Портальная гипертензия хирургия. Операции при портальной гипертензии. К-ка и д-ка смешанной формы блока

Термин "портальная гипертензия" характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе, вызванном различными заболеваниями. Эти изменения сводятся в основном к наличию высокого портального давления с замедленным кровотоком, спленомегалии, варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечения из них, расширению вен передней брюшной стенки и асциту.

В зависимости от локализации процесса, вызвавшего нарушение в портальном кровоооращении, различают внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный типы блокады портальной системы.

Этиология. Наиболее частой причиной внутрипеченочной Формы портальной гипертензии являются циррозы печени, реже тромбоз печеночных вен или стеноз нижней полой воны, (синдром Бадд-Хиари), опухолевые процессы (доброкачественные или злокачественные опухоли печени, эхинококк печени).

В развитии синдрома внепеченочной портальной гипертензии основным этиологическим фактором является облитерация или рубцовое сужение воротной вены, реже - сужение или облитерация селезеночной вены, сдавление воротной вены или ее ветвей опухолями, рубцами или воспалительными инфекциями, врожденная аномалия развития портальной системы, кавернозная трансформация воротной вены.

В возникновении патологии в сосудах портальной системы первостепенное значение имеют инфекционные заболевания (малярия, туберкулез, брюшной тиф, дизентерия и др.), а также травма, воспалительные заболевания органов брюшной полости, пупочный сепсис.

Примером развития внепеченочной портальной гипертензии вследствие гнойно-воспалительного процесса брюшной полости служит следующее наблюдение.

Патогенез. Патогенез портальной гипертензии и симптомов, сопутствующих ей, сложен и во многом зависит от локализации и характера патологического процесса.

Основным регуляторным механизмом портальной циркуляции является печень. Этот орган имеет два приносящих кровь сосуда: печеночную артерию и воротную вену, которые дренируются единой системой печеночных вен через синусоиды. При циррозе печени происходит уменьшение количества сннусоидов в связи с их облитерацией. В результате этого отток крови из воротной вены в печеночные испытывает затруднение; портальное давление, которое в норме составляет 150-200 мм вод. ст., повышается иногда до 400-600 мм вод. ст.. Затруднение оттока крови через печеночные вены в свою очередь способствует возникновению непосредственных сообщений между печеночной артерией и воротной веной на уровне артериол и венул (артерио-венозные фистулы), что еще больше увеличивает давление в последней.

При тромбозе печеночных вен или стенозе нижней полой вены на уровне диафрагмы происходит нарушение оттока крови из печеночных вен, что также ведет к возникновению портальной гипертензии.

В патогенезе внепеченочной портальной гипертензии основное значение имеют степень облитерации воротной вены и наличие или отсутствие портокавальных анастомозов.

Повышение давления в портальной системе ведет к возникновению варикозно расширенных вен в зависимости от возникших или предсуществующих портокавальных анастомозов. Различают три основные группы портокавальных анастомозов, ведущих к возникновению варикозного расширения вен:

1. гастроэзофагеальные венозные сплетения оорязуют анастомозы, соединяющие воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную вену;
2. венозные сплетения стенки прямой кишки образуют анастомозы между портальной и кавальной системами через геморроидальные вены;
3. анастомозы, образованные пупочной и околопупочными венами (рис. 195).

В первом случае возникают варикозно расширенные вены пищевода и желудка с рецидивами кровотечений из них, во втором - геморрой и в третьем - расширенные вены передней брюшной стенки ("голова медузы").

В патогенезе спленомегалии и асцита при портальной типертензии, помимо высокого давления, в портальной системе имеют значение многие другие факторы. Клинические наблюдения показывают, что в возникновении асцита, характерного для внутрипеченочной и надпочечной блокады портального кровообращения, помимо портальной гипертензии, ведущее значение имеет нарушение обменных функций печени, лимфостаз, возникающий параллельно венозному стазу, задержка в организме натрия, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, повышение проницаемости капилляров портального русла, вяло протекающие воспалительные процессы в брюшной полости и другие факторы.

Клиника. Клиника портальной гипертензии характеризуется рядом симптомов, ни один из которых, за исключением варикозного расширения вен пищевода или желудка, не является патогномоничным; только их комплекс дает основание к постановке диагноза. Независимость возникновения отдельных симптомов от локализации портальной блокады, а также их непостоянство затрудняют диагностику и часто приводят к ошибкам в трактовке той или иной формы портальной гипертензии.

Синдром внутрипеченочной портальной гипертензии по существу является проявлением той или иной формы цирроза печени и во многом зависит от распространенности процесса в печени и функционального состояния последней. Сочетание симптомов портальной гипертензии при этом может быть самое различное: спленомегалия и расширение вен пищевода и желудка; спленомегалия и асцит; спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит.

