Вибрационная болезнь
Экспертиза трудоспособности
При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.
При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.
Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.
Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.
Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.
При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.
Рациональное трудоустройство является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов.
Профилактика
Наиболее существенным в профилактике вибрационной болезни является исключение неблагоприятного воздействия вибрации на организм работающих, а следовательно, создание таких инструментов и оборудования, которые генерировали бы вибрацию в пределах ПДУ. Необходимо проводить организационно-технические, санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия.
В ГУЗ «ОПНБ № 5» создано «Положение об экспертизе временной нетрудоспособности», в котором четко обозначены уровни экспертизы временной нетрудоспособности. На первом уровне экспертизу осуществляет лечащий врач учреждения...
Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе
Параллельно с экспертизой нетрудоспособности, в ГУЗ «ОПНБ № 5» проводится экспертиза профессиональной пригодности пациентов...
Актуальные аспекты формирования оптимальной модели проведения медицинских экспертиз в психиатрической службе на современном этапе
Основным законодательным документом при проведении военной экспертизы является Постановление Правительства РФ № 123 от 25.02.2003г. «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе»...
Биологически активные добавки и их роль в укреплении здоровья человека
На настоящее время порядок допуска на рынок БАД осуществляется в соответствии с Постановлением главного санитарного врача РФ "О государственной регистрации биологически активных добавок к пище" (№21 от 15.09.97)...
История развития медико-социальной экспертизы в России
В XI - XIII в.в. основной задачей попечения сирых и убогих было «питание», но эта форма поддержки в виде подаяния или милостыни носила временный и непостоянный характер, хотя по предположениям была адресной...
Медико-социальная работа в онкологии
Вопросы инвалидности онкологических больных решаются комиссиями медико-социальной экспертизы - МСЭ (бывшие ВТЭК) по представлению необходимой документации районными онкологами...
Медико-социальная экспертиза степени утраты трудоспособности
По данным статистики в России проживает 13.02 млн. инвалидов. Из них инвалидов пенсионного возраста - 65%, трудоспособного возраста - 30.5%, инвалидов-детей - 4.5%. В 2008 году Россией была подписана Конвенция ООН «О правах инвалидов»...
Методика изометрической гимнастики и осевой нагрузки при переломах костей голени
Рассматривая вопрос о комплексном использовании средств и методов реабилитации после переломов трубчатых костей нижних конечностей, следует основной акцент сделать на анализ литературы, касающейся проблемы восстановления трудоспособности...
Организация медико-социальной экспертизы. Организация экспертной работы в ЛПО, проблемы и перспективы. Медицинская реабилитация
Основные категории и понятия Под термином медико-социальная экспертиза понимается освидетельствование гражданина медико-социальной экспертной комиссией (МРЭК) с целью: определения у него степени нарушения функций органов и систем...
Пироплазмоз крупного рогатого скота
Послеубойная диагностика. В ливере отмечают отечность легких и желтушность легочной плевры, увеличенное сердце и дряблость сердечной мышцы, на эпикарде и эндокарде кровоизлияния. Печень бывает увеличенной, дряблой, серо-коричневого цвета...
Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми твердыми предметами
При исследовании повреждений, оставленных тупыми предметами на трупах, судебный медик может использовать весь арсенал современных технических возможностей и все современные рекомендации науки. При изучении несмертельной травмы он...
Шизофрения: этиология, диагностика, лечение, экспертиза
ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Необходимо учитывать, что трудоустройство -- важная часть реабилитационной работы. Решение экспертных вопросов основывается на общем клиническом прогнозе -- знании общих и частных закономерностей течения (формы течения)...
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза трудоспособности - это медицинское исследование трудоспособности человека, проводимое с целью определения степени и длительности его нетрудоспособности. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1- е. - М.: 1982 Т 1. 23с...
Экспертиза трудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценкой состояния здоровья пациентов, качества и эффективности проводимого обследования и лечения...
Экспертиза трудоспособности
Стойкая нетрудоспособность или инвалидность -- это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности. I Инвалид (лат. invalidus бессильный, слабый) -- лицо...
Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.
Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:
- 1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;
- 2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;
- 3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.
Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях -- сомнительный.
Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.
Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.
Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания . вибрационный болезнь нервный кровоток
При вибрационной болезни вопросы экспертизы трудоспособности решаются с учетом степени, тяжести и клинической формы заболевания, ведущего синдрома, особенностей течения болезни, сопутствующих заболеваний, с учетом эффекта от лечения. При этом учитывают возраст, стаж работы, образование, наличие другой профессии.
Известно, что снижение трудоспособности при различных формах вибрационной болезни может быть связано с нарушением функций различных систем - сенсорно-моторной, сердечно-сосудистой, опорно-двигательного аппарата. Однако основными причинами снижения трудоспособности больных вибрационной болезнью являются стойкий болевой синдром, снижение мышечной силы, нарушение двигательных функций, выраженные регионарные вегетативно-сосудистые изменения.
Профессиональная трудоспособность при начальных проявлениях вибрационной болезни обычно сохранена. В этой стадии для предупреждения нарастания процесса рекомендуется проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий. При этом рекомендуется временный перевод на работу, не связанную с воздействием вибрации, охлаждением и перетруживанием рук сроком на 1-2 месяца (с сохранением среднего заработка). Помимо курсового и амбулаторного лечения, в таких случаях рекомендуется направление в санатории-профилактории. В период очередного отпуска, проводится лечение в специализированных санаториях (Пятигорск, Евпатория, Нальчик и др.).
В случае улучшения субъективного состояния и объективных показателей лица с начальными признаками вибрационной болезни могут вернуться к работе по своей профессии. В дальнейшем они подлежат диспансерному наблюдению, им проводятся: повторные курсы профилактического лечения.
При умеренно выраженных проявлениях заболевания нарастают жалобы больных (боли, парестезии, снижение силы в руках), заметно ухудшаются показатели гемодинамики - нарастает акроцианоз и снижение кожной температуры кистей, замедляется восстановление температуры после холодовой пробы, часты приступы ангиоспазмов. Для этой степени вибрационной болезни характерно повышение сосудистого тонуса, снижение интенсивности кровенаполнения кистей; нарастают и расстройства чувствительности.
Больным со второй степенью вибрационной болезни также рекомендуется временный перевод сроком на 2 месяца в облегченные условия труда - без воздействия вибрации, шума, переохлаждения и перетруживания мышц. На время перевода проводится активное лечение в амбулаторных условиях, в санатории-профилактории. Спустя 2 месяца при улучшении состояния больных, существенном улучшении функциональных показателей, рабочие могут быть допущены к прежней работе при условии обязательного медицинского обследования (через 6 месяцев), обязательного лечения.
