Бесплатная медицинская помощь. Финансирование службы скорой медицинской помощи

Действует Редакция от 26.09.2012

ПИСЬМО Минздрава РФ N 14-0/10/2-2564, ФФОМС N 7155/30 от 26.09.2012

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОМС: ЭТАП СТАНОВЛЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С 1 января 2011 г. вступил в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", в котором определены правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования".

Задачами ТФОМС являются:

Обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС;

Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;

Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

ТФОМС осуществляет следующие полномочия страховщика:

1. участвует в разработке ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;

2. аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом;

3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС;

4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5. начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ;

6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;

7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;

8. обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12. осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ;

14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18. осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.

Доходы бюджетов ТФОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета ТФОМС относятся:

Межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Платежи субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Платежи субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Доходы от размещения временно свободных средств;

Межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законом субъекта Российской Федерации;

Начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджетов ТФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ ОМС;

2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ;

4) ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

В составе бюджета ТФОМС согласно Закону N 326-ФЗ и Приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования" формируется нормированный страховой запас, размер и цели использования которого устанавливаются законом о бюджете ТФОМС, в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Его средства используются в том числе на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в части:

А) возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС;

б) оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российской Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса по мере возмещения затрат другими территориальными фондами.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ), определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в России за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом N 326-ФЗ .

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) - составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

ТП ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленных базовой программой ОМС, и определяет (с учетом структуры заболеваемости в субъекте Федерации) значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Разрабатывает проект ТП ОМС Комиссия по разработке ТП ОМС, создаваемая в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение N 1 , Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования").

Кроме того, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, осуществляет рассмотрение тарифов, устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций и определяет порядок представления информации членами Комиссии.

Норматив финансового обеспечения ТП ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. Денежные средства на превышение норматива финансового обеспечения территориальной программы бюджет территориального фонда ОМС получает за счет платежей субъектов РФ в размере разницы между нормативами финансового обеспечения территориальной и базовой программ ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта <1>.

<1> Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год".

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой, ТП ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств <1>.

<1> Там же.

ТП ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Правила ОМС. Согласно Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н , от 09.09.2011 N 1036н) Правила ОМС регулируют правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и устанавливают:

Порядок подачи заявления о выборе (замене) СМО застрахованным лицом;

Единые требования к полису ОМС; порядок выдачи полиса ОМС либо временного свидетельства застрахованному лицу;

Порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

Порядок ведения реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

Порядок направления территориальным фондом ОМС сведений о принятом решении об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве;

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

Порядок утверждения для СМО дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;

Методику расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС;

Порядок оказания видов медицинской помощи, установленных базовой программой ОМС, застрахованным лицам за счет средств ОМС в медицинских организациях, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящихся за пределами территории Российской Федерации;

Требования к размещению страховыми медицинскими организациями информации;

Порядок заключения и исполнения договоров территориальных фондов ОМС с СМР;

Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Средства для оплаты медицинской помощи застрахованным по ОМС лицам формируются за счет:

1) доходов от уплаты: страховых взносов на обязательное медицинское страхование; недоимок по взносам, налоговым платежам; начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством России и законодательством субъектов Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников в соответствии с действующим законодательством.

Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) вышеуказанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования".

Страховые взносы на ОМС неработающего населения уплачиваются субъектами РФ. Годовой объем бюджетных ассигнований на ОМС утверждается законом о бюджете субъекта РФ. Взнос субъекта РФ на ОМС неработающего населения не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Федерации и тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленного федеральным законом.

Право работать в ОМС. К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в субъекте РФ могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. С медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации ТП ОМС и которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, страховая медицинская организация (далее - СМО), участвующая в реализации территориальной программы, заключает договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Содержание такого договора определяется ст. 39 Закона N 326-ФЗ.

К страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, относятся страховые организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, и Федерального фонда.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Участники обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация и страховая медицинская организация заключают при условии их включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В реестры медицинская организация и страховая медицинская организация включаются на основании уведомлений, направляемых ими в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация и медицинская организация намерены осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядки ведения, формы и перечни сведений реестра страховых медицинских организаций и сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Взаимоотношения сторон определяются условиями договора, в котором в обязательном порядке указываются наименования сторон, численность застрахованных лиц, виды медицинских услуг, стоимость работ и система расчетов, а также порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств. В договоре предусматривается ответственность сторон за нарушение договорных обязательств. По условиям договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года N 1184н (зарегистрирован Минюстом России 4 февраля 2011 года, регистрационный N 19714).

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС. В соответствии с частью 6 статьи 39 ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке ТП ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС.

Договор о финансовом обеспечении ОМС заключается между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации. ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств. ТФОМС утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения ОМС, зависящие от численности застрахованных лиц в данной СМО, в соответствии с Правилами ОМС. СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в ТФОМС заявку на получение целевых средств на авансирование и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н "Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования").

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Объемы медицинской помощи устанавливаются для СМО на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.

ТФОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда (межтерриториальные расчеты).

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, СМО за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центробанка России, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством России.

Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению ТП ОМС граждан. При этом под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в объемных показателях деятельности медицинских учреждений по ОМС. Тарифы на оплату медицинской помощи:

Рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС;

Формируются на основе требований стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

Включают в себя статьи затрат, установленные ТП ОМС;

Устанавливаются соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций и профессиональных союзов медицинских работников - генеральным тарифным соглашением.

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также в случаях, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ , - в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках Федерального закона N 326-ФЗ включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Закон об ОМС обязывает медицинские организации использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центробанка России, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В сфере обязательного медицинского страхования медицинские организации используют полученные финансовые средства за оказанную медицинскую помощь на статьи затрат, включенные в структуру тарифа и установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Правилами ОМС предусмотрено, что расчет тарифов на медицинские услуги в системе ОМС может осуществляться по нескольким показателям:

На единицу объема медицинской помощи (один койко-день в больничных учреждениях, одно посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, один пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров, один вызов скорой медицинской помощи);

На конкретную медицинскую услугу;

За пролеченного больного;

На основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Для каждого из приведенных показателей установлена своя методика расчета.

Тариф на единицу объема медицинской помощи слагается:

Составляющая тарифа по базовой программе ОМС;

Составляющая тарифа по территориальной программе ОМС.

Базовая составляющая установлена Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Согласно Программе нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем составляют:

на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС - 1 435,6 рубля.

Тариф на конкретную медицинскую услугу включает затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги):

Затраты, непосредственно связанные с оказанием медпомощи:

Затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в оказании медицинской помощи;

Материальные запасы, потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), по табелю оснащения МО инструментами, мягким инвентарем, изделиями мед. назначения для оказания медицинской помощи по профилю), нормами лечебного и профилактического питания (затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов и их объема потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги));

Затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), согласно табелю оснащения оборудованием.

Затраты на обеспечение деятельности медучреждения в целом:

Затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской услуги (медицинской помощи);

Хозяйственные расходы;

Затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;

Затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, не связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги.

Все перечисленные затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медпомощи (медицинской услуги).

Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.

Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Тариф за пролеченных учреждением больных по клинико-затратным группам заболеваний (КЗГ) рассчитывается исходя из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения на основании стандарта медицинской помощи и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

Клинико-затратные группы формируются по совокупности параметров, определяющих среднюю затратоемкость лечения пациентов: наличие или отсутствие хирургических операций, диагноз, половозрастную категорию пациентов.

Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, осуществляется по системе клинико-затратных групп на основе следующих экономических параметров:

1) базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи;

2) коэффициенты оплаты:

а) коэффициент относительной затратоемкости по клинико-затратным группам;

б) управленческий коэффициент;

в) коэффициент уровня стационара;

г) коэффициент сложности курации пациента.

Федеральным фондом ОМС устанавливается методика расчета тарифа на основе клинико-затратных групп.

Подушевыми нормативами финансирования являются показатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предоставлению медицинской помощи за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней в расчете на 1 застрахованного в год. Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств для подушевого финансирования медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, и общего объема оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой. При этом расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинского учреждения осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретным учреждением здравоохранения и иных коэффициентов, разработанных в регионе на основе показателей здоровья населения.

