Чмт последствия и осложнения психические. Психические расстройства после травмы головного мозга. Отдаленные психические расстройства после травмы мозга. Дети и подростки: аффективные расстройства. Хронические психические нарушения

В отдаленном периоде после перенесенной черепномозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: степени черепномозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния.

Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепномозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от степени психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая церебрастения, энцефалопатия, включающая различные варианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.

Травматическая церебрастения – наиболее частое расстройство. Она наблюдается в 60 % случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде – раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживаются недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон – бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется снижение выносливости к дополнительным нагрузкам, характеризующей нестойкость компенсации.

Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепномозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.

На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы.

У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативнососудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуальномнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.

Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько изза интеллектуальномнестических расстройств, сколько изза истощаемости и аффективной лабильности.

Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуальномнестические расстройства обычно негрубые, но изза аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные изза аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания изза невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.

У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатикоадинамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений.

У детей с апатикоадинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены изза быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением и оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какието вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длительными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не жалуются на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепномозговой травмы, не проходя стадии гипои гипердинамических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмонедовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.

Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.

Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при церебрастении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов центральной нервной системы с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебнопедагогические и реабилитационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопатическими расстройствами в отдаленном периоде черепномозговой травмы выделяют вариант циклотимоподобных расстройств, считая, что они с достаточным постоянством предшествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподобные расстройства обычно сочетаются с астеническими или психопатоподобными расстройствами. Субдепрессивные расстройства встречаются чаще гипоманиакальных, но и те, и другие сопровождаются дисфорическим компонентом.

Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.

Гипоманиакальные состояния могут также сопровождаться сверхценным отношением к здоровью и сутяжным поведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склонностью к конфликтам. Более или менее «чистые» гипоманиакальные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят к злоупотреблению алкоголем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства. К таким расстройствам психики относятся травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками. Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепномозговой травмы, но чаще – через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гиперестезией.

Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов.

В отдаленном периоде черепномозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективнобредовые.

Аффективнобредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективнобредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторнобредовые и паранойяльные психозы. Деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.

Галлюцинаторнобредовый психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепномозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде паранойяльных черт не обязательно. Течение паранойяльного психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие наблюдается у 3–5% перенесших черепномозговую травму, у них преобладает поражение лобных, лобнобазальных и базальновисочных областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

При травматическом слабоумии преобладают дисмнестические расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.

Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нарушения при черепномозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя некоторое время, сопровождаться клинической картиной, напоминающей опухоль и проявляться эпилептиформными припадками.

В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы. Черепномозговые травмы обычно усиливают сосудистую патологию.

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговая травма составляет 40 % всех травматических повреждений человека [Бабчин А. И идр,1995] В нашей стране черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у 4 человек из 1000 населения [Лихтерман Л. Б. и др., 1993] Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Среди получивших травму пожилых людей преобладают женщины, среди детей - мальчики. В условиях учащающегося массового поражения населения травматическому повреждению головы все больше подвергаются дети, женщины и старики.

В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40-60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм (20-30 %), половина которого приходится на автодорожную травму На долю производственного травматизма приходится 4-12 %, на долю спортивного - 1,5-2 %.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга - очаговая, диффузная, сочетанная и по его тяжести - легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга) Легкая травма составляет до 83 % всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая - 8-10 % и тяжелая - 10 %. Выделяют острый, промежуточный, отдаленный периоды черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма имеет многообразные последствия и осложнения. Среди ликвородинамических нарушений часто отмечается гидроцефалия Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей Нередки гнойно-воспалительные осложнения - гнойный менингит, энцефалит и абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга [Харитонова К И, 1994] или как исход энцефалита [Верховский А. И., Хилько В. А., 1994]

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы. Так, у больных, наблюдавшихся в 40-х годах, она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. М. О. Гуревич, например, в 1948 г. писал, что «бессознательные состояния» в течение 2-3 нед оканчивались летально. В современной же нейротравматологической клинике длительная кома (продолжающаяся недели, месяцы) - обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о синдромах нарушений сознания, но и в известной степени усложнили классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла необходимость прежде всего в строгой оценке самого термина «длительная кома». Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии выживания больного. В 1969 г. М. А. Мяги считал длительным «бессознательное состояние» не менее 10 сут: «к этому времени у подавляющего большинства больных проходят явления жизнеопасной комы». С 1980 г. «пролонгированной» стали называть кому, длившуюся свыше 2 нед [ Bricolo A et al ., 1980]. В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел второй критерий - полнота восстановления психической деятельности после комы За предельную длительность комы стал приниматься период, после выхода из которого возможно более или менее полное восстановление

В настоящее время понятие «ушибы» в отечественной нейротравматологии употребляется чаще, чем «контузия» психической деятельности. Поэтому в 90-е годы начали считать длительной кому, продолжающуюся свыше 30 сут.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднительно, а порою и недостижимо. Из активной жизни при этом нередко выбывают лица наиболее трудоспособного возраста. В случаях черепно-мозговой травмы, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое обследование и лечение. Психические расстройства при черепно-мозговой травме отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк. Значительную часть психопатологии черепно-мозговой травмы составляют разной степени расстройства сознания, а также астенические состояния. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.

www.psychiatry.ru

Психические расстройства после травмы

Травматические повреждения головного мозга - одна из частых причин психических нарушений у детей. Чаще они наблюдаются у мальчиков школьного возраста. Ранние черепно-мозговые травмы нередко способствуют возникновению различных форм психического недоразвития.

По характеру травматического воздействия на головной мозг различают открытые травмы (с нарушением целости черепа) и закрытые травмы (без нарушения костных покровов). У детей чаще наблюдаются закрытые травмы, которые принято подразделять на коммоцию (сотрясение) и контузию (ушиб). У одного и того же больного нередко сочетаются коммоционные и контузионные явления, поэтому строгое клиническое разграничение этих понятий не всегда может быть проведено. Тем не менее такая дифференциация все же обоснована не только клиническими, но и анатомическими данными.

Настоящая лекция посвящается вопросам клиники, диагностики и терапии психических нарушений при закрытой травме головного мозга у детей и подростков. Эти психические нарушения встречаются непосредственно после травмы головы в виде острых травматических психических расстройств и в виде более отдаленных (часто выявляющихся спустя много лет) психических последствий.

В клинической картине закрытой травмы мозга различают ряд стадий, последовательно сменяющих одна другую: начальную (острейшую и острую), подострую, резидуальные состояния. Для каждой из этих стадий характерны не только определенные сомато-неврологические, но и психопатологические синдромы.

Изучение психических нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы представляет некоторые трудности, так как эти больные редко поступают в психиатрические стационары тотчас после травмы. Поэтому о картине первой стадии нам приходится судить только на основании анамнестических данных.

Несмотря на полиморфность психических расстройств, в острой и подострой стадии черепно-мозговой травмы (ушиба или сотрясения) можно выделить ряд общих признаков. Так, в начальной фазе отмечается расстройство сознания. Характер этого расстройства и его глубина могут служить не только диагностическим, но отчасти и прогностическим признаком.

При более легких травмах - сотрясении мозга - возникает внезапная потеря сознания с последующим его восстановлением в более или менее короткий срок. При тяжелых формах, чаще при контузиях мозга, расстройства сознания более длительны, разнообразны и достигают большой глубины. Наблюдаются коматозное и сопорозное состояние, оглушенность и сонливость с нарушением ориентировки в окружающем. Расстройства сознания при контузии могут возникнуть не сразу, а через некоторый период после травмы.

Неодинаков и тип восстановления сознания при легких и более тяжелых формах. В то время как для легких форм (чаще коммоций) характерен непосредственный переход к ясному сознанию, при более тяжелых травмах (чаще контузиях или контузионно-коммоционных синдромах) сознание восстанавливается постепенно, часто через ряд фаз помраченного сознания- сумеречных, аментивных и делириозных состояний.

В клинической картине периода выхода из бессознательного состояния отмечаются состояния адинамии, астении, резкой эмоциональной гиперестезии, головные боли, головокружение, расстройство сна, функциональные нарушения речи (чаще глухонемота), обильные вегетативные расстройства. При более легких формах (чаще при сотрясениях) психические нарушения нестойки. Это нерезко выраженные расстройства настроения, эпизодические страхи и галлюцинации, повышенная истощаемость. Нарушения памяти в виде амнезии момента травмы наблюдаются и в легких формах. При более тяжелых травмах мозга (чаще при осложнении контузией) в клинической картине этого периода выявляются более резкие психические расстройства - двигательное возбуждение с эйфорией, нарушением критики, нелепым поведением по типу пуэрильного, псевдопаралитического. Нередка, наоборот, апатия с вялостью, доходящая иногда до степени ступора. Часто развиваются сумеречные состояния сознания. Амнестические расстройства более грубые, нередко имеется корсаковский синдром. Наблюдаются очаговые нарушения (афазия, парезы, параличи), грубые расстройства интеллектуальной деятельности. Все эти явления при тяжелых травмах более длительны (от 3 до 8 месяцев).

Приведем клинический пример.

Вася, 13 лет. Два месяца назад получил травму головы, обстоятельства и характер которой неизвестны. В ночь после травмы беспокойно спал, вскакивал, стремился куда-то бежать. Утром ничего не помнил о случившемся, был вялым, адинамичным, растерянным, чего-то боялся. Не сразу отвечал на вопросы. Жаловался на головную боль, головокружение. Стереотипно потирал руками рот, закусывал губу Через несколько дней появились странности в поведении: уходил как будто в школу, но бегал по станции, уезжал с первым попавшимся поездом. Невпопад отвечал на вопросы. Временами возбуждался, пел циничные песни, переворачивал всё в доме, опрокидывал мебель, много курил и ел. Стал неопрятен калом. Около месяца лечился амбулаторно. До заболевания был послушным, тихим, уживчивым, несколько скрытным ребенком. Учился хорошо. Длительными и тяжелыми инфекциями не болел. Семейный анамнез без патологии.

При поступлении недостаточно ориентирован во времени. Без умолку, торопливо, невнятно говорит, кричит, свистит, хохочет, поет, всех обнимает. Циничен, грубо сексуален. Отвлекается. Ни на чем не может сосредоточиться, говорит, что у него в голове ветряная мельница, «пропеллер болтается», болит голова. Острит, иногда удачно, проявляя хорошую сообразительность. О прошлом рассказать не может Вспоминая о травме, конфабулирует, всякий раз говорит по-новому.

