К рентгенологическим методам исследования органов дыхания относятся рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, имеющие решающее значение в диагностике легочных заболеваний. В последнее время широко стали внедряться такие современные методы исследования органов дыхания, как компьютерная и магнитно-резонансная томография , которые дают возможность проводить более углубленные и детализированные исследования. Однако, томографы являются достаточно сложными и дорогостоящими аппаратами, поэтому, подобный вид исследования, как правило, доступен только в областных медицинских учреждениях.

Рентгеноскопия дает возможность исследователю наблюдать органы грудной клетки в режиме реального времени, отсюда вытекает целый ряд ее недостатков:

• субъективная трактовка рентгенологической картины;
• невозможность сравнения рентгенологических данных, полученных ранее;
• достаточно высокая лучевая нагрузка не только на пациента, но и на медицинский персонал.

По этим причинам в клинической практике к рентгеноскопическим исследованиям прибегают достаточно редко. Как правило, рентгеноскопию используют при необходимости изучения органов грудной клетки в процессе их движения, а также, если требуется уточнить топографию патологических изменений в легких при различных положениях тела пациента.

Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография , проводимая в прямой и боковой проекции. Данный метод позволяет получить объективную и документированную информацию о состоянии органов дыхания.

В настоящее время цифровая рентгенография постепенно вытесняет "классический" вариант рентгеновского снимка на пленку - точно так же, как цифровые фото- и видеокамеры пришли на смену пленочным. Однако, данный процесс проходит не так быстро, поскольку цифровые рентгенографические аппараты стоят достаточно дорого, и провести быструю их замену во всех районных поликлиниках не представляется возможным.

Преимущества цифрового рентгеновского снимка перед пленочным очевидны:

• мгновенное получение изображения;
• низкая доля радиационного облучения (современные цифровые рентгеновские датчики снижают дозу облучения на 50-70%);
• исключение процесса проявки пленки;
• простота обработки изображения, его передачи, хранения без ухудшения качества и неограниченное время.

Изменения легочных полей

Рентгенологическая диагностика патологических бронхо-легочных симптомов дает возможность выявить следующие типы изменений легочных полей:

• затемнение легочного поля (ограниченное или распространенное) - свидетельствует об уплотнении легочной ткани (отек, опухоль, ателектаз, воспалительная инфильтрация);
• просветление (ограниченное или диффузное) - свидетельствует о повышении воздушности легочной ткани (полость, киста, распадающаяся опухоль, пневмоторакс, обструктивный синдром);
• изменение легочного рисунка.

Первые два типа изменения легочного поля характеризуют изменение плотности легочной ткани, третий тип - изменение геометрических размеров легких. В клинической практике, как правило, встречается сочетание двух или всех трех типов изменений рентгенологической картины органов дыхания, расположенных в грудной клетке.

Помельцов К.В.

Для рентгенологического исследования грудной клетки при туберкулезе легких используются различные методики, которые не исключают, а дополняют друг друга, являясь частями единого метода исследования.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия грудной клетки, с которой обычно начинается рентгенологическое исследование больного, является быстрым, дешевым и простым в техническом отношении способом. Однако толкование получаемых при просвечивании данных, несмотря даже на всю тщательность его проведения при обязательно хорошей адаптации зрения врача, требует большого опыта. Кратковременность просвечивания обязывает рентгенолога быстро ориентироваться в теневой картине на экране, которая к тому же имеет довольно ограниченную освещенность и структурность. Поэтому данный метод в ряде случаев является предварительным и только определяющим дальнейшую тактику рентгенологического исследования.

Частота ошибок при просвечивании невелика в отношении определения основного характера туберкулезных изменений или той или иной формы туберкулеза легких. По данным И. И. Берлина, Я. 3. Бейлина, Е. Я. Облогиной и С. И. Васильевой, она не превышает 9-10 %. Однако расхождения между данными рентгеноскопии и рентгенографии значительно увеличиваются при детальном сопоставлении протяженности и характера процесса и доходят до 20-25 %.

При просвечивании необходима определенная последовательность исследования с использованием многих рекомендуемых для этого приемов. Обычно рентгеноскопия грудной клетки проводится в стоячем или сидячем положении больных. Лежачим положением больных приходится пользоваться при вынужденном или тяжелом их состоянии, а также при определенных к тому рентгенологических показаниях.

Вначале больной при просвечивании становится лицом к исследующему врачу за экраном, расположенном примерно на 75-100 см от трубки. Во избежание ошибочных заключений необходимо произвести предварительный наружный осмотр обнаженной грудной клетки, чтобы убедиться в отсутствии на коже больного следов мази, рубцов, деформаций грудной клетки, спускающихся на плечи волос, кос и т. п.

При просвечивании фокус трубки устанавливается обычно на высоте V-VI грудного позвонка. Сила тока до 5 тА при напряжении 45-70 kV вполне достаточна для получения отчетливого изображения на экране. Поскольку при рентгеноскопии суждения о мелких и тонких деталях ограничены, не следует затягивать просвечивание дольше 2-3 минут во избежание лишней лучевой нагрузки.

При просвечивании больной стоит перед экраном свободно и прямо, без какого-либо поворота в ту или иную сторону, несколько приподняв голову. Руки согнуты в локтях, тыльная сторона кистей рук помещается на гребешках подвздошных костей и локти несколько выдвинуты вперед для лучшего отведения лопаток. Вначале рентгеноскопии не следует заставлять больных особенно глубоко дышать и тем самым менять их обычный тип дыхания.

Просвечивание начинается с общего обзора грудной клетки при широко раскрытой диафрагме трубки. Это дает возможность получить общее впечатление о строении грудной клетки, прозрачности легочных полей и ориентировочной локализации патологического процесса.

При совершенно необходимой сравнительной оценке прозрачности правой и левой стороны грудной клетки возможна небольшая их разница от более частого и сильного развития у мужчин мускулатуры справа, несколько неодинаково развитых молочных желез у женщин, от асимметричного положения больного и от неодинакового напряжения мышц грудной клетки. Если понижение прозрачности правого или левого легочного поля в переднем положении больного исчезает при исследовании его со стороны спины и возникает на противоположной стороне, то оно обычно обусловлено неправильной установкой рентгеновской трубки.

После общего обзора грудной клетки переходят к детальному исследованию легочных полей. Начиная с верхних отделов и постепенно спускаясь вниз, сравнивают между собой правые и левые симметричные легочные участки при суженной диафрагме трубки, которая оставляет освещенным только небольшой квадрат или прямоугольник экрана в 6 х 6 см или 6 х 9 см. Такой узкий и центральный пучок рентгеновых лучей обеспечивает более резкое и структурное изображение.

Сочетая этот прием с увеличением контрастности изображения, которое достигается путем глубокого вдоха больного, мы получаем еще более отчетливую теневую картину исследуемого участка. Однако для максимальной четкости рентгеновского изображения необходимо также подвести исследуемый участок возможно ближе к плоскости экрана, используя методику многоосевого просвечивания.

При рентгеноскопии нельзя ограничиваться исследованием больного только в одном положении. Необходимо постоянно поворачивать больного вокруг вертикальной оси в ту и другую сторону на угол 15-25°. Эти повороты больного, как и глубокое дыхание или покашливание, помогают лучше обследовать участки легочной ткани, скрытые за тенями ребер, корнями легких, средостением или за куполом диафрагмы. Кроме того, они позволяют отличать тени отдельных очагов от чрезвычайно сходных с ними теней сосудов в осевой проекции, способствуют разъединению суммационных теней и их дифференцировке.

Однако не только в этом заключается главное преимущество и большое значение правильно проводимой многоосевой рентгеноскопической методики. При производстве просвечивания грудной клетки в различных проекциях и положениях больных, наблюдая за изменением теневого изображения отдельных морфологических элементов и всего процесса в целом, также создается верное представление о действительной стереометрической форме и величине обнаруженных образований.

О локализации и глубине залегания интересующих нас изменений можно судить на основании многих признаков :

1. степень смещения теней под влиянием дыхания больного, так как находящиеся ближе к экрану элементы имеют меньший объем движений, чем дальше расположенные;
2. размеры одинаковых патологических теней, так как прилежащие к экрану имеют меньший размер;
3. меньшая интенсивность тени таких образований;
4. большая четкость теней, расположенных у экрана образований;
5. смещаемость теней при поворотах больного.

Тени от формирований, расположенных ближе к экрану, смещаются в направлении поворота, а находящиеся ближе к трубке - в обратную сторону. Все это диктует необходимость в момент просвечивания производить неоднократные повороты больного, включительно до положения спиной к экрану.

При рентгеноскопии наибольшие трудности возникают в выявлении специфических изменений в области легочных верхушек. Малая толща легочной ткани в верхушках и наслаивающиеся на них тени костного скелета и мышечных групп грудной клетки обычно обусловливают небольшую их прозрачность. Поэтому до последнего времени еще пользуются симптомом „покашливания Крейцфукса” для исследования верхушек. Его справедливо расценивают как ценный прием для смещения и выявления возможно скрытых за тенью ключицы или ребер очагов, лучше определяемых в момент кашля вследствие просветления надключичной области от перегруппировки мышц шеи и изменения положения верхних ребер.

Точно так же при рентгеноскопии верхушек приходится широко пользоваться установками больных, которые проекционно увеличивают область верхушки с одновременным отведением теней ключицы или ребер. Так, можно при исследовании надключичного пространства повернуть больного к себе спиной, заставить его наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад (положение Гасуля). Выгодно производить также просвечивание верхушки и подключичного пространства с откинутым назад корпусом больного - в аксиальной проекции или положении Флейшнера (Fleischner).

Рациональна рентгеноскопия надключичных участков при несколько скошенном направлении центрального луча в первом или втором косом положении с исследованием верхушки, ближе прилежащей к экрану (в положении А. Е. Прозорова). Хотя в этой проекции легочная ткань надключичного пространства равномерно прикрыта тенью нижней части грудино-ключично-сосковой мышцы, на нее не наслаиваются мешающие тени от I ребра и поперечных отростков позвонков.

Исследование средних и нижних полей легких чаще всего не требует сложных дополнительных рентгеноскопических приемов. В случаях со значительно развитыми грудными мышцами у мужчин приходится просить поднять руки кверху и сложить вместе ладони. При больших молочных железах у исследуемых женщин просят смещать каждую молочную железу противоположной рукой в тот или иной участок нижнего или среднего легочного поля.

В отдельных случаях при просвечивании следует рекомендовать отодвигать больного от экрана, так как при этом картина на экране приобретает большую контрастность. На этом вполне рациональном приеме настаивает Ф. А. Михайлов при подозрении на наличие распада в уплотненном участке; это можно также рекомендовать и для лучшего выявления неясно определяемых очаговых теней. Точно так же не следует забывать и использование положения Флейшнера при исследовании легких.

Рентгеноскопию легочных полей заканчивают обычно исследованием их нижних границ и диафрагмы. При этом отмечают не только положение правого и левого купола диафрагмы, но фиксируют также внимание на их форме и состоянии внутренних, наружных, передних и задних плевральных синусов.

При рентгеноскопии в момент дыхания больного надежнее, чем на рентгенограмме, определяются деформации и сращения диафрагмы и небольшие скопления жидкости в реберно-диафрагмальных пространствах. Тщательно проведенное просвечивание дает полную возможность выявлять основные нарушения дыхательной функции легких: по движениям ребер, легочных участков, экскурсии диафрагмы, смещению средостения, не говоря о пульсации сердца и сосудистых пучков, которая также отчетливо определяется при просвечивании.

Чрезвычайно ответственным моментом при рентгеноскопии является исследование тени средостения - сердца, сосудов и корней легких. При просвечивании этой области задача врача сводится не только к обязательному исследованию величины и формы срединной тени в прямых, косых и боковых положениях больного. Недостаточно также обращать внимание лишь на возможные смещения или перемещения органов средостения в момент вдоха и выдоха больного.

