Анатомия крупных бронхов. Сегменты легких Передний базальный сегментарный бронх латынь

БРОНХИ

Бронхи, bronchi . Бронхиальное «дерево» состоит из ветвящихся бронхов, просвет которых постепенно уменьшается. Главные бронхи обладают выраженной упругостью и способностью к сопротивлению, которые с возрастом увеличивается. Правый главный бронх шире и короче левого, он является почти продолжением трахеи. От него отходит правый верхний долевой бронх, направляющийся в верхнюю долю правого легкого, под ним проходит правая легочная артерия. Среднедолевой и нижнедолевой бронхи направляются в соответствующие доли правого легкого. Скелет правого главного бронха состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левого - из 9-12, после чего левый бронх сразу делится на верхний и нижний долевые, входящие в одноименные доли левого легкого. Через левый главный бронх перегибается дуга аорты, через правый - непарная вена.

Главные бронхи не делятся дихотомически, от них отходят вторичные, или долевые, бронхи, дающие начало более мелким третичным (сегментарным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически. При этом площадь сечения ветвящегося бронха меньше, чем сумма площадей сечения его ветвей.

Главные бронхи являются бронхами первого порядка, долевые - второго, а сегментарные, как правило, - бронхами третьего порядка. В дальнейшем бронхи делятся на субсегментарные (первой, второй, третьей генерации, всего 9-10), дольковые, внутридольковые.

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulmones (от греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием , basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 - 4 см выше I ребра или на 2 - 3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica , вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior ; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis и costalis, - margo anterior . На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота_ легкого , hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis . В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a.pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares, делится на доли, lobi.

Доли легкого - это отдельные, до известной степени изолированные, анатомически обособленные участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным сосудисто-нервным комплексом.

Сегмент - это участок легочной ткани, имеющий свои сосуды и нервные волокна и вентилируемый сегментарным бронхом

Долька представляет собой участок легочной ткани, вентилируемой претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами.

Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющая на обоях легких, начинается сравнительно высоко (на 6 - 7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, прохоящую на уровне IV ребра. Она ограничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней none правого легкого.

Строение легких . Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью

закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого . Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до I см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бpонх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16 - 18 более тонких (0,3 - 0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеоляpные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300 - 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 кв.м при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аa. intercostales posteriores и а. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos еt hemiazygos, а отчасти - в vv.pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды , заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales. Tar как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus symphaticus. Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные. В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

1. segmentum apicale (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

2. segmentum posterius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

3. segmentum anterius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

1. segmentum laterale (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально;

2. segmentum mediale (SV) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

3. segmentum basale anterius (SVIII) основание находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI - VIII ребрами;

4. segmentum basale laterale (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

5. segmentum basale posterius (SX) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsperius).

Левое легкое

Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

1. segmentum apicoposterius (SI + SII) по форме и положению соответствует seg.apicale и seg.posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

2. segmentum artierius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

3. segmentum lingulare superius (SIV) представляет участок верхней доли между III - V ребрами спереди и IV - VI - в подмышечной области;

4. segmentum lingulare inferius (SV) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов :

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius (Sviii). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

4. segmentum basale laterale (SIX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII-X ребер;

5. segmentum basale posterius (SX) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой я пищеводом.

Segmentum subapicale (subsuperius) является непостоянным.

Агенезия лёгкого - редкая мальформация, которая может быть выделена или связана с другими аномалиями. Имеется связь с ипсилатеральными лучевыми дефектами и/или полуфациальной микросомией. Обзор случаев легочной агенезии и связанных с ней аномалий у детей подтвердили связь агенезии лёгкого и ипсилатеральным вовлечением лица и лучевой кости.

Трахеальный бронх, сердечный бронх

Трахеальиым называют бронх (верхнедолевой, верхушечного сегмента, среднедолевой), отходящий от трахеи в атипичном месте, или сверхкомплектный бронх, возникающий прямо из трахеи. В большинстве случаев он отходит по правой боковой стенке нижней трети трахеи. Сердечный бронх - это сверхкомплектный бронх, обычно рудиментарный, который наиболее часто исходит из медиальной стенки промежуточного бронха и проходит вниз и медиально по направлению к сердцу.

Клиническое значение этих аномалий заключается в том, что они предрасполагают к повторным инфекционным воспалениям и развитию бронхоэктазов, которые часто ограничены территорией только этих бронхов. После эндотрахеальной интубации можно случайно закрыть баллоном такой бронх, что ведет к ателектазу правой верхней доли.

Атрезия бронхов

Чаше всего поражается верхушечно-задний сегмент левой верхней доли. Эта аномалия развития может сочетаться с бронхогенной кистой.

Морфология

Возникает атрезия лобарных или сегментарных бронхов, в то время как дистальные сегменты хорошо сохранены. Слизь, которая секретируется в воздухоносных путях дистальнее облитсрированного просвета, не может пройти через этот участок стеноза, вследствие чего образуются слизистые пробки и ретенционные кисты (мукоцеле). Пораженный сегмент остается воздушным за счет коллатеральной вентиляции, и благодаря клапанному механизму возникает вздутие этого сегмента. При КТ мукоцеле выглядят как прикорневые ветвящиеся структуры, сопровождающиеся вздутием пораженного сегмента.

Трахеобронхомегалия

Трахеобронхомегалия может иметь разные причины. Самая частая из них - деструкция перстневидного хряща.

Морфология

Трахеобронхомегалия имеется, если диаметр трахеи превышает 2,5 см, а диаметр левого и правого главных бронхов - 2 и 2.3 см соответственно. Отсутствие или гипотрофия эластических волокон и гипотрофия мышечных волокон приводят к патологической динамике воздухоотгока с расширением воздухоносных путей на вдохе и спадением на выдохе. Частой сопровождающей находкой являются бронхоэктазы.

Бронхогенные кисты

Бронхогенные кисты представляют собой наиболее частую бронхолсгочную аномалию и

являетсяя следствием нарушения ветвления броронхов в эмбриональном периоде. Их под- разделяют на внутрилегочные (70%) и медиа- стинальные (30%).

Морфология

Внутрилегочные кисты чаще всего встречаются в нижних долях. Кисты могут достигать в диаметре нескольких сантиметров (центральный тип) или могут быть многокамерными,состоящими из множества мелких кист (периферический тип).

Кисты с очень высоким содержанием белка могут иметь плотность до 50 ед. X. Неинфицированные кисты не усиливаются после внутривенного контрастирования. Характерно отсутствие сообщения с трахеобронхиальным деревом, пока кисты не инфицированы, что происходит в 75% случаев. При наличии такого сообщения кисты содержат воздух или в них обнаруживаются уровни жидкости. Инфицированные кисты утрачивают резкие контуры за счет уплотнения пр и лежащей паренхимы, стенки их становятся утолщенными и усиливаются я при контрастировании, что симулирует абсцесс легкого. Дифференциальная диагностика бронхогенной и приобретенной кисты, например, после респираторного дисстpecc-синдрома взрослых или излеченного абсцесса может быть трудной. Медиастинальные кисты чаще всего обнаруживаются в области бифуркации трахеи справа, но могут располагаться также паратрахеально или параэзофагеально. Только в очень редких случаях они сообщаются с трахеобронхиальной системой. Их инфицирование происходит крайне редко. Медиастинальные бронхогенные кисты обычно крупнее, чем легочные (более 20 см).

Легочная секвестрация

Этим термином обозначают нефункпионируюшую массу аберрантной легочной ткани с отсутствием нормальной связи с трахеобронхиальной системой, имеющую артериальное кроноснабжение из большого круга кровообращения. Секвестрация обнаруживается в 65% случаев в задних сегментах левой нижней доли, в остальных - в задних сегментах правой нижней доли.

Различают две формы в зависимости от отношения к плевре:

интралобарная секвестрация (75-85%): секвестрированный сегмент легкого покрыт общей плеврой с остальным легким и дренируется в легочные вены: обычно выявляется у взрослых;
экстралобарная (15-25%) секвестрация: секвестрированный сегмент имеет свое собственное плевральное покрытие, дренируется в полую или непарную вену и диагностируется у новорожденных или в раннем младенческом возрасте.

