Общепринятые системы классификации опухолей головного мозга. Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы Современная классификация опухолей головного мозга

Опухоли ЦНС занимают первое место по частоте среди солидных злокачественных опухолей у детей, составляя 20% всей онкологической заболеваемости в детском возрасте. Эти опухоли встречаются с частотой 2-2,8 на 100000 детского населения, занимая второе место среди причин смерти детей с онкологической патологией. Заболевают чаще дети дошкольного возраста: пик заболеваемости приходится на 2-7 лет. Хотя показатель летальности от этих опухолей до настоящего времени превышает показатели летальности при многих злокачественных процессах у детей, современные терапевтические подходы и новейшие достижения в диагностических возможностях, позволяющие рано диагностировать опухоль и точно планировать лечение, позволяют излечить большее количество детей.

Этиология этой группы опухолей в настоящее время неизвестна, хотя существуют данные о предрасположенности больных например, с болезнью Реклингаузена (нейрофиброматоз), к возникновению у них глиом головного мозга. Известна связь возникновения медуллобластом у детей с синдромом базально-клеточного невуса (поражение кожи, аномалии скелета, кожи, кистей, стоп и аномалии цнс). Повышенная заболеваемость опухолями головного мозга отмечается у детей с врожденным иммунодефицитом, у детей с атаксией- телеангиоэктазией.

Часто опухоль головного мозга возникает как вторая опухоль у детей, страдающих острыми лейкозами, гепатоцеллюлярным раком, адренокортикальными опухолями. Все эти данные свидетельствуют о наличии ряда предрасполающих факторов для развития злокачественных опухолей головного мозга, расшифровать которые и определить их влияние на прогноз предстоит в будущем.

Классификация

Согласно международной классификации ВОЗ (1990, второе издание) биологическое поведение опухолей ЦНС определяется (дополнительно к наличию гистологических черт дифференцировки) так называемой, степенью злокачественности, или анаплазии: от I (доброкачественная) до IV(злокачественная). К опухолям низкой степени злокачественности принадлежат опухоли I-II степени (Low grade), к высокой степени злокачественности - III-IV степени (High grade).

Гистологическое строение опухолей мозга у детей значительно отличается от такового у взрослых (Табл.10-1). Менингиомы, шванномы, опухоли гипофиза и метастазы из других органов, которые относительно часто поражают головной мозг взрослых больных, очень редко встречаются в детском возрасте. У детей 70% опухолей составляют глиомы. У взрослых опухоли чаще локализуются супратенториально, поражая преимущественно большие полушария,

У детей до 1 года тоже доминируют супратенториальные опухоли, и это, главным образом, глиомы низкой степени злокачественности, ПНЕТ (опухоли из примитивной нейроэктодермы), опухоли сосудистых сплетений, тератомы и менингиомы.

Первая классификация опухолей головного мозга была предложена в 20-е годы нашего столетия Bailey и Cushing. Эта классификация основана на гистогенезе тканей головного мозга и все последующие классификации имеют в своей основе этот принцип.

Опухоли головного мозга, диагностируемые у детей первых лет жизни, имеют центральное расположение, т.е. поражают чаще третий желудочек, гипоталамус, хиазму зрительных нервов, средний мозг, мост, мозжечок и четвертый желудочек. Несмотря на то, что обьем вещества мозга задней черепной ямки составляет лишь десятую часть от всего обьема головного мозга, более половины всех злокачественных опухолей головного мозга у детей старше 1 года составляют опухоли именно задней черепной ямки. Это главным образом - медуллобластомы, мозжечковые астроцитомы, глиомы ствола головного мозга и эпендимомы четвертого желудочка.

Супратенториальные опухоли у детей представлены астроцитомами, возникающими во фронтальной, темпоральной и париетальной областях мозга, эпендимомами боковых желудочков и краниофарингиомами. (Табл.8-2)

Клиническая картина.

Вообще говоря, любая опухоль головного мозга имеет злокачественное поведение независимо от ее гистологической природы, поскольку рост ее происходит в ограниченном объеме, и независимо от гистологической природы опухоли клиническая картина всех опухолей мозга определяется, главным образом, локализацией опухолевого роста, возрастом и преморбидным уровнем развития больного ребенка.

Опухоли цнс могут вызывать неврологические расстройства путем непосредственной инфильтрации или сдавления нормальных структур, либо опосредованно, вызывая обструкцию ликворопроводящих путей.

Фактором, определяющим доминирующие симптомы у детей опухолями головного мозга, является повышенное внутричерепное давление, в следствии чего возникает классическая триада - утренняя головная боль, рвота и сонливость. Тяжелая, рецидивирующая головная боль редко возникает у детей, но тем более важно обращать внимание на эту жалобу. Судороги - второй по частоте симптом после головной боли, особенно у детей с супратенториальными опухолями. Примерно у четверти таких больных судороги являются первой манифестацией опухоли. Иногда эти дети стремятся наклонять голову в одну сторону. Вовлечение в процесс мозжечка может вызывать атаксию, нистагм и другие мозжечковые расстройства. При поражении ствола головного мозга отмечаются бульбарные расстройства (дизартрия, парезы и параличи черепно-мозговых нервов). Гемипарез противоположной стороны, возникающий вследствии сдавления кортикоспинальных проводящих путей, является одним из частых симптомов. Нарушение зрения- снижение остроты его, двоение и ряд других глазных симптомов являются поводом для тщательного обследования ребенка. У детей до года возможно быстрое или медленное развитие макроцефалии с выбуханием большого родничка. В случае диссеминации опухоли по спинно-мозговому каналу могут появляться боли в спине, дисфункция тазовых органов.

В настоящее время с введением в практику современных методов диагностики возможно достаточно раннее выявление опухоли при условии своевременного направления ребенка с неврологической симптоматикой на КТ и МРТ.

Диагностика.

Помимо рутинных клинических обследований, включая осмотр окулиста, таким детям обязательно должны быть проведены КТ и МРТ с контрастным веществом головного и спинного мозга. Особенно при локализации опухоли в задней чепной ямке МРТ крайне информативна, поскольку этот метод имеет большую разрешающую способность. Эти исследования с успехом заменили инвазивные процедуры - артериальную ангиографию или воздушную вентрикулографию.

Гистологическая верификация опухоли необходима, но порой затруднена из-за технических трудностей, связанных с локализацией опухоли, вовлекающей в процесс жизненно-важные структуры. В настоящее время с постепенным вхождением в практику нейрохирургов нового высокотехнологичного метода оперативного вмешательства - стереотаксической хирургии становится возможным производить биопсии опухоли практически любой локализации. Иногда в связи со значительным увеличением внутричерепного давления первым шагом является операция шунтирования, что значительно улучшает неврологический статус больного.

Исследование спинно-мозговой жидкости даст информацию о возможном экстракраниальном распространении злокачественного процесса. В редких случаях распространения опухоли за пределы цнс (например, при наличии медуллобластомы) необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, таких как ОСГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, миелограмма.

Лечение.

Прогноз заболевания в очень большой степени зависит от полноты удаления опухоли, что особенно страведливо в отношении высокозлокачественных опухолей, таких как злокачественные астроцитомы, медуллобластомы и ПНЕТ. Однако очень часто радикальная операция сопряжена со значительным повреждением нормальной структуры мозга, что в последующем крайне негативно отражается на неврологическом и психическом статусе выживших больных. Зарубежные исследования последних лет убедительно показали, что неврологический статус больных, леченных по поводу опухолей задней черепной ямки в очень большой степени зависит от того обьема разрушений мозговой ткани, который возник не только в результате роста самой опухоли но и вследствие оперативного вмешательства. Поэтому в идеале оперировать таких детей должен детский нейрохирург, имеющий достаточный опыт в лечении этих больных.

В последние годы лучевая терапия прочно вошла в практику стандартного лечения опухолей цнс и ей принадлежит ведущая роль среди консервативных методов лечения этой патологии. Обьем облучения (кранио-спинальное или локальное) и дозы зависят от природы опухоли и ее локализации. (см. раздел ЛТ). В связи с неудовлетворительными результами лечения глиом высокой степени злокачественности и иноперабельных медуллобластом в последнее время большой интерес представляют попытки использования полихимиотерапии при различных опухолях головного мозга, порой с существенным успехом.

Астроцитомы

Астроцитомы подразделяются на две большие группы: низкой (low grade) и высокой (high grade) степени злокачественности.

Глиомы низкой степени злокачественности. (Low grade). Более половины глиом у детей гистологически доброкачественны. Low grade (т.е. пилоцитарные и фибриллярные) астроцитомы имеют плеоморфное строение, иногда содержат звездчатые структуры, гигантские клетки и микрокисты. В них наблюдается эпителиальная пролиферация с низкой митотической активностью.