Синдром Бадд - Хиари имеет много общего с клиникой цирроза печени, осложненного асцитом, хотя в основе его лежит, блок нижней полой вены на уровне диафрагмы или тромбоз печеночных вен. Больные жалуются на общую слабость, похудание, увеличение живота, иногда беспокоят боли в правом подреберье. Почти как правило заболевание сопровождается стойким асцитом, иногда отеками и расширением вен нижних конечностей. Часто выявляется расширенная сеть коллатералей на передней брюшной стенке, особенно в ее латеральных отделах. Селезенка часто увеличена, но может быть и неизмененной. Наблюдаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Иногда появляется желтуха, выраженная в той или иной степени, боли в суставах, временами подъемы температуры.

Синдром внепеченочной портальной гипертензии, несмотря на полиэтиологичность, более однотипен. В большинстве случаев он является следствием закончившегося основного процесса, не играющего роли в клинике портальной гипертензии.

Внепеченочная портальная гипертензия в основном проявляется в двух вариантах: спленомегалия с гиперспленизмом и спленомегалия с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода и желудка. Крайне редко наблюдается асцит, возникающий только после массивной кровопотери.

Заболевание чаще наблюдается в молодом возрасте и у детей. В большинстве случаев первым симптомом заболевания бывает случайно обнаруженная спленомегалия или внезапно возникшее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. С этого времени больные впервые узнают о своем заболевании и часто не могут сообщить никаких сведений о его причине.

Диагноз. Современные методы исследования: спленопортография, спленоманометрия и рентгенологическое исследование вен пищевода позволяют более точно диагностировать ту или иную форму портальной гипертензии и дифференцировать ее от спленомегалий системного характера и других заболеваний. Установление истинного диагноза и типа портальной гипертензии имеет решающее значение в выборе метода лечения.

При спленомегалиях системного характера портальное давление, как показали наши исследования, не превышает 180-200 мм вод. ст. На спленопортограмме при системном заболевании крови (без нарушения портального кровообращения) наблюдается нормальное портальное русло. При внутрипеченочной портальной гипертензии, помимо расширения селезеночной и воротной вен, довольно часто имеется ретроградное заполнение других вен портальной системы. При внепеченочной портальной гипертензии типичной является блокада портального кровообращения вне печени.

Исключительно важное значение в дифференциальной диагностике спленомегалий различного происхождения приобретает рентгенологическое исследование пищевода и желудка с целью выявления расширенных вен. Последние появляются только при портальной гипертензии и не встречаются при других гематологических заболеваниях, сопровождающихся спленомегалией.

Диагностика синдрома портальной гипертензии с выраженными симптомами не представляет больших затруднений. Наличие морфологических и функциональных изменений со стороны печени с указанием в анамнезе на ее заболевание (болезнь Боткина, гепатохолецистит и др.) в сочетании со спленомегалией и кровотечением из вен пищевода или асцитом либо расширением вен передней брюшной стенки на уровне пупка настолько характерно для синдрома внутрипеченочной портальной гипертензии, что не вызывает сомнений в правильности диагноза.

Не представляет также больших затруднений и диагностика синдрома внепеченочной портальной гипертензии, особенно у молодых больных, при типичной клинической картине, т. е. когда имеются спленомегалия в сочетании с кровотечением из вен пищевода, явления гиперспленизма, отсутствие изменений со стороны печени и в анамнезе приводятся данные о ее заболевании.

Вместе с тем в тех случаях, когда у больных при циррозе печени, протекающем с развитием варикозного расширения вен пищевода и спленомегалией, нет клинических симптомов, указывающих на поражение печени, часто ставят ошибочный диагноз тромбофлебитической спленомегалии или внепеченочной портальной гипертензии. В дифференциальной диагностике этих двух форм может помочь анамнез. Указание на увеличение селезенки с рождения или раннего детского возраста, пупочный сепсис, травму, лихорадочное состояние невыясненной этиологии, нагноительные процессы в брюшной полости и другие заболевания дают основание заподозрить внепеченочную форму портальной гипертензии. Например, перенесенный гепатит (болезнь Боткина), хронический алкоголизм, кишечные заболевания, сифилис, малярия, бруцеллез и другие заболевания должны навести на мысль о наличии внутрипеченочной портальной гипертензии.

Наличие у больных только спленомегалии с явлениями гиперспленизма без выраженных изменений со стороны печени и других симптомов портальной гипертензии вызывает необходимость в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися спленомегалией, например болезнью Гоше, гемолитической анемией, хроническим миелолейкозом и др. При перечисленных заболеваниях тщательный анализ особенностей клиники наряду с изучением пунктата костного мозга и селезенки дает возможность избежать ошибок в диагностике. Установление нормального или незначительно повышенного портального давления дает основание полностью исключить синдром портальной гипертензии.

Часто синдром внепеченочной портальной гипертензии диагностируют как болезнь Верльгофа. Основанием для этого является наличие тромбоцитопении, кожных геморрагий и желудочных кровотечений. Однако диагноз болезни Верльгофа легко может быть отвергнут при наличии спленомегалии, которая нехарактерна для этого заболевания, как и желудочные кровотечения.

