Причины разрыва аорты сердца и что это такое? Дополнительные методы исследования. Разрыв свободной стенки левого желудочка

Исходя из существующих в обществе стереотипов, большинство людей предполагает, что такое явление, как разрыв сердечной мышцы, возникает вследствие сильного испуга или пережитого стресса. Но на самом деле это серьезное заболевание проявляется преимущественно как тяжелое, часто летальное осложнение инфаркта миокарда (ИМ).

Согласно статистике, у 3-10% людей перенесших инфаркт, наблюдается данная патология. Чаще всего он происходит на первые сутки при первичном инфаркте. Женщины более подвержены этому заболеванию (хотя сердечные приступы чаще возникают у представителей сильной половины человечества). Для того чтобы уберечься от данного заболевания, нужно четко знать, что это такое.

Разрывом сердца называется нарушение целостности сердечной мышцы, которое часто приводит к смерти. Поскольку этот орган состоит из четырех камер, разделяющихся перегородками, возникновение разрыва возможно в каждой из них.

Чаще всего надрывы и трещины появляются в левом желудочке, реже – в правом желудочке, менее частые повреждения межжелудочковых перегородок и внутренних, папиллярных сердечных мышц, которые отвечают за движение сердечных клапанов. Также может произойти и расслоение крупнейшего человеческого кровеносного сосуда – аорты, который непосредственно соединен с сердцем.

Причины возникновения патологии

К таким осложнениям приводят разнообразные факторы. Так, разрыв аорты происходит на фоне хронических заболеваний главной артерии – начиная от врожденных аномалий и заканчивая атеросклерозом, гипертонией и травмами в области брюшины. Это повреждение очень опасно. Если не начать лечение немедленно, смерть пострадавшего неизбежна. Для лечения расслоения аорты прибегают к хирургическому вмешательству.

Причины данной патологии сердца также могут иметь разный характер:

Основные виды

Разрывы сердечной ткани характеризуются по временному признаку и по анатомическому. По срокам появления они делятся на:

• одномоментные (внезапные) – возникают на фоне обширного ИМ, исход летальный;
• ранние – в большинстве случаев в первые сутки после ИМ или травмы (иногда на третьи);
• поздние – случаются вследствие повреждения послеинфарктного рубца или плохого его заживления, преимущественно на 7 сутки (и позже) после сердечного удара;
• медленно развивающиеся – протекают на протяжении нескольких часов и даже дней, при несвоевременном медицинском вмешательстве заканчиваются смертью.

По локализации повреждения разрывы бывают:

Характерные симптомы у детей и взрослых

Разрывы сердечных тканей чаще случаются у женщин и у пожилых людей. У детей такие случаи крайне редки, и возникают, преимущественно, на фоне длительных и сложных сердечных заболеваний.

Чаще всего такое повреждение происходит в первые 3-5 суток после инфаркта, но возможно и медленное его развитие в течение трех недель. Общая клиническая картина при данной патологии такова:

Диагностика и методы лечения

В первую очередь диагностируются симптомы желудочковой недостаточности. При разрыве перегородки между желудочками возникает грубый шум, который прослушивается в грудине, иногда также возникает дрожь в грудине. В случае разрыва папиллярной мышцы во всем сердце слышен систолический шум, носящий более легкий характер, чем предыдущий.

Для подтверждения диагноза используют УЗИ, на проведение которого не требуется много времени, а результат исследования дает целостную картину о состоянии сердца. Также может быть проведена электрокардиография, катетеризация и рентген грудной полости.

Основной способ лечения внутреннего разрыва сердца – это хирургическая операция, которую лучше проводить не ранее, чем через месяц после инфаркта. Но в связи с тем, что больного нужно спасать быстро, чаще всего прибегают к незамедлительному кардиохирургическому вмешательству. Операции проводятся:

• закрытым методом (при разрыве перегородки накладывается заплатка под рентгенологическим наблюдением);
• открытым (разрыв ушивается, также накладывается заплата);
• если существует аневризма, ее удаляют;
• пострадавший клапан протезируют, а папиллярные мышцы подшивают;
• при наличии донорского сердца, возможна пересадка органа;
• шунтирование сердца производят для предупреждения инфаркта и последующих разрывов.

В период перед операцией состояние больного поддерживают при помощи механизмов, стабилизирующих работу сердца, из перикарда удаляют жидкость, вводят препараты, уменьшающие сосудистое сопротивление. Современной медицине неизвестны методы лечения внешних разрывов.

Профилактические меры и прогнозы

Разрывы тканей сердца – очень тяжелое физическое состояние организма, которое в большинстве случаев заканчивается летально.При немедленном хирургическом вмешательстве, шансы спасти жизнь больного существуют. Но даже после проведенной операции выживает, согласно статистике, только половина пациентов.

Поэтому, лучше всего, заняться профилактикой сердечного приступа, а с ним – и тяжелых, часто смертельных последствий. При плохом анамнезе, часто повторяющихся сердечных болях, атеросклерозе нужно тщательно следить за состоянием сердца, обязательно регулярно измерять артериальное давление.

О плохих привычках нужно забыть, необходимо начать вести здоровый образ жизни. Уровень холестерина в крови также надо четко контролировать и при потребности снижать.

Добиться этого можно правильным питанием, диетой с преобладанием в рационе овощей и фруктов. Немаловажным является исключение стрессов и умение контролировать эмоциональное состояние. Если ИМ все же возник, надо очень осторожно транспортировать больного во избежание дополнительных травм.

Сердечный приступ должен лечиться своевременно и по определенному режиму, а нагрузки во время лечения не должны быть преждевременными и чрезмерными.

Разрыв сердца – очень тяжелое патологическое состояние, и, в любом случае, его легче предупредить, чем лечить. Несмотря на то, что наиболее часто повреждения главного органа возникают вследствие инфарктов, они также могут возникать на фоне различных заболеваний и аномальных состояний.

Следя за своим здоровьем и уделяя внимание сердечно-сосудистой системе, можно свести к минимуму не только риск получить инфаркт, но и избежать его смертельных осложнений. Особенно важно проверять состояние сердца, не нервничать и вести здоровый образ жизни тем, кто находится в зоне риска этой болезни.

Поставьте оценку статье!

Разрыв миокарда – одно из наиболее тяжелых осложнений раннего периода инфаркта миокарда.

Все разрывы миокарда следует разделять на (1 ) разрывы свободной стенки и (2 ) внутренние разрывы . Последние в свою очередь включают (2.1. ) разрывы межжелудочковой перегородки и (2.2. ) разрывы папиллярных мышц .

Механизм их воздействия на системную гемодинамику различен: разрыв свободной стенки чаще всего приводит к тампонаде сердца, тогда как при разрыве межжелудочковой перегородки возникает шунтирование крови из левого желудочка в правый, а при разрыве папиллярных мышц – тяжелая митральная регургитация.

Разрыв свободной стенки левого желудочка выявляют в 0,8-6,2% случаев острого периода инфаркта миокарда. После насосной недостаточности это наиболее частая причина смерти, составляющая 15% в структуре смертности после инфаркта миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно возникает при инфаркте миокарда с вовлечением, по крайней мере, 20% стенки желудочка.

Существует два пика времени, в которые происходит разрыв свободной стенки левого желудочка : первые 24 часа и 3-5 день, то есть можно говорить о (1 ) ранних и (2 ) поздних разрывах. Ранние разрывы связывают с начальными процессами эволюции инфаркта с еще не происшедшим осаждением коллагена зоне рубца, поздние – с распространением инфаркта на прилежащие к нему ткани.

Разрыв свободной стенки левого желудочка наиболее часто наблюдается (1 ) у больных с первым инфарктом миокарда, (2 ) у лиц преклонного возраста и (3 ) у женщин.

