В идеале наша дыхательная система, равно как и прочие отделы организма, должна функционировать как часы. Однако в определенных случаях ее работа нарушается, что может выражаться в развитии самых разных патологических состояний. Самым распространенным из них стоит признать кашель, который может иметь различную природу: аллергическую, инфекционную и даже нервную. И в определенных случаях пациенту с таким симптомом требуется прием средств для его эффективного и быстрого устранения. Поговорим о том, что же собой представляет кашлевой рефлекс, узнаем, как может осуществляться подавление кашлевого рефлекса и какие лекарства могут для этого использоваться.

Кашлевой рефлекс

Кашель по своей сути представляет собой форсированный выдох сквозь рот, который провоцируется активным сокращением мышц дыхательных путей. Такое явление возникает в ответ на раздражение рецепторов. Специалисты рассматривают сам акт кашля, как безусловный рефлекс, призванный очистить дыхательные пути от попадания разных посторонних веществ, а также предупредить механические препятствия, которые нарушают их проходимость.

Наш организм воспринимает мокроту, слизь, гной и кровь, а также разные инородные тела (пыль, частицы пищи, аллергены и пр.), как раздражающие агенты и использует кашель для поддержания сохранности и очистки трахеобронхиального дерева.

Несмотря на то, что кашель представляет собой непроизвольную физиологическую реакцию, он может вызываться и произвольно.

Подавление кашлевого рефлекса

Стоит учитывать, что кашель, в первую очередь, - это защитный рефлекс. Поэтому при разных болезнях такой симптом не устраняют, а облегчают. Однако, в том случае, если данное явление носит сухой и особенно мучительный характер, могут применяться лекарства, тормозящие его. Ведь сухой и мучительный кашель не обладает первоначальными защитными качествами, а отрицательно сказывается на общем состоянии больного, провоцируя рвоту, мешая нормальному сну, вызывая удушье и прочие неприятные и даже опасные симптомы.

Для подавления кашлевого рефлекса, другими словами для устранения кашля, используют специальные медикаменты. Они могут оказывать непосредственное воздействие на кашлевой центр. Это лекарства центрального действия, которые могут быть, как наркотическими, так и не наркотическими. Кроме того для устранения кашля часто применяют составы, способные подавлять чувствительность кашлевых рецепторов либо воздействовать на так называемые афферентные пути регуляции. Данные медикаменты могут быть представлены местными анестетиками либо составами смешанного действия.

Лекарства подавляющие кашлевой рефлекс

Чаще всего подавление кашлевого рефлекса проводится путем использования препаратов первой группы – лекарств центрального действия.

Самыми известными медикаментами такого типа стоит признать кодеинсодержащие составы. Также противокашлевыми свойствами обладают наркотические препараты: морфин, дионин и декстрометорфан; и ненаркотические средства: бутамират, глауцина гидрохлорид либо окселадина цитрат.

Коделак

Данный медикамент относится к эффективным противокашлевым средствам и имеет комбинированный состав. Помимо кодеина он содержит еще и травы (траву термопсиса и корень солодки), а также натрия гидрокарбонат. Такой состав способен не только подавлять кашлевой рефлекс, но и повышать секрецию бронхиальных желез, снижать вязкость мокроты, устранять воспаление и спазмы. Его принимают по одной таблетке два-три раза на день, только по назначению доктора. Приобрести такой препарат без рецепта невозможно.

Синекод

Данный медикамент относится к ненаркотическим противокашлевым составам, он имеет в своем составе такое вещество, как бутамират. Это средство также способно расширять бронхи, кроме того оно обладает некоторыми противовоспалительными качествами. Такой состав выписывают детям от двух месяцев, дозировка подбирается в индивидуальном порядке. Так взрослым в большей части случаев советуют принимать по пятнадцать миллилитров сиропа трижды-четырежды на день или двадцать пять капель четыре раза в сутки.

Глаувент

Такое противокашлевое средство также относится к ненаркотическим. Основным его активным веществом является алкалоид глауцин, угнетающий кашлевой центр. Кроме того данное вещество обладает слабыми спазмолитическими качествами, устраняет воспалительные процессы и может становиться причиной понижения артериального давления. Такое лекарство разрешено для потребления деткам от четырехлетнего возраста. Взрослым необходимо принимать по сорок грамм Глаувента дважды-трижды на день.

Дополнительная информация

Стоит учитывать, что каждый из описанных препаратов может провоцировать аллергические реакции, обладает рядом противопоказаний и побочных эффектов. В особенности неоднозначными лекарствами считаются наркотические препараты, так как они могут вызывать зависимость. Поэтому сейчас такие средства можно приобрести исключительно по рецепту доктора.

Применение противокашлевых составов нецелесообразно, если пациент страдает от недугов, которые сопровождаются активным синтезом мокроты. Такие заболевания представлены острым бронхитом, пневмонией, муковисцидозом и пр. В этих случаях использование противокашлевых средств чревато развитием застоя мокроты в бронхах.

Екатерина, www.сайт

P.S. В тексте употреблены некоторые формы свойственные устной речи.