Секвестрацию нужно иметь в виду во всех случаях затянувшейся или рецидивирующей нижнедолевой пневмонии.

Морфология

При интралобарной секвестрации секвестрированный сегмент может быть воздушным за счет коллатеральной вентиляции через поры Кона и в нем часто обнаруживаются участки экспираторного вздутия. В этом случае секвестрацию можно распознать только по атипичному кровоснабжению из нисходящей аорты. Типичной находкой являются ретенционные кисты (мукоцеле) в рудиментарных бронхах. Если секвестрированный сегмент легкого инфицируется или перфорирует в бронхиальное дерево, при КТ можно выявить одно- или многокамерные кисты, содержащие различное количество воздуха и жидкости.

При экстралобарной секвестрации соответствующий сегмент вообще не сообщается с трахеобронхиальным деревом и имеет сплошь мягкотканную плотность. Поставить правильный диагноз позволяет внутривенное контрастирование, при котором обнаруживается гомогенное контрастное усиление секвестрированною сегмента легкого, одновременное с усилением аорты. У некоторых пациентов вы- являются эмфизематозные изменения в прилежащей легочной паренхиме и кистозные участки внутри секвестрированного сегмента.

Эта аномалия часто сочетается с другими врожденными изменениями. Изредка возникает свищ между секвестрированным сегментом и пищеводом или желудком.

Венолобарный синдром, синдром ятагана, синдром врожденной гипогенезии легких

Венолобарный синдром - собирательный термин для различных аномалий развития грудной полости, которые часто сосуществуют у одного и того же пациента.

Морфология

При КТ обнаруживается маленькое гипопластичное легкое с аномалиями хода и ветвления различных бронхов. Частыми сопровождающими находками являются дивертикулы бронхов и бронхоэктазы. Врач, проводящий исследование, должен обратить внимание на аномальные легочные вены, которые впадают в полую вену правое предсердие или ушко предсердия. Наиболее часто правое легкое дренируется единственной веной, которая может проходить внизу параллельно правому краю сердца и впадать в нижнюю полую вену ниже диафрагмы.

На прямых рентгенограммах она имеет вид турецкой сабли (ятагана). Атипичные легочные вены могут выявляться даже в отсутствие обнаруживаемых аномалий легочной паренхимы. Лег кое обычно кровоснабжается из большого круга кровообращения - нисходящей или брюшной аорты, - и может иметь место секвестрация.

Аномальный легочный венозный дренаж

Аномальный легочный венозный дренаж характеризуется венозным дренированием прямо в правое сердце или в вены большого круга. Может быть частичным или полным, относиться к некоторым или ко всем венам и в любом случае создает экстракардиальный сброс слева направо. Анатомические соотношения сильно варьируют, существует приблизительно 30 различных типов. Часто сочетается с другими сердечно-сосудистыми аномалиями (например, с дефектом межпредсердной перегородки). Один из ключей к диагностике - одинаковое насыщение кислородом всех четырех камер сердца, так как кровь из легочных вен смешивается с венозной кровью из большого круга. Отдаленным эффектом повышенного кровотока в пораженном легком является легочная гипертензия.

Морфология

КТА дает возможность полной характеристики таких аномалий, включая гипоплазию собственно легочных вен. Если эта аномалия клинически не подозревается, ее легко пропустить на аксиальных КТ-срезах. К типичным чертам относятся легочные вены, которые впадают прямо в правое предсердие или верхнюю полую вену, аберрантная левая легочная вена, занимающая положение дополнительной левой верхней полой вены латерально от дуги аорты, и отсутствие вен, дренирующихся в левое предсердие.

Однако аномалия лучше всего отображается в объемном представлении (VR) легочной васкуляризации, так как оно дает наилучший обзор часто сложной анатомии. При наличии дефекта межпредсердной перегородки может наблюдаться струя высококонцентрированного (не разведенного) контрастного средства из правого в левое предсердие, что также можно видеть в VR-изображениях.

Трахея делится на правый и левый главные бронхи, причем левый бронх располагается несколько более горизонтально, чем правый. Угол между бронхами колеблется от 50 до 100°. От правого главного бронха отходят три долевых бронха, от левого - два. Длина правого главного бронха до места отхождения правого верхнедолевого бронха составляет только 1-2,5 см. Далее книзу идет промежуточный бронх, который делится на средне- и нижнедолевой бронхи. Длина левого главного бронха до места деления на верхне- и нижнедолевой бронхи равна 5 см. Каждый долевой бронх делится в свою очередь на сегментарные ветви (рис. 1). Они имеют важное клиническое значение, так как патологические процессы часто ограничиваются сегментами. Точная анатомия ветвей, более мелких, чем сегментарные, в общем не так важна для клинициста, за исключением аксиллярных субсегментарных ветвей, отходящих от переднего и заднего сегментарных бронхов верхней доли правого легкого. Во время сна человек часто лежит на этом боку, поэтому аспирированный материал может в силу тяжести спуститься до названных ветвей и вызвать пневмонию или абсцесс легкого. Следует также отметить, что верхушечный бронх нижней доли правого легкого обычно отходит от нижнедолевого почти напротив места отхождения среднедолевого бронха. Нередко встречается нижний субапикальный бронх. Другим, относительно частым, вариантом является отхождение переднего сегментарного бронха слева непосредственно от левого верхнедолевого бронха с образованием таким образом трифуркации с верхушечно-задним и лингулярным бронхами. Очень редко к верхушке верхней доли правого легкого отходит отдельный бронх непосредственно от трахеи. Варианты анатомии сегментарных бронхов встречаются часто и детально описаны Boyden .

Рис. 1. Схематическое изображение сегментарных бронхов по Brock и Foster-Carter .
а - вид спереди; б - вид сбоку справа; в - вид сбоку слева. Сегментарные бронхи верхних долей: 1 - верхушечный; 2 - задний; 3 - передний; 4 и 5 - верхний и нижний язычковые (только слева). Сегментарные бронхи средней доли: 4 - латеральный; 5 - медиальный. Сегментарные бронхи нижних долей: 6 - верхушечный; 7 - медиальный (только справа); 8 - передний; 9 - латеральный; 10 - задний.

Количество ветвей бронхиального дерева . Известно, что в стенках бронхов (нижних дыхательных путей), вплоть до мельчайших их подразделений, имеются хрящи, хотя и очень малых размеров. Далее бронхи переходят в бронхиолы; конечная ветвь воздухопроводящих путей в узком смысле этого понятия называется терминальной бронхиолой, от которой отходят респираторные бронхиолы, названные так потому, что в их стенках появляются альвеолы. От бифуркации трахеи до мельчайших бронхов насчитывается 8-13 подразделений, в зависимости от локализации их в том или ином участке легкого . Имеется значительное число вариантов соответственно размеру и форме сегментов. Например, в верхушечном сегменте нижней доли, где бронхи проходят относительно короткий путь, от места отхождения сегментарного бронха до терминальных бронхиол может быть 15 подразделений, тогда как в язычковом сегменте их может встретиться 25. В латеральных ветвях тенденция к уменьшению числа подразделений более выражена, чем в срединных .

Между мельчайшими бронхами с диаметром около 1 мм и терминальной бронхиолой обычно имеется еще 3-4 подразделения. Поэтому на каждый мелкий бронх приходится около 20 терминальных бронхиол . Каждой терминальной бронхиоле может соответствовать свыше 50 респираторных бронхиол. Было установлено, что каждая респираторная бронхиола проводит воздух почти в 200 альвеол.

Диаметр бронхиальных ветвей . В большинстве случаев имеет место деление в виде бифуркации. Хотя поперечное сечение каждой ветви меньше поперечного сечения ствола, от которого она отходит, поперечник обоих ветвей больше него. Поэтому общий диаметр всех ветвей дыхательных путей имеет тенденцию к возрастанию в направлении к периферии. Общий поперечник респираторных бронхиол в 10 раз больше диаметра трахеи. Установлено, что увеличение диаметра при дыхании относительно больше выражено в периферических бронхах, очевидно, в силу меньшей ригидности их стенок.