Нередко кровотечения из вен пищевода принимают за язвенные или раковые, и больных даже подвергают лапаротомии или резекции желудка. Такие ошибки наблюдаются в случае, когда селезенка, сократившись в результате кровопотери, не определяется, а изменения со стороны печени отсутствуют. Избежать ошибки возможно путем тщательного собирания анамнеза, исследования крови и в случае крайней необходимости применения рентгеноскопии пищевода с целью выявления варикозного расширения вен.

Внутрипеченочную портальную гипертензию, осложненную асцитом, необходимо дифференцировать с циррозом Пика (при перикардите), болезнью Бадд-Хиари или тромбозом нижней полой вены. При перикардите характерны симптомы сердечной недостаточности: акроцианоз, глухость тонов сердца, расширение его границ, высокое венозное давление как в системе верхней, так и нижней полых вен. Печень, как правило, увеличена, селезенка же часто остается неизмененной или умеренно увеличенной.

Труднее дифференцировать внутрипеченочную форму портальной гипертензии с асцитом от синдрома Бадд - Хиари. Клиника последнего не имеет специфических признаков. Начало заболевания может быть острым с высокой температурой, болями в области печени и быстрым ее увеличением. В хронической стадии печень остается значительно увеличенной, плотной. Селезенка умеренно увеличена, имеется асцит, могут быть кровотечения из вен пищевода. Диагноз ставится на основании рентгеноконтрастного исследования нижней полой вены (каваграфии), при котором выявляется стеноз или непроходимость ее на уровне диафрагмы. Различное давление в системе нижней и верхней полых вен также является важным диагностическим признаком. При циррозе печени давление в системе нижней полой вены остается в пределах нормы, тогда как при синдроме Бадд - Хиари оно бывает высоким. При циррозе Пика давление повышено в обеих венозных системах.

Лечение. Лечение портальной гипертензии в основном хирургическое. Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления асцитической жидкости.

История развития хирургии портальной гипертензии насчитывает более 150 лет. За это время предложено свыше 100 различных операций. Все существующие оперативные методы можно разделить на четыре группы:

1. операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, портокавальные анастомозы) ;
2. операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий);
3. операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы (резекция кардии, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода);
4. сочетанные операции 1, 2, 3 групп и операции, направленные на улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оменто-гепатопексия).

Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы , представляют наибольший интерес. Эта цель в основном осуществляется двумя путями: оментопексией в различных вариантах и созданием сосудистых портокавальных анастомозов. Оба типа операций возникли почти одновременно и применялись для лечения больных с циррозом печени, осложненным - асцитом.

Роль большого сальника в развитии окольного кровообращения доказана многочисленными экспериментальными и клиническими работами (Ито и Оми, С. С. Гирголав, Н. Н. Бурденко, П. П. Ситковский, Б. П. Кириллов, С. И. Елизаровский и Г. А. Орлов, В. И. Казанский и др.). Однако применение оментопексии и ее модификаций при портальной гипертензии как самостоятельной операции не достигало цели. Лучшие результаты получены при сочетании оментопексии (оменто-ренопексии, оменто-гепатопексии) со спленэктомией (П. П. Ситковский, Д. М. Гроздов, М. Д. Пациора, Я. А. Кампельмахер, Б. П. Кириллов, И. П. Павловский, Роман и др.). Заслуживает внимания также фиксация сальника в плевральной полости (Ф. Г. Углов, В. Я. Брайцев).

Для создания сосудистых органоанастомозов при портальной гипертензии применялась гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (А. А. Бобров, Тальма, Мартин), спленопексия (Ридыгер, Нарат), перемещение селезенки в плевральную полость - транспозиция селезенки (Ниляндер-Турунен, А. К. Шилов, М. Д. Пациора).

Несомненным шагом вперед явились операции по созданию прямых: анастомозов между нижней полой и воротной венами или их ветвями.

Первые сообщения об успешно выполненных портокавальных анастомозах явились толчком к пх широкому применению. В Советском Союзе первые успешные операции были осуществлены в 1952 г. Ф. Г. Угловым (прямой портокавальный анастомоз) и М. Д. Пациора (спленоренальный анастомоз) у больных с повторяющимися кровотечениями из вен пищевода или с асцитом.

Основным достоинством сосудистых анастомозов явилось максимальное снижение портального давления и нормализация портальной циркуляции, что устраняло возможность рецидива кровотечения из вен пищевода и асцита, при условии, что в патогенезе последних фактор гипертензии имел ведущее значение.

С накоплением опыта по применению портокавальных анастомозов сложилось определенное мнение об эффективности этих вмешательств. Общепризнанным является преимущество прямого портокавального анастомоза, дающего наименьший процент (5-21) рецидивов кровотечения из вен пищевода в отдаленном периоде (Ф. Г. Углов, Т. О. Корякина, Б. А. Петров, Блекмор, Линтон, Марион, Овер и др.). Однако наблюдающееся при этом вмешательстве развитие энцефалопатии (в 25- 50% случаях), а также высокий процент послеоперационной летальности (18-33) заставляют многих хирургов относиться сдержанно к его применению. При спленоренальном анастомозе энцефалопатия развивается реже (в 2-5% случаев), а рецидивы кровотечений из вен пищевода, возникающие вследствие тромбоза анастомоза, наблюдаются значительно чаще (25-33%), что также вызывает сдержанное отношение к данной операции. Тем не менее ряд авторов (Линтон, Халенбек, Воорхес и др.), имеющих наибольший опыт по применению портокавальных анастомозов, в последнее время отдает предпочтение именно спленоренальному анастомозу как наиболее физиологичному, щадящему печень. Наши наблюдения по применению различных вариантов портокавального анастомоза у 150 больных с портальной гипертензией позволяют присоединиться к мнению указанных авторов.

