Лечебная физкультура при дегенеративно дистрофическое заболевание позвоночника. Как узнать какое ддзп в шейном отделе. Виды дегенеративно-дистрофических изменений

По статистике больше 80 % населения планеты так или иначе сталкиваются с патологическими изменениями в позвоночном столбе.

Ситуацию усугубляет современный образ жизни: плохая экология, малоподвижный образ жизни, сидячая работа, вредные привычки и неправильное питание.

С дегенеративно-дистрофическими изменениями может столкнуться любой, поэтому важно знать, как бороться с этими патологиями.

Что такое дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике?

Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике (ДДИ) - это совокупность патологий хрящевой и костной тканей, которая вызывает болезненные ощущения. Дегенеративно-дистрофические процессы представлены как группа симптомов, в качестве термина, называющего отдельное заболевание, их использовать нельзя.

Болезненные ощущения возникают по причине наличия следующих дегенеративно-дистрофических заболеваний :

• Спондилоартроз;

Виды дегенеративно-дистрофических изменений

Современная медицина выделяет три основных вида дегенеративно-дистрофических изменений , происходящих в сегментах позвоночного столба:

• Остеохондроз;
• Спондилоартроз;
• Спондилёз.

Спондилёз провоцирует образование вертикальных шипов на позвоночнике (остеофитов). Остеофиты в свою очередь начинают сдавливать корешки нервных окончаний спинного мозга. Этот процесс вызывает болевые ощущения у пациента.

При остеохондрозе межпозвоночные диски теряют свою нормальную эластичность и прочность. Также уменьшается высота дисков. Деформации, происходящие в межпозвоночных дисках, приводят к разрыву фиброзного кольца и проникновению содержимого ядра диска наружу. Этот процесс обуславливает появление межпозвоночной грыжи , которая, развиваясь, начинает сдавливать спинномозговые нервные окончания. Это приводит к появлению болевого синдрома у пациента.

Спондилоартроз - это осложнение остеохондроза. Спондилоартрозом называют патологию фасеточных суставов (с их помощью позвонки крепятся друг к другу). В процессе развития патологии хрящевая ткань этих суставов начинает истончаться и разрушаться. Может выступать как самостоятельное заболевание, а также в сочетании с другими патологиями повзончоника .

Помимо этой классификации, существует разделение дегенеративно-дистрофических процессов по локализации :

Причины дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике

Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике опасны прежде всего тем, что могут перерасти в хронические патологии. Около 85% пациентов, страдающих от дегенеративно-дистрофических патологий, жалуются на постоянные боли в спине и конечностях .

Для того, чтобы предупредить развитие ДДИ, стоит разобраться в том, как могут возникать эти изменения.

Основными причинами появления ДДИ являются :

Список причин наглядно демонстрирует разнообразие факторов, которые могут вызывать развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночного столба.

Как остановить дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике?

Единой терапевтической системы, устраняющей дегенеративно-дистрофические патологии, на сегодняшний день не существует. В зависимости от типа патологии подбирается лечение. Лечение является комплексным и включает в себя несколько методик: медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, физиотерапевтические процедуры, реже хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение подразумевает приём нескольких основных групп препаратов, каждая из которых выполняет конкретные функции:

Это стандартный набор медикаментов, применяющийся в различных дегенеративно-дистрофических заболеваниях. В зависимости от конкретного диагноза и клинической картины список может корректироваться лечащим врачом.

Лечебная физкультура

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Лечебная гимнастика является ведущим методом борьбы с дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Лечебная физкультура применяется практически при всех заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Важно! Комплекс упражнений должен подбираться только лечащим врачом с учетом индивидуальной клинической картины пациента. Выполнять комплекс следует только после того, как острый кризис заболевания миновал и болевой синдром несколько угас.

Лечебная физкультура также имеет ряд противопоказаний, в числе которых:

• Сердечная декомпенсация;
• При шейном остеохондрозе запрещены рывки головой;
• При поясничном остеохондрозе запрещены резкие наклоны вперед;
• Тяжелые соматические заболевания.

Примерный комплекс упражнений (исходное положение - лежа на спине) :

1. Руки вытяните вдоль корпуса, нога сомкните вместе. Медленно вдыхайте и на вдохе начинайте разводить руки в стороны. На выдохе возвращайтесь в исходное положение;
2. Вновь вытяните руки вдоль корпуса, а ноги сожмите вместе. Сожмите и разожмите пальцы в кулак, одновременно сгибая и разгибая стопы;
3. Руки вытяните вдоль туловища, ноги держите вместе. Согните ноги в коленях, не отрывая при этом стопы от пола. Затем медленно вернитесь в исходное положение, скользя стопами по полу;
4. Руки разведите в разные стороны, ноги поставьте на ширину плеч. Сделайте медленный вдох и соедините ладони слева от корпуса. На выдохе соедините руки с другой стороны;
5. Вновь вытяните руки вдоль корпуса, ноги держите вместе. Делайте медленный вдох и попеременно и плавно поднимайте выпрямленные ноги под прямым углом. На выдохе спокойно опускайте;
6. Руки держите вдоль туловища, ноги вместе. Теперь поднимайте вверх согнутые в коленях ноги, задерживайтесь в таком положении на 5-10 секунд, а затем на счет 2, 3, 4 медленно опускайтесь в исходное положение. Не стоит поднимать ноги слишком высоко. После того, как Вы выполните упражнение, отдохните 10-15 секунд;
7. Кисти рук подтяните к плечами, локти соедините перед грудной клеткой. Теперь разводите локти в разные стороны и медленно вдыхайте. Затем выдыхайте и соединяйте локти перед грудной клеткой;
8. Руки разведите в стороны, ноги соедините вместе. Теперь согните и разогните левую ногу, стараясь при этом максимально притянуть колено к животу (если тяжело, можете помочь себе руками). Аналогично проделать с правой ногой;
9. Лягте на бок. Правую руку положите под голову, левой упритесь в пол перед грудной клеткой. Сгибайте выпрямленную левую ногу в тазобедренном суставе, а затем присоединяйте к ней правую. После медленно опускайте ноги. Стопы следует при этом держать согнутыми (угол сгиба должен быть прямой). Аналогично повторить с противоположной стороной;
10. Правую руку держите над головой, левую вытяните вдоль туловища. Ноги согните и вдохните. Теперь поднимайте левую руку вверь, выпрямляя при этом ноги, и, выдыхая, тянитесь.

Видео: "Как заниматься при шейном остеохондрозе?"

Физиотерапевтические мероприятия

К помощи физиотерапии следует прибегать во время ремиссии, т.е. с отсутствующим болевым синдромом и воспалительным процессом.

В это время могут назначаться следующие процедуры :

• Сеансы массажа , ускоряющие обменные процессы в организме, снимающие спазмы;
• Мануальная терапия, способная вернуть каждый позвонок в нормальное положение;
• Иглоукалывание;
• Магнитотерапия;
• Электрофорез;

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента, врач поберет наиболее эффективные физиотерапевтические мероприятия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство осуществляется в большинстве случаев только тогда, когда консервативное лечение не принесло никаких плодов , и болезнь продолжает прогрессировать, угрожая пациенту серьёзными осложнениями или инвалидностью.

Решение о проведении операции может принять только лечащий врач, опирающийся на подробные результаты диагностики, а также изучивший историю болезни пациента.

Профилактика

Поскольку дегенеративно-дистрофические изменения являются распространенным явлением, то уберечь себя от них нужно на ранних этапах.

Профилактика, как известно, гораздо эффективнее любого лечения , так что, чтобы избежать проблем в настоящем и в будущем, постарайтесь выполнять простые правила:

Заключение

Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике диагностируются у 80% населения планеты. Патологические изменения в позвоночнике усугубляются современным образом жизни, плохой экологией, неправильным рационом и вредными привычками.

Каждый из нас может столкнуться (а может быть уже столкнулся) с такой проблемой, поэтому важно помнить о нескольких важных факторах, касающихся ДДИ :

• Дегенеративно-дистрофические изменения бывают трех типов: остеохондроз, спондилоартроз и спондилёз. Каждое из этих заболеваний вызывает деформацию и разрушение хрящевой и костной ткани, а также появление болезненных ощущений;
• Причин, вызывающих появление ДДИ, бессчетное множество. Именно поэтому важно внимательно относиться к своему здоровью и обращаться за помощью при первых симптомах;
• Для того, чтобы устранить ДДИ, нужно первым делом определить точный диагноз. Только ясная и подробная клиническая картина позволить подобрать эффективное комплексное лечение;
• Единого лечебного комплекса для ДДИ не существует. В зависимости от конкретной клинической картины подбирается индивидуальный терапевтический курс. Обычно лечебный комплекс включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, лечебную гимнастику. В редких случаях прибегают к помощи хирурга;
• Важно не только вовремя лечить патологии, но и заниматься профилактикой. Выполнение простых профилактических мероприятий поможет избежать появления проблем в будущем или усугубления уже имеющихся нарушений.

Терапевт, Артролог, Ортопед-травматолог

Занимается диагностикой и лечением ревматического артрита, болезни Бехтерева, ревматической лихорадки, подагрического артрита, ревматизма. А также занимается проблемами беременности у пациенток с анкилозирующим спондилитом.

Дегенеративные заболевания позвоночника – следствие потери эластичности межпозвоночных дисков, на которые оказали влияние сидячий образ жизни, лишний вес, неправильная осанка. Разрушение тканей костей, связок, суставов приводит к нарушению обменных процессов в органах, отсутствию полноценного питания клеток. Утолщение, потеря формы позвонков межпозвоночных дисков приводит к грыжам, трещинам, защемленным нервным окончаниям, ограниченности в движениях, потере работоспособности, а в запущенных стадиях к инвалидности.

Организм человека от природы наделен способностью распределения физической нагрузки на отделы позвоночника. При правильной осанке крепкий корсет из мышечной ткани выдерживает «испытания» без неприятных последствий. Люди, не занимаясь спортом и физическими нагрузками, приводят связки, мышцы в состояние слабости, отчего и возникает разрушение межпозвоночных дисков. Чрезмерные нагрузки, не сопоставимые с физическими возможностями, тоже вредят организму.

Дистрофические изменения позвоночника возникают из-за не активного образа жизни. Во время физической нагрузки неподготовленные хрящи, связки, прочие ткани растрачивают влагу, образуя разрывы и трещины. Отсутствие кровоснабжения в межпозвоночных дисках усугубляет процесс восстановления тканей.

Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника вызываются разными причинами, независимо от возрастной категории, пассивного или активного образа жизни. Основные явления:

• Старение клеток и тканей тела, что приводит к ухудшению поступления питания, необходимых веществ;
• Генетическая предрасположенность;
• Курение, чрезмерное употребление алкогольных напитков и прочие вредные привычки;
• Ослабевание связок и мышц, вызванное малоподвижным образом жизни;
• Жировые отложения;
• Отсутствие необходимых веществ в рационе питания;
• Сбор в гормональной сфере;
• Инфекционные заболевания и воспаления;
• Микротравмы и травмы связок, мышц и позвоночника, полученные вследствие чрезмерной нагрузки;
• Резкая нагрузка при поднятии тяжелых предметов;
• Занятие физическими упражнениями или спортом, связанным с обилием нагрузок на поясничный отдел.

Признаки

Дистрофические изменения заболевания позвоночника протекают медленно, затягиваясь на долгие годы, поэтому определить первые симптомы и обратиться к специалисту незамедлительно получается не всегда. Прибегающие к народным методам люди, без обследований, точно установленного диагноза, усугубляют собственное положение. При обследовании с использованием МРТ или рентгена, выявляют изменения крестцового отдела позвоночника, оказывающегося под сильным влиянием разрушающей силы патологии.

Дистрофические заболевания позвоночника проявляются следующими признаками:

• Ноющая боль в области поясничного отдела, набирающая силу, когда человек сидит, наклоняется, испытывает прочие нагрузки. Стихает на промежуток сна в ночное время суток;
• Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков проявляются болью ягодиц, нижних конечностей;
• Снижается активность отделов в позвоночнике;
• Нарушается работоспособность органов, расположенных в малом тазу;
• При дегенеративном дистрофическом заболевании позвоночника отекает и краснеет область крестца поясницы;
• Человек быстрее утомляется;
• Ощущаются онемение и покалывание ягодиц и ног;
• От дистрофических изменений нарушается походка.

При отсутствии лечения дегенеративно дистрофических изменений в позвоночнике, процессы ухудшают кровообращение, вызывая парез или паралич.

Дегенеративным изменением позвоночника обозначат общую картину патологий, сопровождающихся болезненными процессами. Особенности и признаки дистрофических изменений обобщены несколькими заболеваниями, развивающимися совместно или по отдельности.

• По причине дистрофических изменений, истончения позвонков, возникает хронический остеохондроз;
• Разрушение позвонков при хондрозе путем возникновения микротрещин появляется у людей в молодости, испытывающих сильные нагрузки на позвонки, межпозвоночные диски;
• При дегенеративно дистрофических изменениях в позвоночнике возникает спондилез. Появляются наросты с краев позвонков, со временем возможности действий позвоночника ограничиваются по причине окостенения;
• Позвонки разрушаются из-за поражения суставов между ними. Такое дегенеративно дистрофическое изменение носит название . Как и при спондилезе, появляются костные выросты, вызывающие сильные полевые ощущения при любом виде движений;
• Результаты дистрофических изменений в телах позвонков проявляются при грыже, образовавшейся между позвонками, причиной которой является разлом фиброзного кольца диска. Сдавливание и выпячивание корешков нервов вызывает боль.

Методы лечения

Задачи, стоящие перед терапиями: избавление от боли в области патологии, замедление протекания дистрофического процесса, возвращение мышцам силы, восстановление тканей костей и хрящей, обеспечение позвоночника былой подвижностью.

Позвоночник вытягивают, назначают ортопедические бандажи, ограничивают подвижность в случае острого периода заболевания. Выписывают медикаменты для снятия боли и ускорения процесса выздоровления: гормональные инъекции, новокаиновые блокады, НПВП таблетки. Физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура назначаются во время ремиссии. Когда лечение дистрофических изменений не приносит результата, боли не снижаются, назначают оперативное вмешательство хирургов.

Приносит пользу специальная диета, вписывающаяся в общий комплекс борьбы с болезнью. Полезны продукты, богатые кальцием, витаминами. Длительность лечебного процесса зависит от того, насколько сильны дегенеративно дистрофические поражения позвоночника. Своевременное обращение за помощью позволяет избавиться от патологии за двенадцать месяцев, полностью вернув позвоночнику здоровье.

• Советуем почитать:

Препараты

Снять боль позволяют нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики. Для избавления от спазмов в мышечной ткани назначают миорелаксанты. Витаминные комплексы группы В, лекарства, ускоряющие кровообращение, седативные медикаменты поддерживают, питают организм. Хондропротекторы, отвечающие за восстановление хрящей, используются как для наружного, так и внутреннего применения. Таблетки, мази, гели назначает врач, исходя из общей клинической картины. При комплексном лечении дистрофия позвонков прекращает развитие.

Физиотерапия

При ремиссии с отсутствующим болевым синдромом, воспалительным процессом назначают:

• Массаж, ускоряющий ток крови в организме, улучшающий обмен веществ;
• Мануальную терапию, восстанавливающую расположение каждого позвонка;
• Иглоукалывание, магнитотерапию, электрофорез, УВЧ.

Мало кто знает, что такое понятие, как ЛФК, позволяет не только улучшить подвижность позвоночника, но и оказать положительное воздействие на весь организм:

• Замедлить патологическое развитие заболевания;
• Улучшить процессы обмена веществ и компонентов, повысить уровень кровообращения;
• Вернуть здоровый прежний вид, строение осанки;
• Укрепить основание корсета из мышц;
• Повысить подвижность позвонков, сохранить эластичность всех элементов.

Остеохондроз - это заболевание позвоночника, в основе которого лежит первичный дистрофически-дегенеративно-деструктив- ный процесс в межпозвонковых дисках (МХД), с последующим развитием реактивных и компенсаторных изменений в межпозвонковых суставах и связочного аппарата, а затем в телах смежных позвонков и, как результат, тотальное поражение всех элементов позвоночно-двигательного сегмента.

На сегодня люди в возрасте до 45 лет чаще всего ограничивают свою активность вследствие постоянной боли в спине и шее. Распространенность хронической боли в спине составляет 26-32% среди взрослого населения. В структуре заболеваемости с утратой трудоспособности взрослого населения более 50% составляют заболевания периферической нервной системы. Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

Этиология. По современным представлениям, остеохондроз относится к группе полиэтиологическим заболеваний. Это хроническое системное поражение соединительной (хрящевой) ткани, развивается на фоне существующей врожденной или приобретенной функциональной (преимущественно метаболического) ее недостаточности.

Наиболее распространенными являются инволюционная и микротравматические теории развития остеохондроза. Согласно инволюционной теории, причиной заболевания является старение и инволюция межпозвонковых дисков. Микротравматические теория предполагает, что травмы позвоночника могут носить как этиологический, так и провоцирующий характер в развитии заболевания. В развитии остеохондроза придается значение наследственно предрасположенным биохимическим, гормональным, нервно-мышечным и иммунологическим нарушениям, а также аномалиям развития позвоночника, которые могут влиять на особенности клинического течения заболевания. Определенная роль отводится и экзогенным факторам, в частности переохлаждение, под влиянием которого возникают аутоиммунные расстройства или развитие рефлекторного спазма артерий, питающих нервные корешки и позвоночные сегменты.

Биомеханика и физиология позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Позвоночный столб состоит из позвонков, соединенных между собой МХД, массивным связным аппаратом и парными дуговидросткових суставами. МХД с прилегающими к нему позвонками образует структурно-функциональную единицу - позвоночно-двигательный сегмент (рис. 7.19).

Ведущую роль в биомеханике ПДС и позвоночника в целом играет МХД, который выполняет следующие функции: соединение тел позвонков, обеспечения подвижности ПДС, предохранения тел позвонков при перегрузках и травмах (амортизация).

МХД состоит из пульпозного ядра, находящегося в его центре, и фиброзного кольца, окружающего это ядро. Пульпозное ядро - это эллипсоидной бессосудистого образование, состоящее из межклеточного вещества. В состав межклеточного вещества входят протеины, мукополисахариды (глюкозаминогликанами), гиалуроновая кислота, вода. С возрастом происходит деполимеризация полисахаридов, ядро теряет упругость.

Фиброзное кольцо состоит из очень плотных соединительнотканных пластинок, переплетаются, которые располагаются концентрически вокруг пульпозного ядра. Фиброзное кольцо объединяет тела позвонков и МХД в единое целое.

Движения позвоночника осуществляются в следующих плоскостях: сгибание и разгибание - в сагиттальной, боковые наклоны тела - в передней, вращательные - по оси позвоночника.

Рис. 7.19. Схемы строения позвоночного столба и межпозвонкового диска

Патогенез остеохондроза. В зависимости от распространенности процесса в сегменте и степени нарушения функции сегмента выделяют стабильную или нестабильную формы заболевания.

В патогенезе развития клинических проявлений остеохондроза важно стадийность дистрофически-дегенеративных изменений в МХД. Выделяют три стадии остеохондроза (Μ. И. Хвисюк, А. И. Продан):

Стадия внутридискового перемещений пульпозного ядра в пределах неповрежденного фиброзного кольца;

Выпячивание пульпозного ядра при отсутствии разрывов фиброзного кольца - протрузия диска (чаще всего в сторону задней продольной связки, где фиброзное кольцо имеет тонкую строение)

Стадию выпадения ядра через разрушенное фиброзное кольцо - грыжу (грыжа диска).

Развитие остеохондроза позвоночника начинается с дегенерации пульпозного ядра - деполимеризации полисахаридов. Ядро обезвоживается и розволокнюеться, теряет упругость и распадается на отдельные фрагменты. Фиброзное кольцо становится хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоение на разном расстоянии. Если упругость ядра какой-то мере сохранилась, ослабленное фиброзное кольцо не в состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению при осевой нагрузке. Фрагменты ядра, проникая в трещины фиброзного кольца, растягивают и выпячивают внешние слои. Выпячивание фиброзного кольца может быть вентральным, в губчатую вещество тела позвонка, через разрывы гиалиновой пластинки, образуя узлы или грыжи ИИИморля, а также в сторону позвоночного канала, вызывая компрессию нейрососудистых образований. Указанные структурные изменения характерны для стабильной формы остеохондроза (рис. 7.20).

