Перелом обеих костей предплечья в средней трети. Перелом предплечья. Причины перелома, перелом со смещением, перелом лучевой кости, перелом локтевой кости. Переломы костей предплечья

Содержание статьи

Принято различать: переломы обеих костей, изолированные переломы лучевой кости и золированные переломы локтевой кости.
Переломы обеих костей предплечья чаще всего образуются в результате воздействия непрямой травмы (падение на кисть вытянутой руки). В этих случаях насилие распределяется вдоль костей предплечья, кости при этом ломаются на различных уровнях - на уровнях своего наименьшего диаметра: лучевая кость в средней трети, локтевая - в нижней трети. Отломки смещаются по длине и ширине, плоскость излома косая.
Реже наблюдаются переломы от прямой травмы, действующей в поперечном к оси предплечья направлении. Соответственно этому плоскость излома имеет поперечный или поперечно-зубчатый характер и, как правило, располагается на- одном уровне, отломки смещаются по ширине и под углом.
При прямой травме в верхней трети предплечья наступает перелом локтевой кости, а при тяжелой травме - и вывих, головки лучевой кости - перелом Монтеджа.
При прямой травме в нижней трети предплечья происходит перелом лучевой кости, а при тяжелой травме и вывихе головки локтевой кости - перелом Галиацци.
При воздействии на предплечье комбинированной травмы (деформация предплечья в станках, машинах, сдавление тяжестью) образуются оскольчатые переломы с большими смещениями отломков и вывихами в смежных суставах.
При переломе костей предплечья отломки лучевой кости смещаются в большей степени, чем локтевой, в силу того, что лучевая кость более мобильна и имеет большее число точек прикрепления мышц.
При нарушении целости костей в верхней трети мышцы-супинаторы (m. biceps brachii et т. supinator brevis) при своем сокращении сгибают и максимально ротируют проксимальный отломок кнаружи. При переломе костей предплечья в средней трети круглый нронатор (ш. pronator teres) препятствует максимальной супинации проксимального отломка, в силу чего ротация его совершается в половинном объеме. При переломе костей предплечья в нижней трети ротации проксимального отломка лучевой кости не наступает, так как сила супинаторов уравновешивается силой пронаторов (m. pronator teres et т. pronator quadratus).
Следует отметить, что смещения отломков редко наблюдаются только в одном направлении. Чаще отмечается сочетание смещения под углом, по ширине, длине и к периферии с преобладанием одного из видов смещения.

Симптомы диафизарных переломов костей предплечья

Лечение диафизарных переломов костей предплечья

Перелом кости – это патологическое состояние, при котором происходит частичное или полное нарушение целостности ее анатомической структуры под воздействием внешней силы. Переломы предплечья могут развиваться вследствие механических травм (при падении на руку, ударе по области предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ) или возникать в результате определенных заболеваний (остеопороз , рахит , остеомиелит , опухоль кости и др. ), сопровождающихся нарушением встраивания минералов в костную ткань.

Переломы предплечья довольно частая патология, характеризующаяся большим разнообразием клинической симптоматики. При таких переломах могут возникать боли , отек в месте повреждения, наружное кровотечение, синяки , нарушение кожной чувствительности, деформация предплечья, нарушение функции локтевого и лучезапястного суставов с ограничением активных и пассивных движений. При открытых переломах в ране нередко можно разглядеть костные отломки.

При переломах предплечья возможны некоторые серьезные осложнения, такие как остеомиелит, неправильное сращение костных отломков, жировая эмболия (закупорка кровеносных сосудов капельками жира ), кровотечение, повреждение нервов, нагноение в мягких тканях и др.

Локтевая и лучевая кости образуют костную основу предплечья, поэтому при их повреждении наблюдается стойкое нарушение работы практически всей руки (кисти, лучезапястного сустава, предплечья, локтевого сустава ). Это очень сильно отражается на повседневной деятельности пациентов. Однако, несмотря на тяжесть таких переломов, они довольно легко диагностируются, а их лечение, в основном, состоит из репозиции (вправления ) костных отломков и наложения гипсовой лонгеты (повязки ) на поврежденную руку. Трудоспособность к таким пациентам обычно возвращается в течение нескольких недель или месяцев. Все зависит от вида и тяжести перелома, а также наличия каких-либо осложнений.

Анатомия области предплечья

В состав предплечья входят следующие анатомические образования:

• кости предплечья;
• мышцы;
• кожа и подкожно жировая клетчатка;
• сосуды и нервы;
• локтевой сустав;
• лучезапястный сустав.

Кости предплечья

Сверху кости покрыты надкостницей, а внутри содержат желтый костный мозг (жировая ткань ) и красный костный мозг (орган кроветворения ). Желтый костный мозг локализуется в средней части костей предплечья, красный – в эпифизарной (в области эпифизов ). В зоне метафизов находятся костные ростковые слои, позволяющие лучевой и локтевой костям расти в длину. Между красным костным мозгом и надкостницей в эпифизах расположено губчатое костное вещество (ткань ). В диафизах костей между желтым костным мозгом и надкостницей располагается компактное костное вещество (ткань ). Компактная костная ткань более плотней и прочней, чем губчатая костная ткань. Поэтому кости предплечья наиболее устойчивы к механическим нагрузкам в своей средней части (в области диафизов ).

Локтевая кость располагается с внутренней стороны предплечья (при развороте кисти ладонью к лицу ). Лучевая кость находится возле нее и параллельно ей – с латеральной (внешней боковой ) стороны предплечья. Длина у них примерно одинаковая. Кости предплечья имеют неодинаковую и неравномерную форму. Верхний эпифиз лучевой кости тоньше, чем верхний эпифиз локтевой кости. Нижний ее эпифиз, наоборот, более толще, по сравнению с нижним концом локтевой кости.

Верхний конец (эпифиз ) локтевой кости называется локтевым отростком, рядом с ним, на противоположной стороне, находится венечный отросток локтевой кости. Нижний конец (эпифиз ) локтевой кости состоит из головки локтевой кости и шиловидного отростка. Лучевая кость в верхней ее части представлена головкой лучевой кости и ее шейкой. В нижней ее части имеется костное утолщение, играющее важную роль в формировании лучезапястного сустава (соединение между кистью и предплечьем ), а также шиловидный отросток лучевой кости.

Мышцы

Вторая группа мышц позволяет предплечью и кисти вращаться вокруг своей продольной оси. Вращению вовнутрь (кнутри ) помогают мышцы пронаторы (круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, квадратный пронатор и др. ). Вращение во внешнюю сторону (кнаружи ) обеспечивается с помощью мышц супинаторов (плечелучевая мышца, супинатор и др. ). К третьей группе относят мышцы разгибатели. Эти мышцы позволяют кисти разгибаться в лучезапястном (короткий лучевой разгибатель запястья, длинный лучевой разгибатель запястья и др. ), а предплечью – в локтевом (локтевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев и др. ) суставе.

Кожа и подкожно жировая клетчатка

Сосуды и нервы

Локтевая артерия, в свою очередь, находится ближе к локтевой артерии. Она повторяет ход локтевой кости и локализуется ближе к внутренней поверхности предплечья. В области предплечья от нее отходят локтевая возвратная артерия, которая способствует формированию локтевой артериальной сети, а также общая межкостная артерия. Эта артерия отсоединяется от локтевой артерии в верхней трети предплечья. Чуть ниже она раздваивается и разделяется на переднюю (расположена спереди от межкостной перепонки ) и заднюю (локализуется сзади от межкостной перепонки ) межкостные артерии, которые следуют дистально (вниз ), к кисти руки, находясь в промежутке между костями предплечья.

Венозная сеть предплечья представлена глубокими и поверхностными венами. К глубоким венам предплечья относят лучевые и локтевые вены. Эти вены расположены рядом с магистральными артериями (лучевой и локтевой ) и полностью повторяют их ход. Начинаются они в области кисти руки, а в зоне локтя переходят в плечевые вены. К поверхностным венам предплечья принадлежат медиальная (внутренняя боковая ) и латеральная (внешняя боковая ) подкожные вены, промежуточная вена предплечья и промежуточная вена локтя.

Лимфатическая система предплечья состоит из глубоких и поверхностных лимфатических сосудов. Первые следуют от кисти к локтю вместе с глубокими артериальными и венозными сосудами. Вторые расположены выше и повторяют ход поверхностных вен предплечья.

В области предплечья проходят основные нервные стволы - лучевой, локтевой, срединный нервы, а также дополнительные - латеральный и медиальный кожные нервы предплечья. Лучевой и локтевой нервы расположены ближе к одноименным костям. Срединный нерв занимает в предплечье промежуточную позицию. Все три нерва следуют по передней поверхности предплечья от локтя в сторону кисти. Латеральный кожный нерв предплечья является продолжением мышечно-кожного нерва (один из нервов плеча ). Медиальный кожный нерв предплечья служит прямым продолжением медиального (внутреннего бокового ) пучка плечевого сплетения.

Локтевой сустав

Внутри локтевого сустава имеется соединение между костями предплечья, которое называется проксимальным (верхним ) лучелоктевым суставом. Он образован соединением головки лучевой кости и лучевой вырезкой, расположенной на локтевой кости. Движения в этом суставе строго ограниченны и позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Лучезапястный сустав

Чуть выше лучезапястного сустава находится дистальный (нижний ) лучелоктевой сустав, соединяющий между собой нижние концы локтевой и лучевой костей. Лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы отделены друг от друга хрящевым суставным диском. В дистальном лучелоктевом суставе взаимодействую между собой головка локтевой кости и локтевая вырезка на лучевой кости. Дистальный лучелоктевой сустав относится к цилиндрическим суставам, поэтому в нем возможны только вращательные движения вокруг продольной оси. Данный сустав вместе с верхним лучелоктевым суставом позволяют лучевой кости вращаться вокруг продольной оси локтевой кости.

