Оснащение хирургического кабинета поликлиники. Устройство и оснащение хирургического кабинета детской поликлиники. Хирургическая деятельность медицинской сестры

В нашей стране медицинская помощь организована по территориальному принципу, однако с развитием страховой и частной медицины этот принцип особенно в отношении плановой помощи начинает меняться.

Организации хирургической помощи

Фельдшерско-акушерский пункт - оказывает экстренную доврачебную помощь, проводит профилактику заболеваний и травматизма жителям одного или нескольких сельских населённых пунктов.

Участковая больница - оказывает экстренную и неотложную врачебную помощь при острых хирургических заболеваниях и травме, проводит работу по их профилактике, руководит работой фельдшерско-акушерских пунктов расположенных на этом участке района.

Районная больница - оказывает хирургическую помощь всем больным с острыми хирургическими заболеваниями и травмой, проводит плановое лечение наиболее распространённых хирургических заболеваний (грыжа, язвенная болезнь желудка, холецистит и т.д.)

Областная больница - кроме объёма оказываемой помощи в районных больницах, обеспечивает оказания специализированной хирургической помощи: урологической, травматологической, онкологической и т.п.

Городские больницы - оказывают экстренную и плановую хирургическую помощь жителям районов города.

Хирургические кафедры медицинских вузов - помимо оказания хирургической помощи ведут научную разработку определённых разделов хирургии.

Научно-исследовательские институты - в соответствии со своим профилем оказывают специальную хирургическую помощь, проводят научную разработку хирургических проблем.

Стационарная хирургическая помощь оказывается в хирургических отделениях трёх видов: общего профиля, специализированных и высокоспециализированных (центрах).

Общехирургические отделения организуются в составе районных и городских больниц. Они обеспечивают основными видами квалифицированной стационарной хирургической помощи большую часть населения страны. Здесь лечат различные заболевания, среди которых более 50% приходится на острую хирургическую патологию и 20-40% на повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата.

Специализированные отделения открываются в областных, городских больницах и обслуживают от 50 тыс. до 3 млн населения. Они предназначаются для оказания больным хирургической помощи по соответствующей специальности. В основе организации специализированных отделений лежат аналогичные принципы, способствующие концентрации больных по определённому признаку:

* · по заболеванию одной системы органов - отделения хирургии сосудов, хирургии лёгких, проктологические, урологические и т.п.;

* · по нозологическим формам, с учётом локализации - ожоговые отделения, хирургии мочеполового и костно-суставного туберкулёза и т.п.;

* · по разделам хирургической патологии - онкологические отделения, неотложной хирургии, гнойной хирургии и т. п.;

* · по особенностям методик операций - пластическая хирургия;

* · по возрастным особенностям - детская хирургия.

Общехирургические отделения открываются, как правило, на 60 коек и более, специализированные - на 25-40 коек. Значительная часть городских и областных больниц являются клиническими, так как на их базе работают хирургические клиники медицинских институтов. Хирургические койки имеются также в специальных клиниках медицинских институтов, не входящих в городскую сеть, в научно-исследовательских институтах, находящихся в подчинении министерств и ведомств, в институтах АМН РФ.

Организация экстренной и неотложной хирургической помощи. В городах она осуществляется по схеме: скорая медицинская помощь (здравпункт или поликлиника) - хирургический стационар. На селе : фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница - хирургическое отделение районной больницы. В хирургических отделениях для оказания экстренной хирургической помощи установлено круглосуточное дежурство хирургов, анестезиологов и операционных медицинских сестёр.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Отделения хирургического профиля должны размещаться в одном корпусе с приёмным покоем, операционным блоком, отделением интенсивной терапии и реанимации, поскольку они функционально зависят друг от друга. Палатные отделения организуются на 60 и более коек. Согласно СНиП (Строительные нормы и правила, 1971), отделения в новых больницах планируются из двух непроходных секций, которые отделяются холлами. В секции должно быть 30 коек. В палатной секции предусматривается: пост дежурной сестры (4 м 2), процедурная (18 м 2), перевязочная (22 м 2), столовая (с числом мест не менее 50% от количества коек), помещение для сортировки и временного хранения грязного белья, предметов уборки (15 м 2), ванная (12 м 2), клизменная (8 м 2), уборная (мужская, женская, для персонала). Наряду с этим в отделении необходимы: кабинет заведующего (12 м 2), ординаторская (10 м 2 на каждого врача, сверх одного дополнительно 4 м 2), комната старшей медсестры (10 м 2), сестры-хозяйки (10 м 2). В клиниках предусматриваются кабинеты профессора, доцента, ассистентов и учебные комнаты на 10-12 человек.

Палата - основное место пребывания больного в лечебном учреждении. В палатах хирургического отделения на одну койку отводится 7 м 2 . Большинство палат в секции планируется на 4 койки, 2 - двух коечные палаты, 2 - одно-коечные. Оптимальное число коек в палате - 3. Перед входом в палату планируется шлюз, который предусмотрен как небольшая передняя, где размещены встроенные индивидуальные шкафы больных и вход в туалет, с умывальником, ванной или душем. Палаты оснащаются кроватями металлической конструкции, к которым можно прикрепить штатив для переливания и приспособление для скелетного вытяжения. Большинство кроватей должно быть функциональными. Интерьер палаты дополняется прикроватной тумбочкой, общим столом, стульями, корзиной для бумаг. Температура в палате должна быть на уровне 20°С. Оптимальная влажность воздуха составляет 50-60%, подвижность воздуха около 0,15 м/с. Палаты должны хорошо освещаться естественным светом, ориентация окон не должна быть на север. Соотношение площади окон и пола должна быть 1:6. Предусматривается общее и местное электрическое освещение. У каждой кровати система вызова палатной сестры.