Прогноз у этих детей зависит от локализации опухоли и ее резектабельности. Большинство из этих опухолей могут быть радикально удалены. В этих случаях лечение ограничивается операцией. Если радикальная операция невозможна или после операции имеется остаточная опухоль, то вопрос о дальнейшем лечении должен решаться при учете таких факторов как возраст ребенка, морфологическое строение и обьем резидуальной опухоли. Поскольку эти опухоли имеют низкую скорость роста большинство исследователей придерживаются практики "wait and see", т.е. динамического наблюдения с регулярными КТ и ЯМРТ, и приступают к повторному лечению таких детей только в случае прогрессирования опухоли. При невозможности оперативного удаления опухоли показана лучевая терапия на область опухоли в дозе 45-50 Гр. Относительно ХТ при астроцитомах низкой степени злокачественности единого мнения не существует. В настоящее время в ряде зарубежных клиник проходят рандомизированные исследования по применению ХТ у таких больных.

Выбор лечебной тактики у ряда больных достаточно труден, особенно при опухолях, возникающих из диэнцефальной области у детей в возрасте до 3 лет, поскольку основной метод лечения - лучевая терапия в этом возрасте не применим из-за тяжелых неврологических и эндокринологических последствий лечения в этой возрастной группе.

Таламические/гипоталамические/(диэнцефальные) глиомы. Чаще всего это доброкачественные опухоли (наиболее часто это пилоцитарные астроцитомы). К моменту диагностики эти опухоли, как правило, вовлекают диэнцефалон, зрительные нервы и зрительный тракт на всем протяжении, вызывая прогрессивное ухудшение зрения и проптоз наряду с симптомами повышенного внутричерепного давления. Локализация опухоли в гипоталамусе вызывает поведенческие проблемы у ребенка. Распространение в гипофизарную область может вызвать преждевременное половое созревание или вторичный гипопитуаризм. Обтурация отверстия Монро ведет к гидроцефалии.Чаще эти опухоли встречаются у детей младше 3 лет.

Глиомы зрительнпго тракта - это чаще всего low-grade пилоцитарные и иногда фибриллярные астроцитомы. Они составляюи примерно 5% всех неоплазм цнс у детей. Более 75% опухолей, поражающтх зрительные нервы, встречается в течение первого десятилетия жизни, тогда как поражение хиазмы более часто регистрируется у старших детей).

Приблизительно 20% детей с глиомами хиазмы зрительных нервов страдают нейрофиброматозом и ряд исследователей утверждает, что прогноз у таких детей благоприятнее, чем у больных без нейрофиброматоза. Течение интракраниально расположенных опухолей более агрессивно, чем глиом, располагающихся интраорбитально. Хирургическое удаление интраорбитальных опухолей часто может быть тотальным и в этих случаях рекомендуется резецировать зрительный нерв на максимально возможном расстоянии (вплоть до хиазмы) с целью снижения риска рецидива. Опухоли хиазмы радикально удалить практически невозможно, но операция - биопсия необходима у таких больных с целью дифференциальной диагностики и иногда частичная резекция улучшает неврологический статус этих пациентов.

При прогрессировании опухоли у детей старше 5 лет показана локальная лучевая терапия в дозе 55 Гр. Лучевая терапия способствует, по крайней мере, стабилизации процесса в течении 5 лет, хотя часто возникают поздние рецидивы заболевания.

При возникновении рецидива химиотерапия является альтернативой лучевой терапии. У детей младшего возраста хорошо зарекомендовала себя комбинация винкристина и дактиномицина с достижением 90% выживаемости больных в течение 6 лет после рецидива (Packer, 1988). Это особенно важно, поскольку применение ХТ дает возможность отложить проведение облучения у маленьких детей. Ряд работ свидетельствуют о высокой эффективности карбоплатина при этом виде опухолей, как впрочем при большинстве глиом низкой степени злокачественности.

У старших детей прогноз несколько лучше, чем у малышей и общая выживаемость составляет около 70%. Цифры выживаемости больных колеблются от 40% при интракраниальной локализации до 100% у больных с интраорбитальными опухолями.

Астроцитомы высокой степени злокачественности, или анапластические глиомы составляют 5-10% опухолей головного мозга и у детей эти опухоли имеют более благоприятное течение сравнении с аналогичными процессами у взрослых. Самые частые злокачественные глиомы - это анапластическая астроцитома и мультиформная глиобластома. Они характеризуются наличием характерных "злокачественных" черт, таких как высокая клеточность, клеточная и ядерная атипия, высокая митотическая активность, наличие некроза, пролиферация эндотелия и прочие черты анаплазии. Клинически эти опухоли очень агрессивны и способны не только к инвазивному интракраниальному росту, обсеменению спинно-мозгового канала, но и к распространению за пределы цнс, метастазируя в легкие, лимфатические узлы, печень, кости, что, впрочем, встречается гораздо чаще у взрослых больных. Прогноз у таких больных зависит от полноты резекции опухоли, хотя тотальное удаление их вряд ли возможно из-за инфильтрирующего роста.

Радикальное удаление возможно при локализации опухоли в лобной или затылочной долях головного мозга. Послеоперационное локальное облучение этих опухолей этих опухолей в дозе 50 - 60 Гр является стандартным подходом в большинстве клиник мира. Применение облучения улучшает выживаемость таких больных до 30%.

Роль ХТ в лечении этих опухолей остается спорным вопросом. Обнадеживающие результаты получены в США при использовании адьювантной полихимиотерапии с использованием ломустина и винкристина (Packer, 1992). У старших больных получены хорошие результаты при использовании комбинации CCNU, прокарбазина и винкристина в лечении глиом III степени злокачественности (Kyritsis, 1993). Общая 5-летняя выживаемость для low grade астроцитом составляет около 60%, для high grade - лишь 25%.

Мозжечковые астроцитомы - это индолентные опухоли, которые встречаются в двух гистологических подтипах: ювенильная пилоидная опухоль с продолговатыми однополярными клетками и фибриллярными структурами и диффузная низкодифференцированная опухоль. Опухоли могут содержать кисты и, как правило, резектабельны. Редко эти опухоли могут распространяться за пределы черепа с диссеминацией по спинно-мозговому каналу. Описана возможность поздней злокачественной трансформации этих опухолей. В случае невозможности радикальной операции после частичной резекции опухоли оправдано проведение локальной лучевой терапии в дозе 55Гр.

Анапластические глиомы задней черепной ямки лечатся аналогично глиомам кортикальной локализации, однако в связи с их способностью обсеменять спинно-мозговой канал, эти дети в послеоперационном периоде должны получать краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при лечении медуллобластом. Адьювантная химиотерапия аналогичная той, что используется при лечении супратенториальных глиом также используется в лечении этих больных. Общая 10-летняя выживаемость после тотального удаления опухоли составляет около 90%, в случае наполного удаления опухоли выживаемость составляет от 67 до 80%.

Медуллобластома или ПНЕТ.

Медуллобластома - самая частая инфратенториальная опухоль, с типичной локализацией по средней линии мозжечка. Располагаясь супратенториально, эта опухоль носит название ПНЕТ. Пик диагностики этих опухолей отмечается в возрасте 5 лет.

Эти опухоли принадлежат к семейству мелко-круглоклеточных опухолей и имеют идентичное морфологическое строение. Опухоли содержат невральные структуры различной степени дифференцировки с образованием розеток и звездчатых структур. Десмопластическая подгруппа содержит участки соединительной ткани с гнездами злокачественных клеток. Этот тип наиболее благоприятен в прогностическом плане, поскольку эти опухоли локализуются поверхностно и чаще всего легко удаляются. Они высокозлокачественные и имеют свойство рано и быстро обсеменять спинно-мозговой канал. Поэтому в спектр обязательного первичного обследования этих больных должно входить ЯМР сканнирование всей цнс с контрастным веществом (гадолиниумом) и исследование спинно-мозговой жидкости. Среди всех злокачественных неоплазм цнс, медуллобластома, обладает самой высокой способностью, хотя редко, к метастазированию за пределы цнс, например, в костный мозг, кости скелета, легкие, печень и лимфатические узлы. Даже в случае, казалось бы, радикального удаления первичной опухоли, морфологическое исследование часто свидетельствует о микроскопически -нерадикальном вмешательстве. Поэтому в любом случае лечение таких больных не ограничивается операцией. В лечебный комплекс таких больных обязательно входят лучевая и химиотерапия.

