok-соединения, что обеспечивает свободное истечение мочи из мочевого пузыря через отводную трубку в мешок для сбора мочи. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) присоединяют к Luer-Lok-соединению трехходового крана. Винт трехходового крана поворачивают так, что закрывают канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. Резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают иглой и шприцом вводят 25 мл стерильного изотонического 0,02% раствора фурацилина температурой 34-37°С в течение 30-40 секунд. Раствор фурацилина поступает в мочевой пузырь и в систему для инфузий (капилляр). После введения фурацилина иглу извлекают из резиновой/эластичной вставки. Визуально оценивают колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Внутрибрюшное давление регистрируют по уровню нижней отметки столба жидкости в соответствии с маркировкой шкалы измерительной линейки. После измерения базового внутрибрюшного давления резиновую/эластичную вставку системы для инфузий (капилляр) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, открывают на ней замок до максимума и в течение 2-3 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34-37°С в объеме 100 мл. После введения фурацилина иглу второй системы для инфузий извлекают из резиновой/эластичной вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют колебание столба жидкости в системе для инфузий (капилляр). Арифметически рассчитывают разницу между величиной давления до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина. После измерения податливости передней брюшной стенки винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Luer-соединение системы для инфузий (капилляр) отсоединяют от бокового Luer-Lok-соединения трехходового крана, на которое надевают колпачок-заглушку. Стойку с измерительной линейкой, системой для инфузий (капилляр) и системой для инфузий, заполненной фурацилином, используют повторно по мере необходимости в течение суток у одного больного. Через 24 часа системы для инфузий и флакон с фурацилином меняют на новые.

Клинические примеры.

I. Больная М. 52 года, история болезни № 13898, 2008 г. Диагноз: Желчно-каменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Видеолапароскопическая холецистэктомия. В первые часы после операции наблюдение в палате интенсивной терапии. Жалобы на боль в области раны. Клинически отмечается напряжение и болезненность мышц передней брюшной стенки при пальпации. Для оценки податливости передней брюшной стенки проведено измерение давления в брюшной полости через мочевой пузырь. Собирается измерительное устройство, состоящее из измерительной линейки («Медификс измерительная шкала», B.Braun), вертикально прикрепленной на стойке для инфузий. Нулевая отметка измерительной линейки соответствует верхнему краю лонного сочленения. В желоб измерительной линейки вставляется незаполненная система для инфузий (капилляр). В отводную трубку мочеприемника на расстоянии 45 см от коннектора врезается трехходовой кран (инфузионный кран «Дискофикс», B.Braun): отводная трубка разрезается, Luer-соединение трехходового крана вставляется в дистальную часть отводной трубки, противоположное Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется в проксимальную часть отводной трубки. В боковое Luer-Lok-соединение трехходового крана вставляется Luer-соединение системы для инфузий (капилляр). Винт трехходового крана поворачивается, перекрывая канал поступления жидкости в мешок для сбора мочи. В резиновую вставку системы для инфузий (капилляр) шприцом с иглой вводится 25 мл 0,02% изотонического раствора фурацилина температурой 34°С. Происходит наполнение мочевого пузыря и системы для инфузий (капилляра). Игла извлекается из резиновой вставки. Визуально отмечается колебание столба жидкости в капилляре на уровне 13,2 см водн. ст. измерительной линейки. Резиновую вставку системы для инфузий (капилляра) прокалывают внутримышечной иглой второй системы, замок которой открывают до максимума и в течение 2,5 минут вводят в мочевой пузырь изотонический раствор 0,02% фурацилина температурой 34°С в объеме 100 мл (визуально оценивая во флаконе снижение уровня фурацилина на два деления). После введения фурацилина игла второй системы для инфузий извлекается из резиновой вставки. Вновь визуально оценивают и регистрируют в капилляре колебание столба жидкости, который расположен на уровне 16,7 см измерительной линейки. Разница между величиной давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл фурацилина составила 3,5 см водн. ст. После измерения давления в брюшной полости винт трехходового крана поворачивают так, что происходит свободный отток жидкости из мочевого пузыря по отводной трубке в мешок для сбора мочи и одновременно перекрывается канал бокового Luer-Lok-соединения. Через 4 часа при мягком животе на фоне обезболивания у больной повторно измерена разница давления, которая составила 1,9 см водн. ст. Больная переведена в профильное отделение. Измерение через мочевой пузырь давления в брюшной полости с расчетом разницы давления до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь дало объективную оценку податливости передней брюшной стенки и ее изменение в результате лечения.