При возобновлении характерных жалоб, ухудшении функциональных показателей, при отсутствии существенного эффекта от повторного курса лечения, рекомендуется не только прекращение дальнейшей работы в условиях воздействия вибрации, но и перевод на работу с ограниченной статико-динамической нагрузкой, без переохлаждения и других неблагоприятных факторов, способствующих ухудшению периферической гемодинамики. Больные вибрационной болезнью II степени не являются инвалидами, они остаются трудоспособными в широком круге профессий, что позволяет трудоустраивать их на работу равной квалификации. Лиц молодого и среднего возраста (моложе 45 лет), не имеющих квалификации, близкой к прежней, рекомендуется направлять на переобучение в специальные мастерские и цеха предприятия. В случае затруднения в приобретении новой квалификации (например, в связи с недостаточным образованием, сопутствующими заболеваниями и т. п.) больные по решению ВКК направляются на ВТЭК для определения процента утраты трудоспособности, при необходимости - группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Вынесению правильного экспертного решения способствует качественная медицинская документация, характеризующая профмаршрут больного, конкретные условия труда, клинику и особенности течения заболевания, степень функциональных нарушений, все это позволяет врачам ВТЭК обоснованно определить степень утраты трудоспособности и трудовой прогноз в каждом отдельном случае.
В число необходимых документов включается: 1) копия трудовой книжки; 2) санитарно-гигиеническая характеристика с указанием профессии, стажа, применяемого инструмента, характера и времени воздействия вибрации, других неблагоприятных производственных факторов (статико-динамические нагрузки, охлаждение, шум, пыль и др.); 3) подробная выписка из амбулаторной карты. В выписке необходимо дать объективную оценку ведущим проявлениям вибрационной болезни, перечислить показатели инструментального и лабораторного обследования.
Динамическими наблюдениями за различными профессиональными группами больных, имевшими частичную утрату трудоспособности в связи с вибрационной болезнью II, II-III степени тяжести, установлено, что рациональное трудоустройство и лечение в течение 2-5 лет в большинстве случаев приводят к обратному развитию ведущих клинических нарушений. При очередном переосвидетельствовании в таких случаях нет оснований для повторного установления группы инвалидности, поскольку рабочие трудоспособны в широком круге профессий. Вместе с тем в рекомендациях для лиц, перенесших вибрационную болезнь, остается ряд ограничений; работа с вибрацией допускается не более 15% рабочего времени, противопоказаны значительные статико-динамические нагрузки, смачивание и охлаждение рук. С целью ускорения трудовой реабилитации больных с вибрационной болезнью ВКК и ВТЭК следует чаще рекомендовать заболевшим обязательное повышение квалификации, активнее, привлекать к этому администрацию предприятия.
Стойкая потеря трудоспособности у больных вибрационной болезнью II, II-III степени тяжести определяется часто при сочетании данного заболевания с сопутствующими профессиональными и другими хроническими заболеваниями. Ведущее места среди заболеваний часто сочетающихся с вибрационной болезнью занимают заболевания опорно-двигательного аппарата, в особенности остеохондроз позвоночника и его осложнения. Известно, что остеохондроз позвоночника относят к часто встречающимся полифакторным заболеваниям. Ведущую роль в развитии остеохондроза отводят генетическим факторам, а также производственным статико-динамическим нагрузкам. Известно, что остеохондроз позвоночника в 2-3 раза чаще выявляется среди лиц, занятых тяжелым физическим трудом. Учитывая существенную роль статико-динамических нагрузок при работе с механизмами и оборудованием, генерирующими вибрацию, представляется возможной связь развития остеохондроза позвоночника в отдельных профессиях с условиями труда. Вместе с тем полифакторный характер и большая частота данного заболевания в старших возрастных группах населения значительно затрудняют решение этиологии заболевания в каждом отдельном: случае. При этом необходимо тщательное изучение условий труда, изучение клиники и характера развития остеохондроза и его осложнений. В отдельных профессиях (шахтеры, водители большегрузного транспорта, бульдозеристы, экскаваторщики, трактористы), в которых имеется комплекс неблагоприятных факторов: вибрация, статико-динамические нагрузки, вынужденная поза, переохлаждение, при наличии достаточного стажа работы (10 лет и более) причиной дегенеративно-дистрофической перестройки позвоночника могут быть условия труда.
Практика показывает, что осложненные формы остеохондроза позвоночника являются одной из частых причин утраты профессиональной трудоспособности больных «вибрационных» профессий. Локализация остеохондроза позвоночника на шейном или пояснично-крестцовом уровне зависит от рабочей позы, характера статико-динамических нагрузок, характера вибрации.
Выраженные формы вибрационной болезни
- III степень выраженности в последние годы встречаются редко. Трудоспособность больных в этой стадии значительно ограничена. Генерализация нейрососудистых, трофических и дегенеративно-дистрофических изменений в нервно-мышечной системе и опорно-двигательном аппарате ухудшает трудовой прогноз и терапевтические возможности. Поскольку рациональное трудоустройство и переквалификация больных этой группы, в силу многих ограничений, затруднены, в большинстве случаев они направляются на ВТЭК для определения степени утраты трудоспособности и группы инвалидности. Больным вибрационной болезнью III степени, как правило, устанавливают III группу инвалидности в связи с профессиональным заболеванием; II группу инвалидности определяют редко лишь в случаях генерализованных нейрососудистых расстройств, с выраженным нарушением регионарного или центрального кровообращения, а также в случае сочетания нейрососудистых расстройств с осложненными формами вертеброгенной патологии (часто рецидивирующие радикулиты, остеодистрофические синдромы и др.). Поскольку эта группа в большинстве случаев состоит из рабочих старшего возраста с большим стажем работы (горнорабочие, обрубщики литья и др.), вибрационная болезнь у них часто сочетается с профессиональной патологией пылевой и шумовой этиологии, последняя может занимать в экспертизе трудоспособности ведущее значение. Экспертиза трудоспособности в этой группе больных затруднена частыми сопутствующими заболеваниями возрастного характера. Сочетание нескольких заболеваний несомненно ухудшает трудовой прогноз и медицинскую реабилитацию больных этой группы.При церебральных синдромах вибрационного генеза работа в условиях воздействия вибрации, холода, шума, на высоте категорически противопоказана. Ввиду многих ограничений трудоустройство и трудовой прогноз в этой группе больных затруднены; как правило, их направляют на ВТЭК.
Известно, что выраженные формы вибрационной болезни отличаются хроническим длительным течением, обусловленным значительной стойкостью нейрососудистых и трофических нарушений. Несмотря на торпидность течения, активное комплексное лечение больных с вибрационной болезнью, даже в отдаленном периоде, дает определенный эффект. Поэтому больным указанной труппы независимо от стадии и сроков заболевания ВТЭК должна рекомендовать обязательное курсовое лечение, в том числе и курортное.
В отдаленном периоде вибрационной болезни, при наличии характерных для нее симптомокомплексов, независимо от характера сопутствующих заболеваний, причина инвалидности определяется обычно как профессиональная.
Реабилитация больных вибрационной болезнью включает сложный комплекс мероприятий (по диспансеризации, лечению, рациональному трудоустройству), направленных на восстановление здоровья и трудоспособности. В осуществлении комплексных мероприятий по реабилитации должны принимать участие врачи лечебных учреждений, ВКК, ВТЭК, администрация предприятий. Даже в начальной стадии вибрационной болезни, в случае отсутствия эффекта от лечения, ВКК целесообразно ориентировать и болевших на приобретение другой профессии (с учетом образования, здоровья). В особенности это касается лиц с преморбидной неполноценностью нейрососудистой и нервно-мышечной системы, соответственно с недостаточной адаптацией к действию вибрации.