Спленоренальный анастомоз был применен в нескольких вариантах: (рис. 201) в зависимости от показаний и анатомических возможностей. При анализе полученных данных было установлено, что у 73 из 90 больных варикозные расширения вен пищевода полностью исчезли или значительно уменьшились, у 17-они остались без изменения, у 5 из них развились явления энцефалопатии, выраженные в меньшей степени, чем при прямом портокавальном анастомозе. У 16 больных наступил рецидив кровотечения из вен пищевода, закончившийся летальным исходом у И человек. Причиной рецидива был тромбоз или стеноз анастомоза, возникший в случаях, когда операция проходила с техническими трудностями или были использованы не основные сосуды, а их ветви. Другим менее важным фактором в возникновении тромбоза анастомоза является гиперкоагуляция, развивающаяся после спленэктомии. В этом отношении спленоренальный анастомоз без удаления селезенки имеет некоторое преимущество, так как фактор гиперкоагуляции выражен в меньшей степени.

Большой интерес с точки зрения возможности хирургического лечения представляют больные с портальной гипертензией, осложненной асцитом. Из 12 подобных больных асцит после операции исчез у 10 человек.

Из примененных нами вариантов спленоренального анастомоза наибольшего внимания заслуживает прямой - с удалением селезенки и без удаления последней и непрямой - без удаления селезенки с применением полубиологического протеза. Последний вид анастомоза менее травматичен, что дает возможность применить его у более тяжелобольных.

Мезентерико-кавальный анастомоз, так же как сплено-ренальный, применяется при портальной гипертензии, осложненной асцитом или варикозным расширением вен пищевода. Наложение мезентерико-кавального анастомоза нередко затруднено, а иногда и не осуществимо из-за значительно васкуляризированной и фиброзно измененной клетчатки, окружающей вену, а также из-за неравномерного склероза стенки вены, не позволяющих выделить ее на необходимом протяжении. В связи с этим нами разработан новый вид мезентерико-кавального анастомоза с применением полубиологического сосудистого протеза, который вшивают одним концом в бок нижней полой вены, а другим - в бок мезентериальной вены (рис. 203). Этот вид анастомоза дает возможность не выделять вену на большом протяжении.

Из операций, направленных на уменьшение притока крови в портальную систему , основное место занимает спленэктомия.

Большинство авторов (Н. И. Махов, М. Д. Пациора, Т. О. Корякина, Блекмор, Линтон, Уипл, Санти и др.) считает спленэктомию при кровотечении из вен пищевода вне- или внутрипеченочной этиологии недостаточно эффективной, дающей временный эффект. По нашим наблюдениям, спленэктомия, произведенная у больных с варикозно расширенными венами пищевода, в отдаленном периоде дает рецидивы кровотечений в 60%, а по данным Ханта - в 47 % случаев. Проведенными исследованиями было также показано, что спленэктомия снижает портальное давление в среднем на 100 мм вод. ст., что при исходном давлении 400-500 мм вод. ст. и выше не имеет существенного значения. По существу после этой операции в гемодинамике портальной системы не наступает изменений.

Среди других операций этой группы заслуживает внимания перевязка селезеночной артерии, впервые примененная при циррозе печени Блейном в 1913 г., а в Советском Союзе В. Я. Брайпевым в 1934 г. Перевязка селезеночной артерии снижает портальное давление на 50-100 мм вод. ст. и может быть предпочтительна перед спленэктомией в случаях обширных сращений селезенки с окружающими тканями. Перевязка печеночной артерии, предложенная в 1947 г. Рингофом, а также перевязка артерий других органов (желудочной, брыжеечной, ствола утробной артерии) не получили широкого распространения из-за недостаточной обоснованности и тяжелых осложнений.

Операции, направленные на прекращение связи вен пищевода с венами портальной системы , предлагались и применяются в основном для остановки кровотечения из вен пищевода. Наибольшее распространение из них получили: трансэзофагеальная перевязка вен пищевода, операция Таннера (поперечное пересечение желудка с обратным сшиванием его стенок), резекция кардии. Существенным недостатком перечисленных операций является то, что они не устраняют портальной гипертензии и тем самым не предотвращают возможности рецидива кровотечения.

Операции, направленные на увеличение притока артериальной крови к печени , включают следующие вмешательства: денервацию печеночной артерии, предложенную Мали, и оментогепатопексию, предложенную Ролестон и Турнер. Обе операции заслуживают внимания и могут применяться в сочетании с другими операциями, направленными на уменьшение тока крови в портальной системе или на прекращение связи вен пищевода с портальной системой.