Вид терминальных ветвей на бронхограмме описан Reid . На расстоянии 8-10 подразделений от сегментарных бронхов стенки мелких бронхов и преимущественно бронхиол отображены двумя параллельными линиями. Мелкие бронхи вначале делятся через каждые 0,5-1 см, вплоть до терминальных ветвей, когда ответвление происходит через каждые 2-3 мм, а длина ветвей составляет также 2-3 мм. Легкое новорожденного - это не просто легкое взрослого в миниатюре, так как развитие его продолжается после рождения, особенно в отношении количества бронхиальных ветвей. Начиная с 6-го месяца внутриутробного развития и до рождения, легкое человека имеет 17 подразделений бронхиального дерева. После рождения рост легкого возобновляется, добавляются новые ветви, так что общее число подразделений в легком взрослого достигает почти 25.

Сегментарная анатомия . Доли легкого делятся на сегменты соответственно сегментарным бронхам. Расположение этих сегментов показано на рис. 2 и 3, но существуют частные варианты в их размерах и локализации . Следует отметить, что сегменты отделяются один от другого не полностью. Поскольку имеется только частичное разделение фиброзными перегородками, главным образом на периферии, возможен коллатеральный обмен воздухом между сегментами. Нередко межсегментарная граница может быть распознана только по ветвям легочной вены, которые проходят между сегментами. В то же время могут встречаться частичные межсегментарные щели с заворотами плевры, иногда видимыми при рентгенологическом исследовании, особенно если они уплотнены вследствие плеврита. Сегментарная анатомия имеет большое значение в клинике, так как патологические процессы часто локализуются в отдельных сегментах, в частности сегментарная пневмония и ателектаз. Сегментарная анатомия лучше всего видна! на боковой рентгенограмме.

Рис. 2. Схема сегментарной анатомии правого легкого по Foster-Carter . а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Рис. 3. Схема сегментарной анатомии левого легкого по Foster-Carter .
а - вид сбоку; б - вид спереди. Обозначения см. на рис. 1.

Важнейшие аномалии сегментарной анатомии . Варианты сегментарной анатомии нередки . Большинство из них не представляет особого значения
для терапевта, хотя они могут быть важны для хирурга. Рентгенологически доля непарной вены встречается в правом легком почти в 0,1% случаев . Это аномалия развития, вызванная тем, что петля непарной вены вместо того, чтобы огибать правый главный бронх, отшнуровывает часть верхушечного сегмента верхней доли. Это приводит к образованию складки обоих листков плевры, которая выглядит как тонкая, изогнутая кнаружи дугообразная линия, заканчивающаяся внизу округлой или овальной тенью, образованной непарной веной. Изменения анатомии бронхов при этом отсутствуют. Доля непарной вены редко является местом локализации патологического процесса.

Так называемая секвестрация части легкого - другая врожденная аномалия, при которой в период развития плода часть, как правило, нижней доли отделяется от остального легкого. Изолированный участок чаще всего располагается внутри нижней доли, а бронхи, обычно расширенные и кистозно перерожденные, не соединяются с остальным бронхиальным деревом. Почти всегда имеет место аномальное кровоснабжение секвестрированного участка, чаще из грудной, но иногда из брюшной аорты, ветвью, проникающей через диафрагму. Эта аномалия встречается несколько чаще слева и обычно выявляется в результате инфицирования и нагноения. Рентгенологически она имеет вид несколько округленной тени, которая может быть ошибочно принята за опухоль. Иногда секвестрированный участок расположен вне легкого (экстралобарная секвестрация). Хотя в таких случаях возможно и легочное происхождение, но некоторые из этих секвестров могут развиться из отдельных дивертикулов передней кишки и иметь сообщение с пищеводом .

Сегменты лёгкого – это участки ткани в составе доли, обладающие бронхом, который снабжается кровью одним из ответвлений лёгочной артерии. Эти элементы находятся в центре. Вены, собирающие от них кровь, лежат в перегородках, разделяющих участки. Основание с висцеральной плеврой прилежит к поверхности, а вершина к корню лёгкого. Такое деление органа помогает в определении расположения очага патологии в паренхиме.

Существующая классификация

Самая известная классификация принята в Лондоне в 1949 году и подтверждена и расширена на Международном конгрессе 1955 года. Согласно ей в правом лёгком принято выделять десять бронхолегочных сегментов:

В верхней доле выделяют три (S1–3):

верхушечный;
задний;
передний.

В средней части различают два (S4–5):

латеральный;
медиальный.

В нижней части обнаруживается пять (S6–10):

верхний;
сердечный/медиабазальный;
переднебазальный;
латеробазальный;
заднебазальный.

На другой стороне тела находят также десять бронхолегочных сегментов:

верхушечный;
задний;
передний;
верхний язычковый;
нижний язычковый.

В части, находящейся внизу, также выделяют пять (S6–10):

верхний;
медиабазальный/непостоянный;
переднебазальный;
латеральнобазальный или латеробазальный;
заднебазальный/периферический.

Средняя доля не определяется с левой стороны тела. Данная классификация сегментов лёгкого полностью отражает существующую анатомо-физиологическую картину. Её используют практикующие специалисты по всему миру.

Особенности строения правого лёгкого

Справа орган разделяется на три доли по их расположению.

S1 - верхушечный, лицевая часть расположена за II ребром, далее до конца лопатки через лёгочную верхушку. Имеет четыре границы: две с внешней стороны и две краевые (с S2 и S3). В состав входит часть дыхательных путей до 2 сантиметров в длину, в большинстве случаев они общие с S2.

S2 - задний, проходит сзади от угла лопатки сверху до середины. Локализован дорсально по отношению к верхушечному, содержит пять границ: с S1 и S6 изнутри, с S1, S3 и S6 снаружи. Воздухоносные пути локализованы между сегментарными сосудами. При этом вена соединена с таковой у S3 и впадает в лёгочную. Проекция этого сегмента лёгких расположена на уровне II–IV ребра.

S3 - передний, занимает область между II и IV ребром. Имеет пять краёв: с S1 и S5 по внутренней части и с S1, S2, S4, S5 с внешней. Артерия - продолжение верхнего ответвления лёгочной, а вена впадает в таковую, залегая позади бронха.

Средняя доля

Локализована между IV и VI ребром по передней стороне.

S4 - латеральный, находится спереди в подмышечной впадине. Проекция составляет узкую полоску, расположенную выше борозды между долями. Латеральный сегмент содержит пять границ: с медиальным и передним изнутри, тремя краями с медиальным по рёберной стороне. Трубчатые ветви трахеи отходят назад, залегая глубоко, вместе с сосудами.

S5 - медиальный, находится за грудиной. Он проецируется и на внешнюю, и на медиальную сторону. Этот сегмент лёгкого обладает четырьмя краями, соприкасаясь с передним и последним медиально, от средней точки горизонтальной борозды спереди до крайней точки косой, с передним вдоль горизонтальной борозды на внешней части. Артерия относится к ответвлению нижней лёгочной, иногда совпадая с таковой в латеральном сегменте. Бронх находится между сосудами. Границы участка находятся в пределах IV–VI ребра по отрезку от середины подмышки.

Локализована от центра лопатки до диафрагмального купола.

S6 - верхний, располагается от центра лопатки до её нижнего угла (от III до VII ребра). Имеет два края: с S2 (по косой борозде) и с S8. Этот сегмент лёгкого кровоснабжается через артерию, являющуюся продолжением нижней лёгочной, которая лежит над веной и трубчатыми ветвями трахеи.

S7 - сердечный/медиабазальный, локализован под лёгочными воротами с внутренней стороны, между правым предсердием и ветвью полой вены. Содержит три края: S2, S3 и S4, определяется лишь у трети людей. Артерия является продолжением нижней лёгочной. Бронх отходит от нижнедолевого и считается его наиболее высокой ветвью. Вена локализована под ним и входит в правую лёгочную.

