У больного воспалительная жидкость в плевральной полости. Причины, симптомы и лечение плеврального выпота и плеврита. Характеристика заболевания и виды плеврита

Со всех сторон окружены плотной соединительной тканью – плеврой, которая защищает органы дыхания, обеспечивает их движение и расправление во время вдоха и выдоха. Эта своеобразная сумка состоит из двух листков – наружного (париетального) и внутреннего (висцерального). Между ними есть небольшое количество постоянно обновляющееся стерильной жидкости, благодаря которой листки плевры скользят относительно друг друга.

При некоторых заболеваниях легких и других органов объем жидкости в плевральной полости увеличивается. Образуется плевральный выпот. Если причиной его появления становится воспаление листков плевры, такой выпот называют плевритом. Скопление жидкости в полости плевры встречается довольно часто. Это не самостоятельное заболевание, а лишь осложнение какого-то патологического процесса. Поэтому плевральный выпот и его частный случай – плеврит требуют тщательной диагностики.

Формы плеврита

При таком состоянии как плеврит симптомы определяются количеством жидкости в плевральной полости. Если ее больше, чем в норме, говорят об экссудативной (выпотной) форме заболевания. Обычно она возникает в начале болезни. Постепенно жидкость рассасывается, на поверхности листков плевры образуются наложения из белка, участвующего в свертывании крови – фибрина. Возникает фибринозный, или сухой плеврит. При воспалении выпота изначально может быть мало.

Экссудативный плеврит

Состав жидкости может быть разным. Его определяют при плевральной пункции. По этому признаку выпот может быть:

• серозный (прозрачная жидкость);
• серозно-фибринозный (с примесью фибриногена и фибрина);
• гнойный (содержит воспалительные клетки – лейкоциты);
• гнилостный (вызван анаэробной микрофлорой, в нем определяются распавшиеся ткани);
• геморрагический (с примесью крови);
• хилезный (содержит жир, связан с патологией лимфатических сосудов).

Жидкость может перемещаться в плевральной полости свободно или быть ограниченной сращениями (спайками) между листками. В последнем случае говорят об осумкованном плеврите.

В зависимости от расположения патологического очага различают:

• верхушечный (апикальный) плеврит,
• расположенный на реберной поверхности легких (костальный);
• диафрагмальный;
• в области средостения – участка между двумя легкими (парамедиастинальный);
• смешанные формы.

Выпот может быть односторонним или поражать оба легких.

Причины

При таком состоянии как плеврит симптомы неспецифичны, то есть мало зависят от причины болезни. Однако этиология во многом определяет тактику лечения, поэтому важно ее вовремя определить.

Чем может быть вызван плеврит или плевральный выпот:

• Главная причина скопления жидкости – или лимфоузлов, расположенных в грудной полости.
• На втором месте – (воспаление легких) и ее осложнения ( , эмпиема плевры).
• Другие инфекционные заболевания органов грудной клетки, вызванные бактериями, грибами, вирусами, микоплазмой, риккетсией, легионеллой или хламидией.
• Злокачественные опухоли, поражающие саму плевру или другие органы: метастазы новообразований разной локализации, мезотелиома плевры, лейкоз, саркома Капоши, лимфома.
• Болезни пищеварительных органов, сопровождающиеся выраженным воспалением: панкреатит, абсцесс поджелудочной железы, поддиафрагмальный или внутрипеченочный абсцесс.
• Многие болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, гранулематоз Вегенера.
• Поражение плевры, вызванное употреблением лекарственных препаратов: амиодарон (кордарон), метронидазол (трихопол), бромокриптин, метотрексат, миноксидил, нитрофурантоин и другие.
• Синдром Дресслера – аллергическое воспаление перикарда, которое может сопровождаться плевритом и возникает при инфаркте, после операций на сердце или в результате травмы грудной клетки.
• Тяжелая почечная недостаточность.

Клинические проявления

Если у пациента имеется плевральный выпот или плеврит, симптомы болезни обусловлены сдавлением легочной ткани и раздражением чувствительных нервных окончаний (рецепторов), расположенных в плевре.

При экссудативном плеврите обычно отмечается лихорадка, при сухом температура тела повышается до 37,5 – 38 градусов. Если выпот невоспалительный, температура тела не повышается.

Для сухого плеврита больше характерно острое начало. Выпотной сопровождается постепенным накоплением жидкости и более медленным развитием симптомов.

Другие жалобы связаны с основным заболеванием, вызвавшим скопление жидкости в полости плевры.

При осмотре больного врач может обнаружить такие физикальные данные:

• вынужденная поза лежа на больном боку или наклонившись в эту сторону;
• отставание половины грудной клетки при дыхании;
• частое поверхностное дыхание;
• может определяться болезненность мышц надплечий;
• шум трения плевры при сухом плеврите;
• притупление перкуторного звука при выпотном плеврите
• ослабление дыхания при аускультации (прослушивании) на стороне поражения.

Вероятные осложнения плеврита:

• спайки и ограничение подвижности легкого;
• эмпиема плевры (гнойное воспаление плевральной полости, требующее интенсивного лечения в хирургическом стационаре).

Диагностика

Помимо клинического осмотра врач назначает дополнительные методы исследования – лабораторные и инструментальные.

Изменения в общем анализе крови связаны с основным заболеванием. Воспалительная природа плеврита может обусловить увеличение СОЭ и количества нейтрофилов.

Плевральная пункция

Основа диагностики плеврита – и исследование полученного выпота. Некоторые особенности жидкости, позволяющие определить тот или иной вид патологии:

• белок более 30 г/л – воспалительный выпот (экссудат);
• соотношение белок плевральной жидкости / белок плазмы более 0,5 – экссудат;
• соотношение ЛДГ (лактатдегидрогеназа) плевральной жидкости / ЛДГ плазмы более 0,6 – экссудат;
• положительная проба Ривальта (качественная реакция на белок) – экссудат;
• эритроциты – возможна опухоль, инфаркт легкого или его травма;
• амилаза – возможны заболевания щитовидной железы, травма пищевода, иногда это является признаком опухоли;
• рН ниже 7,3 – туберкулез или опухоль; менее 7,2 при пневмонии – вероятна эмпиема плевры.