Укрепление двух костей предплечья между собой обеспечивается не только посредством локтевого, лучезапястного, проксимального и дистального лучелоктевых суставов. Эти кости скреплены между собой еще межкостной мембраной (межкостной перепонкой ) предплечья, которая состоит из плотных и прочных соединительнотканных волокон, заполняющих практически весь промежуток между костями предплечья на всем его протяжении.

Какими могут быть переломы в предплечье?

При оскольчатых переломах два надломившихся участка поврежденной кости ограниченны между собой одним более мелким костным осколком (обломком ), который располагается между ними словно клин. При многооскольчатых переломах мелких отломков может быть несколько. Таким образом, при оскольчатых переломах образуются как минимум три костных отломка.

В зависимости от локализации все переломы предплечья делятся на следующие виды:

• переломы проксимальных (верхних
• переломы дистальных (нижних ) сегментов костей предплечья;
• переломы диафизарных (средних ) сегментов костей предплечья.

Переломы проксимальных сегментов костей предплечья

Виды переломов проксимальных сегментов костей предплечья

Переломы дистальных сегментов костей предплечья

Неполный перелом отличается от полного тем, что при нем перелом происходит не в поперечном направлении, а в продольном. Таким образом, при неполном переломе линия излома кости проходит через эпифиз, не нарушая в полной мере контакт между суставными поверхностями лучезапястного сустава. Участок эпифиза (где произошел перелом ) не отделяется при этом, а остается соединенным с диафизом. Среди внутрисуставных переломов могут появиться так называемые метаэпифизарные переломы. Это переломы, при которых нарушение целостности кости возникает в области метафиза и эпифиза кости.

Виды переломов дистальных сегментов костей предплечья

Переломы диафизарных сегментов костей предплечья

Виды переломов диафизарных сегментов костей предплечья

При смещении костных осколков по ширине происходит их отдаление друг от друга относительно продольной плоскости, которая проходит через ось костей предплечья.

Выделяют следующие степени смещения костных обломков по ширине:

• Нулевая степень. При нулевой степени смещение костных обломков при переломе костей предплечья вообще не происходит. Такой перелом называется переломом без смещения.
• Первая степень. При первой степени костные отломки отдаляются друг от друга на расстояние равное половине диаметра поврежденной кости. Контакт между костными обломками хорошо сохранен.
• Вторая степень. При второй степени костные обломки смещаются на расстояние более одной второй (половины ) диаметра пораженной кости. Костные обломки в этом случае еще незначительно соприкасаются между собой.
• Третья степень. При третьей степени происходит полное разобщение между костными обломками. Они не контактируют между собой.

При смещении костных обломков под углом между ними возникает определенный угол, значение которого характеризует степень смещения и тяжесть перелома. Смещение отломков в данном случае происходит, в основном, в поперечном направлении. Одни концы костных отломков сильно отдаляются друг от друга, другие (противоположные им ) обычно либо продолжают взаимодействовать между собой, либо немного отходят друг от друга и образуют вершину угла.

В медицинской практике также встречаются открытые и закрытые переломы костей предплечья. При открытых переломах возникает значительное повреждение тканей в месте перелома, а костные осколки значительно смещаются друг от друга (третья степень смещения по ширине ) и частично контактируют с внешней средой. Открытые переломы костей предплечья сопровождаются поражением большого количества тканей предплечья – мышц, сосудов, нервов, подкожно-жировой клетчатки, кожи. При закрытых переломах костные обломки не выходят наружу, хотя поверхностные покровы над ними иногда могут быть повреждены вследствие действия на них травматического фактора.

В зависимости от механизма развития переломов предплечья выделяют травматические и патологические переломы. Травматические переломы наблюдаются в тех случаях, когда на кость действует сила, превышающая резистентность (прочность ) ее костной ткани. Такое часто можно встретить при различных механических травмах – падениях на руку, прямых ударах по руке, повреждении предплечья при дорожно-транспортных происшествиях. Патологические переломы встречаются тогда, когда у костей предплечья по каким-либо причинам (остеопороз, рахит, остеомиелит, опухоль кости и др. ) снижается прочность. В этих случаях даже незначительное механическое воздействие на кости предплечья может спровоцировать их перелом.

Основные признаки перелома предплечья

В зависимости от расположения все переломы костей предплечья разделяют на следующие типы:

• переломы верхних концов костей предплечья;
• переломы диафизов костей предплечья;
• переломы нижних концов костей предплечья.

Переломы верхних концов костей предплечья

Отечность также наблюдается в области локтевого отростка локтевой кости. Здесь она более выражена. Пассивные движения в локтевом суставе обычно осуществимы, но болезненны. Активное сгибание в локте возможно, а вот разгибание (активное ) часто нарушено (особенно при переломе со смещением ) и очень болезненно. При пальпации в области локтевого отростка часто можно обнаружить западение между отломавшимися костными осколками. При переломе локтевого отростка с его смещением нередко имеет место деформация локтевого сустава.

При переломе венечного отростка локтевой кости наблюдается локальная болезненность и отек в локтевой ямке (в основном, с внутренней боковой стороны ). Возможно также наличие в ней кровоподтека (синяка ), обусловленного межтканевым кровотечением. В некоторых случаях может развиваться гемартроз (скопление крови в суставе ). Активные сгибательные движения в локтевом суставе часто сильно ограничены. При пассивном сгибании в локте снижена максимальная возможность согнуть руку в локтевом суставе. Вращательные движения обычно не нарушены. Активные и пассивные разгибательные движения могут быть ограниченны из-за болевых ощущений.

Перелом головки либо шейки лучевой кости сопровождается появлением местных болей и отека в локтевом сгибе, локализующихся, преимущественно, на латеральной его стороне в области анатомической проекции этих костных образований. Все активные и пассивные движения в локтевом суставе ограниченны. Особенно это касается разгибательных и вращательных (в частности, ротация предплечья кнаружи ) движений, при которых появляются очень интенсивные болевые ощущения в локтевом суставе.

Переломы диафизов костей предплечья

Болевые ощущения в месте перелома усиливаются при пальпации, а также при сдавлении предплечья в месте повреждения с боков (то есть при компрессии ). Отличительной особенностью такого перелома является резкое ограничение активных и пассивных супинационных () и пронационных (вращательные движения кнутри ) движений в предплечье.

Перелом диафиза локтевой кости обнаруживается значительно проще, чем перелом диафиза лучевой кости (из-за более поверхностного расположения локтевой кости в тканях предплечья ). Он сопровождается появлением болезненности и отека с внутренней боковой стороны в середине предплечья. При таком переломе нередко возникает подкожное кровотечение, смещение обломков, которые вызывают легкую деформацию пораженной области предплечья.

Из-за смещения обломков часто при пальпации удается обнаружить патологическую подвижность и крепитацию (звук трения между отломавшимися костными осколками ). Перелом диафиза локтевой кости также характеризуется ограничением подвижности в локтевом суставе во всех направлениях – сгибании, разгибании, пронации (вращательные движения кнутри ), супинации (вращательные движения кнаружи ).

При переломе обеих костей появляются выраженные боли в области всего предплечья (особенно в зоне перелома ). Пациенты с такими переломами часто не могут пошевелить поврежденной рукой, поэтому поддерживают ее здоровой конечностью. Активные и пассивные движения (сгибание, разгибание, ротация ) в локтевом суставе сильно ограничены. Иногда нарушается функция лучезапястного сустава. Нередко при данных переломах имеет место смещение костных осколков. В таких случаях предплечье может немного укорачиваться в длину. В месте поражения возникает значительная припухлость, патологическая подвижность, крепитация, синяки, деформация анатомической структуры предплечья.

Переломы нижних концов костей предплечья

При переломе Коллеса происходит смещение костных отломков (которые расположены ближе к лучезапястному суставу ) кпереди и иногда в латеральную (во внешнюю боковую ) сторону. Такой перелом часто возникает при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. Он часто (в 50 – 70% случаев ) ассоциируется с одновременным переломом шиловидного отростка локтевой кости. Основными симптомами перелома Коллеса являются боль и припухлость в области лучезапястного сустава, локализующиеся, преимущественно, с внешней боковой стороны.

При пальпации (с ладонной или тыльной стороны ) болевые ощущения обычно усиливаются. Также с помощью ощупывания можно выявить дистальный (нижний ) костный отломок на тыльной стороне кисти. Проксимальный (верхний ) отломок локализуется сзади него, на ладонной поверхности кисти. Кисть вместе с пальцами нередко обездвижена и смещена в ту же сторону что и дистальный (нижний ) костный осколок лучевой кости. Активные и пассивные движения в кисти резко ограниченны. Возможна крепитация (звук хруста между отломавшимися костными осколками ) и патологическая подвижность (присутствие подвижности костных обломков ), однако не рекомендуется проверять их наличие, из-за высокой опасности повредить нервы и сосуды.

При переломе Смита дистальный (нижний ) костный обломок (или обломки ) перемещается кзади и кнаружи (иногда кнутри ). Проксимальный (верхний ) отломок смещается кпереди и оказывается спереди нижнего костного отломка лучевой кости. Перелом Смита наблюдается при падении пациентов на согнутую в лучезапястном суставе кисть, которая при переломе смещается туда же куда сместился дистальный (нижний ) костный обломок лучевой кости (в ладонную сторону ).

Во время пальпации у пациентов с переломом Смита можно легко обнаружить смещение дистального и проксимального отломков в разные стороны, а также выявить локальную болезненность, припухлость. В некоторых случаях при таком переломе на коже могут появиться синяки. Наряду с ними можно обнаружить деформацию зоны лучезапястного сустава и его отек. При переломе Смита, как и при переломе Коллеса, возникает значительное ограничение подвижности в лучезапястном суставе. Кисть в этих случаях обездвижена, движения пальцев затруднены.

