Хронический активный гепатит: классификация, симптомы и лечение. Хронический вирусный гепатит D. Египетские дженерики софосбувира

Хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти половина хронических гепатитов клинически бессимптомны или имеют минимальную клиническую симптоматику.

К хроническим гепатитам эксперты ВОЗ (1978) относят воспаления печени, продолжающиеся не менее 6 мес. Они чаще поражают мужчин и в основном имеют вирусную этиологию. Не очень редко хронический гепатит следует сразу за острым вирусным гепатитом, и тогда связь этих заболеваний наглядна. У других больных становятся заметны признаки хронического заболевания печени через 1-3 года после острого гепатита. Наконец, третья, не менее многочисленная группа не знает о перенесенном остром вирусном гепатите, но у них определяются в различных комбинациях маркеры вируса гепатита В. Значительно реже встречаются хронические гепатиты лекарственного происхождения.

Определенная часть хронических гепатитов этиологически не расшифрована - они относятся к "криптогенным" формам. Расширение возможностей этиологической диагностики вирусного гепатита В пролило дополнительный свет на эту проблему. У многих больных, страдающих хроническими гепатитами, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены различные маркеры вируса гепатита В. Таким образом, их можно отнести к случаям хронического вирусного гепатита.

В 1967 - 1968 гг. группа гепатологов (J. L. De Groot и соавт.) обособили хронические гепатиты в основном с поражением портальных трактов, обозначая их как хронический персистирующий и хронические активные гепатиты с поражением как портальных трактов, так и самой дольки. Конечно, морфологические различия между персистирующим и активным гепатитом не ограничиваются только преимущественной локализацией процесса (детальное описание морфологических изменений см. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени - М.: Медицина, 1985).

В 70-х годах Н. Popper и сотр. к двум основным формам хронического гепатита добавили лобулярный гепатит, при котором патологический процесс локализуется главным образом в печеночной дольке. Хотя эта форма пока не внесена в общепринятую классификацию хронических гепатитов (последнее уточнение производилось в 1977-1978 гг.), большинство гепатологов согласны с предложением Н. Popper. У нас в стране на таких позициях стоят А. Ф. Блюгер, А. С. Логинов, Л. И. Аруин, 3. Г. Апросина и др. В настоящее время выделяются хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит и хронический активный гепатит (рис. 8).

Хронический персистирующий (портальный) гепатит - относительно доброкачественное хроническое воспалительное заболевание печени без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию. У большинства больных при многолетнем наблюдении выявляется тенденция к стиханию патологического процесса.

Наиболее частая причина - вирусный гепатит В, а также вирусный гепатит ни А ни В. При гистологическом исследовании печени патологический процесс сосредоточен главным образом в портальных трактах, где определяются инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и лимфоцитов, а также огрубение стромы. В самой дольке иногда встречаются редкие мелкофокусные некрозы, хотя чаще они отсутствуют. Пограничная пластинка не повреждена.

У 60% наблюдавшихся нами больных заболевание было обнаружено при массовых обследованиях практически здоровых людей, а также обследованиях по поводу заболеваний других органов. У остальных 40% имелась соответствующая симптоматика, и главной задачей обследования было исключение хронического активного гепатита и малоактивного цирроза печени.

Вне обострения заболевания больные жалоб обычно не предъявляют. В период обострения беспокоит умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Из печеночных знаков приблизительно у 1/3 больных выявляется пальмарная эритема. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, ее край гладкий.

Селезенка чаще не увеличена, у 1/4 больных увеличена очень незначительно. При функциональном обследовании (табл.42) цитолитический синдром выражен умеренно: несколько менее чем у 2/3 больных определяется умеренная гипераминотрансфераземия. Чувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая и индоциановая пробы и др.) изменены более чем у половины обследованных, умеренно чувствительные (альбумин и холинэстераза) - менее чем у 1/3 больных.

Повышение γ-глобулина отмечено у 1/3, тимоловой пробы - приблизительно у 2/3 больных. Билирубин сыворотки крови был умеренно повышен у половины и значительно - лишь у 7,5% больных. Значительные повышения неконъюгированной формы пигмента наблюдались при так называемой гипербилирубинемической форме заболевания.

В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью нарушений функции эти тесты часто не могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике. В частности, они далеко не всегда помогают отличить хронический персистирующий гепатит от жировой дистрофии с мезенхимальной реакцией.

Решающая роль в дифференциальной диагностике отводится результатам гистологических исследований. Прежде всего следует исключить малоактивный цирроз печени. В подобной ситуации против хронического персистирующего гепатита говорят сосудистые звездочки, значительное уплотнение печени, отчетливое увеличение селезенки. В частности, 3. Г. Апросина и А. С. Мухин (1980) у больных, поступивших в клинику с диагнозом "хронический персистирующий гепатит", при лапароскопии нередко выявляли картину малоактивного крупноузлового цирроза печени. Гипербилирубинемические формы сходны по клинической симптоматике с болезнью Жильбера. Дефференциальная диагностика представлена в гл.14 .

В специальном медикаментозном лечении больные хроническим персистирующим гепатитом не нуждаются. Необходимо обеспечить защиту печени от повторных повреждений.

Хронический лобулярный гепатит - относительно доброкачественное хроническое заболевание печени с определенной тенденцией к спонтанному стиханию, в патогенетическом плане представляет собой как бы застывший острый гепатит. Наиболее частая этиология - вирусный гепатит, особенно вирусный гепатит В и, по-видимому, С.

При гистологическом исследовании печени выявляется картина белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами - так называемый пятнистый некроз. Там же, т. е. в различных отделах дольки, определяются клеточные инфильтраты.

Как и хронический персистирующий гепатит, большинство случаев заболевания выявляется относительно случайно среди перенесших острый вирусный гепатит, у практически здоровых людей - носителей поверхностного антигена В, а также у лиц, страдающих различными внепеченочными заболеваниями, при детальном обследовании.

При изложении клинико-функциональной характеристики мы использовали как собственные наблюдения, так и данные А. Ф. Блюгера и сотр. (1981) и V. Liaw и сотр. (1982).

Клиническая симптоматика очень скудна. Лишь небольшая часть больных жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень обычно умеренно увеличена, незначительно уплотнена, ее край гладкий. Селезенка увеличена у 20% больных. Значительное изменение размеров и уплотнение селезенки ставит под сомнение диагноз лобулярного гепатита.

Результаты исследования билирубина сыворотки крови, а также индикаторов гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при хроническом персистирующем гепатите. Существенно отличаются лишь показатели цитолитического синдрома.

Главным, а иногда и единственным отчетливо выраженным признаком заболевания является значительное - пятикратное и больше - повышение активности аминотрансфераз. Активность аминотрансфераз сыворотки крови у одних повышена стабильно, у других наблюдаются ее волнообразные колебания. Таким образом, диагноз базируется на стойком (или волнообразном) повышении активности аминотрансфераз сыворотки крови и характерной морфологической картине печени. Дифференцируют с острым вирусным гепатитом в основном по временным показателям (гипераминотрансфераземия более 6 мес), отсутствию выраженных изменений тимоловой пробы и тенденции к нарастанию гипергаммаглобулинемии. Дифференциальная диагностика с хроническим активным гепатитом приведена ниже.

Течение заболевания благоприятное. Обычно через 6-36 мес от начала наблюдения патологический процесс стихает. Эти благоприятные изменения видны в первую очередь по снижению активности аминотрансфераз. Улучшение наступает без медикаментозного лечения, при защите печени от повторных повреждений.

