Показания и техника выполнения лапароцентеза в хирургической практике. Межреберный дренаж плевральной полости. Последствия и осложнения асцита

Лапароцентез (син. Пункция брюшной полости, абдоминальная пункция, пункция живота) (с греч. Lapara + kentesis = живот + прокалывания) — манипуляция, которая заключается в проколе брюшной стенки троакаром для удаления патологического содержимого брюшной полости. Чаще всего применяется при асците, с целью удаления избытка жидкости, однако может применяться с диагностической целью. Главной опасностью при проведении данной манипуляции риск перфорации кишечника с последующим развитием каловых перитонита.

Подготовка

Эта манипуляция проводится с помощью специальных инструментов

• троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с толстым остроконечным мандреном,
• дренажная резиновая трубка до 1 м длиной,
• зажим,
• шприц емкостью 5-10 мл,
• хлорэтил для анестезии или 0,25% раствор новокаина,
• таз для сбора асцитической жидкости
• стерильные пробирки
• предметное стекло для исследования асцитической жидкости
• стерильный бинт (марля), вата, коллодий.

Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача, операционного поля проводят, как для операции.

Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (перед процедурой) — мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры — сидячие, а при тяжелом состоянии — лежащее в постели. В сидячем положении больной должен опираться на верхнюю половину стула; в лежачем — следует несколько наклонить туловище на правый бок.

Прокол делают по средней линии живота несколько ниже середины расстояния между пупом и лобком или по линии, соединяющей пупок с передневерхнего вестью левой подвздошной кости на расстоянии 3-5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по внешнему краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии — в разных местах в зависимости от участка исследования.

Техника выполнения

Врач становится слева от больного, отмечает место прокола и дезинфицирует кожу. Делает местное обезболивание новокаином (внутрикожно, подкожно и в пристеночных брюшину) или хлорэтилом. Затем врач берет троакар с введенным в него мандреном, указательный палец кладется вдоль троакара, чтобы ограничить его проникновения вглубь на 2-3 см. Кожу на месте прокола несколько смещают, прижимают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом прокалывают им брюшную стенку, затем извлекают мандрен, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает по ней в таз. Жидкость выпускают медленно (1 л в течение 5 минут), с этой целью периодически на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левую сторону (если он лежал). Если выделение жидкости прекращается вследствие закрытия отверстия троакара с середины петлей кишки, то необходимо осторожно прижать брюшную стенку, при этом кишка сместится и ток жидкости восстановится. После удаления жидкости извлекают троакар, а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием; на живот накладывают давящую повязку, больного укладывают на правый бок на несколько часов.

Выделение жидкости после пункции — нежелательное явление, так как создает возможность инфицирования раны и пода полости. Предупреждается это соблюдением техники прокола, смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) пред и после прокола, чтобы не образовывался прямой канал для последующего вытекания жидкости.

Осложнения

1. Флегмона стенки живота в области прокола вследствие нарушения асептики
2. Повреждение сосудов пода стенки с образованием гематомы или кровотечения в брюшную полость. Во всех случаях попадания в сосуд с троакара после витягення мандрену появляется кровь, и, если в дальнейшем жидкость содержит значительные примеси крови, за больным наблюдают, чтобы вовремя оказать оперативную помощь.
3. Повреждение органов брюшной полости в случаях их патологического увеличения и наличии спаек в полости.
4. Подкожная эмфизема передней стенки живота после наложения пневмоперитонеума возникает вследствие недостаточно глубокого прокола или проникновения воздуха из брюшной полости в брюшную стенку через прокол.
5. Медиастенальной эмфизема, редкое осложнение пневмоперитонеума; возникает вследствие введения большой (1,5-2 л) количества газа.
6. Пневмоторакс — проникновение воздуха из брюшной полости в плевральную через дефекты в местах физиологических отверстий диафрагмы.

Противопоказания

Пункция брюшины противопоказана при

• острых воспалительных и гнойных процессах в брюшной полости;
• больших опухолях, которые почти полностью занимают брюшную полость;
• распространенном спаечный процесс в брюшной полости.
• беременность
• полный мочевой пузырь

Наложение пневмоперитонеума противопоказано при тяжелом состоянии больного, кахексии и сердечной недостаточности.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Лапароцентез представляет собой диагностическую хирургическую операцию, при которой врач производит прокол передней брюшной стенки для уточнения характера содержимого брюшной полости.

Первые попытки провести прокол живота были осуществлены еще в конце XIX века, когда вполне успешно с помощью этой методики установили разрыв желчного пузыря после тупой травмы живота. В середине прошлого столетия метод был активно освоен хирургами разных стран и доказал не только высокую эффективность, но и безопасность для пациента.

Сейчас лапароцентез широко применяется для диагностики различных последствий травм и при других патологических состояниях - асцит, перфоративная язва, кровотечения и т. д. Операция малоинвазивна, малотравматична и практически не дает осложнений при соблюдении правил асептики, антисептики и точной техники ее проведения.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Обычно к пункции брюшной полости прибегают в диагностических целях, когда клиническая картина не позволяет поставить достоверный диагноз. В других случаях ее проводят для лечения - эвакуация жидкости, например. Кроме того, диагностическая пункция может стать лечебной, если в ее ходе врач не только обнаружит аномальное содержимое в животе, но и его удалит.

Лапароцентез может быть проведен амбулаторно при асците, в стационаре его используют при травматических повреждениях в случае неясного диагноза, а также перед лапароскопическими вмешательствами на органах живота для введения углекислоты.

Показаниями в лапароцентезу считаются:

Проведение лапароцентеза - часто единственно возможный способ диагностики, когда другие методы (рентгенография, ультразвук и т. д.) не дают шанса исключить повреждения внутренних органов с выходом содержимого в брюшную полость.

Полученная в ходе операции жидкость - асцитическая, гной, кровь - направляются на лабораторное исследование. Экссудат неопределенного состава должен быть исследован на примеси содержимого желудочно-кишечного тракта, желчи, мочи, сока поджелудочной железы.

Лапароцентез противопоказан при:

1. Нарушениях свертываемости крови ввиду риска кровотечения;
2. Тяжелой спаечной болезни брюшной полости;
3. Сильном вздутии живота;
4. Вентральной грыже после предыдущих оперативных вмешательств;
5. Риске травмы кишечника, крупной опухоли;
6. Беременности.

Не рекомендуется проводить лапароцентез близко к области мочевого пузыря, увеличенных в объеме органов, пальпируемого опухолевидного образования. Наличие спаек - относительное противопоказание, но сама по себе спаечная болезнь предполагает высокий риск повреждения сосудов и органов брюшной полости, поэтому показания к лапароцентезу в этом случае оцениваются индивидуально.

Подготовка к операции

В процессе подготовки к плановому лапароцентезу (обычно по поводу асцита), больному показаны стандартные обследования. Он сдает анализы крови и мочи, коагулограмму, проходит ультразвуковое исследование органов живота, рентгенографию и т. д., в зависимости от показаний к манипуляции.

Учитывая возможность перехода к лапаротомии или лапароскопии, подготовка максимально приближена к таковой перед любой другой операцией, но в случаях травм или экстренной хирургической патологии исследования занимают минимум времени и включают общеклинические анализы, определение свертываемости крови, ее группы и резус-принадлежности. По возможности - УЗИ или рентген органов брюшной или грудной полости.

Непосредственно перед проколом брюшной стенки необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок. Мочевой пузырь опустошается самостоятельно либо при помощи катетера, если пациент без сознания. Желудочное содержимое удаляется посредством зонда.

При серьезных травмах, шоковом состоянии, коме проводится противошоковая терапия для поддержания гемодинамики, по показаниям налаживается искусственная вентиляция легких. Лапароцентез таким пациентам проводят в операционной, где есть возможность быстрого перехода к открытой операции или лапароскопии.

Техника лапароцентеза

Прокол брюшной стенки проводится под местной анестезией, требуемые инструменты для лапароцентеза - специальный троакар, трубка для отвода содержимого, шприцы, зажимы. Жидкость, извлеченная из брюшной полости, собирается в емкость, а при направлении на бактериологическое исследование - в стерильные пробирки. Врач обязательно использует стерильные перчатки, а при асците больного укрывают клеенчатым фартуком или пленкой.

Техника выполнения не представляет каких-либо трудностей для хирурга. Для обезболивания используют лидокаин или новокаин, вводимый непосредственно перед манипуляцией в мягкие ткани живота, затем место предполагаемого прокола обрабатывается антисептиком. Пациент находится в сидячем положении, если пункция нужна для удаления асцитической жидкости, в других случаях операция проводится в положении лежа на спине.

Прокол производится по средней линии, отступя 2 см книзу от пупка или немного левее, в некоторых случаях - в середине расстояния между пупком и лобком. Перед проникновением троакара хирург делает небольшой надрез скальпелем, рассекая кожу, клетчатку и мышцы, действуя максимально аккуратно, так как острый скальпель может соскользнуть глубже и повредить внутренние органы. Многие хирурги раздвигают ткани тупым способом, без скальпеля, что более безопасно для пациента. По мере продвижения вглубь важно обеспечить остановку кровотечения из сосудов кожи и клетчатки, чтобы избежать недостоверных результатов.

В полученное отверстие брюшной стенки направляют троакар, вводят его в брюшную полость вращательными движениями под углом 45 градусов относительно мечевидного отростка грудины.

Чтобы создать пространство для движения троакара захватывается пупочное кольцо, и брюшная стенка несколько приподнимается. Облегчить и обезопасить пункцию помогает также хирургическая нить, введенная в области пункции через апоневроз прямой мышцы, за которую можно приподнять мягкие ткани живота.

Лапароцентез при асците

Лапароцентез брюшной полости при асците может быть произведен в амбулаторных условиях. Введение троакара происходит по описанной выше методике, и как только из полости троакара появится жидкость, его наклоняют к заранее приготовленной емкости, удерживая при этом пальцами дистальный конец.

При быстром извлечении асцитической жидкости возможны колебания артериального давления вплоть до коллапса, так как кровь мгновенно перенаправится в сосуды брюшной полости, сдавленные ранее жидкостью. Чтобы избежать резкой гипотонии, жидкость удаляют медленно (не более литра в течение пяти минут), тщательно наблюдая за состоянием пациента. Помощник хирурга в процессе манипуляции постепенно стягивает живот больного полотенцем, чтобы избежать гемодинамических расстройств.

Когда асцитическая жидкость полностью удалена, троакар извлекают, а на разрез накладывают шов и стерильную повязку. Целесообразно не снимать сжимающее полотенце, которое поможет создать привычное для больного внутрибрюшное давление и постепенно адаптироваться к новым условиям кровоснабжения органов брюшной полости.

Диагностический лапароцентез

Процедура лапароцентеза в других случаях, кроме асцита, немного отличается. Для обнаружения патологического содержимого живота используется так называемый «шарящий» катетер , соединенный со шприцем, при помощи которого отсасывают имеющийся экссудат. Если шприц остается пустым, то в брюшную полость вводится физраствор в объеме около 200-300 мл, который потом извлекается наружу и исследуется на скрытую кровь.

Если в процессе лапароцентеза возникает необходимость в осмотре внутренних органов, то в трубку троакара можно поместить лапароскоп. При диагностике тяжелых повреждений, требующих хирургического вмешательства, операция расширяется до лапароскопии или лапаротомии.

Оценка полученного материала

После того, как хирург получил содержимое брюшной полости, важно оценить его внешний вид и принять соответствующие меры по дальнейшему лечению. Если в полученном материале обнаружена кровь , каловые массы, примеси мочи, содержимого кишечника и желудка либо жидкость имеет серо-зеленый, желтый цвет, больному необходима срочная операция. Такой вид содержимого может говорить о внутрибрюшном кровотечении, перфорации стенки органов пищеварения, перитоните, а это значит, что медлить нельзя для спасения жизни пациента.

Диагностическая ценность лапароцентеза зависит от объема жидкости, полученной в процессе выполнения манипуляции. Чем ее больше, тем точнее диагноз, а минимальным считается 300-500 мл, но и этот объем позволяет уточнить патологию не более, чем в 80% случаев.

Известно, что многие патологические состояния и вовсе недоступны для обнаружения посредством прокола стенки живота в ранние сроки после начала заболевания. Так, повреждение поджелудочной железы можно заподозрить спустя 5-6 часов по наличию амилазы, которая к этому времени попадает в свободную брюшную полость. Скопление крови или выпота в карманах, образованных брюшиной и стенками органов, связками, спайками, также невозможно установить посредством лапароцентеза.

При неубедительных результатах лапароцентеза, но имеющейся клинике острой хирургической патологии хирурги переходят к лапаротомии, чтобы не упустить драгоценное для больного время и не пропустить тяжелой и смертельно опасной патологии.

В случае, когда не удается получить никакого патологического отделяемого, а клиническая картина либо факт травмы дают четкие указания на его наличие, возможно проведение перитонеального лаважа физиологическим раствором. Для этого вводится до литра стерильного раствора, который затем удаляется для исследования.

Примесь эритроцитов, лейкоцитов в извлеченной жидкости, определенных с помощью цитологического исследования, дает возможность диагностировать кровотечение. Кроме того, хирурги проводят пробы для уточнения, остановилось кровотечение или нет. Даже при большом объеме кровянистых масс есть вероятность, что кровотечение все же остановилось, а если оно продолжается, то незамедлительно начинаются противошоковые мероприятия, позволяющие снизить риски при последующей срочной лапаротомии.

Наличие в содержимом брюшинной полости мочи, которая определяется по характерному запаху, говорит о разрыве стенки мочевого пузыря, а каловые массы - о перфорации стенки кишки. Если экссудат имеет мутный вид, зеленоватый или желтый цвет, определяются хлопья белка фибрина, то высока вероятность перитонита вследствие повреждения полых внутренних органов, а эта ситуация требует срочной открытой операции.

Бывает, что патологического содержимого в брюшной полости нет, состояние пациента стабильное, но факт травмы не позволяет исключить вероятность разрыва органа или кровотечения в ближайшем будущем. К примеру, гематомы селезенки или печени, располагающиеся под капсулой органа, по мере увеличения в размерах могут привести к разрыву и излитию крови в живот. В таких случаях хирург после лапароцентеза может оставить силиконовый дренаж для контроля на 24-48 часов, установив его таким образом, чтобы обратный ток жидкости был адекватным, иначе возможно не обнаружить вовремя патологию.

Лапароцентез - относительно безопасная, простая и, в то же время, информативная манипуляция, но в числе его недостатков - не только возможные осложнения, но и недостоверные результаты, как ложноположительные, так и ложноотрицательные, поэтому первоочередная задача специалиста - правильно оценить характер полученного материала, что зачастую бывает затруднительно.

Ложноотрицательные результаты наиболее часто связаны с тем, что гибкие силиконовые катетеры плохо управляемы и могут не достичь мест скопления жидкости. Участки живота, отграниченные спайками, и вовсе недоступны для «шарящих» катетеров, но там может скопиться жидкость при повреждении полых органов. Ложноотрицательный результат бывает вызван закупоркой катетера тромбом.

Ложноположительные результаты в отношении кровотечения часто связаны с неправильной техникой процедуры лапароцентеза, попаданием из места прокола внутрь небольшого количества крови, которая может быть принята за содержимое брюшной полости.

Чтобы избежать диагностических ошибок, которые могут быть чрезвычайно опасны, при получении нечетких данных о кровотечении, малого объема кровянистого отделяемого либо отсутствии содержимого при явной клинике «острого» живота, хирурги проводят диагностическую лапароскопию, которая более достоверна в неотложной хирургии.

Диагностический лапароцентез требует условий стационара, но извлечь асцитическую жидкость возможно и на дому. Если диагноз установлен, факт травм и тяжелой патологии внутренних органов исключен, а пациенту нужно лишь удалить лишнюю жидкость для облегчения самочувствия, то это вполне возможно сделать без выезда в больницу.

«Домашний» лапароцентез очень актуален для больных, которые в силу имеющихся заболеваний не могут перемещаться на большие расстояния, вынуждены соблюдать постельный режим, страдают застойной сердечной недостаточностью, а также для лиц пожилого и старческого возраста.

На дому лапароцентез проводят после предварительного осмотра, под контролем ультразвука. Такую услугу предлагают многие платные клиники, оснащенные необходимым переносным оборудованием и имеющие в штате высококвалифицированных специалистов. Риск осложнений лапароцентеза, проведенного на дому, может быть выше, поэтому очень важно соблюдать и технику манипуляции, и профилактику инфекционных осложнений.

Послеоперационный период и осложнения

Осложнения после лапароцентеза довольно редки. Наиболее вероятны инфекционные процессы в месте прокола при несоблюдении правил асептики и антисептики. У тяжелых больных возможно развитие флегмоны брюшной стенки и перитонита. Повреждение крупных сосудов чревато кровотечением, а неосторожные действия хирурга могут привести к травмам внутренних органов скальпелем или острым троакаром.

Лапароцентез используется для наложения пневмоперитонеума при лапароскопических вмешательствах. Неправильное введение газа в брюшную полость может повлечь его попадание в мягкие ткани с развитием подкожной эмфиземы, а избыток нарушает экскурсию легких вследствие слишком высокого поднятия диафрагмы.

Последствиями извлечения асцитической жидкости может стать кровотечение, длительное истечение жидкости после пункции брюшной стенки, а во время самой процедуры - коллапс из-за перераспределения крови.

Послеоперационный период протекает благоприятно, так как вмешательство не предполагает ни наркоза, ни большого разреза тканей. Кожные швы снимаются на 7 день, а ограничения в режиме связаны с основным заболеванием (например, диета при циррозе или сердечной недостаточности, постельный режим после удаления гематом и остановки кровотечений).

После лапароцентеза не рекомендуются физические нагрузки, а в случае оставления трубки для медленной эвакуации жидкости пациенту рекомендуется менять положение тела, переворачиваясь периодически на другую сторону, для улучшения оттока жидкости.

Лапароцентез - прокол пере­дней брюшной стенки с целью обнаружения или исключения на­личия патологического содержимого: крови, желчи, экссудата и других жидкостей, а также газа в брюшной полости. Кроме того, лапароцентез выполняют для наложения пневмоперитонеума перед лапароскопией и некоторыми рентгенологическими иссле­дованиями, например, по поводу патологии диафрагмы.

Показания к лапароцентезу

• — Закрытая травма живота в случае отсутствия достоверных клинических, рентгенологических и лабораторных признаков повреждения внутренних органов.
• — Сочетанные повреждения головы, туловища, конечностей.
• — Политравма, особенно осложненная травматическим шоком и коматозным состоянием.
• — Закрытая травма живота и сочетан­ная травма у лиц в состоянии алкогольного опьянения и нарко­тического оглушения.
• — Неопределенная клиническая картина острого живота в результате введения наркотического анальге­тика на догоспитальном этапе.
• — Быстрое угасание жизненных функций при сочетанной травме, необъяснимое повреждения­ми головы, груди и конечностей.
• — Проникающее ранение груди с вероятным ранением ди­афрагмы (ножевая рана ниже 4 ребра) при отсутствии показа­ний к экстренной торакотомии.
• — Невозможность исключить трав­матический дефект диафрагмы , рентгеноконтрастным исследованием раневого канала (вульнеографией) и осмотром при первичной хирургической обработке раны груд­ной стенки.
• — Подозрение на перфорацию полого органа, кисты; подо­зрение на внутрибрюшное кровотечение и перитонит.

По виду и лабораторному исследованию жидкости, полученной при лапароцентезе (примесь желудоч­ного, кишечного содержимого, желчи, мочи, повышенное со­держание амилазы) можно предположить повреждение или заболевание определенного органа и выработать адекватную лечебную программу.

Необоснованная диагностическая по поводу ложного острого живота отрицательно отражается на состоя­нии больного. у пострадавшего с политравмой может представлять опасность для жизни, так как угнетает диафрагмальное дыхание и увеличивает гипоксию. В ургентной абдоминальной хирургии наблюдаются послеопе­рационные аспирационные пневмониты, делирий и эвентрация кишечника, особенно в группе лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянения. Поэтому лапароцентез предпочтительнее.

К решению вопроса о проведении диагностического лапароцентеза следует подходить индивидуально, учитывая особен­ности клинической ситуации. При наличии резерва времени лапароцентезу предшествуют подробный сбор анамнеза, тща­тельное объективное исследование больного, лабораторная и лучевая диагностика. В критических ситуациях, при нестабиль­ной гемодинамике резерв времени для выполнения стандартно­го диагностического алгоритма отсутствует. Лапароцентез мо­жет быстро подтвердить повреждение органов брюшной поло­сти. Быстрота, несложность, достаточно высокая информатив­ность лапароцентеза, минимальный набор инст­рументов являются его пре­имуществами в случае мас­сового поступления пост­радавших.

Противопоказания к лапароцентезу

— вы­раженный метеоризм, спа­ечная болезнь брюшной полости, послеоперацион­ная вентральная - ввиду реальной опасности ранения стенки кишки.

Методика лапароцентеза

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями - «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

О травматическом дефекте, язве желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствует положительная йодная проба (Неймарк, 1972). К 3 мл экссудата из брюшной полости добавляют 5 капель 10% ра­створа йода. Темное грязновато-синее окрашивание экссудата свидетельствует о наличии крахмала и патогномонично для гастродуоденального содержимого. При выраженной острого живота и отсутствии аспирата трубку после лапароцентеза целесообразно оставить в брюшной полости на 48 часов с це­лью обнаружения возможного появления крови и экссудата.

Эластичный «шарящий» катетер при встрече с препятствием (плоскостной спайкой, петлей кишки) может скрутиться и не проникнуть в исследуемую область живота. Этого недостатка лишен диагностический набор для лапароцентеза, который включает изогнутый троакар и спиралевидный металлический «шарящий» зонд с кривизной, приближающейся к кривизне боковых каналов брюшной полос­ти. Диагностический металлический зонд с отверстиями продви­гают клювом вперед, скользя по париетальной брюшине передне-боковой стенки живота, затем по брюшине бокового кана­ла. При лапароцентеза исследуют типичные места скопления жидкости: подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство, подвздошные ямки, малый таз. Положение металлического зонда в брюшной полости определяют пальпаторно в момент давления изнутри на стенку живота рабочим концом инструмента.

Достоверность и осложнения лапароцентеза

Лапароцентез неин­формативен при повреждениях поджелудочной железы, внебрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишок, особен­но в первые часы после травмы - ложноотрицательный резуль­тат исследования. Спустя 5-6 и более часов после травмы под­желудочной железы возрастает вероятность выявления экссудата с высоким содержанием амилазы.

Скопление экссудата и крови в брюшных карманах, отгра­ниченных от свободной полости стенками органов, связками и сращениями, также не обнаруживается лапароцентезом.

Обширные забрюшинные гематомы, например, вследствие переломов костей таза, сопровождаются пропотеванием через брюшину кровянистого транссудата. Возможно поступление крови в брюшную полость из раневого канала стенки живота при введении троакара через мышцы в подвздошной области. Ошибочное заключение лапароцентеза о внутрибрюшном кровотечении сле­дует рассматривать как ложноположительный результат. Та­ким образом, диагностические возможности лапароцентеза с «шарящим» катетером имеют определенный предел. В случаях неубедительных данных, полученных при диагностическом лапароцентезе у пострадавших с сочетанными повреж­дениями, и тревожной клинической картине острого живота необходимо ставить вопрос о проведении экстренной лапаротомии.

Диагнотический пневмоперитонеум при лапароцентезе используют для дифференциальной диагностики релаксаций, истинных грыж, опухо­лей и кист диафрагмы, поддиафрагмальных образований, в час­тности, опухолей, кист печени и селезенки, перикардиальных кист и брюшно-средостенных липом. Исследование проводят натощак, толстую кишку очищают клизмами. Обычно прокол передней стенки живота выполняют стандартной тонкой иглой с мандреном или иглой Вереша по наружному краю левой пря­мой мышцы на уровне пупка, а также в точках Калька.

Облегчает прокол произвольное напряжение больным брюш­ного пресса. Слои стенки живота преодолевают иглой посте­пенно, толчковыми движениями. Проникновение иглы через последнее препятствие - поперечную фасцию и париетальную брюшину - ощущается в виде провала. После извлечения мандрена следует убедиться в отсутствии поступления крови через иглу. Целесообразно ввести в брюшную полость 3-5 мл раство­ра новокаина. Свободное поступление раствора в полость и отсутствие обратного тока после отсоединения шприца свиде­тельствует о правильном положении иглы. С помощью аппара­та для внутриполостного введения газов в брюшную полость вводят 300-500 см3, реже 800 см3 кислорода. Газ перемещается в свободной брюшной полости в зависимости от положения тела больного. Рентгенологическое исследование выполняют спустя час после наложения пневмоперитонеума. В вертикальном положении газ распространяется под диафраг­мой. На фоне прослойки газа отчетливо видны особенности положения диафрагмы и патологического образования, их то­пографические отношения со смежными органами брюшной полости.

Считают, что случайный прокол иглой кишки при лапароцентезе, как правило, не имеет фа­тальных последствий. Результаты исследования в эксперименте степени опас­ности чрескожной пункции брюшной полости: прокол кишки диаметром 1 мм герметизировался через 1-2 минуты.

Показания: ранняя диагностика закрытых повреждений живота, острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.

Техника. Лапароцентез выполняем в палате или в перевязочной, в зависимости от тяжести состояния больного. Прокол производили в местах наиболее выраженной болезненности и мышечной защиты, а также притупления перкуторного звука. Чаще это нижние квадранты живота. Под местной анестезией (10-20 мл 0,5-2% раствора новокаина) на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, остроконечным скальпелем рассекаем кожу, подкожную клетчатку и апоневроз (при слабо выраженной подкожной жировой клетчатке), через этот разрез длиной I - 2 см проводим троакар с внутренним диаметром тубуса 4 мм (можно и больший диаметр - до 1 см) и вращательными движениями прокалываем брюшную стенку. Проводить троакар можно под углом как 45°, так и 90° к брюшной стенке.

После извлечения стилета через тубус троакара в брюшную полость вводим "шарящий" катетер , для которого используем упругую пластиковую трубку с 3 - 4 боковыми отверстиями на конце. Прицельно направляя ее в ту или иную область брюшной полости, осуществляем пробную аспирацию патологического содержимого шприцем. Если аспирируется кровь, экссудат или другое патологическое содержимое и по их цвету, запаху и прозрачности можно с уверенностью определить источник повреждения или воспаления, больному производим лапаротомию. Если возникает затруднение при оценке содержимого из брюшной полости, то проводим его лабораторное исследование (плотность, реакция Ривальта, белок, лейкоциты, эритроциты, диастаза, желчные пигменты, гематокрит, гемоглобин и др.). При «сухой пункции» в брюшную полость вводим до 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с новокаином с последующей аспирацией и лабораторным исследованием содержимого. «Шарящий» катетер при отрицательной пункции у некоторых больных оставляем в брюшной полости до 3-5 сут. для повторной аспирации на случай появления в брюшной полости патологического содержимого, а также для своевременного распознавания поздних (двухфазных) разрывов паренхиматозных органов - печени и селезенки. За больными устанавливаем динамическое наблюдение с периодическим проведением лабораторных, рентгенологических и других необходимых исследований. Если клиническая картина, которая является решающей в постановке диагноза, не позволяет полностью исключить острую хирургическую патологию, предпринимаем лапаротомию. Осложнения: инфицирование и повреждение органов брюшной полости.

Ректороманоскопия.

Показания.

1.слизистые, гнойные, кровянистые выделения из прямой кишки.

2.тенезмы.

3. неприятные ощущения в прямой кишке.

4. геморрой.

5. трещины.

6. поносы.

3. упорные запоры.

9. колиты.

10-диагностика дизентерии и динамическое наблюдение за ходом выздоровления ди-

11.операции: удаление полипов, прижигание. рассечение сужений, биопсия. Методика: наиболее выгодное коленно-локтевое положение. Если же по каким-либо причинам (резкая общая слабость, одышка, боли, поражение суставов) больному нельзя при-датъ указанную позу, то его укладывают набок (лучше на левый) с приподнятым тазом и

к животу бедрами.

Техника. Введение ректороманоскопа, начиная от ануса и кончая ректальным коленом сигмовидной кишки, т.е. на протяжении 30-35 см, состоит из 4-х фаз. 1.Трубку с мандреном, слегка подогретую и на нижнем конце смазанную вазелином, осторожными редкими вращательными движениями вводят на 4-5 см в кишку в горизон-тальном направлении. После этого мандрен вынимают, включают осветительную систему, а наружное отверстое трубки закрывают окуляром или лупой. Дальнейшее продвижение труб-кит совершают при освещенном поле зрения, после контроля глазом.

2.Трубку вводят на протяжении следующих 5-6 см в направлении кверху. 3.Трубке придают почти горизонтальное положение и продвигая ее вперед, достигают входа в сигмовидную кишку, который находится на расстоянии 11-13 см от ануса.

4.Когда эндоскопическая трубка введена в ректосигмоидный изгиб, ее продвигают далее под углом книзу.

После того как трубка введена на максимально возможную глубину, она немедленно выводится обратно, и в это время производится уже более тщательный осмотр анального канала, т.к. в первую фазу введения трубка лроходит через него закрытой обтуратором.

Осложнения: прободения: прямой и сигмовидной кишок, ранение стенки кишки, крово-течения.

Ректальное исследование в диагностике острых заболеваний органов брюшной полости. Техника.
Интерпретирование полученных результатов.

Пальцевое исследование проводится методично и планомерно. Указательный палец в медицинской перчатке обильно смазывают вазелином, накладывают мягкой поверхностью дистальной фаланги на обработанный вазелином центр

заднего прохода. Осторожно, достаточно медленно, иногда вращательно вводят палец в задний проход на всю глубину анального канала, сразу оценивая его проходимость. Затем отмечают тонус сфинктеров заднего прохода их растяжимость и эластичность и переходят к непосредственному исследованию стенок анального канала, С помощью

пальца ориентировочно определяют верхний край анального канала, причем сначала уточняется уровень гребешковой линии - переход кожной части анального канала в слизистую. От этой границы следует продвинуть палец в среднем

на 1,5 см, что соответствует верхнему краю мышечного кольца заднего прохода.

Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является обследование ее ампулярного отдела, При средней длине пальца (7-8 см) хорошо доступен для пальпации весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывается, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки у мужчин совпадает с дном дугласова кармана, а у женщин на 1 - 2 см выше переходной складки брюшины, возможна ориентировочная пальпация семенных пузырьков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки матки и части тела матки у женщин. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу.

Глубину исследования можно увеличить на 2 см, если сильно вдавить мягкие ткани промежности исследуемой рукой.

Острая кишечная непроходимость.

Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки.

Абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства).

При пальцевом исследовании прямой кишки определяется написание ее передней стенки, резкая болезненность при пальпации этой области. Иногда здесь же можно пропальпировать уплотнение тестоватой консистенции.

Ишиоректальный парапроктит.

Болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Острый ретроректапьный парапроктит.

Резко болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Наложение хирургического шва (узлового, непрерывного, П-образного)

Узловой: зашивают кожу вместе с подкожной жировой клетчаткой на всю ее толщину и мышцы.

1.расстояние между швами не должно превышать 2 см

2.должно быть полное соприкосновение противоположных краев раны

З.вкол и выкол иглы с обеих сторон должны быть на одинаковом расстоянии от краев раны

4.узел завязывают сбоку от раны.

Непрерывный: применяют при зашивании брюшины, операциях на желудке и кишечнике.

1.в одном углу раны края разреза брюшины прошивают длинной кетгуговой нитью

2.короткнй конец нити связывают с основной нитью

З.затем прошивают стежками оба края брюшины (ассистент держит пальцами нить на-тянутой, перехватывая се по мере прошивания брюшины)

4.подойдя к противоположному углу раны последний стежок не затягивают, а образуют петлю и связывают ее с коном нити.

Техника наложения непрерывного шва.

П-образный: накладывают на мышцу, особенно рассеченную перпендикулярно ходу волокон, т.к. узловые швы могут прорезаться - узлы завязывают нетуго, только до сближения краев мышцы.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (по Кальф- Калифу)

Отражает степень эндогенной интоксикации.

В норме 0,65-1,5. средний- 1.0

ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)* (Пл+1)

(М+Л) * (Э+1)

ЛИИ= (С+2П+3Ю+4Мие)

С- сегментоядерные нейтрофилы

П-палочкоядерные

Мие- миелоциты

Пл – плазматические клетки

М- моноциты

Л- лимфоциты

Э эозинофилы

Обработка рук хирурга

Метод Спасокукоцкого- Кочергина:

1.) Руки моют щеткой с мылом в проточной воде, особенно в области околоногтевых пространств, межпальцевых складок и ладоней. Вода должна стекать от кистей к локтям.

2.) Затем моют марлевыми салфетками в теплом 0,5% р-ре нашатырного спирта после­довательно в 2-х тазах по 3 мин. в каждом.

3.) Хирург переходит в операционную. Сестра открывает бикс, где лежит белье для хи-рурга. Последний сверху берет салфетку, вытирает руки: сначала кончики пальцев, затем кисти и предплечья.

4.) Из бикса берут еще одну салфетку, на которую сестра наливает 96% спирт. В тече-ние 2-х мин. хирург обрабатывает кисти спиртом.

Метод достаточна эффективен: 0,5% р-р нашатырного спирта обладает свойством обезжиривания кожа Однако, р-р необходимо каждый раз готовить заново.

Обработка рук первомуром: первомур- смесь перекиси водорода и муравьиной кисло­ты. Обладает высокой бактерицидной активностью (в 0,5% р-ре E.coli и Staph ,aureus поги-бают за 30 сек.).

1.) Руки моют теплой водопроводной водой с мылом без щетки в течение 1 мин.. 2.) Тщательно вытираютруки сухим чистым полотенцем. 3.) Обрабатывают руки в течение 1 мин. в тазике с р-ром первомура. 4.) Вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки надевают стерильные ха-лата и перчатки. В одном тазу с 5 л рабочего р-ра могут провести обеззараживание рук не менее 15 человек. В единичных случаях наблюдается преходящий зуд и сухость кожи.

Обработка рук хлоргексидином: (гибитаном)-оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство Гр+ к Гр- бактерий, но не влияет на рост протея, вирусов и споро-

Образующих микроорганизмов.

1.) Руки моют в теплой проточной воде с мылом без щетки.

2.) В течение 3 мин. руки моют салфеткой в тазике с 0,5% спиртовым или 1% водным

3.) Насухо вытирают руки стерильным полотенцем. После обработки рук надевают стерильные халат и перчатки. Дополнительной обработки рук не требуется. В одном тазике, не меняя р-р, могут обрабатывать руки 15-20 человек. Хлоргексидин вызывает быстропрехо-дащук> липкость рук йодом и йодсодержащим антисептиком пользоваться при употреблении хлоргексидина нельзя из-за опасности возникновения дерматита. Обработка рук диоцидом:

1.) Р-р диоцида 1:5000 в кипяченой, нагретой до 40-50 градусов, воде наливают в таз и моют руки стерильной марлевой салфеткой в течение 3 мин.

2.) После мытья руки вытирают стерильным полотенцем и в течение 2 мин. обрабаты-вают 96% спиртом.

Йод не применяется с целью избежания дерматита. После операции руки рекомендует-ся обгорать жиром для устранения сухости кожн. Бактерицидное действие р-ра сохраняется до 3 мес.

В настоящее время классические способы подготовки рук хирурга к операции оставле­ны, т.к они занимают много времени.

Очень эффективным и быстрым способом является обработка йодофором (йодопирон-поливинилпиролидон, повидон-йодин-бетадин) и гексахлорофеном в мылоподобном р-ре (шампунь) в течение 3-5 мин. одновременно достигаются и очищение, и дезинфекция кожи рук.

_____________________________________________________________________________

МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение больного сидя или лежа. Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья посредине рассто-яния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, а затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления: эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый син-дром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).

Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сто-
рону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно
коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы
несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят
5-10 мл 0,5% новокаина.

БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ

Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, что­бы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИНО-НОВОКАИНОВЫЙ БЛОК

Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.)

Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой гра­ницы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в подкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина.

1.Остановка кровотечения из бедренной артерии. Техника.

бсдренную артерию прижимают к горизонтальной ветви лобковой кости сразу под пупартовой связкой на середине расстояния между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным сочленением. Прижатие производят 2-мя большими пальцами рук с обхватом бедра или сжатыми в кулак, пальцами правой кисти, усиливая их действие левой рукой. В случае неэффективности данных мероприятий, особенно у тучных людей, можно воспользоваться следующим приемом: оказывающий помощь, прижимает артерию в типичном месте коленом левой ноги.Также можно наложить жгут, т.е. произвести круговое перетягивание на бедре выше места кровотечения с обязательной тканевой прокладкой. Жгут накладывают не более чем на 2 часа, а зимой до 1 часа. Для остановки кровотечения производят усиленное сгибание в тазобедренном суставе (т.е. выше места ранения), фиксируя сильно согнутый сустав в данном положении бинтами

2.Остановка кровотечения из подколенной артерии. Техника.
Остановка кровотечения из подколенной артерии достигается путем максимального сгибания нижней конечности в-
коленном суставе. С целью фиксации конечности в данном положении дополнительно накладывают ремень.

3. Остановка кровотечения из подвздошной артерии. Техника.

Достигается путем сильного прижатия ствола подвздошной артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения.
Можно также применять наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд. Следует помнить, что при этом может наступить травма близлежащего органа, поэтому нужно попытаться остановить кровотечение, прижав сосуд: :

пальцами, а затем наложить зажим непосредственно на кровоточащий сосуд, предварительно осушив рану от крови.

4. Остановка кровотечении из подключичной артерии. Техника.

Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке к 1-му ребру в том месте, где она проходит над ним между лестничными мышцами. При положении больного лежа на спине (оказывающий помощь находится лицом к пострадавшему) отводят его голову в противоположную сторону от места прижатия, 4-мя пальцами охватывают заднюю поверхность шеи и большими пальцами прижимают артерию.

5. Остановка кровотечения из общей сонной артерии. Техника.

Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков, посередине внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При положении больного лежа на животе (оказывающий помощь находится со стороны спины пострадавшего) поворачивают его голову в противоположную ранению сторону. Большой палец руки располагают на задней поверхности шеи, а остальными пальцами прижимают сонную артерию.

Диагностика ущемленных грыж, тактика оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Ущемление грыжевого содержимого возникает, как правило, после натуживания, резкого физического напряжения, при кашле, рвоте и т.д. Наиболее характерные признаки ущемления грыжи являются:

1 -резкая боль,

3 - невправимость ранее вправимой грыжи,

4 - отсутствие передачи кашлевого толчка.
Объективное состояние. Больной бледен, выраженная тахикардия, снижение АД может развиться картина болевого
шока. Перкуторно: при ущемлении кишечной петли - тимпанит, в поздних сроках (из-за накопления грыжевой воды)-притупление перкуторного звука. При аускультации выше места ущемления отмечается усиление перистальтических шумов.

Неотложная помощь. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение, где должна быть произведена срочная операция. Запрещаются всякие попытки вправления ущемленной.грыжи вследствие возможности ряда осложнений (разрыв кишки, перитонит). Транспортировка на носилках в положении лежа.

• перкуссии живота;
• пальпации живота;
• лабораторных анализов;
• ультразвукового исследования (УЗИ);
• диагностического лапароцентеза (прокола).

Перкуссия живота при асците

Пальпация живота при асците

С помощью пальпации можно обнаружить:

• Увеличение печени. Может быть признаком цирроза или рака печени. Печень при этом плотная, поверхность ее бугристая, неровная.
• Увеличение селезенки. У здоровых людей селезенка не пальпируется. Ее увеличение может быть признаком прогрессирующей портальной гипертензии (при циррозе или раке), метастазирования опухоли или гемолитических анемий (при которых клетки крови разрушаются в селезенке).
• Признаки воспаления брюшины (перитонита). Основным симптомом, указывающим на наличие воспалительного процесса в брюшной полости, является симптом Щеткина-Блюмберга. Для его выявления пациент ложится на спину и сгибает ноги в коленях, а врач медленно надавливает пальцами на переднюю брюшную стенку, после чего резко убирает руку. Появляющиеся при этом сильнейшие острые боли свидетельствуют в пользу перитонита .

Симптом флюктуации при асците

Симптом флюктуации может быть выявлен, если в брюшной полости имеется более 1 литра жидкости. В то же время, при выраженном асците он может быть малоинформативен, так как чрезмерно высокое давление в брюшной полости не позволит правильно провести исследование и оценить его результаты.

Анализы при асците

При асците врач может назначить:

• общий анализ крови ;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи ;
• бактериологическое исследование;
• биопсию печени.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (в частности при перитоните и панкреатите) может отмечаться выраженное увеличение концентрации лейкоцитов (как ответ иммунной системы в ответ на внедрение чужеродной инфекции) и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) , что также указывает на наличие воспалительного процесса в организме.

Биохимический анализ крови (БАК)
При данном исследовании оценивается количество различных веществ в крови, что позволяет судить о функциональной активности определенных органов.

При циррозе печени будет отмечаться повышение концентрации билирубина (вследствие снижения обезвреживающей функции органа). Также для цирроза характерно уменьшение концентрации белков в крови, так как все они образуются в печени.

При воспалении брюшины или при панкреатите БАК позволяет выявить увеличение концентрации белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена, церулоплазмина и других), причем их концентрация в крови напрямую зависит от выраженности и активности воспалительного процесса. Это позволяет вовремя распознать перитонит, а также контролировать состояние пациента в динамике в процессе лечения и вовремя выявить возможные осложнения.

При почечном асците (развивающемся в результате почечной недостаточности) в крови будет повышаться концентрации веществ, которые обычно выводятся почками . Особое значение имеют такие вещества как мочевина (норма 2,5 – 8,3 ммоль/литр), мочевая кислота (норма 120 – 350 мкмоль/литр) и креатинин (норма 44 – 100 мкмоль/литр).

БАК также важен при диагностике панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Дело в том, что при прогрессировании заболевания происходит разрушение ткани железы, вследствие чего пищеварительные ферменты (панкреатическая амилаза) поступают в кровь. Повышение концентрации панкреатической амилазы более 50 Единиц действия/литр (Ед/л) позволяет подтвердить диагноз.

Общий анализ мочи (ОАМ)
Исследование мочи позволяет выявить отклонения в работе мочевыделительной системы. В нормальных условиях через почки ежедневно профильтровывается более 180 литров жидкости, однако около 99% из данного объема всасывается обратно в кровоток. На начальной стадии почечной недостаточности концентрационная и всасывающая функция почек может нарушаться, в результате чего будет выделяться большее количество менее плотной мочи (в норме удельный вес мочи колеблется в пределах от 1010 до 1022). При терминальной стадии заболевания удельный вес мочи может быть в норме или даже слегка повышенным, однако общее количество выделяемой в сутки мочи значительно снижается.

При нефротическом синдроме будет отмечаться выделение мочи повышенной плотности, в которой будет определяться увеличенная концентрация белков (более 3,5 грамм в сутки). Также ОАМ ценен при диагностике панкреатита, так как при данном заболевании концентрация амилазы повышается не только в крови, но и в моче (более 1000 Ед/л).

Бактериологическое исследование
Особую ценность данное исследование имеет при бактериальном и туберкулезном перитоните. Суть его заключается в заборе различного биологического материала (крови, асцитической жидкости, слюны) и выделении из него патогенных микроорганизмов, которые могли бы стать причиной развития инфекционно-воспалительного процесса. Это позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить те антибиотики , которые лучше всего подойдут для лечения инфекции у данного пациента (чувствительность различных бактерий к антибактериальным препаратам различная, что можно определить в лабораторных условиях).

Биопсия печени
При биопсии производится прижизненное удаление небольшого фрагмента печеночной ткани пациента с целью его исследования в лаборатории под микроскопом. Это исследование позволяет подтвердить диагноз цирроза более чем в 90% случаев. При раке печени биопсия может оказаться неинформативной, так как никто не может гарантировать, что раковые клетки окажутся именно в том участке печеночной ткани, который будет исследован.

УЗИ при асците

Данное исследование абсолютно безвредно и безопасно, может выполняться множество раз в течение всего периода лечения для контроля состояния пациента и своевременного выявления возможных осложнений.

С помощью УЗИ можно выявить:

• Свободную жидкость в брюшной полости – определяется даже небольшое ее количество (несколько сотен миллилитров).
• Жидкость в плевральной полости и в полости перикарда – при системных воспалительных заболеваниях и опухолях.
• Увеличение печени – при циррозе, раке, тромбозе печеночных вен.
• Увеличение селезенки – при повышении давления в системе воротной вены (портальной гипертензии) и при гемолитических анемиях (сопровождающихся разрушением клеток крови).
• Расширение воротной вены – при портальной гипертензии.
• Расширение нижней полой вены – при сердечной недостаточности и застое крови в венах нижней части тела.
• Нарушение структуры почек – при почечной недостаточности.
• Нарушение структуры поджелудочной железы – при панкреатите.
• Аномалии развития плода.
• Опухоль и ее метастазы.

МРТ при асците

Данное исследование позволяет выявить даже небольшие количества асцитической жидкости, находящейся в труднодоступных местах брюшной полости, которые нельзя исследовать с помощью других методов. Также МРТ полезна при диагностике цирроза печени, доброкачественных и злокачественных опухолей любой локализации, при перитоните, панкреатите и других заболеваниях, которые могли бы стать причиной асцита.

Другие инструментальные исследования при асците

Для выявления причины асцита врач может назначить:

• Электрокардиографию (ЭКГ). Данное исследование позволяет оценить электрическую активность сердца , выявить признаки увеличения сердечной мышцы, нарушение ритма сердечных сокращений и другие патологии.
• Эхокардиографию (ЭхоКГ). При данном исследовании оценивается характер сердечных сокращений при каждой систоле и диастоле, а также производится оценка структурных нарушений сердечной мышцы.
• Рентгенологическое исследование. Рентген грудной клетки назначается всем пациентам при подозрении на асцит. Это простое исследование позволяет исключить инфекционные заболевания легких , плеврит . Рентгенография брюшной полости позволяет выявить увеличение печени, наличие кишечной непроходимости или перфорацию (прободение) кишечника и выход части газов в брюшную полость.
• Допплерографию. Это исследование основано на принципе УЗИ с применением эффекта Доплера. Суть его заключается в том, что при ультразвуковом исследовании приближающиеся и отделяющиеся объекты (в частности кровь в кровеносных сосудах) будут отражать звуковые волны по-разному. По результатам данного исследования можно оценить характер кровотока по воротной вене и другим кровеносным сосудам, можно выявить наличие тромбов в печеночных венах и определить другие возможные нарушения.

Лапароцентез (прокол) при асците

Диагностический лапароцентез противопоказан:

• При нарушении свертывающей системы крови, так как при этом повышается риск кровотечения во время проведения исследования.
• При инфицировании кожи в области переднебоковой стенки живота, так как во время прокола возможно занесение инфекции в брюшную полость.
• При кишечной непроходимости (высок риск прободения иглой раздутых петель кишечника, что приведет к выходу каловых масс в брюшную полость и развитию калового перитонита).
• При подозрении на наличие опухоли вблизи места прокола (повреждение опухоли иглой может спровоцировать метастазирование и распространение опухолевых клеток по всему организму).

Подготовка больного
Подготовка к процедуре заключается в опустошении мочевого пузыря (при необходимости в него может быть установлен специальный катетер), желудка (вплоть до промывания через зонд) и кишечника. Сама процедура выполняется под местным обезболиванием (то есть пациент при этом находится в сознании), поэтому особо чувствительным и эмоциональным пациентам можно назначить легкие успокоительные препараты.

Лидокаин и новокаин (местные анестетики, вводимые в мягкие ткани и угнетающие боль и другие виды чувствительности на некоторое время) довольно часто вызывают аллергические реакции (вплоть до анафилактического шока и смерти пациента). Вот почему перед началом обезболивания в обязательном порядке проводится тест на аллергию . На коже предплечья пациента стерильной иглой делается 2 царапины, на одну из которых наносится анестетик, а на другую – обычный физиологический раствор. Если через 5 – 10 минут цвет кожных покровов над ними одинаков, реакция считается отрицательной (аллергии нет). Если же над царапиной с анестетиком отмечается покраснение, отечность и припухлость кожи, это говорит о том, что у данного пациента имеется аллергия на данный анестетик, поэтому его применение категорически противопоказано.

Техника выполнения процедуры
Пациент принимает полусидячее или лежачее (на спине) положение. Непосредственно перед началом пункции его укрывают стерильными простынями таким образом, чтобы свободным осталась только область передней брюшной стенки, через которую будет осуществляться прокол. Это позволяет снизить риск развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Прокол обычно производится по средней линии живота, между пупком и лобковой костью (в данной области находится меньше всего кровеносных сосудов, поэтому риск их травматизации минимален). Вначале врач обрабатывает место предполагаемой пункции раствором антисептика (йодным раствором, перекисью водорода), после чего обкалывает кожу, подкожную клетчатку и мышцы передней брюшной стенки раствором анестетика. После этого скальпелем выполняется небольшой разрез кожи, через который вводится троакар (специальный инструмент, представляющий собой трубку, внутри которой находится стилет). Троакар медленно, с помощью вращательных движений продвигают вглубь, пока врач не решит, что он находится в брюшной полости. После этого стилет извлекается. Вытекание асцитической жидкости через троакар говорит о правильно проведенной пункции. Производят забор необходимого количества жидкости, после чего троакар извлекают, и рану ушивают. Пробирка с полученной жидкостью отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.

Интерпретация результатов исследования
В зависимости от характера и состава различают два вида асцитической жидкости - транссудат и экссудат. Это крайне важно для дальнейшей диагностики, так как механизмы образования этих жидкостей различны.

Транссудат представляет собой ультрафильтрат плазмы, образующийся при пропотевании жидкости через кровеносные или лимфатические сосуды. Причиной скапливания транссудата в брюшной полости может быть сердечная недостаточность, нефротический синдром и другие патологии, сопровождающиеся повышением гидростатического и уменьшением онкотического давления крови. При лабораторном исследовании транссудат определяется как прозрачная жидкость пониженной плотности (удельный вес колеблется в пределах от 1,006 до 1,012). Концентрация белка в транссудате не превышает 25 г/л, что подтверждается специальными пробами.

Экссудат, в отличие от транссудата, представляет собой мутную, блестящую жидкость, богатую белками (более 25 г/л) и другими микромолекулярными веществами. Плотность экссудата обычно колеблется в пределах от 1,018 до 1,020, а концентрация лейкоцитов может превышать 1000 в одном микролитре исследуемой жидкости. Также в экссудате могут обнаруживаться примеси других биологических жидкостей (крови, лимфы, желчи, гноя), что будет свидетельствовать о поражении того или иного органа.

Стадии асцита

Асцит может быть:

• Транзиторным. В данном случае в брюшной полости скапливается не более 400 мл жидкости, которая может быть выявлена только с помощью специальных исследований (УЗИ, МРТ). Транзиторный асцит не нарушает функцию органов брюшной полости или легких, поэтому все имеющиеся симптомы обусловлены основным заболеванием, адекватная терапия которого может привести к рассасыванию жидкости.
• Умеренным. При умеренном асците в брюшной полости может скапливаться до 4 литров асцитической жидкости. Живот у таких пациентов будет слегка увеличенным, в положении стоя будет отмечаться выпирание нижней части брюшной стенки, а в положении лежа может появляться одышка (чувство нехватки воздуха). Наличие асцитической жидкости может быть определено с помощью перкуссии или симптома флюктуации.
• Напряженным. В данном случае количество асцитической жидкости может превышать 10 – 15 литров. Давление в брюшной полости при этом повышается на столько, что может нарушать функции жизненно-важных органов (легких, сердца, кишечника). Состояние таких пациентов оценивается как крайне тяжелое, поэтому они должны быть немедленно госпитализированы в отделение реанимации для диагностики и лечения.

Лечение асцита

В лечении асцита применяются:

• диетотерапия;
• физические упражнения;
• лечебный лапароцентез;
• народные методы лечения.

Мочегонные средства (диуретики) при асците

Мочегонные средства при асците

Другие медикаменты, применяемые при асците

Медикаментозное лечение асцита может включать:

• Средства, укрепляющие сосудистую стенку (диосмин , витамины С, Р). Расширение сосудов и повышение проницаемости сосудистой стенки являются одними из основных элементов в развитии асцита. Применение препаратов, которые могут снизить проницаемость сосудов и повысить их устойчивость перед лицом различных патогенных факторов (повышенного внутрисосудистого давления, медиаторов воспаления и так далее) может значительно замедлить прогрессирование асцита.
• Средства, влияющие на систему крови (>полиглюкин, реополиглюкин , желатиноль). Введение данных препаратов в системный кровоток способствует удерживанию жидкости в сосудистом русле, препятствуя ее переходу в межклеточное пространство и в брюшную полость.
• Альбумин (белок). Альбумин является основным белком, обеспечивающим онкотическое давление крови (которое удерживает жидкость в сосудистом русле и не дает ей переходить в межклеточное пространство). При циррозе или раке печени, а также при нефротическом синдроме количество белка в крови может значительно снижаться, что нужно компенсировать внутривенным введением альбуминов.
• Антибиотики. Назначаются при бактериальном или туберкулезном перитоните.

Диета при асците

Главными принципами диеты при асците являются:

• Ограничение потребления соли. Избыточное потребление соли способствует переходу жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство, то есть приводит к развитию отеков и асцита. Вот почему таким пациентам рекомендуется исключить из рациона соль в чистом виде, а соленую пищу принимать в ограниченном количестве.
• Ограничение потребления жидкости. Больным с умеренным или напряженным асцитом не рекомендуется принимать более 500 – 1000 мл жидкости (в чистом виде) в сутки, так как это может способствовать прогрессированию заболевания и ухудшению общего самочувствия.
• Достаточное потребление белков. Как уже говорилось, белковая недостаточность может стать причиной развития отеков. Вот почему в ежедневный рацион пациента с асцитом должны входить белки животного происхождения (содержащиеся в мясе, яйцах). Однако стоит помнить, что при циррозе печени избыточное потребление белковой пищи может стать причиной интоксикации организма (так как нарушается обезвреживающая функция печени), поэтому в данном случае лучше согласовать диету с лечащим врачом.
• Ограничение потребления жиров. Это правило особенно важно при асците, вызванном панкреатитом. Дело в том, что потребление жирной пищи стимулирует образование пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что может привести к обострению панкреатита.

Физические упражнения при асците

Основным «ограничителем» физической активности при асците является состояние сердечной и дыхательной систем. Так, например, при выраженной сердечной недостаточности (когда одышка возникает в покое) любая физическая активность противопоказана. В то же время, при более легком течении заболевания и транзиторном или умеренном асците пациенту рекомендуется ежедневно прогуливаться на свежем воздухе (легким, небыстрым шагом), заниматься утренней гимнастикой и другими легкими видами спорта. Особое внимание следует уделить плаванию, так как во время пребывания в воде улучшается циркуляция крови и, в то же время, снижается нагрузка на сердце, что замедляет прогрессирование асцита.

Также ограничить физическую активность пациента может напряженный асцит, при котором наблюдается сдавливание легких и органов брюшной полости. Выполнение обычных физических упражнений в данном случае невозможно, так как любая нагрузка может привести к декомпенсации состояния пациента и развитию острой дыхательной недостаточности.

Лечебный лапароцентез (лечебная пункция) при асците

Техника и правила подготовки больного такие же, как при диагностическом лапароцентезе. После прокола передней брюшной стенки в брюшную полость устанавливается специальная дренажная трубка, по которой будет оттекать асцитическая жидкость. К другому концу трубки обязательно присоединяется емкость с градацией объема (чтобы контролировать количество удаленной жидкости).

Важно помнить, что в асцитической жидкости может содержаться большое количество белков (альбуминов). Одномоментное удаление большого объема жидкости (более 5 литров) может не только привести к падению артериального давления (вследствие расширения ранее сдавленных кровеносных сосудов), но и к выраженной белковой недостаточности. Вот почему количество удаляемой жидкости должно определяться в зависимости от характера асцитической жидкости (транссудат или экссудат) и общего состояния пациента.

Лечение асцита народными методами

В лечении асцита можно применять:

• Настой петрушки. 40 грамм измельченной зеленой травы и корней петрушки нужно залить 1 литром кипятка и настаивать при комнатной температуре в течение 12 часов. Принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день (перед едой).
• Отвар из стручков фасоли. 2 столовых ложки измельченных стручков фасоли нужно залить литром воды, довести до кипения и кипятить на водяной бане в течение 20 – 30 минут. После этого охладить и принимать внутрь по 2 столовых ложки 4 – 5 раз в день перед едой.
• Отвар из листьев мать-и-мачехи. мать-и-мачехи залить 1 стаканом (200 мл) воды, довести до кипения и кипятить в течение 10 минут. Охладить, процедить и принимать внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
• Настойку пустырника. 1 столовую ложку измельченных листьев пустырника нужно поместить в стеклянную банку и залить 100 мл 70% спирта, после чего настаивать в темном месте при комнатной температуре в течение 3 – 5 дней. Принимать настойку следует трижды в день перед едой по 30 капель, разбавляемых в небольшом количестве кипяченой воды.
• Абрикосовый компот. Обладает не только мочегонным, но и калийсберегающим действием, что крайне важно при длительном применении мочегонных трав и препаратов. Компот лучше готовить из сушеных абрикосов , 300 – 400 грамм которых заливают 2 – 3 литрами воды и кипятят в течение 15 – 20 минут. Важно помнить, что при напряженном асците количество потребляемой жидкости должно быть ограниченным, поэтому не рекомендуется принимать более 200 – 300 мл компота в сутки.

Когда нужна операция при асците?

Хирургическое лечение может применяться:

• При раке печени. Удаление пораженной опухолью части печени может приостановить прогрессирование патологического процесса (при отсутствии метастазов в отдаленных органах).
• При пороках сердца. Коррекция клапанного порока сердца (замена поврежденного клапана искусственным) может привести к полному выздоровлению пациента, нормализации функции сердца и рассасыванию асцитической жидкости.
• При онкологии брюшной полости. Своевременное удаление опухоли, сдавливающей кровеносные сосуды системы воротной вены, может привести к полному излечению пациента.
• При перитоните. Бактериальный перитонит является показанием к хирургическому лечению. Брюшная полость вскрывается, очищается от гнойных масс и промывается растворами антисептиков.
• При хилезном асците. Если проникновение лимфы в брюшную полость обусловлено повреждением крупного лимфатического сосуда данной области, его ушивание во время хирургической операции может привести к полному выздоровлению пациента.

Сегодня широко применяется метод возвращения асцитической жидкости (точнее содержащихся в ней белков и других микроэлементов) в системный кровоток посредством внутривенных вливаний, что позволяет снизить риск смертельного исхода у таких больных.

Лечение асцита при циррозе печени

Лечение цирроза печени включает:

• Гепатопротекторы (аллохол , урсодезоксихолевую кислоту) – препараты, улучшающие обмен веществ в клетках печени и защищающие их от повреждения различными токсинами.
• Эссенциальные фосфолипиды (фосфоглив , эссенциале) – восстанавливают поврежденные клетки и повышают их устойчивость при воздействии токсических факторов.
• Флавоноиды (гепабене , карсил) – нейтрализуют свободные радикалы кислорода и другие токсические вещества, образующиеся в печени при прогрессировании цирроза.
• Препараты аминокислот (гептрал , гепасол А) – покрывают потребность печени и всего организма в аминокислотах, необходимых для нормального роста и обновления всех тканей и органов.
• Противовирусные средства (пегасис, рибавирин) – назначаются при вирусном гепатите В или С.
• Витамины (А, В12, Д, К) – данные витамины образуются или депонируются (хранятся) в печени, а при развитии цирроза их концентрация в крови может значительно снижаться, что приведет к развитию ряда осложнений.
• Диетотерапию – рекомендуется исключить из рациона продукты, которые увеличивают нагрузку на печень (в частности жирную и жареную пищу, любые виды алкогольных напитков, чай, кофе).
• Пересадку печени – единственный метод, позволяющий радикально решить проблему цирроза. Однако стоит помнить, что даже после успешной пересадки следует выявить и устранить причину возникновения заболевания, так как в противном случае цирроз может поразить и новую (пересаженную) печень.

Лечение асцита при онкологии

В лечении онкологических заболеваний может применяться:

• Химиотерапия. Химиотерапия является основным методом лечения канцероматоза брюшины, при котором опухолевые клетки поражают оба листка серозной оболочки брюшной полости. Назначаются химические препараты (метотрексат , азатиоприн , цисплатин), которые нарушают процессы деления опухолевых клеток, тем самым приводя к уничтожению опухоли. Основной проблемой при этом является тот факт, что данные средства нарушают также деление нормальных клеток во всем организме. В результате этого в период лечения у пациента могут выпадать волосы , могут появляться язвы желудка и кишечника, может развиться апластическая анемия (недостаток красных клеток крови вследствие нарушения процесса их образования в красном костном мозге).
• Лучевая терапия. Суть данного метода заключается в высокоточном воздействии радиацией на опухолевую ткань, что приводит к гибели опухолевых клеток и уменьшению размеров новообразования.
• Хирургическое лечение. Заключается в удалении опухоли посредством хирургической операции. Данный метод особенно эффективен при доброкачественных опухолях либо в том случае, когда причиной асцита является сдавливание кровеносных или лимфатических сосудов растущей опухолью (ее удаление может привести к полному выздоровлению пациента).

Лечение асцита при сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности включает:

• Мочегонные препараты. Уменьшают объем циркулирующей крови, снижая нагрузку на сердце и давление в венах нижней части тела, тем самым предотвращая дальнейшее развитие асцита. Назначать их следует осторожно, под контролем артериального давления, чтобы не спровоцировать обезвоживание организма.
• Препараты, понижающие артериальное давление (рамиприл, лозартан). При повышенном артериальном давлении (АД) сердечной мышце нужно выполнять большую работу, выбрасывая кровь в аорту во время сокращения. Нормализация давления уменьшает нагрузку на сердце, тем самым способствуя устранению венозного застоя и отеков.
• Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин). Данные препараты увеличивают силу сердечных сокращений, что способствует устранению застоя в венах нижней части туловища. Принимать их следует осторожно, так как в случае передозировки может наступить смерть.
• Бессолевую диету. Потребление большого количества соли приводит к задержке жидкости в организме, что еще больше увеличивает нагрузку на сердце. Вот почему пациентам с сердечной недостаточностью не рекомендуется принимать более 3 – 5 грамм соли в сутки (включая соль, используемую при приготовлении различных блюд).
• Ограничение приема жидкости (не более 1 – 1,5 литров в сутки).
• Соблюдение режима дня. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, пациентам рекомендуется умеренная физическая активность (ходьба, утренняя гимнастика, плавание, занятия йогой).

Лечение асцита при почечной недостаточности

Лечение почечной недостаточности включает:

• Мочегонные препараты. На начальных стадиях заболевания могут оказывать положительное действие, однако при терминальной стадии почечной недостаточности малоэффективны. Объясняется это тем, что механизм действия мочегонных препаратов заключается в регуляции (то есть в усилении) выделительной функции почечной ткани. При последней стадии заболевания количество функциональной почечной ткани крайне мало, что и обуславливает отсутствие эффекта при назначении мочегонных средств.
• Препараты, снижающие артериальное давление. При почечной недостаточности происходит нарушение кровоснабжения оставшейся функциональной почечной ткани, вследствие чего активируется ряд компенсаторных механизмов, направленных на поддержание почечного кровотока на адекватном уровне. Одним из таких механизмов является увеличение артериального давления. Однако повышение АД не улучшает состояния почек, а наоборот, способствует прогрессированию патологического процесса, развитию отеков и асцита. Вот почему нормализация показателей АД является важным этапом лечения, позволяющим замедлить скорость образования асцитической жидкости.
• Гемодиализ. Во время данной процедуры кровь пациента пропускается через специальный аппарат, в котором происходит ее очищение от побочных продуктов обмена веществ и других токсинов, после чего она возвращается обратно в кровеносное русло. Гемодиализ и другие методы очищения крови (плазмаферез , перитонеальный диализ, гемосорбция) являются последним эффективным способом продления жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.
• Пересадку почки. Радикальный метод лечения, при котором пациенту пересаживают донорскую почку. Если операция пройдет успешно и трансплантат приживется в организме хозяина, новая почка может в полном объеме выполнять выделительную функцию, обеспечивая нормальное качество и продолжительность жизни пациента.

Последствия и осложнения асцита

Асцит может осложниться:

• воспалением брюшины (асцитом-перитонитом);
• сердечной недостаточностью;
• дыхательной недостаточностью;
• пупочной грыжей ;
• кишечной непроходимостью.

Важным является тот факт, что какого-либо видимого дефекта брюшины или внутренних органов, который мог бы стать источником инфекции при этом не наблюдается. Предполагают, что бактерии просачиваются в брюшную полость через расширенные и перерастянутые стенки кишечных петель.

Независимо от механизма развития наличие перитонита требует госпитализации пациента и срочного хирургического лечения.

Сердечная недостаточность
Скапливание большого количества жидкости в брюшной полости приводит к сдавливанию расположенных там органов и кровеносных сосудов (артерий и вен), нарушая ток крови по ним. В результате этого сердцу требуется выполнять большую работу, чтобы перекачивать кровь по сосудам.

Если асцит развивается медленно, в сердце активируются компенсаторные механизмы, заключающиеся в разрастании мышечных волокон и увеличении размеров сердечной мышцы. Это позволяет до определенного момента компенсировать увеличение нагрузки. При дальнейшем прогрессировании асцита резервы сердечной мышцы могут истощаться, что и станет причиной развития сердечной недостаточности.

Если же асцит развивается быстро (в течение нескольких дней), сердце не успевает приспособиться к возрастающей нагрузке, вследствие чего может развиться острая сердечная недостаточность, требующая экстренной медицинской помощи.

Гидроторакс
Данным термином обозначается скапливание жидкости в грудной клетке. Развитию гидроторакса при асците способствует повышение давления асцитической жидкости, в результате чего жидкость из кровеносных и лимфатических сосудов брюшной полости может переходить в сосуды диафрагмы и грудной клетки. При прогрессировании заболевания количество свободной жидкости в грудной клетке будет увеличиваться, что приведет к сдавливанию легкого на стороне поражения (или обоих легких при двустороннем гидротораксе) и нарушению дыхания.

Дыхательная недостаточность
Развитию данного состояния может способствовать подъем и ограничение экскурсии диафрагмы в результате повышения давления в брюшной полости, а также прогрессирование гидроторакса. В отсутствии своевременного лечения дыхательная недостаточность приведет к выраженному снижению концентрации кислорода в крови, что может проявляться одышкой, синюшностью кожных покровов и нарушением сознания, вплоть до его утраты.

Диафрагмальная грыжа
Диафрагмальной грыжей называется выпячивание органа или ткани через дефект в диафрагме либо через ее пищеводное отверстие. Причиной этого является выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Через грыжевое отверстие могут выпячиваться желудок, петли кишечника или серозная оболочка, наполненная асцитической жидкостью. Проявляется данное состояние болями в грудной клетке и в области сердца, в верхних отделах живота. Если в грыжевое отверстие выходит достаточно большой по объему участок органа, он может сдавливать легкие и сердце, приводя к нарушению дыхания и сердцебиения.

Лечение заболевания в основном хирургическое, заключающееся во вправлении грыжевого мешка и ушивание дефекта в диафрагме.

Пупочная грыжа
Причиной образования пупочной грыжи также является повышенное давление в брюшной полости. Передняя брюшная стенка почти на всем своем протяжении покрыта мышцами. Исключение составляет пупочная область и срединная линия живота, где данные мышцы сходятся вместе и формируют так называемый апоневроз передней брюшной стенки. Состоит данный апоневроз из сухожильной ткани, которая является «слабым местом» брюшной стенки (именно здесь чаще всего отмечается выпячивание грыжевого мешка). Лечения заболевания также хирургическое (производится вправление грыжи и ушивание грыжевых ворот).

Кишечная непроходимость
Развивается в результате сдавливания петель кишечника асцитической жидкостью, что обычно встречается при напряженном, рефрактерном асците. Нарушение проходимости кишечника приводит к скапливанию каловых масс выше места сдавливания и усиленной перистальтике (моторной активности) кишечника в данной области, что сопровождается выраженными приступообразными болями в животе . Если в течение нескольких часов кишечная непроходимость не разрешается, наступает паралич кишечника, расширение и повышение проницаемости кишечной стенки. В результате этого многочисленные бактерии (являющиеся постоянными обитателями толстого кишечника) проникают в кровь, вызывая развитие грозных, опасных для жизни пациента осложнений.

Лечение заключается во вскрытии брюшной полости и устранении кишечной непроходимости. Если поврежденные петли кишечника оказываются нежизнеспособны, их удаляют, а образовавшиеся концы пищеварительного канала соединяют между собой.

Прогноз при асците

Сколько живут люди с асцитом?

Продолжительность жизни пациента с асцитом обусловлена:

• Выраженностью асцита. Транзиторный (слабовыраженный) асцит не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, в то время как напряженный асцит, сопровождающийся скапливанием в брюшной полости десятков литров жидкости, может привести к развитию острой сердечной или дыхательной недостаточности и смерти пациента в течение часов или дней.
• Временем начала лечения. Если асцит выявлен на ранних стадиях развития, когда функции жизненно-важных органов не нарушены (или нарушены незначительно), устранение основного заболевания может привести к полному излечению пациента. В то же время, при длительно прогрессирующем асците может произойти поражение многих органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной), что приведет к смерти пациента.
• Основным заболеванием. Это, пожалуй, основной фактор, определяющий выживаемость пациентов с асцитом. Дело в том, что даже при проведении самого современного лечения благоприятный исход маловероятен, если у пациента имеется недостаточность сразу нескольких органов. Так, например, при декомпенсированном циррозе печени (когда функция органа практически полностью нарушена) шансы пациента на выживание в течение 5 лет после установки диагноза составляют менее 20%, а при декомпенсированной сердечной недостаточности – менее 10%. Более благоприятен прогноз при хронической почечной недостаточности, так как пациенты, находящиеся на гемодиализе и соблюдающие все предписания врача, могут прожить десятки лет и более.

Профилактика асцита

Профилактика асцита включает:

• Своевременное лечение заболеваний печени. Развитию цирроза печени всегда предшествует длительное воспаление печеночной ткани (гепатит). Крайне важно вовремя установить причину данного заболевания и устранить ее (провести противовирусное лечение, отказаться от употребления алкоголя, начать принимать здоровую пищу и так далее). Это позволит приостановить прогрессирование патологического процесса и сохранить жизнеспособной большую часть печеночной ткани, что обеспечит пациенту полноценную жизнь в течение долгих лет.

• Своевременное лечение врожденных пороков сердца. На современном этапе развития операцию по замене поврежденного сердечного клапана или закрытию дефекта в стенках сердечной мышцы можно провести в раннем детском возрасте, что позволит ребенку нормально расти и развиваться и избавит его от сердечной недостаточности в будущем.
• Своевременное лечение заболеваний почек. Хотя гемодиализ может компенсировать выделительную функцию почки, он не в состоянии обеспечить целый ряд других функций данного органа. Вот почему гораздо легче вовремя и полноценно лечить различные инфекционные заболевания мочевыделительной системы, такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), гломерулонефрит (воспаление почечной ткани), пиелонефрит (воспаление почечных лоханок), чем потом проводить на гемодиализе по 2 – 3 часа дважды в неделю на протяжении всей оставшейся жизни.
• Соблюдение диеты при панкреатите. При хроническом панкреатите спровоцировать обострение заболевания и разрушение ткани поджелудочной железы может прием большого количества алкоголя, сладостей, острой, копченой или жареной пищи. Однако следует понять, что такие пациенты не должны полностью исключать из рациона вышеперечисленные продукты. 1 конфета или 1 съеденный кусочек копченой колбасы в день не спровоцирует обострение панкреатита, поэтому больным крайне важно умеренно питаться и не переедать (особенно перед сном).
• Выполнение плановых УЗИ во время беременности. Беременным женщинам рекомендуется выполнять минимум три УЗИ в период вынашивания плода. Первое из них проводится в период от 10 до 14 недели беременности. К этому времени происходит закладка всех органов и тканей плода, что позволяет выявить грубые аномалии развития. Второе УЗИ выполняется на 18 – 22 неделе беременности. Оно также позволяет выявить различные аномалии развития и при необходимости поднять вопрос о прерывании беременности. Третье исследование выполняется на 30 – 34 неделе с целью выявления аномалий развития или положения плода. Прерывание беременности на таком сроке невозможно, однако врачи могут выявить ту или иную патологию и начать ее лечение сразу после рождения ребенка, что значительно повысит его шансы на выживание.