Признаки табачной зависимости. Никотиновая зависимость и ее психологические аспекты. Так какие-же существуют стадии никотиновой зависимости

(никотинизм, табачная зависимость) – пристрастие к никотину. Для поступления никотина в организм используют курительный, жевательный и нюхательный табак. Самым популярным способом является курение. Никотин вызывает эйфорию, в некоторой степени напоминающую эйфорию при приеме кокаина. Он также увеличивает частоту пульса, повышает АД, усиливает перистальтику и может вызывать дрожание конечностей. При длительном употреблении может провоцировать болезни легких и верхних дыхательных путей, заболевания сердца и сосудов. Увеличивает риск развития злокачественных новообразований.

Общие сведения

Никотиновая зависимость – одна из самых распространенных зависимостей наряду с кофеиноманией и алкоголизмом . Широкому распространению табака способствует легальность, сохранение работоспособности, скорости реакций и когнитивных функций при использовании этого психостимулятора. Между тем, при менее выраженных и отсроченных по времени негативных эффектах никотин вызывает очень сильную зависимость, сравнимую с зависимостью от алкоголя, ЛСД и наркотиков опиоидного ряда .

По данным ВОЗ, в настоящее время от никотиновой зависимости страдает более миллиарда человек, то есть, каждый третий житель Земли старше 15 лет. В России насчитывается более 50 миллионов курильщиков. Большинство пациентов начинают курить в детстве или подростковом возрасте, побудительным мотивом обычно становится желание не отставать от сверстников, выглядеть «крутым» и т. д. По достижении зрелости, когда человек становится способным критически оценивать курение, у него уже имеется ярко выраженная никотиновая зависимость, для избавления от которой зачастую требуется помощь специалистов в области наркологии .

Никотин и развитие никотиновой зависимости

Никотин – алкалоид естественного происхождения. Наибольшее количество этого вещества содержится в растениях семейства пасленовых – табаке и махорке. Никотин накапливается в листьях, которые в переработанном виде и используются для курения, нюханья или жевания. Количество никотина, попадающего в организм человека, может сильно варьировать в зависимости от способа употребления, глубины вдоха, наличия фильтра при курении и т. д. При жевании или нюхании доза никотина, получаемого зависимым, выше, чем при курении.

Никотин очень быстро всасывается в кровь и всего через 7 секунд после поступления в организм попадает в мозг, где воздействует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. В результате этого воздействия увеличивается количество адреналина, следствием чего становится повышение АД, учащение пульса и дыхания. Кроме того, никотин способствует повышению уровня «гормона удовольствия» дофамина. В больших дозах никотин является ядом, в малых – психостимулятором. При его употреблении возникает ощущение некоторого подъема активности в сочетании со спокойствием, расслабленностью и приятной эйфорией. Никотин расщепляется в печени. В течение 2 часов после употребления его количество в крови уменьшается вдвое. При этом промежуточный продукт распада никотина – котинин сохраняется в организме в течение 2 суток.

По данным исследователей, значительная часть курильщиков впервые пробуют сигареты еще в детском возрасте. Существует 3 критических периода: 11 лет, 13 лет и 15-16 лет. В эти периоды частота первого употребления табака возрастает вдвое, а в 15-16 лет систематическое курение у многих подростков уже преобладает над эпизодическим. Привычка к табакокурению возникает в результате взаимодействия биологических и социальных факторов. Под биологическими факторами подразумевается индивидуальная реакция на поступление никотина в организм.

К числу социальных факторов относится курение родителей, употребление спиртных напитков, неблагополучная семья, проблемы в семейных отношениях, постоянное наличие карманных денег и мнение сверстников. Первый раз подростки обычно пробуют курить из любопытства, желания самоутвердиться, потребности «не выпадать из компании». Нередко побуждающим мотивом становится курение взрослого или сверстника, которого подросток считает авторитетом и на которого хочет быть похожим.

При первом употреблении табака возникают неприятные симптомы различной степени выраженности. Однако многие подростки по разным причинам употребляют табак снова и снова, пока это не становится привычкой. Формирование зависимости происходит уже после нескольких употреблений. Дальнейшее развитие событий зависит от обстоятельств жизни и установок пациента. Иногда наблюдается периодическое употребление, например, только при приеме спиртных напитков. Время от времени табак нередко употребляют женщины, не желающие, чтобы об их зависимости знали мужья и дети.

Однако большинство людей быстро переходят к ежедневному многократному приему никотина. Развитию выраженной никотиновой зависимости способствует физическое привыкание, кратковременность эффектов и связанная с этим высокая частота употребления. При приеме никотина наблюдается двухфазность действия, характерная для психостимуляторов. Непродолжительная эйфория сменяется снижением настроения, сопровождающимся выраженной потребностью принять новую дозу. В результате пациенты выкуривают от 5-6 сигарет до 1-3 пачек ежедневно.

Поскольку никотин практически моментально поступает в мозг, подкрепление никотиновой зависимости происходит при каждой затяжке. При 10 затяжках в одной сигарете и употреблении 20 сигарет ежедневно больной получает 100 подкреплений каждый день. Курение психологически «привязывается» к определенным ситуациям (после еды, при стрессе, во время перерыва на работе, курение «за компанию» при встрече друзей и знакомых), осуществляется в одних и тех же условиях и сопровождается однотипными действиями. Все это формирует мощный ритуал, который сам по себе успокаивает, тонизирует, помогает переключиться с одной задачи на другую и т. д.

Пытаясь избавиться от никотиновой зависимости, пациент оказывается вынужденным терпеть неприятные ощущения, связанные с прекращением поступления никотина в организм. Исчезновение привычного ритуала еще больше усугубляет эту проблему. Человеку, страдающему от синдрома отмены , приходится находить новые приемы для быстрого самоуспокоения, мобилизации или переключения. Несмотря на то, что этот фактор не имеет прямого отношения к никотиновой зависимости и влияет на пациента лишь как привычный паттерн поведения, его роль в проблеме отказа от табака не стоит недооценивать.

Симптомы никотиновой зависимости

При первом употреблении табака может наблюдаться два типа реакции. Первая – ярко выраженная негативная, сопровождающаяся снижением АД , учащением пульса, дурнотой, сильным головокружением, мышечной слабостью, тревогой, беспокойством и страхом смерти, возможны обмороки и предобморочные состояния. Как правило, люди, испытавшие такие ощущения, курильщиками не становятся. Вторая – диссоциированная, проявляющаяся ощущением психического комфорта и незначительным головокружением в сочетании с тошнотой и мышечной слабостью. У лиц с такой реакцией существует достаточно высокий риск развития никотиновой зависимости.

При привыкании превалируют приятные ощущения: легкая эйфория, расслабление и улучшение настроения. Со стороны внутренних органов наблюдается учащение дыхания и пульса, повышение АД и усиление кишечной перистальтики. Со временем толерантность к никотину возрастает, количество ежедневно выкуриваемых сигарет увеличивается, а ощущения становятся менее выраженными. После перерыва продолжительностью несколько часов яркость эффектов частично возвращается, поэтому первая утренняя сигарета действует сильнее последующих. Психическая и физическая зависимость формируются в течение нескольких лет. При длительном употреблении табака повышается вероятность развития стенокардии , аритмии , артериальной гипертонии, инфаркта миокарда , сердечной недостаточности , стоматита, гингивита , ларингита , бронхита , дыхательной недостаточности , рака гортани , легких, языка и желудка.

При отказе от табака возникают неотвязные желания, мысли и образы, связанные с курением. Возможны колебания АД, повышенная потливость, головокружение, сухость во рту , неясные боли, кашель, нарушения перистальтики желудка и кишечника. Пациенты страдают от бессонницы и повышенной утомляемости в сочетании с раздражительностью. Снижается работоспособность, возникает субъективное ощущение ухудшения самочувствия. Как правило, наблюдается повышение аппетита. Часто появляются повторяющиеся сны, связанные с курением. Все проявления синдрома отмены достигают максимума через 1-2 суток после прекращения курения, а затем постепенно исчезают в течение 2 недель. Часть симптомов может сохраняться до нескольких месяцев.

Различают два типа и три формы никотиновой зависимости. При первом типе желание закурить возникает через полчаса и более после последней сигареты, количество выкуриваемых сигарет обычно колеблется от 15 до 30. При втором типе зависимости желание курить присутствует постоянно, в течение дня пациенты выкуривают 30-60 сигарет. Идеаторная форма зависимости характеризуется ранним началом употребления табака, быстро развивающимся систематическим курением, поздним выкуриванием первой сигареты (через несколько часов после пробуждения) и достаточно легким самостоятельным отказом от этой вредной привычки.

При психосоматической форме наблюдается позднее начало курения, быстрый переход эпизодического курения в постоянное, быстрое повышение толерантности, раннее выкуривание первой сигареты (сразу после пробуждения) и выраженные трудности при отказе от табака. Самостоятельные попытки бросить курить, как правило, оказываются неудачными. Диссоциированная форма проявляется выраженными неприятными физическими ощущениями при отсутствии табака, ранним началом курения и периодичностью течения. Количество выкуриваемых сигарет у одного и того же больного в разные дни может колебаться в 10 раз (от 2-3 штук до пачки и более). Самостоятельно бросить курить удается, но затем нередко наступает срыв. Характерно запоздалое появление синдрома отмены.