Перелом Смита также может ассоциироваться с перелом шиловидного отростка локтевой кости. Для данного перелома характерно появления дополнительных болей и припухлости, которые возникают в области его анатомической проекции. При таком совместном переломе боли и отек становятся еще более диффузными (распространенными ) и охватывают весь лучезапястный сустав.

Диагностика перелома предплечья

Для диагностики перелома в предплечье используются следующие методы:

• анамнез;
• внешний осмотр;
• рентгенография и компьютерная томография.

Анамнез

Первая группа признаков называется достоверными признаками перелома предплечья. К ней относят крепитацию (звук хруста, возникающий при трении друг о друга костных отломков ) костных обломков, патологическую подвижность (подвижность в том месте, где она в норме не должна быть ) и изменение длины предплечья. При наличии этих признаков можно сразу заподозрить перелом костей предплечья. Эти признаки чаще всего обнаруживаются при внешнем осмотре. Пациент может иногда сообщить о наличии таких признаков.

Ко второй группе признаков относят вероятные признаки перелома. К ним относят боль и отек в месте повреждения, наличие гематом (синяков ), анормальное положение конечности (предплечья, кисти ), деформация области предплечья, ограничение подвижности рядом расположенного сустава. Нередко пациент в своих жалобах говорит именно об этих признаках.

Вероятные признаки, прежде всего, указывают только на возможное наличие перелома, но не свидетельствуют о его присутствии в отличие от достоверных признаков перелома предплечья. Поэтому не всегда при появлении вероятных признаков стоит преждевременно паниковать. Довольно часто причиной вероятных признаков может быть обычный ушиб предплечья.

Во вторую очередь, лечащий врач обычно задает пациенту вопросы, которые касаются причин возникновения перелома. В основном, он спрашивает об обстоятельствах, при которых появились эти симптомы (при ударе по области предплечья, при падении на руку, при механической компрессии предплечья, при падении чего-либо тяжелого на руку и др. ). Чаще всего после таких обстоятельств развиваются переломы костей предплечья.

В некоторых случаях перелом предплечья может наблюдаться при легких травмах, которые у обычных людей редко могут его спровоцировать. Поэтому при отсутствии у пациента каких-либо серьезных травм в прошлом врач может его расспросить о наличии дополнительных патологий, которые могут вызывать деминерализацию (снижение минерализации ) костей. Она снижает устойчивость костной ткани к механическим нагрузкам и может стать причиной патологических переломов.

В большинстве случаев, деминерализация костей может быть вызвана следующими основными причинами:

• Рахит. Рахит представляет собой патологию, при которой в организме возникает дефицит витамина Д , регулирующего фосфорно-кальциевый обмен и полноценность минерализации костной ткани.
• Опухоли костей предплечья. При опухолях костей предплечья очень часто возникает разрастание патологической ткани, которая нарушает их нормальную анатомическую структуру.
• Недостаток кальция в пище. Кальций – это основной минеральный компонент костной ткани. При его недостаточном поступлении с пищей в организме нарушаются процессы минерализации костной ткани в костях предплечья.
• Синдром мальабсорбции. При данном синдроме возникает снижение всасывания полезных веществ (белков, минеральных веществ, витаминов ) в кишечнике в связи с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (хронический энтерит , кишечная лимфангиэктазия, болезнь Крона и др. ).
• Эндокринные заболевания. При эндокринных заболеваниях очень часто наблюдается нарушение обмена фосфора и кальция в организме, которые являются незаменимыми компонентами костной ткани. Деминерализация костей предплечья, в основном, может наблюдаться при гиперкортицизме (усиление работы надпочечников ), гиперпаратиреозе (избыточный выброс паратгормона паращитовидными железами ), сахарном диабете и др.
• Длительное использование медикаментов. Деминерализацию костей предплечья может вызвать длительное употребление цитостатиков, антибиотиков , глюкокортикоидов, противосудорожных препаратов и др.

Внешний осмотр

У тех пациентов, кто обратился в медицинское учреждение с переломом предплечья со смещением костных отломков, при внешнем осмотре чаще всего выявляют множество признаков перелома. Ими являются как достоверные (крепитация, патологическая подвижность, укорочение предплечья ), так и некоторые вероятные признаки переломов предплечья. К последним относят синяки, отек места перелома, локальную болезненность, вынужденное положение руки (чаще всего поврежденное предплечье поддерживается здоровой рукой ), деформацию анатомической структуры предплечья, отсутствие или ограниченность активных и пассивных движений в локтевом или лучезапястном суставе. Лучевые исследования (рентгенографию, компьютерную томографию ) в этом случае также делают, однако здесь они необходимы, в большей степени, для оценки тяжести перелома, выявления осложнений и выбора тактики лечения.

Рентгенография и компьютерная томография

Костная ткань является идеальной структурой для рентгеновского излучения, которое с высокой степенью ей поглощается, так как она обладает наибольшей плотностью по сравнению с другими тканями организма (легочной, печеночной, сердечной, суставной и др. ). Поэтому рентгенологический метод (как и компьютерная томография ) диагностики считается золотым стандартом диагностики различных переломов.

При переломе одной или обеих костей предплечья делают рентгенографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Это позволяет более детально разглядеть место перелома, выявить костные отломки и направление их смещения. На рентгенограммах кости предплечья выглядят как белые продольные образования, соединяющиеся (посредством локтевого сустава ) в верхней части с плечевой костью, а снизу – с костями запястья (через лучезапястный сустав ).

Перелом костей предплечья выглядит как серая или черная полоска с неровными краями, которая полностью или частично обрывает (разъединяет ) их анатомическую структуру. Эта полоска называется линией излома (или линией перелома ). Она может иметь различное направление (поперечное, продольное, косое ), которое зависит от типа перелома. Линий перелома может быть несколько при множественных переломах или при оскольчатых переломах (где образуются более двух костных отломков ) предплечья. Помимо линии перелома при переломе предплечья (со смещением костных обломков ) на рентгенограмме также можно разглядеть смещение костных обломков, деформацию оси конечности, мелкие костные осколки.

При компьютерной томографии используется то же рентгеновское излучение, что и при рентгенографии. Однако методика ее проведения полностью отличается от рентгенологического исследования. При компьютерной томографии производится послойное сканирование пораженного участка предплечья, которое дает намного больше полезной информации. Это исследование более точнее, чем простая рентгенография. Оно позволяет выявить дополнительные линии излома, незамеченные при рентгенографии костные осколки, положение и углы отклонения всех осколков, что является очень важным при планировании и выборе тактики лечения.

Как выглядит перелом лучевой кости на рентгене?

При обычном переломе их (костных отломков ) два – проксимальный (верхний ) и дистальный (нижний ). При оскольчатом переломе – три – проксимальный (верхний ), средний, дистальный (нижний ). Сложные переломы сопровождаются образованием большего количества костных отломков. Смещение костных отломков можно легко визуально распознать по довольно понятному разъединению или раздроблению лучевой кости на несколько костных фрагментов и деформации ее анатомической структуры.

Как выглядит перелом локтевой кости на рентгене?

Что делать, если сильно ударил предплечье и есть подозрение на перелом?

При сильных ударах предплечья, в первую очередь, категорически не рекомендуется проверять кости предплечья на наличие у них перелома. В частности, в таких случаях не нужно пытаться выявить достоверные признаки перелома (патологическая подвижность, крепитация костных обломков ). Также желательно не ощупывать то место, где случилась травма. Если пациент все-таки уверен, что травма предплечья повлекла за собой перелом одной или обеих костей предплечья, то ему ни в коем случае не стоит вправлять его, так как, в большинстве случаев, это сделать невозможно без специальных навыков.

Во вторую очередь, не стоит судить о тяжести повреждения области предплечья по клинической симптоматике. Так как даже незначительные травмы предплечья могут привести к переломам лучевой либо локтевой кости, хотя симптомы при этом окажутся довольно скудными. Особенно часто это случается при патологических переломах, когда устойчивость костей к механическим нагрузкам снижается из-за наличия в организме патологии, связанной с нарушением их минерализации. И, наоборот, сильные травмы предплечья, при которых появляется выраженная клиническая симптоматика, не всегда могут послужить причиной переломов лучевой или локтевой кости. Такое неправильное суждение часто заставляет пациента долгое время не обращаться к врачу и думать, что травма предплечья привела лишь к его ушибу.

В третью очередь, следует принять обезболивающие средства . Их применение не обязательно в случаях легких и терпимых болей. Но обычно переломы костей предплечья сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Препаратами выбора должны быть медикаменты, принадлежащие к группе нестероидных противовоспалительных средств . Ими могут быть фламадекс (взрослым 12,5 - 25 мг 1 раз в день ), ибупрофен (взрослым до 1000 – 1200 мг в сутки в несколько приемов ), кеторолак (взрослым 10 мг 1 - 3 раза в сутки ) и др.

В-четвертых, для подстраховки, стоит иммобилизовать (обездвижить ) поврежденное предплечье. Для этого необходим жесткий, твердый и прямой предмет (доска, палка и др. ) продолговатой формы, длина которого сможет охватить кисть, все предплечье и локтевой сустав. Далее нужно подложить этот предмет к нижней поверхности предплечья и плотно (но не туго, таким образом, чтобы после наложения на лучевой артерии вблизи запястья прощупывался ее пульс ) укрепить его к нему (предмету ) с помощью стерильного бинта. Рука, где повреждено предплечье, при этом должна быть согнута в локте под углом в 90 – 100 градусов. Наклон предплечья должен быть такой, чтобы при нем пациент чувствовал минимальную болезненность в месте травмы. При наличии ссадин, царапин, ран, возникших вместе с травмой предплечья, рекомендуется перед иммобилизацией руки положить на эти места стерильные салфетки, смоченные в каком-либо антисептике (йод , зеленка, спирт и др. ).

