В современном мире остается актуальной проблема туберкулеза. Несмотря на достижения науки и фармации, отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности от данной патологии. Наряду с легкими при этом заболевании поражаются другие органы и системы. На первом месте находится туберкулез мочевого пузыря, почек и мочевыводящих путей. По данным некоторых авторов поражение мочевой системы составляет около 40% среди всех внелегочных локализаций.
Клиническая картина
Симптомы при урогенитальном туберкулезе нередко отсутствуют. Клиника определяется уровнем поражения, стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний.
Туберкулез почек
Чаще встречается у женщин. Проявления зависят от степени поражения почечной ткани. На ранней стадии, когда процесс локализуется в корковом слое почек, пациенты жалуются на общую слабость, недомогание, периодическое повышение температуры тела, слабоинтенсивные боли в поясничной области.
Так выглядит почка, пораженная туберкулезом
При прогрессировании заболевания изменения затрагивают мозговое вещество, почечные сосочки с развитием туберкулезного папиллита. В этом случае сохраняются симптомы интоксикации (температура, недомогание) и присоединяется почечная колика.
В поздней стадии сосочки изъязвляются и образуются каверны, что ведет к казеозному туберкулезу. Клинически это проявится усилением болей, значительным ухудшением общего состояния. Такой запущенный процесс приводит впоследствии к пионефрозу или вторичному сморщиванию почек. В этом случае отмечаются признаки хронической почечной недостаточности.
Туберкулез мочеточника, мочевого пузыря
Туберкулез мочевого пузыря, мочеточников наблюдается реже и является следствием длительного поражения почек. Кроме интоксикации, отмечаются дизурические расстройства в виде учащенного и болезненного мочеиспускания, недержания мочи, ложных позывов. При закупорке мочеточника гноем или сгустками крови наблюдается почечная колика.
Туберкулезное поражение органов мочевыделительной системы длительное время протекает скрыто
Диагностика
Туберкулез мочевого пузыря, почек диагностируется на основании ряда данных:
- Жалоб, анамнеза, объективного осмотра.
- Лабораторного исследования.
- Инструментальных методов исследования.
Жалобы малоинформативны, так как пациенты описывают симптомы, схожие с другими урологическими заболеваниями. Анамнестические сведения могут значительно упростить диагностику туберкулеза. Нередки случаи, когда патология выявляется у контактных лиц. Во время осмотра отмечается болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания.
В постановке диагноза основная роль принадлежит лабораторно-инструментальному обследованию.
Лабораторная диагностика:
- Общий анализ мочи, крови.
- Биохимический анализ крови.
Посев мочи на питательные среды позволяет выявить в образце микобактерии туберкулеза и подтвердить диагноз
В общем анализе крови отмечаются ускорение СОЭ, лейкоцитоз, но не во всех случаях. В общем анализе мочи обнаруживаются такие изменения, как гематурия, лейкоцитурия. Появление тех или иных отклонений зависит от стадии и локализации процесса. Решающее значение в диагностике принадлежит троекратному посеву мочи с целью выявления возбудителя заболевания. В биохимическом анализе крови отмечаются увеличение трансаминаз (АЛТ, АСТ), изменение соотношения белковых фракций, положительный С-реактивный белок.
Из инструментальных исследований значимы ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, цистоскопия с биопсией. На основании этих методов можно судить об объеме поражений, характере изменений, что в дальнейшем определит тактику лечения. Цистоскопия позволяет визуально осмотреть слизистую мочевого пузыря и при туберкулезном процессе обнаружить изъязвления.
Лечение
Лечение туберкулеза длительное и трудоемкое. Оно проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента, тяжести патологии, устойчивости возбудителя заболевания к противотуберкулезным препаратам. Полного излечения можно достичь при комплексном подходе к терапии, который включает:
- Диету.
- Химиотерапию.
- Патогенетическое лечение.
Диетическое питание позволяет активизировать восстановительные процессы в организме, нормализовать обмен веществ, повысить сопротивляемость к инфекции, нивелировать побочные эффекты приема медикаментов.
Химиотерапия представляет собой назначение противотуберкулезных препаратов, способных подавить размножение или уничтожить микроорганизм, что ведет к выздоровлению. Лекарственные средства подразделяются на основные и резервные. Цель препаратов основной группы – уничтожить возбудителя болезни. Они назначаются до определения лекарственной резистентности микобактерии, а при длительном приеме редко вызывают побочные явления. Медикаменты резерва подавляют размножение микроорганизмов и назначаются при мультиустойчивом туберкулезе. В большинстве случаев отмечаются побочные эффекты при их приеме.
Основа лечения туберкулеза органов выделения – химиопрепараты
Патогенетическое лечение увеличивает эффективность противотуберкулезных препаратов. С этой целью назначается дезинтоксикационная инфузионная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, плазмоферез, кортикостероиды, витаминно-минеральные комплексы, иммуномодуляторы, антигипоксанты.
Заключение
Туберкулез мочевыводящей системы не является редким заболеванием, но в некоторых случаях диагностируется на поздней стадии. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов, с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении рассмотренной проблемы. Своевременная диагностика и лечение позволяют избежать инвалидизации, смертности среди населения от данной патологии.
Мочеполовой туберкулез занимает первое место в структуре всех внелегочных форм данного заболевания. Он в основном встречается у лиц молодого трудоспособного возраста, однако в последние годы наблюдается достоверное снижение количества больных моложе 20 лет и увеличение числа пациентов старше 50 лет.
10.1. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (НЕФРОТУБЕРКУЛЕЗ)
Эпидемиология. В структуре хирургических заболеваний мочевыделитель-ной системы туберкулез почки и мочевыводящих путей уступает только МКБ. Большинство клиницистов указывают на одинаковую частоту туберкулеза мо-чевыделительных органов среди обоих полов. Как в прошлые годы, так и в настоящее время туберкулезное поражение почек в 21-35 % случаев является причиной выполнения нефрэктомии.