Другие факторы риска включают (1 ) артериальную гипертензию в острой фазе инфаркта миокарда, (2 ) отсутствие стенокардии перед инфарктом, (3 ) отсутствие коллатерального кровотока в миокарде, (4 ) Q-зубцы на ЭКГ, (5 ) использование кортикостероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов и (6 ) проведение тромболитической терапии более чем через 14 часов после инфаркта миокарда (в то же время, несмотря на то, что риск разрыва миокарда повышается при позднем тромболизисе, своевременная тромболитическая терапия снижает риск разрыва).

Кроме острого периода инфаркта миокарда, разрывы свободной стенки левого желудочка описаны в качестве редкого осложнения стресс-ЭхоКГ с добутамином . Описаны также разрывы миокарда с последующей тампонадой сердца и развитием кардиогенного шока при ранениях сердца проводником во время коронарографии . Это редкое осложнение изредка наблюдается также после хирургических вмешательств и инвазивных медицинских процедур, травм и инфекций.

Клинические проявления многообразны и зависят прежде всего от (1 ) локализации и (2 ) размера разрыва. Как правило, больной внезапно или быстро умирает от тампонады сердца и/или электромеханической диссоциации. Состояние редко диагностируется при жизни. Однако иногда такой разрыв протекает подостро. Это может случиться в тех случаях, когда тромб закрывает образовавшееся отверстие и свободная стенка разрывается постепенно, «подпаивается» к перикарду, и таким образом разрыв закрывается. Если состояние распознается, то появляется шанс провести хирургическое лечение такого больного.

В большинстве же случаев разрыв свободной стенки левого желудочка проявляется кардиогенным шоком или тяжелой гипотонией с потерей сознания или без нее . Нередко такому разрыву предшествует резкое усиление болей, тошнота, рвота; на электрокардиограмме нередко возникает новый подъем сегмента ST.

Острый разрыв свободной стенки левого желудочка почти всегда фатален , однако при подостром течении все же имеется возможность для вмешательства, однако то встречается реже. Размеры такого надрыва стенки не столь велики, и он может частично тромбироваться. Поэтому кровь медленно заполняет перикард, и клиническая картина гемотомпонады нарастает постепенно, в течении часов и даже дней. Иногда это может закончиться формированием псевдоаневризмы

Обычно медиана срока, прошедшего от момента инфаркта миокарда до диагностики псевдоаневризмы, составляет 3,9 месяцев. В течение первых 6 месяцев после формирования существует вероятность разрыва ложной аневризмы. Часто при таком варианте развития тампонады на первый план выступает болевой синдром, возникающий за несколько часов до развития тампонады и связанный с постепенно распространяющимся в толще миокарда надрывом стенки сердца и пропитыванием ее кровью.

Разрыв передней стенки обычно характеризуется более острым нарушением гемодинамики и катастрофическим исходом. Разрыв задней и нежней стенок чаще приводят к формированию псевдоаневризмы. Принятая теория относительно формирования псевдоаневризм состоит в том, что разрыв миокарда ограничивается существовавшими до этого спайками листков перикарда.

Разрывы межжелудочковой перегородки возникают в 1-2% случаев инфаркта миокарда и в 12% от всех видов разрыва миокарда. В основном осложнение возникает в 1-5 день инфаркта. Считается, что у больных, которым проводятся тромболизис, разрыв межжелудочковой перегородки возникает реже, но в более ранний период заболевания, чем утех, у кого тромболизис не проводится. В то же время имеются данные, что частота разрывов межжелудочковой перегородки снижается именно из-за применения тромболитической терапии.

Как правило, разрывы межжелудочковой перегородки возникают при переднеперегородочном инфаркте миокарда (60%), а в сотальных случаях при инфаркте миокарда нижней стенки с разрывом заднебазальной перегородки. при переднесептальном инфаркте миокарда дефект перегородки возникает ближе к верхушке сердца, при задне- (нижне-)септальном – в базальном отделе. Дефект межжелудочковой перегородки возникает, как правило, при тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий.

Возникновение сброса из левого желудочка в правый приводит к резкому снижению выброса из левого желудочка, а также к увеличению объема крови в легких, увеличенному притоку крови в левое предсердие и левый желудочек. Пораженный инфарктом миокарда левый желудочек не может справиться с дополнительным объемом крови. Вследствие всего сказанного выше, разрыв межжелудочковой перегородки появляется резким ухудшением состояния больного с развитием отека легких и/или кардиогенного шока.

Признаком произошедшего разрыва межжелудочковой перегородки у таких больных будет появление грубого пансистолического шума слева от основания грудины или между ним и верхушкой сердца. Эхокардиографическое исследование подтверждает наличие шунта и определяет объем проходящей через дефект крови.

Разрыв и отрыв папиллярной мышцы приводит к развитию тяжелой митральной регургитации. Чаще, чем полные отрывы, наблюдаются надрывы головок папиллярных мышц. Обычно тяжелая митральная недостаточность при инфаркте миокарда возникает на 2-7-й день заболевания (от 1 до 14 дня). Следует иметь ввиду, что гораздо чаще острая митральная регургитация является следствием острой дисфункции папиллярной мышцы, а не ее разрыва.

Клинически состояние проявляется отеком легких и/или кардиогенным шоком. Характерного пансистолического шума митральной регургитации может не быть из-за острого подъема давления в неувеличенном левом предсердии. В то же время при любом ухудшении состояния больного с инфарктом миокарда, сопровождающимся отеком легких или кардиогенным шоком, должна исключаться острая митральная недостаточность. Рентгенологическое исследование в таких случаях быстро выявляет легочный застой.

При подозрении на разрыв свободной стенки миокарда левого желудочка следует провести экстренное ЭхоКГ исследование. При выявлении жидкости в перикарде и при ультразвуковых и клинических симптомах тампонады больному следует провести экстренную пункцию перикарда, вести препараты с положительным инотропным действием (допамин) и/или провести контрпульсацию. Больной должен быть немедленно переведен в кардиохирургическое отделение. Экстренный перикардиоцентез лучше всего выполнять о Ларрею или Марфану.

Все эти мероприятия (эвакуация жидкости из перикарда и инотропная поддержка) оказывают лишь ременный эффект, и больному показана экстренная кардиохирургическая операция, которая дает ему шанс на выживание. К сожалению смертность при неотложной операции по поводу разрыва миокарда свободной стенки левого желудочка остается высокой – до 60%. Тем не менее, это лучше, чем 100%-я смертность при медикаментозном лечении.

При признаках разрыва межжелудочковой перегородки должно быть немедленно выполнено ЭхоКГ исследование.

При обнаружении остро возникшего межжелудочкового шунта следует:

(1 ) при тяжелых нарушениях гемодинамики наладить внутриаортальную контрпульсацию;

(2 ) при необходимости ввести препараты с положительным инотропным действием и/или вазодилятаторы (нитраты);

(3 ) пи расстройствах дыхания перевести на искусственную вентиляцию легких;

(4 ) провести неотложную коронарографию, поскольку показано, что неотложная реваскуляризация улучшает прогноз таких пациентов;

(5 ) кардиохирургическая операция должна быть проведена экстренно, если у больного относительно стабильное состояние гемодинамики, и немедленно в случаях кардиогенного шока.

Остро возникшая митральная недостаточность , сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой, требует установки внутриаортального баллона для проведения контрпульсации. Показано, что смертность таких больных, получающих медикаментозную терапию, достигает 70%, в то время как при хирургическом лечении – 40%.

Кардиохирургическая операция должна проводиться экстренно, поскольку всегда имеется опасность развития кардиогенного шока или других осложнений. Обычно проводится экстренное митральное протезирование, хотя имеются сообщения о пластических, клапансохраняющих операциях.

По-видимому, внутриаортальная контрпульсация должна стать рутинной методикой при лечении острой сердечной недостаточности, возникшей вследствие любого разрыва миокарда левого желудочка.

Разрыв миокарда – тяжелое заболевание, характеризуется смертельным осложнением, причиной которого является ранний период инфаркта. В этом случае нарушается целостность одного из участков миокарда. Сопровождается существенным нарушением кровообращения организма. В диапазоне риска находятся люди с травмами сердца, с воспалительными, опухолевыми или инфильтративными заболеваниями сердечной мышцы.