Пост палатной сестры размещают в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. Пост располагают в центре секции. Он оборудуется шкафами для хранения медикаментов, инструментов, предметов ухода и документации (листы врачебных назначений, передачи дежурств и т. п.).

При размещении больных надо учитывать особенности контингента так, должны быть выделены чистые и гнойные отделения. Это сделает лечение более эффективным, а главное предупредит осложнения.

Хирургические отделения следует обеспечить принудительной вентиляцией, а отдельные помещения приточно-вытяжной вентиляцией или кондиционированным воздухом. Помещения хирургических отделений подлежат уборке влажным способом, с использованием дезинфицирующих средств, два раза в день: утром после подъёма больных и вечером перед сном. Один раз в месяц надо проводить генеральную уборку, с влажной дезинфекцией матрацев и подушек. Ежемесячно надо брать пробы воздуха для бактериологического исследования.

Организация труда медицинского персонала регламентируется “Типовыми правилами внутреннего распорядка”, на основании которых составляются правила для различных учреждений в зависимости от их назначения. Каждое хирургическое отделение имеет распорядок дня, который направлен на создание рациональных условий работы медицинского персонала и оптимальных условий для выздоровления больных.

К персоналу хирургического отделения предъявляются особые требования: человеческие качества персонала не менее важны, чем качества их как специалистов. Необходимо безукоризненно выполнять принципы врачебной деонтологии и этики. Деонтология (греч. deon - должное, logos - учение) - совокупность этических и организационных норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей. Основные элементы деонтологии направлены на создание особого психологического климата в хирургическом отделении. Основной функцией психологического климата в хирургическом учреждении является создание условий для скорейшего, качественного и надёжного выздоровления больных. Из этого вытекают две основные цели:

* · минимизировать действие факторов, замедляющих и качественно ухудшаю-щих процесс выздоровления больных;

* · максимизировать степень восприятия больными более целесообразного для сохранения здоровья образ жизни.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОЛИКЛИНИКИ

В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации. Она должна умело помогать врачу и сестре при проведении некоторых манипуляций (помочь при раздевании, перевязке и т.д.). Знать об опасности нарушения правила асептики (уметь открывать биксы со стерильным бельём, подать стерилизатор с инструментами, таз для мытья рук и т.п.).

При проведении занятия в хирургическом кабинете поликлиники студенты вместе с работающим в кабинете хирургом ведут приём первичных и вторичных больных, участвуют в их осмотре, знакомятся с правилами заполнения медицинских документов (амбулаторная карта, диспансерная карта, талоны и направления) и отбором больных на госпитализацию. Наиболее интересные и тематические больные более подробно разбираются с преподавателем. По ходу приёма студенты знакомятся с порядком выдачи и продления больничных листов.

Таким образом, на занятиях в поликлинике студенты знакомятся с контингентом больных, который они не видят в стационаре, а также закрепляют практические навыки (наложение повязок, иммобилизация, инъекции и пр.).

1. На должность медицинской сестры хирургического кабинета назначается специалист, имеющий среднее медицинское образование и прошедший специальную подготовку.

2. Медицинская сестра хирургического кабинета назначается на должность и освобождается от должности главным врачом поликлиники в установленном порядке.

3. Медицинская сестра хирургического кабинета подчиняется непосредственно врачу-хирургу и работает под его руководством.

4. В своей работе медицинская сестра хирургического кабинета руководствуется нормативными правовыми актами Республики Беларусь, Положением о поликлинике, Положением о хирургическом отделении (кабинете), приказами и распоряжениями главного врача, распоряжениями главной медицинской сестры и врача-хирурга, должностной инструкцией.

5. Основными задачами медицинской сестры хирургического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-хирурга в поликлинике и помощь ему в организации специализированной медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности поликлиники.

6. Медицинская сестра хирургического кабинета обязана:

6.1. подготавливать перед амбулаторным приемом врача-хирурга рабочие места, контролируя наличие необходимого медицинского инструментария, инвентаря, документации, проверяя исправность аппаратуры и средств оргтехники;

6.2. подготавливать посредством автоклавирования необходимый хирургический материал для работы;

6.3. подготавливать и передавать в регистратуру листы самозаписи пациентов, талоны на прием на текущую неделю. Регулировать поток посетителей путем фиксирования соответствующего времени в листах самозаписи и выдачи талонов для повторных пациентов;

6.4. приносить перед началом приема из картохранилища медицинские карты амбулаторных больных, подобранные регистраторами в соответствии с листами самозаписи;

6.5. следить за своевременным получением результатов исследований и расклеивать их в медицинские карты амбулаторных больных;

6.6. сообщать в картохранилище о всех случаях передачи медицинских карт амбулаторных больных в другие кабинеты с целью внесения соответствующей записи в карте-заменителе;

6.7. при необходимости помогать пациентам подготовиться к осмотру врача;

6.8. помогать врачу при выполнении амбулаторных хирургических операций и наложении хирургических повязок;

6.9. предупреждать послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения путем соблюдения правил асептики и антисептики;

6.10. объяснять пациентам способы и порядок подготовки к лабораторным, инструментальным и аппаратным исследованиям;

6.11. выписывать требования на медикаменты и перевязочный материал и получать их у главной медицинской сестры поликлиники;

6.12. участвовать в проведении работы по гигиеническому обучению населения;

6.13. систематически повышать свою квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах и обучения на курсах усовершенствования;

6.14. оформлять под контролем врача медицинскую документацию: направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты, статистические талоны, санаторно-курортные карты, выписки из медицинских карт амбулаторных больных, листки нетрудоспособности, справки о временной нетрудоспособности, направления на МРЭК журналы записи амбулаторных операций, дневник работы среднего медицинского персонала и др.