В связи с большим количеством операций, применяемых при портальной гипертензии, очень важно правильно установить показания и выбрать наиболее определенный в каждом конкретном случае оперативный метод. В этих случаях следует руководствоваться формой портальной гипертензии, клиническими ее проявлениями и исходным состоянием больного. Наиболее трудно решать этот вопрос у больных с циррозом печени, особенно осложненным асцитом, ибо потенциальные возможности последней не всегда клинически уловимы.

Основным показанием к операции при внутри- и внепеченочной портальной гипертензии является наличие варикозно расширенных вен пищевода или асцита.

При начальной форме цирроза печени с умеренным портальным давлением и отсутствием варикозно расширенных вен пищевода целесообразно применить операции, направленные на улучшение артериального кровоснабжения печени (денервация печеночной артерии, оментогепатопексия) в сочетании с перевязкой селезеночной артерии.

При любой форме портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен пищевода, без распространенного процесса в печени методом выбора является наложение того или иного вида сосудистого анастомоза. Мы отдаем предпочтение спленоренальному анастомозу с удалением или без удаления селезенки либо мезентерико-кавальному, если первый вариант почему-либо неосуществим.

Оба эти вида анастомоза показаны и при циррозе печени, осложненном асцитом, если в патогенезе последнего ведущее значение имеет высокое портальное давление и нет активного процесса в печени.

При невозможности осуществить наложение того или иного вида анастомоза следует применить сочетание нескольких операций: спленэктомию или перевязку селезеночной артерии в сочетании с перевязкой варикозно расширенных вен пищевода и желудка и оментопексию. Эти же варианты операций показаны и при внепеченочной портальной гипертензии, осложненной варикозным расширением вен пищевода.

Спленэктомия как самостоятельная операция, без указанных дополнений, при наличии варикозно расширенных вен пищевода применяться не должна. Она может быть использована в сочетании с оментопексией при портальной гипертензии без варикозно расширенных вен пищевода с выраженными явлениями гиперспленизма, особенно при внепеченочной портальной гипертензии.

Противопоказанием к оперативному вмешательству при внутрипеченочной портальной гипертензии, осложненной асцитом, является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250 мм вод. ст.), гипоальбуминемия, билирубинемия, пожилой возраст больных.

Очень сложным и недостаточно разрешенным остается вопрос о тактике при кровотечении из вен пищевода у больных портальной гипертензией. Одни авторы (Ф. Г. Уголов, П. Н. Напалков, И. И. Шафер, Блекмор, Сенгстекен и др.) предпочтение отдают консервативному лечению, другие (Б. А. Петров, Криле, Линтон и др.) - хирургическому, применяя самые различные операции, вплоть до портокавальных анастомозов.

Наши наблюдения над 80 больными с кровотечением из вен пищевода, из которых 48 подверглись оперативному лечению и 32 консервативному, позволили выработать следующую тактику. При поступлении больного с профузным кровотечением из вен пищевода следует немедленно начать переливание крови с одновременным вливанием питуитрина в дозе 10-20 единиц, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, а также введение викасола, фибриногена, плазмы, иногда повторно (через 4-6 часов). При высокой фибринолитической активности, которая нередко имеется у больных портальной гипертензией, целесообразно применять эпсилон-аминокапроновую кислоту, или Памба как ингибитор фибринолизина. Для сдавления вен пищевода применяли баллон Блекмора. Если в течение нескольких часов эффект от проводимой терапии отсутствовал, решался вопрос в срочном оперативном вмешательстве.

Наиболее оправданной операцией на высоте кровотечения мы считаем гастростомию с перевязкой вен желудка и пищевода через покрывающую их слизистую оболочку. Это минимальное оперативное вмешательство у ослабленных на высоте кровотечения больных менее рискованно и в то же время надежно останавливает кровотечение. В последующем больной подлежит повторному оперативному вмешательству. Лучшие результаты наблюдаются у больных, оперированных в первые сутки от начала кровотечения.

У больных с тяжелым циррозом печени, осложненным асцитом или билирубинемией, риск операции на высоте кровотечения слишком велик. Не подлежат срочному оперативному лечению больные с умеренным кровотечением без значительных гемодинамических сдвигов, где консервативная тактика может дать стойкий эффект. Поскольку никогда нельзя быть уверенным, что кровотечение не повторится в ближайшие часы или сутки после его остановки, больные с кровотечением из вен пищевода требуют к себе пристального внимания и постоянного контроля за показателями гемодинамики и периферической крови.