При компенсированном течении процесса лица с I, I-II степенью вибрационной болезни могут ряд лет продолжать работу в прежних условиях. В таких случаях обязательно проводятся курсы профилактического лечения (2 раза в год), периодические (1 раз в год), временные переводы на работу без воздействия вибрации, рекомендуется использование этой группы рабочих в комплексных бригадах.
Повторные курсы лечения в сочетании с временным переводом в облегченные условия труда при I, I-II степени вибрационной болезни на многие годы сохраняют трудоспособность рабочих, предупреждают прогрессирование процесса, развитие выраженных форм заболевания. Несомненно, этот факт имеет большое социально-экономическое значение.
В случаях нарастания патологического процесса (II-III степень) рекомендуются рациональное трудоустройство и обязательные повторные курсы восстановительного лечения (препараты, улучшающие периферическое кровообращение и трофику тканей, физиотерапия , массаж, бальнеолечение). В большинстве случаев активное лечение улучшает трудовой прогноз даже при наличии II-III степени заболевания. Показано, что сроки восстановления трудоспособности у рационально трудоустроенных и активно леченных больных сокращаются в 1,5-3 раза по сравнению с нелечеными.
Периодические переосвидетельствования во ВТЭК больных инвалидов в связи с вибрационной болезнью, в особенности лиц молодого и среднего возраста, должны предусматривать обязательное повышение квалификации или переобучение. При этом не следует забывать, что больные с неосложненными формами вибрационной болезни остаются трудоспособными в широком круге профессий. Существенное значение в сокращении сроков реабилитации имеет активное лечение сопутствующих заболеваний.
М. И. Лосева рекомендует дифференцированную диспансеризацию рабочих виброопасных профессий. В зависимости от степени выраженности вибрационной болезни и сопутствующих заболеваний выделяется 5 групп рабочих: 1) практически здоровые без признаков заболевания; 2) лица с повышенным риском заболевания; 3) рабочие с отдельными симптомами заболевания; 4) больные с I стадией заболевания; 5) больные со II и III стадиями вибрационной болезни. Кратность медицинских осмотров в течение года, частота и характер лечения в каждой из групп различны. По мере нарастания стадии заболевания учащаются осмотры, нарастает активность лечения и характер оздоровительных мероприятий. Опыт подобной дифференцированной диспансеризации показал ее эффективность, за 5 лет более чем у половины обследованных отмечено улучшение здоровья или стабилизация процесса, не было случаев выхода на инвалидность.
Сравнительный анализ материалов медицинской и социально-трудовой реабилитации больных вибрационной болезнью в горнорудной промышленности, на предприятиях машиностроения, проведенный в последние годы группой авторов показал четкую зависимость сроков реабилитации от правильной организации всего комплекса оздоровительных мероприятий на местах.
Подробнее о терапии вибрационной болезни в статье: Вибрационная болезнь, симптомы и лечение . Также рекомендуем ознакомиться с материалами:
При проведении экспертизы учитывают эффект применявшихся в каждом отдельном случае лечебно-профилактических (реабилитационных) мероприятий. При наличии признаков вибрационной болезни, в частности при I степени проявления заболевания, когда ещё все процессы лёгко обратимы, нет серьёзных трофических нарушений и расстройств чувствительности, а вазомоторные явления нерезко выражены, необходимо проводить активную терапию без отрыва от производства. В подобных случаях амбулаторное лечение, соблюдение мер индивидуальной профилактики дают хороший результат и трудоспособность больного не нарушается. Однако диагностика I стадии заболевания является наиболее трудной. Больные, как правило, не обращаются к врачу и мало уделяют внимания состоянию здоровья.
При II степени - умеренно выраженных явлениях, отмечаются вазомоторные нарушения и расстройства чувствительности, больного следует считать временно ограниченно трудоспособным, т. е. он нуждается в обязательном отстранении от работы, связанной с неблагоприятными профессиональными факторами: вибрацией, шумом, значительным мышечным напряжением и охлаждением. Больному предоставляется справка КЭК и он лечится в амбулаторных условиях. В таких случаях настоятельно рекомендуются санаторно-курортное лечение, а также дальнейшее динамическое наблюдение за больным с последующим решением вопроса о его профессиональной пригодности.
Особое внимание следует обращать на рациональное трудоустройство больного при строгом соблюдении всех ограничений, обусловленных состоянием его здоровья. В противном случае можно наблюдать обострение заболевания, а иногда даже осложнения.
Если своевременная и рациональная терапия, а также комплекс лечебно-профилактических мероприятий не дали должного эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические явления, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с воздействием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, т.е. в переводе на работу с учётом указанных ограничений. При наличии в профессиональном маршруте больного про-фессии, в которой он мог бы быть использован без ущерба для своего здоровья и без снижения квалификации, больной в направлении на МСЭК не нуждается. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, особенно при выраженных стадиях заболевания, больной должен быть направлен на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности и перевода на пенсию.
Большое значение в экспертной практике придается клиническому и трудовому прогнозу, который позволяет предвидеть возможные изменения различных функций организма.
При вибрационной болезни клинический прогноз, как правило, зависит от выраженности вибрационной патологии, и в I стадии он благоприятный. Трудовой прогноз уже по II стадии сомнителен или неблагоприятен. Большое внимание в экспертной оценке состояния трудоспособности рабочего и, в частности, определения трудового прогноза уделяют вопросам социально-трудовой (профессиональной) реабилитации. Важное значение при этом придается проведению комплекса мероприятий по рациональному трудоустройству. Это объясняется тем, что таким больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана также работа в условиях холода и со значительным перенапряжением конечностей.
Вибрационная болезнь занимает второе по частоте место среди заболеваний периферической нервной системы сразу после пылевой патологии органов дыхания у работников основных отраслей промышленности Донбасса .
Горнорудная промышленность - одна из важнейших отраслей экономики - переживает тяжелый кризис: сокращаются объемы добываемых руд, закрываются нерентабельные шахты, уменьшаются расходы на охрану труда и медицинское обслуживание рабочих, осуществление мероприятий по снижению запыленности, загазованности, уровней вибрации и шума, а также на средства индивидуальной защиты. Все это ведет к ухудшению условий труда горнорабочих и росту профессиональной заболеваемости .
Наиболее часто вибрационная болезнь возникает у рабочих, которые имеют контакт с машинами и оборудованием, создающими локальную вибрацию. Этот процесс является наиболее выраженным, когда используют ручные машины, которые не соответствуют требованиям санитарно-гигиенических норм .
Следует отметить, что при работе с ручным оборудованием вибрация влияет в первую очередь на верхние конечности, которые имеют низкий порог вибрационной чувствительности .
Локальная вибрация низкой интенсивности может благоприятно влиять на некоторые ткани и организм в целом, обновляя трофические изменения, улучшая кровообращение в тканях (вибромассаж) и ускоряя процессы заживления ран и т.д. С увеличением интенсивности колебаний и длительности действия вибрации в организме могут возникать стойкие патологические изменения, которые в некоторых случаях приводят к развитию профессионального заболевания - вибрационной болезни, обусловленной воздействием локальной вибрации .
В машиностроительной, металлургической, металлообрабатывающей, горнорудной, лесозаготовительной и других отраслях промышленности страны широко используются высокопроизводительные механизированные инструменты, генерирующие вибрацию различной частоты и амплитуды.