7. Медицинская сестра хирургического кабинета имеет право:

7.1. предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение должностных обязанностей;

7.2. принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении работы хирургического кабинета;

7.3. получать необходимую информацию для выполнения своих функциональных обязанностей от врача-хирурга, старшей медицинской сестры отделения (ответственной по кабинету), главной медицинской сестры;

7.4. требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;

7.5. давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала хирургического кабинета;

7.6. повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования и др. в установленном порядке, а также проходить аттестацию на присвоение квалификационной категории.

8. Медицинская сестра хирургического кабинета несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, несоблюдение трудовой и исполнительской дисциплины, правил внутреннего распорядка, медицинской этики и деонтологии.

ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Оказание хирургической помощи пациенту в поликлинике является вторым этапом получения им медицинской помощи или первым этапом получения специализированной помощи.

Поликлиника – это лечебно-профилактическое учреждение, осуществляющее обследование и оказание медицинской помощи, до уровня специализированной, приходящим (амбулаторным) больным и их лечение на дому.

От амбулатории поликлиника отличается уровнем оказания медицинской помощи и ее объемом.

Поликлиники классифицируются по ряду принципов: административно-хозяйственный, ведомственный, по возрастному характеру больных, консультативно-диагностическому, по задаче специализации, по профессии, по мощности, по финансированию, методам лечения и другим принципам.

Поликлиника является ведущим звеном в системе организации первичной медико-санитарной помощи населению, так как в этих лечебных учреждениях обследуется и лечится около 80% пациентов в нашей стране.

Основным критерием оценки мощности и объема работы поликлиники является число посещений пациентов в смену.

Структура поликлиники, организация отделений и кабинетов специалистов или кабинетов с учетом вида работы зависит от мощности поликлиники или ее специализации.

Одним из определяющих мощность поликлиники критериев является административно-хозяйственный. Он определяет район обслуживания населения, организационную структуру и штаты.

При расчете необходимого числа врачей, специалистов в поликлинике учитываются нормы нагрузки врачей на 1 час работы.

По существующим в настоящее время нормативам, в поликлиниках на 100 тысяч населения города или района должно быть четыре ставки хирурга. Кроме того, специализированную помощь должны оказывать травматологи, уролог, онколог, сосудистый хирург.

В поликлиниках, в которых нет соответствующих специалистов, при обслуживании меньшего количества населения, эти виды специализированной помощи оказывает хирург.

На каждую ставку хирурга выделяются 2 ставки медицинских сестер.

Сложившимся нормативом потребности населения в амбулаторно-поликлинической помощи принято 12,9 посещения на одного городского жителя и 8,2 посещения сельского жителя в год.

С учетом возможностей оказания качественной специализированной медицинской помощи, технической оснащенности и экономической эффективности наиболее рациональным является типовой проект поликлиники на 1000 и более посещений в смену.

Для рациональной организации и эффективной работы хирургической службы поликлиники необходимо знать общую организационную структуру городской поликлиники, ее основные подразделения и принципы взаимодействия.

К основным подразделениям поликлиники относятся: регистратура, отделение профилактики (смотровые кабинеты, доврачебного приема, санитарного просвещения, гигиенического воспитания и др.), лечебно-диагностические отделения или кабинеты (терапевтическое, хирургическое, других специалистов, лаборатория, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое, отделение восстановительного лечения, включающее методы лечения: физиотерапевтический, механотерапию, лечебную физкультуру, массаж, трудотерапию и др.), административно-хозяйственная служба.

Хирургическое отделение поликлиники включает хирургический кабинет для приема больных, кабинет заведующего отделения, две перевязочные (чистую и гнойную) операционную, стерилизационную, комнату для хранения материала, помещение для ожидания приема, палату или отделение для однодневного пребывания больных.

Организационно к хирургическому отделению может относиться травматологический пункт, кабинет уролога и онколога.

Поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением, в котором осуществляется профилактическая, диагностическая, лечебная и реабилитационная работа в отношении разных групп пациентов. С учетом вида патологии это могут быть больные с различной хирургической патологией плановой или экстренной, нуждающиеся в амбулаторном или стационарном обследовании, диагностике и лечении. Важным разделом работы является проведение плановых и экстренных прививок населения и пострадавших.

Помимо больных с хирургической патологией на прием к хирургу могут попадать больные с травматическими повреждениями мягких тканей, конечностей, суставов, органов грудной клетки, брюшной полости, черепа, органов мочеполовой системы, больные с гнойными заболеваниями различных органов, онкологические больные и пациенты со многими другими заболеваниями.

Часто хирургу приходится оказывать консультативную помощь другим специалистам и консультировать у них своих пациентов.

Значительный объем работы хирурга поликлиники составляет повторный прием больных, проходивших стационарное лечение и перенесших операции. Большинство из них лечится до восстановления трудоспособности, другие же теряют частично или полностью трудоспособность и переводятся на инвалидность, третьи нуждаются в проведении оздоровительных или реабилитационных мероприятий и составляют диспансерную группу.

Хирург поликлиники является первым звеном по диагностике, определению лечебной тактики и оказанию специализированной помощи пациенту. Это определяет его ответственность в лечебно-диагностическом процессе, но специфика работы хирурга поликлиники в значительной степени определяется и тем, что прием большого количества плановых пациентов может нарушаться поступлением тяжелых, экстренных больных или необходимостью экстренного выезда к тяжелому больному на дом. В значительной степени эффективность этой работы зависит от слаженности работы хирурга и медицинской сестры.