Медуллобластома - самая чувствительная опухоль ЦНС к химиолучевому лечению. В лечении этой опухоли является стандартным проведение кранио-спинального облучения в дозе 34-35 Гр и дополнительно на заднюю черепную ямку - 20 Гр до суммарной очаговой дозы 55 Гр. (см. главу "Лучевая терапия"). Для маленьких детей дозы ЛТ могут быть уменьшены, (поскольку высокие дозы облучения вызывают неблагоприятные отдаленные последствия) что, соответственно достоверно повышает риск возникновения рецидива. При проведении кранио-спинального облучения радиолог должен избегать перекрытия полей облучения черепа и позвоночника из-за опасности возникновения лучевого миелита. Детям до 3 лет лучевая терапия не показана в связи с резко негативными последствиями краниального облучения в этом возрасте. Поэтому в раннем детском возрасте проводится только полихимиотерапия либо в послеоперационном периоде, либо при невозможности операции - как единственный метод противоопухолевой терапии. Сообщения последних лет свидетельствуют об успешном применении у маленьких больных комбинаций винкристина, CCNU и стероидов. Медуллобластома - самая чувствительная к химиотерапии опухоль цнс. Принятые в разных странах протоколы лечения включают различные комбинации химиопрепаратов. Протокол CCSG группы (США) предусматривает применение комбинацию винкристина, ломустина и цис-платина. Протокол международного общества детских онкологов (SIOP) использует комбинацию винкристина, карбоплатина, этопозида, и циклофосфана.

Как было показано в последние годы, эффективное использование химиотерапии, возможно, позволит снизить лучевые нагрузки у детей с медуллобластомой.

При медуллобластоме отрицательными факторами прогноза являются возраст ребенка младше 5 лет, мужской пол, нерадикальное удаление опухоли, вовлечение в процесс ствола, экстракраниальное распространение, недесмопластический тип гистологии. 5-летняя выживаемость составляет 36 - 60% (Evans, 1990)

Эпендимома.

Эта опухоль, возникающая из внутренней выстилки желудочков мозга или выстилки центрального канала и составляет приблизительно 5-10% опухолей цнс. У детей 2/3 этих опухолей локализуется в задней черепной ямке. Более половины больных - дети в возрасте до 5 лет. Примерно 10% всех эпендимом возникает в спинном мозге, но в этих случаях опухоль редко поражает детей моложе 12 лет.

Как и медуллобластома, эпендимома может инфильтрировать ствол головного мозга и обсеменять спинно-мозговой канал, что значительно ухудшает прогноз, но чаще эти опухоли имеют тенденцию к дифференцировке и имеют более доброкачественный характер. Радикальное ее удаление всегда очень трудно, хотя это является краеугольным камнем в лечении этих больных. Терапевтические подходы аналогичны с медуллобластомой, хотя при супратенториальном расположении опухоли в случае ее полного удаления и благоприятной гистологии спинальное облучение можно исключить. Среди химиотерапевтических агентов, применяемых в лечении эпендимом, наиболее активны препараты платины. 5-летняя выживаемость этих больных составляет 40%. Наилучший прогноз имеют дети со спинальной локализацией опухоли, особенно в конском хвосте.

Глиомы ствола головного мозга.

Эти опухоли составляют 10-20% всех опухолей цнс у детей. Эти опухоли инфильтрируют и сдавливают ствол головного мозга, вызывая множественные парезы черепно-мозговых нервов, т.е. благодаря анатомическому расположению эти опухоли сравнительно рано манифестируют. Чаще всего они локазилуются в мосте. По гистологическому строению они могут принадлежать как к низкой так и к высокой степени злокачественности. Тип роста (экзофитный или инфильтративный) значительно влияет на прогноз. Прогноз при экзофитно растущей опухоли, имеюшей низкую степень злокачественности может составлять 20%, тогда как инфильтративные высокозлокачественные глиомы практически инкурабельны. Эти опухоли диагностируются посредством КТ и ЯМР с высокой степенью достоверности, поэтому чрезвычайно опасная процедура биопсии опухоли этой локализации может не проводиться. Иключение составляют экзофитно растущие опухоли, когда возможно их удаление, что существенно улучшает прогноз у таких больных.

Лечение таких больных включает локальное облучение в дозе 55 Гр с заметным улучшением неврологического статуса этих больных, однако более, чем в 30% случаев отмечается рецидив заболевания в среднем через 6 месяцев от начала иерапии. В настоящее время в США и Великобритании проводятся исследования об эффективности гиперфракционного облучения и использования агрессивных схем полихимиотерапии в связи с крайне неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. Попытки улучшить ситуацию использованием дополнительной химиотерапии пока не привели к значительным успехам, однако обнадеживающие результаты получены в США при использовании препаратов платины.

Пинеальные опухоли.

Опухоли пинеальной области обьединяют опухоли разного гистогенеза, но описываются, как правило, вместе из-за их локализации. Частота поражения этой области составляет 0,4 - 2% всех опухолей цнс у детей. Три основные группы опухолей встречаются в этой области: собственно пинеальные опухоли (пинеалобластома и пинеоцитома), составляющие 17%, герминогенные опухоли, диагностируемые в 40-65% случаев и глиальные опухоли, встречающиеся в 15% случаев опухолей этой локализации. Паренхиматозные пинеальные опухоли чаще встречаются у детей первого десятилетия жизни, герминогенные опухоли чаще диагностируются у подростков, преимущественоо мальчиков. Астроцитомы этой локализации имеют два возрастных пика: 2 - 6 лет и период с 12 до 18 лет.

Пинеалобластома - эмбриональная опухоль ткани эпифиза. Это высокозлокачественная опухоль. Ее гистологические характеристики сходны с ПНЕТ и медуллобластомой. Ее биологическое поведение сходно с медуллобластомой, т.е. ей свойственно рано обсеменять спинно-мозговой канал и распространяться за пределы цнс. Кости, легкие и лимфатические узлы - самые частые места метастазирования.

Герминогенные опухоли возникают в головном мозге вследствие патологической миграции герминогенных клеток в период эмбрионального развития. Гистологически эта разнородная группа, включающая герминомы, опухоли эндодермального синуса, эмбриональный рак, хориокарциномы, смешано-клеточные герминогенные опухоли и тератокарциномы, практически неотличима от герминогенных опухолей "классической" локализации. При подозрении на герминогенную опухоль необходимо определять уровень альфа-фетопротеина (АФП) и человеческого бета-хорионического гонадотропина (ХГТ) в ликворе и сыворотке крови. Повышенный уровень АФП и ХГТ выявляется при эмбрионально-клеточных карциномах или смешано-клеточных герминогенных опухолях. Повышенное содержание только ХГТ характерно для хориокарцином. Хотя герминомы чаще негативны по отношению к этим маркерам, однако в ряде работ подчеркивается, что 1/3 больных с герминомами имеет повышенный уровень ХГТ, правда его уровень значительно ниже, чем у больных с хориокарциномой. У всех больных с негерминогенными опухолями пинеальной области эти маркеры опухолей не определяются. Эти опухоли (особенно хориокарциномы и опухоли желточного мешка) имеют вид больших инфильтрирующих образований, которые рано диссеминируют по спинно-мозговому каналу и в 10% случаев метастазируют за пределы цнс (в кости, легкие, лимфатические узлы).

Поскольку гистологический тип пинеальной опухоли имеет прогностическое значение, необходима верификация диагноза, если это возможно. Герминомы и астроцитомы (как правило, low grade) имеют лучший ответ на терапию и лучший прогноз. Тератомы и истинно пинеальные опухоли имеют менее благоприятный исход. Худший прогноз имеют больные с негерминомными герминогенными опухолями, которые характеризуются быстрым прогрессированием, приводящим больного к смерти в течение года с момента диагноза.

Лучевая терапия - главный метод лечения пинеальных опухолей. Стандартный подход к герминогенным опухолям и пинеабластомам - краниоспинальное облучение с локальным увеличением дозы, как это применяется при медуллобластомах. Эта группа опухолей имеет высокую чувствительность к ЛТ.

При невозможности гистологической верификации опухоли этой области и отрицательных маркерах герминогенных опухолей как терапия выбора применятся лучевая терапия ex juvantibus: локальное облучение в дозе 20 Гр и при положительной динамике (что будет свидетельствовать о злокачественном характере опухоли) - расширение поле облучения до краниоспинального облучения. При отсутствии ответа на лучевую терапию рекомендуется только локальное облучение с последующей попыткой диагностической операции.

Отсутствие гемато-энцефалического барьера в пинеальной области и успех, достигнутый в лечении герминогенных опухолей за пределами цнс привели к тому, что использование классических схем ХТ, включающих препараты платины, винбластин, VP-16 и блеомицин, дает возможность достичь у 90% больных полной или частичной ремиссии. Пинеальные паренхиматозные опухоли чувствительны к препаратам платины и нитрозомочевине. Пинеацитома и глиомы этой локализации лечатся по схемам, используемым для аналогичных опухолей других локализаций.

Краниофарингиомы составляют 6 -9% всех опухолей цнс у детей, средний возраст к моменту диагноза составляет 8 лет. Чаще всего они локализуются в супраселлярной области, часто вовлекая гипоталамус, но могут возникать и внутри турецкого седла.