Виды

Существуют следующие типы патологии:

Внутренние разрывы

При небольшом проценте внутренних повреждений заболевание начинает проявляться с 20–30 минут и длится до 2–3 часов. Больного беспокоит:

• обильное холодное потоотделение;
• острая , отдающая в спину;
• психоэмоциональное шоковое состояние;
• синюшность кожи;
• затрудненное дыхание;
• отеки.

Это признаки острого сердечного приступа. По мере прогрессирования признаков общее состояние больного становится хуже: пульс слабеет, понижается артериальное давление, нарушается сознание (возможен обморок). Наркотические и нитросодержащие медикаменты не устраняют боль. Венозная кровь застаивается, объемы печени резко увеличиваются. Происходит нарастание отеков.

Разрыв сердечной мышцы - миокарда представляет собой нарушение его целостности, которое чаще всего происходит по вине инфаркта

В некоторых случаях внутреннее разрушение может иметь летальные последствия. Сильное повреждение межжелудочковой перегородки вызывает кардиогенный шок, при котором вероятность летального исхода увеличивается. Значительные дефекты и разрывы в левом желудочке, нарушая циркуляцию крови, вызывают отечность легкого.

Внешние разрывы

Симптомы:

• потеря сознания;
• утяжеленное дыхание вплоть до остановки;
• отечность;
• увеличение шейных вен;
• не прощупываемый пульс;
• пониженное давление;
• шоковое состояние приводит к потере АД.

Нарастающая гемотампонада с кардиогенным шоком могут стать причиной смерти, если не оказать немедленную медицинскую помощь. До 90% внешних разрывов происходят неожиданно и заканчиваются летальным исходом.

Разрыву сердца больше подвержены пожилые люди, особенно, женщины, а также больные, страдающие диабетом, гипертонией, хронической ишемией сердца

Причины разрыва сердца

Одна из причин разрыва сердца – перенесенный ранее инфаркт миокарда. Болезнью чаще страдает женский пол, нежели мужской. Повторный инфаркт редко может спровоцировать обострение заболевания. У больных, перенесших инфаркт, сердечная мышца подвергается изменениям с возникновением коллатерального давления. Это препятствует ее разрушению.

Наиболее частыми причинами бывают:

• При трансмулярном виде инфаркта поражение охватывает большую область сердца.
• Повышенное давление. Пациенты с гипертонической болезнью, высоким АД во время обострения инфаркта.
• Нестабильное психоэмоциональное состояние. Больным не стоит торопиться делать физические упражнения. Небольшое психоэмоциональное или физическое напряжение может привести к разрыву сердца.
• Поздняя госпитализация. Тромболитические препараты необходимо принять как можно быстрее (сутки без медикаментов может вызвать гибель больного).
• Прием гормонов и антибиотиков. Значительно замедляет нарастание рубца в миокарде.
• Чувство страха. В экстремальных ситуациях кровообращение усиливается, сердцебиение становится чаще, адреналин и желудочковая фибрилляция не позволяют нормально перекачивать кровь.
• Истончение эластичной мембраны (врожденные сердечные аномалии).
• Травмированная грудной отдел туловища.
• Инфекционный эндокардит.

Причины разрыва стенки сердца лежат в структурных изменениях, ведь здоровый миокард довольно прочный и, в то же время, эластичный, поэтому разорваться не может

• Скапливание жидкости во внутренних тканях.
• Пожилой возраст (за пятьдесят).
• Пониженная масса тела замедляет образование рубца.

Проявление

Период перед разрывом характеризуется интенсивной сердечной болью, отдающей в аналогичную спинную область (не справляются наркотические обезболивающие). Из-за выраженной тампонады сердца и шокового состояния, общее самочувствие будет ухудшаться.

Клиническая картина: пониженное артериальное давление, повышенное венозное, набухшие вены. Протекает развитие нарушения синусового сердечного ритма.

Быстрое сердечное сокращение провоцирует внезапный разрыв миокарда:

• головокружение до полной потери сознания;
• кожные покровы верхней части туловища приобретают синюшность;
• утолщение шеи;
• низкие показатели АД/не прощупываемый пульс.

Через одну минуту дыхание прекращается. Электрокардиограмма регистрирует нарушенный ритм с постепенной остановкой сердца. Проявление медленного разрушения – от нескольких часов до нескольких дней. Боль имеет нарастающий и убывающий характер (временами сильнее/слабее).

При прогрессировании симптоматики острой сердечной недостаточности пульс становится нитевидным, падает артериальное давление, возможно изменение сознания

Состояние пациента:

• кожа становится сероватого оттенка;
• выделяется липкий пот;
• быстрое сердечное сокращение;
• показатель диастолического давления падает до нуля, артериальное – пониженное.

При формировании тромбов общее состояние больного стабилизируется. Необходима срочная пункция перикарда и оперативное вмешательство.

Диагностика:

Лечение и оперативное вмешательство

Лечение начинается с нормализации кровообращения и коронарной недостаточности. Хирургическое лечение предполагает проведение перикардиоцентеза (нормализует кровоток/ликвидирует разрыв).

Коронографию проводят в оборудованной лаборатории или непосредственно в операционной. Для восстановления работы желудочка применяют механическую подачу крови. Для удаления накопленной жидкости иглу заводят в околосердечную сумку.

Хирургическим способом устанавливают протез митрального клапана и закрывают трансформированную межжелудочковую перегородку. Открытая операция предполагает вшивание места разрушения, используя подкладки. Устанавливают заплату.

Хирургическое лечение состоит в ушивании дефекта миокарда при открытой операции, возможно – укрепление места повреждения с помощью специальной «заплаты»

В зависимости от повреждения сердечной мышцы различают кардиохирургические операции:

• протезировать митральный клапан;
• удалить поврежденную область;
• провести шунтирование;
• удалить зону аневризмы;
• провести полную трансплантацию сердца.

Умеренное нарушение поддается медикаментозному лечению сердечными препаратами. Митральная регургитация предполагает применение сосудорасширяющих медикаментов. Своевременная кардиохирургическая операция не есть гарантом того, что человек останется жить (50% больных погибают после вмешательства от самопрорезывающихся швов).

Подготовка перед операцией

В большинстве случаев оперативное вмешательство экстренное, поэтому подготовительный этап проводят в операционной.

При глубоком атеросклеротическом поражении коронарных сосудов пластика на сердце может быть дополнена аортокоронарным шунтированием

Действия:

1. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Чтобы поддержать функцию сердца по перекачке крови, механическое приспособление имплантируют в область грудного отдела аорты. Раздуваясь, приспособление повторяет сердечный ритм, расслабляясь/сокращаясь.
2. Околосердечную сумку освобождают от скопившейся крови.
3. Инъекции нитратосодержащих медикаментов. Сосуды под воздействием препаратов снижают сопротивление, кислородная потребность миокарда значительно уменьшается.

Профилактика

Своевременное профилактическое лечение и указания врача позволяют избежать серьезных повреждений сердца.

Как предотвратить разрыв сердца:

• регулярно сдавать анализы на проверку уровня холестерина;
• ежедневно проверять значение АД;
• перейти на правильное питание;
• бросить пить/курить;
• при возникновении болей в области сердца консультироваться с лечащим врачом;

• больным с ишемической болезнью необходимо находиться под наблюдением врача/соблюдать указания;
• при инфаркте проводить первую помощь и вызывать скорую;
• не злоупотреблять физическими нагрузками после инфаркта (постельный режим с минимальной двигательной активностью).

Разрыв сердца – серьезная патология, требующая немедленного хирургического вмешательства. Однако даже после операции шансы летально исхода велики. Заболевание лучше предотвратить, систематически наблюдаться у врача, следовать его рекомендациям.

Разрыв сердца представляет собой нарушение целостности того или иного участка миокарда, приводящее к массивному кровотечению и существенному нарушению гемодинамики. Появление такого состояния нуждается в оказании экстренной кардиохирургической помощи и интенсивной терапии, но во многих случаях быстро приводит к летальному исходу.