Лечение и прогноз при никотиновой зависимости

Радикальных средств для устранения никотиновой зависимости пока не существует. В процессе лечения могут использоваться различные методики, в том числе – заместительная терапия с использованием никотинсодержащих препаратов, рефлексотерапия , поведенческая терапия , гипносуггестивное воздействие и т. д. Многие пациенты пытаются справиться с никотиновой зависимостью самостоятельно, одномоментно резко прекратив курение, однако этот способ оказывается эффективным всего в 7%.

В числе наиболее популярных средств для лечения никотиновой зависимости – никотинсодержащие препараты в виде пластыря, жевательной резинки, ингаляторов или рассасывающихся таблеток. Использование данного способа позволяет увеличить вероятность избавления от зависимости примерно вдвое. Кроме того, при отказе от курения используется агонист никотиновых рецепторов Табекс. Оценки данного препарата наркологами разнятся из-за недостаточного количества исследований его эффективности. При этом существуют данные, подтверждающие, что пациентам, использовавшим Табекс, чаще удается воздерживаться от табака в течение года и более по сравнению с больными, которые пытались бросить курить путем обычного отказа от сигарет.

Определенный эффект обнаруживается при использовании методики гипносуггестивного воздействия и других психотерапевтических методов . Применяется поведенческая терапия, направленная на усиление и поддержку мотивации, осознанное отслеживание и изменение своего поведения, и выработку новых привычек. Общество Анонимных Курильщиков предлагает больным, страдающим никотиновой зависимостью, принять участие в программе «12 шагов». Существуют специальные программы, курсы и тренинги , помогающие пациенту избавиться от психологической зависимости от никотина.

Прогноз при никотиновой зависимости определяется временем начала курения, количеством ежедневно выкуриваемых сигарет и особенностями организма пациента. По статистике, средняя продолжительность жизни людей, начавших курить в подростковом возрасте, на 8 лет короче, чем у некурящих. После отказа от курения в течение первого года восстанавливаются функции дыхания и кровообращения, через год вдвое сокращается риск развития ИБС , через 5 лет становится вдвое ниже риск возникновения злокачественных образований ротовой полости, верхних дыхательных путей, шейки матки и мочевого пузыря . Через 10 лет вдвое уменьшается риск развития рака легких.

Никотиновая зависимость сродни привыканию к наркотическим средствам. Она является сложной комбинацией биохимических реакций в организме, усвоенного поведения, социальных и генетических факторов. Именно поэтому, чтобы преодолеть патологическую тягу к курению, никотиновую зависимость следует устранять комплексно.

Что такое никотиновая (табачная) зависимость

Под этим термином понимается комплекс когнитивных, физиологических и психологических явлений, при которых употребление психоактивных веществ становится для человека большей ценностью, чем другие формы поведения, которые до этого были более приоритетными для него. Основной характерной чертой такого поведения является сильное (а иногда и непреодолимое) желание употреблять психоактивные средства, табак или алкоголь. Научно доказано, что возвращение к их употреблению после воздержания приводит к более быстрому развитию других симптомов этого синдрома, чем у людей, не подверженных ему.

Свойства никотина

Поступление никотина в мозг вызывает ощущение удовлетворенности, и курение помогает поддерживать психическую активность, поднимать настроение. Поэтому попытка избавления от никотиновой зависимости является стрессом.

Попадая в мозг, никотин способен провоцировать выработку дофамина – так называемого гормона удовольствия. Именно он приводит к развитию привыкания. Повторное употребление сигарет способствует увеличению числа дофаминовых рецепторов. Соответственно, для поддержания прежнего уровня ощущений будет требоваться увеличение дозы и частоты поступления никотина. После того как эффект никотина исчезает, возникает абстинентный синдром (или синдром отмены), и человеку требуется очередная сигарета. Таким образом, возникает замкнутый круг: чем больше человек курит, тем больше ему этого хочется и тем сложнее ему избавиться от табачной зависимости.

Сложность лечения

Одним из показателей того, насколько сложно избавиться от никотиновой зависимости, является разница между тем, сколько курильщиков хотят бросить вредную привычку и сколько из них добиваются положительного результата. Как показывают исследования, около двух третей курящих людей стремятся излечиться от тяги к курению, однако сделать это с помощью силы воли получается только у 7%.

Исследование «Поведение и отношение, связанное с курением» 1 , проведенное в 2008–2009 гг. продемонстрировало, что 26% опрошенных курящих людей пытались отказаться от курения в течение предыдущего года, а около 21% курильщиков пробовали избавиться от табачной зависимости за год и ранее до этого.

Сложность избавления от никотиновой зависимости подтверждает и тот факт, что некоторые курильщики не могут излечиться от нее даже после операций, перенесенных из-за связанных с курением заболеваний. Так, статистические данные показывают, что около 50% больных раком легких после оперативного лечения снова берут в руки сигареты 2 . Около 70% пациентов, перенесших сердечный приступ, снова начинают курить в течение 12 месяцев 3 . Проведенные позднее исследования подтверждают, что курильщики с сильной никотиновой зависимостью испытывают трудности с отказом от вредной привычки даже после того, как узнают, что дальнейшее курение угрожает их жизни 4 .

Симптомы табачной зависимости

Постоянная потребность в курении. Основным симптомом наличия никотиновой зависимости является регулярная потребность в сигаретах. Подавляющая часть курильщиков курит каждый день по несколько раз. Еще одним показателем для определения табачной зависимости является время, прошедшее с момента утреннего пробуждения до закуривания сигареты. Так, в 2001 году 14% курильщиков закуривали сигарету не позднее чем через 5 минут после пробуждения. При этом отмечается, что курильщики со стажем, употребляющие более 20 сигарет в день, гораздо чаще чувствуют потребность в курении сразу после пробуждения (32%), чем те, кто использует менее 10 штук (4%) 5 .

Синдром отмены. Абстинентный синдром – это еще один показатель, говорящий в пользу необходимости лечения табачной зависимости с помощью никотиновых средств. Он развивается сразу после отказа от курения. После прекращения потребления сигарет или уменьшения их количества у человека появляется комплекс неприятных симптомов: непреодолимая тяга к сигаретам, тревога, нарушение внимания, раздражительность, увеличение аппетита и др. Чтобы ослабить или устранить проявления синдрома отмены, можно использовать препараты никотинзаместительной терапии: жевательные резинки , таблетки , полупрозрачные пластыри или спрей НИКОРЕТТЕ® .

Никотиновая зависимость и генетика

Ученые выяснили, что предрасположенность к табачной зависимости может быть обусловлена генетически (геном CYP2A6) 6 . Исследование показало, что люди, имеющие генетическую предрасположенность, с большей вероятностью могут стать заядлыми курильщиками, чем те, кто ее не имеет. Они сильнее привыкают к никотину и имеют меньше шансов избавиться от тяги к курению даже при наличии лечения. Обладатели соответствующего гена вовсе не обязаны стать курильщиками, но они имеют увеличенные шансы попасть под никотиновую зависимость.

Курильщики с мутировавшим геном CYP2A6 имеют склонность курить меньше, поскольку никотин из их организма выводится медленнее. Курящие люди с нормальным геном, напротив, из-за быстрого выведения никотина из организма, склонны к более интенсивному курению. Избавиться от никотиновой зависимости им гораздо сложнее.

Как снизить вред для здоровья от никотина

Привыкание к сигаретам вызывается никотином, входящим в состав табачной продукции. Однако основной вред организму наносят канцерогены и токсины, содержащиеся в продуктах горения и табачном дыму.

Никотин в чистом виде не содержит вредных примесей и может помочь в избавлении от никотиновой зависимости. С его помощью можно сократить количество выкуриваемых сигарет или отказаться от них на определенное время (например, на время нахождения в больнице или длительного перелета). Никотин в терапевтических дозах способен уменьшить тягу к сигаретам и смягчить проявления синдрома отмены. Использование никотинзаместительных препаратов помогает постепенно сократить число выкуриваемых сигарет, а впоследствии и вовсе освободиться от табачной зависимости.

3 Степлтон Дж. Распространенность, отказ и срывы при курении. Статистические методы в медицинских исследованиях 1998, 7:187-203

5 Общее исследование образа жизни, 2010 Национальная статистическая служба, 2012

6 Общее исследование образа жизни, 2010 Национальная статистическая служба, 2012

По скорости привыкания никотин лишь немного уступает героину, но оставляет позади почти все остальные наркотики, за исключением некоторых метамфетаминов. Привыкание организма к никотину происходит примерно со 2-3-го приёма. И с каждой новой дозой сила зависимости возрастает.

Никотиновая зависимость — одна из самых тяжёлых форм наркомании. Влияние никотина на организм является чрезвычайно разрушительным и никогда не проходит бесследно. Основными последствиями длительного употребления табака становятся заболевания сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания и поражения органов дыхания. Сила привыкания к никотину такова, что отказ от его употребления зачастую становится задачей практически невыполнимой.

