Хирургические доступы к легким. Оперативные доступы к нервам конечностей. Обнажение лучевого нерва в локтевой области

ГОУ ВПО

Российский Государственный Медицинский Университет

им. МЗиСР РФ

Особенности торакальных операций

Радикальные операции на легких стали выполнимы с тех пор, как во­шел в хирургическую практику интубационный наркоз с управляемым дыха­нием, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т. к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.

Появление эндотрахеальный наркоза сняло извечную опасность этих операций - плевропульмональный шок.

Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства часто значительно облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной эндотрахеальной трубкой, которую можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.

Наиболее типичными радикальными операциями на легком являются: пульмонэктомия, лобэктомия и удаление сегмента легкого, которые имеют соответствующие показания в зависимости от локализации и размеров па­тологического процесса.

Пульмонэктомия - удаление всего легкого при обширных поражениях органа патологическим процессом; лобэктомия сводится к удалению пора­женной доли легкого. В некоторых случаях производят билобэктомию, нап­ример удаление верхней и средней долой. Сегментэктомия - удаление от­дельного сегмента легкого - производится сравнительно нечасто - при доброкачественных опухолях, локализованных бронхоэктазах, туберкулез­ных кавернах.

В осуществлении радикальных операций на легких весьма важно зна­ние топографии корней легких. Если рассматривать грудную полость спе­реди, то корень правого легкого расположен глубже, чем левый, следова­тельно, он более доступен при задне-боковом оперативном доступе. К корню парного легкого спереди прилежит верхняя полая вена, позади его проходит v. azygos, огибающая корень легкого сверху, что затрудняет мобилизацию последнего при пульмонэктомиях. К корню левого легкого сзади прилежит пищевод, несколько латеральное проходит нисходящая аор­та, а сверху корень огибает дуга аорты. Элементы корня легкого в пе­редне-заднем направлении располагаются следующим образом: справа - на­иболее доступна спереди верхняя легочная вена, кзади и выше нее лежит легочная артерия и несколько выше артерии и еще более кзади находится главный бронх. Слева синтопия элементов корня легкого выглядит иначе: спереди располагается верхняя легочная вена, позади - бронх, а над ним и кзади - легочная артерия. Нижняя легочная вена в обоих корнях легких расположена ниже всех других элементов. Этими топографо-анато­мическими данными руководствуется хирург при обработке корня легкого при пульмонэктомии. Необходимо помнить, что легочные сосуды в своей начальной части прикрыты перикардом. Эта особенность топографии сосу­дов используется для транспорикардиального доступа к легочной артерии, а также при ушивании бронхиальных свищей после пульмонэктомии, при ко­ротких культях легочных сосудов, оставляемых во время удаления легкого по поводу рака, и т. п.

Рассматривая проекцию органов средостения, необходимо подчерк­нуть, что на небольшом пространстве здесь сконцентрированы жизненно важные органы: сердце по вертикальной линии от III до VI ребра; выше II-III реберных хрящей проецируются легочная артерия и легочные вены; на уровне хряща I ребра формируется v. cava superior, в которую впада­ет, огибая корень правого легкого, v. azygos; в правое предсердие впа­дают нижняя и верхняя полые вены; над корнем левого легкого перекиды­вается дуга аорты, от которой отходят ее крупные ветви; нисходящая аорта опускается вдоль позвоночника; перед ней лежат пищевод и трахея с главными бронхами. Отсюда становятся очевидны опасности ранений в этой зоне и целесообразность оперативного доступа с продольным рассе­чением грудины.

Оперативные доступы к лёгким

Для выполнения радикальных операций на легком принято три вида оперативных доступов: передне-боковой, аксилярный и задне-боковой.

Избираемый оперативный доступ должен обеспечивать достаточно широкое и удобное поле действия. В то же время он должен быть по возможности наименее травматичным. Сохраняется в силе старое высказывание швейцарского хирурга Кохера: „Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно".

Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.

Положение на спине (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.

Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более травматичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.

Техника . Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.

В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.

Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обеспечивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне V-ro ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации легкого во всех направлениях, а также последовательного выявления областей, в которых производятся различные операционные моменты. Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предполагается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, в особенности, базальных, при всех резекциях по поводу рака и по поводу распространенных и повторно перестроенных нагноений, при всех пневмонэктомий или нижних лобэктомий или средне-нижних билобэктомий с правой стороны.

Вышеупомянутые преимущества вызвали тенденцию к исключительному использованию этого рода торакотомии в хирургии резекции легких и к минимализации ее недостатков: помимо наличия лопатки в операционном поле, которая иногда значительно мешает производств хирургических приемов, мы подчеркиваем и так называемое ≪действие торакотомии≫, которое является функциональным дефицитом, обусловленным исключительно путем доступа. Вызываемый широким разрезом мышц (нижние пучки трапецевидной мышцы, ромбовидная мышца, широкая мышца спины и передняя зубчатая мышца), а также и довольно часто применяемым сочетанием с резекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия (V-e, VI-е или VII-е ребра). Этот недостаток усугубляется созданием широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, соответствующему операционному рубцу. Для смягчения ≪действия торакотомии≫ по этому пути доступа применяется проникновение в грудную клетку, при частичных резекциях у юношей и у взрослых лиц способом Брока: удаляя надкостницу с нижнего края и с внутренней стороны выбранного для торакотомии ребра и проникая в грудную клетку через периостальное ложе нерезецированного ребра или из которого вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после приложения ранорасширителя.

Преимущества аксиллярного (бокового) доступа становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики оперированного гемиторакса, что является значительным эстетическим преимуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиаллярный доступ обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперированного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля. Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих никакой специальной установки или аппаратуры.

Техника. Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для грудной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Следует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением плечевого сплетения. Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впадины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза. После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клечаточная жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается - начиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза - подлопаточное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя предлопаточная щель, находящаяся между bscapularis и m. serratus anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение.

Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра).

N. thoracicus longus находится на наружной поверхности передней зубчатой мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление передней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния по крайней мере 2 см от n. thoracicus longus

Аксиллярная торакотомия, перерезка передней зубчатой мышцы.

1. Лопатка; 2 n. thoracicus longus; 3, разрез передней зубчатой мышцы (т. serratus anterior) для доступа к лопаточно-грудному пространству; 4, подлопаточное пространство; 5, большая грудная мышца; 6, линия Жерди; 7, наружная косая мышца живота.

Описанный прием исключает возможность хирургического поражения нерва или его травматизацию из-за применения ранорасширителя; его повреждения аннулируют эстетическое преимущество аксиаллярного доступа, обусловливая появление тяжелых расстройств статики грудной клетки. Эти расстройства вызываются параличом передней зубчатой мышцы и проявляются признаком „scapula alata".

После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположенное лопаточно-грудное пространство (spatium antescapularis anterior) вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоночника. Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы.

Посредством технического приема Брока осуществляется проникновение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию сзади, до позвоночника, а спереди - до реберного хряща под глубоко расположенной стороной большой грудной мышцы.

Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух ранорасширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой - передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устраняет из операционного поля и лопатку.

Примененная впервыеМональди и Морелли в 1936 году аксиллярная торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для выполнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он пользовался исключительно для производства торакопластики, а также и резекций легких. Начиная с 1958 г. хирурги постоянно пользуются этим методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях.

Передне-боковой доступ. Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и левосторонней пневмонэктомии, удалении верхней и средней долей правого легкого.

Преимуществами этого доступа являются малая травматичность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затекания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако при данном доступе легко проникнуть только в переднее средостение, герметичное же закрытие грудной клетки затруднено.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу.

Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Основные хирургические приемы при радикальных операциях на лёгких.

Рассмотрим основные хирургические приемы при выполнении радикальных операций на легких. Главный момент операции пульмонэктомии заклю­чается в выделении легкого от спаек, пересечении и ушивании элементов корня легких: артерии, вен и бронха.

Как правило, сначала выделяют легочную артерию и пересекают ее между лигатурами. Этим достигают обескровливания легкого. Затем пере­вязывают легочные вены и последним пересекают бронх.

Все же при наличии крупных спаек в области корня легкого выделить артерию весьма трудно, в таких случаях лучше перевязать сначала вену, а после наложить лигатуру на легочную артерию. Следует иметь в виду и то, что у больных с большим количеством гнойной мокроты выделять лег­кое от сращений его с грудной стенкой и диафрагмой следует лишь после перевязки легочной артерии, верхней легочной вены и пережатая бронха. Выделение легкого из спаек в этих случаях без перевязки элементов кор­ня легкого может привести к тяжелой интоксикации и послеоперационной пневмонии (, 1969).

Многие хирурги рекомендуют сначала пережать бронх, чтобы не зате­кало гнойное содержимое в здоровое легкое при боковом положении боль­ного, а после этого лигировать сосуды корня легкого. Бронх пересечь и ушить до перевязки легочной артерии чрезвычайно трудно из передне-бо­кового разреза. В таких случаях лучше использовать задне-боковой раз­рез, который обеспечивает более близкий подход к бронху. Если опухоль прорастает корень легкого, то рекомендуется перевязку сосудов произво­дить интраперикардиально, что обеспечивает абластический принцип опе­рации.

Обработка элементов корня легкого - весьма ответственный момент операции. Существует два вида обработки корня легкого: раздельная пе­ревязка сосудов и ушивание бронха или одномоментное прошивание корня аппаратом УКЛ.

В легочной хирургии получил достаточное распространение аппарат УКЛ-60, при помощи которого корень удаляемого легкого прошивается од­новременно танталовыми скобками. После пересечения корня легкого орган удаляют, оставшуюся культю сосудов и бронха покрывают лоскутом медиас­тинальной плевры (плевризация), зашивают рану грудной стенки.

Технически удаление доли легкого - более трудная операция, чем пульмонэктомия, так как выделение долевых артерий и вен, а также доле­вого бронха нередко связано с затруднениями в виде спаек или прораста­ния опухоли, а также кровотечения. В зависимости от того, какая доля поражена, необходимо выделить ее сосуды и бронх. Для ориентировки находят основной ствол легочной артерии и от него переходят к выделению долевой артерии. Легочные вены в корне легкого идут двумя стволами: верхним и нижним. При удалении верхней доли надо иметь в виду, что к верхнему стволу проходят вены верхней и средней долей, и поэтому необ­ходимо найти долевую вену верхней доли, чтобы не захватить весь ствол и не прекратить отток крови из средней доли легкого.

После перевязки сосудов и бронха отделяют долю легкого по междо­левой борозде.

Что же происходит в плевральной полости после лобэктомии и пульмонэктомии? После лобэктомии наступает постепенное расправление остав­шейся части легкого и подъем купола диафрагмы. Для того чтобы ускорить этот процесс, необходимо дренировать полость плевры и отсасывать кровь, экссудат, воздух. При отсасывании воздуха из плевры создается отрицательное давление, которое способствует компенсаторному расшире­нию оставшейся части легкого. По данным, этот процесс продолжается от одной недели до трех месяцев.

После пульмонэктомии образуется большая свободная полость, кото­рая постепенно облитерируется. Сокращение и устранение плевральной по­лости происходит за счет сужения межреберных промежутков, западения ребер, повышения диафрагмы и, что менее желательно, образования соединительнотканных наслоений, чему способствует выпадение фибрина из плеврального экссудата, остатков крови. Поэтому после пульмонэктомии следует стремиться к полному удалению крови и воздуха из плевральной полости. Облитерация левой плевральной полости происходит за 4-6 меся­цев, правой - за 6-9 месяцев (, 1969). Это объясняется меньшим объемом левой плевральной полости, большей мобильностью левого купола диафрагмы.

С целью предотвращения значительного смещения средостения и де­формации грудной клетки после операции пульмонэктомии, особенно у де­тей, можно рекомендовать перемещение грудино-реберных отделов диафраг­мы кверху (, 1974).

Список литературы

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, учебник

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под редакцией, учебник

4. Лекционный материал

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство -- полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II--IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии -- по VII ребру, по средней подмышечной линии -- по X ребру, по лопаточной линии -- по XI ребру, по околопозвоночной линии -- по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2--3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус -- самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы -- средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные -- значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.

Топография легких . Легкие -- парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом -- три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом -- верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.

Сегменты легкого . Каждая доля легкого состоит из сегментов -- участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием -- к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких . На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии -- верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха -- I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха -- IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов -- VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые -- верхний и нижний -- бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола -- верхний, который образует два сегментарных бронха -- I--II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого -- в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -- стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе -- задними, на боку -- боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин -- молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц -- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней -- широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого -- пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

Вопросы выбора оперативного доступа , на наш взгляд, особого значения не имеют, хотя и определяют последовательность выполнения этапов операции на корне легкого. Здесь хотелось бы подчеркнуть, что при применении бокового оперативного доступа обработка культи бронха аппаратами УКЛ или УКБ чревата возможностью незаметного разрыва его центральной части при резком перегибе бронха. Мы наблюдали подобный случай. Главным и определяющим, по нашему мнению, является глубина выделения главного бронха, который должен быть выделен до края трахеи.

При этом должны перевязываться и пересекаться все нервно-сосудистые связи . При полном выделении и полной ампутации главного все рассуждения о его кровоснабжении и трофике стенки его культи теряют какой-либо смысл.

В специальной литературе на протяжении многих лет ведется углубленная дискуссия по вопросам преимуществ различного рода швов, в том числе и аппаратных, применяемых для ушивания культи главного бронха (края трахеи!). Нам в основном применялись три принципиально отличных вида швов на край бронха или трахеи: аппаратами УКЛ-60 (УКЛ-40), аппаратами УКБ-25 (УКБ-16) и ручные швы через зее слои края бронха (трахеи) по Суиту.

