ЛЕКЦИЯ ДОЦЕНТА КАФЕДРЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ХНМУ ГЕННАДИЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ГРИШАНИНА
НА ТЕМУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1 .ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
3. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
4. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение в проблему. Полная адентия - это патологическое состояние зубо - челюстной системы, вызваннное операциями удаления всех зубов.
По статистическим данным, полная адентия (ПА) следствие операций удаления зубов, травмы или заболеваний пародонта встречается достаточно часто. Показатели ПА увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% .
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов обращаются с диагнозом ПА одной или обеих челюстей.
ПА отрицательно влияет на качество жизни пациентов. ПА обусловливает нарушения вплоть до окончательной утраты важных функций челюстно-лицевой системы - откусывания, жевания, глотания. Сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера и дисбиозов. Не менее серьезными являются последствия ПА для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения в совокупности с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психо - эмоционального состояния вплоть до нарушений психики.
ПА - является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
ПА - является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение ПА в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и «заедами» в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко ПА сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреждения оформляется документально заполнением Медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г.
МКСБ - документ представляющий собой первичный, экспертный, юридический материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений. При анализе карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.
Важно отметить, что тщательное обследование пациента и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных осложнений в процессе лечения и осложнений течения болезни.
Обследование пациента - последовательность медицинских исследований, проводимых в логической последовательности и необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением(постановкой) диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.
История болезни, МКСБ - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.
Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления процесса и результатов обследования - МКСБ. В регистратуре, в МКСБ вносят паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на момент заполнения документа.

Обследование пациента - комплекс исследований, проводимых в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

Субъективные исследования , проводят методом распросса в следующей последовательности: в начале - выяснение жалоб, затем - анамнеза болезни и далее анамнеза жизни.

Объективные исследования, проводят в следующей последовательности:с начала - осмотр (визуальное исследование), далее - пальпация (мануальная, инструментальная, (зондирование), перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования - рентгенография (прицельная, панорамная, телерентгенография), лабораторные etc.
Совет: прием пациента рекомендуем начинать с проверки соответствия МКСБ и правильности заполнения её паспортной части.
4. Последовательность обследования:

4.1. Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При расспросе жалобы пациента не записывают "механически", составляя так называемый реестр жалоб, а выясняют и уточняют основную (главную) мотивацию обращения в стоматологическую ортопедическую клинику.
Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительной мотивации обращения имеет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом ортопедического лечения. Это психологический аспект: мотивация обращения определяет модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до обращения в клинику - такой как реабилитация функций откусывания, жевания, эстетических норм улыбки и лица, устранение разбрызгивания слюны при разговоре, нормализация дикции.
При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, а также эстетических норм и дикции.
Жалобы пациентов в аспекте мотиваций несут, как правило, функциональную направленность и стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.
Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, полной адентии.
Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушения дикции, эстетических норм улыбки и лица . Далее у пациента, опять же методом расспроса выясняют:

4.2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При этом подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» полученные сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания. Уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняет, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась - устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется протезами пациент.

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Далее - методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, составленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу МКСБ «Перенесенные и сопутствующие заболевания».
Об источниках сведений делают специальную пометку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...» «На основании справки.…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил ли он курс лечения по поводу инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез etc), представляющих эпидемиологическую опасность заражения окружающих.
Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Эти сведения актуальны для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.
Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходным методом объективного исследования является осмотр, /визуальное исследование/. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Перед началом осмотра стоматолог обязан одеть маску и перчатки.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность осмотра: А - лицо, голова и шея; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.
А - анализирует изменения в размерах, их соотношения, цвет и форму.
В - осмотр рекомендуем проводить в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, десневой край; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.
Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти. Дальнейшие исследования проводятся сочетанием методов исследований: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода концевых ветвей тройничного нерва /точек Вале/.
Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне коронковых частей 17 и 27.
Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают край десны, десневые сосочки, вначале верхней челюсти, а затем - нижней. Начинают с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти /1-й квадрант/ по дуге справа налево.
В дистальном отдела вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/. Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию десневого края, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой назад голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.
Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии /прикус/. Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при наличии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.
5.1.1. Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкциив. Cd - коронка, Х - литой зуб (промежуточные части мостовидных конструкций)

Причем опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.
Определяют вид смыкания, то есть тип пространственного положения зубов в центральной окклюзии - прикус и отмечают его в соответствующем разделе.

5.1.2. Особенности исследования полости рта пациентов и постановка диагноза при дефектах зубных рядов

Обращают внимание на локализацию дефектов - в боковых, в передних участках. Устанавливают протяженность каждого дефекта, его расположение по отношению к имеющимся зубам. Обращают внимание на коронковые части зубов, ограничивающих дефекты: состояние коронковых частей зубов: интактные, пломбированные, покрыты коронками. Если зубы пломбированы и будут использоваться для фиксации опорных элементов мостовидных конструкций, необходимо провести рентгенологическое исследование (прицельную рентгенографию) для определения состояния тканей пародонта. В разделе «Данные рентгенологических исследований…», в описательной форме записывают полученные данные.

6. Диагноз, определение, части, компоненты

Следует помнить, о том, что в ортопедической стоматологии диагноз - это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.
Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны:
1.основное заболевание и его осложнения.
2.сопутствующие заболевания и их осложнения.
Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений.
Например. Дефект зубного ряда в/ч 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда н/ч 1 класса по Кеннеди или Беззубая в/ч 1 типа по Шредеру, беззубая н/ч 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

*Эстетический компонент информирует об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.
*Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует об их причинах и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, развившегося в течение 5 лет.
* - отмечают при написании расширенной истории болезни

6.1. Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди с поправками Апплигате.
Следует помнить, что
к первому классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с двух сторон, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
ко второму классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с одной стороны, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
к третьему классу относят дефекты, расположенные в боковых участках, ограниченные как медиально, так и дистально
к четвертому классу относят дефекты, расположенные в передних участках и пересекающие воображаемую линию, проходящую между центральными резцами.
Поправки Апплигате имеют следующие значения:

1. Класс дефекта определяют только после терапевтической и хирургической санации рта.
2. Если дефект расположен в области 2-го или 3-го моляра и не будет замещен, то наличие такого дефекта игнорируют, если же дефект расположен в области 2-го моляра и будет замещен, то его учитывают при определении класса.
3. При наличии нескольких дефектов, один из них, расположенный дистально определяют основным, определяющим класс, а остальные дефекты своим количеством определяют номер подкласса. Протяженность дефектов не учитывают.
4.Четвертый класс не содержит подклассов.

6.2. Схема диагноза при частичной адентии

Дефект зубного ряда в/ч ______класса _____подкласса, дефект зубного ряда н/ч ______класса _____подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности _____% по Агапову.
Эстетический дефект улыбки, нарушение дикции. Вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта), развившихся в течение _____ лет.
7. Определение потери жевательной эффективности
по Агапову
Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности зубов по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к третьим молярам: 2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, располагавшихся в местах локализации дефектов зубных рядов слева направо один раз не складывая коэффициенты зубов-антагонистов. Полученную сумму потери жевательной эффективности удваивают. Например.
АА


АААА
(4 + 4 + 3 + 6) х 2 = 34%

8. Исследования полости рта при полной адентии (ПА)

ПА - это патологическое состояние зубо-челюстной системы, связанное с полной потерей всех зубов.
Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевым словом в описательной части типа беззубых челюстей является «степень атрофии», и «изменение расстояния» от вершин альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки (переходной складки, губ, щек, дна полости рта) в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.
В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) выделил три типа верхних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от вершин альвеолярных отростков.
2 тип - характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с вершинами альвеолярных отростков.

Келлер (Kehller, 1929) выделил четыре типа нижних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 тип - характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне вершины альвеолярного отростка. Гребень альвеолярного отростка едва возвышается над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.
4 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем участке, при сохранившимся в боковых.

И.М. Оксманом была предложена единая классификация для верхней и нижней беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной и равномерной атрофией альвеолярных отростки, хорошо выраженными буграми верхней челюсти и высоким сводом неба и, расположенными у оснований альвеолярных скатов переходными складками и местами прикрепления уздечек и щечных тяжей.
2 тип - характеризуется средне выраженной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, менее глубоким небом и более низким прикреплением подвижной слизистой оболочки.
3 тип - характеризуется значительная, но равномерной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхних челюстей, уплощеним свода неба. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершин альвеолярных отростков.
4 тип - характеризуется неравномерной атрофией альвеолярных отростков.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple) на 4 класса, в зависимости от течения процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания этих процессов .
1 класс («идеальный рот») - альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 класс (твердый рот) - атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 класс (мягкий рот) - альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.
4 класс (болтающийся гребень) - избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.
8.3. Схема диагноза при полной адентии

Беззубая в/ч ______ типа по Шредеру, беззубая н/ч ______ типа по Келлеру. Слизистая оболочка ______ класса по Суппле. Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову.
Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившиеся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение _______ лет.

После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.
Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.
Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.
Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.
При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.
Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными - заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Несмотря на достижения в стоматологии, кариес и пародонтоз продолжают оставаться основными причинами частичной или полной потери зубов. Лица в возрасте 40-50 лет в 70% случаев нуждаются в ортопедическом лечении, причем в этом возрасте чаще всего наблюдаются частичные дефекты зубных рядов. После удаления зубов или их корней нарушается взаимосвязь между зубными рядами. Шейки зубов, ограничивающих дефект, оголяются, зубы теряют проксимальную опору, жевательная нагрузка на них возрастает, а зубы-антагонисты в акте жевания не принимают участия - нарушается их артикуляционное равновесие, зубы смещаются в сторону дефекта, что приводит к нарушению окклюзионных кривых. Все это в какой-то степени затрудняет протезирование. Потеря зубов во фронтальном участке приводит к косметическому недостатку и нарушению речи. В случаях, когда в полости рта остается мало антагонирующих зубов, наблюдается их повышенное стирание в результате функциональной перегрузки, происходит снижение прикуса, нарушается функция височно-челюстного сустава.

Таким образом, дефекты зубных рядов приводят к снижению функциональной ценности жевательного аппарата, а это в свою очередь отражается на функции желудочно-кишечного тракта и организма в целом. Опыты И. П. Павлова показали влияние акта жевания на функцию пищеварения и моторику желудка. А заболевания желудочно-кишечного тракта в свою очередь вызывают патологические изменения в тканях и органах полости рта. Эта обратная связь наблюдается также при многих общих заболеваниях (корь, скарлатина, грипп, заболевания крови, гиповитаминозы, капилляротоксикозы, диабет), которые в тканях пародонта вызывают понижение стойкости кровеносных капилляров, симптоматические стоматиты, снижают компенсаторные возможности пародонта.

Обо всем этом надо помнить врачу при обследовании больного, так как постановка диагноза, определение показаний к ортопедическому лечению и выбор правильной конструкции протеза находится в прямой зависимости от объективной оценки компенсаторных возможностей всего жевательного аппарата. Особенность ортопедического лечения состоит в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку комбинировано - через периодонт (по оси зуба посредством опорноудерживающего кламмера) и базис протеза на слизистую оболочку. Базисы съемных протезов изменяют кровообращение, нарушают обмен веществ и морфологию опорных тканей. При жевательных нагрузках на протез в тканях под ним может развиться временная гипоксия. Еще более выраженные изменения наступают в тканях пародонта при перегрузке опорных зубов кламмерами, особенно при краевых дефектах. В этих случаях происходит расширение периодонтальной щели, образование костного кармана, расшатывание и потеря зубов. Все это необходимо учитывать при постановке диагноза и конструировании протеза. Следует тщательно изучать компенсаторные возможности опорных тканей для постановки функционального диагноза.

Тем не менее, до настоящего времени диагноз больному ставится чаще всего на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных, в лучшем случае - с учетом некоторых лабораторных сведений. Между тем, исследование органов и тканей в состоянии покоя чаще всего позволяет обнаружить только выраженные органические изменения. Такого диагноза недостаточно для определения состояния функций пор.аженных органов и суждения о состоянии приспособительных или компенсаторных механизмов. Анатомический диагноз характеризует жевательный аппарат только в состоянии покоя и не решает основного вопроса - что же произойдет с опорными тканями после протезирования, достаточны ли их резервные возможности, чтобы компенсировать дополнительную нагрузку, как будут реагировать естественные зубы и слизистая оболочка на те или иные протезы?.

Диагноз, поставленный в состоянии покоя, не характеризует функциональных возможностей периферического кровообращения соединительнотканных и других структур, их податливости в различных участках протезного ложа, на которые, собственно, опираются и передают жевательное давление протезы. Следовательно, лечение больных, определение показаний к той или иной конструкции протезов осуществляется, в основном, без учета функционального состояния опорных тканей. Податливость мягких тканей протезного ложа не учитывается при изготовлении пластиночных и бюгельных протезов, а мостовидные протезы часто приводят к перегрузке опорных зубов. В результате этого часто встречаются осложнения после ортопедического лечения: плохая фиксация протезов, воспалительные процессы слизистой оболочки протезного поля, расшатывание опорных зубов, пролиферативные разрастания слизистой оболочки и др.