При рентгеноскопии следует постоянно помнить о тесной связи между состоянием органов кровообращения и дыхания и не забывать о частых индивидуальных особенностях в типе расположения и деления сосудистых разветвлений в легочной ткани и корнях. До настоящего времени существуют трудности в разграничении нормального и измененного корня легких. Однако это не значит, что во всех подозрительных случаях, особенно при двусторонних однотипных изменениях в корнях, всегда следует думать о бронхоаденитах туберкулезной или другой этиологии.

Утвердительное рентгенологическое заключение может и должно быть обосновано не одним, иногда кажущимся или сомнительным признаком, а рядом симптомов, если не всем рентгенодиагностическим комплексом, характерным для аденита. То же относится и к ясно выраженным изменениям в области корней легких. При правильной методике многоосевого исследования довольно легко бывает распознать истинный корневой процесс от ложного, когда изменения только проекционно наслаиваются на эту область из участков легких, расположенных кпереди или кзади от него.

К сожалению, в повседневной практике встречается еще значительное число заключений о корневых процессах, которые ничего общего с ними не имеют. Это объясняется не только еще недостаточным учетом нормальных картин корней легких в различных возрастных группах и при различном состоянии сердечно-сосудистой системы, но и тем, что заключения о корневых или прикорневых изменениях даются нередко лишь на основании одной, обычно передней прямой проекции больного (преимущественно по рентгенограммам). Поэтому следует в полный комплекс многоосевого просвечивания органов грудной клетки всегда включать рентгеноскопию с поперечным направлением лучей.

При рентгеноскопии нельзя забывать и некоторые другие способы исследования, как, например, латероскопию или просвечивание в лежачем положении больного на спине и на боку. Эти положения особенно ценны при плевритах, при пневмопневмотораксах и гидропневмотораксах, при экстраплевральном пневмотораксе и т. д.

Рентгенография

Значение рентгенографии при исследовании органов дыхания определяется следующими основными моментами. Теневое отображение грудной клетки на снимке значительно контрастнее, чем рентгеновская картина на экране. Рентгенограммы более полно и тонко отображают как различные элементы нормальных участков грудной клетки, так и детали патоморфологических процессов. Помимо этого, снимки являются важными объективными клиническими документами, изучение и сопоставление которых возможно без ограничения времени и при наиболее выгодных условиях их освещения.

Изображение на снимке, как и на экране, является суммированной теневой картиной на плоскости пленки всех органов и систем грудной клетки. Естественно, оно меняется в зависимости от изменения направления пучка рентгеновых лучей и положения больного. В клинической рентгенологии приняты восемь главных и типовых проекций грудной клетки, которые имеют свои специфические особенности и преимущества для лучшего рассмотрения определенных частей грудной клетки.

Исходя из направления центрального пучка рентгеновых лучей по отношению к фронтальной плоскости исследуемого, различают: две прямые проекции - переднюю и заднюю, когда лучи проходят перпендикулярно к фронтальной плоскости грудной клетки; две боковые проекции - правую и левую, когда они идут почти в поперечном направлении по наиболее длинному диаметру грудной клетки, и четыре косые проекции - правое и левое сосковое и правое и левое лопаточные положения, когда центральный луч образует с фронтальной плоскостью больного угол 45-60°.

Наименования «передняя» и «задняя» прямая проекции, так же как «правая» и «левая» боковая и т. д., указывают на прилежание к пленке или экрану соответствующей поверхности грудной клетки исследуемого или того или иного соска или лопатки при косых положениях.

Обзорные снимки в прямых проекциях . При рентгенографии органов грудной клетки наиболее часто производятся передние прямые снимки, которые называются обзорными рентгенограммами. Передние прямые рентгенограммы грудной клетки являются обычно дополнительными к рентгеноскопии и очень важны благодаря простоте стандартной установки больного для последующего серийного наблюдения за течением патологических изменений. Кроме того, эти рентгенограммы являются исходными при трактовке других снимков, которые получаются при применении дополнительных методик рентгенографического исследования.

Задние прямые рентгенограммы грудной клетки целесообразно производить дополнительно в случаях, когда изменения расположены в задних участках грудной клетки. Эти снимки грудной клетки незаслуженно игнорируют, несмотря на то что известно, как часто каверны, инфильтративные, очаговые и плевральные изменения расположены именно в задних отделах легких. Вообще при стремлении простым способом получить наиболее полное и детальное рентгенографическое изображение обнаруженных изменений необходимо прежде всего чаще использовать именно эту дополнительную проекцию.

При обычном переднем прямом снимке положение больного может быть такое же, как и при просвечивании. При задней прямой проекции исследуемый прилежит спиной к кассете и его руки согнуты в локтях, тыльная сторона кистей расположена на гребешках подвздошных костей и локти выдвинуты кпереди. При прямых снимках больной обязан плотно прилежать к кассете, стоять или сидеть без какого-либо поворота в ту или иную сторону и для снимка задержать дыхание на среднем вдохе и не дышать.

В зависимости от качества аппаратуры и фотоматериалов технические условия и продолжительность экспозиции значительно варьируют. Прямые снимки грудной клетки нередко производятся в среднем при 40-50 тА с длительностью экспозиции 1- 2,5 секунды. Естественно, что столь длительная выдержка дает малоотчетливый легочный рисунок, особенно левого поля, из-за передаточных пульсаторных колебаний на сосудистые разветвления и остальные элементы легочной ткани.

Поэтому необходимо стремиться к значительно более короткой экспозиции, не только десятым, но и сотым долям секунды. Современные рентгеновские аппараты позволяют работать при значительно более высоких напряжениях (до 80-100 kV и выше) и силе тока 250-400 тА с использованием отсеивающей решетки. Если разрешает конструкция штатива и мощность аппарата, лучше выбирать большое фокусное расстояние 1,5-2 м. Подобные телеснимки дают почти истинные размеры очагов и более резкие и структурные изображения.

Технически правильно произведенная рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции должна отвечать определенным качествам. Мягкие ткани нижнего отдела шеи и грудной клетки должны быть ясно отграничены и сохранять очертания отдельных групп мышц. Контуры костей плечевого пояса проецируются отчетливо, однако их костная структура может быть заметна лишь в головке плечевой кости, в ключице и в акромиальном отростке лопатки.

Тени ребер должны быть структурны и настолько прозрачны, чтобы не перекрывать собой легочный рисунок, который должен ясно сквозь них определяться. До уровня III и IV грудных позвонков должны отдельно различаться нижние шейные и верхние грудные позвонки; ниже тень позвоночника может быть видна в виде монолитного столба, лишь намечающегося на однородной срединной тени. Если рентгенограмма отвечает перечисленным выше требованиям, то легочный рисунок обычно хорошо прослеживается до наружных границ легочных полей.

При большой жесткости снимков многие очаги уплотнения могут не получить своего отображения, а на слишком мягком - маловыраженные изменения легко теряются в ненормально богатом легочном рисунке. Поэтому необходимо при разборе рентгенограммы прежде всего правильно оценить изображения с технической и фотографической стороны. Ее качество определяется по отображению различных отделов костного скелета грудной клетки и по выраженности легочного рисунка.

Кроме технической оценки качества снимка, следует обращать внимание на правильное положение больного. Костный скелет грудной клетки больного должен проецироваться симметрично. Линия, соединяющая остистые отростки позвонков, должна проходить вертикально и симметрично делить тела позвонков на равные части.

Помимо внимания к положению больного, при разборе рентгенографических данных следует установить, насколько глубоко был произведен вдох и не дышал ли больной в момент производства снимка. Если оказывается, что рентгенограмма произведена в момент выдоха, то при чтении снимков должна быть проявлена очень большая осторожность в оценке тени корней и легочного рисунка из-за тесного расположения сосудистых разветвлений.

Прямые дополнительные рентгенограммы на высоте выдоха больного иногда производятся для лучшего выявления сращений в плевральной полости при искусственном пневмотораксе, при подозрении на наличие экссудативного костального плеврита и его дифференцировании от плевральных наслоений, для подтверждения смещения органов средостения в ту или иную сторону при ателектазе, выпотах, циррозах и экстраперикардиальных сращениях.

Движение и дыхание больного во время производства снимков обнаруживаются на рентгенограммах по двухконтурности диафрагмы и теней от костного скелета грудной клетки, особенно передних концов ребер.

Снимки в боковых проекциях . Несмотря на то что боковая рентгенограмма нормальной грудной клетки была описана давно (Н. П. Неговский, 1938), производство этих снимков иногда еще не находит своего применения во фтизиатрии. Это объясняется сложностью теневой картины грудной клетки в боковой проекции, недостаточным знакомством с ней врачей и необходимостью некоторых дополнительных затрат на фотоматериалы.

Между тем они дают возможность не только яснее определить локализацию легочного процесса по долям и отдельным сегментам легких, хорошо выявлять изменения в междолевых плевральных пространствах, в скрытых участках легких за тенью сердца, диафрагмы и в области корней, но также судить о действительной форме и величине изменений.

При производстве боковых снимков больной становится боком к кассете и прислоняется к ней грудной клеткой; руки скрещены на голове или вытянуты вверх с сомкнутыми тыльной стороной кистями рук; для большей устойчивости ступни ног расставлены на 10-15 см, голова приподнята вверх.

Правильная передняя боковая рентгенограмма получается не строго в боковой проекции, но при небольшом дополнительном повороте больного к трубке, на угол 8-14°, в зависимости от формы и объема грудной клетки, а также от фокусного расстояния. Контролируется это по строго боковому изображению грудины при передней, наиболее часто употребляемой боковой проекции. Выдержки при производстве боковых снимков обычно удлиняются примерно в 1 Va-2 раза против применяемой при прямых рентгенограммах с увеличением напряжения на 10-15 kV и с использованием отсеивающей решетки.

При оценке качества боковых рентгенограмм вначале необходимо удостовериться в том, что больной стоял действительно в строго соответствующем положении. Опознавательным признаком правильной передней боковой проекции может служить строгое боковое изображение грудины или такое, когда задний контур легкого касающейся кассеты стороны делит пространство между позвоночником и задним контуром легкого дальше отстоящей стороны на равные части. При задней боковой проекции контуры А и В должны совпадать.

Можно рекомендовать производство боковых снимков с коротким фокусным расстоянием. Это позволяет устранять мешающие тени от не прилежащей к пленке стороны грудной клетки и производить снимки в боковых проекциях почти с той же экспозицией, что и обычные прямые снимки. Пользуясь таким способом, который приближается к методике контактных снимков, при которой трубка непосредственно прилежит к грудной клетке больного, достигается значительно лучшая структурность изображения исследуемой стороны.

Снимки в косых проекциях . При двухсторонних поражениях в боковой проекции возникает вполне естественная суммация теней из обеих половин грудной клетки. Это неизбежное явление вынуждает прибегать к косым проекциям, при которых получаются раздельные изображения правой или левой стороны грудной клетки.

Для изучения характера изменений по косым снимкам при серийном наблюдении необходима строгая единообразная установка больного. Лучше всего точно соблюдать одно и то же типичное положение исследуемого при повороте его относительно фронтальной плоскости на 45°. Больной стоит, подняв руки кверху и скрестив их над головой, касаясь правым или левым соском или той или другой лопаткой кассеты. Для лучшего дифференцирования наслаивающихся друг на друга теневых образований эти снимки рационально делать при повышенной жесткости с использованием отсеивающих решеток.

Качественные показатели правильной установки и техники косых снимков грудной клетки определяются по следующим деталям изображения грудной клетки. Костная структура должна быть хорошо представлена в головках плечевых костей, ключицах, ребрах и телах позвонков. Их тени не должны поглощать нормальных элементов и патологических образований грудной клетки. В сосковых положениях тень лопатки прилежащей к кассете стороны проецируется чаще всего вне легочных полей. Контуры обоих куполов диафрагмы должны раздельно и хорошо дифференцироваться, а тени корней легкого отчетливо определяться на тени сердца.

Косые проекции имеют особенно большое значение для правильной топической диагностики поражений в верхушках, в задненижних участках нижних долей и в передненижних отделах верхних долей легких. Изменения в области верхушек, обычно малодоступные для исследования в боковых положениях, могут быть значительно отчетливее определены в косых проекциях.