В сомнительных случаях при невозможности поставить диагноз другими методами, используется операция – вскрытие грудной клетки (торакотомия) и взятие материала непосредственно из пораженного участка плевры (открытая биопсия).

Рентгенограмма при плеврите

Инструментальные методы:

• в прямой и боковой проекциях;
• оптимальный вариант – компьютерная томография, позволяющая увидеть детальное изображение легких и плевры, диагностировать болезнь на ранней стадии, предположить злокачественный характер поражения, проконтролировать плевральную пункцию;
• ультразвуковое исследование помогает точно установить объем накопившейся жидкости и определить наилучшую точку для проведения пункции;
• торакоскопия – исследование плевральной полости с помощью видеоэндоскопа через небольшой прокол в грудной стенке, позволяющее осмотреть листки плевры и взять биопсию из пораженного участка.

Больному назначается ЭКГ для исключения инфаркта миокарда. проводится для уточнения выраженности дыхательных расстройств. При большом выпоте ЖЕЛ и ФЖЕЛ снижаются, показатель ОФВ1 остается в норме (рестриктивный тип нарушений).

Лечение

Лечение плеврита в первую очередь зависит от его причины. Так, при туберкулезной этиологии необходимо назначение противомикробных средств; при опухоли – соответствующая химиотерапия или облучение и так далее.

Если у пациента имеется сухой плеврит, симптомы можно облегчить путем бинтования грудной клетки эластическим бинтом. На больную сторону можно прикладывать небольшую подушечку, чтобы прижать раздраженные листки плевры и обездвижить их. Чтобы избежать сдавления тканей, необходимо перебинтовывать грудь дважды в день.

Жидкость в плевральной полости, особенно при ее большом количестве, удаляют с помощью плевральной пункции. После взятия пробы на анализ оставшуюся жидкость постепенно удаляют с помощью вакуумного пластикового пакета с вентилем и шприцом. Эвакуацию выпота нужно проводить медленно, чтобы не вызвать резкого снижения давления.

При воспалительной природе плеврита назначают . Так как результат плевральной пункции, позволяющий определить чувствительность возбудителя болезни к антимикробным средствам, готов только через несколько дней, терапию начинают эмпирически, то есть основываясь на данных статистики и медицинских исследований о наиболее вероятной чувствительности.

Основные группы антибиотиков:

• защищенные пенициллины (амоксиклав);
• цефалоспорины II – III поколений (цефтриаксон);
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

При почечной, сердечной недостаточности или циррозе печени для уменьшения выпота используют мочегонные (урегит или фуросемид), часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон).

Назначают противовоспалительные препараты (НПВС или короткие курсы глюкокортикоидов) и средства от кашля центрального действия (Либексин).

При сухом плеврите в начале болезни можно использовать спиртовые компрессы на пораженную область, а также электрофорез с хлоридом кальция. Физиолечение при экссудативном плеврите может быть назначено при рассасывании жидкости – парафиновые аппликации, электрофорез с хлоридом кальция, лечение магнитным полем. Затем назначается массаж грудной клетки.

Фрагмент популярной передачи, посвященный плевриту:

Гидроторакс легких — это опасное патологическое состояние, при котором в плевральной полости легких накапливается избыточное количество жидкости.

Гидроторакс не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение целого ряда заболеваний дыхательных путей, а также является признаком развития сердечно-сосудистых патологий.

Жидкость в плевральной полости не дает легкому полноценно расправляться при вдохе, она поджимает легкое снизу.

Если в плевральной полости начинает скапливаться патологическая жидкость, развивается гипоксия — кислородное голодание тканей и органов. В тканях сердца возникает дефицит кислорода. Конечные продукты метаболизма, обладающие токсическими свойствами, плохо выводятся из организма.

Симптомы появляются внезапно, проявления патологии быстро нарастают. Пациент становится крайне беспокойным. Поскольку в ночное время больной длительное время находится в положении лежа, при хронических заболеваниях именно в это время суток зачастую внезапно развивается острая легочная недостаточность.

Причины возникновения гидроторакса

Жидкость в плевральной полости — это всегда признак и осложнение какого-либо заболевания. Сам по себе гидроторакс не возникает.

Причины развития гидроторакса:

1. Сердечно-сосудистая недостаточность. При хронической сердечно-сосудистой недостаточности на фоне перикардита или порока сердца плевральная жидкость заполняет полость легких постепенно. При остром развитии патологии необходима срочная ее откачка из-за риска удушья.
2. Тяжелая патология работы почек. Гидроторакс в этом случае появляется при почечной недостаточности на фоне нарушения функционирования почек из-за серьезного заболевания. Чаще всего это гломерулонефрит с нефротическим синдромом. При этом жидкость заполняет оба легких.
3. Цирроз печени. При циррозе печени жидкость наполняет легкие не всегда, а только в 1 случае из 10. Гидроторакс при циррозе является правосторонним. Он развивается, когда жидкость из брюшной полости попадает в плевральную через отверстие в диафрагме. Жидкость может попасть в легкие и при проведении диализа.
4. Появление опухоли во средостении. Средостением называет место между легкими. Появление злокачественных новообразований в этом месте является редкостью, но одним из их симптомов может служить образование жидкости в легких. Опухоль постепенно приводит к тому, что нарушается нормальный кровоток, и перекрывается отток лимфы, что провоцирует скопление жидкости в легких.
5. Воспаление легких. Большинство заболеваний дыхательной системы не провоцирует нарушение баланса давления между плазмой крови и гидростатическим давлением в капиллярах. Жидкость в легких при пневмонии появляется только при осложнении заболевания или в случае долгого отсутствия лечения.
6. Анемия и нехватка витаминов группы В и С.

