21.11.2014
При действии на организм человека сверхсильных раздражителей, возникает чувство боли. Как правило, это связано с происходящими внутри организма органическими или функциональными нарушениями. Болевые ощущения являются сигналом для мобилизации приспособительно-компенсаторных реакций, которые направлены на устранение источника боли. Начальные стадии похожи на типичную стресс-реакцию, когда в клетках зоны повреждения вырабатываются биологически активные сигнальные полипептиды, побуждающие раздражение болевых рецепторов. Первично происходит стимуляция дыхания и кровообращения, возрастает интенсивность тканевого газообмена. Однако, со временем раздражение превышает допустимый порог восприятия боли и формируется совершенно противоположное состояние, когда болевые воздействия вызывают страдание. В этот момент именно боль становится доминирующим ощущением, охватывает все отделы центральной нервной системы и негативно влияет на деятельность внутренних органов.
Психологи отмечают, что люди склонны двигаться в «безопасной» среде, продиктованной ранее приобретенными убеждениями. Если пациент надеется, что лечение будет эффективным, он сосредоточит внимание на каждом минимальном признаке улучшения, отбросив тех, кто предлагает противоположное.
Плацебо также включает в себя что-то, чему мы учимся на опыте. Когда мы принимаем наркотик и видим, что это хорошо, мы помним его в течение следующих нескольких раз, что-то вроде таблеток или фальшивых вмешательств. В исследовании, посвященном связь между цветами и электрическими разрядами была отмечена, например, тем, что, научившись ассоциировать зеленый цвет с более «мягкими» и более сильными красными, добровольцы действительно воспринимали шоки, связанные с зеленым, как слабее, даже когда это было не так.
Современные медицинские технологии работают в направлении постоянного поиска эффективных и безопасных способов обезболивания. Все известные препараты и средства обезболивающего профиля действуют по двум ключевым механизмам подавления болевой чувствительности: сегментарному и супраспинальному.
Механизмы блокады боли
Сегментарный механизм снятия болевых ощущений заключается в активации крупных афферентных волокон, которые опосредуют эпикритическую чувствительность. Это инактивирует нейроны широкого диапазона и спиноталамическую деятельность. Сегментарное ингибирование реализуется благодаря активации ГАМКВ-рецепторов, что способствует увеличению проницаемости клеточных мембран для ионов калия.
Это означает, что мы учимся чувствовать боль или меньшую боль на основе внешних факторов. Анальгетические эффекты морфина, например, больше, если мы знаем, что это такое, или управлять им - это «медсестра». Если это робот для предоставления болеутоляющих средств, и в неизвестные времена он служит двойной дозе для предупреждения пара полезных эффектов.
По этой же причине, в хирургических операциях, чтобы успокоить какую-то форму боли, поддельные вмешательства работают так же хорошо, как и настоящие. Это также работает наоборот: если ожидания плохие, лечение будет менее эффективным. Эффект наблюдался, например, у пациентов с болезнью Паркинсона. Это связано с тем, что организм учится связывать таблетку с определенным ответом, чтобы активироваться. Однако он работает только в тех случаях, когда стимулируется процесс организм способен выполнять естественные действия - например, секретировать эндогенные опиоиды с болеутоляющим средством.
Супраспинальный механизм заключается в ингибировании проведения боли на уровне задних рогов спинного мозга, к которому обращены волокна соответствующих структур.
Данные структуры подразумевают около водопроводное серое вещество, ядро шва и ретикулярную формацию. Аксоны этих нисходящих путей воздействуют на первые афферентные нейроны пресинаптически, а на вторые или вставочные – постсинаптически. Норадреналин и серотонин выступают в роли нейромедиаторов супраспинальных ингибирующих влияний. Окончание тормозных путей находится на спинальных ингибирующих вставочных нейронах и на ноцицептивных нейронах спинного мозга. Именно эта зона является местом хранения и выброса эндогенных опиоидов, которые оказывают пресинаптическое воздействие, в свою очередь экзогенные опиоиды влияют постсинаптически.