Кашель является наиболее распространенным симптомом респираторных заболеваний. Однако он может появиться и без связи с патологией бронхолегочной системы. В подобных случаях говорят о так называемом рефлекторном кашле. С чем связано его появление и как можно от него избавиться, подскажет врач.

По своей сути кашель является рефлекторным актом, призванным очистить дыхательные пути от посторонних веществ, их раздражающих. Чувствительные рецепторы находятся на всем протяжении респираторного тракта – от носовой полости до мелких бронхиол. Они есть даже в плевре. Однако отдельного внимания заслуживают кашлевые рецепторы, находящиеся за пределами дыхательной системы: в наружном слуховом проходе, желудке, диафрагме, перикарде. Эти окончания относятся к системе блуждающего нерва.

Кашлевой рефлекс имеет чувствительный и двигательный аспект. Первый формируется рецепторным аппаратом и нервами, передающими импульс к соответствующему центру в продолговатом мозге. Далее путь кашлевого рефлекса идет через двигательные волокна к мышцам-эффекторам (брюшным, диафрагмальным, гортанным, бронхиальным), сокращение которых и реализует защитную реакцию.

Причины и механизмы

Любое раздражение чувствительного рецептора, вовлеченного в физиологическую дугу рефлекса, влечет за собой появление кашля. Поэтому список вероятных состояний очень велик. Однако рефлекторный кашель появляется при патологии, не связанной с поражением дыхательных путей, что позволяет несколько сузить круг поиска. Но и в этом случае приходится думать о различных состояниях:

• Плеврите.
• Перикардите.
• Желудочно-пищеводном рефлюксе.
• Диафрагмальной грыже.
• Увеличении щитовидной железы.

Очень часто причиной становятся проблемы с ЛОР-органами, например, гипертрофия небных и язычной миндалин, серная пробка. Есть и такое понятие, как гипервентиляционный синдром, когда кашель возникает на фоне повышения глубины и частоты дыхания. А подобное явление возможно при различных стрессовых ситуациях и невротических реакциях, в результате интенсивных физических нагрузок.

Перечень вероятных причин рефлекторного кашля достаточно обширен. Поэтому без грамотной дифференциальной диагностики не обойтись.

Симптомы

Больше узнать об источнике кашля поможет клиническая симптоматика. Врач, обследуя пациента, анализирует его жалобы, обращает внимание на анамнестическую информацию, выявляет объективные признаки патологии. Все это лежит в основе предварительного диагноза.

Сухой надсадный кашель – это основной симптом, который беспокоит пациентов. Он может обладать следующими характеристиками:

• Появляется внезапно или нарастает постепенно.
• Имеет слабую, умеренную или выраженную интенсивность.
• Кратковременный или продолжительный.
• Периодический или практически постоянный.
• Провоцируется глубоким вдохом, глотанием, движениями, физической или психоэмоциональной нагрузкой.

Необходимо еще раз отметить, что никакой мокроты выделяться не будет, ведь респираторный тракт при рефлекторном кашле не поражен. Любая деталь может иметь значение для диагноста. Но помимо этого, в клинической картине будут и другие признаки, помогающие установить причину происходящего с пациентом.

Плеврит

Воспаление плевральных листков хоть и относится к патологии органов дыхания, но кашель в этом случае не имеет связи с состоянием бронхолегочной системы. Он сопровождается дополнительной симптоматикой:

• Боли в грудной клетке.
• Одышка.
• Лихорадка.

Экссудат, скапливающийся в плевральной полости, уменьшает объем полезного пространства в ней. А боли, возникающие при глубоком дыхании, уже заставляют пациентов сознательно ограничивать экскурсии грудной клетки, что видно при осмотре. Облегчение также наступает, если лежать на больном боку. Физикальные признаки экссудативного плеврита включают притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и шумы трения плевры.

У пациентов с плевритом кашель не имеет отношения к бронхиальному дереву, ведь обусловлен раздражением других рецепторов.

Гипертрофия миндалин

Разрастание лимфоидной ткани миндалин без сопутствующего воспаления называется гипертрофией. В этом случае также есть риск появления кашля рефлекторной природы. Ведь пациент (чаще ребенок) постоянно дышит через рот. Слизистая оболочка задней стенки глотки пересыхает, что и становится причиной появления сухого кашля. А назальный секрет, стекающий по горлу в ночное время, является дополнительным раздражающим фактором.

Серная пробка

Сера образуется в слуховом проходе и в норме. Однако при ее избыточном накоплении формируется пробка, мешающая прохождению звуковых колебаний. Следовательно, пациенты будут жаловаться на заложенность уха, снижение слуха и аутофонию (ощущение собственного голоса). Появляется и кашель из-за раздражения рецепторов блуждающего и тройничного нервов. Если же скопление серы продвигается к барабанной перепонке и со временем отвердевает, то в клинической картине появляются новые симптомы:

• Головокружение.
• Тошнота.
• Головные боли.

При осмотре слухового прохода в нем видны серные массы, которые закрывают его просвет и имеют коричневатый оттенок.

