Что значит отрицательная динамика в зрении. Экг отрицательная динамика

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное воспалительное ревматическое заболевание, характерной особенностью которого является прогрессирующее течение с формированием деформаций и тяжелых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, наличие широкого спектра внесуставных проявлений .

К числу внесуставных проявлений РА относится интерстициальное поражение легких (ИПЛ). Риск развития ИПЛ у больных РА составляет около 8% по сравнению с 1% в популяции . По данным российских и зарубежных исследователей поражение легких является непосредственной причиной смерти у 10-20% пациентов с РА . Bыживаемость больных с РА при возникновении развернутой клинической картины ИПЛ составляет 3,5 года .

Использование компьютерной томографии высокого разрешения легких (КТВР) имеет определяющее значение в диагностике ИПЛ, позволяет определить локализацию, степень распространенности и выраженности ИПЛ, а также является важным инструментом мониторинга патологического процесса .

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов КТВР легких у пациентов с РА с и без ИПЛ и их взаимосвязи с рентгенологическим прогрессированием суставов.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 68 больных РА, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) 1987 г., последовательно поступивших на стационарное лечение в клинику ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой. У 56 (82%) пациентов методом КТВР были выявлены различные признаки ИПЛ . Клиническая характеристика больных РА с и без ИПЛ представлена в табл. 1.

Активность РА определялась по индексу активности болезни (DAS28). Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции проводилась на рентгенодиагностическом комплексе Stephanix Evolution N80HF. Рентгеновское исследование органов грудной клетки больных РА выполнялось на спиральном компьютерном томографе GE «Light Speed VCT» (с толщиной среза 0,65 мм). Для количественной оценки деструктивных изменений в суставах у больных РА использовался модифицированный метод Шарпа-ван дер Хейде (Sharp-van der Heijde) . IgM ревматоидного фактора (РФ) измеряли иммунонефелометрическим методом (BN ProSpec, Siemens, Германия). Количественное определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) в сыворотке крови проводили иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Cobas e411 (Roche, Швейцария).

Результаты

Оценка результатов компьютерной томографии (КТ) легких исходно и в динамике через год была проведена у 56 больных РА с признаками ИПЛ и у 12 больных без ИПЛ. Изменение КТ-картины легких в динамике выявлено у 24 больных (35%), из них три пациента без ИПЛ, у которых при повторном обследовании обнаружили фиброзные тяжи. Таким образом, изменения в динамике по данным КТВР легких выявлялись преимущественно у больных с ИПЛ, из которых у 15 человек (27%) наблюдалось улучшение, а у шести (11%) — ухудшение рентгенологической картины легких, соответственно у 35 (63%) состояние легких оставалось стабильным.

Сравнительный анализ больных без динамики и с ухудшением КТ-картины легких показал, что среди последних достоверно чаще выявлялись больные с поражением нижних базальных сегментов легких (р < 0,05), а также с КТ-признаком «матового стекла» (р < 0,05) (табл. 2).

У всех больных с положительной динамикой КТ-картины имелось интерстициальное поражение нижних базальных сегментов легких и симптом «матового стекла».

Среди больных с положительной КТ-динамикой ИПЛ при первичном обследовании было больше лиц с умеренной и высокой воспалительной активностью РА. При осмотре этих же пациентов через год увеличилось количество обследуемых с низкой и умеренной активностью.

В группе пациентов с отрицательной динамикой КТ-картины при первичном осмотре число больных с низкой, умеренной и высокой активностью не различалось, однако в динамике через год стало достоверно больше лиц с высокой клинической активностью заболевания (р < 0,05). В то же время у больных РА без динамики КТ-картины при первичном и повторном обследовании было выявлено преобладание низкой активности по индексу DAS 28 (табл. 3).

В последние годы в медицинской литературе активно обсуждается вопрос эффективности и безопасности применения синтетических базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) и генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) у больных РА с ИПЛ. Имеющиеся сведения довольно противоречивы. Существуют данные как об ухудшении рентгенологической картины легких на фоне применения БПВП и ГИБП , так и об улучшении или стабилизации ИПЛ . Несмотря на то, что нами специально не изучалось влияние БПВП и ГИБП на прогрессирование или развитие ИПЛ у больных РА, мы проанализировали терапию пациентов в зависимости от динамики КТ-картины легких. При этом обращает на себя внимание то, что в группе больных с отрицательной динамикой КТ-изменений легких не оказалось больных, получающих ритуксимаб. Соотношение пациентов с терапией ингибиторами фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и абатацептом в группах с динамикой КТ-картины легких и без нее было приблизительно одинаковым. Больные РА с ИПЛ, которые в качестве терапии ГИБП использовали тоцилизумаб, оказались в группе пациентов с отсутствием динамики КТ-изменений легких. Соотношение больных, получающих метотрексат и лефлуномид, в группах с динамикой КТ-картины легких и без нее значительно не различалось, что исключало их воздействие на рентгенологическое прогрессирование ИПЛ (табл. 4).

В группе больных РА с отсутствием динамики КТ-картины легких на фоне проводимого лечения через год индекс DAS 28 снизился с 5,23 ± 0,29 до 3,61 ± 0,77 балла (p < 0,05) (удовлетворительный эффект терапии), у пациентов с положительной КТ-динамикой наблюдалось снижение индекса DAS 28 с 6,21 ± 0,28 до 3,01 ± 0,78 балла (p < 0,003) (хороший эффект терапии), при отрицательной КТ-динамике легких отмечался рост индекса активности DAS 28 с 4,02 ± 0,58 до 5,34 ± 0,67 балла (неэффективность терапии).

Для оценки деструктивных изменений в суставах у больных РА с динамикой КТ-картины легких и без нее определяли суммарный счет Шарпа-ван дер Хейде. При первичном осмотре пациентов достоверных различий по среднему суммарному счету Шарпа-ван дер Хейде не выявлено (p > 0,05). При повторном обследовании больных через 12 месяцев отмечалась тенденция к рентгенологическому прогрессированию независимо от динамики КТ-картины легких, причем достоверного различия между группами не обнаружено (табл. 5).

Обсуждение

Анализ данных КТВР легких больных РА с и без ИПЛ исходно и в динамике через год показал, что улучшение КТ-картины легких при ИПЛ происходило за счет уменьшения или исчезновения зон «матового стекла». Отрицательная динамика проявилась как увеличением зон «матового стекла», так и появлением или увеличением количества КТ-признаков ИПЛ.

Несмотря на многочисленные исследования, значение КТ-симптома «матового стекла» до настоящего времени остается неясным. Вопрос о его преимущественно воспалительной природе широко обсуждается. Работы, посвященные изучению идиопатических интерстициальных пневмоний, при морфологическом исследовании в большинстве случаев указывают на клеточную инфильтрацию в участках этого КТ-симптома, а также частую обратимость изменений на фоне лечения .

Полученные в нашей работе результаты показали ассоциацию КТ-признака «матового стекла» с высокими показателями индекса воспалительной активности РА, при этом отмечалось преимущественное поражение нижних базальных сегментов. Оценка больных в динамике выявила улучшения КТ-картины легких у пациентов с симптомом «матового стекла». Это свидетельствует в большей степени о воспалительном характере этого признака, чем о фиброзном, что отражает активный процесс. Воспалительный характер симптома «матового стекла» был показан и в работах других авторов .

Среди пациентов с отсутствием динамики по результатам КТ-исследования только 7% оказались с симптомом «матового стекла», вероятно, для них терапия оказалась недостаточно эффективной. Хотя, может быть, этот факт подтверждает мнение тех исследователей, которые считают КТ-симптом «матового стекла» следствием уже фиброзных изменений мелких легочных структур .

При анализе терапии больных РА с и без динамики КТ-картины легких обнаружилось, что среди пациентов с РА с отрицательной динамикой не оказалось лиц, получающих ритуксимаб. В то же время в группе с отсутствием динамики КТ-изменений легких 43% больных в качестве терапии ГИБП использовали ритуксимаб, а при положительной динамике КТ-картины легких пациентов, лечившихся ритуксимабом, оказалось 67%. Ритуксимаб является анти-В?клеточным препаратом — химерные моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов . Препарат применяется в медицине с 1997 года для лечения В?клеточных неходжскинских лимфом, а в последние годы — широкого круга аутоиммунных заболеваний .

В двух недавно проведенных исследованиях была оценена эффективность и безопасность применения ритуксимаба у пациентов с РА с ИПЛ (19 и 48 пациентов соответственно). Было показано, что терапия ритуксимабом безопасна и не приводит к прогрессированию ИПЛ . Вышеизложенное свидетельствует о перспективах применения данного ГИБП у больных РА с ИПЛ. Динамика КТ-картины легких у пациентов с РА с и без ИПЛ оказалась взаимо-связана с эффективностью проводимой антивоспалительной терапии. У больных, обнаруживших при динамическом обследовании улучшение КТ-изменений легких, проводимая антивоспалительная терапия оказалась с хорошим эффектом по критериям Европейской антиревматической лиги (European League against Rheumatism, EULAR) , в то время как при ухудшении рентгенологической картины легких у пациентов была определена неэффективность терапии.

Изучение взаимосвязи рентгенологических изменений в суставах и легких у больных РА с и без ИПЛ показало, что прогрессирование эрозивно-деструктивных процессов в суставах происходило независимо от динамики КТ-картины легких.

Заключение

Таким образом, у больных РА прогрессирование ИПЛ связано с активностью иммуновоспалительного процесса. Адекватная антивоспалительная терапия может как улучшить КТ-картину ИПЛ, так и стабилизировать рентгенологическое прогрессирование КТ-изменений. Кроме того, полученные данные свидетельствуют об отсутствии взаимо-связи между динамикой изменений КТ-картины легких и деструктивных процессов в суставах, а также существовании различных иммунопатогенетических механизмов повреждения легочной ткани и суставов у больных РА.