II. Больная Е. 69 лет, история болезни № 23460, 2007 г. Диагноз: Очаговый панкреонекроз. В палате реанимации интенсивная терапия основного заболевания. В 1-2 сутки лечения отмечается вздутие и напряжение передней брюшной стенки. С 4-х суток живот более мягкий, выслушивается перистальтика кишечника. Энтеральное питание усваивает. С 10-х суток живот мягкий, перистальтика кишечника хорошая. На 13 сутки больная переведена в профильное отделение. Измерение внутрибрюшного давления и податливости передней брюшной стенки проводили через день. Для этого через резиновую вставку системы для инфузий (капилляр), соединенной с трехходовым краном отводной трубки мочеприемника, после определения базового уровня внутрибрюшного давления в мочевой пузырь вводили стерильный изотонический 0,02% раствор фурацилина температурой 35°С в объеме 100 мл и рассчитывали разницу давления в брюшной полости до и после введения фурацилина. Данные измерения внутрибрюшного давления и разницы давления в брюшной полости составили соответственно: 1-е сутки - 24,6 см вод. ст. и 4,4 см вод. ст.; 3-и сутки - 19,6 см вод. ст. и 2,6 см вод. ст.; 5-е сутки - 13,9 см вод. ст. и 1,8 см вод. ст.; 7-е сутки - 14,5 см вод. ст. и 2,2 см вод. ст.; 9-е сутки - 13,2 см вод. ст. и 1,9 см вод. ст.; 11-е сутки - 10,6 см вод. ст. и 2,1 см вод. ст. Данные измерения через мочевой пузырь давления в брюшной полости до и после введения 100 мл фурацилина в мочевой пузырь свидетельствуют об увеличении податливости передней брюшной стенки в результате уменьшения воспалительного процесса.

Таким образом, разработан и опробован способ измерения податливости передней брюшной стенки через мочевой пузырь, который обеспечивает объективную, простую, экономичную, точную и динамичную оценку податливости передней брюшной стенки по уменьшению или увеличению разницы внутрибрюшного давления.

Источники информации

1. Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор Б.В.Петровский. М., 1976. Том 3. С.488-493.

2. Хирургические болезни / Авт.: М.И.Кузин, О.С.Шкроб, М.А.Чистова и др.; Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1986. С.324.

3. Хирургия: пер. с англ. доп. // гл. ред. Ю.М.Лопухин, B.C.Савельев - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1997.

4. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):P.514.

5. Goldman J.M., Rose L.S., Morgan M.D.L., Denison D.M. Measurement of abdominal wall compliance in normal subjects and tetraplegic patients. Thorax. 1986. 41(7):513-518.

6. Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Anaesthesia. 2004. 59(9):899-907.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ определения податливости передней брюшной стенки по напряжению мышц брюшного пресса, отличающийся тем, что дополнительно через мочевой пузырь определяют разницу давления в брюшной полости до и после введения в мочевой пузырь 100 мл изотонического раствора фурацилина температурой 34-37С°.

ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Для удобства описания обнаруженных при исследовании изменений и ориентации в расположении органов брюшной полости переднюю брюшную стенку условно разделяют на области.

Двумя горизонтальными линиями (первая - соединяет деся­тые ребра, вторая - верхние ости подвздошных костей) переднюю ирюшную стенку разделяют на 3 «этажа»: эпи-, мезо- и гипо-гастральную области.

Двумя вертикальными линиями, проводимыми по наружным краям прямых мышц живота и пересекающими горизонтальные ли­нии, передняя брюшная стенка разделяется на 9 областей (рис. 95), и пределах которых располагаются органы (табл. 10).

Рис. 95. Схема условного деления

живота на области: 1,2 - подреберные; 3,5 - фланки; 6,8 - подвздошные; 4 - пупочная; 7 - надлобковая; 9 - надчревная (собственно эпигастральная)

Изучение положения и физических свойств органов брюшной полости и передней брюшной стенки.

ПРАВИЛА ПАЛЬПАЦИИ ЖИВОТА

1. Необходимо соблюдение условий проведения объективною исследования и общих правил пальпации, изложенных в гл.2.

2. Положение больного: лежа на спине, руки вдоль туловища, живот расслаблен, дыхание ровное, неглубокое.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Определение:

♦ напряжения мышц передней брюшной стенки;

♦ болезненных участков;

♦ грыжевых образований,

♦ опухолей и значительно увеличенных органов живота;

♦ расхождения прямых мышц живота.

Правила проведения

1. Правую руку со слегка согнутыми II-V пальцами кладут на живот больного и неглубоко (не более 2-3 см) плавно погружают их в брюшную полость.

2. Необходимо соблюдать порядок выполнения пальпации:
способ 1 - пальпация против часовой стрелки:

♦ вначале пальпируют левую подвздошную область,

♦ затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и левое подреберье,

♦ затем пальпируют среднюю часть живота от эпигастральной области до лобка; способ 2 - пальпация симметричных участков боковых отде­лов живота снизу вверх, а затем срединной зоны сверху вниз.