Поставщик никотина

Основным и, фактически, единственным продуктом, содержащим никотин в дозах, способных вызвать привыкание, является табак и смеси на его основе. Табачная промышленность выпускает свою продукцию в виде курительного табака, жевательного и нюхательного, причём, большая часть приходится именно на курительный табак. Содержание никотина в табаке столь высоко, что, фактически, делает это растение ядовитым. В 20 граммах высушенного табака содержится, по меньшей мере, одна смертельная для человека доза никотина.

Физическое воздействие никотина

Привыкание к никотину происходит не только на психологическом, но и на физическом уровне. По своей сути, физическое привыкание представляет собой изменение рабочих функций тех или иных органов. Никотин, как и любое другое наркотическое и токсическое вещество, в первую очередь, оказывает пагубное влияние на головной мозг и очень быстро вызывает отчётливое нарушение его функций. Ходят слухи, что организм человека сам вырабатывает никотин, а при употреблении табака, дескать, секреция никотина останавливается, и именно из-за этого у пытающихся бросить курить начинается . Эти слухи находятся очень далеко от истины, так как человеческий организм никогда не вырабатывал никотин и вряд ли когда-нибудь научится это делать.

Действует на организм совершенно иначе. Он как бы обманывает человеческие органы, создавая у них ошибочное «мнение», что жизнь организма без никотина невозможна. На самом деле, когда уровень содержания никотина в крови снижается и вместе с тем снижается эффект его действия, организм попросту возвращается в своё естественное состояние. Увеличивается чувствительность, притупленная действием никотина, улучшается зрение, слух и вкусовые ощущения. Но, вместе с тем, и возникает так называемый «эффект отмены». В этот период организм попросту начинает излечиваться от проникшего в него яда.

Психическое воздействие никотина

Однако, при всём при этом, основной груз никотиновой зависимости приходится как раз на её психологическую составляющую. Вне всякого сомнения, употребление никотина вызывает своеобразное удовольствие, эйфорию и массу постэффектов, большинство из которых всё-таки являются скорее приятными, чем неприятными. А человеку свойственно привязываться ко всему, что доставляет ему удовольствие.

Вследствие воздействия никотина на рецепторы головного мозга, человек, его употребляющий, быстро привыкает к состоянию наркотического опьянения, и изменение физического состояния организма в результате нехватки никотина в крови вызывает чисто психологический дискомфорт. Собственно, именно этот комплекс влияния на ощущения человека и на его сознание формирует психологическую наркотическую зависимость.

Никотин действует на человеческий организм как психоактивный наркотик. Он вызывает лёгкую эйфорию и кратковременно повышает умственную активность. Тем не менее, влияние никотина на организм крайне разрушительно и очень опасно. По количеству болезней, вызванных его длительным употреблением, он превосходит любое другое наркотическое или токсическое вещество. Но, несмотря на это, он является единственным легально разрешённым к обороту и употреблению наркотиком.

Никотиновая зависимость считается разновидностью наркомании, а возникает она при употреблении табака, чаще – при курении сигарет. По скорости формирования зависимости никотин только немного уступает героину, а все прочие наркотики он успешно «побеждает».

Никотиновая зависимость

Под систематическим табакокурением или никотиновой зависимостью в медицине понимают комплекс психических, физиологических, поведенческих расстройств, которые спровоцированы потреблением табака в любом виде. Данная зависимость является широко распространенной, что во многом обусловлено легальностью продажи сигарет и легкой их доступностью даже для подростков. Зависимость от никотина очень сильная, а страдает ею в настоящее время практически каждый третий житель Земли.

В одной сигарете примерно половина миллиграмма никотина (это — среднее число, в отдельных марках цифра может быть выше миллиграмма). Данное вещество обладает наркогенными качествами, поэтому быстро вызывает привыкание и переход его в непреодолимую тягу.

Никотин стимулирует центр удовольствий в головном мозге, приводя к своеобразной эйфории, но при его длительном отсутствии наблюдается спад, стрессовое состояние и депрессия.

Никотин оказывает такое влияние на организм:

• Сужает просвет сосудов;
• Повышает ЧСС, давление;
• Повышает уровень гормонов удовольствия.

При длительном стаже курения у человека ослабляются приятные ощущения от потребления сигаретного дыма, а более яркими они являются только при выкуривании первой утренней «порции». Но большинство все-таки продолжает курить, так как при спадании уровня никотина в крови ощущения будут не самыми приятными – возникнет абстинентный синдром, « ».

Причины формирования

Привычка курить развивается не с первого употребления табака, а через определенный промежуток времени, который зависит от индивидуальных особенностей организма. Также привычка возникает при участии ряда социальных факторов – курения родителей и родственников, друзей в компании, проблем в семье, наличия лишних карманных средств и т.д. Обычно формирование зависимости происходит уже в подростковом возрасте – до 16 лет. Но почему же курение вызывает столь сильное привыкание и какую зависимость можно ждать любителю побаловаться сигареткой — другой?

Физическая

Формирование физической зависимости от табака происходит при участии центральной нервной системы. Основное вещество, которое передает импульсы между ядрами и клетками ЦНС – нейромедиатор дофамин. Если высвобождается много дофамина, человек испытывает удовольствие, а при падении количества дофамина он ощущает абстинентные симптомы. После первичного потребления никотин повышает дофаминовую передачу, давая приятные ощущения и вызывая привыкание. Регулярное курение меняет комплекс передачи дофамина, никотин становится частью этого комплекса, то есть без данного вещества передача дофамина не будет нормальной. Возникает сильная тяга к курению, или никотиновая зависимость.

Психологическая

Пристрастие, сформированное на физическом уровне, дополняется и психоэмоциональной зависимостью. Человек ищет аргументы, чтобы продолжать курить, и любой стресс или негативные события влекут за собой поддержку никотиновой тяги. Для любого курильщика процесс курения – метод общения с другими людьми, средство для того, чтобы отвлечься, сосредоточиться и т.д. У большинства зависимых людей есть привязка курения к разным ситуациям – к перерыву в работе, пробуждению, выходу на улицу, встрече с друзьями, волнению. Курение становится мощным ритуалом, победить который непросто.
На видео о причинах развития никотиновой зависимости:

Стадии

Различают три стадии зависимости, но перед началом развития настоящей у курильщика имеется подготовительная стадия, когда курение пока еще эпизодическое. Определенный промежуток времени человек курит не постоянно, время от времени (1-15 раз за месяц). Процесс курения у таких людей все еще сопровождается кашлем, а также вызывает тошноту, головокружение (симптомы ).

1. Начальная стадия. 3-5 лет — столько, сколько длится данная стадия с начала вредной привычки. Курение становится систематическим, число сигарет в сутки растет. После выкуривания сигареты человек ощущает улучшение самочувствия, комфорт. Соматических проблем и психических изменений нет.
2. Хроническая стадия. Продолжительность – 6-15 лет и больше. Количество выкуриваемых сигарет может достигать 2-х пачек в сутки, потом становится постоянным, устойчивым. При малейшей смене ситуации, после нагрузки, стресса, при смене темы разговора уже появляется желание покурить. Ночью, утром присутствует кашель, периодически наблюдаются боли в сердце, тошнота, бессонница, падение работоспособности и т.д.
3. Поздняя стадия. Длительность – до конца жизни человека или до прекращения вредной привычки. Курение беспричинное, продолжается почти без остановки. Человек уже может не различать сортность, качество сигарет, это не имеет значения. Проблемы со здоровьем становятся постоянными, в том числе появляются болезни ЖКТ, сердца, ротовой полости и многих других органов.

На видео стадии никотиновой зависимости:

Признаки зависимости

Первые моменты потребления никотина у отдельных людей могут приводить к развитию такой симптоматики:

• Падение давления;
• Слабость;
• Тошнота;
• Головокружение;
• Слабость в мышцах;
• Тревога;
• Иногда — обмороки.

Обычно у таких людей зависимость от курения не формируется, так как они не продолжают «дымить». У остальных от сигарет наблюдаются легкие головокружения с выраженным чувством удовлетворения, приятными ощущениями. У них опасность развития зависимости на порядок выше.

На последующих стадиях, когда никотиновая зависимость уже есть, симптомы после курения таковы:

• Улучшение настроения;
• Повышение работоспособности;
• Эйфория;
• Расслабленность;
• Психологический комфорт.

Со временем яркость ощущений сильно меркнет, а число табачных сигарет возрастает. При прекращении вредной привычки появляется сильнейшее желание курить, давление резко колеблется, имеется гипергидроз, сухость в ротовой полости, боли неясного происхождения, кашель, запор или понос, бессонница.

Тяжелым является и психологическое состояние человека, даже во сне он мечтает о сигарете. Максимума эти ощущения достигают к 2 суткам с момента отказа от курения, потом проходят примерно через 14 дней, но могут присутствовать и несколько месяцев.

Диагностика

Для диагностики зависимости и ее тяжести применяются различные психологические тесты. Один из них, самый известный – тест Фагерстрома.

После ответа на ряд вопросов специалист суммирует полученные баллы и ставит диагноз:

• 0-2 балла – зависимости нет.
• 3-6 баллов – умеренная зависимость.
• 7-10 баллов – сильная зависимость.