Симптомы развития гидроторакса

Симптомы гидроторакса напрямую зависят от количества жидкости, которая находится в плевральной полости.

Если объем плевральной жидкости незначительный, ее количество не превышает 150 мл (такой гидроторакс называют малым), то такое состояние практически никак не сказывается на течении основного заболевания. При тотальном гидротораксе, когда жидкость заполняет практически всю полость легких у человека, появляются яркие клинические признаки патологии.

Наиболее часто вода скапливается либо только в правом легком, либо в обоих одновременно. Редкой формой считается левосторонний гидроторакс. Он появляется при сердечно-сосудистой недостаточности, когда жидкость может скапливаться не только в плевральной полости или в легких, но и в брюшной области.

Обычно гидроторакс легких развивается постепенно, а его клинические признаки нарастают по мере заполнения жидкостью плевральной полости легких.

Признаки развития гидроторакса:

1. Постепенно нарастающая одышка, которая особенно мучает людей при физической нагрузке.
2. В нижних отделах плевральной полости легких, которые в первую очередь заполняются жидкостью, ощущается тяжесть и дискомфорт.
3. При гидротораксе боли нет, как и температуры. В белке, который содержится в жидкости, отсутствует воспаление, поэтому человек не ощущает никаких признаков интоксикации.

Можно определить гидроторакс не только с помощью анализа жалоб больного, но и при визуальном осмотре. Из-за постоянной одышки и дискомфорта в груди больной с гидротораксом постоянно стремится занять определенное положение. Одышка немного облегчается, когда больной ложится на сторону пораженного легкого или немного приседает.

При подозрении на развитие гидроторакса необходимо обратить внимание на живот больного. Из-за большого количества жидкости не только в легких, но и в брюшной полости, живот может увеличиваться. При сердечно-сосудистых заболеваниях жидкость попадает в жировую прослойку, что проявляется отеком мягких тканей.

При циррозе печени гидроторакс обладает своими специфичными симптомами. При подобной причине развития патологии у больного начинается сильнейшая одышка даже при маленьком скоплении жидкости в легких. При циррозе печени может возникать инфицирование плевы из-за попадания бактериальной флоры в ее область.

Диагностика гидроторакса

Диагностика является одним из основных этапов в лечении гидроторакса. Чем быстрее и точнее она будет проведена, тем эффективнее будет лечение.

Диагностика гидроторакса включает в себя следующие позиции:

1. Первичный сбор анамнеза, в который обязательно входит осмотр не только области легких, но и опрос больного на факт заболеваний печени, почек, сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
2. Визуальный осмотр больного. Во время него врач осуществляет осмотр тканей грудины и живота, прослушивание дыхания и легочного звука, перкуссии границ сердца.
3. Обязательное применение лучевых и ультразвуковых методов диагностики: рентгеноскопии, УЗИ, компьютерной томографии.
4. Анализ мочи.
5. Проведение пункции с исследованием жидкости легких и плевральной полости на факт наличия в ней грибковой, вирусной или бактериальной микрофлоры.
6. Биохимический анализ крови с определением общего количества белка в крови.
7. Проба Ривальта. Если она отрицательна, у больного диагностируется гидроторакс.

Рентген является самой доступной и эффективной формой диагностики наличия жидкости в легких. Снимок позволяет не только определить наличие жидкости, но и определить ее примерный объем и локализацию. Рентгеновский снимок позволяет также определить наличие или отсутствие новообразований в области сосредоточения. УЗИ помогает определить, насколько влияет жидкость в плевральной полости легких на дыхательную систему и определить точное ее количество в плевральной полости. С помощью компьютерной томографии определяется основная причина развития гидроторакса и влияние накопленной жидкости на остальные органы и ткани грудины.

Плевральная пункция проводится только в том случае, когда точно установлено наличие жидкости в легких с помощью предыдущих методик. Пункцию проводит совместно хирург и пульмонолог. Для этого не требуется никакой подготовки со стороны пациента, операция проводится при местном обезболивании. Анализ плевральной жидкости помогает определить наличие в легких воспалительного элемента и болезнетворной микрофлоры.

Осуществление пункции проводится с помощью специального инструмента — троакара. Пациент при этом находится в положении полусидя, а голову помещает на сложенные руки. При пункции не проводится полноценной операции, но тем не менее существует риск инфекционного заражения, а также повреждения целостности легкого, диафрагмы, печени и т.д.

Анализ мочи проводится с целью исключения или подтверждения заболеваний почек как причины возникновения гидроторакса. При этом определяется наличие в моче белка, лейкоцитов и эритроцитов.

При заболеваниях печени как причине возникновения жидкости в легких может проводится диагностическая операция с целью визуализации повреждений и отверстий в диафрагме и плевральной полости.

Лечение гидроторакса легких

Гидроторакс никогда не является первичным заболеванием, поэтому при скоплении жидкости в плевральной полости легких необходимо срочно выявлять и разрабатывать план лечения основного заболевания. Если этого не происходит, у больного наблюдается прогрессирование основных симптомов гидроторакса легких вплоть до острой сердечной недостаточности и остановки дыхания.

При патологии сердечно-сосудистого характера необходимо в первую очередь скорректировать образ жизни больного. Лечение в этом случае заключается не в приеме широкого спектра медикаментов, а в рациональном питании и по мере возможности избежание стрессов и нервных потрясений. Во время лечения необходимо придерживаться строго режима труда и отдыха, ночной сон должен длиться не менее 8 часов. Коррекция питания заключается в том, что рацион должен дробится, а употребление любых напитков и соли строго нормируется.