Если больной жалуется на боли в нижней половине живота, то последовательность иная: начинают пальпацию с участков, более удаленных от болевой зоны.

NB! В норме при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевые образования, дефекты мышц, отечность отсутствуют.

Оценка результатов

V Изменение выражения лица больного (болевая реакция) на­блюдается при пальпации над патологическим очагом (ап­пендицит, обострение язвенной болезни, хронического гас­трита, холецистит, желчная колика, энтероколит и др.);

V напряжение мышц брюшного пресса (сопротивление брюшной стенки давлению пальпирующей руки) может быть местным и общим:

♦ местное напряжение брюшной стенки возникает над органом, брюшина которого вовлечена в патологический про­цесс (ограниченный перитонит при остром аппендиците,
холецистите);

♦ напряжение всего живота («доскообразный» живот) - при­знак разлитого перитонита при прободной язве, перфоративном аппендиците и др.;

V положительный симптом Щеткина - Блюмберга - резкое усиление болезненности живота при внезапном снятии руки с поверхности живота указывает на острый ограниченный
или диффузный перитонит.

ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

Эта методика называется глубокой скользящей методичес­кой пальпацией органов брюшной полости по В. П. Образцову II Н. Б. Стражеско (в честь разработавших его авторов).

♦ Исследование свойств органов брюшной полости (консис­тенции, формы, размеров, состояния поверхности, болез­ненности);

♦ обнаружение патологических образований.

Правила и техника проведения

1. Научить больного дышать животом (попросить во время вдоха приподнять руку животом, при выдохе рука опускается вниз).

2. Глубокая пальпация выполняется в 4приема, которые необходимо усвоить:

1) установка пальцев параллельно оси исследуемого органа;

2) образование кожной складки (кожная складка собирается в сторону, противоположную направлению последующего движения руки при пальпации);

3) погружение пальцев в брюшную полость во время выдохи (с таким расчетом, чтобы прижать исследуемый орган к задней брюшной стенке);

4) скольжение пальцами по задней брюшной стенке перпен­дикулярно продольной оси органа.

3. Необходимо запомнить и соблюдать последовательность вы­полнения глубокой пальпации органов брюшной полости:

1) сигмовидная кишка;

2) слепая кишка с червеобразным отростком;

3) конечный отрезок подвздошной кишки;

4) восходящая ободочная кишка;

5) нисходящая ободочная кишка;

6) желудок (большая кривизна, привратник);

7) поперечно-ободочная кишка;

8) печень, желчный пузырь;

9) поджелудочная железа;

10) селезенка;

Противопоказания для выполнения глубокой пальпации

♦ Кровотечение;

♦ выраженный болевой синдром;

♦ ригидность мышц живота;

♦ гнойный процесс в брюшной полости.

Трудность в проведении глубокой пальпации - увеличение живота (асцит, метеоризм, беременность).

Рис. 96. Пальпация сигмовидной кишки

1. Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом поло­жении в левой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной через пу­пок и левую переднюю верхнюю подвздошную ость.

3. Погрузить руку в брюшную полость на выдохе (в течение нескольких выдохов).

4. Скользить в направлении левой верхней передней под­вздошной ости (в противоположном от собирания кожной складки направлении), перекатываясь через валик сигмо­видной кишки.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывает­ся в виде безболезненного, умеренно плотного, гладкого ци­линдра, толщиной 2-3 см, под рукой не урчит, смешается в пределах 3-5см.

Оценка результатов

V Значительная плотность, бугристость сигмовидной кишки отмечается при язвенных процессах, новообразованиях;

V утолщение сигмовидной кишки наблюдается при задержке ка­ловых масс, газов (характерно для атонии кишечника);

V уменьшение размеров, урчание, болезненность, уплотнение - при воспалительном процессе в кишечнике;

V малая подвижность - при спаечных процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ (рис. 97)

1.Установить пальцы пальпирующей руки в согнутом положе­нии в правой подвздошной области на границе между наружной и средней третью линии, проведенной от пупка до правой передней верхней подвздошной ости.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов.

Скользить в направлении правой передней верхней подвздошной ости.

NB! У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластической консистен­ции, толщиной в два пальца (3-5 см), обладает умеренной подвижностью (2-3 см), слегка урчит при ощупывании.

Оценка результатов

V Болезненность, громкое урчание, плотная консистенция

V «хрящевидная» плотность, неровная поверхность, малая под­вижность - при раке, туберкулезе;

V увеличение диаметра, иногда неравномерная плотность - при сниженном тонусе стенок кишки, запорах;

V уменьшение диаметра - при спазмах, вызванных воспали­тельным процессом.