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина относительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

При оплате амбулаторной медпомощи по тарифам на основе подушевого норматива финансирования медицинского учреждения учитываются численность застрахованных лиц, прикрепленных к конкретной медицинской организации (врачу), и объем средств на виды медпомощи по статьям затрат, включенных в территориальную программу ОМС.

Подушевые нормативы финансового обеспечения территориальной программы устанавливаются органом государственной власти субъекта Российской Федерации исходя из предусмотренных ПГГ нормативов, с учетом соответствующих районных коэффициентов.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), установлены в расчете на 1 человека в год, за счет средств обязательного медицинского страхования - на 1 застрахованное лицо.

За счет средств соответствующих бюджетов предусматривается финансирование оказания скорой медицинской помощи незастрахованным лицам, специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Распределение утвержденных территориальной программой ОМС объемов медицинской помощи медицинским организациям, оказывающих медицинскую помощь и имеющих прикрепленных лиц, получивших полис ОМС в конкретном субъекте Российской Федерации, осуществляется исходя из их численности и половозрастной структуры, нормативов объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо в год, установленных территориальной программой государственных гарантий, с учетом климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и расселения прикрепленного населения.

Медицинским организациям, не имеющим прикрепленных застрахованных лиц, объемы медицинской помощи распределяются исходя из показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой ОМС, с учетом мощности медицинской организации, профилей медицинской помощи, врачебных специальностей, видов медицинской помощи, условий ее оказания, показателей нагрузки медицинских работников, а также с учетом права выбора застрахованным лицом медицинской организации.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинским организациям на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при необходимости и обоснованности.

Предусмотрены финансовые средства для обеспечения объемов медицинской помощи гражданам, не идентифицированным в системе ОМС, а также не застрахованным в системе ОМС при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу).

Медицинская помощь по видам, включенным в базовую программу, оказывается застрахованным лицам на территории Российской Федерации, в том числе за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями, находящимися вне территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляется по видам, включенным в базовую программу, по способам оплаты и тарифам, действующим на территории оказания медицинской помощи.

При реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

По тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленное население с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с использованием метода включения расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных условиях;

по тарифам на единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

по тарифам на основе подушевого норматива финансирования на прикрепленное население в сочетании с оплатой по тарифам за единицу на единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

за законченный случай лечения заболевания в соответствии с тарифами, определенными по группам, объединяющим заболевания (клинико-статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

по тарифам за законченный случай лечения заболевания;

За законченный случай лечения заболевания в соответствии с тарифами, определенными по группам, объединяющим заболевания (клинико-статистические группы заболеваний) с учетом условий оказания (в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в стационарных условиях);

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) по тарифам, установленным на основе подушевого финансирования, за вызов скорой медицинской помощи.

Территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями (СМО), в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ ОМС. Порядок контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный N 19614).

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

Услуги, оказанные застрахованным по ОМС лицам, подлежат медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе, а также экспертизе качества медицинской помощи (далее - КМП).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:

1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;

2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);

3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:

Территориальной программе обязательного медицинского страхования;

Условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

Действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля.

Результаты медико-экономического контроля, оформленные актом, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом и может иметь целевой или плановый характер, при этом оцениваются: а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях; б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС; в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией не допускается.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 марта 1999 г. N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации" (ред. от 10.06.2010)

"Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи"

9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. N 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 N 1644н)

10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"

11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. N 801н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения"

12. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. N 808н "О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками"

13. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"

14. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2012 N 856 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год"

15. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией"

16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ

21. Письмо ФФОМС от 15 марта 2011 г. N 1257/30-4/и "О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230"

23. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

24. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи"

25. Распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"

26. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18.06.2007 N 70-п)

27. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 N 348 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"

28. Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А "Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях"

29. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 28.08.2001

30. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 816 с.

31. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г. и соавт. СПб.: ИПК "КОСТА", 2007. 400 с.