Литература

1. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное рук-во. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 290-331.
2. Klareskog L., Cartina A. I., Paget S. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2009; 373: 659-672.
3. Scott D. L., Wolfe F., Huizinga T. W. J. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2010; 376; 1094-1108.
4. Bongartz T., Nannini C., Medina-Velasquez Y. F. et al. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study // Arthritis Rheum. 2010; 62 (6): 1583-1591.
5. Suzuki K., Sawada T., Murakami A. et al. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis // Scandinavian Journal of Rheumatology. 2003; 32 (4): 197-204.
6. Thurlbeck W. M. Lung structure and function in cigarette smokers // Thorax. 1994; 49 (12): 1276.
7. Мазуров В. И., Богданов А. Н. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2003; 1: 52-56.
8. Bernscherer G., Karabelyos C., Tarjan Z. The pulmonological manifestations of rheumatoid arthritis // Orvosi Hetilap. 2008; 149 (29): 1355-1361.
9. Koduri G., Norton S., Young S. ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study). Interstitial lung disease has a poor prognosis in rheumatoid arthritis: results from an inception cohort // Rheumatology (Oxford). 2010; 49 (8): 1483-1489.
10. Saadia M. Interstitial Lung Disease in Rheumatoid Arthritis: An Update on Diagnosis and Management // International Journal of Clinical Rheumatology. 2012; 7 (3): 297-308.
11. Tanaka N., Kim J. S., Newell J. D. et al. Rheumatoid arthritis-related lungs diseases: CT findings // Radiology. 2004; 232 (1): 81-91.
12. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // Int J Rheum Dis. 2009; 12 (2): 136-144.
13. Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., Георгиади С. Г. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний // Медицинская визуализация. 2002; 4: 40-48.
14. Van der Heijde D. How to read radiografhs according to the Sharp/van der Heijde method // The Journal of Rheumatology. 2000; 27 (1): 261-263
15. Conway R., Low C., Coughlan R. J. et al. Methotrexate and interstitial lung disease in rheumatoid arthritis — a systematic literature review and meta-analysis (abstract) // Arthritis & Rheumatology. 2012; 64 (10): 918.
16. Imokawa S., Colby T. V., Leslie K. O. et al. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients. 2000; 15 (2); 373-381.
17. Khasnis A. A., Calabrese L. H. Tumor necrosis factor inhibitors and lung disease: a paradox of efficacy and risk // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 40 (2): 147-163.
18. Koike T., Harigai M., Inokuma S. et al. Postmarketing surveillance of the safety and effectiveness of etanercept in Japan // The Journal of Rheumatology. 2009; 36 (5): 898-906.
19. Antoniou K. M., Mamoulaki M., Malagari K. et al. Infliximab therapy in pulmonary fibrosis associated with collagen vascular disease // Clinical & Experimental Rheumatology. 2007; 25 (1): 23-28.
20. Becerra G., Cambridge M. Safety and efficacy of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and lung involvement // Annals of the Rheumatic Diseases. 2013; 72 (3): 450.
21. Beyeler C., Jordi B., Gerber N. J. Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low-dose methotrexate: a longitudinal study // British Journal of Rheumatology. 1996; 35 (5): 446-452.
22. Vassallo R., Matteson E., Thomas C. F. Jr. Clinical response of rheumatoid arthritis-associated pulmonary fibrosis to tumor necrosis factor-alpha inhibition // Chest. 2002; 122 (3): 1093-1096.
23. Диссеминированные заболевания легких / Под ред. М. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
24. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. 371 с.
25. Mohd Noor N., Mohd Shahrir M. S., Shahid M. S. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // International Journal of the Rheumatic Diseases. 2009; 12 (2): 136-144.
26. Rajasekaran A. B., Shovlin D., Lord P. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with cryptogenic fibrosing alveolitis // Rheumatology (Oxford). 2001; 40 (9): 1022-1025.
27. Arakawa H., Sasaka K., Lu W. M. et al. Comparison of axial high-resolution CT and thin-section multiplanar reformation (MPR) for diagnosis of diseases of the pulmonary parenchyma: preliminary study in 49 patients // Journal of Thoracic Imaging. 2004; 19 (1): 24-31.
28. Dawson J. K., Fewins H. E., Desmond J. et al. Predictors of progression of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis // Annals of the Rheumatic Diseases. 2002; 61 (6): 517-521.
29. Reff M. E., Carner K., Chambers K. S. et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human antibody to CD20 // Blood. 1994; 83: 435-445.
30. Boye J., Elter T., Engert A. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab // Ann Oncol. 2003; 14: 520-535.
31. Dass S., Atzeni F., Vital E. et al. Safety of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and concomitant lung disease // Annals of the Rheumatic Diseases. 2011; 70 (3): 71.
32. Smolen J. S. et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice //Rheumatology (Oxford). 2003; 42 (2): 244-257.

Д. В. Бестаев 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Божьева

ЭКГ - электрокардиограмма, означающая графическое изображение биопотенциала сердечной мышцы и представляющая собой кривую, отражающую динамику разности сердечных электрических потенциалов. Во время работы сердце вырабатывает некий электрический потенциал. Благодаря тому, что наше тело обладает высокой электропроводностью, возможно этот электрический потенциал зарегистрировать, записав электрокардиограмму. Динамика ЭКГ регистрируется методом электрокардиографии при помощи специального прибора - электрокардиографа: на тело больного накладывают электроды, и в нескольких отведениях электрокардиограф снимает электрокардиограмму.

Исследование занимает немного времени - всего 10-15 минут. Затем данные записанной кривой расшифровывает врач-кардиолог. Врач определяет по отклонениям от вариантов нормальной кривой характер изменений в сердце больного и локализацию этих изменений.

Норма ЭКГ

В норме электрокардиограмма состоит из 3-х положительных и 2-х отрицательных зубцов. Промежутки между ними называются сегментами, совокупность же зубцов и сегментов составляет один интервал. Читая электрокардиограмму, врач отслеживает ритмичность и правильность зубцов, а также протяженность интервала и наличие каких-либо патологические зубцов. На основании своего изучения врач делает заключение.

Отрицательная динамика ЭКГ

Отрицательна динамика означает, что есть изменения в работе сердца, и они идут не в лучшую сторону. Иными словами, ЭКГ ухудшается. Такой вывод делает врач, когда сравнивает показания двух ЭКГ - прошлой и настоящей. Если по сравнению со старыми показателями на новой электрокардиограмме появились новые изменения или усугубились старые, то это говорит об отрицательной динамике в работе сердца. А это значит, что необходимо найти причину данных изменений. Поставить верный диагноз и лечить заболевание.

Причины отрицательной динамики

Такое возможно после перенесенной тяжелой продолжительной болезни с выраженной интоксикацией.
Отрицательная динамика может наблюдаться и у спортсменов, что указывает на их перетренированность. То есть была слишком большая нагрузка, и организму трудно сразу восстановиться, нужно какое-то время для нормализации работы сердца.

Одним из факторов появления отрицательной динамики является значительное усиление ортостатических симпатико-адреналовых воздействий, при которых увеличивается частота сердечных сокращений.
Сниженное содержание калия: известно, что повышение содержания в миокарде калия повышает устойчивость миокарда к стрессовым воздействиям.

Электрокардиограмма (ЭКГ) является универсальным методом диагностики широкого спектра заболеваний кардиологического характера. Естественно, ее прочтением должен заниматься квалифицированный специалист, способный определить отрицательный зубец Т на ЭКГ и правильно его истолковать. В анализе кардиограммы важны не только накопленные знания, но и определенный опыт, помогающий отличить малейшие колебания сердечного ритма.

Отрицательная динамика Т: клиническая специфика

В зубце Т зашифрована цикличная реполяризация, осуществляемая в желудочках сердечной мышечной ткани. Началом его служит изолиния, расположенная на границе перехода ST-сегмента. Нормативными характеристиками для зубца Т являются положительность характера, незазубренность на ЭКГ, его передний фрагмент отмечается некоторой пологостью.

Направленность электрической оси данного показателя при этом идентична комплексу “QRS” и составляет приблизительно 60 градусов. Из этого следует, что отрицательный характер Т-зубец приобретает при доминировании в определенных областях сегмента S.

Впрочем, соответствующих нормативов для амплитуды колебания рассматриваемой величины в современной медицине не разработано. Что касается длительности цикла, то она не представляет собой какой-либо ценности для опытного диагноста.

Как уже отмечалось, большинство указанных нарушений в протекании динамики сердечно-сосудистой активности свидетельствует о наличии определенных патологий исследуемой сферы, определить происхождение и характер которых как раз и помогает электрокардиограмма.

Прочтение электрокардиограммы: базовые пункты

Для того чтобы точнее представить себе характер и динамику снятия ЭКГ. нелишним будет ознакомиться с основными ее отведениями, показатели которых отражают общее состояние кардиологической сферы пациента.

Таким образом, за основу производимых измерений берут 6 грудных отделений и 6 отделений, определяемых по конечностям, показатели которых фиксируются с помощью специальных электродов.

В отношении конечностей амплитуда колебания интеграла Т, как правило, более точно отражает как целостное состояние кровеносной системы, так и локальные проявления патологий, в том числе ишемического происхождения.

Для измерения первого отделения электроды накладываются на обе руки, второго – на левую ногу и правую руку, третьего – на левую ногу и левую руку. Кроме того, определяются такие показатели, как «aVR» – величина усиленного отведения (правая рука), «aVL»– показатель усиленного отведения (левая рука), «aVF»– интегральный показатель усиленного отведения (левая нога).

Изучая особенности формирования Т-зубца, профессиональный кардиолог с достаточно высокой вероятностью способен диагностировать то или иное кардиологическое состояние у пациента, поэтому данная методика является практически универсальной.

Для чтения ЭКГ предлагаются некоторые базовые интегральные трактовки, но и они также не могут восприниматься как универсальные пояснения, а скорее, как профессиональные рекомендации.

Т положительный всегда в 1 и 2 отведении, и в фазах «aVL» и «aVF». Усиленное отведение «aVL» в комбинации со стандартным третьим отведением провоцирует возникновение негативной динамики. Фаза «aVR»всегда сопровождается отрицательными показателями зубцов. Грудное отведение «V1» наиболее часто демонстрирует сглаженный характер, но проявляет и негативную динамику. Нормальные показатели для типичной ЭКГ не отличаются значительной спецификой Т-величин.

В нормальном состоянии грудные отведения характеризуются стабильно возрастающей Т-амплитудой. Негативные показатели в данной области являются прямым свидетельством зарождающейся патологии.

Ишемические расстройства: отображение на ЭКГ

Наиболее часто отрицательный Т-сегмент отмечается на ЭКГ при ишемических расстройствах широкого спектра. При миокардических ишемиях наиболее частыми являются такие клинические проявления, как:

ослабление кровотока; явление преходящих нарушений метаболизма сердечных мышц.

Ишемизированная область, как правило, характеризуется увеличением длительности амплитуды сердечных сокращений и изменениями в третьей фазе. А это, в свою очередь, отображается на форме и полярности Т-зубца. Своевременно проведеннаяЭКГотражает данные колебания и позволяет обнаружить патологию на ранних стадиях развития. Показатели реполяризации также претерпывают изменения, как и фаза «плато», а это обусловливает отрицательные изменения в конфигурации j-точек соединения и сегментов RS-T.

Стоит акцентировать внимание на том, что показатели полярности, амплитуды и формызубцов Т – являются определяющими для ишемических нарушений. В значительной мере эти показатели определяет локализация ишемизированных участков в отношении полюсов регистрируемых отделений.

Если расположенность положительных электродов прямо зависит от ишемической области, характер наблюдаемых изменений проявляется наиболее четко.

Савелий Баргер о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) - основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

Ходьба или бег на месте, приседания, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, не позволяют унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего - состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются: с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен для уточнения происхождения болей в области сердца для диагностики нарушений ритма сердца для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Диагностическая нагрузочная проба

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени - от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием. Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий. Полезно также провести активную ортостатическую пробу - регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение. При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др. депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

По результатам проведения пробы с физической нагрузкой выдается заключение:
а) положительная проба,
б) отрицательная проба
в) сомнительная или
г) недостоверная (незавершенная, неинформативная) ­проба.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС - пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст. пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке - это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, - стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ - толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Главная страница » Диагностика » ЭКГ » Синусовый ритм сердца на ЭКГ - что это значит и о чем может рассказать

Сердечный ритм, который исходит из синусового узла, а не из других областей называется синусовым. Он определяется и у здоровых людей и у некоторых больных, страдающих заболеваниями сердца.