Примерно в 24% операций механический шов дополнялся отдельными швами по Суиту. Достоверных различий в частоте формирования бронхоплевральных свищей при применении аппаратов УКЛ, УКВ и по Суиту нам отметить не удалось.

В настоящее время, по нашему мнению , должны быть на новом уровне пересмотрены и противопоказания к наложению на весь корень легкого аппарата УКЛ-60. Это связано не столько с техникой операции, сколько с тактикой легочного хирурга по ходу выполнения тяжелых и травматичных операций. При этом после мобилизации легкого и разрушения легочной связки аппарат УКЛ накладывается в качестзе первого этапа на корень легкого.

После прошивания тканей ворот легкого , отсечения и удаления из полости плевры пораженного легкого, создаются оптимальные условия не только для ревизии полости и гемостаза, но и для немедленного выполнения второго этапа операции: частичного разрушения танталового скрепочного шва и раздельных выделения и реампутации главного бронха. С этой целью создается небольшой туннель между стволом культи главного бронха и основным стволом легочной артерии оперированной стороны за линией скрепок УКЛ. Далее под контролем пальца накладываются 2-3 держалки-шва на край бронха за скрепками и мощный зажим через линию скрепок на край легочной артерии.

Ножницами перекусывают линию скрепок и освобождают края бронха. В дальнейшем, после реампутации культи главного бронха по краю трахеи, либо прошивают надсеченный край легочной артерии атравматическими швами, либо накладывают лигатуру нейтральнее шва УКЛ, либо весь, теперь уже мягкий и податливый, шов УКЛ берут на швы-держалки и, подтягивая кнаружи шов УКЛ, вторично накладывают аппарат УКЛ на блок сосудов корня легкого центральнее первого шва, который может быть затем отсечен.

Применение подобной методики рекомендуется нами при выполнении пульмонэктомии или плевропульмонэктомии у больных при неспадающемся после мобилизации легком (распространенные асбцедирующие пневмонии с «опечелением» легочной паренхимы, отдельные случаи казеозной пневмонии), при тяжелых эмпиемах плевры, в том числе и после частичных резекций легкого и, особенно, при операциях по поводу профузных легочных кровотечений, когда главной задачей хирурга является быстрейшее отключение источника кровотечения от бронхиального дерева противоположного легкого (профилактика аспирации).

3422 0

При оперативных вмешательствах на легких используют несколько хорошо разработанных хирургических доступов к органам грудной полости: передне-боковой (передний) — в положении больного на спине, боковой — в положении на здоровом боку и задне-боковой (задний) —в положении на животе.

Способ оперативного доступа при раке легкого определяется главным образом особенностями планируемого хирургического вмешательства и распространенностью патологических изменений. При расширенных резекциях легкого по поводу рака наиболее сложную и ответственную часть операции представляет удаление регионарного лимфатического аппарата, включая его отделы, расположенные в средостении. Безопасность и доступность выполнения расширенного оперативного вмешательства, его радикальность во многом зависят от удобства, надежного визуального контроля всех хирургических действий, предпринимаемых в пределах средостения, этой сложной в топографо-анатомическом и физиологическом отношении области грудной полости. Условия заметно усложняются при операциях, выполняемых у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания.

Замногие годы разработки этой проблемы в клинике подходы и отношение к выбору и оценке различных хирургических доступов, используемых при расширенных резекциях легких, претерпели некоторые изменения. В первые годы работы преимущество было отдано передне-боковой торакотомии. В то время этот доступ представлялся наиболее безопасным для больного как с позиции проведения анестезиологического обеспечения, так и выполнения хирургического вмешательства. Основным видом оперативных вмешательств по поводу рака легкого тогда являлось удаление всего легкого — выполнение расширенной пневмонэктомии.

Детальными клиническими и морфолгическими исследованиями уточнялись показания, объем и особенности выполнения медиастинотомии с широкой лимфаденэктомией. К середине 60-ых годов расширенные пневмонэктомии при раке легкого заняли свое место в хирургическом лечении этого забоевания. В те годы в нашей клинике, как и в ряде ведущих торакальных стационаров и учреждений страны, разделявших положение о необходимости выполнения при раке широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостиения, руководствуясь своеобразным правилом. Оно состояло в том, что при раке легкого во всех случаях следует предпринимать пневмонэктомию, так как только такой объем резекции обеспечивает возможность широкого удаления регионарного лимфатического аппарата легкого в средостении как с явными, так и потенциальными метастазами. Этим обеспечивается онкологический радикализм оперативного вмешательства.

Дальнейшая разработка проблемы, стремление сохранить не пораженные бластоматозным процессом отделы легкого без сокращения границ медиастинальной лимфаденэктомии и не поступаясь онкологическими принципами, побудили к пересмотру оперативного доступа. Выполнение расширенных долевых резекций легкого обеспечивало допустимость хирургического лечения большему числу больных раком легкого главным образом за счет лиц старшей возрастной группы, а также со сниженными функциональными и резервными возможностями организма. Во многом эта проблема успешно решалась вместе с становлением и последующим развитием анестезиологии и реаниматологии, внедрением в хирургическую практику новых приемов, в том числе реконструкции и пластики бронхов.

Для выполнения расширенных долевых резекций легкого при раке стали использовать торакотомию из бокового доступа. В сравнении с передне-боковым этот доступ более травматичен, при нем возникает риск затекания патологического содержимого из бронхов пораженного легкого в здоровое, требуются особые условия и режим проведения искусственной вентиляции при обезболивании, в том числе учет позиционного ограничения подвижности противоположной стороны груди. Однако, в настоящее время при современном уровне анестезиологического пособия, постоянно совершенствуемого, эти недостатки серьезной опасности не представляют.

В то же время боковой доступ значительно расширяет возможности хирургического действия на органах средостения при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого, особенно у больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания. Он обеспечивает полную доступность препаровки регионарных лимфатических узлов легкого в междолевой щели, в пределах каждой из его долей, в области корня и средостения. При необходимости выполнения бронхопластической операции боковой доступ создает для этого наиболее удобные условия. Боковой доступ при раке легкого следует рассматривать как отвечающий в наибольшей степени задаче выполнения всех вариантов радикальных расширенных оперативных вмешательств у подавляющего большинства больных с далеко зашедшими стадиями развития заболевания.

Техника выполнения бокового доступа в IV или V межреберьи детально изложена в многочисленных руководствах по легочной хирургии. Следует отметить, что для обеспечения наиболее удобного доступа к глубоко располагающимся отделам регионарного лимфатического коллектора легкого в пределах средостения,: выполнения широкой лимфаденэктомии целесообразно использовать два ранорасширителя. В сложных ситуациях: при выраженных сращениях в плевральной полости, параканкрозных изменениях и т.п. допустимо пересечение хрящей одного-двух ребер, как это делается при передне-боковой торакотомии. Этим обеспечивается хороший обзор анатомических образований и органов средостения, создается возможность без риска для больного выполнения широкого удаления лимфатических узлов и клетчатки средостения при сохранении большей части не пораженной опухолью ткани легкого.