32. Организационные аспекты оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации: учебное пособие/ГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе", ГБОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Минздравсоцразвития России. СПб., 2012, 25 с.

Право на бесплатную медицинскую помощь является одним из важнейших юридических аспектов в российском законодательстве. О том, кто, в каких случаях и какие виды помощи в России оказываются бесплатно, а также все об ответственности за неоказание медицинских услуг – читайте в нашей статье.

Право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения закреплено в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. В тоже время программа ОМС, действующая на всей территории России с 2011 г., позволяет гражданам получать лечение на бесплатной основе и в некоторых частных клиниках, поэтому очень важно знать Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, регулирующие права пациентов, а также ответственность медицинских работников за . В соответствии со ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан россияне имеют следующие права в области медицины, причем независимо от формы прохождения лечения - платная или бесплатная:

• на гуманное и уважительное отношение работников медицинских учреждений;
• на выбор медицинского учреждения и врача-специалиста;
• на облегчение боли средствами, доступными медучреждению;
• на ;
• на проведение консультаций других врачей (по просьбе пациента);
• на добровольное согласие либо добровольный отказ от медицинского вмешательства;
• на получение информации о состоянии здоровья, а также о правах и обязанностях;
• на законного представителя для защиты своих прав;
• на возмещение морального вреда, полученного вследствие оказания некачественной медицинской помощи.

Право на бесплатную медицинскую помощь удостоверяется полисом обязательного медицинского страхования (полис ОМС). Данный документ бессрочно вправе получить:

• лица, имеющие гражданство РФ;
• иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ.

Лица без гражданства, беженцы и иностранные граждане, временно проживающие на территории РФ, вправе получить полис ОМС со сроком действия, соответствующего сроку временного пребывания в России. В соответствии с п. 19 Правил обязательного медицинского страхования полис ОМС могут получить все вышеназванные лица, независимо от рабочего статуса (работает, пенсионер, учащийся или безработный), работает по гражданско-правовому или . Все они являются участниками программы и застрахованными по ОМС. Медицинская помощь в рамках ОМС оказывается лечебными учреждениями и индивидуальными предпринимателями, деятельность которых включена в специальный реестр медицинских организаций. Вступление в такой реестр является добровольным решением.

Важно! Лечебные учреждения и индивидуальные предприниматели, внесенные в реестр, не имеют права отказать в медицинской помощи гражданам, застрахованным по программе ОМС.

Виды медицинской помощи, входящие в систему ОМС, включают в себя базовую и территориальную программы страхования. Базовая программа страхования ОМС - действует на всей территории РФ. Лицо, имеющее на руках полис ОМС, сможет получить бесплатную медицинскую помощь в рамках программы, находясь в любом регионе, независимо от места постоянной регистрации. Список заболеваний, дающий право на получение бесплатной медпомощи по ОМС, закреплен в п. 6 ст. 35 Закона об ОМС. В базовую программу ОМС входят следующие виды медицинской помощи, оказываемой бесплатно:

• первичная медицинская помощь - лечение распространенных заболеваний, а также состояний организма, не требующих неотложного медицинского вмешательства (например, не сложные травмы, легкие отравления и другое); профилактика более тяжелых форм заболеваний и проведение мероприятий по оказанию медико-санитарной помощи гражданам на дому;
• скорая медицинская помощь - оказывается в случаях возникновения состояний, при которых требуется срочное медицинское вмешательство;

Важно! Право на бесплатную скорую медицинскую помощь имеет каждый гражданин, находящийся на территории РФ.

• специализированная медицинская помощь - оказывается в случаях возникновения заболеваний, требующих применения особых методов и уникальных медицинских технологий для диагностики и лечения; направление на получение специализированной медицинской помощи могут получить граждане РФ на основании решения комиссии органа исполнительной власти субъекта РФ в области здравоохранения, в свою очередь, такое решение может быть принято на основании обращения пациента лично либо через законного представителя с предоставлением .