Этиология и патогенез. Возбудителем туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis - микобактерия туберкулеза (МБТ), обладающая высокой вирулентностью и патогеннностью. В отличие от других бактерий, микобактерии туберкулеза абсолютно резистентны к стандартной антибактериальной терапии.
Мочеполовой туберкулез - местное проявление туберкулезной болезни, преимущественно гематогенного генеза, начинающееся с бугорковых поражений органов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражается почка и лишь потом мочеточник и мочевой пузырь. Изолированного туберкулеза мочеточника или мочевого пузыря без заболевания почки не существует. Заболевание возникает обычно во время первичного периода туберкулезной инфекции, до формирования иммунитета (как правило, в детском и юношеском возрасте). Наиболее частыми входными воротами для инфицирования организма являются органы дыхания.
Классификация. Среди предложенных классификаций наибольшее распространение в практической урологии получило подразделение туберкулеза почек и мочевыводящих путей на основании клинико-рентгенологических данных в зависимости от степени деструкции почечной ткани:
I стадия - недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почечной паренхимы;
II стадия - начальная деструкция почечной ткани (папиллит, маленькие одиночные каверны);
III стадия - сегментарная деструкция почечной ткани (больших размеров одиночная каверна, поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки);
IV стадия - субтотальная или тотальная деструкция почки (поликавернозный туберкулез, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки).
По наличию микобактерий туберкулеза в моче выделяют МБТ+, МБТ-. В зависимости от локализации процесса различают:
■ туберкулез почки - одноили двусторонний, единственной почки, верхнего, среднего, нижнего сегмента, одной чашечки, тотальное поражение почки;
■ туберкулез мочеточника - язвенный, рубцовый, периуретерит;
■ туберкулез мочевого пузыря - язвенный, рубцовый, микроцистис с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом и без него;
■ туберкулез уретры - язвенный, рубцовый.
Клиническая картина туберкулеза мочевой системы весьма многообразна, изменчива и не имеет патогномонич-ных признаков. Специфическим проявлением может быть определение мико-бактерий туберкулеза в моче. У многих больных заболевание длительно протекает под маской хронического пиелонефрита, МКБ, поликистоза, цистита и других заболеваний, а у части пациентов субъективные проявления туберкулеза мочевой системы длительное время отсутствуют вовсе.
Туберкулез паренхимы почки (первичные паренхиматозные очаговые поражения) чаще всего проявляется умеренными болями в поясничной области, быстрой общей утомляемостью, потливостью, вечерней субфебрильной температурой.
Туберкулезный папиллит является началом распространения туберкулезного процесса на чашечно-лоханочную систему почки. Яркая клиническая симптоматика при нем может отсутствовать, иногда наблюдаются явления интоксикации.
При кавернозном туберкулезе почки симптоматика зависит от локализации каверны и ее величины. Субкортикально расположенная каверна давит на капсулу и может вызвать боли. Распад каверн, сообщающихся с полостной системой почки, сопровождается обтурацией шейки чашечки, лоханки или мочеточника некротическими массами с развитием приступа почечной колики. Возможна макрогематурия и субфебрильная температура.
Туберкулезный пионефроз - специфический гнойный процесс в расширенной деструктивно измененной полостной системе почки. Он может быть открытым, сообщаясь по мочеточнику с мочевым пузырем, или закрытым - при облитерации мочеточника. Анализы мочи в последнем случае могут быть нормальными за счет поступления в мочевой пузырь мочи здоровой почки.
Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза почек и мочевых путей. К общим относят изменения состояния больного, повышение температуры тела и артериальную гипертензию. Местные симптомы подразделяют на субъективные (боли и расстройства акта мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи). В современном клиническом течении туберкулеза мочевой системы характерно преобладание местных симптомов над общими. Более чем у 30-40 % больных заболевание протекает бессимптомно.
Общее состояние у большинства больных остается удовлетворительным даже при поликавернозном туберкулезе почек. Туберкулезная интоксикация выражена слабо. Четкой связи между степенью деструкции почки и общим состоянием больных не существует. Ухудшение общего состояния наблюдается не более чем у 3-5 % больных. Повышение температуры тела имеет место
у 20-30 % больных нефротуберкулезом. Чаще температура достигает субфеб-рильных значений и лишь у некоторых больных, при сочетании нефротуберку-леза с неспецифическим пиелонефритом, температура повышается до 38-39 °С и сопровождается ознобом, слабостью и головными болями.
Артериальная гипертензия наблюдается у 35-40 % больных туберкулезом почки, чаще - у женщин. В патогенезе ее развития существенную роль играет ишемия, вызванная обширным деструктивным процессом в паренхиме почки. Артериальная гипертензия отмечается также и у лиц, излеченных от нефроту-беркулеза, что связано с выраженными склеротическими изменениями почечной ткани.
Боли в области поясницы отмечают 50-60 % больных. Они могут быть тупыми, ноющими или носить характер почечной колики, иногда сопровождаясь подъемом температуры. В ряде случаев почечная колика при нефротуберкулезе - единственный симптом болезни.
Важным симптомом является макро- и микрогематурия, которая может быть одним из ранних признаков туберкулеза почки. Гематурия редко бывает тотальной и чаще носит интермиттирующий характер. Макрогематурия встречается у 10 % больных, в то время как микрогематурия - у 50 %. Частота этого симптома нарастает по мере развития деструктивного процесса в почке.
Туберкулезный уретерит протекает малосимптомно. Отчетливая клиническая симптоматика (различного характера боли в поясничной области) появляется при образовании рубцовых сужений мочеточника, развитии гидроурете-ронефроза, присоединении хронического неспецифического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
Туберкулезное поражение мочевого пузыря протекает под маской хронического неспецифического цистита: непроходящие дизурические явления продолжаются не только в дневное, но и в ночное время. Характерно отсутствие улучшений в клинической симптоматике на фоне традиционной антибактериальной терапии.