Перикардит

Воспаление перикарда может быть «сухим» или экссудативным. Но в обоих случаях происходит нарушение сердечной функции. Перикардит характеризуется болями в грудной клетке, которые усиливаются при глубоком дыхании и изменении положения тела. Возникает одышка, более выраженная при накоплении в околосердечной сумке воспалительного экссудата. В последнем случае наблюдаются и другие признаки:

• Сухой кашель.
• Затруднение глотания (дисфагия).
• Икота.
• Набухание шейных вен.
• Отечность лица.
• Бледность с цианозом.

Кардиальные тоны приглушены, пульс учащен, выслушивается шум трения перикарда. Болезнь опасна своими осложнениями – недостаточностью кровообращения и тампонадой сердца.

Перикардит – довольно опасное состояние, которое сопровождается нарушением сердечной деятельности.

Желудочно-пищеводный рефлюкс

Кислое содержимое желудка при недостаточности кардиального сфинктера попадает в пищевод. Это является основным патологическим моментом при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Соляная кислота, входящая в состав желудочного сока, раздражает слизистую оболочку пищевода, а иногда достигает даже глотки и гортани. Последнее как раз и становится причиной сухого изнуряющего кашля, который появляется в ночное время, после еды или физической нагрузки. А дополнительно пациенты жалуются на изжогу, отрыжку кислым, дискомфорт за грудиной. Естественно, что при обследовании органов дыхания никаких патологических изменений не выявляют.

Дополнительная диагностика

Чтобы узнать, почему появился кашель с рефлекторным механизмом, пациенту следует пройти тщательное обследование. Зачастую клинических данных недостаточно для постановки диагноза, их приходится подтверждать и дополнять результатами других исследований:

• Ото- и фарингоскопии.
• Рентгенографии грудной клетки.
• УЗИ сердца (эхокардиографии).
• Фиброгастроскопии.
• Рентгеноскопии пищевода и желудка.
• Плевральной пункции.

Пациенту с кашлем может понадобиться осмотр ЛОР-врача, кардиолога или гастроэнтеролога. И только целостная картина происходящего даст ответ на вопрос о причинах кашля.

Лечение

Терапевтическая тактика определяется характером выявленной патологии. Но в любом из случаев важно понимать, что лишь устранение первоисточника даст позитивный результат. Любые попытки лечить симптомы противокашлевыми препаратами в корне неверны, поскольку будут сопровождаться лишь усугублением основного заболевания и появлением ненужных побочных эффектов. От муколитиков и отхаркивающих средств также никакого толку, ведь патология имеет рефлекторное происхождение и не сопровождается образованием мокроты.

Лечение имеет строго индивидуальную направленность. При серной пробке необходимо ее извлечь из уха путем промывания или инструментального удаления, значительно гипертрофированные миндалины подлежат резекции, ультразвуковой или лазерной дезинтеграции. Плевриты и перикардиты нуждаются в антибактериальной и противовоспалительной терапии, а желудочно-пищеводный рефлюкс лечат прокинетиками и антисекреторными средствами.

Иногда случаются ситуации, когда кашель не связан с заболеваниями респираторного тракта, а приобретает рефлекторный характер. Состояний, способных провоцировать подобное явление, довольно много, и каждое имеет свои особенности. А для избавления пациента от надоевшего симптома важно поставить верный диагноз и начать лечить основную патологию, что невозможно сделать без врачебного участия.

Как происходит кашель (механизм)

Кашель - это толчкообразный форсированный выдох с синхронным напряжением локомоторного аппарата легких. Это - защитный рефлекс, позволяющий за счет резкого повышения внутригрудного давления при закрытой голосовой щели и последующего резкого выдоха удалять из дыхательных путей их содержимое.

Физиологическая роль кашля состоит в очищении дыхательных путей от веществ, попавших в них извне при дыхании или образовавшихся в результате гиперкринии. В последнем случае деятельность цилиарного аппарата не обеспечивает необходимый дренаж бронхов.

Кашлевой рефлекс - следствие раздражения туссигенных зон, иннервируемых блуждающим нервом. Наиболее чувствительными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок (складок) и подскладочного пространства, бифуркация трахеи, устья долевых, сегментарных бронхов, а также плевра. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра, и уже сегментарные, а тем более субсегментарные разветвления мало чувствительны к раздражениям.

Вызвать кашель раздражением самой легочной ткани в эксперименте не удается. В случаях патологических процессов, ограниченных по локализации легочной паренхимой, кашель возможен либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в эти процессы плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальном синусе, но кашлевой рефлекс вызывается и при раздражении других ее участков. Нервный импульс с этих зон передается в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации развивается сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы.

Начальной фазой этой реакции является глубокий вдох. Затем наступает фаза напряженного выдоха при замкнутой голосовой щели и сокращенных бронхах. В этот период внутригрудное давление нарастает и достигает 140 мм рт. ст. и более. В следующий момент голосовые складки размыкаются и происходит стремительный толчкообразный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким нёбом и язычком). При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20-40 раз превышает таковую при обычном дыхании, достигая в трахее, средних и крупных бронхах 30-40 м/с, а в голосовой щели - 50-120 м/с; объемная скорость воздушного потока составляет 12 л/с.