В завершающей стадии процесс может решиться несколькими путями: замещением элементов дегенерированных МХД соединительной тканью с формированием фиброзного анкилоза и обездвиживанием хребтово- двигательного сегмента, невольным вправлением или аутолиза тканей МХД, выпавших в позвоночный канал, формированием рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале вокруг фрагмента МХД, диффузным поражением фиброзного кольца и возникновением нестабильности в ПДС (нестабильная форма остеохондроза). Нестабильность позвоночника - это клинико-рентгенологический синдром остеохондроза, что оказывается функциональной несостоятельностью позвоночника, особенно в условиях статикодинамичного нагрузки и характеризуется чрезмерной патологической подвижностью в горизонтальной плоскости с последующим смещением одного позвонка по отношению к другому, что приводит к нарушению его устойчивости.

Рис. 7.20. Стадии дистрофично- дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках: А - начальная дегенерация диска; Б -випинання (пролапс) диска; В - формирование грыжи диска (секвестрация диска)

Различают три стадии нестабильности (Μ. И. Хвисюк, 0.1. Продан):

I стадия - дискогенная, при которой дегенеративный процесс распространяется диффузно только в тканях диска и наблюдается патологическая подвижность позвонка в горизонтальной плоскости;

II стадия - дискартрогенна, при которой, кроме диска, в процесс вовлекаются мелкие дуговидросткови суставы позвоночника, связки и мышцы;

III стадия - дискартроостеогенна, когда поражаются вышеперечисленные структуры и дуга позвонка с ее рассасыванием, сползанием позвонка вперед - дегенеративный спондилолистез.

Клинические проявления остеохондроза обычно проявляются, когда патологический процесс переходит на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, которые богато снабжены окончаниями синувертебрального нерва, состоящий из симпатичных и соматических волокон. Болевой синдром особенно выражен при грыжах диска, которые вызывают компрессию нервных корешков и (редко) спинного мозга.

Дискогенная (грыжевой) компрессия вызывает изменения в корешки. Различают три стадии изменений корешка: раздражение (характеризуется парестезиями и болью), компрессии (возникают нарушения чувствительности) и разрыва или корешкового паралича (развивается парез или паралич и анестезия, болевой синдром исчезает.

Сосудистые расстройства при остеохондрозе возникают вследствие нарушения сосудодвигательного иннервации и, реже, в результате механического сдавления сосудов. Висцеральные расстройства также обусловлены раздражением или выпадением висцероаферентних или висцероеферентних волокон. Наличие в корешках (особенно грудных) большого количества симпатических волокон может стать причиной развития висцеральной боли и дискинезии.

С годами механическая стабильность ПДС и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков и капсулы, анкилоза фасеточных суставов, утолщение связок. Эти изменения завершают "дегенеративный каскад" в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стихания боли. Но одновременно они способны вызывать стеноз позвоночного канала. Кроме того, остеофиты, направленные в сторону спинномозгового канала, могут травмировать корешки, вызывая тем самым стойкий болевой синдром и неврологические расстройства.

Клиника и диагностика остеохондроза. Формирование клинических проявлений остеохондроза зависит от локализации процесса, формы заболевания (стабильная или нестабильная) и стадии процесса, а также от состояния нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и мышечной систем.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника разнообразны: от сильной боли в спине при острой грыжи дистрофически измененного диска к ощущению дискомфорта. Провоцирующими факторами боли в спине чаще всего являются мышечное перенапряжение, подъем груза и неловкое движение, продолжалась неудобная поза, переохлаждение, натуживание и др. Различают вертебральные (связанные непосредственно с нарушением функционирования одного или нескольких ПДС) и ектравертебральни (связанные с патологической импульсации из пораженного сегмента позвоночника) проявления (синдромы).

Экстравертебральных проявления возникают вследствие патологической импульсации из пораженного отдела позвоночника, распространяясь по соответствующим склеротома в определенные части тела. По локализации боли эти синдромы получили название: краниалгия, торакоалгия, брахиалгия, ишиалгия, круралгия, Ц кальканео-, ахилло-, кокцигодиния (боль в области копчика). Кроме того, болевые ощущения могут иррадиировать по обширной вегетативной сети в висцеральную сферу (сердце, легкие, плевру, печень, поджелудочную железу, кишечник) - висцеральные симптомы. Особую группу составляют болевые синдромы, возникающие при компрессии корешков, конского хвоста и других отделов периферической нервной системы. Все названные варианты "иррадийованих" и отраженных болей формируют многообразие экстравертебральных нейрососудистых, мышечно-тонических, нейродистрофических, вертебро-висцеральных и невральных синдромов.

Вертебральные проявления остеохондроза:

Изменение конфигурации позвоночника (уплощение или усиление лордоза, кифоз, сколиоз, кифо- или лордосколиоз)

Нарушение подвижности позвоночника (ограничение подвижности в результате миофиксации или псевдоспондилолистезу)

Локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях. Эти симптомы обусловлены раздражением рецепторов возвратного (синувертебрального) нерва

Ощущение "усталости позвоночника" и дискомфорт в спине - признак потери амортизирующей функции ПДС, снижение способности позвоночника противостоять привычным нагрузкам;

Спазм паравертебральных мышц спины и шеи, болезненность при пальпации в паравертебральных мягких тканях, а также болезненность остистых отростков, мижостьових связь, области дуговидросткових суставов, крестцово-подвздошных сочленений.

Экстравертебральных вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника

Во вертеброгенными поражениями понимают неврологические проявления остеохондроза позвоночника:

1. Рефлекторные синдромы - основной причиной является трещины и разрыв волокон фиброзного кольца, клинически проявляющееся напряжением и дистрофическими изменениями различных мышц и их фасций, именуемых миофасциальным синдромами. При рефлекторном синдроме боль отличается диффузным распространением, носит склеротомный характер, усиливается при перемене погоды, сопровождается неприятными болезненными парестезии, похолоданием конечности, ощущением ползания мурашек. В группу рефлекторных синдромов входят и дистрофические изменения суставов и связок, а также многочисленные вегетативно-сосудистые нарушения. Они проявляются, в частности, спазмами сосудов конечностей и сердца. Последние называются кардиалгиями, и их дифференциальная диагностика с сосудистыми заболеваниями сердца нередко вызывает большие сложности.

Рефлекторный синдром делят на три большие группы: мышечно-тонический, нейродистрофический и вегетососудистой.

Мышечно-тонический синдром остеохондроза позвоночника проявляется напряжением различных групп паравертебральных мышц.

Нейродистрофический синдром представлен рядом невоспалительных поражений суставов - периартроза, их сочетанием с вегетативными нарушениями конечностей, дистрофическими изменениями мышц и связок. Дистрофические изменения мышц в местах их прикрепления к костям оказываются уплотнением сухожилий, болезненностью и именуются термином "нейроостеофиброза".

Вегетососудистая синдром проявляется сосудистыми и вегетативными нарушениями в руках и ногах.

2. Корешковый синдром - дискогенные (ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ) поражения корешков спинного мозга. Повреждения корешка обусловлено не только его механическим сдавливанием, но также воспалением, отеком и демиелинизацией, в генезисе которых определенная роль может принадлежать иммунологическим процессам. Характерными для дискогенного радикулита € изменения со стороны чувствительности, рефлекторной (снижение или отсутствие рефлекса) и двигательной сферы (парезы, параличи). Основной причиной дискогенных радикулитов, как правило, разрыв волокон фиброзного кольца и вторичное сдавление (компрессия) спинномозгового корешка грыжей диска. При корешковых синдромах боль носит ноющий, жгучий, колющий, режущий характер, сопровождается чувством онемения, ползания мурашек, прохождения электрического тока. Боль усиливается при сгибании, небольшой физической нагрузке, кашле, чихании и иррадиирует в одну или обе ноги. Поражение двигательного корешка приводит к возникновению мышечной контрактуры, а в тяжелых случаях - к гипотрофии мышц.

3. корешково-сосудистый синдром (радикулоишемия, миелоишемия) - оказывается остро возникающими двигательными и чувствительными расстройствами по корешковым типу с развитием парезов и параличей в мышцах верхних или нижних конечностей на фоне исчезновения болевого синдрома.

Остеохондроз шейного и шейно-грудного отделов позвоночника

Цервикалгия - шейный боль при остеохондрозе - бывает постоянным или в виде приступов (прострелы). Боль при прострелах бывает очень интенсивным, сверля, тупым, но всегда чувствуется в глубине шеи, сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижность шеи, усиливается при попытках вернуться в постели.

Цервикокраниалгия - характеризуется болью в шейно-затылочной области с иррадиацией (чаще односторонней) в теменную, височную, лобно-глазничной и ушную участка. боль пульсирующего, стреляющего, ноющего или жгучего характера, появляется или усиливается при движении головы.

Цервикобрахиалгии - шейные вертеброгенные синдромы в зоне руки и мышц передней грудной стенки. Они обусловлены рефлекторными дистрофическими изменениями в мышцах проксимального отдела верхней конечности, плечевого пояса и грудной клетки, а также в сухожильно-периартикулярных тканях плечевых и локтевых суставов. Местные проявления - болезненность и напряжение мышц, наличие в них уплотнений, узелков - часто сочетаются с болезненностью в зоне прикрепления сухожилий мышц к костным выступам (клювовидный отростка лопатки, наружного надмыщелка плеча и т.д.).

Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника нередко сопровождается кардиалгический синдромом (боль в области сердца, грудины и за грудиной некоронарного генеза может быть длительным, ноющей, колючей), который следует отличать от стенокардии или инфаркта миокарда.

Синдром позвоночной артерии включает комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, деформацией стенки или сужением ее просвета (рис. 7.21).

Синдром позвоночной артерии проявляется болью, парестезиями в шейно-затылочной области с иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, головокружениями, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, заложенностью или шумом в ушах, фотопсии.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника

Клиника стабильных форм остеохондроза.

I стадия: внутридискового перемещения пульпозного ядра - дискогенная.

Рис. 7.21. Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента в шейном отделе позвоночника с деформацией позвоночной артерии

Проявляется болью в виде люмбаго, люмбалгии или люмбоишиалгии.

Люмбаго - острый, типа прострела, поясничная боль. Возникает при подъеме тяжести, неловкого движения, кашля, чихания. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены или отсутствуют.

Люмбалгия - подострый или хронический поясничная боль. Возникает постепенно после физической нагрузки, длительного пребывания в неудобной позе, охлаждения, простудного заболевания и тому подобное. Боль носит тупой характер и усиливается при перемене положения тела, длительном пребывании в положении сидя или при ходьбе. Объективно отмечается уплощение поясничного лордоза, ограничение движений, легкая болезненность паравертебральных точек в поясничной области.