Важно! С 1 января 2015 г. высокотехнологичная специализированная медицинская помощь гражданам оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа страхования ОМС - действует только на территории конкретного субъекта РФ. Виды медицинской помощи, входящие в перечень территориальной программы субъекта РФ, могут быть оказаны только лицам, получившим страховой полис в данном регионе. Территориальные программы ОМС предусматривают довольно широкий перечень заболеваний, превышающий по числу видов заболеваний базовую медицинскую помощь. Законодательством предусмотрены также и отдельные случаи групп заболеваний, когда медицинская помощь должна быть оказана бесплатно:

• социально значимые (гепатит, туберкулез, ВИЧ и другие);
• представляющие опасность для окружающих (дифтерия, холера, чума, ВИЧ, туберкулез и другие).

Меры, объем и порядок проведения мероприятий по оказанию бесплатной медицинской помощи для лиц, страдающих вышеназванными недугами, закреплены в подзаконных нормативных актах.

Ответственность за нарушение прав пациентов

Если пациенту не оказали медицинскую помощь по системе ОМС, оказали не в полном объеме или некачественно, вследствие чего пациент получил дополнительный вред своему здоровью, медицинское законодательство РФ закрепляет за пациентом право на возмещение морального и материального вреда через подачу . Соответственно, данные положения и гражданское законодательство закрепляют за виновным лицом обязанность по возмещению ущерба пациенту, получившему вред здоровью, а также в случае его смерти. В соответствии со ст. 1084 ГК РФ пациент, как потерпевшая сторона, имеет право требовать возмещения заработка, утраченного в результате невозможности исполнения своих трудовых обязанностей, расходов на лечение и иных дополнительных расходов, которые пациент понес вследствие оказания некачественной медицинской помощи. Требование о возмещении морального вреда также является правом потерпевшей стороны. В случае, если некачественно оказанная медицинская помощь повлекла смерть пациента, право на возмещение морального вреда приобретают его иждивенцы (ст. 1088 ГК). Некачественная медицинская помощь гражданам, оказанная в рамках программы ОМС, также предполагает ответственность лица, допустившего правонарушение пациента, на основании положений Закона об ОМС. Так, в соответствии с п.п. 8 и 9 ч. 1 ст. 16 Закона об ОМС медицинская страховая компания и медицинская организация обязаны возместить моральный и материальный вред, который был причинен неисполнением либо ненадлежащим оказанием бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность медицинской страховой компании может наступить в связи с нарушениями, которые не связаны с лечением пациента, в частности, с невыдачей ему по требованию страхового полиса или не предоставлением определенной информации, в результате чего пациент не смог получить необходимую медицинскую помощь. Лечебно-профилактическая организация, осуществляющая свою деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования, должна возместить ущерб владельцу полиса ОМС в случае обращения им за оказанием медпомощи в данное учреждение и не получившему данную услугу в полной мере. В соответствии с российским законодательством неисполнение или некачественное исполнение должностных обязанностей медработниками учреждений, действующих в рамках программы ОМС, влекут за собой гражданско-правовую, дисциплинарную, административную, а также уголовную ответственность. Юридические акты, регламентирующие порядок государственной медицинской помощи в рамках программы ОМС:

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

• Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 г. № 14-ФЗ (гл. 59 "Обязательства вследствие причинения вреда").
• Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования.
• Приказ Минздрава России от 15.05.2012 г. № 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".
• Приказ Минздрава России от 20.06.2013 г. № 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Полисы ОМС, которые были выданы гражданам до вступления в силу Закона об обязательном медицинском страховании, имеют срок действия до их замены на полис ОМС нового образца.

Дарья

Добрый день) Интересует такой вопрос: хотела записаться на консультацию к врачу офтальмологу в г.Саратов на Вольскую12 , раньше лежала несколько раз, делали операции, состою на учете в этой больнице. Имею ли я право на бесплатную консультацию? (хотела просто провериться, узнать ли изменилось зрение? чтоб выписали новый рецепт. пришла записываться, мне сначала сказали 700 р прием, затем 1000,а затем сказали берите 2000.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Дарья! В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи граждане имеют право на первичную медико-социальную помощь в случае заболеваний глаза. Поэтому Вас должны принять бесплатно.