Если у пациента выявлен последний тип тяги к курению, для прекращения привычки ему понадобятся лекарственные средства.
Тест Фагерстрома для выявления степени зависимости:

Лечение

Самой популярной, старой и проверенной группой препаратов против никотиновой тяги является никотинзаместительная терапия. У людей с зависимостью она снижает тягу в 2 раза путем поддержания уровня никотина в организме и, в то же время, разрушения самого стереотипа курения. Для этой цели применяются пластыри, жвачки, таблетки, пастилки, ингаляторы. Известные марки – Никоретте, Никтивин.

Прочие лекарства для терапии никотиновой тяги таковы:

• Антидепрессанты – , Нортриптилин. Помогают устранить депрессию, нормализуя реакции с участием дофамина.
• Антагонисты никотиновых рецепторов – Цитизин, Варениклин. Способствуют снижению необходимости в никотине.

Специалисты отмечают, что прием исключительно медикаментозных средств менее эффективен, чем их комбинация с немедикаментозными методиками и способами психологической и социальной реабилитации.

Возможны ли рецидивы?

Самая распространенная причина, по которой человек, бросивший курить, вновь возвращается к этой привычке – любая возникшая трудность и проблема, пусть даже незначительная. Усугубляет ситуацию депрессивное состояние, которое так или иначе имеется после отказа от сигарет. Некоторые люди, напротив, вновь закуривают в приподнятом настроении, особенно, при употреблении алкоголя и «за компанию».

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (синонимы: табакокурение, табачная зависимость, никотиновая зависимость, никотинизм), традиционно в отечественной наркологии рассматривают как табакокурение (эпизодическое или систематическое) и табачную зависимость.

Код по МКБ-10

F17 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака

Причины никотиновой зависимости

На начало XXI в. табакокурение остаётся довольно распространённым явлением среди населения всех стран мира. В настоящее время в мире насчитывают 1,1 млрд курильщиков, это составляет 1/3 населения планеты в возрасте старше 15 лет. По прогнозам ВОЗ к 2020 г. эпидемия никотиновой зависимости переместится в развивающиеся страны, для них свойственна нехватка средств на финансирование программ борьбы курением. В России курят 8 млн женщин и 44 млн мужчин, это в 2 раза больше по сравнению с развитыми странами Западной Европы и Соединёнными Штатами Америки.

Известно, что большинство людей приобщаются к курению в детском и подростковом возрасте. В странах с высокой распространённостью курения 50-70% детей пробуют курить. В России проблема детского курения - одна из острейших. Дети начинают курить в 5 6 классе. Последствия раннего начала курения отрицательно влияют на продолжительность жизни: если начать курить в 15 лет, то продолжительность жизни сокращается на 8 лет.

Из социальных факторов достоверное влияние на распространённость никотиновой зависимости среди учащихся школ оказывают нерегулярные занятия спортом, положительное или индифферентное отношение к табакокурению в семье, отсутствие информации о его вреде, частые конфликты в семье. В возникновении никотиновой зависимости учащихся важную роль играют следующие учебные факторы: частые конфликты по месту учёбы, трудности адаптации к учёбе в старших классах, наличие жалоб на ухудшение самочувствия вследствие учебной нагрузки, количество нелюбимых предметов (более 7). Самые значимые биологические факторы риска развития никотиновой зависимости учащихся школ: пассивное табакокурение, симптом психосоматической диссоциации после второй пробы табакокурении, частый приём алкоголя, отсутствие этапа эпизодического табакокурения. Если в возникновении никотиновой зависимости принимает участие совокупность биологических, учебных и социальных факторов, то в возникновении табакокурения у подростков наиболее существенная роль принадлежит, в основном, социальным факторам.

В возникновении и становлении табакокурения и никотиновой зависимости учащихся школ выделяют три критических периода. Первый период приходится на возраст 11 лет, когда число лиц, имеющих первый опыт табакокурения, возрастает в 2,5 раза. Второй период соответствует возрасту 13 лет, ему свойственно значительное (в 2 раза) увеличение распространенности эпизодического табакокурения. Третий период - возраст 15-16 лет, при этом распространённость систематического табакокурения превышает распространённость эпизодического, в 2 раза возрастает количество лиц с никотиновой зависимостью. К факторам, способствующим курению в детском и подростковом возрасте, относят женский пол, неполную семью, отсутствие намерений продолжить учёбу после школы, чувство отчуждённости от школы и её ценностей, частое употребления алкоголя, незнание или непонимание риска для здоровья, наличие хотя бы одного курящего родителя, разрешение родителей курить, количество карманных денег, посещение дискотек.

Становление и формирование никотиновой зависимости происходит на фоне действия двух основных факторов - социального и биологического. Социальный фактор прослеживают в форме традиций курения табака, а биологический фактор находит отражение в изначально существующей индивидуальной реактивности организма на вдыхание табачного дыма. Взаимодействие «внешнего» и «внутреннего»» фактора, в конечном счёте, формирует развитие пристрастия к курению табака. Выделяют факторы риска трёх рангов. Ведущий фактор I ранга - наследственная предрасположенность к курению табака. При этом обнаруживают семейственность курения, пассивное курение, индифферентное или положительное отношение к запаху табачного дыма. Факторы риска II ранга включают симптом психосоматической диссоциации, проявляющийся на этапе первых проб курения табака. К факторам III ранга относят преморбидную почву. Табачная зависимость включает все три фактора риска возникновения табакокурения на фоне микросоциальной среды с традициями курения табака.

Мотивация к курению у большинства подростков формируется следующим образом: любопытство, пример взрослых и друзей, получение удовольствия, боязнь оказаться несовременным, желание не отстать от сверстников, самоутвердиться, поддержать компанию, «от нечего делать» или «просто так».

Вред курения

Многочисленные исследования доказали - курение наносит невосполнимый ущерб здоровью населения. К медицинским последствиям употребления табака относят заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, пищеварительного тракта, злокачественные новообразования разной локализации. Курение сигарет остаётся одной из преобладающих причин смерти. От причин, связанных с курением, в России ежегодно преждевременно умирают до 300 тыс человек. Последствия курения сигарет для здоровья со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются поражением коронарных артерий (стенокардия, инфаркт миокарда), аорты (аневризма аорты), сосудов головного мозга и периферических сосудов. Никотин вызывает системный спазм сосудов, повышает свёртываемость крови вследствие активации тромбоцитов. Чаще всего у курильщиков табака среди заболеваний дыхательной системы встречают хронический бронхит, высока распространённость острых и хронических форм пневмонии, эмфиземы лёгких. Заболевания пищеварительного тракта, рассматриваемые как последствия употребления табака, представлены острым гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающей с частыми рецидивами. Никотин выступает в качестве атерогенного фактора, приводит к развитию злокачественных новообразований. По данным разных исследователей, в 70 90% случаев рак лёгких развивается в результате курения табака. Доля летальных исходов от злокачественных новообразований, обусловленных курением, достаточно высока. Заслуживает внимания факт, свидетельствующий, что показатель смертности у женщин от рака лёгких вследствие курения табака выше, чем развитие рака молочной железы. Среди курильщиков табака регистрируют значительный удельный вес злокачественных новообразований полости рта, глотки, пищевода, трахеи и гортани. Возможно поражение почек, мочеточников, мочевого пузыря, шейки матки. Около 25% случаев рака желудка и поджелудочной железы связали с употреблением табака. Серьёзное медицинское последствие употреблении табака - пассивное курение. Некурящие члены семей курильщиков подвержены высокому риску развития рака легких, сердечно-сосудистых заболеваний, дети до 2 лет предрасположены к респираторным заболеваниям. Данные о вреде пассивного курения, повышающего риск заболеваний у здоровых людей, стали поводом к запрету курения в общественных местах.

Значительный вред оказывают продукты курения на женский организм. У курящих женщин отмечают бесплодие, чаще развиваются вагинальные кровотечения, нарушения кровообращения в зоне плаценты, внематочная беременность. Количество самопроизвольных абортов возрастает в 5 раз по сравнению с некурящими женщинами. Выше риск преждевременных родов (недоношенные дети), замедленного течения родов или отслоения плаценты (мёртворождение). К последствиям воздействия на плод относят замедление роста плода (уменьшением роста и веса при рождении); повышенный риск врождённых аномалий, в 2,5 раза увеличивается возможность внезапной смерти новорождённого; возможны последствия, влияющие на дальнейшее развитие ребёнка (задержка умственного разлития, отклонения в поведении).

Патогенез

Одна сигарета содержит в среднем 0,5 мг никотина (действующее вещество табака. Никотин - ПАВ (психоактивное вещество) стимулирующего действия. Обладая наркогенными свойствами он вызывает привыкание, пристрастие и зависимость. Физиологические эффекты никотина включают сужение периферических сосудов, повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, усиление перистальтики кишечника, тремор, повышенный выброс катехоламинов (норэпинефрина и эпинефрина). общее снижение метаболизма. Никотин стимулирует гипоталамический центр удовольствия, с этим связано появление пристрастия к табаку. Эйфорический эффект в известной степени подобен действию кокаина. Вслед за стимуляцией мозга наступает значительный спад, вплоть до депрессии, это вызывает желание увеличить дозу никотина. Подобный двухфазный механизм характерен для всех наркотических стимуляторов, сначала возбуждающих, затем угнетающих.