ПАЛЬПАЦИЯ ВОСХОДЯЩЕЙ И НИСХОДЯЩЕЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 98) (бимануальная)

Рис. 98. Пальпация:

а - восходящей ободочной кишки, б - нисходящей ободочной кишки

1. При пальпации восходящей ободочной кишки установить пальцы пальпирующей руки в правом фланке по краю пря­мой мышцы живота на 3-5 см выше проекции слепой киш­ки. Левая рука подводится под правый фланк.

2. Собрать кожную складку по направлению к пупку.

3. Погрузить пальпирующую руку в брюшную полость за несколько выдохов до соприкосновения с левой рукой.

4. Скользить пальцами в направлении фланка, перекатываясь через валик восходящей ободочной кишки.

При пальпации нисходящей ободочной кишки аналогич­ные этапы проводятся в области левого фланка, ориентируясь на сигмовидную кишку. Левая рука подводится под левый фланк
СО стороны спины.

NB! У здорового человека восходящий и нисходящий отделы обо­дочной кишки пальпируются как безболезненный, гладкий, ма­лоподвижный цилиндр, диаметром 2-3 или 5-6 см, плотный или мягкий (в зависимости от состояния - спастически сокра­щенное или расслабленное), иногда урчит под рукой.

Оценка результатов

V Уплотнение, урчание, болезненность - при воспалительном процессе;

V плотность, бугристость, малая подвижность - при опухолевых процессах.

ПАЛЬПАЦИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА (рис. 99а)

1. Установить пальцы пальпирующей руки на 2-4 см выше пупка по средней линии.

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к мечевид­ному отростку грудины.

3. Погрузить пальпирующие пальцы во время выдоха в брюшную полость.

Быстро скользить вниз по направлению к предполагав мой большой кривизне желудка (создается ощущение соскальзывания со ступеньки - дупликатуры стенок большой кривизны желудка).

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ КРИВИЗНЫ ЖЕЛУДКА

МЕТОД ПЕРКУТОРНОЙ ПАЛЬПАЦИИ (СУККУССИИ) (рис. 996)

1. Установить левую руку ульнарным ребром ладони на подло­жечную область и надавить для оттеснения воздуха из верх­него отдела желудка в нижний.

2. Установить согнутые и разведенные пальцы правой руки под мечевидным отростком. Произвести короткие толчкообраз­ные удары над областью желудка в направлении сверху вниз, не отрывая пальцы от передней брюшной стенки. При на­личии в желудке жидкости появляется шум плеска.

3. Уровень, на котором шум плеска исчез, представляет грани­цу большой кривизны желудка.

Рис. 996. Определение большой кривизны желудка методом суккуссии

МЕТОД АУСКУЛЬТАТИВНОЙ АФФРИКЦИИ (рис. 99в)

Рис. 99в. Определение большой кривизны желудка методом аускультативной аффрикции

1. Установить воронку стетоскопа на область желудка под ме­чевидным отростком.

2. Производить царапающие движения пальцем ниже воронки
стетоскопа, продвигаясь сверху вниз до исчезновения шороха.

3. Исчезновение шороха укажет нижнюю границу желудка.

У здорового человека при пальпации желудок имеет глад­кую поверхность, безболезненный, мягко-эластической кон­систенции, нередко урчит под рукой. Большая кривизна на­ходится у мужчин на 3-4 см, у женщин на 1-2 см выше пуп­ка, подвижность ее ограничена.

Оценка результатов

V Болезненность: распространенная - при воспалительных за­болеваниях, ограниченная - при язве, раке желудка;

V бугристая поверхность, плотная консистенция - при опухолях;

V «шум плеска» натощак или через 6-1 ч после еды - при спазме или стенозе привратника;

V смещение нижней границы вниз - расширение и опущение желудка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (рис. 100) (билатеральная)

Рис. 100. Пальпация поперечно-ободочной кишки

2. Собрать кожную складку вверх по направлению к ребер­ным дугам.

3. Погрузить пальпирующие пальцы обеих рук в глубину брюшной полости за несколько выдохов.

4. Скользить пальцами рук вниз в противоположном направ­лении собиранию кожной складки.

NB! У здорового человека при пальпации поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности. Тол-шина ее 2-2,5 см (в расслабленном состоянии 5-6 см). Она легко перемещается вверх-вниз, безболезненна, не урчит.

Поверхностная ориентировочная пальпация жи­вота позволяет выявить:

1) локальное и общее напряжение мышц брюшно­го пресса, в том числе участки повышенной рези-стентности передней брюшной стенки;

Рис.4.56. Схема перкуссии живота в вертикальном (а) и горизонтальном (б) положении пациента при увеличении размеров мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы и острой задержкой мочи.

1 - сдавление мочеиспускательного канала предстательной железой при ее аденоме; 2 -увеличение размеров мочевого пузыря; 3 - зона тупого перкуторного звука, сохраняющегося как в вертикальном, так и в горизонтальном положении.

