Дается ли инвалидность при рассеянном склерозе. Начальные признаки развития рассеянного склероза. Степень тяжести поражения нервной системы

Рассеянный склероз является одним из распространенных заболеваний центральной нервной системы. По общемировой статистике он встречается у 5-70 пациентов из 100 тысяч человек. В европейских регионах России заболеваемость несколько выше средних показателей и составляет примерно 25-50 заболевших на 100 тысяч.

В особой группе риска находятся мужчины и женщины от 20 до 45 лет. У лиц старшего возраста рассеянный склероз (РС) диагностируется гораздо реже, а при схожих симптомах обычно выявляются другие патологии.

Для болезни характерно хроническое течение с периодическими обострениями и, наоборот, уменьшением симптомов. Однако РС постоянно прогрессирует и очень часто уже на сравнительно ранних стадиях приводит к существенному ограничению трудоспособности человека.

Рассеянный склероз как основание для инвалидизации

Очень часто РС приводит к серьезным поражениям отдельных областей головного и спинного мозга. У человека это проявляется:

• в нарушении речи;
• ухудшением координации движений;
• онемением конечностей вплоть до полной потери двигательной функции;
• проблемами с психическим состоянием и в виде других симптомов, не позволяющих ему продолжать трудовую деятельность.

Поэтому при РС на определенных стадиях присваивается та или иная группа инвалидности. Однако в отдельных случаях болезнь может проявляться в виде симптомов лишь периодически, не чаще, чем один или два раза в год. При этом такие симптомы могут лишь незначительно повлиять на трудоспособность.

Таким образом, сам факт обнаружения РС вовсе не означает непременного присвоения группы инвалидности. В каждом отдельном случае это должна решать медицинская комиссия путем проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ). При этом в процессе принятия решения врачи обращают внимание в первую очередь на координацию движений пациента.

В связи с этим существуют следующие критерии выбора одной из групп:

• III гр. – наличие слабых или средних нарушений двигательной функции при сохранении трудоспособности;
• II гр. – патологическое состояние ЦНС имеет ярко выраженные симптомы;
• I гр. – серьезные нарушения приводят к сильному расстройству координации движений вплоть до полной потери двигательной способности пациента.

Таким образом, инвалидизация требует серьезной диагностики, а различные формы РС могут стать основанием для присвоения любой из групп, начиная от третьей и заканчивая первой.

Показания к проведению медико-социальной экспертизы

Для получения группы ограниченной трудоспособности необходимо пройти Врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК). Созывается она после обращения пациента к своему терапевту или главному врачу медицинского учреждения.

Если специалисты посчитают имеющиеся основания достаточными для работы ВТЭК, то личное дело больного будет передано представителям комиссии для назначения необходимых при этой процедуре анализов и исследований.

Заседание комиссии по вопросу присвоения группы инвалидности может проходить:

• в управлении ВТЭК;
• на дому у пациента, страдающего РС;
• в больнице, где больной проходит лечение.

При этом основаниями для созыва медико-трудовой комиссии могут быть следующие факторы:

1. Из-за симптомов болезни пациент не может выполнять работу в соответствии со своими должностными обязанностями или имеется вынужденная необходимость существенного ограничения трудовой нагрузки.
2. После обращения человека за медицинской помощью и поставленного диагноза назначенный курс лечения не дал существенных результатов. Состояние пациента не улучшилось. Рассеянный склероз приводит к серьезным патологиям, сильно ограничивающим жизнедеятельность заболевшего.
3. Состояние больного заметно ухудшается из-за прогрессирующей болезни, которая приобрела постоянный хронический характер.
4. Из-за патологии человек является временно нетрудоспособным в течение более 4 месяцев.

Следует обратить внимание на то, что список этих оснований может подвергаться коррекции в зависимости от состояния больного и заключения лечащего врача о необходимости заседания ВТЭК или ее отсутствии.

Перечень исследований и анализов, необходимых для медико-социальной экспертизы

Современная медицина предлагает несколько способов выявления РС, однако до сих пор болезнь обнаруживается далеко не во всех случаях и считается трудно диагностируемой. Не последнюю роль в этом играет тот факт, что клинические признаки заболевания напоминают многие другие патологии ЦНС.

Именно поэтому диагноз «рассеянный склероз» ставится врачами только после комплексного изучения состояния больного:

1. Очаги поражения нервных клеток выявляются в ходе МРТ-исследования области головы и спинного мозга.
2. Развитие РС может показать и состояние иммунной системы, которое определяется через анализ крови из пальца и вены.
3. Также проводится люмбальная пункция.
4. Симптомы РС может обнаружить окулист и врач, специализирующийся на заболеваниях шеи, уха, головы, носа и горла.
5. Пациенту с подозрением на РС вводится инъекция с составом Маргулиса-Шубладзе. Если проба дает положительную реакцию, то предполагаемый диагноз может подтвердиться. Однако врачи никогда не выносят окончательное решение, не сопоставив результаты теста с другими исследованиями.

Если после проведения этих исследований и сдачи необходимых анализов подтверждается, что состояние больного РС человека дает ему право на предоставление группы инвалидности, входящие в комиссию эксперты принимают утвердительное решение. Его подробности будут зависеть от более частных деталей.

Определение группы инвалидности при рассеянном склерозе

Данная процедура проводится на основании регламентирующих работу ВТЭК нормативных документов. Однако, если пациент болен РС, врачи часто отходят от общих правил инвалидизации, так как следовать им не позволяют особенности симптоматических проявлений указанной болезни.

При определении больному группы инвалидности члены медицинской экспертной комиссии обязательно учитывают клинические особенности и принимают во внимание социальный фактор:

1. Важным клиническим основанием для инвалидности при РС выступает ухудшение состояния заболевшего: более частые приступы, симптомы, проявляющиеся интенсивнее и т. д.
2. Исследуется сущность приступов: насколько сильнее симптомы протекают при обострении, как долго продолжается это состояние и в какой степени оно улучшается в периоды ремиссий.
3. Специалисты учитывают психологический фактор: насколько больной недооценивает или переоценивает свои трудовые возможности.
4. Присвоение инвалидности той или иной группы может зависеть от профессии, квалификации пациента и его образа жизни в целом.

На основе этих критериев определяются следующие формы инвалидности.

Инвалидность III группы

Ее присваивают при наличии следующих факторов:

• заболевание переросло во вторую степень тяжести;
• из-за устойчивого ухудшения состояния и выраженных симптомов пациент не может выполнять свою работу и должен менять род деятельности;
• у человека заметно снижение подвижности.

Инвалидность II группы

Эта форма присваивается после:

• перехода РС в третью степень тяжести;
• перерастания болезни в стволовую форму;
• прогрессирующего патологического состояния;
• потери трудоспособности за исключением выполнения непродолжительных и простых работ;
• нарушения двигательной активности и ориентации в пространстве.

Инвалидность I группы

Самая тяжелая степень присваивается в случае, если пациент не может жить без посторонней помощи. На этой стадии болезни может наступить частичный или полный паралич.