Хронический активный гепатит (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, аутоиммунный гепатит) - сравнительно нечастое системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, выраженными иммунными нарушениями и часто со спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени; нередко трансформируется в цирроз печени. Является основным этапом на пути развития неалкогольных циррозов печени, в первую очередь вирусных. В понятие хронического активного гепатита включают не только чистые формы этого заболевания, но и активные варианты цирроза печени, представляющие собой исход хронического активного гепатита.

Этиология: возбудители вирусного гепатита В и ни А ни В, существенно реже лекарства. Обсуждается возможность алкогольного хронического активного гепатита. В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. При гистологическом исследовании печени определяются ступенчатые, мостовидные и мультилобулярные некрозы. Плазматически-лимфоцитарные инфильтраты захватывают в первую очередь портальные тракты, распространяясь на собственно дольку и между дольками. Пограничная пластинка разрушена.

Общеклиническая симптоматика полиморфна - при высокоактивных формах на первый план нередко выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы. В части случаев преобладает боль в животе, тяжесть в правом подреберье, волнообразная, обычно неяркая желтуха, повышенная кровоточивость.

При объективном обследовании у большинства больных выявляются печеночные знаки, из которых диагностически важны "сосудистые звездочки" - телеангиэктазии кожи. Печень увеличена и уплотнена. Нередко край ее становится неровным, фестончатым. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки выявляется пальпацией и перкуссией, у остальных 25% - методом радионуклидной сцинтиграфии и целиакографии.

В периферической крови часто регистрируются увеличение СОЭ, тенденция к лейкоцито-, а нередко и тромбоцитопении. При функциональном исследовании печени выявляется ряд изменений. Уровень билирубина (общего) у 80% больных повышен, но в большинстве случаев относительно незначительно - в l,5-2,5 раза по сравнению с нормой. Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Закономерно и значительно повышена активность аминотрансфераз сыворотки крови. Обычно это повышение колеблется от 2,5 до 10 раз по сравнению с нормой. Повышение активности более чем в 10 раз встречается редко и в том заключается одно из основных отличий хронического активного гепатита от острого вирусного гепатита.

Частота изменений индикаторов гепатодепрессии связана с чувствительностью тестов: средней чувствительности (холинэстераза, альбумин и др.) - примерно у 60%, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая пробы и др.) - примерно у 75-85%.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы - в среднем у 80% больных, γ-глобулин - у 90%. Резко повышенное содержание углобулина относится к очень характерным признакам хронического активного гепатита, у ряда больных оно столь значительно, что приводит к гиперпротеинемии.

Важное значение имеет повышение содержания иммуноглобулинов сыворотки. Оно наблюдается более чем у 90% больных и проявляется поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т. е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG. Один из них может быть повышен особенно значительно. У больных гемобластозами наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия, т. е. резкое повышение одного клона иммуноглобулинов и нормальное или сниженное содержание двух других.

Дифференциальная диагностика хронического активного гепатита и начальной стадии гемобластозов представляет нередко большие трудности. В этих случаях характер гипериммуноглобулинемии играет очень важную роль (детальнее см. гл. 6).

Индикаторы шунтирования и регенерации см. в гл. и .

Наиболее важные признаки на этом этапе обследования: сосудистые звездочки, фестончатость нижнего края печени, спленомегалия, повышение активности аминотрансфераз, содержания γ-глобулина и иммуноглобулинов сыворотки крови.

Этот симптомокомплекс практически не оставляет сомнений в том, что больной страдает либо хроническим активным гепатитом, либо активным циррозом печени. Отчетливые изменения сцинтиграммы печени регистрируются у 80% больных.

Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, решающее значение в диагностике хронического активного гепатита обычно имеют результаты пункционной биопсии печени. Гистологическое подтверждение диагноза совершенно необходимо, если планируется иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн), противовирусная терапия (интерферон, аденинара-бинозид и др.), а также при трудовой или военно-врачебной экспертизе.

Выделяют (3. Г. Апросина, С. Д. Подымова и др.) хронический активный гепатит с выраженной и умеренной активностью. Выше приводилась симптоматика форм с выраженной активностью.

Хронический активный гепатит с умеренной активностью обычно клинически малосимптомный. Больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда легкий кожный зуд и слабовыраженная артралгия. Значительная часть больных вообще жалоб не предъявляют.

Такие симптомы, как лихорадка, желтуха, повышенная кровоточивость, отсутствуют. Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, но сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 больных (при высокоактивных формах - у 2/3).

Увеличение печени и селезенки умеренное. Общие закономерности изменений функциональных проб изложены выше. При малоактивном варианте гипербилирубинемия в большинстве наблюдений отсутствует, повышение активности аминотрансфераз, причем не более чем в 3-4 раза выше нормы, определяется у 80-85% обследованных, содержание γ-глобулина повышено у 80% обследованных, оно не превышает 26,5 г/л, а у большинства оказывается менее 24 г/л.

Сравнительно редкую клиническую форму хронического активного гепатита представляют заболевания с холестатическим синдромом. По нашим наблюдениям, это приблизительно 10% больных хроническим активным гепатитом. Основная симптоматика близка к высокоактивным формам заболевания и сочетается с выраженным и стойким холестазом. У больных отмечаются желтуха, кожный зуд и повышение индикаторов холестаза - активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы, а также холестерина и β-липопротеинов. Билирубин сыворотки повышен в 3-10 раз по сравнению с нормой. Гипербилирубинемия стабильная.

При холестатической форме хронического активного гепатита больные подлежат инструментальному обследованию (ультразвуковая томография желчного пузыря и протоков, а также печени и ретроградная холангиография) для исключения подпеченочного холестаза. Большие трудности представляет нередко дифференцировка этого варианта хронического активного гепатита и первичного билиарного цирроза (подробнее см. 3. Г. Апросина, 1981).

Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с хроническим лобулярным гепатитом. Против этого заболевания обычно говорят артралгии, упорная желтуха, повышенная кровоточивость, а также значительное уплотнение печени, увеличение селезенки и яркие сосудистые звездочки. При функциональном обследовании для хронического лобулярного гепатита не характерны резко патологические результаты сулемовой пробы и выраженная гипергаммаглобулинемия, а также гипериммуноглобулинемия.

При несоответствии клинико-функциональных характеристик и данных пункционной биопсии печени приходится направлять гистологические препараты морфологам-гепатологам. При остающихся сомнениях необходима лапароскопия. В дифференциальной диагностике с гемобластозами учитываются данные костномозговой пункции (менее 10% плазматических клеток), наличие поликлоновой гипериммуноглобулинемии, меньшее увеличение печени и селезенки.

Больной с доказанным хроническим активным гепатитом должен наблюдаться гепатологом или гастроэнтерологом не менее 3 лет. В течение первых 6 мес после выписки из стационара обычно исследуют билирубин, аминотрансферазы, γ-глобулин и холинэстеразу 1 раз в месяц. Желательно исследование поверхностного антигена гепатита В, а при возможности - антигена е гепатита В и антител к нему. В течение первого года наблюдения желательна госпитализация на 6-м и 12-м месяцах наблюдения для внесения коррекции в лечение.

Лечение

Лечение больных хроническим активным гепатитом в значительной мере зависит от клинико-функциональных характеристик, на основании которых мы выделяем 3 группы больных хроническим активным гепатитом. Конечно, при выработке показаний к иммунодепрессивной терапии учитываются данные морфологических исследований. Мостовидные и мультилобулярные некрозы становятся дополнительными показаниями к этому лечению.