Рис.4.57. Положение пациента и врача при пальпации живота.

2) локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;

3) расхождение прямых мышц живота, грыжи бе-­
лой линии и пупочного кольца;

4) значительное увеличение органов брюшной по­-
лости, поверхностно расположенные опухоли и т. п.

Ладонь правой руки врач кладет плашмя на жи­вот и производит легкий нажим на брюшную стен­ку кончиками II, III, IV и V пальцев, получая та­ктильное представление о степени напряжения пе­редней брюшной стенки (рис.4.58).

Пальпацию по описанной методике обычно на­чинают в левой подвздошной области (рис.4.59). За­тем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень на­пряжения мышц брюшной стенки. Далее руку пе­реносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и спра­ва. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья и т. д.

Последовательность поверхностной ориентировочной пальпации живота (схема).

Рис 4.58. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота: а - установка руки врача; б - погружение пальцев вглубь живота и определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки; в - схематическое изображение техники пальпации и определения напряжения брюшных мышц.

Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой ли­нии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят боль­ного приподнять голову (рис. 4.60). В результате это­го движения прямые мышцы живота напрягаются, и если имеется их расхождение, руки исследующего как бы проваливаются вглубь живота.

При необходимости определяют также симптом Щеткина - Блюмберга. Его выявляют следующим образом. Полусогнутые пальцы правой кисти посте­пенно и очень медленно погружают вглубь живота в интересующей врача области. Больной при этом не должен испытывать боли, или они не должны быть интенсивными. Затем внезапно отнимают пальцы руки. Происходит быстрое расправление передней брюшной стенки вместе с париетальной брюшиной, что у пациентов с воспалением брюшины (местным или разлитым перитонитом) вызывает резкую боль или по крайней мере значительное ее усиление.

При необходимости проводят также пальпацию в дополнительных болевых точках (см. ниже).

Интерпретацию результатов поверхностной ори­ентировочной пальпации живота и пальпации в до­полнительных болевых точках проводят следующим образом.

Один из главных патологических феноменов, вы­являемых при поверхностной ориентировочной пальпации живота, это напряжение передней брюш­ной стенки (локальное или общее, разлитое). Такое

Рис 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота.

Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых

мышц живота.

напряжение (мышечная защита, или defense muscu-laire французских авторов) по сути является своеоб­разным висцеромоторным рефлексом (Рис.4.61), в результате которого повышается тонус мышц брюшной стенки. Напряжение мышц может быть обусловлено двумя причинами:

1) Раздражением рецепторов серозных оболочек тех или иных органов брюшной полости и висце­ральной брюшины при переходе на них воспали­тельного процесса и развитии так называемых пери-висцеритов. В этих случаях, например, у больных язвенной болезнью, холециститом, дуоденитом, ко­литом и т. п., пока речь еще не идет о развитии пери­тонита, напряжение мышц обычно бывает локальным, местным и слабо выражено.

2) Раздражением рецепторов парие­тальной брюшины при ее воспалении (разлитом или мест­ном перитоните). В этих случаях напря­жение, как правило, бывает хорошо выра­женным.

Рис 4.61. Рефлекторное увеличение тонуса мышц брюшной стенки при поражении внутренних органов.

1 - рецепторы внутренних органов;

2 - спинной мозг; 3 - мотонейрон;
4 - брюшина; 5 - мышцы передней
брюшной стенки.

Рис 4.62. Схема, поясняющая механизм появления зон кожной гиперестезии при поражении внутренних органов - интероцептивного висцеро-кутанного рефлекса (По А.В.Коробкову и С.А.Чесноковой, 1986).

1 - патологические процессы в
органах брюшной полости;

2 - рецепторы внутренних
органов;

3 - стойкое возбуждение
сегментов спинного мозга,

4 - кожные болевые рецепторы,

6 - симпатический ганглий.

Болезненность, выявляемая в области проекции органов брюшной полости, всегда свидетельствует о различных патологических процессах в них. Диаг­ностическое значение имеет также кожная гипер­чувствительность и болевые точки, выявляемые за пределами проекции органа. Кожная гиперестезия, выявляемая как в зоне проекции пораженного орга­на, так и за ее пределами, так же как и отраженные

боли, связана с близким анатомическим располо­жением афферентных путей иннервации внутрен­них органов и кожи (рис.4.62). Усиление аффе­рентной импульсации с пораженного органа (1, 2) ведет к стойкому возбуждению сегментов спинного мозга (3) и повышению чувствительности кожных болевых рецепторов (4).

Рис 4.63. Болевые тонки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. I - эпигастральная область; 2 - пилородуоденальная зона; 3 - левосторонняя точка диафрагмального нерва; 4 - точки Опенховского.

Рис 4.64. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии при заболеваниях желчевыводящих путей и печени.