Никотин легко всасывается через кожу, слизистые и поверхность легких. При легочном пути введения эффект со стороны ЦНС проявляется уже через 7 с. Каждая затяжка оказывает отдельное подкрепляющее действие. Таким образом, если при 10 затяжках на одну сигарету и при выкуривании одной пачки сигарет в день привычка к курению получает примерно 200 подкреплений в день. Определенное время, ситуация, ритуал приготовления к курению при повторении условно-рефлекторно ассоциируются с эффектом никотина.

Со временем возникают признаки толерантности, выражающиеся в ослаблении субъективных ощущений при повторном употреблении никотина. Курильщики обычно сообщают, что первая утренняя сигарета после ночного воздержания оказывает на них наиболее выраженное освежающее действие. Когда человек вновь начинает курить после некоторого периода воздержания, то чувствительность к действию никотина восстанавливается, и у него может даже возникнуть тошнота, если он сразу же возвращается к прежней дозе. У впервые начавших курить тошнота может развиться даже при низкой концентрации никотина в крови, тогда как курильщики со стажем испытывают тошноту, когда концентрация никотина превышает их привычный для них уровень.

Негативное подкрепление связано с облегчением, которое испытывает индивидуум в связи с прекращением неприятного ощущения. В некоторых случаях никотиновой зависимости курят, чтобы избежать абстинентных симптомов, поскольку императивная потребность курить может возникать при падении уровня никотина в крови. Некоторые курильщики даже просыпаются среди ночи, чтобы выкурить сигарету, вероятно, чтобы облегчить абстинентные симптомы, которые возникают на фоне низкого уровня в крови никотина и прерывают сон. Если уровень никотина в крови искусственно поддерживается с помощью медленной внутривенной инфузии, число выкуриваемых сигарет и число затяжек уменьшаются. Таким образом, люди могут курить, чтобы поддержать подкрепляющий эффект никотина или избежать болезненных ощущений, связанных с никотиновой абстиненцией либо, что более вероятно, из-за комбинации этих причин.

Нередко наблюдается сочетание угнетенного настроения (вследствие дистимии или другого аффективного расстройства) с никотиновой зависимостью, однако остается неизвестным, предрасполагает ли депрессия к началу курения или она возникает как следствие никотиновой зависимости. По некоторым данным, подростки с депрессивной симптоматикой чаще становятся зависимыми от никотина. Депрессия существенно усиливается в период воздержания от курения - это называют одной из причин рецидива. На связь курения с депрессией указывает обнаружение у неникотинового компонента табачного дыма способности тормозить активность моноаминооксидазы (МАО-В). Степень торможения ферментативной активности меньше, чему антидепрессантов - ингибиторов МАО, но она может быть достаточной, чтобы вызвать антидепрессивный (и возможно, антипаркинсонический) эффект. Таким образом, курильщики со склонностью к депрессии могут себя лучше чувствовать при курении, что затрудняет отказ от него.

Симптомы никотиновой зависимости

F17. Острая интоксикация никотином

Симптомы, возникающие при отравлении никотином: тошнота, рвота, обильное слюнотечение и боль животе; тахикардия и гипертензия (раннее проявление симптомов); брадикардия и гипотензия (позднее проявление), тахипноэ (ранний симптом) или угнетение дыхания (позднее проявление); миоз; спутанность сознания и побуждение (позднее проявление); мидриаз; судороги и кома (позднее проявление).

В процессе систематического курения табака постепенно формируется заболевание - табачная зависимость, имеющее свои клинические особенности, динамику развития, стадии и осложнения.

(F 17.2) Клиническая картина никотиновой зависимости

Представлена синдромами измененной реактивности организма на действие никотина (изменение толерантности, исчезновение защитных реакций, наблюдающихся при первых пробах табака, изменение формы потребления), патологического влечения к курению табака, абстинентным синдромом, синдромом личностных изменений.

При первых пробах курения в норме проявляется токсическое действие табачного дыма на организм в целом - развивается психосоматическая реакция: падение АД, обмороки, тахикардия, чувство дурноты, сильное головокружение, мучительная мышечная слабость, рвота, ощущение недостаточности вдоха, тоска, тревога, страх смерти (защитная реакция организма). Люди, перенёсшие подобную форму реагирования, как правило, больше не курят. У других реакции организма ни табачный дым носит расщеплённый характер (симптом психосоматической диссоциации). Они испытывают лёгкое головокружение, успокоение, чувство психического комфорта, одновременно сочетающиеся с мышечной слабостью, тошнотой и рвотой. Симптом психосоматической диссоциации вместе с традициями микросоциальной среды способствует курению табака у таких людей.

При употреблении табака наблюдают рост толерантности в динамике заболевания и её изменение в течение суток. После дневного курения в течение 6-8 часов устойчивость к эффектам табака утром следующего дня исчезает. Именно поэтому многие курильщики описывают сильное действие первой сигареты. С каждой последующей выкуренной сигаретой толерантность возрастает.

Стержневое расстройство, характеризующее табачную зависимость, - патологическое влечение к курению табака, при этом воздержание от курения вызывает комплекс психосоматических расстройств. У большинства людей синдром патологического влечения возникает через несколько лет от начала систематического курения. В остальных случаях у систематически курящих людей табачная зависимость не возникает, формируется привычка к курению. Синдром патологического влечения к курению табака представляет психопатологический симптомокомплекс, включающий идеаторный, вегетативно-сосудистый и психический компоненты.

Для идеаторного компонента характерно наличие мысленного, образного или мысленно-образного воспоминания, представления, желания курения табака, осознаваемое больными. Мысли о курении становятся мучительно неотвязными, стимулирующими к поиску табачных изделий.

Вегетативно-сосудистый компонент проявляется в виде отдельных преходящих симптомов: кашля, жажды, сухости во рту, болей разной локализации, головокружения, тремора пальцев вытянутых рук, гипергидроза, неустойчивости АД, желудочно-кишечных дискинезий.

Психический компонент выражен астеническими и аффективными нарушениями. При воздержании от курения возникают психогенные астенические реакции с преходящей утомляемостью, истощаемостью, неусидчивостью, раздражительной слабостью, расстройствами сна, аппетита, снижением работоспособности, ухудшением самочувствия. Для аффективных нарушений характерна астеническая или тревожная субдепрессия. Больные при этом жалуются на подавленность, слабость, слезливость, раздражительность, тревогу, беспокойство. Выраженные проявления синдрома патологического влечения к курению табака могут быть представлены иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами в виде ощущения вкуса и запаха табачного дыма.

Синдром патологического влечения к курению табака в развитии проходит несколько этапов (начальный, становления, заключительный). На начальном этапе, длительностью до 1 мес, наблюдают симптом психосоматической диссоциации. формирующийся при первых пробах курения табака и выражающийся в разнонаправленности психической и соматической формы реагирования на токсическое действие табачного дыма. Этап становления длится до 2-3 лет, характерно формирование синдрома патологического влечения к курению табака с одновременной дезактуализацией симптома психосоматической диссоциации. На заключительном этапе доминирование в клинических проявлениях заболевания синдрома патологического влечения к курению табака определяет поведение личности, направленное на поиск табачного изделия и его курение (возникает на 3-4-й год систематического курения).

(Р17.3) Прекращение употребления никотина

Вызывает развитие синдрома отмены (АС, синдром лишения), его проявления достигают пика через 24-28 часов с момента последнего курения. К ним относят: чувство тревоги, нарушение сна, раздражительность, нетерпимость, непреодолимое желание покурить, нарушение концентрации внимания, сонливость, повышенный аппетит и головную боль. Интенсивность симптомов снижается через 2 нед. Некоторые симптомы (повышенный аппетит, трудности концентрации внимания) могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Выделяют два типа течения никотиновой зависимости: периодический и постоянный. Для периодического типа течения характерны светлые промежутки времени в течение дня, когда больные забывают о курении на 30-40 мин. Интенсивность курения табака при периодическом типе течения - выкуривание от 15 до 30 штук табачных изделий. Для постоянного типа течения характерно присутствие постоянной тяги к курению табака, несмотря на текущую деятельность. При таком типе больные выкуривают в течение дня от 30 до 60 штук табачных изделий.

Клиническая картина синдрома патологического влечения к курению табака, типы течения заболевания определяют описанные в литературе основные формы никотиновой зависимости: идеаторную, психосоматическую и диссоциированную.

Для идеаторной формы характерно сочетание идеаторного и вегетативно-сосудистого компонента в структуре синдрома патологического влечения к курению табака у лиц с шизоидными чертами в преморбиде. Идеаторной форме свойственны: ранний возраст первой пробы курении табака (10-12 лет), отсутствие этапа эпизодического курения, быстро наступающая потребность в систематическом курении, постепенное превышение исходной толерантности в 8-10 раз, позднее начало курения табака в течение дня (через 1-4 ч после пробуждения), раннее осознание тяги к курению, периодический тип течения заболевании, возможность самостоятельного прекращения курения на срок от 2-3 мес до 1 года.

При психосоматической форме никотиновой зависимости отмечают сочетание идеаторного, вегетативно-сосудистого и психического компонента в структуре синдрома патологического влечения к курению табака у людей с эпилептоидными чертами и преморбиде. Для данной формы характерен относительно поздний возраст первой пробы курения (13-18 лет), отсутствие этапа эпизодического курении, поздний возраст начала систематического курения, быстрое нарастание толерантности с превышением исходной в 15-25 раз, раннее утреннее закуривание (сразу после пробуждения, натощак), позднее осознание тяги к курению, постоянный тип течения заболевания, неудачные попытки самостоятельного прекращении курения.