• К I группе относятся больные с наиболее активной формой болезни. У этих больных определяются общеклинические признаки активности процесса в печени (желтуха, лихорадка, серозиты и др.), повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более, а также содержания γ-глобулинов выше 35% (28 г/л и более). Эту группу составили около 30% больных. Почти половина из них - женщины, страдавшие люпоидным гепатитом. Больным безотлагательно показана иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, азатиоприн).
• Ко II группе относятся больные с менее активной формой заболевания. У этих больных общеклинические признаки активности процесса в печени отсутствуют или выражены очень слабо. Определяется повышение активности аминотрансфераз, близкое к 5-кратному, а γ-глобулинов до 32% (24-28 г/л). Во II группу входят также около 30% больных хроническим активным гепатитом. Показания к иммунодепрессивной терапии (кортикостероиды, азатиоприн) у них относительные и во время первой госпитализации ее обычно не начинают. После выписки из стационара ежемесячно исследуют аминотрансферазы, билирубин, холинэстеразу и γ-глобулин. При отсутствии резких изменений в общем состоянии и перечисленных лабораторных параметрах наблюдение продолжается 6 мес. Далее этих больных госпитализируют и углубленно обследуют. Приблизительно у половины больных активность процесса в той или иной мере стихает, и вопрос об иммунодепрессивной терапии, как правило, откладывается еще на полгода. У другой половины больных положительных сдвигов нет, и им начинают иммунодепрессивную терапию.
• В III группу отнесены больные с наименее активной формой заболевания. Общеклинических признаков активности процесса в печени у этих больных нет. Активность аминотрансфераз сыворотки крови повышена в 2-4 раза, а уровень углобулинов менее чем до 28% (ниже 24 г/л). В III группу входят около 40% больных хроническим активным гепатитом. Безотлагательная иммунодепрессивная терапия им не показана. Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II групп. Активность процесса повышается приблизительно у 1/4 больных этой группы, им и начинают отсроченное иммунодепрессивное лечение.

Таким образом, при предлагаемом выделении форм хронического активного гепатита иммунодепрессивная терапия (при отсутствии явных противопоказаний) проводится всем больным I группы, половине больных II группы и четверти больных III группы.

Постоянное наблюдение за больным хроническим активным гепатитом проводится 3-5 лет и более. Таким образом, хронические гепатиты относятся к распространенным заболеваниям, причем наиболее грозное из них - хронический активный гепатит - часто ведет к неалкогольному циррозу печени. Это обстоятельство определяет значимость своевременной диагностики, а в последующем также и контроля за активностью заболевания. Возможности функциональной диагностики печени в значительной мере определяются активностью патологического процесса. При наименее выраженном цитолитическом и мезенхимально-воспалительном синдромах, как у больных хроническим персистирующим гепатитом, диагностические возможности ограничены, при лобулярном и активном гепатитах они существенно больше.

Вирусные заболевания печени классифицируются по степени активности гепатита. Клиническая картина каждого вида и определение присущих ей симптомов обусловлено репликативной активностью вируса и тем, насколько выражено воспаление в печени. При этом принято выделять такие биологические фазы развития вируса, как репликация и интеграция. В фазе репликации иммунная агрессия выражена сильнее, чем в фазе интеграции, так как в этот период происходит размножение вируса. В первой фазе геном вируса и геном клетки печени существуют отдельно друг от друга, а в фазе интеграции генетический материал вируса встраивается в геном клетки печени.

На второй стадии добиться изгнания вируса из организма уже невозможно, и болезнь переходит в хроническую форму. Тяжесть поражения печени и сопутствующие этому симптомы определяются активностью вируса.

Классификация хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в зависимости от активности вируса выглядит так:

• гепатит с минимальной активностью;
• гепатит с низкой активностью;
• гепатит с умеренной степенью активности;
• ХВГ с высокой степенью активности;
• ХВГ с холестазом (патологический процесс, связанный с застоем желчи).

Многие думают, что при неактивной форме гепатита С вирус не влияет на здоровье больного и не передается другим людям. Это мнение ошибочно. Человек, являющийся носителем неактивного вируса, - такой же распространитель, как и носитель активного вируса, и может заражать других людей. Для носителя неактивного вируса достаточно малейшего толчка для того, чтобы вирус гепатита стал активным. Это может быть стресс, простудные заболевания или любой другой фактор, приводящий к снижению иммунитета.

Поэтому обнаруженный у человека неактивный гепатит С - это повод незамедлительно обратиться к специалистам и начать лечение. Из-за того что это заболевание зачастую протекает бессимптомно, и определить его на ранней стадии очень тяжело, больные узнают о своем диагнозе очень поздно. К тому моменту в организме, как правило, уже произошли необратимые изменения и лечение не приносит положительных результатов.

Хронический гепатит с минимальной степенью активности

Для гепатита с минимальной степенью активности свойственно бессимптомное течение. Общее состояние здоровья и самочувствие людей остаются практически неизменными, жалоб практически нет. Во время обострения болезни вероятно появление симптомов вирусного поражения печени. Это может быть:

Еще реже возможно появление кожных высыпаний, характерных для заболеваний печени. К ним относятся телеангиэктазии, расширение капилляров, появление сосудистого рисунка или синяков на каком-либо участке тела. В большинстве случаев единственным симптомом, указывающим на поражение вирусом клеток печени, является увеличение ее размеров и уплотнение структуры. Селезенка увеличивается крайне редко, болезненных ощущений нет.

При проведении исследования крови можно обнаружить признаки цитолиза (процесс разрушения определенных клеток) умеренной степени - (печеночные ферменты) в 1,5–2 раза. Увеличение количества билирубина наблюдается крайне редко. Может присутствовать повышенное содержание общего белка - до 9 г/л.

ХВГ с низкой степенью активности

Гепатит С с низкой степенью активности имеет почти те же клинические проявления, что и гепатит с минимальной степенью активности. Но при проведении исследования в крови определяются завышенные показатели АлАТ и АсАТ, по сравнению с предыдущим видом гепатита, они примерно в 2,5 раза превышают нормальные значения.

Чаще возникает такое явление, как гипергаммоглобулинемия (представляет собой повышенное содержание в крови иммуноглобулинов), и отмечается повышенное содержание белка. Приблизительно у трети заболевших обнаруживаются гистологические признаки поражения печени.

ХВГ с умеренной степенью активности

Этот вид заболевания носит еще название хронического активного гепатита с умеренной активностью и на сегодняшний день является самой распространенной формой хронического гепатита. Количество симптомов в сравнении с гепатитом с низкой степенью активности растет. К ним относятся:

Постоянным признаком этого вида гепатита является патологическое увеличение размеров печени, называемое гепатомегалией. При ощупывании больной испытывает боль, практически всегда наблюдается увеличение на 2–3 см размеров селезенки. Возможно появление кожных высыпаний, (артралгии), нарушений в работе почек. Показатели АлАТ и АсАТ в крови превышают нормальные уже в 5–10 раз. Еще отмечается резкое превышение количества белка и иммуноглобулинов в крови больного.

ХВГ с высокой степенью активности

Для этого вида гепатита свойственно наличие резко выраженных клинических и иммунологических нарушений. Также для него характерно возрастающее количество жалоб, связанных с резким ухудшением самочувствия больного. Зачастую наблюдается желтушность кожных покровов и глаз, кожные высыпания. Размер печени резко увеличивается, она становится очень больших размеров, твердая и плотная при прощупывании селезенка тоже сильно увеличивается.

У части заболевших наблюдаются кожные реакции, артралгии, лихорадка. Показатели АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз превышают норму, из-за этого сильно завышены показатели билирубина, иммуноглобулина, а также наблюдается нарушение белкового обмена в крови.