Сердечные импульсы появляются в синусовом узле, затем расходятся по предсердиям и желудочкам, что и заставляет мышечные орган сокращаться.

Что означает и каковы нормы

Синусовый ритм сердца на ЭКГ - что это значит и как его определить? В сердце есть клетки, которые создают импульс благодаря определенному количеству ударов в минуту. Они находятся в синусовом и в атриовентрикулярном узлах, также в волокнах Пуркинье, из которых состоит ткань сердечных желудочков.

Синусовый ритм на электрокардиограмме означает, что этот импульс генерируется именно синусовым узлом (норма – 50). Если цифры другие, значит импульс генерируется другим узлом, который выдает иное значение количества ударов.

В норме здоровый синусовый ритм сердца регулярный с различной ЧСС, зависящей от возраста.

У новорожденных частота ритма может составлять 60 – 150 в минуту. С взрослением частота ритма замедляется и к 6-7 годам она приближается к взрослым показателям. У здоровых взрослых показатель составляет 60 – 80 в 60 секунд.

Нормальные показатели в кардиограмме

На что обращают внимание при проведении электрокардиографии:

Зубец Р на электрокардиограмме обязательно предшествует комплексу QRS. Расстояние PQ соответствует 0,12 секунд – 0,2 секунд. Форма зубца Р постоянна в каждых отведениях. У взрослого частота ритма соответствует 60 – 80. Расстояние Р–Р аналогично расстоянию R–R. Зубец Р в состоянии нормы должен быть положительным во втором стандартном отведении, отрицательным в отведении aVR. Во всех других отведениях (это - I, III, aVL, aVF) его форма может различаться в зависимости от направления его электрической оси. Обычно зубцы Р положительные и в I отведении и в aVF. В отведениях V1 и в V2 зубец Р будет 2-хфазным, иногда может быть преимущественно положительным или же преимущественно отрицательным. В отведениях с V3 до V6 зубец преимущественно положительный, хотя могут быть исключения, зависящие от его электрической оси. За каждым зубцом Р в норме обязательно должны прослеживаться комплекс QRS, зубец Т. Интервал PQ у взрослых имеет значение 0,12 секунд – 0,2 секунд.

Синусовый ритм вместе с вертикальным положением электрической оси сердца (ЭОС) показывает, что эти параметры находятся в пределах нормы. Вертикальная ось показывает проекцию положения органа в грудной клетке. Также положение органа может быть в полувертикальной, горизонтальной, полугоризонтальной плоскостях.

Могут определяться повороты органа от поперечной оси, которые свидетельствуют только об особенностях строения конкретного органа.

Когда ЭКГ регистрирует синусовый ритм, значит, что с сердцем у пациента проблем пока не возникает. Очень важно при прохождении обследования не волноваться и не нервничать. чтобы не получить недостоверные данные.

Не стоит делать обследование сразу после физических нагрузок или после того, как больной поднялся на третий-пятый этаж пешком. Также следует предупредить пациента, что не стоит курить за полчаса до обследования, чтобы не получить недостоверные результаты.

Нарушения и критерии их определения

Если в описании присутствует фраза: нарушения синусового ритма, значит, зарегистрирована блокада или аритмия. Аритмией является любой сбой в последовательности ритма и его частоте.

Блокады могут вызываться, если нарушается передача возбуждения из нервных центров к сердечной мышце. Например, ускорение ритма показывает, что при стандартной последовательности сокращений, ритмы сердца ускорены.

Если в заключении фигурирует фраза о нестабильном ритме, эначит это проявление маленькой частоты сердечных ударов или наличие синусовой брадикардии. Брадикардия пагубно влияет на состояние человека, так как органы не получают требуемого дл нормальной деятельности количества кислорода.

Неприятными симптомами этого заболевания могут быть головокружения, перепады давления, неприятные ощущения и даже боли в грудной клетке и одышка.

Если фиксируется ускоренный синусовый ритм, значит, скорее всего, это проявление тахикардии. Такой диагноз ставится при превышении количества ударов сердечного ритма в 110 ударов.

Расшифровка результатов и постановка диагноза

Для того, чтобы поставить диагноз аритмии следует провести сравнение полученных показателей с показателями нормы. ЧСС в течение 1 минуты не должна быть больше 90. Чтобы определить этот показатель, нужно 60 (секунды) разделить на продолжительность R-R промежутка (также в секундах) или умножить количество комплексов QRS за 3 сек (участок длиной равной 15 см ленты) на 20.

Таким образом можно диагностировать следующие отклонения:

Брадикардия – ЧСС/мин меньше 60, иногда фиксируется увеличение P-P интервала до 0,21 секунды. Тахикардия – ЧСС увеличивается до 90, хотя прочие признаки ритма остаются в норме. Часто может наблюдаться косонисходящая депрессия PQ сегмента, а ST сегмента - восходящая. На взгляд это может быть похожим на якорь. Если ЧСС повышается выше 150 ударов в минуту, возникают блокады 2-ой ст. Аритмия – это нерегулярный и нестабильный синусовый ритм сердца, когда интервалы R-R различаются сильнее, чем на 0,15 секунды, что связано с изменениями количества ударов на вдох и выдох. Часто встречается у детей. Ригидный ритм – излишняя регулярность сокращений. R-R различается меньше, чем на 0,05 сек. Это может происходить из-за дефекта синусового узла или нарушения его нейровегетативной регуляции.

Причины отклонений

Наиболее распространенными причинами нарушений ритма можно считать:

чрезмерное злоупотребление алкоголем; любые пороки сердца; курение; длительное употребление гликозидов и антиаритмических средств; выпячивание митрального клапана; патологии функциональности щитовидной железы, в том числе и тиреотокскоз; сердечная недостаточность; заболевания миокарда; инфекционные поражения клапанов и прочих частей сердца - заболевание инфекционный эндокардит (симптомы у него довольно специфичны); перегрузки: эмоциональные, психологические и физические.

Дополнительные исследования

Если врач при осмотре результатов видит, что длина участка между зубцами Р, а также их высота неравнозначны – значит, синусовый ритм слаб.

Для определения причины, больному могут порекомендовать пройти дополнительное диагностирование: может быть выявлена патология самого узла или же проблемы узловой вегетативной системы.

Дополнительное обследование назначается при ритме ниже чем 50 и сильнее чем 90.

Тогда назначается холтеровский мониторинг или производится медикаментозная проба, что позволяет выяснить существует ли патология самого узла или нарушилась регуляция вегетативной системы узла.

Больше подробностей о синдроме слабости этого узла смотрите на видео-конференции:

Если выясняется, что аритмия стала следствием нарушений в самом узле, то назначаются коррекционные измерения вегетативного статуса. Если по другим причинам, то применяются и другие методы, к примеру, имплантацию стимулятора.

Холтеровский мониторинг - это обычная электрокардиограмма, которая проводится в течение суток. Благодаря продолжительности этого обследования, специалисты могут изучить состояние сердца при разных степенях нагрузки. При проведении обычного ЭКГ пациент лежит на кушетке, а при проведении холтеровского мониторинга можно изучить состояние организма и в период физических нагрузок.

Тактика лечения

Синусовая аритмия специального лечения не требует. Неправильный ритм еще не значит, что есть какое-то из перечисленных заболеваний. Нарушение сердечного ритма – распространенный синдром, характерный для любого возраста.

Отказавшись от курения и алкоголя, допинга и энергетиков, чрезмерных физических или психоэмоциональных нагрузок, человек может избежать неблагоприятных сердечных отклонений и добиться нормы.

Избежать проблем с сердцем во многом может помочь правильный рацион, режим дня, отсутствие стрессов. Нелишним будет прием витаминов для поддержания работы сердца и улучшения эластичности сосудов. В аптеках можно найти большое количество комплексных витаминов, содержащих все необходимые компоненты и специализированные витамины для поддержания работы сердечной мышцы.

Кроме них, можно обогатить свой рацион такими пищевыми продуктами, как апельсины, изюм, черника, свекла, лук, капуста, шпинат. В них содержится много антиоксидантов, которые регулируют число свободных радикалов, излишнее количество которых может стать причиной инфарктов миокарда.

Для бесперебойной работы сердца организму необходим витамин Д. который содержится в петрушке, куриных яйцах, лососе, молоке.

Если правильно составить рацион, придерживаться режима дня можно добиться долгой и бесперебойной работы сердечной мышцы и не беспокоиться за неё до глубокой старости.

Напоследок предлагаем вам посмотреть видео с вопросами и ответами о нарушениях ритма сердца.

анонимно

Здравствуйте. Мне 58 лет, без вредных привычек; в конце прошлого года у меня умер муж и стали неважные кардиограммы: на предпоследней кардиограмме появился Удлиненный интервал QT. После появления на предпоследней кардиограмме удлиненного интервала QT кардиолог назначила лечение: Эналаприл 0,5 мг в день, Милдронат в капсулах по 1к. 2 раза в день, Панангин по 1 т. 2 раза в день, Тромбоас 1 т. на ночь, и Л-тироксин 0,75 в день для ЩЖ. и направила на повторную кардиограмму. В поликлинике перед последней кардиограммой смерила себе пульс: было 4 удара пульса, а 5-ый удар отсутствует, опять 4 удара пульса, а 5-ый удар отсутствует и т.д. И вот результат последней кардиограммы: Основной ритм синусовый. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца расположена неопределенно (угол Альфа 35). ФСМ достаточная. Синусовая тахикардия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Правожелудочковая экстрасистолия. Отрицательная динамика. СП 51%. На мою просьбу направить в дневной стационар ответила, что нет необходимости. Прокомментируйте, пожалуйста, результат моей кардиограммы и нужно ли дополнительное лечение и обследование? Спасибо за ответ.

К вопросу приложено фото

Исходя из кардиограммы можно предположить наличие у вас , вот этим и надо заниматься. В рамках дообследования имеет смысл выполнить холтеровское мониторирование ЭКГ. Это исследование ответит на вопрос о необходимости противоаритмической терапии. Кроме того, надо определить уровень ТТГ и Т4. и панангин - это такой же нонсенс, как и дневной стационар с капельницами-"улучшайзерами". В 21 веке это надо забыть как страшный сон.

Консультация врача-кардиолога на тему «ЭКГ отрицательная динамика » дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Подробности

Врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, доцент кафедры факультетской терапии No1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Защитил кандидатскую диссертацию по специальности «кардиология» на тему «Клинические особенности артериальной гипертензии и оптимизация лечения пациентов с первичным гиперальдостеронизмом». Специализируется на диагностике и лечении тяжелых форм артериальной гипертензии. Автор более 30 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе. Член Московского отделения Межрегионального общества специалистов доказательной медицины. Член Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА) и European Society of Cardiology (ESC).