Вибрация - физический фактор, действие которого определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. По своей физической природе вибрация представляет собой механические колебательные движения, повторяющиеся через определенные периоды. Основными параметрами, характеризующими вибрацию как сложный колебательный процесс, являются спектр частот, виброскорость или виброускорение.
В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию. При локальной вибрации сотрясение тела происходит путем передачи вибрации через верхние конечности. Продолжительному воздействию локальной вибрации, оказывающему влияние преимущественно на руки, могут подвергаться забойщики, проходчики, горнорабочие очистного забоя, обрубщики, клепальщики, формовщики, полировщики, бурильщики, вальщики леса и т.п. .
Неблагоприятное биологическое действие вибрации в производственных условиях может сочетаться с дополнительными факторами, к которым относятся статико-динамические нагрузки, охлаждение, неблагоприятные микроклиматические условия, шум и др.
Патогенез
Производственная вибрация является мощным фактором, который при воздействии на организм человека вызывает сложный комплекс регуляторных расстройств с одновременным или последовательным формированием нейрогуморальных, нейрогормональных и рефлекторных нарушений. Характер, глубина и направленность физиологических и патологических изменений в организме определяется уровнями и спектральным составом вибрации, а выраженность реакций организма обусловлена главным образом функцией центральной нервной системы, которая в результате потока импульсов с экстеро- и интерорецепторов находится в необычных условиях функционирования, что проявляется в нарушении равновесия возбудительных и тормозных процессов .
В основе патогенеза вибрационной болезни лежит сложный комплекс функциональных и трофических нарушений, который характеризуется прежде всего развитием двух синдромов - периферического ангиодистонического и синдрома вегетативно-сенсорной (сенсорной) полиневропатии . Можно выделить три основных механизма формирования периферического ангиодистонического синдрома: 1) нейрорефлекторный; 2) нейрогуморальный; 3) адренорецепторный.
Нейрорефлекторный механизм. Являясь сильным раздражителем, вибрация воспринимается рецепторами вибрационной чувствительности, находящимися в коже, мышцах, периферических сосудах, и вызывает состояние повышенной возбудимости в соответствующих вышележащих центрах.
Под влиянием афферентных импульсов рефлекторно возникают ответные реакции в нейронах спинного и головного мозга, симпатических ганглиях и вегетативных центрах, расположенных как в боковых рогах спинного мозга, так и на более высоких уровнях.
В результате нарушения регулирующих влияний ЦНС на сосудистый тонус развиваются расстройства регионарного кровообращения, которые в выраженной стадии заболевания имеют тенденцию к генерализации. В патогенезе заболевания большую роль играет нарушение деятельности ретикулярной формации продолговатого мозга и механизмов гомеостаза в целом. Вибрация может также рассматриваться как специфический раздражитель вибрационного анализатора. Параллельные расстройства других видов чувствительности (кроме вибрационной) объясняются тем, что спинномозговые, корковые и таламические центры вибрационной чувствительности по локализации близки к центрам болевой и температурной чувствительности, а также к сосудодвигательным центрам. Поэтому в силу процессов иррадиации возбуждение из вибрационных центров переходит на соседние области, вызывая нарушения микроциркуляции, расстройства болевой и температурной чувствительности .
Нейрогуморальный механизм. Помимо нервных и рефлекторных нарушений, существенную роль в патогенезе заболевания играют нейрогуморальные расстройства. Имеются экспериментальные и клинические данные о нарушении обмена катехоламинов, причем для начальных стадий вибрационной болезни характерно повышение экскреции адреналина и норадреналина в суточной моче, что, по-видимому, связано с активацией механизмов адаптации. Однако при прогрессировании заболевания отмечается снижение экскреции катехоламинов, что может быть расценено как признак наступающего истощения симпатоадреналовой системы вследствие ослабления адаптационных возможностей организма .
Адренорецепторный механизм. У больных с вибрационной болезнью вначале повышаются, а затем снижаются пороги чувствительности альфа-адренорецепторов периферических сосудов, что приводит к развитию вазоспазмов даже при небольших выбросах катехоламинов .
Клиника
Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди профессиональных заболеваний и характеризуется достаточно полиморфной клинической симптоматикой.
Клиническая картина заболевания включает изменения многих органов и систем с преимущественной заинтересованностью периферического кровообращения, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и вестибулярного анализатора.
Основными жалобами больных являются боли в руках, усиливающиеся в ночное время и при поднятии рук, парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек», зябкость кистей на холоде, потливость. В ряде случаев, преимущественно у рабочих, контактирующих с высокочастотной вибрацией, возникают приступы побеления пальцев при местном или общем охлаждении. В выраженной стадии заболевания присоединяются слабость и судороги в руках, головные боли, головокружения, боли в области сердца давящего характера, сердцебиения .
Клиническая картина заболевания в основном складывается из периферических сосудистых, чувствительных и трофических нарушений в мышцах плечевого пояса .
Степень выраженности периферических сосудистых нарушений подтверждается данными плетизмографических и реографических показателей .
Преимущественно при вибрационной болезни от локальной вибрации на руках отмечаются повышение порогов вибрационной, болевой, температурной чувствительности, а также нарушение дискриминантной чувствительности. Тип нарушений - полиневритический, т.е. в виде «перчаток». Однако при выраженных формах заболевания могут появляться сегментарные нарушения чувствительности в виде «куртки» или «полукуртки» .
Изменения опорно-двигательного аппарата встречаются в основном в тех случаях, когда воздействие вибрации сочетается со значительными физическими нагрузками (использование тяжелых механизированных инструментов, наличие в работе стереотипных, часто повторяющихся движений). В этих случаях при пальпации мышц надлопаточной области выявляются болезненные тяжи, местами крепитирующие участки, гипотрофия мышц плечевого пояса. При этом имеют место снижение силы и выносливости мышц, их биоэлектрической активности, некоторые нарушения обмена в мышцах (повышение АТФ в крови, креатинурия).
Характерным является изменение цвета кожных покровов кистей от умеренного цианоза до багрово-цианотичного с аспидно-серым оттенком, кисти пастозны, межфаланговые суставы утолщены, кончики пальцев бледные. Из-за отечности кистей может развиваться тугоподвижность фаланговых суставов с наличием полусгибательной контрактуры.
Костно-суставные изменения развиваются чаще в костях запястья, реже - в области лучезапястных суставов и проявляются в виде мелких кистовидных просветлений, окруженных валиком более плотной склерозированной ткани.
Вибрационная болезнь протекает обычно на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются как неврастенические состояния, обусловленные комбинированным действием вибрации и шума .
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации
В зависимости от степени выраженности клинической картины выделяют начальные (I степень), умеренно выраженные (II степень) и выраженные (III степень) проявления вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.
I. Начальные проявления вибрационной болезни (Iстепень) протекают в виде:
1. Периферического ангиодистонического синдрома (без приступов ангиоспазма или с редкими ангиоспазмами пальцев рук)
2. Синдрома сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.
II. Умеренно выраженные проявления (II степень):
1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами.
2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:
а) с частыми ангиоспазмами рук;
б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;
в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы);
г) с шейно-плечевой плексопатией;
д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.
III. Выраженные проявления (III степень):
1. Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей.
2. Синдром энцефалополиневропатии.
3. Синдром полиневропатии с генерализованными акроспазмами .