S8 - передний базальный сегмент, локализован между VI–VIII ребром по отрезку от середины подмышки. Имеет три края: с латеробазальным (по косой борозде, разделяющей участки, и в проекции связки лёгкого) и с верхним сегментами. Вена впадает в полую нижнюю, а бронх считается ветвью нижнедолевого. Вена локализована ниже связки лёгкого, а бронх и артерия в косой борозде, разделяющей участки, под висцеральной частью плевры.

S9 - латеробазальний - располагается между VII и IX ребром сзади по отрезку от подмышки. Обладает тремя краями: с S7, S8 и S10. Бронх и артерия залегают в косой борозде, вена располагается под связкой лёгкого.

S10 - задний базальный сегмент, прилегает к позвоночнику. Локализован между VII и X ребром. Снабжён двумя границами: с S6 и S9. Сосуды вместе с бронхом залегают в косой борозде.

С левой стороны орган поделён на две части по их расположению.

Верхняя доля

S1 - верхушечный, по форме аналогичен таковому в правом органе. Сосуды и бронх расположены выше ворот.

S2 - задний, доходит до V добавочной кости грудной клетки. Его часто объединяют с верхушечным из-за общего бронха.

S3 - передний, расположен между II и IV ребром, имеет границу с верхним язычковым сегментом.

S4 - верхний язычковый сегмент, локализован на медиальной и рёберной стороне в области III–V ребра по передней поверхности грудной клетки и по среднеподмышечной линии от IV до VI ребра.

S5 - нижний язычковый сегмент, расположен между V добавочной костью грудной клетки и диафрагмой. Нижняя граница проходит по междолевой борозде. Спереди между двумя язычковыми сегментами расположен центр сердечной тени.

S6 - верхний, по локализации совпадает с таковым справа.

S7 - медиабазальный, аналогичен симметричному.

S8 - передний базальный, расположен зеркально правому одноименному.

S9 - латеробазальный, локализация совпадает с другой стороной.

S10 - задний базальный, совпадает по расположению с таковым в другом лёгком.

Видимость на рентгеновском снимке

На рентгенограмме нормальная лёгочная паренхима видна как однородная ткань, хотя в жизни это не так. Наличие посторонних просветлений или затемнений будет указывать на наличие патологии. Рентгенографическим методом нетрудно установить , травмы лёгких, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также новообразования.

Зоны просветления на рентгенограмме выглядят как тёмные пятна из-за особенностей проявления снимка. Их появление означает повышение воздушности лёгких при эмфиземе, а также туберкулёзные каверны и абсцессы.

Зоны затемнения видны как белые пятна или общее затемнение при наличии жидкости либо крови в полости лёгкого, а также при большом количестве мелких очагов инфекции. Так выглядят плотные новообразования, места воспаления, инородные тела в лёгком.

Сегменты лёгких и доли, а также средние и мелкие бронхи, альвеолы не видны на рентгенограмме. Для выявления патологий этих образований используют компьютерную томографию.

Применение компьютерной томографии

Компьютерная томография (КТ) относится к наиболее точным и современным методам исследования при любом патологическом процессе. Процедура позволяет просмотреть каждую долю и сегмент лёгкого на наличие воспалительного процесса, а также оценить его характер. При проведении исследования можно увидеть:

сегментарное строение и возможное поражение;
изменение долевых участков;
воздухоносные пути любого калибра;
межсегментные перегородки;
нарушение кровообращения в сосудах паренхимы;
изменения в лимфоузлах или их смещение.

Компьютерная томография позволяет измерять толщину воздухоносных путей, чтобы определить наличие в них изменений, величину лимфоузлов и просмотреть каждый участок ткани. Расшифровкой снимков занимается , который устанавливает пациенту окончательный диагноз.

Общие данные. Форму легких обычно сравнивают с рассеченным в сагиттальной плоскости конусом, основанием обращенным к диафрагме, а верхушкой - в сторону шеи. Однако форма легких не является постоянной. Она меняется на протяжении жизни и особенно при патологических процессах.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную, называемую иначе основанием легкого. Реберная поверхность легкого выпукла и на всем протяжении прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Медиастинальная поверхность вогнута, особенно в нижней своей части, где различается сердечная ямка, более выраженная слева. На средостенной поверхности легких, кроме того, имеется ряд вдавлений от прилежащих органов (аорта, пищевод, непарная вена и др.).

Почти в центре средостенной поверхности легкого, ближе к его заднему краю, находятся ворота легких, через которые проходят все элементы, составляющие корень легкого.

Лёгкое, pulmo, правое

Лёгкое, pulmo, левое
Медиастинальная поверхность, facies mediastinalis
Ворота лёгкого, hilum pulmonis

Каждое легкое разделено глубокими вырезками, или бороздками которые различны по глубине и протяженности. Они либо полностью разделяют легочную ткань до ворот легких, либо выражены в виде поверхностных щелей. Справа таких борозд две: одна большая - косая, или основная, другая, значительно меньшая по протяженности - горизонтальная. Последняя в 62% выражена частично, а в 6,2% - полностью отсутствует (Н. А. Левина).

В соответствии с наличием основных борозд в легких по внешним морфологическим признакам различают три доли справа - верхнюю, среднюю и нижнюю и две доли слева - верхнюю и нижнюю. Нижние доли больше по объему, чем остальные.

Сегментарное строение легких. Развитие легочной хирургии, совершенствование топической диагностики и открывшиеся широкие возможности изолированного удаления пораженной части легкого при максимальном сохранении здоровых частей его привели к необходимости выделения более мелких анатомохирургических единиц - бронхопульмональных сегментов.

Под бронхопульмональным сегментом принято понимать часть легочной доли, вентилируемой бронхом третьего порядка, ответвляющимся от долевого бронха. Каждый бронхопульмональный сегмент имеет свою бронхо-сосудистую ножку, элементы которой тесно связаны анатомически и функционально. В состав бронхо-сосудистой ножки обычно входят: один сегментарный бронх и сегментарная артерия. Сосуды отличаются большей вариабельностью по сравнению с бронхами, причем в местах соединения сегментов нередко располагаются межсегментарные вены, общие для двух соседних сегментов. Форму сегментов сравнивают с пирамидой, верхушка которой направлена к воротам легких, а основание - к поверхности.

Бронхолёгочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (схема)
А - вид спереди; Б - вид сзади; В - вид справа; Г - вид слева; Д - вид изнутри справа; Е - вид изнутри слева; Ж - вид снизу.
Правое лёгкое, верхняя доля: SI - segmentum apicale; SII - segmentum posterius; SIII - segmentum anterius.
Средняя доля: SIV - segmentum laterale; SV - segmentum mediale.
Нижняя доля:

Левое лёгкое, верхняя доля: SI+II - segmentum apicoposterius; SIII - segmentum anterius;
SIV - segmentum lingulare superius; SV - segmentum lingulare inferius.
Нижняя доля: SVI - segmentum apicale; SVII - segmentum basale mediale (cardiacum);
SVIII - segmentum basale anterius; SIX - segmentum basale laterale; SX - segmentum basale posterius.

Имеются индивидуальные различия в величине и форме отдельных сегментов, но в целом территория и число их в легком довольно определенны.

Анатомическим, рентгенологическим и клиническим изучением сегментарного строения легких занимались многие как отечественные, так и зарубежные исследователи. В настоящее время хирурги пользуются схемой, принятой на международных конгрессах торакальных хирургов и позже анатомов (1955), в основу которой положены главным образом данные исследований Брока, Джексона и Хубера, Бойдена (Вгоса, Jackson, Huber, Boyden).

Международная номенклатура выделяет 10 сегментов в правом легком и 8 сегментов - в левом. Каждому из них присвоено цифровое обозначение и дано наименование в соответствии с расположением в каждой из долей легкого.

лёгочные артерии и лёгочные вены правого лёгкого

Бронхолёгочные сегменты, долевые и сегментарные бронхи,
лёгочные артерии и лёгочные вены левого лёгкого

Различия в количестве сегментов справа и слева объясняются некоторыми особенностями ветвления бронхов в правом и левом легких. Бронхо-легочные сегменты подразделяются на еще более мелкие единицы - субсегменты, вентилируемые бронхами четвертого порядка.