ХВГ с холестазом

Это довольно редко встречающаяся форма вирусного гепатита. Интоксикации организма при ней нет, общее самочувствие больного обычно удовлетворительное. Гепатомегалия (увеличение размеров печени) небольшая, 5 см, селезенка увеличена редко. Выражена желтушность кожных покровов и сильный зуд, который появляется задолго до окрашивания кожных покровов.

При этом типе активного гепатита резко возрастает активность печеночных ферментов и быстро ухудшаются показатели крови. Со временем развивается билиарный цирроз печени, лечение которого малоэффективно, это заболевание имеет неблагоприятный прогноз для жизни.

Еще недавно вирусный гепатит считался неизлечимым заболеванием, сегодня уже возможно его излечение, если он диагностирован на ранней стадии.

Чем ниже активность вируса и чем меньше предпосылок для развития цирроза печени, тем более благоприятный прогноз на жизнь имеет больной.

Для обострения характерно появление выраженного астеновегетативного синдрома, проявляющегося в утомляемости, иногда настолько сильной, что |больные вынуждены проводить в постели от 5 до 7 часов в дневное время. Часто встречаются жалобы на снижение работоспособности, нервозность, угнетенное настроение, ипохондрию. Данный симптом является следствием нарушения всех видов обмена веществ, сопровождающих это заболевание. Харак­терно быстрое похудение на 5-10 кг.

Беспокоят боли в правом подреберье, практически постоянные, носящие ноющий характер, весьма интенсивные, усиливающиеся после физической на­грузки. Болевой синдром обусловлен воспалительной инфильтрацией паренхи­мы органа и растяжением капсулы печени. У некоторых больных наблюдаются эквиваленты боли, проявляющиеся в чувстве тяжести или; переполнения в об­ласти правого подреберья и не зависящие от приема пищи.

Диспепсический синдром проявляется мучительной тошнотой, усиливаю­щейся при приеме пищи и анорексией, при активном гепатите он наиболее часто связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

У части больных возможен гриппоподобный дебют заболевания, проявляющийся субфебрилитетом или высокой лихорадкой и геморрагическим синдромом (кровотечение из носа, десен, подкожные кровоизлияния, петехии), ко­торый обусловлен уменьшением синтеза протромбина или тромбоцитопенией.

Иногда начальным симптомом бывает длительное умеренное повышение СОЭ и боли в области правого подреберья.

У некоторых пациентов без гепатомегалии, возможно, ;начало заболевания с внепеченочных проявлений - артралгий, анемии, кровоточивости, стойкой диареи.

Гепатомегадия встречается у подавляющего большинства больных хрони­ческим активным гепатитом, В период выраженного обострения печень высту­пает из под края реберной дуги на 5 - 7 см, она умеренно плотная, край заост­рен, пальпация болезненна. В период ремиссии так же может сохранятся не­значительное увеличение печени (до 2 -3 см) или она пальпируется у края ре­берной дуги. Гепатомегалия нередко сопровождается спленомегалией, особен­но в период обострения процесса.

При тяжелом течении активного гепатита встречаются проявления так называемой «малой» печеночной недостаточности, выражающейся в сондиво-сти, выраженной кровоточивости, появлении желтухи и асцита.

При данной форме гепатита наблюдается синдром холестаза, который ха­рактеризуется преходящим кожным зудом, повышением билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы.

В период обострения возможны и внепеченочные проявления: такие, как боли в суставах, миалгии, субфебрильная температура, аменорея.

Приблизительно у 30% больных наблюдаются малые печеночные знаки. Эритема ладоней (пальмарная эритема) - симметричное"пятнистое покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенора и гипотенора, иногда сгибательных поверхностях пальцев. Пятна бледнеют при надавливании, а затем быстро восстанавливаются после прекращения давления. Предполагает­ся, что печеночные ладони обусловлены артерновенозными анастомозами. Следует помнить, что данный симптом может наблюдаться при беременности, тиреотоксикозе, септическом эндокардите.

Телеангиэктазии (сосудистые звездочки, звездчатые ангиомы) - состоят из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов. Центральная артерия звездчатой ангиомы под эпидермисом расширена, выступает над кожей я напоминает по форме звезду. Телеангиэктазии располагаются на шее, лице, плечах, кистях, спине, на слизистой оболочке верхнего неба. Их. размеры колеблются от 1 мм до 1-2 см. Улучшение функционального состоя­ния печени сопровождается уменьшением количества ангиом ияи их исчезно­вением. Механизм возникновения данного феномена связывают с повышением содержания эстрогенов в плазме крови.

Лабораторные данные.

Общие клинические анализы крови не обнаруживают каких либо специфических изменений: у 20-30 % больных встречается умеренно повышенная СОЭ, обычно не более 20-25 мм в час, нередко, особенно у женщин, умеренная |аиемия, количество леикоцитов_ обычно незначительно превышает нижнюю границу нормы. Иногда встречается тромбоцитопения. Выраженная тромбоцитопения или лейкопения часто обусловлены аутоиммунным генезом (образова­нием в селезенке соответствующих аутоантител).

Решающее значение для ранней диагностики хронического активного ге­патита имеет своевременное проведение основных биохимических печеноч­ных проб. При обострении процесса активность аминотрансфераз, особенно АлАТ повышена не менее чем в 3 раза, что является показателем активности воспалительно-некротического процесса в печени. Следует помнить, что нор­мализация активности аминотрансфераз при нарастании диспротеинемии мо­жет отражать переход активного гепатита в цирроз печени.

При хроническом активном гепатите повышается активность гамма-гяутамилтрансферазы. что помагает при проведении дифференциальной диаг­ностики с хроническим персистирующем гепатитов При холестатическом ва­рианте активного гепатита повышается активность"щелочной фосфатазы.; При тяжелом, некротическом изменении печени снижается активность сицтезируе-мой печенью холинэстеразы и протромбинового индекса.

У 20-40% больных при активном хроническом гепатите бывает незначи­тельное увеличение содержания билирубина в крови за счет прямой фракции. Выраженная прямая гипербилирубинемня в сочетании с высокой активностью щелочной фосфатазы крови характерна для холестатической формы хрониче­ского гепатита. Повышенная концентрация непрямого билирубина может быть обусловлена сопутствующим синдромом Жильбера или гемолитическим ком­понентом, который характерен для вирусных инфекций.

Характерна умеренная диспротеинемия (гамма-глобулин сыворотки в пре­делах 18-20 г/л), сопровождающаяся увеличением показателей тимоловой про­бы. Концентрация общего белка сыворотки при хроническом активном гепатите вирусной этиологии повышена незначительно в отличие от аутоиммунного гепатита, для которого характерна выраженная гипергаммаглобулинемия.

Хронический активный гепатит вирусной этиологии протекает длительное время латентно. Серьезные, осложнения, связанные с развитием цирроза пече­ни, возпикают через 10-20 лет после начяла заболевания. Течение характеризуется наклонностью к спонтанным, часто временным ремиссиям с полной или практически полной нормализацией биохимических печеночных проб.

Возможность выздоровления ничтожно мала, и полного обратного развития практически никогда не наблюдается.

Существует мнение о том, что между хроническим персистирующим гепа­титом и хроническим активным гепатитом нет резких границ, возможны пере­ходные формы. Обе морфологические формы могут представлять различные этапы эволюции хронического гепатита у одного и того же больного и взаимно трансформироваться друг в друга. В части случаев персистирующий гепатит отражает фазу длительной ремиссии активного хронического гепатита.