Применительно к выполнению расширенных комбинированных резекций легких каждый из оперативных доступов имеет свои достоинства и недостатки, которые могут либо затруднить, либо значительно облегчить выполнение оперативного вмешательства.

Основными достоинствами передне-бокового доступа являются: возможность широкого обзора всей передней и боковой поверхности легкого, наилучший подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, меньшая травматичность, возможность расширения оперативного доступа путем пересечения хрящей выше- или ниже лежащих ребер. Наилучшие условия оперирования он создает при прорастании передней поверхности перикарда, вовлечении в опухолевый процесс передней или передне-боковой стенки верхней полой вены, легочной артерии. К главным недостаткам доступа следует отнести трудности манипуляций при локализации опухоли в задне-медиальных отделах легких с прорастанием органов заднего средостения, задней поверхности перикарда и легочных сосудов, невозможность оперировать на бронхах до перевязки легочных сосудов, сложности выполнения медиастинальной лимфаденэктомии, требующей постоянной тракции сердца. Определенные неудобства возникают при прорастании опухоли в диафрагму.

Наиболее отвечает задачам оперативного лечения при далеко зашедших стадиях рака легкого боковой доступ. При нем обеспечивается широкий обзор практически всех отделов грудной полости, имеется возможность манипулировать как с задней, так и с передней поверхности корня легкого, чем обеспечивается подход к сосудам легкого и бронхам. Из бокового доступа удобно выполнение резекции стенки трахеи, а из правостороннего —и бифуркации. Он обеспечивает широкий подход к органам заднего средостения, наиболее удобен и безопасен при подозрении на опухолевое поражение нисходящей части аорты.

При боковом доступе имеется широкий подход к главной междолевой щели и значительно упрощается выполнение медиастинальной лимфаденэктомии. Главным недостатком следует считать высокую травматичность бокового доступа, т.к. при этом требуется широкое пересечение мышц боковой и задней поверхности грудной клетки. Щадящие варианты доступа, при которых широчайшая мышца спины не пересекается, а растягивается с помощью ранорасширителя, при выполнении расширенных комбинированных резекций легких нецелесообразны, т.к. манипуляции на корне легкого приходится производить на большой глубине, в условиях узкого операционного поля, что при вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудов, стенки сердца значительно повышает риск операции.

Применение задне-бокового доступа для выполнения расширенных комбинированных резекций легких наименее оправдано. Его преимуществом является удобство в манипуляциях на главных бронхах, а из правостороннего доступа и на бифуркации трахеи. Однако, при нем затруднен подход к сосудам корня легкого, верхней полой вене, боковой и передней поверхности перикарда, диафрагме, аорте. Технически сложно из задне-бокового доступа выполнять медиастинальную лимфаденэктомию, особенно при левосторонней торакотомии.

Двухсторонний передне-боковой доступ с поперечной стернотомией при далеко зашедших стадиях рака легкого, как правило, не применяется. В редких случаях, в основном, при развитии осложнений, возникает необходимость в расширении оперативного доступа при передне-боковой торакотомии путем поперечной стернотомии.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

Тема занятия: Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди.

1. Понятия «грудная клетка», «грудная стенка», «грудная полость». Конституциональные и половые особенности.

2. Топография молочной железы, особенности лимфооттока.

3. Разрезы при маститах, радикальная мастэктомия.

4. Топография диафрагмы, «слабые места».

5. Ранения грудной стенки, виды пневмоторакса, «баллотирование» средостения, пункция плевральной полости.

6. Оперативные доступы к лёгким. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия.

7. Определение «средостения», современная классификация его отделов.

8. Топография органов, сосудов и нервов средостения.

9. Рефлексогенные зоны грудной полости.

10. Врождённые и приобретённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов.

11. Радикальные и паллиативные операции на сердце. АИК.

12. Оперативные доступы к сердцу, ушивание раны сердца, пункция перикарда.

13. Оперативные доступы к пищеводу, ушивание раны пищевода.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика

Изучить топографию грудной стенки для обоснования выбора оперативных доступов к органам грудной полости. Разобрать технику операций на молочной железе. Ознакомиться с хирургической тактикой при проникающих и непроникающих ранениях грудной стенки, пневмотораксе. Обосновать механизм плевропульмонального шока. Изучить топографию плевры и лёгких, рассмотреть принципы радикальных операций на лёгких.

Форма грудной клетки находится в соответствии с формой и положением органов грудной полости. Индивидуальные различия формы груди, направление ребер, ширину межреберных промежутков нужно учитывать как при выборе оперативных доступов, так и при обследовании больных (перкуторное определение границ органов, оценка рентгенограмм, результатов ультразвукового исследования и др.).

Изучить топографическую анатомию средостения, используя современную классификацию его отделов. Дать топографоанатомическую характеристику органов, сосудов и нервов верхнего и нижнего (переднего, среднего, заднего) средостения. Топографоанатомические обоснования путей распространения и методов хирургического лечения гнойных процессов в средостении. Ознакомиться с общими принципами операций на сердце и пищеводе. Произвести пункцию перикарда и ушивание раны сердца на трупе.

В средостении расположено большое число жизненно важных органов. Часть из них переходят с шеи, располагаются продольно и уходят в брюшную полость (пищевод, симпатический ствол, блуждающие нервы); другие вступают в средостение из брюшной полости (грудной проток, нижняя полая вена); третьи – относятся только к груди (сердце, вилочковая железа).

Воспаление клетчатки средостения (передние и задние медиастиниты) могут быть первичными и вторичными. Вторичные медиастиниты наблюдаются чаще, обычно при флегмонах шеи, поскольку клетчатка средостения представляет собой одно целое с клетчаткой, окружающей органы шеи.

Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ПК-1; ПК-5; ПК-7; ПК-16; ПК-19; ПК-20.

В результате работы на практическом занятии студент должен

знать:

Конституциональные формы грудной клетки;

Топографию грудной стенки;

Топографическую анатомию легких и плевры;

Общие принципы сегментэктомии, лобэктомии, пульмонэктомии;

Принципы ПХО ран грудной стенки;

Виды пневмоторакса;

Классификацию отделов средостения;

Топографию сосудов и нервов средостения;

Топографическую анатомию органов средостения;

Возможные пути распространения гноя в клетчатке средостения;

Классификацию врожденных пороков сердца и кровеносных сосудов;

Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло;

уметь:

Ориентироваться на биологическом материале в топографии межреберного промежутка и диафрагмы;

Выполнять схематические рисунки разрезов при маститах и оперативных доступов к легким;

Проводить на трупе пункцию грудины;

Выполнять пункцию плевральной полости при пневмотораксе и гидротораксе;

Ушивать рану при открытом пневмотораксе;

Выполнять на биологическом материале поднадкостничную резекцию ребра;

Ориентироваться в топографии сосудов и нервов различных отделов средостения на трупе;

Проводить пункцию перикарда по Ларрею и ушивать рану сердца;

Выполнять схематический рисунок аппарата искусственного кровообращения (АИК);

Решать ситуационные клинические задачи по теме занятия;

иметь представление:

О торакопластике;

О современных методах хирургического лечения хронической коронарной недостаточности;

О принципах восстановительных операций на пищеводе.