Нередко пациенты слепнут, у них нарушается нормальная работа органов пищеварения. Вполне возможны и психические отклонения вплоть до самых тяжелых патологий, связанных с разрушением личности человека.

Известно, что инвалиды всех групп за небольшим исключением должны ежегодно подтверждать свой статус. На практике лица, имеющие I группу из-за последней стадии РС, по истечении пятилетнего срока наблюдений уже не проходят переосвидетельствования и положенные им льготы закрепляются на всю жизнь.

Противопоказанные работы и необходимые условия труда

Больные РС даже на самых начальных стадиях патологии уже не могут выполнять некоторые виды работ, иначе это может существенно отразиться на их состоянии здоровья. В целом, чем тяжелее форма болезни у человека, тем большими будут эти ограничения.

К общим противопоказаниям относятся:

• умственное или физическое перенапряжение, ночные смены и сверхурочные работы;
• сильное волнение и работа в условиях постоянных стрессов;
• профессии, связанные с воздействием вибрации на человека;
• работы с токсичными веществами;
• воздействие солнечных лучей и перегрев организма.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания из перечня функций, которые может выполнять больной РС, исключаются те, что требуют:

• постоянного нахождения на ногах;
• подъема тяжестей;
• сильной концентрации внимания;
• напряжения глаз;
• строгой координации движений и поддержания определенного ритма.

Больному РС необходимо создать следующие условия труда:

1. Следует максимально ограничить количество трудовых обязанностей, связанных с необходимостью пеших перемещений.
2. Работодателю нужно организовать рабочее место больного РС таким образом, чтобы ему было легко добираться до него на транспорте.
3. Крайне важна благоприятная психологическая атмосфера, чтобы больной работник не испытывал лишних стрессов.
4. Обязательным условием сохранения трудоспособности при РС является предоставление ему перерыва и освобождение от сверхурочных работ.
5. Лица с диагностированным заболеванием предрасположены к спокойной сидячей работе и умственному труду.

Защита трудовых прав инвалидов

Многие люди, имеющие РС на ранних стадиях, добровольно отказываются от инвалидности, потому что боятся потерять свою работу или же считают, что не смогут устроиться на новое место с ограничениями в трудоспособности. В результате состояние больных быстро ухудшается и достигает последних стадий РС, на которых заболевший уже физически не способен работать.

Именно поэтому всем столкнувшимся с этой проблемой следует знать о мерах правовой защиты инвалидов при трудоустройстве:

1. По российскому законодательству каждый работодатель обязан выделить определенную квоту рабочих мест для инвалидов.
2. При этом если соискатель с ограниченными способностями устраивается сверх этой квоты, ему нельзя отказывать только по причине состояния здоровья, если оно не препятствует выполнению обязанностей и не создает угрозы для других сотрудников.
3. Увольнение инвалида без причины или отказ ему в трудоустройстве можно обжаловать в суде.

При соблюдении всех ограничений в условиях постоянной поддерживающей терапии человек с рассеянным склерозом еще долго может сохранять свою трудовую деятельность. А в случае ухудшения состояния присвоение одной из групп инвалидности даст ему необходимые для жизнедеятельности социальные гарантии и льготы, а также пенсионное обеспечение.

При рассеянном склерозе можно оформить группу инвалидности при определенных поражениях.

Сначала больному требуется пройти и обследование у врачей узкой специализации. Затем получить заключение о состоянии здоровья. Лечащий врач выписывает направление по специальной форме с указанием основного и сопутствующих диагнозов и степени тяжести имеющихся нарушений.

Далее больной обращается во врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК), где предоставляет все документы и проходит консультацию. Если тяжесть состояния соответствует определенным критериям, то пациенту присваивают группу инвалидности.

Возможно вас также заинтересует , в которой мы поговорим о такой популярной процедуре как мезотерапия и расскажем поможет ли она облегчить склероза.

Как ее получить?

Статус инвалидности и ее группа присваивается после прохождения медико-социальной экспертизы (сдачи ). Эксперты и врачи ВТЭК проводят дополнительное обследование больного в поликлинике или на дому (если самостоятельно передвигаться человек не может).

Согласно диагнозу больного и заключению экспертизы, принимается решение о присвоении группы с указанием срока ее действия, по окончании которого проводится переосвидетельствование. Если за прошедший срок состояние ухудшилось, то группу могут изменить (например, присвоить вторую группу вместо третьей). При улучшении состояния больного рассеянным склерозом инвалидность снимают. Обычно ВТЭК оформляет одну из групп при рассеянном склерозе.

Основа для принятия решения – общее заболевание. При назначении устанавливают персональную реабилитацию, которая определяет потребности, способы и средства передвижения, средства гигиены и для больного. Также проводят обучающие курсы для восстановления утраченных действия и способностей.

Критерии при присвоении

Комиссия ВТЭК использует следующие критерии:

Перед принятием окончательного заключения по группе комиссия рассматривает следующие аспекты:

1. неспособность человека к самостоятельному обслуживанию;
2. патологии зрительной функции и уровень ее нарушения;
3. патологии двигательной функции;
4. степень состояния здоровья заболевшего.

Способность больного к самообслуживанию

Является одним из критериев оценивания. Степень самостоятельности в уходе за собой ранжируется от полного самообслуживания до потери двигательных функция и появления потребности:

• в дополнительном уходе;
• полном уходе со стороны;
• способность к ориентации в пространстве;
• общению и взаимодействию.

Зрение, его нарушение и отсутствие

Оценка на группу идет по остроте (скотоме) одного или обоих :

1. Малая степень слабовидения – до 0,7.
2. Средняя степень – от 0,1 до 0,3.
3. Выраженная степень – от 0,05 до 0,1.
4. Значительно выраженная – от 0 до 0,4.

Степень тяжести поражения нервной системы

Характеризуется нарушениями речевой функции, когнитивных способностей, чувствительности и восприятия. Также относится память и ее сохранность, психомоторные функции.

Какую группу инвалидности дают?

Комиссия ВТЭК устанавливает группу по критериям и аспектам диагноза.

Присваиваются следующие группы инвалидности при рассеянном типе склероза:

Размеры выплат на данный период времени

Пенсионное пособие зависит от полученной группы по инвалидности (так как зависит от степени трудоспособности гражданина).

Шкала

Шкала инвалидности при рассеянном склерозе рассчитывается в баллах (от 0,0 до 9,0) по специальному калькулятору.

Шкалы представлены следующими параметрами:

1. Зрительные функции.
2. Состояние ствола спинного мозга.
3. Функции органов таза.
4. Пирамидная система.
5. Органы чувств.
6. Функции мозжечка.
7. Когнитивные способности.

Шкала Куртцке 10-бальная

Причина установления

Общее заболевание служит причиной установления инвалидности при рассеянном склерозе. В данном случае больному назначается реабилитационная программа и обучающие курсы, которые направлены на восстановление утраченных способностей.

О причинах заболевания читайте в , а передается ли оно по наследству, узнаете, перейдя по .

Реабилитационная программа

Программа рассчитана на своевременную диагностику и назначение , применения и временное отстранение от работы. Назначается диспансеризация сроком от трех месяцев до года. После курсов восстановления проводят социализацию, ограниченную деятельность и рационализацию труда.