Иммобилизация предплечья обеспечит минимальную подвижность костей предплечья (это понизит риск смещения костных осколков при переломах предплечья без смещения ), снизит риск болевых ощущений и предотвратит нежелательные осложнения (повреждение нервов, сосудов, мягких тканей, которое может развиваться при смещении костных отломков ). После иммобилизации на поврежденное предплечье рекомендуется приложить холод (мешок со льдом ) и подвесить его на висячей косыночной повязке, укрепленной сзади за шею. Также после обездвиживания следует постараться не двигать рукой в локтевом и лучезапястном суставе и предоставить полный покой предплечью.

В-пятых, для того что бы подтвердить наличие перелома (или опровергнуть его присутствие ) необходимо сразу же отправится на консультацию к врачу-травматологу в ближайшее отделение травматологии или травмпункт. Если такой возможности нет, то нужно вызвать скорую помощь, посредством которой пациента доставят в травматологию. В отделении травматологии врачи-травматологи выявят причину болевых ощущений в предплечье, а также помогут быстро от нее избавиться.

Лечение перелома лучевой кости

К открытой репозиции врачи-травматологи прибегают при оскольчатых, тяжелых либо осложненных переломах лучевой кости, когда количество осколков не позволяет воссоединить первоначальную структуру кости, не прибегая к хирургическим методам лечения. При закрытой репозиции врачи предпринимают некоторые хирургические манипуляции, позволяющие получить непосредственный доступ к костным отломкам. После чего врачи производят их (костных отломков ) сборку, восстанавливают структуру лучевой кости и фиксируют отломки к металлическим спицам или пластинам для предотвращения их повторного смещения.

В редких случаях участки костной ткани частично резецируют (удаляют ). Довольно часто это осуществляют при некрозе головки лучевой кости, когда после сильного ее травмирования часть ее суставной поверхности не может нормально участвовать в движениях в локтевом суставе. Поэтому в таких случаях ее удаляют.

При переломах лучевой кости без смещения костных отломков (и после осуществления вправления переломов с их смещением ) необходима обычная иммобилизация поврежденной конечности на непродолжительный срок. Иногда пациентам могут быть назначены обезболивающие (ибупрофен, кеторолак и др. ), антибактериальные препараты (антибиотики ), а также иммунобиологические средства (вакцины , иммуноглобулины ). Последние две группы средств, в основном, назначаются для профилактики инфекционных осложнений в месте перелома. В частности, при открытых переломах предплечья показано применение противостолбнячного иммуноглобулина. После снятия гипса всем пациентам нужно обязательно производить лечебную гимнастику для постепенной разработки поврежденной области предплечья и нормального восстановления работы локтевого и лучезапястного суставов.

Сроки лечения при различных видах переломов лучевой кости

Лечение перелома локтевой кости

Сроки лечения при различных видах переломов локтевой кости

Лечение перелома лучевой кости в типичном месте

При простом переломе Коллеса или Смита со смещением костных отломков производят их тракционную репозицию (вправление костей путем натяжения руки ) под местной или проводниковой анестезией (обезболиванием ). Суть такого вправления заключается в том, что один из помощников врача тянет кисть руки на себя, а второй помощник врача в это время создает противотягу на противоположном конце руки и придерживает пораженную руку за локоть. Таким образом, получается, что оба помощника постепенно вытягивают и немного отдаляют друг от друга дистальный и проксимальный костные отломки. В это время врач вручную правильно соединяет (вправляет ) костные отломки, оказывая на них давление, противоположное направлению смещения.

Сразу же после проведения репозиции (вправления ) на поврежденную руку врач должен наложить гипсовую лонгету (от верхней трети предплечья до оснований пальцев на кисти ). Натяжение руки при этом должно оставаться прежним, так как еще существует риск повторного смещения костных обломков. Это натяжение постепенно ослабляют после высыхания гипса.

При отсутствии удачной репозиции, наличии сложных многооскольчатых переломов, появлении повторных смещений либо чрезмерном повреждении суставной поверхности дистального эпифиза лучевой кости переломы Коллеса или Смита лечат хирургически путем остеосинтеза. Остеосинтез – это хирургическая манипуляция, при которой костные обломки соединяют между собой посредством встраивания в лучевую кость специальных пластин или спиц, удерживающих эти обломки друг возле друга после их репозиции. После хирургической репозиции на предплечье накладывают гипс.

Сроки гипсовой иммобилизации при переломах лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса или перелом Смита ) со смещением костных обломков составляют от 30 до 45 дней. Длительность реабилитации (восстановления ) суставной подвижности после таких переломов занимает 14 – 30 дней.

Лечение перелома головки лучевой кости

При простом переломе головки лучевой кости со смещением костных отломков производят их мануальную (ручную ) репозицию (вправление ) под наркозом. При оскольчатых, сложных переломах, сопровождающихся появлением большого числа костных отломков, а также при неудачном вправлении показано проведение операции для их открытой репозиции. В течение этой процедуры врач вручную восстанавливает структуру лучевой кости и фиксирует костные обломки специальными спицами.

Бывают такие случаи, когда головку лучевой кости вправить не удается при операции. Обычно такое встречается при многооскольчатых сложных переломах. Это служит показанием к ее удалению. Удалить головку лучевой кости могут и при сильном повреждении (возникшем при переломе ) ее суставной поверхности.

После закрытого либо открытого вправления головки лучевой кости обязательно необходима временная иммобилизация (наложение гипсовой лонгеты от кисти до локтевого сустава ) предплечья на срок от 21 до 35 суток. После снятия гипса производят лечебную гимнастику в локтевом суставе. Поврежденное предплечье сможет полноценно восстановить свою функцию в течение 40 – 60 дней.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости без смещения

Лечение переломов локтевой и лучевой кости без смещения костных отломков осуществляется посредством простой иммобилизации поврежденной конечности с помощью гипсовой лонгеты (сроком на 8 - 10 недель ). После снятия гипса пациентам рекомендуется в течение нескольких недель проводить лечебную гимнастику для разрабатывания различных движений в предплечье. Полная трудоспособность восстанавливается через 10 – 12 недель.

Лечение перелома локтевой и лучевой кости со смещением

Какие могут быть последствия у перелома предплечья?

У перелома предплечья могут быть следующие последствия:

• кровотечение;
• повреждение нервов;
• остеомиелит;
• патологическое сращение;
• жировая эмболия.

Повреждение нервов
При переломах костей предплечья нередки повреждения нервных стволов (нервов ), проходящих поблизости от них. Обычно это случается при открытых либо закрытых переломах со смещением костных отломков. В момент перелома костные отломки механически задевают рядом находящиеся нервы и вызывают нарушение их нормальной функции. Это сопровождается нарушением чувствительности (тактильной, температурной, болевой и др. ) кожи в месте перелома и за его пределами, нарушением подвижности пальцев, кисти, появлением онемения конечности , блокированием функции локтевого или лучевого сустава и др.

Остеомиелит
Остеомиелит – это воспаление костной ткани, возникающее чаще всего при ее инфицировании различными вредоносными бактериями . Остеомиелит может развиться в костях предплечья после их открытого перелома, при котором костные отломки данных костей контактируют некоторое время с внешней средой (воздухом, землей и др. ), через которую и происходит внедрение инфекции в поврежденные кости. В таких случаях инфицируется не только костная ткань, но и все остальные ткани, окружающие ее, после чего развивается посттравматическое нагноение костей предплечья. Поэтому при появлении открытых переломов предплечья в целях профилактики инфицирования необходимо обработать поврежденные участки предплечья каким-нибудь антисептиком (йодом, зеленкой, спиртом и др. ) до прибытия скорой помощи или до обращения в медицинское учреждение.

Патологическое сращение
При переломах локтевой или лучевой кости может возникнуть патологическое сращение костных обломков, если не обратиться своевременно к врачу-травматологу за помощью. Такое сращение часто вызывает дискомфорт в движениях предплечья, периодические болевые ощущения в области перенесенного перелома, а также оно ограничивает функциональные возможности суставных движений.

Жировая эмболия
Эмболия – это закупорка кровеносных сосудов различными телами. Ее могут вызывать пузырьки газа (воздушная эмболия ), жировые капли (жировая эмболия ), тромбы (тромбоэмболия ). Довольно редко при переломах костей предплечья может развиться жировая эмболия. Она возникает из-за выхода в кровь капелек жира из желтого костного мозга (совокупность жировых клеток, расположенных в толще трубчатых костей ), локализующегося в диафизах этих костей. Попавшие в кровоток жировые капли транспортируются в легкие и закупоривают их сосуды, что приводит к нарушению дыхания либо к его полной остановке. Жировая эмболия может развиться после тяжелых и серьезных переломов костей предплечья (возникающих преимущественно в их средней части ), при которых имеет место их раздробление на множество костных осколков.

Нужна ли операция при переломе предплечья?

Операция может быть применена в следующих клинических ситуациях:

• неудачная репозиция (вправление ) при закрытом переломе;
• открытый перелом костей предплечья;
• закрытый оскольчатый перелом предплечья;
• множественный закрытый перелом предплечья (перелом, при котором возникают переломы в нескольких местах одной или обеих костей предплечья );
• наличие повреждений крупных сосудов или нервов при переломе предплечья;
• повторное смещение костных отломков после успешной репозиции закрытого перелома;
• патологический перелом костей предплечья;
• одновременный перелом лучевой и локтевой костей;
• простой перелом костей предплечья со смещением при позднем обращении пациента в отделение травматологии (в этих случаях возникает неправильное сращение костных отломков, и травматолог их уже не может вправить руками без использования оперативных мер ).

Как проходит реабилитация после перелома предплечья?