Если мы увидим, что кто-то использует плацебо, когда дело доходит до нашей очереди, ответ будет сильнее. Взаимоотношения с врачом и условия, при которых проводится лечение, могут действительно иметь значение. Первая группа пациентов получала лечение от акупунктуриста, который интересовался их ситуацией и личными делами, проявляя сочувствие; вторая группа - оператором, который говорил о незаменимом минимуме; третья группа осталась в списке ожидания. Пациенты в первой группе сообщили о значительных улучшениях по сравнению с другими, поэтому речь идет не только о таблетках, это во многом зависит от контекста, в котором эти таблетки используются.
Методы обезболивания
Обезболивание применяется во всех ситуациях, когда необходимо снять болевой синдром. Существуют различные методы, позволяющие снизить чувствительность тела и ингибировать на различных уровнях восприятие или передачу чувствительного нервного импульса. Выделяют несколько методик обезболивания.
Эффект плацебо также работает, удаляя компонент обмана. Что им нужно. Плацебо оказывает самое значительное влияние на те условия, при которых физическое и психологическое недомогание неразделимы. Это связано с тем, что плацебо действует на то, как мы воспринимаем симптомы, а не их причины. Подумайте о том, как вы царапаете свою ногу, когда вы бежите: слишком важно, но если вы убегаете от кого-то или чего-то, воспринимаемая боль будет проигнорирована, и вы можете даже не заметить ее.
Некоторые астматические пациенты были разделены на четыре группы. Первый взял препарат для расширения дыхательных путей; последний использовал водный ингалятор, третий следил за обработкой иглоукалыванием, прерванным до того, как укусил кожу иглой и четвертое.
Общая анестезия приводит к полной потере всех видов чувствительности, поскольку сопровождается обратимыми и управляемыми изменениями со стороны центральной нервной системы. Угнетение сознания достигается путём введения внутривенно или ингаляционно специальных препаратов.
Местная анестезия применяется для обезболивания какого-то определенного участка тела. Потеря чувствительности достигается введением местных анестетиков. Местная анестезия подразделяется на подвиды в зависимости от участка, на котором блокируется передача нервного импульса.
Затем оценивались воспринимаемые и реальные симптомы. В первом случае бронходилататор, плацебо и иглоукалывание дали одинаковые результаты: почти половина пациентов сообщили о преимуществах. Однако только лекарство принесло реальные выгоды. Во многих случаях восприятие и выносливость симптомов пациента так же важны, как сами симптомы, например, способность противостоять воздействию химиотерапии.
На практике плацебо может позитивно воздействовать на те симптомы, которые модулируются умом. Одна из них - боль: несколько исследований показывают, что сахарные таблетки способствуют высвобождению из организма опиоидов и других эндорфинов. Возможно, потому что их лобные доли, область, которая подходит для мирового опыта, теряют функциональность. Любое лекарство, независимо от того, насколько оно замечательно или обладает идеальными свойствами против болезни, скрывает множество опасностей. Каждый из них может быть представлен как бомба замедленного действия - вы никогда не знаете, какую реакцию вылечит препарат в организме человека.
- Спинальная
передача импульса ингибируется на уровне корешков спинномозговых нервов посредствам введения анестетика в субдуральное пространство.
- Эпидуральная
когда местный анестетик специальным катетером вводится в эпидуральное пространство, заполненное рыхлой соединительной тканью.
И если раньше производители побочных эффектов молчали, они теперь публично говорят. Некоторые из препаратов перечислены как сильные в нервной системе, но они используются широко и повсеместно. Как кодекс влияет на организм и какова опасность его регулярного использования?
Кодеин относится к группе химических веществ, которые врачи не любят и стараются не использовать их каким-либо образом. Это препараты, которые действуют на центральную нервную систему. Но не все члены этой группы особенно опасны, некоторые из них успешно используются не только как анестезия. Кодеин принадлежит последнему. Из-за менее выраженного воздействия на нервную систему он используется во многих комбинированных препаратах.
- Комбинированная
представляет собой сочетание двух вышеописанных методик обезболивания.
- Проводниковая анестезия
состоит в блокировании передачи импульсного сигнала в зоне ствола нерва или нервных сплетений, например, плечевое сплетение или седалищный нерв.