Диагностика туберкулеза мочевой системы основана на наличии достоверных признаков заболевания - бациллурии, наличия типичных рентгенологических признаков деструкции почечной ткани, элементов специфического воспаления слизистой мочевыводящих путей (туберкулезные бугорки, язвы и др.). Необходимо учитывать анамнестические данные: указания на перенесенный туберкулез, контакт с больными, наличие хронических урологических заболеваний, не поддающихся стандартной терапии.
В общем анализе мочи регистрируют наличие эритроцит- и лейкоцитурии, характерно снижение pH и повышение удельного веса мочи. Наиболее результативным бактериоскопическим методом выявления микобактерий туберкулеза является люминесцентная микроскопия. Бактериологические исследования мочи определяют наличие вторичной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Чаще всего получают рост колоний E. coli. Бактериологическая диагностика подразумевает выполнение 3-5 посевов утренней мочи как минимум на две специфические для микобактерий туберкулеза питательные среды.
Для ускорения культуральной диагностики используют посев на жидкие среды с радиометрической (Bactec) или флуоресцентной (MGIT) индикацией роста.
Эти методы позволяют сократить срок выявления микобактерий туберкулеза до 2-3 недель, однако являются весьма дорогостоящими. Инокуляция мочи лабораторным животным не имеет преимуществ перед бактериологическими исследованиями.
Для экспресс-диагностики мочеполового туберкулеза может использоваться метод ПЦР, позволяющий в течение нескольких часов идентифицировать ДНК микобактерий. По данным СПбНИИ фтизиопульмонологии, чувствительность и специфичность метода для туберкулеза почек составляет 88 % и 94 % соответственно.
Положительный результат ПЦР-теста является существенным аргументом в пользу туберкулеза, но не может быть его единственным критерием, так же как и отрицательный результат не является доказательством отсутствия туберкулеза.
Одним из вспомогательных методов, позволяющих подтвердить или исключить специфическую этиологию процесса при заболеваниях органов мочевыде-лительной системы, является туберкулинодиагностика. Помимо общепринятой реакции Манту с двумя туберкулиновыми единицами (ТЕ) для дифференциальной диагностики нефротуберкулеза выполняют пробу Коха с 20 ТЕ с оценкой не только местной (в месте введения), но также очаговой и общей реакций.
Серодиагностика туберкулеза мочевыделительной системы опирается на одновременную постановку четырех классических реакций - реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), потребления комплемента (РПК), пассивного
Рис. 10.1. Экскреторная урограмма. Обызвествленная каверна левой почки (стрелка)
Рис. 10.2. Экскреторная урограмма. Окклюзия шейки верхней группы чашечек слева (1), стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников (2)
Рис. 10.3. Нисходящая цистограмма. Стриктура дистального отдела правого мочеточника (1), рубцово-сморщенный, деформированный мочевой пузырь (2)
гемолиза (РПГ) и иммуноферментно-го анализа (ИФА) с использованием стандартной тест-системы. Соногра-фия позволяет выявить деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы и контролировать в процессе лечения объем рубцово-измененного мочевого пузыря.
Обзорная и экскреторная урография показывает кальцификаты в проекции мочевыводящих путей, деструкцию сосочков, окклюзию шейки чашечки с ее выключением, деформацию чашечек (множественный папиллит), деструкцию почечной паренхимы
(рис. 10.1, 10.2).
Любые почечные кальцификаты должны настораживать врача в отношении нефротуберкулеза. Отсутствие функции или распространенная деструкция почки указывают на необратимость туберкулезного поражения. Туберкулезный уретерит манифестирует дилатацией мочеточника выше су-
женного участка, обычно в области уретеро-везикального соустья. При далеко зашедшем процессе в результате тотального фиброза формируется ригидный мочеточник с множественными стриктурами (четкообразный мочеточник).
Нисходящая цистограмма позволяет оценить состояние мочевого пузыря, который может быть рубцово-сморщенным, спастичным, деформированным, асимметричным (рис. 10.3).
С помощью ретроградной цистографии можно оценить степень деформации мочевого пузыря, получить представление о его емкости и определить наличие ПМР.
Ретроградная уретеропиелография в настоящее время выполняется редко. Проведение ее целесообразно при отсутствии функции почки по данным экскреторной урограммы, для определения протяженности и степени сужения мочеточника и с целью раздельного получения мочи из каждой почки.
Антеградная (чрескожная) пиелография является альтернативой ретроградному контрастированию мочевыводящих путей. Она особенно удобна для визуализации нефункционирующей почки или уточнения состояния верхних мочевыводящих путей выше обструкции. Метод может быть использован для аспирации содержимого почечной лоханки и каверн с последующим его исследованием, а также введения противотуберкулезных препаратов в полостную систему почки.
Почечная артериография показана для определения объема пораженной паренхимы и архитектоники почечных сосудов, особенно если планируется резекция почки.
Рис. 10.4. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Туберкулез единственной правой почки и мочеточника: определяется деструкция чашечно-лоханочной системы (1) и множественные стриктуры мочеточника (2)
Радиоизотопные исследования (ре-носцинтиграфия, динамическая и статическая сцинтиграфия почек) позволяют получить представление о функциональном состоянии почечной ткани, помогают детализировать распространенность заболевания. Эти методы полезны также в оценке эффективности лечения заболевания.
КТ применяют в сложных для дифференциальной диагностики случаях паренхиматозных заболеваний почки, прежде всего при подозрении на опухоль (рис. 10.4).
Цистоскопия позволяет выявить следующие характерные изменения: бугорковые высыпания на слизистой мочевого пузыря с ее буллезным отеком, зияние или рубцовое втяжение устья мочеточника.