Реабилитация пациентов с переломами предплечья проходит обычно амбулаторно (в домашних условиях ). После снятия гипса у пациента, врач-травматолог отправляет его домой, прописывая ему посещение специальных физиотерапевтических процедур, тренингов, массажа и др. Стоит отметить, что выбор того или иного метода реабилитации в полной мере зависит от вида, тяжести перелома, наличия осложнений. Поэтому не всегда один и тот же метод может быть использован в восстановительных целях при разных переломах предплечья.

Выделяют следующие основные группы восстановительных мероприятий, которые могут потребоваться пациентам с переломом предплечья:

• лечебная физкультура;
• физиотерапевтические методы;
• массаж.

Физиотерапевтические методы
После переломов предплечья довольно часто применяются физиотерапевтические процедуры. Ими могут быть электрофорез , ультравысокочастотная терапия (УВЧ-терапия ), сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия ), индуктотермия, импульсотерапия и др. Эти процедуры оказывают противовоспалительное, миостимулирующее (стимулируют мышцы ), заживляющее, сосудорасширяющее, трофическое (повышение метаболизма в тканях ) действие на место перелома.

Массаж
Массаж предплечья необходим для улучшения микроциркуляции в месте перелома, расширения мелких сосудов, восстановления мышечного тонуса, повышения обменных процессов в тканях. Все это помогает быстро устранить застойные явления в месте повреждения, вывести из тканей воспалительные вещества, ускорить процессы восстановления мышечных движений в предплечье, улучшить кровоснабжение и нервную регуляцию поврежденных костей, мышц и других тканей.

Как оказать первую помощь при открытом переломе предплечья?

Об удачном установлении жгута должно свидетельствовать отсутствие пульса на лучевой артерии ниже места перелома и значительное уменьшение кровотечения из раны. Также после наложения жгута необходимо написать на бумаге время его установки. Эту бумагу затем следует отдать врачу скорой помощи (или врачу-травматологу ), для того чтобы он знал приблизительное время дефицита поступления крови к поврежденной конечности. Если скорая помощь не прибудет на место вызова в течение одного часа, место пережатия жгутом следует ослабить на 5 – 10 минут. Это необходимо, для того чтобы не вызвать преждевременный некроз (омертвление ) тканей руки, расположенных дистальнее (ниже ) установленного жгута.

Далее на место перелома нужно положить (не касаясь раны ) несколько стерильных тампонов (сделанных из бинта ). Они могут быть смочены в растворах антисептиков (спирте, йоде, зеленке и др. ). После накладывания тампонов следует легко укрепить их к месту перелома бинтом. Стоит отметить, что установка тампонов на рану является средством остановки сильного венозного кровотечения (кровь темно-красная ). При таком кровотечении накладывать на плечо жгут не нужно.

Следующее мероприятие предусматривает установку шины (любой продолговатый предмет – палка, доска ) под поврежденное предплечье. Шина устанавливается для иммобилизации (обездвиживания ) предплечья и для профилактики нежелательных осложнений. Длина шины должна быть больше, чем длина всего предплечья. Также нужно, что бы она охватывала локтевой сустав и лучезапястный сустав вместе с кистью. Перед подкладыванием шины под руку ее нужно замотать бинтом для профилактики дискомфорта у пострадавшего, а также для предотвращения нежелательных ранений в виде заноз, царапин и др.

Следует отметить, что шина должна размещаться с противоположной от места перелома стороны. Для укрепления шины к предплечью необходим тот же бинт. Чрезвычайно важно прикрепить шину с помощью бинта на протяжении всего предплечья - от локтевого до лучезапястного сустава, минуя при этом место открытого перелома (то есть бинт, используемый при установке шины, нельзя накладывать на место открытого перелома ). Это необходимо, для того чтобы не вызвать дополнительные боли, связанные с компрессией либо смещением (может происходить при наматывании бинта ) костных отломков.

После прикрепления шины предплечье нужно согнуть в локте и привести к грудной клетке (шина в этот момент должна находиться ниже предплечья ) вместе с плечом и кистью. После этого поврежденную руку можно подвесить за косыночную повязку для облегчения транспортировки пострадавшего.

Диафизарные переломы костей предплечья составляют, понашим данным, 72,7 % среди других повреждений этого сегмента. В зависимости от локализации их принято подразделять на переломы верхней, средней и нижней трети. Такое традиционное деление вполне оправдано, так как каждая локализация имеет свои анатомо-физиологические, биомеханические и клинические особенности.

К тому же имеют место и некоторые возрастные различия переломов предплечья на разных уровнях. У детей старшего и среднего школьного возраста, например, чаще встречаются переломы средней трети, несколько реже наблюдаются переломы нижней трети и реже всего возникают переломы верхней трети диафиза. В дошкольном и младшем школьном возрасте большинство переломов локализуется в дистальном отделе предплечья, сравнительно реже возникают переломы средней трети.

Причины

Переломы верхней трети предплечья в любом возрасте детей являются наименее частой локализацией повреждений. Частота переломов одной или обеих костей предплечья и их уровни у амбулаторных и стационарных больных также неодинаковы. За редким исключением, в литературе обычно приводятся данные без разграничения их на амбулаторных и стационарных. В общей сложности количество переломов лучевой кости насчитывается значительно большее, чем переломов обеих костей предплечья и изолированных переломов локтевой кости, вместе взятых.

Проведенный нами раздельный анализ амбулаторных и стационарных больных показал, что подобная закономерность относится больше к амбулаторному контингенту пациентов детского возраста. Среди стационарных больных на первом месте по частоте стоят переломы обеих костей предплечья, затем идут переломы лучевой кости и реже всего встречаются изолированные переломы локтевой. Среди амбулаторных больных повреждения в дистальном отделе предплечья, по данным разных авторов, наблюдаются в среднем от 60 до 80 %, на втором месте - средняя треть и меньше всего имеют место переломы верхней трети предплечья. У стационарных больных преобладают переломы средней трети, затем идут повреждения нижней трети и реже всего
наблюдаются переломы верхней трети предплечья.

Наш опыт основан на анализе 134 000 повреждений костей предплечья у детей, из них 94,7 % лечились в амбулаторных условиях и 5,3 % пользовались стационарными методами лечения. Среди амбулаторных больных с переломами костей предплечья переломов верхней трети было 3,1 %, в средней трети - 21,3 % и нижней трети - 75,6 %.

В стационарных условиях лечились 7120 детей, из них переломы в верхней трети локализовались в 12,9 % случаев, в средней трети - 59,2 %, в нижней трети - 27,9 %. У 78,6 % больных наблюдались переломы обеих костей на различных уровнях, у 19,3 % - изолированные переломы лучевой кости и у 2,1 % - изолированные переломы локтевой. Такая закономерность определяется возрастными особенностями растущих детских костей и биомеханическими условиями возникновения травмы.

Наиболее частому непрямому механизму травмы в проксимальном отделе предплечья противостоит утолщенная, устойчиво артикулирующая в блоковидном плечелоктевом суставе локтевая кость, лишенная вращательных движений. Истонченная, артикулирующая в двух - плечелучевом и лучелоктевом сочленениях, лучевая кость, наоборот, в проксимальном отделе предплечья довольно мобильна и податлива. На этом уровне в детском возрасте больше создается условий для подвывихов, вывихов и переломовывихов головки лучевой кости, а также возникающих обычно от прямой травмы переломовывихов типа Монтеджа. Что же касается переломов, возникающих в большинстве своем от непрямой травмы, исходящей от действия силы противоудара при падении ребенка с упором на кисть, то они преимущественно встречаются вблизи приложения этой силы - в дистальном отделе предплечья с непрочной костно-хрящевой структурой обширной ростковой зоны.

Закономерность в преобладании частоты переломов в дистальном отделе предплечья объясняется тем, что у детей младшего и среднего школьного возраста растущие кости на этом участке, утратив эластические свойства хрящевой ткани, еще не приобрели крепости зрелой кости. По мере отдаления от лучезапястного сустава кверху действие силы травмы ослабевает, а прочность костей предплечья, особенно локтевой, наоборот, нарастает и частота переломов все более снижается. Для клинической практики основное значение имеют возраст пациента, механизм травмы, уровень и плоскость перелома, виды и степень смещения отломков, выявляемые клиническими и рентгенологическими методами исследования, определяющими лечебную тактику и окончательные исходы повреждения.

Влияние травмирующего фактора в сочетании с действием в области предплечья большого числа мышц обуславливает самое разнообразное смещение костных отломков: от незначительных угловых смещений с сохранением периостальной непрерывности сегмента и целости кортикальной пластинки на вогнутой стороне кости (переломы по типу «зеленой ветки», «резиновой трубки») до полного разобщения отломков со смещением их по ширине и длине. При переломах обеих костей предплечья с полным разобщением отломков характер смещения определяется нарушением взаимоотношений фрагментов лучевой кости, за которыми следуют и отломки локтевой, интимно связанные между собой межкостной мембраной.

Уровни перелома лучевой кости в зависимости от места прикрепления к ней супинаторов и пронаторов устанавливают проксимальные и дистальные пары отломков в большую или меньшую степень пронации предплечья и кисти ниже уровня перелома.

Виды смещений

Конвергирующие и дивергирующие виды смещений в детской практике встречаются довольно редко, хотя среди наших наблюдений они отмечались в 5,1 % случаев. Разная толщина лучевой и локтевой костей на протяжении
предплечья и неодинаковые уровни перехода диафизарных отделов в метафизарные способствуют еще одной наблюдающейся закономерности: при переломах двух костей предплечья уровень перелома лучевой кости располагается проксимальнее по отношению к уровню перелома локтевой.

Смещение отломков лучевой кости независимо от уровня перелома, как правило, бывает более выраженным, чем локтевой. Благодаря прикреплению большего числа мышц, отломки лучевой кости бывают более подвижными и менее устойчивыми после сопоставления, особенно в проксимальном отделе, если перелом возникает между прикреплением супинатора и круглого пронатора.

Причиной неустойчивости даже хорошо вправленных отломков бывает нераспознанное ротационное смещение, которое обычно возникает ввиду противоположно направленного действия супинатора на центральный отломок и круглого пронатора - на периферический. Рентгенологическим признаком его является нарушение взаиморасположения плоскостей перелома обоих отломков и приведение в сторону межкостного промежутка верхнего края дистального отломка, выявляемое на переднезадней рентгенограмме.

Подобное явление наблюдается и в дистальном отделе предплечья, когда уровень перелома лучевой кости располагается в области прикрепления к ней квадратного пронатора. Действие преобладающей части мышц на центральный или периферический отломок способствует приведению его в сторону межкостного промежутка с одновременной его внутренней ротацией. При переломах лучевой кости в нижней трети под воздействием длинной отводящей мышцы, квадратного пронатора и короткого разгибателя большого пальца периферический отломок резко ротируется внутрь и прижимается к локтевой кости. Поэтому во время репозиции необходима супинация кисти, энергичное потягивание за большой палец и последующая иммобилизация предплечья и кисти в положении супинации. Таким образом, в детской травматологической практике как в области верхней трети, так и в дистальном отделе, предплечья имеются свои особенности смещения костных отломков, существует специфика их сопоставления и возникает та же необходимость придания предплечью и кисти на время иммобилизации положения супинации.

Диагностика

• Диафизарные переломы костей предплечья сопровождаются обычным общеизвестными клиническими признаками, присущими определенной локализации перелома и тяжести травмы. В отличие от эпиметафизарных повреждений при диафизарной локализации переломов трудности в диагностике встречаются сравнительно редко. Переломы без разобщения отломков обычно сопровождаются только нарушением оси предплечья.
• Если отломки разобщаются и возникают боковые, продольные и ротационные смещения, появляются острые боли, припухлость, соответствующая деформация предплечья и нарушение функции конечности. Данные рентгенографии уточняют уровень перелома, устанавливают факт нарушения целости одной из обеих костей предплечья, указывают на характер плоскости излома, разновидность, направление и степень смещения отломков.
• В связи с тем, что не всегда имеется возможность располагать рентгенограммами с захватом одного, а тем более обоих смежных суставов, о наличии или отсутствии ротационного смещения отломков приходится судить по данным клинического исследования больного и внимательного изучения на рентгенограммах взаиморасположения плоскостей излома смещенных костных отломков.
• Заканчивается диагностический этап исследованием состояния дистальных отделов конечности на предмет установления сохранности или нарушения их иннервации и кровообращения.

Лечение диафизарном переломе костей предплечья

В лечебной тактике при диафизарных переломах костей предплечья у детей консервативные методы должны быть всегда желанным правилом, оперативные - всегда вынужденным исключением (Fernander D. L., 1981). Успех лечения диафизарных переломов костей предплечья у детей всецело определяется умением закрытого сопоставления отломков с соблюдением основного правила травматологии, что репозиция должна быть ранней, щадящей, полной и одноразовой. Здесь очень уместны слова Н. Г. Дамье о том, что «непременным условием успешной реализации консервативного лечения переломов у детей является мастерское владение приемами ручной репозиции, вытяжения и фиксации отломков».

Если при других диафизарных локализациях переломов у детей, как, например, плечевая кость, бедренная и кости голени, мы
располагаем еще таким превосходным консервативным методом лечения, как система постоянного скелетного вытяжения, то в области предплечья, как известно, его применение по понятным причинам крайне затруднительно. Стремление к достижению закрытого ручного сопоставления отломков костей предплечья всегда обосновано, так как вправленные костные отломки у детей обычно более стабильно удерживаются в отличие от взрослых пациентов, у которых в связи с преобладающей скошенностью плоскости излома при таких переломах фрагменты трудно сопоставляются, нередко вторично смещаются и часто требуют оперативной репозиции и первичного металлоостеосинтеза.

Неудачи консервативной тактики в основном приходятся на ранний детский возраст, когда малый диаметр кости, неустойчивые плоскости излома и подвижный центральный отломок лучевой кости, окруженный мышцами и гематомой, затрудняют сопоставление отломков.

План закрытой репозиции всегда должен быть тщательно продуман с учетом уровня перелома, характера излома и разновидности смещения отломков и того, повреждена одна или обе кости. У детей диафизарные переломы костей предплечья без смещения отломков являются редкостью. Встречаются чисто угловые смещения большей или меньшей величины, обычно с сохранением периостальной непрерывности (по типу «зеленой ветки»). Любое угловое смещение отломков одной или обеих костей предплечья требует обязательного устранения и восстановления присущей каждой кости правильной анатомической формы. Допустимыми являются угловые отклонения оси, кривизной направленные в сторону естественной физиологической ее формы не более 10°. Для лучевой кости таковыми являются тыльное и лучевое направление, для локтевой - тыльное.

В нашей практике наблюдались случаи, когда во время устранения чисто угловых смещений или в процессе наложения гипсовой повязки или шины возникали полные боковые и продольные смещения отломков, выявляемые на контрольных рентгенограммах. В связи с этим некоторые осторожные авторы первичные или оставшиеся угловые деформации предплечья рекомендуют устранять после наложения гипсовой повязки, но до ее затвердения (Г. Гайнцль, 1963). Такие приемы бывают вполне оправданы, особенно при скошенной или косопоперечной плоскостях излома.

При переломах с полным первичным разобщением отломков производится закрытая ручная репозиция. С целью предотвращения дополнительной травматизации поврежденных тканей, связанной с возможным их перерастяжением во время тракции по оси предплечья, и технического облегчения сопоставления отломков нами во время репозиции широко используется прием углового перегиба. Направление угла перегиба обычно определяется уровнем перелома, характером плоскости излома и направлением бокового смещения дистальных отломков. Особая осторожность соблюдается в предупреждении возможной травматизации сосудисто-нервного пучка острыми краями костных отломков в области вершины углового перегиба.

Обычно при смещении дистальных отломков кзади угол искусственного перегиба костей предплечья создается открытым в тыльном направлении. При смещении дистальных отломков кпереди угол перегиба создается обращенным кпереди.

Чаще всего наблюдается несколько видов смещения отломков, и последовательность их устранения всегда имеет важное значение. Первоначально устраняются ротационные и боковые смещения. Для заключительного этапа репозиции - устранения смещений по длине - наиболее применим прием углового перегиба. Потягивание дистального отдела конечности осуществляется постепенно, медленно, до устойчивого контакта между торцами костных отломков. Затем, продолжая тракцию под прежним углом, выравнивается ось предплечья с приданием ему определенного положения между супинацией и пронацией в зависимости от уровня перелома. Крайне важно учитывать характер плоскости перелома одной и другой костей.

Больше учитывается этот момент со стороны лучевой кости, как основной опорной для дистального отдела конечности. Поперечная или поперечно-зубчатая поверхность излома более благоприятна для устойчивости сопоставленных отломков. При косой плоскости излома обеих костей также удается большей частью достигать достаточного контакта между отломками. Торцовые части отломков у детей часто бывают шероховатыми, способствующими удержанию фрагментов до первичной костной спайки, образующейся между ними.

Созданный контакт между костными отломками контролируется рентгенографией к 7-8 дню после репозиции. Если достигнутое сопоставление сохраняется и ось предплечья остается правильной, иммобилизация конечности продолжается не менее 5-6 недель. При возникновении вторичного смещения повязка циркулярно рассекается и репозиция повторяется. Если контрольная рентгенография не подтверждает достаточного сопоставления отломков, ставятся показания к внутрикостному остеосинтезу. Экономным доступом, по возможности межмышечно, обнажаются костные отломки обеих костей без их скелетирования. Вправление отломков производится однозубными крючками.

Первоначально вводится стержень или толстая спица в локтевую кость, затем через трепанационное отверстие в дистальном метафизе стержень вводится в лучевую кость. Независимо от уровня перелома согнутому под прямым углом предплечью после ушивания операционных ран придается положение супинации, обеспечивающее на период иммобилизации сращение отломков при полном расправлении межкостной мембраны, что имеет важное значение для раннего последующего восстановления про- и супинационных движений предплечья.

Как после закрытого, так и открытого вправления отломков для иммобилизации применяются циркулярные повязки и гипсовые шины. У детей до 10-летнего возраста при устойчивом стоянии отломков накладываются глубокие, хорошо отмоделированные шины от верхней трети плеча до уровня головок пястных костей.

Шина охватывает две трети окружности конечности в среднефизиологическом положении согнутого под прямым углом предплечья сроком около 3-4 недель. У детей более старшего возраста после устранения значительных смещений, в случаях несвежих переломов, после довправлений и ликвидации вторичных смещений иммобилизация осуществляется циркулярной гипсовой повязкой сроком до 1,5-2 месяцев. В течение такого же времени фиксируется конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении супинации предплечья после металлоостеосинтеза.

Особенности повреждений дистального отделакостей предплечья.

Дистальный отдел предплечья - одна из наиболее частых локализаций разнообразных повреждений костей у детей. В этой области различают три вида переломов: метафизарные, эпиметафизарные и эпифизарные, а также три разновидности эпифизеолизов: остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза, остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза и так называемые «чистые» эпифизеолизы. Метафизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением метафиза составляют, по нашим данным, 85,5 %.

Наиболее серьезными в прогностическом отношении являются эпифизарные переломы и остеоэпифизеолизы с повреждением эпифиза. При метафизарных переломах в большинстве случаев ломаются обе кости, плоскость перелома чаще имеет поперечный характер. Чем выше располагается уровень перелома лучевой кости, тем чаще имеет место и перелом локтевой. Метафизарные переломы вблизи эпифизарной зоны и остеоэпифизеолизы лучевой кости нередко сопровождаются эпифизеолизом головки локтевой или отрывом шиловидного отростка, а в ряде случаев и вывихом головки локтевой кости по типу повреждения Галеацци. «Чистые» эпифизеолизы лучевой кости, остеоэпифизеолизы с выколом части эпифиза и эпифизарные переломы на этом уровне возникают довольно редко.

Вероятно, не без оснований многие авторы утверждают, что ростковый хрящ нельзя считать местом наименьшего сопротивления к травме (С. А. Рейнберг, 1964). Хрящевая ткань эпифизарной зоны вместе с вплетающимися в нее слоями надхрящницы и надкостницы прочно соединяет между собой эпифиз с метафизом. Для того чтобы произошел эпифизеолиз, нужна большая сила травмы. Преобладающими видами смещения фрагментов на этом уровне являются тыльнолучевые с тенденцией центрального фрагмента лучевой кости к вклинению между обоими дистальными отломками.

Значительно реже возникают чисто тыльные смещения, а также смещения дистальных отломков в ладонном направлении в виде так называемых флексионных переломов. Большой редкостью являются локтевые смещения дистальных отломков. Внимательное изучение рентгенограмм в двух обычных проекциях способствует принятию правильного решения как в диагностическом, так и лечебно-тактическом отношениях. Повреждения без смещения отломков в этой области встречаются не часто и при «чистых» эпифизеолизах нередко остаются недиагностированными. Мышцы, идущие от плеча к предплечью и кисти, способствуют определенным смещениям отломков.

1. Практический опыт убеждает в целесообразности и при этих повреждениях соблюдения определенной последовательности в устранении имеющихся компонентов смещения.
2. В первую очередь устраняют лучевые и локтевые боковые смещения, а затем - переднезадние. Необходимо педантично придерживаться этого правила.
3. Для удержания вправленных отломков целесообразно прибегать после репозиции к так называемому фиксирующему положению кисти.
4. При наиболее частых экстензионных остеоэпифизеолизах со скошенностью плоскости излома и тенденцией к тыльному смещению практикуется классическая позиция кисти в гипсовой повязке в положении ладонного сгибания и умеренной локтевой девиации.
5. По истечении 10-12 дней кисть переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется еще примерно на такое же время. С учетом характера повреждения, разновидности и степени смещения отломков, полноты и своевременности репозиции сроки иммобилизации составляют от 4 до 6 недель, с обязательной контрольной рентгенографией в гипсовой повязке спустя 7-8 дней после репозиции.

Следует подчеркнуть, что после спадения отека костные отломки в этой области, даже будучи хорошо сопоставленными, склонны ко вторичному смещению. Под воздействием мышц, прикрепляющихся в области кисти и пальцев, особенно начинающихся в дистальном отделе предплечья - длинного сгибателя и короткого разгибателя большого пальца, квадратного пронатора и длинной отводящей мышцы, дистальные отломки, несмотря на гипсовую иммобилизацию, могут вторично смещаться как под углом, так и по типу бокового сдвига.

Иммобилизация конечности при этих повреждениях осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, более надежной по сравнению с гипсовой шиной. При всех разновидностях повреждений в области ростковых зон требуется своевременное щадящее и полное устранение всех компонентов смещения. После сопоставления давно смещенных отломков, при оставшихся неустраненных смещениях после многократных травматичных репозиций, а также после открытого вправления с вмешательством на эпифизарном ростковом хряще и эпифизе последующий нормальный процесс роста и развития предплечья может нарушиться.

Может наступить преждевременное закрытие ростковой зоны, возникнуть боковая деформация, отставание в росте предплечья с явлениями косорукости, как, например, при деформации Маделунга. Такие расстройства развития тем более возможны, чем меньше возраст травмированного ребенка. У детей старше 13-14 лет такая опасность бывает маловероятна. В заключение следует отметить, что при правильном и своевременном распознавании характера повреждения, а также ранней, щадящей, полной и одноразовой репозиций фрагментов прогноз при всех этих овреждениях, как правило, благоприятный.

Переломы диафиза обеих костей предплечья встречаются сравнительно часто, особенно в детском возрасте. Обе кости ломаются или на одном уровне, или на разных; в последнем случае перелом луча расположен выше. Наиболее частая локализация перелома - средняя и нижняя треть. Образуются переломы в результате прямого (удар) или непрямого (падение на кисть) насилия. В первом случае переломы бывают обычно поперечными, во втором - косыми. У детей нередко наблюдаются субпериостальные переломы со смещением под углом. Смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы и сокращением мышц и происходит по длине, под углом, к периферии, с искривлением оси и пронацией кисти.

Симптомы. Предплечье представляется изогнутым под углом, боль при движении, ненормальная подвижность на месте перелома и часто крепитация (при вращательных движениях). Нередко удается прощупать отломок локтевой кости. Головка лучевой кости не следует за вращательными движениями предплечья.

Лечение. При переломах обеих костей предплечья без смещения накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в согнутом под прямым углом положении. Повязку снимают через 6-8 недель.

При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков после местного обезболивания производят вправление отломков на аппарате Соколовского или др. Вправленные отломки фиксируют гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье. Правильность положения отломков контролируют рентгеновскими снимками. При неправильном положении гипсовую повязку нужно снять и произвести повторное вправление. Вправление может быть произведено и ручным способом. Помощник одной рукой тянет за I палец, а другой рукой за II-V пальцы. Противовытяжение осуществляется при помощи брезентового пояса, охватывающего нижнюю I часть плеча и укрепленного другим концом к крюку, вбитому в стену.

Надавливая на межкостную область с разгибательной и сгибательной стороны, хирург раздвигает сблизившиеся между собой четыре отломка, после чего накладывает в этом положении лонгетную гипсовую повязку. Одну лонгету накладывают на разгибательную сторону предплечья от пальцев через область локтевого сустава до верхней трети плеча и фиксируют марлевым бинтом. Вторую лонгету накладывают на сгибательную сторону предплечья от середины ладони до локтевого сгиба и прибинтовывают марлевым бинтом. Для устранения бокового смещения отломков и предупреждения сращения их между собой прибегают к следующему приему: по ладонной и тыльной стороне предплечья кладут сверх лонгет две короткие (около 6 см длины) палочки соответственно межкостному промежутку и придавливают их; лонгеты и палочки фиксируют круговыми ходами гипсового бинта (рис. 318). При переломе в верхней трети предплечья руке придают положение супинации, при переломе средней или нижней трети - положение, среднее между пронацией и супинацией. Переломы вблизи суставов срастаются раньше срединных. Поэтому при переломах в верхней и нижней четверти диафиза предплечья гипсовую повязку снимают через 7-8 недель, а при переломах в среднем отделе - через 2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3- 3,5 месяца. При безуспешности консервативного вправления отломков показаны оперативное вправление и остеосинтез.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости происходит в результате прямого насилия (удар) и может быть в любом месте, но чаще встречается в верхней трети кости. Отломки приближены к лучевой кости. При значительной травме может одновременно произойти вывих головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа). При рентгенографии нужно захватить и локтевой сустав, чтобы не проглядеть вывих головки луча. При незначительном смещении диагноз труден; кроме болезненности и припухлости на месте перелома, других симптомов не определяется. При более значительном смещении иногда удается, прощупывая по длиннику всю кость, обнаружить перерыв целости кости в виде углубления соответственно месту перелома. Поскольку вторая кость цела и является как бы внутренней шиной, ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Отмечается боль на месте перелома при сдавливании обеих костей в отдалении от места травмы.

Изолированные переломы диафиза лучевой кости наблюдаются на разных уровнях, но чаще на границе верхней и средней трети. Встречаются значительно чаще, чем диафизарные переломы локтевой кости. Симптомы недостаточно характерны. Ненормальная подвижность и искривление предплечья не выражены. Если головка луча не следует за вращательными движениями предплечья и к тому же отмечается крепитация, диагноз перелома будет достоверным. Диагноз уточняется рентгеновскими снимками. Редко встречается перелом лучевой кости на границе средней и нижней трети, сопровождающийся вывихом головки локтевой кости (переломо-вывих Галеацци). При вправлении нужно вправить и головку локтевой кости.

Лечение. При изолированных переломах диафиза локтевой и лучевой кости в верхней и средней трети без смещения необходимо наложить гипсовую повязку на плечо и предплечье от основания фаланг до середины плеча. Локтевой сустав согнут под прямым углом; предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в нижней трети гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава. Положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимать через 4 недели. При изолированных переломах диафиза этих костей со смещением отломков производят вправление отломков так же, как и при переломах обеих костей предплечья. Гипсовую повязку накладывают тем же способом и в том же положении. Повязку снимают через 7 недель.

При невозможности достаточно точно установить отломки или удержать их в правильном положении показан оперативный остеосинтез.

Переломы нижнего конца лучевой кости заслуживают особого внимания в силу своей частоты. Происходят эти переломы при падении на ладонь вытянутой руки. При этом в момент соприкосновения руки с землей одна сила действует сверху вниз, другая одномоментно со стороны почвы действует на эпифиз снизу вверх. На границе действия этих двух сил и происходит перелом луча. Этот перелом настолько типичен и част, что он носит название классического, или типичного. Нередко такой перелом происходит при неосторожном обращении с ручкой мотора при пуске его, когда обратное движение ручки производит сильный удар в thenar . Линия перелома проходит в поперечном или косом направлении. Нередко трещины проникают и в лучезапястный сустав. Периферический отломок смещается обычно в тыльную и лучевую сторону и несколько поворачивается кнаружи. Центральный отломок смещается в ладонном направлении. Нередко перелом лучевой кости сопровождается переломом шиловидного отростка локтевой кости. Часто эти переломы бывают вколоченными. В детском и юношеском возрасте нередко происходит эпифизеолиз, т. е. разъединение кости по эпифизарному хрящу.