Кодеин, что это за вещество, и как он привлекает внимание врачей? Хотя он относится к группе с опасными последствиями, она широко используется сегодня. Но не как средство устранения и значительного уменьшения боли, но по-другому. Кодеин, как и морфин, является опиатным алкалоидом, но также синтетически продуцируется. Действуя на нервную систему, он слабее морфина. Это свойство привлекает разработчиков наркотиков.
Какой кодеин влияет на организм? Очень выраженное свойство этого вещества заключается в подавлении кашлевого рефлекса. Эта способность и составляет основу для разработки лекарств с участием этого алкалоида. Он ингибирует работу желудочно-кишечного тракта, хотя в очень редких случаях воздействие на пищеварительную систему слишком велико.
- Это влияет на нервную систему.
- Боль устраняет не столь выраженную, но может привести к бессоннице.
- Инфильтративная
местные анестетики воздействуют на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей.
Седоанолгезия и седация подразумевает использование различных препаратов для угнетения центральных
отделов головного мозга , но обезболивание не «выключает» сознание и пациент на протяжении всей процедуры может выполнять несложные команды.Показания к применению кодеинсодержащих лекарств
Но поскольку кодеин является лекарственным средством, несмотря на более слабый эффект, все представленные лекарства следует назначать только по рецепту. Сам кодеин не используется, но такой активный ингредиент является частью многокомпонентных препаратов со многими эффектами. В каких случаях используются кодирующие препараты?
Как действуют обезболивающие средства
При использовании обезболивающих препаратов важна безопасность и эффективность. Нужно учесть, что не только вводимый препарат действует на человека, но и организм влияет на лекарственное средство и его возможные превращения, последствиями которых могут быть не желательные побочные эффекты, например, образование токсических веществ.
В результате его использования кашель становится менее частым и менее выраженным, пока он полностью не исчезнет. Они используют такие препараты для лечения нервной системы: невралгии, мышц и головных болей. Суточная доза не должна превышать 0, 02 грамма. В противном случае метилморфин вызывает следующие побочные эффекты. Кодеин запрещен для детей до двух лет из-за их опиоидной принадлежности. Комбинированные препараты для детей используют слабый аналог - кодеин фосфат. В редких и исключительных случаях это предписано детям старше 6 месяцев. Если кодеин используется постоянно, наркомания развивается, как если бы он употреблял наркотические вещества. Синдром отмены сопровождается болью в теле, нарушением сна, сухостью во рту, раздражительностью, агрессией. Лечение отравления кодеином Как бороться с передозировкой с помощью кодеина? Сложность диагноза заключается в том, что это вещество часто включается в сложные комбинированные препараты. Поэтому на догоспитальном этапе жертву можно мыть желудком, давать слабительное натриевую соль и сорбент, который обычно активируется углем, - не менее 8 таблеток. В больнице показан внутривенный налоксон до устранения респираторного расстройства. Если сердечный ритм нарушается в виде редкого сердцебиения - введите атропин. Отсутствие сознания и дыхательной недостаточности являются признаком искусственной вентиляции легких. Зависимость следует лечить в специализированных центрах с участием психиатров.
- Применять при длительном сильном кашле.
- Кодеин уменьшает возбуждение центра кашля.
- Применять лекарство для бронхита, бронхопневмонии и эмфиземы легких.
- Ингаляционные анестетики
Группа газообразных веществ, которые проникают в организм через лёгкие. К ним относятся, например, закись азота, диэтиловый эфир, ксенон, галотан, севофлюран, энфлюран, изофлюран, десфлюран. Обезболивающий эффект достигается при растворении в двойном липидном слое мембраны нейрона достаточного количества анестетика. Побочное действие развивается из-за ионов галогенов, которые образуются в процессе метаболизма при участии системы цитохромома P450в печени. Эти вещества обладают потенциальным токсическим действием на печень и почки.
Хром кодеин заключается в том, что многие покупают сиропы для нормализации нервной системы или для устранения головной боли, так как при каждой дозе увеличивала дозу. В то же время никто не знает о других функциях кодеина. Адаптация к веществу или отравлению может произойти по незнанию. Поэтому очень важно принимать его только с назначением врача и под наблюдением опытных медицинских работников.