Анастасия

Добрый вечер.у меня такой вопрос.я сбила чел.лечение было 2 неделе.человеку всё выплатила, претензий ко мне не имеет....есть расписка и суд прошел, приписав штраф. Чел.попался понимаюий) спустя 1.5 года омс на меня подали в суд и просят выплатить всё что было по полису. Скажите имееют право? Разводят меня? Пути решения. Спасибо!

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Анастасия! К сожалению для Вас, такое право предоставлено страховой компании действующим гражданским законодательством, так как возмещение вреда должно быть осуществлено причинителем вреда. А если за него вред потерпевшему возмещается другим лицом, то данное лицо в порядке регресса вправе требовать компенсации причиненного ему ущерба в результате страховой выплаты.

Наталья

Добрый вечер! Подскажите пожалуйста вот в таком вопросе. Я прописана в Брянской области,а прохожу лечение (у меня множественная миелома) по временной регистрации в Калуге. Если я поехала в Брянскую область (к себе домой) на несколько месяцев и заболела ОРЗ, имею ли я право на бесплатную медицинскую помощь в Брянской области. Полис я получала в Брянской области, когда поехала лечиться в Калугу, то в Калуге мне делали отметку в полисе ОМС по этой временной регистрации.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Наталья! Никаких препятствий для получения медицинской помощи в рамках ОМС на территории Брянской области нет, ведь Вы там прописаны и Вам обязаны по полису ОМС оказать медицинскую помощь.

Вячеслав

Здравствуйте, должен ли я покупать пластину для операции на ключице? В одной больнице мне написали купить даже перчатки.Гражданин России, полис есть.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Вячеслав! Если операция входит в программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, то покупать все, что нужно для операции, Вы не обязаны. Но другое дело, что в этом случае по закону могут поставить пластину плохого качества и Вам рекомендуют купить пластину более лучшего качества. А соглашаться или нет, это уже Ваше личное дело.

Алексей

Добрый день! подскажите пожалуйста-есть ли какие-то льготы или законы о мед. обслуживании жителей юго-востока Украины? Жена беременна, попробовали стать на учет в женскую консультацию поликлиники, нам заявили, что в 2017 году постановка на учет платная-19000 рублей. В прошлом году по указу Путина была бесплатной, в этом уже "лафа для вас закончилась-платите!". Действительно ли был такой указ и действительно ли он уже не действует? Заранее благодарен за ответ!

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Алексей! Действующее законодательство об охране здоровья граждан не содержит исключений для граждан Украины в части получения ими бесплатной медицинской помощи, если они не постоянно проживают на территории России и у них нет полиса ОМС. В Вашей ситуации медицинские услуги (в части постановки на учет в женскую консультацию) оказываются на платной основе. Экстренная медицинская помощь (например, принятие родов) может быть оказан бесплатно.

Валентина

Я, Марочек Валентина,россиянка, имею страховой медицинский полис. По стечению обстоятельств,я, в данный момент живу в сельской местности в Новоазовском районе Донецкой области. Страшная болезнь отобрала мое здоровье, испытывая страшные боли я лишена возможности самостоятельно передвигаться. Имею ли я право, проживая на территории Новоазовского района Донецкой области, воспользоваться моей страховкой и что для этого надо??? С уважением к ВАМ = Валентина.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Валентина! Страховой полис ОМС российского образца не действует на территории других государств. Поэтому использовать его там Вы не можете. Возможно, по законодательству ДНР Вы имеете право на бесплатную медицинскую помощь.

Вадим

Здравствуйте. После операции мне сложно передвигаться. Врач назначил ежедневно ставить уколы, как внутримышечно, так и внутривенно. Можно ли мне сделать так, чтобы медсестра из поликлиники приходила ко мне домой чтобы ставить необходимые уколы.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Вадим! Если врач усмотрит для этого медицинские показания, то медицинская помощь в виде уколов может быть оказана и на дому.