Такое состояние держится в течение 2 недель Настроение веселое, самооценка повышена. Всячески подчеркивает свое могущество. Требует на завтрак 3 кг груш и 5 плиток шоколада. Ест много и жадно. Мочится в постели. Иногда агрессивен, импульсивен.

В последующие 2 недели состояние резко изменилось. Производил впечатление оглушенного. Был безучастным к окружающему, двигательно заторможенным, молчаливым Не ориентировался в месте и во времени. Высказывал отрывочные идеи преследования.

Такие смены состояния происходили несколько раз в течение полугода без ясно очерченных светлых промежутков.

При сомато-неврологическом обследовании отмечаются задержка в росте, явления гипогенитализма, крипторхизм, небольшая анизокория с замедленной световой реакцией, окулостатический феномен. Координаторные пробы хуже справа. Сухожильные рефлексы повышены, с расширенной зоной, усиленные вазомоторные реакции, повышенная потливость. Внутренние органы в норме. Глазное дно: бледноватый сосок с расплывчатыми границами. Спинномозговая жидкость вытекала под повышенным давлением, по составу нормальная. На рентгенограмме черепа рельеф свода сглажен, обызвествленность вдоль швов, пальцевидные вдавления. Пневмоэнцефалография показала значительное расширение боковых и III желудочков, гидроцефалию.

В течение 2 недель больной получал внутримышечные инъекции 3 мл 25 %-ного раствора сульфата магния и 15 мл 40 %-ного раствора глюкозы, а при состоянии возбуждения - нейролептические препараты и транквилизаторы, вливания 10 %-ного раствора бромида натрия внутривенно, по 5мл.

После длительного пребывания в клинике выписан в состоянии значительного улучшения. Катамнез отсутствует.

Диагноз травматического психоза в данном случае не вызывает сомнений. Признаки этого заболевания имеются не только в психопатологической картине, но и в неврологических симптомах, сосудистых, вестибулярных расстройствах, а также в повышении давления спинномозговой жидкости и явлениях гидроцефалии.

Для травматического психоза характерна смена двух психопатологических состояний: в первом отмечались адинамия, двигательная заторможенность, нерезкая оглушенность, во втором - эйфория и резкое двигательное возбуждение, непродуктивная и нецеленаправленная деятельность со стремлением к шуткам, остротам. Многое в этой картине характерно для так называемого мориоподобного состояния.

И в первом, и во втором состоянии выражены нарушения памяти: конфабуляции, частичная амнезия момента травмы и предшествующего периода.

Следует особо отметить, что у больного и до травмы имелись явления гидроцефалии. Об этом свидетельствуют наличие пальцевых вдавлений на краниограмме и данные пневмоэнцефалографии. Отмечаются также некоторые диэнцефально-эндокринные особенности и в соматическом статусе больного. Можно предположить, что длительность травматического психоза и фазность состояний обусловлены преморбидным наличием внутренней гидроцефалии, диэнцефальной недостаточности. Гидроцефалия, по-видимому, способствовала также нарушению гидродинамического равновесия.

Возможно, что преморбидной неполноценностью мозга объясняется и большая выраженность травматического психоза. Этим осложняется и дальнейший прогноз.

У детей клиническая картина черепно-мозговой травмы на всех ее стадиях развития менее разнообразна и выраженные травматические психозы встречаются реже, чем в зрелом возрасте. Наиболее постоянным симптомом начала острой стадии травматического поражения головного мозга у детей является потеря сознания - от более легких (длительностью несколько секунд или минут) до более тяжелых форм (продолжительностью от нескольких часов до суток).

Синдромы измененного сознания, отмечаемые в подостро и стадии, у детей более однообразны и рудиментарны, чему взрослых. Наблюдаются состояния оглушенности, растерянности.

Делириозные состояния при травме у детей бывают значительно реже, чем при инфекциях. Обычно они кратковременны и рудиментарны и нередко возникают только ночью в виде страхов с галлюцинациями. Более часто развиваются сумеречные состояния. Во время этих состояний многие больные переживают ситуацию травмы. Часты ночные сумеречные состояния по типу страхов и снохождений.

Кроме потери сознания, отмечаются и другие общемозговые симптомы - головные боли, головокружение, рвота. Нередко у детей наблюдаются судорожные припадки, а в более тяжелых случаях менингеальные симптомы - ригидность затылка, симптом Кернига. Почти всегда нарушены вегетативные функции сна и аппетита, имеются профузная потливость, гиперсаливация, энурез. Особенно часты состояния сонливости в течение нескольких дней и даже недель. Наблюдается расстройство речи (заикание.) В острой стадии бывают сенсорные расстройства («голова стала большая, язык распух», «конечности непомерно длинные», окружающие предметы кажутся измененными).

Амнестический синдром отмечается у детей в более рудиментарной форме, выраженный корсаковский синдром встречается редко. Чаще имеют место корсаковоподобные синдромы: плохое запоминание текущих событий, слабая ретенция, недостаточная ориентировка во времени. Амнезия самого момента травмы наблюдается у многих детей.

Течение посттравматических нарушений различно по тяжести. В наиболее тяжелых случаях смерть наступает в первые же дни от потери крови, острого повышения внутричерепного давления или поражения жизненно важных систем головного мозга. Опасны тяжелые переломы костей черепа.

Большей частью по окончании острой стадии начинается постепенное восстановление, которое в более легких случаях заканчивается в течение нескольких недель (от 2-3 до 6-8).

По окончании острой стадии в подостром, а иногда и в резидуальном периоде возникают явления астении с адинамией или двигательным беспокойством, лабильность настроения, повышенная раздражительность, капризность.

В резидуальном периоде картина церебрастении у детей складывается из ряда симптомов. Наиболее частыми являются головные боли. Они возникают спонтанно, но чаще при определенных условиях (в духоте, при беге, шуме, нагибании, резком повороте головы и т. п.). Иногда долго сохраняется перкуторная чувствительность в области ушиба.

Вестибулярные расстройства. Головокружения бывают реже, чем головные боли. Но иногда они наблюдаются в продолжение нескольких лет, а нередко впервые появляются через 1-2 года после травмы. Отмечается также нарушение статики при движении глаз (окулостатический феномен).

Характерны вегетативно-сосудистые расстройства, проявляющиеся в усиленных вазомоторных реакциях, лабильности пульса, тахикардии, гипергидрозе (иногда асимметричном). Часто наблюдаются расстройства речи (заикание).

Исследование вегетативной нервной системы этих детей, проведенное В. Я- Деяновым, обнаружило диссоциацию сердечнососудистых рефлексов, их асимметрию. Кожно-вегетативные пробы указывают на изменение адаптации к боли, наличие болевых точек.

При исследовании спинномозговой жидкости в большинстве случаев обнаруживается повышенное внутричерепное давление. Пневмоэнцефалография нередко выявляет в резидуальной стадии открытую внутреннюю гидроцефалию, ограниченные и диффузно-слипчивые арахноидиты.

Среди субъективных жалоб часто фигурируют жалобы на резкое ухудшение памяти, раздражительность, утомляемость. Самые обычные раздражители даже в привычных жизненных условиях переносятся с трудом. Все вызывает вспышку раздражения с ярко выраженными вазомоторными реакциями. Часто дети жалуются на затруднения в школьных занятиях («стал плохо соображать», «иногда находит волна - ничего с собой сделать не могу», «голова тяжелая при чтении»).

Аффективные расстройства - жалобы на скуку, постоянные колебания настроения то в сторону подавленности, вялости, угрюмости, то чрезмерной веселости - занимают у детей видное место, так же как и страхи в подостром и резидуальном периоде.

Нередко у старших детей можно отметить и реактивные психогенные состояния, связанные с чувством неполноценности или жаждой внимания. В генезе этих состояний большую роль играет неправильное поведение родных: постоянные разговоры о перенесенной травме, опасения последствий, а также неудачи в школе вследствие снижения интеллектуальной продуктивности ребенка.

В этом периоде отмечается и наклонность к истерическим реакциям, встречающимся после легких травм (типа контузий) у детей и до травмы эмоционально возбудимых и неустойчивых.

Все перечисленные выше болезненные проявления постепенно сглаживаются. Как показывают наши наблюдения, отдельные симптомы далеко не одинаково стойки. Так, реактивные явления, связанные с испугом, довольно быстро исчезают. Пугливость, страх, расстройства сна наблюдаются з течение нескольких дней, а иногда недель и месяцев. Головные боли остаются чаще на 1-2 года, редко дольше. Изменения характера ребенка и нарушения его интеллектуальной работоспособности принадлежат к стойким симптомам, но и они в большей части случаев подвергаются обратному развитию.

Степень и темп регредиентности неодинаковы в различных случаях. При неблагоприятном течении, наличии грубого деструктивного процесса в подострой стадии уже ясно видны симптомы выпадения психических функций: более или менее стойкие нарушения интеллектуальной деятельности, изменения характера и поведения больного. В резидуальном периоде эти проявления дефекта выступают более ясно; отмечаются эпилептиформные припадки.

С. С. Мнухин описал периодические сумеречные состояния в отдаленном периоде травмы. Е. А. Осипова отмечает, что травматический психоз редко возникает немедленно после травмы. Затяжные формы травматического психоза с периодической сменой фаз часто наблюдаются в пубертатном возрасте. Исходным состоянием такого травматического психоза, по данным автора, в большинстве случаев является изменение характера по психопатическому типу.

Таким образом, болезненный процесс, обусловленный травматическим повреждением головного мозга, проходит определенные стадии развития и заканчивается либо полным восстановлением нарушенных функций, либо оставляет после себя более или менее выраженные явления психической неполноценности.

Отдаленные последствия черепно-мозговых травм более разнообразны. М. О. Гуревич выделяет четыре основных клинических варианта: 1) травматическая церебрастения (или энцефалостения); 2) травматическая церебропатия (или энцефалопатия); 3) травматическое слабоумие; 4) травматическая эпилепсия,

При клиническом анализе наблюдений 78 детей, из которых 49 человек исследовались нами катамнестически совместно с Д. Л. Эйнгорн, были выделены следующие, наиболее часто встречающиеся симптомокомплексы посттравматических изменений психики:

Первую группу составили больные с клинической картиной церебрастении. Неспособность к напряжению и утомляемость в отличие от астенических состояний в острой и подострой стадии у этих детей были стойкими. Но, несмотря на это, приспособляемость у них была большей частью хорошая. Благодаря старательности, аккуратности эти дети компенсируют нарушения, вызванные травмой, учатся в школе, но продвигаются замедленным темпом.