Применение эндовезикальной мультифокальной биопсии мочепузырной стенки с последующим гистологическим исследованием биоптатов у больных нефротуберкулезом дает возможность определить не только характер, но и распространенность воспалительных и фиброзных изменений.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с неспецифическими воспалительными заболеваниями почек и мочевыводящих путей, гидронефрозом, кистами, опухолями почек и МКБ. Важным критерием служит наличие туберкулезного анамнеза. Отличительными признаками нефротубер-кулеза являются характерные изменения в анализах мочи (кислая среда мочи, микобактериурия), рост микобактерий туберкулеза на специфических питательных средах, характерная рентгенологическая картина с резкой деформацией чашечно-лоханочной системы почки и признаками деструкции паренхимы с образованием каверн. Значительная роль принадлежит методам лучевой диагностики, МРТ и эндоскопическим исследованиям.
Цистоскопия с многофокусной биопсией является определяющей в дифференциальной диагностике туберкулеза с различными формами неспецифического цистита, лейкоплакией, малакоплакией и раком мочевого пузыря.
Лечение. Основными целями лечения туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются: 1) ликвидация активного воспаления, 2) абациллирование больного, 3) сохранение максимального количества почечной ткани, 4) социальная реабилитация пациента.
Консервативная терапия при нефротуберкулезе весьма эффективна. Основой лечения, в том числе и при наличии хронической почечной недостаточности, является применение трех препаратов: изониазида, рифампицина и этам-бутола в стандартных дозировках, так как их концентрация в моче достаточно высока. При туберкулезе паренхимы почек и папиллите излечение достигается
в 80-100 % случаев. В то же время результативность медикаментозной терапии при кавернозных поражениях невысока и составляет от 50 до 10 %.
В качестве патогенетических средств во фтизиоурологии широко используют кортикостероидные гормоны, оказывающие противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и замедляющие образование коллагена (профилактика фиброза). При нарушениях функции мочеточника показано применение препаратов, стимулирующих процессы рассасывания и репарации, а также улучшающих микроциркуляцию и проницаемость тканевых структур: экстракт алоэ, стекловидное тело, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза, натрия тиосульфат, а также физиотерапия. При спастическом мочевом пузыре для улучшения трофики органа, подавления императивных позывов к мочеиспусканию применяют блокаторы альфа-рецепторов и холинолитики.
Хирургические методы лечения занимают важное место в лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей. С помощью чрескожной пункции можно аспи-рировать содержимое лоханки или каверны, дренировать их и вводить противотуберкулезные препараты. Приоритет отдается органосохраняющим операциям: резекции почки, кавернотомии и кавернэктомии. Нефрэктомия показана при потере функции почки в результате поликавернозного процесса, пионефроза или сморщивания органа.
Широкое распространение при туберкулезном поражении мочеточников и мочевого пузыря получили реконструктивно-восстановительные операции. Целью их при стенозах мочеточника является резекция суженных участков с различными методами восстановления проходимости мочевых путей. Операцией выбора при стриктурах прилоханочного отдела мочеточника является резекция пиелоурете-рального сегмента - операция Андерсена-Хайнса (рис. 49, см. цв. вклейку). При более протяженных стриктурах и расширении группы нижних чашечек выполняют уретерокаликоанастомоз по Нейверту (рис. 51, см. цв. вклейку). Основной операцией при сужениях тазового отдела мочеточника является непрямой урете-роцистоанастомоз по Боари (рис. 53, см. цв. вклейку). Протяженные и множественные стриктуры мочеточника служат показанием к частичному или полному замещению его изолированным участком подвздошной кишки на брыжейке (илеоуретеропластика) (рис. 54, см. цв. вклейку). Данная операция может быть выполнена при двустороннем поражении мочеточника (рис. 55, см. цв. вклейку).
Больным с рубцово-сморщенным мочевым пузырем (туберкулезным мик-роцистисом) выполняют аугментационную цистопластику - увеличение емкости мочевого пузыря с помощью участка кишки на сосудистой ножке.
Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевых путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.
10.2. ТУБЕРКУЛЕЗ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Эпидемиология. Туберкулез мужских половых органов составляет 1,5-2,5 % от числа всех урологических заболеваний. Социальная значимость специфических
воспалительных поражений во многом определяется возрастной структурой пациентов. Наиболее часто заболевание проявляется в период наибольшей сексуальной активности, в возрасте от 20 до 50 лет, практически не встречается у детей и крайне редко наблюдается у юношей до достижения половой зрелости.
Этиология и патогенез. Туберкулез мужских половых органов представляет собой местное проявление общей туберкулезной инфекции организма. Для данной локализации туберкулеза характерен гематогенный путь инфицирования. Специфический процесс начинается с бугорковых поражений придатка яичка, чем и объясняется преобладание эпидидимитов в структуре полового туберкулеза у мужчин. Заболевание, как правило, сначала развивается в каудальных отделах в результате более развитого кровоснабжения хвоста придатка. Поражение яичка всегда является вторичным и в изолированном виде, в отличие от туберкулеза предстательной железы, не встречается.
При туберкулезе мужских половых органов возможно интраканаликуляр-ное распространение туберкулезного процесса через мочеточник из пораженной почки, а также лимфогенное поражение половых органов при вовлечении в процесс нижней трети мочеточника. Половой путь передачи от мужчины к женщине является казуистикой.
Классификация. Наибольшее распространение в клинической урологии нашла классификация туберкулеза мужских половых органов, учитывающая локализацию процесса, его форму и фазу активности, бациллярность, функцию пораженного органа.
Локализация процесса: туберкулез придатка яичка, яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, простаты, мочеиспускательного канала, полового члена.
Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищ). Стадия: обострение, ремиссия.
Степень компенсации функции органа: компенсированная; субкомпенсиро-ванная; декомпенсированная. Бациллярность: МБТ +, МБТ-.