При образовании жидкости в легких и в плевральной полости из-за нарушения работы сердечно-сосудистой системы больному необходимо принимать препараты, которые снимают лишнюю нагрузку с сердца и выводят излишки жидкости из организма. При этом должен строго контролироваться уровень белка в крови и количество жидкости в организме. Необходимо снижать количество потребляемых напитков, но ни в коем случае не допускать обезвоживания.

Лечение при почечной форме гидроторакса предполагает обязательный постельный режим, особенно при серьезной патологии почечной системы. Регулярно делаются анализы мочи на белок, а соль полностью исключается из питания. Мочегонные средства при поражении почек назначаются с очень высокой осторожностью, главная задача медикаментов не только снижать количество жидкости в организме, но и снижать количество белка в крови.

Если причиной образования большого количества жидкости в плевральной полости легких является заболевание печени, в большинстве случаев предполагается удаление пораженных тканей и пересадка нового органа.

Если есть возможность сохранить орган, больному назначается спектр мочегонных препаратов. При печеночном гидротораксе больному необходимо дополнительная терапия для избегания инфекционного заражения тканей и органов грудной клетки. Для этого прописывается широкий спектр препаратов с антибактериальным и противовирусным эффектом.

При тотальном гидротораксе больному срочно проводится операция по откачке жидкости. Ее методика идентично с методикой проведения пункции плевральной жидкости.

Выведение жидкости из организма

Основой лечения гидроторакса является выведение лишней жидкости из организма с целью предотвращения скапливания ее в легких. Поэтому для лечения этого заболевания может использоваться народная медицина.

Одним из доступных и безопасных мочегонных средств является петрушка.

Ее можно использовать в качестве мочегонного отвара. Для этого петрушку заливают молоком, а затем выпаривают до половины. Полученный отвар необходимо принимать по 1 ст. л. каждый час.

Если причиной скопления жидкости в легких не является заболевание почек, можно использовать ягоды калины. Это может быть отвар, морс, компот или просто ягоды, засыпанные сахаром. Калину необходимо есть натощак. Она не только обладает легким диуретическим эффектом, но и восполняет потребность организма в витаминах и минералах.

Заключение

Жидкость в плевральной полости — опасная ситуация для пациента. При этой патологии нередко возникает ряд тяжелых осложнений, если отсутствует своевременная медицинская помощь. Для предотвращения летального исхода нужны срочные адекватные меры, поскольку человек может прожить без воздуха лишь несколько минут.

Плевральный выпот - скопление большого количества жидкости в плевральной полости. Точный перечень симптомов и скорость увеличения объема жидкости зависят от вида выделяемого вещества.

В плевральной полости может накопиться хилус, транссудат, экссудат, кровь, лимфа или гной.

Данное нарушение возникает при воспалительных процессах, патологиях в функционировании кровеносной и лимфатической системы.

Причины

Накопление жидкости в плевральной полости возможно при таких отклонениях:

1. Повышенная выработка определенного вещества.
2. Недостаточная скорость всасывания.

Существует ряд заболеваний и патологических состояний, при которых повышен риск образования плеврального выпота:

Тип содержимого, скапливающегося в плевральной полости, зависит от характера патологии:

Симптомы

В редких случаях признаки плеврального выпота не очевидны. Обычно больные жалуются на боль в груди, одышку, при обследовании выявляются клинические признаки патологии, которая спровоцировала накопление жидкости в плевральной полости. При увеличении объема выпота усугубляется симптоматическая картина болезни.

Если своевременно не обратить внимание на развитие заболевания, объем жидкости может достигнуть нескольких литров. Уточнить диагноз можно с помощью рентгенографического обследования.

Обычно у больных отмечаются специфические симптомы:

1. Постоянная одышка.
2. Болевой синдром в грудной клетке.
3. Измененные ощущения при перкуссии, что обнаруживается при проведении осмотра больного.
4. Усиление респираторных шумов.
5. Сухой кашель.

Внимание ! Признаки синдрома плеврального выпота в большинстве случаев проявляются из-за давления жидкости на органы грудной клетки.

Диагностика

Если есть предположение, что у больного образовался плевральный выпот, проводится тщательное изучение истории заболевания, сбор анамнеза. Если у пациента ранее было обнаружено воспаление легких или другие заболевания органов грудной клетки, выявить плевральный выпот можно при визуальном обследовании.

Опытный врач определит точное местоположение воспалительного процесса, а также скорость нарастания симптомов.

Для уточнения диагноза необходимо сдать анализ крови, мочи, мокроты. Не следует отказываться от анализа мокроты, так как по нему можно определить наличие инфекционного процесса, выявить возбудителя воспаления.

Если анализ мокроты не дает результата, выполняется пункция.

При использовании данного метода диагностики берется часть жидкости из плевральной полости, благодаря чему можно выполнить ее детальное обследование.

Внимание! Обычно пункцию выполняют в том случае, если скопление жидкости в плевральной полости произошло впервые, невозможно выяснить этиологию заболевания.

Используются следующие инструментальные диагностические методы:

1. Рентгенограмма помогает определить местоположение патологического поражения, по затемнениям выявить уровень жидкости.
2. КТ и МРТ назначается в случаях, когда рентгенограмма не информативна. Обычно данные методы используются при наличии критических симптомов, необходимости в хирургическом вмешательстве.
3. Спирография, дополнительное обследование бронхов и другие методы применяются при подозрении на наличие заболеваний дыхательных органов, которые могут повлиять на скопление жидкости.

Чтобы следить за изменениями состояния больного при плевральном выпоте, необходимо проводить диагностические обследования регулярно. После первичной постановки диагноза повторное обследование проводится через месяц.

Комплексную диагностику необходимо осуществить после успешного окончания лечения, чтобы исключить рецидив заболевания.

Лечение

Чтобы вылечить плевральный выпот, необходимо правильно подобрать терапию основного заболевания. Если больной жалуется на неприятные ощущения в плевральной полости, можно использовать пероральные анальгетики, при необходимости опиоиды.

Если жидкость накапливается из-за воспалительного процесса, вылечить патологию можно с помощью пункции и последующего вывода экссудата.

При первичном развитии заболевания для его лечения можно использовать терапевтические методы. В случае возникновения рецидива патологии желательно применять хирургические методы. Во время операции можно устранить до 1,5 л жидкости.

Если не последовать данному правилу, возможно возникновение сильного отека легких, что чревато летальным исходом.

Если жидкость в плевральной полости накапливается постоянно, в условиях стационара делают устойчивый дренаж, благодаря которому обеспечивается постоянный вывод экссудата.

В подобной ситуации высокую эффективность проявляют периодические пункции плевральной полости. Если жидкость скапливается в результате разрастания онкологических опухолей или хронического воспаления легких, необходимо проведение дополнительного лечения, направленного на устранение первичной патологии.

При злокачественных опухолях в плевральной жидкости часто обнаруживаются перстневидные клетки.

Медикаментозная терапия

Лечение воспалительных процессов, повлиявших на образование плеврального выпота, проводят с использованием антибиотиков.

Выбор подходящей терапии зависит от нескольких факторов:

Если патологический процесс проявился не сразу, в плевральной полости скопилось большое количество жидкости, терапевтические методы лечения комбинируют с хирургической операцией.

Выведение жидкости из плевральной полости хирургическим методом опасно для людей, находящихся в состоянии истощения, а также для лиц старше 55 лет и младше 12 лет. Беременным и кормящим женщинам операцию проводят только при крайней необходимости.

Осложнения

Последствия плеврального выпота зависят от патологии, которая спровоцировала накопление жидкости. Если больной страдает туберкулезом, воспалением легких, возможны серьезные осложнения, сказывающиеся на функционировании дыхательной системы. Не исключено развитие эмфиземы легкого, дыхательной недостаточности, возникновения хронических патологий.

При плевральном выпоте существует повышенный риск развития осложнений, связанных с функционированием кардиальной системы. Возможно появление тахикардии, изменение ритма сердечных сокращений.

При накоплении жидкости в плевральной полости у больных, страдающих иммунодефицитом или инфекционными заболеваниями, требуется ее срочное выведение с помощью хирургических методов, так как в противном случае возможен летальный исход.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития плеврального выпота, необходимо соблюдать такие правила:

1. Своевременно лечить пневмонию, устранить патологии в функционировании сердечно-сосудистой системы, своевременно диагностировать и лечить инфекционные заболевания, не допускать иммунодефицита.
2. Отказаться от вредных привычек, в частности, курения, употребления наркотических веществ, скорректировать режим дня и рацион питания.
3. Принимать витамины, употреблять большое количество фруктов и овощей, других продуктов, содержащих минеральные компоненты.

При обнаружении плеврального выпота необходимо регулярно проходить диагностические обследования, не отклоняться от курса лечения, назначенного врачом. Важно вести здоровый образ жизни, соблюдать диету, ежедневно выполнять физические упражнения.

Если своевременно вылечить заболевание, спровоцировавшее накопление жидкости в плевральной полости, можно снизить риск развития осложнений, рецидивов патологии.

Видео

Синдром скопления жидкости в плевральной полости развивается вследствие поражения плевральных листков или в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме.

В плевральной полости может накапливаться до 5 – 6 л жидкости. Объем менее 100 мл клинически не выявляется, но может быть обнаружен в ряде случаев при проведении ультразвукового исследования. Объем более 100 мл обнаруживается на рентгенограмме легких, лучше в боковой проекции. Объем жидкости более 500 мл определяется при физикальном исследовании больного.

Вначале жидкость накапливается над диафрагмой, а потом заполняет реберно-диафрагмальный синус, причем над диафрагмой может удержи-ваться до 1500 мл жидкости.

Большое скопление жидкости в плевральной полости нарушает функции дыхания и кровообращения. Дыхательная недостаточность развивается вследствие ограничения подвижности легких и образования компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления жидкости. Нарушения сердечной деятельности обусловлены сдавлением средостения, его смещением в здоровую сторону, а также расстройствами легочного кровообращения.

Жидкость в плевральной полости может быть экссудатом, транссудатом, кровью и лимфой. Экссудат – это воспалительная жидкость. Она образуется при воспалительных процессах в плевре (плевритах). В подавляющем большинстве случаев плевриты не являются самостоятельными заболеваниями. Они могут быть осложнением болезней легких, средостения, диафрагмы, поддиафрагмального пространства, системных и онкологических заболеваний.

Экссудаты бывают серозными и серозно-гнойными (при пневмониях и туберкулезе легких), гнилостными (при гангрене легких), геморрагическими (при злокачественных новообразованиях, инфаркте легкого), хилезными (при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие его сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами).

Экссудат всегда опалесцирует, при стоянии в нем образуется сгусток. Его относительная плотность выше 1015, содержание белка превышает 30 г/л, часто достигая 50 г/л, проба Ривальта положительная, т.е. определяется содержащийся в экссудате особый белок – серозомуцин. Экссудат богат клеточными элементами, прежде всего лейкоцитами.

Транссудат – это выпот невоспалительного происхождения, который накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, например, при недостаточности кровообращения. В основе транссудата лежат патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно-осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает через неизмененную капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости.

Цвет транссудата - от светло-желтого до светло-зеленоватого. Иногда он бывает геморрагическим. Транссудат прозрачный, не свертывается при стоянии, имеет щелочную реакцию. Содержание белка в нем менее 30 г/л относительная плотность ниже 1015, проба Ривальта отрицательная, осадок беден клетками, среди которых преобладает слущенный мезотелий. Скопление транссудата в плевральных полостях называется гидротораксом.