Однако любое интеркуррентное заболевание, легкая физическая или психическая травма, усложнение жизненной ситуации, повышение требований вызывают обострение. Вновь возникают головная боль, головокружение, расстройство настроения, нарушение сна и др.

Нередко у этих детей на фоне астении развивается ипохондрический симптомокомплекс, в возникновении которого немалая роль принадлежит вазовегетативным нарушениям. У девочек иногда отмечается наклонность к истерическим реакциям. Эти формы посттравматической церебрастении часто называют травматическим неврозом. Это неправильно. Хотя психогенный момент и имеет какое-то значение в генезе отдельных симптомов, но в отличие от настоящего невроза не является причиной их возникновения. В основе болезни лежат расстройства, связанные с нарушением крово- и ликворообращения, а иногда и структурные мозговые нарушения.

Во второй группе больных наблюдаются два противоположных по клинической картине симптомокомплекса: первый с преобладанием апатии, вялости, медлительности, снижения активности, двигательной заторможенности (так называемый апатико-адинамический синдром), второй - гипердинамический синдром с двигательной расторможенностью, нередко эйфорией. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства: шумят, бегают, вертятся на скамье, вскакивают. Их веселость сочетается с неустойчивостью и беспечностью. Они добродушны, внушаемы, нередко обнаруживают стремление к остротам, шуткам, дурашливости (мориоподобное поведение), у них легко возникают вспышки раздражения с взрывчатостью, агрессией.

Оба этих синдрома - апатико-адинамический и гипердинамический - являются менее выраженной формой тех апатических и эйфорических состояний, которые наблюдаются и в острой, и в подострой стадии черепно-мозговой травмы. Но в отличие от последних, характеризующихся большой динамичностью, эти синдромы более или менее стойки, так же как стойко и длительно у этих детей снижение интеллектуальной деятельности и работоспособности. Отмечаются неспособность к усвоению нового материала, недостаточная ретенция приобретенных знаний, а также нарушение критики, психопатоподобное поведение. Дети не уживаются с коллективом. В связи с интеллектуальными нарушениями и плохим поведением они часто бывают вынуждены оставить школу.

Выраженность психических последствий часто зависит не только от характера и тяжести травмы, но и от почвы, на которую она подействовала. Почти у половины больных в анамнезе имелись указания на неблагоприятные или досрочные роды, асфиксию, задержку развития. Неблагоприятен и ранний возраст поражения (до 7 лет).

Психопатоподобное поведение отмечается и у другой группы больных, у которых на первый план выступают повышение влечений (жестокость, наклонность к бродяжничеству), а также угрюмость, хмурость со взрывчатостью, конфликтностью, иногда - повышенное, возбужденное настроение. Интеллектуальная продуктивность у таких детей резко нарушена: они утрачивают интерес к школе, чтению. Клиническая картина напоминает последствия эпидемического энцефалита. В анамнезе у этих детей тяжелые роды, задержка развития, различные органические церебральные заболевания, нередко и до травмы элементы психопатоподобного поведения.

Вторая группа представляет собой детский вариант тех форм, которые М. О. Гуревич называет травматической энцефалопатией. Особенностью их является частота психопатоподобных состояний. Прогноз в этих случаях значительно хуже, чем при травматической церебрастении. Однако, учитывая положительное влияние возрастного фактора - непрерывный рост и развитие, более широкие компенсаторные и репарационные потенции, следует использовать лечебные и педагогические возможности перевоспитания для включения ребенка в трудовую деятельность. Тем более, что некоторые патологические проявления, неправильно расцениваемые как стойкие, по существу являются лишь функционально-динамическими признаками затяжного течения поздней фазы травмы.

Явления травматической энцефалопатии наблюдаются и у детей третьей группы - с травматическим слабоумием. Снижение интеллектуальной деятельности вызвано у них не только недостаточностью осмышления и сообразительности, но и нарушением активности, инициативы, расстройством внимания и памяти. В некоторых случаях нерезко выражены амнестическая афазия и другие формы расстройства речи. При тяжелом психическом недоразвитии по типу олигофрении страдают суждения, умозаключения и критика. Эти состояния встречаются, глазным, образом после травматических повреждений в раннем детском возрасте.

В четвертой группе преобладают эпилептические пароксизмы. Это так называемая травматическая эпилепсия. Припадки появляются чаще всего вскоре после травмы в течение первого полугодия, иногда они могут начинаться через 2-3 года и даже через 5 лет.

Следует подчеркнуть, что наблюдаются различные клинические варианты припадков в зависимости от качества болезненного субстрата. Характерны припадки с подкорковым компонентом, богатством выразительных движений и вегетативных расстройств. Наряду с эпилептиформными припадками отмечаются и истероформные. С течением времени эпилептические приступы, а также дисфорические колебания настроения начинают преобладать. Частые припадки способствуют снижению интеллектуальной работоспособности, нарушению памяти, неспособности к усвоению новых навыков, снижению творческой инициативы в работе медлительности. Обнаруживаются и отдельные симптомы травматической церебрастении: повышенная утомляемость, истощаемость.

Прогредиентные формы травматической болезни, протекающей с эпилептическими припадками, могут принять и другой характер течения, если в их основе лежат более грубые церебральные нарушения (травматические кисты, некротические очаги их распада). В этих случаях может наблюдаться грубая и интеллектуальная недостаточность, смена апатических и эйфорических состояний, выраженная некритичность и т. д. Диагноз травматической эпилепсии здесь будет неверен. Правильнее будет расценить болезнь как органический церебральный процесс с эпилептическим синдромом.

Диагноз отдаленных последствий черепно-мозговой травмы обычно несложен. Затруднения могут возникнуть при сочетании ряда патогенных факторов в анамнезе (тяжелые инфекции, черепно-мозговые и психические травмы).

Для решения вопроса о ведущем значении одного из этих патогенных агентов важно учесть ряд клинических особенностей, отличающих травматическую астению от инфекционной и психогенной. Эти отличия сказываются и в общих для астенических (и психопатоподобных) состояний различной природы болезненных признаках. Так, например, у детей, перенесших травму головы, более резко выражена чувствительность к разным раздражителям, особенно к звуковым, тогда как сенсорные расстройства более характерны для инфекционной астении, чем для посттравматической. Для отдаленных последствий травмы головы типичны повышенная раздражительность, взрывчатость, склонность к агрессии; при постинфекционной же астении более выражены плаксивость, подавленность, страхи, тревожное ожидание несчастья. Резкие колебания уровня работоспособности, усталость после небольшого напряжения, рудиментарные явления амнестической афазии (особенно в отношении имен и названий) чаще наблюдаются при последствиях черепно-мозговой травмы.

При дифференциальном диагнозе не следует ограничиваться только анализом психопатологических явлений. Необходим учет соматического и неврологического состояния, результатов кранио- и электроэнцефалографии. Иногда приходится дифференцировать поздний травматический психоз от шизофрении. Эта необходимость может возникнуть в том случае, если больной перенес черепно-мозговую травму незадолго до начала шизофрении. Клинические проявления шизофрении будут здесь более сложными по структуре.

Для иллюстрации приводим историю болезни.

Миша, 14 лет. Отец грубый, властный, к детям холоден. Брат страдает шизофренией.

Раннее развитие больного правильное. Рос спокойным, общительным, хорошо учился. В возрасте 12 лет упал на катке, ударился затылком о лед, несколько минут был без сознания. Затем в течение нескольких часов блуждал, не мог найти дорогу домой. Сильно болела голова. После травмы стал жаловаться на головные боли, головокружения, которые усиливались в духоте, жаре. В течение последнего года самочувствие улучшилось, по-прежнему хорошо учился.

Год спустя изменился по характеру. Перестал общаться с друзьями и родной сестрой. Проводил все время дома, ставил «физические» опыты. Обвинял мать в том, что она изменилась, стала грустной, грубо требовал, чтобы она по этому поводу обратилась к врачу. Еще через год» возник приступ, когда внезапно почувствовал себя плохо, появились боли в голове и сердце, говорил, что умирает, звал на помощь. Через 15 минут все прошло. После этого сделался еще более замкнутым, хуже учился. Временами все вокруг представлялось чужим, незнакомым. Иногда казалось, что лица людей деревянные, его собственное лицо чужое, голова пустая.

Родителям, которые навестили его в лагере, заявил, что они не родные. Досрочно вернулся из лагеря домой. Пароксизмально повторялись приступы головной боли, внутри головы что-то переливалось, сердце останавливалось, боялся, что внезапно умрет, требовал скорую помощь. Такие состояния продолжались около 20 минут.

В физическом и неврологическом состоянии отклонений не отмечено. Глазное дно в норме.

В отделении большую часть времени проводит в постели. Избегает больных. Гипомимичен. Охотно говорит с врачом, отвечает тихо, монотонно, с большими паузами. Оживляется, рассказывая о своих ощущениях: «в голове что-то сжимается, трепещет», «то холодит, то горячит», «под кожей головы что-то ползает». Приступ начинается «от сердца»: чувствует, что умирает, испытывает страх. В голове что-то лопается, она становится деревянной, чужой, сам себе кажется чужим. Возникает ощущение, что кто-то им управляет. На свидание с родными выходит неохотно. Изредка садится играть в шахматы; выигрывая, не радуется успехам.

После лечения (инсулинотерапия, дегидратация) состояние постепенно улучшилось: стал спокойнее, тревога за здоровье уменьшилась, по-прежнему испытывал неприятные ощущения в голове Просил мать узнать у врача, не может ли в голове лопнуть сосуд.

Через год: не учится, не работает, мало выходит из дома, не встречается с друзьями Лекарства принимает неохотно, говорит, что раньше больше беспокоили ощущения, а сейчас - мысли о болезни.

В данном случае было необходимо провести дифференциальный диагноз между поздним травматическим психозом и шизофренией. В пользу травматического психоза свидетельствовали анамнестические данные (за год до настоящего заболевания мальчик перенес травму головы) и некоторые особенности клинической картины (сосудистые расстройства, головные боли и головокружения, обилие сенсорных расстройств, сенестопатий).

Однако все поведение больного в клинике, его бредовые идеи (родители не родные, им кто-то управляет) давали основание подозревать шизофрению. Наиболее существенные признаки шизофрении были в негативной симптоматике (нарастающая замкнутость, потеря привязанности к матери и другим близким, снижение интеллектуальной продуктивности, бездеятельность, пассивность при относительно сохраненном интеллекте).