Оснащение занятия: бальзамированный труп, органокомплекс грудной полости и изолированный препарат лёгких; общий хирургический набор, наборы для пункции грудины и плевральной полости, шовный материал. Скелет, муляжи грудной полости, таблицы и слайды (топография и лимфоотток молочной железы, топография межреберного промежутка, строение диафрагмы, сегментарное строение лёгких, топография корней правого и левого лёгких, разрезы при маститах, радикальная мастэктомия, оперативные доступы к лёгким, сагиттальный разрез грудной полости, топография сердца с перикардом; топография крупных кровеносных сосудов и нервов средостения; поперечный распил грудной полости; сагиттальный разрез грудной полости; средостение; органы грудной полости, среднее средостение; схема одиночного и двойного аортокоронарного шунтирования; схема комбинированных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов; схема внеплеврального проведения тонкой кишки для эзофагопластики).

Вопросы для самоподготовки :

1. Границы грудной клетки, вертикальные ориентировочные линии, конституциональные особенности формы.

2. Топография грудной стенки. Слои клетчатки, их топография и сообщения.

3. Строение межреберных промежутков, их содержимое.

4. Топография молочной железы, лимфоотток, практическое значение.

5. Топография диафрагмы, «слабые места».

6. Топография плевры, синусы, их практическое значение.

7. Топографоанатомическая характеристика лёгких: деление на доли, сегменты, их значение для клиники.

8. Классификация маститов. Разрезы при маститах (схема).

9. Общие принципы операций при опухолях молочной железы. Радикальная мастэктомия.

10. Техника пункции грудины для взятия костного мозга.

11. Техника первичной хирургической обработки непроникающих и проникающих ран грудной стенки.

12. Классификация видов пневмоторакса, «баллотирование» средостения, плевропульмональный шок.

13. Пункция плевральной полости, показания, техника проведения.

14. Оперативные доступы к лёгким (схема).

15. Понятие о сегментэктомии, лобэктомии и пульмонэктомии, техника обработки культи бронха.

16. Резекция ребра; понятие о торакопластике.

17. Понятие «средостения», современная классификация отделов средостения.

18. Топография сосудов и нервов переднего средостения.

19. Топография перикарда, синусы перикарда, их практическое значение.

20. Топография сердца, кровоснабжение, иннервация.

21. Топография крупных сосудов и нервов верхнего средостения.

22. Топография грудного отдела пищевода, сужения пищевода, их практическое значение.

23. Топография блуждающих и возвратных нервов слева и справа.

24. Топография сосудов и нервов заднего средостения.

25. Фасции и клетчаточные пространства средостения, их роль в распространении гнойных процессов.

26. Понятие о рефлексогенных зонах грудной полости.

27. Техника пункции перикарда.

28. Оперативные доступы к сердцу (схема). Техника ушивания раны сердца.

29. Врождённые пороки сердца и крупных кровеносных сосудов, их классификация. Признаки триады, тетрады, пентады Фалло.

30. Аппарат искусственного кровообращения (АИК), принцип действия (нарисовать схему).

31. Общие принципы радикальных и паллиативных операций при тетраде Фалло.

32. Общие принципы хирургического лечения приобретенных пороков сердца и операций при хронической коронарной недостаточности.

33. Общие принципы восстановительных операций на пищеводе.

Методика проведения практического занятия (на биологическом материале)

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль), определяют границы груди на скелете, которые соответствуют границам грудной клетки. При рассмотрении топографоанатомических особенностей груди необходимо различать следующие понятия: грудная клетка, образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками; грудная стенка, образованная костями грудной клетки, межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями; грудная полость – пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное внутригрудной фасцией. Проводят условные вертикальные ориентировочные линии, по которым определяют проекцию органов грудной полости на грудную стенку, а также локализацию патологического процесса на груди.

Отмечают конституциональные особенности формы грудной клетки: для гиперстеников (брахиморфы) характерно преобладание поперечных размеров (эпигастральный угол тупой), у астеников (долихоморфы) преобладают продольные размеры (эпигастральный угол острый), у нормостеников (мезоморфы) - промежуточная форма. Следует учесть, что у женщин типичные формы грудной клетки выражены хуже, чем у мужчин. Форма груди, как правило, асимметрична (больше развита правая половина).

Далее, на муляжах, а затем на трупе изучают строение грудной стенки. Послойно препарируют грудную стенку: окончатым разрезом, проведенным по наружному краю грудины медиально, сверху - по нижнему краю ключицы, снизу - по шестому ребру. Рассматривают кожу с подкожной жировой клетчаткой, поверхностную фасцию. Обращают внимание на то, что поверхностная фасция грудной стенки образует капсулу для молочной железы. Утолщенные пучки фасции, идущие от ключицы к верхнему краю капсулы называются подвешивающей связкой молочной железы. Последняя имеет альвеолярно-трубчатое строение и расположена на большой грудной мышце, будучи отделена от нее слоем ретромаммарной жировой клетчатки и соединительной ткани. Обращают внимание, что от фасциальной капсулы вглубь железы отходят радиально расположенные перегородки, которые окружают отдельные дольки и располагаются по ходу выводных протоков. Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет внутренней грудной артерии, латеральной грудной артерии, межреберных артерий. Артерии сопровождаются одноименными венами. Иннервируют молочную железу и кожу над ней ветви межреберных нервов (от II до V), надключичных нервов (из шейного сплетения) и передних грудных нервов (из плечевого сплетения).

Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы весьма важны в практическом плане, так как они представляют пути, по которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы при раке молочной железы и инфекция при гнойном воспалительном процессе в ней. Лимфатическая система молочной железы представлена поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами. Глубокие сосуды, возникая внутри долек железы, анастомозируют с поверхностными кожными лимфатическими сосудами. Этим объясняется ранняя инфильтрация кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей – «кожная дорожка» метастазов («втянутый» сосок, «лимонная корочка» на коже).

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь (в этом направлении дренируется около 4/5 лимфы, оттекающей от молочной железы). Отводящие лимфатические сосуды на этом пути часто прерываются в лимфатических узлах на уровне III ребра под краем большой грудной мышцы (узел Зоргиуса). Он один из первых увеличивается в размерах при метастазировании в подмышечные узлы и поэтому имеет важное значение для диагностики начальной стадии рака молочной железы.