I - зона Шоффара; 2 - точка желчного пузыря (точка Кера); 3 - эпигастральная область; 4 - зона плеча; 5 -

правосторонняя точка диафрагмального нерва; 6 - паравертебральные точки, 7 - точка лопаточного угла.

При заболеваниях тела желудка (рис.4.63) паль-паторная болезненность обычно локализуется в эпигастральной области (1), при патологии пилори-ческой части желудка и двенадцатиперстной кишки - в пилородуоденальной области (2) и в точке диа­фрагмального нерва слева (левосторонний френи-кус-симптом). Кроме того, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки болезнен­ность нередко выявляется при надавливании или поколачивании по остистым отросткам VII-XII грудных позвонков (4) точки Опенховского.

При заболеваниях желчевыводящих путей и пе­чени (рис.4.64) болезненность локализуется в пра­вом подреберье, в эпигастрии (3), в точке желчного пузыря (2) и холедохопанкреатодуоденальной зоне Шоффара (1). Дополнительные точки и области кожной гиперестезии при этой патологии распола­гаются в области правого плеча (4), в точке диафраг­мального нерва справа(5) (правосторонний френи-кус-симптом, или симптом Мюсси), а также в пара-вертебральных точках справа от тел VII-XI грудных позвонков (6) и в области угла правой лопатки (7).

На рис.4.65 показаны зоны болевой чувствитель­ности при поражении головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы.

При поражении головки pancreas болезнен­ность определяется преимущественно в холедо­хопанкреатодуоденальной зоне Шоффара, а так­же в правом подреберье (1), при патологии тела поджелудочной железы - в эпигастральной облас­ти (2) и хвоста - в области левого подреберья и ле­вой реберной дуги (3).

Рис 4.65. Зоны кожной гиперестезии при вовлечении в процесс головки (1), тела (2) и хвоста (3) поджелудочной железы (по АЛ.Шелагурову).

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет со­ставить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. На рис.4.66 показана последовательность пальпации органов брюшной полости (по А.А.Ше-лагурову). Методическая глубокая скользящая паль­пация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.

Продемонстрируем их на примере глубокой паль­пации сигмовидной кишки (рис.4.67):

I момент пальпации: установка рук врача (рис.4.67
а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю
брюшную стенку в соответствии с топографией
пальпируемого органа.

Запомните:

Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась располо­женной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики II-V пальцев, будет параллельна этой оси.

II момент пальпации: образование кожной склад­
ки (рис.4.67 б). Во время вдоха больного слегка со­
гнутыми пальцами образуют кожную складку, сдви­
гая кожу в сторону, противоположную направлению
последующего скольжения по кишке (пальпации).

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвига­ется в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вверх.

III момент пальпации: погружение руки вглубь
живота (рис.4.67 в). Во время выдоха больного, ко­
гда мышцы передней брюшной стенки постепенно
расслабляются, стремятся как можно глубже погру­
зить кончики пальцев вглубь брюшной полости, по
возможности, до ее задней стенки.

IV момент пальпации (рис.4.67 г): скольжение по
органу (собственно пальпация). В конце выдоха
скользящим движением кисти правой руки прощу­
пывают орган, придавливая его к задней стенке
брюшной полости. В этот момент составляют тактиль­
ное впечатление об особенностях прощупываемого
органа.

Запомните:

При пальпации сигмовидной, слепой кишки, вос­ходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка - вниз.

На рисунке 4.68 а,б показаны два варианта распо­ложения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (II

Рис 4.66. Последовательность методической глубокой скользящей пальпации живота (по А.А.Шелагурову).

момент пальпации), а скольжение проводится кна­ружи (IV момент пальпации).

Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последова­тельно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.

Пальпация слепой кишки (рис.4.69).

I момент пальпации : правую руку врач располага­
ет в правой подвздошной области так, чтобы кончи­
ки полусогнутых пальцев находились на 1/3 рассто­
яния от spina iliaca anterior superior до пупка.

II момент пальпации : во время вдоха движением
руки исследующего по направлению к пупку образу­
ют кожную складку.

III момент пальпации: во время выдоха, пользуясь
расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся
как можно глубже погрузить пальцы правой руки в
брюшную полость до достижения ее задней стенки.

IV момент пальпации: в конце выдоха делают
скользящее движение по направлению правой spina
iliaca anterior superior и получают пальпаторные
представления о слепой кишке (рис.4.69 а)

При напряжении мышц передней брюшной стен­ки, препятствующем пальпации слепой кишки, можно использовать метод, предложенный В.П.Об­разцовым: большим пальцем и областью тенара ле­вой кисти надавливают в области пупка, чем дости­гается некоторое расслабление мышц брюшной стенки (рис.4.69 б).

Пальпация поперечной ободочной кишки. Перед тем, как производить пальпацию поперечной обо­дочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка обычно располагается на 2 - 3 см ниже же­лудка.