Местные анестетики - это вещества, которые препятствуют управлению сенсорными нейронами. Это приводит к потере восприятия боли в определенной области, контроль движения остается. Это называется местной анестезией. В нормальном состоянии каналы включаются во время волнения. Каналы реагируют на деполяризацию, закрываясь и попадая в неактивное состояние.
- Внутривенные гипнотики
При введении в допустимых дозировках способны вызывать быстрое и стойкое угнетение сознания. Например, барбитураты, фенолы, имидазолы, бензодиазепины, фенциклидины, характерным свойством которых является высокий терапевтический коэффициент. Однако данные препараты оказывают негативное влияние на сердечнососудистую и дыхательную системы.
После изменения мембранного потенциала их конформация возвращается к покою. Когда применяется анестетик, происходит внутриклеточное взаимодействие между препаратом и каналом, и ионы натрия в клетке блокируются. Это приводит к увеличению порога импульса возбуждения замедления управления и не уменьшая амплитуду потенциалов действия до их исчезновения.
Среднее местное анестезирующее средство содержит липофильный ядро бензола, эфира или амина связь и основной азот в боковой цепи, и, как уже упоминалось, сущность действия внутриклеточная блокада на канале. Ионная форма анестетика важна для блокирования канала, но проникает в анестетик в виде неионизированных клеток.
- Опиоиды
Реализуют свое действие на клеточном уровне, воздействуя на опиоидные рецепторы центральной нервной системы, которые концентрируются в ядрах одиночного пути, центральном сером веществе,
коре больших полушарий , таламусе и студенистом веществе спинного мозга, в окончаниях периферических афферентных нервов, а также во многих других органах. Опиоиды разделяют на эндогенные, которые образуются в организме человека (β-эндорфин, лейэнкефалин, динорфин А и В, орфанин), и экзогенные, поступающие из вне (морфин, диаморфин, петидин и фентанил), которые активно связываются с опиоидными рецепторами и проявляют высокую внутреннюю активность на клеточном уровне. Помимо устранения болевых симптомов, часто возникают негативные последствия такие, как седация, эйфория и дисфория, галлюцинации, толерантность и зависимость.
- Нестероидные противовоспалительные препараты
Группа лекарственных средств (аспирин, диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, фенилбутазон, набуметон), обладающих противовоспалительным, жаропонижающим и болеутоляющим действием. Анальгезия достигается по средствам неспецифического ингибитора циклооксигеназы. Это фермент, играющий важную роль в метаболизме арахидоновой кислоты и её производных – эйкозаноидов. Помимо снижения синтеза простагландинов (PGH2, PGE2, PGF2), они уменьшают образование лейкотриенов, простациклинов и тромбоксанов. К негативным эффектам можно отнести снижение агрегации тромбоцитов и влияние на желудочно-кишечный тракт.
- Местные анестетики
Препараты, которые, не влияя на сознание, временно подавляют возбудимость нервных окончаний и обратимо блокируют проведение импульсов по волокнам в области введения. Эффект реализуется за счёт блокировки ионных каналов нейрональных мембран и снятия потенциала действия. Примерами амидных анестетиков являются лидокаин, бупивакаин и прилокаин, а эфирных кокаин и аметокаин. Токсичность местных анестетиков связана с их их блокирующим влиянием на мембраны нейронов и кардиомиоцитов. Метаболизм многих из них приводит к образованию парааминобензойной кислоты, которая считается основной причиной аллергических реакций.
- Мышечные релаксанты
Блокируют нейромышечную передачу и обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры. Они являются четвертичными аммониевыми соединениям и по своей структуре близки к ацетилхолину. Их действие реализуется на уровне постсинаптической части никотиновых рецепторов нейромышечного соединения. Возможны побочные эффекты при их использовании: брадикардия, повышение внутриглазного давления, мышечные боли, гиперкалиемия, анафилаксия, злокачественная гипертермия.