Кроме того, на снимках в косых положениях хорошо видны изменения реберной, верхушечной, междолевой и парамедиастинальной плевры, как и скопления даже небольшого выпота в реберно-диафрагмальных заворотах плевры. Наконец, косые проекции в правом и левом лопаточном положении больного выгодны для исследования корней легких; на них лучше, чем на боковых снимках, определяются измененные внутригрудные лимфатические узлы.

Прицельные снимки . Прицельные снимки существенно дополняют результаты других методов рентгенографического исследования грудной клетки в части качественной характеристики обнаруженных изменений. Большое значение прицельных рентгенограмм определяется следующими основными условиями их изготовления.

Прежде чем произвести прицельный снимок определенной области грудной клетки, при рентгеноскопии выбирается такая позиция больного, при которой этот участок максимально освобождается от наслаивающихся на него мешающих теней. При производстве такого снимка совершенно необходимы хорошая опора больного, приближение участка поражения как можно ближе к пленке и обязательное использование узкого пучка рентгеновых лучей. Последнее достигается не только путем сужения диафрагмы трубки, но и применением специального цилиндрического узкого тубуса; этим достигается наибольшая резкость и структурность теневого рисунка.

Прицельная рентгенография экономична из-за малых размеров пленок и эффективна, так как позволяет при ряде изменений обойтись без томографии. Необходимость производства прицельных снимков возникает чаще всего при исследовании легочных верхушек, а также при инфильтративно-пневмонических процессах, индуративно-цирротических изменениях для обнаружения свежего обсеменения и явлений распада.

Прицельные снимки могут документировать сдвиги, происходящие в участках поражения при соблюдении единообразия при повторной установке больного. Это легче всего выполнимо при верхушечных процессах в лежачем на спине положении больного и с наклоном трубки для устранения мешающей тени ключицы.

Суперэкспонированные снимки . Трудности рентгенологического исследования грудной клетки при наличии массивных патологических процессов в легких и плевре могут быть разрешены производством снимков, сделанных лучами повышенной жесткости с большей экспозицией. Такие снимки получили название суперэкспонированных, передержанных, жестких, проникающих и т. д. При их изготовлении обязательно применение отсеивающих вторичное излучение решеток.

Технические условия при этой методике у разных авторов резко отличаются друг от друга. Одни добиваются увеличения структурности и прозрачности сильно затемненного участка преимущественным удлинением времени экспозиции, другие - исключительно повышением жесткости, третьи, наконец, увеличивают и жесткость, и экспозицию. Однако эти различные условия при применении отсеивающей решетки почти в равной мере обеспечивают выявление не видимых на обычном снимке деталей в области интенсивных затемнений.

Ввиду того что суперэкспонированные рентгенограммы производятся для детализации изменений в отдельных участках легких, для них бывают достаточными обычно небольшие размеры пленок.

Суперэкспонированные снимки особенно ценны для более ясного обнаружения полостей распада, лежащих на уплотненном цирротическом легочном фоне или клинически подозреваемых в инфильтративно-пневмонических участках. Они облегчают суждения о динамике каверн при лечении пневмотораксом, после торакопластики и других хирургических мероприятий, дающих массивные тенеобразования. Такие снимки рациональны при экссудативных плевритах, особенно больших, когда неизвестно состояние легкого, которое заслонено экссудатом.

Суперэкспонированные снимки показаны также для разграничения воспалительного уплотнения от ателектатически спавшейся легочной ткани, при инфильтративных корневых изменениях, бронхоаденитах и при исследовании органов средостения с целью выявления увеличенных лимфатических узлов, уточнения состояния трахеи, крупных бронхов и парамедиастинальных сращений.

Стереография . Рентгенологическое изображение, являясь плоскостным, дает возможность судить о размерах органа или отдельных его элементов по двум измерениям. Этот недостаток объемного представления может быть дополнен стереоскопической методикой.

При просвечивании на двухтрубочном аппарате не представляется трудным получить на экране два раздельных изображения, совершенно необходимых для этой методики, и тем или иным способом совместить их в одно. Однако обычно небольшая контрастность и яркость таких изображений не обеспечивают должного ясного стереоскопического эффекта как при исследовании органов грудной клетки, так и других систем организма.

При стереорентгенографическом методе, когда соблюдены нужные геометрические соотношения1 и обеспечена неподвижность объекта, при производстве двух раздельных снимков достигается значительное улучшение стереоэффекта. Этот метод дает хорошую ориентировку во взаиморасположении как нормальных элементов, так и патологических образований в грудной клетке. Это ясно доказывают рентгеноанатомические исследования сосудистой системы легких (М. Б. Бородкиной, Б. Г. Инцертовой), при которых метод стереорентгенографии являлся основным для изучения разветвлений венозных и артериальных стволов в легочной ткани и корнях.

При туберкулезных изменениях этот метод дает также значительно больше данных, чем обычная и даже многоосевая рентгенография. При стереорентгенографии очень наглядно определяется пространственная локализация участков уплотнения или распада в легочной ткани и процессов в междолевых бороздах с отчетливым отображением их действительной формы и величины.

Значительно легче удается выделять конгломераты из слившихся очагов и находить часто замаскированные очаговотяжистыми тенями округлые осумкованные очаги типа туберкулом. При пневмотораксе стереорентгенография облегчает представление о направлении и взаиморасположении спаек, лучше ориентирует в величине, форме газового пузыря и степени спадения отдельных легочных долей.

В последнее время намечается перспективность сочетания стереографического и флюорографического методов рентгенологического исследования. Несомненно, производство уменьшенного изображения упрощает получение стереограммы и сокращает расход фотоматериалов. Это, естественно, может еще более повысить качество всего рентгенологического метода исследования, поскольку все интересующие части органа могут быть последовательно засняты и изучены на стереонегатоскопе небольшого размера.

Флюорография . Флюорография - фотографирование теневого рентгеновского изображения с флуоресцирующего экрана - пока не рассматривается как метод диагностики в общепринятом смысле этого понятия. На настоящем этапе своего развития флюорография расценивается как рентгенологический способ выявления и отбора лиц со скрыто протекающими заболеваниями при обследовании различных групп населения.

Поэтому особенность данного метода заключается в том, что флюорография производится в отличие от всех других многочисленных методик рентгенологического исследования без предварительного клинического исследования. Отсюда, естественно, следует, что вслед за флюорографическим обнаружением скрыто протекающего патологического состояния совершенно обязательно подробное клиническое исследование для установления диагноза и последующих лечебно-профилактических мероприятий.

Значение флюорографии в практике здравоохранения как профилактического метода группового рентгенологического исследования больших контингентов совершенно очевидно и признано. Однако она ни в какой мере не исключает другие методы рентгенологических обследований - просвечиваний и групповой рентгенографии, производимых при сравнительно небольшом числе обследуемых.

При выявлении легочного туберкулеза основным преимуществом флюорографии по сравнению с рентгеноскопией являются более высокие показатели разрешающей способности, большая пропускная способность с небольшой затратой времени на исследование, относительная дешевизна, сохранение объективной документации и большая мобильность новейших флюорографических установок.

По сравнению с просвечиванием при выявлении легочных проявлений туберкулеза данные флюорографии на 10-15 % (Я. Л. Шехтман, К. В. Помельцов, Я. 3. Бейлин и др.) более точны, чем результаты рентгеноскопии. Однако, несмотря на явное преимущество этого метода, при флюорографии все же могут не обнаруживаться до 4 % изменений в грудной клетке из-за их скрытого расположения в задних синусах, паравертебрально, за тенью сердца, на уровне перекреста ребер и ключиц.

При сопоставлении данных рентгенографии с флюорографическим изображением нормальных и туберкулезных элементов в грудной клетке выявляются некоторые различия в их отображении. Так на флюорограммах отмечается несколько большая интенсивность теней от мягких тканей грудной клетки, заметна несколько меньшая структурность теней корней легких и худшая контрастность и резкость рисунка легкого.

При туберкулезных образованиях флюорографические снимки, особенно с малым кадром, не отображают раздельно теней от мелких и малоинтенсивных очагов, но позволяют их заподозрить при групповом расположении и обнаружить диссеминированные мелкоочаговые формы туберкулеза по симптому плохого отображения проекций сосудистых разветвлений в легочной ткани. На флюорограммах грудной клетки очаговые тени средней величины дают более крупные сливные теневые образования, если они тесно расположены. Остальные более выраженные формы туберкулеза легких находят хорошее отображение как при выявлении давних, так и свежих процессов.

При возможности использования флюорограмм большей величины, начиная с размера 6 х 6 см, отмеченные недостатки флюорографического изображения уменьшаются, и они все больше приближаются по качеству к нормальным рентгенограммам грудной клетки.

Процент вновь обнаруженных больных туберкулезом может быть довольно различен в разных местах и при различных обследованиях. Он находится в зависимости от большого числа самых разнообразных факторов, из которых наибольшее значение имеют:

1. организационные методы - процент подвергшихся флюорографическому обследованию и контрольному рентгеноклиническому осмотру;
2. предыдущая работа диспансера по своевременному выявлению больных туберкулезом в своем районе;
3. пораженность туберкулезом обследованных контингентов;
4. технические показатели качества флюорографического исследования.

Исходя из этого, собранный при каждом обследовании флюорографический материал должен быть подвергнут глубокому анализу с учетом перечисленных моментов.

Основным показателем эффективности этой работы является удельный вес числа вновь выявленных больных с активным туберкулезом к общему числу ранее состоявших на учете вновь выявленных больных. Это дает возможность получить важные статистические показатели пораженности туберкулезом данной группы населения, эффективности предыдущей работы диспансера в отношении своевременного выявления больных туберкулезом и целесообразности проведенного флюорографического обследования.

Томография . Томографическое послойное исследование грудной клетки в настоящее время становится одним из практически важных дополнительных методов исследования в противотуберкулезных учреждениях. Показания к широкому применению томографии вытекают не только из возможности более полного и детального выявления туберкулезного процесса, но из более точного определения локализации изменений, их протяженности и взаимосвязи отдельных образований между собой и с другими органами.

При обычной рентгенографии трубка, объект съемки и рентгеновская пленка неподвижны; в результате этого на снимке образуется суммарное теневое изображение. Между тем томографический метод позволяет рентгенографически исследовать не весь орган в целом, а по частям, отдельными слоями. В томографах при обычном неподвижном состоянии больного это достигается тем, что в момент снимка рентгеновская трубка и кассета с пленкой приводятся в движение в противоположном друг другу направлении; более редко при получении послойных снимков пользуются поворотом исследуемых в сочетании с движением кассеты.

Конструкции томографов обеспечивают полную возможность выбрать нужную для исследования толщину и глубину слоя и направление среза, до поперечного включительно. Это дает возможность отображать во время томографического снимка довольно изолированно определенный слой, поскольку элементы других слоев легочной ткани, меняя свое проекционное положение на пленке, не дают ясного изображения.

Для производства томограмм на требуемой глубине в прямой проекции необходимо заранее высчитать при просвечивании или по снимку в боковом положении больного расстояние от кожи спины до того участка легкого, который подлежит послойному исследованию; необходимость именно такого расчета объясняется обычно положением больного на спине при томографии. Если затем произвести один снимок на глубине избранного слоя, второй - на 1-2 см глубже и третий - на 1-2 см поверхностнее его, то можно составить довольно ясное представление о состоянии данного участка легкого.

В тех случаях, когда неизвестна глубина залегания интересующих образований или когда необходимо детальное послойное исследование, особенно при небольших туберкулезных формированиях, томографические снимки необходимо делать через всю толщу легкого. В таких случаях первый томографический срез производится, начиная с 3-4 см от кожи спины, дальнейшие - последовательно через 1-2 см через всю толщу легкого, не доходя до кожи передней стенки грудной клетки на 2-3 см.

Если нет необходимости в послойных снимках обоих легких, лучше ограничиваться томографическим исследованием одной стороны или определенного участка легочного поля. За последнее время стала применяться так называемая симультанная кассета для томографии, которая позволяет одномоментно снимать несколько срезов на разной глубине.