Существует три метода предварительного опре­деления нижней границы желудка.

1) Метод перкуссии (рис.4.70): перкуторное опре­
деление нижней границы желудка основано на раз­
личии оттенков тимпанического звука, выявляемо­
го над кишечником и желудком, что на практике
нередко встречает большие затруднения. Перкути­
руют нижнюю границу желудка, постепенно пере­
мещая палец-плессиметр снизу вверх до отчетливо­
го изменения характера тимпанического звука.

2) Метод аускультоперкуссии и аускультоаффрик-
ции (рис.4.71 и 4.72): стетофонендоскоп ставят в об­
ласти наиболее вероятного расположения желудка
(обычно в эпигастрии чуть слева от передней сре­
динной линии), а пальцами правой руки наносят
тихие перкуторные удары по брюшной стенке, вна­
чале возле стетофонендоскопа, а затем постепенно
удаляясь от него вниз. Пока перкуторные удары на­
носятся над проекцией желудка, в стетофонендо­
скоп можно выслушать относительно громкий тон
(рис.4.72 а). Когда перкутируют вне зоны проекции
желудка, звук резко ослабевает или исчезает
(рис.4.72 б).

Метод аускультоаффрикции основан на том же принципе, но в этом случае одним пальцем правой руки делают легкие движения по коже в окружно­сти стетофонендоскопа, которые выслушиваются в виде отчетливого шороха. Движения пальцем по ко­же все более и более удаляют от стетоскопа, и как только они будут проводиться не над желудком, шо­рох резко ослабевает или исчезает.

Несмотря на свою простоту, эти два метода опре­деления нижней границы желудка отличаются большой неточностью.

Рис 4.70. Перкуторное определение нижней границы желудка.

Рис.4.71. Определение нижней границы желудка методом аускультоперкуссии.

Рис.4.72. Схема, поясняющая изменение громкости звуков при аускультоперкуссии (а,б).

3) Метод выявления шума плеска (перкуторная пальпация). Этот метод, предложенный В.П. Образ­цовым, - наиболее точный способ предваритель­ного определения нижней границы желудка (рис.4.73 и 4.74). Больному предлагают выпить ста­кан воды. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки наносят отрывистые удары в подложечной облас­ти, постепенно опускаясь вниз. При сотрясении стенок желудка, в полости которого находятся воз­дух и жидкость, возникает довольно громкий шум плеска, который исчезает, как только удары будут наноситься ниже нижней границы желудка. Для улучшения этих звуковых явлений кисть левой ру­ки накладывают на грудную клетку пациента, захва­тывая и область мечевидного отростка, как это по­казано на рисунке 4.73. Легкое надавливание этой рукой смещает воздух из верхней части желудка вниз до соприкосновения с жидкостью.

После предварительного определения нижней границы желудка проводят пальпацию поперечной ободочной кишки (рис.4.75).

I момент пальпации: четыре полусогнутых пальца
правой руки устанавливают вертикально на 2 - 3 см
ниже найденной границы желудка и на 4 - 5 см
вправо или влево от передней срединной линии
(для прощупывания соответственно правой или ле­
вой половины поперечной ободочной кишки).

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдвига­
ют вверх.

IIIмомент пальпации: во время выдоха постепен­
но погружают руку вглубь живота. При этом далеко
не всегда удается достичь задней стенки и прида­
вить к ней поперечную ободочную кишку.

IV момент пальпации: в конце выдоха пальпирую­
щая рука скользит вниз и перекатывается через
кишку.

Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это по­казано на рисунке 4.76. Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.

Рис.4. 74. Схема, поясняющая появление шума плеска при перкуторной пальпации в области проекции желудка.

1 - желудок, заполненный жидкостью и воздухом; 2 - направление движений руки при перкуторной пальпации; 3 - шум плеска при пальпации над областью желудка.

Следует также помнить, что положение попереч­ной ободочной кишки у разных пациентов может существенно отклоняться от средних топографиче­ских данных. Поэтому, если кишку не удается про-пальпировать с первого раза, ее поиск следует про­должить, проводя пальпацию на 2 - 3 см ниже.

Рис 4.75. Пальпация поперечной ободочной кишки одной рукой.

Рис 4.76. Пальпация поперечной ободочной кишки двумя руками.

Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки. Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис.4.77 и 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).

I момент пальпации (рис.4.77 а): кисть левой руки
(4) подкладывают под правую поясничную об­
ласть, а полусогнутые пальцы правой руки (3) в об­
ласть правого фланка живота, перпендикулярно
восходящей ободочной кишке.

II момент пальпации (рис.4.77 б): во время вдоха
кожу сдвигают к пупку.

III момент пальпации (рис.4.77 в): во время выдо­
ха правую руку погружают вглубь живота, стремясь
соприкоснуться с левой рукой.