На вторую группу инвалидности вводятся ограничения в труде или переобучение на легкую специальность. Некоторым больным назначается психоэмоциональная коррекция.

Сроки оформления

Согласно ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» оформляется группу и назначается денежное пособие (пенсия). Пособие назначается в рамках страхового или социального характера.

Принятие итогового решения об утрате трудоспособности и оформления инвалидности делают после этапов лечения, восстановления и повторного обострения. Обычно на это уходит от четырех месяцев до года. Сроки оформления справки:

• определенный – устанавливается сроком от двух до четырех лет с положительным прогнозом на восстановление, подлежит проверке во ВТЭКе после окончания медицинского заключения.
• бессрочный – устанавливается при отсутствии положительных прогнозов на реабилитацию и при наличии выраженной недееспособности.

Как жить с такой болезней, подскажет

Рассеянный склероз – распространенное заболевание. К сожалению, наиболее часто он поражает относительно молодых людей.

В группе риска находятся те, чей возраст составляет от 15 до 45 лет. Относится данное заболевание к категории заболеваний центральной нервной системы (далее — ЦНС).

И, хотя прогнозы относительно продолжительности жизни больного достаточно оптимистичны — не менее 25 лет с момента выявления факта заболевания, — полноценно жить и работать такой человек не может.

Государство предпринимает меры для поддержки больных, имеющих серьезные проблемы с ЦНС. Одной из таких мер является возможность оформления инвалидности и получение ежемесячных субсидий от государства на проживание, питание и лечение больного.

О том, как оформить инвалидность с диагнозом «рассеянный склероз», какие документы потребуется собрать и какие выплаты предусмотрены, мы с вами поговорим в данной статье.

Рассеянный склероз – что это?

Диагностировать точное наличие заболевания можно только после комплексного обследования у врача, обязательно выполняется МРТ головного мозга.

В зависимости от степени тяжести заболевания и характера его протекания, рассеянный склероз делится на следующие типы:

1. Первая степень, при которой проявляются признаки поражения нервной системы без нарушения ее функций. Трудоспособность в данном случае сохраняется.
2. Вторая степень, при которой неясно выражены нарушения двигательной, зрительной и координационной функции нервной системы. Трудоспособность частично ограничена.
3. Третья степень, при которой нарушения основных функций нервной системы явно выражены, и устойчивы. Больные испытывают серьезные затруднения. Трудоспособность нарушена, что приводит к невозможности заниматься профессиональной деятельностью – особенно, требующей высокой концентрации внимания, длительного стояния на ногах, четкости движений и контроля над мелкой моторикой рук.
4. Четвертая степень , при которой нарушения двигательной и зрительной функции остро выражены. Больной не способен самостоятельно обслуживать себя, и нуждаются в постоянном уходе и помощи посторонних, при совершении практически любых бытовых действий. Человек полностью непригоден к профессиональной деятельности.

Исходя из вышеперечисленных признаков, можно понять, что при первой и второй степени тяжести заболевания больной ограниченно пригоден к работе, все же не требующей длительных физических нагрузок.

При третьей же и четвертой, шансы на нормальную профессиональную деятельность у таких людей полностью отсутствуют – им тяжело даже обслуживать себя.

Дают ли инвалидность при рассеянном склерозе? Как определяется группа инвалидности?

Для того, чтобы получить инвалидность на основании имеющегося диагноза, необходимо обратиться к врачам специальной комиссии – ВТЭК (Врачебно-Трудовой Экспертной комиссии).

Заключение о возможности присвоения инвалидности и ее категории, они выдают после прохождения больным полного обследования.

Для получения направления на обследование комиссией ВТЭК необходимо обратиться к лечащему врачу или главному врачу поликлиники, в которой больной проходит лечение. Освидетельствование и осмотр больного может производиться комиссией как в самом помещении ВТЭК, так и с выездом на дом к больному, или в стационаре, если он находится там на лечении.

По итогам обследования врачи комиссии принимают решение о присвоении больному инвалидности, ее группе и сроке присвоения инвалидности. Регулярно проводится переосвидетельствование больных, в результате которого, если состояние их ухудшается, больным может быть присвоена другая группа инвалидности. При наступлении улучшений и появлении трудоспособности, больной лишается права на признание его инвалидом.

При рассеянном склерозе больной имеет право обратиться во ВТЭК для освидетельствования и получить право на присвоение ему статуса инвалида. В данном случае врачи ориентируются на следующие факторы при принятии решения:

• степени нарушения двигательной функции больного – в зависимости от ее тяжести, присваивается I, II или III группа инвалидности;
• степени нарушения зрительной функции;
• общее состояние больного;
• возможность больного самостоятельно обслуживать себя.

Инвалидность какой группы дают при диагнозе рассеянный склероз? На основании указанных выше данных принимается решение о присвоении одной из трех групп инвалидности:

• Инвалиды третьей группы – люди, имеющие умеренные или легкие двигательные расстройства, пригодные к труду.
• Инвалиды второй группы – люди, имеющие выраженные расстройства двигательной и иных функций.
• инвалиды первой группы – люди, имеющие ярко выраженные расстройства двигательной, опорной и зрительной функции.

Размеры выплат по инвалидности различаются в зависимости от группы.

Так как рассеянный склероз — заболевание серьезное и при этом встречается чаще всего у молодых и зрелых людей, то резонным будет вопрос: стоит ли планировать беременность при таком диагнозе? В этой статье мы рассмотрим психологический и физиологический аспект вынашивания ребенка при подобном заболевании.

Размеры пенсии по инвалидности для разных групп

• инвалиды детства и дети-инвалиды получают пособие в размере 11446 рублей;
• инвалиды первой группы получают социальные выплаты в размере 9539 рублей;
• инвалиды второй группы могут рассчитывать на выплаты в размере 4768 рублей;
• инвалиды третьей (рабочей) группы – на пенсию в размере 4054 рублей.

На данные виды выплат (социальные), не влияет наличие или отсутствие трудового стажа у больного. Назначаются они на срок, равный сроку инвалидности или же бессрочно. Для получения данного вида пенсии потребуются паспорт и документы из ВТЭК, о признании больного инвалидом, а также информация о присвоенной ему группе инвалидности.

Болезни центральной нервной системы человека распространяются все сильнее при современном, неестественном, образе жизни. Постоянный стресс, работа на износ, неправильный и малоподвижный образ жизни – все это повышает риски неврологических патологий, которые могут быть фатальными. Одним из самых распространенных диагнозов этой сферы, который в европейской части России по количественным показателям превышает мировые минимум вдвое: болезнь определяют у 25-50 человек на 100 тысяч, — .

Он имеет свой цикл, связанный с постепенным угасанием способности работать и, к сожалению, жить. Для работающих людей становится нормой инвалидность при рассеянном склерозе. В сегодняшнем обзоре разберем: какая группа инвалидности положена при рассеянном склерозе, каким способом осуществляется ее установление и подтверждение, а также ответим на другие распространенные вопросы о жизнедеятельности и риске, связанными с данным диагнозом.