Диссоциированную форму никотиновой зависимости отличает наличие в структуре синдрома патологического влечения, не осознаваемого на идеаторном уровне желания курения табака. Его проявление - внутренние малодифференцированные тягостные витальные ощущения, появляющиеся при длительных перерывах в курении. Они локализуются в разных областях тела: в поджелудочной области, языке, горле, трахее, лёгких, спине, лопатке и др. Диссоциированной форме свойственно раннее начало курения (первая проба в 8-9 лет), периодический тип течения заболевания, короткий этап эпизодического курения, курение натощак. Особенностью данной формы следует считать "мерцающую" толерантность Больной может выкурить за один день 2-3 сигареты, не испытывая потребности в большем количестве, однако в другие дни выкуривает 18-20 сигарет. По сравнению с другими формами никотиновой зависимости выявляют наиболее позднее осознание влечения к табаку, появляющееся в структуре синдрома отмены. В процессе самостоятельного прекращения курения табака ремиссии могут длиться от 5 дней до 2-3 мес. Диссоциированной форме свойственно наличие отставленного синдрома отмены (можно квалифицировать в качестве актуализации патологического влечения к табаку).

Комбинированная зависимость

Курение весьма распространено среди лиц, зависимых от алкоголя, кокаина или героина. Поскольку никотин - легальное вещество, многие программы лечения зависимости в прошлом игнорировали никотиновую зависимость и концентрировали внимание главным образом на алкоголе или нелегальных наркотиках. В последние годы в стационарах начали борьбу с курением, побуждая госпитализированных больных отказаться от курения с помощью пластырей с никотином. Эта мера может быть прекрасной возможностью начать лечение никотиновой зависимости, даже если это требует одновременной коррекции других форм зависимости. Те же принципы можно приложить и к пациентам, проходящих амбулаторное лечение по поводу зависимости от тех или иных веществ. Никотиновая зависимость, оказывающая разрушительное действие, не должна игнорироваться. Лечение может быть начато с коррекции наиболее острых проблем, но внимание больных нужно обращать и на никотиновую зависимость, корригируя ее с помощью вышеуказанной комбинации средств.

Насовая токсикомания

В последние годы среди детей и подростков, проживающих в Средней Азии, Казахстане, в некоторых регионах России, широкое распространение получило употребление наса - смеси на воде или растительном масле измельчённых листьев табака, извести и золы. В зависимости от технологии приготовления различают три сорта наса: на воде из табака и золы; на воде из табака, золы, извести; на масле из табака, золы, извести. Нас закладывают в полость рта под язык или за нижнюю губу.

Исследования последних лет, проводимые разными специалистами, указывают на токсическое влияние наса на многие органы и системы человека. В эксперименте на животных установлено, что нас вызывает поражения желудка и печени, предраковые изменения. У лиц, потребляющих нас, во много раз возрастает риск заболеть раком, чем у неупотребляющих его. Если среди 1000 обследованных лиц, употребляющих нас, предопухолевые процессы слизистой оболочки полости рта обнаружены в 30,2 случаев, то среди неупотребляющих нас эта цифра составила 7,6.

Самые выраженные патологические изменения у лиц, потребляющих нас, наблюдают в полости рта. преимущественно в местах закладывания. Если нас закладывают под язык, чаще встречают рак языка; у жителей Казахстана, где нас закладывают за нижнюю губу, чаще всего поражена нижняя десна.

У детей и подростков пристрастие к употреблению наса как одурманивающего вещества обычно начинается с любопытства, подражания, стремления не отстать от сверстников. Особая вредность его употребления детьми и подростками заключается в том, что они, закладывая нас под язык тайком от взрослых, нередко, при непредвиденных обстоятельствах, вынуждены его глотать, это усугубляет патологическое воздействие наса вследствие непосредственного его влияния на пищевод, желудок, кишечник.

Первое в жизни закладывание наса вызывает выраженное ощущение пощипывания и покалывания под языком, усиленное выделение слюны. Смешиваясь с насом, она накапливается в большом количестве, это вызывает потребность выплюнуть ее спустя 2-3 мин. Часть наса непроизвольно заглатывают со слюной. Состояние острой интоксикации характеризуется лёгким головокружением с нарастающей интенсивностью, сердцебиением и резким расслаблением мышц. У детей и подростков при попытке встать окружающие предметы начинают кружиться, «земля уходит из-под ног». На фоне усиливающегося головокружения возникает тошнота, затем рвота, не приносящая облегчения, около 2 ч самочувствие остаётся плохим: беспокоит общая слабость, головокружение, тошнота, это обусловливает необходимость пребывать в горизонтальном положении. Неприятные воспоминания об этом сохраняются на протяжении 6-7 дней.

Часть детей и подростков, имеющих наиболее выраженные проявления интоксикации при первом употреблении наса, в последующем к нему не прибегают. Другие, располагая информацией окружающих о том, что при последующих приёмах наса тягостных ощущений не наблюдают, а. наоборот, возникает приятное состояние, продолжают его употребление. В таких случаях через 2-3 приема клиническая картина интоксикации меняется. Характерно исчезновение защитной реакции организма тошноты, рвоты, повышенного выделения слюны. Появляется легкая эйфория, раскованность, чувство комфорта, бодрости, прилива сил. Опьяневшие становятся разговорчивыми, общительными. Описанное состояние продолжается в течение 30 мин. На протяжении последующих 2-3 мес частота приема наса возрастает от 2-3 раз в неделю до 7-10 в день. На данном этапе возрастает количество наса, применяемого в один приём, появляется потребность длительнее (15-20 мин) удерживать его в полости рта для продления состояния опьянения.

Систематический приём наса способствует формированию синдрома патологического влечения, проявляющегося снижением настроения, раздражительностью, вспыльчивостью, ухудшением работоспособности. Мысли о насе мешают сосредоточиться, затрудняют выполнение привычной работы. Спустя 2-3 дня после прекращения употребления наса (по разным причинам), появляются признаки абстинетного синдрома: головная боль, головокружение, чувство слабости, потливость, сердцебиение, ухудшение аппетита, раздражительность, злобность, снижение настроения, бессонница. Описанное состояние сопровождается выраженным влечением к приёму наса и продолжается до 2-3 сут. На данном этапе систематическое употребление наса обусловлено не только желанием вызвать состояние опьянения, но и необходимостью купирования описанных выше симптомов абстиненции. Формирование абстинентного состояния сопровождается дальнейшим нарастанием разовой и суточной дозы. У лиц, длительно употребляющих нас, можно наблюдать снижение толерантности к нему.

Наиболее заметны психические нарушения при употреблении наса у детей и подростков, обнаруживающих признаки мозговой недостаточности (травмы черепа, остаточные явления нейроинфекции, личностные аномалии). Они проявляются резким усугублением свойственной им раньше несдержанности, раздражительности, конфликтности, агрессивности. Отмечают прогрессирующее снижение памяти, ослабление концентрации внимания, сообразительности - причины снижения успеваемости, дисциплины, неуживчивости в школьном коллективе.

Весьма характерен внешний вид лиц, обнаруживающих признаки насовой токсикомании: кожа дряблая с землистым оттенком, выглядят старше своих лет. У них чаще наблюдают хронические заболевания органов пищеварения.

Стадии

1. (F17.2.1) Начальная стадия - курение носит систематический характер, число употребляемых сигарет постоянно растёт (изменение толерантности). Курящие ощущают повышение работоспособности, улучшение самочувствия, состояние комфорта (признаки патологического влечения). На данной стадии заболевания исчезают проявления психосоматической диссоциации, признаки соматических и психических изменений отсутствуют. Продолжительность стадии варьирует в пределах 3-5 лет.
2. (F17.2.2) Хроническая стадия - толерантность сначала продолжает расти (до 30-40 сигарет в день), затем становится устойчивой. Желание закурить возникает при любом изменении внешней ситуации, после незначительной физической или интеллектуальной нагрузки, при появлении нового собеседника, перемене темы разговора и др. Усугубляются проявлении синдрома патологического влечении к курению табака, формируются симптомы абстинентного синдрома. Больного беспокоит утренний кашель, неприятные ощущении и области сердца, колебания артериального давления, изжога, тошнота, чувство общего дискомфорта, пониженное настроение, нарушения сна, повышенная раздражительность, снижение работоспособности, постоянное и устойчивое желание продолжать курение, в том числе и ночью. Продолжительность данной стадии никотиновой зависимости индивидуальна, в среднем от 6 до 15 лет и более.
3. (F17.2.3) Поздняя стадия - курение становится автоматическим, безостановочным. беспорядочным и беспричинным. Вид и сорт сигарет для курильщика не играет никакой роли. Чувство комфорта при курении отсутствует. Отмечают постоянную тяжесть в голове, головную боль, снижение и потерю аппетита, ухудшение памяти и работоспособности. На данной стадии курильщики становятся вялыми, апатичными, в то же время легко раздражаются, «выходят из себя». Нарастают и усиливаются явления соматического и неврологического неблагополучия. Отчётливо выражена патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки курильщика приобретают специфический желтушный оттенок.

