Острый аппендицит и беременность. Аппендицит после родов. Чтобы аппендицит развивался по той или иной форме, воспалительный процесс должен прогрессировать — и должно пройти определенное время

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы дипломной работы обусловлена тем, что в настоящее время острый аппендицит - самая частая причина неотложных хирургических операций у беременных. Так среди всех беременных женщин встречается от 2 и до 5% женщин, у которых все же развивается такое состояние как аппендицит. Основным предрасполагающим фактором может выступать резкое увеличение матки в своем объеме, что, конечно же, может вызывать некоторое смещение всего червеобразного отростка и как следствие нарушение его нормального кровоснабжения. А уже это, в свою очередь, и может приводить к различным воспалительным процессам. Надо сказать, что существует и ряд других реальных причин для развития аппендицита в период беременности. А это: и склонность к запорам, и смещение слепой кишки, и различные сбои во всей иммунной системе женщины, что может приводить к изменениям общих свойств крови. Огромную роль в этом играет нормальное сбалансированное питание и, конечно же, аномальное расположение отростка непосредственно в брюшной полости.

Общеизвестна трудность распознавания острого аппендицита, особенно у беременных женщин. Клиника, развивающаяся, например, при преждевременном прерывании беременности или его угрозе, способна при определенных условиях стимулировать картину острого аппендицита. Такое же состояние может иметь место при неполных неинфицированных выкидышах, прободении матки при криминальном аборте и других патологических состояниях органа (Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., 1965, 194 с.; Калитиевский П.Ф. Болезни червеобразного отростка. М., 1970, 202 с.; Касымов Ш.Х. Некоторые клинико-лабораторные показатели в диагностики различных форм острого аппендицита. Автореф. канд. дис. Ташкент, 1973).

Цель настоящей работы - роль акушерии при ведении беременности и родов при остром аппендиците.

Объект исследования- беременные с острым аппендицитом.

Предмет исследования - роль акушерии при ведение беременности с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

1.Изучить этиологию, патогенез острого аппендицита во время беременности

2.Рассмотреть особенности течения беременности и родов.

3.Определить особенности ведения беременности и родов при остром аппендиците и роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.

4.Перечислить комплекс лечебно-профилактических мероприятий острого аппендицита и его осложнений во время беременности.

Таким образом, комплексный подход к диагностике острого аппендицита, выработка алгоритма обследования, рациональная хирургическая и акушерская тактика ведения беременных с подозрением на острый аппендицит позволят снизить частоту акушерских и хирургических осложнений, а также перинатальные потери.

ГЛАВА 1. АППЕНДИЦИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: ПРИЗНАКИ, СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

1Острый аппендицит у беременных

Острый аппендицит является наиболее часто встречающейся внематочной хирургической неотложной патологией у беременных. По данным различных авторов, частота острого аппендицита колеблется от 0,38 до 1,41 на 1000 беременных. Однако в целом частота острого аппендицита у беременных не повышается. Диагноз острого аппендицита у беременных поставить довольно сложно, особенно в III триместре беременности. Главные трудности состоят в том, что анорексия, тошнота, рвота и неясные боли в животе часто отмечаются во время беременности. Пальпацию живота выполнять также значительно труднее вследствие увеличения матки. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины встречаются реже, поскольку мускулатура живота в значительной степени ослаблена. Кроме того, постановка диагноза острого аппендицита у беременных женщин осложняется тем, что слепая кишка и червеобразный отросток смещены увеличенной маткой .

В 1932 г. Байер (Ваег) обследовал 78 беременных. Он выполнял ирри-госкопию, в результате чего отметил степень смещения червеобразного отростка в зависимости от срока беременности. После III месяца беременности червеобразный отросток смещается выше точки Мак-Бернея (McBurney). К VIII месяцу у 93% женщин червеобразный отросток обнаружен выше гребня подвздошной кости, и у 80% основание отростка было развернуто в горизонтальной плоскости.

При увеличении матки происходит вращение червеобразного отростка против часовой стрелки со смещением его верхушки в головном направлении. В результате этого локализация максимальной болезненности, выявляемой при пальпации живота, также меняется в зависимости от срока беременности. Кроме того, при беременности большой сальник не может смещаться в правую подвздошную область, отграничивая воспалительный процесс, что приводит к более высокой частоте развития диффузного перитонита. Во время объективного обследования беременной с болями в животе рекомендуется выполнить следующий прием. Пациентку просят повернуться на левый бок. Если боли при этом мигрируют, то, вероятнее всего, причина их возникновения находится в матке. Если же боли сохраняются в правой подвздошной области, то, вероятнее всего, это острый аппендицит. Лабораторные данные не играют большой роли при дифференциальной диагностике, поскольку умеренный лейкоцитоз, который характерен для острого аппендицита, как правило, встречается и при нормально протекающей беременности. Однако сдвиг лейкоцитарной формулы влево для нормальной беременности не характерен .

Часто хирург не хочет оперировать беременную из-за боязни индуцирования родов и потери плода. Такая позиция является грубейшей ошибкой, приводя к очень высокой частоте развития перфоративного аппендицита (по данным литературы, до 25%). Лучшим правилом при подозрении на острый аппендицит является лечение пациенток таким образом, как если бы они не были беременны. При перфорации червеобразного отростка могут начаться роды, что приведет к выкидышу или рождению недоношенного ребенка. Перитонит приводит к увеличению частоты потери плода, которая, по данным разных авторов, колеблется от 35 до 70%. При сроке беременности от 24 до 36 нед почти у 25% женщин наступают преждевременные роды приблизительно через неделю после аппендэктомии. Кроме того существует повышенный риск рождения недоношенных детей у тех женщин, которым во время беременности была выполнена аппендэктомия .

Высказывание Баблера в самом начале века остается актуальным и в наши дни: «Причиной летальности от аппендицита у беременных являются поздняя диагностика и несвоевременное лечение пациенток».

Для того чтобы выявить основные признаки аппендицита, следует узнать механизм возникновения болезни. Как известно, матка при беременности увеличивается в размерах и слепая кишка с червеобразным отростком поднимаются выше своего обычного положения.

Данное физиологическое изменение зачастую ведет к запорам, а те, в свою очередь, - к нарушению микрофлоры в кишечнике, а также к тому, что содержимое кишечника застаивается. Через просвет червеобразного отростка в него внедряются возбудители (стафилококки и кишечные палочки), именно из-за этого фактора и возникает аппендицит во время беременности .

Помимо этого, причиной возникновения заболевания могут быть также физиологические особенности организма, например, расположение червеобразного отростка.

Виды аппендицита при беременности

Выделяют несколько форм аппендицита, основные различия которых заключаются в течении заболевания.

1.Простой, или катаральный аппендицит. При данной форме отросток напряжен, увеличен в размерах, часто отечен. Обычно во время катарального аппендицита в брюшную полость не попадает гной, так как червеобразный отросток остается целым.

2.Деструктивный аппендицит (острый). Данная форма, в свою очередь, делится на три отдельных вида:

·гангренозный,

·флегмозный,

·перфоративный.

Флегмозный аппендицит - это вторая по сложности и опасности стадия после простой формы. При этом червеобразный отросток увеличен максимально и наполнен гноем. Следующая гангренозная форма может развиться буквально в течение часа.

При данной форме аппендикс прорывается в одном или нескольких местах, и часть гноя попадает в брюшную полость. Если не начать своевременное лечение, то в область брюшины попадет все содержимое червеобразного отростка - эта форма аппендицита называется перфоративной. Совокупность двух состояний организма: беременность и острый аппендицит - может быть крайне опасной и представлять угрозу для жизни матери и ребенка .

2 Симптомы аппендицита при беременности и его диагностика

Ведущий симптом острого аппендицита - боли в нижнем отделе правой половины живота.

Как правило, такие боли возникали внезапно, были постоянными, ноющего характера; значительно реже они приобретали острый режущий характер и становились схваткообразными. В редких случаях острому приступу болей предшествовали постоянные ноющие боли в правой половине живота. Боли, обычно умеренные, не вызывали потери трудоспособности; сами больные объясняли их развивающейся беременностью .

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита (когда в процесс воспаления вовлечена лишь слизистая оболочка отростка) - 6-12 часов, для флегмонозного (изменения прослеживаются на слизистом, подслизистом и частично на мышечном слое) - 12-24 часа, для гангренозного (когда отмечается отмирание всех слоев стенки червеобразного отростка) - 24-48 часов: позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость .

Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину - слой соединительной ткани, покрывающей стенки и органы брюшной полости, - проявления заболевания не зависят от расположения в брюшной полости относительно других органов и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. При этом могут появиться тошнота, рвота. Боли в животе могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Зачастую болезненность при осмотре выявляется не сразу и определяется значительно выше матки, нередко наибольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг .

При дальнейшем развитии воспалительного процесса появляется болезненность в правой подвздошной области - в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой, то есть от срока беременности. Симптомы раздражения брюшины (болезненность при резком отстранении руки, надавливающей на переднюю брюшную стенку) отсутствуют у беременных или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. У беременных все симптомы могут быть невыраженными и появляться поздно.

Среди других особенностей аппендицита можно выделить атипичное расположение отростка. Так, при "высоком" расположении отростка (под печенью) могут появиться симптомы гастрита с болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой. При "низком" расположении (в тазу), особенно если отросток граничит с мочевым пузырем, может наблюдаться картина цистита - воспаления мочевого пузыря, с болями, отдающими в ногу, промежность, с учащенным мочеиспусканием малыми порциями .

Развитие аппендицита у беременных влияет и на плод, особенно если аппендицит развился во втором триместре беременности. Наиболее частым осложнением беременности является угроза ее прерывания. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. В редких случаях встречается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, когда плацента отслаивается от стенки матки на более или менее протяженном участке. В данной ситуации прогноз зависит от степени отслойки - при небольшой отслойке и своевременно начатом лечении беременность удается сохранить. Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) и внутриутробное инфицирование плода требуют проведения антибактериальной терапии.

Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции. В связи с этим всем пациенткам после аппендэктомии назначают препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных всем пациенткам назначают антибиотики .

Диагностика аппендицита у беременных является комбинированной, то есть, проводится в несколько этапов.

1.Осмотр врачом и опрос больной. На данном этапе доктор по первичным признакам ставит предположительный диагноз. Часто у больных повышается температура, а болевые ощущения усиливаются при ходьбе или смене положения.Пациентка находит вынужденную позу, в которой боль ощущается меньше всего. Определение аппендицита у беременных бывает крайне затруднено, поскольку за счет расположения червеобразного отростка и растяжения передней стенки брюшины иногда отсутствуют некоторые типичные для заболевания признаки. Однако на более ранних сроках беременности у больной может возникать рикошетная боль при прощупывании.

2.Забор анализа крови. Данный метод диагностики необходим для подтверждения предположительного диагноза, который врач поставил после осмотра и беседы с больной. В крови при воспалении червеобразного отростка увеличивается количество лейкоцитов (белых кровяных тел). На начальном этапе заболевания состав крови может быть нормальным, но чаще можно заметить хотя бы небольшое увеличение лейкоцитов.Однако один лишь анализ крови не может быть причиной постановки диагноза «аппендицит», поскольку практически при любом воспалительном процессе количество белых кровяных тел увеличивается.

.Исследование мочи под микроскопом. Данный анализ может указать на воспаление червеобразного отростка, поскольку при аппендиците в моче больной могут находиться белые и красные кровяные клетки, а также бактерии. Но делать выводы на основе только этих исследований нельзя, поскольку эти же признаки могут указывать на заболевания почек или мочеполовой системы.

.Ультразвуковое исследование. Определение аппендицита с помощью аппарата УЗИ не всегда является эффективным, поскольку червеобразный отросток может быть заметен только у 50% больных.

.Метод лапароскопии. Данная процедура - единственный способ с большой точностью поставить диагноз аппендицит. При лапароскопии врач вводит в брюшную полость небольшую трубку с камерой. На монитор выводится изображение с состоянием брюшной полости. Если аппендицит обнаружен, его можно сразу вырезать. Данная процедура проводится под общим или эпидуральным наркозом.

При аппендиците возможно только хирургическое лечение - аппендэктомия. Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз, с целью профилактики послеоперационных нагноительных осложнений .

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают.

3 Частота острого аппендицита у беременных

Сведения о частоте встречаемости острого аппендицита у беременных в доступной литературе носят описательный характер и сводятся к приведению случаев из практики.

Однако острый аппендицит по частоте возникновения занимает в современной патологии органов брюшной полости первое место, в том числе и у беременных. Согласно данным многочисленных исследований, острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. Превалирование заболеваемости лиц женского пола над мужским авторы объясняют близостью илеоцекального угла к органам малого таза, часто подвергающимся у женщин воспалительным заболеваниям органов малого таза, и нейрогуморальными особенностями женского организма .

Распространенность острого аппендицита колеблется в широких пределах: по Н.А. Виноградову (1941) - 2,5%, И.И. Грекову (1952) - 10%, В.И. Ефимову (1959) - 1,92%, А.А. Русанову (1979) - 0,7%, В.С. Савельеву и соавт. (1986) - 1,4%, И.Л.Роткову (1988) - 3,3%.

Г.И. Иванов (1968) указывает, что острый аппендицит во время беременности составляет 1,2% от общего числа беременных.

Согласно результатам исследования И.П.Коркана (1991), острый аппендицит встречается в 59,2% из всех острых хирургических заболеваний у беременных.

Еще более противоречивые данные о частоте аппендицита у беременных представлены в работах у акушеров-гинекологов. Так, по данным Г.Т. Гентера (1937), М. Рида и М. Ирман-Веринг (Reed М. et Irrmang-Wearing М., 1936), процент больных аппендицитом среди наблюдавшихся ими беременных варьировался от 0,007%) до 0,4%.