Гидроторакс может быть вызван сердечной недостаточностью различного происхождения (декомпенсированные пороки сердца, перикардит, поражение сердечной мышцы), заболеваниями с выраженной гипопротеин-емией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия), опухолями средостения, сдавливающими верхнюю полую вену.

Скопление крови в плевральной полости называется гемотораксом, а лимфы – хилотораксом. Гемоторакс может возникнуть при повреждении легких (проникающие ранения, закрытая травма грудной клетки, трансплевральные операции), туберкулезе, новообразованиях легких, плевры, средостения. Уже в первые часы у больного с гемотораксом развивается гемоплеврит (асептическое воспаление плевры). Клиническая картина зависит от степени выраженности кровотечения, сдавления и повреждения легкого и смещения средостения.

Хилоторакс вызывается механическим повреждением грудного протока, лимфосаркомой, туберкулезом, метастазами раковой опухоли с массивной блокадой лимфатической системы и вен средостения. К основным признакам хилезного выпота относятся молочный цвет, образование при стоянии сливкообразного слоя, высокое содержание жира. Добавление эфира и едкой щелочи к хилезному выпоту вызывает просветление жидкости, при микроскопии осадка обнаруживаются капли нейтрального жира, хорошо окрашиваемые суданом или осмиевой кислотой.

Основные жалобы больных с наличием свободной жидкости в плевральной полости – это одышка, тяжесть и ощущение «переливания жидкости» в грудной клетке на стороне поражения. У части больных могут быть боли в грудной клетке и кашель.

Выраженность одышки зависит от объема жидкости в плевральной полости, быстроты ее накопления, степени уменьшения площади дыхательной поверхности легких и смещения органов средостения под влиянием жидкости.

Если пораженные патологическим процессом висцеральный и париетальный листки плевры соприкасаются, то больные испытывают боли разной интенсивности (от умеренных до острых) в грудной клетке, которые усиливаются при дыхании и кашле. При диафрагмальной локализации поражения плевры боли распространяются на верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва в область шеи.

Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения уменьшает интенсивность плевральной боли. Больные сами нередко находят нужное положение (лежат на той половине грудной клетки, где имеется плевральное поражение), прижимают и фиксируют болезненный участок грудной клетки руками, тугой повязкой и т.д. По мере накопления жидкости, раздвигающей плевральные листки, боли уменьшаются, но нарастает одышка.

При осмотре больного обращает на себя внимание его вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища. Нередко больной лежит на стороне скопления жидкости

При массивном скоплении жидкости в плевральной полости в результате развившейся дыхательной недостаточности появляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В случае медиастинального расположения жидкости и ее осумкования может наблюдаться дисфагия (нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу), отек лица, шеи, осиплость голоса. Возможно набухание шейных вен.

Дыхательные экскурсии на стороне поражения бывают ограниченными. У худощавых больных со слабо развитой мускулатурой заметны сглаженность и даже выбухание межреберных промежутков. Межреберные промежутки расширены. При значительных выпотах пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме. Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка, приподнимаемая двумя пальцами, представляется более массивной, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха).

В зависимости от состава жидкости (экссудат или транссудат) физикальные и некоторые клинические признаки имеют свои особенности. Так, при значительном скоплении экссудата в плевральной полости с помощью пальпации (феномен голосового дрожания), перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования можно выявить три зоны.

Первая зона – площадь расположения основной массы экссудата, ограниченная снизу диафрагмой, а сверху – дугообразной возвышающейся к подмышечной области линией Дамуазо – Соколова. Выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса.

Вторая зона ограничена с наружной стороны линией Дамуазо – Соколова, сверху горизонтальной линией, соединяющей наивысшую точку линии Дамуазо – Соколова (наивысшую точку расположения жидкости) с позвоночником, а с внутренней стороны - позвоночником. Образованная указанными линиями зона имеет треугольную форму и называется треугольником Гарлянда. В этой зоне находится участок поджатого легкого.

Третья зона располагается над треугольником Гарлянда и линией Дамуазо – Соколова и включает в себя неприкрытую и неподжатую жидкостью часть легкого.

По мере накопления жидкости происходит спадение легкого и смещение средостения в здоровую сторону. При массивном выпоте на здоровой стороне вдоль позвоночника появляется притупление перкуторного звука треугольной формы (треугольник Грокко – Раухфуса), вызванное смещением средостения и части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Треугольник ограничивается позвоночником, продолжением линии Дамуазо – Соколова на здоровую сторону и нижней границей легкого.

В первой зоне голосовое дрожание значительно ослаблено вплоть до полного исчезновения, что связано с поглощением звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости. При перкуссии над этой зоной отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя граница легких смещена вверх. Подвижность нижнего легочного края снижается.

При аускультации над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, дыхание либо не выслушивается, либо отмечается ослабленное, как бы доносящееся издалека, бронхиальное дыхание. Бронхофония над первой зоной ослаблена или не проводится.

Во второй зоне (треугольник Гарлянда) при перкуссии выслушивается притупленный тимпанит, который обусловлен содержащимся в бронхах воздухом. Голосовое дрожание, так же как и бронхофония, в этой зоне усилено из-за уплотнения поджатого жидкостью легкого. При аускультации здесь же обнаруживается дыхание с бронхиальным оттенком, а нередко и патологическое бронхиальное дыхание.

В третьей зоне (над легкими, не прикрытыми слоем жидкости) определяется неизмененное голосовое дрожание и перкуторно – ясный легочный звук. Если же в этой части легкого развивается викарная эмфизема, то отмечается коробочный оттенок перкуторного звука.