Медицинская сестра определяет порядок поступления, ведения и хранения медицинской документации, деления больных на два потока – первичных и вторичных, регулирует очередность приема. Проводит подготовку больных к осмотру хирурга, заполняет направления на лабораторные и инструментальные исследования, консультации у других специалистов, осуществляет их учет, помогает хирургу в проведении перевязок.

Из общего потока больных хирург должен выделить экстренных, оценить их тяжесть и с учетом этого определиться с объемом и местом обследования, срочности лечения. Пациенты с острой хирургической патологией нуждаются в экстренной госпитализации в стационар.

Консервативному лечению в условиях поликлиники подлежат больные с заболеваниями костей, суставов, связочного аппарата (миозиты, тензовагиниты, бурситы, артриты и др.), периферических сосудов (облитерирующий атеросклероз, эндартереит, тромбофлебит и др.), ряде проктологических заболеваний (геморрой, трещины, проктиты и др.), травмы мягких тканей и костей конечностей и грудной клетки (ушибы, сотрясения, гематомы, кровоизлияния, переломы мелких костей и др.). В хирургическом отделении поликлиник выполняют и малые хирургические вмешательства: удаление атеромы, вскрытие панарициев и флегмон кистей, хирургическая обработка небольших ран, вскрытие абсцессов и флегмон подкожной клетчатки, удаление вросшего ногтя, поверхностно-расположенных инородных тел, пункция суставов, наложение вторичных швов на рану, операции по поводу фимоза, лапорацентез для эвакуации асцитической жидкости.

Показаниями для экстренной госпитализации служат:

1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва желудка, кишечная непроходимость, перитонит любого происхождения, острый холецистит, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения), острые заболевания органов грудной клетки (спонтанный пневмоторакс, кровотечения).

2. Закрытые и открытые травматические повреждения (закрытая травма груди, живота, повреждения крупных костей конечностей, таза, позвоночника, проникающие ранения).

3. Тромбозы и эмболия магистральных сосудов.

4. Тяжелые гнойно-воспалительные заболевания, требующие больших по объему операций (дезинтоксикационная терапия).

В плановом порядке направляются больные с хроническими хирургическими заболеваниями, которым предстоят большие по объему операции (резекция желудка по поводу язвенной болезни или рака, холецистэктомия по поводу ЖКБ, резекция кишечника по поводу опухоли, пластика сосудов при облитерирующих заболеваниях и др.).

Размещение и планировка хирургического отделения поликлиники должны способствовать улучшению доставки и обслуживанию тяжело больных. Следовательно, оно должно размещаться на нижних этажах, рядом с рентгенологическим, эндоскопическим, кабинетом УЗИ и лабораторией.

В зависимости от мощности поликлиники в ней работает разное количество хирургов.

При одном работающем враче хирургическое отделение поликлиники должно включать кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальную комнату.

Если в хирургическом отделение поликлиники работает одновременно несколько хирургов, то каждый из них работает в отдельном кабинете, рядом с которым имеется своя перевязочная. Операционная, стерилизационная и материальная в этом случае общие. При наличии в хирургическом отделение 4 ставок хирургов выделяется, ставка заведующего и его кабинет.

Прием онкологических, травматологических и урологических больных в больших поликлиниках проводится соответствующими специалистами в отдельных кабинетах.

Кабинет врача должен комплектоваться письменным столом с ящиками, закрывающимися на замок и настольной лампой.

В кабинете должен быть шкаф платяной или встроенный для одежды врача.

В хирургическом кабинете для работы медицинской сестры может иметься второй письменный стол.

Кроме того, кабинет комплектуется тремя стульями, полужестким топчаном с подъемным подголовником для осмотра больных в сидячем положении и положении лежа.

В кабинете для осмотра больных должна быть вешалка для одежды больного.

Удобно иметь рядом со столом врача полочки для амбулаторных карт наблюдающихся больных и больных диспансерной группы.

Перевязочная должна иметь смежную дверь с кабинетом хирурга для приема больных и вторую дверь из коридора для вызова медицинской сестрой повторных больных для перевязки.

Перевязочная комплектуется перевязочным столом, на котором размещается пациент во время перевязки или других лечебных манипуляций.

Кроме того, в перевязочной должен быть: полужесткий больничный топчан с подголовником, три стерильных стола для инструментов, перевязочного материала, белья и для лекарственных средств, использующихся на перевязках.

В перевязочной должны находится два рабочих столика размерами 40 на 40 см, медицинский стеклянный запирающийся шкаф с дневным запасом лекарственных средств и набором наиболее часто использующихся инструментов, бестеневая лампа над перевязочным столом и переносной рефлектор, стерилизатор с набором щеток для мытья рук, мыльница с мылом, лоток для отработанного материала или удаляемых жидкостей, педальное ведро с крышкой для снятых повязок и отработанных материалов, подставка (ножная) для облегчения укладывания больных на перевязочный стол.

В перевязочной должны находится емкости с дезсредствами для обработки использованных инструментов.

Во многих случаях в перевязочной есть необходимость в наложении гипсовых повязок и должны быть предусмотрены ящики для хранения гипсовых бинтов и столы для приготовления лонгет.

Операционная комплектуется операционным столом облегченного типа, двумя маленькими столиками-подставками под руки для выполнения операций на руках, стационарной безтеневой лампой, переносной лампой, кварцевыми и бактерицидными лампами, двумя инструментальными столиками для стерильных инструментов, стерильного материала и белья, стерильными биксами с учетом объема выполняемых оперативных вмешательств. В операционной также должна иметься ножная скамейка-подставка.

