Гнойно воспалительные заболевания головы и шеи. Гнойно-воспалительные заболевания шеи. Текст научной работы на тему «Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов»

В шейной области крайне часто формируются гнойные процессы. Это связано с тем, что существует очень много инфекций на волосистой части головы, в ротовой полости, носоглотке, трахее и пищеводе. Одним из видов воспалительных заболеваний на шее является флегмона.

Описание болезни

Анатомическое строение шеи способствует очень быстрому распространению инфекционных и гнойных поражений по клетчаточным пространствам в область грудной клетки и черепа. Для органа характерна сильно развитая кровеносная и лимфатическая система. Мышцы, сосуды и нервы покрыты участками плотной соединительной ткани - фасцией. Особенности строения клетчаточного пространства шеи способствуют быстрому распространению воспалительного процесса. Из-за очень большого количества сосудов и нервов заболевания этой области опасны и часто могут привести к серьёзным осложнениям. Также особенности анатомии требуют компетентности хирурга, проводящего оперативные вмешательства. В области шеи существует пять фасций, а между ними сформированы щели различного размера, заполненные рыхлой жировой тканью. Гнойные заболевания чаще всего возникают именно в этих участках.

Существует пять фасций в шейной области и одно подчелюстное пространство

Флегмона шеи - это гнойно-воспалительное поражение тканей шейной области . Инфекция распространяется с током крови или лимфы или при различных открытых ранах. Последствия могут быть очень серьёзными и существует риск для жизни. Подвержены этому заболеванию все возрастные группы без исключения.

Вокруг флегмоны обычно формируется особая оболочка, с помощью которой организм пытается оградить соседние ткани от заражения

Классификация заболевания

В зависимости от локализации гнойного процесса выделяют следующие виды флегмон шеи:

1. Поверхностная или подкожная чаще всего образуется из-за различных прыщей, фурункулов, гнойных ран. Болезнь сопровождаются болью в повреждённой области, повышением температуры и припухлостью. Очаг может быть расположен в шейных мышцах сразу под кожей.
2. Флегмона ложа грудинно-ключично-сосцевидной мышцы обычно является следствием нагноения сосцевидного отростка височной кости, который имеет губчатое строение, а полости наполнены воздухом. Болевой синдром сильно выражен, припухлость формируется в шейной области, пациент часто наклоняет голову в сторону поражения.
3. Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства обычно начинается из-за воспаления лимфоузлов и гнойных поражений костей. Опухлость формируется в области ярёмной вырезки и иногда образуется своеобразный воротник.
4. Флегмона подбородка очень болезненна и особенно чувствуется при движении челюстью. Часто сопровождается неприятным запахом изо рта.
5. Флегмона сосудисто-нервного пучка шеи может начаться с первичного воспаления в нёбных миндалинах. Из-за усиленного давления на гортань наблюдаются проблемы с дыханием и проглатыванием пищи. Самым тяжёлым и опасным осложнением в этом случае может стать поражение крупных артерий и образование тромба в ярёмной вене.
6. Флегмона предвисцерального пространства образуется между гортанью и трахеей. Припухлость нарушает положение головы и она может немного наклоняться назад. Лицо иногда приобретает синий оттенок.
7. Флегмона заднего висцерального пространства формируется при различных механических повреждениях пищевода, появляющихся после оперативных вмешательств или при попадании инородных тел. Гнойный процесс может быстро поразить сонную артерию и шейные позвонки.
8. Хроническая деревянистая флегмона Реклю развивается медленно и постепенно распространяется на близлежащие ткани. Температура редко сильно повышается, обычно она находится в норме, либо поднимается до субфебрильной. Характеризуется инфильтратом деревянистой плотности, поражающей всю переднюю и боковые стороны шеи. Чаще всего причиной возникновения являются стафилококки и стрептококки.

Флегмоны на шее могут образовываться в множестве различных локаций

По патогенезу можно выделить следующие виды флегмон:

1. Серозная - это первая стадия воспалительного процесса. Активно привлекаются лейкоциты к очагу. Если лечение не было начато вовремя, то быстро происходит переход в более тяжёлые формы флегмоны. Граница между поражёнными и здоровыми тканями нечёткая.
2. Гнойная флегмона сопровождается дегенерацией окружающих тканей из-за патогенных микроорганизмов и фагоцитарных ферментов. Происходит некроз и нагноение. Выделения имеют жёлто-зелёный оттенок. Формируются полости, язвенные образования и эрозивные поражения, которые покрыты гнойными выделениями. В случае снижения иммунитета процесс начинает перебрасываться на костную и мышечную ткани и приводит к их разложению. При осмотре после соскабливания мышцы не кровоточат.
3. Гнилостная вызвана различными анаэробными бактериями, которые приводят к сильным неприятным запахам из-за выделения продуктов жизнедеятельности. В области поражения ткани приобретают коричневатый или зеленоватый оттенок, меняют свою консистенцию на гелеобразную и очень сильно пахнут. Продукты распада быстро проникают в кровяную и лимфатическую системы и приводят к распространению заражения. Может развиться различная недостаточность внутренних органов из-за сильной интоксикации.
4. Некротическая флегмона крайне опасна для жизни пациента. Поражённые участки отмирают и начинают отторгаться организмом. Здоровые ткани отделяются лейкоцитарным валом.
5. Анаэробная флегмона схожа по развитию с серозной, но при этом из очага воспаления продуцируются пузырьки газа. При пальпации слышен особый хрустящий звук, который носит название крепитации. Кровь сильно приливает к поражённому месту.

Причины и факторы развития

Флегмона шеи может формироваться из-за различных причин:

Воспаление шейных лимфоузлов - тревожный симптом, говорящий о патологических процессах в организме

Далеко не у всех людей при попадании инфекции в организм происходит образование флегмоны. У пациентов обычно наблюдаются предрасполагающие факторы:

• сниженный иммунитет;
• очень большое количество микроорганизмов, попадающих в место очага;
• сильная патогенность и болезнетворность бактерий;
• резистентность микроорганизмов к антибиотикам из-за их частого применения;
• частое формирование аллергических реакций на внешние раздражители;
• переливания крови;
• нарушения кровообращения, приводящие к застойным явлениям.

Болезни зубов - причина гнойного процесса в тканях шеи - видео

Симптомы

Основные признаки флегмоны обычно очень ярко выражены и заключаются в воспалении различных областей шеи, повышении температуры и общей интоксикации организма. Место гнойного поражения сильно опухает, приобретает красный оттенок, пульсирует, при пальпации очень болезненно.

Флегмона шеи сильно выделяется внешне и порой представляет собой крайне выраженное опухолевое подкожное образование

Также наблюдаются следующие симптомы:

Диагностика и дифференциальная диагностика

В целом не существует проблем диагностики флегмоны шеи. Выявляется она достаточно легко и уже на этапе осмотра врач установит первичный диагноз. Обязательно назначается общий анализ крови, в котором выделяются следующие характерные симптомы:

Также проводится бактериологическое исследование для определения инфекционного агента, который привёл к формированию флегмоны. Затем изучается его чувствительности к антибиотикам.

Показатели биохимического анализа крови выявляют следующие отклонения от нормы:

• увеличение глобулинов;
• уменьшение альбуминов;
• повышение уровня С-реактивного белка;
• повышение мочевины и других азотистых продуктов.

Эндоскопическое исследование и рентген проводятся для изучения области поражения и диагностирования дополнительных очагов воспаления.

Дифференциальная диагностика проводится с целью исключить сепсис. Самым явным признаком флегмоны является улучшение самочувствия после вскрытия нарыва и удаления гноя.

Лечение

При первых симптомах образования флегмоны следует незамедлительно обратиться к хирургу или отоларингологу. Если развились дыхательные нарушения, необходимо срочно вызывать скорую помощь, так как существует угроза жизни. Ни в коем случае нельзя пытаться вылечить это заболевание самостоятельно, гнойный процесс настолько быстро может перекинуться на соседние ткани, что промедление существенно снижает шансы на выздоровление.

Медикаментозная терапия

Исключительно лекарственное лечение флегмоны обычно назначается на ранних стадиях заболевания.

Меронем - мощный антибактериальный препарат, активный в отношении большинства микроорганизмов

В течение всего периода обязателен приём антибиотиков широкого спектра действия. Приблизительное время применения лекарств - 5–10 дней. Если по истечении срока не наблюдается положительная динамика, проводят замену препарата.

Также больному назначаются иммуномодуляторы и лекарства для устранения интоксикации. Используется обильное питьё и могут быть поставлены капельницы для очищения крови (глюкоза, физиологические растворы).

Специальные ферментные препараты позволяют ограничить область воспаления, восстановить кровообращение, улучшить обмен веществ, усилить действие антибиотиков и устранить продукты жизнедеятельности бактерий.

При заражении крови назначаются следующие мероприятия:

• плазмоферез, заключающийся в устранении плазмы из кровотока и очистке её от вредных веществ;
• гемосорбция - метод обеззараживания, при котором кровь выводится из сосудистого русла, прочищается фильтрами и возвращается обратно;
• лимфосорбция является схожей процедурой, но при ней очищается лимфа.

Очистка крови крайне важна, так как зачастую инфекция распространяется по всему организму

Хирургическое вмешательство

Обычно флегмона лечится оперативным путём. Хирург определяет участок, на котором будут сделаны разрезы разной величины. Из поражённой области удаляется гной, проводится прочистка окружающих тканей. Впоследствии могут устанавливаться дренажи для беспрепятственного оттока патологического отделяемого из раны.

Операция проводится крайне осторожно, так как высок риск повреждения сосудов, нервов и других жизненно важных анатомических образований шеи.

Устранение флегмоны в подъязычной области

Народные средства

Растительные средства не смогут заменить хирургическое и медикаментозное лечение. Попытки справиться с заболеванием самостоятельно приведут к ухудшению состояния. Чаще всего народными рецептами можно воспользоваться как дополнительным методом лечения во время восстановительного периода и исключительно с одобрения врача.

Настойка прополиса и зверобоя

Прополис славится своими противовоспалительными свойствами и часто используется при различных инфекционных заболеваниях.

Гвоздичные компрессы

Гвоздика обладает противомикробным, дезинфицирующим и даже глистогонным эффектом.

1. Три столовые ложки измельчённой гвоздики залейте литром кипятка.
2. Оставьте настаиваться на один час.
3. Процедите, промокните ватку и прикладывайте к воспалённой области один-два раза в день.

Возможные последствия и осложнения

Флегмона шеи при несвоевременном обращении к врачу может привести к очень тяжёлым последствиям:

1. Медиастинит или воспаление средостения.
2. Сепсис или общее заражение крови.
3. Профузные кровотечения из-за разложения стенок сосудов под воздействием гноя.
4. Асфиксия вплоть до полной остановки дыхания из-за сдавливания дыхательных путей воспалёнными тканями и гнойными образованиями.
5. Лимфаденит или воспаление лимфатических узлов.
6. Тромбофлебит вен.
7. Рожа (рожистое воспаление) - кожное инфекционное заболевание.
8. Перикардит - воспаление сердечной сумки.
9. Тендовагинит - воспаление сухожилий.

Профилактика

Для избежания возникновения такого серьёзного заболевания как флегмона, стоит следовать следующим советам:

Флегмона - это крайне опасное заболевание, которое требует незамедлительного обращения к врачу. Риск для жизни чрезвычайно высок и несвоевременно начатая терапия может вызывать даже летальный исход. Самолечение в этом случае полностью исключено. Пациент должен осознавать, что страх перед операцией не сравним с возможными осложнениями, при которых хирургическое вмешательство будет более обширным.

Гнойный паротит

Огромное значение для профилактики паротита имеют тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием тяжелобольных, а также усиление саливации, например сосанием дольки лимона. В связи с уменьшением числа инфекционных заболеваний и значительным улучшением ухода за больными, а также широким применением антибиотиков в начальных фазах развития инфекции гнойные паротиты встречаются очень редко.

Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки (при ограниченных гнойниках) и стрептококки (при флегмонозных и гангренозных процессах).

Патологоанатомические изменения при паротитах весьма разнообразны. Так, у одних больных в паренхиме железы имеются множественные отдельные гнойники диаметром 1—1,5 см, у других — большие гнойники, соединенные между собой, причем каждый гнойник занимает место одной или нескольких долек железы. Встречается флегмонозная форма заболевания, при которой поражается вся железа, иногда процесс распространяется и на окружающую клетчатку.

У этих больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в височной области и т.д. При особой вирулентности микроорганизмов и резком отеке железы, нарушении кровообращения развивается гангренозная форма паротита с полным или частичным некрозом железы. В этих случаях секвестры омертвевшей ткани долго выделяются в послеоперационном периоде через рану.

Различают отечно-инфильтративную и деструктивную (абсцесс, флегмона, некроз) формы острого паротита.

Клиническая картина

Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отечность распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, у тяжелобольных отмечается также отечность мягкого неба и боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие распространения воспаления и отека на жевательные мышцы и сведения челюстей. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва, при очень тяжелых, деструктивных формах паротита он возможен и в начальных стадиях заболевания.

Обнаружение этого осложнения до оперативного вмешательства, например родственниками больного или им самим, имеет очень большое значение. При дальнейшем развитии паротита без оперативного лечения, гной расплавляет капсулу железы, выходит в подкожную клетчатку и прорывается через кожу; образуются свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.

Несмотря на, казалось бы, ясную клиническую картину паротита, всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.

Дифференциальная диагностика паротитов, опухолей и кист основывается на отсутствии при опухолях и кистах высокой лихорадки, других признаков воспалительного процесса, а при паротите эти симптомы ярко выражены.

Окологлоточная флегмона часто сопровождается отеком околоушной области, но отличить ее от паротита помогает тщательное исследование мягкого неба, миндалин и боковой стенки глотки. Так, при паротите с переходом воспаления в окологлоточное пространство отек обычно располагается впереди миндалины с переходом на мягкое небо, а при окологлоточных флегмонах, не связанных с паротитом, он располагается сзади миндалины и распространяется на нее.

Дифференциальной диагностике паротита при подозрении на опухоль или кисту помогают УЗИ и пункция железы с морфологическим исследованием пунктата.

Течение паротитов различно. Нередко трудно определить изменения в паренхиме железы. При негнойных формах паротита возможно выздоровление в результате консервативного лечения, в таких случаях разрез нежелателен. Однако не следует слишком долго лечить больных консервативно, ожидая флюктуации, так как это приводит к резкому нарушению кровообращения в железе и ее омертвению. Форму и фазу развития паротита нужно устанавливать на основании не только местных проявлений заболевания и эффективности консервативного лечения, но и общего состояния больного.

В зависимости от формы паротита лечение может быть консервативным или оперативным.

При применении антибиотиков широкого спектра действия большинство паротитов в начальных фазах развития излечивается консервативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Кроме антибиотиков, при консервативном лечении назначают тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ терапия и др.). Показаны усиление саливации, санация полости рта.

Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному развитию, нагноение не развивается.

При безуспешности консервативных мер и развитии гнойного паротита показано оперативное лечение для вскрытия всех гнойных очагов в железе и создания хорошего оттока гноя. Во время операции необходимо ревизовать всю околоушную железу, для чего требуется хорошее обезболивание с внутривенным введением анастетиков.

Операция при паротите всегда серьезна, поэтому ее должен производить опытный хирург при надежном обезболивании. Большое значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Если имеется флюктуация, то разрез длиной 2 см обычно делают в месте наибольшего размягчения тканей, обследуют полость гнойника пальцем и полость дренируют.

Необходимо учитывать направление основных ветвей лицевого нерва: разрез должен идти параллельно, а ни в коем случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник, удаляют гной, тканевый детрит и дренируют.

При обширном гнойном поражении железы обычно необходимы два разреза. Первый разрез длиной 3—3,5 см делают позади вертикальной ветви нижней челюсти (на 1—1,5 см) и параллельно ей, от мочки уха и книзу. После рассечения кожи и клетчатки проникают пальцем в ткань железы снизу и сзади, чтобы вскрыть скопления гноя. Второй разрез (обычно длиной 2-2,5 см) проводят в поперечном направлении, начиная от нижнего края мочки уха и немного отступя кпереди от него, так как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва.

Рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего пальцем или корнцангом проходят в паренхиму железы и вскрывают гнойники. Обычно в паренхиме железы дренирующие каналы первого и второго разрезов встречаются; введение в них дренажей обеспечивает хороший отток гноя.

Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним разрезом (а); вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б)

После операции обычно быстро наступает значительное облегчение. Припухлость, отек уменьшаются, уже на следующий день резко понижается температура тела, улучшается общее состояние больного, пульс становится менее частым, его наполнение улучшается. Из разреза выделяются гной и обрывки омертвевших тканей, рана очищается и гранулирует.

Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным обеспечивают восстановление водно-электролитного баланса. Дают жидкую высококалорийную пишу.

Из осложнений при паротите возможны опасные для жизни кровотечения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме околоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках, а также развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими связями этих областей. При запущенном гнойном паротите возможно образование затеков по ходу сосудистого пучка шеи с формированием глубокой флегмоны и развитием медиастинита.

При рано диагностированном паротите и рациональной антибиотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит при своевременном и радикальном оперативном лечении обычно не сопровождается тяжелыми осложнениями.

Гнойный подчелюстной сиаладенит

Заболевание начинается с воспаления основного протока, затем присоединяется воспаление междольковых протоков, далее вовлекается в процесс паренхима железы. Появляются боли в подчелюстной области одной стороны. При осмотре отмечают припухлость, кожа над железой уплотнена, пальпация железы болезненна. Определяется воспалительный инфильтрат, соответствующий локализации железы. При осмотре полости рта отмечают выделение гноя из выводного протока железы.

При хроническом подчелюстном сиаладените больных беспокоят болезненная припухлость в подчелюстной области, сухость во рту. Анамнез заболевания длительный, болезни может предшествовать острый процесс или течение болезни принимает сразу подострый, хронический характер. Периодически возникают обострения.

При осмотре определяют припухлость в подчелюстной области, кожа не изменена, пальпация железы малоболезненна, ее контуры четкие. При надавливании на железу из протока выделяется мутная слюна с примесью гноя. Важное диагностическое значение имеет сиалограмма — контрастирование протоков железы. На рентгенограммах определяют состояние протоков — расширение, сужение, деформацию, а также контрастированные полости в самой паренхиме. При множественных полостях железа имеет вид гроздевидного скопления контрастного вещества.

При остром гнойном воспалении поднижнечелюстной железы вскрывают ее капсулу из разреза длиной 5-6 см, который производят от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии через край челюсти на 1—1,5 см кнутри от ее края. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и капсулу поднижнечелюстной железы. Инструментом тупо расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры и дренируют рану трубкой.

Показанием к удалению поднижнечелюстной слюнной железы служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные сиаладениты. Больного укладывают на спину с запрокинутой и повернутой в противоположную сторону головой. Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку соответственно поднижнечелюстной области, по ходу разреза раствор анестетика вводят под подкожную мышцу шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы.

Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. plastima и капсулу железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и пересекают.

Выделение железы облегчает гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Выделение внутренней верхней поверхности железы следует производить осторожно, так как на дне поднижнечелюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы. Проток железы выделяют, приподнимая задний край т. mylohyoideus.

1 — сосуды лица; 2 — подъязычный нерв; 3 — выводной проток слюнной железы

Медиастинит

Подозрение на медиастинит должно появиться в тех случаях, когда, несмотря на вскрытие и хорошее дренирование первичного гнойного очага, адекватную, в том числе противовоспалительную, антибактериальную, дезинтоксикационную, терапию, общее со­стояние больного резко ухудшается. Температура тела повышает­ся до 39-40°С, нередко отмечается озноб. Пульс достигает 110- 140 в минуту, становится аритмичным, слабого наполнения и на­пряжения. Появляются резкая одышка, поверхностное дыхание, число дыхательных движений достигает 45-50 в минуту. Одним из основных симптомов при остром гнойном медиастините являет­ся боль за грудиной или в глубине грудной клетки. При запроки­дывании головы загрудинная боль усиливается (симптом Кёрхе)._ Боли могут усиливаться также при глубоком вдохе, попытке про­глотить пищ у. Характерное постоянное покашливание ухудшает состояние больных. Во время вдоха наблюдается втяжение_тканей в области яремной впадины(симптом Равич - Щербо) .Положе ниё больного при мёдиастините вынужденное. Он сидит с опу­щенной головой или лежит на боку с приведенными к животу но­гами; подбородок прижат к груди. В крови отмечаются выражен­ный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

Важным диагностическим методом при медиастипите является рентгенография. Рентгенологическое исследование обычно прово­дят в трех проекциях (переднезадней, боковой и косой). На рент­генограмме отмечают расширение тени средостения, выпот в плев­ральной полости. Для выявления динамики процессов рентгеноло­гическое исследование повторяют через 2-3 сут.

Тромбофлебит лицевых вен. Тромбоз пещеристого синуса.

Тромбозы вен лица и пещеристого синуса чаще всего являют­ся осложнениями фурункулов и карбункулов лица, острых полисинуитов, флегмон подвисочной и крыловиднонебной ямок.

Главным анастомозом, связывающим глубокие вены лица, крыловидное сплетение с ве­нами глазницы, венами твердой мозговой оболочки, с пещеристым синусом, является нижняя глазничная вена. В анастомозах вен лица с пазухами твердой мозговой оболочки клапаны почти отсут­ствуют. Направление тока крови в венах при воспалительных процессах может меняться, В обычных условиях часть крови от­водится из глазницы по угловой вене в лицевую. При воспали­тельном процессе в области верхней губы кровь по угловой вене оттекает в вены глазницы .

Тромбофлебит лицевых вен. Заболевание характеризуется появлением по ходу угловой или лицевой вены болезненных «тя­жей» инфильтрированной ткани, гиперемией кожи с синюшным оттенком, распространением отека далеко за пределы инфильтра­та . Подкожные вены расширены, расходятся радиально. Отмеча­ются выраженная интоксикация, высокая температура тела, оз­ноб, общая слабость, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вы­сокая СОЭ.

Наиболее тяжелым осложнением тромбофлебита лица является тромбоз пещеристого синуса, который относят к внутричерепным осложнениям. Поскольку при этом заболевании могут возникать поражения различной степени (от ограниченных явлений флеби­та до тромбоза с гнойным расплавлением стенок синуса), симпто­матика бывает далеко не однозначной. Появляются сильная го­ловная боль, резкая болезненность в области глаз, общая сла­бость, озноб. Температура тела достигает 38-40°С. К местным проявлениям относятся отек и гиперемия кожи век и лба, инфильтрация мягких тканей орбиты, экзофтальм, хемоз конъюнктивы, офтальмоплегия, расширение зрачка и гиперемия глазного дна.Указанные симптомы могут прогрессировать и на стороне, проти­воположной очагу воспаления. Нередко отмечается ригидность мышц затылка. В периферической крови количество лейкоцитов достигает 15-20-109/л, СОЭ увеличивается до 40-60 мм/ч.

Сепсис

В настоящее время различают следующие фазы общей гной­ной инфекции: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную фазу сепсиса, септицемию, септикопиемию, хронический сепсис.

Гнойно-резорбтивная лихорадка - общий синдром, тесно связанный с местным нагноительным процессом. Симптомы гнойно-резорбтивной лихорадки при нормальной реактивности больного адекватны проявлению местного воспалительного процес­са. Гнойно-резорбтивная лихорадка характерна для всех гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой об­ласти.

В тех случаях, когда после устранения гнойного очага (вскры­тие флегмоны и имеющихся затеков, обеспечение хорошего дрени­рования) , проведения этиотропной и патогенетической медикамен­тозной терапии явления гнойно-резорбтивной лихорадки не исче­зают, а из крови высевают патогенную микробную флору, диагно­стируют начальную фазу сепсиса. Обычно при интенсив­ной терапии заболевание ликвидируется через 15-20 дней. К то­му времени повторные посевы крови становятся стерильными. Если общее состояние больного остается тяжелым (темпера­тура тела выше 38 °С, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница), пиемические очаги не выявлены, а из крови высе­вается патогенная микрофлора, диагностируют септицемию (токсическая фаза).

Для следующей фазы сепсиса - септикопиемии - по-прежнему характерны лихорадка, интоксикация организма, по в различных органах и тканях появляются метастатические гнойни­ки и абсцессы в результате переноса бактерий гематогенным пу­тем из первичного очага . Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы септикопиемии: температура тела выше 38 °С, тахикар­дия (более 100 в минуту), анемия (содержание гемоглобина в 160 г/л менее), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ более 60 мм/ч, гипопротеинемия (содержание общего белка менее 6 г/л), токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах кро­ви патогенных микроорганизмов.

Разумеется, некоторые из указанных симптомов выявляются не всегда.

Тяжелым осложнением сепсиса является септический токсико-инфекционныйшок, возникающий при сочетанном воздействии трех факторов: наличие септического очага или резервуара ин­фекции, содержащего достаточное количество возбудителей или их токсинов, снижение общей резистентности организма больного и наличие входных ворот для проникновения возбудителя или его токсинов в кровь.

Внутричерепные осложнения

К внутричерепным осложнениям, возникающим при воспали­тельных процессах челюстно-лицевой области, кроме тромбоза пещеристой пазухи, чаще всего являющегося дальнейшим разви­тием тромбофлебита вен лица, относят риногенную гидроцефалию, арахноидит, серозный и гнойный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга.

Гнойный менингит обычно развивается при гнойном расплавлении стенок пещеристого синуса . Реже поражаются другие па­зухи. Для гнойного менингита характерны острое начало заболева­ния, повышение температуры тела до 39-40 °С, сильная головная боль, тошнота, рвота. Сознание угнетено, отмечается сопорозное состояние, выражен менингеальный синдром:ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского). Особое значение для диагностики заболевания имеет исследование церебральной жид­кости . Давление резко повышено, жидкость мутная, гнойная, быстро нарастает плеоцитоз . В крови наблюдаются лейкоцитоз до 15-20-10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увели­чена.

При менингоэнцефалите тяжесть состояния больных нараста­ет. К менингеальному синдрому присоединяются более или менее продолжительная потеря сознания, очаговые симптомы. Пульс становится частым, аритмичным, артериальное давление падает.

ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ

1. Общесоматическим осложнением фурункула лица является:

3) гнойный менингит

2. Местным осложнением фурункула лица является:

• Свистушкин В.М.
• Мустафаев Д.М.

Ключевые слова

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи продолжает оставаться актуальной. Число больных с воспалительными заболеваниями шеи не имеет тенденции к уменьшению. Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с , которые включают в себя проведение адекватной хирургической санации и дренирование гнойного очага, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза. Ежегодно появляются новые методики ведения гнойных ран, но ни одна из них не удовлетворяет современных хирургов полностью. Все больше авторов склоняются к тому, что рутинные методы лечения гнойных процессов утрачивают свою эффективность. Это связано с возросшей антибиотикоустойчивостью, вирулентностью и изменчивостью микроорганизмов. Огромное значение в лечении гнойных ран имеет снижение травматичности хирургической санации гнойного очага. При лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи очень важно улучшение косметических результатов лечения, отсутствие грубых и деформирующих рубцов, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению, автор научной работы - Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М.,

• Синдром системного воспалительного ответа в хирургическом лечении неспецифических гнойных заболеваний позвоночника

  2012 / Гончаров Максим Юрьевич, Сакович Владимир Петрович, Левчик Евгений Юрьевич

• Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложнённых медиастинитом

  2017 / Лишов Евгений Владимирович, Харитонов Александр Андреевич, Путинцев Александр Михайлович

• Мониторинг показателей послеоперационного периода у больных острым анаэробным парапроктитом

  2015 / Сергацкий Константин Игоревич, Никольский Валерий Исаакович, Сивков Евгений Александрович, Ковешникова Татьяна Михайловна, Герасимов Александр Викторович

• Сокращение сроков стационарного лечения больных с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи на фоне комплексного лечения с применением микродисперсных потоков раствора анолита

  2013 / Глухов А. А., Коротких Н. Г., Азарова Т. В.

• Исследование электрохимических свойств раневого отделяемого in viтrо и их взаимосвязи с клинико-лабораторными данными у больных острым парапроктитом

  2015 / Никольский Валерий Исаакович, Сергацкий Константин Игоревич, Геращенко Сергей Иванович, Ковешникова Татьяна Михайловна, Герасимов Александр Викторович

Purulent and inflammatory diseases of the neck: modern view of patient management

The problem of treatment of purulent-inflammatory diseases of the neck continues to be relevant. The number of patients with inflammatory diseases of the neck has no tendency to reduction. The number of patients with phlegmons of the neck, common in several cellular spaces, most often accompanied by the development of severe complications such as sepsis, mediastinitis, thrombosis of the cavernous sinus of the dura mater and others is increasing. Standards for the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck , which include conducting an adequate surgical sanitation and drainage of the purulent focus, antibacterial, detoxification, anti-inflammatory therapy, correction of system homeostasis, were currently developed and put into practice. Each year new methods of purulent wounds management appear but none of them meets requirements of the modern surgeons fully. More and more authors are inclined to believe that routine methods of treatment of purulent processes become ineffective. This is due to increased antibiotic resistance, virulence and variability of microorganisms. Reduction of the morbidity of surgical treatment of a purulent focus is of great importance in the treatment of purulent wounds. In the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck improvement of cosmetic results of treatment, lack of rough and deforming scarring, which directly affects the quality of life of patients, is very important.

Текст научной работы на тему «Гнойно-воспалительные заболевания шеи: современный взгляд на ведение пациентов»

10.21518/2079-701X-2016-18-58-63

В.М. СВИСТУШКИН1, д.м.н., профессор, Д.М. МУСТАФАЕВ2, к.м.н.

1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Министерства здравоохранения Московской области

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ:

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи продолжает оставаться актуальной. Число больных с воспалительными заболеваниями шеи не имеет тенденции к уменьшению. Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, которые включают в себя проведение адекватной хирургической санации и дренирование гнойного очага, антибактериальную, дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, коррекцию систем гомеостаза. Ежегодно появляются новые методики ведения гнойных ран, но ни одна из них не удовлетворяет современных хирургов полностью. Все больше авторов склоняются к тому, что рутинные методы лечения гнойных процессов утрачивают свою эффективность. Это связано с возросшей антибиотикоустойчивостью, вирулентностью и изменчивостью микроорганизмов. Огромное значение в лечении гнойных ран имеет снижение травматичности хирургической санации гнойного очага. При лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи очень важно улучшение косметических результатов лечения, отсутствие грубых и деформирующих рубцов, что непосредственно влияет на качество жизни пациентов.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные заболевания шеи, хирургическое лечение, системная антибиотикотерапия. V.M. SVISTUSHKIN1, MD, Prof., D.M. MUSTAFAEV2, PhD in medicine

1 Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

2 Vladimirsky Moscow Regional Scientific and Research Clinical Institute of the Ministry of Health of the Moscow Region PURULENT AND INFLAMMATORY DISEASES OF THE NECK: MODERN VIEW OF PATIENT MANAGEMENT

The problem of treatment of purulent-inflammatory diseases of the neck continues to be relevant. The number of patients with inflammatory diseases of the neck has no tendency to reduction. The number of patients with phlegmons of the neck, common in several cellular spaces, most often accompanied by the development of severe complications such as sepsis, mediastinitis, thrombosis of the cavernous sinus of the dura mater and others is increasing. Standards for the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck, which include conducting an adequate surgical sanitation and drainage of the purulent focus, antibacterial, detoxification, anti-inflammatory therapy, correction of system homeostasis, were currently developed and put into practice. Each year new methods of purulent wounds management appear but none of them meets requirements of the modern surgeons fully. More and more authors are inclined to believe that routine methods of treatment of purulent processes become ineffective. This is due to increased antibiotic resistance, virulence and variability of microorganisms. Reduction of the morbidity of surgical treatment of a purulent focus is of great importance in the treatment of purulent wounds. In the treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of the neck improvement of cosmetic results of treatment, lack of rough and deforming scarring, which directly affects the quality of life of patients, is very important.

Keywords: purulent-inflammatory diseases of the neck, surgical treatment, systemic antibiotic therapy.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи, в т. ч. абсцессов и флегмон, по-прежнему относится к наиболее актуальным проблемам медицины и является одной из важных задач современной гнойной хирургии. Число больных с воспалительными заболеваниями в области головы и шеи не имеет тенденции к уменьшению и составляет около 40-50% коечного фонда ЛОР-стационаров .

Растет число пациентов с флегмонами шеи, распространенными на несколько клетчаточных пространств, наиболее часто сопровождающихся развитием таких

тяжелых осложнений, как сепсис, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки и др. . Причиной этого становится позднее обращение пациентов за медицинской помощью, что связано со снижением масштабов ранней врачебной профилактики .

В настоящее время клиническое течение гнойно-воспалительных процессов в области шеи заметно изменилось. По данным многих авторов, увеличилось число больных с атипичным течением гнойно-воспалительных заболеваний. Наряду с появлением вялотекущих форм,

приводящих к хронизации процесса, возросло число случаев распространенного течения .

Несмотря на все разнообразие способов лечения гнойных ран, ни один из них не является универсальным. По-прежнему остаются незыблемыми научные основы лечения гнойных процессов: широкое и адекватное вскрытие воспалительного инфильтрата и удаление нежизнеспособных тканей, активное дренирование и местное воздействие на воспалительный очаг, стимуляция процесса регенерации тканей, ускорение заживления раны путем наложения вторичных швов . В то же время поиск способов всестороннего воздействия на течение раневого процесса продолжается .

По-прежнему остаются незыблемыми научные, основы лечения гнойных процессов: широкое и адекватное вскрытие воспалительного инфильтрата и удаление, нежизнеспособных тканей, активное дренирование и местное воздействие на воспалительный очаг, стимуляция процесса регенерации тканей, ускорение заживления раны путем наложения вторичных швов

Раневой процесс - сложный комплекс биологических реакций организма, развивающийся в ответ на повреждение тканей и направленный на их заживление . Он является примером взаимоотношений клеточных элементов, отличается цикличностью, то есть в своем развитии закономерно проходит определенные стадии или фазы, последовательно меняющие друг друга. В патогенез раневого процесса включаются воспалительные явления, регенерация, антителообразование, синтез биологически активных веществ и многое другое. Раневой процесс -сочетание последовательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций (изменения со стороны нервной и эндокринной систем, кровопо-теря, лихорадка и др.) .

Гнойно-воспалительные заболевания шеи имеют существенные отличия от воспалительных процессов других анатомических областей, при этом им свойственны те же фазы течения раневого процесса: фаза воспаления, в которой выделяют период сосудистых изменений и очищения раны от детрита, фаза регенерации, куда входит образование и созревание грануляционной ткани, фаза реорганизации рубца и эпителизации раны .

По данным литературы, в 80-95% случаев инфекция имеет тонзиллогенную этиологию . Вопросу о гнойных осложнениях воспалительных заболеваний глотки отечественная литература уделяет сравнительно мало внимания. В то же время возникновение такого характера осложнений является весьма важной проблемой, порой с непредсказуемыми последствиями.

Диагностика паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса обычно не представляет трудностей. Однако при локализации воспалительного процесса в пара- и ретрофарингеальном пространствах, напротив, возмож-

ны диагностические ошибки. Своевременно не диагностированные и не леченные адекватно, такие заболевания дают высокий процент смертности в результате развития медиастинита, сепсиса и других осложнений . Гнойное воспаление парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже наблюдается развитие разлитой флегмоны. Флегмонозный процесс развивается по клетчаточным и межмышечным пространствам, лимфатическим путям, обычно бывает распространенным, иногда прогрессирующим, т. е. приводит к тяжелым осложнениям .

Наряду с тонзиллогенным источником инфекции, причинами воспаления могут являться заболевания слизистой оболочки полости рта, носа, верхнечелюстных пазух, зубы, а также кожи лица, шеи, в редких случаях - конъюнктивы глаза. Шея является сложной зоной в анатомо-топографическом отношении, что обусловлено близостью таких жизненно важных органов как трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки. Имеются иммунобиологические особенности: разветвленность лимфатического аппарата, близость головного мозга, наличие множества сообщающихся между собой клетча-точных пространств .

Тяжелая интоксикация организма при локализации воспалительного очага в области шеи обусловлена тем, что вены шеи образуют многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами. Таким образом, нарушение естественного оттока крови из воспалительного очага, вследствие сдавления отводящих сосудов, приводит к тому, что токсины по анастомозам попадают напрямую в головной мозг, обходя печеночный барьер .

Следует отметить, что в литературе описывается все большее число случаев, связанных с увеличением количества больных с осложненным течением воспалительных процессов шеи. Вторичные осложнения гнойно-воспалительных заболеваний шеи зачастую характеризуются ярко выраженной клинической картиной: нарастающей интоксикацией, бурным началом и быстрым распространением на смежные анатомические области .

На течение раневого процесса и его направленность оказывают большое воздействие следующие факторы: вид возбудителя, его патогенность, степень контаминации раны данным возбудителем, а также объем поврежденных тканей и общая реактивность организма .

Гнойное, воспаление, парафарингеального пространства чаще всего протекает с формированием абсцесса, значительно реже. наблюдается развитие разлитой флегмоны

Для развития воспалительного процесса микроорганизмы должны обладать определенным качественными и количественными характеристиками, то есть обязательно учитываются факторы инвазивности возбудителя, а также число микроорганизмов, попавших в рану. Проще говоря, для развития местного воспалительного процесса нужна

«критическая концентрация» возбудителя, и она будет тем ниже, чем выше патогенные свойства данного микроорганизма .

Тяжелая интоксикация организма при локализации воспалительного очага в области шеи обусловлена тем, что вены шеи образуют многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами

По данным литературы, возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний шеи обычно являются микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры ротовой полости: стрептококки, стафилококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные палочки . До внедрения в клиническую практику антибактериальных препаратов основными возбудителями гнойно-воспалительных процессов были стрептококки, которые были представлены как в виде монокультур, так и в ассоциациях со стафилококком и протеем. С появлением антибиотиков ведущей стала стафилококковая флора, вступающая в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами, что играет основную роль в развитии антибиотикорезистентности .

Наибольшую опасность представляет наличие анаэробов в гнойной ране шеи - их присутствие значительно ухудшает течение воспалительных процессов. Опираясь на данные литературы, можно с уверенностью сказать, что при изучении микрофлоры флегмон шеи в 90% случаев определяются неспорообразующие анаэробы, которые часто составляют ассоциации с аэробными бактериями. Наиболее опасными являются неспорообразующие грамотрицательные микроорганизмы (род Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Veilonella и др.). Их определение в ране увеличивает риск развития инфекционно-токсиче-ского шока и полиорганной дисфункции .

В последние десятилетия все большее число исследователей патогенеза развития гнойно-воспалительных заболеваний шеи важную роль отводят синдрому эндогенной интоксикации организма . Эндогенная интоксикация - многокомпонентный, полиэтиологический процесс, характеризующийся токсическим действием на организм конечных и промежуточных продуктов метаболизма . Это связано с нарушением процесса метаболизма, а также с накоплением конечных метаболитов выше физиологических норм. Пусковым фактором в развитии эндогенной интоксикации являются бактериальные экзо- и эндотоксины. Характерными чертами являются: стадийность, обильное поступление токсических веществ из воспалительного очага в кровеносную, лимфатическую системы организма, в интерстициальную жидкость , следовательно, нарушается клеточный обмен, метаболизм, смещается равновесие биологических систем организма, угасают защитные функции, что в итоге приводит к формированию аутокаталитических кругов и развитию полиорганной дисфункции .

Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи должно быть комплексным, с учетом всех правил гнойной хирургии, что позволяет сократить длительность течения фаз раневого процесса и устранить риск распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства. При выборе метода лечения всегда учитывается локализация, распространенность воспалительного процесса, глубина поражения тканей, а также возраст больного и его иммунный статус .

Лечение любого гнойно-воспалительного процесса, вне зависимости от его локализации, начинается с адекватного вскрытия и дренирования гнойного очага с целью обеспечения оттока патологического раневого отделяемого, удаления нежизнеспособных тканей и тем самым уменьшения количества микробных тел в ране .

Согласно классификации, предложенной М.И. Кузиным и Б.М. Костюченком, дренирование ран бывает пассивным и активным. Классический пример пассивного дренирования - использование марлевого тампона. В то же время тампон, введенный в рану, быстро впитывает в себя раневое отделяемое, и дальнейший отток экссудата становится невозможным . Использование перфорированных трубчатых дренажей для орошения раневой поверхности приводит к потере клеточных элементов, ферментов, антител, электролитов и плазменных белков .

Среди активных способов дренирования ран выделяют: проточно-промывное дренирование, проточно-аспирационное дренирование, аспирационно-програм-мируемое дренирование. В основе этих методов дренирования - постоянная эвакуация раневого экссудата, для этого к дренажным трубкам, установленным в ране, присоединяют вакуумные системы различных конструкций .

Лечение любого гнойно-воспалительного процесса, вне зависимости от его локализации, начинается с адекватного вскрытия и дренирования гнойного очага с целью обеспечения оттока патологического раневого отделяемого, удаления нежизнеспособных тканей и тем самым уменьшения количества микробных тел в ране

Широкое распространение в клинической практике имеет ведение ран под повязкой . По свойствам раневые повязки делятся на сорбционные, защитные, содержащие лекарственные препараты, атравматичные. Свойства сорбционной повязки зависят от скорости впитывания экссудата и сорбционной емкости используемого материала. Если в перевязочном материале используются гидрофобные компоненты, то раневое отделяемое не впитывается, а концентрируется под повязкой, вызывая мацерацию кожных покровов, и может способствовать распространению гнойно-воспалительного процес-

са. В настоящее время активно используются перевязочные материалы на основе наноструктурированного графита .

Защитные повязки позволяют изолировать раневую поверхность, предотвратить попадание микроорганизмов, уменьшить потерю влаги, обладают высокой эластичностью и воздухопроницаемостью. В их основе -эластичная полимерная пленка. Однако данный вид повязок может использоваться только в тех случаях, когда отсутствует обильное выделение экссудата из раны .

Многочисленные, осложнения, а порой и неэффективность антибактериальной терапии при парентеральном введении побудили хирургов использовать введение антибиотиков непосредственно в гнойный очаг

С целью повышения лечебного эффекта повязок в них ex tempore включают препараты, обладающие антисептическим и антиоксидантным действием .

Атравматичные повязки оснащены поглотительным слоем из целлюлозы, не приклеивающимся внутренним слоем и внешним водоотталкивающим слоем, препятствующим просачиванию секрета. С помощью гидрофобной микросетки экссудат отводится в поглотительный слой, повязки не приклеиваются к ране и проницаемы для воздуха .

Системная антибиотикотерапия является обязательным компонентом в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи. Учитывая данные литературы последних лет, антибиотики стали гораздо менее эффективны в лечении острых гнойных процессов, что связано с образованием новых форм микроорганизмов, устойчивых к применяемым препаратам. Прием антибиотиков вызывает изменения иммунореактивности организма и может спровоцировать аллергическую реакцию . Многочисленные осложнения, а порой и неэффективность антибактериальной терапии при парентеральном введении побудили хирургов использовать введение антибиотиков непосредственно в гнойный очаг: орошение раны растворами антибиотиков, инфильтрация тканей по линии предполагаемого кожного разреза, нанесение на раны клеевой антибактериальной композиции и применение повязок с антибиотиками, мазей, содержащих в своем составе антибактериальные препараты и антисептики. В то же время из-за растворимости лекарственных форм антибиотиков местное воздействие их непродолжительно и может привести к цитотоксическому эффекту, увеличению количества раневого экссудата, поверхностному некрозу тканей .

Принципы современной антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний шеи : 1. Выбор антибиотика должен определяться совпадением спектра его активности с чувствительностью воз-

будителя у конкретного пациента. Однако, во-первых, активность антибиотика in vitro не гарантирует его эффективность у конкретного пациента, во-вторых, микробиологическая оценка чувствительности микроорганизмов требует определенного времени и иногда может дать неточный результат (например, при полиинфекции).

2. При внутрибольничных инфекциях, когда очевидно наличие множественных возбудителей, следует как можно раньше начинать лечение антибиотиками широкого спектра действия.

3. Препараты следует вводить в оптимальных разовых дозах, и у большинства больных недопустимо уменьшение числа введений за счет увеличения разовой дозы (дисбаланс концентрации в тканях).

4. При тяжелых инфекциях предпочтительнее парентеральное введение антибиотиков. Исключение составляют цефалоспорины и макролиды, которые высокоэффективны и при энтеральном приеме, а также у больных с кишечной инфекцией.

5. При выборе препарата следует всегда учитывать особенности его фармакокинетики (проникновение в различные органы, ткани, среды, через плаценту, в грудное молоко, скорость элиминации, тропизм, способность к кумуляции и др.), побочные эффекты и противопоказания.

6. Обязательно следует оценить функцию почек и печени, внести соответствующие корректировки в дозировки препаратов.

7. При назначении антибиотика необходимо знать взаимодействие этого препарата с другими лекарственными средствами (синергизм, антагонизм, усиление токсичности, влияние на метаболизм и т. д.).

8. Важна разумная последовательность в назначении антибиотиков конкретному больному. Так, нецелесообразно начинать терапию с препаратов «стратегического резерва» (кроме запущенных и особо тяжелых больных), но недопустимо и промедление в коррекции терапии при ее неэффективности.

9. Необходимо знать разовые и суточные дозы препаратов, кратность и пути введения, а также сроки лечения антибактериальными средствами при различных локализациях инфекционного воспалительного процесса.

Антибактериальные средства относятся к этиотроп-ным средствам, действие которых, в отличие от лекарственных средств других классов, направлено не на организм больного (макроорганизм), а на болезнетворный агент (микроорганизм). Выбирая антибактериальные препараты в качестве средств эмпирической терапии, необходимо учитывать все особенности течения микробного процесса, описанные выше.

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при гнойно-воспалительных заболеваниях шеи являются антибактериальные препараты из группы ами-нопенициллинов. Основными препаратами для коррек-

ции гнойно-воспалительных заболеваний шеи являются защищенные аминопенициллины.

В лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи активно используются протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоот-ечным действием . Таким образом, ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, что делает их более чувствительными к антибактериальному воздействию. Недостатком ферментов является кратковременность их действия, они быстро расщепляются и теряют свою активность в течение 15-30 мин .

С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при гнойно-воспалительных заболеваниях шеи являются антибактериальные препараты из группы аминопенициллинов

Иммуномодуляторы также активно применяются в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов шеи .

Для борьбы с тканевой гипоксией в комплексное лечение больных добавляют препараты, содержащие полиди-гидроксифинилентиосульфонат натрия. К его побочным действиям относятся аллергические реакции .

Гипербарическая оксигенация (ГБО) оказывает биоэнергетический, репаративный, антиацидотический, антибактериальный эффекты . В эксперименте установлено, что ГБО снижает острую воспалительную реакцию, способствует образованию коллагена, что снижает процент формирования грубых рубцов .

Сочетание физических способов воздействия на рану и антисептических препаратов пользуются большой популярностью .

Медицинский озон обладает бактерицидным и имму-номодулирующим действием, благодаря чему активно используется в лечении гнойных ран, особенно у больных с вялотекущим воспалительным процессом, длительно незаживающими ранами и трофическими язвами. Успешное применение озонотерапии в лечении гнойных ран стало возможным благодаря многочисленным экспериментально-клиническим исследованиям, выявившим разнообразные биологические эффекты медицинского озона. Однако действие раствора длится 20-30 мин, после чего происходит его инактивация .

С целью обеспечения механической очистки раневой поверхности от гнойного отделяемого и некротических масс используется методика гидропрессивной обработки ран . Основой метода является воздействие высоконапорной струи антисептика на раневую поверхность и воспалительно измененные ткани организма человека .

Использование гидроимпульсной санации и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (тромбоцитарный концентрат) оказывает стимулирующее действие на реге-

нерацию эпидермиса, активирует клетки росткового слоя эпидермиса и способствует повышению устойчивости тканей к повреждающему фактору .

К физическим факторам воздействия на раневой процесс относится применение электрического поля ультравысокой частоты, которое способствует расширению кровеносных сосудов, активации крово- и лимфообращения, тем самым увеличивает проницаемость сосудистой стенки, стимулирует образование лейкоцитов и фагоцитов, что ведет к повышению эффективности клеточных и тканевых механизмов защиты. В то же время тепловое воздействие, ведущее к дилатации сосудов, усиливает венозный застой и может вызывать распространение гнойного процесса .

К числу физических факторов, оказывающих положительное воздействие на течение раневого процесса, относятся электрические импульсы. Электрический ток с заданными характеристиками улучшает кровоснабжение раны, улучшает процессы регенерации, обладает противовоспалительным действием, снижает антибиотикорези-стентность микрофлоры. Противопоказанием к применению электрических импульсов является опухолевый процесс .

Лазерное излучение получило широкое распространение при лечении гнойно-воспалительных процессов различной локализации . Лазерное излучение оказывает следующее действие на организм человека: противовоспалительное, фибринолитическое, тромболитиче-ское, нейротропное, нормализует микроциркуляцию, снижает проницаемость сосудов, повышает парциальное давление кислорода в тканях, активирует тканевой метаболизм, стимулирует тканевую регенерацию, обладает анальгезирующим, бактерицидным и бактериостатиче-ским эффектами, повышает чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам, стимулирует местные и общие факторы иммунной защиты организма, обладает иммунокорригирующими и иммуномодулирую-щим действием .

Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексного консервативного лечения

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи не утрачивает своей актуальности на современном этапе. Несмотря на огромное количество методов воздействия на гнойную рану, каждый из них имеет свои недостатки и противопоказания. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, детального обследования в специализированном ЛОР-отделении, раннего и адекватного хирургического вмешательства и комплексного консервативного лечения. ф

ЛИТЕРАТУРА

1. Беняева Н.Н., Чергештов Ю.И. Высокодисперсный аэрозоль анолита АНК в комплексном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи. Вестник новых медицинских технологий, 2010: 17(4): 54-56. / Benyaeva N.N., Chergeshtov Y.I. Fine-dispersed aerosol ANC anolyte in a complex therapy of phlegmons of the maxillofacial area and neck. Vestnik Novykh Meditsinskykh Tekhnologiy, 2010: 17 94): 54-56.

2. Русанова Н.П., Лебедева Л.М., Мухин Ю.А. Флегмоны шеи. Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001, 2: 51-53. / Rusanova N.P., Lebedeva L.M., Mukhin T.A. Neck phlegmons. Novoski Otorinolaryngologii I Logopatologii, 2001, 2: 51-53.

3. Свистушкин В.М., Мустафаев Д.М. Парафарингит тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении. Вестник оториноларингологии, 2013, 3: 29-34. / Svistushkin V.M., Mustafaev D.M. Parapharyngitis, tonsillogenic sepsis: peculiarities of pathogenesis, clinical pattern and modern ideas of the therapy. Vestnik Otorinolarongologii, 2013, 3: 29-34.

4. Rana RS, Moonis G. Head and neck infection and inflammation. Radiol. Clin. North Am, 2011, 49(1): 165-182.

5. Коротких Н.Г., Тобоев Г.В.Абсцессы и флегмоны лица: диагностика, лечение, прогноз. Воронеж: ИПО СОИГСИ, 2010. / Korotkikh N.F., Toboev G.V. Abscesses and phlegmons of the face: diagnostics, therapy, forecasts. Voronezh: IPO SOIGSI, 2010.

6. Collin J, Beasley N. Tonsillitis to mediastinitis. J. Laryngol. Otol, 2006, 120(11): 963-6.

7. Machata W, Smiechowicz K, Gaszynski T. Severe sepsis as a complication of descending necro-tizing mediastinitis due to a peritonsillar abscess. A case study. Otolaryngol Pol, 2006, 60(2): 211-215.

8. Бажанов Н.Н., Александров М.Т. Применение методов лазерной флюоресцентной диагностики в гнойной хирургии. Стоматология. 2002, 1: 48-51. / Bazahnov N.N., Alexandrov M.T. Application of methods of laser fluorescent diagnostics in purulent surgery Stomatologia, 2002, 1: 48-51.

9. Киселев А.С. К диагностике острого гнойного воспаления пара - и ретрофарингеального пространств. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998, 4: 80-82. / Kiselev A.S. To diagnostics of acute purulent inflammation of para- and retropharyngeal spaces. Novosti Otorinolaringoloii I Logopatologii, 1998, 4: 80-82.

10. Franzese C.B., Isaacson J.E. Peritonsillar and parapharyngeal space abscess in the older adult. Am. J. Otolaryngol., 2003, 24(3): 169-173.

11. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и её лечение. М.: Медицина, 1970. / Kamaev M.F. Infected wound and its therapy. M.: Meditsina, 1970.

12. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981. / Kuzin M.I., Kostyuchenok B.M. Wounds and wound infection. M.: Meditsina, 1981.

13. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. М.: Медицина, 1984. / Struchkov V.I., Gostischev V.K., Struchkov Y.V. Reference book in purulent surgery. M.: Meditsina, 1984.

14. Алексеева Н.Т., Никитюк Д.Б., Глухов А.А. Исследование воздействия различных методов лечения гнойных ран на формирование рубца. Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2013, 4(21): 418-424. / Alexeeva N.T., Nikityuk D.B., Glukhov A.A. Study of effect of various methods of purulent wound therapy on formation of the scar. Vestnik

Experimentalnoy I Klinicheskoy Khirurgii, 2013, 4 (21): 418-424.

15. Андреев А.А., Фролов Р.Н. Использование метода аппликационно-инъекционного введения гидролизата коллагена в лечении ран мягких тканей. Системный анализ и управление в биомедицинских системах, 2014, 13(1): 68-72. / Andreev A.A., Frolov R.N. Use of application-injection collagen hydrolysate administration in therapy of wounds of soft tissues. Sistemny Analiz I Upravleniye v Biomeditsinskykh Sistemakh, 2014, 13 (1): 68-72.

16. Варганова Л.А. Комплексное лечение ран мягких тканей лица. Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2005. / Complex therapy of wounds of soft tissues of the face. Author"s Abstract of PhD Thesis, Perm, 2005.

18. Резник Л.Б. Новые технологии в комплексном лечении гнойных ран. Автореф. дис. канд. мед. наук. Омск, 1998. / Reznik L.B. New technologies in a complex therapy of purulent wounds. Author"s Abstract of PhD Thesis. Omsk, 1998.

19. Кондратенко П.П, Соболев В.В. Хирургическая инфекция. Практическое руководство. Донецк, 2007. / Kondratenko P.G., Sovolev V.V. Surgical infection. Practical guide. Donetsk, 2007.

20. Кочкина Н.Н. Структурно-функциональные изменения мягких тканей в аспекте нейроэн-докринной регуляции при проникающих ранениях щечной области (экспериментально-клиническое исследование). Автореф. дис. канд. мед. наук. Оренбург, 2010. / Kochkina N.N. Structural and functional changes of soft tissues in the aspect of neuroendocrine regulation in penetrating wounds of the cheek area (experimental and clinical study). Author"s Abstract of PhD Thesis. Orenburg, 2010.

21. el-Sayed Y, al Dousary S. Deep-neck space abscesses. J. Otolaryngol., 1996, 25(4): 227-233.

22. Губин МА., Лазутиков О.В., Лунев Б.В. Современные особенности лечения гнойных заболеваний лица и шеи. Стоматология, 1998, 5: 15-18. / Gubin MA., Lazutikov O.V., Lunev B.V. Modern peculiarities of purulent diseases of face and neck therapy. Stomatologia, 1998, 5: 15-18.

23. Уразаева А.Э. Интоксикация центральной нервной системы при флегмонах челюстно-лицевой области - диагностика, лечение. Стоматология, 2003, 5: 28-31. / Urazaeva A.E. Intoxication of the central nervous system in phlegmons of the maxillofacial area - diagnostics, therapy. Stomatologia, 2003, 5: 28-31.

24. Дурново Е.А. Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов крови и ротовой полости у больных с гнойно-воспалительным процессом в полости рта. Стоматология, 2005, 2: 45-48. / Durnovo E.A. Comparative analysis of functional activity of blood neutrophils and oral cavity in patients with purulent and inflammatory process in the oral cavity. Stomatologia, 2005, 2: 45-48.

25. Губин М.А., Оганесян А.А., Говорова Н.Б. Антиоксидантная терапия при неклостриди-альной анаэробной инфекции мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2011, 4(3): 568-570. / Gubin M.A., Oganesyan A.A., Govorova N.B. Antioxidant therapy in non-clostridial anaerobic infection of soft tissues of the maxillofacial area and neck. Vestnik Experimentalnoy I Klinicheskoy Khirurgii, 2011, 4 (3): 568-570.

26. Воложин А.И., Алешина А.И., Рогинский В.В. Применение хромато-масс-спектрометричес-кого метода для дифференциальной диагно-

стики гнойной и негнойной форм воспалительных процессов в челюстно-лицевой области. Стоматология, 2003, 3: 28-31. / Volozhin

A.I., Aleshina A.I., Roginsky V.V. Use of chroma-to-mass-spectrometric methods for differential diagnostics of purulent and non-purulent forms of inflammatory processes in the maxio-llofacial area. Stomatologia, 2003, 3: 28-31.

27. De-Vincente-Rodriguez J.C. Maxillofacial cellulites. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2004, 9: 133-138.

28. Килымжанова Б.Т. Селективная детоксикация центральной нервной системы у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 2003, 5: 32-35. / Kilymzhanova

B.T. Selective detoxacation of the central nervous system in patients with phlegmons of the maxillofacial area. Stomatologia, 2003, 5: 32-35.

29. Попов П.А. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации на основе анализа структурных свойств эритроцитов. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2006. / Popov P.A. Diagnostics of syndrome of the endogenous intoxication on the basis of analysis of the red cell structural properties. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2006.

30. Фомичев Е.В. Антибактериальная терапия гнойной раны - необходимость или традиция? Волгоградский научно-медицинский журнал, 2010, 2(26): 12-16. / Fomichev E.V. Antibacterial therapy of the purulent wound -necessity or tradition? Volgogradsky Nauchno-Meditsinsky Zhurnal, 2010, 2 (26): 12-16.

31. Мохова О.С. Современные методы лечения гнойных ран. Журнал анатомии и гистопатологии, 2013, 4(8): 15-21. / Mokhova O.S. Modern methods of purulent wounds therapy. Zhurnal Anatomii I Gistopatologii, 2013, 4(8): 15-21.

32. Бегма А.Н., Бегма И.В., Хомякова Е.К. Опыт применения коллагеновых повязок и губок. Метуракол в хирургической практике. РМЖ. 2014, 17: 1248-1253. / Begma A.N., Begma I.V., Khomyakova E.K. Experience of collagen bandages and sponges use. Meturacol in surgical practice. RMZ, 2014, 17: 1248-1253.

33. Абаев Ю.К. Лекарственные средства в лечении гнойных ран. Медицинские знания, 2010, 6: 4-7. / Abaev Y.K. Drugs in therapy of purulent wounds. Meditsinskiye Znaniya, 2010, 6: 4-7.

34. Токманов А.И. Использование комбинированной иммунокоррекции в хирургическом лечении гнойных ран мягких тканей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2009. / Tokmanov A.I. Use of combined immune correction in surgical therapy of purulent wounds of soft tissues. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2009.

35. Ольшевский В.А. Вакуумное дренирование и местная оксигенотерапия при лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. Стоматология, 1983, 2: 43-45. / Olshevsky V.A. Vacuum drainage and local oxygenotherapy in therapy of patients with abscesses and phlegmons of the maxillofacial region. Stomatologia, 1983, 2: 43-45.

36. Булынин В.И., Ермаков А.И. Лечение ран с использованием потока озонированного раствора под высоким давлением. Хирургия, 1998, 8: 23-24. / Bulynin V.I., Ermakov A.I. Therapy of wounds with use of the flow of ozonized solution under high pressure. Khirurgia, 1998, 8: 23-24.

37. Остроушко А.П. Применение гидроимпульсной обработки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови в комплексе лечения ран мягких тканей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2010. / Ostroushko A.P. Use of hydro-impulse treatment and platelet-enriched blood autoplasma in a complex of soft tissue wounds therapy. Author"s Abstract of PhD Thesis. Voronezh, 2010.