Стадии никотиновой зависимости развиваются сугубо индивидуально и зависят от многих причин - времени начала употребления табака, его вида и сорта, возраста, пола, состояния здоровья, устойчивости к никотиновой интоксикации.

Каждый курильщик пытается самостоятельно бросить употребление табака. Продолжительность светлых промежутков и спонтанных ремиссий бывает совершенно разной, зависит от множества факторов. Срывы наступают обычно вследствие разных внешних влияний, ситуационных обстоятельств, колебаний настроения.

Только незначительная часть больных никотиновой зависимостью способна самостоятельно прекратить курение, остальным необходима медицинская помощь. Короткие ремиссии, частые рецидивы, характерные для этого заболевания, затрудняют решение проблемы курения табака среди населения.

(F17.7) Сравнительное изучение клинических проявлений терапевтических и спонтанных ремиссий у больных никотиновой зависимостью показало: возникновение ремиссий проходит через три этапа - становление, формирование и стабилизация. Каждый из этапов имеет клинические особенности и временной интервал существования. Основные типы течения ремиссии: бессимптомное, резидуальное с неврозоподобной симптоматикой и гипертимное без симптомов влечения к курению табака.

Бессимптомный тип течения ремиссии - отсутствуют остаточные симптомы никотиновой зависимости. Данный тип характерен для спонтанных ремиссий, а также идеаторной формы никотиновой зависимости при терапевтической ремиссии. Указанный тип наиболее устойчив к рецидивам, отсутствующим при самостоятельном прекращении курения, а при терапевтических ремиссиях, наблюдающихся у больных с идеаторной формой никотиновой зависимости, встречают редко на фоне психогений.

Резидуальный тип течения ремиссии - характерно полное воздержание от курения табака, наличествует остаточная симптоматика патологического влечения к курению табака в виде спонтанно или по ассоциации возникающих мысленных и образных воспоминаний и представлений о курении табака в дневное время или ночью, во время сна, сновидений. Резидуальный тип среди терапевтических ремиссий характерен для диссоциированной и психосоматической формы никотиновой зависимости. При диссоциированной форме никотиновой зависимости неврозоподобные симптомы в ремиссии проявляются ментизмом, рассеянностью, отвлекаемостью, усталостью, колебаниями настроения в течение суток. При резидуальной ремиссии с неврозоподобными симптомами отмечают её нестабильность. Появление сенситивной окраски переживаний сопровождается обострением симптомов патологического влечения к курению табака. Стрессовые ситуации, алкогольная интоксикация также ведут к обострению симптомов никотиновой зависимости. Рецидивы возобновления курения при резидуальном типе течении ремиссии возникают достаточно часто.

Гипертимный тип течении ремиссии - характерно повышенное настроение при отсутствии влечения к никотину. Отмечают фазность аффективных paсстройств. Данный тип свойственен только диссоциированной форме никотиновой зависимости при терапевтических ремиссиях.

Как видно, типы течения ремиссии определяются клинической формой никотиновой зависимости и преморбидными особенностями личности. Клиническая картина типов течении ремиссии прогностический критерий её длительности. Прогностически самый благоприятный (наибольшая длительность и наименьшее число рецидивов) бессимптомный тип. Менее благоприятный - резидуальный тип с неврозоподобной симптоматикой, а неблагоприятный - гипертимный тип течения ремиссии.

В структуре нарушений психической деятельности у больных с никотиновой зависимости основное место занимают общеневротические (астенические) расстройства, выраженные сильнее, чем у некурящих. Курение табака уже на ранних стадиях развития никотиновой зависимости сопровождается аффективными расстройствами, выступающими в качестве факторов, способствующих поддержанию и усугублению никотиновой зависимости.

В последнее время, в связи с повышением интереса исследователей к проблеме коморбидных состояний в психиатрии и наркологии, изучено взаимовлияние цинических заболеваний, табакокурения и никотиновой зависимости. Основные характеристики табакокурения и никотиновой зависимости - длительность курения, возраст первой пробы и начала систематического курения, побудительные мотивы, степень зависимости от никотина, клинические проявления табачной зависимости (имеют отличия у больных с психическими нарушениями разных регистров в зависимости от феноменологии имеющихся у них расстройств). Аффективные расстройства, коморбидные с никотиновой зависимостью, имеют некоторые клинические особенности: непсихотический уровень проявлений, незначительная интенсивность, мерцающий характер течения, малая прогредиентность. Аффективные расстройства впервые диагностируют только при обращении за медицинской помощью по поводу прекращения курения табака. Данные расстройства не считают следствием никотиновой зависимости или её причиной, они возникают на фоне уже формировавшейся никотиновой зависимости и при наличии неблагоприятной преморбидной почвы. Психогенные факторы обычно запускают развитие аффективных расстройств, становящихся определяющим фактором мотива прекращения курения. Среди больных с невротической патологией преобладает идеаторная форма никотиновой зависимости со средней степенью зависимости от никотина, а для больных шизофренией характерна психосоматическая форма с высокой степенью зависимости. Тип акцентуации (возбудимый, циклотимный, эмотивный, экзальтированный и демонстративный) относят к факторам повышенного риска возникновения табакокурении и формирования никотиновой зависимости у больных с невротическими расстройствами. Устранение никотиновой зависимости улучшает течения невротического расстройства, но усугубляет проявления шизофрении.

Диагностика никотиновой зависимости

Ниже приведены диагностические признаки острой интоксикации, обусловленные употреблением табака (острая никотиновая интоксикация) (F17.0). Она должна соответствовать общим критериям острой интоксикации (F1*.0). В клинической картине обязательно фиксируют дисфункциональное поведение или расстройства восприятия. Об этом свидетельствует, по меньшей мере, один из признаков: бессонница; причудливые сны; неустойчивость настроения; дереализация; нарушение личностного функционирования. Кроме того, выявляют, минимум один из следующих признаков: тошнота или рвота, потливость, тахикардия, сердечные аритмии.

Диагноз синдрома отмены (F17.3) ставят на основании следующих признаков:

• соответствие состояния общим критериям синдрома отмены (F1*.3);
• в клинической картине наблюдают любые два из проявлений: сильное желание употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; тревога; дисфорическое настроение; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; выраженный кашель; изъязвления слизистой оболочки полости рта; снижение сосредоточения и внимания.

Лечение никотиновой зависимости

Проблема лечения никотиновой зависимости до настоящего времени не потеряла своей актуальности. Известно более 120 методов лечения никотиновой зависимости, из которых широко используют около 40. К основным методам лечении типичной никотиновой зависимости относят разные варианты рефлексотерапии, суггестивные формы психотерапии, аутотренинг, поведенческую терапию, заместительную терапию с использованием никотина (интраназальный спрей, ингалятор, транс дермальный пластырь, жевательная резинка) и др.

Радикальных методов излечения никотиновой зависимости до настоящего времени нет. Все существующие в арсенале врача-нарколога методы лечения никотиновой зависимости группируют следующим образом: поведенческая терапия; заместительная терапия; медикаментозная терапия: немедикаментозная терапия.

Поведенческая терапия при никотиновой зависимости

К поведенческой терапии можно отнести мероприятия, проводимые и некоторых странах, по выработке поведенческих стратегий, направленных на поддержание здорового образа жизни (занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, оптимальное чередование труда и отдыха, исключение вредных привычек). Популяризации здорового образа жизни подразумевает, прежде всего, прекращение курения, становящегося жизненно важной потребностью человека, иную работу следует проводить в учебных заведениях, учреждениях здравоохранения, в печатных и электронных средствах массовой информации. Существует множество подходов к поведенческой терапии. Желающим бросить курение необходимо использовать определённые правил.) уменьшать посуточное употребление сигарет по определённой схеме; увеличивать интервал между выкуриваемыми сигаретами; начать курить не нравящийся сорт сигарет.

Клинические проявления зависимости от никотина позволяют предложить некоторые приёмы поведенческой терапии. Известно, что действия, обычно сопровождающиеся курением, вызывают выраженное желание закурить. Именно поэтому следует избегать действий, связанных с курением, вырабатывать замещающие привычки (использование жевательной резинки, леденцов, питьё минеральной воды, соков и др.). Курение после приёма пищи, как правило, усиливает удовольствие. В связи с этим целесообразно выбирать альтернативные варианты получения удовольствия (просмотр любимых фильмов, прослушивание музыкальных произведений, чтение художественной литературы). Достаточно часто рецидивы курения возникают в приподнятом настроении. Курящему необходимо настроить себя и продумать своё поведение в ситуациях, вызывающих положительные эмоции (приятное волнение, предвкушение встречи, ожидание), в которых для них повышен риск возобновления курения (вечер в компании друзей, сослуживцев, посещение кафе, ресторана, выезды на рыбалку, охоту и др.). Сильное желание закурить может появиться в состоянии психоэмоционального стресса. Очевидно, рецидивы возникают, когда курящие испытывают грусть, печаль, уныние, беспокойны и раздражены. В таких случаях им следует принимать психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты), а также использовать поведенческие методы для преодоления негативных эмоций (самовнушение в состоянии релаксации, обращение за поддержкой к специалистам). Увеличение массы тела, наблюдающееся при воздержании от употребления табака, - одна из главных причин рецидива курения. Важную роль здесь отводят организации правильного питания, физическим упражнениям, занятиям спортом.

Гипносутгестивный экспресс-метод

Среди немедикаментозных подходов лечения никотиновой зависимости используют гипносутгестивный экспресс-метод. В гипнотическом трансе проводят внушения с терапевтическими установками. Внушают обязательность возникновения тяжёлых последствий для здоровья при дальнейшем курении; возможность преждевременной смерит; исчезновение последствий курения, укрепление здоровья при отказе от курения. С помощью внушения снимают патологическое влечение к курению, вырабатывают равнодушие, безразличие и отвращение к табаку. Формируют стереотип поведения больного в обществе с отказом от курение в любой ситуации, даже при воздействии психотравмирующих факторов, провоцирующих влечение. Усиливают собственную установку больного на отказ от курения.

Среди методов психотерапии табакокурения определённое место занимает стресс-психотерапия по А.Р. Довженко. При воздействии на больного данная терапия включает систему позитивного подкрепления как универсального механизма саморегуляции и самоконтроля функций организма.

Заместитальная терапия никотиновой зависимости

В качестве заместительной терапии при никотиновой зависимости широко применяют специальные препараты, содержащие никотин. Имитация действия никотина происходит в результате использования жевательной резинки с никотином и никотина в растворе. Жевательную резинку с никотином не стоит рассматривать в качестве панацеи. Её применение даёт определённый эффект в комплексе медицинских, социальных и других мероприятий в борьбе с курением табака.

Препараты, содержащие никотин, вызывают эффекты, для достижения которых больные прибегают к курению: поддержание хорошего настроения и работоспособности, владение собой в стрессовых ситуациях и др. По данным клинических исследований, препарат никоретте воздействует на симптомы никотинового абстинентного синдрома - вечерние дисфории, раздражительность, тревогу, невозможность сосредоточиться. уменьшает количество соматических жалоб.

Проведёнными исследованиями установлено: лечение никотиновой зависимости с использованием никотинового пластыря намного эффективнее по сравнению с лечением плацебо. Высокая доза никотина в пластыре (25 мг) предпочтительнее, чем низкая (15 мг). Трансдермальный подход к заместительной терапии никотиновой зависимости осуществляют с помощью применения большого количества препаратов: хабитрола, никодермар, простепа, а также никотрола трёх видов, содержащего по 7, 14, 21 мг никотина, с длительностью всасывания на протяжении 16 или 24 ч.

Повышения эффективности терапии табакокурения можно достичь с помощью комбинированного применения никотиновой жевательной резинки и никотин-высвобождающей трансдермальной системы, обеспечивающей постоянное и стабильное поступление никотина в организм. Жевательную резинку больной использует эпизодически, по мере необходимости. Комбинированную терапию осуществляют последовательно. В этом случае больной сначала применяет мини никотиновый пластырь, а затем для поддержания длительной ремиссии периодически использует жевательную резинку.

Никотиновый аэрозоль облегчает воздержание от курения, но только в первые дни его употреблении. Используют никотиновые ингаляторы к виде пластикового тюбика с никотиновой капсулой для поступлении никотину через рот. В день применяют 4-10 ингаляций. Ингаляции никотина полезны дли кратковременного отвыкания от курении.

Выраженная потребность в курении при синдроме отмены - причина неудачных попыток бросить курить. Именно поэтому адекватная замена никотина во время острого синдрома отмены позволяет преодолеть желание закурить. Для этого используют представленные выше никотиносодержащие препараты. Показанием для их применении служит выраженная зависимость от никотина (употребление более 20 сигарет ежедневно, закуривание первой сигареты в течение 30 минут после пробуждения, неудачные попытки бросить курить: сильное влечение к сигаретам в первую неделю синдрома отмены). Никотинозаместительную терапию также можно назначать больным с устойчивой мотивацией прекращения курения. При использовании заместительной терапии снижается потребность в привычном суточном количестве сигарет, а при одномоментном прекращении курении смягчается синдром отмены. Длительный курс заместительной терапии (2-3 месяца) проблему отвыкания от табака не решает. Следует помнить, что при соматических противопоказаниях (перенесённый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет, почечные и печеночные заболевания) назначение никотинового пластыри и никотиновой жевательной резинки нецелесообразно. Не исключена передозировка никотина в случаях продолжающегося табакокурения, а также побочные эффекты и осложнения при сочетании с фармакотерапией (слабость, головные боли, головокружение, гиперсаливация, тошнота, рвота, понос).

Для выработки отрицательного условного рефлекса на курение используют рвотные препараты в сочетании с закуриванием. Речь идёт об апоморфине, эметине, танине, растворах азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта. Их применение при курении табака сопровождают изменённые ощущения в организме: непривычный вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота.

Ослабление влечения

В 1997 году FDA одобрила применение бупропиона в качестве средства для ослабления влечения к никотину. Регистрация нового показания к применению препарата, который уже применялся в качестве антидепрессанта, была основана на результатах двойных слепых испытаний, продемонстрировавших способность бупропиона уменьшать влечение и облегчать переносимость никотиновой абстиненции. Согласно рекомендуемой схемы, прием бупропиона начинают за неделю до момента предполагаемого прекращения курения. В первые три дня принимают 150 мг один раз в день, затем 2 раза в день. После 1-й недели дополнительно назначается никотиновый пластырь, чтобы облегчить абстинентные симптомы, а прием бупропиона комбинируют с поведенческой терапией, чтобы уменьшить риск рецидива. Однако исследований долговременной эффективности подобной комбинированной терапии не проводилось.

Проведенные исследования показывают, что при прекращении курения с помощью пластыря или жевательной резинки с никотином подтвержденное воздержание через 12 мес отмечено в 20% случаев. Это более низкие показатели эффективности лечения, чем при других вариантах зависимости. Низкая эффективность частично объясняется необходимостью достижения полного воздержания. Если бывший курильщик «сорвется» и попробует курить «по чуть-чуть», то обычно быстро возвратится к прежнему уровню зависимости. Таким образом, критерием успеха может быть только полное воздержание. Комбинированное использование поведенческой и медикаментозной терапии может быть наиболее перспективным направлением.

Рефлексотерапия и никотиновая зависимость

В последние годы в лечении никотиновой зависимости широко используют рефлексотерапию и её модификации (электрорефлексотерапия). Указанные методы во многом превосходят традиционную медикаментозную терапию.

Метод электропунктуры по биологически активным точкам (корпоральным и аурикулярным) безболезненный, не вызывает инфицирования кожи, не даёт осложнений, не требует больших затрат времени (3-4 процедуры на курс). Во время процедуры у больных пропадает желание курить, проходят проявления никотиновой абстиненции. После завершения курса лечения при попытке закурить у больных возникает отвращение к запаху и вкусу табака, исчезает патологическое влечение к нему. Больные прекращают курение. Аурикулярная рефлексотерапия - самый эффективный метод лечения никотиновой зависимости.

Комбинированное лечение никотиновой зависимости

Установлено, что при никотиновой зависимости весьма эффективна комбинация следующих методов лечения: иглоукалывание или алектропунктура для избавления от физической зависимости; сеанс (в идеале курс) индивидуальной психотерапии для психической настройки на новую жизнь, новое решение проблем, связанных с эмоциональными переживаниями: включение в группу взаимоподдержки для формирования нового образа жизни; воздержание от курения на протяжении достаточного времени (профилактика рецидива).

Комплексная методика с использованием иглорефлексотерапии в сочетании с гипносуггестией быстро и эффективно дезактуализируют влечение к никотину, это важный момент для многих больных, настроенных в один момент избавиться от никотиновой зависимости. Такой подход позволяет устранять функциональные симптомы, провоцирующие влечение к курению.

Иглорефлексотерапию проводят по классической методике "Антитабак", разработанной французом Ножье, с использованием н основном аурикулярных точек. Задача сеанса вербальной гипнотерапии достижение неглубокого просоночного состояния. В используемых формулах внушении учитывают не только мотивацию больного на отказ от курения, но и его представлении о мотивах влечения к табаку. Во время сеанса, длительность которого около 30 мин, купируют патологическое влечение к табаку. Повторные сеансы проводят через день с дополнительным включением корпоральных точек воздействия, усиливают воздействие игл с помощью их подкручивания.

Известно, что прекращение курения вызывает гормонально-медиаторную диссоциацию, это оказывает влияние на состояние психического и физического комфорта человека. Применение модификаций рефлексотерапии сопровождает нормализацию функционального состояния симпатоадреналовой системы. Именно поэтому использование лазерных методов воздействия, обладающих мощным стимулирующим и нормализующим действием, способствует быстрому восстановлению гормонально-медиаторной дисфункции, возникающей при лечении никотиновой зависимости (синдрома отмены).

При разработке медицинского раздела национального проекта борьбы с курением необходимо учитывать:

• лечение никотиновой зависимости требует специальных знаний, навыков и должно быть сосредоточено в рамках клинической дисциплины - наркологии;
• реализации отдельных разделов лечебных программ прекращения курения наркологи могут привлекать специалистов немедицинского профиля (психологи, социологи, педагоги и др.);