В предоперационной размещается раковины для мытья рук со специальными хирургическими кранами, стерилизаторы со щетками для мытья рук, моющие средства, тазы с дезинфицирующими средствами, биксы со стерильными масками или шлем-масками.

Стерилизационная комната комплектуется автоклавом, тремя шкафами или полками для биксов с материалом и инструментами, приготовленными для стерилизации, простерилизованными биксами и для лекарственных средств, подлежащих стерилизации. Стерилизация может проводиться в сухожаровых шкафах, стерилизаторах и другими методами.

Материальная комната предназначена для хранения запаса инструментов, медикаментов, перевязочного материала, стандартных шин, костылей, санитарных носилок, гипса, дезинфицирующих и моющих средств.

Организация работы среднего и младшего медицинского персонала. Санитарно гигиенический режим в хирургическом отделении поликлиники

Работа медицинской сестры в хирургическом отделении на приеме с врачом- хирургом определяется характером его работы и им же контролируется.

Медицинская сестра должна иметь хорошие знания в области асептики и антисептики и вместе с хирургом пользоваться ими в своей работе, знать хирургический инструментарий, методику обследования хирургических больных, деонтологию.

Медсестра должна помогать врачу- хирургу в провидении приема больных.

Перед приемом больных она должна просмотреть амбулаторные карты больных, переданные из регистратуры, рассортировать их на две группы: первичные и повторные больные. Во время приема больных сестра приглашает одного первичного больного к врачу, а одного или двух вторичных больных в перевязочную, где она снимает повязку и готовит больных к осмотру врача. Осмотрев первичного больного, врач делает запись в амбулаторную карту, анализирует клиническую картину и проводит первичную диагностику заболевания. Для уточнения диагноза проводятся лабораторные исследования и необходимый минимум инструментальных исследований.

Медсестра помогает заполнять направления на лабораторные и другие исследования, подклеивает результаты исследований в амбулаторную карту. После окончания приема в хирургическом кабинете остаются амбулаторные карты больных, которые продолжают лечиться и возвращаются в регистратуру отработанные карты (излеченных пациентов).

Выставив диагноз, врач определяет лечебную тактику. Если больной нуждается в лечении в поликлинике, ему назначается необходимое медикаментозное лечение и другие виды терапии, о которых делаются записи в амбулаторной карте больного, выписываются необходимые рецепты или даются направления для провидения лечения в физиотерапевтическом отделении, делаются отметки в больничном листе о продлении его или закрытии, выдаются пациенту необходимые справки.

В перевязочной медсестра у повторных больных выполняет распоряжения, сделанные хирургом по обработке раны с учетом всех правил современной асептики.

Такой характер планирования работы врача- хирурга и медицинской сестры хирургического кабинета позволяет максимально повысить производительность хирургического приема больных.

Для обеспечения мероприятий по асептике, первым требованием является соблюдение личной гигиены персонала. Медперсонал должен работать в спецодежде, которой является медицинский халат или медицинский костюм, медицинская шапочка или косынка, полностью закрывающая волосы.

При работе в перевязочной или операционной медицинская форма дополняется стерильной шестислойной медицинской маской. Маска также используется и во время приема больных с целью противоэпидемиологических и карантинных мероприятий.

Хирург и медсестра хирургического кабинета поликлиники должны строго следить за чистотой рук и целостностью кожных покровов кистей и пальцев. Ногти должны коротко стричься и не должны покрываться лаком. Перед каждой перевязкой больного необходимо мыть руки стерильной щеткой с мылом. Исследование очагов инфекции, для исключения инфицирования кожи рук медперсонала, должно проводиться с помощью инструментов. При выполнении перевязок у больных с гнойными заболеваниями или при необходимости исследования (пальцевой ревизии) раны врач должен надевать стерильные резиновые перчатки. Таким образом проводится профилактика контактной инфекции.

При большой интенсивности работы в перевязочной возможно весь прием больных вести в перчатках. В этом случае руки быстро обрабатываются растворами сильных антисептиков, но в этом случае руки больше устают и у многих хирургов возникают изменения на коже в виде дерматита.

Для профилактики воздушно-капельной инфекции во время приема больных и перевязок врач и медсестра надевают маски. Кроме того, во время перевязок в перевязочной должны быть ограничены разговоры.

Особую осторожность медперсонал должен проявлять в отношении использованного перевязочного материала. Снятые с раны повязки медсестра сбрасывает в лоток. Затем отработанные материалы помещаются в специальное закрывающееся ведро с мешком. Необходимо исключать возможность попадания инфицированного отработанного перевязочного материала на перевязочный стол или доступа к нему мух.

В обязанности медперсонала входит и оценка общего состояния больных во время приема и перевязок. Ослабленных и эмоциональных больных надо успокоить, уложить, при необходимости провести обезболивание перед перевязкой.

Для безболезненного снятия повязки, при отсутствии противопоказаний, их надо отмачивать а растворе фурациллина, слабом растворе марганцевого кислого калия или смачивая раствором 3% перекиси водорода.

Повышение качества наложения повязок, ее эффективность в значительной степени определяется рациональным выбором самой повязки с учетом области тела, на которую накладывается повязка, вида повязки и ее функционального назначения. Повязки должны быть удобными для больного, эстетичными, легко выполняемыми. В большинстве случаев мягкие бинтовые повязки являются закрепляющими, то есть удерживающими на ране перевязочный материал.

Закрепляющие повязки не должны причинять боль, неудобство, нарушать нормальное кровоснабжение в области наложения.

Рациональность повязки помимо перечисленных факторов должна включать экономичность повязки и простоту ее наложения.

Прием большого количества больных в хирургическом кабинете и перевязочной требует настойчивых усилий всех сотрудников хирургического отделения по поддержанию хорошего санитарно- гигиенического состояния отделения.