Гистотопография легких. Паренхима легких состоит из множественных долек, часть которых расположена в глубине, а часть прилежит к плевре. Форма первых полигональная, вторые напоминают многогранную пирамиду, основанием обращенную к поверхности легких. В верхушку дольки входит дольковый бронх и ветвь легочной артерии, лимфатические и бронхиальные сосуды и нервы, а по периферии находится соответственная ветвь легочной вены. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которой проходят лимфатические сосуды, ветви бронхиальных артерий и легочные вены. Дольковый бронх путем последовательного деления заканчивается дыхательными бронхиолами, переходящими в более широкие альвеолярные ходы. В последние открываются многочисленные альвеолы, общее число которых в каждой дольке около 120. Вход в каждую альвеолу сужен. Здесь же имеется увеличение числа кольцевидных эластических волокон, а многие признают наличие гладких мышечных волокон, обеспечивающих возможность активной сократительной способности легких. Каждая альвеола оплетена густой сетью капилляров, объединяющих собой все виды внутридольковых сосудов.

Ацинус, acinus, лёгкого (схема)

Внутрилегочные бронхи гистотопографически состоят из наружной фиброзной оболочки, рыхлого подслизистого слоя и слизистой оболочки. В фиброзную оболочку включены различной формы и величины хрящевые пластинки из гиалинового хряща, что придает бронхам упругость. Дольковые бронхи диаметром менее 1 мм хрящей в своей стенке не имеют.

Изнутри к фиброзной оболочке вплотную прилежат гладкомышечные волокна, состоящие из циркулярных и косых мышечных пучков. В подслизистом слое расположены сосудисто-нервные и лимфатические образования, а также слизистые железы и их протоки.

Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, переходящим в дольковых бронхах в кубический, а в альвеолярных ходах - в плоский. В слизистой оболочке также имеется некоторое количество эластических волокон, лимфоидная ткань и сосудисто-нервные образования.

В целом в каждой доле легкого можно различать центральную, более плотную часть соответственно расположенным здесь крупным бронхам, артериям, венам, лимфатическим узлам и соединительно-тканным образованиям и периферическую, более эластичную и подвижную, состоящую преимущественно из легочных долек. Считается, что периферический слой с его мелкими бронхами не содержит микрофлоры.

Ветвление бронхов. Правый и левый главные бронхи возникают после раздвоения трахеи на уровне V-VI грудных позвонков и направляются к воротам соответствующего легкого. При этом правый главный бронх короче, но шире левого. Длина его равна 2,3-2,5, а иногда доходит до 3 см, ширина - 1,4-2,3 см. Длина левого бронха достигает 4-6 см, ширина - 0,9-2 см.

Правый бронх лежит более полого и отходит от трахеи под углом 25-35°, левый располагается более горизонтально и образует с продольной осью трахеи угол в 40-50°.

Главный бронх в сопровождении артерии, вен, бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей входит в корень легких и разветвляется на долевые или вторичные бронхи, а те в свою очередь разветвляются на ряд более мелких бронхов третьего порядка, которые в последующем делятся дихотомически. Бронхи второго и третьего порядка, как правило, более постоянны и сравнительно легко могут быть выделены каждый в отдельности, хотя сегментарные бронхи варьируют больше. По общепринятой номенклатуре наименования сегментарным бронхам даны соответственно вентилируемым ими сегментам легкого.

Имеются некоторые различия в делении бронхов справа и слева.

Справа верхнедолевой бронх отходит от главного еще вне ворот легкого, от его верхненаружной поверхности в виде ствола в 1-1,5 см длиной, который направляется косо кнаружи вверх - к центру в верхней доле. Он распадается обычно на три сегментарных бронха: верхушечный, передний и задний, разветвляющихся в соответствующих сегментах.

Из особенностей, имеющих практическое значение, следует отметить, что верхнедолевой бронх нередко бывает очень коротким и сразу распадается на сегментарные ветви.

Бронх средней доли отходит на 0,5-1,5 см ниже начала верхнего, от передней внутренней поверхности стволового бронха. Длина среднедолевого бронха 1-2 см. Он направляется вперед и книзу и делится на два сегментарных бронха: латеральный и медиальный. Промежуток между бронхами верхней и средней долей представляется в виде желобообразного углубления, где размещается ствол легочной артерии. Правый нижнедолевой бронх является продолжением стволового и представляет собой наиболее крупный из долевых бронхов. Он имеет длину 0,75-2 см и направляется вниз, назад и кнаружи - к основанию нижней доли.

От его задненаружной поверхности несколько ниже, а иногда на уровне и даже выше среднедолевого бронха отходит верхушечный сегментарный бронх, который вентилирует верхнюю часть нижней доли, разветвляясь на две субсегментарные ветви. Остальная часть нижнедолевого бронха распадается на четыре базальные сегментные ветви: медиальнобазальную, переднебазальную, латеральнобазальную и заднебазальную, разветвляющихся в одноименных сегментах.

Слева главный бронх в воротах легкого делится сначала на две промежуточные ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь очень коротка и сразу же у своего начала распадается на восходящую и нисходящую (язычковую). Первая соответствует верхнедолевому бронху правого легкого и чаще всего ветвится на переднюю сегментарную ветвь и верхушечнозаднюю, которая распространяется в области, соответствующей верхушечному и заднему сегментам правого легкого.

Нижнедолевой бронх имеет длину до 2 см. Так же как и справа, от его задней поверхности отходит верхушечный сегментарный бронх нижней доли, а продолжение основного ствола распадается не на четыре, как справа, а на три базальных сегментарных бронха, так как медиальнобазальный бронх отходит вместе с переднебазальным и поэтому территория, вентилируемая этими бронхами, объединяется в один сегмент - переднемедиальнобазальный.

Кровеносные сосуды легких. В легких в отличие от других органов обычно различают две системы сосудов. Одну из них составляют сосуды малого круга кровообращения - легочные артерии и легочные вены, основная функциональная роль которых состоит в непосредственном участии в газообмене. Другую систему составляют сосуды большого круга кровообращения - бронхиальные артерии и вены, функция которых заключается в доставке артериальной крови для поддержания жизнедеятельности и обмена веществ в самом легком. Однако полного разделения этих систем нет. Легочные сосуды и их ветвления обычно рассматривают в связи с делением бронхов и применительно к легочным сегментам.

Легочная артерия выходит из артериального конуса правого желудочка, направляется вверх и влево, будучи заключена в полости перикарда. Под дугой аорты она делится на правую и левую ветви. Каждая из них направляется к соответствующему легкому и разветвляется в основном аналогично бронхам, сопровождая их на всем пути до бронхиол и альвеолярных ходов, где распадается на большое число капилляров.

Правая легочная артерия, в противоположность бронхам, длиннее левой: около 4 см, при диаметре 2-2,5 см. Значительная часть ее находится в полости перикарда позади восходящей аорты и верхней полой вены, что затрудняет хирургический доступ к ней.

Левая ветвь легочной артерии более доступна и имеет длину 3,3 см при диаметре 1,8-2 см. Внеперикардиальная часть ее также может быть очень короткой.

Перикард не полностью окружает как правую, так и левую легочные артерии: задние поверхности их обычно свободны, а остальные прикрыты задним листком перикарда, причем правая артерия на 3/4 ее протяжения, а левая приблизительно на 1/2.

Основные стволы правой и левой легочных артерий начинают делиться на долевые ветви до проникновения их в ткань легкого.

Правая артерия, не доходя ворот легкого, а иногда еще в полости перикарда, отдает первую крупную ветвь к верхней доле, которая распадается обычно на две сегментарные артерии для верхушечного и переднего сегментов. Артерия заднего сегмента обычно хорошо определяется со стороны междолевой щели; она изолированно отходит от основного ствола легочной артерии. Основная верхнедолевая артерия расположена впереди и несколько медиальнее верхнедолевого бронха и прикрыта спереди ветвями легочной вены.

После отхождения верхнедолевых артерий основной ствол направляется к воротам нижней доли. Он хорошо осматривается со стороны междолевой щели, где покрыт лишь плеврой. От его передней полуокружности, у среднедолевого бронха, отходит чаще две или одна артерии средней доли, которые располагаются выше и латеральнее соответствующего бронха.

