Заболевание при котором может появиться плевральный выпот. Что делать, если в плевральной полости жидкость: причины и лечение. Определение физико-химических свойств

Плевральная полость представляет собой узкое пространство между двумя листками плевры, окружающими легкие: париетальным и висцеральным. Данная анатомическая особенность необходима для осуществления процесса дыхания. В норме жидкость в плевральной полости находится в незначительном количестве и играет роль смазки для облегчения скольжения листков плевры при дыхании. Однако при патологических изменениях жидкое содержимое может накапливаться и мешать нормальному функционированию дыхательной функции.

Плевральная полость представлена узкой щелью в двух несимметричных мешках, окружающих каждое легкое. Эти мешки изолированы друг от друга и не сообщаются между собой. Состоят они из гладкой серозной ткани и представляют собой совокупность двух листков: внутреннего (висцерального) и внешнего (париетального).

Париетальная плевра выстилает полость грудной клетки и наружные участки средостения. Висцеральная плевра полностью покрывает каждое легкое. У корней легких внутренний листок переходит в наружный. Легочный каркас и выстилка долей легких образуются из соединительной ткани висцеральной плевры. Боковая (реберная) плевра внизу плавно переходит в диафрагму. Места перехода называются плевральными синусами. В большинстве случаев скопление жидкости в плевральной полости происходит именно в низкорасположенных синусах.

Отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости, позволяет функционировать легким, обеспечивая их положение в грудной клетке и нормальную работу при вдохе и выдохе. Если происходит травма грудной клетки и задевается плевральная щель, то давление внутри и снаружи выравнивается, нарушая работу легких.

Плевральная жидкость представлена серозным содержимым, вырабатывающимся плеврой, и в норме ее объем в полости - не более пары миллилитров.

Жидкое содержимое плевральной полости обновляется путем ее выработки капиллярами межреберных артерий и удаляется через лимфатическую систему путем реабсорбции. Так как мешки плевры каждого легкого изолированы друг от друга, при скоплении избыточной жидкости в одной из полостей она не поступает в соседнюю.

Большинство патологических состояний носят воспалительный и невоспалительнй характер и представлены скоплением жидкости разного рода. Среди содержимого, которое может скапливаться в данной полости, различают:

1. Кровь. Образуется в результате травмы грудной клетки, в частности, сосудов оболочек плевры. При наличии крови в полости плевры принято говорить о гемотораксе. Это состояние часто является следствием хирургических операций в области грудины.
2. Хилус в случаях хилоторакса. Хилус представляет собой лимфу молочно-белого цвета с высоким содержанием липидов. Хилоторакс возникает в случае закрытой травмы грудной клетки как осложнение после хирургического вмешательства, как следствие туберкулеза и онкологических процессов в легких. Часто хилоторакс является причиной плеврального выпада у новорожденных.
3. Транссудат. Отечная жидкость невоспалительного характера, образуемая в результате нарушения кровообращения или лимфообращения (в случае травмы, например, при ожогах или потере крови, нефротическом синдроме). Гидроторакс характеризуется наличием транссудата и является следствием сердечной недостаточности, опухолей средостения, цирроза печени и т. д.
4. Экссудат. Жидкость воспалительного характера, образуемая мелкими кровеносными сосудами при воспалительных заболеваниях легких.
5. Скопившийся гной, образующийся при воспалении самой плевры (гнойный плеврит, эмпиема плевры). Образуется вследствие воспалительных процессов в легких острой и хронической формы, опухолевых и инфекционных процессов, а также как следствие травмы грудины. Требует срочного лечения.

При выявлении патологических изменений в грудной клетке или при наличии характерных симптомов (нарушение дыхания, боли, кашель, ночная потливость, посинение пальцев и т. д.) необходима срочная госпитализация. Для определения характера скопившейся жидкости проводят пункцию и рентгенологическое исследование для выявления ее локализации и назначения лечения.

Причины возникновения плевральной жидкости различной этиологии могут быть следующие:

• травмы грудины;
• воспалительные заболевания (плеврит и т. д.);
• онкология (в данном случае при проведении микроскопических исследований взятого материала обнаруживаются перстневидные клетки, подтверждающие диагноз);
• сердечная недостаточность.