Особенности клинической картины шизофрении у этого больного (обилие сенсорных и вегетативно-сосудистых расстройств) можно было объяснить тем, что шизофренический процесс развивался на органически измененной почве. Отсюда и большие затруднения при распознавании нозологической сущности заболевания.

Некоторые продуктивные психопатологические синдромы, наблюдающиеся у больного, неспецифичны для определенной нозологии. Пароксизмальные приступы страха за жизнь и здоровье с обилием патологических ощущений, симптомы дереализации и деперсонализации отмечаются и в клинической картине посттравматических психозов и у больных шизофренией.

Ипохондрический фобический синдром наблюдается также при травматических психозах.

Анализ клинической картины отчетливо доказывает, что эмоциональные изменения - появление аутизма, возникновение особых странных интересов, склонность к резонерству и самоанализу, наблюдающиеся у больного в начальной стадии психоза, типичны для шизофрении.

Характерными для шизофрении были и процессуальные расстройства мышления. Все эти клинические факты дали основание для диагноза шизофрении. Видоизмененность клинической картины связана с тем, что болезненный процесс развивается на фоне резидуального состояния после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Лечение. В остром периоде рекомендуются покой, холод на голову, сердечные средства. В состоянии комы ребенок должен лежать на боку во избежание попадания в дыхательные пути обильной слюны и рвотных масс Необходимо протирать полость рта, применять клизмы, при задержке мочи делать катетеризацию. В первые сутки больного кормить не следует, можно дать сладкий чай, глюкозу На 2-й день, если больной вышел из бессознательного состояния, дают чай, молоко, бульон. На 3-й день уже возможна разнообразная пища. Кормить следует каждые 2-3 часа маленькими порциями. При длительном бессознательном состоянии назначают внутривенные вливания 40 %-ного раствора глюкозы или подкожные инъекции ее 4,5 %-ного раствора объемом 200 мл.

Далее применяют дегидратирующие средства: 40 %-ный раствор глюкозы, 25 %-ный раствор сульфата магния, 10 %-ный раствор хлорида натрия, 40 %-ный раствор гексаметилентетрамина (уротропина). При спинномозговой пункции необходима осторожность, так как возможно вклинивание отекшей стволовой части мозга в тенториальное отверстие с тяжелыми последствиями со стороны дыхательного центра.

При подозрении на осложнение инфекцией назначают антибиотики. По окончании острого периода в основном проводят дегидратационную терапию: внутривенные вливания 1-З мл 20 %-ного раствора сульфата магния вместе с 10-15 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Можно ограничиться внутримышечными инъекциями от 3 до 5 мл 25 %-ного раствора сульфата магния ежедневно или через день. На весь курс - 12-15 инъекций. Детей освобождают от занятий на 2-3 недели, назначается постельный режим.

При наличии признаков ликворной гипертензии в подостром и позднем периоде и в случаях отдаленных последствий травм головы показана спинномозговая пункция. Нередко хороший результат дают физиотерапия, ионофорез с кальцием, ионогальванизация по 30 минут в день и рентгенотерапия.

При лечении психических расстройств, обусловленных травмой головного мозга, также применяют различные психофармакологические препараты. В острой стадии их следует назначать с большой осторожностью, сочетать с корректорами, особенно у детей младшего возраста. В последующей стадии травматической болезни, когда в клинической картине преобладает астения, сопровождающаяся эмоциональной гиперестезией и иногда депрессивным настроением, всегда применяют различные психотропные препараты типа транквилизаторов и антидепрессантов.

Но более длительное и планомерное лечение психотропными средствами проводят главным образом в резидуальном периоде, когда дети школьного возраста жалуются на затруднения в учебе, головные боли, повышенную раздражительность и утомляемость, у других больных наблюдаются более или менее выраженные психопатоподобные состояния, проявляющиеся в психомоторной неустойчивости, двигательном беспокойстве. И те, и другие больные требуют длительного лечения с применением различных психофармакологических средств. При наличии астении, повышенной утомляемости обычно назначают лечение витаминами трупы В и транквилизаторами (триоксазин 2-3 раза в день по 0,15 г)

При психопатоподобных проявлениях с двигательной расторможенностью применяют и нейролептики - аминазин, левомепромазин, у детей дошкольного возраста - тиоридазин

Для лечения психопатоподобных проявлений можно использовать и неулептил, который оказывает седативное действие, уменьшает двигательное беспокойство, нормализует поведение.

Нарушения психики при черепно-мозговых травмах

В результате черепно-мозговых травм могут возникать психические расстройства. Их причиной служат механические повреждения вещества мозга разной степени тяжести.

Эти психические расстройства различают в зависимости от нескольких факторов. Учитывают тяжесть травмы, наличие кровопотерь, локализацию, поражения других внутренних органов, наличие интоксикации или инфекций, сопутствующих травме.

Плохое снабжение мозга кислородом при кровотечении (геморрагии) способствует нарушению циркуляции крови, а также возникновению психозов, которые протекают остро. Повышенная проницаемость капилляров приводит к отеку мозга, при этом особенности проявления характера психоза в большой мере зависят именно от степени отека.

Внутричерепные кровоизлияния приводят к психическим расстройствам. Закупорку (эмболию) сосудов можно считать причиной данного нарушения, одновременно эмболию можно отнести к осложнению черепно-мозговой травмы, которая сопровождается переломом костей черепа.

Психическая патология, которая часто наблюдается в результате черепно-мозговой травмы, развивается, проходя 4 этапа:

Начальный период, который наступает сразу после травмы, обычно сопровождается потерей сознания, причем то, каким будет уровень сознания в дальнейшем, определяет тяжесть и характер поражения мозга. Пациент может ощущать как легкую оглушенность, так и находиться в коматозном состоянии.

Острый период характеризуется восстанавлением сознания, исчезновением большинства общемозговых расстройств. В это время наблюдаются проявления разных форм астенического синдрома.

Если форму астении медики определяют как легкую, тогда наблюдают следующие симптомы нервных расстройств: раздражительность, чрезмерная возбудимость, головная боль, чувствительность к свету и громким звукам, бессонница. К характерным признакам острого периода следует отнести расстройство памяти, которое актуально в отношении самого момента травмы и предшествовавшего ей достаточно долгого периода (от нескольких дней до нескольких лет).

Также к типичным неврологическим симптомам острого периода можно отнести двигательные нарушения, а именно парезы (частичные параличи) и параличи. Отмечают наличие гипестезии и анестезии (нарушения чувствительности).

Если травма связана с переломом костей основания черепа, то возникает паралич лицевого нерва. Часто результатом черепно-мозговых травм является внутричерепное кровоизлияние, которое приводит к сдавлению (компрессии) мозга, что может проявляться в общемозговых и локальных симптомах.

Регистрируют характерный признак развития патологии, сопровождающей черепно-мозговые травмы: после полного исчезновения симптомов начального периода и наступления видимого улучшения состояния больного, неожиданно происходит ухудшение. При этом наблюдается резкая головная боль, которая имеет тенденцию стремительно нарастать. У больных регистрируют развитие признаков заторможенности, а затем наблюдают оглушенность.

При врачебном обследовании выявляют присущую острому периоду триаду симптомов: артериальное и ликворное давление повышаются; фиксируются парезы, параличи, расстройства речи, припадки; наблюдаются застойные явления на поверхности глазного дна.

Длительность пребывания больного в остром периоде после черепно-мозговой травмы закрытого типа минимально длится 2 сут, максимально – несколько месяцев.

Психические расстройства, сопровождающие болезнь, полностью зависят от степени тяжести травмы. Их подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые.

В первом случае больные теряют сознание на короткое время, равное нескольким минутам или даже секундам. Но отключения сознания может и не произойти. При этом пострадавшие могут жаловаться на слабую головную боль, тошноту и головокружение.

Во втором случае наблюдают отключение сознания продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Затем еще в течение 2 дней фиксируют легкую оглушенность.

Из памяти больного могут исчезать события, предшествовавшие травме и потере сознания, так же как и следующие непосредственно за ними.

Как правило, в первые сутки острого периода сознание больного начинает восстанавливаться, но иногда этот процесс занимает целый месяц. В это время регистрируется проявление психозов, для которых характерно помрачение сознания, которое относят к одному из 3 типов (сумеречный, делириозный и онейроидный тип).

Нужно отметить, что при делирии иногда проявляется корсаковский синдром, при котором констатируют потерю памяти, имеющую фиксационный характер (пострадавшие не могут удержать в памяти текущие события), ретроградную (больные забывают события, предшествующие утрате сознания). Несколько реже наблюдают антероградную потерю памяти, при которой пациенты забывают события, следующие за утратой сознания.

Иногда психические нарушения могут проявляться в том, что у больных возникают ложные воспоминания о событиях, якобы происходвших с ними, но на самом деле не существовавших. Таким образом, сознание пострадавших принимает вымышленные события в качестве воспоминаний. В некоторых случаях пациенты не могут говорить и двигаться (акинетический мутизм).

Аффективные психозы и галлюцинации при этом встречаются реже.

Если больной получает контузию головного мозга, то острый период может сопровождаться припадками, подобными эпилептическим.

Если больной пострадал, получив травму от взрывной волны, то обычно выявляют сотрясение и ушиб мозга, а значит, и нарушение мозгового кровообращения. При этом сознание человека внезапно отключается, что можно наблюдать еще до того, как звук взрыва достиг слуховых рецепторов.

В этой ситуации пострадавший теряет сознание и в таком состоянии может находиться как нескольких минут, так несколько часов. Вид его в этот момент вызывает предположение о возможной гибели, но через некоторое время он начинает подавать признаки жизни. В этот период пострадавший безучастен ко всему окружающему, почти не двигается и очень вял.

Поздний период при черепно-мозговых травмах характеризуется психическими патологиями, которые могут сохраняться без изменения не менее года после травмы. Однако отдельные проявления этих патологий могут претерпевать обратное развитие.

В посттравматический период часто наблюдают проявления астенического и психопатоподобного синдрома, аффективного и галлюцинаторно-бредового психоза. В более тяжелых случаях фиксируется состояние слабоумия.

К наиболее частым проявлениям позднего периода относят травматическую астению, выражающуюся в головокружении, крайней степени раздражительности, частых головных болях, быстрой утомляемости.

В теплое время года больные чувствуют себя хуже, плохо переносят поездки в транспорте. Очень характерна невозможность быстрого переключения, связанного с различными видами деятельности.

Иногда врачи регистрируют у больных в этот период судорожные припадки, после которых наступает сумеречное состояние сознания.