ЭКГ - электрокардиограмма, означающая графическое изображение биопотенциала сердечной мышцы и представляющая собой кривую, отражающую динамику разности сердечных электрических потенциалов. Во время работы сердце вырабатывает некий электрический потенциал. Благодаря тому, что наше тело обладает высокой электропроводностью, возможно этот электрический потенциал зарегистрировать, записав электрокардиограмму. Динамика ЭКГ регистрируется методом электрокардиографии при помощи специального прибора - электрокардиографа: на тело больного накладывают электроды, и в нескольких отведениях электрокардиограф снимает электрокардиограмму.

Исследование занимает немного времени - всего 10-15 минут. Затем данные записанной кривой расшифровывает врач-кардиолог. Врач определяет по отклонениям от вариантов нормальной кривой характер изменений в сердце больного и локализацию этих изменений.

Норма ЭКГ

В норме электрокардиограмма состоит из 3-х положительных и 2-х отрицательных зубцов. Промежутки между ними называются сегментами, совокупность же зубцов и сегментов составляет один интервал. Читая электрокардиограмму, врач отслеживает ритмичность и правильность зубцов, а также протяженность интервала и наличие каких-либо патологические зубцов. На основании своего изучения врач делает заключение.

Отрицательная динамика ЭКГ

Отрицательна динамика означает, что есть изменения в работе сердца, и они идут не в лучшую сторону. Иными словами, ЭКГ ухудшается. Такой вывод делает врач, когда сравнивает показания двух ЭКГ - прошлой и настоящей. Если по сравнению со старыми показателями на новой электрокардиограмме появились новые изменения или усугубились старые, то это говорит об отрицательной динамике в работе сердца. А это значит, что необходимо найти причину данных изменений. Поставить верный диагноз и лечить заболевание.

Причины отрицательной динамики

Такое возможно после перенесенной тяжелой продолжительной болезни с выраженной интоксикацией.
Отрицательная динамика может наблюдаться и у спортсменов, что указывает на их перетренированность. То есть была слишком большая нагрузка, и организму трудно сразу восстановиться, нужно какое-то время для нормализации работы сердца.

Одним из факторов появления отрицательной динамики является значительное усиление ортостатических симпатико-адреналовых воздействий, при которых увеличивается частота сердечных сокращений.
Сниженное содержание калия: известно, что повышение содержания в миокарде калия повышает устойчивость миокарда к стрессовым воздействиям.

динамика-это какие то изменения проследить. в лучшую и худшую сторону

В терапии тоже есть такое понятие как динамика-в области лечения УВЧ (прогревания)

есть ли результат лечения.

Если говорят положительная динамика - то лечение помогает! Налицо ваше выздоровление.

Врач говорит «тяжелое состояние и нет динамики» при инсульте?

Сегодня врачи сказали состояние тяжелое нет динамики, что это? Как долго он может так пролежать? И к чему нам готовиться?

Возникновение ишемического инсульта у каждого человека происходит по-разному. В зависимости от того, какая область головного мозга подвергается атаке, дальнейшее течение инсульта можно с небольшой долей вероятности прогнозировать.

Для начала рассмотрим строение головного мозга. Он состоит из трёх основных частей: мозжечок, ствол и сам мозг.

Строение самого головного мозга делится на лобную, теменную, височную и затылочную часть.

Каждый поражённый участок головного мозга влияет на дальнейший поведенческий фактор. Рассмотрим по порядку:

1. Стволовой инсульт. При поражении стволовых клеток мозга всё заканчивается мгновенным летальным исходом.
2. Мозжечковый ишемический инсульт. Происходит общее нарушение устойчивости и координации движения. Больной теряет равновесие, периодически возникает тремор (дрожание) конечностей.
3. При инсульте в теменной части (доли) мозга, пациент неадекватно реагирует на пространственное окружение, то есть происходит полное отсутствие владение собственным телом.
4. Инсульт в затылочной части головного мозга вызывает частичную или полную потерю зрительных функций.
5. Поражение лобной доли головного мозга однозначно приводит к гемипарезу или одностороннему параличу.
6. При височном инсульте поражаются клетки головного мозга, происходит афазия и частичное психическое расстройство.

Таким образом, можно спрогнозировать, что при лобно-височном инсульте пациент в дальнейшем подвержен гемипарезу и афазии (системное нарушение речи). Левосторонний ишемический инсульт в совокупности с лобным и височным поражением головного мозга в дальнейшем приведёт к языковым расстройствам и ограничит двигательные функции больного.

Знания дальнейшего поведенческого фактора пациентов перенесших инсульт, в дальнейшем очень помогают окружающим их людям в восстановлении и реабилитации.

Неустойчивая динамика течения болезни, говорит о том, что положение очень критическое. Превышение нормы сахара в крови только усугубляет ситуацию. Отрицательная динамика может проявляться из-за сильной отёчности головного мозга, вызванная повторным кризом. Организм не может полноценно восстановить оптимальное кровоснабжение в сосудах головного мозга.

Дальнейшая судьба пациента зависит только от индивидуальной сопротивляемости организма атеросклеротическим атакам, возрастного ценза и профессионализма лечащих врачей.

Вы когда-нибудь пытались восстановить работу сердца, мозга или других органов после перенесенных патологий и травм? Судя по тому, что вы читаете эту статью - вы не по наслышке знаете что такое:

• часто возникающие неприятные ощущения в области головы (боль, головокружение)?
• внезапное чувство слабости и усталости.
• постоянно ощущается повышенное давление.
• об одышке после малейшего физического напряжения и нечего говорить…

А теперь ответьте на вопрос: вас это устраивает? Разве ВСЕ ЭТИ СИМПТОМЫ можно терпеть? А сколько времени вы уже «слили» на неэффективное лечение? Ведь рано или поздно СИТУАЦИЯ УСУГУБИТЬСЯ.

Динамика в медицине

А вообще, смотря что за исследование.

а бывает отрицательная динамика(стало хуже)

Динамика - значит, процесс идет.

У меня доча нездорова, каждые три месяца обследования, и получить для нас заключение "без отрицательной динамики" - большая радость каждый раз.

да я не расстраиваюсь. Я сначала ввообще обрадовалась! :)) с моим трактованием понятия "отрицательная динамика".

На месте точно не стоит. Сравнила с весенним результатом, было 17х9х14 стало 17х9х18. 4 мм разницы. Осталось только выяснить насколько это плохо.

Это значит увеличивается в размерах. Я дочке делала узи ГМ, нам писали то же самое - "отрицательная динамика", когда желудочки ГМ увеличивались в размерах. Сейчас они приходят в норму, обратно уменьшаются, и теперь пишут "положительная динамика".

было названо образование(которое не увеличивается в размерах)

Сравнила с весенним результатом, было 17х9х14 стало 17х9х18. 4 мм разницы.Ведь увеличилось.

т.е. на 4 мм стало больше это не увеличивается по вашему?

Отрицательная динамика при болезни, чего ждать?

Было ли у вас так?

Отрицательная динамика- это не всегда так страшно. Смотря о каком заболевании идет речь.

Если, например, кашель сухой переходит в бронхит или пневмонию, значит, либо нет лечения, либо оно неэффективно по какой-то причине. Неправильно подобран препарат, нарушен график процедур, диагноз неверен. Необходимо решить причину и все.

Такая ситуация была в свое время с ребенком, выписали препарат, на который организм не реагировал. Лечение тогда затянулось на долго, помог только третий антибиотик.

Другое дело, некоторые болезни, не хочу озвучивать. Возможно упущено благоприятное для лечения, время. Опять же, верно ли поставлен диагноз? Иногда лечим следствие, не разобравшись в причине. А ждать не стоит. Необходимо использовать все возможные шансы решения проблемы.

Как Вы уточнили в комментариях: вопрос об отеке головного мозга.

Отрицательная динамика - неблагоприятный прогноз заболевания, т.е. нестабильность гемодинамики (пульса, прогрессирующая гипотония, несмотря на поддержку инотропными препаратами, прогрессирующее нарастание симптомов отека головного мозга в виде комы I степени до комы III, развитие СПОН (синдрома полиорганных нарушений - со стороны печени, почек и других органов, часто присоединяется гиповентиляционная/застойная пневмония), если человек заинтубирован и находится на ИВЛ (Искусственная вентиляция легких), после 3-4 дней могут сделать трахеостомию, чтобы подключить аппарат ИВЛ через трубочку в горле.

Все эти манипуляции обоснованы, так как несмотря на клинику отека мозга бывает, что люди выходят из него.

Большое значение имеет: при каком заболевании это произошло. Однозначно ответить невозможно!

Что это: инсульт/острое нарушение мозгового кровообращения, ЗЧМТ/ушиб головного мозга с формированием внутримозговой гематомы, острое отравление препаратами или суррогатами алкоголя, кетоацидотическая/диабетическая кома, опухоль головного мозга или метастатическое поражение мозговой ткани и пр.).

При каждом таком заболевании имеются свои особенности клиники и течения отека мозга, методы лечения.

Обычно, доктора вызывают родственников и объяснят причину ухудшения. И,пожалуйста, не нужно обвинять врачей, что плохо лечат, это болезнь плохо поддается лечению, зависит от обширности поражения мозговой ткани, от степени тяжести основного заболевания, от сопутствующей патологии, которая может утяжелять основной диагноз.

Что означает «отрицательная динамика» в заключении МРТ?

врач-рентгенолог высшей категории

Отрицательная динамика в каждом конкретном случае может быть различной: например, в случае опухолевого процесса отрицательной динамикой будет считаться увеличение размеров опухоли, наличие в ее структуре зон кровоизлияния, а также появление очагов отсева (метастазов), а при прогрессировании демиелинизирующего заболевания - в увеличении количества очагов демиелинизации, появлении вокруг них перифокального отека или накоплении контрастного препарата свежими бляшками рассеянного склероза. В любом случае отрицательная динамика требует оперативной либо терапевтической коррекции.

Опытные врачи

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Томограф экспертного класса

• Напряженность магнитного

поля - 1,5 Тл (высокопольный)

Как проходит процедура МРТ-исследования

без стресса и боли

без стресса и боли

до результата - занимает не более 45 минут

на диск или пленку

Частые вопросы о МРТ-исследованиях

У вас есть вопросы по МРТ?

Задайте вопрос нашим врачам

У вас есть вопросы по МРТ?

Задайте вопрос нашим врачам

Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.

К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.

ЭКГ отрицательная динамика. Что это значит?

ЭКГ - электрокардиограмма, означающая графическое изображение биопотенциала сердечной мышцы и представляющая собой кривую, отражающую динамику разности сердечных электрических потенциалов. Во время работы сердце вырабатывает некий электрический потенциал. Благодаря тому, что наше тело обладает высокой электропроводностью, возможно этот электрический потенциал зарегистрировать, записав электрокардиограмму. Динамика ЭКГ регистрируется методом электрокардиографии при помощи специального прибора - электрокардиографа: на тело больного накладывают электроды, и в нескольких отведениях электрокардиограф снимает электрокардиограмму.

Исследование занимает немного времени - всегоминут. Затем данные записанной кривой расшифровывает врач-кардиолог. Врач определяет по отклонениям от вариантов нормальной кривой характер изменений в сердце больного и локализацию этих изменений.