Люмбоишиалгии - боль в пояснице с иррадиацией в одну или обе ноги Склеротомная характера. Различают следующие формы люмбоишиалгии:

Рефлекторно-тоническая - преобладает напряжение мышц, изменение конфигурации позвоночника, резкое ограничение движений в поясничном отделе.

Вегетососудистая - характерное сочетание болей с чувством онемения ноги, особенно стопы, ощущение "налива", жара или зябкости в ней. Неприятные болевые ощущения возникают при переходе из горизонтального положения в положение стоя.

Нейродистрофические - боль носит жгучий характер и обычно усиливается в ночное время. Объективно наблюдаются трофические нарушения, гиперкератоз стоп, иногда язвы.

II стадия: выпячивание или протрузия диска в зависимости от локализации пораженного сегмента, степени и места поражения заболевание может проявляться несколькими синдромами, для которых общим симптомом является люмбоишиалгии. В отличие от люмбоишиалгии при I стадии заболевания, боль при протрузии диска иррадиирует в соответствующий дерматом, или же чаще наблюдается сочетание Склеротомная и дерматомнои иррадиации.

Боль отличается длительностью, устойчивостью, интенсивность его увеличивается при нагрузке на позвоночник, при движениях. В покое боль несколько стихает, но полностью не исчезает. У больных с выпячиванием дисков имеющиеся рефлекторные Миотоническая расстройства, причем встречаются они практически у всех пациентов и более выражены, чем при I стадии заболевания. Поясничный лордоз сглажен, паравертебральные мышцы напряжены, движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены. Нарушение чувствительности проявляется в виде гипестезии, парестезии, чувство онемения, ползания мурашек. Отмечается снижение или отсутствие рефлексов, мышечной силы и гипотрофия мышц.

III стадия: грыжа диска проявляется болевым рефлекторным и компрессионным корешковым синдромом.

Болевой синдром люмбоишиалгии чаще всего возникает остро после травмы или подъема тяжестей, иногда на фоне предшествующей умеренной люмбалгии. Боль достигает большой интенсивности только в первые 1-2 недели, затем уменьшается. Люмбалгия часто с самого начала выражена слабо и у некоторых больных к моменту обращения к врачу полностью исчезает. Сохраняется только ишиалгия, что характеризуется, как при II стадии, сочетанием Склеротомная и дерматомнои иррадиации. При III стадии стабильной формы заболевания положительные симптомы натяжения (симптом Ласега, перекрестный симптом Вассермана). Резко выраженные Миотоническая реакции: гипертонус паравертебральных мышц, усиление кифоза или выпрямления поясничного лордоза, сколиоз. Вынуждены анталгические позы (пациент лежит на боку с согнутой в коленном и тазобедренном суставах больной конечностью) и резкое ограничение всех или некоторых движений в поясничном отделе позвоночника (чаще всего отсутствуют движения в сагиттальной плоскости и наклон в больную сторону) дополняют клиническую картину этой стадии заболевания. Корешковые синдромы наблюдаются у всех пациентов с III стадией стабильной формы остеохондроза поясничного отдела позвоночника. У больных является нарушение чувствительности в зоне иннервации 1-2 корешков.

Клиника нестабильных форм остеохондроза. При нестабильных формах остеохондроза поясничного отдела позвоночника клиническая картина характеризуется типичным синдромом нестабильности и рефлекторным Миотоническая синдромом при относительно редко выраженной неврологической симптоматике.

В зависимости от поражения тех или иных структур двигательного позвоночного сегмента различают три стадии нестабильной формы поясничного остеохондроза.

Дискогенная нестабильность (1 стадия) - проявляется главным образом Люмбалгия, что переходит при динамических нагрузках в люмбоишиалгии. В начале заболевания боль интенсивнее утром, днем за счет координированного увеличение активности мышц и относительной стабилизации позвоночника уменьшается, но к вечеру, по мере утомления мышц, увеличивается. С увеличением деструкции диска и выпячиванием его боль становится настолько сильным, что лишает больного возможности даже кратковременно находиться в вертикальном положении. Преобладает рефлекторный синдром, проявляющийся ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника. При блоке сегмента наблюдается внезапный резкий боль в пояснице и отсутствие движений. Мышцы резко напряжены. В связи с развитием отека через несколько дней могут появиться корешковые расстройства.

Дискартрогенна нестабильность (2 стадия) - характеризуется выраженной зависимостью болевых ощущений от статико-динамической нагрузки на позвоночник. Часто от статико-динамической нагрузки зависит не только интенсивность боли, но и парестезии, редко - анталгических сколиоз. Эти симптомы появляются при ходьбе и при движениях, а в положении лежа и при разгрузке позвоночника значительно уменьшаются или исчезают. Боль локализуется в поясничной области, иррадиирует обычно в обе нижние конечности. Вместе с выраженным рефлекторным синдромом (сглаженность лордоза, напряжение мышц спины, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника) у части больных выявляются и корешковые расстройства. Причиной корешковых расстройств чаще всего является фрагменты разорванного диска смещаются в позвоночный канал. От их величины зависит степень выраженности неврологических расстройств - до грубых нарушений функции нижних конечностей и органов малого таза. В отличие от грыжи диска корешковые расстройства данного генеза, как правило, постоянны и не регрессируют.

Дегенеративный спондилолистез (3 стадия) - клинически проявляется люмбоишиалгии и синдромом нестабильности отражает зависимость клинических симптомов от статико-динамической нагрузки на позвоночник. У пациентов с дегенеративным спондилолистезом рефлекторные нарушения встречаются реже. Проявляется резкое напряжение мышц спины, ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника, корешковые расстройства встречаются редко. Чаще они оказываются гипестезией в зоне 1 -2 корешков, асимметрией рефлексов.

Инструментальная диагностика. Рентгенологическое исследование уточняет локализацию процесса и характер структурно-функциональных изменений в ПДС. Выполняются бесконтрастная обзорная и функциональная (в положении максимального сгибания и разгибания в боковой проекции) рентгенография. Нарушение подвижности (нестабильность позвоночника) в ПДС устанавливается на функциональных спондилограммах в боковой проекции при максимальном сгибании и разгибании в положении стоя. В норме смещение позвонков в горизонтальной плоскости при максимальном сгибании и разгибании составляет около 2 мм. Рост цифровых значений смещения указывает на нестабильность в ПДС или на сдвиг позвонка - спондилолистез. Также в рентгенологических признаков остеохондроза позвоночника относят: уменьшение высоты меж- позвоночного промежутке, субхондральный склероз - нарушение конфигурации и утолщение замыкающий пластинки с наличием участков вдавливания - узлов Шморля, краевые костные разрастания, артроз (меж- позвоночных суставов, унковертебральный, позвоночно-реберный) (рис. 7.22).

По показаниям выполняются рентгенография с контрастированием субарахноидального (миелография) (рис. 7.23) или эпидурального (епидурография) пространств позвоночного канала, магнитно-резонансная (рис. 7.24 и 7.25) или спиральная компьютерная томография.

Лечение. Лечение остеохондроза позвоночника должно быть направлено на все звенья патогенеза, проводиться с учетом локализации поражения, стадии, формы и этапа заболевания, функционального состояния организма и отдельных его систем. Обычно такой эффект дает комплексное применение различных средств (медикаменты, ЛФК, массаж, тракция, мануальная терапия и т.д.) в зависимости от показаний. План лечебно-реабилитационных мероприятий составляется индивидуально для каждого пациента с учетом преобладающих патологических синдромов:

1. Болевой синдром - используют анальгетики, нейролептики и транквилизаторы, отвлекающие средства, инфильтрационная терапию, диадинамотерапия, УФО, электрофорез анестетиков, иммобилизации позвоночника.

2. Ортопедические нарушения (нестабильность в ПДС, функциональный блок, проявления стеноза) - иммобилизация и вытяжения позвоночника, ЛФК, декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства.

3. Микроциркуляторные нарушения в тканях позвоночника и на периферии (отек, ишемия, гипоксия) - назначают противоотечные, спазмолитические средства (никотиновая кислота, никошпан), ганглиоблокаторы (ганглерон, пахикарпин и др.), Инфильтрационная терапию, ультразвук, сегментарный массаж, рефлексотерапию, местное тепло.

4. костно-тонические нарушения - проводят тепловые процедуры, массаж, инфильтрационная терапию, рекомендуются транквилизаторы и миорелаксанты, ультразвук, рефлексотерапия, аутогенная релаксация.

5. нейродистрофические синдром (нейроостеофиброза) - сегментарно-точечный массаж, гормоно- и ферментотерапия, используют биостимуляторы и рассасывающие средства.

6. Нарушение нервной проводимости - назначают антихолинэстеразные препараты, витаминотерапию, массаж, ЛФК, анаболические гормоны, АТФ, биостимуляторы, рассасывающие средства.

7. Дисгемични нарушения церебрального, спинномозгового или периферического кровообращения - постельный режим в острый период, иммобилизация пораженного отдела позвоночника, спазмолитики, гипотензивные, кардиотонические, противоотечные средства, нейролептики и транквилизаторы, антигистаминные препараты, декомпрессия пораженного сосуда.

8. Реактивные рубцово-спаечные изменения в эпидуральной клетчатке, оболочках нервов и спинного мозга - проводится гормоно- и СЭ (введение в эпидуральную клетчатку, внутримышечно, подкожно, с использованием фонофореза), рассасывающие средства, биостимуляторы, хирургическое рассечение спаек.

Рис. 7.22. Рентгенограммы (А - передне-задняя Б - боковая проекции) пояснично-крестцового отдела позвоночника. Уменьшение высоты межпозвонковых промежутков L-Lj LL f L-Sсубхондральний склероз, краевые костные разрастания, артроз межпозвонковых суставов, спондилолистез L 3 позвонка

Рис. 7.23. Рентгенограммы (передне-задняя (А) и боковая (Б) проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника с контрастированием субарахноидального пространства (миелографии). Дефект заполнения позвоночного канала на уровне межпозвонкового диска L 4 -L 1 указывает на грыжу межпозвонкового диска

Рис. 7.24. Магнитно-резонансная томография (А - боковая и Б-аксиальная проекции пояснично-крестцового отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска L 4 -L 5.

Оперативное вмешательство показано при:

Остром сдавлении конского хвоста, вызывает развитие нижнего парапареза и тазовых нарушений;

Сдавливании корешка, вызывает нарастающий парез;

Тяжелом инвалидизирующих болевом синдроме, устойчивом к консервативному лечению.