Симптоматика и клиническое течение. Туберкулезу половых органов свойственно первично-хроническое развитие воспалительного процесса, который в большинстве случаев начинается с хвоста придатка яичка. Хроническая форма специфического эпидидимита характеризуется торпидным течением. Заболевание начинается исподволь, незаметно для больного, постепенным увеличением в размерах придатка яичка без болевого синдрома. Эпидидимит обычно развивается у молодых, сексуально активных мужчин, в большинстве случаев имеющих туберкулезный анамнез. Примерно в каждом пятом случае регистрируется образование гнойных свищей мошонки. Туберкулезный эпидидимит может также проявляться бесплодием ввиду формирования множественных стриктур семявыносящих путей. Гемоспермия является редким симптомом генитального туберкулеза. Однако отдельные авторы сообщают, что ее частота может превышать 10 %. При часто повторяющихся эпизодах гемоспермии следует заподозрить туберкулез даже при отсутствии других очевидных его признаков.
Наиболее ранним проявлением туберкулеза предстательной железы является появление болей тупого характера в области крестца и промежности, кото-
рые по мере прогрессирования деструктивного процесса становятся все более настойчивыми и интенсивными. Для начальных стадий процесса характерны гемоспермия и ранняя эякуляция. Клиника характеризуется затяжным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. К осложнениям относят образование стриктур простатического отдела уретры, промежностных и пу-зырно-ректальных свищей.
Изолированного туберкулезного везикулита не наблюдается. Поражение семенных пузырьков, по-видимому, всегда сочетается с туберкулезом предстательной железы и/или придатка яичка. Туберкулезный везикулит характеризуется теми же клиническими проявлениями, что и туберкулез предстательной железы, но выраженность их меньшая. Косвенными симптомами поражения семенных пузырьков служат жалобы больных на гемоспермию или выделение гноя из мочеиспускательного канала во время акта дефекации, отсутствие или уменьшение количества эякулята. Туберкулезный везикулит протекает всегда в хронической форме. Как и туберкулез предстательной железы, он характеризуется длительным, вялым течением, склонностью к рецидивам и обострениям. Туберкулез чаще поражает оба семенных пузырька, значительно реже один - на стороне локализации туберкулеза придатка яичка.
Туберкулезное поражение полового члена и уретры в клинической практике встречается крайне редко. Первичным проявлением туберкулеза полового члена является образование поверхностной язвы на его головке. Заболевание может прогрессировать и явиться причиной специфического кавернита с вовлечением в процесс уретры.
Туберкулез мочеиспускательного канала может возникнуть вследствие распространения микобактерий из других органов урогенитального тракта.
Основными осложнениями туберкулеза половых органов являются рубцовые сужения семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия. Нередко развивается инфравезикальная обструкция, приводящая к нарушению опорожнения мочевого пузыря, а при вовлечении в рубцовый процесс устьев мочеточников - к образованию гидроуретеронефроза, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
Диагностика туберкулеза мужской половой системы включает тщательно собранный анамнез, визуальное и пальпаторное исследование половых органов. Для активного туберкулеза органов мошонки характерны следующие пальпа-торные признаки: бугристость придатка яичка (64,9 %), невозможность отдифференцировать его от яичка (74,5 %), расположение очага специфического воспаления в хвосте придатка яичка (32,9 %) или его тотальное поражение (50,0 %). Основным методом диагностики туберкулеза предстательной железы в повседневной врачебной практике остается ее пальпация через прямую кишку. Наиболее частым объективным симптомом при этом является определение изолированных плотных узлов с участками западения и размягчения. Отсутствие пальпаторных изменений не исключает наличие туберкулезного поражения, возможно, очаги воспаления локализуются в глубине паренхимы.
Дальнейшее обследование включает общеклинические анализы, изучение секрета предстательной железы, спермограммы, микроскопию осадка мочи, эякулята и отделяемого из свищей на микобактерии туберкулеза. Для активного
Рис. 10.5. Нисходящая цистограмма. Кавернозная форма туберкулеза предстательной железы (стрелка)
туберкулеза мужских половых органов характерны лейкоцитурия и эритро-цитурия, основными источниками которых являются предстательная железа и семенные пузырьки. Высокой информативностью и достоверностью в диагностике туберкулезного поражения мужских гениталий обладают специальные бактериологические методы исследования, такие как микроскопия и посев мочи, секрета простаты и эякулята на наличие микобактерий туберкулеза.
Для экспресс-диагностики туберкулеза применяется ПЦР, позволяющая в течение 4-5 часов обнаружить уникальные последовательности ДНК микобактерий туберкулезного комплекса. Метод об-
ладает высокой чувствительностью (70-88 %) и высокой специфичностью (90-94 %). Частота ложноположительных реакций не превышает 6-10 %.
Высокой диагностической ценностью в оценке структурного состояния половых органов мужчин обладает УЗИ: яичка с придатком, предстательной железы и семенных пузырьков. Дифференциально-диагностическими сонографическими признаками туберкулезного поражения являются очаговая неоднородность паренхимы придатка и яичка, а при деструктивных формах - наличие в них каверн.
На обзорной рентгенограмме мочевых путей в проекции предстательной железы могут определяться тени обызвествленных участков с нечеткими, изъеденными контурами (рис. 10.5).
Ретроградная уретро- и цистография позволяет выявить затеки рентгено-контрастного вещества в ткань предстательной железы.
В диагностике туберкулеза мужских половых органов нашло применение рентгеноконтрастное исследование семенных пузырьков и семявыносящих путей - везикулография. Могут определяться отсутствие контрастирования одного или обоих семенных пузырьков, сужение и деформация их просвета, четкообраз-ность и обструкция семявыносящего протока, отсутствие его контрастирования.
Мультиспиральная КТ и МРТ позволяют выявить деструктивные изменения семенных пузырьков и предстательной железы при туберкулезном поражении. Высокой информативностью в диагностике туберкулезного поражения предстательной железы обладает пункционная биопсия.
Лечение. Основным методом лечения туберкулеза мужских половых органов является специфическая противотуберкулезная терапия. Назначают длительный и непрерывный прием нескольких антибактериальных препаратов (изони-азид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, канамицин) в сочетании с патогенетическими средствами.