Норма ЭКГ

В норме электрокардиограмма состоит из 3-х положительных и 2-х отрицательных зубцов. Промежутки между ними называются сегментами, совокупность же зубцов и сегментов составляет один интервал. Читая электрокардиограмму, врач отслеживает ритмичность и правильность зубцов, а также протяженность интервала и наличие каких-либо патологические зубцов. На основании своего изучения врач делает заключение.

Отрицательная динамика ЭКГ

Отрицательна динамика означает, что есть изменения в работе сердца, и они идут не в лучшую сторону. Иными словами, ЭКГ ухудшается. Такой вывод делает врач, когда сравнивает показания двух ЭКГ - прошлой и настоящей. Если по сравнению со старыми показателями на новой электрокардиограмме появились новые изменения или усугубились старые, то это говорит об отрицательной динамике в работе сердца. А это значит, что необходимо найти причину данных изменений. Поставить верный диагноз и лечить заболевание.

Причины отрицательной динамики

Такое возможно после перенесенной тяжелой продолжительной болезни с выраженной интоксикацией.

Отрицательная динамика может наблюдаться и у спортсменов, что указывает на их перетренированность. То есть была слишком большая нагрузка, и организму трудно сразу восстановиться, нужно какое-то время для нормализации работы сердца.

Одним из факторов появления отрицательной динамики является значительное усиление ортостатических симпатико-адреналовых воздействий, при которых увеличивается частота сердечных сокращений.

МЕДИЦИНСКАЯ ДЕМОГРАФИЯ. ЧИСЛЕННОСТЬ И СТРУКТУРА НАСЕЛЕНИЯ. МЕХАНИЧЕСКОЕ И ЕСТЕСТВЕННОЕ ДВИЖЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ.

Демография – (demos - «народ», graphos - «пишу») наука о населении.

Медицинская демография – наука, изучающая многочисленные связи населения с социальными и природными факторами, которые оказывают влияние на важнейший качественный аспект воспроизводства – состояние здоровья населения и тенденции его изменений.

• статика– изучает численный состав населения на определенный момент времени,
• динамика– изучает изменения численности населения вследствие естественных процессов рождения и смерти, а также миграции.

СТАТИКА

К показателям статики населения относятся:

• среднегодовая численность населения, которая рассчитывается как среднее арифметическое численности населения на начало искомого года и численности населения на начало следующего года;
• наличное население, которое представляет численность всех пребывающих на данной территории на определенный момент времени;
• постоянное население, которое представляет численность всех постоянно проживающих на данной территории, вне зависимости от места пребывания в данный момент;

(Существуют группы населения, которые достаточно сложно классифицируются по группам постоянного или наличного населения. Например, к ним относятся военнослужащие, иногородние студенты, командированные сотрудники организаций и лица, работающие вахтовым методом, наконец, лица, отбывающие наказание в учреждениях пенитенциарной системы. Для таких случаев рекомендовано в качестве критерия использовать срок в 1 год. Так, если некое лицо проживает на определенной территории более 1 года, то независимо от наличия прописки или вида на жительство оно может быть отнесено к постоянному населению данной территории.)

В зависимости от возрастной структуры населения, выделяют 3 типа населения:

прогрессивный - графически изображается в виде треугольника с широким основанием и острой вершиной. Характеризуется высокой, часто неконтролируемой, рождаемостью, в связи с чем отмечается значительный процент детей в структуре населения («широкое основание»). С другой стороны, на высоком уровне также находится и смертность населения, что является причиной низкого числа лиц пожилого возраста («острая вершина»). Естественный прирост при этом всегда положительный. Прогрессивный тип населения характерен для развивающихся государств с низким культурным уровнем и отсутствием социальной защищенности населения. Среди них многие страны Средней и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной Америки.

стационарный - графически представляет собой фигуру с одинаковой шириной по всей высоте и закругленной вершиной. Стационарный тип населения с демографической точки зрения - благоприятен, главной его особенностью является приблизительное равенство рождаемости и смертности, что обеспечивает стабильность численности населения, отсутствие его убыли. Естественный прирост - близок к нулю или положительный. Численность населения всех возрастов за исключением наступления поздней старости - практически одинаковая. Стационарный тип населения характерен для развитых стран с высокой социальной защищенностью населения, благоприятной демографической ситуацией и значительной продолжительностью жизни.

регрессивный - с точки зрения демографии является наименее благоприятным, несмотря на то, что характерен для многих экономически развитых стран с высоким уровнем жизни населения. Графически регрессивный тип описывается фигурой, напоминающей овал, с узким основанием, постепенно расширяющимся к середине, и закругленной вершиной. Главным отличием данного типа населения является низкая рождаемость, не превышающая смертность и, в связи с этим, не способная обеспечить воспроизводство населения. Естественный прирост - отрицательный. В структуре населения преобладают лица средних лет и пожилого возраста, детей и подростков - мало, и с каждым годом их число уменьшается. Демографический прогноз для регрессивного типа - вымирание населения.

Источником информации о численности населения является, прежде всего, перепись населения, которая в России проводится с периодичностью в 10 лет. При переписи населения фиксируются основные параметры, такие как состав населения по полу и возрасту, распределение по уровню образования, национальный состав, сфера занятости и т.д.

В межпереписной период численность населения рассчитывают исходя из данных последней переписи с прибавлением числа родившихся и прибывших на территорию за этот период и вычитанием числа умерших и выбывших с территории. Постепенно накапливающаяся погрешность таких расчетов, связанная с проблемой регистрации изменений численности отдельных категорий граждан, исправляется при проведении следующей переписи населения.

Задачи показателей статики:

ДИНАМИКА

Динамика, как раздел демографии, изучает изменения численности населения, в зависимости от причин которых выделяют механическое движение (миграцию) и естественное движение населения.

Механическое движение населения, или миграция

Миграция (от лат. migro - «перехожу, переселяюсь») – это перемещение людей, связанное, как правило, со сменой места жительства. Существут, как минимум, две основные классификации миграции - по территориальному признаку и по длительности и периодичности перемещений.

Виды миграции по территориальному признаку:

• внешняя - миграция, связанная с пересечением государственных границ, другими словами, межгосударственные пересечения. Например, к данному виду миграции относится туристическая поездка из России в Турцию на время отпуска, служебная командировка в Германию для прохождения стажировки и т.п. По отношению к стране выезда или въезда, различают эмиграцию, или убытие из страны, и иммиграцию, или прибытие в страну. Следует помнить, что любой внешний мигрант во всех случаях одновременно является как эмигрантом (для той страны, откуда он уехал), так и иммигрантом (для страны, в которую он направился).
• внутренняя - перемещения населения в пределах одного государства. К внутренней миграции относятся, так называемые, межрайонные переселения. Это могут быть поездки в другой город внутри своего региона или за его пределы. Важным явлением в рамках внутренней миграции является также урбанизация, связанная с ростом городов, повышением их значения и постепенным переходом сельского населения в городское.

Виды миграции по длительности и периодичности перемещений:

• безвозвратная - подразумевает смену постоянного места жительства мигранта, при внешней миграции - получение вида на жительство или гражданства другого государства;
• временная - ограниченное по сроку перемещение лица, не меняющего при этом свое постоянное место жительства. Обычно связано со служебной командировкой, поездкой на отдых и т.п.;
• сезонная - перемещение, связанное с конкретным временем года. Например, миграция значительной части населения России в южном направлении в летнее время года.
• маятниковая - миграция, имеющая регулярный, повторяющийся характер, по определенному маршруту. Самый яркий пример - перемещения от места проживания к месту работы и обратно, особенно в том случае, если территориально они расположены достаточно далеко друг от друга.

Показателем, характеризующим механическое движение населения, является миграционный прирост, который может рассчитываться в абсолютных или относительных величинах.

Миграционный прирост в абсолютных величинах:

МП = Число прибывших – число выбывших

Миграционный прирост в относительных величинах:

МП = (Число прибывших – число выбывших) / Среднегодовая численность населения * 1000

Задачи показателей механического движения населения:

• влияние миграции и урбанизации на экологическую обстановку, плановые нормативы медицинской помощи, изменения сети медучреждений, структуру заболеваемости, смертности населения, эпидемическую обстановку в районе, изменения рождаемости;
• маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту травматизма;
• сезонная миграция обуславливает сезонность нагрузки на ЛПУ;
• показатели здоровья мигрантов могут значительно отличаться от здоровья постоянного населения.

26. Динамические ряды, показатели, вычисление и применение в медицине.

При изучении динамики какого-либо явления прибегают к построе­нию динамического ряда.

Динамический ряд - это ряд однородных статистических вели­чин, показывающих изменение какого-либо явления во времени и расположенных в хронологическом порядке через определенные промежутки времени. Числа, составляющие динамический ряд, называются уровнями.

Уровень ряда - размер (величина) того или иного явления, достигнутый в определенный период или к определенному моменту времени. Уровни ряда могут быть представлены абсолютными, относительны­ми или средними величинами.

Динамические ряды делятся на

а) простые (состоящие из абсолютных величин) - могут быть:

1) моментными - состоит из величин, характеризую­щих явление на какой-то определенный момент (статистические сведения, обычно регистрируемые на начало или конец месяца, квартала, года)

2) интервальными - состоит из чисел, характеризую­щих явление за определенный промежуток времени (интервал) - за неделю, месяц, квартал, год (данные о числе родившихся, умерших за год, число инфек­ционных заболеваний за месяц). Особенностью интервального ряда является то, что его члены можно суммировать (при этом ук­рупняется интервал), или дробить.

б) сложные (состоящие из относительных или средних вели­чин).

Динамические ряды могут подвергаться преобразованиям, целью которых является выявление особенностей изменения изучаемого про­цесса, а также достижение наглядности.

Показатели динамического ряда:

а) уровни ряда - величины членов ряда. Величина первого члена ряда носит название начального (исходного) уровня, величина послед­него члена ряда - конечного уровня, средняя величина из всех чле­нов ряда называется средним уровнем.

б) абсолютный прирост (убыль) - величина разности между последующим и предыду­щим уровнями; прирост выражается числами с положи­тельным знаком, убыль - с отрицательным знаком. Значение прироста или убыли отражают изменения уровней динамического ряда за оп­ределенный промежуток времени.

в) темп роста (снижения) - показывает отношение каждого после­дующего уровня к предыдущему уровню и обычно выражается в процен­тах.

г) темп прироста (убыли) - отношение абсолютного прироста или убыли каждого последующего члена ряда к уровню предыдущего, выра­женное в процентах. Темп прироста может быть вычислен также по формуле: Темп роста - 100%

Абсолютное значение одного процента прироста (убыли) - полу­чается от деления абсолютной величины прироста или убыли на пока­затель темпа прироста или убыли за тот же период.

Для более наглядного выражения нарастания или убывания ряда можно преобразовать его путем вычисления показателей наглядности, показывающих отношение каждого члена ряда к одному из них, приня­тому за сто процентов.