Томографические снимки отдельных слоев легкого сильно отличаются от обычных рентгенограмм. На них частично видны тени от ребер, сохраняющиеся больше по наружному контуру легочных полей. Ясно отображаются легочные кровеносные сосуды и крупные бронхи исследуемого слоя. Поэтому легочный рисунок на послойных снимках представлен бледно, однако он должен на качественных томограммах ясно дифференцироваться до периферии, вплоть до мелких сосудистых разветвлений диаметром 1 мм.

В повседневной практической работе томография призвана не только вновь выявлять, но и уточнять те или иные патоморфологические образования. Исходя из этого, томография должна производиться не вслепую, а целенаправленно. Производство слишком частого и большого числа послойных снимков способно вызывать в отдельных случаях обострение туберкулезного процесса от чрезмерного облучения (К. В. Помельцов).

Учитывая всю важность своевременной диагностики каверн, особенно в начальной стадии их образования, естественно, послойный метод должен быть прежде всего использован для их определения. В настоящее время примерно только у трети больных удается обнаружить скрытые каверны или выявить их при наличии клинических симптомов, указывающих на них. При анализе этих затруднительных случаев определения каверн выяснилось, что они чаще всего относятся к верхушкам и к кортикальным слоям легких в дорсальных отделах и к полостям распада небольших размеров (до 10 мм в диаметре).

При томографии рационально прибегать к производству послойных снимков и в боковых проекциях. Отсчет срезов ведется в таких случаях от средней сагиттальной плоскости грудной клетки. Определение глубины среза при боковой томографии делается по снимку в прямой проекции.

При томографическом исследовании удается не только лучше определить полости распада, но точнее установить их расположение и полнее представить объем и состояние стенок каверн с их дренирующими бронхами. Хотя томографическое изображение еще недостаточно резко и не всегда ясно отображает мелкоочаговые, особенно ограниченные, туберкулезные высыпания, все же оно нередко помогает выявить не определяемые на обычных рентгенограммах небольшие группы и конгломераты мелких очагов, а также крупные фокусы, поглощаемые фоном частичных и выраженных диссеминаций, ограниченным фиброзом и эмфиземой.

Послойное исследование разрешает также точнее представить характер и протяженность плевральных сращений при пневмотораксе; в равной мере это относится к случаям аденитов бронхопульмональной группы и лимфатических узлов средостения, которые трудно определяются как обычными, так и другими дополнительными методами рентгенологического исследования. При легочном туберкулезе этот ценный детализирующий метод рентгенологического исследования необходим также для контроля применяемой терапии и наблюдения за дальнейшим течением различных процессов.

Томофлюорография . При томофлюорографии рентгенологическое изображение отдельных слоев органа, получаемое на флуоресцирующем экране, фотографируется с него на маленькие кадры кинопленки. Естественно, что этот комбинированный способ рентгенологического исследования возможно было осуществить лишь после того, как оба метода, взятые раздельно, были достаточно полно технически разработаны и результаты этих методик глубоко анализированы. Начиная с 1946 г., появилось значительное число работ относительно ценности этой методики (В. Н. Иванов, М. С. Овощников, А. Н. Ефремов, А. А. Городецкий, В. 3. Демина, А. Н. Позмогов и др.).

В настоящее время томофлюорография начинает занимать значительное место в диагностике различных легочных заболеваний и, в частности, при туберкулезе легких. Эта методика оказалась пригодной для выявления скрытого распада при различных формах легочного туберкулеза, не определяемых на обычных рентгенограммах групп очагов, для уточнения степени увеличения внутригрудных лимфатических узлов, протяженности плевральных и легочных изменений.

Однако накопленный опыт вскрывает и некоторые недостатки этой методики.
Из сравнительного сопоставления томофлюорографии с томографией видно, что эти методы мало различаются по существу даваемого им изображения. Но при оценке томофлюорограммы необходимо принимать во внимание все особенности флюорографии - малые размеры снимков, меньшую резкость и детальность изображения, зависящие от более ограниченной разрешающей способности этого метода. В силу этого томофлюорограмма грудной клетки находится в таком же соотношении с томограммой, как флюорограмма грудной клетки с рентгенограммой.

Для облегчения понимания данных и правильной интерпретации томофлюорографического изображения требуется по сравнению с томографией большее количество срезов, до 8-12 снимков и более с промежутками между слоями 1-0,5 см, это обеспечивает лучшее попадание всех объемов в тот или иной оптимальный срез.

При просмотре полученной таким образом серии множественных послойных флюорографических снимков создается более полное представление об общей протяженности и структуре патологических образований с выявлением многих скрытых деталей. Томофлюорография, естественно, требует последующего производства нормальных, большого размера томограмм отдельных слоев. Определенная экономичность этого метода позволяет его рекомендовать как в клинических, так и в амбулаторных условиях. Однако при нем следует учитывать возможность чрезмерного облучения исследуемого.

Бронхография и фистулография . Контрастное рентгенологическое исследование бронхиальной системы - бронхография - как один из методов рентгеноклинического исследования широко используется в практике при диагностике различных заболеваний легких. Более широкому применению бронхографии способствовал трансназальный метод введения контрастного вещества и особенно развитие направленной бронхографии путем вливания контраста через эластический катетер, введенный в соответствующий долевой или сегментарный бронх.

До последнего времени бронхография продолжает неуклонно совершенствоваться с выяснением ценности этого исследования при разнообразной легочной патологии. Отдельные монографии всесторонне освещают и обобщают вопросы методики, показаний и противопоказаний к ее применению с описанием бронхографической симптоматологии главнейших бронхолегочных заболеваний (Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух).

В настоящее время изменениям со стороны бронхов при туберкулезе легких придается все большее значение. В этом отношении бронхография, которая делает доступными исследованию все, даже мелкие бронхиальные подразделения, выгодно дополняет бронхоскопию, при которой могут быть исследованы лишь бронхи первого порядка и устья сегментарных ветвей.

Для контрастного исследования бронхиальной системы при туберкулезе, так же как и при фистулографии, обычно используется отечественный препарат йодолипол (30 % раствор йода в подсолнечном масле) в количестве от нескольких миллилитров до 10-20 мл. В последнее время в практику вошли и водорастворимые препараты. Их преимуществом является быстрота выведения из организма.

Бронхограммы следует делать не только по окончании введения контрастного вещества, но и поэтапно, в течение введения его, особенно при целенаправленном исследовании определенного отдела бронхиальной системы; при бронхографии рационально использовать несколько более жесткое излучение и различные многоосевые проекции.

При туберкулезе легких бронхография может дать ответы на следующие основные вопросы. Во-первых, имеется возможность подробно изучить состояние бронхиального дерева в пораженном туберкулезным процессом легочном участке и вокруг него. Во-вторых, бронхография способствует лучшему определению локализации процесса. В-третьих, в ряде случаев удается найти распад или остаточные бронхоэктатические изменения. В-четвертых, при бронхографии можно получить данные, облегчающие дифференциальный диагноз между туберкулезными и другими заболеваниями.

Особенно большое значение имеет это контрастное рентгенологическое исследование у больных легочным туберкулезом после хирургических методов лечения - торакопластики, кавернотомии, олеоторакса. При них не всегда помогают другие дополнительные методики рентгенологического исследования - суперэкспонированные снимки и томография. Между тем бронхография в таких случаях дает возможность выявлять изменения в области трахеобронхиального дерева, например смещения, деформации бронхов с развитием цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов и полости распада.

Правда, не всегда распад легочной ткани при кавернозном туберкулезе, в частности остаточные полости после различных терапевтических и хирургических методов лечения, выполняется контрастным веществом; это нередко зависит от частых и глубоких изменений стенок дренирующих их бронхов, особенно при хронических формах туберкулезного процесса.

После операции кавернотомии при наличии торакального свища может быть также успешно использована фистулография. Она позволяет определить форму, величину и локализацию оставшейся полости и документирует связь ее с бронхиальным деревом, выявляя и состояние дренирующих ее бронхов.

Введение контрастного вещества в полость плевры через свищевое отверстие позволяет также дать высокую оценку этому методу исследования при определении характера ограниченных остаточных плевральных полостей, особенно при хирургическом лечении эмпием плевры.

Контрастный метод исследования используется также при так называемой кавернографии - непосредственное введение контрастного вещества внутрь туберкулезной полости; это производится при операции дренирования каверны для детального, а иногда динамического изучения величины и формы каверны, а также состояния и функции отводящих бронхов (Д. Д. Асеев).

Бронхография, вскрывая морфологическое и функциональное состояние трахеобронхиального дерева, очень часто дает представление и об изменениях в паренхиме легочной ткани: нарушение нормальной архитектоники после инфильтративно-пневмонических процессов, вокруг старых кальцинированных очагов, в эмфизематозных и даже в нормальных, по обычным снимкам, легочных участках.

Доказанная возможность амбулаторного применения бронхографии еще больше расширяет использование этого ценного метода рентгенологического исследования в клинике туберкулеза.

При бронхографии в отдельных случаях отмечаются явления раздражения легочной ткани йодолиполом - картина альвеолита с образованием средних по величине очаговых образований, которые обычно довольно быстро рассасываются. Однако следует помнить о возможности длительной задержки йодолипола в легочных альвеолах. При этом он образует более или менее крупные скопления, дающие очаговоподобные тени, иногда трудно отличимые, главным образом при просвечивании, от очаговых диссеминированных теней туберкулезного характера.

Рентгенокимография . При клинико-рентгенологических исследованиях нельзя ограничиваться изучением только положения, размеров, формы и характера морфологических образований; совершенно необходим глубокий анализ и уяснение функциональных нарушений. В частности, рентгенокимография обеспечивает объективную регистрацию состояния движения органа во времени и дает возможность точно сравнивать участие в нем далеко расположенных его отделов и даже систем.

Сущность рентгенокимографического метода, как известно, заключается в следующем. Между грудной клеткой больного и пленкой помещается свинцовая пластинка, в которой имеется или одна щель шириной 0,5 мм (однощелевой кимограф) или решетка, в которой щели расположены на расстоянии 12 мм друг от друга (многощелевой кимограф Б. Г. Гинзбурга).

Кассета с пленкой или решетка во время снимка приводится в медленное движение; через щель рентгеновы лучи регистрируют дыхание больного в виде кривых или зубцов, которые ясно определяются на контурах сердца, диафрагмы, ребер, легочных сосудистых разветвлений и патологических образований. Строгая объективность документации данных рентгенокимографии, относительная простота, точность и доступность как самого метода, так и необходимой для него аппаратуры все более расширяют применение этого способа.

Следует согласиться с мнением В. И. Соболева, что изучение дыхания рентгенокимографическим методом шло у нас по совершенно правильному пути, начиная с тщательного анализа нормального механизма легочной вентиляции как предпосылки для изучения патологии. Уже первые работы Я. Л. Шика и А. В. Гринберга позволили им осветить ряд чрезвычайно важных вопросов о механизме дыхания в состоянии покоя, а также при физической нагрузке и в состоянии утомления и выявить компенсаторные механизмы дыхания по кимографическим данным.

Я. Л. Шик ввел впервые в литературу понятие «диафрагмально-реберный коэффициент» и тем самым дал возможность объективно анализировать и характеризовать типы дыхания. Рентгенокимографические исследования диафрагмы Р. А. Голонозко объяснили причины ее складчатости в нормальных и патологических условиях, внесли ясность в кажущиеся при рентгеноскопии перистальтические движения диафрагмальной мышцы.

При легочных проявлениях туберкулеза наблюдаются особенно многочисленные нарушения в механизме легочной вентиляции. Так, на основании рентгенокимографических исследований органов грудной клетки при сращениях в костальном плевральном синусе отмечается уменьшение зубцов диафрагмы в латеральном направлении. Выявляется исчезновение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления вблизи от диафрагмы или их уплощение в латеральном направлении с увеличением их угла.

Необычайно высокое распространение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления до ключицы указывает на наличие распространенных сращений в главной междолевой щели. В случаях заращения реберно-диафрагмального синуса и сращения листков костальной и междолевой плевры легочный рисунок диафрагмального направления не распространяется вверх, а легочный рисунок реберного направления почти достигает диафрагмы при условии достаточно развитого реберного дыхания.