В этой зоне может выслушиваться усиленное везикулярное дыхание, а при развитии гиповентиляции и поражении плевры – влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а также шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается на выдохе и на вдохе, носит прерывистый характер и напоминает скрип снега под ногами.

Если жидкостью в плевральной полости является транссудат, то при перкуссии легких обычно выявляется его почти горизонтальное расположение и отсутствие зоны треугольника Гарлянда. В связи с этим, при гидротораксе над легкими на стороне поражения определяются только две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня жидкости.

Гидроторакс чаще бывает двусторонним, с большим скоплением жидкости на стороне привычного лежания. При перкуссии грудной клетки выявляется изменение звука в зависимости от положения тела больного и свободного перемещения жидкости в плевральной полости.

В случае левостороннего расположения жидкости появляется тупой звук в области пространства Траубе, которое ограничено справа левой долей печени, сверху верхушкой сердца и нижним краем левого легкого, слева селезенкой, снизу краем реберной дуги. В норме у здоровых людей в этой области слышен тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка.

На здоровой половине грудной клетки перкуторный звук может иметь коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации там выслушивается усиленное везикулярное дыхание.

Границы тупости сердца и средостения смещены в здоровую сторону. На стороне поражения сердечная тупость сливается с притуплением, обусловленным плевральным выпотом. При рассасывании жидкости сердце возвращается к своему нормальному положению. Аускультативно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается интенсивное однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме и имеет четкую верхнюю границу, соответствующую линии Дамуазо – Соколова.

Наряду с основными симптомами гидроторакса у больных имеются признаки основного патологического процесса, приведшего к нему – недостаточности кровообращения (одышка, цианоз отеки на ногах, увеличение печени, асцит), заболевания почек, опухоли средостения, сдавливающие верхнюю полую вену В сомнительных случаях вопрос решает исследование плевральной жидкости.

Если скопление жидкости в плевральной полости не осумковано, то при перемене положения тела больного затемнение меняет свою форму в связи с перемещением жидкости. Граница тени осумкованного выпота делается более резкой, выпуклой кверху, иногда неровной. Жидкость может осумковаться в разных отделах плевральной полости, в том числе в междолевой щели. Тень при этом обычно однородна, имеет ровные и выпуклые контуры.

Наличие жидкости в плевральной полости служит показанием к диагностической плевральной пункции , которая позволяет подтвердить наличие жидкости и определить ее характер. Сразу после плевральной пункции необходимо произвести повторное рентгенологическое исследование легких, которое может оказаться решающим в определении диагноза. Прокол плевры производится в 8 – 9 межреберных промежутках на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. Кожа в зоне прокола обрабатывается спиртом и йодом. Игла проводится к плевре по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения нервно-сосудистого пучка, который расположен в бороздке, проходящей по нижнему краю ребра. Прокол париетальной плевры ощущается как провал в пустоту.

Весьма серьезная патология может привести к скоплению жидкости в полости плевры. в такой патологии можно отнести пневмонию, онкологические заболевания, системные коллагенозы, панкреатит, гломерулонефрит и многое другое.

Такая серьезная патология, как жидкость в плевральной полости, свидетельствует о тяжелых заболеваниях и нарушениях жизнедеятельности организма. В некоторых случаях жидкость, скопившаяся в плевральной полости, может привести к декомпенсации дыхательной недостаточности, что для пациента чревато плачевным исходом. Поэтому лечение должно проводиться как можно быстрее.

Общие понятия

В плевральной полости может скапливаться различная жидкость. Это может быть кровь, когда произошло повреждение сосудов плевры; транссудат, или жидкость невоспалительного характера; экссудат, или возникшая при воспалении плевры жидкость; или гной, который также относится к экссудату.

1. Кровь может накапливаться, если повреждены кровеносные сосуды. Бывает при травмах.
2. Лимфа в полость плевры попадает при повреждении основного лимфатического сосуда – грудного протока.
3. Транссудат скапливается в плевральной полости, или в других полостях, когда организм подвержен какому-либо системному процессу, например, при снижении онкотического давления крови, что бывает при массивных кровопотерях, ожогах. Также транссудат выходит в плевральную полость, когда повышается гидростатическое давление в сосудах, что бывает при сердечной недостаточности.
4. Экссудат скапливается между листками плевры, когда происходит непосредственное ее вовлечение в воспалительный процесс. Бывает это при пневмониях, плевритах, онкологических заболеваниях. Если жидкость неинфицирована, то речь идет об асептическом плеврите, а когда присоединилась инфекция, то говорят о гнойном плеврите.

Причины

Само по себе скопление жидкости в плевральной полости всегда носит вторичный характер. Это значит, что данная патология возникает как синдром на фоне другого заболевания, протекающего в организме. Основные причины чаще всего кроются в следующих заболеваниях.

1. Травма грудной клетки, что приводит к разрыву кровеносных сосудов, которые расположены между ребрами, в паренхиме легких, кровоснабжают саму плевру, а может произойти разрыв грудного протока. Для травм больше характерен гемоторакс (скопление крови) или хилоторакс (скопление лимфы).
2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости. При этом происходит реактивный выпот экссудата в ответ на панкреатит, абсцесс печени , перитонит, поддиафрагмальный абсцесс.
3. Онкологические заболевания могут поражать плевру как первичный очаг, или при метастазировании. Первичные опухоли берут начало из клеток мезотелия и называются мезотелиомы. Эти опухоли характерны для людей, работающих на асбестовых производствах. Прогноз неблагоприятный. Если опухоль из мезотелия доброкачественная, то прогноз значительно лучше.
4. Недостаточность сердечной функции. При этом происходит увеличение гидростатического давления крови.
5. Пневмония. Очаг при этом может быть локализован как в глубине паренхимы легких, так и в непосредственной близости от плевры. В ответ на воспаление легких происходит выпот воспалительной жидкости.
6. Инфекционно-аллергические заболевания. К этим патологиям относят ревматизм и ревматоидный артрит.
7. Туберкулез. Иногда манифестация туберкулеза происходит в виде плеврита.
8. Микседема, или слизистый отек. Возникает при недостаточности функции щитовидки.
9. Синдром эмболии артерий легких, когда формируется инфаркт легкого с последующим выпотом транссудата.
10. Уремия. Возникает этот синдром при почечной недостаточности. Это состояние характерно для сепсиса, полиорганной недостаточности, массивного гемолиза эритроцитов, отравления тяжелыми металлами, лучевой болезни, гломерулонефрита.
11. Системные заболевания соединительной ткани такие, как системная красная волчанка, узелковый периартериит, также выступают в качестве причины скопления экссудата.