Большинство из этих осложнений можно было бы предотвратить, если бы клинический диагноз дополнялся современными функциональными методами исследования.

Это тем более важно, что человек никогда не находится в состоянии абсолютного покоя, всегда взаимодействует с внешней средой. Такими факторами в ортопедической стоматологии являются протезы, которые в значительной степени изменяют функцию биологического субстрата, на который они опираются.

Следовательно, для более глубокого понимания резервных возможностей организма и местных тканей необходимо характеризовать их при той или иной патологии не только в состоянии покоя, но и при функциональной нагрузке, приближенной к той, которую будут испытывать ткани под действием протеза. Только в этом случае можно будет поставить функциональный диагноз, который является необходимой и важной частью современного клинического диагноза.

При различных патологических процессах изменениям соединительной ткани придавали большое значение, так как от ее функционального состояния зависел характер развития и течения болезни, а в данном случае - осложнений, связанных с их перегрузкой.

Основным биологическим субстратом, на который опираются протезы и в котором развиваются различные осложнения, являются соединительнотканные структуры и периферические сосуды. Патологические воздействия на эти ткани могут носить общий и местный характер.

Поэтому объективное изучение функциональных и анатомических изменений в соединительной ткани и периферических сосудах имеет большое теоретическое значение для правильного обоснования ортопедического лечения и профилактики осложнений. Что касается морфологических исследований указанных тканей, то они значительно опережают функциональные методы диагностики. Если современные методы гистохимии и электронной микроскопии позволяют вести исследования на клеточном и молекулярном уровне, то в клинике, к сожалению, для определения функционального состояния периферического кровообращения и соединительных тканей объективных тестов применяется мало.

Существует два основных метода диагностики: анатомический (морфологический) - определяет изменение формы и функциональный - определяет степень нарушения функций. За последние годы разработан ряд функциональных методов исследования, целью которых является определение самых ранних отклонений в организме, его тканях, выяснение их компенсаторных и адаптационных возможностей. Достигают этого с помощью специальных аппаратов, создающих в тканях нагрузки, приближенные к тем, которые будут после протезирования. Полученные при этом данные, выраженные в цифрах, являются основными для клинической диагностики и выбора правильной конструкции протезов с учетом общего состояния организма и местных тканей. Причем функциональные методы исследования должны характеризовать не только жевательную эффективность, но и ткани, на которые опираются протезы. Для изучения степени нарушения акта жевания применяют пробы (X. Христиансена, С. Е. Гельмана, И. С. Рубинова), а для определения функционального состояния опорных тканей недавно разработаны некоторые объективные тесты, позволяющие характеризовать состояние их периферического кровообращения и соединительнотканных структур. Раннее обнаружение функциональной недостаточности является основой профилактики и эффективного лечения. Одной из теоретических основ функциональной диагностики является учение о так называемых функциональных системах (П. К.Анохин, 1947).

В основе этой теории лежит представление о том, что важнейшие функциональные отправления организма осуществляются не отдельными органами, а системами органов и тканей, функции которых тесно взаимодействуют (интегрируют) друг с другом.

Все известные методы ортопедического исследования можно разделить на две группы:.

/ группа - методы, характеризующие опорные ткани и жевательный аппарат в состоянии покоя (анатомические методы).

// группа - методы, характеризующие ткани пародонта и жевательный аппарат в состоянии функциональной или приближенной к ней нагрузки (функциональные методы) .

Анатомические методы исследования: 1) рентгенография (томография, телерентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомаграфия); 2) антропометрические методы исследования; 3) определение жевательной эффективности по Н. И. Агапову (1956), И. М. Оксману.

(1955); 4) пародонтограмма по В. Ю. Курляндскому.

(1956); 5) морфологические исследования тканей полости рта (цитология, биопсия); 6) определение цвета слизистой оболочки с помощью специальной расцветки (В. И. Кулаженко, 1960); 7) фотография.

Функциональные методы исследования: 1) гнатодинамометрия по Блеку (1895), Д. Н. Конюшко (1950-1963), JI. М. Перзашкевич, (I960); 2) функциональные пробы для определения жевательной эффективности (Christiansen, 1923; С. Е. Гельман, 1932; И. С. Рубинов, 1948); 3) капилляротонометрия (А. Крог, 1927; Н. А. Скульский, 1930); 4) определение эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта по М. А. Ясиновскому (1931); 5) реография (А. А. Кедров, 1941); 6) определение функциональной мобильности рецепторного аппарата полости рта (П. Г. Снякин, 1942);.

7) электроодонтодиагностика (JI. Р. Рубин, 1949);.

8) определение подвижности зубов (Д. А. Энтин, 1951 - 1967); 9) мастикациография (И. С. Рубинов, 1954); 10) миотонометрия, электромиография; 11) капилляроскопия и капиллярография десны; 12) определение стойкости капилляров слизистой оболочки полости рта (В. И. Кулаженко, 1956-1960); 13) фониатрия (Б. Боянов, 1957);.

14) проба на проницаемость Кавецкого - Базарновой;.

15) определение податливости мягких тканей полости рта электровакуумным аппаратом ЭНВАК (В. И. Кулаженко, 1964); 16) вакуумная проба на качественный состав периферической крови (В. И. Кулаженко).

Мы перечислили объективные тесты, которые применяются для анатомической и функциональной диагностики у больных с дефектами зубных рядов и другими нарушениями зубо-челюстной системы. В каждом конкретном случае, в зависимости от целей исследования или определения эффективности лечения, применяется определенный метод для правильной постановки клинического диагноза, составления плана лечения и определения степени влияния протезов на опорные ткани. Эти данные представляют собой только часть сведений, определяющих расположение кламмеров при здоровом пародонте. При тех же дефектах зубного ряда с наличием пародонтоза расположение кламмеров и ответвлений изменяется. Следовательно, только при дополнении анатомических данных функциональными методами исследования можно определить оптимальную конструкцию протеза.

При обследовании больного следует обратить внимание на местные изменения в полости рта и общее состояние, которые являются определяющими в выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.

При обследовании полости рта обращают внимание на оставшиеся естественные зубы - их устойчивость, положение, выраженность клинической коронки и ее формы. Все это имеет значение для определения конструкции бюгельного протеза. Все зубы должны быть тщательно запломбированы, пломбы отполированы и не должны иметь ретенционных пунктов. Если коронки естественных зубов слабо выражены, низкие и не имеют экватора - приходиться повышать прикус, изготовляя коронки на все антагонирующие зубы. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. При пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой - все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию (Г. П. Соснин, 1970; Е. И. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 1962; Garter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). В таких случаях бю`гельный протез, кроме возмещения отсутствующих зубов, шинирует оставшиеся зубы, объединяя их в единый функциональный блок. При расшатывании одного или нескольких опорных зубов, особенно на нижней челюсти, иногда целесообразно изготовить коронки на расшатанные и устойчивые зубы и спаять их между собой. Коронки не должны входить в патологический зубо-десневой карман, а доходить до шейки зуба, при.выраженном экваторе и обнаженной шейке показаны экваторные коронки. При обследовании больных в состоянии центральной окклюзии обращают внимание на зубы, лишенные антагонистов (в какой мере они изменяют окклюзионные кривые) . При глубоком или снижающемся прикусе его целесообразно повысить непрерывным кламмером, расположенным на передних верхних зубах. Для оценки состояния периапикальных тканей все опорные зубы, в которых есть пломбы, подвергают рентгенографии. Зубы с хроническим периодонтитом, ограничивающие дефект зубного ряда, в качестве опорных не используют. В таких случаях окклюзионную накладку целесообразно перенести на интактные зубы.

Особое значение для определения показаний к бюгельному протезированию имеет не только характеристика дефектов зубных рядов, размер коронок и положение естественных зубов, но и общее состояние организма, которое в той или иной степени может влиять на функцию опорных тканей. Например при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля. В этих случаях конструкция протеза должна обеспечить нагрузку на слизистую оболочку со строгими правилами пользования протезом (Г. П. Соснин, 1960; В. И. Кулаженко, 1965; Е. И. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р. Русков, Ч. Ликов, И. Тодоров, Е. В. Евтимов, 1965; Taege, 1967, и др.).

Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1-4, а иногда даже 5 зубов (особенно фронтальных) не позволяет рационально распределить жевательное давление, поэтому бюгельные протезы в таких случаях не показаны.

Если на челюсти осталось 6-8 и более зубов - есть условия для рационального распределения жевательного давления. Однако расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Поэтому предложены различные классификации дефектов зубных рядов, при которых показано бюгельное протезирование (Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский и др.).

Для облегчения конструирования бюгельного протеза мы разработали простую рабочую классификацию частичных дефектов зубных рядов, в основу которой положено количество зубов, ограничивающих большие дефекты, расположенные на обеих половинах челюсти. Зубы, ограничивающие дефекты, являются опорными, и поэтому схематически определяют общие черты протеза. Окончательную конструкцию протеза можно выбрать после объективного обследования опорных тканей и определения общего состояния организма. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко показана на рис. 1.

/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зубом - непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс).

// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами - укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди - I класс).

/// класс. Два дефекта, ограниченные тремя зубами - двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс, I подкласс).

IV класс. Два дефекта, ограниченные четырьмя зубами - двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди - III класс, I подкласс).

При наличии, кроме основных, дополнительных дефектов - эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.

Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов. Что же касается мягких тканей, альвеолярных отростков и твердого нёба, на которые через базис протеза передается жевательное

Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко: а - I класс; 6 - II класс; в - III класс; г - IV класс.

давление, то нам важно знать их функциональное состояние.

С помощью анатомических и функциональных тестов мы можем охарактеризовать состояние слизистой оболочки и подлежащих тканей. Прежде всего нас должно интересовать состояние периферических сосудов, которые подвергаются систематическому сжатию базисом протеза при пережевывании пищи. На их состояние, стойкость и проницаемость оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к кровоточивости слизистой оболочки, особенно при давлении на нее базисом протеза. К общим заболеваниям можно отнести болезни, которые понижают.

стойкость капилляров (заболевания желудочно-кишечн го тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрон ческие болезни крови, диабет и др.). Поэтому кроме анам нестических данных, необходимо учитывать и объектив ные функциональные тесты. Для определения размер; базиса протеза перед протезированием желательно опре делить стойкость капилляров. При понижении стойкости капилляров (хронические, не поддающиеся лечению заболевания) изготовленный базис с малой площадью может привести к ряду осложнений (кровоточивость слизистой оболочки, воспаление и даже изъязвление). В таких случаях, кроме расширения базиса, ограничивают срок пользования протезом в течение суток.

Определение стойкости капилляров проводят при помощи вакуумного аппарата для лечения пародонтоза. Стерильную стеклянную трубку диаметром 7 мм прикладывают к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка (в системе создают вакуум до 20 мм рт. ст.). Если через две минуты на слизистой оболочке не образуется кровоизлияний, то функциональное состояние периферических сосудов считается нормальным. Если же петехии образуются раньше, чем через две минуты, это расценивается как понижение стойкости капилляров. В конструкцию бюгельного протеза в таких случаях включаем расширенные базисы. С помощью метода определения стойкости капилляров можно охарактеризовать функциональное состояние тканей пародонта опорных зубов. Мы установили, что задолго до расшатывания зубов понижается стойкость капилляров десны в области их корней (Е. П. Барчуков, 1966; Э. И. Янцеловский, 1968; П. К. Дрогобецкий, 1971). Методика определения стойкости капилляров десны в области корней такая же, но время образования кровоизлияний на слизистой оболочке в норме равняется 40-60 секундам. Если стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля понижена в результате воспалительных процессов, ее можно повысить, проведя 3-5 сеансов вакуумной терапии (че-; рез три дня на четвертый). При этом назначают комплекс общеукрепляющей терапии, в сочетании с тщательным туалетом полости рта..

Долговечность и эффективность протезов находится в прямой зависимости от объективной оценки стойкости капилляров слизистой оболочки и степени податливости.

мягких тканей протезного поля. Степень податливости мягких тканей альвеолярного отростка имеет значение для правильного конструирования бюгельных протезов.

Определение податливости мягких тканей протезного ложа. Податливость слизистой оболочки полости рта изучают`уже свыше 40 лет. Ученые в своих исследованиях пошли двумя путями. Морфологические исследования на трупном материале для выяснения структуры слизистой оболочки полости рта в различных участках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Е. И. Гавричов (1963); В. С. Золотко (1965). Другие авторы - Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) - изучали податливость слизистой оболочки полости рта функциональным методом с помощью разработанных ими приборов, принцип работы которых основывается на регистрации степени погружения шарика или небольшой шайбы в слизистую оболочку под действием недозированной силы. С нашей точки зрения, принципиальные решения конструкции приборов не соответствуют тем условиям, в которых находится слизистая оболочка под протезом. Указанные аппараты определяют ее податливость только на сжатие, в то время как под протезом опорные ткани испытывают давление на сжатие (при жевании) и на растяжение (при снятии или балансировании протеза). При снятии протеза и его балансировании происходит смещение слизистой оболочки в обратном жевательному давлению направлении.

С этой целью в 1964 году мы сконструировали электровакуумный аппарат для определения податливости слизистых оболочек на сжатие и растяжение (рис. 2).

2. Электровакуумный аппарат для определения податливости слизистой оболочки.

Методика определения податливости слизистой оболочки полости рта. Датчик протирают спиртом, открытый конец его прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки, придавливая его к слизистой до упора. Мягкие ткани при этом деформируются, часть их вдавливается в цилиндр и перемещает ферритовый сердечник в индуктивной катушке датчика. По шкале перерасчета определяют степень податливости слизистой на сжатие.

Полученные данные наносят на схему специальной карточки или в историю болезни, на которой мы ставим печати с изображением контуров верхней и нижней челюстей, разграфленных на наиболее характерные по податливости области.

По вышеприведенной методике, нами совместно с ассистентами Э. И. Янцеловским, С. С. Березовским, Э. П. Соллогубом и другими, обследовано свыше 800 больных с частичными дефектами зубных рядов. Полученные данные приведены на рис. 3.

Рис. 3. Податливость слизистой оболочки протезного поля у лиц, не пользовавшихся съемными протезами: а - на сдавление; б - на растяжение.

При отсутствии электронно-вакуумного аппарата можно пользоваться специальными таблицами, по которым податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сдавливание при частичных дефектах зубных рядов равняется 0,3-0,8 мм, а вертикальная податливость периодонта здорового зуба - 0,01-0,03 мм, то есть в 10- 30 раз меньше, чем податливость слизистой оболочки (Parfit, 1960). Следовательно, для равномерного распределения жевательного давления бюгельного протеза на естественные зубы и мягкие ткани протезного ложа необходимо включить в конструкцию протеза такое соединение между опорно-удерживающим кламмером и базисом, которое бы не приводило к перегрузке опорных зубов. В противном случае это приведет к функциональной перегрузке естественных зубов, их расшатыванию и потере. Диагноз, поставленный только на анатомических данных, не может полностью охарактеризовать ткани, на которые опирается бюгельный протез. Его необходимо дополнять объективными функциональными методами исследования. Диагноз должен быть описательным и включать все анатомические и функциональные сведения о больном. Например: пародонтоз I-II степени, стойкость капилляров в области корней зубов - 20 с, в области беззубых альвеолярных отростков - 2 мин. Податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сжатие 0,7 мм. Такой клинический диагноз раскрывает и объективно обосновывает конструкцию бюгельного протеза.

СТОМАТОЛОГИЯ

УДК 616.314.2-089.23-08 (048.8) Обзор

МЕТОДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ (ОБЗОР)

В. В. Коннов - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии ортопедической, доцент, доктор медицинских наук; М. Р. Арутюнян - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры стоматологии ортопедической.

METHODS OF ORTHOPEDIC TREATMENT OF DENTITION DEFECTS (REVIEW)

V. V. Konnov - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Orthopedic Dentistry, Assistant Professor, Doctor of Medical Science; M. R. Arutyunyan - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Orthopedic Dentistry, Post-graduate.

Дата поступления - 13.04.2015 г. Дата принятия в печать - 07.09.2016 г.

Коннов В.В., Арутюнян М.Р. Методы ортопедического лечения дефектов зубных рядов (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 399-403.

Для восстановления функциональной полноценности и индивидуальных эстетических норм зубочелюстной системы при различных видах частичной потери зубов, в зависимости от анатомо-топографических условий в полости рта, применяются разнообразные виды несъемных (мостовидные, консольные, адгезивные) и съемных (пластиночные, бюгельные) конструкций, а также их комбинации.

Ключевые слова: дефекты зубных рядов, методы ортопедического лечения.

Konnov VV, Arutyunyan MR. Methods of orthopedic treatment of dentition defects (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2016; 12 (3): 399-403.

The article is devoted to the methods of orthopedic treatment of dentition defects. To restore the functionality and individual aesthetic standards of dental system, with different types of partial loss of teeth, depending on the anatomical and topographical conditions, various kinds of dental prosthesis designs are used in the oral cavity: non-removable (bridges, cantilever, adhesive) dentures and removable (laminar and clasp dental) prostheses, as well as their combinations.

Key words: dentition defects, methods of orthopedic treatment.

Частичное отсутствие зубов является одной из широко распространенных патологий зубочелюстной системы и основной причиной обращения за стоматологической ортопедической помощью. По данным ВОЗ, им страдают до 75% населения в различных регионах земного шара. В нашей стране данная патология составляет от 40 до 75% случаев в общей структуре оказания стоматологической помощи .

Несмотря на достижения терапевтической и хирургической стоматологии в лечении осложненных форм кариеса и заболеваний пародонта, число пациентов с частичным отсутствием зубов, по прогнозам ряда авторов, будет непрерывно расти . В связи с этим значительно увеличивается потребность населения в ортопедической стоматологической помощи. В России такая потребность среди лиц, обращающихся за стоматологической помощью, составляет от 70 до 100% (в зависимости от региона) .

Ведущими симптомами данной патологии являются нарушение непрерывности зубного ряда, функ-

Тел. 8-903-383-09-79

E-mail: [email protected]

циональная перегрузка зубов, деформация зубных рядов и, как следствие, нарушение функций жевания, речи и анатомо-эстетических норм . При длительном отсутствии своевременного лечения дефекты зубных рядов осложняются дистальным смещением нижней челюсти, в результате чего происходит нарушение функции и топографии височно-нижнечелюст-ного сустава (ВНЧС) и деятельности нервно-мышечного аппарата .

Значительные морфологические и функциональные изменения зубочелюстной системы, характерные для данной патологии, прогрессируют с увеличением дефекта и времени, прошедшего после потери зубов, и, как правило, отрицательно влияют на социальный статус и психоэмоциональное состояние пациентов, что свидетельствует о необходимости своевременного и адекватного подхода в выборе метода лечения .

Для восстановления целостности зубных рядов применяются различные виды несъемных (мостовидные, консольные, адгезивные) и съемных (пластиночные, бюгельные, малые седловидные) конструкций, а также их комбинации .

Наиболее распространенным видом несъемного протезирования являются мостовидные протезы, нуждаемость в которых составляет от 42 до 89% случаев. Данные конструкции состоят из опорных элементов, с помощью которых удерживаются на зубах, ограничивающих дефект, и тела протеза. Согласно исследованиям, применение комбинированных и керамических конструкций обеспечивают высокий уровень эстетики, функции и психологического комфорта пациентов .

Главным недостатком мостовидных протезов является обязательное препарирование твердых тканей зубов, в результате которого даже при щадящей обработке в 5-30% случаев отмечается гибель пульпы зуба, а также порой вынужденное депульпирова-ние интактных зубов . Кроме того, по данным литературы, применение мостовидных протезов часто приводит к развитию таких осложнений, как термический ожог пульпы, заболевания пародонта опорных зубов, травматическая окклюзия, кариес опорных зубов и, как следствие, их разрушение или перелом, воспаление краевого пародонта, расцементировка и поломка протезов (скол облицовки, распайка), нарушение функции жевательных мышц и ВНЧС, большая часть которых обусловлена нецелесообразным применением мостовидных протезов .

Согласно исследованиям, применение данных конструкций ограничено возможностями резервных сил пародонта опорных зубов и величиной дефекта, поскольку при восстановлении трех и более отсутствующих зубов отмечается перегрузка пародонта опорных зубов и перенапряжение в области дистальной опоры, что в последующем ведет к деструкции пародонта и нарушению функционирования зубного ряда .

Применение консольных протезов, по данным литературы, строго обусловлено и является фактором риска для опорных зубов, поскольку способствует значительному снижению их физиологических возможностей. Тем не менее, некоторые авторы предлагают использовать данные конструкции для замещения отдельных передних зубов и дистально неограниченных дефектов, при обязательном соблюдении практических рекомендаций .

С целью малоинвазивного и,как следствие, более щадящего отношения к опорным зубам отдельные специалисты рекомендуют при замещении малых включенных дефектов применять адгезивные мостовидные протезы. Успешность этого метода подтверждают результаты исследований многих работ .

Наибольшую сложность для ортопедического лечения представляют обширные включенные дефекты и концевые дефекты зубных рядов, для восстановления которых применяются различные виды съемных протезов, а также комбинированные конструкции, особенно актуальные в настоящее время .

Планируя лечение съемными конструкциями, необходимо обеспечить хорошую фиксацию и стабилизацию протеза, восстановить жевательную эффективность, исключить или уменьшить негативное воздействие протеза, обеспечить быструю адаптацию и максимальный эстетический эффект, а также удобную эксплуатацию и гигиену полости рта .

Выбор конструкции во многом определяется ана-томо-топографическими условиями в полости рта, решающими среди которых являются топография дефекта, количество оставшихся зубов, состояние пародонта опорных зубов, характер и степень атрофии альвеолярного отростка, состояние слизистой оболочки и степень ее податливости .

Согласно исследованиям, наиболее распространены частичные съемные пластиночные протезы, основным преимуществом которых является доступность и простота изготовления. В свою очередь, бюгельные протезы обеспечивают высокий уровень функциональности, а благодаря современным способам фиксации (замковые крепления, телескопические коронки) - и эстетичности .

Независимо от вида съемной конструкции, их применение сопряжено с рядом негативных последствий. При использовании съемных протезов отмечается нефизиологическое распределение жевательного давления на слизистую оболочку и костную ткань челюстей, которые филогенетически не приспособлены для выполнения данной функции. В результате происходят атрофические изменения в тканях протезного ложа, возникает несоответствие базиса протеза микрорельефу подлежащих тканей, что, в свою очередь, ведет к неравномерному распределению жевательного давления, образованию перегруженных участков и прогрессированию атро-фических процессов .

В большей степени данные изменения отмечаются при использовании пластиночных протезов с клам-мерной системой фиксации, которые основную часть нагрузки передают на слизистую оболочку протезного ложа, в результате происходит нефизиологичное распределение нагрузки по отношению к опорным зубам, снижение резервных сил пародонта данных зубов, вследствие чего возникает их подвижность. Бюгельные протезы в этом отношении более благоприятны, поскольку обеспечивают распределение жевательной нагрузки между слизистой оболочкой альвеолярной части и опорными зубами, благодаря чему повышается функциональная ценность данных конструкций .

Немаловажными являются свойства базисных материалов, используемых для изготовления съемных конструкций. Применение распространенных в настоящее время акриловых пластмасс сопровождается рядом негативных воздействий (механическое, токсическое, сенсибилизирующее, термоизолирующее) и, как следствие, приводит к развитию различных патологических изменений в слизистой оболочке протезного ложа .

В качестве альтернативы специалисты предлагают использовать конструкции на основе термопластических полимеров, которые, согласно исследованиям, имеют более высокую степень биосовместимости и эластичности, менее токсичны и безопасны для слизистой, а также обладают лучшими функциональными и эстетическими свойствами .

Не всегда условия в полости рта позволяют с помощью традиционных методов лечения восстановить анатомо-функциональную целостность зубных рядов. Эффективным решением в таких условиях является метод ортопедического лечения на дентальных имплантатах, обеспечивающий высокий уровень функциональной, эстетической и социальной реабилитации пациентов с различными видами дефектов зубных рядов .

Дентальная имплантация позволяет расширить условия применения различных видов несъемных и условно-съемных конструкций, а также улучшить качество фиксации съемных конструкций в сложных клинических условиях . Кроме того, дентальная имплантация способствует замедлению атрофических процессов в костной ткани альвеолярного отростка,

поскольку обеспечивает возникновение обменных процессов, приближенных к естественным условиям .

Большое разнообразие имплантатов требует тщательного подхода в выборе системы имплантатов и планировании хирургического и ортопедического этапов лечения, а также понимания биологических основ функционирования зубочелюстной системы .

По данным литературы, благодаря современным технологиям и достижениям в области имплантологии в 90% случаев отмечается успешная интеграция имплантатов в костной ткани .

Наиболее распространенными в настоящее время являются различные виды внутрикостных винтовых имплантатов, изготовленных из сплавов титана. Решающими факторами при выборе данных конструкций являются высота и структура альвеолярного отростка, которые, в свою очередь, зависят от возраста пациента, протяженности и локализации дефекта, а также срока давности .

Большинство специалистов являются сторонниками отсроченной двухэтапной методики, согласно которой процесс остеоинтеграции протекает под прикрытием слизистой, без инфицирования и без функциональной нагрузки. На первом этапе устанавливается внутрикостная часть имплантата, а на втором этапе, через 3-6 месяцев в зависимости от челюсти, устанавливается головка или формирователь десне-вой манжеты, и только после этого возможна функциональная нагрузка .

В условиях дефицита костной ткани в области имплантации разработаны и широко применяются различные методы костнопластических операций, направленных на восстановление не только количественных, но и качественных параметров недостающей костной ткани. Наиболее востребованными в клинической практике являются: метод направленной регенерации костной ткани с применением различных биокомпозиционных материалов, аутотран-сплантация костных блоков, синус-лифтинг .

Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности данных методов лечения, однако их сложность, многоэтапность и дороговизна, а также строгие ограничения по клиническим (общесоматическим) показаниям препятствуют их доступности широким группам населения. Помимо этого, большинство пациентов воспринимают крайне негативно «многоступенчатые» методы лечения, сопряженные со значительной травматичностью и сложным реабилитационным периодом .

Таким образом, проведенный нами анализ литературы свидетельствует о том, что вопрос реабилитации пациентов с различными видами дефектов зубных рядов является по-прежнему актуальным, поскольку данная патология приводит к развитию сложного симптомокомплекса патологических изменений в тканях и органах зубочелюстной системы и требует своевременного, индивидуального и тщательного подхода в выборе метода лечения с целью изготовления качественных и полноценных протезов, позволяющих восстановить функционально-эстетические нормы зубочелюстной системы и предотвратить ее дальнейшее поражение.

References (Литература)

1. Kresnikova YuV, Malyy AYu, Brovko VV, et al. The clinical and epidemiological analysis of results of orthopedic treatment of

patients with partial lack of teeth in regions of Russia. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii 2007; (6): 21-28. Russian (Кресникова Ю. В., Малый А. Ю., Бровко В. В. и др. Клинико-эпидемиологический анализ результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов в регионах России. Проблемы стандартизации в здравоохранении 2007; (6): 21-28).

2. Nurbaev AZh. About prevalence of partial and total absence of teeth at persons of advanced and senile age in Kyrgyzstan. Vestnik KRSU 2010; 10 (7): 144-148. Russian (Нурбаев А. Ж. О распространенности частичного и полного отсутствия зубов у лиц пожилого и старческого возраста в Кыргызстане. Вестник КРСУ 2010; 10 (7): 144-148).

3. Roshkovskiy EV. Studying of needs in the orthopedic stomatologic help of persons of advanced and senile age, and also long-livers and feature of its rendering in gerontological hospitals: PhD abstract. M., 2008; 25s. Russian (Рошков-ский Е. В. Изучение нуждаемости в ортопедической стоматологической помощи лиц пожилого и старческого возраста, а также долгожителей и особенности ее оказания в геронтоло-гических стационарах: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2008; 25 с.).

4. Masliy VG. Factors of success of stomatologic rehabilitation of elderly patients. Dental Yug 2011; (3): 12-17. Russian (Мас-лий В. Г. Факторы успеха стоматологической реабилитации пожилых пациентов. Дентал Юг 2011; (3): 12-17).

5. Bykovskaya TYu, Novgorodskiy sV, Martynenko VV, et al. Ways of improvement of the organization of the orthopedic stomatologic help to the population of the Rostov region. Glavnyy vrach Yuga Rossii: Stomatologiya 2012; 2-4. Russian (Быковская Т. Ю., Новгородский С. В., Мартыненко В. В. и др. Пути совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи населению Ростовской области. Главный врач Юга России: Стоматология 2012; спецвып: 2-4).

6. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33 (2): 81-92.

7. Shemonaev VI, Kuznetsova eV. Morphological and functional changes that take place dyaschie in dentition due to loss of teeth. In: Actual problems of dentistry: collection part rials scientific and practical conference dedicated to the 75th anniversary of Professor V. Y. Milikevich. Volgograd, 2007; p. 3336. Russian (Шемонаев В. И., Кузнецова Е. В. Морфологические и функциональные изменения, происходящие в зубоче-люстной системе в связи с потерей зубов. В сб.: Актуальные вопросы стоматологии: сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора В. Ю. Миликевича. Волгоград, 2007; с. 33-36).

8. Konnov VV, Nikolenko VN, Googe LA. The morphometric characteristics of temporomandibular joint at the middle-aged people with orthodontic bite. Morphological statements 2005; (3-4): 181-182. Russian (Коннов В. В., Николенко В. Н., Гоо-ге Л. А. Морфометрические характеристики височно-нижне-челюстного сустава у людей зрелого возраста с ортогнати-ческим прикусом. Морфологические ведомости 2005; (3-4): 181-182).

9. Lepilin AV, Konnov VV. Comparative characteristics of temporomandibular joint in middle-aged people with orthognatic bite and distal occlusion. Russian Journal of Dentistry 2006; (3): 29-31. Russian (Лепилин А. В., Коннов В. В. Сравнительная характеристика строения височно-нижнечелюстного сустава у людей зрелого возраста с ортогнатическим прикусом и дис-тальной окклюзией. Российский стоматологический журнал 2006; (3): 29-31).

10. Konnov Vv, Nikolenko VN, Googe LA. The morphometric characteristics of temporomandibular joint at the middle-aged people with distal occlusion. Morphological statements 2007; 1 (1-2): 252-253. Russian (Коннов В. В., Николенко В. Н., Гоо-ге Л. А. Морфометрические характеристики височно-нижнече-люстного сустава у людей зрелого возраста с дистальной окклюзией. Морфологические ведомости 2007; 1 (1-2): 252-253).

11. Konnov VV, Nikolenko VN, Lepilin AV. Morphological and functional changes of temporomandibular joints in patients with terminal dentition defects. Bulletin of Volgograd State Medical University 2007; (3): 81-84. Russian (Коннов В. В., Николен-ко В. Н., Лепилин А. В. Морфофункциональные изменения височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с концевыми дефектами зубных рядов. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2007; (3): 81-84).

12. Muzurova LV, Rezugin AM, Konnov VV. Age and individual variability of the upper and lower jaw in patients with orthognatic bite. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2007; 3 (3): 34-36. Russian (Музурова Л. В., Резугин А. М., Кон-нов В. В. Возрастная и индивидуальная изменчивость верхней и нижней челюсти у лиц с ортогнатическим прикусом. Саратовский научно-медицинский журнал 2007; 3 (3): 34-36).

13. Konnov VV. Orthodontic and orthopedic treatment of adult patients with different variants of the temporomandibular joint: DSc abstract. Volgograd, 2008; 34 p. Russian (Кон-нов В. В. Ортодонтическое и ортопедическое лечение взрослых пациентов с различными вариантами височно-нижнечелюстного сустава: автореф. дис.... д-ра мед. наук. Волгоград, 2008; 34 с.).

14. Lepilin AV, Konnov VV, Bagaryan EA. Methods of examination of patients with pathology of the temporomandibular joints and masticatory muscles (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2011; 7 (4): 914-918. Russian (Ле-пилин А. В., Коннов В. В., Багарян Е. А. Методы обследования пациентов с патологией височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2011; 7 (4): 914-918).

15. Sheludko SN, Muzurova LV, Konnov VV. The variability of kefalometric parameters men orthognatic and bite. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10 (1): 52-55. Russian (Шелудько С. Н., Музурова Л. В., Коннов В. В. Изменчивость кефалометрических параметров мужчин с ортогнатическим и прямым прикусами. Саратовский научно-медицинский журнал 2014; 10 (1): 52-55).

16. Dolgalev AA, Tsogoev VK. Traditional prosthetics or implantation? Review of modern methods of treatment of loss of teeth. Dental Yug 2009; (11): 32-34. Russian (Долгалев А. А., Цогоев В. К. Традиционное протезирование или имплантация? Обзор современных методов лечения потери зубов. Дентал Юг 2009; (11): 32-34).

17. Farashyan Av. Comparative clinical and economic research of methods of treatment of a partial secondary adentiya with use of various fixed orthopedic designs: PhD abstract. M., 2005; 25 p. Russian (Фарашян А. В. Сравнительное клинико-экономическое исследование методов лечения частичной вторичной адентии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций: автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 2005; 25 с.).

18. Fidarov RO. Assessment of efficiency of prosthetics of patients removable artificial limbs with castle fixing: PhD abstract. Stavropol", 2011; 24 p. Russian (Фидаров Р. О. Оценка эффективности протезирования пациентов съемными протезами с замковой фиксацией: автореф. дис.. канд. мед. наук. Ставрополь, 2011; 24 с).

19. Naumovich SA, Borunov AS, Kaydov IV. Orthopedic treatment of the included defects of a tooth alignment by adhesive bridge-like artificial limbs. Sovremennaya stomatologiya 2006; (2): 34-38. Russian (Наумович С. А., Борунов А. С., Кай-дов И. В. Ортопедическое лечение включенных дефектов зубного ряда адгезивными мостовидными протезами. Современная стоматология 2006; (2): 34-38).

20. Rathke A. Clinical and technical aspects of production of ceramic-metal bridge-like artificial limbs. Novoe v stomatologii 2007; (1): 20-36. Russian (Rathke A. Клинические и технические аспекты изготовления металлокерамических мостовид-ных протезов. Новое в стоматологии 2007; (1): 20-36).

21. Pavlenko YuN. Ways of treatment of the included defects of tooth alignments by means of low-invasive technologies. Stomatologiya 2010; (4): 73-76. Russian (Павленко Ю. Н. Способы лечения включенных дефектов зубных рядов при помощи малоинвазивных технологий. Стоматология 2010; (4): 73-76).

22. Gazhva SI, Pashinyan GA, Aleshina OA. The analysis of mistakes and complications at prosthetics with application of fixed orthopedic designs. Stomatologiya 2010; (2): 65-66. Russian (Гажва С. И., Пашинян Г. А., Алешина О. А. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций. Стоматология 2010; (2): 65-66).

23. Shemonaev VI, Poljanskaja OG, Motorkina TV. Complications in the use of ceramic-metal phases designs, methods of prevention and treatment. Volgograd Journal of Medical Science. 2012; (1): 11-13. Russian (Шемонаев В. И., Полянская О. Г., Моторкина В. И. Осложнения на этапах пользования металлокерамическими конструкциями, методы про-

филактики и лечения. Волгоградский научно-медицинский журнал 2012; (1): 11-13).

24. Chvalun EK. Justification of application of fixed artificial limbs with a unilateral support at partial loss of teeth: PhD abstract. Stavropol", 2006; 25 p. Russian (Чвалун Е. К. Обоснование применения несъемных протезов с односторонней опорой при частичной потере зубов: автореф. дис.. канд. мед. наук. Ставрополь, 2006; 25 с.).

25. Samteladze ZA. The clinical and morfofunctional characteristic of structures of parodont when using a console artificial limb with a support on a canine of the top jaw: PhD abstract. M., 2008; 25 p. Russian (Самтеладзе З. А. Клиническая и морфофункциональная характеристика структур па-родонта при использовании консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти: автореф. дис.. канд. мед. наук. Москва, 2008; 25 с).

18. Shemonaev VI, Pchelin IY, Brawlers EA. The use of adhesive bridges for aesthetic and functional rehabilitation of dental patients. Dental South 2012; (5): 8-10. Russian (Шемо-наев В. И., Пчелин И. Ю., Буянов Е. А. Применение адгезионных мостовидных протезов для эстетической и функциональной реабилитации стоматологических пациентов. Дентал Юг 2012; (5): 8-10).

27. Ahlstrand WM, Finger WJ. Direct and indirect fibe-reinforced fixed partial dentures: Case reports. Quintessence international 2002; 33 (5): 359-365.

28. Kalivradzhiyan ES. Prosthetics with application of castle fastenings. Sovremennaya ortopedicheskaya stomatologiya 2005; (4): 2-3. Russian (Каливраджиян Э. С. Протезирование с применением замковых креплений. Современная ортопедическая стоматология 2005; (4): 2-3).

29. Maksyukov SYu. Clinical and epidemiological assessment of the reasons of repeated orthopedic treatment of patients with defects of tooth alignments and ways of its optimization: DSc abstract. M., 2011; 38 p. Russian (Максюков С. Ю. Клинико-эпидемиологическая оценка причин повторного ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов и пути его оптимизации: автореф. дис.. д-ра мед. наук. Москва, 2011; 38 с.).

30. Parkhamovich SN, Naumovich SA, Tsvirko OI. Prosthetics of patients with the extensive included defects of tooth alignments. Sovremennaya stomatologiya 2005; (4): 55-58. Russian (Пар-хамович С. Н., Наумович С. А., Цвирко О. И. Протезирование пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов. Современная стоматология 2005; (4): 55-58).

31. Tlustenko VP, Komlev SS, Kulikova ES. A way of production of a byugelny artificial limb with castle artificial limbs. Clinical stomatology of 2016; (1): 56-58. Russian (Тлустен-ко В. П., Комлев С. С., Куликова Е. С. Способ изготовления бюгельного протеза с замковыми протезами. Клиническая стоматология 2016; (1): 56-58).

32. Malyy AYu, Nevskaya VV, Morozov KA, et al. Influence of removable artificial limbs on intensity of atrophic processes of fabrics of a prosthetic bed. Parodontologiya 2009; (3): 62-66. Russian (Малый А. Ю., Невская В. В., Морозов К. А. и др. Влияние съемных протезов на интенсивность атрофических процессов тканей протезного ложа. Пародонтология 2009; (3): 62-66).

33. Nevskaya VV. Comparative assessment of influence of various designs of removable artificial limbs on a prosthetic bed at partial lack of teeth: PhD abstract. M., 2011; 23 p. Russian (Невская В. В. Сравнительная оценка влияния различных конструкций съемных протезов на протезное ложе при частичном отсутствии зубов: автореф. дис.. канд. мед. наук. Москва, 2011; 23 с.).

34. Gargari M, Corigliano JVL, Ottria L. Inglese Tor Vergata University Early load on bone Pri tary healing Implant. JADR-CED 2001; (3): 271.

35. Tlustenko VP, Sadykov MI, Nesterov AM, Golovina ES. An assessment of results of orthopedic treatment of patients with use of new basic material (clinical trial). Ural medical magazine 2014; (1): 19-21. Russian (Тлустенко В. П., Садыков М. И., Нестеров А. М, Головина Е. С. Оценка результатов ортопедического лечения больных с применением нового базисного материала (клиническое исследование). Уральский медицинский журнал 2014; (1): 19-21).

36. Konnov VV., Arutyunyan MR. Clinical and functional evaluation of the use of polyoxymethylene-based laminar removable partial dentures with retaining clasps and an acrylic

basis. Modern problems of science and education 2015; (2). Russian (Коннов В. В., Арутюнян М. Р. Клинико-функциональ-ная оценка применения частичных съемных пластиночных протезов на основе полиоксиметилена с удерживающими кламмерами и базисом из акриловой пластмассы. Современные проблемы науки и образования 2015; (2)).

37. Konnov VV., Arutyunyan MR. Comparative analysis of clinical and functional adaptation to removable partial dentures based on nylon and acrylic plastic. Modern problems of science and education 2015; (3). Russian (Коннов В. В., Ару-тюнян М. Р. Сравнительный анализ клинической и функциональной адаптации к частичным съемным протезам на основе нейлона и акриловой пластмассы. Современные проблемы науки и образования 2015; (3)).

38. Trezubov Vv, Kosenko GA. The qualitative characteristic of laminar removable dentures with thermoplastic bases. Institut stomatologii 2011; (1): 58-59. Russian (Трезубов В. В., Косен-ко Г. А. Качественная характеристика съемных пластиночных зубных протезов с термопластическими базисами. Институт стоматологии 2011; (1): 58-59).

39. Ryzhova IP., Bavykina TYu., Salivonchik MS. Improving final treatment of dentures made of thermoplastic polymers. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2011; 7 (1): 271. Russian (Рыжова И. П., Бавыкина Т. Ю., Саливончик М. С. Совершенствование окончательной обработки зубных протезов из термопластических полимеров. Саратовский научно-медицинский журнал 2011; 7 (1): 271).

40. Kolesov OYu. Assessment of the remote results of prosthetics with use of implants: PhD abstract. St. Petersburg, 2008; 20 p. Russian (Колесов О. Ю. Оценка отдаленных результатов протезирования с использованием имплантатов: авто-реф. дис.... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2008; 20 с.).

41. Bilt van der A., Kampen van FMC, Cune MS. Masticatory function with mandibular implant-supported overdentures fitted with different attachment types. Eur J Oral Sci 2006; (114): 191196.

42. Believskaya RR, Sel"skiy NE, Sibiryak SV. Metabolism of bone fabric and efficiency of dental implantation: "Osteogenon"s" preventive use. Sovremennaya stomatologiya 2011; (1): 89-92. Russian (Белиевская Р. Р., Сельский Н. Е., Сибиряк С. В. Метаболизм костной ткани и эффективность дентальной имплантации: профилактическое использование «Остеогено-на». Современная стоматология 2011; (1): 89-92).

43. Yarulina ZI. Complex clinical and radio-diagnosis of dentition by preparation for dental implantation: PhD abstract. Kazan", 2010; 23 p. Russian (Ярулина З. И. Комплексная кли-нико-лучевая диагностика зубочелюстной системы при подготовке к дентальной имплантации: автореф. дис.. канд. мед. наук. Казань, 2010; 23 с.).

44. Kuznetsova EA, Gilmiyarova FN, Tlustenko VP, Tlustenko VS, et al. Preclinical diagnostics of a dental periimplantit. Russian stomatologic magazine 2011; (2): 28-29. Russian (Кузнецова Е. А., Гильмиярова Ф. Н., Тлустенко В. П., Тлустенко В. С. и др. Доклиническая диагностика дентального периимпланти-та. Российский стоматологический журнал 2011; (2): 28-29).

45. Aga-zade RR. Determination of density of bone tissue of jaws at dentalny implantation on the basis of photodensitometry. Sovremennaya stomatologiya 2010; (1): 77-78. Russian (Ага-заде Р. Р. Определение плотности костной ткани челюстей при дентальной имплантации на основе фотоденситометрии. Современная стоматология 2010; (1): 77-78).

46. Solov"eva LG. The delayed tooth implantation after removal of teeth and plasticity of jaws: PhD abstract. M., 2008; 25 p. Russian (Соловьева Л. Г. Отсроченная зубная имплантация после удаления зубов и пластики челюстей: автореф. дис.. канд. мед. наук. Москва, 2008; 25 с.).

47. Golovina ES, Gilmiyarova FN, Tlustenko VP. Use of metabolic indicators of oral liquid for an assessment of reparativ osteogenesis at bone plasticity. Stomatology 2013; (3): 5658. Russian (Головина Е. С., Гильмиярова Ф. Н., Тлустен-ко В. П. Использование метаболических показателей ротовой жидкости для оценки репаративного остеогенеза при костной пластике. Стоматология 2013; (3): 56-58).

48. Sevetz EB, Jr. Treatment of the severely atrophic fully edentulous maxilla: the zygoma implant option. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2006; (14): 121-136.

49. Bondarenko IV, Erokhin AI, Bondarenko OV. Assessment of quality of life of patients at stages of preimplantological augmentation and dental implantation. Institut stomatologii 2010; (2): 42-44. Russian (Бондаренко И. В., Ерохин А. И., Бонда-ренко О. В. Оценка качества жизни пациентов на этапах пре-димплантологической аугментации и дентальной имплантации. Институт стоматологии 2010; (2): 42-44).

50. Sliwowski K. The new concept of treatment of edentulous mandible. Clinical Oral Implants Research 2008; 19 (9): 842-843.

УДК 616.311.2-008.8:612.015.6:611.018.1] -07-08 (045) Оригинальная статья

ВЛИЯНИЕ ВИТАМИНА Д НА ЦИТОКИНСИНТЕЗИРУЮЩУЮ АКТИВНОСТЬ КЛЕТОК

ДЕСНЕВОЙ ЖИДКОСТИ

Л. Ю. Островская - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры стоматологии терапевтической, доктор медицинских наук; Н. Б. Захарова - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая ЦНИЛ, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики, доктор медицинских наук; А. П. Могила - ФгбОу ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, аспирант кафедры стоматологии терапевтической; Л. С. Катханова - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра стоматологии терапевтической, аспирант; Э. В. Акулова - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра стоматологии терапевтической, аспирант; А. В. Лысов - ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, кафедра стоматологии терапевтической, аспирант.

EFFECT OF VITAMIN D3 ON THE CYTOKINE SYNTHESIZING ACTIVITY OF CELLS

OF GINGIVAL FLUID

L. U. Ostrovskaya - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dental Therapy, Assistant Professor, Doctor of Medical Science; N. B. Zakharova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Scientific Research Laboratory, Department of Clinical Laboratory Diagnostics, Professor, Doctor of Medical Science; A. P. Mogila - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dental Therapy, Post-graduate; L. S. Katkhanova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dental Therapy, Post-graduate; E. V. Akulova - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dental Therapy, Post-graduate; A. V. Lysov - Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dental Therapy, Post-graduate.

Дата поступления - 24.06.2016 г. Дата принятия в печать - 07.09.2016 г.

Островская Л. Ю., Захарова Н. Б., Могила А. П., Катханова Л. С., Акулова Э. В., Лысов А.В. Влияние витамина Д3 на цитокинсинтезирующую активность клеток десневой жидкости. Саратовский научно-медицинский журнал 2016; 12 (3): 403-407.

По данным официального статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь» за 2000 — 2001 гг., численность населения в возрасте до 15 лет составляет 18,5% и от 15 до 25 лет — 15,5% . Старшее поколение составляет большинство. С учетом того, что в целом население РБ уменьшается, приведенные данные указывают на постарение населения, следовательно, увеличится количество людей, имеющих обширные дефекты зубных рядов. Причины потери большого количества зубов могут быть обусловлены различными этиологическими факторами, основные из которых связаны с заболеваниями периодонта.

Исследования, проведенные в Республике Беларусь , показали 100% распространенность этой патологии среди взрослого населения, при этом интенсивность заболевания также увеличивается с возрастом.

Малое количество имеющихся зубов и снижение их способности противостоять жевательным нагрузкам усложняет лечение. сочетанное действие значительного количества патогенетических факторов на оставшиеся зубы сокращает выбор средств протезирования. Рассматривая протез как лечебное средство, следует предвидеть не только его терапевтические, но и побочные негативные действия. Важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа и периодонт опорных зубов на жевательную нагрузку. Не менее важно знать и учитывать влияние опорных и фиксирующих элементов протеза.

Лечебные протезы часто содержат технологически сложные конструкционные элементы, такие как аттачмены, конусные коронки, телескопы, которые, по мнению ряда авторов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов и сохранить их в течение достаточно длительного времени.

Не оспаривая преимущества сложных технологий и не призывая к чрезмерному упрощению используемых конструкций, попытаемся спроецировать принципы выбора лечебных мероприятий на реальные возможности большинства наших потребителей.

Пациентам с обширными дефектами зубных рядов и с ослабленным периодонтом сохранившихся зубов в большинстве своем в качестве лечебных средств сегодня предлагают частичные съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением. используются металлические удерживающие гнутые кламмеры. Зубы, ограничивающие дефект, при этом покрываются чаще металлическими искусственными коронками. Если дефект ограничивается небольшой группой зубов, то их в лучшем случае объединяют в отдельные блоки с помощью спайки между собой штампованных или изготовлением объединенных цельнолитых искусственных коронок. Выбор частичного съемного пластиночного протеза в качестве средства, воспринимающего и передающего жевательную нагрузку, оправдан. При жевании съемный протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. Этот известный факт используют, когда периодонт оставшихся зубов ослаблен и лечение требует максимальной его разгрузки.

Очень часто в таких ситуациях без должного внимания остаются зубы, благодаря которым протез удерживается на протезном ложе. Будучи не физиологическим по характеру передачи жевательной нагрузки (нагрузка передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка), он имеет удерживающие кламмеры, способствующие расшатыванию зубов, ограничивающих дефект. В литературе этот факт комментируется следующим образом. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент нагрузки перераспределяется на ткани периодонта, окружающие зубы (рис. 1). Неизбежные микродвижения базиса съемных протезов заставляют плотно прижатые к ним кламмерами зубы повторять такие же движения. В итоге, спасая удерживающие зубы от значительной вертикальной жевательной нагрузки, частичные съемные пластиночные протезы в должной мере не ограждают их от горизонтальной нагрузки .

Рис. 1. Действие проволочного кламмера на периодонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузках на седловидную часть

К вышеизложенному мы можем добавить еще один, на наш взгляд немаловажный, патологический фактор (рис. 2). При наложении протеза кламмер касается вестибулярной поверхности экватора удерживающего зуба раньше, чем базис оральной. Благодаря своим упругим свойствам плечо кламмера проходит экватор в зону ретенции, отклоняясь при этом в сторону. Зуб или блок из нескольких зубов, ограничивающих дефект, испытывают боковую нагрузку, которая повторяется многократно в процессе использования. Такая нагрузка также является патологической. Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. при боковых нагрузках происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы .

Рис. 2. Действие проволочного кламмера на удерживающий зуб при накладывании протеза

Ослабленный периодонт оставшихся зубов предполагает определенную степень атрофии альвеолярных стенок. при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения силы. Иными словами, увеличивается размер клинической коронки зубов и рычаг воздействия на периодонт. Снять или уменьшить патологическое действие боковых нагрузок можно либо укорочением экстраальвеолярной части зуба, либо объединением в единый функционирующий блок большего количества оставшихся зубов с их резервными силами.

Подробно не останавливаясь на укорочении экстраальвеолярной части зуба, рассмотрим возможность объединения резервных сил оставшихся зубов. Когда количество оставшихся зубов не велико и они разделены между собой участками дефекта, объединение невозможно выполнить либо только съемной шинирующей конструкцией, либо только несъемной. И в том, и в другом случае может быть недостаточно резервных сил для длительного противостояния жевательной нагрузке. Оптимальным, на наш взгляд, будет использование несъемного балочного шинирования с последующим изготовлением съемного протеза.

Методика применения балочных конструкций не является повторением протезирования съемными пластиночными или бюгельными протезами. Она имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. Протезы с балочной фиксацией достаточно просты в изготовлении, обладают шинирующими свойствами и выполняют функции фиксирующих элементов. Биомеханические свойства протезов с кламмерной и балочной фиксацией определяют различия в передаче нагрузки от съемного протеза к тканям протезного ложа. При использовании протезов с балочной конструкцией на опорные зубы передается больше жевательного давления, чем на те же зубы при кламмерном креплении.

Шинирование зубов несъемными балочными конструкциями снижает их патологическую подвижность, способствует равномерному распределению нагрузки, уменьшает или вовсе исключает патологическое воздействие горизонтального компонента функции жевания и кламмерного давления при введении и выведении протеза. Балочное шинирование снижает возникающие при жевании напряжения в тканях периодонта в 5,4 раза .

Учитывая ослабленность периодонта объединенных зубов, необходимо максимально изолировать его от передаваемого съемным протезом жевательного давления, нагружая при этом слизистую оболочку протезного ложа. Иными словами, при пережевывании пищи базис протеза не должен касаться шинирующей балки. Такие условия обеспечиваются путем создания зазора между несъёмной балкой и съёмной седловидной частью протеза. Необходимо оставлять величину зазора, равную величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа (рис. 3).

Рис. 3. Схема зон податливости (в миллиметрах) слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при частичной потере зубов

Важным вопросом при протезировании пациентов с обширными дефектами зубных рядов является выбор формы профиля сечения балки. Установлено, что при использовании круглого профиля сечения горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным.круглый профиль сечения несъемной балочной шины предпочтителен и с точки зрения гигиенического ухода. Простота изготовления такой формы балки выгодно отличает ее от стандартных профилей.

Для изготовления круглой балочной шины мы используем восковую литниковую проволоку различного диаметра. Диаметр сечения зависит от межальвеолярной высоты и протяженности дефекта, но не должен быть меньше 2 мм. Промежуточную балочную часть между двумя опорными элементами моделируют, повторяя рельеф протезного ложа включенного дефекта. Готовая шинирующая конструкция, зафиксированная на опорных зубах, своей балочной частью не касается слизистой оболочки. Расстояние между ними должно быть не менее 0,5 — 1,0 мм.

Съемный протез для пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов, шинированными балочной конструкцией, мы рекомендуем изготавливать с обязательным армированием седловидной его части (место для балочной шины в базисе протеза может ослабить его прочность). Армирующая сетка моделируется так, чтобы она перекрывала балку не на всем протяжении, а лишь в местах углубления рельефа протезного ложа. Это дает возможность прятать армировку под искусственными зубами без ущерба для эстетики. Фиксация протеза осуществляется с помощью гнутых удерживающих кламмеров на более выносливых в функциональном отношении зубах (рис. 4, 5). На балочные штанги контрштанги не изготавливаются, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы от периодически повторяющихся усилий при введении и выведении протеза. Иногда, при выполнении определенных условий, можно использовать фиксацию на аттачменах (рис. 6).

Рис. 4. Фронто-сагиттальная стабилизация верхнего и нижнего зубных рядов балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированных частичных съемных пластиночных протезов: а — штампованно-паяная несъемная балочная конструкция для фронто-сагиттальной стабилизации; б — шинирующие балочные конструкции в полости рта; в, г — штампованно-паяные балочные шинирующие конструкции и армированные частичные съемные пластиночные протезы; д — конечный результат протезирования

Рис. 5. Стабилизация сохранившихся зубов верхней челюсти по дуге балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированного частичного съемного пластиночного протеза: а — шинирующая балочная конструкция в полости рта, б — шинирующая балочная конструкция с изготовленным армированным частичным съемным пластиночным протезом, в — конечный результат протезирования

Рис. 6. Шинирование сохранившихся зубов путем изготовления во фронтальном участке балочной конструкции круглого профиля сечения с каркасно-штифтовыми элементами крепления и протезированием съемными протезами на аттачменах: а — шинирующая балочная конструкция с каркасно-штифтовыми элементами крепления, зафиксированная на опорных зубах; б, в — опорные зубы после эстетической прямой реставрации композиционным материалом; г — изготовленные армированный частичный съемный пластиночный протез и бюгельный протез для замещения дефектов зубных рядов; д — конечный результат протезирования

Представленные данные обосновывают выбор использования балочной конструкции круглого поперечного сечения в качестве оптимальной шинирующей конструкции при ослабленном периодонте зубов, ограничивающих обширные дефекты. Конструктивные особенности съемных протезов, изготавливаемых для замещения обширных дефектов зубных рядов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов, сохраняя их в течение длительного времени, и увеличить срок службы самих протезов.

Литература

1. Белов С.А. Клинико-математическое обоснование конструкций съемных протезов с балочной фиксацией. Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. Воронеж, 1997.

2. Копейкин В.Н., Бушан М.Г. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С. 230 — 325.

3. Луцкая И.К., Демьяненко Е.А. // Соврем. стоматология. 2003. № 2. С. 36 — 38.

4. Наумович С.А., Ралло В.Н., Синицин В.И. Протезирование частичной вторичной адентии съемными пластиночными протезами: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2005.

5. Юдина Н.А., Казеко Л.А., Городецкая О.С . Коммунальные программы профилактики и тенденции стоматологических заболеваний: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2004.

Современная стоматология. - 2005. - №4. - С. 55-58.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

если рассматривать разрушение зубочелюстной системы последовательно и поэтапно, то следую­щей стадией за полностью разрушенной коронкой и невозможностью использования корня для штиф­товой конструкции является дефект зубного ряда протяженностью в один зуб. Даже такой малый дефект может быть причиной деформации зубных дуг при несвоевременном лечении или его отсут­ствии.

Под термином «дефект» понимается убыль ка­кого-либо органа, в данном случае зубного ряда. В некоторых руководствах употребляется название «частичный дефект», но это не совсем точно, так как он всегда частичек, ибо потеря всех зубов означает уже не дефект, а полное отсутствие органа, то есть зубного ряда. В специальной литературе отдельные авторы (В. Н. Копейкин) предпочитают термин «вторичная частичная адентия» вместо де­фекта. Следует, однако заметить, что «адентия» означает отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду, что может быть в результате наруше­ния развития зубных зачатков (истинная адентия) или задержки их прорезывания (ретенция).

В. Н. Копейкин различает приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторич­ная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы - забо­левание, характеризующееся нарушением целост­ности зубного ряда или зубных рядов сформиро­ванной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. В определении данной нозологической формы забо­левания термин «адентия» дополнен словом «вто­ричная», которое указывает, что зуб (зубы) потерян после его прорезывания в результате заболевания или травмы, т. е. в этом определении, по мнению автора, заложен и дифференциально-диагности­ческий признак, позволяющий отличить данное заболевание от первичной, врожденной, адентии и ретенции зубов.

Частичная адентия, наряду с кариесом и болез­нями пародонта, относится к наиболее распростра­ненным заболеваниям зубочелюстной системы. Распространенность заболевания и количество от­сутствующих зубов коррелирует с возрастом.

Причинами первичной частичной адентии яв­ляются нарушения эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов. Нарушение процесса прорезывания приво­дит к образованию ретинированных зубов и, как следствие, первичной частичной адентии. Острые воспалительные процессы, развившиеся в период молочного прикуса, приводят к гибели зачатка

постоянного зуба и в последующем к недоразвитию челюсти. Эти же процессы могут обусловить час­тичную или полную ретенцию. Задержка прорезы­вания может быть вызвана недоразвитием челюст­ных костей, нерассасыванием корней молочных зубов, ранним удалением последних и смещением в этом направлении прорезывавшегося соседнего постоянного зуба. Например, при удалении пятого молочного зуба первый постоянный моляр, как правило, смещается кпереди и занимает место вто­рого премоляра.

Наиболее распространенными причинами вто­ричной частичной адентиии являются кариес и его осложнения - пульпит и периодонтит, а также заболевания пародонта, травмы, операции по пово­ду воспалительных процессов и новообразований.

Резюмируя, следует отметить, что более удобно пользоваться терминами дефект вместо «вторичная адентия», истинная адентия (когда нет зубов в зубном ряду и их зачатков в челюсти) и ложная адентия (ретенция).

После удаления зубов зубной ряд значительно изменяется. Клиническая картина при этом весьма разнообразна и зависит от количества потерянных зубов, их расположения в зубном ряду, от функции этих зубов, вида прикуса, состояния пародонта и твердых тканей оставшихся зубов, общего состоя­ния пациента.

Клиника. Больные предъявляют различные жа­лобы. В случае отсутствия резцов и клыков преоб­ладают жалобы на эстетический недостаток, нару­шение речи, разбрызгивание слюны при разговоре, невозможность откусывания пищи. Больные, у ко­торых отсутствуют жевательные зубы, жалуются на нарушение жевания (однако эта жалоба становится доминирующей лишь при отсутствии значительно­го количества зубов), чаще - на неудобства при жевании, травмирование и болезненность слизис­той оболочки десневого края. Нередки жалобы на эстетический недостаток в случае отсутствия пре-моляров на верхней челюсти. При сборе анам­нестических данных необходимо установить при-чинуудаления зубов, атакже выяснить, проводилось ли ранее ортопедическое лечение и с помощью каких конструкций зубных протезов.

При внешнем осмотре, как правило, лицевые симптомы отсутствуют. Если нет резцов и клыков на верхней челюсти, то может наблюдаться некото­рое западение верхней губы. При отсутствии значи­тельного количества зубов нередко отмечается за­падение мягких тканей щек и губ. В тех случаях, когда отсутствует часть зубов на обеих челюстях, без сохранения антагонистов, то есть при нефиксиро­ванном прикусе, возможно развитие ангулярного

Глава 6.

хейлита (заеды), при глотательном движении на­блюдается большая амплитуда вертикального пере­мещения нижней челюсти.

При исследовании тканей и органов полости рта необходимо определить тип дефекта и его протя­женность, наличие антагонирующих пар зубов, со­стояние твердых тканей, слизистой оболочки и пародонта, оценить окклюзионную поверхность зубных протезов. В дополнение к осмотру проводят пальпацию, зондирование, определяют устойчи­вость зубов и др. Обязательно выполняют рентгено­логическое исследование пародонта предполагае­мых опорных зубов.

Ведущими симптомами в клинике при дефектах зубных рядов являются.

1. Нарушение непрерывности зубного ряда.

2. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­
ствующие группы зубов двух типов - функциони­
рующей и нефункционирующей.

3. Функциональная перегрузка пародонта остав­
шихся зубов.

4. Деформации окклюзионной поверхности зуб­
ных рядов.

5. Нарушение функций жевания и речи.

6. Изменения в височно-челюстном суставе в
связи с потерей зубов.

7. Нарушение функции жевательных мышц.

8. Нарушение эстетических норм.

Причем 1,2,5 всегда сопровождают частичную потерю зубов. Другие нарушения могут не быть или возникнуть не сразу, а в связи с продолжающейся потерей зубов или заболеванием пародонта. 1. На­рушение непрерывности зубного ряда вызвано по­явлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон - включенный дефект, если только с мези-альной стороны - концевой дефект, При попытке определить число возможных вариантов при потере одного, двух и так далее зубов оказалось, что по данным Е1сЬпегонобудетравно4.294.967.864. Созда­ны многие классификации, в частности Е. И. Гав-риловым (рис. 263). Однако создать классифика­цию с учетом всех имеющихся признаков оказалось невозможным даже теоретически.

Исходя из этого, с учетом практических потреб­ностей созданы более простые классификации на основе признаков, наиболее важных для клиници­стов, а именно - локализация (топография) дефек­та в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов - антагонистов.

Широко распространенной в странах Западной Европы, Америке, и в нашей стране является клас­сификация Kennedy (рис. 264).

Класс I. Двусторонние концевые дефекты.

Класс П. Односторонний концевой дефект.

Класс III. Включенный дефект в боковом отделе.

Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюсти.

Основным преимуществом классификации Кен­неди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соот­ветствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.

Рис. 263. Классификация дефектов зубных рядов по Е. И. Гаврилову: / - односторонний концевой дефект;

2 - двусторонние концевые дефекты;

3 - односторонний включенный дефект
бокового отдела зубного ряда;

4 - двусторонние включенные дефекты
боковых отделов зубного ряда;

5 - включенный дефект переднего отдела
зубного ряда; 6 - комбинированные
дефекты; 7 - челюсть с одиночно
сохранившимся зубом.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Рис. 264. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Арр 1 egate (1954) дополнил классификацию Кен­неди, предложив 8 правил ее применения.

1. Определение классадефекта не должно предше­
ствовать удалению зубов, так как это может изменить
первоначально установленный класс дефекта.

2. Если отсутствует третий моляр, который не
классификации.

3. Если имеется третий моляр, который должен
быть использован как опорный зуб, то он учитыва­
ется в классификации.

4. Если отсутствует второй моляр, который не
должен быть замещен, то он не учитывается в
классификации.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от
расположения беззубого участка челюсти.

6. Дополнительные дефекты (не считая основ­
ного класса) рассматриваются как подклассы и
определяются их числом,

7. Протяженность дополнительных дефектов не
рассматривается; учитывается только их число, оп­
ределяющее номер подкласса.

8. УIV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.

Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае зубную дугу относят к меньшему по разряду классу.

Например: 765430010034000 0004300|0004560

Здесь имеются на верхней челюсти дефекты четвертого и второго класса. В этом случае верхний зубной ряд относят ко второму классу, а нижний зубной ряд - к первому.

Как определить подкласс? - Количество вклю­ченных дефектов определяет номер подкласса, ис­ключая основной класс. Например, в выше указан­ной зубной формуле на верхней челюсти второй класс, первый подкласс. Это наиболее удобная и единственная международная классификация.

Классификация Кеннеди является наиболее приемлемой, проверенной на практике в течение продолжительного времени и общепринятой.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Пользуясь этой классификацией, можно быстро сделать выбор между протезом с опорой на два зуба, по типу мостовидного протеза (при дефектах III класса) и с опорой на зубы, слизистую оболочку и подлежащую кость (при дефектах 1 класса).

Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представ­ления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции кламмеров и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвео­лярного отростка. При выборе конструкции протеза необходимо учитывать следующие факторы:

а) функциональное состояние пародонта опор­
ных зубов и зубов-антагонистов;

б) функциональное (силовое) соотношение ан-
тагонирующих групп зубов;

в) функциональное (силовое) соотношение зуб­
ных рядов верхней и нижней челюсти;

г) вид прикуса;

д) функциональное состояние слизистой обо­
лочки беззубых участков альвеолярных отростков
(степень ее податливости и порог болевой чувстви­
тельности);

е) форму и размеры беззубых участков альвео­
лярных отростков.

К наиболее часто встречающимся видам морфо­логического и функционального соотношения зуб­ных рядов относятся следующие:

1) на противоположной челюсти имеется непре­
рывный зубной ряд;

2) на противоположной челюсти имеются де­
фекты одинакового класса; а) симметричные; б)
несимметричные; в) перекрестно расположенные;

3) на противоположной челюсти имеются де­
фекты различных классов: а) сочетание I и IV
классов; I) сочетание II и IV классов;

4) на противоположной челюсти отсутствуют
все зубы, функциональное соотношение зубных
рядов может быть равное и неравное: а) с преобла­
данием силы опорных зубов; б) с преобладанием
силы антагонирующих зубов.

Kennedy классифицирует дефекты только одно­го зубного ряда и при выборе конструкции протеза не учитывает вида дефектов на противоположной челюсти и окклюзионного соотношения оставших­ся групп зубов. Функциональное соотношение зуб­ных рядов при различных классах дефектов неоди­наково и, в зависимости от их сочетания на верхней и нижней челюсти после протезирования, создается новое функциональное соотношение зубных рядов. Оно может быть благоприятным или неблагоприят­ным в отношении распределения нагрузки, падаю­щей на опорные ткани.

При определении функционального состояния оставшихся зубов и зубных рядов удобно пользо­ваться пародонтограммой Курляндского (см. гл. 2). Эти данные облегчают решение вопросов о способе распределения функциональной нагрузки, выборе

опорных зубов, а также позволяют судить об эффек­тивности лечения.

II. Распад зубного ряда на самостоятельно дей­ствующие группы зубов. Несмотря на то, что зубной ряд состоит из отдельных элементов (зубов, их групп, различных по своей форме и функции) он объединен в целое как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается альвеолярным отростком и меж­зубными контактами. С возрастом контактные пун­кты стираются, превращаясь в площадки, но непре­рывность зубного ряда сохраняется за счет мезиального сдвига зубов. В результате этого с возрастом зубная дуга может укорачиваться на 1,0 см. Жевательное давление, возникающее в каком-либо участке зубного ряда, падает не только на корни данной группы, но по межзубным контактам, как по цепи, передается и на другие зубы. Подобный механизм распределения жевательного давления предохраняет зубы от функциональной перегрузки. Кроме того, межзубные контакты защищают краевой пародонт от травмы жесткой пищей.

«Первый удар» по единству зубного ряда нано­сится удалением первого зуба и тяжесть его зависит от того, какой это зуб. С удалением части зубов перестает существовать морфологическая и функ­циональная целостность зубной дуги, которая рас­падается при этом на самостоятельно действующие группы или на ряд одиночно стоящих зубов. Одни из них имеют антагонистов и могут откусывать или разжевывать пишу, образуя функционирующую (ра­бочую) группу. Другие оказываются лишенными антагонистов и не участвуют в акте жевания.

Они образуют не функционирующую (нерабо­чую) группу (рис. 265). В связи с этим зубы функ­ционирующей группы начинают осуществлять сме­шанную функцию, испытывая давление, необычное как по величине, так и по направлению. Например, передним зубам, предназначенным для откусыва­ния пищи, а не для ее растирания, приходится воспринимать большую нагрузку, к которой не приспособлен их пародонт и это может привести к функциональной перегрузке. Постепенно режущие

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

края передних зубов стираются, вместо них образу­ются жевательные площадки и это приводит к уменьшению высоты коронки, а следовательно, к снижению межальвеолярной высоты и нижней тре­ти лица (рис> 266). Это в свою очередь вызывает перестройку височно-нижнечелюстного сустава и функции жевательных мышц.

Кроме того, жевательное давление, необычное по величине и направлению, может привести к функциональной перегрузке сохранившихся зубов, если нет своевременного протезирования. Самым простым примером травматической окклюзии, со­провождающейся функциональной/ перегрузкой, является увеличение межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе или мостовидном про­тезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, которое в дальнейшем проходит. Но со временем появляется патологическая подвижность зубов, кра­евой пародонтит, а затем и дистрофия лунки, выяв­ляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Говоря о функциональной перегрузке, причины ее можно систематизировать следующим образом. III. Функциональная перегрузка зубов при дефектах зубных дуг возникает в связи с изменившимися условиями восприятия жевательного давления: уменьшением количества антагонирующих зубов или поражением опорного аппарата зубов каким-либо патологическим процессом (пародонтоз, па­родонтит, опухоль, остеомиелит, потеря межзубных контактов и др.).

При малых дефектах функциональная перегрузка не ощущается, поскольку сохранившиеся зубы без особого напряжения для их пародонта восполняют утраченную функцию. С расширением дефектов функционирование зубного ряда ухудшается, пере­грузка его увеличивается. Это в свою очередь вызыва­ет перестройку жевательного аппарата, его прис­пособление к новым функциональным условиям. В периодонте явления компенсации сопровождаются усилением кровообращения путем вовлечения в кро­воток большого количества капилляров, увеличением толщины и количества шарпеевских волокон. Кост­ные трабекулы становятся при этом более прочными.

Однако возможности организма к перестройке вообще и пародонта в частности не безграничны. Поэтому функциональная нагрузка не может превы­сить определенный уровень без того, чтобы не воз­никла дистрофия опорных тканей зуба в результате нарушения кровообращения. В связи с этим появля­ется резорбция альвеолярной стенки, расширяется периодонтальная щель, движения зуба при этом становятся заметными невооруженным глазом.

Возможности пародонта зубов противостоять повышенной функциональной нагрузке зависят от его резервных сил. Под резервными силами паро­донта* понимают способность этого органа приспо-

* Более подробно о резервных силах пародонта см. в гл. 9.

сабливаться к изменению функционального напря­жения. Пародонт каждого зуба имеет свой запас резервных сил, определяемый общим состоянием организма, величиной корня зуба, т. е. поверхнос­тью пародонта, шириной периодонтальной щели, соотношением длины коронки и корня. Резервные силы можно увеличить путем тренировки (Н. А. Астахов, 1938). Лица, избегающие твердой пищи, особенно дети, имеют меньший запас прочности пародонта по сравнению с лицами, упот­ребляющими грубую и мало обработанную в кулинарном отношении пищу.

Наши предки, употребляя грубую пищу, посто­янно тренировали пародонт. В настоящее время едят переработанную и измельченную пищу, что исключает тренировку пародонта.

Резервные силы изменяются с возрастом. Надо полагать, что это связано в первую очередь с изме­нением функциональных возможностей сосудис­той системы организма вообще и пародонта в час­тности. Наряду с этим, с возрастом изменяется соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. Уменьшение коронки изменяет усилие, падающее на корень, а уменьшение высоты бугров вследствие стираемости делает жевательные движения более плавными. Последние обстоятельства компенсиру­ют падение резервных сил вследствие нарушения кровообращения, связанного с возрастом.

Общие и местные заболевания также могут по­влиять на запас резервных сил.

Когда приспособительные механизмы пародон­та оказываются не в состоянии компенсировать острую или хроническую перегрузку зубов, жева­тельное давление из фактора, стимулирующего об­менные процессы, превращается в свою противопо­ложность, вызывая в пародонте явления дистрофии. В клинике частичной потери зубов возникает новое явление - симптом травматической окклюзии.

Смыкание зубов, при котором здоровый паро­донт испытывает жевательное давление, превыша-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

ющее пределы его физической выносливости, мы называем первичной травматической окклюзией.

Перегрузка зубов при дефектах зубных дуг раз­вивается в определенном порядке. Перегрузке под­вергаются в первую очередь зубы, удерживающие межальвеолярную высоту. При этом развивается типичная картина первичного травматического син­дрома: подвижность зубов, атрофия лунки и десны, обнажение шейки зуба и, как следствие этого, появление боли во время приема горячей и холод­ной пищи.

После потери этих зубов очаг травматической окклюзии переносится на другую группу зубов, удерживающих межальвеолярную высоту и таким образом он как бы передвигается по оставшемуся зубному ряду.

Патологическая окклюзия. Термин «патоло­гическая окклюзия» известен давно. В специальной литературе им обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка, т. е. термин «патологическая окклюзия» отождеств­ляли с термином «травматическая окклюзия». Это определение патологической окклюзии следует счи­тать неточным, поскольку между патологической и травматической окклюзией имеется существенная разница. Например, тяжелым формам открытого прикуса сопутствуют серьезные нарушения функции жевания. Уменьшение полезной жевательной повер­хности не обеспечивает механической обработки пищи, поэтому некоторые больные растирают ее языком; в то же время, при этом нет симптомов функциональной перегрузки зубов. Таким образом, появляется необходимость дать другое, более точное определение патологической окклюзии.

Под патологической окклюзией следует пони­мать такое смыкание зубов, при котором имеется нарушение формы и функции зубочелюстной сис­темы. Она появляется в виде функциональной пе­регрузки зубов, нарушения окклюзионной плоско­сти, патологической стираемости, травмы зубами краевого пародонта, блокады движений нижней челюсти и др.

Травматическая окклюзия является одной из форм патологической окклюзии. Патологическая окклюзия так относится к травматической окклю­зии, как целое к частному.

Виды травматической окклюзии. Функциональная перегрузка зубов имеет различное происхождение. Она может возникать как результат изменившихся условий в полости рта, как следствие:

1. Аномалий прикуса (например, очень часто
фоном является глубокий прикус)

2. Частичной потери зубов

3. Деформаций окклюзионной поверхности зуб­
ного ряда

4. Смешанной функции передних зубов

5. Патологической стираемости

6. Ошибок в протезировании: а) повышение
прикуса на коронке, мостовидном протезе, б) при-

менение консольного протеза с мезиальной опорой, в) неправильная кламмерная фиксация, г) ортодон-тические аппараты

7. Бруксизма и бруксомании;

8. Острых и хронических периодонтитов

9. Остеомиелита и опухолей челюсти
Функциональная перегрузка при частичной по­
тере зубов появляется в связи с изменением распре­
деления жевательного давления, обусловленного
нарушением непрерывности зубного ряда, (умень­
шением числа зубов, находящихся в контакте со
своими антагонистами, появлением смешанной
функции, деформациями окклюзионной поверхно­
сти, вызванными перемещением зубов. Когда на
здоровый пародонт падает необычная функцио­
нальная нагрузка, мы говорим о первичной травма­
тической окклюзии.

В другом случае жевательное давление стано­вится травмирующим не потому, что оно увеличи­лось или изменилось по направлению, а потому, что заболевания пародонта сделали невозможным для него выполнение обычных функций. Такую травма­тическую окклюзию мы называем вторичной.

Выделение первичной и вторичной травмати­ческой окклюзии имеет свои основания. При трав­матической окклюзии в зубочелюстной системе создается порочный круг. Возникшее по какой-либо причине заболевание пародонта порождает функциональную перегрузку, а травматическая ок­клюзия в свою очередь усиливает заболевание паро­донта.

В этом порочном круге необходимо найти веду­щее звено, вскрыть причинно-следственные взаи­моотношения и наметить патогенетическую тера­пию. Вот почему полезно различать первичную и вторичную травматическую окклюзию.

Механизм возникновения травматической окклю­зии. В патогенезе травматической окклюзии следует различать функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия.

Примером первичной травматической окклю­зии, сопровождающейся увеличением функциональ­ной нагрузки, является повышение высоты прикуса (межальвеолярной высоты) на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вы­зывает чувство неловкости, ощущение зуба, кото­рого ранее больной «е замечал, впоследствии при­соединяется боль.

При небольшом повышении высоты прикуса эти симптомы травматической окклюзии со време­нем исчезают, так как происходит приспособление пародонта к изменившейся функции. Когда же повышение высоты прикуса окажется значитель­ным, то за неловкостью и болью следует патологи­ческая подвижность зуба, гингивит, а затем и дист­рофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка.

На этом простом примере видно, как первичная травматическая окклюзия ведет к развитию слож-

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

ной клинической картины, которую можно было бы назвать первичным травматическим синдромом.

Первичный травматический синдром харак­теризуется сочетанием двух симптомов: травма­тической окклюзии и заболеванием пародонта. При такой формулировке травматический синдром становится комплексным понятием, отражающим нарушение как функции, так и структуры органа.

Первичный травматический синдром, являясь логическим развитием первичной травматической окклюзии, имеет определенную клиническую ха­рактеристику. Для него характерны патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, гингивит, атрофия лунки, перемещение зуба. Заболевание пародонта, возникшее вследствие функциональной перегрузки, может приостановиться и тогда насту­пает выздоровление. В других случаях оно необра­тимо, снятие перегрузки не ликвидирует заболева­ние и больной в дальнейшем теряет зубы.

Функциональная нагрузка может изменяться не только по величине и направлению, но и продолжи­тельности действия. Так у лиц, страдающих ночным скрежетом зубов, эпилептическими припадками, наряду с увеличением силы давления возрастает продолжительность окклюзионных контактов. Уве­личение времени смыкания можно отметить и на передних зубах при их смешанной функции, когда вместо режущих краев появляются широкие жева­тельные поверхности.

Время окклюзионных контактов удлиняется при некоторых видах аномалий, например, при глубо­ком прикусе. При этом виде смыкания удлиняется время резцового пути. Множественные контакты в боковых отделах зубных рядов при закрывании рта наступают несколько позже, чем это бывает при нормальном перекрытии, вследствие чего нижние передние зубы испытывают давление более продол­жительное время. По этой причине капилляры пародонта остаются обескровленными более дли­тельное время, чем это свойственно их физиологии, наступает анемия пародонта и, как следствие, воз­никает нарушение его питания. Таков механизм возникновения болезни пародонта при травмати­ческой окклюзии, когда функциональная нагрузка увеличивается во времени.

В основе функциональной перегрузки редко ле­жит только увеличение жевательного давления или изменение его направления и времени действия. Чаще бывает сочетание перечисленных факторов.

Клиника функциональной перегрузки особенно выражена на молярах и премолярах, которые накло­няются в сторону дефекта, увлекая через межзуб­ную связку и рядом стоящие зубы. У детей и подростков необычная функциональная нагрузка легко компенсируется перестройкой альвеолярного отростка и часто вторые моляры после удаления первых вплотную подходят к премоляру за счет корпусного перемещения, оставаясь устойчивыми.

У взрослых наклон зуба в сторону дефекта сопровождается образованием на стороне движения костного патологического кармана, обнажением шейки и появлением боли от температурных раздражителей. Анализ окклюзии при подобном положении зуба всегда выявляет признак необычной функциональной нагрузки, так как контакт с зубом - антагонистом сохраняется лишь на дистальных буграх. Эти признаки патогномочничны для функциональной перегрузки.

Функциональная перегрузка, развивающаяся при дефектах зубов, возникает не сразу. Частичная по­теря зубов как самостоятельная форма поражения зубочелюстной системы сопровождается выражен­ными адаптационными и компенсаторными про­цессами. Субъективно человек, потерявший один, два и даже три зуба, может не отмечать нарушений функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения, в зубочелюс­тной системе происходят значительные изменения, которые зависят от топографии и величины дефек­та. При этом важную роль играет число пар - антагонистов, удерживающих высоту прикуса (ме­жальвеолярную высоту) при жевании и глотании и принимающих на себя давление, развиваемое при сокращении жевательных мышц. Особенно быстро функциональная перегрузка развивается при об­разовании двусторонних концевых дефектов, воз­никших на фоне глубокого прикуса.

В области зубов, не имеющих антагонистов, про­исходят различные изменения морфологического и обменного характера в тканях зубов, пародонте и альвеолярном отростке. По данным В. А. Понома­ревой (1953, 1959, 1964, 1968), изучавшей тканевые реакции альвеолярного отростка зубов, лишенных антагонистов, следует различать 2 группы людей: у одних при отсутствии зубов-антагонистов происходит зубоальвеолярная перестройка без обнажения шейки зубов, то есть соотношение вне- и внутриальвеоляр-ной части зуба не изменяется, назовем это первой формой (рис. 267). При второй форме увеличения альвеолярного отростка не происходит, сопровожда­ясь обнажением шейки и изменением соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба в пользу первой, то есть увеличением клинической коронки зуба.

Периодонтальная щель зубов, лишенных антаго-нистов, сужена (В. А. Пономарева; 1964, А. С. Щербаков, 1966). В периодонте увеличивается объем рыхлой соединительной ткани, коллагеновые волокна приобретают более косое направление, чем в периодонте функционирующих зубов, а иногда рас­полагаются почти продольно, нередко наблюдается гиперцементоз, особенно в области верхушки корня.

IV. Деформации окклюзионной поверхности зуб­ных рядов. Перемещение зубов, вызванное их час­тичным отсутствием известно очень давно. Его отмечал еще Аристотель, затем Hunter в своей книге «Естественная история зубов», изданной в 1771 г., описал наклон моляров при отсутствии рядом сто­ящих зубов (рис. 268).

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Рис. 267. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов при одностороннем вертикаль­ном смещении верхних зубов слева через 15 лет после удаления (первая форма). У зубов, опус­тившихся в дефект, хорошо сохранились бугры, поскольку их антагонисты удалены очень давно. Оккл юзионная поверхность боковых зубов имеет ступенчатый вид, чтосвидетельствуетотом, что зубы были удалены в разное время. Модели челюстей больного П. 40 лет, глубокий прикус.

Рис. 268. Мезиальный наклон 7] в просвет

дефекта зубного ряда (Hunter, 1771).

Данные его опытов невозможно перенести в клини­ку, так как удлинения самих зубов у v человека не происходит. Зубы человека имеют законченный цикл развития и после завершения формирования верхушечного отверстия не увеличиваются в длину, а наоборот, уменьшаются от стираемости.

Артикуляционное равновесие. Ch. Godon (1905), пытаясь объяснить патогенез некоторых форм пере­мещения зубов, создал теорию артикуляционного рав­новесия. Под артикуляционным равновесием он по­нимал сохранность зубных дуг и безпромежуточное прилегание зубов друг к другу. Это положение он изобразил в виде параллелограмма сил. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее нахо­дится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годен представил в виде схемы (рис. 269). Согласно этой схеме потеря даже одного зуба ведет к нарушению устойчивости всего зубного ряда и антагонистов. Исходя из этой теории необхо­димо протезирование при потере даже одного зуба, независимо от его функциональной принадлежности.

В отечественной литературе деформации, свя­занные с удалением зубов, известны под названием феномена « Попова-Годона». Это можно объяснить следующим образом.

Дело в том, что исследования В. О. Попова, описанные им в диссертации «Изменение формы костей под влиянием ненормальных механических условий в окружающей среде» (1880) носили экспе­риментальный характер. Опыты проводились на морских свинках. В. О. Попов указывал: «Вырыва­ние первых резцов у морской свинки произвело искривление обеих челюстей в левую сторону. Ле­вый нижний резец изогнулся вправо, направив­шись к зубу, находящемуся в диагональном от него направлении. Зуб, не встречая препятствия своему продольному развитию, продолжал расти в этом направлении».

Известно, что грызуны имеют постоянно расту­щие зубы, так как у них сохраняется эмалевый орган. Изменение положения зубов и их рост в опытах В. О. Попова связаны не столько с измене­нием челюстей, сколько с истинным ростом зубов.

Рис. 269. Схема артикуляционного равновесия

1 - на зуб действуют четыре силы, равнодействую­щая их равна нулю; 2 - при потере верхнего моляра равнодействующая сил, действующих на нижний мо­ляр, направлена вверх; 3 - при потере премоляра равнодействующая сил, действующих на премоляр, направлена в сторону дефекта, вследствие чего воз­никает опрокидывающий момент, наклоняющий зуб; 4 - при потере второго моляра также возникает опрокидывающий момент, смещающий зуб назад.

Глава 6. Дефекты зубного ряда. Изменения в зубочелюстной системе.

^Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Деформации, возникающие после появления дефектов зубных рядов, имеют возрастную характери­стику. Наиболее быстро они развиваются в детском возрасте. Это связано с большой пластичностью кости альвеолярного отростка и высокой реактивностью организма ребенка. Так, у детей после удаления по­стоянных зубов, чаще всего первых моляров, быстро возникает передвижение вторых моляров, ихмезиаль-ный наклон и как следствие тяжелые нарушения окклюзии в области дефекта, а возможно, и наруше­ние развития челюсти. При этом трудно исключить влияние окклюзионных нарушений на функцию мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Такой вывод очень важен для планирования профилактики дефор­мации. Совершенно очевидно, что нужно не торо­питься с удалением постоянных зубов, а принять все меры к их сохранению. Если сохранить зуб не удается, то в детском возрасте необходимо применение соот­ветствующих протезов.

По мере уменьшения пластичности челюстных костей скорость развития деформации падает, но в юношеском возрасте остается еще довольно значи­тельной. Профилактическая направленность сто­матологической терапии в этом возрасте сохраняет­ся, правда, в несколько иной форме. После удаления постоянных первых моляров больной подлежит диспансерному наблюдению с обязательным ос­мотром один раз в год. При появлении первых признаков перемещения зубов и нарушений окклю­зии необходимо немедленное протезирование. При удалении двух и более зубов или даже одного резца, клыка протезирование также проводится безотлага­тельно. Подобной тактики следует придерживаться и в других возрастных группах (примерно до 30-35 лет). В этом возрасте опасность деформаций после удаления зубов снижается, а у пожилых людей и совсем исчезает, и показания к протезированию при малых дефектах, возникающих при удалении одного коренного зуба, резко уменьшаются, если к тому не побуждает другая патология (пародонтиты, пародонтоз, артрозы и др.). Замедление развития деформаций в пожилом возрасте объясняется ма­лой пластичностью челюстных костей, а следователь­но, и слабой реактивностью организма.

Знание особенностей развития деформации пос­ле удаления зубов позволило правильно решать воп­рос о протезировании больных с небольшими дефек­тами зубных рядов, в частности теми, которые возникли при удалении первых моляров. Обычно показания к протезированию рассматривали только с учетом нарушений функции и эстетики. Поскольку таковые после удаления первых моляров невелики, а операционная травма при подготовке зубов под несъемные протезы значительна, доказательства в пользу отказа от протезирования побеждали. Но такое решение было ошибочным в отношении лиц молодого возраста, поскольку не учитывалась веро­ятная возможность развития деформации. Если же помнить об опасности возникновения этого ослож-

нения, то станет ясно, что в детском возрасте про­тезирование надо проводить безотлагательно. В этой ситуации оно носит чисто профилактический харак­тер. В юношеском возрасте профилактика сохраняет значение наряду с лечением. Лишь в старшем и пожилом возрастах, когда опасность развития де­формации исчезает, профилактическая направлен­ность отступает на второй план и на первое место выступают лечебные цели. Так в свете данных о возрастных особенностях деформаций решается воп­рос о протезировании больных различного возраста после удаления первых моляров. При дефектах зуб­ных рядов во время их смыкания возникает дав­ление, смещающее зуб в одном из четырех направле­ний. Это нарушает артикуляционное равновесие, создает условия, при которых отдельные компонен­ты жевательного давления начинают действовать как травматогенные факторы (рис. 270).

Несмотря на недостатки схемы жевательного давления, действующего на зуб, основное принци­пиальное положение Cn. Godon о том, что целост­ность зубного ряда является необходимым услови­ем его нормального существования, справедливо. Его можно отнести к одному из важных теоретичес­ких принципов ортопедической стоматологии. Но об этом многие авторы современных трудов и учеб­ников забыли и лишь настойчиво описывают «фе­номен Годона».

В учебнике «Ортопедическая стоматология» Н. А. Астахова, Е. И. Гофунга, А. Я. Катца (1940) для обозначения описываемого симптома был применен термин «деформация», наиболее правильно отражаю­щий суть клинической картины, в основе которой лежит перемещение зубов. Деформации зубных рядов в этом случае носят симптоматический характер.

Некоторые авторы называют деформациями аномалии зубных рядов и прикуса, т. е. те наруше­ния, которые возникли при формировании зубо­челюстной системы. Правильнее называть дефор­мациями только те нарушения формы зубных рядов, окклюзии и положения отдельных зубов, которые возникли как следствие патологии, но уже после формирования зубочелюстной системы. Деформа­ции в отличие от многих аномалий лишены генети­ческой обусловленности.

Термин «феномен Годона» привлекал внимание врачей лишь к деформации зубных рядов в районе дефекта, где зубы потеряли своих антагонистов или соседей. Наша же трактовка деформации связывает их происхождение с многообразной патологией челюстно-лицевой области (дефекты зубных рядов, заболевания пародонта, травма, опухоли и др.) и тем самым расширяет клинический кругозор орто­педа-стоматолога в отношении сложной клинико-теоретической проблемы. Одним из аспектов дан­ной проблемы является специальная подготовка больных перед протезированием (подготовка изло­жена в гл. 3). Теория артикуляционного равновесия критиковалась рядом отечественных ученых, выд-

Глава 6. Дефекты зубного ряда Изменения в зубочелюстной системе.

Классификация дефектов. Диагностика. Врачебная тактика и методы лечения.

Смыкание зубных рядов в сагиттальном направле­нии: а - сагиттальная окклюзионная кривая при ортогнатинеском прикусе, б - режуще-бугорковый контакт; в - мезиодистальное соотношение первых постоянных моляров