Многие люди, не связанные с медициной, полагают, что разрыв сердца способен происходить только вследствие сильного испуга или стресса. Из-за сложившегося стереотипа многие из нас не знают о том, что повреждение целостности этого жизненно важного органа может вызываться самыми различными заболеваниями или состояниями, а уберечь себя от такого опасного осложнения возможно, если не забывать о своевременной профилактике или лечении патологий сердца и сосудов.

Сердце является главным составляющим компонентом системы кровообращения, и без него нормальный кровоток становится невозможным. Наиболее часто разрыв его стенок провоцируется осложнениями инфаркта миокарда и происходит примерно у 8 % пациентов. По наблюдению многих кардиологов такое последствие этого тяжелого заболевания вызывается не повторным, а первым эпизодом и чаще происходит именно в первые 5-7 суток. Кроме этого, предрасполагающими факторами к наступлению разрыва сердца могут становиться другие заболевания и состояния.

В этой статье мы ознакомим вас с основными причинами, видами, симптомами, способами неотложной кардиохирургической помощи и интенсивной терапии при разрыве сердца и профилактике этого крайне опасного осложнения. Эта информация поможет вам вовремя распознать тревожные симптомы этого жизнеугрожающего состояния и даст вам ответ на вопрос: «Можно ли спасти больного?»

В ряде случаев к разрыву сердца приводит инфаркт миокарда.

Разрыв стенок сердца могут вызывать следующие заболевания и состояния:

• инфаркт миокарда;
• травмы сердца;
• врожденные пороки развития сердца
• опухоли;
• обменные нарушения, приводящие к инфильтрации тканей сердца (саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз).

Основной причиной разрыва являются структурные изменения в миокарде. В норме его ткань довольно эластичная и плотная и поэтому не может разрываться. Чаще всего повреждение целостности миокарда вызывается инфарктом, сопровождающимся некрозом сердечной мышечной ткани.

Обычно при инфаркте миокарда происходит разрыв левого желудочка, т.к. именно эта сердечная камера подвержена наибольшим нагрузкам и чаще некроз мышцы происходит в этом отделе сердца. Почти в 3 % случаев нарушение целостности сердечной мышцы происходит в области межжелудочковой перегородки, и предшественником подобного разрыва становится обширный инфаркт, охватывающий значительный объем тканей. Разрывы в правых камерах или предсердиях сердца наблюдаются крайне редко.

Среди других наиболее частых причин разрыва сердца выделяют эндокардит, опухолевые образования и нарушения обмена веществ. При этих заболеваниях структура сердечной мышцы изменяется, она становится менее эластичной, прочной и может разрываться при значительной нагрузке.

Кроме этого, относительно частыми причинами разрыва миокарда становятся травмы. Это могут быть последствия ДТП, огнестрельные или ножевые ранения, сильные удары при занятиях спортом или падениях.

Распространенное мнение о том, что разрыв сердца может вызываться испугом или сильным стрессом, также может быть правомерным. В некоторых случаях после вскрытия людей, переживших эти состояния, выявляется такая причина смерти как , вызывающая его остановку. Однако чаще летальный исход после сильного эмоционального потрясения наступает из-за инфаркта миокарда, вызванного чрезмерным стрессом.

Кроме причин разрыва сердца кардиологи выделяют и ряд предрасполагающих к его возникновению факторов:

• несвоевременное оказание помощи больному с инфарктом миокарда;
• позднее введение (средств для растворения сгустков крови) при инфаркте миокарда;
• несвоевременное начало активности или чрезмерная нагрузка больного после принесенного инфаркта;
• возраст после 50 лет, когда сердечная мышца начинает страдать от ишемии и замедляются процессы заживления тканей;
• истощение больного, приводящее к более длительному заживлению рубца в области инфаркта;
• прием гормональных или нестероидных противовоспалительных средств, замедляющих заживление рубца.

Виды разрывов сердца

В зависимости от локализации места разрыва миокарда выделяют такие виды повреждений:

• внешний разрыв – происходит сквозное нарушение целостности сердечной стенки, приводящее к излитию и скоплению крови в околосердечной сумке ();
• внутренний разрыв – возникает нарушение целостности внутренних структур сердца (например, разрыв межжелудочковой перегородки или папиллярных мышц).

При внешних разрывах кровь, находящаяся в сердце, под большим давлением, немедленно поступает в ограниченную перикардом околосердечную сумку. После ее заполнения, которое происходит очень быстро, сердце утрачивает способность сокращаться из-за возникшей тампонады и останавливается. Во всех органах наступает дефицит кровотока и развивается , приводящий к летальному исходу.

Проявления при внутреннем разрыве сердца могут быть выражены слабее, но все они являются показаниями для оказания немедленной кардиохирургической помощи, т.к. могут становиться причиной наступления смерти. Повреждение папиллярных мышц, хорд или разрыв межжелудочковой перегородки приводит к существенному нарушению гемодинамики и смешиванию крови из разных отделов сердца. В некоторых случаях больной в таком состоянии может прожить около 2 недель или месяцев, но впоследствии без выполнения хирургического вмешательства у него будет прогрессировать , провоцирующая летальный исход.

Разрывы сердца могут классифицироваться и по срокам появления:

• ранний разрыв – происходит на 1 или 3 сутки с момента травмы или инфаркта;
• поздний разрыв – происходит в более отдаленные сроки из-за недостаточного заживления постинфарктного рубца и его повреждения, вызванного чрезмерной физической нагрузкой.

В некоторых случаях при развитии обширного инфаркта миокарда происходит одномоментный разрыв . При таком развитии событий смерть наступает внезапно. Если глубина разрыва не распространяется на всю толщину сердечной мышцы, а его площадь относительно небольшая, то мгновенный летальный исход не происходит. У таких больных кровообращение ухудшается с прогрессированием, состояние ухудшается, и без оказания немедленной помощи наступает смерть. Такой разрыв называют медленно текущим .

Симптомы

Выраженность проявлений разрыва сердца зависит от нескольких параметров:

• площади поражения миокарда;
• наличия или отсутствия гемоперикарда;
• выраженности нарушения гемодинамики.

Появлению разрыва сердца могут предшествовать некоторые симптомы-предвестники. Обычно вначале у больного появляется боль в сердце, которая не купируется приемом Нитроглицерина или наркотических анальгетиков. Впоследствии у него резко снижается давление, пульс плохо прощупывается и становится нитевидным, появляется бледность, сменяющаяся синюшностью, а сознание становится угнетенным.

Внутренние или небольшие разрывы без выраженного гемоперикарда

При небольшом дефекте внешних стенок сердца или внутренних разрывах признаки такого состояния могут нарастать на протяжении десятков минут или нескольких часов. У больного возникают следующие жалобы и симптомы:

• интенсивная и резкая ;
• выраженное беспокойство (вплоть до психомоторного возбуждения);
• холодный пот;
• синюшность кожных покровов;
• отеки.

Все эти признаки указывают на острую сердечную недостаточность. Они прогрессируют, и у больного , пульс становится слабым и нитевидным, а сознание начинает нарушаться (вплоть до обморока). Попытки устранить боли нитратосодержащими или наркотическими средствами остаются безуспешными, и без оказания немедленной помощи состояние больного постоянно ухудшается. Развивающийся застой венозной крови приводит к увеличению объемов печени и появлению болей в правом подреберье. У больного нарастают отеки.

Некоторые внутренние разрывы сердца могут быть такими же опасными, как и наружные. При значительном нарушении целостности межжелудочковой перегородки у больного появляются нарастающие признаки кардиогенного шока, и спасти его жизнь в таких ситуациях практически невозможно. А при разрывах сосочковых мышц левого желудочка движение крови в этой половине сердца нарушается настолько, что становится причиной развития .

Внешние разрывы с гемоперикардом

При таких нарушениях целостности миокарда возникающие симптомы указывают на скопление крови в околосердечной сумке и затрудненность работы сердца. У больного наблюдаются:

• утрата сознания;
• выраженная одышка, приводящая к полной остановке дыхания;
• набухание шейных вен;
• нарастающие отеки;
• нитевидный и слабый пульс;
• резкое снижение давления, сменяющееся шоковым состоянием вплоть до полного отсутствия давления.