Для обеспечения возможности проведения частых уборок с применением дезинфекционных средств, стены и потолки хирургического кабинета красятся масляной краской спокойных мягких тонов.

В перевязочной и операционной стены облицовывают кафелем. Полы покрывают в хирургическом кабинете линолеумом, а в перевязочной и операционной - кафелем. Учитывая то, что больные с травматическими повреждениями могут доставляться с места происшествия в загрязненной одежде уборку в хирургическом кабинете и перевязочной необходимо производить 2-3 раза в день. Уборка проводиться влажная, с применением антисептических (дезинфицирующих) средств, лишенных сильного неприятного запаха.

Хирургический кабинет, перевязочная, операционная должны быть обеспеченны раковинами для мытья рук, в операционной должен быть кран для открывания и закрывания локтем.

Освещение в хирургическом кабинете должно быть естественным и искусственным. В перевязочной и операционной искусственное освещение должно быть общим и местным. Местное освещение обеспечивается стационарными бестеневыми лампами и переносными рефлекторами.

Обязательно необходимо наличие аварийного освещения, обеспечивающегося за счет аккумуляторных батарей и переносных рефлекторов, или за счет керосиновых ламп.

В хирургическом кабинете и перевязочных используется естественная вентиляция через засеченные форточки, окна и фрамуги или искусственная - с использованием кондиционеров. В операционной используется приточный вариант подключения кондиционера.

Санитарно-гигиеническое состояние в подразделениях хирургического отделения в значительной степени зависит от работы санитарок. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам и особенностям уборки с учетом подразделения хирургического отделения, где осуществляется уборка. Санитарка должна помогать врачу и сестре при раздевании поступивших больных, поддерживать больных при перевязках, различных процедурах. Она должна спокойно, терпеливо относиться к больным, выслушивать их жалобы, успокаивать, не вступать с ними в конфликт.

Санитарка должна знать об опасности нарушения асептики. Она должна уметь правильно подать сестре стерильный бикс, уметь правильно его открыть. Санитарка должна быть обучена методике мытья хирургических инструментов, методике заготовки перевязочного материала для стерилизации, особенностям уборки хирургического кабинета, перевязочной, операционной.

Рабочий инструментарий санитарки должен быть маркирован и использоваться только строго с учетом маркировки.

Работает санитарка хирургического отделения под руководством медицинской сестры и под контролем врача-хирурга.

Работа в операционной.

В зависимости от мощности поликлиники и хирургического отделения в нем может быть установлен один или несколько операционных дней в неделю. На этот день записывают больных на плановые не большие по объему и продолжительности операции. После выполнения операции больного отпускают домой или, если он нуждается в наблюдении, госпитализируют в стационар одного дня.

В случае если хирург не имеет возможности наблюдать за пациентом ближайшие часы после операции он должен наиболее полно учесть все противопоказания к операции предупредить возможные осложнения.

Важной системой мероприятий по предупреждению осложнений операции является строгое соблюдение асептики на всех этапах операции и в послеоперационном периоде.

Работа в операционной в день операции начинается с утренней влажной уборки. Протирают столы, лампы, стены, пол, всю мебель. Перед началом работы в операционную доставляют простерилизованные биксы с инструментами, перевязочным материалом и стерильным бельем или стерилизует отобранный для операции инструментарий, одним из способов, сама медицинская сестра.

Непосредственно перед операцией операционная сестра моет и обрабатывает одним из известных способов свои руки и с помощью других медработников облачается в стерильную одежду. Стерильную шапочку и маску операционная сестра может одеть до дезинфекции рук.

Перед облачением в стерильную одежду медсестра проверяет доставленный в операционную бикс, правильность его хранения. Бикс должен быть закрыт. Срок хранения определяют по бирке на ручке бикса, на которой указана дата стерилизации и подпись ответственного за стерилизацию. Затем другие медработники открывают бикс, а операционная сестра проверяет качество стерилизации по индикаторам. После проверки качества стерилизации белья операционная сестра стерильным корнцангом или пинцетом берет свернутый халат, разворачивает его от воротника с изнаночной стороны. Без посторонней помощи вводит по очереди руки в рукава, после чего к ней сзади подходит санитарка и помогает сестре одеть халат. Затем операционная сестра самостоятельно надевает стерильные перчатки. Одевшись в стерильную одежду, медицинская сестра накрывает стерильными простынями операционный стол, раскладывает на нем инструменты, необходимые для предстоящей операции, стерильное белье, перевязочный и шовный материал. После комплектации операционного стола медицинская сестра накрывает его стерильной простыней до начала операции.

В перевязочной санитарка готовит больного к операции, снимает одежду, обувь, сбривает волосы в области операционного поля, облачает его в халат, тапочки, убирает волосы под повязку, вводит в операционную, укладывает на операционный стол, фиксирует и накрывает простыней.

В это время хирург моет и обрабатывает руки, операционная сестра подает ему развернутый стерильный халат и помогает ему его одеть, завязывает завязки на рукавах. Санитарка завязывает завязки халата на спине, пояс, завязывает маску. Операционная сестра помогает хирургу надеть стерильные перчатки.

Операционное поле обрабатывают по принципу Филончикова-Гроссиха. Первый раз обработка операционного поля одним из антисептиков широко в области пораженного сегмента. На обработанную поверхность накладывается стерильное белье и открытой оставляют только область планируемого операционного разреза. Эта область повторно обрабатывается антисептиком. Две последующие обработки антисептиком проводятся после выполнения операции перед наложением и после наложения швов на кожу.