Хронический активный аутоиммунный гепатит (идиопатический хро­нический аутоиммунный гепатит, подострый гепатит, люпоидный гепатит) -является отдельной формой хронического активного гепатита с внепсчсночны-ми проявлениями и хорошей чувствительностью к терапии кортикостероидами.

Данное заболевание было описано впервые в 1950 г. Waldenstrom, оно встречается преимущественно у женщин (80%), из них 50% заболевает в воз­расте от 10 до 30 лет.

Аутоиммунный активный хронический гепатит отвечает 6, основным кри­териям аутоиммунного процесса: невозможность выделения этиологического фактора; ускоренное СОЭ; гипергаммаглобулинемия; лимфогистоцитарная инфильтрация; появление в сыворотке крови аутоантител; положительный тера­певтический эффект глюкокортикостероидов и иммунодепрессивных средств.

В отличие от активного хронического гепатита вирусной этиологии, хро­нический аутоиммунный гепатит характеризуется чрезвычайно редкими кли­ническими ремиссиями, быстрым прогрессирующим течением с развитием цирроза и печеночной недостаточности, частым сочетанием поражения печени с аутоиммунным поражением других органов и систем. У некоторых больных заболевание начинается незаметно с явлений астнизации, болей в правом подреберье, незначительной, но стойкой желтухи и патоцеллюлярного типа. Значительно чаще болезнь дебютирует внезапно развившимся симптома комплексом острого поражения печени и проявляется слабостью, анорексией темной мочой, желтухой и резко выраженной гипертрансфераземией, что весь ма напоминает острый вирусный гепатит. Однако при тщательном обследов» нии определяются признаки хронического поражения печени: кожные телеан-гиэктазии, пальмарная эритема, гепатоспленомегалия, геморрагический диатез, лейкопения, резкое повышение СОЭ, анемия. У женщин с такими клинически­ми проявлениями часто встречается аменорея и симптомы гиперкортицизма (лунообразное лицо, акне, striae distensae в области живота, бедер и ягодиц).

Заболевание может начаться также с внепеченочных проявлений: высокая температура, резистентиая к лечению антибиотиками, острый гломерулонефрит, аутоиммуниая гсмолнтичсская желтуха, лимфоденопатия, изъязвления ко­жи ног, полисерозит и тромбоцитопеническая пурпура.

Клиническая картина на поздних стадиях аутоиммунного гепатита много­образна. Весьма характерна желтуха, постоянная и прогрессирующая в период обострении. Часто присутствуют сосудистые звездочки и ладонная эритема. Печень увеличена, при пальпации болезненная, обычно плотной консистенции. У части больных увеличена селезенка.

Одним из наиболее характерных внепеченочных проявлений аутоиммун­ного гепатита являются артралгии. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, реже суставы позвоночника.

Лихорадка часто сочетается с артральгиями, температура достигает фиб-рильных цифр и, как правило, не сопровождается ознобами.

В период обострении появляются кожные проявления, выражающиеся в развитии рсцидпвирующей пурпуры, которая характеризуется геморрагиче­скими экзантемами в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании, пурпура часто оставляет после себя коричнево-бурую пиг­ментацию.

Хронический активный аутоиммунный гепатит может рассматриваться как системное заболевание с поражением кожи (капилярит, узловатая эритема, Крапивница), синдромом Рейно, серозных оболочек, плевры, миокарда, пери­карда, кишечника (хроническая диарея), почек (хронический пиелонефрит), нервной системы, щитовидной железы. Однако выше названные проявления редко превалируют в клинической картине и развиваются преимущественно в терминальной стадии заболевания.

Лабораторные данные.

Для аутоиммунного хронического активного гепатита характер­но сочетание признаков аномалии иммунной системы и тяжелого поражения паренхимы печени. В частности, СОЭ повышена, как правило, более 20 мм/час нарастает аутоиммунная анемия, харак­терны гиперпротеинемия (не менее 90-100 т/л, гнпергяммарротяи-немия за счет подъема IgG (более 18 г/л)), повышение активности аминотрансфераз в 5-10 раз. Часто наблюдается умеренная гиперби-лирубинемия с преобладанием конъюгированной фракции, умерен-. ное (не более чем в 2 раза) повышение активности щелочной фосфатазы, удлинение протромбинового времени и снижение уровня аль­бумина плазмы. У 5-7% больных в крови обнаруживаются Волча-ночные клетки. Для данной формы хгюническогй.-гедатита харак­терно появление в плазме крови высоких титров тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочка жслупкя, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев. Появление этих антител иг­рает важную роль в проведении дифференциальной диагностики с системной красной волчанкой (учитывая системные проявления, из­менения со сторЬны крови), для которой они не характерны. Данные антитела не встречаются также при хроническом персистирующем гепатите и алкогольных поражениях печени.

Прогноз неблагоприятный, продолжительность жизни, если не назначают­ся корта костероиды,не превышает 5 лет.

Хронический активный гепатит алкогольной этиологии

Мужчины страдают в 2,5 раза чаще, чем женщины. Клиническая картина данной формы гепатита состоит из ярко выраженных метаболических и сис­темных стигматов алкоголизма и умеренных симптомов собственно гепатита.

Часто наблюдается пониженное питание, обусловленное анорексией, не­достаточным кишечным всасыванием и преимущественно углеводной диетой с явлениями витаминного и белкового дефицита. Таких больных часто беспоко­ит боль в верхней половине живота, связанная с сопутствующим гастритом. панкреатитом или язвенной болезнью. Недостаточность фолатов вызывает об­ратимую анемию мегалобластического типа, часто сочетающуюся с лейко – и тромбоцитопенией. Возможно снижение адаптации к темноте в связи с дефицитом витамина А. Часто наблюдается гипогонадизм с феминизацией, импо­тенция и атрофия яичек, обусловленные прямым токсическим действием алко­голя на гонады недостаточностью витаминов А и Е.

Спутниками алкоголизма также являются частые инфекционные заболeвaния, остеопороз. острая или хроническая алкогольная миопатия.

К стигматам алкоголизма принято относить контрактуру Дюпюитрена, ги­пертрофию околоушных слюнных желез, подагрическую артропатию. алко­гольный полиневрит.

Для таких больных характерно одутловатое лицо, инъекция склер, атро­фия сосочков языка, рыхлые кровоточащие десна, розовые угри тремор языка и пальцев рук.

Встречаются и характерные изменения поведенческих реакций: эйфория фамильярность или психическая депрессия. Следует отметить, что весь выше­перечисленный набор отнюдь не обязателен, многие больные имеют вполне приличный внешний облик.

К симптомам собственно хронического алкогольного гепатита относятся чувство тяжести и переполнения в правом подреберье, подложечной области. . вздутие живота, непереносимость жирной пищи.

Некоторых больных беспокоит болевой синдром, у части пациентов после длительных запоев возможно"появление острых болевых приступов, напоми­нающих печеночную колику.

При объективном исследовании выявляется^меренная гепатомегалия, пе­чень плотно-эластичной или тестоватой (в связи с сопутствующей жировой де­генерацией) консистенции с гладкой поверхностью и закругленным краем, селезенка, как правило, не увеличена.

При исследовании лабораторных параметров определяется гипераминотрансфераземия, у 30% больных гиперлипидемия, увеличенное содержание IgA в крови.

Наиболее характерной чертой данной формы гепатита является значи­тельное улучшение кдинико-лабораторных показателей в периоде абстиненции. Другими отличительными признаками являются сравнительно низкий уровень активности аминотрансфераз, тимоловой пробы, увеличение содержа­ния IgA иНотсутствие в крови серологических маркеров вирусной инфекции посравнению с вирусным хроническим гепатитом.