Вышеописанные симптомы гемотампонады и кардиогенного шока нарастают в течение нескольких минут, и при отсутствии немедленной помощи, которая не всегда бывает возможной, у больного наступает смерть. Примерно в 90 % случаев внешние разрывы миокарда происходят внезапно и часто становятся причиной летального исхода.

Лечение

Лечение при разрывах сердца всегда подразумевает проведение экстренного кардиохирургического вмешательства и интенсивной терапии. Из-за внезапности развития такого состояния далеко не во всех случаях удается оказать больному необходимую помощь, т.к. нарушения целостности миокарда наступают внезапно, стремительно развиваются и в течение нескольких минут способны приводить к наступлению смерти. В таких ситуациях пациент не всегда находится в кардиохирургическом стационаре, и времени на предоперационную подготовку и транспортировку в операционную бывает недостаточно.

Предоперационный период

Этот этап лечения разрыва сердца должен быть очень коротким, т.к. оказание хирургической помощи всегда должно быть экстренным. Иногда он проводится уже в условиях операционной.

Для подготовки к операции могут предприниматься следующие действия:

1. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Это мероприятие заключается в немедленной имплантации механического приспособления в грудной отдел аорты для поддержания насосной функции сердца. Внутриаортальный баллон, выполненный из полиуретана, периодически раздувают в соответствии с фазами сокращения и расслабления сердца. Эти меры позволяют уменьшить нагрузку на миокард и несколько стабилизируют кровоснабжение других органов (в том числе и самого сердца).
2. Перикардиоцентез. Эта манипуляция подразумевает пункцию околосердечной сумки и выведение скопившейся крови наружу. Такие меры позволяют уменьшить сдавление сердца.
3. Внутривенная инфузия нитратосодержащих препаратов. Эти лекарственные средства снижают сопротивление сосудов и уменьшают потребность миокарда в кислороде.

Кардиохирургические операции

Вид кардиохирургической операции при разрывах сердца определяется разновидностью повреждения или техническими возможностями лечебного учреждения.

Для устранения повреждений миокарда могут выполняться следующие операции:

• открытая операция на сердце – разрыв ушивается на специальных подкладках или на область повреждения накладывается «заплата» из синтетического материала;
• внутрисосудистая (или эндоваскулярная) операция на закрытом сердце – наложение «заплаты» на поврежденную межжелудочковую перегородку выполняется через просвет сосудов и под контролем рентгеновского оборудования;
• удаление – выполняется при наличии выпячивания в этом отделе сердца и всегда дополняется наложением «заплаты»;
• – проводится при повреждении этого клапана или разрыве его папиллярных мышц;
• – применяется при необходимости создания обходных путей кровоснабжения и дополняется наложением «заплаты»;
• ампутация верхушки сердца – выполняется при разрывах в этой части сердца и сочетается с иссечением зоны повреждения;
• – проводится только при наличии подходящего донорского органа.

К сожалению, даже при своевременно проведенном кардиохирургическом вмешательстве летальный исход наступает почти у половины пациентов. Это объясняется тем, что выполняющиеся во время операции швы склонны к самопрорезыванию еще до полного заживления поврежденного миокарда.

Профилактика

Профилактика разрывов сердца сводится к своевременному выявлению и лечению заболеваний сердца и сосудов и правильному оказанию помощи больным с инфарктом миокарда. Для предотвращения таких повреждений сердца следует соблюдать следующие правила:

1. Следить за уровнем холестерина и соблюдать все рекомендации врача по устранению гиперхолестеринемии.
2. Регулярно измерять артериальное давление и поддерживать его в пределах нормы (от 90/60 до 140/90 мм рт. ст.).
3. Отказаться от вредных привычек.
4. Правильно питаться.
5. Обращаться за медицинской помощью при появлении длящихся более 5 минут болей в сердце.
6. При выявлении регулярно посещать врача и выполнять все его рекомендации о диспансерном наблюдении, лечении и профилактике.
7. Незамедлительно вызывать бригаду «Скорой» при подозрении на инфаркт миокарда и правильно оказывать доврачебную помощь больному.
8. Бережно транспортировать в лечебное учреждение пациентов с инфарктом миокарда или при подозрении на это состояние.
9. Строго соблюдать все рекомендации врача после инфаркта миокарда, касающиеся двигательного режима.
10. Предупреждать среди лиц, относящихся к группам повышенного риска наступления разрыва сердца, появление состояний (поднятие тяжестей, кашель, рвота, натуживание при запорах), вызывающих повышение давления в сердечных желудочках.

Разрыв сердца является тяжелейшим осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы или травм и нуждается в оказании незамедлительной кардиохирургической помощи. Во многих случаях такое состояние приводит к смерти больного еще на догоспитальном этапе. Кроме этого, даже своевременное выполнение хирургической операции не всегда спасает больному жизнь, и примерно у 50% таких пациентов наступает летальный исход из-за самопрорезывания швов.

Классификация осложнений инфаркта миокарда

Больничная смертность при инфаркте миокарда обусловлена в основном сердечной недостаточностью, возникающей из-за тяжелой систолической дисфункции левого желудочка и других осложнений инфаркта миокарда. Эти осложнения можно условно разделить на

• механические,
• электрические (аритмические),
• ишемические,
• эмболические и
• воспалительные (напр. перикардит).

Механические осложнения

К ним относятся такие опасные осложнения, как

• разрыв межжелудочковой перегородки,
• разрыв сосочковой мышцы,
• разрыв свободной стенки левого желудочка,
• большая аневризма левого желудочка,
• левожелудочковая недостаточность,
• кардиогенный шок,
• динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка,
• правожелудочковая недостаточность.

Разрыв межжелудочковой перегородки

До появления тромболизиса это осложнение возникало у 1-2% больных и было причиной 5% смертей в остром периоде инфаркта миокарда. С появлением тромболизиса частота разрывов межжелудочковой перегородки значительно снизилась. В исследовании GUSTO-1 она составила примерно 0,2%. Разрывы межжелудочковой перегородки чаще случаются у пожилых, у женщин, у некурящих, а также при артериальной гипертензии, передних инфарктах, высокой ЧСС и левожелудочковой недостаточности при поступлении. Раньше разрывы происходили на 2-5 сутки инфаркта, однако с появлением тромболизиса они стали возникать раньше: половина разрывов происходит в первые сутки. При этом тромболизис не повышает риск разрыва межжелудочковой перегородки.

Клиническая картина

В начале разрыв межжелудочковой перегородки может протекать почти бессимптомно, без ортопноэ и застоя в малом круге. Возобновление боли в груди, отек легких, артериальная гипотензия и шок могут появляться позже и нарастать очень быстро. Впрочем, гемодинамика может ухудшаться и постепенно: развивается гипотензия, право- и левожелудочковая недостаточность; в этом случае появление нового шума будет первым симптомом.

Физикальное исследование

Заподозрить разрыв межжелудочковой перегородки следует при появлении нового пансистолического шума , особенно при одновременном ухудшении гемодинамики и развитии сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения. Результаты физикального исследования при поступлении должны быть аккуратно записаны, чтобы в дальнейшем было с чем сравнивать. Физикальное исследование при инфаркте регулярно повторяют.

• Шум обычно лучше всего слышен снизу у левого края грудины, в половине случаев он сопровождается систолическим дрожанием. При большом разрыве и тяжелой сердечной недостаточности или шоке шум может быть тихим или вовсе отсуствовать, поэтому отсуствие шума не позволяет исключить разрыв межжелудочковой перегородки.
• Отличия шума при разрыве межжелудочковой перегородки и митральной недостаточности вследствие разрыва сосочковой мышцы приведены в таблице. Шум может проводиться на основание и на верхушку сердца. Возможно появление III тона сердца, громкого легочного компонента II тона и признаков трикуспидальной недостаточности.