Литература [показать]

1. Гроздов Д. М., Пациора М. Д. Хирургия заболеваний системы крови. М., 1962.
2. Многотомное руководство по хирургии. Т. 8. М., 1962.
3. Углов Ф. Г., Корякина Т. О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. Л, 1964.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

В настоящее время существуют три принципиальных подхода к профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и их предупреждению.
Первый - предполагает декомпрессию портальной системы с помощью портокавального шунтирования. С этой целью используют различные виды сосудистых портокавальных анастомозов, включая трансъюгулярное портосистемное шунтирование (transjugular intrahepatic portosystemic shunt - TIPS ).
Второй подход заключается в разобщении портокавальных связей в зоне расположения варикозных вен пищевода и желудка с помощью различных хирургических операций. Это может быть деваскуляризация пищевода и желудка, транссекция пищевода, прошивание и перевязка вен в эзофагокардиальной области, резекция пищевода и желудка, а также «малоинвазивные» вмешательства: эндоскопическое склерозирование или лигирование варикозных вен, эндоваскулярная эмболизация левой желудочной вены и коротких вен желудка. Цель этих операций - прервать приток крови к венам, находящимся в кардиоэзофагальной области, и кровоток по ним.
Третий - состоит в снижении портального давления с помощью лекарственных средств. При этом предполагают сохранить существенный градиент давления между портальной и кавальной системой.

Все указанные методы лечения имеют паллиативный характер: они направлены не на лечение основного заболевания, а на ликвидацию одного из основных симптомов портальной гипертензии - кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Единственный радикальный метод лечения гипертензии в системе воротной вены у больных декомпенсированным циррозом печени - её трансплантация.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени применяют неселективные β-адреноблокаторы: пропранолол, анаприлин, нодолол и др. Данные препараты приводят к снижению портального давления благодаря уменьшению сердечного выброса и урежению пульса. Брадикардия на 25% снижает давление в воротной вене и на 20-30% уменьшает риск кровотечения. Дозу препарата подбирают индивидуально. Возможно комбинированное применение β-адреноблокаторов и нитратов. При наличии противопоказаний к применению β-адреноблокаторов для снижения портального давления используют нитраты длительного действия. У больных с внепечёночной гипертензией подобную профилактику не проводят.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У больных циррозом печени профилактическое хирургическое лечение показано только при явной угрозе возникновения кровотечения , т.е. при варикозных венах пищевода и желудка II-III степени с явлениями васкулопатии и эзофагита. У больных с варикозными венами I и II степени, но без нарушений трофики слизистой оболочки оперативное лечение не выполняют. Таких больных наблюдают с ежегодным эндоскопическим контролем.

При внепечёночной портальной гипертензии показания к профилактическому хирургическому лечению могут быть более широкими, так как успешное портокавальное шунтирование приводит этих больных к выздоровлению , а вероятность технического выполнения шунтирующих операций при этой патологии выше в молодом возрасте, на ранних стадиях патологического процесса.

Резистентный асцит при портальной гипертензии также может считаться показанием к хирургическому лечению, так как качество жизни этих больных крайне низкое, а дальнейшее консервативное лечение бесперспективно. Поскольку в большинстве наблюдений стойкий асцит - признак декомпенсации цирроза печени, риск выполнения больших операций крайне велик. Преимущество отдают паллиативным хирургическим вмешательствам, облегчающим жизнь этих больных.

Отбор больных с гипертензией в системе воротной вены для выполнения различных хирургических вмешательств - очень ответственный момент. Больные с внепечёночной портальной гипертензией редко требуют специальной предоперационной подготовки, благодаря сохранности функциональной способности печени. Однако при гипертензии, возникшей вторично вследствие заболеваний системы крови или тромбофилии, существует высокий риск тромботических или гематологических осложнений, что необходимо учитывать в предоперационной подготовке. В таких ситуациях её проводят совместно с гематологами (цитостатическая терапия при миелопролиферативных заболеваниях и антикоагулянтная для профилактики тромботических осложнений).

Другая клиническая ситуация у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. Выбор соответствующего оперативного пособия и прогнозирование результатов хирургического лечения для таких больных тесно связаны с более точной объективизацией глубины поражения печёночной паренхимы, оценкой резервных возможностей печени и организма в целом. Несмотря на определённые недостатки, наиболее практичной и удобной считают прогностическую систему тестов Чайлда-Пью (см. выше). Её недостаток - недооценка критерия «состояния питания» и произвольный характер используемой балльной системы. При решении вопроса о хирургическом вмешательстве, кроме критериев Чайлда-Пью, следует определять активность процесса по данным основных ферментов цитолиза (ACT, AЛT), степень выраженности холестаза и состояние параметров центральной гемодинамики.

Придерживаясь классификации Чайлда-Пью, большинство исследователей считают возможным и целесообразным применение хирургического метода лечения у больных функциональных классов А и В. При декомпенсированном циррозе печени (класс С) риск операции крайне высок, и при возникновении кровотечений из варикозно расширенных вен преимущество отдают малоинвазивным или консервативным методам лечения.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Общие направления лечения:
. инфузионно-гемотрансфузионная терапия с переливанием препаратов крови (альбумина, плазмы, эритроцитарной массы), глюкозо-солевых растворов, направленная на коррекцию метаболических нарушений и анемии;
. кардиальная терапия при наличии признаков сердечной недостаточности;
. витаминотерапия (препараты группы В);
. местная и общая терапия воспалительных поражений слизистой оболочки пищевода и желудка;
. короткий курс гормонотерапии при активном процессе в печени (внутривенно: преднизолон по 150-200 мг/сут с последующим снижением дозы в течение недели до 30 мг).