Со струей воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопление элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути.

В фазе выдоха кашель может быть прерывистым, состоящим из нескольких повторных толчков. Связанная с этим быстрая смена давления и скорости воздуха в дыхательных путях способствует отрыву от стенок бронхов приклеившейся к ним мокроты и чужеродных частиц и продвижению их к трахее и гортани.

После фазы стремительного выдоха завершается одиночный акт кашля, который, однако, может повторяться несколько раз (кашлевой реприз). При сильном судорожном кашле иногда наблюдается рвота из-за иррадиации раздражения на рвотный центр.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга; он может быть подавлен или вызван произвольно. В большинстве случаев кашель возникает при раздражении вышеуказанных зон, но он может быть вызван также возбуждением ЦНС, а также раздражением рецепторов, расположенных вне органов дыхания. Соответственно выделяют кашель центрального происхождения (в том числе как проявление невроза) и рефлекторный, связанный с раздражением рецепторов слухового прохода, пищевода и рецепторов другой локализации вне дыхательных путей.

Частота и интенсивность кашля обусловлены силой раздражителя, его локализацией в органах дыхания и возбудимостью кашлевых рецепторов, которая зависит от формы заболевания, фазы течения болезни и характера патологического процесса.

B.C.Kopoвкин

"Как происходит кашель (механизм)" и другие статьи из раздела

Кашель - один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Однако этот симптом наблюдается при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, поражении ЦНС и некоторых других более редких клинических ситуациях. С физиологических позиций - кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций (табачный дым и др.) и кончая довольно крупными предметами (аспирация инородных тел, желудочного содержимого). Кашель является рефлексом, возникающим при раздражении соответствующих рецепторов или отделов рефлекторной дуги данного рефлекса. Рефлекторная дуга кашлевого рефлекса состоит из 5 основных частей: 1) кашлевые рецепторы; 2) афферентные нервы; 3) медуллярный кашлевой центр; 4) эфферентные нервы; 5) эффекторы (дыхательные мышцы) (табл. 1).

Таблица 1. Структурные компоненты кашлевого рефлекса

Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены в слизистой оболочке гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпор). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (это так называемая немая зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, проявляясь только одышкой.

Основные раздражители кашлевых рецепторов:

гипероксия. Частота и интенсивность кашля зависят не только от силы раздражителя и его локализации в органах дыхания, но и от возбудимости кашлевых рецепторов (кашлевого порога). Кашлевой порог имеет индивидуальные различия и может колебаться у одного и того же человека в различные фазы течения болезни. Порог раздражения понижается при простудных заболеваниях, при этом кашель возникает от незначительных причин или повышается у ослабленных больных, при алкогольной интоксикации. Наиболее чувствительными рефлексогенными зонами являются задняя поверхность надгортанника, передняя межчерпаловидная поверхность гортани, область голосовых связок и подскладочного пространства, бифуркация трахеи и места ответвлений долевых бронхов. Количество рецепторов в бронхах убывает по мере уменьшения их диаметра. Разветвления сегментарных бронхов малочувствительны к раздражениям. Существует точка зрения, что раздражение вначале вызывает бронхоспазм, который затем стимулирует кашлевой рефлекс. Вызвать кашель путем непосредственного раздражения легочной ткани в эксперименте не удается. При патологических процессах в легочной паренхиме кашель может появиться при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и ребернодиафрагмальных синусах, но кашлевой рефлекс вызывается при раздражении и других ее участков. Раздражения с чувствительных окончаний блуждающего нерва, находящихся в дыхательных путях, или рецепторов плевры передаются в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации организуется сложнокоординированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно (А.Г Чучалин, В.Н.Абросимов). При каких же болезнях наблюдается кашель? Практически при всех болезнях органов дыхания. При этом интенсивность кашля зависит от преимущественной зоны поражения. Так, при дебюте пневмококковой пневмонии, идиопатического фиброзирующего альвеолита, когда основной плацдарм патологических изменений расположен в альвеолах, кашель не является доминирующим симптомом, а характеризуется как покашливание. В то же время для трахеобронхиальной дискинезии, центрального рака легких, коклюша характерен изнуряющий кашель, нередко приводящий к осложнениям. Основными "спутниками" кашля являются выделение мокроты и одышка, выраженность и интенсивность которых зависит от заболевания, при котором наблюдается кашель, его фазы и стадии. Однако есть некоторые общие закономерности, которые могут характеризовать кашель. Поскольку кашель направлен на удаление раздражающих субстанций из воздухоносных путей, то при их удалении (инородное тело, слизь, мокрота) рефлекс прекращается. Характерный для воспаления отек слизистой оболочки будет раздражать кашлевые рецепторы до стихания воспаления. Механическое воздействие на кашлевые рецепторы опухолевыми массами (центральный рак легких), увеличенными лимфатическими узлами (саркоидоз) или пролабирование стенок крупных воздухоносных путей при трахеобронхиальной дискинезии - частые причины "неэффективного" кашля, который не прекращается самостоятельно. Следует напомнить, что кашель может возникать при поражении ребер и диафрагмы. Наряду с болезнями органов дыхания кашель может быть симптомом "нелегочных" болезней. Однако "традиционная" ориентация терапевта направлена в первую очередь на поиск болезней органов дыхания, резистентных к проводимой терапии, что создает тупиковую ситуацию, именуемую порой "беспричинным" кашлем. В первую очередь это болезни ЛОР-органов, среди которых важное место занимает постназальный затек (postnasal drip syndrome), возникающий при синуситах, ларингитах, ринитах и проявляющийся кашлем, вызываемым затеканием слизи в кашлевые рефлексогенные зоны дыхательных путей. Кашель могут провоцировать аденоиды, рак гортани, длинна увуля и серные пробки. Некоторые болезни желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться кашлем: постхолецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто осложняется гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). Кашель и бронхиальная обструкция при ГЭР возникают в результате микроаспирации желудочного содержимого пищевода и стимуляции рецепторов n. vagus дистальной части пищевода. При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму. Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца. Лекарственный кашель - довольно часто наблюдаемое явление. Вдыхание порошковых форм препаратов у некоторых лиц вызывает кашель. Известно возникновение кашля при приеме каптоприла, амиодарона. ингаляциях кислорода. Кашель может сопровождать респираторный алкалоз, подагру, синдром Шегрена, увеличение щитовидной железы, возникать после струмэктомии, при менингите, при психоэмоциональных расстройствах. Об этом надо помнить и при установлении причин кашля учитывать многообразие болезней, сопровождающихся кашлем. Кашель - далеко не безобидный симптом и может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления. Спонтанный пневмоторакс, повреждения грудной клетки, кровохарканье, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, нарушения сердечного ритма, церебральные нарушения, недержание мочи, кала, обморочные состояния -далеко не полный перечень осложнений кашля. Смысл диагностики кашля заключается не столько в обнаружении этого симптома, т.к. это обычно легко, а в выявлении заболевания, сопровождающегося кашлем, определения степени пользы и вреда, приносимого кашлем, а также определению мер по лечебному воздействию на кашель. И все-таки, наиболее часто кашель наблюдается при болезнях органов дыхания. Острые респираторные заболевания, пневмонии, хронический бронхит, туберкулез легких, плевриты, ХОБЛ, бронхиальная астма - болезни, при которых кашель чаше всего является результатом воспаления. Уменьшение выраженности кашля (без применения специальных подавляющих кашлевой центр препаратов) обычно знаменует стихание активности воспаления. При инфекционной природе воспаления (пневмонии, обострения ХОБЛ) антибактериальная терапия может вести к уменьшению выраженности кашля. Но продолжительность антибактериальной терапии всегда (в классических случаях) короче, чем продолжительность воспаления и "противокашлевое" действие антибиотика можно рассматривать как опосредованное за счет подавления инфекционного компонента воспаления. В принципе любой препарат, обладающий противовоспалительным действием, может подавлять кашель воспалительной природы. Однако среди противовоспалительных лекарственных средств особое место занимает Эреспал(фенспирид). Противовоспалительное действие фенспирида при хроническом воспалении проявляется на различных уровнях дыхательного тракта. В верхних дыхательных путях, трахее и дистальных отделах снижает гиперплазию бокаловидных клеток, секретирующих муцин, уменьшает объем секреции и содержание в секрете гексозы и фруктозы. С фармакологической точки зрения, по механизму действия фенспирид, как и стероиды, оказывает ингибирующее действие на активность фосфолипазы А 2 (ФЛА 2). При этом, если кортикостероиды ингибируют активность ФЛА 2 через индукцию синтеза специального белкаингибитора, то фенспирид блокирует транспорт ионов Са 2+ , необходимых для активации ФЛА 2 . Следовательно, по точке приложения противовоспалительного действия и ффективности каскада арахидоновой кислоты, фенспирид сопоставим с кортикостероидами и, подобно им, прерывает формирование как простагландинов и тромбоксана, так и лейкотриенов. Однако фенспирид не является стероидным гормоном и поэтому его применение не сопровождается характерными для стероидов побочными эффектами. К настоящему времени, механизм действия фенспирида изучен также в отношении его антигистаминного эффекта (блокирует H 1 -гистаминовые рецепторы) и влияния на свободные радикалы. Препарат снижает образование перекиси водорода, примерно на 30% и подавляет продукцию малонового диальдегида на 43%. При этом, вероятно, фенспирид воздействует на раннюю стадию клеточной продукции свободных радикалов. Указывается также бронхолитическое действие этого препарата, которое объясняется тем, что фенспирид является α- адренолитиком и вызывает специфическую ингибицию фосфодиэстеразы - фермента, участвующего в катаболизме цАМФ, а также предотвращает сокращение гладкой мускулатуры, вызываемой ацетилхолином, серотонином, субстанцией Р, нейрокинами, лейкотриеном D 4 , причем воздействие это носит неспецифический характер и относится ко всем контрактильным агентам. В экспериментальных моделях in vitro и in vivo изучено влияние фенспирида на высвобождение тромбоксана В, простагландинов (PG D 2 и 9α11β PGF2α) и лейкотриенов (LTC 4 , LTD 4), а также синтез дериватов арахидоновой кислоты. Данные, полученные в этих исследованиях, суммировались авторами следующим образом: фенспирид снижает образование метаболитов простациклина и уровень тромбоксана в комплексе с простагландином Е. Таким образом, фенспирид обладает уникальным фармакологическим действием в отношении воспалительных процессов, протекающих в органах дыхания, отличающимся и от действия кортикостероидов КС. Фенспирид с успехом применен при острых респираторных заболеваниях (Коровина с соавт, 2005). Под влиянием препарата происходило сокращение периода сухого и влажного кашля (рис.1). Рис.1 Динамика сухого и влажного кашля у пациентов с ОРЗ.Дворецким Л.И. и соавт. (2006) показано еще одно достоинство фенспирида при ОРЗ. Известно, что в борьбе с изнуряющим кашлем врач и больной пытаются использовать большое количество порой мало совместимых лекарств в надежде на улучшение, что называется полипрагмазией. Применение фенспирида привело к существенному снижению количества назначаемых препаратов, ограничиваясь в 81,3% случаев 1-2 препаратами (табл. 2). Табл. 2. Количество препаратов, назначенных пациентам при ОРЗ.