При ограниченных сращениях в плевральной полости наблюдается уплощение зубцов легочного рисунка диафрагмального направления на ограниченном участке - в одном или двух межреберьях. Однако очень частые верхушечные сращения на кимограммах не удается определять из-за обычно очень слабой подвижности II ребра и полной неподвижности I ребра. Эти рентгенокимографические данные при легочных проявлениях туберкулеза, проверенные на больных, перенесших оперативное вмешательство, имеют большое практическое значение для уяснения состояния плевральной полости и выбора наиболее эффективной терапии.

Чрезвычайно интересны изменения в движении органов грудной клетки после некоторых оперативных вмешательств при лечении легочного туберкулеза. Так, после наложения искусственного пневмоторакса движения диафрагмы в большинстве случаев уменьшаются или остаются без изменений, и лишь в отдельных случаях они увеличиваются; парадоксального движения диафрагмы после этого вида вмешательства, как правило, не наблюдается; край коллабированного легкого движется обычно в реберном направлении.

При выключении диафрагмального нерва парадоксальные движения наступают далеко не всегда: чаще диафрагма резко ограничена в своем движении и даже неподвижна; движение ребер чаще усиливается на оперированной стороне грудной клетки. Рентгенокимограммы после межреберной алкоголизации обычно указывают область воздействия и дают уменьшение движения ребер и легочной ткани.

При правильном ведении пневмоперитонеума (по данным И. А. Шаклеина) должно наступать усиление функции диафрагмы для лучшего эффекта лечения легочного туберкулеза. Эти данные, а также, например, спорный вопрос о дыхании каверн и о смещении при кашлевом толчке средостения при бронхоаденитах в здоровую сторону, решенные рентгенокимографическим методом в отрицательном смысле, совершенно убедительно доказывают большую ценность этого способа рентгенологического исследования.

Так, кимографические исследования внешнего дыхания у больных после пульмонэктомий и лобэктомий показывают, что после операции по поводу туберкулеза легких на оперированной стороне значительно снижается участие оставшейся легочной ткани в объеме легочной вентиляции; все компенсаторные требования предъявляются к противоположной стороне, где резко меняется степень подвижности диафрагмы и ребер, а также изменяется величина диафрагмальнореберного коэффициента.

На противоположной стороне значительно более высоких цифр достигает амплитуда колебаний диафрагмы, и диафрагмально-реберный коэффициент выявляет, как правило, резко выраженный диафрагмальный тип дыхания там же. Это показывает, что при выборе метода, особенно большого хирургического вмешательства, совершенно необходим учет в первую очередь функционального состояния диафрагмы весьма объективным, простым и доступным рентгенокимографическим способом.

Полиграфия . Полиграфия основана на получении на одной обзорной рентгенограмме двух изображений грудной клетки. Для этого первый снимок грудной клетки производится на высоте максимального вдоха, второй - во время максимального выдоха; при этом для первого снимка определяется 2/3 обычной нормальной выдержки для грудной клетки, а для второго - 1\3.

Полиграфия значительно уступает рентгенокимографии, так как фиксирует только моменты дыхательных фаз. Она позволяет получить лишь ориентировочные представления о механизме легочной вентиляции, но является очень простой и дешевой методикой, которая не требует специальной аппаратуры.

При анализе полиграмм измеряют амплитуды дыхательных смещений контуров диафрагмы, ребер, средостения и внутрилегочных образований на обеих сторонах и путем сопоставлений полученных данных судят о механизме дыхания. В свое время эта методика находила применение при ведении искусственного пневмоторакса, алкоголизации диафрагмального нерва, эмпиемах, плевритах и т. д. Рентгенопневмография служит для изучения состояния бронхолегочной системы и степени легочной вентиляции.

Известно, что всякое расстройство функции внешнего дыхания, которое сопровождается снижением легочной вентиляции, приводит к уменьшению разницы в фотографическом почернении эмульсии пленки на рентгенограммах грудной клетки, снятых на высоте вдоха и выдоха. На этом основана проба Ю. Н. Соколова, которая имеет наибольшее распространение. Она заключается в выполнении трех прицельных снимков нижних отделов легких в различные фазы дыхания: одного - после спокойного вдоха, второго - в момент глубокого вдоха и третьего - при максимальном выдохе.

На полученных рентгенограммах или визуально сравнивают степень прозрачности легочных участков в различных фазах дыхания, или производят путем сравнительного сенситометрического измерения определение степени почернения эмульсионного слоя. Для пневмографического исследования всей грудной клетки предложены различного вида «рентгенопневмографические решетки», составленные из свинцовых квадратов или полос, между которыми оставлены равной величины свободные промежутки. Помимо изменения воздушности любого отдела легкого, с их помощью можно определять степень подвижности ребер, диафрагмы и средостения при дыхательных движениях.

Электрокимография . Электрокимография как метод исследования вентиляции легкого был предложен сравнительно недавно [Маршал, Курильский (Marchal, Kourilsky, 1953)]. При электрокимографическом исследовании возможно улавливать и объективно регистрировать в виде кривых изменения прозрачности легкого при вдохе и выдохе, а также в зависимости от кровенаполнения при систоле и диастоле сердца (легочный пульс). В основном это осуществляется при помощи фотоэлемента с маленьким экраном, который помещается между больным и рентгеновским экраном.

Преимущество этого метода заключается в том, что фотоэлемент может быть центрирован на любой участок легкого, который подлежит изучению. Исследование проводится без какой-либо травматизации больного и малейшего сопротивления воздуху при вдохе и выдохе, как это имеет место при введении зонда в бронхи при раздельной бронхоспирометрии. Кроме того, электрокимография, помимо графической записи пульсации сердца, позволяет также судить о состоянии легочных сосудов и изменении в них кровообращения при различных заболеваниях легких.

В настоящее время ряд исследований посвящен изучению этой методикой изменений легочного кровообращения главным образом при раке легкого и дифференциальной диагностике его с воспалительными заболеваниями. Начинают появляться и отдельные электрокимографические исследования при других заболеваниях и, в частности, при туберкулезе легких (В. Э. Гельштейн). Однако они пока еще малоопределенны, но несомненно перспективны в изучении легочного туберкулеза.

Ангиокардиография . Ангиокардиография, т. е. контрастное рентгенологическое исследование полостей сердца, крупных сосудов и сосудов малого круга кровообращения, имеет чрезвычайно большое значение не только в кардиологии, но и при различных состояниях и заболеваниях легких; последнее вполне понятно из-за тесной взаимосвязи сердечно-сосудистой системы и легкого. После предварительного выяснения чувствительности организма к йоду при ангиографии легких контрастное вещество - 70 % кардиотраст - вводится в ток крови и вместе с ней совершает путь через сердце и легкие.

В силу большой быстроты движения крови пригоден только рентгенографический метод исследования с производством серии снимков в определенные сроки, в зависимости от поставленной цели, т. е. предмета исследования. Так, на снимках, сделанных через 2-3 секунды после введения контрастного вещества в вену локтевого сгиба, оно обнаруживается в правом желудочке и направляется в легочную артерию; артериальные сосуды легкого ясно контрастируются на 4-5-й секунде и легочные вены - обычно на 6-7-й секунде.

При ангиокардиографии, когда кардиотраст вводится через периферическую вену или в полость правого сердца через зонд, продвижение контрастного вещества дает возможность обнаружить различные аномалии и варианты развития в сердечной системе и изменения в сосудах малого круга кровообращения. Степень и характер вовлечения сосудистой системы в патологический процесс при наличии легочных изменений могут иметь и известное дифференциально-диагностическое значение для разграничения отдельных видов заболевания легких.

Однако такая методика исследования сосудистой системы легкого, не обеспечивает достаточной концентрации контрастного вещества и необходимой четкости изображения, особенно венозных разветвлений. Когда по легочным венам движется кровь, смешанная с контрастным веществом, последнее находится также и в ветвях легочной артерии. Поэтому при такой обзорной методике получается не только недостаточно интенсивное теневое изображение сосудов легкого, но наслоение теней друг на друга; это естественно затрудняет детальное изучение и толкование ангиограмм легких.

В настоящее время стремятся чаще использовать другой способ контрастного исследования сосудистой системы легкого - метод селективной или направленной ангиографии легких.

При изолированном контрастировании отдельных участков легкого тонкий эластичный катетер вводят в периферическую вену и подвигают через сердце непосредственно в то или иное артериальное разветвление легкого до субсегментарных веток включительно. При такой направленной ангиографической методике удается хорошо видеть изолированное изображение как артериальных, так и венозных сосудов легкого и рентгенографически наблюдать три последовательные фазы при их контрастировании.

При первой артериальной фазе ясно выявляются артериальные разветвления до мелких веточек долей или сегментов легкого. Непосредственно за ней следует вторая капиллярная фаза. Рентгенологически это выражается в появлении диффузной однородной и малоинтенсивной тени в кортикальных участках легочной ткани. Последнее объясняется тем, что артериолы и капилляры не находят своего раздельного рентгенологического изображения в виде мелкой сетчатой тени, а дают диффузное затемнение.

При нормальных циркуляторных условиях пассаж контрастного вещества через капилляры длится в течение долей секунды; однако поскольку при направленной ангиографии введение контраста может осуществляться в течение секунд, вторая капиллярная фаза ясно улавливается рентгенографически. При дальнейшем оттоке контрастного вещества из капиллярной сети наступает третья - венозная - фаза.

Последняя характеризуется контрастированием вначале мелких субсегментарных вен, которые становятся заметными по краям диффузной тени капиллярной сети, а затем и более крупных венозных стволов. Таким образом, метод селективной ангиографии легких открывает возможность значительно полнее выявлять и детальнее изучать сосудистую систему всего малого круга кровообращения с ее чрезвычайно важными периферическими разветвлениями.

В настоящее время имеется достаточно полное представление об артериальной части сосудистой системы легких. Так, несмотря на значительные ее варианты, известны наиболее частые типы ветвления этой системы, изучена топография основных артериальных сосудов в легких и на рентгенограммах и предложено довольно много схем бронхоартериальных сегментов легкого. Этого нельзя сказать в отношении венозной сети, изучение которой явно отставало и было недостаточно. Сейчас с введением метода селективной ангиографии может быть устранен не только этот пробел.

Особенно велико значение ангиографии для определения морфологических нарушений в сосудистой системе при туберкулезе легких. Последнее бывает необходимо главным образом при хирургических вмешательствах, когда надо установить, насколько обширно поражено кровяное русло, как будет обеспечена нормальная функция в остающихся участках легкого при частичных резекциях, лобэктомиях и пневмонэктомиях, возможно ли расправление легочной ткани после искусственного пневмоторакса, декортикации, при ателектазах и т. п.

Эти и многие другие вопросы о состоянии сосудистой системы легких при туберкулезе во многом решаются на основании многочисленных и разнообразных ангиографических признаков. Так, при острых деструктивных процессах наблюдаются сужения, запустевания и отсутствие тех или иных сосудистых стволов и весьма многочисленных в норме мелких разветвлений. При хронических и старых туберкулезных изменениях меняется не только топографическое расположение сосудистых веток и характер их разветвлений, но наблюдаются и скачки в калибре отдельных сосудов или полная их блокада.

При развитии эмфизематозных изменений в участках, прилежащих к фиброзно измененной ткани легкого, обычно обнаруживается выпрямление и истончение артериальных веток с увеличением углов их разветвлений, с обеднением их мелкими разветвлениями и почти полным выпадением капиллярной фазы, особенно при явном эмфизематозном состоянии паренхимы легкого. В участках легкого, вентиляция которых понижена из-за воспалительного состояния при ангиографии, отмечается сближение сохраненных мелких периферических сосудистых разветвлений и замедление пассажа контрастного вещества в капиллярах.

Для обратимых ателектазов характерны в основном те же ангиографические симптомы, что и при гиповентиляции легкого; при них наблюдается лишь более тесное расположение не только мелких, но и субсегментарных и сегментарных сосудов. При необратимых ателектазах, когда вследствие туберкулезных или неспецифических процессов нарушена альвеолярная структура и капиллярная сеть, ангиографически выявляются обычно ангиообразные клубки или веерообразно расположенные и близко сомкнутые сосудистые пучки с выпадением второй капиллярной фазы контрастирования.