Симптомы

Вне зависимости от причины скопления жидкости между листками плевры, проявляется синдром дыхательной недостаточностью. А скорость развития и степень недостаточности дыхания уже будут зависеть от фактора, приведшего к этому состоянию. Основные симптомы этого состояния.

1. Боль с правой или левой стороны.
2. Сухой кашель. Возникает этот симптом в результате сдавливания бронхов скопившимся объемом жидкости.
3. Одышка, чувство нехватки воздуха.
4. Повышение температуры. Это происходит, когда возникает воспалительный процесс, следовательно, и жидкость будет воспалительная.
5. Синюшность конечностей, уплотнение ногтевых фаланг пальцев (происходит при хроническом течении процесса). Связаны эти симптомы с хронической нехваткой кислорода периферическим тканям.

Именно с этими симптомами обращается пациент за помощью. Эти симптомы свойственны процессам с медленным течением.

Травма

В том случае, когда произошла травма грудной клетки, легких, то синдром дыхательной недостаточности развивается за считаные часы, а иногда и секунды. При этом могут наблюдаться следующие симптомы.

1. Кровохарканье или выделение изо рта пенистой алой мокроты.
2. Нарушение сознания, вплоть до коматозного состояния.
3. Наблюдаются открытые повреждения, раны грудной клетки.
4. В зависимости от локализации повреждения, с правой или левой стороны происходит отставание грудной клетки в дыхательных движениях.
5. Кожный покров принимает синюшный оттенок.

Если произошел разрыв грудной части аорты, и кровь поступает в полость плевры, то развиваются симптомы массивной кровопотери и геморрагического шока. Человека спасти практически невозможно.

Онкология

При развитии мезотелиомы выпот является заключительным этапом в прогрессе заболевания. Появился выпот – высока вероятность летального исхода спустя 7-10 мес. При этом развивается синдром дыхательной недостаточности.

Жидкость из плевральной полости при этой патологии имеет особенности:

• она вязкая из-за гиалуроновой кислоты;
• в ней резко снижен уровень глюкозы;
• в 50% случаев она кровянистая.

Пневмония

Симптоматика пневмонии будет указывать на патологический процесс в паренхиме легких:

• температура повышена;
• одышка;
• кашель с мокротой;
• хрипы влажные;
• иногда боль в боку;
• выраженная интоксикация.

Сердечная недостаточность

При возникновении выпота при сердечной недостаточности на первый план выходят «сердечные» симптомы. К ним относятся:

• слабость;
• отсутствие толерантности к физическим нагрузкам;
• быстрая утомляемость;
• загрудинные боли;
• ощущение перебоев в работе сердца.

Выпотной плеврит сопровождает 17-20% всех выявленных острых панкреатитов . Связано это может быть с формированием свищевых ходов в диафрагме, пропотеванием жидкости через диафрагму, а также с усиленным выпотом через лимфососуды. Преобладают симптомы панкреатита.

При остальных патологиях симптоматика схожа с вышеперечисленной. Чаще на первый план выходят симптомы первичного заболевания.

Диагностика

Первым и информативным диагностическим мероприятием является рентгенография грудной клетки. С помощью этого метода можно установить факт присутствия выпота. Это уже облегчит задачу врачу, позволит начать лечение. На рентгенограмме врач определит уровень и примерный объем жидкости, есть или нет воздуха (при попадании воздуха уровень горизонтальный, без воздуха – косой).

Далее необходимо проводить диагностику по установлению характера выпота. Проводят ее после такой лечебно-диагностической процедуры, как пункция. Если с кровью и хилезной жидкостью все понятно, то дифференцировать транссудат от экссудата получается только после серии проб и анализов. При этом определяют:

• количество белка (в экссудате его больше);
• лактатдегидрогеназу (больше в экссудате);
• проба Ривальта (выявление серомуцина в экссудате);
• определение отношения белка и лактатдегидрогеназы к этим же показателям в крови.

Отличным методом визуализации грудной клетки и легких является компьютерная томограмма. Она позволяет выявить даже незначительное количество выпота, а также дает возможность выявить причину этого состояния.

Лечение

Лечение этой патологии зависит от основного заболевания. В том случае, когда в полости плевры транссудат, то хирургическое лечение может не понадобиться. В этом случае проводиться лечение первичного заболевания, при успешности которого выпот будет рассасываться.

Ключевым лечебно-диагностическим мероприятием при обнаружении жидкости в плевральной полости является ее пункция. Выполняет ее хирург, делая прокол грудной клетки специальным инструментом в седьмом или восьмом межреберье с последующим введением дренажа в это отверстие. Может осуществляться как пассивный дренаж, так и активный.

Благодаря пункции происходит расправление поджатых легких, тем самым ликвидируется синдром дыхательной недостаточности. Функционирует дренаж до тех пор, пока вся жидкость не будет устранена и легкое не расправится.

Лечение дополняется антибактериальной терапией, особенно в тех случаях, когда анализ полученной жидкости выявил инфекционный агент.