При повторной травме, произошедшей в посттравматическом периоде, или же при интоксикации, инфекционном поражении организма, а также при интенсивном стрессовом воздействии возможно проявление травматических психозов. Наиболее вероятно появление галлюцинаторно-бредового и аффективного. При этом у пострадавшего наблюдают искажение восприятия действительности.

Для аффективных психозов характерна периодичность проявления. Депрессия у больных перерастает в манию.

В первом случае отмечают тоскливое настроение, во втором наблюдают эйфорию, сопровождающуюся склонностью к конфликтному поведению и взрывчатостью. Периодически фиксируются приступы, сопровождающиеся помрачением сознания.

Как правило, аффективные психозы возникают не сразу, а проявляются через 10–20 лет. При этом можно отметить, что в этот период даже небольшая инфекция может явиться фактором, провоцирующим острый психоз.

Галлюцинаторно-бредовые психозы у пострадавших сопровождаются помрачением сознания, которое относят к типу делирия или сумеречному типу.

Для этого заболевания характерен синдром вербального галлюциноза, сопровождающегося бредом, который носит очень конкретный характер и отличается эмоциональностью.

Слабоумие как отдаленное следствие черепно-мозговой травмы отмечают относительно редко. Как правило, оно сопровождает только тяжелые клинические случаи. К ним относят открытые травмы головы и тяжелые контузии мозга, которые сопровождаются переломами основания черепа.

Характер заболевания зависит от тяжести полученных травм. Часто в целях предупреждения угрожающей после черепно-мозговой травмы психической патологии больным предписывают постельный режим, который они должны строго соблюдать. Наряду с комплексом лечебных мер, следует позаботиться о правильном питании, соответствующем состоянию больного.

Рацион лежачих больных должен включать разнообразные фрукты и овощи в различных видах. Они необходимы в качестве основного источника витаминов, растительной клетчатки и минеральных солей. Показаны консервированные и свежие фрукты, кисели, компоты, кремы, желе.

Важную роль играет витаминотерапия. Витамины должны поступать в организм больного в виде фруктово-ягодных и овощных салатов, соков, настоя шиповника, дрожжевого напитка, отвара пшеничных отрубей. Такой рацион позволяет избежать запоров и благотворно влияет на состояние желудочно-кишечного тракта.

Следует уменьшить употребление мучных изделий (блинов, пирогов, белого хлеба). Мясные продукты в пищу рекомендуется использовать не более 1 раза в день.

Принимать пищу нужно в соответствии с режимом 3–4 раза в день, не спеша, тщательно пережевывая. В данном случае ее калорийность должна составлять не более 3000 калорий.

В дальнейшем, по мере восстановления здоровья, рацион должен становиться более калорийным.

Большую пользу оказывают фиточаи, для которых подбирают состав трав соответственно симптоматике. При раздражительности и нервном возбуждении используют пищевые продукты, настои и отвары, описанные выше.

При черепно-мозговых травмах абсолютно противопоказано употребление спиртных напитков и пива.

Пророщенная пшеница содержит биологически активные вещества, позволяющие активизировать процесс восстановления здоровья, заживление ран. Также Ранозаживляющим средством является виноград. Кроме того, он очень богат витаминами.

Свежие ягоды, а также консервированный облепиховый сок, употребляемые в пищу, рекомендуются как средство, усиливающее регенерацию.

То же действие будет оказывать гранат. Кроме того, он является хорошим кроветворным средством, показанным при кровопотерях.

Продукты, богатые витамином С, необходимы организму при лечении черепно-мозговых травм. Большое его количество содержат черная смородина, шиповник, лимон, апельсин, капуста.

Для избавления от слабости и раздражительности рекомендуется развести в 1 стакане горячей воды сок 0,5 лимона и 1 столовую лощку меда. Принимать средство следует во второй половине дня, вечером.

В период восстановления здоровья превосходные результаты по укреплению нервной системы получают при употреблении такого пищевого продукта, как отруби. В них в большом количестве присутствует важный для восстановления нервных клеток витамин В1. Их нужно размочить в воде, смешать со сливочным маслом и небольшим количеством меда и употреблять согласно рекомендациям, данным на упаковке продукта.

Хорошими седативными (успокаивающими) свойствами отличается отвар овса с добавлением молока и меда. Этот напиток обладает высокой калорийностью.

Для приготовления питья овес тщательно промывают и заливают водой в соотношении 1: 5, варят на слабом огне до уменьшения объема вдвое.

Полученный кисель процеживают и добавляют к нему мед (4 чайные ложки) и молоко (2 чайные ложки). Затем смесь повторно кипятят и выпивают в 2–3 приема в течение дня. Если дополнить лечение регулярным употреблением небольшого количества изюма (он чрезвычайно богат калием), то восстановительный процесс ускоряется, общее самочувствие и настроение улучшаются.

Чай из мелиссы обладает прекрасными вкусовыми качествами, он способен снимать спазмы, оказывает противоконвульсивное воздействие, нормализует ритм сердечных сокращений, благотворно влияет на организм при неврозах, снимает головную боль (по типу мигрени), облегчает состояние при меланхолии.

Для приготовления чая траву мелиссы измельчают и берут 2 столовые ложки, которые заливают 2 стаканами кипятка. Когда настой остынет, его следует процедить и выпить в течение дня, оставляя большую порцию на ночь. Сахар добавлять не рекомендуется.

При астеническом состоянии стимулирующее и тонизирующее действие оказывают следующие растения: заманиха, радиола, аралия маньчжурская, левзея. Особенно следует остановиться на лечении посттравматической астении с помощью заманихи.

Благодаря применению спиртовой настойки из корневища заманихи можно избавиться от невротических синдромов и астено-депрессивных состояний. Готовую настойку принимают перед едой 2–3 раза в день по 30–40 капель, добавленных в кипяченую воду. Курс лечения не должен превышать месяц.

Заметное улучшение возможно уже на 6–7-й день: головные боли утихают, раздражительность и утомляемость снижаются, отмечается нормализация сна.

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепного содержимого (паренхимы головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Черепно-мозговая травма составляет 40 % всех травматических повреждений человека [Бабчин А. И идр,1995] В нашей стране черепно-мозговая травма ежегодно регистрируется у 4 человек из 1000 населения [Лихтерман Л. Б. и др., 1993] Чаще всего она бывает у лиц наиболее трудоспособного возраста, особенно у мужчин. Среди получивших травму пожилых людей преобладают женщины, среди детей - мальчики. В условиях учащающегося массового поражения населения травматическому повреждению головы все больше подвергаются дети, женщины и старики.

В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бытовой (40-60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее следует дорожно-транспортный травматизм (20-30 %), половина которого приходится на автодорожную травму На долю производственного травматизма приходится 4-12 %, на долю спортивного - 1,5-2 %.

Черепно-мозговая травма различается по виду повреждения мозга - очаговая, диффузная, сочетанная и по его тяжести - легкая (сотрясение и легкий ушиб мозга), среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяжелая (тяжелый ушиб и сдавление мозга) Легкая травма составляет до 83 % всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая - 8-10 % и тяжелая - 10 %. Выделяют острый, промежуточный, отдаленный периоды черепно-мозговой травмы.

Черепно-мозговая травма имеет многообразные последствия и осложнения. Среди ликвородинамических нарушений часто отмечается гидроцефалия Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции цереброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей Нередки гнойно-воспалительные осложнения - гнойный менингит, энцефалит и абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга [Харитонова К И, 1994] или как исход энцефалита [Верховский А. И., Хилько В. А., 1994]

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несовместимыми с жизнью Обращает на себя внимание и резкое удлинение комы. Так, у больных, наблюдавшихся в 40-х годах, она длилась от нескольких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности считалась несовместимой с жизнью. М. О. Гуревич, например, в 1948 г. писал, что «бессознательные состояния» в течение 2-3 нед оканчивались летально. В современной же нейротравматологической клинике длительная кома (продолжающаяся недели, месяцы) - обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о синдромах нарушений сознания, но и в известной степени усложнили классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла необходимость прежде всего в строгой оценке самого термина «длительная кома». Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии выживания больного. В 1969 г. М. А. Мяги считал длительным «бессознательное состояние» не менее 10 сут: «к этому времени у подавляющего большинства больных проходят явления жизнеопасной комы». С 1980 г. «пролонгированной» стали называть кому, длившуюся свыше 2 нед [ Bricolo A et al ., 1980]. В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел второй критерий - полнота восстановления психической деятельности после комы За предельную длительность комы стал приниматься период, после выхода из которого возможно более или менее полное восстановление

В настоящее время понятие «ушибы» в отечественной нейротравматологии употребляется чаще, чем «контузия» психической деятельности. Поэтому в 90-е годы начали считать длительной кому, продолжающуюся свыше 30 сут.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднительно, а порою и недостижимо. Из активной жизни при этом нередко выбывают лица наиболее трудоспособного возраста. В случаях черепно-мозговой травмы, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтических мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое обследование и лечение. Психические расстройства при черепно-мозговой травме отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк. Значительную часть психопатологии черепно-мозговой травмы составляют разной степени расстройства сознания, а также астенические состояния. Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а также дефицитарных нарушений.

www.psychiatry.ru

Психические расстройства при черепно-мозговой травме

Травматические поражения черепа играют значительную роль в происхождении различных видов психической патологии, в том числе и психозов различной структуры. В нашей стране черепно-мозговая травма (чмт) ежегодно диагностируется у четырех человек на 1000 в населении (л. б. лихтерман и др., 1993). В сша от ее последствий ежегодно страдают 2 млн человек. Среди пострадавших в связи с черепно-мозговой травмой преобладают мужчины. Особое распространение расстройств вследствие чмт наблюдается в период войн. Н. и. пирогов характеризовал войны как травматические эпидемии. В настоящее время в россии в структуре данной патологии доминируют чмт бытового характера, в последнее время отмечается рост дорожного травматизма.

Повреждения головного мозга, вызванные чмт, делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии), сдавления (компрессии). Такое деление до известной степени условно, во многих случаях диагностируется сочетанная травма. При типичных проявлениях чмт (т90), возникающие в ее результате психические нарушения принято делить в соответствии с этапами развития травматических повреждений. Психическая патология начального периода характеризуется состояниями выключения сознания (кома, сопор, оглушение - см. Гл. 13 «патология сознания»). В остром периоде преимущественно развиваются острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В период реконвалесценции или позднем периоде преобладают подострые и затяжные травматические психозы, которые могут повторяться, принимать периодическое течение. Психические расстройства отдаленного периода чмт выступают как варианты психоорганического синдрома в структуре травматической энцефалопатии.