Происхождение и развитие болезни

Рассеянный склероз – заболевание хроническое, относящееся в аутоиммунным. При своем развитии болезнь неизбежно приводит к инвалидности, уничтожая здоровье человека по многим направлениям. Основные нарушения проявляются:

• потерей зрения;
• потерей слуха;
• параличом рук и/или ног;
• общим уменьшением чувствительности ко всем раздражителям.

РС может начать проявляться у людей практически любого возраста. Средний диапазон старта – от 15 до 45 лет – болеть рассеянным склерозом может и ребенок, и старик. На начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Поэтому нужно следить за проявлениями определенных признаков:

• ухудшение зрения;
• проблемы с вестибулярным аппаратом: головокружения, потеря равновесия и устойчивости;
• проблемы с координацией движений;
• замедление реакции;
• общая слабость;
• присутствия спазмов и/или судорог в теле.

Все это может свидетельствовать о начале РС, который остановить невозможно – болезнь будет прогрессировать и обостряться. Диагностировать наличие рассеянного склероза можно по итогам проведения процедуры головного мозга с наблюдением невролога. О присутствии болезни можно полагать, но диагноз обязательно подтверждается клинически. Развиваться болезнь может по нескольким сценариям, в зависимости от формы протекания:

• рецидивирующая или ремиттирующая. Ремиссии (могут длиться год и даже несколько лет) перемежаются острыми фазами. «Серое вещество» после поражения способно как к частичному, так и к полному восстановлению функций пострадавших участков;
• первично-прогрессирующая. Плавная, но безостановочная тенденция здоровья к ухудшению, которая в отсутствие острых фаз в среднем вдвое быстрее делает человека нетрудоспособным;
• вторично-прогрессирующая. На ранних стадиях очень схожа с типичной рецидивирующей формой, которая впоследствии перерастает в непрерывно прогрессирующую;
• прогрессирующе-ремиттирующая. Встречается реже всего, сочетает в себе первые два типа. Участки мозга, пережившие атаку, не восстанавливают своих функций.

Группа инвалидности при рассеянном склерозе находится практически в прямой зависимости от стадии, на которой находится заболевание. Всего их выделяют четыре и называют порядковыми числительными (от 1 до 4):

1. ЦНС человека проявляет начальные признаки функционального расстройства, продолжая в целом работать стабильно;
2. поражения ЦНС частично затрагивают органы зрения, понижают слух, ухудшают координацию движений;
3. ЦНС выдает сбои своих основных функций, человек утрачивает внимание и мелкую моторику, выше среднего утомляется;
4. терминальная стадия угнетения ЦНС. Пациент почти либо полностью не способен видеть, слышать, двигаться. Перемещаться может в инвалидном кресле, нуждается в постоянном уходе.

Концентрированная терапия

РС неизлечим, но грамотная терапия поможет удлинить ремиссии и снизить проявления заболевания. Адекватность лечения напрямую влияет на продолжительность и качество жизни пациентов с рассеянным склерозом, подбирается оно индивидуально (от тяжести, стадии, формы, проявлении РС). Наиболее распространенными методами лечения являются:

• прием стероидов и цитостатических препаратов;
• плазмаферез крови;
• применение иммуносупрессоров и иммуномодуляторов;
• применение интерферонов;
• подавление симптомов (прием антиоксидантов, аминокислот, витаминов, ноотропных препаратов, энтеросорбентов, миорелаксантов, сосудистая терапия и т.д.);
• лечение гормонами;
• реабилитация в стадии ремиссии (ЛФК, массаж, санаторные лечебные курсы).

Доведение до инвалидности

Однозначно рассеянный склероз предполагает инвалидность, начиная с третьей стадии, но какой группы – решение принимается по итогам комплексной проработки.

Первая стадия недуга – недостаточное основание для оформления инвалидности, но уже рекомендуется выбрать труд полегче, минимизировав напряжение зрения, суставов и физические перегрузки.

Положена ли инвалидность при рассеянном склерозе – ответ дается коллегиальным решением экспертной комиссии (врачебно-трудовой) по итогам освидетельствования. Комиссия может разрешить инвалиду работать в профессиях, допустимых с РС, или присвоить «нерабочую» группу. Комиссия может присвоить одну из трех степеней, разработанных для инвалидности:

• III группа – «рабочая». Присваивается при небольших нарушениях способности к движению;
• II группа – при явственных симптомах поражения;
• I группа – с появлением крайних нарушений и потери способности передвигаться самостоятельно.

Характер инвалидности устанавливается как бессрочный, если врачи констатируют невозможность улучшений в состоянии больного, неспособного к труду.

Для созыва ВТЭК нужны критерии, которыми обычно выступают:

• неспособность пациента выполнять свою работу в полной мере;
• отсутствие эффекта от лечения рассеянного склероза (человек может получать стационарное или амбулаторное лечение, но не показывать улучшений состояния);
• прогрессирование болезни;
• временная нетрудоспособность при РС в течение четырех месяцев и более.

По ситуации и от состояния пациента комиссия проводит свою работу в лечебном учреждении, дома у больного либо в его больничной палате. Заключение о необходимости освидетельствования на предмет инвалидности дается лечащим врачом.

Правила освидетельствования

Развитие РС привело к неспособности работать на прежнем месте. Дают ли в этом случае инвалидность при рассеянном склерозе – разобрали выше. Теперь представим механизм подтверждения, перечень оснований для работы ВТЭК. Для комиссионного обследования должен быть:

1. Подтвержден диагноз. РС констатируется по итогам положенного в таких случаях комплексного обследования, включающего (как минимум):
   • определение пораженных очагов ЦНС – МРТ головы и спинного мозга;
   • определение состояния иммунитета – анализ капиллярной и венозной крови;
   • определение состояния спинного мозга – проведение люмбальной пункции;
   • определение состояния слуха и зрения – заключение окулиста и отоларинголога;
   • определение реакции на инъекцию состава Маргулиса-Шубладзе (подтверждением наличия болезни может являться положительная реакция).
2. Пройден лечебный курс, предназначенный для пациента.
3. Оформлен вердикт лечащего врача о необходимости МСЭ. Такое заключение обуславливается низкой эффективностью лечения, слабым восстановлением участков, потерпевших поражение, отрицательном прогнозе развития РС.

Сама комиссия оценивает состояние человека по итогам изучения результатов исследования. Во внимание принимаются: проблемы с речью и глотательным рефлексом пациента; работа внутренних органов и наличие энуреза/непроизвольного опорожнения кишечника; психическое состояние и т.д. Каждый показатель является основанием для начисления баллов по шкале, разработанной специально для определения инвалидности, в том числе, для больных, страдающих различными формами такого заболевания как рассеянный склероз.

Процесс принятия решения о присвоении инвалидности занимает от 4 месяцев до года, обязательно при этом преодоление острой фазы недуга. При повторном освидетельствовании неврологи могут повышать категорию инвалидности или наоборот снимать ограничения – все зависит от течения РС и изменений в состоянии пациента.

Трудовые отношения

Помимо медицинского аспекта инвалидности при РС есть и «насущный», связанный с получением доходов от трудовой деятельности. Чтобы не потерять работу, больные рассеянным склерозом могут сами отказываться от присвоения инвалидности и не проходить ВТЭК. Но если не принимать во внимание ограничения в работе, требуемые даже на начальных стадиях, можно в разы повысить риск ускорения развития болезни. При РС любой степени лучше отказаться или хотя бы стремиться к минимизации:

• умственных и физических перегрузок;
• работы «в ночь», ненормированного рабочего дня, сверхурочной деятельности;
• сильных переживаний, стрессов, волнений;
• воздействия вибрации;
• работы, предполагающей контакт с токсичными веществами;
• перегрева и работы на солнце.

Прогрессирование РС налагает новые ограничения, и на более поздних стадиях исключают:

• стоячую работу;
• поднятие тяжестей;
• работу с повышенной концентрацией внимания и сильной зрительной нагрузкой;
• работу, связанную со строгой координацией и ритмичностью движений.

Условия труда, необходимые больным с рассеянным склерозом (должны соблюдаться и работодателем, и сотрудником):

• рабочее место в хорошей транспортной доступности от дома;
• отсутствие обязанностей, связанных с пешими передвижениями;
• благоприятный психологический климат в коллективе;
• наличие перерывов в работе;
• отсутствие сверхурочных норм;
• сидячая работа;
• спокойный умственный труд.

При соблюдении этих условий больной сможет оставаться трудоспособным и работать, не ускоряя течения РС дополнительно.

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Определение
Рассеянный склероз (множественный склероз) - демиелинизи- рующее заболевание с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста.

Эпидемиология
Рассеянный склероз (PC) составляет от 4,7 до 10,5% среди органических заболеваний ЦНС. Количество больных в разных странах колеблется от 5 до 70 на 100 000 населения. Отчетливо прослеживается большая заболеваемость в северных и западных регионах (25-50 случаев на 100 000 в Европейской части России, Прибалтике, Белоруссии). Женщины в 1,5-2 раза более подвержены заболеванию PC, чем мужчины. Частота PC среди близких родственников в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Принято считать возрастными границами PC 20-40 лет. При появлении первых симптомов после 40 лет диагноз чаще всего сомнителен. Нижняя граница более лабильна: PC может начинаться в 15-17 лет и раньше, причем в этих случаях нередко быстро прогрессирует.
Социальное значение PC определяется относительной частотой (2-3 %) в структуре первичной инвалидности, обусловленной неврологическими заболеваниями. Инвалидность, нередко тяжелая, наступает рано (в 30 % случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

Этиопатогенез
Этиология PC до сих пор остается неясной. Широко обсуждается аутоиммунная теория возникновения PC, роль персистирующих вирусных агентов, генетически обусловленной неполноценности иммунной системы в определенных географических условиях. С клинических позиций логично выглядят концепции патогенеза PC, предложенные И. А. Завалишиным (1990) и Poser.

Патогенез PC
(по Poser, 1993; с некоторыми изменениями)
Генетическая восприимчивость (наличие антигенов системы гистосовместимости HLA-АЗ, В7, DR2 - возможных маркеров гена, определяющего чувствительность к PC)
I
Первичный антигенный стимул (неспецифическая вирусная инфекция, вакцинация, травма и др.)
I
Продукция антител, в частности против основного белка миелина
I
Образование иммунных комплексов (способствует дефицит Т-супрессоров, возможно, генетически обусловленный)
I
Вазопатия и повреждение ГЭБ
I
Отек и воспаление в очагах поражения нервной системы
I
Образование очагов демиелинизации

Некоторые клинически значимые особенности патогенеза и патоморфологии:
1. Полное и частичное восстановление функций может происходить и до формирования зоны демиелинизации в связи с обратимостью отека и воспаления в очаге, чем объясняются быстрые и полные ранние ремиссии).
2. Возможность асимптомного PC при наличии очагов демиелинизации, выявляемых, в частности, методами КТ и МРТ, в случае сохранения минимума проведения импульсов, необходимого для осуществления специфической функции.
3. Возможность проявления или обострения заболевания под влиянием дополнительных факторов (инфекции, анатомические повреждения, воздействие физиологически активных веществ, обменные и эндокринные дисфункции).
4. Как следствие демиелинизации - снижение скорости и нарушение строго изолированного проведения возбуждения по нейрону, возможность его перехода с одних нервных структур на другие (эфаптическая передача). Клинически - феномен диссоциации.
5. Влияние температурного фактора: ухудшение состояния больных, нарастание пареза, координаторных и других нарушений после горячей ванны, нередко при приеме горячей пищи. В основе феномена, по-видимому, лежат частичная блокада нервно-мышечной передачи в условиях демиелинизации, временные нарушения проницаемости ГЭБ.
6. Гнездные очаги демиелинизации (бляшки PC) в различных отделах головного мозга (белое вещество полушарий, как правило - перивентрикулярная зона, ствол, мозжечок), преимущественно грудного отдела спинного мозга, во внутримозговой части черепных и реже спинномозговых нервов. Возможность выявления очагов и зоны отека вокруг них, а также атрофии мозга методами визуализации.

Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Возраст до 40 лет.
2. Частые вирусные и бактериальные инфекции в анемнезе (корь, ветряная оспа, гепатит и др.).
3. Наследственная (генетически детерминированная) предрасположенность (близкие родственники больного, кровные браки).
4. Перенесенный в прошлом ретробульбарный неврит.
5. Воздействие неблагоприятных факторов в процессе работы и в быту (физическое напряжение, инсоляция, перегревание, ал- лергизация, воздействие нейротропных ядов и др.).
6. Беременность - один из вероятных факторов риска обострения заболевания, особенно у больных с выраженной спинальной и церебральной симптоматикой.

Классификация
PC относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина. Входит в группу преимущественно центральных демиелинизаций наряду с острым первичным рассеянным энцефаломиелитом, пара- и постинфекционным энцефаломиелитом, лейкоэнцефалитами и некоторыми другими заболеваниями.
Классификация PC строится по топическому признаку, отражает
клинические особенности и динамику процесса (Завалишин И. А., 1987). Выделяют 3 формы: 1) цереброспинальную; 2) церебральную; 3) спинальную.
Независимо от первичной локализации поражение распространяется на другие отделы нервной системы, формируя цереброспинальную форму.

Формы, характеризующие течение PC : 1) ремиттирующая; 2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания); 3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений).

1. Анамнез. Данные о первых симптомах (дебюте заболевания): двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. Они могут быть изолированными (у 60 % больных) или множественными. Длительность первой атаки от одного дня до нескольких недель. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия.
2. Анализ медицинских документов. Важна информация о перенесенных ранее заболеваниях, характере течения, особенностях неврологической симптоматики.
3. В развернутой стадии заболевания клинические проявления весьма полиморфны. Наиболее типично сочетание симптомов, обусловленных поражением пирамидных, мозжечковых, чувствительных путей, отдельных черепных нервов:
- двигательные нарушения (встречаются у 60-80% больных), в типичных случаях проявляются парапарезом или параплегией нижних конечностей, реже верхних. Сухожильные и периостальные рефлексы обычно высокие, особенно на ногах, изредка низкие. Характерно раннее снижение или выпадение поверхностных брюшных рефлексов, типичны и патологические рефлексы. Феномен клинической диссоциации в двигательной сфере: выраженная мышечная слабость без повышения рефлексов, четкие патологические знаки без убедительного изменения мышечного тонуса и силы в конечностях, гипотония мышц на фоне высоких рефлексов;
- координаторные нарушения (у 60 % больных): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, ин- тенционное дрожание, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);
- поражение черепных нервов. На первом плане зрительные нарушения вследствие ретробульбарного неврита (в течение болезни диагностируется у 50 % больных): снижение остроты зрения, центральные и периферические скотомы, концентрическое сужение полей зрения, атрофия (побледнение дисков зрительных нервов, часто височных половин). Феномен диссоциации: побледнение дисков при нормальной остроте зрения и, наоборот, падение остроты зрения при отсутствии изменений на глазном дне. Вестибулярные и слуховые расстройства: головокружение, вестибулярная гиперрефлексия, неустойчивость, чувство проваливания, нистагм, редко снижение слуха. Диссоциация проявляется в нормальном камертональном слухе и нарушении восприятия шепотной речи. Встречается парез лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, для последних характерна преходящая диплопия;
- нарушения чувствительности. Встречаются часто, но обычно субъективны: парестезии различной локализации. Фактически
рано и постоянно снижается вибрационная чувствительность, особенно на ногах, реже мышечно-суставная;
расстройства функции сфинктеров чаще проявляются в виде задержек мочеиспускания, императивных позывов, запоров. Выраженные нарушения - лишь в финальной стадии болезни;
- нарушения психических функций (у 93 % больных): неврозоподобные (астения, истероформный синдром, иногда навязчивые состояния); аффективные (наиболее типична эйфория с неадекватной оценкой больными своих физических и интеллектуальных возможностей), депрессия, психоорганический синдром, деменция;
- редкие и нетипичные проявления PC: эпилептические припадки у 1,5% больных, обычно генерализованные судорожные при обострении заболевания; пароксизмы дизартрии и атаксии; парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта; хронический болевой синдром и пароксизмальные тригеминальные боли; экстрапирамидные гиперкинезы (реально наблюдается лишь денторубральный гиперкинез - крупноразмашистый интенционный тремор при попытке целенаправленного движения); вегетативные и эндокринные (аменорея, импотенция) нарушения.
4. Данные дополнительных исследований:
- любмальная пункция (с диагностической целью, для уточнения степени активности процесса). В ЦСЖ при обострении незначительная гиперпротеинорахия (0,4-0,6 г/л) при более отчетливом увеличении количества гамма-глобулина, у 95% больных постоянно повышено содержание олигоклональных иммуноглобулинов группы G. Диагностически значимо и определение основного белка миелина (его содержание в 2-3 раза выше, чем при других органических заболеваниях нервной системы);
- иммунологические исследования (определение показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови). Маркером активности PC могут служить: угнетение клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-супрессоров), повышение содержания иммунных комплексов в сыворотке крови;
- электрофизиологическое исследование: зрительных и слуховых вызванных потенциалов при церебральной форме PC и соматосенсорных при спинальной и цереброспинальной. Можно определить наличие и локализацию патологического процесса по ходу соответствующих путей, субклинические очаги поражения. ЭЭГ -в основном с целью дифференциального диагноза, выявления эпилептического очага, а окулография - начальных (субклинических) глазодвигательных нарушений;
- методы визуализации мозга (КТ и МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение. КТ при контрастном усилении позволяет выявить очаги поражения в головном мозге (в основном расположенные перивентрикулярно). Одновременно обнаруживается расширение желудочковой системы и борозд полушарий (косвенные признаки PC). Однако возможности КТ ограничены при исследовании ствола, задней черепной ямки, а особенно спинного мозга. Метод МРТ дает возможность на Тг-взвешенных томограммах обнаружить гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке. Показано увеличение их количества при большой активности процесса. Очаги демиелинизации идентифицируются и в спинном мозге (повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных сагиттальных томограммах на фоне его вздутия или атрофии). В целом метод МРТ визуализирует очаги PC в головном мозге в 95 %, а спинном в 75% случаев. МРТ позволяет судить о динамике патологического процесса, контролировать эффективность терапии заболевания.

Методы визуализации с успехом используются и при дифференциальной диагностике PC. Клинические ограничения: 1) возможность бессимптомного течения PC при наличии характерных изменений на МРТ; 2) нередкое несоответствие локализации и объема очагов выраженности клинической симптоматики;
- офтальмологическое и отоларингологическое исследования.
5. Критерии достоверности диагноза в зависимости от характера поражения нервной системы и течения заболевания (Завалишин И. А., Невская О. М., 1991):
1) несомненный PC - множественное поражение нервной системы (в том числе по анамнестическим данным) при ремиттирующем или прогрессирующем течении с дробным появлением симптомов и нестойкостью отдельных из них, без четких ограничений возраста;
2) сомнительный PC: а) первая атака заболевания с несколькими очагами поражения (в том числе изолированный ретробульбарный неврит) и регрессирующим течением; б) больные с множественным поражением нервной системы без отчетливого прогрессирования или признаков ремиссии; в) больные с одним очагом поражения, ремиттирующим или прогрессирующим течением.

Клинически достоверный диагноз по Poser (1983):
1) две экзацербации и клинические признаки не менее двух изолированных очагов;
2) две экзацербации и клинические признаки одного очага при наличии типичных изменений на МРТ и положительных результатов исследования вызванных потенциалов. Кроме того важный диагностический тест - обнаружение олигоклональных антител группы IgG в ликворе.