От задней полуокружности нижнедолевого ствола, иногда выше среднедолевой артерии, отходит верхушечная сегментарная ветвь нижней доли.

Основной ствол нижнедолевой артерии, часто уже вступив в ткань легкого, распадается на четыре сегментарные ветви, одноименные с бронхами.

Слева первая верхнедолевая ветвь легочной артерии отходит от основного ствола в воротах легкого и располагается над верхнедолевым бронхом. Она обычно доступна при переднебоковом подходе. Кроме того, к верхней доле от основного ствола отходят еще одна или две сегментарные ветви, но уже в глубине междолевой борозды.

После отхождения верхнедолевых ветвей основной ствол круто поворачивает вниз и назад, проходит позади верхнедолевого бронха и затем располагается в глубине междолевой борозды на задненаружной поверхности нижнедолевого бронха, где прикрыт висцеральной плеврой. Длина этого ствола около 5 см. От него последовательно отходят одна-две артерии к язычковой зоне левого легкого, одна или две ветви - к верхушечному сегменту нижней доли, а сам ствол распадается в глубине нижней доли, как и справа, на четыре сегментарные ветви соответственно бронхам.

По характеру ветвления легочные вены сходны с артериями, но отличаются большим непостоянством. Истоками легочных вен являются капиллярные сети отдельных долек, междольковой соединительной ткани, висцеральной плевры и мелких бронхов. Из этих капиллярных сетей формируются междольковые вены, которые сливаются между собой и примыкают к бронху у верхушки дольки. Из дольковых вен составляются более крупные, проходящие вдоль бронхов. Из сегментарных и долевых вен, выходящих из легочной ткани, в каждом легком формируется по две легочные вены: верхняя и нижняя, впадающие раздельно в левое предсердие. Следует отметить, что ряд венозных ветвей нередко располагается отдельно от бронхов между сегментами, вследствие чего они получили название межсегментарных. Эти межсегментарные вены могут принимать кровь не от одного, а от двух смежных сегментов.

Справа верхняя легочная вена образуется через слияние сегментарных вен верхней и средней долей легкого. При этом из верхней доли в нее впадает три сегментарные вены: верхушечная, задняя и передняя. Первые две приблизительно в половине случаев сливаются между собой в один ствол. В средней доле различаются две сегментарные вены, одноименные с бронхами, - наружная и внутренняя. Перед впадением в верхнюю легочную вену они нередко сливаются в один короткий ствол. Чаще всего, таким образом, верхняя легочная вена формируется из трех или из двух вен второго порядка.

Нижняя легочная вена возникает из 4-5 сегментарных ветвей, при этом сегментарная вена верхушечного сегмента нижней доли может впадать также и в верхнюю легочную вену. По выходе из нижней доли сегментарные вены сливаются обычно в два ствола второго порядка, которые, сливаясь с верхушечной сегментарной веной, формируют нижнюю легочную вену. В общем число ветвей, образующих нижнюю легочную вену, колеблется от двух до восьми; почти в 50% определяется три вены.

Слева верхняя легочная вена формируется из сегментарных ветвей: верхушечной, задней, передней и двух язычковых - верхней и нижней. Язычковые сегментарные вены предварительно сливаются в один ствол, который соединяется с передней и верхушечно-задней венами.

Весьма значительны индивидуальные различия в числе, характере и в местах слияния сегментарных и межсегментарных вен.

Размеры верхней и нижней легочных вен варьируют. Верхние легочные вены длиннее нижних, размеры их равны 1,5-2 см с индивидуальными колебаниями от 0,8 до 2,5 см справа и от 1 до 2,8 см слева. Наиболее частая длина нижних легочных вен 1,25 см справа и 1,54 см слева с предельными колебаниями от 0,4 до 2,5 см. Самая короткая из всех - правая нижняя легочная вена.

Верхние легочные вены проходят косо сверху вниз и впадают в левое предсердие на уровне хряща III ребра. Нижние легочные вены располагаются почти горизонтально и впадают в левое предсердие на уровне IV ребра.

В большинстве случаев стволы легочных вен несколько больше чем на половину длины прикрыты задним листком перикарда так, что задняя стенка их остается свободной. Между устьями верхней и нижней легочных вен всегда имеется то более, то менее выраженный заворот перикарда, который облегчает выделение отдельных стволов при их внутриперикардиальной перевязке. Такие же завороты перикарда имеются между верхними легочными венами и ветвями легочной артерии. Нередко вмешательства на венах со стороны полости перикарда из-за большой длины их на этом участке имеют несомненное преимущество.

Общее количество бронхиальных артерий у разных лиц непостоянно и колеблется от двух до шести. Однако чаще чем в половине случаев у людей находится по четыре бронхиальные артерии, распределяющиеся равномерно к правому и левому главным бронхам. Возможны также и различные сочетания в числе правых и левых артерий. Чаще всего бронхиальные артерии начинаются от аорты, первой отходящей от нее межреберной и подключичной артерии, реже - от нижней щитовидной и других источников. При этом у одних людей все имеющиеся бронхиальные артерии могут начинаться только от аорты, у других - от разных источников. Бронхиальные артерии не являются только собственно артериями бронхов, - они отдают ветви ко всем органам средостения и поэтому в равной степени могут называться медиастинальными. В связи с различиями в числе бронхиальных артерий топография их также непостоянна. Начальные отделы правых артерий располагаются обычно в клетчатке позади пищевода и спереди бифуркации трахеи или под ней, между лимфатическими узлами. Левые артерии обычно находятся в клетчатке под дугой аорты и ниже бифуркации трахеи. Обращает на себя внимание топографическая близость бронхиальных артерий к лимфатическим узлам.

Расположение артерий на поверхностях бронхов справа и слева неодинаково. Справа они чаще идут вдоль нижней поверхности бронха ближе кпереди и очень часто на задней (перепончатой) поверхности. Слева бронхиальные артерии обычно имеются вдоль верхней и нижней поверхностей главного бронха и редко на задней. На передней поверхности левого главного бронха артерий обычно нет. Внутри легких бронхиальные артерии располагаются в рыхлой клетчатке вдоль бронхиального дерева и, разветвляясь, принимают участие в кровоснабжении всех остальных частей легкого и висцеральной плевры. Каждый долевой бронх обычно получает по две-три ветви от разных бронхиальных артерий. Основные ветви бронхиальной артерии на долевых и сегментарных бронхах расположены обычно между стенкой бронха и проходящими рядом ветвями легочной артерии. В области респираторных бронхиол эти артерии теряют свое самостоятельное значение и переходят в общую капиллярную сеть легочной артерии.

Бронхиальные вены отводят венозную кровь из внутристеночной венозной сети бронхов. В области мелких ветвлений последних бронхиальные вены принимают в себя венозные сосуды из других составных частей легкого, а затем частью впадают в проходящие рядом легочные вены, а частью образуют перибронхиальные сплетения. Более отчетливо венозные стволики появляются в бронхах третьего порядка.

В области ворот легких образуется две-три бронхиальные вены, которые принимают венозную кровь от расположенных здесь лимфатических узлов и висцеральной плевры, а затем, следуя по передней и задней поверхностям бронхов, впадают справа в непарную или верхнюю полую вену, слева в полунепарную или безымянную. Чаще встречаются одна передняя и две задние бронхиальные вены, расположенные рядом с одноименными артериями.

Так же как и бронхиальные артерии, вены анастомозируют со всеми венами средостения, образуя с ними единую систему.

Все кровеносносные сосуды легких определенным образом связаны между собой, помимо обобщающей их капиллярной сети. Различаются внутриорганные и внеорганные анастомозы. И те, и другие соединяют между собой как сосуды одного и того же круга кровообращения, так и сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Внутри легких выявляются главным образом три вида артериовенозных анастомозов, которые, минуя капиллярную сеть, непосредственно соединяют бронхиальные артерии с легочными артериями, бронхиальные вены с легочными венами и легочные артерии с легочными венами. Кроме того, ряд сосудистых связей в легких хотя и не может быть причислен к собственно анастомозам, но по своему топографическому расположению выполняет роль коллатералей. Сюда относятся ветви легочных артерий и вен, объединяющие смежные сегменты или переходящие из одного сегмента в другой.

Анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами определяются микроскопически и частично макроскопически. При этом анастомозы между бронхиальными и легочными артериями встречаются как на поверхности легкого, подплеврально, так и в глубине, поблизости с мелкими бронхами.

В течение жизни количество анастомозов может изменяться. Они могут возникать заново в плевральных спайках, что способствует в ряде случаев развитию коллатерального кровообращения.

Из внеорганных анастомозов следует отметить связи легочных вен со средостенными, в том числе и бронхиальными, а также связи бронхиальных артерий и вен с остальными артериями и венами средостения.

Наличие множественных внутриорганных и внеорганных анастомозов между различными легочными сосудами обеспечивает при неблагоприятных условиях частичную функциональную их взаимозаменяемость. Об этом свидетельствуют факты расширения бронхиальных артерий при врожденных атрезиях и сужениях легочной артерии, при абсцессах, туберкулезе легких и других патологических процессах, а также при перевязках легочной артерии.

Наличие анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами объясняет причину кровотечений из легочной ткани, наступающую во время операции с перевязанными уже легочными сосудами.

Значение взаимозаменяемости сосудов легких подтверждается тем, что комбинированная перевязка бронхиальных сосудов с любым из легочных сосудов неизбежно ведет к гангрене легкого, тогда как изолированная перевязка любого легочного сосуда не влечет за собой столь грозного последствия.

Лимфатическая система легких. Лимфатическую систему легких составляют начальные капиллярные сети, внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов, отводящие сосуды, внутрилегочные и внелегочные лимфатические узлы. По топографическому признаку различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

Начальная сеть капилляров поверхностных лимфатических сосудов расположена в глубоком слое висцеральной плевры, где различаются крупные и мелкие петли. Первые как бы повторяют очертания оснований легочных долек, вторые расположены внутри каждой отдельно взятой крупной петли в количестве от двух-трех до 24-30. Все эти сосуды связаны между собой. Лимфатические сосуды крупнопетлистой и мелкопетлистой сети неравномерны, местами сужены или расширены и клапанов, как правило, не имеют (Д. А. Жданов, А. Л. Ротенберг).

Из поверхностной лимфатической сети формируются отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к воротам легких, где проходят через лимфатические узлы. Отводящие сосуды имеют клапаны, препятствующие обратному току лимфы.

Имеются различия в морфологии лимфатических сетей на разных поверхностях легкого, что связано с разной функциональной подвижностью отделов легких и скоростью движения лимфы в них.

Глубокие лимфатические сосуды легких начинаются перибронхиальными и периваскулярными внутридольковыми и междольковыми лимфатическими сетями; они теснейшим образом связаны с поверхностными. Эта связь осуществляется как через сосуды, находящиеся в соединительнотканных прослойках между ацинусами, так и через сосуды, расположенные в междольковых перегородках и отходящие от широкопетлистой поверхностной сети.

Лимфатические сосуды междольковых перегородок клапанов не имеют. Они встречаются только в перибронхиальных и периваскулярных сплетениях, с которыми междольковьие сосуды тесно связаны.

Капилляры внутридольковых лимфатических сетей непосредственно соединяются с таковыми на концевых бронхиолах и легочных сосудах.

Периваскулярные и перибронхиальные лимфатические сосуды в самом начале имеют общие истоки и также представляют собой единое целое. Ближе к воротам легких в них появляются клапаны. Часть этих лимфатических сосудов проходит через внутрилегочные лимфатические узлы, расположенные обычно в местах деления бронхов и легочных артерий.

Регионарными узлами поверхностных и глубоких лимфатических сетей являются бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные в области ворот легкого в местах деления главного бронха, и трахеобронхиальные лимфатические узлы, сконцентрированные в виде трех групп в области бифуркации трахеи. По топографическому признаку они делятся на правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные узлы.

В каждом легком различают по три территории с определенным направлением отводящих лимфатических сосудов, которые не полностью соответствуют долям легких.

Из верхних отделов правого легкого лимфа течет в правые трахеобронхиальные, а затем в паратрахеальные лимфатические узлы, расположенные по сторонам от трахеи, из нижней части - в бифуркационные и из средних отделов - в обе упомянутые группы узлов.

Из верхних отделов левого легкого лимфа оттекает к левым паратрахеальным и частью передним медиастинальным узлам, от нижней части легкого - к бифуркационным узлам и далее к правым паратрахеальным, от средних отделов левого легкого - в бифуркационные и левые паратрахеальные узлы. Кроме того, из нижних долей обоих легких часть лимфатических сосудов проходит по легочным связкам и вливается частично в узлы заднего средостения.

В дальнейшем ток лимфы из левых околотрахеальных путей направляется главным образом к правым паратрахеальным лимфатическим узлам, которые являются, таким образом, главным местом соединения лимфатических сосудов обоих легких, вливающихся в конечном итоге главным образом в правый лимфатический проток.

Иннервация легких. Источниками иннервации легких являются нервные стволы и сплетения средостения, образованные ветвями блуждающих, симпатических, диафрагмальных и спинальных нервов (А. И. Рязанский, А. В. Тафт).

Ветви блуждающих нервов на пути к легким топографически располагаются преимущественно на передней и задней поверхностях бронхов и нижних легочных вен. Кроме того, часть ветвей блуждающего нерва (от одной до пяти), отходящих от околопищеводного сплетения, располагается затем в легочных связках.

Передние ветви в числе трех-четырех отходят от стволов блуждающих нервов до уровня верхнего края корней легких. Часть передних легочных ветвей отходит от перикардиальных нервов.

Задние легочные ветви блуждающего нерва значительно преобладают над передними как по числу, так и по размерам. Они отходят от блуждающего нерва, начиная от уровня верхнего края корня легкого и вплоть до нижней поверхности бронха или до уровня нижних легочных вен.

Симпатические легочные нервы также располагаются преимущественно спереди или сзади корней легких. При этом передние нервы возникают из II-III шейных и I грудного симпатических узлов. Значительная часть их идет по легочным артериям, в том числе и ветви, возникающие из сердечных сплетений. Задние симпатические нервы легких отходят от II-V, а слева от I-VI узлов грудного отдела симпатического ствола. Они проходят как вместе с ветвями блуждающих нервов, так и с бронхиальными артериями.

Диафрагмальный нерв дает тончайшие ветви в толщу висцеральной плевры преимущественно на средостенной поверхности легких. Иногда они проникают в стенку легочных вен.

Спинальные нервы легких относятся к сегментам ThII-ThVII. Аксоны их проходят, по-видимому, в составе проводников симпатических и блуждающих нервов, образуя вместе с ними нервные сплетения средостения.

В корне легкого ветви блуждающих и симпатических нервов обмениваются между собой волокнами и образуют переднее и заднее легочные сплетения, различаемые только топографически, так как функционально оба они тесно связаны между собой. Волокна переднего легочного сплетения распространяются преимущественно вокруг легочных сосудов, а также частично вдоль передних и верхних поверхностей главного бронха. Волокна заднего легочного сплетения с относительно небольшим количеством связей между ними лежат главным образом вдоль задней стенки главного бронха и в меньшей степени на нижней легочной вене.

Легочные нервные сплетения нельзя рассматривать в отрыве от нервных сплетений средостения, в частности от сердечных, так как составляющие их волокна отходят от одних и тех же источников.

В расположении нервов в корне легкого, в их числе и величине отмечаются ясно выраженные индивидуальные различия.

Внутрилегочные нервные волокна распространяются как вокруг бронхов и сосудов в виде бронхиальных и периваскулярных нервных сплетений, так и под висцеральной плеврой. Нервные сплетения вокруг бронхиальных и легочных сосудов состоят из различного количества пучков мякотных и безмякотных волокон. Первые преобладают в перибронхиальных нервных сплетениях.