Симптомы. При наличии смещения предплечье в нижней трети принимает типичную штыкообразную или вилкообразную форму, кисть смещена к тылу и несколько отклонена в лучевую сторону (рис. 319). На линии излома пальпацией определяется болезненность и смещение отломков. На тыльной поверхности прощупывается выступающий периферический отломок, на ладонной - центральный. Крепитации при вколоченном переломе и при эпифизеолизе нет.

Лечение. При переломе без смещений применяют тыльную гипсовую лонгету, фиксирующую предплечье в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисти придают небольшое тыльное сгибание. Лонгету накладывают от верхней части предплечья до второго-пятого пястно-фалангового и первого запястно-пястного сочленения (локтевой сустав не фиксируют) Гипсовую повязку снимают через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

При переломах лучевой кости со смещением после местного обезболивания вправление производится на одном из специальных аппаратов, упомянутых выше, а также ручным способом. При ручном вправлении вытяжение производят одной рукой за I палец и другой рукой отдельно за II-IV пальцы, смазанные клеолом (чтобы они не скользили). Противовытяжение осуществляется поясом, надетым на плечо и одним концом укрепленным к крюку, вбитому в стену. Помощник производит вытяжение в течение 5-10 минут, после чего хирург, руководствуясь рентгенограммой, вправляет отломки. Вправленные отломки фиксируют тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава. Предплечье и кисть фиксируют в том же положении, как и при переломах без смещения. После того как гипсовая повязка окрепла, вытяжение прекращают. Положение отломков проверяют рентгенографией. Если отломки не вправились, производят повторное вправление. После наложения гипсовой повязки больной должен находиться под наблюдением в течение 1-2 часов, так как при появлении расстройств кровообращения надо расслабить повязку. Предплечью придают возвышенное положение на косынке. Гипсовую повязку снимают через 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель.

При неправильно сросшихся переломах костей предплечья по истечении 6-8-недельного срока могут быть сделаны попытки исправления путем насильственного перелома в области костной мозоли с последующей правильной установкой отломков. В застарелых случаях неправильно сросшихся переломов исправление возможно только оперативным путем.

Переломы диафиза костей предплечья без смещения и со смещением отломков:

1) переломы обеих костей;

2) изолированный перелом локтевой кости без вывиха головки лучевой кости и с вывихом;

3) изолированный перелом лучевой кости без вывиха и с вывихом головки локтевой кости.

Переломы диафиза костей предплечья

Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавления предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая - посередине, а локтевая - в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту.

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Изолированный перелом диафиза локтевой кости встречается относительно часто и возникает при непосредственной травме. Линия перелома обычно имеет поперечное направление. Если произошло смещение отломков, периферический отломок смещается вперед и по направлению к лучевой кости. Чаще перелом располагается в дистальной половине кости. В случаях, когда лучевая кость не сломана или нет вывиха головки лучевой кости, смещение и угловое искривление локтевой кости сравнительно небольшие.

Симптомы и распознавание.

Если смещения отломков нет, при ощупывании острого края локтевой кости ощущается лишь местная боль. При переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразное смещение отломков. Следует помнить, что при изолированном переломе локтевой кости со смещением отломков или угловым искривлением часто наблюдается и вывих головки лучевой кости. Рентгенограммы делают в двух проекциях, причем должны быть обязательно сняты область перелома локтевой кости и локтевой сустав.

Переломы диафиза локтевой кости без искривления оси и смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от верхней трети плеча до основания пальцев. Локтевой сустав фиксируют под прямым углом, а предплечье - в положении, среднем между супинацией и пронацией. Гипсовую по­вязку снимают только после костного сращения отломков через 10-12 нед, а иногда и позже. Плохая иммобилизация является основной причиной несращения. В течение всего периода иммобилизации больной должен производить активные движения в пальцах и плечевом суставе, делать ритмические упражнения мышц предплечья. После снятия повязки назначают движения в локтевом суставе, а также пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 3-3’/2 мес после травмы.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости

Изолированный перелом диафиза лучевой кости встречается нечасто и возникает под воздействием прямой травмы.

• первый вид - проксимальный, к нему относятся переломы, расположенные выше уровня прикрепления m. pronator teres. При этих переломах проксимальный отломок супинируется и смещается вперед, а дистальный пронируется и смещается в направлении к локтевой кости. Между обоими отломками образуется угол, открытый кзади.
• второй виде перелома - дистальный, уровень перелома расположен ниже уровня прикрепления m. pronator teres, проксимальный отломок фиксируется супинатором и m. pronator teres в среднем положении между пронацией и супинацией, а дистальный отломок пронируется и смещается внутрь m. pronator quadratus.

Симптомы и распознавание. В области перелома ощущается боль, усиливающаяся при ощупывании, надавливании и толчке по продольной оси предплечья. На месте перелома определяются подвижность отлом­ков, костный хруст. Головка лучевой кости при вращательных движениях предплечья остается неподвижной. Необходимо обратить внимание на дистальный конец локтевой кости, особенно если отломки лучевой кости смещены или стоят под углом. В противном случае можно не распознать вывих дистального конца локтевой кости и перелом шиловидного отростка. Необходимо сделать рентгенограммы в двух проекциях, причем должны быть сняты область перелома лучевой кости и лучезапястный сустав.

Лечение. При переломах диафиза лучевой кости в верхней трети без смещения отломков на плечо и предплечье накладывают гипсовую повязку при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Предплечье фиксируют в положении супинации. При переломах в средней и нижней третях гипсовую повязку накладывают до локтевого сустава в положе­нии предплечья, среднем между пронацией и супинацией. Повязку накладывают на 8-10 нед. Срок восстановления трудоспособности 10-12 нед.

При переломах диафиза лучевой кости со смещением отломков вправление производят так же, как и при переломах обеих костей, с помощью аппарата или ручным способом. При обоих видах переломов лучевой кости предплечье согнуто в локтевом суставе под прямым углом.

Студент должен знать, что при проксимальном переломе предплечью во время вправления придают положение полной супинации, а при дистальном - положение, среднее между супинацией и пронацией.

Во всех случаях через 10-15 дней после вправления необходимо произвести контрольный снимок. Гипсовую повязку снимают после костного сращения, которое наступает через 10-12 нед, а иногда и позже. В течение этого периода нельзя из-за ограничения движений освобождать локтевой сустав. Это является ошибкой, которая нередко приводит к несращению.

Если костное сращение наступает лишь через 16-20 нед, гипсовую повязку, наложенную на плечо и предплечье до основания пальцев, оставляют на этот срок. В течение всего периода иммобилизации больной производит активные движения в пальцах и плечевом суставе, а также ритмические сокращения мышц иммобилизованного сегмента руки. После снятия (через 10-12 нед) гипсовой повязки назначают активные движения в лучезапястном и локтевом суставах - сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Трудоспособность восстанавливается через 12- 14 нед.

Оперативное лечение. Показано при большинстве переломов диафиза лучевой кости со смещением, так как репозиция часто затруднена. Фиксацию вправленных отломков производят с помощью металлической или костной пластинки, которую привинчивают 4 винтами к наружной поверхности каждого отломка. Фиксация может также осуществляться металлическим стержнем, введенным через трепанационное отверстие в нижнем метафизе лучевой кости в костномозговой канал обоих отломков. Предплечье фиксируют согнутым под прямым углом в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков.

ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

К первому типу относятся переломы, при которых лучевая кость сломана выше прикрепления m. pronator teres, а ко второму типу - переломы, при которых лучевая кость сломана ниже этой мышцы. В каждом типе могут быть три разновидности перелома:

• без искривления оси и без смещения отломков;
• с угловым искривлением оси, но без смещения отломков;
• с угловым искривлением оси и со смещением отломков.

Симптомы и распознавание: Функция предплечья нарушена, и больной поддерживает его здоровой рукой. В области перелома определяется деформация вследствие искривления продольной оси предплечья. В области изгиба между верхней и нижней частями предплечья образуется угол, открытый в тыльную сторону. на ладонной поверхности предплечья отмечается выпячивание. На месте перелома имеется припухлость, при ощупывании и надавливании ощущается боль, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Поврежденное предплечье по сравнению со здоровым укорочено. По ходу локтевой кости на месте перелома при ощупывании удается определить смещение отломков.

Показаниями к оперативному лечению переломов костей предплечья являются:

• все свежие (не позднее 48 ч после травмы) открытые переломы после тщательной хирургической обработки;
• свежие переломы после неудавшейся однократной попытки консервативного вправления (операцию лучше производить через 3-10 дней после травмы);
• оскольчатые переломы, при которых костные отломки мешают репозиции;
• двойные переломы одной кости со смещением отломков;
• переломы с интерпозицией мягких тканей между отломками;
• поперечные переломы одной кости со смещением отломков, когда неповрежденная кость является препятствием для репозиции;
• тяжелые переломы обеих костей предплечья с ротационными смещениями и смещениями по длине;
• сочетание диафизарных переломов костей предплечья с переломом диафиза плеча;
• несросшиеся в течение 7-8 месяцев переломы;
• неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечностей;
• ложные суставы.

Фиксация металлическими пластинками Лэна. Пластинка должна быть достаточной длины и плотно прилегать к кости, для чего ее делают несколько изогнутой в соответствии с профилем костей предплечья. Пластинку удаляют после хорошей консолидации перелома через 5-6 мес. Если через 2 мес после остеосинтеза металлической пластинкой Лэна в области перелома отмечается качание, она должна быть удалена, так как дальнейшее пребывание пластинки бесполезно и приносит только вред.

Фиксация стержнем Кюнчера. Богданова.