Это довольно медленно растущие опухоли, гистологически - низкой степени злокачественности, часто содержат кисты. Редко описывается злокачественное поведение краниофарингиом с инфильтрацией окружающих нормальных структур. При обследовании часто выявляются кальцификаты в опухоли. В клинической картине у 90% больных наряду с типичными симптомами повышенного ВЧД доминирует нейроэндокринный дефицит: чаще всего отмечается недостаток гормона роста и антидиуретического гормона. У 50 -90% больных отмечается нарушение полей зрения.

Прогноз у таких больных во многом зависит от полноты резекции опухоли. При невозможности радикального удаления методом выбора может быть аспирация содержимого кист, но нужно иметь в виду, что больные с нерадикально удаленной опухолью в 75% случаев имеют рецидив заболевания в течение первых 2-5 лет. ЛТ может снизить частоту возникновения рецидивов у больных с неполным удалением опухоли или после дренирования кист. Обычно применяется локальное облучение в дозе 50-55 Гр, что по данным японских ученых может обеспечить уровень излечения до 80%. Роль ХТ у больных с краниофарингиомами неясна в связи с очень немногочосленными опубликованными данными.

Менингиомы.

Это опухоли редко встречаются у детей младшего возраста, более часто они поражают подростков-мальчиков. Обычно они локализуются супратенториально, поражая большие полушария и боковые желудочки. Множественные менингиомы могут встречаться у больных с болезнью Реклингаузена. Благодаря их расположению эти опухоли обычно резектабельны, поэтому в последующем лечении не нуждаются.

Опухоли сосудистых сплетений составляют 2 -3 % всех опухолей головного мозга у детей. У детей до 1 года эти опухоли встречаются в 10 - 20% случаев. До 85% этих опухолей локализуется в боковых желудочках, от 10 до 50% - в четвертом желудочке и лишь 5 - 10% - в третьем желудочке. Чаще всего эти опухоли возникают как функционирующие внутрижелудочковые папилломы, секретирующие спинно-мозговую жидкость. Эти опухоли довольно медленно растут и благодаря их интравентрикулярной локализации часто достигают большого размера (весом до 70 грамм) к мементу их выявления. В 5% случаев опухоли могут быть билатеральными.

Карцинома сосудистых сплетений - более агрессивная опухоль, составляющая 10 - 20% всех опухолей сосудистых сплетений. Эта опухоль характерезуется чертами, свойственными анапластическим опухолям и имеет склонность к диффузному агрессивному экстракраниальному распространению. Хотя и папилломы сосудистых сплетений могут распространяться за пределы черепа, но их депозиты имеют доброкачественный характер и, как правило, бессимптомны.

Главный метод лечения этих опухолей - оперативный. Полное удаление опухоли возможно у 75-100% больных с папилломами, что обеспечивает их излечение. Больным с папилломами сосудистых сплетений не показаны другие методы лечения. В случае рецидива опухоли возможно повторное оперативное вмешательство.

Больные с карциномой сосудистых сплетений после оперативного удаления опухоли должны получать ЛТ, хотя главный прогночтический фактор у таких больных - полнота резекции опухоли.

На небольших сериях больных был показан положительный эффект от использования преоперативной ХТ, сотоящей из ифосфамида, карбоплатина и VP-16, с целью уменьшения размера васкуоляризации опухоли.

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Эти опухоли встречаются значительно реже, чем опухоли головного мозга. Клинические проявления заболевания зависят от уровня поражения и скорости роста опухоли. Двигательные расстройства, хромота, другие аномалии походки, боли в спине - симптомы характерные для этих опухолей. Локализация опухоли в сакральных сегментах вызывает дисфункции мочевого пузыря и кишечника.

Лимфомы и нейробластомы, иногда возникающие в спинно-мозговом канале, лечатся по соответствующим программам. Примерно 80-90% первичных опухолей спинного мозга составляют глиомы. Реже встречаются эпендимомы и ПНЕТ. Приблизительно половина глиом принадлежат к низкой степени злокачественности и наилучшее лечение для них в настоящее время неизвестно. Изучаются два подхода: широкая резекция или менее агрессивная операционная тактика с последующим локальным облучением. Локальное облучение показано детям с быстрым прогрессированием опухоли и ухудшением неврологической симптоматики. Анапластические глиомы спинного мозга имеют худший прогноз в связи с быстрой диссеминацией по спинно- мозговому каналу уже в дебюте заболевания. В лечении этих больных используется краниоспинальное облучение и адьювантная полихимиотерапия (винкристин, ломустин, препараты платины).

Прогноз у детей с опухолями цнс определяется в первую очередь степенью радикальности удаления опухоли, ее гистологической структурой и адекватностью послеоперационного лечения (обьем и доза лучевой терапии, химиотерапия). В последнее время в лечебную программу высокозлокачественных опухолей головного мозга, таких как медуллобластома и ПНЕТ, глиомы высокой степени злокачественности, пинеобластома стали вводиться режимы мегадозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией периферических стволовых клеток.

Тщательное наблюдение за больными с опухолями цнс должно включать помимо регулярных неврологических осмотров ряд инструментальных обследований. Кратность необходимых обследований (КТ, ЯМРТ, исследование спинно-мозговой жидкости и пр.) зависит от вида опухоли и степени первоначального распространения. Раннее выявление рецидива заболевания посредством КТ или ЯМРТ (до развития клинических симтомов) дает возможность своевременного возобновления специфической терапии. К сожалению, многие излеченные от опухолей головного мозга дети, имеют в последующем интеллектуальные, эндокринные и неврологические проблемы, как следствие самой опухоли, так и тех лечебных воздействий, которые использовались у ребенка. Поэтому помимо онколога этих детей должны наблюдать эндокринолог, невропатолог и психолог или психиатр.

Главное нововведение - необходимость определения молекулярно-генетического подтипа опухоли при постановке диагноза. Мне видится это большим шагом на пути персонализации к определению тактики лечения и прогноза в рутинной практике, хотя конечно проблема упирается больше в отсутствие технологических возможностей (особенно в нашей стране, к сожалению).

Сводка основных изменений в классификации опухолей ЦНС ВОЗ 2016:

1. Сформулирована концепция, как структурируются диагнозы опухолей ЦНС в молекулярную эру

2. Основная реконструкция диффузных глиом, с объединением генетически определенных форм

3. Основная реконструкция медуллобластом, с объединением генетически определенных форм

4. Основная реконструкция других эмбриональных опухолей, с объединением генетически определенных форм и удалением термина "примитивная нейроэктодермальная опухоль"

5. Объединение генетически определенных вариантов эпендимом

6. Новаторский отличительный подход в педиатрии, включая указание новых, генетически определенных форм

7. Добавление вновь выделенных форм и вариантов, паттернов

a. IDH-дикий тип и IDH-мутантный вариант глиобластом (формы)

b. Diffuse midline glioma, H3 K27М - мутация (форма)

c. Эмбриональная опухоль с многослойными розетками, C19MC- альтерация (форма)

d. Эпендимома, RELA-позитивная (форма)

e. Диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль (форма)

f. Анапластическая PXA (форма)

g. Эпителиодная глиобластома (вариант)

h. Глиобластома с примитивным нейрональным компонентом (паттерн)

8. Сокращение старых форм, вариантов и терминов

a. глиоматоз головного мозга

b. протоплазматическая и фибриллярная варианты астроцитомы

c. клеточный вариант эпендимомы

d. термин: примитивная нейроэктодермальная опухоль

9. Дополнение инвазии в головной мозг как критерий для атипичной менингиомы

10. Реконструкция солитарных фиброзных опухолей и гемангиоперицитом (SFT/HPC) как одна форма и адаптация системы стадирования для упорядочивания этих изменений

11. Увеличение и преобразование форм, включая опухоль оболочки нервов с добавлением гибридной опухоли оболочек нервов и разделение меланоцитарной шванномы и других шванном

12. Увеличение форм, включая гематопоэтические/лимфоидные опухоли ЦНС (лимфомы и гистиоцитарные опухоли.

ДИФФУЗНЫЕ ГЛИОМЫ

Ранее все астроцитарные опухоли объединялись в 1 группу, теперь диффузные инфильтративные глиомы (астроцитарные или олигодендроглиальные) объединены вместе: основываясь не только на особенностях их роста и развития, а больше на основании общих драйверных мутаций генах IDH1 и IDH2. С патогенетической точки зрения, это предоставляет динамическую классификацию, которая основана на фенотипе и на генотипе; с прогностической точки зрения, это группы опухолей со схожими прогностическими маркерами; с точки зрения тактики лечения, это руководство по использованию терапии (традиционной или таргетной) для биологически и генетически схожих форм.