Морфология

Дефект обычно возникает на границе инфаркта миокарда. При переднем инфаркте это чаще всего апикальная часть перегородки, а при нижнем – базальная ее часть. Разрывы межжелудочковой перегородки почти всегда происходят при трансмуральном инфаркте миокарда. В результате разрыва не обязательно образуется один большой дефект, в 30-40% случаев обнаруживается сеть извилистых ходов. Множественные дефекты особенно часто бывают при нижних инфарктах миокарда.

• На ЭКГ примерно в 40% случаев обнаруживается АВ-блокада или нарушения внутрижелудочковой проводимости.

• ЭхоКГ

1. ЭхоКГ с цветным доплеровским исследованием – это лучший метод диагностики разрыва межжелудочковой перегородки.

а. Базальные разрывы межжелудочковой перегородки видны из парастернального доступа по длинной оси левого желудочка с отклонением плоскости сканирования медиально и из апикального и субкостального доступов по длинной оси левого желудочка.

б. Верхушечные разрывы межжелудочковой перегородки лучше всего видны из четырех камерной позиции.

2. Иногда для уточнения размеров дефекта проводят чреспищеводную ЭхоКГ.

3. ЭхоКГ позволяет определить размеры дефекта и величину сброса крови слева направо. Сброс рассчитывают по соотношению кровотока через клапан легочной артерии и аортальный клапан.

4. Кроме того, с помощью ЭхоКГ оценивают систолическую функцию желудочков, которая в значительной мере и определяет смертность.

• Катетеризация правых отделов сердца (см. подробнее )

Увеличение насыщения крови кислородом в легочной артерии и правом желудочке позволяет поставить диагноз разрыва межжелудочковой перегородки. Очень важно точно определить уровень, на котором происходит прирост содержания кислорода в крови, поскольку описано повышение содержания кислорода в ветвях легочной артерии при острой тяжелой митральной недостаточности. Под контролем рентгеноскопии измеряют насыщение крови кислородом в верхней и нижней полых венах, правом предсердии, правом желудочке и легочном стволе.

1. В норме насыщение крови кислородом в верхней полой вене составляет 64-66%, в нижней – 69-71%, а в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии – 64-67%.

2. Сброс крови слева направо через дефект межжелудочковой перегородки обычно приводит к приросту насыщения крови кислородом между правым предсердием и правым желудочком или легочной артерией на 8% и выше.

3. Величина сброса вычисляется по формуле:

Qp-легочной кровоток,

Qs – системный кровоток,

SaO2 - насыщение кислородом артериальной крови,

S v O 2 - смешанной венозной крови,

S PV O 2 - крови в легочных венах,

S PA O 2 – крови в легочной артерии.

При врожденных пороках сброс с Qp/Qs, равный 2,0 и выше, считается большим, при нем обычно показано хирургическое закрытие дефекта. При инфаркте миокарда любой разрыв межжелудочковой перегородки требует хирургического лечения независимо от величины сброса.

4. При внутрисердечном сбросе крови термодилюция дает неточную оценку сердечного выброса, поэтому надо использовать метод Фика. Для правильной оценки сердечного выброса содержание кислорода в смешанной венозной крови определяют непосредственно перед уровнем сброса (то есть при дефекте межжелудочковой перегородки – в правом предсердии или полых венах).

Согласно уравнению Фика, сердечный выброс (л/мин) вычисляется по формуле:

где V O 2 - потребление кислорода в мл/мин,

1,34 – объем кислорода в мл, связывающийся с 1 г гемоглобина; насыщение кислродом артериальной и венозной крови (S a O 2 и S v O 2) берется в долях.

Лечение

• Раннее хирургическое лечение показано всем больным, даже при стабильной гемодинамике.

• Медикаментозное лечение

1. Раньше считалось, что результаты лучше при отсроченных операция, это объясняли заживлением непрочной ткани миокарда. Однако, по-видимому, такое представление ошибочно: до операции при такой тактике доживают наименее тяжелые больные. Смертность при разрыве межжелудочковой перегородки в первые 72 часа составляет 24%, а в первые 3 нед. – 75%. Операцию следует проводить как можно скорее.

2. Вазодилататоры уменьшают сброс крови слева направо и увеличивают сердечный выброс за счет снижения ОПСС, однако преимущественное снижение легочного сосудистого сопротивления может привести к увеличению сброса. Лучшее средство – нитропруссид натрия в/в в начальной дозе 5-10 мкг/кг/мин с последующим ее увеличением до достижения среднего АД 70-80 мм рт. ст.

• Эндоваскулярные методы

Если нет выраженной аортальной недостаточности, то в ожидании операции как можно скорее начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Она уменьшает систолическое давление в аорте, фракцию сброса, увеличивает коронарный кровоток и поддерживает АД. Кроме того, появляется возможность подбора дозы вазодилататоров под инвазивным контролем гемодинамики.

• Хирургическое закрытие дефекта – лучший метод лечения, даже при стабильной гемодинамике .

1. При кардиогенном шоке и полиорганной недостаточности летальность операции высока, что служит дополнительным доводом в пользу раннего оперативного вмешательства – до развития этих осложнений.

2. Летальность также высока при базальных разрывах перегородки при нижних инфарктах. Она составляет 70%, а при передних инфарктах – 30%. Это связано с технической сложностью операции и часто возникающей необходимости одновременной пластики митрального клапана по поводу его недостаточности, нередкой у этих больных.

3. У больных со стабильной гемодинамикой смертность оказалась ниже при раннем хирургическом лечении, чем при выжидательной тактике с отсроченной операцией.

4. Хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки – лучший метод лечения. Однако сейчас появляются эндоваскулярные методы, которые могут оказаться хорошей альтернативой хирургическому закрытию при неэффективности последнего или у очень тяжелых больных.

Митральная недостаточность

По данным исследования GUSTO-I, митральная недостаточность ухудшает прогноз при инфаркте миокарда. Легкая и умеренная митральная недостаточность при инфаркте миокарда развивается довольно часто – у 13-45% больных. Даже нетяжелая митральная недостаточность ухудшает прогноз.

У митральной недостаточности при инфаркте миокарда может быть несколько причин:

• расширение митрального кольца при дилатации левого желудочка
• дисфункция нижнемедиальной сосочковой мышцы из-за нарушения сократимости стенки левого желудочка в месте ее прикрепления
• частичный или полный разрыв хорд или сосочковых мышц.

В большинстве случаев митральная недостаточность бывает преходящей, протекает бессимптомно и не ведет к тяжелым последствиям. Тяжелая митральная недостаточность при разрыве сосочковой мышцы – угрожающее жизни, но излечимое осложнение инфаркта миокарда. Раньше считалось, что разрыв сосочковой мышцы чаще всего происходит на 2-7 сутки инфаркта. Однако, по данным регистра SHOCK, разрыв сосочковой мышцы происходит в среднем через 13 часов от начала инфаркта. Разрыв сосочковой мышцы – причина кардиогенного шока в 7% случаев и смерти при инфаркте миокарда в 5% случаев. Частота этого осложнения – 1%.

Клиническая картина

Разрыв сосочковой мышцы чаще случается при нижних инфарктах. Тромболизис уменьшает число разрывов, но при этом они происходят раньше. Иногда, при имеющейся предрасположенности, к разрыву хорды может приводить гемодинамическая перегрузка, возникающая при инфаркте миокарда.

• Симптомы и жалобы

Полный разрыв сосочковой мышцы происходит редко и обычно сразу приводит к шоку и смерти. При разрыве одной или двух головок сосочковой мышцы внезапно возникает тяжелая одышка, развивается отек легких и кардиогенный шок.

• Физикальное обследование

На верхушке сердца появляется новый пансистолический шум, проводящийся в подмышечную область или на основание сердца. При разрыве нижнемедиальной сосочковой мышцы шум проводится по левому краю грудины, и его можно принять за шум при разрыве межжелудочковой перегородки или аортальном стенозе. Громкость шума не позволяет судить о тяжести митральной недостаточности. При низком сердечном выбросе или высоком давлении в левом предсердии градиент давления быстро падает, поэтому шум может быть тихим или отсуствовать.