Использованные препараты	Группа Эреспала, %	Группа сравнения,%
Антисептики	0	31,5
Муколитики и отхаркивающие	0	69,5
Антигистаминные	0	42,6
Парацетамол	45,7	49,3
Антибиотики	1,1	41,3
Иммуномодуляторы	0	17,4
Капли в нос	7,6	34,2
Витамины	22,3	31,5
Другие препараты	2,1	3,4

Жданов В. и соавт. с успехом использовали фенспирид в реабилитационной терапии пневмоний (рис. 2).
Рис.2 Динамика кашля и мокроты у пациентов с пневмонией.Нами (Куницына ЮЛ., Шмелев Е.И.2003) изучены лечебные возможности фенспирида у больных I и II стадиями ХОБЛ. Исследовано 125 больных ХОБЛ, мужчин 80 чел.(56%), женщин 45 (46%). Средний возраст 57,02 ± 11,37 лет. Курильщики составили - 55,2%, из них мужчин - 75,4%, женщин - 24,6%. Средний индекс курения составил 224,17 ± 10,06, средний показатель пачка/лет 30,41 ± 2,18. Методом рандомизации больные разделены на 2 группы: основная -76 больных и группа сравнения (контрольная) - 49 больных. Из них 58 были в фазе стабильного течения, 67 - в фазе обострения (при "неинфекционном" обострении заболевания: без документированной и/или предполагаемой бактериальной инфекции, т.е. не нуждающимся в применении антибактериальной терапии). Всем 125 больным ХОБЛ в соответствии с выраженностью обструкции налажена систематическая бронходилатирующая терапия. Кроме того, 25 человек основной группы со стабильной ХОБЛ получали фенспирид в дозе 80 мг. 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев, а 10 чел. (II стадия ХОБЛ) получали ингаляции беклометазона 200 мкг. а 2 раза в сутки в течение 6 месяцев. Из 67 больых ХОБЛ в фазе обострения 26 получали 2-х недельный курс фенспирида, 26 - только бронходилататоры, 13 -системные кортикостероиды (20 мг в сутки по преднизо-лону) в течение недели с постепенной отменой в последующие 7 дней. Изменения отдельных респираторных симптомов в течение шестимесячного наблюдения значительно различались в зависимости от проводимой терапии и стадии ХОБЛ, что особенно заметно в кратности регрессии респираторной симптоматики за шестимесячный период наблюдения. Особенно показательными явились изменения в группе лечения фенспиридом при I стадии. ХОБЛ, причем более выраженное уменьшение респираторной симптоматики отмечено по показателям выделения мокроты - сократились в 7,82 раза и количеству сухих хрипов над легкими - сократились в 6,3 раза, одышка уменьшилась только в 3,63 раза, а кашель - в 3,84 раза (табл. 3, 4). При II стадии ХОБЛ в группе лечения фенспиридом отмечена похожая тенденция, однако регрессия показателей была ниже, чем при I стадии ХОБЛ, но по сравнению с группой лечения беклометазоном и группами контроля отличалась существенно, особенно по таким показателям, как кашель - уменьшился в 2,51 раза, выделение мокроты - уменьшилось в 2,72 раза и количество сухих хрипов над легкими - уменьшилось в 2,85 раза, в то время как одышка уменьшилась только в 1,74 раза. В группе лечения беклометазоном при II стадии ХОБЛ заметной тенденции к регрессированию клинической симптоматики, по сравнению с контрольной группой, отмечено не было.