По ходу нервных волокон, главным образом на бронхах, определяются различной формы нервные ганглии. Нервные проводники в легких заканчиваются различными чувствительными нервными окончаниями как в слизистой и мышечной оболочках бронхов, так и в стенках сосудов. Многие считают, что чувствительные окончания распространяются вплоть до альвеол.

Топография легких. Границы легких не совсем соответствуют границам пристеночной плевры, особенно в нижних отделах при крайних состояниях вдоха и выдоха. При узкой грудной клетке купол плевры, а вместе с ним и верхушка легкого выстоят над I ребром на 4 см, а при широкой груди - не более чем на 2,5 см.

У детей верхушка легких расположена относительно I ребра ниже, чем у взрослых.

Границы переднего края легких почти совпадают с плевральными; они отличаются справа и слева. Передняя граница правого легкого идет почти вертикально вниз вдоль правого края грудины до хряща VI ребра. Слева из-за наличия глубокой сердечной вырезки передняя граница, начиная от IV ребра, проходит кнаружи и достигает конца VI ребра по парастернальной линии. Нижняя граница легких с обеих сторон почти одинакова и представляет собой косую линию, проходящую спереди назад, начиная от VI ребра до остистого отростка XI грудного позвонка. По среднеключичной линии нижняя граница соответствует верхнему краю VII ребра, по средней подмышечной - нижнему краю VII ребра, по лопаточной - XI ребру. Задняя граница легких с обеих сторон проходит по позвоночной линии от шейки I ребра до XI грудного позвонка.

Косая междолевая борозда с обеих сторон проецируется одинаково. Она начинается сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка, направляется косо вниз и пересекает VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная борозда правого легкого в основном соответствует проекции IV ребра, начиная от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линией до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Проекции борозд варьируют в связи с индивидуальными различиями в их положении на легком.

Топография корней легких. Корень легкого представляет собой комплекс жизненно важных органов, обеспечивающих жизнедеятельность и функционирование легких; он связывает последние с органами средостения.

Составными элементами корня легкого являются: главный бронх, легочная артерия, две и более легочные вены, бронхиальные артерии и вены, нервные проводники, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Все эти элементы окружены рыхлой клетчаткой и снаружи покрыты переходным листком висцеральной плевры, которая книзу от корня легкого образует легочную связку, идущую до диафрагмы. Основные элементы корня входят в ворота легкого и, разветвляясь в них, образуют более мелкие бронхиально-сосудистые ножки для каждой доли и далее для каждого легочного сегмента. Места вхождения их в соответствующие участки легочной ткани получили название долевых и сегментарных ворот.

Корень легкого уплощен спереди назад и по форме напоминает геометрическую трапецию с большим основанием, обращенным к воротам легкого. Продольные оси корней легких направлены кнаружи вниз и несколько кзади. Правый корень легкого расположен глубже, чем левый. Расстояние от задней поверхности грудины до передней поверхности корня легкого равно 7-9 см слева и 9-10 см справа.

Протяженность корня легкого от перикарда до ворот легкого невелика и в среднем равна 1-1,5 см. Сосудистые образования начального отдела корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Корень легкого обычно проецируется на V-VI или VI-VII грудные позвонки, или на II-V ребра спереди. В 1/3 наблюдений корень левого легкого расположен ниже правого. Спереди правого корня легкого находится верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда. Позади корня легкого расположена непарная вена, которая дугообразно огибает корень легкого сверху и впадает в верхнюю полую. Нависание этих сосудов над корнем правого легкого значительно укорачивает его и затрудняет выделение при оперативных вмешательствах.

Корень левого легкого спереди свободен от прилежащих к нему органов. Сзади к начальным отделам левого главного бронха прилежит пищевод, который довольно прочно связан с ним мышечно- соединительнотканными тяжами.

Несколько кзади и латеральнее пищевода проходит нисходящая аорта, отделенная от бронха слоем клетчатки. Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Над левым бронхом нависает также боталлов проток или артериальная связка.

Позади обоих корней легких непосредственно на начальных отделах бронхов располагаются блуждающие нервы с отходящими от них ветвями. Спереди, в рыхлой клетчатке между листком средостенной плевры и перикардом, проходят диафрагмальные нервы, сопровождаемые артерией и веной перикарда. Общее направление их вертикальное. Правый диафрагмальный нерв расположен непосредственно у корня легкого, левый - несколько отступя от него.

Топография составных элементов корня правого и левого легких неодинакова.

Справа при переднем подходе наиболее поверхностно под плеврой расположена верхняя легочная вена; позади нее и несколько выше находится легочная артерия с отходящей от нее верхнедолевой ветвью. Направление артерии и вены не совпадает: артерия идет почти горизонтально, несколько вниз и кнаружи под углом к более круто расположенному бронху; вена, наоборот, проходит косо вниз и кнутри. Позади и несколько выше артерии проходит главный бронх. Под бронхом и верхней легочной веной почти горизонтально расположена нижняя легочная вена.

При заднем подходе к правому корню легкого первым определяется бронх с хорошо заметными на нем ветвями блуждающего нерва и книзу от него иногда легочная вена.

Слева при переднем подходе положение легочных вен в общем остается таким же, как и справа, меняется лишь взаиморасположение артерии и бронхов.

Бронх лежит позади верхней легочной вены, под углом к ней. Легочная артерия проходит сначала спереди, а затем над бронхом, переходя в ворота легкого на его заднюю поверхность.

Нижняя легочная вена расположена под бронхом книзу и кзади от верхней легочной вены. При наличии единственной легочной вены в корне левого легкого она располагается в передненижней его части. Легочная артерия лежит тогда спереди бронха. При заднем доступе слева в корне легкого сначала обнаруживается легочная артерия, ниже - ее бронх, еще ниже - нижняя легочная вена.

Расположение элементов корня легкого в области ворот более непостоянно, что связано с различным характером ветвления легочных сосудов и бронхов.

Наиболее часто встречаются следующие соотношения элементов в воротах легких.

Справа верхнюю полуокружность ворот занимает верхнедолевая легочная артерия и расположенный кзади от нее верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность ворот легких занята ветвями, образующими верхнюю легочную вену. В нижнем полюсе ворот находится нижняя легочная вена, отделенная от верхней среднедолевым бронхом. К заднему краю ворот прилежит бронх с окружающими его бронхиальными сосудами и лимфатическими узлами. В центре ворот легкого расположен основной ствол легочной артерии.

Слева отношения элементов корня легкого иные. В верхнем полюсе ворот расположен ствол легочной артерии и ее верхняя ветвь, под которой лежит верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность, как и справа, занята ветвями верхней легочной вены. В нижнем полюсе находится нижняя легочная вена, в центре ворот расположен бронх, разделяющийся на две ветви.

Взаиморасположение элементов корней легких может значительно изменяться при увеличении лимфатических узлов.

Наиболее частое соотношение артерий, вен и бронхов в корнях долей легких следующее. В верхней доле справа артерия находится медиальнее бронха, вена - латеральнее и кпереди от артерии. Слева в верхней зоне артерия расположена над бронхом, а вена - спереди и книзу от последнего. В корне средней доли справа и язычка слева артерия расположена снаружи и сверху от бронха, вена - кнутри и книзу.

В корнях нижних долей легких артерии лежат снаружи и спереди от бронхов, вены - сзади и книзу от них.

При доступе со стороны междолевой щели слева наиболее поверхностно лежит легочная артерия, от которой отходят ветви к верхней доле и ее язычку, а также к верхушечному сегменту нижней доли. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены.

Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены. Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занят бронхами, в третьем расположены легочная вена и ветви легочной артерии для верхней доли.

Анатомия крупных бронхов. Сегменты легких Передний базальный сегментарный бронх латынь

Чем опасен борщевик: откуда появился в России и как бороться с ядовитым растением

Наклонение глагола: повелительное, изъявительное, условное Что такое изъявительное наклонение глагола

По просьбам читателей. Архитектурная бионика. Бионика — учимся у природы Направления бионики

Происхождение человека, движущие силы антропогенеза

Презентация по биологии на тему "биосфера" Презентация на тему биосфера по биологии

Презентация на тему способы уменьшения давления

О чем расскажет базальная температура на ранних сроках беременности График бт необычный