Плевральный выпот представляет собой скопление жидкого содержимого патологической этиологии в плевральной полости. Такое состояние требует немедленного вмешательства, поскольку является прямой угрозой жизни и здоровью человека.

Плевральный выпот чаще всего диагностируется у больных с нарушениями функций легких, в более половины случаев воспалительных заболеваний легочной полости - у 50% больных с сердечной недостаточностью и примерно у трети пациентов с ВИЧ в анамнезе.

Причиной выпота может стать как транссудат, так и экссудат. Последний образуется как следствие воспалительных заболеваний, онкологических процессов, вирусных и инфекционных поражений легких. В случае обнаружения гнойного содержимого принято говорить о гнойном плеврите или эмпиеме плевры. Подобная патология отмечается у всех возрастных групп и даже при внутриутробном развитии. У плода плевральный выпот может быть спровоцирован водянкой иммунного или неимунного типа, хромосомными аномалиями и внутриутробными инфекциями. Диагностируется во II и III триместрах посредством ультразвукового исследования.

Симптомами наличия такого патологического состояния, как плевральный выпот:

• одышка;
• болезненность в грудном отделе;
• кашель;
• ослабление дрожания голоса;
• слабость дыхательных шумов и т. д.

При выявлении подобных признаков при первичном осмотре назначаются дополнительные исследования, в частности, рентген и клеточный анализ плевральной жидкости, определение ее характера и состава. Если по результатам анализов удалось определить, что жидкость в полости не что иное, как экссудат, то проводятся дополнительные исследования и осуществляется купирование воспалительных процессов.

Методы лечения

Если плевральный выпот имеет скрытую форму и протекает бессимптомно, то в большинстве случаев лечение не требуется, и проблема разрешается сама собой. При симптоматических состояниях подобного рода плевральная полость подвергается процессу эвакуации жидкого содержимого. При этом важно удалять единовременно не более 1500 мл (1,5 л) жидкости. В случае, если экссудат удален единовременно в полном объеме, велика вероятность форсированного развития отека легких или коллапса.

Выпоты в плевральную полость хронического характера с частыми рецидивами лечатся путем периодической эвакуации, либо установкой дренажа в полости, для того, чтобы экссудат или иное содержимое извлекалось в специальную тару. Воспаление легких и опухоли злокачественной природы, провоцирующие выпоты, требуют специализированного индивидуального лечения.

Медикаментозное лечение заболеваний, связанных со скоплением жидкости в плевре, проводится при раннем выявлении патологий и весьма эффективно на ранних этапах развития заболевания. Используют как антибиотики, так и комбинированную терапию с препаратами широкого спектра действия.

В запущенных случаях или при неэффективности проводимой терапии может быть принято решение о хирургическом вмешательстве. В таком случае плевральная полость и грудина очищаются от жидкости оперативным методом. В настоящее время этот способ считается наиболее результативным, однако имеет ряд осложнений, вплоть до смертельного исхода.

Хирургическое вмешательство является крайней мерой избавления пациента от синдрома плеврального выпота и имеет ряд ограничений: возраст до 12 лет, а также возраст после 55 лет, беременность и лактация, общее истощение организма. В вышеуказанных случаях операция проводится при прямой угрозе жизни и при невозможности альтернативного лечения.

Понятие плеврального выпота (ПВ) подразумевает скопление жидкости в плевральной полости. Состояние, как правило, имеет вторичный характер и может возникать при множестве различных патологических процессов вследствие тесной анатомо-физиологической связи плевры с прилежащими органами грудной и брюшной полостей. Кроме того, ПВ могут формироваться при ряде системных патологических процессов.

Причины возникновения

В большинстве случаев причину ПВ удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.

Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.

Основные причины ПВ:

• пневмония (парапневмонический плеврит);
• туберкулёз;
• инфаркт лёгкого;
• злокачественная опухоль;
• поддиафрагмальное заболевание (абсцесс, панкреатит и др.).

Симптомы плеврального выпота

Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.

Диагностика

Диагностика плевральных выпотов проходи два этапа: выявление жидкости в плевральной полости и установление этиологии выпота. Клинические признаки начального периода плевральных выпотов определяются характером основного заболевания.