Кроме главного пути оттока лимфы от молочной железы существуют дополнительные пути: в подключичные лимфатические узлы; в надключичные узлы; через межреберные промежутки в парастернальные лимфатические узлы, по ходу внутренних грудных артерий и вен; в подмышечные узлы противоположной стороны; по анастомозам с лимфатическими сосудами надчревной области – в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки с последующими связями с лимфатическими сосудами других областей.

Пути метастазирования из молочной железы в определенной мере связаны с локализацией опухоли. Так, в парастернальных узлах, подмышечных узлах противоположной стороны и лимфатических узлах области живота чаще возникают метастазы при опухолях медиальных и нижних отделов молочной железы, а в подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлах – при опухолях в верхних и наружных ее квадрантах.

Собственная фасция груди представлена довольно плотным листком; она покрывает мышцы грудной стенки и образует для них влагалища. Исследуют, что она состоит из поверхностного и глубокого листков, участвующих в образовании субпекторальных клетчаточных пространств (поверхностного и глубокого). Эти клетчаточные пространства являются местами расположения субпекторальных флегмон грудной стенки.

Затем переходят к изучению видов оперативных вмешательств на молочной железе. Рассматривают различные локализации маститов, их виды. Указывают, что хирургическое лечение маститов зависит от их локализации. Интрамаммарный мастит требует проведения радиальных разрезов, параллельно ходу молочных протоков. Вскрытую полость опорожняют от гноя, а затем дренируют. При ретромаммарных маститах нужно применять дугообразный разрез по нижней полуокружности железы.

Следует отметить, что при обнаружении доброкачественной опухоли применяют секторальную резекцию пораженной части железы.

Далее приступают к изучению хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы. Для этого на трупе йодной палочкой намечают два полуовальных разреза. Оба кожных разреза начинают от головки плечевой кости, обходят «опухоль» на 4 поперечных пальца с обеих сторон и заканчивают разрезы в реберно-ксифоидальном углу соответствующей половины грудной стенки. Затем подчеркивают, что удалению подлежит не только молочная железа, но и обе грудные мышцы, а также клетчатка и лимфатические узлы, расположенные по ходу подмышечных сосудов, предлопаточной щели и подмышечной впадины. Таким образом производится радикальное удаление подлежащих слоев, вплоть до наружных межреберных мышц. Дефект стенки, образующийся после удаления молочной железы, закрывают за счет сближения кожных краев, оставляя через контрапертуры два дренажа для оттока лимфы.

Указывают, что такую врачебную манипуляцию, как прокол грудины с целью извлечения костно-мозгового пунктата должен уметь выполнять каждый врач независимо от специализации. Для этого нужно использовать пункционную иглу Вира. Место для пункции определяют на границе средней и проксимальной трети тела грудины по передней срединной линии. На кадавере находят место предполагаемого прокола, послойно инфильтрируют (обезболивают) мягкие ткани, затем берут иглу Вира и располагают ее перпендикулярно к телу грудины. Для прохождения через наружную костную пластинку грудины требуется некоторое усилие, а затем игла попадает в губчатое вещество, богатое костным мозгом. Для диагностического исследования достаточно 0,3-0,5 мл пунктата. После удаления иглы со шприцем, место прокола обрабатывают йодом и заклеивают пластырем.

Далее рассматривают на таблицах, муляжах и кадаверном материале строение межреберного промежутка, который ограничен сверху нижним краем вышележащего ребра, спереди - наружной межреберной мышцей и одноименной мембраной, сзади - внутренней межреберной, подреберной и поперечной мышцами груди. Указывают, что межреберный сосудисто-нервный пучок проходит вдоль нижнего края вышележащего ребра. Это имеет большое значение при проведении пункции плевральной полости. Кроме того, надо учитывать, что по нижнему краю ребер проходит реберная борозда, выраженная на протяжении от головок ребер до средней подмышечной линии. В этой борозде и проходит сосудисто-нервный пучок. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок залегает посередине промежутка и, следовательно, более подвержен ранениям.

Пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой, выстланное изнутри внутригрудной фасцией называется грудной полостью. К фасции прилежит небольшой слой предплевральной клетчатки и париетальная плевра.

Далее останавливаются на нижней стенке грудной полости - диафрагме. Рассматривают мышечные части диафрагмы (грудинную, реберную, поясничную) и сухожильный центр. Обращают внимание на «слабые» участки диафрагмы. На границе грудинной и реберной частей отсутствуют мышечные волокна, поэтому здесь соприкасаются две фасции: внутригрудная и внутрибрюшная (грудинно-реберный треугольник). Аналогичный участок находится на границе реберной и поясничной частей диафрагмы и называется пояснично-реберным треугольником.

Затем, после трансстернальной торакотомии, приступают к рассмотрению грудной полости, в которой располагаются три замкнутых мешка: два плевральных и один перикардиальный. Напоминают, что давление в плевральной полости отрицательное. Изучают скелетотопию и синтопию плевры и ее синусов. Указывают, что наиболее выраженным является реберно-диафрагмальный синус, максимальная глубина которого достигает 8см. Полость этого синуса не заполняется легким даже при форсированном вдохе. Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными артериями. Иннервация плевры имеет особенность - нервные окончания симпатических и парасимпатических волокон располагаются, в основном, только на париетальной плевре; поэтому она является одной из мощных рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости.

Далее приступают к препаровке и изучению топографии элементов корней правого и левого легкого. Кровоснабжение легких имеет особенность, связанную с его дыхательной функцией: легочные артерии содержат венозную кровь, а легочные вены - артериальную. Поэтому кровоснабжение самих легких осуществляется бронхиальными артериями, отходящими от грудной части аорты. Иннервация осуществляется передними и задними легочными сплетениями, располагающимися непосредственно на корнях легких.

Переходят к рассмотрению ранений грудной стенки. Они делятся на проникающие и непроникающие в грудную полость. При повреждении целостности внутригрудной фасции (а не только париетальной плевры) ранения называются «проникающими». Проникающие ранения грудной стенки обычно сопровождаются развитием пневмоторакса, то есть попадания воздуха в плевральную полость. В зависимости от способа попадания воздуха в плевральную полость, различают три вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный. Подчеркивают, что наиболее благоприятным по течению является закрытый пневмоторакс. Поэтому тактика хирурга заключается в превращении остальных видов пневмоторакса именно в закрытый. На месте травмы первично врач должен наложить закрытую (окклюзионную) повязку, а в хирургическом отделении провести герметичное ушивание раны грудной стенки, которое достигается применением плевромышечных швов. Лечение закрытого пневмоторакса осуществляется проведением плевральной пункции.

Далее следует подробно разобрать клапанный или напряженный пневмоторакс, потому что он является самым опасным. Это объясняется тем, что при данном виде пневматоракса образовавшийся кожно-мышечный лоскут пропускает воздух только внутрь плевральной полости. Это приводит к быстрому накоплению воздуха в плевральной полости (вследствие учащенного дыхания) и ателектазу легкого. Ателектаз легкого с одной стороны приводит к компенсаторной эмфиземе другого легкого. Поскольку между легкими находятся органы средостения с крупными рефлексогенными зонами, то наблюдается «баллотирование» средостения с механическим раздражением этих шокогенных зон, что приводит к развитию плевропульмонального шока.