В настоящее время изучены не только ангиографические картины при указанных выше основных и общих проявлениях легочного туберкулеза. Имеются также отдельные наблюдения относительно ангиографических изменений при инфильтративно-пневмонических формах, очаговых процессах, кавернозном туберкулезе, а также после различных легочно-хирургических операций у больных туберкулезом - интраплеврального и экстраплеврального пневмоторакса, торакопластики, легочных резекций и декортикации.

При выборе оперативных вмешательств при туберкулезе легких особенно необходим углубленный анализ состояния малого круга кровообращения и правого сердца, которые тесно связаны между собой. В этом отношении ангиокардиографическое рентгенологическое исследование является глубоко функциональным методом. Особенно ценно то, что селективная ангиография способна хорошо обнаруживать изменения в паренхиматозных участках легочной ткани и тем самым выявлять нарушения кровообращения в капиллярной сети малого круга; последнее не в состоянии вскрыть даже такая ценная методика, как направленная бронхография.

Кроме того, само проведение ангиографического исследования легких связано с рядом чрезвычайно важных и точных функциональных проб: с измерением кровяного давления в верхней полой вене, в полостях сердца, в ветвях легочной артерии и в капиллярной сети, с анализом газов крови, измерением скорости кровотока в легком и определением минутного объема сердца.

Прочие методики рентгенологического исследования

Не всегда применение всех перечисленных выше методов исследования позволяет прийти к окончательному диагностическому выводу. В связи с этим возникает необходимость использовать некоторые общие методы рентгенологического исследования.

Так, для уточнения диагностики заболеваний легких, диафрагмы и средостения приходится прибегать к рентгенологическому исследованию пищевода, желудка и кишечника. Исследование пищевода является особенно ценным при распознавании гиперплазии лимфатических узлов средостения. Различного рода смещения и деформации пищевода, а также вдавления на его стенках позволяют косвенно судить о пространственных соотношениях в средостении, наличии в последнем опухоли и т. д.

Исследования пищевода, желудка и кишечника дают возможность установить, имеется ли диафрагмальная грыжа и какие брюшные органы входят в ее состав. Раздувание толстых кишок газом может оказаться полезным при дифференциальной диагностике между поддиафрагмальным абсцессом и диафрагмальным плевритом.

Исследование почек и в том числе внутривенная пиелография могут быть необходимы для расшифровки анатомического субстрата выпячиваний, имеющихся на заднем скате диафрагмы. Такие выпячивания могут быть обусловлены высоким положением почки.

К числу дополнительных методов исследования относится также диагностический пневмоторакс, применяемый для решения вопроса о том, где находится или откуда исходит опухолевое или кистовидное образование - из легкого, плевры, средостения или диафрагмы. Пневмоторакс позволяет обнаружить локализацию, распространение и характер спаек в полости плевры, а также уточнить местоположение грыжевых ворот при диафрагмальных грыжах.

К применению пневмоперитонеума с диагностической целью прибегают в тех случаях, когда важно выяснить, где располагается теневое образование, примыкающее к диафрагме: над диафрагмой, в ее толще или под ней.

При пневмомедиастинографии воздух в средостении распределяется в клетчатке между аортой, пищеводом и трахеей, вследствие чего создаются благоприятные условия для рентгенологического исследования каждого из этих органов. Пневмомедиастинография позволяет изучать состояние вилочковой и щитовидной желез, лимфатических узлов, крупных сосудов и опухолей средостения.

Особую ценность представляет сочетание этого метода с послойными снимками (томопневмомедиастинография). Разработана методика прямого (ретростернально, ретротрахеально, транстрахеально и паравертебрально) и непрямого (перидурально, паравертебрально в шейном отделе или перед копчиком) введения газа в средостение.

Несмотря на большие успехи в разработке специальных методов изучения состояния органов дыхания, в настоящее время по-прежнему первостепенное значение сохраняют многие методы физического обследования, описанные еще Р. Лаэннеком. Правда, теперь мы стараемся выявлять лишь те симптомы, которые действительно имеют важное диагностическое значение, понимая при этом, что при некоторых заболеваниях легких (например, бронхогенном раке или туберкулезе) возникновение этих симптомов нередко свидетельствует уже о достаточно выраженной стадии болезни, а для ранней диагностики необходимо использовать более тонкие методы.

Другим отличием современного этапа исследования системы органов дыхания является значительно большее внимание к физиологии дыхания, взаимоотношениям между клиническими признаками и нарушениями функции внешнего дыхания, к функциональным, а не только анатомическим изменениям.

Современный этап понимания патологических процессов, возникающих в органах дыхания, невозможен без знания тех защитных механизмов, которые препятствуют проникновению микроорганизмов, пылевых частиц, токсичных веществ, пыльцы растений и т. п. Помимо анатомических барьеров (гортань, надгортанник, многочисленные деления и сужения бронхиального дерева), богатой васкуляризации слизистой оболочки дыхательных путей, кашлевого рефлекса, очень важную роль в защите органов дыхания играет мукоцилиарный транспорт, осуществляемый реснитчатым эпителием бронхов, а также образование трахеобронхиального секрета, содержащего биологически активные вещества (лизоцим, лактоферрин, a1-антитрипсин) и синтезируемые плазматическими клетками иммуноглобулины всех классов, но прежде всего IgA. На уровне терминальных бронхов, альвеолярных ходов и альвеол защитную функцию осуществляют в основном альвеолярные макрофаги и нейтрофильные гранулоциты с их выраженным хемотаксисом и фагоцитозом, а также лимфоциты, выделяющие лимфокины, активизирующие макрофаги. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань (БАЛТ), как и реакции гуморального (иммуноглобулины классов А и G) иммунитета, имеют особое значение в защитных механизмах органов дыхания. Важное место в защите легких занимает их полноценная вентиляция.

Все эти механизмы защиты органов дыхания в настоящее время могут и должны быть изучены у каждого конкретного пациента, что позволяет более детально представить особенности развивающейся болезни, а следовательно, выбрать более рациональное лечение.

При исследовании органов дыхания (которое, как и во всех других случаях, начинается с расспроса, а затем проводятся осмотр , пальпация , перкуссия и аускультация) основным вопросом, на который надо получить ответ, является определение преимущественной локализации процесса: дыхательные пути, паренхима легких или плевра. Нередко вовлекаются одновременно несколько отделов системы органов дыхания: например, при воспалении доли легкого (долевая, или крупозная, пневмония) практически всегда имеется воспаление плевральных листков (плеврит), при очаговой пневмонии чаще всего процесс начинается с воспаления бронхов (бронхит), а затем уже развивается перибронхиальное воспаление. Это делает клиническую картину ряда легочных заболеваний многообразной и заставляет с разных позиций оценивать выявляемые признаки.

Анамнез заболевания при болезнях органов дыхания

Продолжающийся расспрос позволяет выявить особенности развития легочной патологии - анамнез заболевания. Общий принцип «не жалеть времени на знакомство с анамнезом» полностью должен быть использован при изучении заболеваний системы органов дыхания . Уточняются временная последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности ее начального периода, рецидивов, их частота и наличие провоцирующих факторов, характер и эффективность проводившегося лечения, появление осложнений.

Так, при острых легочных заболеваниях такие общие симптомы, как недомогание, озноб, лихорадка, могут обнаруживаться за несколько дней до легочных признаков (вирусная пневмония) или почти одновременно с ними (пневмококковая пневмония), а остро возникающая выраженная одышка является очень важным признаком бронхиальной астмы , острой дыхательной недостаточности , а также пневмоторакса . Необходимо оценить результаты, полученные при помощи специальных методов исследования (анализы мокроты, крови, рентгенография и др.). Особое значение имеют указания на наличие аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит , отек Квинке, бронхоспазм) в ответ на действие таких факторов, как пищевые продукты, запахи, лекарственные средства (в первую очередь антибиотики, витамины); в последнее время пристальное внимание уделяется возможности ухудшения течения бронхиальной астмы при применении аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств («аспириновая астма»).

Важным этапом расспроса является попытка установить этиологию болезни (инфекционная, профессиональная, лекарственная).

Целый ряд серьезных заболеваний легких связан с более или менее длительным контактом с различными производственными (профессиональными) факторами, такими, например, как пыль, содержащая двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий и др. Помимо хорошо известных профессиональных пылевых болезней легких (пневмокониозы), в настоящее время все чаще обнаруживается связь такого легочного заболевания, как экзогенный аллергический альвеолит , с многочисленными факторами внешней среды, такими как прелое сено, сырое зерно и др. («легкое фермера, «легкое сыровара», «легкое птицевода» и т.п.). Не является редкостью возникновение диффузных легочных изменений у больных, получающих при различных нелегочных заболеваниях такие медикаменты, как цитостатики, нитрофураны, кордарон и его аналоги, а также длительную лучевую терапию.

Все выявленные особенности течения болезни целесообразно в конечном итоге представить в виде соответствующего графического изображения, примером чего может служить наблюдение больного крупозной пневмонией.

Наконец, важные сведения можно получить при изучении семейного анамнеза (семейная склонность с бронхолегочным заболеваниям, например бронхиальной астме, туберкулезу или наличие дефицита a1-антитрипсина , муковисцидоза), а также вредных привычек: курение является общепризнанным фактором риска рака легкого, злоупотребление алкоголем способствует неблагоприятному течению пневмоний (нагноение, абсцедирование).

Курение (особенно курение сигарет) занимает особое место в истории развития легочного заболевания у каждого конкретного пациента, так как вызывает или ухудшает это заболевание. Поэтому врачу важно знать (записать) как число сигарет, выкуриваемых за день, так и время, в течение которого больной курит (так называемые годы «сигаретной пачки»). Именно у злостных курильщиков прежде всего встречаются хронический бронхит и эмфизема легких - тяжелые варианты хронической обструктивной болезни легких; с курением прямо связан бронхогенный рак - одна из распространенных злокачественных опухолей у мужчин и все чаще появляющаяся у женщин.

, , , , , ,

Исследование верхних дыхательных путей

Непосредственное исследование органов дыхания часто начинают с осмотра грудной клетки. Более правильным следует все же считать предварительное исследование состояния верхних дыхательных путей, что обусловливается той важной ролью, которую могут играть различные патологические изменения верхних дыхательных путей в развитии заболеваний легких. Само собой разумеется, что детальное исследование верхних дыхательных путей относится к компетенции врача-отоларинголога . Однако врач любой специальности (и прежде всего терапевт) должен знать основные симптомы наиболее распространенных заболеваний носа, глотки, гортани, хорошо владеть самыми простыми методами исследования верхних дыхательных путей.

Прежде всего уточняют, насколько свободно больной может дышать через нос . Чтобы лучше оценить носовое дыхание, больному предлагают закрывать попеременно носовые ходы, придавливая последовательно левое и правое крылья носа к носовой перегородке. Затруднение носового дыхания является частой жалобой больных и встречается, например, при искривлении носовой перегородки , остром и хроническом рините , гайморите .

Уточняют наличие у больного ощущения сухости в носу , которое может появляться в начальной стадии острого ринита или же отмечаться постоянно у больных с хроническим атрофическим ринитом . Часто встречается жалоба больных на появление выделений из носа . В таких случаях выясняют их количество (обильные выделения при остром рините , скудные, с образованием корочек - при атрофическом рините), характер (серозные или слизистые выделения - при остром катаральном рините , водянистые - при вазомоторном рините, густые и гнойные - при гайморите, сукровичные - при гриппе и т.д.), а также отмечают, одинаково ли количество отделяемого из правого и левого носовых ходов.

Большого внимания заслуживает жалоба больных на появление носовых кровотечений , которые могут быть связаны с местными причинами (травмы, опухоли, язвенные поражения слизистой оболочки носа) или же обусловливаются некоторыми общими заболеваниями (например, гипертонической болезнью , геморрагическими диатезами , лейкозами, авитаминозами и т.д.). При наличии носовых кровотечений выясняют, насколько часто они возникают у больного (эпизодически или регулярно), являются ли они скудными или же обильными. Скудные носовые кровотечения чаще всего прекращаются самостоятельно. Обильные носовые кровотечения (свыше 200 мл в сутки) могут сопровождаться общими симптомами, характерными для всех профузных кровотечений (общая слабость, падение артериального давления, тахикардия), и требуют проведения экстренных мероприятий для его остановки (тампонада полости носа). При этом следует иметь в виду, что правильно установить объем носовых кровотечений удается далеко не всегда, поскольку кровь, стекающая по задней стенке носоглотки, нередко заглатывается больными.