Неэффективность консервативной терапии и появление деструктивных форм заболевания являются показанием к хирургическому лечению. Выпол-
няют эпидидимэктомию, гемикастрацию и ТУР предстательной железы. При рубцовых сужениях семявыносящих протоков с развитием экскреторного бесплодия производят резекцию суженных участков с формированием вазоорхо-и вазоэпидидимоанастомозов.
Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный. При двустороннем поражении придатков яичек в большинстве случаев отмечается бесплодие. Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального туберкулеза.
Контрольные вопросы
1. Каков патогенез мочеполового туберкулеза?
2. Как проводится диагностика туберкулеза почек и мочевых путей?
3. Какие встречаются осложнения туберкулеза мочевых путей?
4. Каковы принципы лечения нефротуберкулеза?
5. Что такое туберкулезный пионефроз? Каковы методы его лечения?
6. Расскажите о методах распознавания орхоэпидидимита туберкулезной этиологии. С какими заболеваниями его дифференцируют?
Клиническая задача 1
Больная, 45 лет, обратилась с жалобами на тупые боли в левой половине поясничной области, наличие мутной мочи. В детстве перенесла туберкулез мезенте-риальных лимфатических узлов. При обследовании методом микроскопии в моче найдены микобактерии туберкулеза. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружены обызвествленные брыжеечные лимфоузлы разного диаметра. На экскреторных урограммах функция правой почки не нарушена, ее полостная система и мочеточник не изменены. Слева контрастное вещество не выделилось в течение 2 часов с начала введения. По данным УЗИ, правая почка без видимой патологии, левая включает множественные гипоэхогенные образования с неоднородным содержимым. Радиоизотопная ренография обнаруживает афункцио-нальную кривую слева, справа - норма. При цистоскопии выявлен буллезный отек в области устья левого мочеточника с участками изъязвления слизистой.
Установите диагноз и выберите тактику лечения больной.
Клиническая задача 2
Больной, 32 года, обратился с жалобами на тупые боли в левой половине мошонки, периодическую субфебрильную температуру. Больным себя считает в течение 5 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, подъем температуры тела до 38 °С. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу хронического эпидидимита - с кратковременным эффектом. При сборе анамнеза выяснилось, что в течение последних лет проживает в коммунальной квартире и имел контакт с больным туберкулезом легких. При объективном исследовании органы правой половины мошонки не изменены. Слева придаток увеличен, уплотнен, с участками рубцовых втяжений, имеется локальный участок плотно спаянной с ним кожи.
Установите предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.
Туберкулез – это коварное заболевание, связанное с инфицированием палочкой Коха, которую специалисты также называют микобактерией туберкулеза. В подавляющем большинстве случаев такой недуг локализируется в легких, и на сегодняшний день врачи достаточно успешно его диагностируют и лечат. Но иногда возбудитель болезни проникает в другие органы, вызывая прочие формы болезни. Одна из них – это туберкулез почек и мочевыводящих путей, а симптомы и лечение такой патологии мы рассмотрим прямо сейчас.
Туберкулез почек и мочевыводящих путей на самом деле является довольно распространенной разновидностью внелегочных форм недуга. Такая патология диагностируется у представителей обоих полов, и чаще всего ее обнаруживают у лиц возрастом от двадцати до сорока лет.
Как показывает практика, чаще всего туберкулез почек либо мочевыводящих путей возникает вторично у пациентов с латентным туберкулезом легких. Обычно от начала первичного недуга до возникновения вторичного проходит около восьми лет.
Стоит отметить, что поражение палочкой Коха мочевого пузыря возникает всегда после инфицирования почки, а также мочеточника. Он довольно поздно вовлекается в патологические процессы, так как его слизистые оболочки проявляют повышенную устойчивость к агрессии микобактериальной инфекции.
Какие у туберкулеза почек симптомы и у туберкулеза мочевыводящих путей ?
Читателям «Популярно о здоровье» нужно помнить, что такое заболевание обычно протекает без специфической симптоматики. А на ранних стадиях своего развития данный недуг и вовсе развивается без симптомов. Но если развиваются начальные деструктивные изменения (разрушения), больной может обратить внимание на видимое появление крови в моче. Подобное явление объясняется эрозией сосудов на фоне изъязвления почечного сосочка.
На том этапе, когда в почках образуются каверны, туберкулез начинает проявляться более явно: у больного возникает боль в области поясницы, а также наблюдаются симптомы общей интоксикации, представленные некоторым снижением массы тела, возникновением частой (или постоянной слабости), а также несущественными колебаниями температурных показателей в сторону повышения. Если патологические процессы приводят к выраженному разрушению тканей почек, у больного во всех порциях мочи наблюдается кровь.
Туберкулез почек и мочевыводящих путей может привести к развитию специфических стенозов (патологическому сужению) мочевыводящих путей. В такой ситуации больного беспокоит тяжесть в области поясницы, у него может периодически возникать и повторяться почечная колика, которая сопровождается увеличением температурных показателей до субфебрильных цифр (37 – 37,5С). Если наблюдается нарушение тока мочи с двух сторон, возникают классические проявления хронической формы почечной недостаточности.
Если палочка Коха поражает мочевой пузырь, больного беспокоят в основном дизурические проявления (нарушения процессов мочеиспускания). Они могут быть представлены возникновением императивных позывов к мочеиспусканию, поллакурией (учащением мочеиспускания при сохранении нормальных объемов мочи), а также странгурией (затрудненным мочеиспусканием).
Таким образом, можно увидеть, что проявления туберкулеза почек и мочевыводящих путей являются достаточно специфичными. Они часто маскируются под другие болезни, поэтому крайне важную роль играет проведение комплексной диагностики для подтверждения либо опровержения диагноза.
Какое для туберкулеза почек лечение и туберкулеза мочевыводящих путей ?
Терапия данного недуга осуществляется исключительно квалифицированным специалистом-фтизиатром после проведения ряда диагностических манипуляций. Подбор лечения напрямую зависит от стадии недуга. Так, на ранних этапах развития заболевания можно справиться с ним при помощи лекарственной терапии. Обычно пациентам с такой проблемой назначают несколько медикаментов различных групп на достаточно продолжительный срок (как минимум на девять месяцев – год).