В этой классификации диффузные глиомы включают 2 и 3 стадию астроцитарных опухолей, 2 и 3 стадию олигодендроглиом, 4 стадию глиобластом, а также родственные диффузные глиомы детского возраста. Такой подход позволяет отличать астроцитомы, которые имеют более ограниченные типы роста, редкость наследственных мутаций IDH и частые мутации BRAF (пилоцитарная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома) или TSC1/TSC2 мутации (субэпиндимальная гигантоклеточная астроцитома) от диффузных глиом. Другими словами, диффузная астроцитома и олигодендробластомы нозологически более сходны чем диффузная астроцитома и пилоцитарная астроцитома; фамильное дерево перерисовано.

Диффузная астроцитома и анапластическая астроцитома

2 стадия диффузной астроцитомы и 3 стадия анапластической астроцитомы теперь подразделяются на IDH-мутантный тип, IDH-дикий тип, и NOS категории. При 2 и 3 стадии опухолей большинство случаев будет относиться к IDH-мутантному варианту, если доступна возможность определения мутации. Если при ИГХ мутация R132H белка IDН1 и при секвенировании мутации в кодоне 132 гена IDH1 и в кодоне 172 гена IDH не определены, или же только мутации в 132 гена IDH1 и в кодоне 172 гена IDH не выявлены, тогда образец можно отнести к IDH-дикий тип. Необходимо помнить, что диффузные астроцитомы IDH-дикий тип встречаются крайне редко и необходимо избегать неверной диагностики ганглиоглиом; более того анапластические астроцитомы IDH -дикий тип также редки, такие опухоли часто имеют генетические особенности глиобластом IDH-дикий тип. Если полное определение мутаций IDH невозможно, диагноз звучит как диффузная астроцитома NOS или анапластическая астроцитома NOS. Прогноз для случаев с мутацией IDH более благоприятный.

2 варианта диффузной астроцитомы удалены из классификации: протоплазмоцитарная астроцитома и фибриллярная астроцитома. Таким образом только гемистоцитарная атсроцитома, как вариант диффузной атсроцитомы, IDH-мутация. Глиоматоз головного мозга также удален из классификации.

ГЛИОБЛАСТОМЫ

Глиобластомы разделены на глиобластомы IDH-дикий тип (около 90% случаев), которым соответствует наиболее часто клинически определенные первичные или de novo глиобластомы и преобладают у пациентов старше 55 лет; глиоблатомы IDH-мутантые тип (около 10% случаев), которым соответствуют так называемые вторичные глиобластомы с первичной диффузной глиомой низкой стадии и чаще возникают у молодых пациентов (таблица 4); и глиобластомы NOS, диагноз для случаев, когда полное определение мутации IDH невозможно.

Один условно новый вариант глиобластомы был введен в классификацию: эпителиоидная глиобластома. Таким образом гиганто-клеточная глиобластома и глиосаркома объединены под понятием глиобластома IDH-дикий тип. Эпителиоидные глиобластомы характеризуются крупными эпителиоидными клетками с эозинофильной цитоплазмой, пузырчатым хроматином (характеристика окрашивания клеток, когда мало хроматина????), рельефным ядром (схожие с клетками меланомы), иногда с наличием рабдоидных клеток. Чаще встречаются у детей и в молодом возрасте, обычно является поверхностным церебральным или диэнцефалическим образованием, часто встречается мутация BRAF V600E (может быть определена по ИГХ).

Рабдоидная глиобластома была отличена от схожих эпителиоидных глиобластом на основании потери экспрессии INI1. Эпителиоидные глиобластомы, IDH-дикий тип часто имеют немного других молекулярных характеристик обычных глиобластом взрослых IDH-дикий тип, таких как амплификация EGFR и потеря 10 хромосомы; зато, часто встречается гемизиготная делеция ODZ3. Такие случаи часто могут быть связаны с предшественником низкой стадии, часто демонстрируя характеристики плеоморфной астроцитомы

Опухоли центральной нервной системы - различные новообразования спинного и головного мозга, их оболочек, ликворных путей, сосудов. Симптомы опухоли ЦНС имеют весьма вариабельный характер и подразделяются на очаговые (неврологический дефицит), общемозговые, проявления по соседству и отдаленные. В диагностике, кроме неврологического осмотра, используют рентгенологические, электрофизиологические, ультразвуковые методы и ликворную пункцию. Однако более точная верификация диагноза достигается по данным МРТ или КТ, гистологического анализа опухоли. В отношении опухолей ЦНС наиболее эффективно оперативное лечение. Возможно использование химио- и радиотерапии, как дополнительного или паллиативного лечения.

Общие сведения

По различным данным опухоли ЦНС встречаются с частотой 2-6 случаев на 100 тыс. чел. Из них примерно 88% приходится на церебральные опухоли и только 12% на спинальные. Наиболее подвержены заболеваемости лица молодого возраста. В структуре детской онкологии опухоли ЦНС занимают 20%, причем 95% из них приходится на опухоли головного мозга . Последние годы характеризуются тенденцией к увеличению заболеваемости среди людей в возрасте.

Новообразования ЦНС не совсем укладываются в общепринятую трактовку понятия о доброкачественности опухолей. Ограниченное пространство позвоночного канала и полости черепной коробки обуславливают сдавливающее воздействие опухолей этой локализации, не зависимо от степени их злокачественности, на спинной и головной мозг. Таким образом, по мере роста даже доброкачественные опухоли приводят к развитию тяжелейшего неврологического дефицита и гибели пациента.

Причины возникновения

На сегодняшний день факторы, инициирующие опухолевую трансформацию клеток, остаются предметом изучения. Известно онкогенное действие радиоактивного излучения, некоторых инфекционных агентов (вируса герпеса , ВПЧ, отдельных типов аденовирусов), химических соединений. Изучается влияние дизонтогенетических аспектов возникновения опухолей. О генетической детерминанте свидетельствует наличие наследственных синдромов опухолевого поражения ЦНС. Например, нейрофиброматоз Реклингхаузена , туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау , синдром Горлина-Гольца, синдром Тюрко.

Факторами, провоцирующими или ускоряющими опухолевый рост, считаются черепно-мозговые травмы , позвоночно-спинномозговые травмы , вирусные инфекции, профессиональные вредности, гормональные сдвиги. Целым рядом исследований было подтверждено, что обычные электромагнитные волны, в т. ч. идущие от компьютеров и мобильных телефонов, не относятся к вышеперечисленным триггерам. Отмечена повышенная встречаемость опухоли ЦНС у детей с врожденным иммунодефицитом, синдромом Луи-Бар .

Классификация опухолей ЦНС

В соответствии с гистиогенезом в неврологии и нейроонкологии выделяют 7 групп опухолей.

1. Нейроэктодермальные опухоли : глиомы (доброкачественные и дедифференцированные астроцитомы , олигодендроглиомы, эпендимомы , глиобластомы), медуллобластомы , пинеаломы и пинеобластомы, хориоидпапилломы, невриномы , ганглиозноклеточные опухоли (ганглиоцитомы, ганглионевромы , ганглиоглиомы, ганглионейробластомы)
2. Мезенхимальные опухоли ЦНС : менингиома , менингиальная саркома, внутримозговая саркома, гемангиобластома , нейрофиброма, ангиома , липома
3. Опухоли из зачатков гипофизарного хода - краниофарингиомы
4. Гетеротопические эктодермальные новообразования (холестеатомы, дермоидные кисты)
5. Тератомы ЦНС (встречаются крайне редко)
6. Метастатические опухоли ЦНС .

Давать метастазы в ЦНС способен

• злокачественные опухоли надпочечников и др.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют 4 степени злокачественности опухоли ЦНС. I степень соответствует доброкачественным опухолям. I-II степени относятся к низкому классу злокачественности (Low grade), III-IV степени - к высокому (High grade).

Симптомы опухоли ЦНС

Общепринято разделение симптоматики опухолевого процесса ЦНС на общемозговые, очаговые, отдаленные симптомы и симптомы по соседству.

Общемозговые проявления характерны для церебральных и краниоспинальных опухолей. Они обусловлены нарушением ликвороциркуляции и гидроцефалией , отеком мозговой ткани, сосудистыми нарушениями, возникающими в следствие сдавления артерий и вен, расстройством корково-подкорковых связей. Ведущим общемозговым симптомом выступает цефалгия (головная боль). Она имеет распирающий, вначале периодический, затем постоянный, характер. Зачастую сопровождается тошнотой. На пике цефалгии нередко возникает рвота. Расстройство высшей нервной деятельности проявляется рассеянностью, заторможенностью, забывчивостью. Раздражение мозговых оболочек может привести к появлению симптомов, типичных для их воспаления - менингита . Возможно возникновение эпиприступов .

Очаговые симптомы связаны с поражением мозговой ткани в месте локализации новообразования. По ним можно предположительно судить о месте расположения опухоли ЦНС. Очаговые симптомы представляют собой так называемый «неврологический дефицит», т. е. снижение или отсутствие определенной двигательной или чувствительной функции на отдельном участке тела. К ним относятся парезы и параличи, тазовые нарушения, гипестезия, расстройства мышечного тонуса, нарушения статики и динамики двигательного акта, признаки дисфункции черепно-мозговых нервов, дизартрия , нарушения зрения и слуха, не связанные с патологией периферического анализатора.