На трупе можно провести имитацию пункции плевральной полости при гемотораксе. Для этого следует создать элементарную замкнутую систему: использовать пункционную иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой или трехходовым краном. Местом прокола обычно является 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Игла должна проходить по верхнему краю нижележащего ребра. При наличии большого количества жидкости в плевральной полости важное значение имеет медленная скорость отсасывания жидкости, иначе возможно «баллотирование» средостения и шок.

Приступают к разбору показаний и техники пневмонэктомии, лобэктомии и сегментэктомии. При этом обращают внимание на то, что все эти радикальные операции объединяет основной принцип: перевязка и пересечение долевых, сегментарных и корневых легочных сосудов и бронхов.

При пульмонэктомии главный момент операции заключается в выделении легкого от спаек с последующим пересечением и ушиванием элементов корня легкого. При этом надо соблюдать следующую последовательность: сначала выделить и перевязать легочную артерию, затем легочные вены и в последнюю очередь перевязывается бронх. Легкое удаляют. После ушивания, оставшуюся культю бронха проверяют на герметичность под слоем жидкости, затем укрывают лоскутом из медиастинальной плевры (плевризация). Лобэктомия и сегментэктомия проводятся по аналогичному принципу. Технически лобэктомия более трудно выполнима, потому что можно ошибиться при выделении долевого бронха, приняв его за сегментарный. Для определения границы между долями следует пережать долевой бронх и раздуть легкое.

Большой практический интерес представляет знание особенностей ушивания ран легкого. Следует отметить, что хирурги, в зависимости от локализации, выделяют следующие виды ран легкого: поверхностные колото-резаные, краевые повреждения, глубокие повреждения паренхимы долей, прикорневые раны с повреждением бронхососудистых структур, наконец, сочетанные повреждения легких и соседних органов. Наиболее часты повреждения нижних долей легких. Тактика хирурга определяется особенностями и локализацией повреждений. Поверхностные и краевые раны зашивают двухрядным швом. Для имитации этого студенты должны взять легочный комплекс и нанести поверхностное повреждение, а затем приступить к наложению швов: первым рядом следует использовать П-образные швы через глубину раны; вторым рядом накладывают узловые швы, которые проводятся через П-образные. Существует также и другой метод ушивания этих ран: обшивание раны кисетным швом, а затем наложение П-образных швов (способ Тигеля).

В настоящее время торакальные хирурги стараются использовать ультразвуковую торакоскопическую герметизацию ран легкого. Для этого применяется биосовместимый цианалкрилатный клей, который вводится в рану легкого через торакоскоп с последующей обработкой ультразвуком до достижения герметичности легочной ткани вследствие диффузии и полимеризации клея. Преимуществом такого метода является хорошая и быстрая полимеризация в присутствии влаги, нетоксичность и способность рассасываться в организме. Рану легкого заполняют на всю глубину в момент выдоха под контролем зрения с помощью специального устройства, вводимого в плевральную полость через операционный троакар. Озвучивание клея проводится стандартным ультразвуковым хирургическим аппаратом.

Затем приступают к разбору топографии органов средостения. Под «средостением» понимают комплекс органов, крупных сосудов и нервных образований, расположенных между средостенными плеврами с боков, спереди ограниченный грудиной, сзади - грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой.

Общепринятым является деление средостения на передний и задний отделы условной фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких. Однако с практической точки зрения его делят также на 4 отдела: верхнее, среднее, переднее и заднее. На таблицах, муляжах, кадавере рассматривают органы, относящиеся к переднему средостению: сердце с перикардом, крупные кровеносные сосуды (верхняя полая вена, легочный ствол, восходящая часть и дуга аорты), трахея с бифуркацией, вилочковая железа, диафрагмальные нервы. Обращают внимание на синтопию перикарда, разбирают практическое значение его пазух: поперечной и косой.

Поперечный синус перикарда, расположенный в основании сердца между крупными сосудами (аортой и легочным стволом - спереди, верхней полой веной - сзади), имеет практическое значение при необходимости внеперикардиального доступа к этим сосудам.

Далее приступают к изучению скелетотопии и синтопии сердца. Рассматривают отделы сердца на таблицах, муляжах, препаратах. Разбирают особенности кровоснабжения сердца, дающие основание для выделения третьего круга кровообращения. При разборе синтопии сердца следует обратить внимание на тесное прилегание к его задней поверхности пищевода. При развитии у больного гипертрофии левых отделов сердца для дифференциальной диагностики можно использовать рентгеноконтрастные (бариевой взвесью) исследования пищевода. Если пищевод имеет небольшое отклонение от своего обычного положения, то можно диагностировать гипертрофию левого предсердия. При значительном отклонении его, возможен диагноз гипертрофии левого желудочка. При наличии доброкачественных или злокачественных опухолей в средней и нижней трети пищевода возможно распространение и метастазирование их в сердце.

Далее следует остановиться на топографии крупных кровеносных сосудов: верхней полой вены, восходящей части и дуги аорты, легочном стволе, используя при этом таблицы, муляжи, препараты, труп. Указать, что возможны врожденные и приобретенные заболевания этих сосудов (коарктация, аневризма, незаращение боталлова протока и др.). Кратко останавливаются на топографии вилочковой железы, отмечая ее возрастные особенности.

При разборе топографии диафрагмальных, блуждающих и возвратных нервов уместно остановиться на рефлексогенных (шокогенных) зонах грудной полости. Они представлены: поверхностным левым сердечно-легочным сплетением; глубоким правым сердечно-легочным сплетением; околопозвоночным; предпозвоночным сплетением. Коротко останавливаются на топографии грудного отдела трахеи и главных бронхов.

Затем приступают к разбору топографии органов заднего средостения: грудного отдела пищевода, грудного протока, непарной и полунепарной вен, нисходящей части аорты, грудного отдела симпатического ствола, блуждающих нервов.

После краткого изучения взаиморасположения вышеперечисленных элементов заднего средостения, основное внимание следует уделить топографии пищевода, как основного органа заднего средостения, часто являющегося объектом хирургических вмешательств. При изучении синтопии пищевода надо подчеркнуть тесное прилегание к его задней поверхности грудного лимфатического протока. Во время резекции пищевода можно случайно его повредить, что приводит к развитию хилоторакса и гибели больного. При скоплении жидкости в полости перикарда (экссудат, кровь) необходимо произвести пункцию перикарда. Студентам предлагают взять пункционную иглу и на трупе произвести имитацию этого прокола. Обращают внимание на то, что вкол иглы следует проводить в краниальном направлении под углом 45º к поверхности тела. Место прокола находится между мечевидным отростком и левой реберной дугой.