При лечении туберкулеза почек и мочевыводящих путей фтизиатры отдают предпочтение лекарствам, которые относятся к новому поколению. Они представлены Изониазидом, Рифампицином, Этамбутолом, Протионамидом, Пиразинамидом и пр. Чтобы увеличить их эффективность, врачи предпочитают применять их в комбинации с фторхинолонами, к которым относят Ципрофлоксацин, Офлоксацин и пр. В ряде ситуациях медики вынуждены использовать такие туберкулезные средства, как Стрептомицн либо Тубазид.
При консервативном лечении инфекционные очаги в органах мочевой системы со временем сменяются рубцовыми тканями. Поэтому чтобы предупредить грубое рубцевание мочеточника осуществляют его дренирование мочеточниковым катетером-стентом.
Эффективность терапии постоянно контролируют при помощи разных лабораторных исследований. О полном выздоровлении говорят в том случае, когда анализы мочи становятся нормальными, а лучевые методы показывают отсутствие патологических процессов на протяжении трех лет.
Стоит отметить, что если недуг дошел до поздней стадии, то больным проводят оперативное лечение. Оно может быть разным, но чаще всего медики отдают предпочтение органосохраняющим оперативным вмешательствам.
На начальном этапе развития туберкулез почек, а также мочевыводящих путей вполне поддается полному излечению.
Пищевая ценность и химический состав льняной каши с кунжутом
Каша льняная с кунжутом имеет в своем составе специально подготовленные и измельченные семена льна и кунжута. Лен является рекордсменом по содержанию полезных веществ. В нем содержатся жирные кислоты Омега-3 и Омега-6, клетчатка, позволяющая при употреблении ощущать чувство насыщения, способствует выведению из организма шлаков и токсинов. Содержание химических элементов во льне включает:
- магний, марганец, калий;
- кремний, фосфор, кальций;
- фосфор, железо, медь, натрий, цинк.
Богат лен и витаминами А, Е, В1, В3, В6, В12, а особое преимущество в том, что в нем содержатся растительные гормоны лигнаны, позволяющие данному продукту оказывать антиоксидантное и антиаллергическое воздействие. Отдельного внимания заслуживают семена кунжута, содержащие белок, витамины Е, В, А, С, а также клетчатку. Химический состав кунжута включает фосфор, кальций, железо, магний и цинк. Кислоты линолевая, глицеридоолеиновая, пальмитиновая, стеариновая, арахидоновая и лигноцериновая, которыми богаты семена кунжута, не вырабатываются организмом, поэтому особенно полезны. Также в кунжуте присутствуют сезамин, сезамолин и фитостерин.
В 100г льняной каши с кунжутом содержится:
- Белки – 34.
- Жиры – 14.
- Углеводы – 12.
- Ккал – 312.
Полезные свойства каши льняной с кунжутом и противопоказания
Употребление льняной каши с кунжутом имеет ряд достоинств:
- Полезный продукт для желудочно-кишечного тракта, почек, щитовидной железы.
- Способствует повышению иммунитета, улучшает работу сердечно-сосудистой системы, нормализует уровень сахара в крови, стимулирует кровоток, содействует снижению веса.
- Гликозид линомарина и слизь, образующаяся при приготовлении каши, обволакивает стенки желудка, устраняет воспаление. Льняная каша полезна при колитах, холециститах, гепатите, геморрое, запорах.
- Употребление данной каши нормализует гормональный баланс, она полезна при менопаузе, способствует профилактике онкологических заболеваний матки, молочной железы и яичников у женщин, а у мужчин простаты.
- Мужчины, регулярно употребляющие льняную кашу с кунжутом, повышают уровень тестостерона, поэтому улучшают половую функцию.
- Усваиваясь в организме, синтезируется коллаген, необходимый для идеального состояния ногтей, волос и кожи.
- При употреблении льняной каши беременными, им обеспечено нормальное развитие плода внутриутробно, а кормящие грудью, стимулируют лактацию молока.
- Для тех, кто решил похудеть – эта каша – сжигатель жира, который без вреда для здоровья способствует похуданию.
- Употребление каши благотворно сказывается на состоянии хрящевой и костной ткани, положительно влияет на нервную систему.
Противопоказанием к применению данной каши, служит индивидуальная непереносимость продукта, что отмечается очень редко и чаще в том случае, когда к основному продукту добавляются всевозможные добавки.
Процесс приготовления каши льняной с кунжутом
Чтобы пополнить свой рацион полезной и здоровой пищей непременно употребляйте льняную кашу с кунжутом. Для её приготовления необходимо залить, согласно инструкции кашу горячей водой или молоком и дать настояться.
Готовую кашу можно сдобрить сгущенным молоком, сливочным маслом, джемом, конфитюром, сахаром и солью. Каша может служить как отдельным блюдом, так и гарниром ко вторым блюдам, ингредиентом в супы, соусы и для выпечки.
Полезная каша подходит как взрослым, так и детям. Употреблять её можно 2-3 раза в день, используя различные способы приготовления, необходимо просто включить фантазию. Будьте здоровы!
Как приготовить льняную кашу с яблоком смотрите в видео ниже:
Кунжутное семя, которое еще называют сумсум или сезам, на протяжении уже не одной тысячи лет применяется в медицине и кулинарии. А на родине этого растения (в Индии) из него изготавливали целебные эликсиры, а также использовали в качестве атрибутики для ритуальных обрядов. Кунжутные семечки могут быть белого или черного цвета, черные считаются наиболее полезными, поскольку они не подвергались процессу шлифовки. Кунжут полезные свойства имеет универсальные, поскольку полезен для любой возрастной группы, независимо от половой принадлежности. Женщины применяют его для сокращения длительности менструации, а мужчины для увеличения потенции. Подобным свойствам сезам обязан своему богатому составу.