Патогенез

Разрыв сосочковой мышцы чаще происходит при нижних инфарктах. При этом страдает нижнемедиальная сосочковая мышца, поскольку она получает кровоснабжение только из задней нисходящей ветви. Переднелатеральная сосочковая мышца имеет двойное кровоснабжение: из передней нисходящей и огибающей артерий.

В половине случаев разрыв сосочковой мышцы происходит при относительно небольших инфарктах

Дополнительные методы исследования

• На ЭКГ обычно имеются признаки нижнего или заднего инфаркта миокарда.
• На рентгенограмме грудной клетки могут быть признаки венозного застоя в малом круге кровообращения. Иногда венозный застой может быть только в верхней доле правого легкого из-за струи регургитации, направленной в правые легочные вены.

Диагностика

• ЭхоКГ с доплеровским исследованием – лучший метод диагностики .

1. При тяжелой митральной недостаточности обычно видна молотящая (болтающаяся) створка митрального клапана.

2. Цветное доплеровское исследование позволяет отличить разрыв сосочковой мышцы с тяжелой митральной недостаточностью от разрыва межжелудочковой перегородки.

3. Если струя регургитации направлена назад, оценить ее величину при трансторакальной ЭхоКГ может быть трудно. В этих случаях оценить тяжесть митральной недостаточности и уяснить ее причину помогает чреспищеводная ЭхоКГ.

• Катетеризация легочной артерии

На кривой ДЗЛА могут появиться высокие волны V. Однако такие же волны V встречаются при разрыве межжелудочковой перегородки за счет резкого увеличения венозного возврата из легких в нерастянутое левое предсердие. При тяжелой митральной недостаточности одновременно с волнами V возможно появление прироста содержания кислорода в легочной артерии по сравнению с правым предсердием. Это вносит дополнительные трудности в дифференциальный диагноз митральной недостаточности и разрыва межжелудочковой перегородки . Чтобы отличить эти два состояния, следует учитывать следующие обстоятельства.

1. Выраженная волна V на кривой давления в легочной артерии, предшествуя инцизуре, почти всегда указывает на тяжелую митральную недостаточность.

2. Кровь для определения содержания кислорода надо брать из легочного ствола, а не из ветвей легочной артерии; для этого положение катетера определяют при помощи рентгеноскопии.

Лечение

• Тактика

В первую очередь исключают разрыв сосочковой мышцы, поскольку это состояние требует активного медикаментозного лечения и срочной операции.

• Медикаментозное лечение

1. Вазодилататоры очень эффективны при острой митральной недостаточности. Нитропруссид натрия снижает ОПСС, уменьшает фракцию регургитации и увеличивает ударный объем и сердечный выброс. Начальная доза – 5-10 мкг/кг/мин, затем дозу подбирают так, чтобы среднее АД было 70-80 мм рт. ст.

2. Вазодилататоры не назначают при артериальной гипотензии, в этой ситуации показана внутриаортальная баллонная контрпульсация. Она уменьшает постнагрузку на левый желудочек, улучшает коронарную перфузию и увеличивает сердечный выброс. При артериальной гипотензии вазодилататоры можно назначать после установки внутриаортального баллона. При умеренной митральной недостаточности после инфаркта миокарда обычно достаточно вазодилататоров.

• Коронарная ангиопластика

Улучшение гемодинамики и уменьшение митральной недостаточности может происходить после коронарной ангиопластики в том случае, если тяжелая митральная недостаточность вызвана не разрывом сосочковой мышцы, а ее ишемией. При истинном разрыве сосочковой мышцы эндоваскулярные методы бесполезны.

• Хирургическое лечение

При разрыве сосочковой мышцы показана срочная операция .

1. Без операции прогноз крайне неблагоприятный. Несмотря на то, что летальность при срочных операциях выше, чем при плановых, и достигает 20-25%, хирургическое лечение показано всем больным.

2. Перед операцией проводят коронарную ангиографию, поскольку коронарное шунтирование улучшает ближайший и долгосрочный прогноз после операции на митральном клапане.

3. При умеренной митральной недостаточности, не поддающейся лечению вазодилататорами, может помочь пластика митрального клапана. Протезирования клапана при этом часто удается избежать.

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Это осложнение возникает у 3% больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка – причина каждой десятой смерти при инфаркте миокарда . В первые 5 дней после инфаркта происходит половина разрывов, в первые 2 нед. – 90% разрывов. Разрыв свободной стенки левого желудочка происходит только при трансмуральных инфарктах миокарда.

К факторам риска относятся:

• пожилой возраст,
• женский пол,
• артериальная гипертензия ,
• первый ,
• плохо развитое коллатеральное кровообращение.

Клиническая картина

1. Острое течение

При остром течении развивается тампонада сердца , электромеханическая диссоциация и наступает мгновенная смерть. На начинающийся разрыв может указать внезапное начало боли в груди после натуживания или кашля.

2. Подострое течение

Иногда разрыв свободной стенки левого желудочка может протекать подостро за счет формированя ложной аневризмы левого желудочка. Характерна такая же боль, как при перикардите, тошнота и артериальная гипотензия. В ретроспективном анализе большого числа больных с инфарктом миокарда разрыв свободной стенки левого желудочка возникал в 6,2% случаев. Примерно в трети случаев он протекал подостро. При ЭхоКГ можно увидеть перикардиальный выпот и ложную аневризму.

Физикальное обследование

На подострый разрыв может указывать набухание шейных вен, парадоксальный пульс, приглушение тонов сердца и шум трения перикарда. Кроме того, при разрыве свободной стенки и формировании ложной аневризмы может появиться новый двухкомпонентный систоло-диастолический шум.

Патогенез

Разрывами свободной стенки левого желудочка отчасти обусловлено увеличение смертности в первые 24 часа после тромболизиса. Тем ни менее общая частота разрывов свободной стенки левого желудочка при тромболизисе не увеличивается. Разрыв может происходить в любом месте, но наиболее подвержена ему боковая стенка левого желудочка.

Разрывы свободной стенки левого желудочка делят на три типа .

• Разрывы I типа происходят в первые 24 часа инфаркта миокарда, они возникают в еще не истонченном миокарде Частота таких разрывов возрастает при тромболизисе.
• Разрывы II типа возникают за счет эрозии миокарда в области инфаркта.
• Раззывы III типа – поздние разрывы, возникающие в истонченном миокарде. Частота разрывов III типа при тромболизисе уменьшается. Считается, что разрывы III типа возникают из-за динамической обструкции выносящего тракта левого желудочка, повышающей напряжение в его стенке.

Дополнительные методы исследования

Помимо признаков инфаркта миокарда на ЭКГ могут быть АВ-узловой или идиовентрикулярный ритм, снижение амплитуды зубцов, высокие зубцы Т в грудных отведениях. Часто разрыву предшествует брадикардия.

Диагностика

При остром течении разрыва свободной стенки левого желудочка времени на диагностику обычно нет.

• ЭхоКГ при подостром течении позволяет выявить признаки тампонады сердца:
  • спадение правого предсердия на протяжении более чем трети систолы,
  • спадение правого желудочка в диастолу,
  • расширение нижней полой вены и исчезновение ее спадения на вдохе,
  • выраженная зависимость максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого (изменение более чем на 25%) и правого (более чем на 40%) желудочков от фаз дыхания.

• Катетеризация сердца

Выравнивание давления в правом предсердии, конечно-диастолического давления в правом желудочке и ДЗЛА указывает на тампонаду сердца.

Лечение

• Тактика

Основная цель – быстро поставить диагноз и сделать экстренную операцию.

• Медикаментозное лечение само по себе малоэффективно, но необходимо в ожидании операции.
• Перикардиоцентез

Ишемические осложнения инфаркта миокарда

Клиническая картина

1. Увеличение зоны инфаркта происходит в бассейне той же артерии, окклюзия которой вызвала инфаркт. При этом возможен переход субэндокардиального инфаркта в трансмуральный или рост инфаркта вширь с захватом прилежащих областей.