Как действует ТЭТОС
Высокоэффективное обезболивание можно получить при прямой электростимуляции гипоталамо-гипофизарной области головного мозга. Анальгезия достигается за счёт стимуляции опиоидных рецепторов и последующего увеличения эндогенных опиоидов в ликворе и крови. Доказано, что их обезболивающее действие намного сильнее эффекта всех известных анальгетиков . Кроме обезболивания эндорфины, оказывают многократное положительное воздействие на организм: мощное противодействие стрессу, улучшение иммунитета, ускорение регенерации поврежденных тканей и, соответственно, повышение качества жизни в целом. Эндорфины получили название «гормонов радости», поскольку они вырабатываются у людей, когда они испытывают положительные эмоции. Поэтому при нормальном уровне в организме эндогенных опиоидов человек может перенести самые тяжелые нагрузки и стрессы, противостоять болезням, быстро выздоравливать.
Единственным признанным методом гарантированного увеличения уровня эндорфинов в организме является
транскраниальная электротерапия . Аппарат ТЭТОС, воздействуя особыми импульсными токами малой мощности на головной мозг, избирательно активирует мозговые структуры, которые и вырабатывают эндорфины. Обезболивающее действие связано с активацией опиоидных механизмов антиноцицептивной системы. При этом поток восходящих болевых импульсов может частично или полностью блокироваться на различных уровнях проведения. Анальгетический эффект более выражен при интенсивной постоянной боли и не зависит от локализации болевого очага.Преимущества обезболивания с помощью Тэтос
Достоинства и преимущества
ТЭТОС заключаются в быстроте достижения лечебного эффекта и большой терапевтической широте.При использовании ТЭТОС не происходит привыкания и пристрастия к процедурам, не смотря на опиоидный механизм обезболивания. Образующиеся эндорфины, моментально используются на нужды организма в необходимом количестве, а избыток распадается до аминокислот в течение нескольких минут.
В процессе лечения длительность противоболевого последействия значительно возрастает.
Обезболивающий эффект ТЭТОС не зависит от причины и локализации боли, так как достигается повышением концентрации β-эндорфина в тканях мозга, ликворе и крови.
Метод абсолютно безопасен для человека, поскольку характерен быстрый выход из процедуры и отсутствие аллергических реакций.
Полностью отсутствует токсическое действие, не образуются вредные и опасные для организма соединения, соответственно нет никакого повреждающего влияния на внутренние органы.
Класс обезболивающих очень широк, и имеется множество классификаций используемых в практике препаратов. Основными анальгетиками, обладающими собственно обезболивающим эффектом, являются парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты или средства (НПВП и НПВС), опиоиды и локальные анестетики.
Виды обезболивающих
К препаратам, обладающим анальгетическим свойством и применяемым при лечении болевых синдромов различной локализации, относятся средства для купирования боли, связанной с изменением болевого порога, повреждением (или дисфункцией) структур центральной и периферической нервной системы, - это флупиртин, препараты из класса антидепрессантов, группы антиконвульсантов. Также регулярно используются препараты, не оказывающие обезболивающего действия, но усиливающие анальгетическое действие других препаратов. К ним относятся миорелаксанты и спазмолитические препараты.
Строгая классификация обезболивающих препаратов строится из принципа разделения препаратов на опиоидные, неопиоидные и комбинированные, включающие неопиоидные и опиоидные препараты. Остальные препараты относятся к так называемым адъювантным и симптоматическим средствам, позволяющим добиться нужного эффекта с минимальными побочными явлениями и за меньшее время. Максимальную распространенность получили неопиоидные препараты, все из которых являются ненаркотическими, их свободному распространению способствует чаще всего безрецептурный отпуск препаратов в аптечной сети.
Особенностью нашей страны, в отличие от стран Европы и Америки, является меньшее распространение применения препаратов парацетамола и неоправданно высокое назначение спазмолитических средств. Опиоидные препараты, большинство из которых относится к наркотическим средствам, имеют гораздо меньшее распространение, что связано со значительными сложностями процедуры назначения и учета оборота наркотических препаратов.