Симптомы по соседству появляются при сдавлении опухолью близлежащих тканей. Примером может служить корешковый синдром , возникающий при оболочечных или интрамедуллярных опухолях спинного мозга.

Отдаленные симптомы возникают в связи со смещением церебральных структур и сдавлением участков мозга, отдаленных от места локализации опухоли.

Более подробную информацию о симптомах опухолей ЦНС различной локализации можно найти в статьях:

Течение опухолей ЦНС

Дебют клинических проявлений новообразований ЦНС и развитие симптоматики с течением времени могут значительно варьировать. Тем не менее, выделяют несколько основных типов их течения. Так, при постепенном начале и развитии очаговой симптоматики говорят о туморозном течении, при манифестации опухоли с эпиприступа - об эпилептиформном течении. Острое начало по типу мозгового или спинального инсульта, относится к сосудистому типу течения опухоли, встречается при кровоизлиянии в ткани новообразования. Воспалительное течение характеризуется постепенным разворачиванием симптомов по типу воспалительной миелопатии или менингоэнцефалита . В отдельных случаях наблюдается изолированная внутричерепная гипертензия .

В течении опухолей ЦНС выделяют несколько фаз:

1. Фаза компенсации сопровождается лишь астенией и эмоциональными нарушениями (раздражительность, лабильность). Очаговые и общемозговые симптомы практически не определяются.
2. Фаза субкомпенсации характеризуется общемозговыми проявлениями, преимущественно в виде умеренных головных болей, симптомы раздражения - эпилептические припадки, гиперпатия, парестезии, галлюцинаторные феномены. Трудоспособность нарушена частично. Неврологический дефицит выражен в легкой степени и зачастую определяется, как некоторая асимметрия мышечной силы, рефлексов и чувствительности в сравнении с противоположной стороной. При офтальмоскопии могут быть выявлены начальные признаки застойных дисков зрительных нервов. Диагностирование опухоли ЦНС в этой фазе считается своевременным.
3. Фаза умеренной декомпенсации характеризуется средне тяжелым состоянием пациента с выраженным нарушением трудоспособности и снижением бытовой адаптации. Отмечается нарастание симптомов, превалирование неврологического дефицита над симптомами раздражения.
4. В фазе грубой декомпенсации пациенты не покидают постель. Наблюдается глубокий неврологический дефицит, расстройства сознания , сердечной и дыхательной деятельности, отдаленные симптомы. Постановка диагноза в эту фазу является запоздалой. Терминальная фаза представляет собой необратимые нарушения деятельности основных систем организма. Наблюдаются расстройства сознания вплоть до комы . Возможен отек мозга , дислокационный синдром, кровоизлияние в опухоль. Смерть может наступить спустя несколько часов или дней.

Диагностика опухоли ЦНС

Предположить наличие объемного образования ЦНС позволяет тщательный осмотр неврологом и сбор анамнеза. При подозрении на церебральную патологию пациент направляется к офтальмологу , где проходит комплексное обследование зрительной функции: офтальмоскопию, периметрию , определение остроты зрения . Проводятся общеклинические лабораторные исследования, при предположении аденомы гипофиза - определение уровня гипофизарных гормонов. Косвенные данные о наличии опухоли головного или спинного мозга могут быть получены в результате ЭЭГ , Эхо-ЭГ и рентгенографии позвоночника соответственно. Люмбальная пункция позволяет судить о состоянии ликвородинамики. При исследовании цереброспинальной жидкости в пользу опухоли свидетельствует выраженный гиперальбуминоз, опухолевые клетки обнаруживаются не всегда.

3158 0

Опухоли центральной нервной системы весьма разнообразны.

Их классифицируют прежде всего по локализации, гистологическому типу и степени злокачественности.

По локализации выделяют опухоли, расположенные снаружи или внутри твердой мозговой оболочки, внутри (интрацеребрально) или вне (экстрацеребрально) мозгового вещества.

К последним относят опухоли мозговых оболочек (менингиомы), корешков черепных нервов (невриномы), краниофарингиому; большинство опухолей, врастающих в полость черепа из его костей и придаточных полостей. Опухоли могут располагаться над мозжечковым наметом (супратенториальные) и под ним (субтенториальвые).

По месту возникновения различают первичные и вторичные опухоли (метастазы из других органов и опухоли, врастающие в полость черепа), а также по локализации в долях мозга.
Классификация опухолей головного мозга (ОГМ) по гистологическому типу и степени злокачественности в ходе развития нейроонкологии неоднократно менялась и несколько различалась в разных странах.

Наиболее распространенными были классификации Бейли и Кушинга (1926, США), Л. И. Смирнова (1962, СССР), Б. С. Хоминского (1969, СССР), Цюльха (1956, 1980, Германия), Русси и Оберлинга (1948, Франция) и т. д.

В последнее время общепринятой является классификация ВОЗ (WHO) второго пересмотра (1993). В 2000 г. появилась новая редакция этой классификации, незначительно отличающаяся от предыдущей, а в России - классификация Д. Б. Мацко и А. Г. Коршунова (1998).

Ниже мы приводим основные варианты ОГМ, имеющие наибольшее значение в клинике и отвечающие задачам настоящего издания.

Максимально упрощая существующие классификации для практических целей, ОГМ можно сгруппировать следующим образом:

I. Менингиомы.

II. Опухоли нейроэктодермального ряда.

Они составляют наиболее многочисленную группу опухолей головного мозга (до 62%), среди которых выделяют следующие варианты:

А) астроцитомы с многими вариантами, в том числе глиобластома;
б) олигодендроглиома;
в) эпендимома;
г) папиллома сосудистого сплетения;
д) нейрональные опухоли;
е) медуллобластома;
ж) опухоли шишковидной железы.

III. Невринома (неврилеммома, шваннома).

Следует заметить, что общей точки зрения о единстве происхождения этих опухолей нет. Так, Л. И. Смирнов, Б. С. Хоминский, Д. Е. Мацко и А. Г. Коршунов и другие относят к глиомам астроцитомы, глиобластомы, олигодендроглиомы и эпендимомы, но не включают в них опухоли сосудистых сплетений, а невриномы, или шванномы относят к периферическим «глиомам». В нашу задачу входит не оспаривать ту или иную гистологическую классификацию, а представить наиболее удобную и сокращенную ее форму для клиницистов.

IV. Опухоли гипофиза и остатков гипофизарного хода.

Среди опухолей аденогипофиза по тинкториальным гистологическим свойствам различают хромофобные, эозинофильные и базофильные аденомы гипофиза.

Клинически, биохимически и иммуногистохимически аденомы классифицируют по эндокринным нарушениям:

1) без гормональных нарушений;
2) пролактотропная;
з) адренокортикотропная;
4) гонадотропная;
5) тиреотропная;
6) полигормональная и т. д.

Отдельно рассматриваются краниофарингиомы.

V. Опухоли неясного происхождения.

VI. Кисты:

А) эпидермоидная киста (холестеатома);
б) дермоидная киста;
в) коллоидная киста III желудочка;
г) энтерогенная киста.

VII. Опухоли, врастающие в полость черепа:

А) хордома;
б) хондрома;
в) хондросаркома и др.

Условно (как объемные образования) к опухолям центральной нервной системы относятся следующие две группы новообразований.

VIII. Инфекционные гранулемы.

IX. Сосудистые мальформации.

Для удобства обучающихся и для молодых нейрохирургов в последнем руководстве по нейрохирургии R. G. Grossmane и С. М. Loftus ОГМ сгруппированы следующим образом:

1. Опухоли костей черепа, оболочек и черепных нервов:

А) опухоли костей черепа, 14 доброкачественных и 11 злокачественных вариантов;
б) оболочечные опухоли - менингиомы; по локализации - 12, по гистологической структуре - 13;
в) опухоли черепных нервов, к ним относится, в основном, акустическая невринома, или шваннома, которая встречается в одном случае на 100 000 населения. Опухоли других черепных нервов встречаются редко.

2. Первичные ОГМ: астроцитомы различной гистоструктуры, глиобластома, олигодендроглиома, эпендимома, субэпендимома, опухоли хориоидального сплетения, ганглиома, диспластическая ганглиоцитома (болезнь Лермитта-Дюкло), центральная нейроцитома, медуллобластома, первичные опухоли шишковидной железы, первичная лимфома и ряд других.

3. Метастазы рака в головной мозг.

По данным С. С. Boring, в США каждый год наблюдается 17 500 новых случаев первичных опухолей головного мозга и от 80 000 до 100 000 метастазов в головной мозг. Они локализуются как в полушариях мозга, так и в мозжечке. Могут быть одиночными или множественными, иногда отмечается обсеменение мозговых оболочек (карциноматоз).

Встречаются у заведомо больных раковой опухолью, но могут быть и первым проявлением небольшой и недиагноптированной опухоли бронха, почек и т. д. Рассмотрим строение важнейших ОГМ.

Классификация опухолей головного мозга ВОЗ

В результате этого в последнюю редакцию классификации были внесены новые гистологические формы опухолей - плеоформная ксантоастроцитома, дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, полутарная нейроцитома и др., тогда как уродливоклеточная (монстроцеллюлярная) саркома была изъята из классификации.

Важным достижением этого варианта классификации явилось также более четкое определение нескольких степеней злокачественности «ординарных» астроцитарных глиом с перечислением их конкретных гистологических признаков, а также выделение пилоцитарных астроцитом в отдельную категорию. Совершенно справедлива и обоснованная оценка глиобластом как опухолей астроглиального происхождения (в классификации ВОЗ 1979 г. эти новообразования были отнесены в раздел «эмбриональные опухоли» вместе с медуллобластомами).

Существенные изменения претерпела классификации менингеальных новообразований, среди которых наибольшую важность имеют два:

1) биологически и клинически обоснованное выделение среди менингиом дополнительной градации малигнизации - атипической менингиомы, занимающей промежуточное положение между доброкачественной и злокачественной менингиомами;

2) изъятие из классификации «гемангиоперицитарных» и «гемангиобластических менингиом»; первые отнесены к категории мезенхимальных неменинготелиальных опухолей оболочек, а вторые - к гемангиобластомам.

Приводим текст классификации ВОЗ 2-го издания в переводе Д. Е. Мацко и А. Г. Коршунова.

Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы (Kleihues P., Burger Р. С, Scheithauer W. В., WHO, 1993)

1.1. Астроцитарные опухоли

1.1.1. Астроцитома:

1.1.1.1. фибриллярная
1.1.1.2. протоплазматическая
1.1.1.3. гемистоцитическая (крупноклеточковая)

1.1.2. Анапластическая (злокачественная) астроцитома

1.1.3. Глиобластома:

1.1.3.1. гигантоклеточная глиобластома
1.1.3.2. глиосаркома

1.1.4. Пилоцитарная астроцитома
1.1.5. Плеоморфная ксантоастроцитома
1.1.6. Субэпендимная гигантоклеточная астроцитома (туберозный склероз)

1.2. Олигодендроглиалъные опухоли

1.2.1. Олигодендроглиома
1.2.2. Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома

1.3. Эпендимные опухоли

1.3.1. Эпендимома:

1.3.1.1. клеточная
1.3.1.2. сосочковая
1.3.1.3. светлоклеточная

1.3.2. Анапластическая (злокачественная) эпендимома
1.3.2. Миксопапиллярная эпендимома
1.3.3. Субэпендимома

1.4. Смешанные глиомы

1.4.1. Олигоастроцитома
1.4.2. Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома
1.4.3. Другие

1.5. Опухоли сосудистого сплетения

1.5.1. Папиллома сосудистого сплетения
1.5.2. Рак сосудистого сплетения

1.6. Нейроэпителиальные опухоли неясного происхождения

1.6.1. Астробластома
1.6.2. Полярная спонгиобластома
1.6.3. Глиоматоз мозга

1.7. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли

1.7.1. Ганглиоцитома
1.7.2. Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Лермитта-Дукло)
1.7.3. Десмопластическая ганглиома у детей (инфантильная)
1.7.4. Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль
1.7.5. Ганглиома
1.7.6. Анапластическая (злокачественная) ганглиома
1.7.7. Центральная нейроцитома
1.7.8. Параганглиома терминальной нити

1.7.9. Ольфакторная нейробластома (эстезионейробластома):

1.7.9.1. ольфакторная нейроэпителиома

1.8. Паренхиматозные опухоли шишковидной железы

1.8.1. Пинеоцитома
1.8.2. Пинеобластома
1.8.3. Смешанные/переходные опухоли шишковидной железы

1.9. Эмбриональные опухоли

1.9.1. Медуллоэпителиома

1.9.2. Нейробластома:

1.9.2.1. ганглионейробластома

1.9.3. Эпендимобластома
1.9.4. Примитивные нейроэктодермальные опухоли

1.9.4.1. Медуллобластома:

1.9.4.1.1. десмопластическая медуллобластома
1.9.4.1.2. медулломиобластома
1.9.4.1.3. меланинсодержащая медуллобластома

2. Опухоли черепных и спинальных нервов

2.1. Шваннома (неврилеммома, невринома):

2.1.1. целлюлярная
2.2.2. плексиформная
2.2.3. меланинсодержашщая

2.2. Неврофиброма (нейрофиброма)

2.2.1. Ограниченная (солитарная)
2.2.2. Плексиформная (сетчатая)

2.3. Злокачественная опухоль периферического нервного ствола (неврогенная саркома, анапластическая неврофиброма, «злокачественная шваннома»):

2.3.1. эпителиоидная
2.3.2. злокачественная опухоль периферического нервного ствола с дивергенцией мезенхимальной и/или эпителиальной дифференцировки
2.3.3. меланинсодержащая

3. Опухоли мозговых оболочек

3.1. Опухоли из менинготелиалъных клеток

3.1.1. Менингиома:

3.1.1.1. менинготелиальная
3.1.1.2. фиброзная (фибробластическая)
3.1.1.3. переходная (смешанная)
3.1.1.4. псаммоматозная
3.1.1.5. ангиоматозная
3.1.1.6. микрокистозная
3.1.1.7. секреторная
3.1.1.8. светлоклеточная
3.1.1.9. хордоидная
3.1.1.10. богатая лимфо-плазмоцитарными клетками
3.1.1.11. метапластическая

3.1.2. Атипическая менингиома
3.1.3. Папиллярная менингиома
3.1.4. Анапластическая (злокачественная) менингиома

3.2. Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли

Доброкачественные опухоли:

3.2.1. Остеохондральные опухоли
3.2.2. Липома
3.2.3. Фиброзная гистиоцитома
3.2.4. Другие

Злокачественные опухоли:

3.2.5. Гемангиоперицитома

3.2.6. Хондросаркома:

3.2.6.1. мезенхимальная хондросаркома

3.2.7. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
3.2.8. Рабдомиосаркома
3.2.9. Менингеальный саркоматоз
3.2.10. Другие

3.3. Первичные меланоцитарные поражения

3.3.1. Диффузный меланоз
3.3.2. Меланоцитома

3.3.3. Злокачественная меланома:

3.3.3.1. Вариант: оболочечный меланоматоз

3.4. Опухоли неясного гистогенеза

3.4.1. Гемангиобластома (капиллярная гемангиобластома)

4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани

4.1. Злокачественные лимфомы
4.2. Плазмоцитома
4.3. Грану локлеточная саркома
4.4. Другие

5. Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные)

5.1. Герминома
5.2. Эмбриональный рак
5.3. Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермалъного синуса)
5.4. Хорионкарцинома

5.5. Тератома:

5.5.1. незрелая
5.5.2. зрелая
5.5.3. с озлокачествлением

5.6. Смешанные герминогенные опухоли

6. Кисты и опухолевидные поражения

6.1. Киста кармана Ратке
6.2. Эпидермальная киста
6.3. Дермоидная киста
6.4. Коллоидная киста III желудочка
6.5. Энтерогенная киста
6.6. Нейроглиалъная киста
6.7. Зернистоклеточная опухоль (хлористома, питуицитома)
6.8. Нейроналъная гамартома гипоталамуса
6.9. Назальная гетеротопия глии
6.10. Плазмоцитарная гранулема

7. Опухоли области турецкого седла

7.1. аденома гипофиза
7.2. рак гипофиза

7.3. краниофарингиома:

7.3.1. адамантиномоподобная
7.3.2. сосочковая

8. Опухоли, врастающие в полость черепа

8.1. Параганглиома (хемодектома)
8.2. Хордома
8.3. Хондрома

1. опухоли нейроэпителиальной ткани (астроцитома, глиобластома, олигодендроглиома, эпиндимома и др.),

2. опухоли черепных нервов (нейролеммома, или невринома преддверно-улиткового нерва, и др.),

3. опухоли оболочек мозга (менингиома и др.),

4. лимфомы и опухоли кроветворной ткани, опухоли из зародышевых клеток (тератома и др.),

5. кисты и опухолеподобные процессы (краниофарингиома и др.),

6. опухоли области турецкого седла (аденома гипофиза и др.),

7. прорастание опухолей из близлежащих тканей , метастатические опухоли , неклассифицируемые опухоли.

По отношению к веществу мозга опухоли могут быть внутримозговыми (глиобластома и др.) и внемозговыми (менингиома и др.), по расположению к тенториальному намету мозжечка - супратенториальные (опухоли больших полушарий и др.) и субтенториальны е (опухоли мозжечка и ствола мозга).

Клиника опухолей головного мозга.

1. Головная боль

2. Рвота

3. Нарушение зрения – встречается часто при аденомах гипофиза . 4. Нарушение функции черепных нервов – нарушение обоняния, нарушение движений глазных яблок, боль и/или онемение на лице, парез лицевой мускулатуры, снижение слуха, нарушение равновесия, нарушения глотания, вкуса и др. 5. Очаговые симптомы

Диагностика опухолей головного мозга.

1. Тщательное неврологическое обследование , включая развернутое офтальмологическое исследование остроты, полей зрения и глазного дна. 2. КТ (компьютерная томография) , МРТ (магнитно-резонансная томография) , ангиография и др., а также радиоизотопные методы 3. Электроэнцефалографии (ЭЭГ) 4. Рентгенография

6. Ультрасонография применяется у детей с незакрытыми родничками.

7. Люмбальная пункция.

Классификация опухолей спинного мозга.

I. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга –5%

1. Астроцитома 40% - чаще встречаются в детском возрасте. 2. Эпендимома 37%. 3. Разные 30%

II. Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли спинного мозга (40%) 1. Менингиомы. 2. Нейрофибромы. 3. Липомы (являются экстрамедуллярными, но с интрамедуллярным расширением). 4. Разные (приблизительно 4% спинальных метастазов).

III. Экстрадуральные опухоли спинного мозга возникают в телах позвонков или эпидуральных тканях (55%) 1. Метастатические (рак легких, молочной железы, простаты). 2. Первичные опухоли позвоночника (очень редки). 3. Хлорома: фокальная инфильтрация лейкемических клеток. 4. Ангиолипома.

Клинические признаки опухолей спинного мозга крайне различны .

Боль является наиболее частым симптомом интрамедуллярных опухолей спинного мозга у взрослых и у 60-70 % больных боль является первым признаком заболевания. Чувствительные или же двигательные расстройства являются первыми симптомами в 1/3 случаев.

Методы обследования: 1. Осмотр специалиста. 2. МРТ. 3. КТ- и/или рентгенмиелография. 4. Электромиография.

Лечение. Лечение опухолей головного мозга преимущественно хирургическое и нередко сочетается с лучевой и химиотерапией. Многие внемозговые опухоли (менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза) могут быть удалены полностью. При внутримозговых опухолях сделать это в большинстве случаев не удается, поэтому проводят частичное ее удаление, уменьшая сдавление вещества мозга, а в дальнейшем прибегают к лучевой и/или химиотерапии.

Основу лечения неоперабельных и метастатических опухолей составляют лучевая терапия и противоопухолевые средства. В период предоперационной подготовки и при наличии отека мозга проводится дегидратационная терапия - дексаметазон по 4-6 мг внутривенно 4 раза в сутки или 20% раствор маннитола из расчета 1 г/кг для более быстрого эффекта. При интенсивной боли используются ненаркотические анальгетики в сочетании с дексаметазоном. Прогноз зависит от гистологического строения и локализации опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение менингиом и неврином. При малодифференцированных опухолях (глиобластомах и др.) и метастазах в мозг прогноз плохой. При одиночном метастазе в головной мозг хирургическое лечение увеличивает продолжительность жизни больного.

82. 1. ЭЭГ - метод регистрации электрической активности головного мозга через неповрежденные покровы головы, позволяющий судить о его физиологической зрелости, функциональном состоянии, наличии очаговых поражений, общемозговых расстройств и их характере. Электроэнцефалограмма представляет собой запись суммарной электрической активности клеток полушарий мозга.

Данные ЭЭГ показательны в диагностике эпилепсии. При повышении готовности к судорогам на ЭЭГ появляются острые волны и "пики", которые возникают на фоне дизритмии и могут сопровождаться гиперсинхронизацией основного ритма. При эпилепсии большой приступ вызывает ускорение ритмов ЭЭГ, психомоторный - замедление электрической активности, а малый приступ (абсанс ) - чередование быстрых и медленных колебаний (комплексы пик-волна с частотой 3 в секунду).

В межприступный период на ЭЭГ больных эпилепсией независимо от типа приступов может регистрироваться пароксизмальная активность: чаще - 3-4 колебания/с. При опухолях полушарий большого мозга (височная, затылочная, теменная локализация) в 70-80 % случаев на ЭЭГ выражена межполушарная асимметрия с наличием фокуса патологической активности в виде полиморфных дельта-волн соответственно области поражения.

При черепно-мозговой травме легкой степени отмечаются кратковременное угнетение альфа-активности и наличие дельта-волн. Эти изменения быстро проходят. При черепно-мозговой травме тяжелой степени доминируют тета- и дельта-волны. На этом фоне могут появляться высокоамплитудные медленные волны в форме вспышек.

Многие изменения ЭЭГ могут являться неспецифическими, т.е. их точная интерпретация возможна только с учетом клинической картины болезни и иногда после дополнительного обследования. Результаты ЭЭГ зависят от возраста больного, лекарств, которые он принимает, времени последнего приступа, наличия тремора (дрожания) головы и конечностей, нарушений зрения, дефектов черепа. Все перечисленные факторы могут влиять на правильное толкование и использование данных ЭЭГ.

2. МРТ- самая молодая из радиолог. методов, м. создавать изображ-е сечений любой части тела. Рентген. излуч-я нет. Осн. к-ты: сильный магнит, радиопередатчик, приемник радиочастотного излучения, томограф. Воздействие сильного и однородного магнитного поля меняет спины протонов, они выстраив-ся в направлении поля.

Достоинства: неинвазивность, отсут. луч. нагрузки, трехмерный х-тер получен. изобр-я, естественный контраст от движущейся крови, отсут. артефактов от костной ткани, высок. дифф-я мягк. тканей.

Недостат.: значит. продолж-ть иссл (20-30 мин), артефакты от дых. движ-й, наруш. сердеч. ритма при наличии кардиостимулят., ненадеж. выявление камней, кальцификатов, высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специал. треб-я к помещениям (экранир-е от помех, отдел. источник питания).

АБС. Противоп. – кардиостимул., клипсы на сосудах мозга, ферроимпланты сред. уха. Относит. клаустрофобия, вес больше 100 кг, наличие инород. металл. предметов, бер-ть.

3. КТ – послойное рентгенолог. иссл-е, осованнное на компьют. реконструкции изобр-я, получаемого при круговом сканировании объекта узким пучком рент. излуч-я. Томографы: шаговые, спиральные, мультиспиральные (64-срезовые). Достоинства: остутствие суперпозиционности (наложения других органов), поперечная ориентация слоя, высокое контрастное разрешение, опред-е коэф-та поглощения, различные виды обработки изобр-я. Противопок: крайне тяж. сост. пац., берем-ть.

4. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи и головного мозга - метод исследования линейной скорости кровотока (ЛСК), основанный на эффекте Допплера (анализе изменений частот возвращающихся ультразвуковых сигналов в сравнении с первоначально посылаемыми).

Метод позволяет оценивать линейную скорость кровотока (ЛСК) в см/сек в сонных и позвоночных артериях

Противопоказаний к использованию УЗДГ сосудов шеи и головного мозга практически нет, за исключением обширных ран мягких тканей в зоне исследования, что препятствует приложению датчика.

5. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) - метод неинвазивной инструментальной диагностики, основанный на отражении ультразвука от границы внутричерепных образований и сред с различной акустической плотностью (мягкие покровы головы, кости черепа, мозговые оболочки, мозговое вещество, ликвор , кровь). Отражающими структурами могут быть и патологические образования (очаги размозжения, инородные тела, абсцессы, кисты, гематомы и др.).

Важнейший показатель при эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ)- положение срединных структур мозга (М– эхо). Возможные в норме различия объема полушарий большого мозга допускают физиологическое смещение М– эхо до 2 мм.

6. Реоэнцефалография (РЭГ) представляет собой неинвазивный метод, исследующий объемные колебания кровенаполнения сосудов головного мозга и шеи на основе графической регистрации синхронных пульсу изменений сопротивления между электродами, наложенными на кожу головы.

С помощью реоэнцефалографии (РЭГ) можно судить о тонусе и эластичности сосудов мозга и шеи, вязкости крови, скорости распространения пульсовой волны, скорости кровотока, оценивать латентные периоды, время протекания и выраженность регионарных сосудистых реакций.

7. Электромиография (ЭМГ) и электронейрография (ЭНГ) - это ценные методы обследования при изучении состояния периферических нервов и мышц верхних и нижних конечностей, шеи, лица и т.д. ЭМ -метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека и животных при возбуждении мышечных волокон; регистрация электрической активности мышц. Электронейрография - регистрация ответов периферических нервов (ВП нервов) на их стимуляцию. Для исследования скорости проведения по чувствительному нерву используют один стимулирующий электрод и один регистрирующий 2]