Классификация

Неинфекционные (асептические) плевриты: опухолевые (канцероматоз плевры); аллергические (при аллергозах); при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, острая ревматическая лихорадка , ревматоидный артрит, склеродермия); при тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркте лёгкого (дисциркуляторные); травматические - травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия; при инфаркте миокарда (синдром Дресслера); ферментогенные (панкреатогенные); уремические; при геморрагических диатезах; при периодической болезни.

Действия пациента

При возникновении одышки и боли в грудной клетке, обязательно обратитесь к врачу.

Лечение плеврального выпота

Проводится лечение основного заболевания; собственно выпот не требует лечения, если является бессимптомным, так как многие из них разрешаются спонтанно, особенно возникшие вследствие неосложненных пневмоний, тромбоэмболии легочной артерии и хирургических вмешательств. Плевритическая боль обычно купируется приемом пероральных анальгетиков, лишь в некоторых случаях требуется проведение короткого курса пероральных опиоидов.

Пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата - достаточное лечение для многих симптоматических выпотов и может выполняться повторно при повторном накоплении жидкости. Удаление более 1,5 л плевральной жидкости одновременно недопустимо, поскольку это может привести к отеку легких вследствие быстрого расширения альвеол, ранее сдавленных жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, сопровождающиеся клинической симптоматикой, могут лечиться путем периодических плевральных пункций или установкой постоянного дренажа плевральной полости. Выпоты, вызванные пневмонией и злокачественными новообразованиями , могут требовать проведения дополнительного специального лечения.

Осложнения

Хроническая эмпиема, бронхоплевральный свищ, сепсис, пневмоторакс при негерметичности системы плевроцентеза.

Профилактика плеврального выпота

Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание ПВ.

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии № 1

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Воеводина И.В., Макарова И.А.

Плевральный выпот

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2013

Плевральный выпот

1. Определение. Теоретические вопросы темы.

Плевральный выпот (ПВ) – клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся скоплением жидкости в плевральной полости (полостях) и встречающийся при различных заболеваниях. Ежегодно плевральный выпот регистрируется у 1 млн. Населения. Нередко происходит подмена термина «плевральный выпот», термином «плеврит», это является неправомочным, поскольку плеврит как воспалительный патологический процесс плевры – одна из причин образования плеврального выпота. Заболеваемость плевритом не исследуется, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием, а часто лишь осложняет тот или иной патологический процесс в легких, грудной клетки, средостении, диафрагме, брюшной полости или является проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, служащие свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются на вскрытие у 48 % лиц, погибших в результате несчастных случаев, и у 80% умерших от различных заболеваний.

Определение

Плевральный выпот (ПВ) – появление свободной жидкости в плевральной полости в качестве одного из симптомов заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клинической картине, прогнозу и методам лечения. Задачей врача является распознать заболевание, лежащие в основе образования плеврального выпота в каждом конкретном случае.

Клинико-рентгенологическая диагностика плеврального выпота

Плевральный выпот может быть заподозрен при обычном физическом обследовании больного (осмотр, перкуссия, аускультация). Однако наличие плеврального выпота следует подтвердить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы точно определить количество и топографию плеврального выпота.

Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большей степенью вероятности свидетельствуют о наличие значимого количества жидкости в плевральной полости. С целью верификации наличия плеврального выпота проводят рентгенографию органов грудной клетки, позволяющую уточнить наличие, локализацию выпота и изучить состояние органов средостения. Классические признаки плеврального выпота – гомогенное затемнение легочных полей с наличием косого или горизонтального уровня жидкости, который появляется в тех случаях, когда уровень жидкости превышает 1 л. Если количество жидкости меньше литра, то она обычно скапливается в синусах, что проявляется сглаживанием нижнебокового синуса. Диагностические трудности возникают при тотальном затемнении одной половины грудной клетки. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики в первую очередь между тотальной пневмонией и ателектазом легкого. Последний является противопоказанием к торокоцентезу. При массивных затемнениях важно обращать внимание на положение средостения. При скоплении жидкости в плевральной полости наблюдается контрлатеральное смещение органов средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении последнее будет зафиксировано. Смещение средостения в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза. Сторона выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов.