Начальные проявления вибрационной болезни могут протекать в виде периферического ангиодистонического синдрома, который характеризуется нерезко выраженными ноющими, ломящими болями в руках, усиливающимися в покое онемениями, повышенной зябкостью, иногда судорогами пальцев рук. Периферический ангиодистонический синдром может протекать с редкими ангиоспазмами и проявляться в виде приступов побеления пальцев (синдром Рейно), длится всего несколько минут, сменяясь цианозом кожных покровов и выраженными болевыми ощущениями пальцев рук.
Вторым может быть синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии. Для этой формы характерны диффузные боли и парестезии в виде онемения и чувства «ползания мурашек» по рукам. При этом имеют место нарушения чувствительности на руках по полиневритическому типу, вегетативные расстройства на кистях (цианоз, гипергидроз, гипотермия), спастико-атоническое состояние капилляров.
По мере прогрессирования процесса и возникновения умеренно выраженных проявлений (II степень) вибрационной болезни ангиодистонические явления становятся более выраженными. Приступы акроспазмов становятся более частыми (ежедневно или по несколько раз в день) и продолжительными, возникают не только при местном или общем охлаждении, но и спонтанно, а также при выполнении рабочих операций. Помимо этого, более интенсивными становятся боли в руках, зябкость и онемение кистей, появляется пастозность пальцев рук. Такие проявления заболевания наблюдаются в основном у высокостажированных рабочих, имеющих контакт с высокочастотной вибрацией, и служат основанием для перевода больного на работу вне контакта с вибрацией и охлаждением.
Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии рук приобретает более выраженный и стойкий характер и, как правило, сочетается с другими синдромами, из которых наиболее частыми являются дистрофические нарушения опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, периартрозы, артрозы). В таких случаях к вегетативно-трофическим и чувствительным расстройствам присоединяются пальпаторно определяемые в мышцах надлопаточной области болезненные тяжи, округлой формы мышечные валики, крепитирующие фиброзно-уплотненные участки, гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение силы и выносливости мышц; изменяется биоэлектрическая активность мышц, возникают нарушения мышечного обмена (повышение содержания АТФ в крови, креатинурия).
Выраженные проявления вибрационной болезни (IIIстепень) в настоящее время встречаются крайне редко (практически их нет), в основном среди отдельных профессиональных групп, имеющих контакт с вибрацией, сочетающейся с воздействием дополнительных неблагоприятных производственных факторов.
Если дать определение данному заболеванию, то оно будет звучать следующим образом: вибрационная болезнь от локальной вибрации - это профессиональное заболевание, которое развивается при многолетнем действии локальной вибрации, превышающей предельно допустимые уровни, и характеризуется признаками поражения периферической сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата.
Диагностика
Диагностика вибрационной болезни основывается на санитарно-гигиенической характеристике условий труда, свидетельствующей о систематическом воздействии на рабочего интенсивной вибрации (превышающей предельно допустимый уровень) при достаточно длительном стаже работы, наличии соответствующей клинической картины с медленным постепенным развитием заболевания и значительным улучшением состояния больного при более или менее длительных перерывах в работе (во время отпуска, проведения курсового лечения и т.д.). Определенное значение в диагностике вибрационной болезни, особенно начальных ее форм, имеют различные клинико-физиологические методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние периферического и центрального кровоснабжения, периферических нервов и мышц конечностей, определить пороги вибрационной и болевой чувствительности и т.д.
Принимая во внимание то, что в клинике вибрационной болезни важное место занимают сосудистые нарушения, большое внимание следует уделить комплексной оценке гемодинамики. Основным показателем состояния периферического кровообращения, нервной и костно-мышечной системы являются результаты следующих методов (табл. 1).
Целесообразно дать краткое описание обязательных диагностических методов, играющих наиболее важную диагностическую роль.
Трехкратная холодовая проба является самым важным диагностическим тестом . Проводится в холодной воде температурой +4 °С, в которую на 3 минуты погружаются кисти больного. Визуально оценивается наличие побеления пальцев рук и обязательно указывается число фаланг, что обозначает положительную оценку пробы. При отсутствии побеления пальцев описывается появление цианоза, мраморности, гиперемии кистей, что свидетельствует о слабо положительной оценке пробы. Резко позитивной реакцией считается появление после пробы синдрома Рейно.
Модификацией холодовой пробы является проба на акроспазм, которую и рекомендуют проводить (наряду с исследованием вибрационной чувствительности) при периодических медицинских осмотрах. Чтобы вызвать ангиоспазм, испытуемый погружает кисти на 3–4 мин в воду со льдом или охлаждает их под струей холодной воды из-под крана в течение 5–6 мин. Проба считается слабо положительной при появлении отдельных белых пятен на пальцах или ладонях, умеренно положительной - при сплошном побелении дистальных фаланг, резко положительной - при побелении двух фаланг одного или нескольких пальцев. Отрицательный результат пробы нельзя рассматривать как свидетельство отсутствия вибрационной патологии, так как в начальных стадиях заболевания ангио-спазм в некоторых случаях не наблюдается.
Кожная термометрия. Температуру кожи определяют электротермометром. Исследование рекомендуется проводить с холодовой пробой, которая помогает оценить степень выраженности сосудистых нарушений, дает дополнительную информацию о глубине нарушений, степени компенсации процесса. Измерение кожной температуры чаще проводят на тыльной поверхности ногтевых фаланг пальцев рук. У здоровых людей температура кожи на пальцах рук обычно колеблется в пределах 27–31 °С при разнице температур в симметричных точках обеих кистей не более 0,2–0,4 °С. При вибрационной болезни температура кожи дистальных отделов верхних конечностей значительно снижается (до 18–20 °С) и выявляется термоасимметрия в 0,6–1 °С и более. Особую диагностическую ценность имеет скорость восстановления температуры после холодовой пробы. После измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды +4 °С) на 3 минуты. После прекращения пробы вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. Холодовая проба не только вызывает приступы побеления пальцев рук, но и позволяет судить о компенсаторных реакциях. У здоровых людей восстановление исходной температуры наступает обычно не позднее чем через 20–25 мин. При вибрационной болезни наблюдается замедленное восстановление температуры - до 40 мин и более.
Капилляроскопия помогает оценить степень изменений в мелких сосудах, однако изменение капилляров ногтевого ложа самостоятельного диагностического значения не имеет и учитывается лишь при наличии других характерных признаков вибрационной болезни. Рекомендуется исследовать капилляры ногтевого ложа IV пальцев обеих рук. При исследовании обращают внимание на фон и окраску (в норме фон бледно-розовый, ясный, количество капиллярных петель не менее 8 капилляров в 1 мм). Каждая петля имеет изогнутую форму в виде шпильки. Артериальные отделы короче венозных, кровоток гомогенный. Состояние капилляров обычно характеризуется как нормальное, спастическое, спастико-атоническое или атоническое. У больных вибрационной болезнью наблюдается спастико-атоническое, реже спастическое или атоническое состояние капилляров.
Клинически состояние периферического кровотока можно оценить несколькими простыми пробами .
Проба белого пятна. При давлении пальцем на тыл кисти пациента в течение 5 с появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 4–6 с после прекращения давления, а при склонности капилляров к спазму сохраняется значительно дольше (10 с и более).