Однако, несмотря на то что в нашей стране учет наркотических препаратов затрудняет их назначение, в странах Европы и Америки процедура назначения проще, в то же время учет и экспертная оценка социальных и психологических особенностей пациента ложатся на плечи назначающего лечение врача, включая контроль уровня препарата в плазме крови, учет назначенных препаратов, подсчет использованных ампул и так далее. Особым подклассом препаратов из опиоидных средств являются сильнодействующие средства, не обладающие наркотическими свойствами ввиду их низкого наркогенного потенциала (низкой способности вызвать психологическую зависимость), учет которых осуществляется проще, что позволяет их шире применять.
Острая и хроническая боль
Боль является всего лишь сигналом, информирующим нас о наличии текущего или возможного повреждения тканей. В зависимости от типа и вида боли, временных характеристик болевой механизм так называемой ноцицептивной передачи несколько меняется, что меняет и фармакологические виды средств, назначаемых для терапии конкретного болевого синдрома.
Если остановиться на некоторых подходах к пониманию боли как таковой, надо осветить понятия острой и хронической боли и механизмы их формирования. Острая боль физиологична: это сигнал об опасности, сообщающий о локальном повреждении. Если разрушение ткани не слишком велико, то развитие боли носит временный характер. Механизм ее формирования прост: развивается активация периферических болевых рецепторов (или ноцицепторов) в области повреждения, передается по нервам в задние рога спинного мозга, переключается на восходящие пути спинного мозга и активизирует структуры центральной нервной системы. Рефлекторным ответом на болевой афферент (восходящую импульсацию) является мышечная реакция (исследование взаимоотношения которых оценивает ноцицептивный флексорный рефлекс). В итоге человек непроизвольно убирает повреждаемую область из опасной зоны, где наносится повреждение.
Хроническая боль - боль, протекающая дольше периода нормального заживления, зачастую неочевидного повреждения. Именно хроническая боль в настоящее время является значимой социальной, экономической и, естественно, медицинской проблемой.
При этом ключевую роль играют механизмы формирования конкретного патофизиологического вида боли. Это и появление или активация так называемого воспалительного каскада, проходящего через фермент циклооксигеназу (ЦОГ), имеющий две изоформы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), влияние на которые связано как с обезболивающим эффектом НПВП, которые блокируют ЦОГ, так и с развитием побочных реакций со стороны ЖКТ (риски обострений язвенной болезни или гастритов, преимущественно связанные с изоформой 1), а также с возможностью увеличения рисков тромбозов, преимущественно связанных с изоформой 2.
Изменения при хронической боли происходят и на уровне ЦНС: сверхсильное и долгое возбуждение периферических ноцицепторов приводит к сенситизации центральных ноциогенных структур, которые после этого даже на слабый сигнал реагируют выраженным и стойким возбуждением. Центральная сенситизация опосредована медиаторами воспаления: при выраженной боли - такими как фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкин (ИЛ) 1 и 6, а также ПГЕ2. Происходит изменение свойств мембран нейронов; в этом процессе большое значение придается рецепторам глутамата (NMDA - N-метил-D-аспартат рецепторы) и так называемым медленным кальциевым каналам.
Локальное воспаление, периферическая и центральная сенситизация являются нормальными приспособительными механизмами, необходимыми для восстановления повреждений. В то же время именно эти изменения запускаются или меняются в процессе формирования хронической боли.
Ноцицептивная, невропатическая и дисфункциональная боль
Еще одна важная классификация, применение которой в клинической практике позволяет сократить период выздоровления пациента, - это разделение боли по механизмам повреждения (так называемая патофизиологическая классификация) на ноцицептивную, невропатическую и дисфункциональную.
Ноцицептивная боль обычно четко локализована, поскольку обусловлена повреждением конкретных структур. Для ноцицептивной боли характерна связь с движением и активностью, боль может усиливаться или, напротив, существенно уменьшаться и даже исчезать при движении и изменении физического состояния, при изменении положения тела. Ноцицептивную боль можно условно разделить на воспалительную, механическую и ишемическую.