Иногда динамика изучаемого явления представлена не в виде неп­рерывно меняющегося уровня, а отдельными скачкообразными измене­ниями. В этом случае для выявления основной тенденции в развитии изучаемого явления прибегают к выравниванию динамического ряда. При этом могут быть использованы следующие приемы:

а) укрупнение ин­тервала - суммирование данных за ряд смежных периодов. В результате получаются итоги за более про­должительные промежутки времени. Этим сглаживаются случайные ко­лебания и более четко определяется характер динамики явления.

б) вычисление групповой средней - определение сред­ней величины каждого укрупненного периода. Для этого необходимо суммировать смежные уровни соседних периодов, а затем сумму раз­делить на число слагаемых. Этим достигается большая ясность изме­нений во времени

в) вычисление скользящей средней - в некоторой степени устраняет влияние случайных колебаний на уровни динамического ряда и более заметно отражает тенденцию явления. При ее вычислении каждый уро­вень ряда заменяется на среднюю величину из данного уровня и двух соседних с ним. Чаще всего суммируются последовательно три члена ряда, но можно брать и больше

г) графический метод - выравнивание от руки или с помощью линейки, циркуля графического изображения динамики изучаемого явления.

д) выравнивание методом наименьших квадратов - один из наиболее точных способов выравнивания динамического ряда. Метод преследует цель ус­транить влияние временно действующих причин, случайных факторов и выявить основную тенденцию в динамике явления, вызванную воздей­ствием только длительно действующих факторов. Выравнивание произ­водится по линии, наиболее соответствующей характеру динамики изучаемого явления, при наличии основной тенденции к росту или снижению частоты явления. Такой линией является обычно прямая, которая наиболее точно характеризует основное направление изменений, однако существуют и другие зависимости (квадратическая, кубическая и т.д.). Этот метод позволяет дать количественную оценку выявлен­ной тенденции, оценить средние темпы ее развития и рассчитать прогнозируемые уровни на следующий год.

Неформальные платежи в медицине: динамика институциональных изменений

В гг. Независимый институт социальной политики (НИСП) провел исследование распространенности и правил неформальной оплаты медицинской помощи. Объектом исследования выступали медицинские учреждения в двух субъектах Российской Федерации, где были проведены интервью с руководителями органов управления здравоохранением, медицинских учреждений, врачами и медицинскими сестрами, а также анкетный опрос населения. Полученные данные позволили оценить распространенность неформальных платежей (подарками и деньгами в руки медицинским работникам) в разных типах медицинских учреждений, среди врачей разных специальностей, выявить различные типы правил осуществления неформальной оплаты (модели неформальных платежей), правила перераспределения доходов от неформальных платежей среди медицинского персонала, характер отношения к неформальным платежам различных групп врачей, проанализировать существующие здесь корпоративные нормы, вскрыть и систематизировать факторы воспроизводства практик неформальной оплаты. Результаты исследования были представлены в трех коллективных монографиях (Богатова и др, 2002, Шишкин и др.2003, Шишкин и др., 2004) и других публикациях.

Выявленные тогда характеристики практик неформальной оплаты медицинской помощи заставили предполагать, что их масштабы, правила и отношение к ним достаточно динамичны. И поэтому вполне понятен исследовательский интерес к продолжению анализа этих институтов. Прошедшие со времени первого исследования годы были периодом экономического роста, увеличения как доходов населения, так и размеров государственного финансирования здравоохранения и уровня зарплаты работников отрасли. Как это сказалось на практиках неформальной оплаты? Поискам ответа на этот вопрос было посвящено новое исследование НИСП, проведенное при поддержке Фонда Форда.

Цель исследования состояла в выявление основных тенденций в развитии практик неформальной оплаты медицинской помощи за период с 2002 по 2007 годы.

Методология исследования так же, как и предыдущая работа, базировалась на материалах глубинных интервью с врачами, работающими в различных лечебных учреждениях. Объектами исследования выступали те же самые регионы и в основном те же самые медицинские учреждения: в каждом регионе это были областная клиническая больница, городская больница, городская поликлиника, городская детская поликлиника, центральная районная больница, частная клиника, оказывающая стационарную помощь, частная клиника, оказывающая амбулаторную помощь. Всего в ходе повторного исследования в апреле-мае 2007 г. было проведено 84 интервью. Более того, около половины врачей, участвовавших в исследовании в 2002 году, вновь попали в выборку в 2007 году.

Материалы интервью дополнялись анкетным опросом врачей в двух вышеуказанных регионах в июне-августе 2007 г, цели и задачи которого были шире рассматриваемой в данной публикации темы. Величина выборки составила 621 респондент. В анкету были добавлены несколько вопросов, касающихся практик неформальной оплаты.

В предлагаемой статье мы остановимся на базовых тенденциях изменений в практиках неформальных платежей, произошедших за последние пять лет. Также, исходя из темы интернет-конференции, мы более подробно остановимся на изменениях в отношениях врач-пациент, применительно к неформальной оплате медицинских услуг. В целом, более подробно, с результатами исследования можно ознакомится в монографии «Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность» (Шишкин, 2008 ).

Неформальные платежи в медицине: базовые тенденции институциональных перемен

В последние годы в финансировании здравоохранения произошли заметные перемены. Высокими темпами растут государственные расходы на здравоохранение, увеличивается способность и готовность населения больше тратить на медицинские услуги. Беспрецедентной мерой стало введение федеральных доплат работникам первичного звена здравоохранения, увеличившее их заработок примерно в 2,5 раза. Активизировали борьбу с получением врачами денег от пациентов правоохранительные органы. Как показало проведенное исследование, воздействие этих факторов привело к разнонаправленным изменениям в практиках неформальных платежей в разных секторах системы оказания медицинской помощи населению.

В секторе первичной медицинской помощи неформальные платежи сократились после значительного повышения заработной платы участковым терапевтам и педиатрам.

Напротив, распространенность этих практик среди пациентов, обращающихся за специализированной медицинской помощью (к врачам специалистам в поликлиниках и в стационары), и размеры неформальных платежей увеличились. Причины подобного положения дел могут быть следующими:

• увеличение притязаний врачей к уровню реальных доходов, обусловленное общим повышением жизненного уровня в стране, на фоне отставания роста заработной платы от инфляции; В результате врачи стали компенсировать сложившееся положение дел посредством увеличения размеров платежей, получаемых от пациентов;
• избирательное повышение оплаты труда в рамках национального проекта «Здоровье» только участковым терапевтам и педиатрам было воспринято остальными категориями врачей как несправедливое, в результате НП в представлениях врачей стали средством «восстановления справедливости» в соотношении уровней оплаты труда разной сложности;
• ·увеличение способности и готовности населения больше платить за услуги медицинского персонала.

Вместе с тем часть врачей-специалистов стала избегать получения неформальной оплаты от пациентов по двум основным причинам:

• увеличился риск преследования со стороны правоохранительных органов;
• расширились возможности легальных заработков (дополнительная работа в частных клиниках, появление современного высокотехнологичного оборудования, используемого для оказания платных услуг, участие в клинических испытаниях лекарственных средств и др.).

В целом 45% опрошенных врачей убеждены, что практики оплаты труда врачей в «конвертах» за последние 5 лет расширились, 42% считают, что они остались прежними, и лишь 11% отметили их уменьшение. (см. рис 1)

Изменения в практиках неформальной оплаты услуг врачей, по оценкам врачей, % от числа респондентов

Нельзя не отметить, что на этом фоне, произошли изменения в частоте использования различных моделей (типов применяемых правил) неформальных платежей. Повысилась распространенность оплаты по теневому тарифу, и стала активно использоваться такая разновидность этой модели, как оплата по так называемому «конспирируемому» тарифу. В этом случае цена услуги врачом заранее не объявляется, но пациент узнает о ней от других больных. Уменьшилась частота использования «оплаты по просьбе», высказываемой не до, а в процессе или после оказания медицинской помощи.

При этом в неизменном виде сохраняется практика неформальной оплаты лечения в виде спонсорской помощи медицинским учреждениям за счет средств организаций, руководимых пациентами.

За прошедшие пять лет получили развитие практики перераспределения доходов от неформальных платежей. Они стали в большей мере контролироваться заведующими отделениями с целью их последующего дележа ради сохранения своих врачебных коллективов.

Одновременно в структуре позиций врачей по отношению к неформальным платежам за прошедшие пять лет произошли заметные изменения (см. рис.2)

Группа последовательных сторонников таких практик, составлявшая пять лет назад, по нашим оценкам, около четверти респондентов, теперь превысила их треть. Прослеживается очевидный рост этой группы, что не может не настораживать и свидетельствует о том, что практики контроля неформальных платежей работают явно не совершенно.

В 2002 году половину опрошенных врачей можно было отнести к группе вынужденных сторонников, которые брали деньги от пациентов, но считали это вынужденной необходимостью. В 2007 году позиция части таких врачей трансформировалась, и теперь следует выделить новую отдельную группу – минимизирующих риск. К ней можно отнести примерно четверть опрошенных респондентов, у которых четко выражены мотивы минимизации риска, связанного с получением теневых доходов.

Несколько сократилась (с примерно 15% до 10% опрошенных) группа «сожалеющих врачей», которые прямо признавались, что готовы были бы брать от пациентов деньги, но им в силу не зависящих от них причин пациенты не платят. Из этой группы выбыли участковые терапевты и участковые педиатры, которые переместились в группу минимизирующих риск.

Группа последовательных противников неформальных платежей за эти годы уменьшилась и составляет не более 7% врачей.

Примерное распределение врачей по отношению к практикам неформальных платежей в 2002 и 2007 гг., в % от целевой выборки интервьюированных.

У многих врачей, входящих в группы вынужденных сторонников и минимизирующих риск, наблюдается эффект «эмоционального выгорания», когда зависимость врача от вознаграждения пациента становится все более тяжелой внутренней ношей. Раздвоенность внутренних установок врачей по отношению к неформальным платежам, ориентирующих как на их продолжение, так и на их изживание, сложная внутренняя архитектура мотивационной сферы врачей, в которой денежная мотивация не является абсолютно доминирующей, создают благоприятный фон для поиска компенсирующих практик, позволяющих значительно сократить распространенность неформальных платежей в будущем.

Общераспространенным среди врачей стало четкое разграничение практик неформальной оплаты с использованием двух оценочных категорий: вымогательство и благодарность. Критерием разграничения выступает добровольность платежа со стороны пациента. Плата в форме благодарности, производимая по инициативе самих пациентов, признается подавляющим большинством врачей как вполне оправданная материальная компенсация затрачиваемого ими труда. Вымогательство денег у пациентов, то есть получение оплаты по настоянию врача, практически всеми осуждается.

Эти ценностные суждения не коррелируют, однако, с реальными трендами в распространенности различных моделей осуществления неформальных платежей. Декларируемая дифференциация оценок отражает скорее стихийную легитимизацию практик теневой оплаты в сознании врачей, чем реальные изменения в их отношении к разным видам таких практик. У врачей за истекшие 5 лет явно росла убежденность в том, что в сложившейся ситуации получения неформальных платежей не только необходимы, но по-человечески вполне оправданы.

Существующие в среде врачей корпоративные нормы, как и прежде, поддерживают практику неформальный оплаты. Разрешение получать плату–благодарность от пациентов приобретает уже характер нормы, разделяемой большинством врачей.