Проба Боголепова. Больной поднимает одну руку вверх и удерживает ее в таком положении 30 с, затем быстро вытягивает обе руки вперед; проба считается положительной, если разница в окраске кистей не сглаживается в течение 15 с.
Проба на «реактивную гиперемию». На плечо больного накладывают манжету от аппарата для измерения артериального давления. Просят поднять руку на 30 секунд. Создают в манжете давление до 24–26,7 кПа (180–200ммрт.ст.) и руку опускают на стол. Через 2 минуты, на протяжении которых давление в манжете поддерживают на обозначенном уровне, манжету быстро отсоединяют от манометра. Кисть больного начинает краснеть, сначала участками, потом - равномерно. В норме покраснение кисти начинается через 2 секунды и заканчивается через 10–15 секунд. Увеличение этого времени указывает на тенденцию к ангиоспазму, уменьшение - на атоническое состояние капилляров.
Симптом Паля - исчезновение или асимметрия пульсации лучевых артерий во время быстрого поднятия рук больного вверх.
Термоэстезиометрия - способность пациента различать разницу температур до 5 °С.
Функциональная калориметрия. Определяют скорость тепловых потоков с поверхности кожи конечностей при помощи разнообразных функциональных проб (холодовая нагрузка, нитроглицериновая проба, ишемическая проба идр.). В норме скорость теплоотдачи составляет 400–480Дж на 100 г тканей за 1 минуту, при вибрационной болезни- 120–240 Дж на 100 г тканей за 1 минуту в зависимости от стадии заболевания.
Проба на «оппозицию» I и V пальцев кисти. Если обследуемый не может ее выполнить, это свидетельствует о гипотрофии и слабости мелких мышц кисти.
Проба на упругое отведение V пальца кисти от IV. Невозможность ее выполнения также свидетельствует о наличии гипотрофии и слабости мышц кисти.
Паллестезиометрия. Определение порога вибрационной чувствительности проводят с помощью приборов ВТ-2 и ИВЧ-02 на ладонной поверхности II пальца. Для прибора ВТ-2 эти пороги для частот 63, 125 и 250 Гц у здоровых людей колеблются от –5 до 10 дБ. При наличии вибрационной болезни отмечается повышение порога на всех частотах с замедленным восстановлением после дачи вибронагрузки. При отсутствии паллестезиометра допустимо исследование вибрационной чувствительности камертоном С128; в норме вибрация ножки камертона, установленной на шиловидный отросток лучевой кости, ощущается 12–18с и более, а при вибрационной болезни- в течение 6–8 с и менее .
Альгезиметрия. Для исследования болевой чувствительности, помимо обычной иглы, используют альгезиметры. Наиболее распространенный в практике метод альгезиметрии основан на определении величины погружения иглы (в мм), вызывающего болевое ощущение. Альгезиметр устанавливают вертикально и путем вращения градуированной шкалы находят болевой порог, умноженный на минимальную величину болевого ощущения. В норме порог болевой чувствительности на тыльной поверхности кисти не превышает погружения 0,5 мм иглы. У больных вибрационной болезнью обычно наблюдается значительное повышение порога.
Динамометрия. Силу мышц верхних конечностей исследуют пружинным динамометром. Средние величины силы у мужчин составляют в норме 40–50 кг, у женщин - 30–40 кг с преобладанием силы правой руки (у правшей) на несколько килограммов. Снижение силы отмечается при развитии изменений в тканях аппарата опоры и движения верхних конечностей, что присуще умеренно выраженным и выраженным проявлениям вибрационной болезни. При начальных симптомах вибрационной патологии показатели силы не изменяются.
Надежные результаты для оценки функционального состояния нервно-мышечной системы дает исследование выносливости мышц к статической нагрузке, которое проводят с помощью динамографа или ртутного динамометра Розенблата. Определяют время, в течение которого возможно поддержание усилия, равного половине силы. В норме этот показатель составляет в среднем 50–60 с, а при вибрационной болезни может сокращаться до 10–15с и менее. Показатели статической выносливости нередко изменяются раньше снижения силы верхних конечностей.
Дополнительные методы обследования
Метод термографии (тепловидение) применяется для диагностики периферических сосудистых нарушений при вибрационной болезни.
Тканевый кровоток может быть исследован в условиях стационара с использованием I131. В тыл кисти внутрикожно вводят 5 мккюри. Результаты пробы оценивают по времени резорбции из внутрикожного отдела 50 % индикатора от первоначально введенного количества, принятого за 100 %. Нормальное время резорбции 50 % радионуклида равно 5–8 мин. У больных вибрационной болезнью, особенно при ее выраженных формах, нередко отмечается значительное замедление скорости тканевого кровотока.
Глобальная электромиография рекомендуется для оценки сенсомоторной системы. Запись проводят на электроэнцефалографе, электромиографе различных марок. Регистрируют ЭМГ сгибателей и разгибателей кистей и стоп поверхностными электродами в трех основных режимах: в покое, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях мышц. При действии общих вибраций исследуют мышцы шеи и спины.
Разноплановые исследования с помощью глобальной электромиографии больных вибрационной болезнью показали высокую диагностическую ценность данного метода. Этот метод позволяет уже на ранней стадии выявить изменения возбудимости и реактивности нейромоторной системы, изменение координаторных отношений. При длительном действии низкочастотных вибраций рекомендуется исследовать взаимодействие вестибулярного и двигательного анализаторов.
Стимуляционная электромиография позволяет определить скорость распространения возбуждения (СРВ) по нервным волокнам. Рекомендуется запись СРВ по чувствительным и двигательным волокнам соматических нервов. Для характеристики дистального участка нерва рекомендуется определить конечное время М-ответа. Проведенные исследования показали зависимость выявленных изменений СРВ от степени выраженности вибрационной болезни, высокую информативность этих показателей .
Реография позволяет оценить сосудистый тонус и интенсивность пульсового кровенаполнения. В реографической кривой учитывают форму реографической волны, характер ее вершины, выраженность дикротического зубца и место его расположения на катакроте. При этом определяются основные величины: а) реографический индекс; б)крутизна наклона восходящей части кривой, измеренная в градусах; в) продолжительность анакротического подъема - время восходящей части кривой; г) длительность анакротической части. Показано, что показатели тонуса сосудов являются в ряде случаев более информативными, чем реографический индекс.
Реоплетизмография позволяет оценить колебания пульсового кровенаполнения конечности по изменению ее объема. При вибрационной патологии пульсовое кровенаполнение в области верхних конечностей может снижаться.
Допплерография позволяет оценить состояние кровотока в магистральных сосудах конечностей и исключить стенозирующие поражения этих сосудов.
Рентгенография кистей нередко выявляет наличие кистевидных просветлений или очажков остеосклероза в костях запястья. Диагностическое значение этих изменений невелико, так как они встречаются и при отсутствии контакта с вибрацией. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование при диагностике асептического некроза полулунной или ладьевидной кости и деформирующего артроза.
Компьютерная томография позволяет визуализировать ряд костно-мышечных изменений при вибрационной болезни, в том числе определить место стеноза в области запястья при туннельном синдроме.
Магнитно-резонансная томография позволяет провести дифференциальную диагностику с сирингомиелией и исключить возможность наличия полостей в спинном мозге.