Нейропатическая боль носит неопределенный характер, пациентам трудно указать ее точную локализацию. Она отличается значительной интенсивностью и яркой эмоциональной окраской. Пациенты дают ей различные характеристики, описывают словами-дескрипторами: «жгучая», «режущая», «холодящая», «как удар электрическим током», «немая», «сводящая». Для нейропатической боли характерно сочетание повышенной возбудимости структур периферической нервной системы и ЦНС и нарушений чувствительности. Отмечаются феномены гипералгезии (выраженной болевой реакции на небольшое болевое раздражение), аллодинии (появление боли при неболевых стимулах), гипо- и анестезии, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда, онемения и так далее).
Частыми примерами нейропатической боли является боль при диабетической полинейропатии, постгерпетической невропатии, невралгии тройничного нерва, при радикулопатии, компрессионно-ишемических, или туннельных, невропатиях (синдром запястного канала).
Дисфункциональная боль может напоминать ноцицептивную, однако при отсутствии органического повреждения ткани. Для этого вида боли характерно несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования. Длительная боль или иная причина приводит к снижению тормозных антиноцицептивных сигналов (дезингибиция), что проявляется повышением возбудимости болевых нейронов (центральная сенситизация). Дисфункциональная боль нередко сопровождается симптомами, характерными для нейропатической боли, в частности гипералгезией и аллодинией.
Действие обезболивающих
Механическая и ишемическая боль, развивающаяся в рамках ноцицептивной боли, также требует локальной терапии источника боли с назначением симптоматического лечения и, возможно, НПВП.
Невропатическая боль - помимо медикаментозной терапии причин боли (например, применение адекватных доз противовирусных препаратов при постгерпетической невралгии), необходимо локальное воздействие на источник боли при его наличии (например, изучение уровня компрессии при туннельной невропатии, радикулопатии, применение локальных видов лечения: лечебных блокад, периневральных блокад, эпидуральных и фораминальных блокад, мышечных блокад при компрессии нерва в мышечно-сухожильном туннеле), а также назначение препаратов из групп антиконвульсантов и антидепрессантов, действующих, помимо ноцицептивных структур (воспринимающих и передающих боль), на антиноцицептивные структуры (подавляющие боль).
Терапия дисфункциональной боли также может включать назначение антиконвульсантов и антидепрессантов, но, кроме того, должна обязательно проводиться при участии специалистов смежных специальностей, специалистов, отвечающих за область боли (оториноларинголог, стоматолог-ортодонт при лицевых болях, например), и психиатра, участие которого необходимо для оценки аффективных реакций на хроническую боль.
История исследования обезболивающих
«Золотой» период изучения болевых синдромов начался со второй половины XX века, что связано как с развитием принципов доказательности и доказательной медицины, так и с началом формирования современного понимания правил организации и адекватного составления дизайна клинических исследований.
В настоящее время исследования в отношении обезболивающих проводятся с целью получения данных об их эффективности и безопасности, что касается относительно новых препаратов, и сравнение по эффективности с имеющимися «золотыми стандартами». Если учесть частоту встречаемости запроса РКИ (рандомизированные клинические исследования) в отношении применения анальгетиков в pubmed.com, максимальные результаты будут получены по классу НПВП. И частотность встречаемости подобных данных только растет. Это связано даже не столько с открытием принципиально новых препаратов, сколько с созданием все новых «препаратов-копий» - дженериков, содержащих в себе то же химическое вещество в качестве основного действующего вещества, так называемое международное непатентованное название (МНН). Интернет пестрит сообщениями, суть которых сводится к поиску более дешевого аналога, в то же время забывают, что зачастую не только МНН определяет эффект препарата, но и механизм его обработки, фармакокинетика и фармакодинамика препарата, а вот данные о биоэквивалентности дженерика оригинальному препарату не всегда вселяют доверие к дженерику, да и не всегда эта информация доступна.
История создания препаратов из класса НПВП начинается с XVII века, с обширного применения хинина, обладающего противовоспалительными и обезболивающими свойствами. В 1763 году Эдвард Стоун исследовал эффективность экстракта коры ивы в качестве альтернативы хинину. И уже сто лет спустя экстракт коры ивы активно применялся в качестве обезболивающего. С 1824–1829 годами связано множество работ, информирующих о первом выделении из коры ивы вещества - салицилата, что, собственно, и явилось рождением класса НПВП. С 1860 года реакция Кольбе - Шмитта стала основным способом синтеза салициловой кислоты. Первым синтетическим НПВП стал антипирин (феназон), появившийся на 14 лет раньше своего более известного собрата - аспирина - и продержавшийся на фармакологическом рынке до настоящего времени. Далее было изобретение амидопирина (пирамидона) в 1893 году, который стал «золотым стандартом» и вошел в народный фольклор, фильмы и выступления сатириков.
Дальнейшее развитие фармакологического рынка обезболивающих средств шло семимильными шагами, наталкиваясь только на те или иные осложнения, свойственные каждому классу препаратов. Так, миелотоксичность заблокировала развитие производных пиразолона, применение метамизола натрия было ограничено из-за возможных гематологических проблем, препарат фенибутазон, возникший в 1949 году, также получил ограничение применения из-за миелотоксичности, и впервые на нем же были отмечены систематические ульцерогенные осложнения. Фенацетин, произведенный в 1878 году, как выяснилось существенно позже, обладал высокой невротоксичностью и повышал риски развития онкологических заболеваний.
Таким образом, к 70–80-м годам XX века наиболее значимым осложнением очередного «золотого стандарта» - ацетилсалициловой кислоты - были ЖК-осложнения. Именно по выраженности ульцерогенности сравнивались новые НПВП с имеющимися. Следующим значимым этапом было открытие двух изоформ фермента циклооксигеназы и создание коксибов - селективных ингибиторов ЦОГ-2. Появление этого класса НПВП проходило под контролем клинических исследований SUCCESS-1, далее были объемные исследования MEDAL, CONDOR, APPROVe, VIGOR, в ходе которых выявились осложнения, связанные с риском развития тромботических осложнений, позже названные «кризисом коксибов». В настоящее время оценка безопасности НПВП и исследования имеющихся на рынке препаратов подтверждают относительную безопасность всех препаратов, при наличии разумных ограничений к их применению в связи с возможными рисками побочных реакций.
Самые сильные обезболивающие
Из всего класса обезболивающих наиболее сильными являются опиоидные анальгетики , в то же время, учитывая современное восприятие болевого синдрома как мультидисциплинарной проблемы, назначение опиоидного анальгетика не всегда гарантирует адекватной терапии самого болевого синдрома с рефлекторным мышечным ответом или с миофасциальным синдромом (мышечно-тоническим синдромом), измененным двигательным стереотипом (кинезиофобическое расстройство, защитное по сути и участвующее в хронизации боли) и измененными эмоционально-аффективными реакциями.
В то же время множество исследований, посвященных эффективности НПВП, в настоящее время привели к пониманию сравнимой эффективности всех НПВП при различных рисках терапии, при условии соблюдения режима дозирования и длительности назначения препаратов в зависимости от фармакокинетики и фармакодинамики конкретных препаратов и их лекарственных форм.
Перспективы обезболивающих
Несмотря на более чем вековую историю применения анальгетиков, в фармакологическую эру продолжаются исследования различных новых классов препаратов, обладающих анальгетической активностью, - это препараты, действующие на разные патофизиологические этапы формирования болевого ощущения (ноцицептивную систему), а также исследуются препараты, обладающие активностью в отношении структур, подавляющих болевую передачу (антиноцицептивную систему).
В то же время максимальное значение в повседневной клинической практике имеют попытки в последнее время смягчить требования к оформлению номенклатурной стороны назначения опиоидных препаратов. Однако у каждого новшества есть обратная сторона. При смягчении правил назначения опиоидных препаратов груз ответственности контроля за применением, назначением, адекватным определением показаний ляжет на плечи врачей. Сможет ли подобное быть воспринято практикующими врачами, смогут ли врачи первичного звена соблюсти ступенчатость терапии, определить источник и патофизиологический механизм боли, адекватным образом пройти все этапы назначения терапии, грамотно объяснить пациенту задачи терапии болевого синдрома, сроки развития эффекта, оценить наличие психосоциальных факторов риска назначения наркотических и опиоидных средств и, наконец, выбрать опиоидный анальгетик, проследить за правильностью его применения - покажет время.