Дифференциальный диагноз
Круг дифференцируемых заболеваний зависит от стадии развития, особенностей клинической картины и течения PC. Требуется тщательное обследование с использованием дополнительных методов, иногда длительное наблюдение.
1. Острый рассеянный энцефаломиелит (первичный энцефаломиелит). Представляет существенные трудности для дифференцирования с PC. Некоторыми авторами граница между этими заболеваниями считается условной. Однако детальный анализ клини-
ческой картины и наблюдение за больными в динамике, как правило. позволяют уточнить диагноз, что имеет существенное значение для решения вопросов медико-социальной экспертизы. В отличие от PC для первичного энцефаломиелита характерно острое инфекционное начало с развитием в течение 1-4 недель очаговых церебральных, иногда оболочечных симптомов. Нередки нарушения сознания, эпилептические припадки, поражения ядер черепных нервов, хиазмальный синдром, тазовые и проводниковые чувствительные расстройства. Характерно отсутствие феномена клинической диссоциации. Выявляемые методом КТ очаги поражения чаще корковой локализации. В дальнейшем продолжительный восстановительный период (от 3-4 месяцев до 1-2 лет), он короче при быстром развитии процесса. Резидуальные проявления (как правило, стойкие): чувствительные, двигательные, психические нарушения, эпилептические припадки и др. Редко встречающееся прогрессирующее течение, обострения заставляют пересмотреть диагноз в пользу PC.
2. Церебральная или спинальная (краниоспинальная) опухоль, кранио-вертебральные аномалии с неврологическими проявлениями. Особые трудности при опухолях ствола (варолиева моста) и мозжечка, невриноме слухового нерва, интрамедуллярной спинальной опухоли. Нередко решающее значение имеют люмбальная пункция, контрастные методы исследования, КТ, а при спинальной локализации - МРТ.
3. Цервикальная ишемическая миелопатия.
4. Прогессирующие спиноцеребеллярные дегенерации, особенно наследственные мозжечковые атаксии, спастическая параплегия Штрюмпелля, атаксия Фридрейха в случае мозжечкового или спинального варианта начала PC.
5. Гепатоцеребральная дистрофия (дрожательная форма) при гиперкинетическом варианте PC.
6. Ретробульбарный неврит (дифференциация особенно трудна из-за возможности дебюта PC), наследственная атрофия зрительных нервов Лебера и другие виды дегенеративных заболеваний зрительного нерва (при оптическом варианте PC).
7. Клещевой боррелиоз (поздние неврологические проявления - энцефалит с хроническим течением). Трудности, в частности, из-за сходных изменений на МРТ.
8. Некоторые другие заболевания и синдромы (вестибулопатия, истерия, последствия черепно-мозговой и спинальной травмы, оптико-хиазмальный арахноидит, нейросаркоидоз, наркомания).
Течение и прогноз
В целом выделяют хроническое и острое (подострое) течение PC. Последнее - при стволовом варианте заболевания, часты летальные исходы.

Варианты хронического течения:
1) ремиттирующее: а) доброкачественная форма с относительно благоприятным медленным течением, продолжительными (нередко многолетними и глубокими) ремиссиями (10-20% случаев). Чаще встречается при позднем начале. Отчетливое нарушение функций через 10-20 лет, трудоспособность сохраняется длительно, иногда до пенсионного возраста; б) относительно благоприятный вариант с кратковременными нестойкими ремиссиями, множественными короткими атаками. Отчетливое нарушение функций выявляется через 5-10 лет с начала заболевания. Трудоспособность может длительно сохраняться, либо ограничивается; в) неблагоприятный вариант течения (чаще в молодом возрасте) с быстрым прогрессированием, тяжелыми экзацербациями и неполными ремиссиями (злокачественная форма). Выраженные нарушения функций в течение 2-5 лет. Ремиссии различаются по степени (полная, частичная) и продолжительности: короткая (до 3 мес.) и длительная;
2) прогрессирующее без ремиссий (у 15-20 % больных), чаще с медленным прогрессированием. Более свойственно позднему началу заболевания (после 30 лет).

Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет-около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Критерии тяжести PC (по Леонович А. А., Казаковой О. В., 1996; с изменениями). Она должна оцениваться с учетом варианта течения заболевания.
1. Первая степень. Четкие признаки органического поражения нервной системы (чаще в рефлекторной сфере), без нарушения функций. Трудоспособность обычно сохранена.
2. Вторая степень. Умеренная недостаточность двигательных, координаторных, зрительных функций. Трудоспособность чаще ограничена.
3. Третья степень. Стойкие выраженные двигательные, коор- динаторные и другие нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного, приводящие к невозможности профессиональной деятельности.
4. Четвертая степень. Резко выраженные двигательные, зрительные, тазовые, психические нарушения, обусловливающие необходимость постоянного постороннего ухода, помощи.
РС, спинальная форма (I степень тяжести), стадия продолжительной ремиссии, благоприятное течение.
РС, цереброспинальная форма (II степень тяжести), быстро
прогрессирующее течение, обострение.
РС, цереброспинальная форма (III степень тяжести), прогрессирующее течение.

Принципы лечения
При первых проявлениях РС больные нуждаются в госпитализации в неврологический стационар. В дальнейшем стационарное лечение желательно в ситуации обострения, при отчетливой прогредиентности.
1. Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса). Основная цель - прекращение или замедление демиелинизации, а следовательно, стабилизация неврологического дефекта.
1) Иммуносупрессия. Кортикостероиды: преднизолон, лучше метилпреднизолон (метипред), почти не обладающий побочными эффектами. В таблетках в дозе 1 мг/кг массы тела, по схеме ежедневно или через день. Максимальная суточная доза в течение
2 недель, с постепенным снижением на протяжении 4-6 недель. Метипред может также применяться по методу пульс-терапии: внутривенно капельно - большие дозы (до 1000 мг ежедневно в течение 3-7 дней). Основное показание для терапии кортикостероидами - ремиттирующая форма РС (обострение), явная прогредиентность.
АКТГ и его фрагмент синактен-депо менее эффективны, обычно используются при прогрессирующем течении. Циклофосфан (вместе с АКТГ) может применяться у пациентов с тяжелым течением РС, а дексаметазон - при изолированном ретробульбарном неврите (ретробульбарно).
2) Иммуномодуляция. Перспективно использование интерферонов-бета (ребиф, бетаферон), способных усиливать активность Т-супрессоров, которая снижена в период обострения РС, обладающих антипролиферативным и антивирусным действием. Применяются на ранней стадии РС, у больных с ремиттирующим течением заболевания, способных к самостоятельному передвижению. Возможно прекращение обострений (у 50 % больных), торможение прогрессирования заболевания. Требуются непрерывные (не менее года) подкожные инъекции препарата.
Плазмаферез, методы энтеросорбции, Уф-облучение ЦСЖ также используются с целью активации иммунных процессов.
Эффективность левамизола, тактивина и других иммуностимуляторов сомнительна.
2. Симптоматическая терапия: миорелаксанты с целью снижения мышечного тонуса - баклофен, мидокалм, сирдалуд; эссенциале, ноотропы, антиоксиданты с целью уменьшения метаболи-
ческих нарушений, стимуляции нервной системы; коррекция психических нарушений - психотерапия, антидепрессанты, седативные препараты.
3. Лечебная гимнастика (осторожно), предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.
4. Вне обострения (в стадии ремиссии) - поддерживающая терапия 2 раза в год (биостимуляторы, ноотропы, симптоматические средства). Гормональная терапия не применяется.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. При первых проявлениях заболевания, особенно острых или подострых, когда больные нуждаются в обследовании с целью диагностики и лечения (срок ВН не менее 3-4 недель).
2. При ремиттирующем течении (в период обострения). Продолжительность ВН зависит от выраженности экзацербации, ее длительности (может составлять 2-3 месяца), в случае повторных обострений чаще не менее 1,5-2 месяцев. Затянувшееся до
4 месяцев обострение при 2-3-й степени тяжести РС дает основание для направления больного на БМСЭ. Продолжение лечения по больничному листу показано только при благоприятном трудовом прогнозе (больной сможет возвратиться к труду в полном объеме или с ограничениями будучи инвалидом III группы). Незначительное улучшение не дает основания для продолжения ВН.
3. Хроническое прогрессирующее течение. ВН при необходимости госпитализации с целью проведения лечения (в том числе и у инвалидов III группы), а также стационарном обследовании с целью уточнения диагноза, характера и выраженности нарушения функций (сроки ВН определяются временем пребывания в стационаре).

Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Двигательные нарушения, обусловленные сочетанием центрального пареза и атаксии, чаще всего приводят к ограничению жизнедеятельности:
1) резко выраженный двигательный дефект обусловливает возможность передвижения лишь в пределах квартиры или полную обездвиженность больного. Нарушение способности к самообслуживанию третьей степени приводит к тяжелой социальной недостаточности, необходимости постоянного ухода, помощи;
2) выраженный дефект - больной передвигается самостоятельно, обычно при помощи костыля, палки. Затруднены подъем и спуск с лестницы, снижены способность преодолевать другие препятствия, пользоваться общественным транспортом, вести домашнее хозяйство, писать, осуществлять личный уход;
3) умеренный двигательный дефект - больной может пере- вигаться на сравнительно большие расстояния, но походка изменена (спастико-атактическая). Снижена способность поднимать
переносить тяжести, ручная активность (выполнение тонких, точных движений). В связи с атаксией возможны трудности в осуществлении личного ухода, в повседневной деятельности;
4) легкие двигательные нарушения. Передвижение свободное, затруднение только при физической нагрузке, переноске тяжестей. Возможны трудности в выполнении произвольных операций, при необходимости писать (в основном из-за координаторных нарушений);
5) синдром пирамиднои недостаточности (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические знаки без пареза конечностей). Нередко встречается у больных РС как проявление феномена клинической диссоциации. Обусловливает необходимость ограничения физической нагрузки, в частности длительной ходьбы, стояния, переноски тяжестей, воздействия неблагоприятных бытовых и производственных факторов (инсоляция, перегревание и др.) в связи с возможностью временного и длительного ухудшения состояния больного, появления двигательного дефекта.
2. Нарушение зрения приводит к ограничению жизнедеятельности различной степени из-за снижения способности к ориентации, выполнению действий, требующих адекватной остроты зрения как во время работы, так и в быту.
3. Нарушения психических функций могут существенно ограничивать жизнедеятельность лишь на поздней стадии РС. Однако эйфория (реже депрессия) требуют адекватной оценки для определения реальных трудовых возможностей больного (феномен клинико-трудовой диссоциации).

Противопоказанные виды и условия труда
1. Общие: значительное или умеренное физическое напряжение, воздействие токсических веществ, общей вибрации, неблагоприятных метеорологических факторов (в первую очередь инсоляция, перегревание).
2. Обусловленные особенностями нарушения функций и течения (прогрессирования) заболевания у конкретного больного: недоступность профессий, требующих длительного пребывания на ногах, перемещения тяжестей, строго координированных движений, определенного ритма, напряжения зрения.

Трудоспособные больные
В стадии длительной ремиссии с минимальной органической симптоматической или отсутствием ее, рационально трудоустроенные.
2. С РС первой степени тяжести (четкие признаки органического поражения без нарушения функций): при отсутствии общих и индивидуальных противопоказаний к труду в основной профессии, продолжительной ремиссии, редких обострениях или медленной прогредиентности (с учетом эффективности терапии). В некоторых случаях необходимо исключение неблагоприятных факторов трудовой деятельности по рекомендации КЭК.
3. Больные со второй степенью тяжести РС (умеренным двигательным, зрительным дефектом), при редких обострениях, благоприятном в целом течении заболевания и рационально тру- доустроенные в профессиях гуманитарного, административного типа.

Показания для направления на БМСЭ
1. Стойкие и выраженные нарушения функций, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного.
2. Прогрессирующее течение с повторными экзацербациями, неполными ремиссиями или неуклонной прогредиентностью.
3. Длительная временная нетрудоспособность (не менее
4 мес.) в связи с обострением заболевания.
4. Потеря профессии или необходимость значительного уменьшения объема работы (в зависимости от особенностей нарушения функций).

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Данные люмбальной пункции (при возможности - определение олигоклональных глобулинов).
2. Результаты иммунологических исследований крови (показатели клеточного и гуморального иммунитета).
3. Данные КТ и (или) МРТ головного и спинного мозга.
4. Результаты исследования вызванных потенциалов различных модальностей (зрительных и др.).
5. Данные окулиста, отоларинголога.

Критерии инвалидности
Необходимо учитывать клинические и социальные особенности оценки трудоспособности у больных с РС:
а) прогрессирующее течение заболевания в целом (несмотря на указанные выше варианты);
б) частота обострений не может быть единственным критерием - необходимо оценить продолжительность, а также глубину ремиссий;
в) нередкое несоответствие выраженности органической симптоматики и степени нарушения функций (феномен клинической диссоциации);
г) молодой возраст и активную трудовую установку больных. При этом нужно иметь в виду недостаточную критичность и недооценку многими больными своих трудовых возможностей (феномен клинико-трудовой диссоциации).

III группа: социальная недостаточность в связи со второй (реже первой) степенью тяжести заболевания, если нарушения функций и (или) быстрый темп прогрессирования приводит к потере профессии, квалификации, значительному уменьшению объема работы (по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности первой степени).
II группа: третья степень тяжести, быстрое прогрессирование, в частности при стволовой форме заболевания, приводящие к выраженному ограничению жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к передвижению, ориентации второй степени, трудовой деятельности второй, третьей степени).
I группа: четвертая степень тяжести РС в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода и помощи (по критериям ограничения способности к передвижению, ориентации, самообслуживанию третьей степени).

Стойкие выраженные нарушения функций при невозможности уменьшения социальной недостаточности после наблюдения за инвалидом в течение 5 лет являются основанием для установления группы инвалидности без срока переосвидетельствования.

Причины инвалидности: общее заболевание, иногда инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы.

Профилактика инвалидности и реабилитация
Возможны лишь вторичная и третичная профилактика, частичная реабилитация.

1. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика;
б) дифференцированная терапия (в зависимости от характера течения, возраста больного и других факторов); в) соблюдение сроков ВН, особенно в периоде обострения; г) диспансерное наблюдение (по III группе учета, с частотой осмотров не менее 2 раз в год). В случае острой формы и злокачественного течения больные должны наблюдаться не реже одного раза в квартал; д) рациональное и своевременное трудоустройство на начальной стадии заболевания и при полной ремиссии (перевод на другую работу после уточнения диагноза и окончания ВН).

2. Третичная профилактика, профессиональная и социальная реабилитация: а) современное определение III группы инвалидности, изменение условий труда или трудоустройство в новой профессии с учетом противопоказанных факторов; б) организация работы инвалидов II группы в специально созданных условиях, в том числе на дому (консультативная, литературная, административно-хозяйственная работа небольшого объема и ДР); в) в случае стойкой ремиссии, при легком нарушении двигательных функций можно осторожно рекомендовать обучение и переобучение некоторым техническим, гуманитарным, административным профессиям с учетом противопоказаний и реальной перспективы дальнейшей трудовой деятельности; г) при тяжелой инвалидности важны: психологическая поддержка больного, коррекция эмоциональных нарушений; симптоматическая терапия в случае тазовых нарушений, выраженной спастичности; снабжение велоколяской и другие меры социальной помощи и защиты.