Токсические и лекарственные хронические гепатиты

Встречаются относительно редко и протекают, как правило, тяжело. Ле­карственные препараты могут быть причиной практически любого симптома поражения печени, в связи с чем всегда при наличии признаков нарушения ее функционирования необходимо исключить лекарственную этиологию этих на­рушений.

В настоящее время все гепатотоксические лекарственные осложнения принято подразделять на облигатные и факультативные. Облигатные, т.е. обя­зательные, зависимые от дозы и воспроизводимые на экспериментальных жи­вотных, обусловлены свойствами нспосредственнч самого химического соединения. Они, как правило, относительно безобидны, например, фенобарбитал вызывает гепатомегалию в результате ферментативной! индукции, кортизон -жировую инфильтрацию и т.д.

Факультативные поражения непредсказуемы, не зависят от дозы лекарст­венных препаратов и не воспроизводятся в эксперименте: они связаны с инди­видуальной иммунной реакцией, обусловленной образованием гепатотоксич-ных метаболитов, часто сопровождаются аллергическими симптомами - лихо-дадкой, сыпью, аденопатией, эозинофилией.

Наиболее часто после приема определенных препаратов развиваются по­ражения печени, по клинике напоминающие острый вирусный гепатит, но без преджелтушного периода.

Хронические активные гепатиты и циррозы описаны при длительном применении тубазида, парацитамола, сульфаниламидов,:нитрофуранов, метот-рексата, альдомета. Они протекают с недомаганием, желтухой, гепатомегалией, увеличением активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз крови, диспротеинемиеи.

Хроническпй неспецифпческпй реактивный гепатит

является наиболее распространенным хроническим воспалительным за­болеванием печени. Данную форму большинство авторов рекомендует рас­сматривать не как самостоятельную нозологическую единицу, а как сопутст­вующий симптом свидетельствующий о реакции печеночной ткани на внепе-ченочное заболевание, заболевание самой печени или длительное воздействие определенных эк-ю - ид и.эндо генных факторов. Этим обусловлено и двойное название данной формы гепатита: неспецифический, т.е. одинаково проте­кающий при различной этиологии, и реактивный, т.е. вторичный, обусловлен­ный реакцией печени на основное заболевание. Термин «гепатит» в этом слу­чае несколько условен в связи с тем, что изменения печени могут быть обу­словлены не только воспалительными, но и дистрофическими проявлениями.

Поражение печени с ее фильтрационной функцией по отношению к раз­нообразным антигенам и токсинам, поступающим с током крови через система воротной вены или печеночной артерии.

Неспецифический реактивный гепатит имеет 4 характерные черты:

вторичность наблюдаемых изменений;

их умеренная клиническая и лабораторная выраженность;

доброкачественность;

полная обратимость при устранении вызвавшего эти изменения фактора.

Неспецифический реактивный гепатит часто наблюдается у больных язвенной болезнью, энтероколитом, панкреатитом, желчекаменной болезнью. Дискинезиями билиарной системы при опущениях желудочно-кишечного трак­та. Реактивные изменения печени сопровождают почти 50 различных острых и хронических инфекционных заболеваний, появляются при поражении химиче­скими веществами, при ожогах, после оперативных вмешательств. Увеличение печени описываются у больных онкологическими заболеваниями, туберкуле­зом, коллагенозами, интоксикационным синдромом различной этиологии.

Такие больные предъявляют жалобы на недомогание, боль, тяжесть в пра-|вом подреберье. Возможно умеренное увеличение и болезненность печени. Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы или, в ряде случаев, от­мечается умеренный подъем (активности аминотрансфераз и Щелочной фосфа-"тазы, увеличение билирубина с подъемом прямой и непрямой фракций. Повы­шенную концентрацию - или -глрбулинов в зависимости от этиологии.

Хронический холестатический гепатит

Может быть по праву рассмотрен при описании практически всех форм хронического гепатита в связи с тем, что все они могут протекать с превалирующими синдромами холестаза.

Наиболее частым и характерными признаком холестаза является кожный зуд, который наблюдается у всех больных хроническим холестатическнм гепа-:титом не зависимо от его этнологии. Зуд не копируется симптоматическими препаратами и часто сопровожда­ется мучительной бессонницей. Он сочетается с желтушным окрашиванием склер и кожи, однако может предшествовать развитию желтухи, .возникая за несколько месяцев, а и иногда и лет до ее проявления.

Желтуха при холестатическом гепатите развивается медленно. У полови­ны больных отмечается яркожелтушное окрашивание кожных покровов, у части развивается генерализованная пигментация кожи, связанная с отложени­ем меланина. Возможно потемнение мочи и посветление кала.

Ксантелазмы - плоские, умеренно приподнимающиеся над поверхностью кожи, мягкие образования на ладонях, спине, разгибательной поверхности лок­тей, ягодицах, определяются у 30% больных. Ксантелазмы являются критерием гиперхолестеринемии, при уровне холестерина выше 12 ммоль/л они возни­кают через 2-3 месяца, а при гиперхолестеринемии, превышающей 7,8 ммоль/л, - через год.

Внепеченочные знаки всегда единичные и отмечаются лишь у части боль­ных. Гепатомегалия обычно незначительная, печень увеличена на 2-3 см, плотная, с гладким краем. Спленомегалия, как правило, выражена весьма скромно и наблюдается при обострении процесса.

При лабораторных исследованиях определяется синдром холестаза - по­вышение активности"щелочной фосфатазы, прямая.сидербилирубинемия ги-перхолестеринемия. Менее чем у половины больных отмечается повышение тимоловой пробы и у-глобулинов невысокая непостоянная аминогрансфераземия.

ЛЕЧЕНИЕ .

Одним из важных факторов, обуславливающих положительный эффект проводимой терапии хронического гепатита не зависимо от его этиологии, яв­ляется соблюдение режима.

Прежде всего, должен быть обеспечен физический и Психический покой. При обострении процесса рекомендуется постельный режим.создающий бла­гоприятные условия для увеличения печеночного кровотока.

Назначается диетическое питание, стол №5 с ограничением употребления жирных, экстрактивных, соленых и копченых продуктов, с достаточным кол-вом жидкости, если нет асцита. Пища должна быть насыщенной или даже перенасыщенной витаминами.

Работы последних лет показывают, что даже при тяжело протекающих заболеваниях печени при регенерации возможно восстановление её нормальной структуры, что способствует выздоровлению, без активного назначения различных лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРСИСТИРУЮЩЕГО ГЕПАТИТА

В связи с благоприятным прогнозом такие больные чаще всего не нуждаются в специфической лекарственной терапии. Однако, учитывая непредсказуемость клинического течения данной нозологической формы и возможность перехода в активный гепатит, необходимо осуществлять курсы поддерживающей терапии ниже перечисленными препаратами, применяя их в комплексе или отдавая предпочтение одной из групп, исходя из принципа индивидуального терапевтического подхода.

Прежде всего это витамины, их можно применять энтерально или парентерально. Суточные дозы: витамин В1 – 5-15 мг, витамин В6 –50-120 мг, витами В12 – 200 мкг. Витамины группы «В» обладают анаболической активностью, принимают участие в углеводном, жировом и белковом обмене. Все вышеперечисленные витамины не рекомендуются вводить в одном шприце в связи с наличием в составе цианокобаламина иона кобальта, который способствует разрушению других витаминов. Применяются также витамины С и фолиевая кислота (в суточной дозе –15-20мг).