Специализированные методы предоперационной подготовки:
. диуретическая терапия под контролем водного баланса при отёчно-асцитическом синдроме;
. медикаментозная профилактика угрозы кровотечения из варикозно расширенных вен (β-адреноблокаторы, нитраты);
. лечение латентной или клинически явной печёночной энцефалопатии (препараты лактулозы, орнитин внутривенно или внутрь);
. антиоксидантная терапия;
. нутриентно-метаболическая терапия, направленная на коррекцию белково- энергетической недостаточности и важнейших обменных нарушений.

Специфический характер нутриентно-метаболической терапии связан с необходимостью применения источника аминоазота, в котором снижена пропорция ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина и триптофана) и повышено содержание аминокислот с разветвлённой боковой цепочкой (лейцин, изолейцин, валин). Для парентерального питания применяют метаболически адаптированные аминокислотные смеси, такие, как 5 и 8% раствор аминостерил-Гепа или 10% раствор аминоплазмаль-Гепа. Для лечения гепато-портальной энцефалопатии могут быть использованы парентеральные аминокислотные составы: орнитин. С целью энтеральной зондовой коррекции метаболических нарушений применяют «Hepatonutril» (Испания), «Falkamin» (Германия), «Nutricom-hepa» (Германия), «Nutrigep»(CIIIA), «Fresubin-Hepa» (Германия), а также отечественное средство - гепэнцефамин.

При сохранении возможности питания через рот или при переходе от зондового к оральному питанию в качестве дополнения к натуральным пищевым продуктам используют специализированные белково-аминокислотные модули: «Гепамин», «Лактострикт» (Германия), содержащие минеральные вещества, микроэлементы и витамины.

Снижение толерантности к белковой нагрузке и наличие признаков латентной или шунтовой энцефалопатии требуют назначения дополнительно к диете специализированных белково-аминокислотных модулей «Гепамин-спешиал» (Россия) или «Фалькамин пеллетс» (Германия). Это лечение может быть дополнено применением пероральной формы орнитина или назначением препаратов лактулозы.

Если в результате предоперационной подготовки не получено заметного терапевтического эффекта, следует ещё раз оценить резервные возможности больного циррозом печени и соотнести их с риском планируемой операции. При любых сомнениях в переносимости предполагаемого хирургического вмешательства следует отказаться от планируемой операции в пользу менее травматичного пособия и продолжить корригирующую терапию.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИМЕНИИ С.С. МИХАЙЛОВА

На тему: «Операции при портальной гипертензии»

Выполнила: Заморева А.С.

Проверил: Фатеев И.Н.

Оренбург, 2016 г.

Введение

Заключение

Введение

Портальная гипертензия - это патологическое состояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод. ст., что связано с наличием препятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной венозной системы. Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. У некоторых больных также выявляют гепатомегалию и расширение подкожных вен живота или всего туловища.

Портальная гипертензия наиболее часто наблюдается при циррозе печени. Изменение объемной скорости портального кровотока вызывает значительное повышение портального давления, что способствует интенсивному развитию коллатерального кровообращения. По мере формирования новых анастомозов и открытия существующих соустий дальнейшее нарастание портальной гипертензии замедляется. Развитие коллатералей в большинстве случаев недостаточное, часто приводит к выраженным дистрофическим изменениям внутренних органов.

Причины портальной гипертензии

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище.

портальная гипертензия операция кровоток

Классификация операций при портальной гипертензии

Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.

Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.

I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:

1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;

2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.

II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:

1. Экстренные операции - проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.

2. Операции первичной профилактики - проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) - выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.

III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:

2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен - разобщающие операции.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Спленоренальный анастомоз - это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.

Портокавальный анастомоз - это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен. Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой - сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.

Абдоминальный парацентез - при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М. Д. Пациоры - представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая - до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).

Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Оменопариетопексия - создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.

Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3--4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.

Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10--15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.

В 1964 г. Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности - трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).

Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта. В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.

Заключение

На сегодняшний день проблема портальной гипертензии и ее основных осложнений - кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также риск возникновения летального исхода, являются насущной проблемой современной хирургии.

Для решения этого вопроса оперативная хирургия продолжает разрабатывать новые способы устранения портальной гипертензии с как можно меньшим развитием осложнений и успешно применять современные методы лечения портальной гипертензии.

Список используемой литературы

1. Ерамишанцев А. К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Ерамишанцев А. К. под ред. В. С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - С. 261-267.

2. Подымова С.Д. Болезни печени / Подымова С.Д. - М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2005. - 768 с.

3. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени/ Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. // журн. Политехника, 2000. - 222 с.

4. Любивый Е. Д., Киценко Е. А. Сравнительная оценка результатов портокавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией/ Любивый Е. Д., Киценко Е. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. - М.:2003. - 21 с.

5. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. и др. Опыт лечения кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка при циррозе печени / Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. - М., 2003. - 14 с

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Этиология портальной гипертензии. Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Лечение асцита. Степень компенсации активности процесса в печени по Чайлду-Пью. Операции гемодинамической коррекции болезни.