В остром периоде (Сразу после получения травмы ) возникает потеря сознания с оглушением, сопором или комой. Дальнейшее течение и прогноз в таких случаях определяются длительностью бессознательного состояния и степенью его выраженности. В настоящее время качественная реанимационная помощь позволяет делать благоприятный прогноз с существенным улучшением психического состояния даже после длительного (несколько недель) отсутствия сознания. Считается, что при продолжительности комы более месяца качественное восстановление психических функций проблематично, однако опыт великой отечественной войны показал, что в ряде случаев регредиентность течения такова, что восстанавливается приемлемый уровень адаптации. Выход из длительной комы обычно постепенный, с восстановлением движения глаз, эмоциональных реакций на обращение персонала, родных, с появлением далее и восстановлением собственной речи. Постоянно отмечаются проявления резкой истощаемости (астенический синдром) с выраженными вегетативными нарушениями. Отмечаются раздражительность, неустойчивость аффекта, одним из облигатных признаков этого состояния является гиперестезия, повышенная чувствительность ко всем внешним раздражителям. В острой стадии травматической болезни при чмт могут возникать различные психотические состояния как экзогенные формы реакции, по к. Богефферу (1912). Они становятся промежуточной стадией между бессознательным состоянием и полным восстановлением сознания.

Делирий развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Чаще регистрируется типичная картина с преобладанием иллюзорно-галлюцинаторных проявлений, аффект тревоги, страха, поведение обусловлено патологическими переживаниями (см. «алкогольные психозы»).

Сумеречное помрачение сознания чаще возникает после дополнительных вредных воздействий, развивается быстро, сопровождается, как и делирий, иллюзорными, галлюцинаторными расстройствами, однако часто возникает вторичный бред, выражена злоба, дисфория с разрушительными тенденциями; может наблюдаться также картина амбулаторного автоматизма. Этот период полностью амнезируется после его разрешения.

Онейроид - сравнительно редкое проявление психозов при чмт - развивается в первые дни острого периода болезни на фоне легкой сонливости и адинамии. Больные переживают калейдоскопически сменяющие друг друга картины фантастического содержания, при этом преобладает благодушно-эйфорический фон настроения. Фантастическая фабула несет печать псевдогаллюцинаторной патологии. Продолжительность онейроида не превышает двух-трех дней, при этом выражена астения.

Корсаковский синдром возникает чаще сразу после исчезновения оглушения, в таких случаях обнаруживаются явления фиксационной амнезии, конфабуляции, ретроградная амнезия. Корсаковский синдром посттравматического генеза сопровождается дезориентировкой во времени. Р. я. голант описала случаи, когда развитие корсаковского синдрома следует непосредственно из травматического делирия. Чаще всего этот симптомокомплекс формируется после длительной потери сознания, особенно продолжительной комы.

www.psyportal.net

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧМТ

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из наиболее частых причин смертности и стойкой потери трудоспособности. Количество больных с травматическими повреждениями головного мозга ежегодно возрастает на 2 %. В структуре травм мирного времени преобладают быто­вые, транспортные, производственные, спортивные травмы. Важное ме­дицинское значение имеют осложнения черепно-мозговых травм, такие как развитие травматической церебрастении, энцефалопатии, эпилепти-формного синдрома, патохарактерологических расстройств, деменции, а также их влияние на социальную адаптацию больных. Травмы черепа бо­лее чем в 20 % случаев являются причиной инвалидности из-за нервно-психических заболеваний.

Выделяют 5 клинических форм ЧМТ:

сотрясение мозга - характеризуется выключением сознания про­должительностью от нескольких секунд до нескольких минут;

ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется выключе­нием сознания после травмы продолжительностью от нескольких минут до 1 часа;

ушиб головного мозга средней степени - характеризуется выключе­нием сознания после травмы продолжительностью от нескольких десятков минут до 4-6 часов;

ушиб головного мозга тяжелой степени - характеризуется выклю­чением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель;

сдавление головного мозга - характеризуется опасными для жизни общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами, которые возника­ют спустя некоторое время после травмы и носят нарастающий характер.

Тяжесть состояния пострадавшего определяется, прежде всего, нару­шением функций ствола головного мозга и систем жизнеобеспечения ор­ганизма (дыхание, кровообращение). Одним из ведущих признаков пора­жения ствола и отделов мозга, находящихся непосредственно над ним, является нарушение сознания.

Выделяют 5 градаций состояния сознания при ЧМТ.

ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями на окружающие события;

оглушение - нарушение восприятия при сохранении ограниченного сло­весного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности;

сопор - выключение сознания с сохранением координаторных защитных реакций и закрыванием глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители;

кома - выключение сознания с полной потерей восприятия окружающего мира и самого себя.

Следует также оценивать нарушение жизненно важных функций, что нередко связано с поражением ствола мозга. Данные нарушения оцениваются по следую­щим критериями:

1) умеренные нарушения:

умеренная брадикардия (51-59 в минуту) или тахикардия (81-100 в ми­нуту);

умеренная артериальная гипертония (140/80-180/100 мм рт. ст.) или гипо­тония (ниже 110/60-90/50 мм рт. ст.);

2) выраженные нарушения:

брадикардия (41-50 в минуту) или тахикардия (101 - 120 в минуту);

тахипноэ (31-40 в минуту) или брадипноэ (8-10 в минуту);

Артериальная гипертензия (180/100-220/120 мм рт. ст.) или гипотония (менее 90/50-70/40 мм рт. ст.);

3) грубые нарушения:

брадикардия (менее 40 в минуту) или тахикардия (свыше 120 в минуту);

тахипноэ (свыше 40 в минуту) или брадипноэ (менее 8 в минуту);

артериальная гипертензия (свыше 220/180 мм рт. ст.) или гипотония (мак­симальное давление менее 70 мм рт. ст.);

4) критические нарушения:

периодическое дыхание или апноэ;

максимальное артериальное давление менее 60 мм рт. ст.;

Одной из основных и непосредственных причин гибели пострадавших с тя­желой ЧМТ является процесс острой внутричерепной дислокации. Его опасность обусловлена развитием осевой деформации ствола головного мозга с последую­щей его деструкцией в результате необратимых дисциркуляторных нарушений. Дополнительным, но очень важным критерием оценки ЧМТ и ее тяжести явля­ется состояние покровов головы. Их повреждение в условиях поражения мозга и его барьерных функций повышает риск гнойно-септических осложнений. В связи с этим выделяют:

Закрытую ЧМТ, при которой отсутствует нарушение целостности покровов головы или имеются не проникающие в апоневроз раны, переломы костей осно­вания черепа, не сопровождающиеся ранением близлежащего участка скальпа;

Открытую ЧМТ когда имеются раны головы с повреждением апоневроза, переломы костей свода черепа с ранением близлежащих мягких тканей, переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (ушной, назальной):

а) непроникающая травма - твердая мозговая оболочка остается целостной;

б) проникающая травма - нарушается целостность твердой мозговой оболочки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Острейший начальный период. Оглушение, сопор, кома, нарушение сердечно-со­судистой деятельности и дыхания.

Острый период. Непсихотические синдромы: астенический, апатикоабулический, эпилептиформные припадки, антероградная и ретроградная амнезия, сурдомутизм. Психотические синдромы: сумеречное состояние сознания, травма­тический делирий, дисфории, корсаковский синдром.

Поздний период. Непсихотические нарушения: астенический, астеноневротический, эпилептиформный, психопатоподобный (аффективной неустойчивости) синдромы. Поздние травматические психозы: галлюцинаторно-параноидный, ма­ниакально-параноидный, депрессивно-параноидный синдромы.

Отдаленные последствия ЧМТ. Церебрастения, энцефалопатия, слабоумие, травматическая эпилепсия, посттравматическое развитие личности.

Психические нарушения острейшего периода представлены в основном со­стояниями выключения сознания разной степени: кома, сопор, оглушение. Глубина нарушения сознания зависит от механизма, локализации и тяжести травмы. При развитии комы сознание полностью отсутствует, больные неподвижны, у них нарушаются дыхание, сердечная деятельность, снижается артериальное дав­ление, возникают патологические рефлексы, отсутствует реакция зрачков на свет. У большинства больных после черепно-мозговых травм легкой или средней тя­жести развивается оглушение, характеризующееся замедлением мышления, не­полной ориентацией. Больные сонливы, реагируют лишь на сильные раздражите­ли. После выхода из оглушения возможны фрагментарные воспоминания об этом периоде.

В остром периоде травмы черепа развиваются астенические, астеноневротические состояния, реже - сурдомутизм, антеро- и ретроградная амнезии, у неко­торых больных возникают психозы, протекающие в виде состояний измененного сознания: делирия, эпилептиформного нарушения, сумеречного расстройства со­знания, возникающих непосредственно после выхода из бессознательного состо­яния. При астеническом синдроме в острый период черепно-мозговой травмы наблюдается снижение психической продуктивности, усиление утомляемости, ощущение усталости, гиперестезия, вегетативные расстройства, снижение двига­тельной активности. Больные часто жалуются на головную боль, помрачение со­знания.

Делирий чаще всего развивается у больных, злоупотребляющих алкоголем, или при развитии токсико-инфекционных осложнений. Такие больные подвижны, вскакивают, пытаются куда-то бежать, испытывают устрашающие зритель­ные галлюцинации. Для травматического делирия характерно наличие вестибу­лярных расстройств. Прогностически неблагоприятным является переход дели-риозного синдрома в аментивный. Сумеречное состояние сознания развивается чаше всего в вечернее время, проявляясь полной дезориентацией, отрывистыми бредовыми идеями, отдельными галлюцинациями, страхом, двигательными нару­шениями. Выход из сумеречного состояния происходит через сон с дальнейшей амнезией болезненных переживаний. Сумеречное состояние сознания может протекать с приступами двигательного возбуждения, ступорозным состоянием, двигательными автоматизмами, пуэрильно-псевдодементным поведением.

В острый период у больных возможно развитие отдельных или серийных эпи-лептиформных припадков, галлюцинозов, чаще всего слухового, а также зритель­ного и тактильного. В случаях тяжелых черепно-мозговых травм, после выхода больного из комы возможно развитие корсаковского синдрома с фиксационной, ретро- или антероградной амнезией, конфабуляциями и псевдореминисценция­ми. Иногда больные теряют способность критически оценивать тяжесть своего состояния. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через не­сколько дней или протекать продолжительное время и приводить к формирова­нию органического слабоумия.