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза, назначается по капсуле 2-3 раза в день (20-30 дней).

Хороший многолетний опыт получен при лечении кокарбоксилазой, являющийся коферментом ряда ферментов, благодаря чему она оказывает положительное влияние на все звенья внутрипеченочного обмена. Суточная доза 50-100мг.

Липоевая кислота – регулирует липидный и углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени. Назначается внутрь по 0,025-0,05г, 3 раза в день.

Рибоксин – предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки 0,2г 3 раза в день в течении месяца или внутривенно по 10 мл 2% р-ра 1-2 раза в день №10-12.

Немаловажную роль играют и гепатопротекторы, в частности, популярен препарат эссенциале, применяемый в/в и per Os. Он является мембранопротектором, основу которого составляют эссенциальные фосфолипиды. Препарат улучшает функциональное состояние гепатоцитов, укрепляет мембраны клеток и их органеллы. Выпускается в ампулах и капсулах, вводится в/в на крови больного 5 мл (250мг) – 10мл (1000мг) , спустя 2 недели назначается в капсулах по 2-3 раза в день, длительно 2-3 месяца, если нет симптомов холестаза.

Силимарин (легалон, карсил) гепатопротектор, улучшающий обменные процессы, применяется в виде драже по 35 или 70мг. По механизму действия напоминает отечественный препарат растительного происхождения – селибор по 40 мг 3 раза в день в течение 3-6 месяцев.

К группе гепатопротекторов относится катерген, являющийся антиоксидантом. Он блокирует перекисное окисление липидов, связывает свободные радикалы, нормализует функцию лизосом гепатоцитов.

Особого внимания заслуживает группа безбелковых печеночных гидролизатов (сирепар, прогепар, рипазон), которые вводятся в мышцу по 5мл/сутки, №30. Они вызывают регенерацию паренхимы печени, устраняют печеночную гипоксию, однако их не рекомендуется принимать при активном процессе.

Существует точка зрения, сторонники которой рекомендуют больным хроническим персистирующим да и активным гепатитом максимально ограничить прием лекарственных средств, способствующих развитию дистрофии гепатоцитов, воспалительных и фиброзных реакций. Они выступают против назначения желчегонных средств, печеночных экстрактов, применения мине­ральных вод, дезинтоксикационной терапии. Считается, что эссенциале, сире-пар, легален не снижают воспалительную активность, а в ряде случаев могут способствовать ее нарастанию и появлению холестаза.

Мы находимся на несколько других позициях и считаем целесообразным превентивное и противорецедивное активное лечение хронических гепатитов.

Лечение активных хронических гепатитов вирусной этиологии

Прежде всего необходимо начинать с проведения этиолгической терапии, в частности, лечения вирусного гепатита В -интерфероном, который приме­няется в фазе репликации.^В частности, применяются интрон-А (рекомбинантный -интерферон-2b) и реаферон, роферон (рекомбинантный -интерферон-2а). Противовирусная терапия сокращает сроки репликационной фазы, приво-. дит к эрадикации вируса, предупреждает развитие цирроза.

Интрон-А назначается по 5-9 млн ЕД три раза в неделю в течение 4-6 ме­сяцев, подкожно или внутримышечно. Критериями эффективности принято считать: исчезновение маркеров репликации вируса гепатита В, нормализацию активности аминотрансфераз, улучшение гистологической картины (уменьшение инфильтрации портальных трактов, фокальных и ступенчатых некрозов).

Термин «хронический активный гепатит» введен в педиатрию в 1956 г. Он соответствует тем патологическим ситуациям, которые ранее обозначались как люпоидный гепатит, активный ювенильный цирроз, плазмоцитарный гепатит, подострый гепатит с некрозом или без некроза.

Симптомы . Хронический активный гепатит в основном поражает женский пол у детей, как и у взрослых. У детей он наблюдается, по нашим данным, в любом возрасте, даже в конце первого семестра (первых 6 месяцев) жизни. Его начало часто скрытое, так что обычно невозможно точно установить дату заболевания. Иногда, однако, он развивается под видом обычного острого гепатита, но этот эпизод представляет только более выраженное обострение болезни. Последнее предполагают при наличии в течение некоторого времени предшествующего периода астении, возможных внепеченочных проявлений и особенно если консистенция печени уже очень плотная или твердая.

Хронический активный гепатит проявляется астенией, иногда выраженной, иногда длительное время изолированной, получающей должную оценку только при проявлении признаков поражения печени. В некоторых случаях, менее часто у детей, чем у взрослых, можно отметить боли, в правом подреберье. Часто имеется субиктеричность.

При исследовании печень увеличена в размерах, плотной или твердой консистенции. Часто увеличена селезенка. В начале болезни развитие асцита, венозных коллатералей на передней стенке живота, сосудистых «звездочек», ладонного эритроза наблюдается редко.

Лабораторные исследования . Функциональное исследование печени показывает умеренное увеличение билирубина, преимущественно конъюгированного и особенно значительное повышение трансаминаз, в 5-10 раз выше нормы. С этим сочетается выраженное увеличение гамма-глобулинов, более 20 г/л, часто в 2 раза выше верхней границы нормы. Эта гипергаммаглобулинемия касается прежде всего IgG и отражается на содержании общего белка сыворотки, которое может достигнуть и даже превысить 100 г/л. Содержание альбуминов нормальное или сниженное, так же как и различных факторов протромбинового комплекса.

При лапароскопии выявляется большая печень с закругленным нижним краем, с гладкой или изборожденной поверхностью, красного цвета, очень плотной консистенции. Это исследование позволяет уточнить, имеются ли уже поверхностные узлы, свидетельствующие о развитии цирроза печени и портальная гипертензия, для которой характерна спленомегалия и увеличение венозных коллатералей, особенно в области круглой связки.

Гистологическое исследование печени при гепатите имеет основное значение, поскольку только оно одно в состоянии с уверенностью выявить характерные элементы «агрессивности». Существует три типа изменений: воспалительный инфильтрат, фиброз и некроз печеночных клеток. Воспалительный инфильтрат образован мононуклеарными клетками, лимфоцитами и плазмоцитами; он чаще встречается в области портальных пространств, но проходит также через пограничную пластинку и распространяется в печеночной дольке; скопления воспалительных клеток часто окружают погибшие гепатоциты. Фиброз главным образом портальный, но часто переходит пограничную пластинку и проникает в дольку; иногда он образует мосты между двумя портальными пространствами или между одним из них и центролобулярной веной. Некроз имеет гнездный характер, он преобладает обычно внутри дольки, ближе к портальному пространству и поражает в особенности гепатоциты пограничной пластинки.

В целом архитектоника печени либо сохранена, либо уже нарушена с образованием истинного цирроза с узлами регенерации. Однако гистологический диагноз может быть очень трудным, так как полученный при биопсии фрагмент слишком мал или он не представляет достаточно всей совокупности поражений печени. В таких случаях следует сделать повторную биопсию печени или вскоре, если имеется явное расхождение между гистологическим исследованием и клинико-лабораторными данными, или через 3-6 месяцев без проведения лечения.

На определенной стадии своего течения хронический активный гепатит может сопровождаться внепеченочными проявлениями, простыми артралгиями или моно- либо полиартритом, более или менее выраженной и продолжительной лихорадкой, перикардитом, плевритом, легочным инфильтратом, гломерулонефритом , различными кожными сыпями, аменореей , тиреоидитом , гемолитической анемией с положительной пробой Кумбса. Эти проявления могут приводить к диагностическим ошибкам.