При динамическом клиническом наблюдении было установлено, что существенные изменения в респираторной симптоматике наблюдались только в группах лечения фенспиридом. Причем при I стадии ХОБЛ это явление отмечалось к 1-2 месяцу исследования, достигая максимальных значений к четвертому месяцу, тогда как при II стадии ХОБЛ регрессия симптомов происходила постепенно к 6 месяцу. Изменение интенсивности кашля под влиянием разных режимов терапии больных ХОБЛ (табл. 5) демонстрирует отчетливое влияние фенспирида на этот респираторный симптом. Таблица 5. Динамика выраженности кашля у больных I и II стадии ХОБЛ в результате 6-месячной терапии

Таким образом, нами получены данные о значительном снижении интенсивности кашля у больных ХОБЛ как в стабильном состоянии, так и при обострениях, причем наилучшие результаты достигнуты в I стадии ХОБЛ. Наряду с уменьшением кашля происходила регрессия и других респираторных симптомов. При этом при стабильной ХОБЛ фенспирид по своей эффективности превосходил беклометазон. Позже в 7-ми российских центрах было проведено открытое сравнительное рандомизированное многоцентровое исследование эффективности фенспирида у пациентов со стабильной ХОБЛ с ОФВ 1 между >50% и <80% от должного уровня (А.Г.Чучалин, с соавт.2005). В процессе исследования установлено, что под влиянием фенспирида наиболее существенно снижалась выраженность кашля, чего не происходило в группе сравнения (рис 3).
Рис.3. Динамика выраженности кашля у больных хронической обструктивной болезнью легких.

0 баллов - нет кашля, 1 - кашель по утрам, 2 - редкое покашливание в течение дня, 3 - постоянный кашельPirozinski et al.(2005) проведено многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое исследование эффективности фенспирида у 189 больных со стабильной ХОБЛ с ОФВ1 между >40% и <80% от должного уровня. В табл. 8 показаны основные изменения кашля под влиянием фенспирида в процессе 6-месячной терапии. Таблица 8. Выраженность респираторной симптоматики (в %) до и после применения Фенспирида у больных хроническим бронхитом

Кашель - это защитный рефлекс, направленный на удаление из дыхательных путей избыточного секрета, пыли, дыма и др. Это быстрый сильный выдох, в результате которого трахеобронхиальное дерево очищается от инородных тел.
Внешние и внутренние факторы возбуждают кашлевые рецепторы носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда, пищевода. Возникающий при этом импульс передается через волокна блуждающего нерва в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Рефлекторная дуга замыкается волокнами нервов, идущих к мышцам грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, при сокращении которых голосовая щель закрывается и тут же открывается, выталкивая с большой скоростью поток воздуха.
Существует несколько классификаций кашля.
1. По характеру:
- непродуктивный, или сухой;
- продуктивный, или влажный - с отхождением мокроты.
2. По интенсивности:
- покашливание;
- легкий;
- сильный.
3. По продолжительности:
- эпизодический кратковременный;
- приступообразный;
- постоянный.
4. По течению:
- острый - до 3 недель;
- затяжной - более 3 недель, но менее 3 месяцев;
- хронический - 3 месяца и более.
В целом можно выделить пять основных групп причин, обусловливающих появление кашля:
. раздражение рецепторного аппарата слизистой респираторного тракта (это непосредственное раздражение и/или воспаление как инфекционного, так и неинфекционного, аллергического, генеза);
. обструкция дыхательных путей различного генеза;
. сдавление дыхательных путей извне;
. раздражение рецепторов костальной и париетальной плевры;
. раздражение рецепторного аппарата медиастинального комплекса.
В каждой из этих групп насчитывается от 2-3 до не-скольких десятков факторов, способных вызвать ка-шель.
Кашляющие больные нуждаются в тщательном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании для установления причин возникновения кашля.
Серьезной задачей является выработка оптимальных путей диагностики хронического кашля, создание современных диагностических алгоритмов, позволяющих установить происхождение кашля и назначить адекватную терапию.
С учетом того, что кашель - не самостоятельное заболевание, а клинический симптом (нередко единственный) какого-либо заболевания или патологического состояния, попытки устранения этого симптома без уточнения природы кашля ошибочны.
При установлении причины возникновения кашля в первую очередь должно проводиться этиотропное или патогенетическое лечение основного заболевания. Как правило, при эффективном лечении болезни, сопровождающейся кашлем, он также исчезает.
К сожалению, в ряде случаев причину кашля установить не удается: даже в странах с высоким уровнем диагностики пациенты, страдающие хроническим кашлем неясной этиологии, составляют от 10 до 38% и лечатся, как правило, симптоматически.
Противокашлевые средства - лекарственные препараты , угнетающие кашлевой рефлекс. Данный эффект может быть достигнут за счет снижения чувствительности рецепторов эфферентных окончаний блуждающего нерва, представленных в органах дыхания, в результате воздействия на афферентное звено рефлекса или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.
Показаниями к применению противокашлевых ле-карственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель , приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель ). Поэтому при гриппе , остром ларингите, трахеите, бронхите и других заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите также является показанием для назначения данных лекарственных средств.
Все противокашлевые препараты подразделяются на три группы:
1. Центрального действия.
2. Периферического действия.
3. Препараты , обладающие как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия.
Существует и другая классификация. Выделяют:
- наркотические и
- ненаркотические средства.
Следует отметить, что наркотические препараты используются крайне редко из-за возможного одновременного угнетения дыхательного центра и уменьшения дыхательного объема, что в ряде случаев (особенно при эмфиземе легких, бронхиальной астме и др.) может ухудшить состояние больных. Кроме того, они способны вызывать наркотическую зависимость. Зачастую к ним прибегают, когда противокашлевые препараты других групп оказались недостаточно эффективны. К представителям этой группы относятся морфин, кодеин и их производные, дионин и другие опиаты.
Отличительная особенность ненаркотических противокашлевых препаратов состоит в том, что они оказались свободны от вышеуказанных недостатков. Не-ко-то-рые из них обладают центральным действием (бутамират, глауцин, окселадин и др., оказывают прямое угнетающее влияние на кашлевой центр, кроме то-го, обладают анальгетическим действием); другие дей-ствуют преимущественно на периферические звенья кашлевого рефлекса (преноксдиазин). Препа-ра-ты этих групп не вызывают привыкания и лекарственной зависимости и поэтому могут чаще использоваться, в том числе и у детей.
Противокашлевые средства периферического действия влияют либо на афферентный, либо на эфферентный компонент кашлевого рефлекса. В первом случае препарат ослабляет стимуляцию центральной нервной системы, действуя как мягкий анальгетик или анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя образование и вязкость секрета или расслабляя гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазме. Эффе-рентное влияние может заключаться в увеличении подвижности секрета или увеличении эффективности кашлевого механизма.
К периферическим противокашлевым препаратам относится преноксдиазин (Либексин в таблетках), который, уменьшая чувствительность периферических кашлевых рецепторов (т.е. блокируя периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса), обладает и центральным влиянием на кашлевой рефлекс, но в отличие от наркотических средств не оказывает угнетающего воздействия на дыхательный центр и не вызывает привыкания. Кроме этого, Либексин обладает слабым противовоспалительным и бронходилатирующим эффектом, благодаря которому происходит подавление рецепторов расширения, принимающих участие в кашлевом рефлексе. Либексин применяют как противокашлевое средство при непродуктивном выраженном изнуряющем кашле. При катарах верхних дыхательных путей, острых и хронических бронхитах, бронхопневмонии назначение препарата ограничивается коротким периодом от начала специфической этиотропной терапии до наступления ее эффекта. Препарат может применяться при бронхиальной астме, эмфиземе, а также перед бронхоскопией и бронхографией (в сочетании с атропином).
Либексин назначают внутрь взрослым по 0,1 г (1 таблетка) 3-4 раза в сутки, в тяжелых случаях - по 0,2 г 3-4 раза в сутки детям в зависимости от возраста - по 0,025-0,05 г (1/4-1/2 таблетки) 3-4 раза в сутки. Во избежание анестезии слизистой оболочки рта проглатывают не разжевывая.
Сегодня в любой аптеке, спрашивая Либексин, вам могут предложить Либексин муко. При созвучном названии этот препарат в корне отличается от вышеописанного средства - периферического противокашлевого препарата. Либексин муко имеет в своем составе действующее вещество карбоцистеин и относиться к группе муколитических препаратов - уменьшающих вязкость мокроты. В связи с этим, показаниями для его применения являются заболевания дыхательной системы с обильным и вязким бронхиальным отделяемым.
Периферические противокашлевые препараты эфферентного действия включают в себя обволакивающие, местноанастезирующие средства и увлажняющие аэрозоли и паровые ингаляции.
Обволакивающие препараты применяются при кашле, возникающем в надгортанной области. Дей-ствие препаратов основано на том, что они создают за-щитный слой на раздраженной слизистой глотки. Обыч-но их дают в виде таблеток и сиропов, содержащих экстракты акации, лакрицы, дикой вишни, глицерин и т.д.
Местноанастезирующие средства (например, бензокаин, циклаин и др.) применяют для торможения кашлевого рефлекса при особых обстоятельствах (например, перед бронхоскопией или бронхографией).
Увлажняющие аэрозоли и паровые ингаляции уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного аэрозоля или пара с добавлением лекарственных препаратов или без них - самый распространенный метод увлажнения.
Эффект препаратов, обладающих как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия (например, битиодин) связан преимущественно с угнетением рецепторов дыхательных путей и в меньшей мере — с угнетающим влиянием на кашлевой центр.
В заключение можно напомнить, что успех от назначенной терапии всегда есть результат грамотно проведенной диагностики основного заболевания. Важно не забывать, что для назначения любого препарата есть свои четкие показания, учитывая которые возможно не только не навредить, но и помочь пациенту, значительно улучшив его качество жизни.

Волков А.В.