Продолжительность острого периода черепно-мозговой травмы колеблется от 2-3 недель до нескольких месяцев. В этот период также возможно развитие трав­матических аффективных и аффективно-бредовых психозов, в чем значительную роль играют экзогенные факторы: физическая нагрузка, утомление, интоксика­ция, инфекционные заболевания и др. Клиническая картина указанных рас­стройств представлена маниакальными, депрессивным и аффективно-бредовыми расстройствами, которые сочетаются с конфабуляциями. Депрессивные состоя­ния сопровождаются ипохондрическим бредом. Чаще всего встречаются маниа­кальные состояния с эйфорией, бредом величия, анозогнозией, умеренно выра­женной двигательной активностью с быстрым развитием изможденности, голов­ной болью, вялостью, сонливостью, которые проходят после отдыха. Нередко наблюдается мания гнева.

В период реконвалесценции или в поздний период острых травматических расстройств наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, кото­рые могут иметь тенденцию к повторным приступам и периодическое течение.

Психические нарушения отдаленного периода характеризуются разными ва­риантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопа­тии. Выраженность сформировавшегося дефекта определяется тяжестью черепно-мозговой травмы, объемом повреждений мозга, возрастом пострадавшего, качес­твом проведенного лечения, наследственными и личностными особенностями, установками личности, дополнительными экзогенными вредностями, соматичес­ким состоянием и др. Наиболее частым последствием ЧМТ является травмати­ческая церебрастения, которая развивается в 60-75 % случаев. В клинической картине заболевания преобладают слабость, снижение умственной и физической работоспособности в сочетании с раздражительностью и утомляемостью. Отмечаются кратковременные вспышки раздражительности, после чего больные, как правило, жалеют о своей несдержанности. Вегетативные расстройства проявля­ются колебаниями артериального давления, тахикардией, помрачением сознания, головной болью, потливостью, вестибулярными нарушениями, расстройством ритма сон-бодрствование. Больные плохо переносят поездку в транспорте, не могут качаться на качелях, смотреть на экран телевизора или движущиеся пред­меты. Нередко они предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия при измене­нии погоды и пребывании в душном помещении.

Характерны торпидность и ригидность нервных процессов. Снижается спо­собность к быстрому переключению видов деятельности, а вынужденная необхо­димость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарас­танию выраженной церебрастенической симптоматики.

Травматическая церебрастения нередко сочетается с разными неврозоподобными симптомами, фобиями, истерическими реакциями, вегетативными и сома­тическими расстройствами, тревогой и субдепрессивной симптоматикой, вегета­тивными пароксизмами.

Травматическая энцефалопатия развивается в результате остаточных явлений органического поражения головного мозга, от локализации и тяжести которых зависят особенности клинической картины - психопатоподобные синдромы, травматические психозы или дефектно-органические состояния. Чаще всего встречаются аффективные нарушения на фоне психопатоподобных расстройств возбудимого и истерического типов. Больные с апатическим вариантом энцефа­лопатии характеризуются выраженными астеническими расстройствами, преиму­щественно истощаемостью и утомляемостью, они вялые, бездеятельные, отмеча­ется снижение круга их интересов, нарушение памяти, затруднение интеллекту­альной деятельности.

При травматической энцефалопатии чаще превалирует эмоциональная воз­бужденность, чем заторможенность. Такие больные грубы, вспыльчивы, склон­ны к агрессивным действиям. У них отмечаются колебания настроения, легко возникающие вспышки гнева, которые не адекватны вызвавшей их причине. Продуктивная деятельность может быть затруднена из-за аффективных наруше­ний, что еще больше вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Мышление больных характеризуется инертностью, склонностью к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. Возможно развитие дисфории в виде приступов тоскливо-злобного или тревожного настроения продолжитель­ностью несколько дней, во время которых больные могут совершать агрессивные и аутоагрессивные поступки, обнаруживают склонность к бродяжничеству (дро-момании).

Кроме травматической энцефалопатии в отдаленный период черепно-мозго­вой травмы возможно развитие циклотимоподобных расстройств, которые обычно сочетаются с астеническими или психопатоподобными синдромами и сопровож­даются дисфорическим компонентом. Наиболее часто встречаются субдепрессив­ные состояния, характеризующиеся мнительностью, слезливостью, сенестопатия-ми, вегетососудистыми расстройствами, ипохондрической настроенностью относительно своего здоровья, иногда достигающей степени сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по мнению больного, ему необходимо.

Симптоматика гипоманиакальных состояний характеризуется восторженным отношением больных к окружению, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Возможно также появление сверхценных идей по поводу своего здоровья, сутяж­ное поведение, повышенная раздражительность, склонность к конфликтам. Про­должительность этих состояний различна. Часто встречаются монополярные при­ступы. Нередко на фоне аффективных расстройств происходит злоупотребление алкоголем.

Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилеп­сия) могут формироваться в разные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, чаще всего через несколько лет. Они отличаются полиморфизмом - встречаются генерализованные, джексоновские припадки, бессудорожные парок­сизмы: абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, пси­хосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). Возмож­но появление вегетативных пароксизмов с выраженными тревогой, страхом, гиперпатией и общей гиперестезией. Нередко после судорожных припадков воз­никают сумеречные состояния сознания, что обычно свидетельствует о неблаго­приятном течении заболевания. Они часто обусловлены дополнительными экзо­генными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией, а также психи­ческой травматизацией. Продолжительность сумеречных состояний незначительна, но иногда достигает нескольких часов.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так на­зываемые эндоформные психозы: аффективные и галлюцинаторно-бредовые, па­ранойяльные.

Аффективные психозы протекают в виде монополярных маниакальных или (реже) депрессивных состояний и характеризуются острым началом, чередовани­ем эйфории и гнева, мориоподобным бессмысленным поведением. В большинс­тве случаев маниакальное состояние возникает на фоне экзогенных факторов (интоксикаций, повторных травм, оперативного вмешательства, соматического заболевания).

Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травма­ми. Кроме тоски, появляются тревога, ипохондрические переживания с дисфори-ческой оценкой своего состояния и окружающей среды.

Галлюцинаторно-бредовые психозы, как правило, возникают остро на фоне симптомов травматической энцефалопатии с преимуществом апатических рас­стройств. Риск заболевания повышается у больных с соматическими расстройс­твами, а также после перенесенных оперативных вмешательств. Наблюдаются несистематизированный конкретный бред, настоящие галлюцинации, чередова­ние психомоторного возбуждения и заторможенности, аффективные пережива­ния обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльные психозы развиваются чаще всего у мужчин в течение 10 и более лет после черепно-мозговой травмы. Клиническая картина характеризуется наличием сверхценных и бредовых идей ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Паранойяльные идеи ревности могут сочетаться с идеями ущерба, отравления, преследования. Психоз протекает хронически и сопровождается фор­мированием психоорганического синдрома.

Травматическое слабоумие после черепно-мозговой травмы развивается в 3-5 % случаев. Оно может быть последствием травматических психозов или прогредиентного течения травматической болезни с повторными травмами, а также возникать в результате развивающегося церебрального атеросклероза. При трав­матическом слабоумии у больных преобладают нарушения памяти, снижение круга интересов, вялость, слабодушие, иногда назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, отсутствие критики.

К редким видам травм в условиях мирного времени относят травмирование взрывной волной, представляющее собой комплексное поражение в виде сотря­сения, ушиба мозга, травматизации звукового анализатора, нарушения мозгового кровообращения в связи с резкими колебаниями атмосферного давления. При травмировании взрывной волной человек ощущает как бы удар упругим телом в область затылка, у него наблюдается кратковременная потеря сознания, во время которой он находится в неподвижном состоянии, из ушей, носа, рта течет кровь. После прояснения сознания может развиться выраженная адинамия: больные ма­лоподвижные, вялые, равнодушные к окружающему, хотят лежать даже в неудоб­ных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, постоянные жа­лобы - головная боль, тяжесть, шум в голове.

Возможны развитие адинамической астении, ощущение физического или психического дискомфорта, раздражительность, чувство слабости и бессилия. Нередко отмечаются вегетативные и вестибулярные расстройства в виде головной боли, помрачения сознания, внезапно возникающего чувства жара, затрудненно­го дыхания, давления в голове или области сердца. Больные предъявляют различ­ные ипохондрические жалобы, отмечается гиперестезия к звукам, свету, запахам. По вечерам у них часто наблюдается ухудшение. Процесс засыпания, как прави­ло, нарушен, сон состоит из неприятных, ярких, часто устрашающих сновидений военной тематики.

Наиболее характерным признаком травматического поражения взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи проис­ходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций. При объек­тивном обследовании определяется легкая рассеянная неврологическая симпто­матика: анизокория, нарушение движений глаз, отклонение языка.

Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появля­ются другие психические нарушения. В этот период возможны колебания настро­ения, причем у людей молодого возраста может наблюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительностью и склонностью к приступам злости или исте­рическим припадкам. В зрелом возрасте преобладает сниженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отмечаются жалобы на плохое фи­зическое самочувствие, гиперестезию в отношении всех раздражителей.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Развитие психических расстройств травматического генеза у детей имеет свои особенности. Травмы головы встречаются довольно часто, особенно у детей в возрасте от 6 до 14 лет. Психические нарушения в острый период у детей возни­кают на фоне повышения внутричерепного давления: наблюдаются общемозго­вые и менингеальные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы, а также признаки локального поражения мозга. Самые тяжелые сим­птомы у детей развиваются через несколько дней после черепно-мозговой трав­мы. Наиболее частые из них - пароксизмальные расстройства, которые наблю­даются как в острый период, так и в период реконвалесценции.

Течение травматической болезни у детей, как правило, доброкачественное, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Асте­ния в отдаленном периоде выражена слабо, преобладают двигательная растормо-женность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых че­репно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, проявляется интеллекту­альный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полное выключение сознания, как прави­ло, не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четкими при­знаками черепно-мозговой травмы являются рвота, часто многократная, и вегета­тивные симптомы: повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, по­мрачение сознания и др. Характерно нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.

Травматическая церебрастения у детей часто проявляется головной болью, возникающей внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, во время бега, в шумных местах), помрачение сознания и вестибулярные рас­стройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выраженной, пре­обладают двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства (усиление вазомоторных реакций, яркий дермографизм, тахикардия, гипергидроз).

Апатико-адинамический синдром у детей характеризуется вялостью, апатией, медлительностью, снижением активности и стремления к деятельности, ограни­чением контактов с окружающими их людьми в связи с быстрым истощением, отсутствием интересов. Такие дети не справляются со школьной программой, но не мешают окружающим и не вызывают нареканий у педагогов.