Химический состав и польза сезама
Состав кунжутных семян уникален. Они содержат , В-группы, клетчатку, белок, полиненасыщенные кислоты, снижающие холестериновый уровень. Богаты кунжутные семечки и микроэлементами: железом, фосфором, магнием, кальцием и цинком. А в масле, изготовленном из семян этого растения, содержатся мощнейшие природные антиоксиданты – сезамол и сезаминол, благодаря которым кунжутное масло на протяжении 8 лет сохраняет свои полезные качества, не изменяется и состав продукта.
Регулярное употребление кунжутных семечек и масла рекомендуется бодибилдерам, поскольку эти продукты, благодаря огромному содержанию белков, способствуют быстрому наращиванию мышечной массы.
Кунжут весьма полезен и помогает при множестве недомоганий и заболеваний:
- Присутствующий в семени кунжута магний обладает способностью снижать давление и благотворно влияет на нервную систему.
- Медь, которой в сезаме довольно-таки много, укрепляет костную систему, сеть кровеносных сосудов и суставы, устраняет склонность к отечности и обладает обезболивающим эффектом.
- Присутствует в составе сумсума и кальций, предотвращающий мигрени, остеопороз и рак кишечника.
- Белки обеспечивают быстрый рост мышечной массы и ускоряют восстановление после особо высоких нагрузок.
- Полиненасыщенные кислоты или фитостеролы снижают содержание холестерина, в результате чего улучшается кровообращение и повышается потенция .
- Содержащийся в сумсуме цинк благотворно воздействует на костную систему, а также активно участвует в секреции тестостерона – наиважнейшего гормона для потенции и либидо.
Наблюдения показывают, что регулярное употребление кунжутных семечек (или масла) снижает риск развития онкологии, улучшает состояние иммунитета, способствует выводу шлаков и токсинов, приводит в нормальное состояние вещественный и пищеварительные процессы.
Кунжут на страже мужского здоровья
Различные семечки и орешки, благодаря присутствию в составе витамина Е, издавна считаются отличными афродизиаками и стимуляторами мужской силы. Не стал исключением и кунжут, тоже содержащий немалое количество подобного витамина. На протяжении многих столетий сезам применяется в качестве эффективного средства для увеличения потенции и либидо. По сей день индийские мужчины постоянно употребляют в пищу смешанные с медом, поджаренные кунжутные семечки.
Помимо витамина Е в кунжуте содержится немало цинка, который регулирует выработку половых гормонов, оказывает стимулирующее воздействие на простату, что снижает риск ракового развития. Цинк обладает также ранозаживляющими качествами, укрепляет иммунную защиту, улучшает функции мужской репродуктивной системы и способствует увеличению качества вырабатываемых сперматозоидов.
Исследования показали, что сезам способствует улучшению кровотока во всем теле, в малом тазу тоже, что благотворно воздействует на потенцию, увеличивает интенсивность и длительность эрекции.
В составе семечек сумсума присутствует немало аргинина, представляющего собой аминокислоту. Исследования показывают, что если мужской организм систематически получает небольшую порцию аргинина, то у него значительно повышается секреция тестостерона. Наукой доказано, что недостаточность главнейшего мужского гормона приводит к эректильной дисфункции, гипертонии, депрессивным состояниям. Избежать этих патологических состояний поможет регулярное употребление кунжутного семени.
Помимо половой сферы, кунжут благотворно влияет и на деятельность головного мозга. Мужчинам «умственных» профессий употребление сезама обеспечит дополнительное снабжение организма такими необходимыми для умственной деятельности микроэлементами и веществами, как фосфор, витамины В группы, аминокислоты и фосфолипиды.
Кунжут считается рекордсменом по кальциевому содержанию, сравниться с ним может только сыр. А кальций считается микроэлементом молодости для наших костей и суставов, сердечно-сосудистой системы.
Дополнительное применение сезама
Самым популярным рецептом для мужчин считается прием целого комплекса семян, которые необходимо смешать в одинаковых частях: кунжут, мак и лен. Эта смесь считается эффективнейшим афродизиаком, быстро приводящим мужчину в состояние сексуального возбуждения.
Если мужчина страдает заболеваниями ЖКТ вроде желудочной язвы или 12-перстной кишки, а также патологиями желчного пузыря и поджелудочной железы, то ему показано употребление масла, отжатого из кунжутных семечек. Оно понижает уровень желудочной кислотности, избавляет от кишечных колик, оказывает глистогонное и мягкое слабительное воздействие.
Показано применение кунжутного семени для эластичности сосудистых стенок и укрепления мышц миокарда. Семя кунжута активно применяется для профилактики аритмии, гипертонии, тахикардии, атеросклероза, инсульта или инфаркта.
Противопоказания к употреблению кунжута
Хоть семечки кунжута и обладают массой полезных качеств, имеются у этого продукта и серьезные противопоказания. Не стоит слишком злоупотреблять сезамом, поскольку при превышении суточной дозировки может появиться недомогание или головокружение. В сутки взрослому человеку достаточно 3 чайных ложечек зерен сумсума. Если при употреблении кунжута появились признаки передозировки, специалисты рекомендуют немного поспать.
Не рекомендуется употреблять семена и людям, которые склонны к разного рода расстройствам ЖКТ, поскольку они обладают мягким слабительным действием. Не стоит есть кунжут на пустой желудок, поскольку его слизистая обладает высокой чувствительностью к компонентам семян. Также с особой осторожностью диетологи советуют употреблять сумсум лицам с патологиями вроде солей или в тканях почек.
Поскольку кунжутные семечки богаты на содержание кальция, влияющего на свертываемость крови, не рекомендуется есть их людям, имеющим патологии в сфере кровесвертываемости. Лицам, имеющим лишний вес, кунжут поможет нормализовать его, но только есть семечки нужно в строго дозированном количестве. Если же с дозировкой переборщить, то кунжутные семечки, благодаря своей высокой калорийности, добавят к лишнему весу еще несколько килограммов.