Надежда Александровна

Ребёнку нужна срочная реабилитация после сломанного позвоночника,для поездки в клинику Рошаля, куда нас готов отослать Минздрав Удмуртии,нужна справка об инвалидности. Справку делают только через 3-5 месяцев ввиду того,что "дети встают", как сказала нам замглавврача поликлиники. Правомерно ли это? Там,где выдают справки,сказали,что надо заключение МСЭ. Врачи приходили на дом,запись сделали, и что? Без справки нужно оплатить билеты в оба конца.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Надежда Александровна! Вообще непонятно, зачем нужна справка об инвалидности, если ребенок признан инвалидом. В этом случае должно быть на руках заключение МСЭ и справка об инвалидности, она выдается всем инвалидам.

Игорь

Здравствуйте.Я гражданин России.На данный момент у меня нет регистрации.Могу я получить медицинскую помощь?Полюс ОМС есть.

Сергей (старший юрист)

Здравствуйте, Игорь! Так как Вы имеете полис ОМС, то вправе рассчитывать на получение бесплатной медицинской помощи в рамках государственной программы обязательного медицинского страхования. Кроме того, право на экстренную и неотложную помощь гарантируется всем без исключения гражданам.

Александр

Здравствуйте. Имею ли я право на бесплатные медицинские услуги участкового терапевта при оформлении медицинской карты на посещение группы оздоровительного плавания. Я пенсионер, имею полис ОМС.

Поскольку станция СМП - государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, осуществляющее функции некоммерческого характера (бесплатность и общедоступность СМП), то она является бюджетной организацией.

СМП оказывается за счет средств бюджетов муниципальных образований, за исключением специализированной санитарно-авиационной СМП, финансовое обеспечение которой - расходное обязательство субъектов РФ.

Дополнительное финансирование деятельности службы СМП осуществляют из средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, и иных источников, не запрещенных законодательством.

Финансирование службы СМП муниципального уровня проводят в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи субъекта РФ.

Объем финансирования службы СМП не может быть меньше установленного Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ.

При расчете стоимости территориальной программы государственных гарантий орган управления здравоохранением субъекта РФ проводит расчет территориальных нормативов объемов СМП, откорректированных с учетом демографических особенностей, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, учитывая приоритетное значение службы СМП как первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Согласно статье 39 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» СМП гражданам РФ и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывают бесплатно из средств бюджетов всех уровней.

Использование бюджетных средств должно в соответствии с Бюджетным кодексом происходить строго по экономическим статьям. Перерасход по одной из них за счет какой-либо другой считают нецелевым расходом.

Введение казначейского исполнения бюджетов еще более ограничивает хозяйственную самостоятельность станций СМП. Тем самым станция СМП не может оперативно решать вопросы об оплате неотложных расходов в пределах имеющихся средств. С этим необходимо считаться до тех пор, пока законодательством не будет предписано иное.

В некоторых городах станции СМП финансируют по обязательному медицинскому страхованию на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Однако в этом случае возникают правовые коллизии, поскольку средства, получаемые по гражданско-правовым договорам, не могут рассматриваться ни как бюджетное финансирование, ни как целевые средства и безвозмездные поступления, ни как доходы от предпринимательской деятельности медицинского учреждения. Появляется угроза попадания в налогооблагаемую базу со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В связи с ограниченностью бюджетного финансирования станции СМП в ряде случаев обращаются к рассмотрению возможности оказания платных медицинских услуг.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ некоммерческие организации могут заниматься предпринимательской деятельностью, если она способствует достижению уставных целей.

Условия, при соблюдении которых могут оказываться платные медицинские услуги, перечислены ниже.

¦ Наличие в уставе организации записи о возможности оказания платных медицинских услуг.

¦ Разрешение регионального органа управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг.

¦ Выполнение в полном объеме медицинских услуг, оплаченных из бюджета, и средств обязательного медицинского образования.

¦ Оформленную и утвержденную смету доходов и расходов по оказанию платных медицинских услуг (согласно Бюджетному кодексу РФ).

Платные услуги могут оказываться на основе договоров по добровольному медицинскому страхованию со страховыми медицинскими компаниями либо по разовым договорам с юридическими и физическими лицами.

Поскольку по условиям работы станции (отделения) СМП трудно развести по времени обслуживание платных и бесплатных вызовов, выходом из положения может явиться создание хозрасчетных выездных бригад (дополнительно к выездным бригадам, оплачиваемым из бюджетных средств).