Руководители медицинских учреждений, ранее декларировавшие позицию вынужденного смирения с практикой неформальных платежей, теперь уже не скрывают своего благосклонного к ним отношения, при условии, что они не приводят к публичным конфликтам по поводу вымогательства денег от пациентов.

Обобщая тенденции институциональной динамики неформальной оплаты медицинской помощи, можно сделать вывод о том, что на периферии пространства таких практик происходит сокращение их масштабов под воздействием проводимой государственной политики (усиление санкций со стороны правоохранительных органов и значительное, но селективное увеличение оплаты труда медикам) и развития легального рынка медицинских услуг, расширяющего альтернативные возможности получения доходов.

Напротив, в зонах большого распространения неформальных платежей (в «ядрах их кристаллизации») растут их масштабы, развиваются их институциональные формы (широкое использование модели оплаты по конспирируемому тарифу) и усиливается их легитимизация в сознании врачей.

Однако сегодня, как и пять лет назад, неформальные платежи продолжают способствовать поддержанию деятельности общественной системы здравоохранения в рабочем состоянии. Они выполняют функцию компенсации низкой оплаты труда врачей государством и сохраняют врачебный корпус на рабочих местах.

В последние годы отчетливо проявилась новая позитивная функция неформальных платежей: они выступают выраженным стимулом для профессионального роста врачей. Растущая требовательность пациентов к качеству и результативности лечения и стремление врачей к увеличению получаемых доходов заставляют их осваивать новые медицинские технологии, повышать свое профессиональное мастерство, чтобы успешно конкурировать за деньги пациентов со своими коллегами и иметь возможность продавать свои услуги за высокую цену.

Однако не стоит переоценивать позитивность влияния неформальных платежей на систему российского здравоохранения в целом. Судя по оценкам самих врачей, происходит снижение доступности качественной медицинской помощи для населения, не имеющего возможности прибегать к неформальным платежам или официальным платным услугам.

Пациенты и неформальные платежи: мы хотим знать, что мы получим за наши деньги…

Как и в 2002 г., данное исследование зафиксировало высокую готовность пациентов, по оценкам врачей, к неформальной оплате, за некоторыми исключениями, обусловленными социальным капиталом или административными ресурсами (например, чиновники), способными заменить для таких пациентов неформальные платежи.

По версии врачей неформальные платежи от населения, – «это естественное желание определенной прослойки населения восстановить справедливость в оплате и поддержать авторитет врачей в их собственных глазах» . При этом в оценках врачей явно переоценивается добровольный характер неформальных платежей за врачебные услуги со стороны пациентов.

Некоторые из врачей настаивают на том, что» неформальные платежи не только помогли врачам выжить в середине 90-Х годов, но и впоследствии «дали толчок развитию профессионализма врачей, потому что так просто деньги, за красивые глаза, платить никто не будет».

В реальности врачи не исключают, что некоторые пациенты становятся объектом вымогательства со стороны врачей, благодаря чему «им приходится платить за лечение большие деньги».

Столь высокие ожидания врачей относительно доплат со стороны пациентов, переоценка собственных усилий, с одной стороны, и естественное стремление пациентов обезопасить себя от неквалифицированного врачебного вмешательства - с другой, приводят к росту цен на медицинские услуги на теневом рынке.

Мотивация пациентов к использованию неформальной оплаты медицинской помощи. Судя по оценкам медицинских работников, причины использования пациентами неформальной оплаты медицинских услуг мало изменились. Они включают:

• вынужденность оплаты как условия получения необходимой помощи;
• желание получить медицинскую помощь более высокого качества или в большем объеме в сравнении с тем, на что можно рассчитывать при бесплатном лечении;
• стремление лечиться в тех медицинских учреждениях и у тех врачей, которые вызывают у них большее доверие;
• возможность сократить сроки ожидания обследования или госпитализации;
• возможность уменьшить расходы на лечение в сравнении с оплатой через кассу медицинского учреждения;
• желание отблагодарить за успешно проведенное лечение;
• социально-культурные особенности российского населения.

В первую очередь пациенты платят за те услуги, которые являются дефицитными. «Если есть один Центр по проктологии, и он один на всю область, то эта услуга востребована, естественно, что там люди будут платить. Если будет три таких центра, то там ценовая политика будет несколько ниже» , - считает главный врач городской поликлиники. «Мы ведь монополисты…Кто кроме нас сделает? У нас ведь эксклюзив», - поясняет главный врач одной из городских больниц.

Предметом неформальной оплаты выступает обеспечение более высокого стандарта качества медицинских услуг по сравнению с принятым при бесплатном лечении. Например, косметический разрез при выполнении хирургической операции. По словам заведующего хирургическим отделением центральной районной больницы, «Я, например, могу сделать такой разрез….косметическим. У человека в этом случае шрама не будет, следов не будет. За такие вещи больной должен платить, и это не должно преследоваться ».

Хотя многие врачи утверждают, что прямой связи между неформальными платежами и качеством лечения не наблюдается, нельзя отрицать, что эмоциональные переживания больных по поводу своей болезни значительно облегчаются благодаря повышенному вниманию врачей к пациентам, которые им заплатили.

Желание получить качественную помощь порождает у пациентов стремление попасть в то медицинское учреждение и к тому врачу, которых им рекомендуют бывшие пациенты, знакомые врачи и т.п. Но у пациента на практике нет свободы выбора медицинского учреждения, в котором он может получить бесплатную медицинскую помощь. Например, областная клиническая больница, обладающая, как правило, лучшим медицинским оборудованием и высококвалифицированными специалистами, не обязана госпитализировать жителей областного центра, но об этом можно договориться, используя неформальные платежи.

Качественные услуги обычно ассоциируются с высоким профессионализмом врача, поэтому пациенты готовы платить за возможность его выбора. «Платят потому что у него работы много и пациентов очень много. Он всех принять не может». «Большинство больных платит за возможность получить того или иного доктора, - уверен заведующий хирургическим отделением, - Есть светило. Есть народная молва. Естественно, что большое число народа старается к нему попасть».

Врачей пациенты выбирают за профессионализм, хорошие результаты, известность. Также больные платят, когда хотят ускорить сроки госпитализации, не стоять в очереди на получение дорогой высокотехнологичной услуги и т.п. «Больному объясняешь, что можно прооперировать так и так. Или без очереди, если он не хочет ждать 3 месяца этой высокотехнологичной операции» - говорит заведующий хирургическим отделением.

Неформальные платежи отражают и желание пациентов просто отблагодарить медицинских работников. В первую очередь «больные благодарят за результат лечения». А также «за хорошее отношение, уход, затраченные усилия». В оценках респондентов, материальная благодарность врачам со стороны пациентов обусловливается ментальными особенностями российского населения, считающего такую оплату морально необходимой. «Думаю, что увеличение зарплат не сократило бы НП. Это веками сложилось. Будут сорок тысяч платить, все равно благодарности будут. … Как в Нижневартовске и Тюмени…Там зарплата очень хорошая, а благодарят прилично. Там население получает около 70 тысяч. Почему бы не дать 5-6 тысяч врачу. Считается, что пациент должен что-то давать врачу. », - полагает один из рядовых врачей.

Как и пять лет назад, врачи считают, что готовность пациентов платить не находится в прямой зависимости от уровня их доходов. Некоторые врачи убеждены, что связи здесь нет: «Он может быть и богатым, и человеком с небольшим достатком, у меня были всякие пациенты. Все зависит от психологии человека».

При этом врачи, как и прежде, говорят о том, что состоятельные пациенты чаще других пытаются получить услуги в бюджетной медицине даром: «Богатый – он вообще не понимает. Он знает только, как потребовать . Чем больше у человека денег, тем больше он хочет получить все даром. Иногда простой пенсионер может от души дать. Такое тоже бывает».

Но «есть люди богатые, которые наоборот, все понимают. Одна треть среди богатых – неблагодарные, только пальцы загибают, а две трети все равно платят». Пытаясь анализировать причины более низкой готовности состоятельных людей к использованию НП, врачи специально отмечают, что это происходит не только «из-за генетической скупости », но и за счет лучшей социальной информированности богатых людей. Часто подобное поведение определяется их участием в добровольном медицинском страховании: они считают, что уже полностью оплатили свое лечение.

В высказанных суждениях врачей, на наш взгляд, присутствует недооценка расходов богатых людей на медицинские услуги. Возможно, они реже прибегают к персональной денежной благодарности врачей, оплате в руки за оказанное лечение, но именно состоятельные люди помогают медицинским учреждениям делать дорогостоящие ремонты, приобретать медицинское оборудование и оргтехнику, о чем не раз упоминали в своих интервью сами врачи и заведующие отделениями.

Имеется точка зрения, что пациенты, в наибольшей степени предрасположенные к неформальным платежам, концентрируются, как правило, внутри среднего класса. И это объясняется как определенным уровнем их доходов, так и особенностями мировоззрения, незавершенностью перехода из советского в новое капиталистическое время: «Есть определенная прослойка среднего класса, которая ушла от советского времени, когда ей все делали бесплатно, но с другой стороны, она не дошла до капитализма, чтобы решать свои проблемы, например с помощью страховой медицины. Поэтому узкая прослойка среднего класса несет деньги врачу прямо в карман.рублей даст всегда, несмотря ни на что».

Одновременно респонденты отмечают, что величина неформальной оплаты, на которую готовы пациенты, весьма часто определяются совокупными расходами на лечение. Если больной вынужден, к примеру, приобрести дорогой протез, затратив большую сумму денег, то в подобном случае ожидать, что он будет согласен оплатить врачу в полном объеме его услуги, вряд ли возможно.

Бедные слои населения не выключены полностью из практики неформальных платежей, несмотря на низкие доходы. Как и пять лет назад, наиболее доступной для них формой неформальных платежей являются благодарности врачам в виде шоколадок и конфет, иногда небольшой суммы денег. Но демонстрируемая при этом признательность и тепло по отношению к лечащим врачам, «немудреные подарки от души » нередко оказываются не менее значимыми стимулами для врачей, чем деньги. Похоже, что именно в данной группе пациентов не произошло каких-либо заметных сдвигов в готовности платить деньги за услуги, если не считать возросшей требовательности со стороны врачей, которые, в ряде случаев вынуждают бедных пациентов «играть по своим правилам», тем самым, увеличивая их расходы на лечение.

Справедливости ради следует отметить, что инициаторами неформальных платежей, осуществляемых малоимущими пациентами, не обязательно во всех случаях выступают сами врачи. Нередко практика неформальных платежей поддерживается самими пациентами из-за страха не получить должную помощь или из-за испытываемого чувства человеческой благодарности. В то время как врачи вполне способны от нее отказаться, особенно в тех случаях, когда суммы не столь высоки, или же они заменяются по инициативе пациентов натуральными продуктами. Чаще всего этот тип неформальной благодарности характерен для сельских жителей: «Подношения от больных в виде творога, молока или шоколадки мне порой совсем не нужны. Бабушка приносит шоколадку, но делает это скорей не для меня, а для себя. Ей надо меня отблагодарить. Она считает, что я буду к ней от этого лучше относиться. Но это не так. Мои усилия не зависят от благодарности больных », - замечает один из респондентов.