При наличие горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиелопневмотороксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличие воздуха, при междолевом плевральном выпоте скопление жидкости представляется в виде двояковыпуклой линзы.

При массивном плевральном выпоте, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако встречается при застойных выпотах, реже – при туберкулезных. Во всех случаях при затемнении заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в плевральной полости.

Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается в области нижней доли легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот можно, так как это является показанием для обследования больного в положении стоя.

Возможно атипичное расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, помимо воспаления плевральных листков имеется патология паренхимы.

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с инфекционно-воспалительным процессом. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации осумковонного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое помогает в определении места торакоцентеза при осумкованных или небольших выпотах.

Исследование плевральной жидкости

Следующим важным этапом диагностического поиска является торакоцентез (плевральная пункция), которая выполняется для дифференцировки экссудативного и транссудативного плеврального выпота, исследование клеточного состава плевральной жидкости. По мнению ряда исследователей, диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм, или имеет осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Торакоцентез проводят в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Уже внешний осмотр полученной жидкости может повлиять на направление диагностического поиска. Так, например, геморрагический характер плеврального выпота требует в первую очередь исключения опухолевого процесса и инфаркта легкого. Хилезный плевральный выпот заставляет подозревать разрыв грудного лимфатического протока (лимфогранулематоз). Ниже представлен нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес – 1015

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Вязкость – низкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

Эритроциты 2000 – 5000 в мм3

Лейкоциты 800 – 900 в мм3

нейтрофилы до 10 %

эозинофилы до 1 %

базофилы до 1 %

лимфоциты до 23 %

эндотелий до 1 %

плазматические клетки до 5 %

Белок – 1,5 – 2 г на 100 мл (15 – 25 г/л)

ЛДГ 1,4 – 1,7 ммоль/л

Глюкоза 20 – 40 мг на 100 мл (2,1 – 2,2 ммоль/л)

Принципиально важным является определение природы плеврального выпота: экссудата или транссудата. Экссудат формируется при вовлечение в процесс серозных оболочек (воспаление, опухоль). Транссудат является следствием нарушения регуляции образования и резорбции жидкости в плевральной полости. Серозные оболочки при этом, как правило, не поражены. Если плевральная жидкость прозрачная, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы определяется при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

Если жидкость мутная, необходимо подумать о хилотороксе или псевдохилотораксе. При определении в жидкости липидов (выпадают кристаллы холестерина), следует подозревать псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. При выпадении кристаллов триглицеридов – хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

Если жидкость кровянистая, следует определить ее гематокрит. Если он больше 1 %, нужно подумать об опухоли, травме и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50 % - это гематоракс, который требует хирургического вмешательства.

Основные лабораторные признаки экссудата и транссудата

При подозрении на инфекционное бактериальное воспаление или туберкулез необходимо проведение соответствующих исследований плевральной жидкости (окраска по Граму, бактериологическое исследование, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза).

Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то необходимо определить источник опухоли. Если преобладают лейкоциты – это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это паропневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, компьютерную томографию. Если преобладают мононуклеары – это хронический плеврит, при котором необходима двукратная биопсия плевры, позволяющая установить этиологию плеврального выпота. Если при двукратной биопсии плевры диагноз не установлен, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Диагностический поиск у больных с плевральным выпотом

Диагностический поиск при наличие у больного плеврального выпота включает несколько этапов, которые следует проводить в определенной последовательности по мере получения необходимой информации. В большинстве случаев плевральный выпот сочетается с другими клиническими симптомами, что позволяет проводить диагностический поиск в рамках определенного круга назологических форм с учетом конкретной клинической ситуации. Реже плевральный выпот является изолированным синдромом, что, в свою очередь, требует более тщательного обследования с использованием различных методов.

В некоторых случаях при сочетании плеврального выпота с другими признаками, например с симптомом сердечной недостаточности, причина плеврального выпота становится ясна уже на начальных этапах диагностического поиска и дальнейшие исследования необязательны. Следует назначить соответствующую терапию и оценить динамику плеврального выпота.