IV момент пальпации (рис.4.77 г): в конце выдоха
скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпенди­
кулярно оси кишки.

Аналогично пальпируют нисходящую ободоч­ную кишку (рис.4.79).

Рис 4.78. Бимануальная

пальпация восходящей

ободочной кишки по

В.Х. Василенко.

Рис 4.79. Бимануальная пальпация нисходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко.

Рис 4.77. Бимануальная пальпация восходящей ободочной кишки по В.Х.Василенко (схема): а - установка рук врача; б - создание кожной складки; в - погружение вглубь живота; г -скольжение по кишке (собственно пальпация); 1- восходящая ободочная кишка; 2 - нисходящая ободочная кишка; 3 - правая (пальпирующая) рука; 4 ~ левая рука; 5-кожная складка.

Рис 4.80. Пальпация желудка (схема): а, б, в, г - схематическое изображение четырех последовательных моментов пальпации. 1 - желудок; 2 - кожная складка.

Пальпация желудка. Большую кривизну желудка (рис.4.80 и 4.81) прощупывают после предваритель­ного определение его нижней границы (см. выше).

I момент пальпации (рис.4.80 а): согнутые пальцы
правой руки устанавливают вертикально по перед­
ней срединной линии на уровне найденной ранее
нижней границы желудка.

II момент пальпации (рис.4.80 б): во время вдоха
кожу сдвигают вверх.

III момент пальпации (рис.4.80 в): во время выдо­
ха погружают пальцы вглубь живота, стремясь дос­
тичь задней брюшной стенки (хотя это удается да­
леко не всегда).

IV момент пальпации (рис.4. 80 г): в конце выдоха
скользят по желудку вниз; большая кривизна при
этом прощупывается в виде плотноватого безболез­
ненного гладкого порожка.

Иногда рекомендуют повторить пальпацию большой кривизны, установив правую руку чуть ле­вее от передней срединной линии под небольшим углом к горизонтальной линии, проведенной через найденную ранее нижнюю границу желудка, как это показано на рисунке 4.81 б.

Пальпация привратника. На рисунке 4.82 показа­на схема расположения привратника, а на рисунке 4.83 - положение рук врача при его прощупывании.

I момент пальпации:полусогнутые пальцы правой руки устанавливают в области проекции приврат­ника, справа от передней срединной линии и косо (под углом 45°), как это показано на рисунке 4.83.

Рис 4.82. Схема расположения привратника и нахождения места его проекции на переднюю брюшную стенку (по А.А.Шелагурову). 1-желудок; 2- привратник.

II момент пальпации: во время вдоха кожу сдви­гают вверх.

III момент пальпации: во время выдоха правую
руку погружают вглубь живота.

IV момент пальпации: в конце выдоха скользят по
привратнику книзу.

Обычно привратник пальпируется в виде эла­стичного, косо расположенного безболезненного цилиндра, размером 2 - 2,5 см. Его консистенция периодически изменяется: он то уплотняется, то расслабляется (с периодом от 30 до 50 секунд). Это важное свойство привратника необходимо пом­нить, так как привратник, находящийся в расслаб­ленном состоянии, прощупать несравненно труд­нее. Во время пальпации привратника часто опре­деляется своеобразный писк (мышиный писк по В.П.Образцову).

Рис.4.83. Пальпация привратника.

В таблице 4.4 представлена клиническая харак­теристика различных отделов кишечника и желудка в норме, а в таблице 4.5 - интерпретация результа­тов методической глубокой скользящей пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.

Смотрите также:

• ВНУТРИБРЮШНЫЕ СРАЩЕНИЯ , см. Перитонит.
• ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ , состояние напряжения глазного яблока, к-рое ощущается при дотрагивании до глаза и к-рое является выражением давления, оказываемого внутриглазными жидкостями на плотную эластическую стенку глазного яблока. Это состояние напряжения глаза позволяет...
• ВНУТРИКОЖНАЯ РЕАКЦИЯ , или и н-тракутанная (от лат. intra-внутри и cutis-кожа), наряду с кожной, подкожной и конъюнктивальной, применяется со след. целью: 1) для обнаружения аллергического состояния, т. е. повышенной чувствительности к определенному...
• ВНУТРИСЕРДЕЧНОЕ ДАВЛЕНИЕ , измеряется у животных: при невскрытой грудной клетке при помощи сердечного зонда (Chaveau и Магеу), вводимого через шейный кровеносный сосуд в ту или иную полость сердца (кроме левого предсердия, которое...
• ВНУТРИУТРОБНАЯ СМЕРТЬ , наступает или вследствие отслойки плодного яйца от стенки матки на том или ином протяжении, " или на почве инфекционного процесса, которым поражена беременная женщина. В первом случае причина смерти...