Изменения в отношении пациентов к неформальной оплате. Если основные причины использования пациентами неформальной оплаты медицинских услуг не изменились за прошедшие пять лет, то в отношении пациентов к таким практикам, судя по высказываниям врачей, изменения произошли. Причем у разных групп населения они имели разную направленность.

У части пациентов повысилась готовность платить врачам в руки за их услуги. И обусловлено это следующими факторами:

• граждане, в первую очередь обеспеченные, стали более серьезно относиться к своему здоровью;
• люди осознали, что хорошее лечение часто требует использования дорогих современных технологий;
• повысилась убежденность людей, что за все нужно платить;
• у населения выросли доходы.

Одновременно у другой части пациентов заметно уменьшилась готовность неформально оплачивать медицинскую помощь. Это произошло потому, что:

• повысилась требовательность и правовая грамотность пациентов;
• некоторые пациенты стали требовать гарантий результата лечения за деньги, отданные врачу в карман, и не получая таких гарантий, отказались от подобных практик;
• ряд пациентов отказываются благодарить врачей, поскольку те «и так стали много зарабатывать»;
• увеличилась доля пациентов, имеющих страховки по добровольному медицинскому страхованию и считающих, что дополнительные НП при этом уже излишни;
• часть пациентов стала обращаться за медицинской помощью в частные клиники.

Интересно отметить, что повышение заработной платы отдельным категориям врачей, проведенное в рамках национального проекта, в силу плохой информированности пациентов временно активизировало желание части из них платить любым врачам меньше. Узнав из СМИ, что врачи получают «президентские надбавки», пациенты решили, что теперь те находятся под защитой государства и не нуждаются в поддержке со стороны больных. Но потом пациенты при помощи врачей разобрались в происходящем, с удивлением узнав, что повышение зарплат коснулось далеко не всех медиков. Весьма скоро «статус кво» был восстановлен.

Среди вышеуказанных изменений особого внимания заслуживает повышение требовательности пациентов к врачам. Именно об этом чаще всего говорили сами врачи, и это неслучайно. Речь идет об изменениях в теневом контракте, заключаемом между врачом и пациентом в ситуациях неформальной оплаты медицинских услуг.

Повышение требовательности пациентов к врачам . В исследовании 2002 года мы фиксировали, что практики неформальной оплаты были выгодны и для пациентов, и для врачей. При теневых договоренностях пациент получал скидку на цену услуги, а врач повышал свои личные доходы. При этом со стороны пациента выдвигались требования к качеству оказываемых услуг, но они носили скорее характер просьбы о дополнительном внимании к пациенту, нежели требований к качеству лечения и ожидаемым результатам. Через пять лет мы должны констатировать, что «теневой контракт» между пациентом и врачом стал приобретать все более прагматичные и жесткие очертания.

Пациенты стали предъявлять больше требований к результатам лечения, хотя требование внимания со стороны врача в ответ на «неформальные подношения» осталось незыблемым для российских пациентов и пять лет спустя.

Более внимательно в последние годы пациенты стали относиться к гарантиям и требовать от врача не только внимательного отношения, но и хороших результатов лечения. Повышение качества жизни больного вследствие предпринятого лечения становится все более часто формулируемым требованием пациента к врачу.

Заметным становится, по мнению врачей, возрастание правовой грамотности пациентов, меняется в позитивную сторону их общий образовательный уровень, что отражается на более тщательном выборе врача больными. Теперь пациент может постоять за себя, используя знание нормативных документов. Отличить хорошего врача от плохого не только по характеру межличностного контакта, но и по результатам лечения. Он научился требовать у врача профессионального внимания и может отличить индивидуализированное лечение от формального. Это относительно новое для врачей и администраторов медицины явление, которое в ближайшие годы будет проявляться все более отчетливо. Приведем несколько типичных высказываний:

«Пациенты стали более требовательны, более образованы, более сведущи. Они знают, как идет работа в других больницах. Чаще чем раньше происходит выбор врача. Раньше это было, если человек был образованный. А сейчас у него и высшего образования нет, а все равно понимает. Информации что ли стало больше .

«Агрессивность населения, связанная с увеличением юридической подкованности, увеличением требовательности к услуге все возрастает».

«У нас идет мощное давление снизу. Фактически речь идет о диктате больных».

«Большая часть людей стала относиться к врачам так: вы мне должны и обязаны».

«Пациенты стали другие. Они стали более жесткие, благодарностей больше не стало, их стало меньше. Я вижу в этом общую тенденцию изменения отношения к врачам».

«Сейчас запросы больных сильно выросли».

«Требовательность больных в последние годы возросла. И самое плохое, что она возросла со стороны людей менее образованных. Скандальных, скажем так. Они теперь требуют к себе особого уважения».

Врачи отмечают, что требования пациентов не всегда реалистичны. «Пациенты иногда требуют того, что медицина не может, да и не должна давать, нереально представляют возможности ОМС» . Вина в этом, по мнению одного из респондентов, «фондов ОМС. Когда они нечетко объясняют людям, что мы им должны».

Формированию нереалистичных представлений о возможностях отечественного здравоохранения содействует также, по мнению опрошенных врачей, телевидение и радио: «Вы послушайте телевизор, там все время говорят, что врачи обязаны. Денег у нас куры не клюют». «Но ведь у нас есть люди, которые ежедневно напоминают им, что мы плохие и мы им должны. Это радио можно не слушать, а больных?»

В то же время полученные данные позволяют заключить, что наиболее динамично процесс перестройки отношений между врачами и пациентами идет среди состоятельной страты российского населения. Именно они пытаются институционализировать эти отношения через страховые компании, не снижая при этом качества лечения для себя. Последовательными сторонниками «теневого контракта» с врачами остаются представители среднего класса, которые продолжают больше доверять личным договоренностям, нежели формальным институтам.

Заключение: что делать?

Проведенное исследование позволяет сделать некоторые рекомендации для государственной политики в отношении неформальной оплаты медицинской помощи. Постановка задачи об искоренении практик неформальной оплаты в обозримый период даже при реалистичных прогнозах темпов роста заработной платы врачей была бы неоправданной крайностью. Несмотря на то, что проведенное исследование фиксирует явную моральную усталость значительной части врачей от подношений больных, феномен «накопленной бедности», социокультурные особенности врачей и пациентов, действующие корпоративные нормы не позволяют прогнозировать в ближней и среднесрочной перспективе полного отказа от подобных практик, даже если врачам будут платить «достойные зарплаты».

В случае же попыток форсированного решения задачи искоренения неформальных платежей усилиями правоохранительных органов, они имели бы негативные последствия для сохранения в общественной системе опытных врачей.

Вместе с тем недопустимой является другая крайность – из признания неистребимости таких практик в обозримый период делать вывод о бессмысленности усиления борьбы с ними.

Опыт прошедших лет свидетельствует, что неформальные платежи, действительно, могут сдерживаться и даже сокращаться в результате повышения заработной платы врачей и активизации борьбы с ними правоохранительных органов. Эффект, который отчетливо проявился в поликлиниках: если врачам значительно повысить заработную плату, что произошло с участковыми терапевтами и педиатрами, то их мотивация к получению неформальных платежей резко снижается, и их масштабы сокращаются. Это важный результат, который позволяет надеяться, что и с инерционными практиками и нормами можно бороться. Более того, повышение легальной оплаты в сочетании с усилением мер административного контроля являются весьма действенными способами такой борьбы.

Нужно противодействовать расширению практик неформальной оплаты медицинской помощи и распространению моделей оплаты по теневому тарифу, поскольку это ведет к снижению доступности качественной медицинской помощи для граждан с невысокими доходами. Эта борьба может вестись и вне связи с темпами роста заработной платы врачей. Здесь можно опереться на укореняющееся представление о недопустимости вымогательства и приемлемости оплаты в форме благодарности больных. Важно содействовать превращению этой декларируемой врачами позиции в корпоративную норму, разделяемую и соблюдаемую врачебным сообществом. Тогда негативное воздействие практик теневой оплаты на доступность медицинской помощи и качество лечения тех, кто не в состоянии заплатить, будет наименьшим.

В контексте такого взгляда на неформальную оплату следует констатировать, что существующие методы борьбы правоохранительных органов с теневыми доходами врачей неоправданны. Не следует бороться с неформальными платежами в форме платы-благодарности. А именно этим, по сути, занимаются правоохранительные органы, когда они провоцируют врачей к получению денег от пациентов, действуя методами, применяемыми к обычным взяточникам. Неформальные платежи не тождественны взяткам. Целесообразно сфокусировать меры административного контроля и действия правоохранительных органов на борьбу с вымогательством денег у пациентов, с взиманием неформальных платежей по установленным тарифам.

Время, когда государство должно найти ресурсы и поддержать врачей в их стремлении зарабатывать достойные деньги легальным путем, неминуемо приблизилось. Государству сегодня важно не только «держать врачей на крючке», используя всевозможные санкции, но и продумать стимулы, способные существенно повлиять на действующие здесь нормы и правила.

1. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г, Чернец В.И., Чирикова А.Е., Шилова Л.И. Шишкин С.В. (ответственный редактор). (2002). Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы». WP1/2002/07 Независимый институт социальной политики. – М.: ООО «Пробел-2000». (http://www.socpol.ru/publications/#book1)

2. Министерство экономического развития и торговли Российской Федерации (Минэкономразвития РФ) (2008) Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации. Проект. М.

3. С.В.Шишкин (отв. ред.), Т.В.Богатова, Е.Г.Потапчик, В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова. (2003) Неформальные платежи за медицинскую помощь в России. Серия “Научные доклады: независимый экономический анализ”, № 142. М.: Московский общественный научный фонд, независимый институт социальной политики, 2003. –(http://www.socpol.ru/publications/#book4)

4. С.В. Шишкин (рук. колл.) Г.Е.Бесстремянная, М.Д.Красильникова, Л.Н.Овчарова, В.А.Чернец, А.Е.Чирикова, Л.С.Шилова. (2004) Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет/ С.В. Шишкин (рук. колл.), – Независимый институт социальной политики. М., 2004. (http://www.socpol.ru/publications/#health_informal).

5. Шишкин С.В. (отв. ред.), (2008) Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. – Независимый институт социальной политики. М.: НИСП. http://www.socpol.ru/publications/pdf/zdrav.pdf

Попова Ирина Петровна

В статье – интересный материал и нетривиальные выводы. На мой взгляд, один из путей нормализации обстановки в этой сфере – создание действенных, авторитетных профессиональных организаций, ассоциаций врачей, именно как экспертных организаций, которые решали бы многие внутренние вопросы: этики, профессионализации, принципов взаимодейтвия с пациентами,оценивания профессиональных действий врачей, сочетания их профессиональной автономии и ответственности перед обществом и т.д. Другой вопрос - насколько это реально и какие формы может принять в действительно. Конечно, это не должно решаться «сверху», но элементарные институциональные условия должны осмысливаться и создаваться во взаимодейстии государства и профессионалов.