Большинство оперативных вмешательств в поликлинике выполняется под местной анестезией или под рауш-наркозом, кратковременным внутривенным или масочным ингаляционным наркозом. Если операция выполняется под местной анестезией, в операционной не должны проводиться разговоры, касающиеся больного и выполняемой операции. Врач не должен делать резких словесных замечаний персоналу по ходу операции, так как у больного могут возникать сомнения в правильности того, что ему сделано, достаточном уровне знаний и подготовленности медперсонала. Операция заканчивается наложением асептической повязки. Учитывая то, что больной лечиться амбулаторно хирург должен объяснить ему, как обеспечить сохранность повязки, как оценить течение послеоперационного периода и избежать осложнений. Во время последующих посещений больным поликлиники хирург контролирует состояние больного операционной раны и корректирует лечение.

В операционной по ходу операции в случае ее загрязнения излившимися и попавшими на пол гноем или кровью санитарка проводит текущую влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. После операции в операционной проводится заключительная уборка, которая включает уборку помещения, обработку инструментария, санитарную обработку и подготовку к стерилизации белья. Использовавшиеся на операции инструментарий в зависимости от степени его загрязнения проходит различную предстерилизационную обработку, инструменты после чистых плановых операций моются проточной водой в раскрытом виде с механической их обработкой щеткой. При загрязнении инструментов гноем или использовании их у больных с вирусным гепатитом, СПИДом, онкологических пациентов и у некоторых других категорий больных инструменты предварительно замачивают в растворах дезинфицирующих средств, а затем подвергают механической очистке и мытью. После мытья инструменты насухо вытирают и раскладывают в инструментальном шкафу до следующей операции.

Для проверки качества предстерилизационной обработки инструмента проводятся пробы на наличие на инструментах остатков крови и моющих средств. С этой целью используется бензединовая и фенолфталеиновая пробы.

Современная асептика как система мероприятий по борьбе с попаданием в рану микроорганизмов и методы организации работы хирурга направленные на реализацию этой задачи не ограничиваются в настоящее время только применением различных физических методов, широко для этой цели стали использоваться различные антисептические средства и все методы антисептики.

Задача повышения качества лечебно- диагностического процесса в поликлинике в настоящее время включает использование ряда новых приемов построения работы с пациентами, таких как активный вызов врача к пациенту для повторного осмотра на дому, патронаж тяжелых больных и пациентов диспансерной группы, развертывание стационаров одного дня для пребывания пациентов в послеоперационном периоде, если они нуждаются в кратковременном диагностическом наблюдении и лечении, или если в течении заболевания могут возникнуть осложнения. Многогранность различных видов работ осуществляющихся в хирургическом кабинете предусматривает необходимость четкого ведения большого количества медицинской документации.

Основными задачами работы хирурга в поликлинике являются прием, обследование, установление диагноза больным с хирургической патологией и ле­чение не нуждающихся в госпитализации. Кроме того, в поликлинике осущест­вляется долечиваиие больных, выписанных из стационара.

Важным звеном является диагностика, т. е. процесс распознавания болез­ни, связанный с оценкой индивидуальных биологических и социальных особен­ностей человека и включающей целенаправленное медицинское обследование. В поликлинике применяются все основные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, а также специальные диагно­стические методы, основанные на современных достижениях науки и техники. По показаниям производят анализы крови, мочи, кала и патологических выде­лений. Для этиологической диагностики применяют бактериологические и серо­логические исследования. Для уточнения органических изменений используют рентгенографию, радиоизотопное сканирование, эндоскопию и фиброэндоскопию, а также биопсию пораженного органа или ткани, В последние годы заслужен­ное распространение получило цитологическое исследование соскобов, пунктатов, промывных вод, позволяющее с высокой достоверностью обнаруживать ранние степени распространения злокачественных новообразований. Функцио­нальная диагностика может способствовать раннему выявлению многих заболе­ваний и обнаружить противопоказания к оперативным способам лечения.

Итогом обследования больного является установление диагноза, обосновы­вающего выбор лечения и профилактических мероприятий. При этом следует учитывать особенности течения заболевания, возраст больного, условия его жизни, работы, сопутствующую патологию. Формирование клинического диагно­за осуществляется последовательно согласно приложению 7 к приказу № 4 МЗ СССР от 03.01.52 г.: сначала основное заболевание, затем - осложнения основного заболевания и потом - сопутствующие болезни. Поставленный диаг­ноз записывается в амбулаторной карте или истории болезни. Своевременно поставленный диагноз позволяет применить необходимое лечение в начальной фазе заболевания, до развития его осложнений. Необходимо помнить о возмож­ности сходной клинической картины и при других заболеваниях, что придает особую значимость проведению дифференциальной диагностики. При длитель­ном наблюдении за больным, по мере накопления новых данных обследования, уточняется правильность установленного диагноза. По деонтологическим сооб­ражениям, следует осторожно подходить к изменению формулировки диагноза поставленного ранее, и делать это только в бесспорных случаях.

Лечение хирургических больных в поликлинике осуществляется неоператив­ными и оперативными методами. Как правило, операции бывают небольшими по объему и непродолжительными по времени. Для плановых операций выде­ляется особое время.

Расширение объема оперативной деятельности в поликлинике создает до­полнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирур­гических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяже­лого контингента больных, а также способствует повышению квалификации амбулаторных хирургов, их престижа и заинтересованности в работе.

Целесообразность разумного расширения объема хирургической помощи в поликлинике очевидна.

Бригадно-участковый метод работы обеспечивает возможность преемствен­ного наблюдения за больным человеком на дому после операции, произведенной в поликлинике.

В поликлинике, где объем хирургической работы небольшой, оперативные вмешательства по поводу острых гнойных заболеваний могут производиться в перевязочной. Необходимо выделить место для отдыха больных после опе­рации.