По Н.В. Виноградову (1941), В.Р. Брайцеву (1946), Ц.АНассу (Nass С.А., 1956), Б.И Ефимову (1959), Г.И. Иванову (1968), И.П. Коркану (1991), наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 до 30 лет.

Во время родов острый аппендицит встречается чрезвычайно редко, и каждый случай описывается как казуистический (Фейертаг Г.М.,1926; Виноградов H.A., 1941; Введенский К.К.,1944; Гуаран Р. и Мартин-Лаваль И., 1953).

Согласно данным зарубежных исследователей (Balthazar E.J., Birnbaum В.A., Yee J., 1992; Bard J.L., O"Leary J.A.,1995) частота данной патологии составляет от 1:700 до 1:3000 и не имеет тенденции к снижению. В целом на первую половину беременности приходится % всех наблюдений. Наибольшее количество наблюдений острого аппендицита прихоится на 1(19-32%) и 11(44-66%) триместры беременности, реже - на III (15-16%) триместр и послеродовый период (6-8%).

Таким образом, согласно данным литературы, аппендицит у беременных - заболевание относительно частое, имеющее тенденцию к увеличению. Наиболее часто оно наблюдается у первородящих в возрасте от 20 до 30 лет в I, II триместрах беременности. В приводимых выше работах достоверных причин, обуславливающих эти особенности распределения частоты заболеваемости аппендицитом у беременных, не указывается.

ГЛАВА 2. КЛИНИКА, АКУШЕРСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА БЕРЕМЕННЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

1 Этиология, патогенез и клинико-анатомические формы аппендицита у беременных

Вопросы влияния беременности на возникновение, развитие, симптоматику и клиническое течение острого аппендицита до настоящего времени не решены окончательно.

М.А. Теребинская-Попова (1924), Х. Мюлер (1932), Ц. Оптиц (1913) причину в обострении хронического аппендицита у беременных видят в гиперемии тазовых органов. В противовес им С.С. Певзнер (1926), К.К. Скробанский (1946), В.Р. Брайцев (1952) считают, что застойные явления, вызванные беременностью, напротив, препятствуют развитию аппендицита.

В.Ф. Вебер (1900), А.А.Зыков (1942) полагают, что гиперемия органов малого таза и илеоцекального угла может оказывать благоприятное влияние только при хронических формах аппендицита. В острых же случаях гнойного воспаления червеобразного отростка, она, наоборот, способствует распространению инфекции, то есть развитию перитонита. Н.А.Виноградов (1941) полагает, что ведущее значение в стимуляции микрофлоры в червеобразном отростке принадлежит застою содержимого в атоничном кишечнике беременных. T. Kramer (1892) и E. Kehrer (1925) объясняют повышение вирулентности бактериальной флоры кишечника у беременных понижением кислотности желудочного сока, то есть снижением его барьерной роли.

Н.Л. Кладо (1892), А.В. Александров (1938), И.П. Якунцев (1940), Н.А. Виноградов (1941) указывают на возможность перехода воспалительного процесса у беременных на отросток по лимфатическим путям правых придатков матки и обратно.

Однако эта точка зрения разделяется не всеми. С.М. Рубашев (1928) отрицает наличие в норме у женщин связки Кладо. По данным Б.В.Огнева (1926), она обнаруживается на секции у 33% всех обследованных. А.П. Цветкова (1944) на основании проведенных исследований пришла к выводу о невозможности лимфатической связи в норме между червеобразном отростком и правыми придатками, так как эти органы развиваются из разных эмбриональных зачатков.

В настоящее время, по данным А.Н. Стрижакова и соавт.(2004), в этиологии острого аппендицита ведущая роль принадлежит условно-патогенной аэробной и анаэробной флоре, вегетирующей в кишечнике. Особое место отводят бактероидам, анаэробным коккам и кишечной палочке. Внезапное проявление патогенных свойств микроорганизмов можно объяснить избыточной пролиферацией бактерий при нарушении эвакуации и застое содержимого в отростке вследствие снижения моторной функции кишечника.

Во время беременности отмечается ослабление регуляции моторной функции кишечника вследствие повышения порога чувствительности

специфических хеморецепторов к биологически активным веществам. С первых недель беременности кишечник становится толерантным к химическим раздражителям - простагландинам, ацетилхолину, серотонину и другим. Кроме того, при беременности гипотоническое состояние гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта поддерживается повышенной секрецией прогестерона. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, патологические перегибы аппендикса, возникающие вследствие изменения при беременности его обычного расположения, сдавление кишечника увеличенной маткой приводят к задержке опорожнения червеобразного отростка, застою содержимого, нарушению кровообращения во внутристеночных сосудах, размножению бактерий, проникновению их в стенку аппендикса и развитию воспаления.

Не останавливаясь на всех известных недостатках и достоинствах, многочисленных классификаций острого аппендицита, для практической деятельности наиболее приемлемой следует признать классификацию В.М. Седова (2002), основанную на принципах классификации В.И.Колесова (1972):. Острый аппендицит.

1.Поверхностный (простой) аппендицит.

2.Деструктивный аппендицит:

а)флегмонозный (с перфорацией, без перфорации);

б)гангренозный (с перфорацией, без перфорации).

3.Осложненный аппендицит:

а)перитонитом (местным, разлитым, диффузным);

б)аппендикулярным инфильтратом;

в)периаппендицитом (тифлитом, мезентериолитом);

г)периаппендикулярным абсцессом;

д)абсцессами брюшной полости (поддиафрагмальными,

подпеченочными, межпетельными, прямокишечно-маточного

пространства);

е)абсцессами и флегмонами забрюшинного пространства;

ж)пилефлебитом;

з)абдоминальным сепсисом.

II. Хронический аппендицит.

1.Первично хронический.

2.Хронически рецидивирующий.

2.2 Клиническая картина острого аппендицита у беременных

Не существует единого мнения о влиянии беременности на возникновение, клиническое течение аппендицита у беременных. В целом клиническая картина острого аппендицита у беременных складывается из многоликой симптоматики, которая изменяется еще и под влиянием особенностей беременности, сроков и течения ее .

Клинические симптомы

Беременность затрудняет диагностику аппендицита по следующим причинам.

Анорексия, тошнота, рвота расцениваются как признаки беременности, а не аппендицита.

Аппендикс по мере увеличения срока беременности поднимается кверху, что приводит к изменению локализации болевого синдрома.

Умеренный лейкоцитоз всегда отмечается при нормальной беременности.

Особенно затруднителен дифференциальный диагноз острого аппендицита с такими заболеваниями, как острый пиелонефрит, почечная колика, отслойка плаценты, нарушение питания миоматозного узла .

У беременной женщины, особенно на поздних сроках беременности, может не отмечаться симптомов, считающихся «типичными» для небеременных. Практически всегда присутствует болевой синдром в правом нижнем или среднем квадранте живота, но при беременности он иногда расценивается как растяжение круглых связок или инфекция мочевыводящих путей. При беременности происходит смещение червеобразного отростка кверху и кнаружи. После I триместра беременности отросток существенно смещается от точки Мак-Бурнея с горизонтальной ротацией его основания. Такая ротация продолжается до 8-го месяца беременности, когда более 90% аппендиксов располагается выше подвздошного гребня и 80% ротировано кпереди к правому подреберью. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что вызывает застой содержимого кишечника и повышение вирулентности кишечной флоры, а также гормональные сдвиги, приводящие к функциональной перестройке лимфоидной ткани .

Наиболее постоянным клиническим симптомом у беременных с аппендицитом является боль в правых отделах живота, хотя боль и локализуется чаще атипично. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены тем меньше, чем больше срок беременности. Тошнота, рвота, анорексия - как и у небеременных. В начале заболевания температура и частота пульса относительно нормальные. Высокая лихорадка для заболевания не характерна, у 25% беременных с аппендицитом температура нормальная. Для установления диагноза показана диагностическая лапароскопия, особенно на ранних сроках беременности.

В связи с атипичной клинической картиной время от начала заболевания до оперативного лечения почти у 80% пациенток превышает 12 ч, а у каждой четвертой - более суток (рис. 1), что способствует увеличению частоты осложненных форм острого аппендицита.

По мере увеличения срока беременности слепая кишка и червеобразный отросток располагаются высоко, образование спаек и ограничение инфекции большим сальником становятся маловероятными, вследствие чего возрастает частота деструктивных форм (рис. 2) и разлитого гнойного перитонита.

Клинический анализ историй болезни беременных с острым аппендицитом, проведенный сотрудниками кафедры, показал высокую частоту деструктивных форм острого аппендицита у беременных.

Все беременные с острым аппендицитом жалуются на боли в животе, и у всех отмечается локальная болезненность. Тошнота и рвота в I триместре не имеют большой диагностической ценности, так как нередко это проявления раннего токсикоза беременности. Во II и III триместрах, как правило, проявлений токсикоза не бывает, и эти симптомы приобретают большее значение в диагностике острого аппендицита, встречаясь соответственно: тошнота - почти в 70%, рвота - примерно в 50% случаев. Жидкий стул может появлятся у 20% больных. Напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отмечаются преимущественно в I триместре (до 75%), а после выхода матки из малого таза во II триместре - у 30-50%, в III триместре - только у 28% больных. В диагностике острого аппендицита большое значение имеют симптомы Ровзинга и Ситковского, особенно во второй половине беременности. Довольно часто можно видеть усиление болезненности при смещении матки в сторону локализации аппендикса (симптом Брендо).

Рис. 1. Время от начала заболевания до операции аппендэктомии у беременных

Рис. 2. Частота встречаемости различных форм острого аппендицита в зависимости от срока беременности

Температурная реакция возникает лишь у половины пациенток, также как и лейкоцитоз более 12 000. Но почти у всех больных имеет место тахикардия до 100 ударов в минуту .

Клинические симптомы острого аппендицита у беременных в зависимости от срока беременности

Симптомы острого аппендицитаТриместрIIIIIIБоли в животе100%100%100%Локальная болезненность при пальпации100%100%100%Тошнота83%67%71%Рвота25%43%53%Жидкий стул8%21%18%Напряжение мышц75%51%28%Симптомы: Щеткина-Блюмберга;47%30%28%Ровзинга;58%87%82%Ситковского;50%82%76%Температура >37 °С67%51%41%Лейкоцитоз >1200033%41%65%Тахикардия >8092%90%100%Пиурия010%6%

3 Особенности лечения острого аппендицита у беременных

Лечение аппендицита у беременных включает две проблемы: хирургическую и акушерскую.

В настоящее время вопрос о необходимости раннего оперативного лечения острого аппендицита у беременных, по А. Фабрициусу (1935), Н.А. Виноградову (1941), Б.И. Ефимову (1959), И.Л. Брауде (1957), Л.С. Персианинову (1973), Г.И. Иванову (1961), И.П. Коркану (1990), считается уже решенным как для хирургов, так и акушеров-гинекологов.

Б.И. Ефимов (1959) показал, что внедрение в практику - ранней аппендэктомии у беременных снизило частоту послеоперационных прерываний беременности до 5,75%, а смертность матери - до 1,09%.

Вопрос выбора хирургического доступа при аппендэктомиях и тактики до- и послеоперационного ведения беременных остается предметом дискуссии до настоящего времени.

По мнению С.С. Певзнера (1926), Е.Г. Дехтярь (1971), наименее травматичный и наилучший доступ к слепой кишке у беременных дает косой разрез по Волковичу-Дьяконову. Принимая во внимание смещение слепой кишки во второй половине беременности, Н.А.Виноградов (1941) рекомендует производить разрез выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см, называет его «заранее рассчитанным косым разрезом».

И.И.Греков (1952) рекомендует до 12 недель беременности применять косой разрез, а в более поздние сроки - параректальный. Н.С.Лурос (1940), Н.А.Панченко (1948), И.И.Яковлев (1953) считают наиболее оптимальной срединную нижнюю лапаротомию.

В противоположность им такие исследователи, как А.Л.Пхеидзе (1963), Е.Л.Вовченко (1963), Е.М.Костюченко (1963) считают, что выбор хирургического доступа принципиального значения не имеет.

Е.Е.РпЬгаш (1922), Г.Дорзак (1929), К.К.Введенский (1944) считают, что параректальный разрез, дающий наиболее широкий доступ, является наилучшим. Г.И.Иванов (1968) отмечает, что параректальный разрез, как дающий наиболее широкий операционный доступ, не всегда удобен в связи со смещением червеобразного отростка беременной маткой, кроме того, при нем чаще наблюдаются послеоперационные грыжи, что находит объяснение в исследованиях А.И.Соколова (1960), установившего, что при этом разрезе выключается из иннервации сравнительное большое число мышц брюшного пресса, при данном разрезе не учитывается ход так называемых линий Лангера. Г.И.Иванов (1965) отмечает, что выбор операционного доступа к слепой кишке и червеобразному отростку должен быть строго индивидуален и, осуществляться с учетом сроков беременности, конфигурации брюшной стенки и предполагаемых патологических изменений в червеобразном отростке и окружающих его тканях.

По данным Г.И.Иванова (1965), в первую половину беременности, до 20 недель, хороший операционный доступ при аппендэктомиях дает обычный косой разрез по Волковичу-Дьяконову. С 21-22 недели беременности по 32 неделю наилучший операционный доступ обеспечивает полупоперечный разрез, производимый по кожной складке выше передней верхней подвздошной ости на 3-4 см. При беременности 39-40 недель наилучший операционный доступ дает поперечный разрез в несколько приподнятом медиальном направлении, произведенный книзу от подреберья на 4-5 см.

Все три разреза, по Г.И.Иванову (1965), имеют принципиальное сходство: они проецируются над наиболее частым расположением слепой кишки при различных сроках гестации и их направление соответствует ходу основных апоневротических, мышечных и нервных образований передней брюшной стенки.

Таким образом, обычный косой разрез с увеличением сроков беременности, поднимаясь вслед за слепой кишкой, разворачивается, подобно вееру, в медиально-верхнем направлении. Это позволяет обобщить предлагаемый разрез в термин - заранее рассчитанный ступенчатый разрез при аппендэктомиях у беременных. Данные разрезы, как пишет Г.И.Иванов (1965), обладают не только наименьшей травматичностью, но и создают наиболее широкий операционный доступ.

Е.Г.Дехтярь (1971) считала, что косо-параректальный разрез, проецируемый соответственно зоне наибольшей болезненности, - так называемый «мигрирующий» косой разрез, является оптимальным. В ее наблюдениях использовалась только одна срединная лапаротомия в III триместре беременности. Но необходимо отметить, что её данных наибольший процент аппендэктомий приходился на I триместр беременности .

И.П.Коркан (1990) указывает, что методом выбора является правосторонний, параректальный разрез в условиях общего обезболивания, длина разреза зависит от распространенности процесса и срока беременности.

При распространенном перитоните во II и III триместрах Е.Форсман (1990) предлагает делать параректальный разрез с обеих сторон.

Таким образом, не существует единого мнения в вопросе о выборе хирургического доступа в различные сроки гестации в зависимости от клинико- морфологической формы острого аппендицита.

2.4 Осложнения острого аппендицита у беременных

Вне зависимости от срока беременности острое воспаление червеобразного отростка может привести к серьезным осложнениям не только у матери, но и у плода.

Послеоперационные инфекционные осложнения встречаются в 10-14% наблюдений. Наиболее часто (80-90%) инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните (Стрижаков А.Н. и соавт., 2003). В развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, немаловажное значение имеет локализация червеобразного отростка, особенно в III триместре беременности.

Особое внимание, как хирурги, так и акушеры-гинекологи уделяют распространенному перитониту. Это осложнение ставит под угрозу жизнь женщины, плода и является основной причиной их смерти при острых хирургических заболеваниях брюшной полости .

Опасность перитонита для беременных объясняется анатомо- физиологическими особенностями.

В органах брюшной полости наступают явления венозного застоя, атонии кишечника с задержкой его содержимого в правой половине, происходит нарушение секреторной функции желудочно-кишечного тракта, что способствует развитию бактериальной флоры в кишечнике.

Механическое смещение кишечника маткой приводит к его сдавлению и застою кишечных масс. При возникновении перитонита вышеперечисленные факторы приводят к его быстрому распространению.

Следовательно, основным фактором в патогенезе перитонита у беременных является то, что он развивается на фоне физиологического венозного застоя в органах брюшной полости, атонии кишечника и задержки его содержимого.

Так, R.Wilson (1927) (цит. по Л.С.Персианинову, 1973) при прободении червеобразного отростка и наличии местного перитонита рекомендует родоразрешение путем операции кесарева сечения, а при разлитом перитоните - экстирпацию матки. M.Michel (1927) высказывался за надвлагалищную ампутацию после аппендэктомии при перитоните в любой период беременности.

Н.А.Виноградов (1941) считает, что при разлитом перитоните показано «опорожнение» матки влагалищным или абдоминальным путем. По мнению автора, к удалению матки следует прибегать в редких случаях. Е.Г.Дехтярь (1971) писала: «Своевременные методы борьбы с перитонитом позволяют в большинстве случаев избежать вмешательства на матке и провести роды естественным путем».

«Когда речь идет об удалении червеобразного отростка в конце беременности, - пишет И.И.Яковлев (1953), - особенно при начинающимся перитоните или при тазовом положении аппендикса, необходимо освободить матку от плодного яйца и дренировать брюшную полость через заднее дугласово пространство с выводом резиновой трубки во влагалище. При перитоните, возникающем при аппендиците в конце беременности, необходимо сначала опорожнить матку, а затем удалить червеобразный отросток. В исключительных случаях операцию кесарева сечения приходится сочетать с операцией надвлагалищной ампутации матки с целью создания наилучших условий оттока гноя из брюшной полости и создания максимальных возможностей «покоя» слепой кишки с червеобразным отростком» (Яковлев И.И., 1953).

Оперативное родоразрешение и удаление матки указанные выше авторы проводили с целью ликвидации возможного в последующем очага инфекции, который мог бы явиться потенциальной причиной появления или рецидива сепсиса.

Вопросы, связанные с акушерской тактикой при остром аппендиците и в настоящее время продолжают обсуждаться.

В.Н.Серов и соавт. (1997) считают, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям со стороны матери. При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. А.Сугколуюг (1996) указывает, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В.БгЬшак, ЕЛошес (1996) допускают возможность выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствии разлитого перитонита.

Г.М.Савельева и соавт. (2006) указывают, что любая форма аппендицита, в том числе осложненная перитонитом не является показанием к прерыванию беременности.

По данным А.Н.Стрижакова и соавт. (2004), принципами хирургической тактики должны быть максимальная активность в отношении перитонита и максимальный консерватизм в отношении беременности. В малые сроки беременности лечение перитонита необходимо проводить на фоне продолжающейся беременности с целью не столько ее пролонгирования, сколько для сохранения репродуктивной функции. После аппендэктомии в больших сроках необходима терапия, направленная на сохранение беременности седативными, спазмолитическими, токолитическими и другими препаратами, в случаех развития родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути. Вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом, желательно при его непосредственном участии в оперативном вмешательстве. Кесарево сечение выполнять только по абсолютным показаниям.

Наблюдения А.Н.Стрижакова и соавт. (2004) показывают, что родоразрешение через естественные родовые пути при наличии «острого живота» является оптимальным. Даже при перфоративном аппендиците и разлитом перитоните необходимо произвести санацию брюшной полости, удаление отростка, затем проводить динамическую пролонгированную санацию с помощью лапароскопической канюли и отказаться от операции кесарева сечения с последующей экстирпацией матки с маточными трубами.

Остается открытым вопрос, следует ли дренировать брюшную полость при разлитом перитоните. Л.Сайт (1947), Н.А.Виноградов (1941), Н.Н.Мезинова (1982), И.П.Коркан (1990) предлагают дренировать брюшную полость. Однако Б.И.Ефимов (1959), И.И.Греков (1952), П.С.Сулейманов (1960), М.Ф.Богатырева (1961) категорически выступают против дренирования брюшной полости. По их мнению, во второй половине беременности тампон или дренаж являются дополнительными раздражающими факторами для матки.

Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С.На1уогБеп и соавт. (1992) рекомендуют назначение антибиотиков всем оперированным женщинам. По данным А.Н.Стрижакова (2003), с целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и инфицирования плода у беременных, оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита, показана антибактериальная терапия.

Анатомо-топографическая близость внутренних органов и червеобразного отростка создает благоприятные условия для гематогенного и нисходящего (через маточные трубы) проникновения микробов.

По данным 1.АуиЬ (1992), после аппендэктомии в 14% наблюдений отмечалась антенатальная гибель плода.

При изучении течения исхода беременности и родов после аппендэктомии С.Ф.Кириакиди (1996) установил увеличение частоты гестозов в 52,4%, гипоксии плода в 16,7%, анемии в 23,8%. В то же время отмечается выраженная тенденция к учащению следующих осложнений: несвоевременное излитие вод (26,6%), патологический прелиминарный период (7,14%), первичная слабость родовой деятельности (7,1%), частичное плотное прикрепление плаценты (12%), полное плотное прикрепление плаценты (2,4%), замедленная инволюция матки (2,4%).

Многие авторы отмечают, что показатель послеоперационных осложнений у беременных, перенесших аппендэктомию, более высокий, чем у небеременных. По мнению И.П.Коркана (1991), это еще раз указывает на неустойчивость компенсаторных возможностей организма беременной и необходимость более тщательного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Немаловажное значение для диагностики острого аппендицита у беременных имеют перкуссия и пальпация живота. Вне зависимости от срока беременности исследование начинают с левой подвздошной области, затем плавно переходят на левое подреберье, верхнюю часть живота и наконец определяется точка или зона наибольшей болезненности. В первом триместре беременности при типичном расположении червеобразного отростка его локализация соответствует таковой у небеременных женщин. Начиная с 20-21 недели беременности в связи с изменением топографии слепой кишки болевая чувствительность смещается вверх и становится тупой или тянущей .

Необходимо отметить, что пальпацию живота следует производить не кончиками пальцев, а «плоской рукой», так как при остром аппендиците не ищут конкретную болезненную точку, а достаточно обширную область без четко выраженных границ.

Трудности в обследовании илеоцекального угла возникают со второй половины беременности, когда беременная матка не только смещает илеоцекальный угол вверх, но и прикрывает его. Изменчивое положение слепой кишки и червеобразного отростка располагает их в проекции других органов, что само по себе может стать источником патологического процесса, а следовательно, и зоной болевых ощущений.

При осмотре живота необходимо выявить ряд симптомов, которые позволяют диагностировать острый аппендицит:

появление болей при механическом воздействии на червеобразный отросток, париетальную и висцеральную брюшину прилежащих органов;

наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки в ответ на воспаление брюшины.

Однако во время беременности данные симптомы теряют значимость в связи с наличием беременной матки в брюшной полости.

Наиболее важным, характерным, ранним и постоянным местным симптомом острого аппендицита является боль.

Для адекватной оценки специфики болевого синдрома у беременных необходимо учитывать:

вариабельность положения червеобразного отростка в 1,11,III триместрах беременности;

наличие опосредованного (вторичного) болевого синдрома, связанного с гипермоторикой кишечника в условиях воспаления;

высокую частоту симптомов угрозы прерывания беременности, нередко сочетающуюся с острым аппендицитом или маскирующую его клиническую картину.

Во второй половине беременности клинические проявления и течение заболевания имеют существенные отличия и обусловлены рядом причин:

с увеличением срока гестации слепая кишка с червеобразным отростком смещаются вверх, располагаются позади беременной матки и к концу беременности достигают правого подреберья;

в связи со смещением большого сальника беременной маткой вверх исключается возможность отграничения воспаленного червеобразного отростка от свободной брюшной полости сальником, при этом при деструктивных формах острого аппендицита перитонеальные осложнения у беременных развиваются гораздо чаще и быстрее, чем вне беременности;

изменение топографии органов малого таза и этажей брюшной полости при увеличении срока гестации, преимущественно за счет закрытия входа в малый таз беременной маткой, затрудняет возможность локализации перитонеального выпота в правой подвздошной ямке и малом тазу, что чаще происходит при деструктивных формах острого аппендицита, осложненного местным перитонитом. В связи с чем перитонеальный выпот распространяется вверх по правому боковому каналу до поддиафрагмального пространства и по левому боковому

каналу, что приводит к быстрому развитию распространенных форм аппендикулярного перитонита во второй половине беременности;

нарушение венозного кровообращения, обусловленного повышенным внутрибрюшным давлением и сдавлением сосудов увеличенной беременной маткой, способствует более быстрому развитию деструктивных изменений в отростке, возрастает частота гангренозно- перфоративных форм острого аппендицита;

растяжение мышц передней брюшной стенки приводит к исчезновению клинического симптома острого аппендицита - защитного напряжения брюшных мышц;

склонность у беременных к коагулопатиям, наличие хронического ДВС- синдрома способствуют тромбообразованию, что необходимо учитывать при дренировании брюшной полости.

Для определения зоны наиболее выраженной болевой чувствительности в брюшной полости нами использовался метод «указательного пальца» .

Нами не выявлено какой-либо закономерности локализации болей в зависимости от срока беременности, так как смещение слепой кишки и червеобразного отростка у каждой беременной индивидуально и зависит от множества причин, учесть которые в каждом отдельном случае не представляется возможным: конституция, размеры таза, число беременностей, тонус передней брюшной стенки, ранее перенесенные воспалительные заболевания брюшной полости, хирургические вмешательства.

В таблице № 1 представлена локализация болей в различные сроки беременности.

В первом триместре беременности зона наибольшей болезненности при остром аппендиците у беременных проецируется в правую подвздошную область, как и у небеременных пациенток. Беременные указывают на болезненную точку в животе, располагающуюся справа, несколько выше (на 14 см) передней верхней ости подвздошной кости. Однако с увеличением гестационного срока боль смещается кверху, локализуясь на уровне гребешка правой подвздошной кости или в правом латеральном канале, латеральнее от правого ребра матки. Все пациентки отмечали, что болевой синдром в поздние сроки беременности, часто не имеет четкой локализации, менее выражен, отступает на задний план, что, возможно, связано с изменением расположения червеобразного отростка и топографии брюшной полости при больших размерах матки.

Таблица 1

Локализация болейСрок беременности% отношение к общему количеству женщинI трнместрII триместрIII триместрПослеродовый периодЭпигастральная область16/925/10--22,16/10,27Правое подреберье-15/122/4-9,2/8,65Левое подреберье-----Правая подвздошная область20/2224/401/21/124,86/35,14Левая подвздошная областьПупочная область2/412/51/1-8,11/5,4В нижних отделах живота2/421/192/51/114,05/15,67По всему животу1/28/185/10-7,57/16,22Без четкой локализации-9/1215/4-12,97/8,65В поясничной области-2/0---Всего пациентов41116262185

При появлении болевого синдрома первоначально в эпигастральной или околопупочной областях, через 3-6 часов боль смещается вниз и вправо, локализуясь в правой подвздошной области, и по-прежнему носит ноющий характер. Необходимо отметить, что миграция болей происходит через больший промежуток времени, через 4-5±0,31 часов, чем вне беременности.

Локализация боли при остром аппендиците в различные сроки беременности

Симптом Кохера-Волковича выявлялся в 32,97% наблюдений. Наиболее часто обнаруживается в I триместре беременности - 46,34% наблюдений, и имеет тенденцию к снижению с увеличением срока гестации, во II триместре - 21,08% наблюдений, в III триместре - 7,69%. Так как возникновение симптома Кохера-Волковича обусловлено рефлекторным раздражением верхнего брыжеечного и чревных сплетений, участвующих в иннервации илеоцекального отдела кишечника, снижение частоты встречаемости данного симптома во время беременности, возможно, связано с механическим сдавлением данных сплетений беременной маткой и нарушением импульсации. Такая миграция болей при условии, если они носят тупой, ноющий характер, патогномонична для острого аппендицита во время беременности. При выявлении симптома Кохера-Волковича в совокупности с другими симптомами острого аппендицита, при гистологическом исследовании диагноз флегмонозной формы острого аппендицита подтвержден в 100% .

При этом необходимо отметить, что частота встречаемости симптома Кохера-Волковича, как и других симптомов, зависит не только от срока гестации, но и клинико-морфологической формы острого аппендицита.

Помимо топографии болевой зоны при остром аппендиците у беременных существенное значение приобретает выяснение характера иррадиации основных болевых симптомов.

При исследовании симптома Кохера-Волковича, Г.И.Иванов (1965) выявил наиболее часто встречающийся симптом у беременных - симптом отраэ/сенных болей. Данный симптом характеризуется тем, что при пальпации илеоцекальной области в первую половину беременности в положении больной на спине, а во вторую половину - на левом боку беременная отмечает боль в области матки и пупка, кверху и книзу от него. Г.И.Иванов (1965) объясняет возникновение этого симптома рефлекторной передачей раздражения с воспаленного червеобразного отростка по ходу нервно-рефлекторных дуг на брюшину и корень брыжейки тонкой и толстой кишок и, возможно, на матку (рис. 3).

Рис.3. Направление отраженных болей при аппендиците у беременных(по Иванову Г.И.1965). а,б,в,г- направление отраженных болей

В поздние сроки беременности отраженные боли чаще встречаются в правом подреберье, а также в пупочной и поясничной областях. Обращает на себя внимание преобладание симптома отраженных болей во II триместре беременности, что составило 29,2%. Изменение локализации отраженных болей с увеличением срока беременности указывает на изменение топографии червеобразного отростка .

Следовательно, почти у половины беременных (52,97%) при аппендиците встречаются отраженные боли.

В типичных наблюдениях боль при остром аппендиците не иррадиирует, за исключением тех наблюдений, когда отросток тесно предлежит к другим внутренним органам (желчный пузырь, прямая кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Вовлечение в воспалительный процесс стенок этих органов при атипичной локализации воспаленного отростка обуславливает для этих органов отраженную боль. Таким образом, отраженные боли у беременных при остром аппендиците встречаются гораздо чаще, чем у небеременных (15-25%), и носят разнообразный характер.

Наличие симптома отраженных болей может не только служить косвенным объяснением встречающихся подчас затруднений при диагностике острого аппендицита у беременных, но в какой-то мере позволяет понять частоту возникновения у них болезней - «спутников» .

Из других симптомов, обусловленных усилением боли при дополнительном раздражении механорецепторов илеоцекального угла в червеобразном отростке во второй половине беременности, заслуживает внимания также ощущение боли в правой половине живота в положении больной на правом боку {симптом Михельсона). Этот симптом встречается в 54,05% наблюдений и наиболее характерен для деструктивных форм острого аппендицита (при флегманозной форме острого аппендицита встречается в 76,29% во II триместре, в 40% по отношению к общему числу беременных), когда матка своей тяжестью давит на деструктивно-измененный отросток и тем самым усиливает рефлекс.

Симптом Бартоломье-Михельсона встречается в 47,03% во время беременности, но наиболее часто - во втором триместре беременности (38,92%о). Усиление болезненности при пальпации в положении на левом боку происходит за счет смещения слепой кишки медиально, также отклоняется беременная матка, а червеобразный отросток, располагающийся в латеральном канале и ранее прикрытый слепой кишкой и беременной маткой, оказывается более доступен пальпации.

Начиная с 24 недель беременности, когда из-за прилегающей к передней брюшной стенке матки пальпировать илеоцекальный угол не удается, исследование его проводилось по методике, предложенной еще в 1891 году Г.Ф.Френкелем, то есть в положении беременной на левом боку. В этом положении матка отклоняется влево и тем самым в большей степени «открывается» доступ для пальпации слепой кишки. При исследовании данного симптома, необходимо учитывать, что начиная с 28-29 недели беременности, если больную уложить на левый бок, то правая подвздошная ямка и правый латеральный канал брюшной полости становятся недоступными для пальпации, вследствие того что сместившаяся влево матка способствует натяжению правой половины брюшной стенки, создавая ложное впечатление мышечной защиты. С этой целью для устранения и ослабления натяжения брюшной стенки нами проводилось исследование данного симптома следующим образом: под левый бок беременной укладывали валик, тогда матка, смещаясь влево, опиралась на валик, натяжение мышц правой половины брюшной полости уменьшалось .

В положении, лежа на левом боку, под силой тяжести происходит смещение слепой кишки с червеобразным отростком в медиальном направлении, беременная матка также отклоняется влево. Боли в правой подвздошной области усиливаются за счет передвижения воспаленных органов. Симптом Ситковского был выявлен в 60,54% наблюдений.

Большинство пациенток обращали внимание на усиление болевой симптоматики при покашливании, что является проявлением симптома Черемских-Кушниренко (усиление болей в правой подвздошной области при кашле), частота встречаемости составила 51,35%. Появление и усиление боли в правой подвздошной области при кашле возникают вследствие толчкообразного сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки и передачи сотрясения в область воспаленного червеобразного отростка. Данный симптом можно назвать характерным для острого аппендицита во время беременности, особенно при флегмонозной форме острого аппендицита - в 41,62% от общего числа пациенток. Однако данный симптом не всегда определяется хирургами, при его выявлении он составляет 79,2% наблюдений .

Также достаточно часто выявлялся симптом Ризвана, характеризующийся усилением болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе. Симптом Ривзана был исследован у 84 пациентов и составил 67,85%, с преобладанием во II триместре.

Достаточно часто при поверхностной пальпации не удавалось локализовать боли или уточнить, где они выражены сильнее. Для уточнения локализации болей прибегали к перкуссии брюшной стенки в симметричных точках с правой и левой стороны. Симптом Раздольского (при перкуссии брюшной стенки наибольшая болезненность в правой подвздошной области) выявлялся в 29,19%. Данный симптом имеет меньшую диагностическую значимость с 20 недель беременности.

Симптом Ровзинга (появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки) выявлялся достаточно часто - в 57,3%, что обусловлено смещением кишечных петель и большого сальника по отношению к червеобразному отростку и приводит к усилению болей там, где осуществляется пальпация. Таким образом, данный симптом не теряет своего значения во время беременности.

Другие симптомы, часто выявляемые у небеременных, встречались крайне редко.

Необходимо отметить высокий процент выявления симптома Брендо у беременных женщин, характеризующийся болезненностью справа при надавливании на левое ребро беременной матки - 37,3%. Симптом Брендо не всегда определялся хирургами. Данный симптом не определяется в I триместре беременности, а при исследовании данного симптома у 100 беременных выявлялся в 69% во II и III триместре беременности .

«Ключом» к диагнозу острого аппендицита, «симптомом, спасшим жизни миллионам больных», является защитное напряжении мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стенки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, наконец, «доскообразный живот». Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка. В случае типичного расположения аппендикса симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Данный симптом встречался в 62,16%, при этом наиболее часто при флегмонозной форме острого аппендицита - 48,11% от общего числа и в 91,75% при данной гистологической форме. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине.

Появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки, если червеобразный отросток располагается типично - в правой подвздошной ямке, можно отметить при визуальном осмотре живота. При дыхании отмечается отставание правой половины брюшной стенки из-за напряжения мышц. Иногда удается отметить незначительную асимметрию живота за счет напряжения мышц .

Необходимо обратить внимание на симптом Образцова - усиление болезненности при давлении на слепую кишку и одновременном поднимании и выпрямлении в коленном суставе правой ноги, который встречается часто у небеременных при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В нашем исследовании симптом Образцова был выявлен в 33,51%. При этом существенного различия по частоте встречаемости в I и II триместре и зависимости от гистологической формы острого аппендицита выявлено не было. Это объясняется тем, что червеобразный отросток сдавливается между задней стенкой слепой кишки и ш. Пеорзош, с последующим сокращением последней, и задней поверхностью матки. За счет контакта воспаленного отростка с движущейся мышцей в подвздошной области возникает боль. Данный симптом выявлялся при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, и у небеременных.

Так называемый френикус-съшптом, который при аппендиците у небеременных, по данным Н.М.Волковича и И.М.Ищенко (1929), встречается в 74-85,6%, по нашим данным, выявлялся в 1,62% в I триместре, в 6,48% во второй половине беременности (преимущественно при флегмонозных формах острого аппендицита). Частота френикус-симтома растет параллельно срокам беременности, то есть степени с приближением илеоцекального угла к печени .

Сочетание боли в правой подвздошной области, локального напряжения мышц передней брюшной стенки и локальной болезненности объединяют в триаду Дьелафуа, наличие которой делает диагноз острого аппендицита у небеременных вероятным. Она остается значимой у беременных только в первом триместре беременности.

Продолжая характеризовать болевой синдром, необходимо остановится на схваткообразных болях.

Наличие схваткообразных болей для острого аппендицита нехарактерно, хотя и не исключается полностью.

При наличии жалоб на боли схваткообразного характера в первую очередь дифференциальная диагностика проводилась с угрозой прерывания беременности, а также с целым рядом заболеваний, при которых боли обусловлены не воспалением, а ишемией органа, спазмом гладкой мускулатуры (почечная, желчная колика и др.).

В начале заболевания на фоне болей в животе чрезвычайно характерно появление таких субъективных симптомов, как сухость во рту, слабости, тошноты. Эти ощущения могут быть различной выраженности, но практически никогда не являются ведущими жалобами.

В первом триместре беременности клиника аппендицита в основном такая же, как и при отсутствии беременности, но ее нередко маскирует обилие жалоб в ранние сроки беременности, среди которых боли в животе, запор, тошнота и рвота - не столь уж редкое явление. «...Поэтому данные анамнеза и объективного исследования, получаемые у беременных, требуют особо тщательного и глубокого анализа», - писал Н.А.Виноградов.

На фоне «абдоминального дискомфорта» у большинства больных появляется тошнота, сопровождающаяся одно- или двукратной рвотой. Тошнота и рвота у пациентов с острым аппендицитом возникает уже на фоне боли в животе. Появление рвоты до развития болевого синдрома делает диагноз острого аппендицита маловероятным.

У беременных чаще наблюдается тошнота, которая носит постоянный, а иногда нарастающий характер. Рвота встречается в 22,7%, это является важным дифференциальным признаком, в I триместре с ранним токсикозом, где тошнота и рвота являются основной и главной жалобой беременных. В поздние сроки беременности эти симптомы в сочетании с болью в эпигастральной области могут быть проявлением тяжелой формы гестоза, что требует применения дополнительных методов диагностики. В тех клинических наблюдениях во II и III триместрах беременности, когда отмечалось сочетание тошноты, рвоты с болевым синдромом в эпигастральной области при отсутствии данных за гестоз, была выявлена флегмонозная форма острого аппендицита .

Таким образом, при отсутствии акушерской патологии наличие этих трех симптомов: тошноты, рвоты, и симптома Кохера-Волковича - является диагностическим критерием для острого аппендицита в поздних сроках беременности. Преимущественно рвота наблюдалась в I триместре с постепенным снижением частоты встречаемости и увеличением срока гестации. Важным и постоянным признаком острого аппендицита является задержка стула, обусловленная парезом кишечника, вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

беременность острый аппендицит

2.5 Послеоперационный период

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника. Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Используют антибиотики, не способные навредить плоду. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов, при ощутимых сокращениях матки - свечей с папаверином или магния сульфата, эндоназального электрофореза витамина В1.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии (недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острый аппендицит (ОА) - наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода

Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

Диагностика острого аппендицита в начальные сроки беременности мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им нередко не уделяют должного внимания. Поэтому тошноту и рвоту при аппендиците иногда приписывают токсикозу, боли в животе - угрожающему аборту, перерастяжению брюшины, круглых связок и т. п.

В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционную операцию, выполняемую через разрез, и эндоскопическую операцию, которая делается через проколы под контролем телевизора.

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают .

Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа - это оптическая система, соединенная с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. Преимущества использования лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли (так как боль, в основном, возникает из-за разрезов) и более быстрое выздоровление, а также великолепный косметический эффект. Еще одно преимущество лапароскопии - она позволяет хирургу заглянуть в брюшную полость и поставить точный диагноз в случаях, когда диагноз "аппендицит" ставится под сомнение. Лапароскопический метод удаления является оптимальным методом хирургического лечения, особенно для беременных.

Таким образом, после выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию и принимают необходимые меры слежения за его развитием, состоянием плода и плаценты - (УЗИ, гормональное исследование, допплерометрию). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности (когда плод недополучает кислород и питательные вещества) женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии(недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугахувеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы .

Как бы далеко по времени не отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.

1.К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии при беременности относятся не только клинико-морфологическая форма аппендицита и срок беременности, но и срок от начала заболевания до операции, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза. Важное значение имеют признаки, оцениваемые

2.в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий

.на 3-и послеоперационные сутки.

.Частота периоперационных осложнений у беременных с острым аппендицитом зависит от исходного внутрибрюшного давления и метода аппендэктомии. Потенцирование негативных эффектов внутрибрюшной гипертензии, обусловленных беременностью, острым воспалительным процессом в брюшной полости и созданием пневмоперитонеума при лапароскопической аппендэктомии, приводит к значимым системным расстройствам, от выраженности которых зависит исход операции. Величина внутрибрюшного давления может служить дополнительным диагностическим критерием выбора хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных.

1.Для диагностики острого аппендицита во время беременности необходимо использовать комплексные клинико-лабораторные и высокотехнологичные методы исследования (эхография, допплерометрия, лапароскопия, кардиотография).

2.Для проведения аппендэктомии во время беременности выбрать хирургический доступ:

I триместр беременности (до 12 недель):

-типичный косой переменный разрез в правой подвздошной области (по методике Волковича-Дьяконова);

-возможно использование оперативной лапароскопии;

II триместр беременности (до 28 недель):

-параректальный доступ;

-выполнение аппендэктомии из косого переменного доступа в правой подвздошной области по методике Волковича-Дьяконова до 24 недели беременности (доступ должен быть широким, 7-9 см);

III триместр беременности и осложненные формы острого аппендицита:

-срединная лапаротомия.

3. С целью профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений и внутриутробного инфицирования плода беременным, независимо от гестационного срока и клинико-морфологической формы острого аппендицита, после аппендэктомии показано проведение антибактериальной терапии, которая проводится в I триместре - полусинтетическими пенициллинами, а во II и III триместрах - полусинтетическими пенициллинами или цефалоспоринами.

После аппендэктомии проводится комплексная терапия, направленная на пролонгирование беременности в I триместре беременности:

-психотерапия, седативные средства: отвар пустырника, валерианы;

-спазмолитическая терапия: но-шпа по 0,04 г 3 раза в сутки, свечи с папаверином гидрохлоридом 0,02 мг 3-4 раза в сутки;

-при появлении клинических симптомов угрозы прерывания беременности и эхографических признаков повышенного тонуса миометрия после 7-8 недели беременности показано использование прогестагенов (утрожестан, дюфастон). При наличии мажущих кровянистых выделений и ультразвуковых признаках частичной отслойки хориона после 5 недели беременности необходимо использовать малые дозы эстрогенов.

Во II и III триместрах беременности проводится токолитическая терапия, включающая:

-проведение инфузионной терапии 25% сульфатом магния на операционном столе во время хирургического вмешательства, с последующим продолжением в послеоперационном периоде;

-по окончании инфузионной магнезиальной терапии применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в суточной дозе 3 мг (гексопреналина) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов;

-при купировании симптомов угрозы прерывания беременности применение таблетированных форм р2-адреномиметиков в течение 21-30 дней;

-при развитии преждевременных родов в раннем послеоперационном периоде показана профилактика глюкокортикоидными препаратами респираторного дистресс-синдрома у новорожденных;

-физический покой, соблюдение режима «bed rest»;

-применение р2-адреномиметиков и прогестагенов по схеме:

о утрожестан 400 мг однократно, сразу после оперативного вмешательства + инфузионная токолитическая терапия р2-адреномиметиками через 6-8 часов;

о на 1-е сутки прием утрожестана каждые 6 часов + таблетированные формы р2-адреномиметиков, в последующем сочетании; о 2-ые сутки - каждые 8 часов; о 3-ьи сутки - по 300 мг каждые 8 часов;

дополнительные корректирующие средства угрозы прерывания беременности - спазмолитические и седативные препараты (по схеме, как в I триместре беременности);

5.Методом выбора родоразрешения в раннем послеоперационном периоде является ведение родов через естественные родовые пути.

6.Беременным после аппендэктомии с целью профилактики развития фетоплацентарной недостаточности показано проведение терапии актовегином по 200 мг 3 раза в день, в сочетании с курантилом или тренталом по 100 мг 3 раза в день в течение трех недель.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Введениский К.К. Острый аппендицит и беременность. Акушерство и гинекология.1953;№1 - С.68-71.

2.Греков И.И. Об аппендиците и беременности. В книге И.И. Грекова. Избранные труды.Л.-1952 - С. 187.

.Дехтярь Е.Г. Острый аппендицит у женщин. М., Медицина, 1971- С.192.

.Ефимов Б.И. Аппендицит и беременность. Дисс… канд. мед. наук.- М., 1959.

.Иванов Г.И. Беременность и острый аппендицит. Дисс...док.мед.наук. М., 1965.

.Корган И.П. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у беременных. Дисс…канд.мед.наук. М.,1991.

.Кулик И.П., Седов В.М., Стрижельцкий В.В. / Беременность и острый аппендицит // Вестник хирургии, 1998 г. Т155. - № 3. - С. 31-33.

8.Кригер Д.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К. Острый аппендицит. - М.: Медицина, 2007 г. - С. 234.

9.Ливадный, Г.В. Выбор хирургического доступа и метода обезболивания аппендэктомии у беременных / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 63-65.

.Ливадный, Г.В. Особенности цитокинового профиля при остром аппендиците у беременных в зависимости от уровня внутрибрюшной гипертензии / Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, Ю.Г. Шапкин / Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии: Материалы IV Всероссийского образовательного конгресса. - М., 2011. - С. 65-66.

.Ливадный, Г.В. Современные технологии в диагностике острого аппендицита при беременности / Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 2. - С. 29-37.

.Ливадный, Г.В. Значение оценки внутрибрюшной гипертензии в выборе хирургической тактики лечения острого аппендицита у беременных

./ Ю.Г. Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 236-237.

.Ливадный, Г.В. Состояние регионарной микрогемодинамики у беременных с острым аппендицитом в условиях карбоксиперитонеума / Ю.Г.Шапкин, Г.В. Ливадный, Д.В. Маршалов, А.П. Петренко, М.Е. Давыдов / Мать и Дитя: Материалы XII Всероссийского научного форума. - М., 2011 г. - С. 237-238.

.Ливадный, Г.В. Хирургическая тактика при остром аппендиците у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Анналы хирургии. - 2011. - № 5. - С. 24-27.

.Ливадный, Г.В. Влияние уровня внутрибрюшной гипертензии на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 374-378.

.Ливадный, Г.В. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 140-149.

.Ливадный, Г.В. Влияние метода операции на исходы аппендэктомии у беременных / Ю.Г. Шапкин, И.Е. Рогожина, Д.В. Маршалов, Г.В. Ливадный, А.П. Петренко // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (2). - С. 452-457.

.Рудикова А.И. Аппендицит у беременных женщин. Тезисы городской научной конференции практических врачей. Барнаул. 1958- С.26.

20.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. - Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1997 г. -С.512.

.Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Черкезова Э.И. Беременность и острый аппендицит. - Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов, 1999 г. - № 1. - С. 123-129.

Диагностика основывается на клинических проявлениях; для подтверждения нередко проводятся КТ или УЗИ.

В США острый аппендицит - наиболее частая причина острой боли в животе, при которой возникает необходимость в хирургическом лечении. В популяции частота развития аппендицита превышает 5%. Чаще он отмечается у подростков и в течение 3-й декады жизни, но может регистрироваться в любом возрасте.

Другие болезненные процессы, которые могут возникать в аппендиксе, - карциноид, рак, ворсинчатые аденомы, дивертикулы. Аппендикс также может поражаться при болезни Крона и язвенном панколите.

Причины аппендицита

Аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) чаще наблюдается у детей и подростков-около 50% всех случаев падает на возраст до 20 лет; однако аппендицит может впервые встретиться и у пожилых.

В происхождении болезни наибольшее значение имеют: нарушение опорожняемости отростка и бактериальная инфекция (вследствие закупорки инородным телом, каловым камнем, а также при аномалии положений); аутоинфекция из кишечника (кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, стафилококк, анаэробы, протей); внедрение в отросток глистов- власоглава, остриц, способствующих бактериальной инфекции. Реже отросток поражается специфическими инфекциями-туберкулезом, актиномикозом, распространяющимся с соседних очагов. Стрептококки и другие бактерии могут попадать в богатый лимфатической тканью отросток и из отдаленных очагов (тонзиллит и пр.), и через кровь.

Патологоанатомически различают:

1. острый катарральный аппендицит с полнокровием и инфильтрацией лейкоцитами слизистой, а также воспалительной реакцией лимфатических фолликулов и подслизистой ткани;
2. хронически рецидивирующий аппендицит с образованном рубцовой ткани, обезображиванием и заращенном отростка;
3. гнойный аппендицит с внутристеночным абсцедированием, некрозом, массивной гангренизацией и прободением пли развитием острого периаппендицита.

Симптомы и признаки аппендицита

Классические проявления острого аппендицита включают боль, присоединение тошноты, рвоты, анорексии. Дополнительные признаки - нарастание боли при пассивном разгибании в правом тазобедренном суставе, что сопровождается растяжением подвздошно-поясничной мышцы, а также боль, вызванная пассивной ротацией согнутого бедра кнутри (симптом запирательной мышцы). Часто отмечается лихорадка низких градаций.

К сожалению, классические проявления встречаются с частотой < 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Аппендицит начинается внезапными болями и правой подвздошной области, вначале нередко подложечкой (вследствие рефлекторного спазма Привратника) или у пупка. Боли могут распространяться на промежность, яичко пли носить характер колики (аппендикулярная колика-colica appendicularis) от частичного закрытия и бурной перистальтики отростка, напоминая почечную или печеночную колику. Боли могут быть и незначительными, даже при развитии гангрены, особенно у детей. Тошнота, рвота наблюдаются в начале заболевания, но обычно по упорны; большей частью бывает запор, даже с полипе задержкой газов, но у детей аппендицит может начаться поносом. Лихорадка без начального озноба, умеренной степени, сопровождающаяся небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. При тяжелом течении, даже гангрене отростка, и при общем перитоните температура может оставаться неповышенной, когда другие тяжелые явления (адинамия, тахикардия) говорят за прогрессирование процесса. Общее состояние тяжелое, лицо бледное; типично положение в постели на спине с полусогнутой правой ногой (раздражение m. psoas), хотя некоторые больные длительное время могут оставаться на ногах.

Живот вздут, особенно справа: повышенная чувствительность кожи в области X-XII грудного сегмента. Глубокое постоянное давление одним пальцем в области расположения отростка вызывает болезненность, иногда очень сильную. Болезненность при быстром отнятии пальца (симптом Щеткина Б.тюмберга) говорит за вовлечение в процесс брюшины. Обычно имеется мышечная защита разной степени в нравом нижнем квадранте живота. Болезненность иногда выявляется.лучше при исследовании через прямую кишку. Характерно усиление болезненности в области отростка при положении больного на левом боку (симптом Ситковского) или при надавливании слева на и не ходя тую кишку (толчок газами).
При расположении отростка позади восходящей кишки аппендицит может симулировать поражение желчного пузыря с резким напряжением фланка. Могут быть тазовые и пузырные симптомы при движении выпота вниз или при соответствующем расположении отростка; боли могут быть левосторонними, особенно при расположении от роет кн ближе к средней пиши.

Кроме местной болезненности, в области отростка нередко удается прощупать как через брюшную стенку, так и через прямую кишку, а у женщин через влагалище воспалительную опухоль (инфильтрат), первоначально без четких границ, а затем ограниченную, указывающую на образование периаппендикулярного гнойника.

Течение, формы и осложнения аппендицита

Неглубокое воспаление отростка может скоро закончиться выздоровлением. Однако обманчивое уменьшение жалоб не всегда исключает прогрессирование процесса. Распространение инфильтрата в сторону мочевого пузыря, в малый таз, к почке или печени соответствующим образом изменяет картину болезни.

Пернаппендикулярный гнойник, прорываясь в полость брюшины, дает начало бурному прободному перитониту; если гнойник прорывается в отросток, кишку, мочевой пузырь, влагалище, может наступить постепенно выздоровление или развивается поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, холангит и абсцесс печени, пиемия с желтухой. После острого или возвратного аппендицита могут остаться рубцовые изменении отростка, спайки брюшины, часто трактуемые как хронический аппендицит.

Хронический аппендицит как хронический воспалительный процесс наблюдается редко, в частности, незаполненно отростка контраст нон массой при рентгенографии неравнозначно диагнозу хронического воспаления.

Диагностика аппендицита

• Клиническая оценка.
• При необходимости - КТ брюшной полости.
• УЗИ - альтернатива КТ.

При наличии классических проявлений диатоника основывается на клинических данных. И таких случаях промедление с операцией из-за применения методов визуализации лишь повышает риск перфорации и последующих осложнений. При атипичных или сомнительных проявлениях необходимо незамедлительно прибегнуть к методам визуализации. КТ с контрастированием обладает достаточной точностью в диагностике аппендицита. УЗИ с дозированной компрессией легковыполнимо и не несет лучевой нагрузки; однако в ряде случаев ее применение ограничено наличием газов в кишечнике, оно также менее информативно в распознавании неаппендикулярных причин боли. Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и обоснованное применение методов лучевой диагностики способствует снижению частоты неоправданного проведения лапаротомии.

Лапароскопия проводится с целью диагностики, а также лечебного вмешательства; особенно ценно это вмешательство при боли неясного происхождения в нижнем отделе живота у женщин. Типичный лабораторный признак -лейкоцитоз, однако этот показатель может значительно варьировать; при нормальном содержании лейкоцитов в крови исключить наличие аппендицита нельзя.

Прогноз аппендицита

Прогноз серьезный даже при видимо легком течении, так как неожиданно может наступить прободение.

Без проведения хирургического вмешательства и введения антибиотиков (по данным наблюдений в отдаленных районах и наблюдений прошлых лет) частота летального исхода составляет > 50%.

При хирургическом вмешательстве в ранние сроки летальность составляет < 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение аппендицита

• Хирургическое удаление аппендикса.
• Внутривенное введение растворов и антибиотиков.

Лечение острого аппендицита подразумевает открытую или лапароскопическую аппендэктомию; т.к. промедление повышает частоту летальных исходов, приемлемой считается 15%-я частота необоснованной аппендэктомии. Как правило, удается удалить даже перфорированный аппендикс. В части случаев расположение аппендикса сложно установить. Противопоказание к аппендэктомии - воспалительное заболевание с поражением слепой кишки. Однако при наличии терминального илеита и отсутствии изменений слепой кишки аппендикс следует удалить.

Аппендэктомии предшествует введение антибиотиков. Назначают цефалоспоринов 3-его поколения. При аппендиците без перфорации дальнейшее введение антибиотиков не показано. При перфорации аппендикса введение антибиотиков продолжают до нормализации температуры и содержания лейкоцитов, либо проводится курс установленной продолжительности согласно предпочтению хирурга. При невозможности хирургического вмешательства введение антибиотиков существенно повышает выживаемость, хотя и не позволяет достичь излечения. Если определяется большой воспалительный инфильтрат с вовлечением аппендикса, предпочтительно проведение резекции всего объемного образования с наложением илеостомы. В запущенных случаях, когда завершилось формирование периколического абсцесса, проводится его дренирование через катетер чрескожным доступом под контролем ультразвука или открытым способом (с последующим отсроченным проведением аппендэктомии).

Основные положения

• При классических проявлениях следует предпочесть проведение лапаротомии, не обращаясь к дополнительным методам визуализации.
• При недостаточной информативности данных следует прибегнуть к визуализации процесса с помощью КТ или - в особенности у детей - УЗИ.
• Перед оперативным лечением следует назначить цефалоспорин 3-го поколения и, если произошла перфорация аппендикса, продолжить его введение после операции.

В вопросах лечения и профилактики аппендицита есть немало интересного и незаконченного. Медики никак не могут прийти к консенсусу. И есть такие государства, в которых в качестве меры профилактики на законодательном уровне предусмотрено удаление аппендикса прямо при рождении младенца.

Где практикуют удаление аппендикса непосредственно после родов

Часто обыватели задаются вопросом: в какой стране практикуют такую процедуру, как удаление аппендикса у новорожденных крох. На сегодняшний день страной, где практикуют вырезание аппендицита при рождении у малышей, является Америка. Традиционно считается, что Штаты – страна мечты, страна развития и государство передовых технологий.

Естественно, медицина здесь не стоит на месте, и буквально ежедневно проводятся сотни исследований, пишутся тысячи научных работ. Вот и была придумана и внедрена в жизнь система, когда аппендикс удаляют непосредственно после момента рождения крохи или в самое ближайшее время.

И этому есть несколько объяснений. Причем и со стороны сторонников такого метода, и со стороны критиков достаточно много доводов и убеждений.

В чем плюсы раннего профилактического удаления аппендикса

Чтобы избежать возможного развития аппендицита и, как следствие, потенциального риска жизни, американские медики считают, что лучше удалить ненужный отросток пораньше – при рождении малыша.

В числе плюсов называют тот факт, что отросток слепой кишки довольно многие и достаточно долго считают рудиментом, т.е. остатком каких-то систем организма, который остался вследствие эволюции по каким-то непонятным причинам. Из-за кажущейся бесполезности такого органа часто и утверждают, что лучше отказаться от него заранее. Тем самым снизив риск развития аппендицита к нулю.

Кроме того, аппендикс часто называют мусорным ведром пищеварительной системы. Ведь из-за того, что он является частью кишечника, в него попадают различные непереваренные частички пищи, слизь и прочие элементы, которые могут образовываться в момент переваривания пищи. Собственно, в результате этого он и засоряется. Затем все начинает перегнивать. Аппендикс расширяется в размерах и лопается. А это уже приводит к достаточно серьезным проблемам.

Вырезание такого элемента пищеварительной системы позволяет избегать подобных проблем, ведь аппендикс больше не отрастает. Поэтому есть определенный резон в доводах за операцию.

Какие есть убеждения против такого рода операции

Многие обыватели и медики утверждают, что в организме не существует ненужных органов. И даже самый маленький, пусть и рудимент имеет какое-то определенное значение и является необходимым для нормального функционирования организма.

Также против удаления аппендикса выступает такая версия, как то, что аппендикс является частью иммунной системы тела человека. Связано это с тем, что в результате некоторых исследований было выяснено, что в аппендиксе вырабатываются лактобактерии, которые позволяют поддерживать иммунитет в норме. И не стоит лишать организм необходимых поддерживающих элементов.

Почему лучше делать операцию у младенцев

Считается, что удалять аппендикс сразу же после рождения крох намного лучше, т.к. лапароскопия , которая проводится, осуществляется под местным наркозом (а это не так опасно, как применение полноценного общего обезболивания). Кроме того, младенец, естественно, не будет бояться и про боль практически сразу забудет.

Также стоит учитывать, что в Штатах медицина очень хорошо развита, так что особых послеоперационных проблем быть не должно.

Почему не стоит экспериментировать – мнение независимых аналитиков

Любые врачебные манипуляции с крохами, которые только-только родились, не особенно приветствуются многими признанными медиками. Ведь организм младенца еще не приспособлен к внешним факторам, и дополнительно перегружать его оперативным вмешательством.

Кроме того, несмотря на то, что при лапароскопии используется местный наркоз, он все равно может сказаться совершенно непредсказуемо на состоянии здоровья крохи. И не всегда такой риск оправдан. Особенно, если у ребенка вдруг откроются какие-то реакции, предугадать которые довольно проблематично.

Также можно развить у ребенка психологическую травму, если сразу же на него набрасываться с хирургическим вмешательством. Ведь он и так в серьезном стрессе после изменения своего местоположения.

К вопросу устранения аппендицита у младенцев с профилактической целью стоит подходить с особой тщательностью и вниманием. И не стоит торопиться, принимая такие решения. Лучше взвесить все плюсы и минусы.

Воспаление слепого отростка в период беременности зачастую приводит к различным деструктивным процессам, заметно осложняющим течение патологии. При расплавлении аппендикса возникает угроза выкидыша или ранних родов.

Симптомы

Клиническая картина воспаления во многом зависит от срока беременности. Так, в первые 16–18 недель основным симптомом аппендицита являются внезапно возникающие боли. Поначалу мучительное ощущение локализуется в области эпигастрия или растекается по животу, а через 4–5 часов концентрируется в правом боку.

Другие проявления недомогания - повышенная температуры, плохое самочувствие, кратковременная рвота теряют свою актуальность на раннем сроке беременности, поскольку могут быть спровоцированы токсикозом.

Поэтому следует обращать более пристальное внимание на такие признаки аппендицита:

• учащение пульса (90–110 ударов в минуту);
• возникновение дискомфорта в положении лежа на левом боку;
• усиление боли в момент давлении на зону аппендикса при повороте на правый бок.

В более поздние сроки симптомы аппендицита у беременных женщин проявляются еще меньше, поскольку слепой отросток постепенно отдаляется от брюшины и смещается кзади.

С 20 недели распознавание заболевания становится все труднее. В этот период следует обращать внимание на постоянство болей и их локализацию в правой повздошной зоне, а также на тахикардию. Другие симптомы аппендицита при беременности в поздние сроки практически отсутствуют.

Причины

Причины воспаления слепого отростка у женщин в период вынашивания ребенка чаще всего связаны с физиологическими изменениями в организме:

• растущая матка сдавливает и смещает аппендикс вверх и кзади;
• появляется предрасположенность к , что провоцирует накопление болезнетворной микрофлоры в ;
• снижается иммунитета;
• ухудшается кровообращение в органах таза, развивается склонность к спазмам и тромбозам.

Огромную роль в формировании воспалительного процесса играют предрасполагающие факторы: неправильное питание, малая подвижность, аномальное строение или расположение отростка.

Влияние

В настоящее время мнение акушеров-гинекологов и хирургов совпадает - аппендицит у беременных очень опасен, причем как для матери, так и для малыша. Особенно большую угрозу представляет заболевание на поздних сроках беременности.

На течение беременности

В 18–20% случаев воспаление слепого отростка приводит к различным хирургическим и акушерским осложнениям - во много раз повышается риск преждевременных родов или самопроизвольного аборта, наблюдается отслойка плаценты. Причем наступить несчастный случай может по истечении нескольких недель или месяцев после острого приступа.

На плод

Независимо от триместра аппендицит при беременности может спровоцировать очень серьезные осложнения у плода, вплоть до гипоксии и летального исхода. Не родившийся ребенок в этом случае рассматривается как подвергшийся внутриматочной инфекции и пребывает под пристальным вниманием медиков.

При появлении признаков внутриутробного нарушения проводится срочная госпитализация матери с проведением интенсивной терапии.

Какой врач лечит аппендицит при беременности?

В стандартном случае воспаление слепого отростка является чисто хирургической проблемой, но при беременности все меняется. Если патологический процесс развивается с острыми болями в брюшной полости, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи.

При неясных симптомах и дискомфорте не следует затягивать с посещением своего акушера-гинеколога. Если есть стойкие подозрения на воспаление рудиментарного отростка, можно сразу подойти к хирургу.

Диагностика

Учитывая проблемы с диагностикой аппендицита у беременных, необходимо очень тщательно проводить первоначальный осмотр. Обязательной мерой является пальпирование передней стенки живота, а также влагалищное и ректально-брюшностеночное обследование.

Для подтверждения диагноза беременной назначают лабораторные и инструментальные мероприятия:

• общий анализ крови;
• трансабдоминальную сонографию;
• трансвагинальное сканирование;
• допплеровское изучение кровотока;
• лапароскопию.

Последний метод позволяет дифференцировать воспаление аппендикса у беременных с такими патологиями, как почечная колика, киста яичника, правосторонний пиелонефрит, токсикоз, .

Удаляют ли аппендикс при беременности?

Удаление аппендицита проводится независимо от наличия и срока беременности. Патология настолько опасна для жизни матери и малыша, что о сомнениях тут речи не идет. При запоздавшем хирургическом вмешательстве происходит перфорация стенок отростка, что неминуемо влечет к перитониту и сепсису.

Во время беременности воспаленный аппендикс вырезают даже при затухании острого приступа, поскольку при изменении гормонального фона развитие деструктивного процесса возрастает в несколько раз.

При неясной диагностической картине наблюдение за женщиной проводится не более 3 часов, затем, если диагноз подтвердился или его невозможно исключить, выполняется вмешательство.

Ход операции

Хирургическое лечение аппендицита в период беременности подразумевает проведение . Техника выполнения операции не отличается от таковой в стандартной ситуации.

В первой половине срока рассечение производят чуть выше правой повздошной области. Воспаленный отросток выводят в рану длиной 6–8 см и отсекают. Затем разрез сшивают глухим швом и отправляют больную в палату.

Аппендэктомия выполняется под общей или эпидуральной анестезией, а также спинномозговом обезболивании.

После 18 недели беременности рассечение правой повздошной области производят по принципу - чем больше срок, тем выше разрез. При затрудненном доступе к отростку пациентку укладывают на левый бок. В некоторых случаях практикуется нижнесрединная лапаротомия.

Любое осложнение аппендицита у беременных предполагает активную хирургическую тактику. При разлитии гнойного содержимого на 36–40 неделе выполняют кесарево сечение с дальнейшей аппендэктомией и лечением перитонита. При гангренозном или флегмонозном воспалении проводят родоразрешение с последующим удалением матки.

Послеоперационный период

В постоперационный период беременным назначают терапию, призванную сохранить ребенка. При угрозе выкидыша рекомендуется длительный постельный режим и прописывается Дюфастон либо Прогестерон.

Нормальное течение восстановительного периода предусматривает применение Спазгана, Гинепрала (в/в) и Веропомила в таблетках. На 4–5 сутки женщине позволяют вставать и передвигаться по палате.

Последствия

Последствия заболевания у беременных зачастую носят трагический характер. Так, потери плода при аппендиците колеблются от 5–7% при неосложненном воспалении до 20–25% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при развитии заболевания в III триместре.

Правда, смертность беременных от аппендицита в последние годы заметно сократилась - от 4% до 1,2%. При этом летальность при развитии заболевания после 18–20 недели осталась в 8–10 раз выше, чем на ранних сроках.

Аппендицит во время беременности - это угрожающее состояние как для матери, так и для плода. Избежать серьезных осложнений поможет только своевременная диагностика и высокая квалификация врача, знающего особенности женского организма в период вынашивания ребенка.

Полезное видео про острый аппендицит

Согласно статистике, у 2 – 5% всех беременных женщин в период вынашивания плода обостряется аппендицит, который в идеале требует незамедлительного хирургического вмешательства, иначе модифицируется в перитонит, опасный для жизни человека.

Чтобы не быть застигнутой врасплох, женщина должна знать, как проявляет себя аппендицит при беременности, и как бороться с болезненными симптомами во избежание крайне нежелательных осложнений для здоровья.

Причины заболевания

По сути, аппендицитом называется патологический процесс в организме, который сопровождается острым воспалением чревообразного отростка. Болезнь вдвое чаще обостряется именно у беременных женщин, и этому имеется вполне разумное объяснение.

Дело в том, что по мере роста плода матка заметно увеличивается в размерах, в результате чего может произойти смещение того самого чревообразного отростка. Такая аномалия становится причиной нарушенного кровообращения аппендикса и приводит к обострению воспалительного процесса. Последствия человеку известны.

Медицинская справка! Аппендицит является одной из самых частых причин хирургического вмешательства во время беременности. Еще одной причиной его развития может стать сбой в работе иммунной системы, изменение свойств крови.

Однако аппендицит во время беременности имеет и другие предпосылки, а среди патогенных факторов необходимо выделить:

• смещение слепой кишки и склонность к запорам;
• нарушения в работе иммунной системы;
• спазм сосудов;
• присутствие инфекций в беременном организме.

Причиной развития аппендицита или воспаления аппендикса также считают закупорку небольшими каловыми камнями отверстия между червеобразным отростком и слепой кишкой. В результате закупорки нарушается кровоснабжение червеобразного отростка, возникает отек и воспаление.

Внимание! Если вам пришлось столкнуться с аппендицитом при беременности, не паникуйте. Главное – незамедлительно обратиться за помощью и не пытаться справиться с болью самостоятельно, принимая обезболивающие препараты – это смажет картину.

Отзывы врачей сообщают, что в истории болезни ведущую роль играет питание и неправильное расположение чревообразного отростка в брюшине. Именно поэтому лучше заблаговременно подумать об элементарных мерах надежной профилактики, чем потом испытывать невыносимые боли в животе.

Симптоматика патологии

Как правило, признаки аппендицита при беременности не задерживаются и прогрессируют сразу же при воспалении чревообразного отростка. Течение клинической картины полностью зависит от диагностируемой формы заболевания:

• катаральная форма прогрессирует на протяжении 6 – 12 часов;
• деструктивная форма длится от 12 часов и более (в среднем, до двух суток).

Острая форма

Наиболее опасным для жизни матери и будущего ребёнка является острый аппендицит. Он проходит в процессе своего развития несколько стадий, быстро переходя из одной в другую. Выделяют следующие стадии заболевания:

• простая;
• катаральная;
• флегмонозная;
• флегмонозно-язвенная;
• гангренозная;
• некротическая;
• стадия разрыва.

Изменения при воспалении аппендикса имеют стадийный характер. На первых порах воспаление имеет катаральное течение, которое может перейти в гнойные формы, такие как флегмонозная, гангренозная и перфоративная.

1. Если возникает простая или катаральная форма воспаления, то изменения затрагивают только слизистую оболочку аппендикса и, это происходит после 6-12 часов после нарушения кровотока. При флегмонозной форме поражаются слизистая, подслизистая и мышечный слой. Процесс протекает 12-24 часов.
2. Гангренозная форма проявляется отмиранием всех слоев и развивается за 24-48 часов. Гангренозная форма очень опасна, так как может возникнуть перфорация стенки, и содержимое кишечника проникает в пределы брюшной полости.

В первом триместре наблюдаются общие симптомы этого заболевания:

1. Сначала появляется боль в подвздошной области живота с правой стороны. Иногда она перемещается по всей брюшине. Часто боли локализуются с правой стороны от пупка.
2. Рвота и тошнота, вызванные кишечной непроходимостью.
3. Повышение температуры.
4. Потеря аппетита (один из главных признаков аппендицита).
5. Белый налёт на языке, сопровождающийся сухостью и жаждой.
6. Бледность кожных покровов, сопровождающаяся неестественным румянцем на щеках.
7. Задержка стула, связанная с ограничением движений вследствие резких болей.
8. Ложные позывы к дефекации из-за раздражения брыжейки.

По мере увеличения срока вынашивания ребёнка появляются изменения в проявлениях болезни. Увеличенная матка смещает многие органы, это касается в первую очередь слепой кишки. В таком случае локализация болезненных ощущений также изменяется.

На поздних сроках беременности присутствует смазанная картина клинических проявлений аппендицита. Зачастую у женщин «в положении» при возникновении воспаления слепой кишки, когда аппендикс находится внизу, наблюдаются симптомы цистита, так как присутствуют:

• учащённое мочеиспускание;
• воспаление мочевого пузыря;
• боли внизу живота, отдающие в промежность и ногу.

При высоком нахождении отростка могут проявлять себя симптомы гастрита, сопровождающиеся сильными болями вверху живота, тошнотой и рвотой.

Хроническая форма

Хроническая форма аппендицита встречается редко. Его вялое течение при беременности часто переходит в острую форму.

Принято различать несколько форм хронического воспаления отростка слепой кишки, к ним относятся:

• резидуальная (остаточная): острый приступ проходит самостоятельно, заканчиваясь выздоровлением;
• рецидивирующая проявляется чередующимися обострениями в виде приступов и ремиссиями;
• первично-хроническая, или бесприступная, развивается постепенно, без резких обострений, но с воспалением.

Хронический аппендицит всегда сопровождается воспалением, которое приводит к патологическим изменениям в органе. Происходит:

• разрастание грануляционной ткани;
• спайки;
• атрофические и склеротические изменения;
• патология червеобразного отростка;
• сращение и гипертрофия органов.

Рецидивирующий хронический аппендицит всегда ведёт к обширному воспалению придатков, которое провоцирует гормональный дисбаланс. Клиническая картина такого заболевания характеризуется сглаженной симптоматикой:

• периодические или постоянные вялые приступы боли в правой части живота;
• дискомфорт и тяжесть в правой подвздошной части брюшины;
• расстройство пищеварения.

Хронический аппендицит по своим симптомам похож на колит или на воспалительные процессы в половых органов. Он может проявлять себя абсолютно иными, нехарактерными для аппендицита, признаками:

• ректальными: при исследовании прямой кишки болезненность увеличивается;
• вагинальными: гинекологический осмотр приносит боль.

Хроническое воспаление отростка слепой кишки может беспокоить или не беспокоить годами, однако его обострение требует срочного хирургического вмешательства. Если хронический аппендицит выявлен до беременности, то желательно разобраться с ним до её наступления. Это поможет избежать тяжёлых последствий при обострении недуга в период вынашивания ребёнка.

Диагностика заболевания

Прежде всего, необходимо в срочном порядке обратиться со своими жалобами к участковому гинекологу, который проведет визуальный осмотр пациентки и внимательно изучит все признаки патологии. Например, при пальпации обостряется болевой синдром в подвздошной зоне, при этом не исчезает в разных позициях.

Это первый тревожный знак, но для достоверного определения диагноза врач направляет пациентку на подробную диагностику.

Определяющим лабораторным исследованием является общий анализ мочи , по результатам которого очевидно присутствие лейкоцитоза, как красноречивого симптома аппендицита. Но и этого недостаточно, ведь окончательный диагноз поставить может только УЗИ .

Дело в том, что на экране монитора очевидно патологическое увеличение чревообразного отростка и присутствие абсцесса. Однако здесь могут возникнуть трудности диагностики, обусловленные сроком беременности.

Например, в третьем триместре крупный плод может закрывать чревообразный отросток, поэтому визуально оценить его внешний вид весьма проблематично. А вот аппендицит на раннем сроке беременности обнаружить гораздо проще, да и угроза здоровью матери и ребенка менее выражена и не столь существенна.

Эффективное лечение

Операция – это единственный способ своевременно и быстро решить данную проблему. Не стоит принимать обезболивающее и надеяться, что само пройдет, теряя драгоценное время успешного лечения.

Хирургические манипуляции выполняются только под наркозом, но вот послеоперационный период считается для будущей мамочки самым критическим, поскольку повышен риск осложнений.

Именно поэтому очень важна медикаментозная терапия, которая включает прием медикаментов, расслабляющих мышцы матки и антибиотиков – во избежание крайне нежелательного инфицирования. Также по завершению операции на живот женщине накладывают груз или лед, который и ставит под сомнение вынашивание беременности после аппендицита.

После выписки врачи продолжают наблюдать за состоянием женщины и плода, поскольку осложнения могут возникнуть даже через месяц поле операции.

Если наступили роды

Если роды наступают в ранний период после операции аппендэктомии, то их проводят под особым вниманием. Чтобы избежать расхождения операционных швов, живот роженицы туго бинтуют. Обезболивание проводят спазмолитиками широкого спектра.

Одно из условий успешного родоразрешения после оперативного удаления воспаленного червеобразного отростка – профилактика недостатка поступления кислорода плоду. Такое состояние называется внутриматочная гипоксия.

Проводят рассечение промежности для укорочения периода изгнания, так как потуги увеличивают давление на брюшную стенку, а это может вызвать нарушение послеоперационных швов.

У роженицы контролируют состояние свертываемости крови, оценивают риски – возможность кровотечения в послеродовом периоде, слабость потуг.

Возможные осложнения

Если врачи обнаружили аппендицит при беременности, последствия болезни могут быть самыми неожиданными, и затронуть они могут не только органы ЖКТ, но и весь организм будущей мамочки. Здесь стоит отметить следующие патологии:

• инфекционные процессы после операции;
• кишечная непроходимость;
• нарушение сократительной функции матки;
• кровотечение;
• ранняя отслойка плаценты;
• гипоксия плода.

Так что удаление аппендицита при беременности – это достаточно опасная процедура, которая в дальнейшем может заметно ухудшить качество жизни будущей мамочки и спровоцировать преждевременные роды с патологиями. Именно поэтому важно иметь хоть малейшее представление о том, как болит аппендицит при беременности, чтобы вовремя отреагировать на проблему.

Как правило, беременность после удаления аппендицита осложняется, поэтому врачи предпочитают положить будущую мамочку на сохранение и усиленно следить за переменами в ее самочувствии.

Влияние на плод

Еще несколько десятков лет назад при подозрении на аппендицит у беременных операция проводилась немедленно. Но риск агрессивного хирургического вмешательства не всегда оправдан. Выкидыш или преждевременные роды вполне могут стать последствиями.

Если имеет место острая форма, возможно распространение воспалительного процесса по всей брюшной полости и прилегающим к аппендиксу внутренним органам. В наиболее благоприятном случае это приведет к родам задолго до положенного срока или кесареву сечению, но бывает и более печальный исход.

Чем быстрее поставлен диагноз и проведена операция, тем лучше. Аппендицит не станет причиной прерывания беременности. Возможность благоприятного эффекта после лечения для мамы с минимальными последствиями для малыша есть на всех сроках.

Период восстановления

После оперативного вмешательства женщинам назначают курс медикаментозной терапии, разрешённой беременным. В период восстановления после операции, чтобы предотвратить самопроизвольные ранние роды, используют следующее лечение:

Для борьбы с парезом кишечника:

• на первых сроках беременности: регионарную анестезию, диатермию солнечного сплетения;
• на поздних сроках: иглорефлексотерапию, диатермию поясничной области.

Для предупреждения ранней родовой деятельности или прерывания беременности:

• на ранних сроках: спазмолитики, витаминотерапию, индивидуально - Утерожестан, Дюфастон;
• на поздних сроках: токолитики - Гексопреналин, Фенотерол.

Параллельно назначают успокоительные средства. Диатермия (прогревание отдельных участков тела) поможет быстро нормализовать работу кишечника и сохранить здоровье будущего малыша.

Особенности диеты

Обязательным условием послеоперационного восстановления является соблюдение соответствующей диеты, рекомендованной лечащим врачом. Обязательно учитывается состояние пациентки.

Существует несколько основных правил питания для беременных, перенесших операцию по удалению аппендикса:

1. В первые 12 часов после операции разрешается сначала смачивать губы, впоследствии - пить маленькими глотками чистую воду.
2. Через сутки, если послеоперационный период протекает без аномалий, женщинам можно употреблять в пищу нежирный прозрачный куриный бульон и кисель на основе фруктового сока.
3. В течение первых трёх суток постепенно в рацион вводится жидкий рисовый отвар, зелёный чай без сахара, отвар шиповника, клюквенный морс, тыквенное пюре.
4. Спустя 3 дня после хирургического вмешательства ассортимент блюд расширяется. Можно использовать в пищу жидкое картофельное пюре, нежирный несладкий йогурт, протёртое куриное отварное мясо.
5. Спустя 5–7 дней в меню пациентки вводят каши, супы-пюре, печёные яблоки, отварные овощи, кисломолочные продукты, отварную рыбу, мясо.
6. В период реабилитации необходимо употреблять чистую негазированную воду в объёме не менее двух литров в сутки.
7. Питание должно быть дробным: частым, с маленькими порциями. Для восстановления работы кишечника желательно употреблять пищу 5–6 раз в сутки.
8. Весь последующий период до родов запрещены продукты, которые могут спровоцировать метеоризм, повышенное газообразование, колики, воспаление кишечника:
   • копчёности;
   • бобовые;
   • соленья;
   • маринады;
   • молоко;
   • острые, очень сладкие и жирные блюда;
   • газированные напитки.
9. Следует воздержаться от употребления грубой пищи, требующей тщательного пережёвывания. Еда не должна раздражать кишечник.
10. Вся пища должна быть тёплой, чтобы исключить возникновение воспаления внутренних швов.

vpolozhenii.com

Где практикуют удаление аппендикса непосредственно после родов

Часто обыватели задаются вопросом: в какой стране практикуют такую процедуру, как удаление аппендикса у новорожденных крох. На сегодняшний день страной, где практикуют вырезание аппендицита при рождении у малышей, является Америка. Традиционно считается, что Штаты – страна мечты, страна развития и государство передовых технологий.

Естественно, медицина здесь не стоит на месте, и буквально ежедневно проводятся сотни исследований, пишутся тысячи научных работ. Вот и была придумана и внедрена в жизнь система, когда аппендикс удаляют непосредственно после момента рождения крохи или в самое ближайшее время.

И этому есть несколько объяснений. Причем и со стороны сторонников такого метода, и со стороны критиков достаточно много доводов и убеждений.

В чем плюсы раннего профилактического удаления аппендикса

Чтобы избежать возможного развития аппендицита и, как следствие, потенциального риска жизни, американские медики считают, что лучше удалить ненужный отросток пораньше – при рождении малыша.

В числе плюсов называют тот факт, что отросток слепой кишки довольно многие и достаточно долго считают рудиментом, т.е. остатком каких-то систем организма, который остался вследствие эволюции по каким-то непонятным причинам. Из-за кажущейся бесполезности такого органа часто и утверждают, что лучше отказаться от него заранее. Тем самым снизив риск развития аппендицита к нулю.

Кроме того, аппендикс часто называют мусорным ведром пищеварительной системы. Ведь из-за того, что он является частью кишечника, в него попадают различные непереваренные частички пищи, слизь и прочие элементы, которые могут образовываться в момент переваривания пищи. Собственно, в результате этого он и засоряется. Затем все начинает перегнивать. Аппендикс расширяется в размерах и лопается. А это уже приводит к достаточно серьезным проблемам.

Вырезание такого элемента пищеварительной системы позволяет избегать подобных проблем, ведь аппендикс больше не отрастает. Поэтому есть определенный резон в доводах за операцию.

Какие есть убеждения против такого рода операции

Многие обыватели и медики утверждают, что в организме не существует ненужных органов. И даже самый маленький, пусть и рудимент имеет какое-то определенное значение и является необходимым для нормального функционирования организма.

Также против удаления аппендикса выступает такая версия, как то, что аппендикс является частью иммунной системы тела человека. Связано это с тем, что в результате некоторых исследований было выяснено, что в аппендиксе вырабатываются лактобактерии, которые позволяют поддерживать иммунитет в норме. И не стоит лишать организм необходимых поддерживающих элементов.

Почему лучше делать операцию у младенцев

Считается, что удалять аппендикс сразу же после рождения крох намного лучше, т.к. лапароскопия, которая проводится, осуществляется под местным наркозом (а это не так опасно, как применение полноценного общего обезболивания). Кроме того, младенец, естественно, не будет бояться и про боль практически сразу забудет.

Также стоит учитывать, что в Штатах медицина очень хорошо развита, так что особых послеоперационных проблем быть не должно.

Почему не стоит экспериментировать – мнение независимых аналитиков

Любые врачебные манипуляции с крохами, которые только-только родились, не особенно приветствуются многими признанными медиками. Ведь организм младенца еще не приспособлен к внешним факторам, и дополнительно перегружать его оперативным вмешательством.

Кроме того, несмотря на то, что при лапароскопии используется местный наркоз, он все равно может сказаться совершенно непредсказуемо на состоянии здоровья крохи. И не всегда такой риск оправдан. Особенно, если у ребенка вдруг откроются какие-то реакции, предугадать которые довольно проблематично.

Также можно развить у ребенка психологическую травму, если сразу же на него набрасываться с хирургическим вмешательством. Ведь он и так в серьезном стрессе после изменения своего местоположения.

К вопросу устранения аппендицита у младенцев с профилактической целью стоит подходить с особой тщательностью и вниманием. И не стоит торопиться, принимая такие решения. Лучше взвесить все плюсы и минусы.

appendicit.net

Симптомы

В первые 3 месяца беременности симптомы аппендицита не отличаются от таковых у небеременных женщин. Единственной сложностью является дифференциальная диагностика с токсикозом. Во 2 и 3 триместре слепая кишка смещается вверх и назад, а матка перекрывает ее. В результате червеобразный отросток невозможно прощупать, боль не так интенсивна, и ее локализация меняется. По мере увеличения матки болезненность при пальпации выявляется только в половине случаев. Повышенный уровень лейкоцитов в крови для беременных женщин также является физиологическим явлением, что затрудняет своевременное определение болезни.

После 12-й недели беременности выявляются следующие особенности болезненных ощущений:

• Внезапное возникновение боли.
• Характер – режущий и постоянный.
• Постепенное перемещение в правую подвздошную область (через 1-3 часа).
• Усиление в положении лежа на правом боку и при подгибании правой ноги к животу.
• Появление при подталкивании по левому краю матки с противоположной стороны.
• Ослабление в положении лежа на левом боку из-за того, что матка не давит на аппендикс.
• Усиление при кашле.

Признаком острого аппендицита у беременных является также «симптом отраженных болей». Для его определения женщина ложится на спину (в первой половине беременности) или на левый бок (во второй половине). Если надавить на правую подвздошную область, то в результате рефлекторной передачи нервных импульсов от воспаленной слепой кишки боль ощущается в матке, в области пупка (вверху и внизу от него) и в левой подвздошной области.

Защитное напряжение мышц в области живота у беременных не так ярко выражено (особенно на поздних сроках), как это бывает обычно, так как брюшные мышечные волокна сильно растянуты. Появление этого симптома в 90% случаев свидетельствует о деструктивном течении аппендицита и развитии перитонита, что влечет за собой большую опасность для жизни.

Пальпацию живота проводят в положении лежа на левом боку. Это обеспечивает смещение матки влево и открытие части кишечника со слепой кишкой. Чтобы отличить напряжение матки от брюшных мышц, врач массирует кончиками пальцев дно матки, вызывая ее периодические сокращения.

Существуют также классические симптомы аппендицита, которые наблюдаются как у беременных, так и у небеременных женщин:

• учащение пульса;
• повышение температуры до 37-38 градусов;
• большая разница между температурой, измеренной ректально и под мышками;
• тошнота;
• сухость во рту;
• рвота.

В первой половине беременности боль может отдавать в нижнюю часть живота или поясницу, на более поздних сроках – в правое подреберье. Так как для заболевания на поздних сроках беременности характерно малосимптомное начало, то появление классических признаков аппендицита может сигнализировать о том, что у женщины уже начинаются осложнения.

Правильная диагностика аппендицита очень важна, так как неоправданное хирургическое вмешательство на ранних сроках грозит прерыванием беременности, а на поздних – преждевременными родами. В связи с этим необходимо внимательно следить за собственным состоянием в период вынашивания ребенка.

Вышеперечисленные симптомы характерны также и для других заболеваний: воспаления почечных лоханок, желчного пузыря. Поэтому дополнительно проводятся инструментальные обследования: УЗИ брюшной полости и органов малого таза, лапароскопия. Последний метод является наиболее информативным и используется в тех случаях, когда диагноз не удается установить другими способами, в 1 и 2-м триместрах беременности. Лапароскопия позволяет визуализировать аппендикс в любой локализации и определить наилучший операционный доступ.

pancreat.ru

Причины аппендицита

Точная причина обострения аппендицита при беременности все еще изучается медиками. Существуют догадки, почему во время беременности обостряется заболевание. В связи с этим важно знать, вырезают ли аппендицит беременным.

Наиболее популярно предположение, что рост беременной матки постепенно закрывает пространство между отростком и кишкой. Сначала нарушается, а впоследствии перекрывается кровоснабжение. Появляется отек, развивается воспаление отростка.

Среди прочих причин появления заболевания во время вынашивания ребенка называют:

• предрасположенность к запорам;
• наследственность;
• сбои в работе иммунитета;
• врожденное расположение отростка.

Аппендицит признан самым распространенным поводом для хирургического вмешательства у женщин в периоде вынашивания.

Симптоматика патологии

Симптомы патологии для каждого случая индивидуальны. Они, как и условия для появления воспаления находятся в стадии изучения. Предположительными признаками аппендицита у беременных женщин в раннем периоде являются:

• расстройства работы кишечника;
• тошнота;
• рвота;
• боли в верхнем сегменте брюшины, постепенно смещающиеся вниз;
• повышение температуры тела;
• боли, когда будущая мама лежит на правом боку.

Важно! При обострении заболевания существует разница между температурными показателями, измеряемыми в подмышечной впадине и непосредственно в кишечнике.

Показательным симптомом болезни считают наличие колик с правой стороны. На поздних сроках периодические боли ощущаются внизу и вверху, под ребрами. Боли растут с увеличением плода.

Симптоматика воспаленного аппендикса беременных женщин зависит не только от срока, но и от его места нахождения в брюшине. Если он находится близко от печени, боли похожи на обострение гастрита. Воспаление сопровождается тошнотой, иногда рвотой.

Близкое расположение к мочевыводящим путям проявляется участившейся необходимостью опорожнять мочевой пузырь, ощущаются боли в ногах, беспокоит боль в промежности. При таком расположении патологию легко спутать с циститом. С такими симптомами следует срочно обратиться к специалисту для определения болезни.

Установка диагноза

Диагностикой и самолечением, особенно, когда речь идет о беременности, заниматься нельзя. Специалист ставит диагноз на основании изучения анализа мочи – увеличение лейкоцитов сигнализирует о воспалении аппендикса. При пальпации проявляются болевые ощущения, которые не проходят после того, как врач отвел руки.

Помощь в диагностике аппендицита оказывает ультразвуковое исследование. На экране специалист видит воспаленный отросток, измеряет размеры. Сопоставив и изучив все данные – симптомы аппендицита во время беременности, названные пациенткой, результаты анализов и УЗИ диагностику заболевания ставят со 100% точностью.

Важную роль в установлении правильного диагноза оказывает лапароскопия. Этот способ наиболее точно определяет наличие заболевания. Врач наблюдает органы, находящиеся в полости. Воспаления, абсцесс отростка определяются сразу.

Чтобы обеспечить полноценное вынашивание плода, устранить угрозу выкидыша, женщину с диагнозом обострение аппендикса помещают в стационарное отделение. Это позволяет контролировать динамику патологии, по возможности избежать радикальных мер.

Риск для матери и плода

Риски для здоровья будущей мамы и ребенка увеличиваются на поздних строках вынашивания. Главным последствием для плода при воспаленном аппендиците во время беременности является угроза выкидыша. К менее опасным относят:

• инфекцию;
• непроходимость кишечника;
• отслойку плаценты;
• воспаление плодной оболочки.

В период реабилитации существует риск внутриутробного инфицирования. Чтобы избежать подобных неприятностей для мамы и плода проводят антибактериальную терапию. Наиболее опасные первые 10 дней после операции. Медики прописывают курс антибиотиков всем беременным женщинам, перенесшим хирургическое вмешательство.

Способы лечения

Существует один способ лечения аппендицита. Это хирургическое вмешательство. Операция при аппендиците у беременных проводится так, чтобы нанести минимальный урон здоровью матери и плоду. При проведении обычной процедуры наиболее опасным является наркоз. Анестезиолог выбирает вариант обезболивания – местный или общий способ.

Важно! Наркоз подбирается индивидуально, на основании изучения многих показателей состояния женщины и плода.

Независимо от вида обезболивания, операция проводится максимально быстро, чтобы женщина находилась под воздействием препаратов минимальное время. Кроме воздействия обезболивающих препаратов, существует риск инфицирования беременной женщины и плода. При удалении отростка хирург делает надрез брюшной полости размером 10 см. Через него проводится удаления воспаленного аппендикса. Такое вмешательство требует особого послеоперационного режима.

Лапароскопия – новая методика удаления аппендицита, без разрезания брюшной полости. С внедрением в практику новой техники снят вопрос, касающийся того, можно ли вырезать аппендицит при беременности. Это щадящий метод, при котором делается небольшой надрез, через него удаляется отросток. С помощью оптики хирург на экране постоянно наблюдает за состоянием брюшной полости. Преимущества лапароскопии:

• снижается риск ошибок;
• уменьшается период реабилитации после радикального вмешательства;
• не заносится инфекция;
• не остается большой шрам на теле пациентки.

Хирургическое вмешательство в таком положении имеет нюансы. Отличие операции в том, что непосредственно после процедуры на живот не ложится лед. Такая мера сохраняет здоровье малыша. Пациентка находится в стационарном отделении для проведения курса восстановления.

Об особенностях проведения олперации во время беременности рассказывается в видео:

Послеоперационный период

Время после перенесенной операции не менее важно, чем само вмешательство. В независимости от того, каким образом проводилось удаление отростка, после операции будущая мама находится под наблюдением врача. Ей назначается курс антибиотиков, контролируется температура. Повышение показателей сигнализирует о воспалении. В такой ситуации назначается соответствующее лечение.

После радикального вмешательства проводится курс лечения, направленный на успешное вынашивание ребенка. Показан постельный режим, подбирается питание. Проводится терапия, нормализующая работу кишечника. Прописываются успокаивающие лекарства.

Важно! После перенесенной операции пациентка находится в группе риска с угрозой прерывания беременности.

Находясь дома, будущая мама обязана посещать врача, ведущего беременность, по его вызову. Это поможет контролировать развитие малыша, состояние матки, плаценты.

Роды после удаления аппендицита

Роды женщины, перенесшей операцию за несколько дней до рождения ребенка, проводятся с особой осторожностью. Существует вероятность расхождения швов, поэтому такие роды обезболивают. Для снижения риска проводят рассечение промежности. Во время родов контролируется доступ кислорода к плоду. В случае необходимости проводится соответствующая терапия.

Независимо от того, на каком периоде вынашивания произошло хирургическое вмешательство, женщина рожает под особым наблюдением специалистов. Такое отношение снижает риск кровотечений, послеродовых осложнений для мамы и малыша.

Профилактика

Профилактикой обострения заболевания следует заниматься до наступления беременности. Правильное питание, физическая активность способствуют нормальному вынашиванию ребенка. При таком отношении к здоровью кишечник не должен иметь проблем в работе, пища вовремя выводится из организма. Это препятствует появлению воспалений, помогает спокойно перенести сложный период.

Учитывая риски патологии, важно знать, как можно определить аппендицит при беременности. Ни в коем случае нельзя устанавливать диагноз самостоятельно. При малейших недомоганиях следует показаться врачу. Чем раньше будет диагностирована проблема, тем легче и быстрее она будет устранена. Особое состояние женщины требует повышенного внимания к здоровью мамы и ребенка.

kishechnik.guru