У детей с гипердинамическим синдромом преобладают двигательная растор­моженность, суетливость, иногда повышенное настроение с оттенком эйфории. Дети непоседливы, бегают, шумят, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но сразу же их бросают. Настроение характеризуется неустойчивостью и беззабот­ностью. Больные добродушны, иногда дурашливы. Наблюдаются снижение кри­тики, трудности в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих рас­стройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо ведут себя в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. По­скольку такие больные не предъявляют жалоб на свое здоровье, их неадекватное поведение продолжительное время не расценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого воз­раста обычно сопровождаются потерей сознания. В острый период преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, помрачение сознания, колебание артери­ального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кро­воизлияния, которые могут развиться спустя некоторое время и проявляются кли­нической картиной, напоминающей опухоль или эпилептиформные припадки.

В отдаленный период наблюдаются более постоянные стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы.

Патогенез психических нарушений . Возникновение психических расстройств в острый период черепно-мозговой травмы обусловлено механическим поврежде­нием и отеком мозговой ткани, гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Нарушается проведение импульсов в синапсах, возникают расстройства в медиаторном обмене и нарушение функций ретикулярной формации, ствола моз­га и гипоталамуса.

Черепно-мозговые травмы легкой степени сопровождаются незначительны­ми нарушениями структуры нервных клеток с последующим восстановлением их функций, тогда как при тяжелых травмах происходит гибель нейронов с форми­рованием глиозных или кистозных образований. Может наблюдаться нарушение синаптических связей между нервными клетками - травматическая асинапсия.

Лечение психических расстройств при черепно-мозговых травмах обусловлено стадией заболевания, его тяжестью и выраженностью клинических проявлений. Все лица даже после легкой травмы головы нуждаются в госпитализации, соблю­дении постельного режима на протяжении 7-10 дней, а дети и люди преклонно­го возраста должны находиться в стационаре более продолжительное время.

Лечебные мероприятия при ЧМТ имеют несколько направлений .

Поддержка жизненно важных функций: а) коррекция нарушений дыхания: восстановление проходимости воздухоносных путей, трахеостомия, ИВЛ; 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно; б) коррекция нарушений системной ге­модинамики: борьба с артериальной гипертензией (клофелин, дибазол, амина­зин); применение внутримышечно литических смесей, содержащих нейротроп-ные, антигистаминовые и вазоплегические средства (пипольфен 2 мл + тизерцин 2 мл + анальгин 2 мл + дроперидол 4-6 мл или пипольфен 2 мл + аминазин 2 мл + пентамин 20-40 мг + анальгин 2 мл) 4-6 раз в сутки; борьба с артериаль­ной гипотензией (инфузионная терапия - реополиглюкин или 5 % раствор аль­бумина) + 0,5-1 мл 0,6 % раствора коргликона и 10 мл 10 % раствора кальция хлорида на каждые 500 мл вводимой жидкости.

Специфическое лечение: а) сотрясение головного мозга: соблюдение по­стельного режима в течение 1-2 дней; аналгетики; транквилизаторы; б) ушиб головного мозга легкой и средней степеней тяжести: улучшение мозгового крово­обращения (внутривенно капельно реополиглюкин или 5 % раствор альбумина + внутривенно кавинтон); улучшение энергообеспечения головного мозга (внутри­венно капельно 5-20 % раствор глюкозы + инсулин); восстановление функции гематоэнцефалического барьера (эуфиллин, папаверин, 5 % раствор аскорбиновой кислоты); устранение патологических сдвигов водных секторов головного мозга (сочетанное применение салуретиков - лазикс, фуросемид, урекс, гипоти-азид - и осмодиуретиков - маннитол, глицерин); при наличии субарахноидаль-ного кровоизлияния (5 % раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, траси-лол, гордокс внутривенно 25 000-50 000 ЕД 2-3 раза в сутки); противовоспали­тельная терапия (сочетание пенициллина и сульфаниламида пролонгированного действия); метаболическая терапия (ноотропил, церебролизин); в) ушиб головно­го мозга тяжелой степени и острое травматическое сдавление: экстренное хирур­гическое вмешательство, направленное на устранение причин компрессии и ее последствий; энергообеспечение мозга (раствор глюкозы + инсулин + 10 % рас­твор кальция хлорида на каждые 500 мл раствора); улучшение мозгового крово­обращения (реополиглюкин, альбумин); устранение гипоксии мозга (натрия ти-опентал 2-3 мг на 1 кг массы тела в час в течение 8-10 суток после травмы или гаммаоксимасляная кислота (ГОМК) 25-50 мг на 1 кг массы тела в час на про­тяжении 8-10 суток + гипербарическая оксигенация, кислородная маска); кор­рекция внутричерепной гипертензии (дегидратация, кортикостероиды, антаго­нисты альдостерона).

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые . Повреждения головного мозга делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или ост­рейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические на­рушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания - комой, со­пором, оглушением; в остром периоде наблюдаются пре­имущественно острые психозы с состояниями помрачения, сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдален­ного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической эн­цефалопатии.

Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацереб­ральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозго­вых процессах.

Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной эк­зогенной формой реакции по К. Бонгофферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессозна­тельным состоянием (кома, сопор) и полным восстановле­нием сознания.

В. Грезингер и П. Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обус­ловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены не­посредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями - физи­ческими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут про­являться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния разви­ваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического де­лирия (В. А. Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью со­знания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблю­даться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны — зрительные и тактильные. В ряде случаев после выхода больного из бессозна­тельного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной ам­незией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клини­ческие проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический син­дром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматрива­ется в картине ретроантероградной амнезии. У таких больных обычно в тот период, который впос­ледствии оценивается как антероградная амнезия, обнару­живаются все признаки корсаковского синдрома. Родствен­ники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т. д. Врачи, озабоченные травмати­ческой, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антеро­градная амнезия в этих случаях непродолжительна и ис­чезает через несколько дней или 1-2 нед.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Психические нарушения отдаленного периода могут квалифициро­ваться как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения, травматическая энцефалопатия, травматичес­кое слабоумие, травматическая эпилепсия.

Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, головными болями, головокру­жением, наличием выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств. Память и мышление, как правило, не нарушены.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина определяется теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматическая астения, кроме того, включает разнообразные очаговые неврологические рас­стройства. В целом для больных характерны отчетливое снижение па­мяти, некоторое снижение интеллекта, а также психопатоподобное по­ведение. Выделяют три типа изменений личности: эксплозивный - со взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и сниже­нием критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологи­ческой симптоматикой, личностными изменениями выявляется значи­тельное снижение интеллекта с грубыми нарушениями памяти и мыш­ления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Травматическая эпилепсия. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвест­ников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстрой­ствами имеют место все клинические проявления травматической эн­цефалопатии.

Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах - антидепрес­санты и т. д.

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга - 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления - 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или ост­рейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуальный.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические на­рушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания - комой, со­пором, оглушением; в остром периоде наблюдаются пре­имущественно острые психозы с состояниями помрачения, сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и за­тяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдален­ного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической эн­цефалопатии.

Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацереб­ральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозго­вых процессах.

Острые травматические психозы

Острые травматические психозы являются типичной эк­зогенной формой реакции по К. Бонгофферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессозна­тельным состоянием (кома, сопор) и полным восстановле­нием сознания.

В. Грезингер и П. Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обус­ловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены не­посредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями - физи­ческими, термическими, аноксемическими.

Клинически острые травматические психозы могут про­являться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния разви­ваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического де­лирия (В. А. Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью со­знания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

При более стойком прояснении сознания могут наблю­даться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны - зрительные и тактильные. В ряде случаев после выхода больного из бессозна­тельного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной ам­незией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клини­ческие проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический син­дром).

Преходящий корсаковский синдром часто просматрива­ется в картине ретроантероградной амнезии. У таких больных обычно в тот период, который впос­ледствии оценивается как антероградная амнезия, обнару­живаются все признаки корсаковского синдрома. Родствен­ники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т. д. Врачи, озабоченные травмати­ческой, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антеро­градная амнезия в этих случаях непродолжительна и ис­чезает через несколько дней или 1-2 нед.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-моз­говой травмы наблюдаются различные проявления негатив­ных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефек­том. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она про­изошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополни­тельных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

Психические нарушения отдаленного периода могут квалифициро­ваться как травматическая болезнь. К этим нарушениям относятся травматическая астения, травматическая энцефалопатия, травматичес­кое слабоумие, травматическая эпилепсия.

Травматическая церебрастения характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, головными болями, головокру­жением, наличием выраженных вегетативных и вестибулярных расстройств. Память и мышление, как правило, не нарушены.

Травматическая энцефалопатия - более тяжелая форма болезни. Клиническая картина определяется теми же, но более выраженными и стойкими психическими нарушениями, что и травматическая астения, кроме того, включает разнообразные очаговые неврологические рас­стройства. В целом для больных характерны отчетливое снижение па­мяти, некоторое снижение интеллекта, а также психопатоподобное по­ведение. Выделяют три типа изменений личности: эксплозивный - со взрывчатостью, резкой раздражительностью, грубостью, склонностью к агрессии; эйфорический - с повышенным фоном настроения и сниже­нием критики и апатический - с вялостью, аспонтанностью.

Травматическое слабоумие формируется на фоне травматической энцефалопатии. При этом наряду с выраженной астенией, неврологи­ческой симптоматикой, личностными изменениями выявляется значи­тельное снижение интеллекта с грубыми нарушениями памяти и мыш­ления (конкретность, обстоятельность, инертность) при отсутствии критического отношения к своему состоянию.

Травматическая эпилепсия. Судорожные приступы могут быть генерализованного и джексоновского типа. В отличие от припадков при эпилептической болезни они обычно начинаются без предвест­ников и ауры. При травматической эпилепсии могут отмечаться также психические эквиваленты и формироваться изменения личности по эпилептическому типу. Наряду с пароксизмальными расстрой­ствами имеют место все клинические проявления травматической эн­цефалопатии.

Лечение и реабилитация

В острый период черепно-мозговой травмы терапевтиче­ские мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Пере­несшие даже легкую травму должны быть госпитализированы и соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пре­бывании в стационаре.

При симптомах, свидетельствующих о повышении внут­ричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внут­римышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для умень­шения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуж­дении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необ­ходим комплекс терапевтических и реабилитационных ме­роприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных рас­стройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах - антидепрес­санты и т. д.