• Характерны непрекращающаяся или рецидивирующая боль в груди, появление новых изменений ЭКГ и длительное повышение активности КФК.
• При ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда можно увидеть увеличение зоны поражения по сравнению с тем, что было сразу после инфаркта.

2. Постинфарктная стенокардия

• Постинфарктной называется в период от нескольких часов до 30 суток после инфаркта миокарда. Она возникает у 24-60% больных и бывает чаще при инфарктах без подъема сегмента ST и после тромболизиса.
• Постинфарктная стенокардия увеличивает риск внезапной смерти, повторных инфарктов и других осложнений.
• Патогенез постинфарктной стенокардии такой же, как и нестабильной стенокардии, поэтому лечение должно быть соответствующим.

3. Повторный инфаркт

Обычно возникает при повторной окклюзии артерии, в бассейне которой возник инфаркт. Тем не менее повторная окклюзия не всегда вызывает повторный инфаркт. При коронарной ангиографии повторная окклюзия обнаруживается у 5-30% больных, она ухудшает прогноз. Поставить диагноз повторного инфаркта в другой зоне в первые 24-48 часов после первого инфаркта бывает непросто. Его трудно отличить от увеличения зоны исходного инфаркта. Повторные инфаркты развиваются примерно у 4,7% больных. К факторам риска относятся возраст старше 70 лет, женский пол, сахарный диабет и инфаркт миокарда в анамнезе.

• Бывает трудно распознать ЭКГ-признаки повторного инфаркта на фоне изменений, обусловленных исходным инфарктом.
• КФК и ее МВ-фракция важнее для диагностики повторного инфаркта, чем тропонины. На повторный инфаркт указывает повышение активности МВ-фракции КФК после ее нормализации или ее увеличение более чем в 2 раза по сравнению с предыдущими значениями.
• При ЭхоКГ можно увидет новые зоны нарушения локальной сократимости.

Лечение

Медикаментозное лечение

При повторной ишемии миокарда проводят активное лечение аспирином, гепарином, нитратами и бета-адреноблокаторами.

Эндоваскулярные методы

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация используется при артериальной гипотензии и тяжелой левожелудочковой недостаточности.
• После стабилизации состояния проводят коронарную ангиографию . Если состояние остается нестабильным, ее проводят экстренно. Коронарная ангиопластика и коронарное шунтирование улучшают прогноз.

Тромбоэмболия

Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения с явными клиническими проявлениями происходит у 2% больных инфарктом миокарда, чаще при передних инфарктах. Пристеночный тромбоз левого желудочка возникает в 20% случаев инфаркта миокарда. При больших передних инфарктах эта частота достигает 60%.

Клиническая картина

Симптомы

Самое частое проявление тромбоэмболии - инсульт, однако возможные также ишемия конечностей, инфаркты почек и мезентериальная ишемия. Тромбоэмболии чаще всего происходят в первые 10 суток инфаркта.

Физикальное исследование

Проявления тромбоэмболии зависят от ее локализации.

• При инсультах появляется неврологическая симптоматика.
• При тромбоэмболиях артерий рук и ног отмечается похолодание пораженной конечности, боль и отсутствие периферического пульса.
• Инфаркт почки может сопровождаться гематурией и болью в пояснице.
• Мезентериальная ишемия вызывает боль в животе и кровавый понос.

Лечение

1. При больших передних инфарктах и при пристеночном тромбозе проводят инфузию гепарина в/в в течение 3-4 суток, АЧТВ поддерживают на уровне 50-65 с.

2. Варфарин в течение 3-6 месяцев назначают при пристеночном тромбозе и больших зонах нарушения сократимости по данным ЭхоКГ.

3. В одном исследовании было показано, что после больших инфарктов антикоагулянтная терапия гепарином, а затем варфарином (МНО от 2 до 3) снижала частоту эмболических инсультов в течение месяца с 3 до 1%

Перикардит

Ранний (эпистенокардитический) перикардит

Это осложнение встречается примерно в 10% случаев. Воспаление обычно развивается в течение 24-96 часов после инфаркта миокарда.

Клиническая картина

Эпистенокардитический перикардит возникает при трансмуральных инфарктах. В большинстве случаев он протекает бессимптомно, иногда можно услышать шум трения перикарда.

• Симптомы

1. Больные жалуются на прогрессирующую, сильную, продолжительную боль в груди. Боль зависит от положения тела: она усиливается в положении лежа и ослабевает, когда больной садится и наклоняется вперед. По характеру боль напоминает плевральную: она усиливается на вдохе, при кашле и глотании.

2. Иррадиация боли в передний край трапецивидной мышцы почти патогномонична для острого перикардита и не бывает при стенокардии. Кроме того, боль может иррадиировать в шею и реже в руку или спину.

• Физикальное обследование

Шум трения перикарда патогномоничен для перикардита, однако он может быть непостоянным.

1. Его лучше всего слышно снизу у левого края грудины при выслушивании мембраной фонендоскопа.

2. Шум состоит из трех фаз, соответствующих систоле предсердий, систоле желудочков и диастоле желудочков. Примерно в 30% случаев шум двухфазный, в 10% - однофазный.

3. При появлении перикардиального выпота громкость шума может становиться непостоянной, однако он может выслушиваться даже при значительном объеме выпота.

Патогенез

Перикардит обычно представляет собой фибринозное воспаление, которое возникает на участке перикарда, прилегающем к зоне инфаркта. Шум трения перикарда чаще бывает при крупных инфарктах и указывает на возможность нарушения гемодинамики.

Дополнительные методы исследования

• ЭКГ – основной метод диагностики перикардита. Однако изменения ЭКГ, вызванные инфарктом миокарда, могут ее затруднять. В отличие от ишемии, для которой характерны очаговые изменения ЭКГ, при перикардите изменения видны почти во всех отведениях.

1. На приподнятом сегменте ST при перикардите иногда есть вогнутость, тогда он имеет седловидную форму.

2. При перикардите отрицательные зубцы Т формируются после возвращения сегмента ST на изолинию, тогда как при инфаркте миокарда отрицательные зубцы Т могут появляться еще при поднятом сегменте ST.

3. Изменения ЭКГ при перикардите обычно проходят четыре стадии:

• Рентгенография грудной клетки диагностического значения не имеет.
• При ЭхоКГ можно обнаружить перикардиальный выпот, что с высокой вероятностью указывает на перикардит. Однако отсуствие выпота не позволяет исключить этот диагноз.

Лечение

• Аспирин

Это основное средство при эпистенокардитическом перикардите, его дают в дозе 650 мг каждые 4-6 часов.

• Другие НПВС и глюкокортикоиды не используются. Они могут нарушать заживление миокарда и способствовать растяжению зоны инфаркта.

Поздний перикардит (синдром Дресслера)

Частота этого осложнения 1-3%. Синдром Дресслера возникает через 1-8 недель после инфаркта. Его патогенез неизвестен, считается, что в основе лежат аутоиммунные реакции.

Клиническая картина

Характерны боль в груди, в том числе плевральная, лихорадка, артралгия, недомогание и повышение числа лейкоцитов и СОЭ. При ЭхоКГ может определяться перикардиальный выпот.

Лечение

Такое же, как при эпистенокардитическом перикардите, - аспирин. Через 4 недели после инфаркта миокарда при тяжелом течении можно использовать НПВС и глюкокортикоиды. При рецидивирующем перикардите может помочь колхицин.

Литература:

1. Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» М. 2008

2. М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» М. 1996

3. В.Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008

4. Textbook of Cardiovascular Medicine (March 2002): By Eric J Topol MD, Robert M Califf MD, Jeffrey Isner MD, Eric N Prystowsky MD, Judith Swain MD, James Thomas MD, Paul Thompson MD, James B Young MD, Steven Nissen MD By Lippincott Williams & Wilkins

5. John R. Hampton «The ECG in practice» Fourth edition, 2003