При некоторых заболеваниях плевральный выпот соответствует одной симптоматике и не является ведущим в клинической картине заболевания, поэтому может быть выявлен случайно при рентгенологическом исследовании.

В других ситуациях, наоборот, при плевральном выпоте значительного объема может приобретать ведущее клиническое значение независимо от характера основного заболевания и требует наряду с диагностическим поиском проведения неотложной терапии (эвакуация плевральной жидкости плевральной жидкости при массивных плевральных выпотах и наличие дыхательной недостаточности).

При неясной этиологии плеврального выпота и возможности верифицировать причину скопления жидкости в плевральной полости показана торакоскопия и, при необходимости, биопсия плевры.

Плевральный выпот – это болезненное патологическое увеличение количества жидкости гнойного или кровянистого характера в плевральной полости. В основном возникает на фоне воспалительных процессов плевры, а может быль и не связан с патологией плевральных листов. Плевральный выпот - это синдром, а не заболевание, который человек приобрел на фоне воспалений, системных заболеваний органов. Согласно формуле, жидкость в легких схожа с сывороткой крови и обладает 1,52% белка. Ее производят клетки париетальной плевры, очищение воды совершается в лимфоидных и кровеносных капиллярах.

Существуют два вида плеврального выпота:

• транссудат;
• экссудат;

В зависимости от качеств накопившейся воды, а также характера болезненного хода в плевральной полости различают:

1. Гидроторакс - это накопление воспалительной жидкости неизвестного происхождения с неизвестными свойствами.
2. Эксудативный плеврит - воспалительный процесс плевры, что сопутствуется накоплением в плевральной полости экссудата - воспалительной воды.
3. Эмпиема плевры (пиоторакс) - это нагноившийся островоспалительный процесс, что сопутствуется появлением гноя в межлегочном пространстве.
4. Гематоракс - это скопление гнойного субстрата в полости плевры.
5. Хилоторакс - это увеличение лимфоидной ткани в жидкости, что случается при травмах груди или опухолях.

Исключительно нередкий фактор плеврального выпота (транссудата) - сердечная недостаточность. Чаще экссудат двухсторонний, эпикардовый, по биохимическим признакам подходит транссудату. Предпосылкой к плевральному выпоту никак не является односторонняя сердечная недостаточность, а только лишь двухсторонняя. Транссудат никогда не является предпосылкой перехода в экссудат даже при лечении диуретиками сердечной недостаточности.

Парапневмонический плеврит - главная причина возникновения экссудата (развивается приблизительно в 40% случаев). Выпот скапливается на стороне доли плевры. В плевральной жидкости замечают много нейтрофилов (наиболее 10000 в МКл). Распознают неосложненный и усложненный парапневмонический плеврит. Первый всецело излечивается бактерицидными медикаментами, а второй - с помощью пункции в плевральной полости.

Клиническая картина плеврального выпота сопровождается такими общими симптомами как:

1. Одышка (при физическом напряжении и перегрузке, а иногда и в состоянии покоя);
2. Тяжёлое дыхание (приступы удушья, чаще всего в ночное время);
3. Кашель (при чувстве давления на грудную клетку человек начинает задыхаться);
4. Потливость (чаще в ночное время);
5. Если у человека онкологическое заболевание, туберкулёз наблюдается до 39-40 С
6. При туберкулезе легких - кровохарканье.

Если у человека односторонний выпот, ему удобнее лежать больше всего на противоположном боку. Можно выделить еще стереотипные признаки выпота, которые можно услышать при физикальном обследовании это:

• Звук дыхания притупляется при прослушивании легких;
• Дрожание голоса ослабляется;

На фоне этих болезней может появится жидкость в легких различного характера:

1. Болезни сердца (недостаточность);
2. Очень мало белка в крови;
3. Заболевание печени (цирроз);
4. Пневмония;
5. Бластомикоз;
6. Кокциоидомикоз;
7. Туберкулез;
8. Гистоплазмоз;
9. Криптококкоз;
10. Абсцесс под диафрагмой;
11. Ревматоидный артрит;
12. Панкреатит;
13. Эмболия легочной артерии;
14. Онкологические заболевания;
15. Красная волчанка;
16. После операций на сердце;
17. Травмы;
18. Лекарства, например гидралазин (апрессин), прокаинамид (новокаинамид), изониазид (тубазид), фенитоин (дифенин), аминазин и редко бромкриптин (палодел), динтролен, прокарбазин (натулан);
19. Медицинские ошибки (неправильное введение пластиковых трубок или внутривенных катетеров).