Определение антигена HBs у детей очень редко бывает положительным: среди наших 25 наблюдений он был обнаружен только 3 раза, а в другой серии из 38 наблюдений - ни разу. Наоборот, именно при хроническом активном гепатите можно наблюдать повышенные миры антител к гладким мышцам или к эндоплазматическому ретикулуму, причем наличие одного исключает другое. Эти антитела не были обнаружены у немногих детей с наличием антигена HBs. Пока еще преждевременно делать практические выводы о значении наличия или отсутствия них антител; по нашим данным, однако, антиген HBs чаше определялся при хроническом персистирующем гепатите , а антитела к гладким мышцам - при хроническом активном гепатите с очень выраженными воспалительными проявлениями.

Течение . Течение гепатита обычно тяжелое, он продолжается несколько лет с частыми обострениями, во время которых усиливаются различные клинико-лабораторные проявления. Иногда может иметь место стабилизация процесса, хотя новое обострение остается всегда возможным. Наоборот, в других случаях происходит довольно быстрое развитие летального исхода с картиной быстро прогрессирующей печеночной недостаточное: и, что чаще наблюдается при наличии более или менее распространенных полей некроза при гистологическом исследовании. Однако наиболее часто течение характеризуется постепенным развитием цирроза, который может быть обнаружен уже при первичном обследовании ребенка. Таким образом, в процессе развития существует опасность печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, которая выдвигает трудную проблему хирургического лечения в том случае, когда возникает желудочно-кишечное кровотечение. Хронический активный гепатит, с циррозом или без него, после молниеносного гепатита представляет наиболее частую причину смертности у детей.

Диагноз . Диагноз иногда прост, иногда труден. Трудности могут быть двоякого рода: или в связи с незакончившимся острым гепатитом, при котором может наблюдаться затяжное течение, а гистологические изменения иногда могут иметь признаки агрессивности; или в связи с тем, что некоторые другие болезни у детей, как и у взрослых, могут иметь сходные с хроническим гепатитом проявления, это в особенности болезнь Вильсона и поражение печени при язвенном колите или болезни Крона . Необходимость их распознавания связана с тем, что каждое из этих заболеваний требует специфического лечения.

Лечение . Лечение хронического активного гепатита должно начинаться только после того, как диагноз установлен с абсолютной достоверностью с тем, чтобы не лечить бесполезно формы гепатита, способные к спонтанному выздоровлению, или безуспешно лечить совсем другие заболевания. При сомнениях в диагностике лучше выждать 3-6 месяцев, проводя клинико-лабораторные наблюдения, а затем осуществить новый гистологический контроль печени, так как начатое лечение, часто должно продолжаться несколько лет и его побочными эффектами не следует пренебрегать.

Главными элементами лечения являются кортикоиды и иммуносупрессоры. Практически лечение только иммуносупрессорами в настоящее время считают неэффективным. Таким образом, имеется выбор между лечением одними кортикоидами и сочетанием кортикоидов с иммуносупрессорами. Опыт последних 10 лет в отношении детей и взрослых привел к выводу о предпочтении смешанного лечения преднизоном и азатиоприном. Этот метод позволяет назначать менее высокие дозы каждого из этих медикаментов и надеяться поэтому на их лучшую переносимость. Практически способы лечения варьируют в разных группах и зависят от возраста. Мы применяли комплексное лечение и начинали его с большой дозы преднизона, которую затем прогрессивно уменьшали после 6-7-й недели лечения, как только появлялись определенные признаки регрессии лабораторных изменений. Преднизон при этом назначался в поддерживающей дозе. Азатиоприн вначале назначался в дозе 1,5 мг/(кг в сутки); эта доза в последующем изменялась только в случаях плохой переносимости. Смешанное лечение продолжалось таким образом от 18 месяцев до 2 лет под клинико-лабораторным контролем, причем ребенок находился дома и посещал школу. В период начальных больших доз кортикоидов важно ограничить поступление натрия, добавить антациды, калий, соли кальция и витамин D. Кроме начального временного риска появления кушингоидных симптомов и стрий наибольшей опасностью у детей, особенно у подростков в препубертатном периоде, является развитие остеопороза позвоночника, что может осложняться сдавлением одного или нескольких позвонков, иногда при полном отсутствии болей. Следует регулярно проверять гематологическую переносимость лечения азатиоприном.

Одной из наиболее трудных проблем является вопрос об окончании лечения. Действительно, имеется большой риск возникновения рецидива, если лечение прервано до полного исчезновения всех лабораторных и гистологических проявлений активности процесса. Поэтому мы никогда не прекращали лечение до полной нормализации всех лабораторных показателей в течение не менее 1 года, при условии, что гистологическое исследование печени путем лапароскопии показывает полное исчезновение всех признаков воспаления и некроза. Но даже при соблюдении всех этих предосторожностей возможно появление рецидива в течение несколько месяцев после прекращения лечения. В таких случаях следует повторить целиком всю первоначальную программу
лечения. У некоторых из наших детей лечение проводилось таким образом от 4 до 10 лет до тех пор, пока можно было установить стабилизацию болезни и прекращение ее развития.

Сведения о результатах лечения хронического гепатита у детей еще недостаточны ввиду малого числа наблюдений. В группе из 38 детей 8 умерли, продолжительная ремиссия после отмены лечения получена у 14. В синей группе из 25 детей один умер, у 12 детей была продолжительная ремиссия после перерыва лечения, у одного ребенка имелось стабильное течение с ремиссией без лечения и 11 детей еще получают лечение. Во всех случаях у детей, которые рассматривались как выздоровевшие после долгого и трудного лечения хронического активного гепатита, мог развиться крупно узловой рубцовый цирроз печени. Всегда возможно появление рецидива. По-видимому, эти дети, будучи взрослыми, сохранят ранимость по отношению ко всяким новым вредоносным воздействиям на печень - вирусным, медикаментозным или токсическим. Цирроз может, наконец, в любой момент осложниться портальной гипертензией, специальные проблемы которой изложены в другом месте.

Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Чаще заболевание встречается у мужчин. Хронический гепатит может возникать в любом возрасте, но чаще у пожилых лиц.

Классификация

По этиологии:

1) вирусный;

2) лекарственный;

3) токсический;

4) алкогольный;

5) генетически детерминированный.

По морфологии:

1) агрессивный;

2) персистирующий;

3) лобулярный;

4) холестатический.

По клинике:

2) аутоиммунный;

3) персистирующий;

4) лобулярный.

По активности процесса:

1) активный (степень активности незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная);

2) неактивный.

По функциональному состоянию печени :

1) компенсированный;

Этиология

Диагностика

Лабораторная диагностика основывается на биохимическом анализе крови . При этом отмечается появление АлТ, АсТ, ЛДГ 5 — синдром цитолиза. Повышается СОЭ, отмечается появление С-реактивного белка — мезенхимально-воспалительный синдром.

Лечение

Для лечения используют сочетание преднизолона и азатиоприна. Существует 2 схемы лечения: схема больших доз и схема малых доз.

Первая схема характеризуется следующими дозами препаратов: преднизолон 40—60 мг в сутки, азатиоприн 150 мг в сутки в течение 3 месяцев. Затем в течение 6—24 месяцев применяют поддерживающие дозы. Схема малых доз: преднизолон 15—25 мг в сутки, азатиоприн 50 мг в сутки. При отсутствии эффекта дозировки препаратов увеличивают. При лечении данного заболевания необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов.

Помимо данных препаратов, применяют витамины группы В, урсофальк и липотропные средства. В очень тяжелых случаях, если лекарственная терапия оказывается неэффективной, прибегают к трансплантации