Иногда больные жалуются также на ухудшение обоняния (гипосмия) или его полное отсутствие . Расстройства обоняния могут быть связаны как с затруднением носового дыхания, так и с .

При воспалении придаточных пазух носа (лобных, гайморовых и др.) могут появляться боли в области корня носа , лба , скуловых костей, иногда иррадиирующие в височную область.

Тщательный осмотр полости носа проводится оториноларингологом с помощью риноскопии , предусматривающей использование специальных носовых зеркал. Однако передний отдел носовой полости можно достаточно хорошо осмотреть и не прибегая к специальным приемам. Для этого больной несколько запрокидывает голову, четыре пальца (II-V) правой руки располагают на лбу пациента, а большим пальцем этой же руки слегка надавливают (снизу вверх) на кончик носа. Обращают также внимание на наличие болезненности при ощупывании и поколачивании в области корня носа, его спинки, местах проекции лобных и гайморовых придаточных пазух носа. Болезненность, а также припухлость мягких тканей и гиперемия кожных покровов в этих областях могут появляться при повреждении костей носа, воспалительных заболеваниях придаточных пазух.

Полноценное исследование гортани удается лишь при использовании ларингоскопии , которая проводится специалистом-отоларингологом. В тех случаях, когда обследование больного проводится врачом другой специальности, анализируют жалобы больного, указывающие на возможное заболевание гортани (например, боли при разговоре и глотании , характерный лающий или, наоборот, беззвучный кашель), выявляют изменения голоса (охриплость , афония), отмечают нарушения дыхания (громкое, напряженное, с затрудненным вдохом), появляющиеся, например, при стенозе гортани .

При осмотре гортани оценивают возможные изменения формы (например, при травме); при ощупывании области гортани определяют наличие припухлости или болезненности (при травматических повреждениях, хондроперихондрите и т.д.).

Дополнительные методы исследования органов дыхания

Для уточнения диагноза, степени активности легочного процесса (обострение, ремиссия), функционального состояния системы органов дыхания большое значение приобретают дополнительные методы клинического обследования, такие как исследование крови (в том числе иммунологические показатели), мочи, но особенно анализ мокроты , бронхоальвеолярной лаважной жидкости, плевральной жидкости, а также рентгенологические методы , которые в последние годы были дополнены томографическим и компьютерным томографическим исследованиями, рентгеноконтрастные методы (бронхография, ангиопульмонография), радионуклидные и эндоскопические методы (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия), пункционная биопсия легких, лимфатических узлов средостения, специальные цитологические исследования. Особое внимание уделяется изучению функции внешнего дыхания.

Необходимость использования дополнительных методов исследования связана также с тем, что в ряде наблюдений при общем обследовании не выявляется изменений, особенно в ранней стадии болезни, не проявляющихся клинически (например, бронхогенный рак, небольшой туберкулезный инфильтрат). В этих случаях диагноз зависит от умения применить дополнительные методы.

, , , , ,

Исследование мокроты

Макроскопическое изучение мокроты было рассмотрено ранее. При микроскопическом исследовании мокроты (окрашенные мазки) можно обнаружить преобладание нейтрофилов, что ассоциируется с бактериальной инфекцией (пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.), которая у части больных подтверждается в дальнейшем обнаружением роста микробов при посеве мокроты, или эозинофилов, что считается характерным для бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний легких. При бронхиальной астме в мокроте можно выявить спирали Куршмана (слизьсодержащие слепки спастически суженных бронхов) и кристаллы Шарко-Лейдена (как предполагают, остатки эозинофилов). Наличие эритроцитов в мазке свидетельствует о примеси крови как признаке бронхиального или легочного кровотечения. Могут быть обнаружены альвеолярные макрофаги, что свидетельствует о том, что материал получен из глубоких отделов дыхательных путей. Если в них содержатся дериваты гемоглобина (сидерофаги, клетки сердечных пороков), можно думать о наличии застоя крови в малом круге кровообращения (декомпенсированный митральный порок сердца, другие причины сердечной недостаточности). При общей микроскопии мокроты могут выявляться эластические волокна - признак разрушения легочной ткани (абсцесс и гангрена легких, туберкулез), а также друзы грибов. Важнейшим методом изучения мокроты является идентификация бактерий в мазках , окрашенных по Граму, что дает ценную информацию о причине воспалительного процесса, прежде всего пневмонии, и позволяет более целенаправленно начать этиологическое лечение.

Исследование лаважной жидкости

В последние годы находит широкое распространение микроскопическое исследование жидкости, полученной при смыве (от англ. lavage - смыв) изотоническим раствором стенок субсегментарных бронхов, - бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ), которую аспирируют тем же бронхофиброскопом, которым проводилась инстилляция раствора. Нормальный клеточный состав БАЛЖ у некурящих на 100-300 мл жидкости представлен преимущественно альвеолярными макрофагами (до 90 %), палочкоядерными лейкоцитами (1-2 %), лимфоцитами (7-12 %), а также клетками эпителия бронхов (1-5 %). По изменениям клеточного состава БАЛЖ, активности альвеолярных макрофагов, ряда других иммунологических и биохимических показателей делаются важные диагностические заключения. Например, при таком часто встречающемся диффузном поражении легких, как саркоидоз, в БАЛЖ преобладают лимфоциты над нейтрофилами; обнаружение грибов, пневмоцист позволяет диагностировать редкие варианты бронхолегочной инфекции.

Плевральная пункция

Определенное диагностическое значение имеет исследование жидкости, полученной с помощью плевральной пункции . Определяют ее вид (светлая, прозрачная, мутная, гнойная, кровянистая, хилезная), запах, относительную плотность содержания белка. При наличии экссудата (в отличие от транссудата) относительная плотность и содержание белка в полученной жидкости высокие, соответственно больше 1,015 и 2,5 %; в настоящее время вместо пробы Ривольта используют определение соотношения содержания белка в плевральной жидкости к содержанию белка в плазме (при наличии экссудата оно больше 0,5).

Рентгенологические методы исследования

Особенно важное значение в диагностике заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические методы , которые подтверждают диагностические предположения, возникающие на предыдущих этапах обследования, являются надежными при динамическом наблюдении, в некоторых случаях помогают уточнить этиологию заболевания еще до получения результатов бактериологического и цитологического исследований. Безусловны значение рентгенологических методов в определении локализации легочных изменений и понимании сущности процесса. Например, бронхопневмония и грибковые поражения могут определяться в любом отделе легких, долевые и сегментарные изменения в первую очередь свойственны пневмонии, инфаркту легкого , эндобронхиальному росту опухоли.

В настоящее время рентгеноскопия используется значительно реже, так как при ней выше лучевая нагрузка, во многом субъективна трактовка изменений, затруднено сравнительное динамическое наблюдение, хотя применение телевизионного экрана и видеозапись изображения позволяют избежать некоторых отрицательных моментов. Преимущество этого метода - возможность изучения легких в процессе дыхания, в частности движений диафрагмы, состояния синусов, положения пищевода.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний легких используются два основных метода: инструментальный и лабораторный.

Рентгенологический метод

К нему относятся рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография и флюорография. Каждый метод необходим в определенных ситуациях (например, флюорография используется при массовом обследовании населения). Рентгеноскопия позволяет определить прозрачность легочных полей, обнаружить очаги уплотнения (например, инфильтраты) и полости в легочной ткани, инородные тела трахеи и бронхов, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также грубые плевральные спайки и шварты. Но рентгеноскопический метод обладает недостатком - оценивать его может только тот врач, который проводит его. Поэтому чаще используют следующий метод - рентгенографический. Рентгенография позволяет регистрировать на рентгеновской пленке обнаруженные патологические изменения. Это позволяет оценивать данные несколькими врачами, т. е. устраивать консилиумы, клинические разборы. Кроме того, некоторые изменения (например, бронхососудистый рисунок) на рентгенограмме определяются лучше, чем при рентгеноскопии. Но при этом методе бывает сложно определить размеры патологического очага, глубину его расположения. Для этих целей проводится томографическое исследование. Томография позволяет производить послойное исследование легких для более точной диагностики патологических образований (например, небольшие инфильтраты, полости) в легких. В настоящее время существует компьютерная томография, которая позволяет при подозрении на очаговые процессы в легких выявлять их локализацию и размеры с большой степенью точности. Бронхография применяется для исследования бронхов с использо­ванием контрастных веществ. Метод направлен на диагностику опухолей, каверн легких, сужений и расширений (бронхоэктазов) бронхов. Флюорография применяется для массового скринингового обсле­дования населения. Обычно выявляются довольно грубые изменения в легких, в том числе у больных, которые не предъявляют жалоб. Таким образом, флюорография является методом массовой профилактической диагностики.

Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия в настоящее время является отдельной отраслью медицины (к ней относятся и лапароскопические методы ди­агностики), которая активно развивается. Бронхоскопия позволяет оценить слизистую трахеи и бронхов пер­вого, второго и третьего порядка, является методом диагностики гнойных и опухолевых заболеваний бронхов. Бронхоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как через бронхоскоп можно удалять инородные тела, удалять гнойное содержимое и вводить лекарственные средства. Введение лекарственных веществ через бронхоскоп является преимущественным по сравнению с пероральным и другими видами применения лекарств при ряде заболеваний легких.

Устройство эндоскопического прибора достаточно просто, он состоит из гибкой части, корпуса с управлением и световодного кабеля. Многие эндоскопические приборы снабжены фотоприставками, устройством для биопсии. В наше время это очень важно, т. к. для правильной постановки диагноза в ряде случаев необходима прижизненная морфологическая диагностика. Торакоскопия применяется для осмотра висцеральной и парие­тальной плевры, разъединения плевральных спаек. Как правило, ис­пользуется у больных, страдающих туберкулезными и онкологическими заболеваниями. К лабораторным методам относятся клинические, биохимические, иммунологические анализы. Надо помнить, что даже очень информативное исследование может увести в сторону от правильного диагноза.

Функциональные методы исследования легких

Определение показателей легочной вентиляции.

Эти показатели в значительной мере зависят от конституции, физической тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека, поэтому полученные данные необходимо сравнивать с так называемыми должными величинами. Должные величины высчитывают по специальным номограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Многие функциональные методы исследования в течением времени сократились до определенного стандартного объема.

Измерение легочных объемов

Дыхательный объем (ДО) - это объем воздуха, вдыхаемого и выды­хаемого при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет объем воздуха функционального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, который не принимает участия в газообмене. Функциональная роль ВФМП заключается в том, что он смешивается с вдыхаемым воздухом, увлажняя и согревая его. Резервный объем выдоха - это объем воздуха, равный 1500 -2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделает максимальный выдох. Резервный объем вдоха - это объем воздуха, который человек может вдохнуть, если после нормального вдоха сделает максимальный вдох. Равен 1500 - 2000 мл. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - равна сумме резервных объемов вдоха и выдоха и дыхательного объема (в среднем 3 700 мл) и составляет тот объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха. Остаточный объем (00) - это объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха. Равен 1000 - 1500 мл. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) является суммой дыхательного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и со­ставляет 5000 - 6000 мл. Исследование дыхательных объемов нужно для оценки компенсации дыхательной недостаточности путем увеличения глубины дыхания (вдоха и выдоха).

Спирография легких. Позволяет получить наиболее достоверные данные. Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно получить ряд дополнительных показателей (дыхательный и минутный объемы вентиляции и др.). Данные записываются в виде спирограммы, по которой можно судить о норме и патологии.