Электроэнцефалография (запись в покое и на фоне функциональных нагрузок). Рекомендуется для оценки степени нейродинамических нарушений (электрогенез коры головного мозга), в особенности у больных вибрационной болезнью, вызванной общей вибрацией.
Вестибулярные вызванные потенциалы - современный электрофизиологический метод оценки состояния вестибулярного анализатора. При вибрационной болезни от локальной вибрации увеличиваются латентные периоды ВВП, прежде всего пика N1 .
Диагностика вестибулярной дисфункции проводится методами стимуляции вестибулярного аппарата - это калорические методы стимуляции лабиринта и вращательные пробы.
Электронистагмография - метод регистрации движения глазных яблок и нистагма, позволяющий оценить длительность и качество нистагма.
Калорическая проба - метод температурной стимуляции лабиринтов холодной и теплой водой, позволяющий оценить реактивность вестибулярного аппарата на неспеци-фический раздражитель.
Стабилография - инструментальный метод, позволяющий зарегистрировать колебательные движения тела человека, удерживающего равновесие в темноте.
Аудиометрия - обязательный метод оценки состояния порогов слуха, так как у больных с вибрационной болезнью часто имеется хроническая нейросенсорная тугоухость профессионального генеза.
Слуховые вызванные потенциалы - электрофизиологический метод регистрации ответа слухового анализатора на акустический раздражитель. Этот метод позволяет выявить аггравацию глухоты.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации проводится с болезнью и синдромом Рейно, сирингомиелией, вегетативными полиневритами, невритами и плекситами другой этиологии, полиневропатией, миозитом.
Болезнь Рейно чаще наблюдается у женщин в возрасте до 35 лет и проявляется пароксизмальным ангиоспазмом отдельных пальцев кистей, а также стоп, кончика носа, мочек ушей, подбородка, языка при отсутствии изменений чувствительности.
Акроспазм сосудов конечностей различной этиологии (синдром Рейно) встречается у 5–10 % населения. Наиболее часто он выявляется при диффузных болезнях соединительной ткани: от 30–40 % при системной красной волчанке, болезни Шегрена, дерматомиозите до 80–95% при системной склеродермии и других заболеваниях соединительной ткани. Синдром Рейно может сопутствовать практически всем болезням периферических артерий воспалительного и атеросклеротического характера, некоторым гематологическим заболеваниям. Отличительной особенностью ангиоспазма при диффузных болезнях соединительной ткани является то, что он носит генерализованный характер в сочетании с поражением легких, почек, сердца, нередко сопровождается язвенно-некротическими изменениями кончиков пальцев. Что касается компрессионного синдрома Рейно, то он обычно односторонний.
У больных сирингомиелией нередко наблюдаются особенности дизрафического статуса, диссоциированные нарушения чувствительности (значительное снижение болевой и температурной чувствительности при неизмененной тактильной) сегментарного типа, раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные трофические нарушения, атрофии мышц и артропатия, наличие пирамидной и бульбарной симптоматики.
При полиневропатии другой этиологии и инфекционном полиневрите наблюдаются более выраженные, чем при вибрационной болезни, сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения на верхних и нижних конечностях, не сопровождающиеся, как правило, синдромом Рейно.
Миозиты отличаются острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и хорошо поддаются лечению.
Вегетативные полиневриты характеризуются расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, расстройства вибрационной чувствительности и приступы ангиоспазма не являются характерными. Могут наблюдаться нарушения трофики. Снижается температура тела, тактильная чувствительность.
При невритах и плекситах непрофессиональной этио-логии нарушения чувствительности носят другой характер, необязательным является ангиоспазм. Расстройства чувствительности сопровождаются двигательными нарушениями, которые четко вкладываются в анатомические границы иннервации отдельных периферических нервов. В этом случае выделяют характерные болевые точки. Болевой синдром является постоянным, усиливается во время физических нагрузок. Невриты, как правило, не бывают симметричными и не сочетаются с ангиоспастическими явлениями. Своеобразные расстройства болевой чувствительности наблюдаются в случае плекситов при отсутствии расстройств вибрационной, температурной и тактильной чувствительности .
Лечение
Подбирать лечебные мероприятия при вибрационной болезни следует дифференцированно, учитывая форму и степень проявлений заболевания . Лечение следует начинать на ранних стадиях патологического процесса.
Основными принципами лечения вибрационной болезни являются этиологический, патогенетический и симптоматический.
Этиологический принцип лечения при вибрационной болезни предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение и пр. Для успешного проведения терапевтических мероприятий при любой стадии заболевания необходим временный (или постоянный) перевод на работу, не связанную с вибрацией и воздействием других неблагоприятных производственных факторов. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения, устранение трофических нарушений и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений, изменений в тканях аппарата опоры и движения и т.п. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов.
Лекарственная терапия включает сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота или содержащие ее препараты - никоверин, никошпан). Сосудорасширяющий эффект получают при использовании препаратов группы антагонистов кальция: нифедипин (коринфар, фенигидин, кордафен, адалат, кордипин), дилтиазем (кардил), верапамил (финоптин, изоптин), циннаризин (стугерон); группы альфа-адреноблокаторов: сермион (ницерголин), пирроксан .
Активность симпатической нервной системы подавляют также препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла малеат, капотен, каптоприл и т.д.), антагонисты рецепторов к ангиотензину (лозартан, валзартан) и селективные блокаторы кальциевых каналов пролонгированного действия (амлодипин, исрадипин). Для улучшения процессов микроциркуляции (коррекции кислородного баланса, обмена коллагена ипр.) показаны инъекции АТФ, пиридоксина, пармидин, рибоксин, а также аскорбиновая кислота, пентоксифиллин, танакан, солкосерил, троксевазин.
При выраженном болевом синдроме используют анальгетики: мовалис, целебрекс, ксефокам, ортофен, индометацин и др.
Антигистаминные препараты (фексафенадин (телфаст, фексофаст), гисманал (астемизол), дименгидринат, цетрин, диазолин, димедрол и др.) оказывают в комплексной терапии антигистаминный и седативный эффект.
При функциональных нарушениях нервной системы назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника) и транквилизаторы: нозепам (тазепам), сибазон (седуксен, диазепам), медазепам (рудотель), хлозепид (элениум) .
Биостимуляторы являются обязательным компонентом в комплексе лечения (тимоген, продигиозан, циклоферон, гумизоль, элеутерококк, женьшень). Альфа-липоевая кислота (альфа-липон, берлитион идр.) эффективна при лечении вегетативно-сенсорной полиневропатии. Включение гормонов (преднизолон) в терапию показано только в случае выраженного болевого синдрома или аутоиммунного процесса (быстрое прогрессирование заболевания). Больше показано местное применение гормональных препаратов при блокадах в случае туннельных синдромов, которые часто сопровождают вибрационную болезнь.