Рентгенографическое исследование

Торакоцентез - это пункция в полости плевры, для того чтобы взять содержимое скопления (иногда его делают целенаправленно, контролируя ультразвуковым изысканием). Содержимое выкачивают, чтобы определить количество удельного веса, отношение количества белка, активности лдг. Делают посев на микроорганизмы, кислотоустойчивые микробы, грибки. Жидкость бывает: гнойная, кровяная, серозная. Кровяной экссудат накопляется чаще всего при инфаркте легкого, при онкологических заболеваниях с поражением плевры, травмах. Гнойный экссудат накопляется при сердечной недостаточности. Серозный экссудат накапливается после перенесения инфекционного заболевания.

У людей, которые болеют онкологическими заболеваниями, чаще всего выявляют экссудат при цитологическом исследовании.

Если анализы не дали никакого результата, то чтобы выявить экссудат, назначают плевральную биопсию. Доктор устраняет кусок наружного слоя плевры и ориентирует его на анализ с помощью специальной иглы для забора жидкости с полости. Если процедура не дала ожидаемых результатов, ткань берут через небольшое сечение в стенке глубокий клеточки (называется раскрытая биопсия плевры). Биопсию можно исполнить с помощью прибора торакоскопа, который позволяет доктору изучить плевральную полость и хватать за куски ткани.

Клиническая картина лечения

Лечение составляется из консервативной, симптомной терапии и при необходимости, местное исцеление, направленное на облегчение состояния больного и выкачки жидкости из полости плевры. Однако во всех вариантах при огромных выпотах, вызывающих нарушения гемодинамики и дыхания, требуется неотложная декомпрессия легкого. Жидкость убирают до нормализации артериального давления и повышенного сердцебиения. Если жидкость выкачивать одновременно с обеих сторон легкого, это может привести к развитию одностороннего отека расправившегося легкого, с нарушением газообмена. Тогда же назначают экстренное лечение кислородом. Если нет никаких болезненных симптомов, жидкость без каких-либо проблем откачивают у пациента.

При наличии у пациента экссудата опухолевого происхождения, гипопротеинемического выпота, екссудата при синдроме желтых ногтей, а еще в некоторых вариантах при недостаточности кровообращения показан химплевродез. Его можно проводить если легкое самостоятельно расправилось. В качестве склерозирующих веществ в настоящее время употребляются тетрациклин, блеомицин, тальк.

Если кровотечение не останавливается, а кровь в выпоте еще есть, делают через специальную трубку дренирование. Через трубку можно вводить лекарства для предотвращения образования тромбов, примерустрептокиназ и стрептодорназ. Если идет кровотечение, а в полости имеется наличие крови и она не отходит, больному назначают операцию.

Лечение хилоторакса - либо операция, либо назначение медикаментов для исцеления, которые перекрывает ток лимфы.

Профилактика заболевания

Чтобы повторно не развился экссудат в полости, необходимо назначить курс для нормального функционирования легкого и его самостоятельного расправления. Повторно торакоцентез делают при инфицировании и с целью профилактики плевральных сращений.

Основные признаки плеврального выпота следующие:

• Одышка.
• Ощущение дискомфорта или тяжести в грудной клетке.
• Симптомы злокачественного процесса: потеря аппетита, снижение веса тела.
• Симптомы инфекции: лихорадка, кашель с мокротой, ночные поты.

Тяжесть зависит от:

• скорости развития патологического процесса (например, при травме);
• наличия гемодинамических нарушений (гипотензия, тахикардия);
• наличия гипоксии и дыхательной недостаточности;
• предшествующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, ХОБЛ).

Лабораторные и инструментальные исследования плеврального выпота

Диагностическая аспирация: в идеале перед ее проведением необходимо выполнить УЗИ с целью определения места пункции, так как легкое по мере сдавления подтягивает кверху диафрагму, что нарушает расположение традиционных анатомических ориентиров, используемых при пункции.