Исследование интенсивности легочной вентиляции

Минутный объем дыхания определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания, в среднем равен 5000 мл. Более точно определяется с помощью спирографии. Максимальная вентиляция легких («предел дыхания») - это количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы. Определяют спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин., в норме равно 80 - 200 мл. Резерв дыхания отражает функциональные возможности дыхательной системы человека. У здорового человека равен 85% от макси­мальной вентиляции легких, а при дыхательной недостаточности уменьшается до 60 - 55% и ниже. Все эти пробы позволяют изучать состояние легочной вентиляции, ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяжелой физической работы или при заболевании органов дыхания.

Исследование механики дыхательного акта

Этот метод позволяет определить соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания. Экспираторную форсированную жизненную емкость легких (ЭФЖЕЛ), исследуют по Вотчалу - Тиффно. Она измеряется так же, как при определении ЖЕЛ, но при максимально быстром, форсированном выдохе. У здоровых лиц она оказывается на 8 - 11% меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При ряде заболеваний, сопровождающихся увеличением сопротивления в мелких бронхах, например при бронхо-обструктивных синдромах, эмфиземе легких, ЭФЖЕЛ изменяется. Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном вдохе. Она не изменяется при эмфиземе, но уменьшается при нарушении проходимости дыхательных путей. Пневмотахометрия оценивает изменение «пиковых» скоростей воздушного потока при форсированном вдохе и выдохе. Она позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости. Пневмотахография проводится с помощью пневмотахографа, который регистрирует движение струи воздуха. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности Основаны на определении потребления кислорода и кислородного дефицита с помощью спирографии и эргоспирографии. Этим методом можно определить потребление кислорода и кислородный дефицит у больного при выполнении им определенной физической нагрузки и в покое.

Исследование газового состава крови

Существуют приборы, позволяющие определять газовый состав крови с большой степенью точности.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные методы в практике удобнее, шире применяются. Важно уметь интерпретировать функциональные и ла­бораторные данные. Необходимыми лабораторными методами исследования при заболеваниях органов дыхания являются: 1. Исследование мокроты. В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей и др. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса, а в ряде случаев установить его этиологию. Например, обнаружение микобактерий туберкулеза говорит о туберкулезе у больного. 2. Исследование промывных вод бронхов. 3. Исследование плевральной жидкости. Анализ плевральной жидкости помогает поставить диагноз (например, туберкулез, рак легкого). При пункции возможно удаление жидкости, введение лекарственных веществ в плевральную полость.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Синдром бронхиальной обструкции

Это патологическое состояние организма, обусловленное нарушением бронхиальной проходимости, ведущее место в происхождении которого занимает бронхоспазм. Может быть первичный или вторичный (симптоматический). По характеру течения - пароксизмальный и хронический. Этот синдром наблюдается при заболеваниях и патологических состояниях, которые могут привести к нарушению проходимости бронхов, как вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, так и вследствии набухания слизистой оболочки бронхов при различных воспалительных и застойных явлениях в легких, а также - закупорки бронхов различными жидкостями (рвотными массами, мокротой, гноем, кровью), инородным телом, опухолью. Первичный бронхообструктивный синдром - это основа клини-ко-морфологических признаков бронхиальной астмы. При нем поражение бронхов характеризуется их гиперреактивностью. Характерным является приступ удушья. Вторичный бронхообструктивный синдром встречается при различных состояниях (бронхиты, пневмонии, туберкулез, инородные тела, аутоиммунные болезни, гемодинамические нарушения в брон-холегочном аппарате). В клинической картине преобладают: ? Одышка. ? Приступы удушья. ? Кашель приступообразного характера. ? Общие симптомы (расстройства сна, аппетита, тремор из-за ги-перкапнии). При сравнительной перкуссии на месте поражения определяется перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабленное везикулярное дыхание, сухие или влажные хрипы при аускультации.

Синдром инфильтративного (или очагового) уплотнения легочной ткани

Это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов, жидкостей, различных химических веществ. Оно складывается из характерных морфологических, рентгенологических и клинических проявлений.

Инфильтрация может быть лейкоцитарной, лимфоцитарной, мак-рофагальной, эозинофильной, геморрагической. Лейкоцитарные ин­фильтраты часто осложняются нагноительными процессами (абсцесс легкого). Клиника зависит от заболевания, вызвавшего инфильтрат (например, пневмония, туберкулез). Имеет значение площадь поражения. В клинике синдрома преобладают: ? Кашель. ? Одышка. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке (при субплевральном расположении очага). ? Общие симптомы (температура, потливость, слабость и др.). При аускультации наблюдается ослабленное везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука, на противоположной стороне может быть усиленное везикулярное дыхание. Из патологических дыхательных шумов могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Синдром воздушной полости в легких

Воздушная полость возникает в результате деструкции легочной ткани (например, абсцесс, каверна). Может сообщаться или не сообщаться с бронхом. В симптоматике этого синдрома преобладают: ? Кашель. ? Кровохарканье. ? Боли в грудной клетке на стороне поражения. ? Большое количество мокроты при больших размерах полости (при бронхоэктазах). ? Симптомы интоксикации. При аускультации над полостью выслушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. Для подтверждения диагноза проводят рен­тгенологическое, бронхографическое исследования.

Синдром ателектаза

Ателектаз - это патологическое состояние легкого или его части, при котором легочные альвеолы не содержат воздуха, в результате чего их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. 1. Обтурационный ателектаз - при полном или почти полном закрытии просвета бронха. При этом возникает: а)пароксизмальная одышка, б) упорный сухой кашель, в) диффузный цианоз, г)тахипноэ, д) западение пораженной половины грудной клетки со сближением ребер. 2. Компрессионный ателектаз - при внешнем сдавлении легочной ткани из-за объемных процессов (например, при экссудативном плеврите). 3. Дистензионный (или функциональный) ателектаз - при нарушении условий для расправления легкого на вдохе. Возникает у ослабленных больных после наркоза, при отравлении барбитуратами, из-за угнетения дыхательного центра. Обычно это небольшой участок легочной ткани в нижних отделах легких. Развитие этого ателектаза мало отражается на дыхательной функции. 4. Смешанные (парапневмонические) ателектазы - при сочетании обтурации бронхов, компрессии и дистензии легочной ткани. Все формы ателектаза, за исключением дистензионного, являются грозным осложнением, при котором врач должен быть особо внимателен.

Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфизема)

Эмфизема - это патологическое состояние, которое характеризуется расширением воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхов, наступающее из-за снижения эластичности легочной ткани. Она может быть первичной и вторичной. В развитии этого синдрома играет роль расстройство кровообращения в сети легочных ка­пилляров и разрушение альвеолярных перегородок. Легкое утрачивает эластичность и силу эластической тяги. В результате стенки бронхиол спадаются. Этому способствуют различные физические и химические факторы (например, эмфизема у музыкантов, играющих на духовых инструментах), заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция мелких бронхов (обструктивный или дисталь-ный бронхит), нарушение функции дыхательного центра в регуляции вдоха и выдоха. Клиника: ? Одышка (непостоянная, экспираторная). ? Кашель. При перкуссии над легкими - звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное («ватное»).

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Это клинико-рентгенологический и лабораторный симптомокомп-лекс, обусловленный жидкостью, скапливающейся в плевральной полости или из-за поражения плевры, или из-за общих электролитных нарушений в организме. Жидкость может быть экссудатом (при воспалении), транссудатом (гемоторакс). Если транссудат состоит из лимфы, то это - хилоторакс (возникает при повреждении грудного лимфатического протока, при туберкулезе средостения или опухоли средостения). Жидкость поджимает легкое, развивается компрессия альвеол.

Клиника:

Одышка. ? Боли или чувство тяжести в грудной клетке. ? Общие жалобы.

Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

Пневмоторакс - это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха между париетальной и висцеральной плеврой. Может быть односторонним и двусторонним, частичным и полным, открытым и закрытым. Причины: повреждение грудной клетки (посттравматический), спонтанный, искусственный (при лечении туберкулеза). Клиника: ? Острая дыхательная и правожелудочковая недостаточность (по­верхностное дыхание, цианоз). ? Грубое бронхиальное дыхание, отсутствие везикулярного дыхания.

Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность - это патологическое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо он достигается такой работой дыхательного аппарата, которая снижает функциональные возможности организма. Основными механизмами развития этого синдрома являются нарушение процессов вентиляции альвеол, диффузии молекулярного кислорода и углекислого газа и перфузии крови через каппилярные сосуды. Обычно развивается у больных, страдающих хроническими забо­леваниями легких, с наличием эмфиземы и пневмосклероза, но может быть у пациентов с острыми болезнями, с выключением из дыхания большой массы легких (пневмония, плеврит). Существует 3 типа нарушения вентиляции легких:

Обструктивный. ? Рестриктивный, ? Смешанный. Дыхательная недостаточность может быть первичной и вторичной, острой и хронической, латентной и явной, парциальной и глобальной. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, тахикардией, цианозом и при крайней степени выраженности может сопровождаться нарушением сознания и судорогами. О степени дыхательной недостаточности судят по функциональным показателям аппарата внешнего дыхания. Существует клиническая классификация дыхательной недоста­точности: I степень - одышка возникает только при физическом напряжении; II степень - появление одышки при незначительной физической нагрузке; III степень - наличие одышки в покое. Выделение синдромов является важным этапом диагностического процесса при заболеваниях легких, который завершается определением нозологической формы заболевания.

Введение

В настоящее время предложено и используется на практике множество различных методов визуальной диагностики, в их число входят сложные и дорогостоящие методы, такие как компьютерная рентгеновская томография, магнитно-резонансная томография, ангиопульмонография,. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины существует множество методов исследования органов дыхания и средостения, практически ни в одном случае специалисты не обходится без рентгенологического исследования. Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. Наиболее вероятными симптомами заболевания органов грудной клетки являются кашель, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье, которые встречаются при множестве заболеваний легких.

Цель: изучить методы визуальной диагностики применяемые для выявления патологии дыхательной системы, их преимущества и недостатки, возможности, особенности применения у детей, общую схему анализа патологических изменений в легких.

Рентгенологические методы исследования дыхательной системы

Рентгенография является одним из основных методов рентгенологического исследования органов грудной полости, и наиболее часто выполняемым лучевым исследованием.

Рентгенографию органов грудной полости всегда начинают с производства снимка в передней прямой проекции. При необходимости выполняется рентгенограмма в правой и/или левой боковой проекции.

Рентгенограмма является плоскостным, суммационным, негативным теневым изображением. При прохождении расходящегося пучка рентгеновских лучей через грудную клетку в момент выполнения рентгенограммы в прямой проекции (дорсовентральный ход лучей) последовательно пересекаются: мягкие ткани задней грудной стенки, позвоночник, лопатки и задние отрезки ребер, легкие и органы средостения, передние отрезки ребер, грудина и мягкие ткани передней грудной стенки. Все эти анатомические образования, расположенные на различной глубине и разном расстоянии от рентгеновской пленки, изображаются на плоской рентгенограмме и видны рядом или в суперпозиции. Из-за расходящегося хода рентгеновских лучей объекты, расположенные далеко от пленки, представляются увеличенными, а вблизи - приближаются к истинной. Нормальные легкие на рентгенограмме прозрачные (просветление) из-за большого количества воздуха в них. Они являются благоприятным фоном для обнаружения патологических процессов имеющих большую плотность и задерживающих рентгеновские лучи в большей степени, чем легочная ткань.

Рентгеноскопия имеет следующие преимущества: возможность полипозиционного, пространственного исследования пациента; возможность наблюдать органы в движении. Рентгеноскопия позволяет изучать сократительную функцию сердца, пульсацию сосудов, движение диафрагмы. Появление цифровых технологий позволило существенно снизить лучевую нагрузку и значительно повысить качество изображения. Производство прицельных снимков во время исследования, или запись исследования на магнитную пленку или диск позволяет повысить достоверность и объективность врачебного заключения.

Флюорография. Основными достоинствами этого метода являются: возможность обследовать большое число лиц в течение короткого времени, а также экономичность и удобство хранения флюорограмм. Эти качества дают возможность использовать флюорографию как скрининг-метод, позволяющий из большого числа обследованных выявить группу риска (по различным заболеваниям) и далее детально провести их обследование с применением других, более информативных методик лучевого исследования.