Хирургическое отделение должно быть обеспечено аппаратом для наркоза, закисью азота, а также необходимым хирургическим инструментарием (отдель­ным для работы в чистой операционной).

Большое значение имеет правильная постановка автоклавирования и сте­рилизации с обязательным бактериологическим контролем (2 раза в месяц). Медицинские автоклавы позволяют производить стерилизацию под давлением до 2,5 ат при температуре до 138 °С. Во многих автоклавах по окончании сте­рилизации создается вакуум до 26,7-53,4 кПа (200-400 мм рт. ст.), ускоряю­щий сушку стерильного материала. Следует предусмотреть отдельные шкафы для хранения опломбированных биксов со стерильным материалом и для биксов с материалом, подлежащим стерилизации. Перед эксплуатацией следует про­верить исправность автоклава и надежность крепления крышки. Стерилизация в автоклаве должна производиться специально обученным персоналом согласно «Правилам эксплуатации сосудов, работающих под давлением». Режим авто­клавирования фиксируется в специальных журналах.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

Определяющим документом при формировании штатного расписания стоматологических поликлиник является Приказ МЗ СССР «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник» от 1 октября 1976 г. №950.

Врачебный персонал

1. Должности врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов устанавливаются из расчета:
а) 4 должности на 10 тыс. человек взрослого населения города, где расположена поликлиника;
б) 2,5 должности на 10 тыс. человек взрослого сельского населения;
в) 2,7 должности на 10 тыс. человек взрослого населения других населенных пунктов.

2. Должности врачей для обеспечения консультативной и организационно-методической работы по стоматологии устанавливаются в штате одной из стоматологических поликлиник областного, краевого, республиканского подчинения из расчета 0,2 должности на 100 тыс. человек взрослого населения, прикрепленного к указанной поликлинике по этим видам помощи.

3. Должности заведующих отделениями устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 12 должностей врачей-стоматологов и врачей-стоматологов-хирургов, положенных поликлинике по настоящим штатным нормативам, но не более 3 должностей на поликлинику.

Средний медицинский персонал

4. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности врачей-стоматологов.

Младший медицинский персонал

5. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности врачей-стоматологов. Рядом приказов, изданных позже, внесены изменения в штатные нормативы. Так, приказом МЗ РФ «О комплексной программе развития стоматологической помощи в РФ до 2000 г.» от 18 ноября 1988 г. № 830 предусмотрено увеличение числа врачей-стоматологов из расчета до 5,9 должности на 10 тыс. населения и числа стоматологических сестер (из соотношения между врачами-стоматологами и сестрами 1:1).

До начала приема медсестра должна проветрить и убрать помещение. Медсестра стерилизует инструменты, накрывает стерильный стол, кварцует операционную, проверяет материальную обеспеченность кабинета, исправность аппаратуры, готовит документацию и очередность приема пациентов.

Стоматолог обязан провести обследование пациента, оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить медицинскую документацию, обеспечить консультацию со специалистами (онкологом, терапевтом и др.), при необходимости сложной операции направить пациента в областной центр.

Заведующий отделением осуществляет контроль за качеством лечения, соблюдением трудовой дисциплины, старается обеспечить материально-техническую базу ЛПУ.

В стоматологической поликлинике проводятся только те операции, после которых пациент может поехать домой самостоятельно или в сопровождении родственников, когда необязательно проводить ежедневное круглосуточное наблюдение и комплексный уход специалистов.

Операции, проводимые в хирургическом кабинете, делятся на плановые и экстренные.

К операциям неотложной помощи (когда промедление с хирургическим вмешательством угрожает состоянию здоровья пациента) относятся: удаление зуба, операция по поводу острых и хронических воспалительных процессов (вскрытие и промывание гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессе, флегмоне, лимфадените), по жизненным показаниям вскрытие флегмон, репозиция и шинирование обломков челюстей при переломах, вправление вывиха нижней челюсти.

К плановым операциям (которые можно проводить через некоторое время после обращения) относятся: резекция верхушки корня зуба, реплантация и имплантация, операция по поводу кист и небольших доброкачественных новообразований, взятие тканей для биопсии, секвестрэктомия, удаление инородных тел и камней из протоков слюнных желез, операции на пародонте, некоторые пластические операции по поводу рубцовых изменений и аномалий развития уздечек языка и верхней губы.

Кроме того, в хирургических кабинетах должна проводиться консультативная и профилактическая работа, амбулаторное лечение и профилактические осмотры пациентов, диспансеризация больных хирургического профиля, проведение врачебно-трудовой экспертизы, определение показаний для стационарного лечения и направление пациентов к специалистам других специальностей (онкологам, невропатолога, терапевта и др.).

Учет и анализ работы в отделении (кабинете) хирургической стоматологии проводится по количественным и качественным показателям.

В хирургическом кабинете применяются следующие формы учетной документации:

1. Медицинская карта стоматологического больного (форма № 043/у).
2. Выписка из медицинской карты стационарного больного (форма № 027/у).
3. Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (форма № 027/у).
4. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у).
5. Журнал записи операций (форма № 069/у).
6. Журнал КЭК (консультативно-экспертная комиссия).
7. Журнал учета пациентов с травмами.
8. Журнал проведения экстренной профилактики столбняка.
9. Журнал учета расходов медикаментов.
10. Журнал направлений на гистологию и в другие ЛПУ.
11. Справка о временной нетрудоспособности (формы № 094-1/у и 095-1/у).
12. Журнал учета диспансерных больных и картотека контрольных карт диспансерных наблюдений (форма № 030/у).
13. Направления в рентгенологический кабинет.

В качестве образца ниже приведены схемы направлений и справки.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина