Метастазы в лимфатические узлы шеи - самая многочисленная группа неизъязвленных опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями. Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и органов, расположенных ниже диафрагмы.
При физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные, затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые условно разделяют на три группы - верхние, средние и нижние. Лимфоузлы бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в середине заднебоковых отделов шеи - у переднего края трапециевидной мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника - надключичные, вдоль ветвей надключичной артерии.
Движение лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли, так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в толще околоушной слюнной железы
и возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее (рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака щитовидной железы.
Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи
Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»
Но клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических узлов и т.д.
Пальпаторное обследование производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что обычно требует цитологического исследования до начала специального противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры, «пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0- 1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.
Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые. Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.
Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.
Если метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы, инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических ситуациях:
1) метастазы обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются зоной регионарного метастазирования;
2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;
3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;
4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.
Особенности лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования опухолей из органов, расположенных ниже ключиц - молочные железы, легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы - желудок, толстый кишечник, почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении метастазов.
Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной реализации и значительное количество субклинических метастазов, при раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0 обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного метастазирования при опухолях указанного распространения.
Для верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время решается с применением иммуногистотипирования биоптата метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным источником опухоли.
В тех случаях, когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как это выполняется при заведомо известных локализациях первичной злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.
Первая операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века. Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора, разработавшего ее и описавшего в 1906 г. При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия. При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по возможности сохраняя внутреннюю яремную вену
хотя бы с одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда заканчивается летальным исходом.
В связи с высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи. Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при предоперационном обследовании представляются не пораженными, но агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим структурам шеи не уменьшается.
В настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.
К настоящему времени разработаны несколько вариантов фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер- вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв
обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок. Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.
Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов.
Хирургическое лечение больных со злокачественными опухолями лица и челюстей
Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. Характер оперативного вмешательства обусловливается в первую очередь локализацией и распространенностью первичного опухолевого процесса, а также состоянием регионарного лимфатического аппарата. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах требованиям абластики в большей мере удовлетворяет такое оперативное вмешательство, при котором первичная опухоль и пораженный регионарный лимфатический аппарат удаляют одномоментно в едином блоке с соединяющими их лимфатическими сосудами. В случае невозможности осуществить такое оперативное вмешательство вначале удаляют первую опухоль, а спустя 3-4 нед - регионарный лимфатический аппарат. Наилучший метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз. При местно ограниченном опухолевом росте (T1-Т2) обычно производят такие типовые операции, как прямоугольная резекция губы, продольная электрорезекция половины языка, резекция половины верхней или нижней челюсти с экзартикуляцией.
Прямоугольная резекция нижней губы. Операция осуществляется по поводу рака красной каймы. Раствором метиленового синего или бриллиантового зеленого намечают линии пересечения губы с таким расчетом, чтобы они менее чем на 1,5 см отстояли от пальпируемых краев опухоли. Ассистент, захватив нижнюю губу вблизи углов рта справа и слева, сдавливает ее между большим и указательным пальцами для уменьшения кровопотери. В это время хирург скальпелем либо электроножом пересекает губу по намеченным вертикальным линиям, а затем горизонтальным разрезом отсекает удаляемую часть губы. Осуществляют тщательный гемостаз. Для облегчения сближения оставшихся краев губы продлевают горизонтальную часть разреза вправо и влево на 5-6 см. После сопоставления краев губы их тщательно послойно сшивают. Если после удаления опухоли возник обширный дефект и не удается сблизить края губы, осуществляют одномоментную пластику по Брунсу, Аббе, Иванову и т. д., заимствуя ткани из щечной области, верхней губы и других участков.
Продольная резекция половины языка по поводу рака бокового отдела. Каждую половину языка в передней трети прошивают двумя толстыми шелковыми лигатурами, с помощью которых язык вытягивают вперед. Вводят роторасширитель и третьей лигатурой прошивают соответствующую половину корня языка по возможности дальше от заднего края опухоли. Вытягивают язык вперед и, разведя лигатуры в разные стороны, рассекают его по средней линии электроножом по направлению от кончика к корню. Рассекают слизистую оболочку дна полости рта по ходу челюстно-язычного желобка, выделяют, пересекают и перевязывают язычную артерию с одноименными венами. Подтянув вперед лигатуру, наложенную на корень языка, пересекают язык в поперечном направлении не ближе 1,5-2 см от заднего края опухолевого инфильтрата. Осуществляют гемостаз. Па возможности соединяют швами края слизистой оболочки спинки языка со слизистой оболочкой нижней поверхности языка и дна полости рта. Обычно эту операцию заканчивают введением а оставшуюся часть языка радиоактивных игл.
При локализации опухоли в области корня языка описанный внутриротовой доступ не обеспечивает необходимых условий для проведения радикального оперативного вмешательства. В подобных случаях используют доступ с пересечением нижней губы и нижней челюсти. При отведении нижней челюсти кнаружи корень языка становится доступен осмотру, что позволяет осуществить радикальное удаление опухоли. После этого-производят остеосинтез нижней челюсти.
Реже для удаления опухолей корня языка применяют подчелюстной доступ с фаринготомией - рассечением боковой стенки глотки выше подъязычной кости.
Экзартикуляция половины нижней челюсти. Операцию производят по поводу первичного поражения злокачественными опухолями и вторичного поражения при раке слизистой оболочки-альвеолярного отростка и дна полости рта. Пересекают нижнюю губу по средней линии и продолжают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в подчелюстную область параллельно нижнему краю челюсти. Для уменьшения кровопотери перевязывают в сонном треугольнике наружную сонную артерию выше от-хождения верхней щитовидной артерии. Рассекают слизистую оболочку по переходной складке со стороны преддверия рта и с язычной стороны (вблизи от опухоли это следует делать электроножом), пересекают m. masseter и т. pterygoideus medialis. С помощью бормашины или пилы Джигли осуществляют остеотомию нижней челюсти, отступя 2-2,5 см от границы опухоли, пересекают ножницами сухожилие височной мышцы вблизи венечного отростка. Фрагмент нижней челюсти, подлежащий удалению, захватывают секвестральными щипцами и осуществляют экзартикуляцию (выкручивание). Натягивающиеся при этом сухожилие m. pteroygoideus lateralis, капсулу и связки сустава пересекают (рис. 75).
После удаления опухоли производят гемостаз в ране, сшивают слизистую оболочку дна полости рта со слизистой оболочкой щеки и нижней губы, тщательно укрывают мягкими тканями поверхность распила нижней челюсти. Сопоставляют края рассеченной нижней губы и послойно ушивают операционную рану. Оставшуюся часть нижней челюсти фиксируют в положении центральной окклюзии при помощи назубных проволочных шин с межчелюстной тягой или заранее изготовленных шин типа Ванкевич, Вебера. При злокачественных опухолях (рак) нижнюю челюсть удаляют в едином блоке с регионарным лимфатическим аппаратом - подподбородочными, подчелюстными и шейными лимфатическими узлами.
Резекция верхней челюсти. Операция показана при злокачественных опухолях, не распространяющихся в смежные области. Для уменьшения кровопотери некоторые хирурги начинают операцию с перевязки наружной сонной артерии. Затем доступом по Веберу-Кохеру с пересечением верхней губы обнажают передненаружную поверхность верхней челюсти (рис.76).
При этом пересекают подглазничный нерв и сопровождающие его сосуды у места выхода сосудисто-нервного пучка из подглазничного отверстия. Осуществляют гемостаз.
Вдоль нижнего края орбиты скальпелем рассекают надкостницу и распатором отделяют ее от дна глазницы, пересекают сухожилие m. masseter в месте прикрепления его к нижнему краю скуловой кости. Долотом производят остеотомию скуловой кости и лобного отростка верхней челюсти. Далее удаляют центральный резец, рассекают слизистую оболочку твердого неба по срединной линии и отсекают мягкое небо от твердого. После этого осуществляют остеотомию альвеолярного отростка через лунку удаленного зуба, остеотомию твердого неба вдоль срединной линии и рассечение соединения пирамидального отростка небной кости с крыловидным отростком основной кости. Затем хирург, захватив рукой либо специальными щипцами верхнюю челюсть, производит вывихивание ее, пересекая при этом скальпелем или ножницами мягкие ткани, удерживающие челюсть. Гемостаз осуществляют перевязкой кровоточащих сосудов в ране и тугой тампонадой полоски, образовавшейся после удаления челюсти. Марлевый тампон, введенный в эту полость, удерживают с помощью пластмассовой защитной пластинки. Тщательно сопоставляют края рассеченной верхней губы и послойно ушивают операционную рану.
Тампон удаляют на 8-10-е сутки, после чего на защитной пластинке моделируют из стенса или быстротвердеющей пластмассы обтурирующую часть, которая способствует более полному разъединению полости рта и полости носа, а также уменьшает вторичную рубцовую деформацию лица. Позднее изготавливают постоянный съемный протез верхней челюсти с обтурирующей частью.
У больных с преимущественным поражением задних отделов верхней челюсти удобно пользоваться подчелюстным доступом с пересечением нижней губы.
При опухолях со значительной деструкцией костной ткани применение описанной методики удаления верхней челюсти с использованием долота не всегда обеспечивает удаление опухоли единым блоком. В подобных случаях лучше применить так называемую электрорезекцию верхней челюсти. Суть операции заключается в том, что с помощью диатермокоагулятора производят коагуляцию и удаление экзофитной части опухоли. Затем осуществляют последовательно коагуляцию альвеолярного и небного отростков, тела верхней челюсти. Коагулированные участки челюсти удаляют костными кусачками, коагулированную опухоль - костными ложками.
При распространении опухоли на одну или две смежные области возникает необходимость в расширенном оперативном вмешательстве: резекции нижней губы с подбородочным отделом нижней челюсти, резекции половины языка с тканями дна полости рта и экзартикуляции половины нижней челюсти, резекции половины верхней челюсти с тканями щеки или ветвью нижней челюсти. После подобных операций образуется обширный дефект тканей с обезображиванием лица, нарушением функции жевания, глотания, речи, зрения. Использование разнообразных приемов первичной пластики в виде формирования опоры для глазного яблока из височной мышцы или лоскутом из носовой перегородки, возмещения удаленной части нижней челюсти металлическим либо пластмассовым имплантатом, создания дна полости рта кожными и кожно-мышечными лоскутами с шеи позволяет уменьшить деформацию и предупредить перечисленные выше функциональные расстройства.
Операции на регионарном лимфатическом аппарате. Ввиду низкой чувствительности метастазов опухоли к ионизирующему излучению и химиотерапии радикального устранения их можно достигнуть лишь хирургическим путем. Удаление пораженного регионарного лимфатического аппарата обычно предпринимают после излечения первичной опухоли либо такое оперативное вмешательство осуществляют одновременно с удалением первичной опухоли при условии, что в блок удаляемых тканей входят первичная опухоль, регионарные лимфатические узлы и соединяющие их лимфатические сосуды. Удаляют регионарный лимфатический аппарат при наличии клинических признаков метастазирования опухоли в лимфатические узлы, а кроме того, с профилактической целью при раке языка, который часто и рано дает метастазы.
Характер и объем оперативного вмешательства определяют с учетом локализации первичной опухоли и степени поражения регионарных лимфатических узлов. В частности, учитывая возможность перекрестного метастазирования, при опухолях нижней губы, переднего отдела дна полости рта и передней трети языка удаляют регионарный лимфатический аппарат надподъ-язычной области справа и слева. При наличии признаков метастазирования в ту или иную группу лимфатических узлов удаляют не только эти узлы, но и клинически не пораженную следующую группу узлов по ходу оттока лимфы. Разработаны и широко применяются следующие типовые операции удаления регионарного лимфатического аппарата.
Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.
Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами, внутренней яремной веной. Основные этапы операции представлены на рис. 78. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов.
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в модификации Пачеса. Сущность операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных, подчелюстных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны вместе с подчелюстной слюнной железой, но с сохранением грудно-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены. Операцию производят в тех же случаях, что и операцию Крайля, но при наличии небольших и подвижных метастазов.
Уход за больными после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей. Возраст большинства больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, превышает 50 лет. Многие из них страда ют сопутствующими заболеваниями. Кроме того, оперативному вмешательству обычно предшествует лучевая терапия, иногда химиотерапия, которые обладают иммунодепрессивным действием. Сама же операция часто ведет к нарушению функции глотания, дыхания, в связи с чем больные могут аспирировать слюну, раневой экссудат, пищу. Все это вместе взятое неблагоприятно отражается на заживлении операционной раны, способствует развитию бронхолегочных осложнений. Профилактика подобных осложнений заключается в провелении антибактепиальной тепяпии, иммунотерапии (активная иммунизация стафилококковым анатоксином до операции, введение гамма-глобулина и гипериммунной антистафилококковой сыворотки в послеоперационном периоде), организации полноценного питания. Если предполагается, что в результате оперативного вмешательства у больного-будут нарушены дыхание и глотание, необходимо закончить операцию введением носопищеводного зонда и наложением трахео-стомы. Трахеостома не только предупреждает асфиксию, но и позволяет санировать трахеобронхиальные пути (регулярно отсасывать мокроту, вводить антибиотики, протеолитические ферменты, уменьшающие вязкость мокроты). Кормление через зонд целесообразно дополнить парентеральным введением белковых препаратов, содержащих необходимый набор аминокислот, липидов, углеводов и витаминов. Большая роль в профилактике бронхолегочных осложнений принадлежит лечебной физкультуре, занятия которой нужно начинать еще в предоперационном периоде и возобновлять как можно раньше после операции.
Как уже отмечалось выше, использование некоторых приемов первичной пластики во время удаления опухоли позволяет уменьшить деформацию лица и предупредить резкое нарушение глотания, речи. Если в силу тех или иных обстоятельств не удалось осуществить первичную пластику либо попытка ее применения окончилась неудачей, возникает вопрос о проведении отсроченного реконструктивного оперативного лечения. Такое лечение можно начинать После того, как полностью заживет операционная рана, а больной окрепнет после перенесенной операции. Рецидив опухоли и наличие регионарных или отдаленных метастазов являются противопоказаниями к реконструктивным операциям.
У таких больных следует ограничиться изготовлением протеза, возмещающего утраченную часть челюсти или лица.
Операция Крайля (лимфаденэктомия)- остается основным способом удаления лимфоузлов, расположенных в шейной области. Этот метод был разработан много лет назад, но по-прежнему используется в хирургической практике. Основная задача, которую удается решить при проведении данной операции – устранение лимфатических узлов, зараженных раком. При этом удаляются также пути лимфооттока и клетчатка в районе нервно-сосудистого пучка. Метастазы злокачественной опухоли, поражающие лимфатические узлы онкобольных, не удается ликвидировать посредством ионизирующего облучения или химиотерапии. Их приходится удалять вместе с лимфоузлом, чтобы не допустить дальнейшего распространения.
При языковых злокачественных новообразованиях необходимо удалить подчелюстные лимфоузлы и слюнные железы. В некоторых случаях пациенту предписывается удаление право- и левостороннего лимфатического аппарата, расположенного в надподъязычной области. Целесообразность проведения данной операции определяется состоянием лимфатических желез. Конкретный показатель – степень их активности.
Если у пациента лимфатические железы срослись, никакой динамики в них не наблюдается, то лимфаденэктомия (т.е. операция) не улучшит состояние пациента, поэтому от ее проведения лучше отказаться.
Основные показания для проведения операции Крайля
Удаление лимфатических узлов по методике Крайля необходимо по разным причинам. Среди основных медицинских показаний следует назвать:
- значительное поражение шейных лимфоузлов;
- увеличенный подчелюстной лимфатический узел, создающий угрозу заражения шейных лимфоузлов;
- показания осмотра раздвоения сонных артерий.
Противопоказания к операции
Подобная операция – хирургическое вмешательство повышенной сложности, оказывающее заметное влияние на состояние здоровья больного.
Поэтому в некоторых случаях шейная лимфаденэктомия бывает нежелательна. Решение принимает лечащий врач после изучения анамнеза больного.
Среди основных противопоказаний к проведению операции Крайля следует назвать:
- низкий уровень активности метастаз или их полная неподвижность;
- крайняя степень истощенности организма больного – кахексия;
- пожилой или старческий возраст.
Опасные последствия операции
Самое опасное и наиболее распространенное последствие операции Крайля – паралич плечевого пояса. Добавочный нерв во время операции обязательно иссекается. Это вызывает паралич трапециевидной мышцы. При этом плечо заметно опускается. Плечевой пояс теряет подвижность.
Особенная опасность развития этого недуга представляется для больных пожилого и/или старческого возраста, когда силы организма уже недостаточны для восстановления. О некоторых осложнениях становится известно уже при проведении операции. Среди интраоперационных осложнений следует назвать:
После операции по удалению лимфатических узлов возможны следующие осложнения:
- отек гортани и другие повреждения дыхательной системы;
- воспаление легких аспирационного типа, развивающееся при скапливании в полости легких инородных веществ, например, рвотной массы;
- сильная отечность и синюшность (цианоз) в области лица;
- постоперационное кровотечение при неправильном наложении швов.
Порядок проведения операции
Во время операции пациент лежит на спине. Руки разведены в стороны под углом 90° и обездвижены. Шея приподнята специальным валиком. Голова повернута набок так, чтобы врач мог видеть удаляемый лимфоузел под необходимым углом обзора.
Анестезия осуществляется общая, эндотрахеальная или регионарная. После проведения очередных рассечений пациенту вводятся анестетики подкожным или внутрикожным методом.
Проведение операции по Крайлю осуществляется поэтапно. Вначале удаляются лимфоузлы с одной стороны, а потом с другой. После 1-го удаления необходим перерыв в 15-20 дней.
Поэтапное выполнение операции Крайля обусловлено тем, что удаление лимфоузлов провоцирует сбой функционирования яремных внутренних вен. Единовременное снижение проходимости обоих указанных сосудов вызывает ухудшение внутримозгового кровообращения.
Последовательность удаления определяется состоянием лимфоузлов. В первую очередь оперируется сторона, сильнее пораженная заболеванием.
Первоначальное и последующие рассечения тканей производятся брюшистым скальпелем. Инструмент меняют сразу после использования.
Во время препарирования кожных покровов производится остановка кровотечения из рассеченных сосудов. Для этого применяются хирургические зажимы. Операционное поле осушается стерильными зонд-тампонами – тупферами. Их периодически меняют по мере намокания.
Реабилитация после операции
После завершения операции и наложения швов больной помещается в реанимационное отделение под постоянный контроль специалистов. Постоперационный период многие больные переносят с большим трудом. Ведь операция по Крайлю – очень тяжелый способ хирургического вмешательства.
В этот период проводят профилактические меры для предотвращения опасных последствий. Больному прописываются препараты, способствующие скорейшему восстановлению организма:
- анальгетики;
- успокаивающие;
- антибиотики;
- инъекции глюкозы;
- общеукрепляющие.
Противошоковая терапия очень важна во время реабилитационного периода. После завершения операции больного кладут в постель, специально подогретую до комфортной температуры. Дополнительная мера при этом – грелки, приложенные к конечностям. Обязательно проводится курс рентгенотерапии.
Чтобы не допустить развития воспалительного процесса и скапливания гноя в области операционной раны, ее обрабатывают антисептическими и другими необходимыми средствами. Защитная повязка меняется по несколько раз в течение суток.
Больному бывает предписан:
- постельный режим;
- наложение постоперационной шины;
- диетическое питание;
- спокойная обстановка.
Для улучшения дыхания дополнительный кислород подается в сжиженном состоянии через носовую трубку. Курс дыхательной гимнастики с индивидуально подобранными упражнениями рекомендуется выполнять не менее 3-х раз в день в течение 5-7 минут.
Эффективная вентиляция легких обеспечивается при помощи приподнятого изголовья кровати. Пациент постоянно находится в полулежачем положении. После того как состояние больного стабилизируется, его выписывают домой. Предварительно пациент получает все необходимые рекомендации от лечащего врача.
Поражение лимфатических узлов шеи метастазами злокачественных новообразований головы и шеи, их частота, локализация, закономерности метастазирования изложены в разделах, касающихся первичных опухолей.
Здесь мы остановимся только на варианте метастазов в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли. Этому во. Так, С. П. Федотенко (ВОНЦ АМН) подверг анализу 224 больных с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленной первичной опухоли, а В. М. Медведев (Институт медицинской радиологии АМН)-120 больных. По отношению к больным с внеорганными опухолями шеи эта группа составляет 10%. В этих случаях при морфологическом исследовании преобладают плоскоклеточные и железистые формы рака, а также недифференцированные. Железистые формы чаще относятся к скрыто протекающим первичным опухолям щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и яичников. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после распознавания метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составляет 62-67%. При этом наиболее частой локализацией первичных опухолей являются опухоли головы и шеи. Однако более чем в 30% первичная опухоль остается не выявленной. Заслуживают внимания результаты лечения этой группы больных. По данным С. П. Федотенко, трехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5%, а при первичной опухоли в органах, расположенных ниже ключицы, 6,2%. При невыявленной первичной опухоли трехлетняя выживаемость составила 22%. Таким образом, больные с метастазами в лимфатические узлы шеи при невыявленной первичной опухоли требуют целенаправленного обследования и индивидуальных методов лечения.
Лечение . Основным методом лечения больных с метастазами в лимфатические узлы шеи является хирургический. Общность методики операций при различных локализациях первичных опухолей позволяет изложить ее в данной главе, избегая повторения в каждом разделе.
Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографоанатомических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, особенностях лимфатической системы и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях злокачественных опухолей головы и шеи. Сведения о топографии фасциальных листков и футляров приводятся в руководствах по анатомии. Что касается лимфатических узлов, укажем, что на шее выделяются поверхностные и глубокие узлы. Из первой группы лимфатических узлов хирургу чаще приходится иметь дело с боковыми, расположенными вдоль наружной яремной вены. Группа передних поверхностных узлов вдоль передней яремной вены в опухолевый процесс вовлекается редко.
Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Схематическое изображение их представлено на рис. 76. Основной группой глубоких лимфатических узлов являются узлы вдоль внутренней яремной вены. Они подразделяются на верхние (под основанием черепа), средние, или «главные узлы шеи» прежних авторов (от уровня впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную до уровня пересечения этой вены с лопаточно-подъязычной мышцей) и нижние (от уровня пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцей до ключицы). Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и представлены околоорганными узлами, являясь регионарными для глотки, гортани, щитовидной железы. Различают передние (предгортанные, прещитовидные) и боковые, расположенные по бокам указанных органов околоорганные лимфатические узлы.
Важную роль в определении тактики оперативных вмешательств играют и лимфатические узлы бокового треугольника шеи, располагающиеся вдоль добавочного нерва (частая локализация метастазов) и узлы вдоль ветвей подключичной артерии (надключичная группа). Последняя группа располагается по ходу поперечной артерии шеи между ветвями нервов шейного сплетения. Передние околоорганные узлы, нижние яремные и нижние узлы бокового треугольника шеи создают надключичный пояс лимфатических узлов (см. рис. 76), являющийся для опухолей многих органов головы и шеи вторым барьером.
При хирургическом лечении метастазов необходимо исходить из четких представлений об особенностях метастазирования той или иной опухоли, лимфообращения и фасциального строения шеи. В начале своего развития метастатическая опухоль оказывается внутри одного фасциального футляра и может быть удалена вместе с ним наиболее абластично. Футлярность дает возможность использовать методику оперативного вмешательства, при которой препарат выделяется за пределами анатомического футляра, содержащего опухоль. При прорастании опухоли в стенку футляра операция должна быть расширена. В хирургическом лечении метастазов могут быть использованы несколько вариантов операций.
1. Операция Крайла , описанная автором в 1906 г., широко применяется. В основе ее лежит принцип одномоментного иссечения шейной клетчатки в границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти (рис. 77). В блок удаляемых тканей, кроме клетчатки и лимфатических узлов, входят грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи, задней-пятая фасция, покрывающая лестничные мышцы.
Операцию Крайла необходимо производить под наркозом. Из предложенных многочисленных разрезов кожи в последние годы чаще используют разрез Мартина или Крайла (рис. 78). После мобилизации кожных лоскутов в указанных границах рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи от края нижней челюсти до грудинного конца ключицы. Затем рассекают фасции вдоль ключицы, отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекают внутреннюю яремную вену, выделяют клетчатку бокового треугольника шеи (рис. 79).
Рассекают пятую фасцию шеи, выделяют и поднимают кверху все ткани. На дне раны остаются общая сонная артерия и блуждающий нерв. Далее иссечение тканей ведут вдоль переднего края трапециевидной мышцы (рис. 80).
Операцию завершают резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы, отсечением грудино-ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка, пересечением тканей вдоль края нижней челюсти, удалением клетчатки подчелюстного треугольника. Под основанием черепа вторично пересекают внутреннюю яремную вену (рис. 81).
Операцию Крайла обычно производят с одной стороны. После нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо. При необходимости через 2-3 нед выполняют операцию Крайла с другой стороны. Одномоментное вмешательство с двух сторон больные переносят очень тяжело, возможны серьезные осложнения. Учитывая это, ряд хирургов во время операции Крайла отступают от классической методики и выполняют тот или другой вариант, называя его операцией типа Крайла (обычно это отступление заключается в сохранении внутренней яремной вены или грудино-ключично-сосцевидной мышцы). При этом порой нарушаются основные принципы абластичности. Сам Крайл никаких вариантов и типов операции не описывал и не предлагал.
По нашим данным, операция Крайла показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей или стенками фасциальных футляров.
2. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Этот вид операции в настоящее время наиболее часто выполняется при метастазах в лимфатические узлы шеи. Показанием к ней является профилактическое иссечение лимфатических узлов и шейной клетчатки при подозрении на метастазы; наличие одиночных или нескольких небольших подвижных метастатических узлов. При иссечении шейной клетчатки не удаляют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и добавочный нерв. Такое оперативное вмешательство, названное нами фасциально-футлярным иссечением шейной клетчатки, при указанных состояниях совершенно не уступает по радикализму операции Крайла, что показано в ряде наших работ.
Техника операции фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки показана на рис. 82-89. Удаляют фасциальные футляры определенных областей шеи в границах анатомических зон, включающих лимфатические сосуды и узлы. Операция при показаниях может быть произведена под местным обезболиванием. В большинстве случаев мы производим ее под интратрахеальным наркозом. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных нарушений и деформаций, которые свойственны операции Крайла. Она может быть произведена одномоментно с двух сторон, что также является положительной стороной.
Выполняя фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки, необходимо соблюдать несколько условий:
- 1) при мобилизации кожных лоскутов нужно стремиться, чтобы наружной стенкой удаляемого препарата была подкожная мышца. Хотя в последней и нет лимфатических узлов, в которых могли бы развиться метастазы, включение ее в удаляемый блок обеспечивает лучшее выделение клетчатки в анатомических футлярах, а сохранение ее ухудшает условия выполнения этой операции;
- 2) после выделения грудино-ключично-сосцевидной мышцы из влагалища необходимо максимально отвести ее (см. рис. 85). Для этого нужны широкие и неглубокие расширители, поэтому обязательно участие ассистента;
- 3) в тех случаях, когда в силу анатомических особенностей строения шеи (короткая шея с обильным отложением жировой клетчатки) отведение мышцы не позволяет свободно иссечь клетчатку бокового треугольника, целесообразно пересечь внутреннюю ножку или обе ножки мышцы.
Это облегчает выполнение данного этапа операции. В конце операции мышцу сшивают.
Наш опыт показывает, что противопоставлять операцию Крайла и фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не следует.
Для той и другой операции всегда должны быть четкие показания, перечисленные выше. В настоящее время операцию Крайла мы производим значительно реже. Так, в 1965-1980 гг. фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки выполнено при раке гортани, щитовидной железы, слизистой оболочки полости рта, околоушной слюнной железы, меланоме у 410 больных, а операция Крайла - у 141.
Повторные регионарные метастазы (рецидив в зоне регионарного метастазирования) после фасциально-футлярного иссечения наблюдались в 16,5%. Таким образом, по эффективности эта операция не уступает операции Крайла, если она выполняется по соответствующим показаниям.
3. Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки . Эта операция, этапы которой изображены на рис. 90-93, показана при раке нижней губы, в некоторых случаях при раке передних отделов слизистой оболочки полости рта и щеки (II стадия), саркоме нижней челюсти, при подозрении на метастазы в подбородочных и подчелюстных узлах.
При злокачественных опухолях перечисленных локализаций III стадии или при выявлении даже одиночного узла, подозрительного на метастаз, в зоне развилки общей сонной артерии верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки производить не следует.
В этих случаях необходимо выполнять фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.
4. Операция Ванаха . Эта операция, описанная в ряде руководств и все еще широко используемая при различных локализациях рака, по нашему убеждению, не должна часто применяться в связи с особенностями лимфообращения органов головы и шеи. Этот тип вмешательства мы выполняем лишь при необходимости расширенной биопсии или подозрении на метастаз в подбородочной области при .
Следует отметить, что описанные виды операции имеют особенности в зависимости от локализации и формы первичной опухоли (рак гортани, щитовидной и околоушной железы, меланома кожи). На эти особенности (варианты) будет указано в разделах, посвященных отдельным локализациям злокачественных опухолей головы и шеи. Они также описаны в методических рекомендациях, подготовленных нами ранее.
Амер. хирург, 1864-1943) - иссечение шейной клетчатки при метастазах злокачественных опухолей челюстно-лицевой области и верхних дыхательных путей одновременно с иссечением первичной опухоли или после него. Предложена амер. хирургом Дж. Крайлом в 1906 г. для оперативного лечения метастазов рака некоторых органов полости рта. Затем К. о. стала использоваться при метастазах злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и слюнных желез.
Показания и Противопоказания
Показания : множественные метастазы в глубоких лимф, узлах шеи, метастазы, прорастающие внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу или стенки фасциальных футляров.
Противопоказания : опухолевая инфильтрация общей сонной артерии, прорастание метастазов в кожу, тяжелое общее состояние больного. К. о. чаще производится с одной стороны. При показаниях к выполнению двусторонней К. о. повторное вмешательство производят через 2-3 нед. после первого, т. к. одномоментные операции переносятся больными тяжело, часто вызывают осложнения.
Техника
К. о. производят под эндотрахеальным наркозом. Чаще используют разрез кожи по Мартину или Крайлу (рис. 1). Кожные лоскуты мобилизуют до средней линии шеи, ключицы, трапециевидной мышцы и нижнего края нижней челюсти. Затем рассекают вторую и третью фасции по средней линии шеи, далее вдоль ключицы отсекают ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пересекают внутреннюю яремную вену. Выделяют клетчатку бокового треугольника шеи, рассекают ткани вдоль переднего края трапециевидной мышцы. После пересечения пятой фасции. шеи на уровне ключицы все ткани поднимают кверху. Последовательно резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу отсекают от сосцевидного отростка, рассекают ткани вдоль нижнего края нижней челюсти и удаляют клетчатку подчелюстного треугольника. Внутреннюю яремную вену вторично пересекают под основанием черепа. Блок удаляемых тканей содержит клетчатку шеи, лимф, узлы, внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, подчелюстную слюнную железу, нижний полюс околоушной слюнной железы и добавочный нерв; поверхностная фасция шеи составляет переднюю стенку удаляемого препарата, пятая фасция - заднюю стенку (рис. 2). На дне раны остаются лестничные мышцы, общая сонная артерия и блуждающий нерв. Рану дренируют резиновыми выпускниками или осуществляют активный дренаж.
Выполнение К. о. слева требует особенной осторожности, т. к. возможно повреждение грудного лимф, протока.
Односторонняя К. о. может вызвать деформацию шеи, атрофию мышц плеча, отвисание его, боли в плече.
Послеоперационное течение и уход не имеют специфических особенностей.
Результаты К. о. зависят от лечения первичной злокачественной опухоли; летальность после операции - 0,5-2%.
Библиография: Раков А. И. и Вагнер Р. И. Радикальные операции на шее при метастазах рака, Л., 1969, библиогр.; Фал и леев Г. В. Опухоли шеи, М., 19 78; Crile G. Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations, J. Amer. med. Ass. v. 47, p. 1780, 1906.