Хирургические вмешательства при остеохондрозе позвоночника подразделяют на:

Декомпрессивные - устранение факторов, сдавливают нейросудинни образования позвоночного канала (дискэктомия, фасетектомия, ламинэктомия и др.;

Рис. 7.25. Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Смещение (спондилолистез) L 5 позвонка вентрально на 1/2 относительно S, позвонка крестец с деформацией позвоночного канала

Стабилизирующие (спондилодез) - направлены на стабилизацию пораженных ПДС - передний, задний и передне- задний спондилодез;

Комбинированные декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства - одномоментное выполнение этапа декомпрессии с последующей стабилизацией ПДС.

К ним относят остеохондроз межпозвонковых дисков, спондилоартроз и спондилез. Для подросткового возраста характерны остеохондроз, спондилоартроз.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением.

Этиология. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, травмам (последствия переломов и повреждения связок позвоночника), микротравмам (сотрясения позвоночника, длительное вынужденное положение, однотипные движения), аномалиям развития позвоночника, приводящим к его нестабильности, аутоимунным нарушениям (появление в дисках аутоантител при коллагенозе), сосудистым нарушениям (изменение трофики диска в результате нарушения микроциркуляции).

Патогенез. Важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация, которая приводит к потере диском его амортизационной функции, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо.

Клиническая картина будет подана в виде клинических проявлений, вытекающих из анатомо-морфологических изменений в диске, смежных телах позвонков и в межпозвоночных суставах в соответствии с периодом развития заболевания.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре, вернее в его оболочке. Содержимое ядра диска проникает через эти трещины и раздражает нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной продольной связке позвоночника. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника. Боли бывают либо постоянными (люмбалгии, цервикалгии), либо в виде прострела (люмбаго). Для этого периода характерно появление ряда рефлекторно-болевых синдромов (в зависимости от уровня поражения): синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц - крампи-синдром.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность - псевдоспондилолистез, когда при движении позвоночника в момент разгибания из-за перемещения пульпозного ядра в пределах диска, тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такая нестабильность позвоночника проявляется в поясничном и шейном отделах. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, при физических нагрузках.

Третий период - период разрыва фиброзного кольца. При этом студенистое ядро пролабирует за пределы фиброзного кольца и формируется грыжа диска, чаще всего в сторону позвоночного канала. Грыжа диска может привести к сдавлению корешков спинномозговых нервов, сосудов, спинного мозга и к раздражению рецепторов задней продольной связки. Патологическая импульсация из этой зоны приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим проявлениям заболевания. Клинический синдром характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые и межостистые связки позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, переходящее в его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах, между желтыми связками и твердой мозговой оболочкой формируются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания.

Диагностика остеохондроза в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного ортопедического, неврологического и рентгенологического обследования. При обследовании выявляют особенности позы, в частности анталгических наклонов туловища, напряжения мышц спины, болезненных точек при пальпации остистых отростков и паравертебрально, наличие ограничения движений в разных отделах позвоночника.

Для диагностики грыжи диска наиболее информативными в настоящее время являются ЯМР-томографическое и рентгентомографическое исследования в трех проекциях, при синдроме позвоночной артерии - допплердиагностика и вертебральная ангиография (по показаниям).

Рентгенологическое исследование позвоночника при остеохондрозе дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, лежащий в основе остеохондроза, проявляется в виде уменьшения высоты межпозвонкового пространства. В связи с этим, по мере прогрессирования остеохондроза, смежные поверхности тел позвонков сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков. Они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания в виде бахромы, а в более позднем периоде - в виде клювов или мостиков. На фоне измененной замыкательной пластинки тел позвонков определяются П-образной или полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов разрушающегося межпозвонкового диска - хрящевые узелки и грыжи Шморля. Вокруг вдавления развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, больше выраженное в боковой проекции пояснично-крестцового отдела, которое называют псевдоспондилолистезом или, что более точно отображает это состояние позвоночника, нестабильностью. Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано рентгенфункциональное исследование в положении максимального сгибания, разгибания и в среднем положении. При этом в норме наблюдается физиологическое смещение 2-4 позвонков по отношению друг к другу на 2-3 мм. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска в виде нестабильности наблюдается при повышении смещения более, чем на 3 см.

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, лечебная гимнастика, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах основной становится задача иммобилизации позвоночника и потому в лечебный, комплекс включают ношение корсета ленинградского типа. При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника - передний или задний спондилодез. В третьем периоде - иногда оперативное удаление грыжи диска. Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Лечебная тактика при неврологических проявлениях, связанных с компрессией и экстравертебральных рефлекторных нарушениях, определяется стадией процесса, фазой обострения и неврологическими синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают медикаментозное лечение, включающее анальгетики, противовоспалительные (наклофен, диклофенак, реопирин), противоотечные (фуросемид), седативные (нозепам, реланиум) и новокаиновые блокады. Применяют аппликации новокаина с диметилсульфоксидом, воздействуют на биологически активные точки посредством иглорефлексотерапии, лазеротерапии. Из физиотерапевтических процедур используют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозах, синусоидальные модулированные диадинамические токи, электрофорез новокаина, тримекаина или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсного токов, электрофорез эуфиллина синусоидальными модулированными токами, ультразвук и ультрафонофорез эуфиллина, анальгина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение. При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ.

Вне обострения или в стадии неполной ремиссии ортопедическое лечение направлено на снятие остающихся мышечных контрактур, на восстановление тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении. Для этого назначается лечебная гимнастика, направленная на создание хорошего мышечного корсета, и классический массаж, гидромассаж мышц спины, живота и тазового пояса. Подбор гимнастических упражнений осуществляется с помощью методиста по ЛЖ индивидуально. Очень важно внушить подростку мысль о необходимости ежедневных регулярных занятий ЛФК не менее 3 раз на день по 20-25 мин. Желательно кому-то из родственников больного обучиться методике классического массажа и также проводить его ежедневно до завершения роста подростка. При сохраняющихся мышечных контрактурах, особенно в шейном и поясничном отделах, проводят вытяжение с помощью специальных ортопедических устройств или подводное вытяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов вытяжения проводят лечебную иммобилизацию. Для шейного отдела используют воротник Шанца, для грудопоясничного и пояснично-крестцового отдела - корсет ленинградского типа, корсет из поливика, специальный разгрузочный пояс со специальными ребрами жесткости, физиотерапевтическое лечение направлено на нормализацию биохимических нарушений в пораженных сегментах позвоночника: электрофорез солей лития и трилона Б, гидрокортизона и лидазы, диадинамические токи. Медикаментозное лечение включает стимулирующую терапию (алоэ или стекловидное тело, витамин В12, В6 по 30 процедур 2 курса в год), препаратов, тропных к хрящевой и соединительной ткани (алфлутоп по схеме с учетом возраста и массы тела), мильгамма, также артрофен, вольтарен, скутамил-Ц, способствующих улучшению обменных процессов в дисках; при вторичных сосудистых расстройствах, которые всегда присутствуют при остеохондрозе, применяют трентал или его аналоги, такие как пентилин, пентоксифиллин; ксантинола никотинат, ганглерон или ганглефен подкожно и для блокад, другие спазмолитические средства, а также ганглиоблокаторы (падутин, пахикарпин, платифилин и др.).

Санаторно-курортное лечение завершает весь комплекс лечебных мероприятий, который начинается в стационаре под руководством ортопеда и при коллегиальном сотрудничестве с неврологом, физиотерапевтом и врачом по ЛФК, и продолжается амбулаторно педиатром при консультативном наблюдении коллег по вышеуказанным специальностям. Назначают различные ванны: сульфидные, скипидарные, радоновые, солевые, хвойные; грязи: иловые, торфяные, сапропелевые; магнитотерапию, индуктотермию, микроволновую терапию (СВЧ) и др. Продолжать регулярные занятия лечебной гимнастикой, массажем, направленные на укрепление мышечного корсета, чему великолепно способствуют занятия плаванием.

Для профилактики обострений исключают занятия, связанные с перегрузками по оси позвоночника, бегом, прыжками. На уроках физкультуры предпочтительнее полной отмены занятий будут занятия в специальных группах, где комплекс упражнений согласован с педиатром и преподавателем физкультуры, обладающим необходимыми знаниями. Рекомендуется жесткая постель, правильная организация рабочего места, борьба с излишней массой тела, ношение разгрузочного пояса или корсета ленинградского типа при ожидаемых нагрузках, регулярные занятия ЛФК и ежедневный массаж мышц спины, живота и тазового пояса, о чем необходимо постоянно и неустанно убедительно напоминать подростку.

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизация из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврологических расстройств. Эти сведения также необходимо обязательно довести до сведения подростка, причем настойчиво и убедительно, учитывая характерные особенности психического развития пациента в подростковом возрасте. Необходимо доказать подростку, что откладывать лечение нельзя, ибо по завершении роста уже не будет той пластичности, которая существенно облегчает создание хорошего мышечного корсета из глубоких мышц спины, а значит - и прекращение прогрессирования заболевания как остеохондроза, так и сопутствующих его деформаций позвоночника! Необходим повторный осмотр как ортопеда, так и невропатолога не менее 1 раза в полгода, контрольная рентгенография позвоночника - 1 раз в год, то есть - нормальное диспансерное наблюдение.

Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофическое поражение суставов позвоночника (дугоотростчатых или межпозвоночных и реберно-поперечных суставов).

Сопутствует статическим деформациям позвоночника и остеохондрозу, которые, как правило, и являются причиной его возникновения. В сочетании с этими заболеваниями приводит к сужению суставных щелей, а значит и к уменьшению вертикальных и горизонтальных размеров межпозвонковых отверстий. Это оказывает механическое воздействие на корешки спинномозговых нервов и сосуды, проходящие через эти отверстия.

Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника (шейный спондилоартроз, или цервикоартроз) первым симптомом является боль, которая появляется при движении головой и иногда напоминает приступ мигрени . Могут быть головные боли в области затылка по типу невралгии большого затылочного нерва. При пальпации определяется болезненность в месте его выхода. Довольно часто движения головой сопровождаются хрустом. Во время осмотра отмечают уменьшение шейного лордоза, напряжение шейных мышц, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов, ограничение движений.

При спондилоартрозе грудного отдела позвоночника (грудной спондилоартроз, дорсоартроз) боли локализуются как в месте поражения, так и в отдалении, иррадиируя в различные отделы грудной клетки или верхней половины живота. Они появляются после физических нагрузок или после длительного пребывания в одном положении. Характерна межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тупыми, ноющими, иногда и жгучими болями между лопаток. При локализации поражения на уровне V-XII грудных позвонков могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны органов брюшной области: желудка, желчного пузыря, толстого кишечника.

Сподилоартроз поясничного отдела позвоночника (поясничный спондилоартроз, люмбартроз) характеризуется болями в поясничной и крестцовой областях, нередко с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). Могут появиться нарушения чувствительности, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов.

При пальпации паравертебрально определяется болезненность в точках у пораженных позвонков.

Рентгенография в стандартных (прямая и боковая) проекциях мало информативна для диагностики спондилоартроза. Для более точной диагностики применяют рентгенографию позвоночника при повороте пациента на 30-45% вокруг продольной оси. На рентгенограммах определяется сужение суставных щелей, удлинение и деформация суставных отростков, краевые костные разрастания, продолжающие суставные поверхности. Течение спондилоартроза чаще всего хроническое.

Лечение должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Поскольку спондилоартрозу сопутствуют и являются причиной его возникновения статические деформации позвоночника и остеохондроз межпозвонковых дисков, то и лечение, в принципе, должно быть аналогичным и проводиться одновременно, включая разгрузку, вытяжение, воздействие на нарушенный обмен веществ в хрящах, болеутоляющие средства и блокады, реабилитационное и санаторно-курортное лечение.

К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника относят остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, хрящевые узлы тел позвонков, спондилоартроз .

Остеохондроз позвоночника – полифакторное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине (back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей.

В более широком смысле в клинической практике понятие остеохондроз включает в себя собственно остеохондроз (как первичное поражение пульпозного диска), деформирующий спондилез, хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков и спондилоартроз, поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими состояниями. В том случае, если отсутствуют данные за собственно остеохондроз (как первичное поражение диска) и при этом выявляются как отдельная патология спондилез, или спондилоартроз говорить об остеохондрозе в собирательном смысле некорректно, а необходимо использовать соответствующие поражению термины. В дальнейшем в тексте термин остеохондроз будет использоваться, как правило, в собирательном смысле.

Хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков образуются в результате выпадения дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.

Деформирующий спондилез представляет собой проявление изношенности, возрастные изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска.

Спондилоартроз представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых (фасеточных) суставов.

Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Факторами, провоцирующими обострения остеохондроза, наиболее часто выступают поднятие и перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.

Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:

• Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
• Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей.
• Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-двигательного сегмента).
• Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями.
• Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени.
• Нарушения чувствительности.
• Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга.

Клинические синдромы остеохондроза делят на рефлекторные и компрессионные. Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения) развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения. Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга (радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле, развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания. В настоящей статье не будут рассматриваться компрессионно-сосудистые синдромы с поражением спинного мозга (миелопатии, нарушения спинального кровообращения).

Диагностика осуществляется на основе детального анализа клинической картины и сопоставления её с данными рентгенографии позвоночника (спондилографии), магнитно-резонансной томографии. Для дистрофических поражений позвоночника характерно нередко наблюдающееся несоответствие между выраженностью процесса по данным спондилографии или МРТ и выраженностью клинических проявлений. К тому же, более чем в 50% случаев не удается с точностью установить источник боли.

Терапию обострений спондилогенных болевых синдромов проводят с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии и массажа, постизометрической релаксации и мануальной терапии, лечебной физкультуры, паравертебральных блокад, вытяжения. В случае развития выраженного, не поддающегося лечению болевого синдрома, пареза в ногах, нарушений мочеиспускания рассматривают возможность хирургического лечения.

• Эпидемиология

  Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие, вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более.

  Больные остеохондрозом позвоночника составляют более 50% от всех пациентов с патологией позвоночника, и более 30% от всех пациентов неврологических отделений. Рефлекторные болевые синдромы составляют около 85% болевых проявлений остеохондроза, а компрессионные (радикулопатии) около 15%.

  По данным American Pain Society у более чем 85% пациентов, обратившихся за первичной помощью по поводу боли в спине, не удается выявить точную причину боли – заболевание или аномалию развития позвоночника. По данным того же общества при первичном обследовании пациентов с болями в спине только в малом проценте случаев выявляются следующие специфические заболевания: опухоли в 0,7% случаев, компрессионные переломы 4%, спинальные инфекции 0,01%, анкилозирующий спондилит 0,3 - 5%, стеноз спинномозгового канала 3%, синдром конского хвоста (как правило вызванный массивной задней грыжей диска или выпавшей грыжей диска) 0, 04%.

• Классификация
  • Патогенетическая классификация вертеброгенных синдромов
    • Компрессионные синдромы, т.е. синдромы, обусловленные сдавлением той или иной степени корешков спинного мозга, спинного мозга, сосудов, снабжающих корешок или спинной мозг. В зависимости от пораженной структуры выделяют:
      • Корешковые синдромы или радикулопатии.
      • Спинальные синдромы.
      • Сосудистые синдромы.
    • Рефлекторные синдромы, т.е. синдромы, вызванные патологической импульсацией из пораженных сегментов позвоночника. Рефлекторные синдромы локализующиеся в области позвоночника носят название вертебральных, проявляющиеся в шее и руке цервикомембральных, проявляющиеся в пояснице, тазу и ноге пельвиомембральных.
    • Нервно-сосудистые синдромы, т.е. связанные с развитием патологической локальной сосудистой дистонии.
    • Мышечно-тонические синдромы, т.е. характеризующиеся местными нарушениями мышечного тонуса, как правило в виде его повышения.
    • Нейродистрофические синдромы, т.е. обусловленные развитием дистрофии фиброзных и мышечных тканей, наиболее часто в местах прикрепления сухожилия к кости (нейроостеофиброз).
  • Классификация по течению заболевания и иным признакам
    • По остроте выделяют острое, подострое и хроническое течение остеохондроза.
      • Острое течение до 4-х недель. Острый болевой синдром в шее или пояснице носит названия шейный или поясничный прострел.
      • Подострое течение от 4 недель до 3-х месяцев.
      • Для хронического течения характерно продолжение заболевания без ремиссии более 3-х месяцев. Хроническое течение может быть:
        • Ремиттирующим.
        • Прогредиентным.
        • Стационарным.
        • Регредиентным.
        • Перманентный (хроническим с периодическими ухудшениями).
    • По фазе течения заболевания выделяют:
      • Обострение (острая фаза).
      • Регресс.
      • Ремиссия (полная, частичная).
    • По частоте обострения выделяют:
      • Частые обострения (4 – 5 раз в год).
      • Средней частоты (2 – 3 раза в год).
      • Редкие (не более раза в год).
    • По выраженности болевого синдрома выделяют:
      • Слабо выраженный болевой синдром (не препятствует повседневной деятельности больного).
      • Умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность).
      • Выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность).
      • Резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного).
    • По состоянию подвижности позвоночника выделяют:
      • Легкое ограничение подвижности позвоночника.
      • Умеренное ограничение.
      • Резкое ограничение.

Диагностика

• Основные положения
  • Диагностика дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника основывается на клинической картине заболевания и данных дополнительных методов обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно–резонансная томография). Особенно информативной является МРТ.
  • Основной задачей диагностики остеохондроза является не констатация наличия дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках, а установление патогенетической связи остеохондроза с клиническими проявлениями заболевания.
  • В типичном случае дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника можно заподозрить в следующих случаях:
    • Развитие острых болей в шее, в шее с распространением в голову, в области позвоночника (спины), в спине и конечностях, в грудной клетке, особенно если эти боли связаны с подъемом тяжести, непривычной физической нагрузкой, неловким движением, переохлаждением, развиваются на фоне стрессовой ситуации. В указанных случаях наиболее вероятно развитие одного из рефлекторных синдромов остеохондроза.
    • При развитии острых болей в поясничной области и ноге, а также слабости разгибателей большого пальца, стопы, снижения чувствительности на голени и стопе можно заподозрить грыжу одного из нижнепоясничных дисков или радикулопатию, обусловленную иной причиной.
    • При развитии болей в шее, надплечье, руке, слабости в мышцах руки, снижения чувствительности можно заподозрить грыжу шейного межпозвонкового диска или радикулопатию, обусловленную иной причиной.
    • При жалобах больного на двустороннюю боль в позвоночнике, локализованную паравертебрально, усиливающейся при разгибании и особенно при одновременной ротации (повороте), но уменьшающейся в покое и при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов можно заподозрить спондилоартроз.
    • При начале заболевания не с шейных или поясничных болей, а с плохо поддающегося лечению, упорного корешкового синдрома необходимо заподозрить фораминальную грыжу диска, т.е. боковую (латеральную) грыжу диска, расположенную внутри позвонкового отверстия. Для клинической картины фораминальной грыжи характерны корешковые проявления (боли распространяются в руке или ноге, снижение чувствительности по корешковому типу в руке или ноге, слабость и гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов), а также появление или усиление болей в руке или ноге при осевой нагрузке на позвоночник или при наклоне в больную сторону (симптом межпозвонкового отверстия)
    • При жалобах пациента на хронические, умеренной выраженности боли в спине, конечностях, грудной клетке можно заподозрить рефлекторные синдромы остеохондроза хронического течения.
    • При жалобах на боль в одной или обеих ногах во время ходьбы, которая локализуется выше или ниже колена или иногда распространяется по всей конечности и уменьшается при наклоне вперед можно заподозрить стеноз позвоночного канала.
  • В клинической практике удобно отнести пациента с болями в спине к одной из трех групп:
    • Больные с неспецифическими болями в спине. Как правило, боли данного типа обусловлены рефлекторными, мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами и являются наиболее «доброкачественными». Для этой группы характерно отсутствие парезов мышц и нарушений чувствительности, постоянная, диффузная, часто двустороння боль. Для блокирования межпозвонковых суставов (ущемления менискоида) характерны боли, возникающие в момент разгибания после наклона вперед.
    • Больные с корешковой болью или болью, обусловленной стенозом позвоночного канала. Для боли, связанной с компрессией корешков, характерно развитие слабости в отдельных мышцах и мышечных группах (например, слабость или паралич разгибания 1 пальца стопы при поражении корешка L5), наличие нарушений чувствительности по корешковому типу, распространение боли от позвоночника к дистальным отделам рук или ног, односторонний, интенсивный, стреляющий тип боли. Для грыжи диска характерно, если боль появляется во время наклона, исчезает при дальнейшем наклоне, вновь появляется при выпрямлении и, наконец, исчезает при окончательном выпрямлении. Для поясничного стеноза характерна перемежающаяся хромота, уменьшение боли при наклоне вперед. Как правило, больные второй группы не всегда положительно отвечают на лечение, требуют длительной и комплексной терапии, а также являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения.
    • Больные с болью, связанной со специфическими заболеваниями позвоночника. Для пациентов с болями этого типа характерны признаки, требующие настороженности. Больные этой группы требуют срочного дообследования и оказания специфической помощи, нередко хирургической.
  • Примерно в 90 – 95% случаев боль в спине и конечностях обусловлена физической нагрузкой (реже иным провоцирующим фактором) на фоне дегенеративного поражения позвоночника. Таким образом, в первую очередь необходимо направить внимание на исключение более серьезных причин боли, причин, которые требуют быстрого вмешательства, как то при переломе позвоночника, первичных и метастатических опухолях позвоночника и спинного мозга, эпидуральном абсцессе, миеломной болезни и т.д. ля этого необходимо обратить внимание на признаки, при которых необходима особая настороженность:
    • Боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет.
    • Боль не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время.
    • Интенсивность боль со временем нарастает.
    • Выявляются признаки поражения спинного мозга или конского хвоста, такие как параличи в конечностях, обширные зоны нарушения чувствительности, нарушения мочеиспускания.
    • В анамнезе есть указание на злокачественную опухоль.
    • Боль развилась на фоне остеопороза, длительного употребления кортикостероидов, у пациента пожилого возраста или вследствие травмы, даже незначительной.
    • Имеется снижение иммунитета и склонность к повторным инфекциям.
    • Боль возникла на фоне или по стихании острого воспалительного или гнойно-воспалительного процесса.
    • Боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других системных проявлений.
    • Отмечается длительная скованность по утрам, больной просыпается во второй половине ночи из-за боли в спине, боли и скованность уменьшаются после разминки и движения.
    • Отмечаются изменения в анализе крови, мочи или иных лабораторных тестах.
  • При диагностике необходимо установить ведущий клинический синдром. При оценке клинического синдрома важно определить, относится ли он к группе рефлекторных (отраженных), вызванных ирритацией боли от пораженных структур позвоночника, или компрессионных (радикулопатических) синдромов, связанных с компрессией спинномозговых корешков, протрузией, грыжей дичка, остеофитом. Признаки рефлекторных и радикулопатических синдромов суммированы в следующей таблице.

    Характеристики	Компрессионные синдромы	Рефлекторные синдромы
    Причины	Грыжа диска. Спондилоартроз. Гипертрофия желтой связки. Остеофиты.	Нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Спондилоартроз. Грыжа диска. Артроз тазобедренного сустава.
    Характеристики болевого синдрома	Боль интенсивная, стреляющая, пронизывающая, обычно односторонняя. Характерно усиление боли при кашле, чиханье, смехе.	Боль постоянная, ноющая, диффузная, часто двусторонняя.
    Симптомы натяжения	Характерны	Могут присутствовать
    Сухожильные рефлексы	Снижены, не определяются	Обычно сохранны или слегка снижены
    Гипестезия и парестезии.		Обычно отсутствуют или не соответствует зонам дерматомов
    Слабость и атрофия мышц	В зоне корешковой иннервации	Обычно отсутствуют

  • Необходимо определить уровень локализации основного поражения позвоночника (пораженный сегмент, корешок), а также конкретные клинические синдромы остеохондроза на основании детального рассмотрения клинической картины. Необходимо помнить, что при диагностике дискогенных радикулопатий (сдавления корешка грыжей диска) соответствие между пораженным корешком и грыжей диска отмечается не всегда. Чаще грыжа сдавливает корешок, выходящий на один уровень ниже, реже корешок подвергается компрессии от более высоко расположенного диска, иногда вовлекаются два корешка при грыже одного диска. Т.е. на основании клинической картины можно установить пораженный корешок, но достоверно судить об уровне расположения грыжи можно только по данным МРТ. В практической работе часто используют такие обобщающего характера термины как люмбалгический, люмбоишиалгический, цервикалгический, цервикобрахиалгический, торакалгический синдром. Полезно установить конкретный вид поражения (например: синдром малой ягодичной мышцы, подгрушевидный синдром и т.п.). Также полезно выяснить степень миофиксации (локальная, ограниченная, экстравертебральная), проявляющейся локальным напряжением вовлеченных мышц и ограничением подвижности в соответствующих сегментах и отделах позвоночника, а также выявить нарушения походки (двигательного стереотипа).
  • Необходимо попытаться определить основную причину болевого синдрома (остеохондроз, спондилоартроз, грыжа диска, спондилез). С этой целью тщательный анализ клинической картины сопоставляют с данными дополнительных методов (рентгенографии, МРТ). В практической работе это далеко не всегда удается сделать (более чем в 50% случаев), даже при использовании дополнительных методов.
  • При необходимости проводят рентгенографическое исследование или МРТ томографию позвоночника. В повседневной практике, при наличии у пациента типичных болей в одном из отделов позвоночника, как правило, нет необходимости при первичном обращении пациента к врачу в повсеместном рутинном проведении рентгенографии, и тем более МР томографического исследования. В общем случае методы дополнительной диагностики назначают при:
    • Выявлении у пациента признаков, при которых необходима особая настороженность (перечислены выше).
    • При подозрении на наличие врожденных аномалий развития позвоночника (при выявлении признаков дизрафического статуса), усугубляющих течение заболевания.
    • Для исключения причин боли, не имеющих отношения к дегенеративно-дистрофическим процессам, например отраженных болей при заболеваниях внутренних органов.
    • Для подтверждения диагноза синдромов острой дискогенной компрессии (грыжи диска) корешка или спинного мозга, в частности, требующих неотложного оперативного вмешательства.
  • В случае если при первичном обращении дополнительное обследование не проводилось и при лечении в течение 2-х недель отсутствует положительная динамика состояния или наблюдается ухудшение, или появились признаки, при которых необходима особая настороженность (смотрите выше), необходимо провести дообследование, в частности, рентгенографию позвоночника для выявления костных аномалий развития, спондилолистеза, перелома позвоночника, а при подозрении на грыжу диска, опухоль позвоночника, эпидуральный абсцесс – провести МРТ томографию.

• Методы диагностики
  • • При осмотре нужно обратить внимание на признаки, которые могут навести на мысль о возможности наличия у пациента врожденных аномалий развития позвоночника (нарушения тропизма межпозвонковых суставов, сакрализация или люмбализация, поясничный стеноз и другие), либо заподозрить у пациента сирингомиелию или нейрофиброматоз, т.е. признаки дизрафического статуса, такие как:
      • Деформации черепа.
      • Высокое небо.
      • Короткая шея.
      • Удлинение рук, своеобразное искривление и удлинение пальцев кисти (паукообразные пальцы).
      • Гипермобильность в экстравертебральных суставах. Пальцы рук не должны разгибаться активно за пределы прямой линии, разгибание в лучезапястном суставе не более 80-85°, разгибание в локтевых суставах не должно выходить за пределы прямой линии руки, разгибание в тазобедренных суставах не более 5-8°, не должно быть разгибания в коленных суставах за прямую линию.
      • Деформации и неправильные изгибы в области торса (если они врожденные).
      • Вогнутая грудина («кратерообразная грудь»).
      • Асимметрии грудной клетки.
      • Врожденный кифосколиоз (искривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости).
      • Мужской тип оволосения лобка у женщин (треугольником с вершиной у пупка) или по женскому типу (горизонтальная линия у мужчин).
      • Разная величина молочных желез, дополнительные соски.
      • Асимметричное стояние лопаток (как самостоятельный дизрафический признак или как следствие сколиоза).
      • Крыловидные лопатки.
      • Деформации стоп в виде различного рода косолапости.
    • Оценивают позу больного. При оценке позы обращают внимание на следующие моменты:
      • Сидя, прижимается ли пациент всей спиной к стулу («проглотив аршин).
      • Пациент садится на переднюю часть стула, прижимаясь к спинке лишь грудным отделом, испытывая потребность в кифозировании.
      • Пациент сидит на боковом краю стула, опираясь на руку и отводя в сторону противоположную ногу – такая поза определяется как «симптом треноги».
    • При обследовании в положении больного стоя оценивают конфигурацию позвоночника (сглаженность лордоза, поясничный кифоз, поясничный гиперлордоз), наличие искривлений, деформаций, визуально оценивают состояние ягодичной области (атрофии мышц, уровень ягодичной складки).
    • При наклонах туловища вперед и в стороны выявляют ограничения подвижности при наклонах, изменение конфигурации позвоночника, в частности при наклоне вперед в норме происходит кифозирование в поясничном отделе, а при вертебральном синдроме сохраняется поясничный лордоз. Визуально при наклонах можно определить блокированные сегменты позвоночника.
    • Выявляют и оценивают признаки локального мышечного напряжения. Например, на поясничном уровне по бокам от линии остистых отростков определяются многораздельные мышцы в виде тяжей от 2 до 5 см, латеральнее определяется выпрямитель спины. Повышение тонуса этих мышц (т.е. визуально определяемых т.н. паравертебральных мышц) может выявляться как при осмотре, так и при непосредственной пальпации.
    • Выявляют симптомы растяжения (натяжения). Симптомы натяжения вызываются растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени. Также описано еще несколько симптомов натяжения:
      • Симптом Бехтерева («перекрестный Ласег») – сгибание выпрямленной здоровой ноги вызывает или усиливает поясничную боль на больной стороне.
      • «Шейный Ласег» - боли, появляющиеся в мышечно-фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее пассивному наклону.
      • Симптом Нери – боль в пояснице при сгибании головы.
      • Симптом Дежерина – поясничная боль при кашле, чихании.
      • Симптом Сикара – боль в подколенной ямке при пассивном разгибании стопы.
      • Симптом Турина – боль в икроножной мышце в момент форсированного разгибания большого пальца стопы.
      • Симптом Вассермана – боль в тканях передней поверхности бедра при пассивном разгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у лежащего на животе больного или в момент максимального сгибания голени (симптом Мацкевича).
    • Оценивают состояние местной трофики тканей. Можно проводить оценку по степеням трофической недостаточности.
      • Первая степень - легкая степень недостаточности трофики. Выявляется лишь при нагрузках, превышающих повседневные: после нескольких десятков активных движений стопами, через 1,5-2 минуты после статической нагрузки. После нагрузок характерно развитие зябкости в стопах или кистях, периодическая утомляемость, ощущение онемения или стягивания.
      • Умеренная степень. Выявляется при повседневных, привычных нагрузках.
      • Выраженная степень. Выявляется при любой нагрузке.
      • Резко выраженная степень выявляется и в покое.
    • Пальпаторно выявляют зоны локальных мышечных гипертонусов, зоны нейромиофиброза, триггерные («курковые») точки (т.е. болевые точки, пальпация которых вызывает ирритацию боли), болезненные мышечные узелки, болевые точки. Нередко при заболеваниях позвоночника определяются следующие болевые точки:
      • Супраорбитальные (надглазничные) и инфраорбитальные (подглазничные) точки, точка височной артерии (в области одноименной артерии в височной области). Нередко выявляются при брахиалгии.
      • Точки остистых отростков шейных позвонков. Пальпируются по средней линии позвоночника в проекции соответствующих отростков. Отростки С3, С4, С5 удобнее пальпировать при разгибании шеи.
      • Точка позвоночной артерии. Расположена медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе между наружной и средней третями линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток аксиса (второго шейного позвонка). Эта точка соответствует месту выхода позвоночной артерии из поперечного отростка аксиса и направлению ее вверх и латерально в отверстие поперечного отростка атланта (первого шейного позвонка). Болезненность точки позвоночной артерии чаще отмечается при болевом синдроме в области сердца, синдроме позвоночной артерии и, реже, при компрессии шейных корешков. Точки межпозвонковых суставов шейных позвонков. Пальпируются по паравертебральной линии, примерно на расстоянии 1 – 1,5 см от средней линии.
      • Точки шейных межпозвонковых дисков. Пальпируются глубоко, при погружении пальцев в промежуток между внутренней поверхностью грудино-ключично-сосковой мышцы и гортанью. Таким образом, можно пропальпировать переднюю поверхность позвоночника и шейные диски, при воздействии на которые наблюдается иррадиация боли в шею, надплечье, плечо, под лопатку, в заушную, затылочную и височную области.
      • Точки затылочных нервов. Локализуются в местах выхода малого и большого затылочных нервов. Точка выхода малого затылочного нерва пальпируется у сосцевидного отростка по заднему краю ключично-сосковой мышцы, большого затылочного нерва на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком.
      • Верхняя точка Эрба (надключичная точка). Прощупывается на 2-3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы.
      • Точка передней лестничной мышцы. Эту точку, расположенную у нижнего края передней лестничной мышцы, пальпируют на вдохе, над ключицей, латеральнее и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
      • Верхне-внутренняя лопаточная точка. Пальпируется в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, к верхне-внутреннему углу лопатки.
      • Точка клювовидного отростка. Пальпируется при скольжении пальца исследующего вверх и кнаружи по области головки плеча пациента, пока не натолкнется на костное сопротивление клювовидного отростка. Точка прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине и ключице («френикус-феномен» Мюсси). Точка определяется между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
      • Реберно-лестничная точка. Пальпируется тотчас ниже ключицы в месте прикрепления передней лестничной мышцы к I ребру. Стернальный триггерный пункт. Располагается по средней линии, в месте прикрепления к грудине грудинно-ключично-сосцевидных мышц. При ее пальпации возможна иррадиация боли в область передней поверхности плечевого сустава и по передне-внутренней поверхности плеча.
      • Точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Расположена на границе верхней и средней третей плеча, по наружной его поверхности, между двуглавой и трехглавой мышцами.
      • Область наружного надмыщелка плеча. Болевая точка пальпируется в области прикрепления плечелучевой мышцы к наружному надмыщелку плеча.
      • Точки остистых отростков поясничных позвонков. Пальпируются по средней линии позвоночника. Чаще всего болезненны остистые отростки L4 и L5 поясничных позвонков и верхняя часть гребня крестца. При пальпации остистого отростка L5 возможна иррадиация боли в живот и грудь.
      • Точки межостистых связок поясничных позвонков. Пальпируются по средней линии позвоночника в промежутках между остистыми отростками в виде углубления.
      • Точки межпозвонковых суставов поясничных позвонков. Пальпируются на 2-3 см латеральнее межостистых связок с двух сторон на уровне L4 и пресакрального суставов. Пальпацию проводят после полного расслабления паравертебральных мышц. Нередко отмечается иррадиация боли в ягодичную область, область подколенной ямки, первый палец стопы. Точки суставов нередко прощупываются на уровне пораженного диска.
      • Капсула крестцово-подвздошного сочленения. Прощупывается по линии, спускающейся вниз и кнутри от задней верхней ости подвздошной кости.
      • Гребешковая точка подвздошно-поясничной связки. Располагается на 6-7 см. кнаружи, выше и кпереди задней верхней ости подвздошной кости у перехода к верхним отделам гребня. Боли при пальпации этой точки и задней верхней ости подвздошной кости отдают в ягодицу и в задние отделы бедра.
      • Точка большого вертела. Располагается в верхне-внутренней зоне большого вертела бедренной кости.
      • Средняя и наружная подгребешковые точки. Средняя точка находится в середине подгребешковой зоны на 1-2 см ниже гребешка подвздошной кости. При ее пальпации боли отдают в икроножную область и пятку. Наружная подгребешковая точка находится у наружных отделов той же зоны и чуть позади передней верхней ости. При ее пальпации боли иррадиируют по задней или наружно-задней поверхности бедра.
      • Внутренний край средней трети двуглавой мышцы бедра. Точка определяется на середине задней поверхности бедра по внутренней поверхности двуглавой мышцы. Боль при ее пальпации иррадиирует до подколенной ямки, иногда до наружной лодыжки.
      • Наружная и внутренняя головки трехглавой мышцы голени. Пальпируются в подколенной ямке.
      • Передняя большеберцовая точка. Пальпируется в большеберцовой мышце на середине верхней трети передне-наружной поверхности голени. Боли могут отдавать в наружную лодыжку и стопу.
      • Малоберцовая точка. Пальпируется позади головки малоберцовой кости и в нескольких сантиметрах ниже ее.
      • Ахиллова точка. Располагается в месте перехода трехглавой мышцы голени в ахиллово сухожилие.
    • Оценка нарушений кожной чувствительности. Повышение кожной чувствительности (гиперестезия) при остеохондрозе встречается относительно редко и не имеет существенного практического значения. Топическое значение, позволяющее выявить пораженный корешок, имеют зоны кожной гипалгезии (снижения болевой чувствительности) по корешковому типу, как правило, наиболее четко определяемые в дистальных отделах рук и ног. Карта дерматомов, т.е. распределения на коже зон корешковой (сегментарной) иннервации, а также кожная чувствительность соответственно нервам, представлена на рисунке. Латинскими буквами обозначены соответствующие отделы позвоночника, а цифрами сегменты спинного мозга: CI – CVII (с первого по седьмой шейные), DI – DXII (с первого по седьмой грудные), LI – L5 (с первого по пятый поясничные сегменты и соответствующие корешки).

      Во многих случаях корешковых синдромов расстройства поверхностной чувствительности выявляются в широких зонах конечностей, и не носят корешкового характера. По-видимому, такого рода гипоалгезии, нередко с оттенком гиперпатии (длительной интенсивной болевой реакции на стимул), имеют вегетативный характер. Такого рода нарушения чувствительности, как правило, изменчивы по интенсивности и по зоне распространения.

  • • Рентгенографическое исследование позвоночника не имеет смысла делать в качестве рутинного обследования всем подряд пациентам, обратившимся к врачу с типичными болями в спине. Рентгенография позвоночника при подозрении на остеохондроз показана:
      • Больным, недавно перенесшим травму позвоночника.
      • Больным преклонного возраста.
      • Больным с длительным или атипичным, не поддающимся терапии или прогрессирующим болевым синдромом.
      • Больным, направленным на физиотерапию или мануальную терапию в случаях упорного, слабо поддающегося лечению болевого синдрома.
      • При выявлении признаков дизрафического статуса и подозрении на аномалию развития позвоночника.
    • Рентгенография позвоночника при остеохондрозе позволяет выявить изменения позвоночника, такие как:
      • Снижение высоты межпозвонкового диска.
      • Склероз и/или узурации субхондральных пластинок тел позвонков.
      • Наличие остеофитов, в частности унковертебральных разрастаний на шейном уровне.
      • Наличие смещения позвонков относительно друг друга.
      • Поражение межпозвонковых суставов.
      • Косвенные признаки грыжи диска.
      • Искривления и деформации позвоночника.
      • Врожденные аномалии развития позвоночника.
      • Оссификацию задней продольной и желтой связок.
      • А также исключить травматические или патологические переломы позвоночника, воспалительные заболевания, некоторые опухоли (например, ангиомы тел позвонков, болезнь Педжета) и некоторые другие патологические процессы.

    Обзорная рентгенография в 2-х стандартных проекциях (боковая и задняя) позволяет оценить физиологические изгибы, форму, размеры и структуру позвонков, состояние замыкающих пластинок тел, высоту дисков, смещение тел позвонков, изменения в позвоночном канале, состояние межпозвонковых суставов.

    Рентгенография позвоночника в косых проекциях (в проекции 3/4) дает представление о состоянии межпозвонковых отверстий, возможных причинах сужения их в шейном и грудном отделах позвоночника. Также возможно выявление расширения межпозвонкового отверстия, в частности, как косвенный признак невриномы по типу “песочных часов”. Межпозвонковые отверстия поясничного отдела оцениваются на рентгенограммах в боковой проекции. Также к спондилографии в косых проекциях прибегают для оценки состояния межпозвонковых суставов на шейном уровне при спондилоартрозе.

    Обзорная рентгенография с функциональными пробами (при сгибании и разгибании позвоночника) выявляет гипермобильность, блокаду сегмента, спондилолистез (смещения позвонков) и нестабильность позвоночника. При рентгенологической диагностике спондилолистеза выполняют функциональную рентгенография позвоночника (в положении сгибания и разгибания).

    Далеко не всегда имеется соответствие между выявляемыми дегенеративными изменениями позвоночника и клинической картиной заболевания. Так при наличии выраженных распространенных дегенеративных изменениях на рентгенограммах, клинически может выявляться поражение только одного сегмента, или могут отсутствовать клинические проявления. С другой стороны, при наличии выраженной клинической картины компрессии корешка, рентгенографические изменения могут быть минимальными. В этом случае для выявления причины компрессии показана МРТ томография.