Для проведения хирургических операций на сердце и крупных кровеносных сосудах применяются следующие оперативные доступы: продольная стернотомия, продольно-поперечная стернотомия, поперечная торакотомия. По отношению к плевре эти доступы разделяются на экстра - и интраплевральные. В последнее время кардиохирурги предпочитают интраплевральные (трансплевральные) доступы передне-боковым разрезом по третьему или четвертому межреберью слева. Травматичность стернотомий обусловила поиск более совершенного хирургического инструментария, использованию ультразвуковых хирургических инструментов. Применение этих инструментов значительно ускоряет регенерацию и заживление грудины.

Далее рассматривают хирургическую анатомию врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Пороки разделяют на три группы: изолированные пороки сердца (дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки и др.); изолированные пороки крупных сосудов (коарктация аорты, аневризма аорты, стеноз легочной артерии и др.); комбинированные пороки сердца и крупных кровеносных сосудов (триада, тетрада, пентада Фалло и др.) Триада Фалло характеризуется сужением легочного ствола, гипертрофией правого желудочка и дефектом межжелудочковой перегородки. При тетраде Фалло к этим трем признакам добавляется еще декстрапозиция аорты. При пентаде Фалло пятым признаком является наличие дефекта межпредсердной перегородки.

Хирургическое лечение комбинированных пороков разделяется на две группы: 1) радикальные операции (ушивание межжелудочковой или межпредсердной перегородок, иссечение суженого участка аорты или легочной артерии) и 2) паллиативные операции, направленные на создание анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения (между аортой и легочной артерией, между подключичной артерией и легочной артерией, между верхней полой веной и правой легочной артерией). Выбор метода лечения обычно зависит от общего состояния больного. При проведении радикальных операций на сердце необходимо использование аппарата искусственного кровообращения (АИК). Следует разобрать принцип действия АИК, нарисовав на доске его составные части: оксигенаторный насос и теплообменник. Указать, что в последнее время АИК сочетается с искусственной гипотермией до 26-27º.

Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки производят чрезжелудочковым доступом: продольным или поперечным рассечением стенки правого желудочка. Предпочтительнее, однако, применение чрезпредсердного доступа с временным отсечением медиальной створки трехстворчатого клапана. Пластику дефекта производят с помощью синтетической заплаты.

Затем приступают к изучению паллиативных операций при сужении легочного ствола (пороки «синего» типа). Поскольку при таком пороке в малый круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, то хирургическая коррекция состоит в создании искусственных анастомозов между сосудами большого и малого кругов кровообращения. Так, Блелок (1945) предложил анастомоз между левой подключичной и легочной артериями. Поттс (1946) разработал технику анастомоза между нисходящей аортой и левой легочной артерией. А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин предложили более физиологичный способ - анастомоз между верхней полой веной и правой легочной артерией.

К приобретенным порокам относятся стенозы атриовентикулярных отверстий, а также недостаточность клапанов. Обычно наиболее частой причиной их развития (в 95,5%) является ревматизм.

При стенозах митрального отверстия производят митральную комиссуротомию, т.е. рассечение спаек левого атриовентикулярного отверстия. При разборе этого оперативного вмешательства можно использовать слайды, муляжи сердца. Оперативный доступ осуществляют разрезом по четвертому межреберью слева от парастернальной до передней подмышечной линии. Рассечение перикарда производят кпереди от диафрагмального нерва. Нужно обратить внимание на то, что увеличенное левое предсердие имеет розовую окраску, а уменьшенный в объеме левый желудочек синего цвета (симптом Кудаса). Затем на ушко левого предсердия накладывают круговой кисетный шов. Верхушку его срезают ножницами. Тщательно промывают полость гепарином, удаляют сгустки. Хирург вводит указательный палец в полость предсердия, а в это время ассистент затягивает кисетный шов, пальцем разрываются образовавшиеся спайки в области левого атриовентрикулярного отверстия. Если спайки не поддаются разрыву пальцем, то хирург использует комиссуртом, который он надевает на указательный палец.

При наличии у больного недостаточности клапанов хирургическое лечение заключается в замене их искусственными протезами, которые бывают шаровидной, лепестковой и др. форм.

Далее, используя таблицы и муляжи, кратко останавливаются на топографии боталлова протока, который функционирует у плода, располагаясь между легочным стволом и дугой аорты. После рождения ребенка он должен облитерироваться в течение 6 месяцев и превратиться в артериальную связку. Если же он продолжает оставаться открытым более 1 года, то нужно прибегать к хирургическому способу лечения.

Существует следующие способы закрытия боталлова протока: 1) перевязка протока со стороны аорты и легочной артерии; 2) перевязка, пересечение, прошивание протока со стороны аорты и легочной артерии; 3) окклюзия боталлова протока с помощью катетера, введенного через левую подключичную артерию. Последний способ является наименее травматичным, так как не требует проведения торакотомии.

Затем следует остановиться на оперативном доступе к пищеводу, который осуществляется разрезом по 6-7 межреберью с одновременным вскрытием плевральной и брюшной полостей (торакоабдоминальный доступ). В зависимости от локализации патологического очага доступ осуществляют спереди, сзади или сбоку по этому межреберью.

Далее студенты приступают к практическому выполнению ряда операций на грудном органокомплексе. Группу делят на три операционных бригады в составе: хирурга, ассистента, операционной сестры. Первая бригада проводит пункцию перикарда на трупе. По способу Ларрея пункцию перикарда проводят в точке прикрепления хряща 7-го ребра к грудине. Пункционная игла проводится перпендикулярно поверхности тела до прекращения ощущения скольжения иглы по нижнему краю 7-го ребра. Затем кончик иглы поднимается вверх под углом 45° и продвигается до ощущения пульсации.

Вторая бригада производит ушивание раны сердца на грудном органокомплексе или изолированном сердце с перикардом. Для этого скальпелем наносится рана на сердце. Затем хирург производит рассечение перикарда и указательным пальцем быстро закрывает рану сердца. Для фиксации работающего сердца хирург должен приподнять края рассеченного перикарда, подтянуть кпереди. Обычно для этого используют кровоостанавливающие зажимы. Затем быстро приступают к зашиванию раны сердца П-образными швами, стараясь при этом не прошивать эндокард, чтобы нити не послужили причиной тромбообразования. При наложении швов на стенку сердца вблизи крупных ветвей венечных артерий нельзя допускать их прошивания, так как это может привести к инфаркту миокарда и даже к остановке сердца. После ушивания раны сердца приступают к удалению сгустков крови из полости перикарда. Разрез перикарда ушивают редкими узловыми швами.

Третья бригада приступает к ушиванию раны пищевода на грудном органокомплексе. Хирург наносит сквозную рану на пищевод. Затем начинают наложение двухрядных швов. При этом следует учесть, что для профилактики сужения пищевода надо накладывать швы перпендикулярно длиннику. Первым рядом накладывают внутренний непрерывный обвивной шов, а вторым - узловые мышечные шелковые швы.