Микроскопическое, микробиологическое исследования.

Мутный цвет выпота, наличие нейтрофилов при микроскопии указывает на инфекцию. Плевральный выпот с примесью крови чаще всего указывает на опухоль или гемоторакс (проверяют гематокрит в аспирированной жидкости: если >Уг гематокрита крови, подозревают гемоторакс. Окраска по Цилю-Нильсену, для выявления кислотоустойчивых бактерий (положительны только в 20% случаев туберкулеза плевры).

Посев на бактерии и плевральной жидкости для выявления микобактерий туберкулеза.
Цитология. При первичных и метастатических опухолях. Положительный результат наблюдают у 60% пациентов, отрицательный результат исследования не исключает наличие опухоли.

Биопсию плевры выполняют при подозрении на опухоль или туберкулез.

КТ с контрастированием помогает провести дифференциальную диагностику между злокачественными новообразованиями, утолщением плевры, мезотелиомой и легочными заболеваниями.

Лечение плеврального выпота

1. При остром процессе стабилизируют пациента и затем устанавливают плевральный дренаж.

2. При хроническом процессе устанавливают диагноз и проводят
соответствующее лечение.

Остро возникший массивный плевральный выпот

• Проводят оксигенотерапию.
• Обеспечивают венозный доступ: с помощью периферического венозного катетера большого диаметра или путем катетеризации внутренней яремной вены. При возникновении трудностей с катетеризацией центральной вены не предпринимают дальнейших попыток и используют периферический венозный доступ. Катетеризируют внутреннюю яремную вену на здоровой стороне. Двустороннее повреждение легких резко ухудшает состояние пациента.
• Берут кровь для OAK, коагулограммы и экстренного определения групповой и резус-принадлежности.
• Корректируют коагулопатию.
• Восстанавливают внутрисосудистый объем: при низком АД и тахикардии внутривенно вводят первоначально 500 мл кристаплоидного или коллоидного раствора, затем объем инфузионной терапии будет определять объем выпота в плевральную полость.
• Устанавливают плевральный дренаж. Дренаж должен быть всегда открыт, что позволяет экссудату свободно стекать в резервуар; следует фиксировать объем дренированной жидкости.

Показания для консультации специалиста

• Пациента с травматическим гемотораксом должен осмотреть кардиоторакальный хирург.
• Пациента с гемотораксом, возникшим при проведении инвазивных манипуляций, осматривает специалист в случае шока и/или при продолжающемся серьезном кровотечении, требующем трансфузии крови со скоростью более 1 дозы каждые 4 ч.
• В случае любого сомнения консультируются с хирургом.

Практические положения

Ограничение подвижности одной половины грудной клетки обычно наблюдается на стороне поражения (скопление жидкости, инфекционный процесс, пневмоторакс).

Хронический массивный плевральный выпот

Одностороннее накопление жидкости в плевральной полости может происходить в течение недель и даже месяцев. Наиболее частые причины - злокачественные заболевания, эмпиема плевры, туберкулез, аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит), асцит на фоне цирроза печени.

Жидкость может быть дренирована путем повторных пункций с удалением не более 1 л в сутки или методом постоянного дренирования с помощью плеврального дренажа малого диаметра, который следует периодически зажимать с тем, чтобы не удалить более 1,5 л жидкости за сутки. Дренирование большего объема жидкости может привести к возникновению реперфузионого отека легких. При быстром скоплении геморрагического выпота у пациента со злокачественным процессом, требуется принять решение о проведении химического или хирургического плевродеза.

Эмпиема

Это серьезное осложнение бактериальной инфекции грудной клетки. Любой выпот на фоне пневмонии должен быть эвакуирован.

Во избежание развития процессов рубцевания и образования шварт при эмпиеме требуется срочное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ с установкой плеврального дренажа.

В результате организации воспалительного процесса и плотного срастания происходит развитие шварт и образования отдельных полостей, что является причиной неэффективности повторных процедур дренирования. Это можно проследить по результатам УЗИ.

Все случаи эмпиемы следует обсуждать с пульмонологом и кардиоторакальным хирургом.