В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеологическим факторам. Особо благоприятное действие оказывают сероводородные, йодобромные, азотно-термальные, радоновые ванны, грязевые аппликации, аппликации озокерита в сочетании с рапой. Эффективны 2- или 4-камерные ванны с эмульсией нафталанской нефти, фонофорез с анальгезирующими смесями, амплипульстерапия, ультрафиолетовое облучение или ультразвук с гидрокортизоном на воротниковую зону. Можно рекомендовать также местные суховоздушные ванны с набором трав, локальную баротерапию, а общая гипербарическая оксигенация дает наиболее стойкий положительный эффект. При акроспазмах во многих случаях положительный эффект дает рефлексотерапия и лазеротерапия. Физиотерапия должна сочетаться с массажем плечевого пояса и лечебной гимнастикой.
К лечебно-профилактическим мероприятиям следует отнести производственную гимнастику, ежедневные гидропроцедуры или сухое тепло с массажем или самомассажем рук, витаминотерапию (ундевит, аевит), проведение периодических медицинских осмотров.
Экспертиза трудоспособности
Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.
Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:
1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;
2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;
3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.
Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях - сомнительный.
Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.
Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.
Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания .
Профилактика
Включает организационно-технические (улучшение параметров используемых виброинструментов, использование защитных средств, сокращение времени контакта с виброинструментом), санитарно-гигиенические (организация режима труда) и лечебно-профилактические мероприятия (периодические медицинские осмотры).
Литература
1. Андреева-Галанина Е.Ц., Дрогичина Э.А., Артамонова В.Г. Вибрационная болезнь. - Л.: Медгиз, 1961. - 176 с.2. Артамонова В.Г., Шаталов Н.Н. Профессиональные болезни.- М.: Медицина, 1996. - 432 с.3. Атясов Н.И., Газин И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 93-94.4. Болгов В.Ф., Грибкова И.А. // Материалы IV Всероссийской науч.-практ. конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». - Н. Новгород, 2000. - С. 87-88.5. Дейнега В.Г. Реабилитация больных профессиональными заболеваниями в угольной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1987. - 128 с.6. Дейнега В.Г. Професiйнi хвороби. - Київ: Вища школа, 1993. - 232 с.7. Діагностика судинних порушень у хворих на вібраційну хворобу та їх лікування антагоністами кальцію. Методические рекомендации / І.Ф. Костюк, В.А. Капустник. - Харків, 1996. - 16 с.8. Кайшибаев С. Вибрационная болезнь горнорабочих. - Алма-Ата, 1983. - 144 с.9. Карнаух М.Г., Шевцова В.М. Методичні рекомендації. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії загальної вібрації. - Київ, 2005. - С. 5-23.10. Кирьяков В.А., Сааркоппель Л.М. Патогенетическое обоснование озонотерапии как метода лечения вибрационной болезни// Медицина труда и промышленная экология. - 2006.- № 5. - С. 12-15.11. Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1985.- 20 c.12. Клиника, ранняя диагностика, экспертиза трудоспособности и лечение вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации. Методические рекомендации. - М., 1987. - 22 c.13. Кожинова И.Н., Семенихин В.А. Ультразвуковое исследование периферической сосудистой системы при вибрационной болезни // Эхография. Российский ультразвуковой журнал. - 2000.- Т. 1, № 4. - С. 458-462.14. Костюк І.Ф., Капустник В.А. Професійні хвороби. - 2-ге вид., перероб. і доп. - К.: Здоров’я, 2003. - 636 с.15. Лекции по профессиональным болезням / Под ред. проф. В.М. Макотченко. - Киев: Вища школа, 1991. - 328 с.16. Любомудров В.Е., Онопко Б.Н., Басамыгина Л.Я. Вибрационно-шумовая болезнь. - К.: Здоров’я, 1968. - 172 с.17. Макаренко Н.А., Шевченко А.М., Паранько Н.М., Пидпалый Г.П., Животовский А.А. Вибрационная болезнь у рабочих горнорудной промышленности. - Киев: Здоров’я, 1974. - 120 с.18. Мельникова М.М. Вибрационная болезнь // Медицина труда и промышленная экология.- 1995. - № 5. - C. 36-41.19. Николенко В.Ю. Вестибулярная дисфункция у шахтеров-ликвидаторов как результат комбинированного действия вибрации и радиации // Архив клин. и экспер. медицины. - 1997.- Т.6, № 1. - С. 37-41.20. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. Первичная и вторичная профилактика вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации у горнорабочих // Медицина труда и промышленная экология. - 2004. - Т. 3, № 9. - С. 32-35.21. Образцова Р.Г., Самохвалова Г.Н. // Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний. - Екатеринбург: СВ-96, 2001. - С. 98-132.22. Професійний відбір та моніторинг стану адаптації організму працівників в умовах дії локальної вібрації, шуму. Методичні рекомендації. - Київ, 2006. - С. 7-22.23. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные заболевания: В 2 т. // Под ред. Н.Ф. Измерова.- М.: Медицина, 1996. - Т. 2. - 480 с.24. Стандарт медицинской помощи больным нарушением вестибулярной функции // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - № 1. - С. 45-46.25. Ткачишин В.С. Вібраційна хвороба від впливу локальної вібрації // Медицина транспорту України. - 2006. - № 1(17).- С. 102-105.26. Ткачишин В.С. Захворювання опорно-рухового апарату та прилеглих структур, спричинені фізичним навантаженням у процесі виробничої діяльності. Лекція 3. Професійні остеохондропатії // Укр. ревматологічний журнал. - 2005. - №2. - С. 11-17.27. Ткачишин В.С. Ураження вісцеральних органів, діагностика, лікування, профілактика та експертиза працездатності за вібраційної хвороби // Медицина транспорту України. - 2006. - № 4(20). - С. 83-89.28. Яньшина Е.Н., Любченко П.Н. Психоэмоциональные нарушения при вибрационной болезни // Медицина труда и промышленная экология. - 2001. - № 2. - С. 32-35.29. Dahlin L.B., Lundborg G. Vibration-induced hand problems: role of the peripheral nerves in the pathophysiology // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. - 2001. - Vol. 35, № 3. - P. 225-232.30. Harada N. Cold-stress tests involving finger skin temperature measurement for evaluation of vascular disorders in hand-arm vibration syndrome: review of the literature // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 14-19.31. Laskar M.S., Harada N. Assessment of autonomic nervous activity in hand-arm vibration syndrome patients using time- and frequency-domain analyses of heart rate variation // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 1999. - Vol. 72, № 7. - P. 462-468.32. Lindsell C.J., Griffin M.J. Normative data for vascular and neurological tests of the hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 43-54.33. Lundstrom R. Neurological diagnosis - aspects of quantitative sensory testing methodology in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 68-77.34. Matoba T. Pathophysiology and clinical picture of hand-arm vibration syndrome in Japanese workers // Nagoya J. Med. Sci. - 1994. - Vol.57, Suppl. - P. 19-26.35. Nikolenko V.Y., Lastkov D.O., Solovyov A.V. Vestibular system condition in the Vibration Exposed Miners and Chornobyl Clean-Uppers // Newsletter. - 1994. - № 1. - P. 38.36. Nilsson T. Neurological diagnosis: aspects of bedside and electrodiagnostic examinations in relation to hand-arm vibration syndrome // Int. Arch. Occup. Environ. Health. - 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 55-67.37. Sakakibara H., Maeda S., Yonekawa Y. Thermotactile threshold testing for the evaluation of sensory nerve function in vibration-exposed patients and workers // Int. Arch. Occup. Environ. Health.- 2002. - Vol. 75, № 1–2. - P. 90-96.