реферат , добавлен 02.05.2015


Классификация портальной гипертензии. Основные причины развития предпеченочной, внутрипеченочной и постпеченочной портальной гипертензии. Повышение сопротивления соответствующего участка сосудистого русла. Нарушение оттока в системе воротной вены.

реферат , добавлен 25.06.2015


Понятие портальной гипертензии как синдрома повышенного давления в системе воротной вены. Симптомы портальной гипертензии, сопутствующие заболевания. Цирроз печени как одна из причин возникновения заболевания, его эпидемиология, классификация и патогенез.

презентация , добавлен 29.03.2015


Формирование коллатерального кровообращения через портокавальные анастамозы при портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) вследствие портальной гипертензии. Эндоскопические и эндоваскулярные методы остановки кровотечения из ВРВП.

реферат , добавлен 06.04.2015


Предпеченочный блок: цирроз печени, кисты и опухоли печени, эхинококкоз, фрожденный фиброз. Осложнение портальной гипертензии: печеночная энцефалопатия, асцит, варикозное расширение вен пищевода, брюшной стенки, прямой кишки. Лечение данного заболевания.

презентация , добавлен 22.03.2016


Хроническое прогрессирующее заболевание печени человека. Значительное уменьшение числа функционирующих гепатоцитов, перестройка структуры паренхимы и сосудистой системы печени с последующим развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

презентация , добавлен 28.05.2014


Воспаление желчного пузыря. Главные симптомы при остром холецистите. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Синдром портальной гипертензии. Острый отек и кисты поджелудочной железы. Клинические проявления хронического панкреатита.

реферат , добавлен 24.06.2012


Определение симптоматической (вторичной) гипертензии. Распространенность заболевания, классификация, этиология, патогенез. Почечные гипертензии: реноваскулярные, при интерстициальном нефрите, при паренхиматозных поражениях. Заболевания паренхимы почек.

презентация , добавлен 19.05.2012


Изучение причин и методов диагностики полиурии, под которой понимают увеличение суточного диуреза до 3 литров и более. Характеристика синдрома Фанкони, который проявляется генерализованной проксимальной тубулопатией. Диагностика артериальной гипертензии.

реферат , добавлен 01.05.2010


Главные симптомы гипертензии. Ее основные типы и причины. Возможные осложнения артериальной гипертензии. Ретинопатия как уплотнению стенки сосудов внутренней части глаза – сетчатке. Медикаментозное и немедикаментозное лечение артериальной гипертензии.

Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.

Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.

I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:

1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;

2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.

II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:

• 1. Экстренные операции - проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.
• 2. Операции первичной профилактики - проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) - выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.

III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:

• 1. Направленные на декомпрессию портальной системы - шунтирующие операции.
• 2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен - разобщающие операции.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Спленоренальный анастомоз - это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.

Портокавальный анастомоз - это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен. Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены. При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой - сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.

Абдоминальный парацентез - при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М. Д. Пациоры - представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка. Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая - до 15%. В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).

Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Оменопариетопексия - создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости - перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.

Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3--4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.

Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10--15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.

В 1964 г. Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности - трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).

Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта. В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены. Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.

ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕ И ЖЕЛУДКЕ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Предложенный в последние годы трансъюгулярный внутрипечёночный пор- токавальный шунт у больных циррозом печени рекомендуют только как временную меру профилактики или остановки кровотечения перед трансплантацией печени, для лечения больных с внепечёночной портальной гипертензией он непригоден. В связи с этим особенно актуальны альтернативные способы профилактики и ликвидации кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Это нешунтирующие вмешательства, из которых наибольшее распространение получили операции:
. производимые непосредственно на венах пищевода и желудка , к которым относят прошивание указанных сосудов. Их выполняют из абдоминального, трансторакального и торакоабдоминального доступа. Прошивание варикозных вен производят путём гастро- или эзофагогастротомии;
. направленные на уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу - деваскуляризация пищевода и желудка;
. выполняемые с целью разъединения систем воротной и верхней полой вен :
- транссекция пищевода;
- транссекция желудка;
- транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода, со спленэктомией и пилоропла стикой (операция Сугиура);
. пищеводно-желудочные резекции.

Прошивание варикозно расширенных вен пищевода.
Эту методику предложил в 1949 г. Берем в качестве неотложного вмешательства при кровотечении из этих сосудов. Автор прошивал вены пищевода отдельными узловыми швами и вводил в просвет вены между лигатурами раствор глюкозы для образования тромбов. Крайль (1950) прошивал расширенные вены пищевода непрерывным кетгутовым швом. Позднее эта операция получила название «операция Берема-Крайля», при этом на варикозных венах желудка никаких вмешательств не производили. Анализ результатов этой операции показал, что кровотечения могут повторяться как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде, причём рецидив кровотечения чаще всего (в 40-70% случаев) обусловлен разрывом венозных узлов в кардиальном отделе желудка. Кроме того, основной причиной смерти больных после операции Берема-Крайля были несостоятельность швов пищевода с последующим развитием медиастинита и эмпиемы плевры, а также декомпенсация функции печени, приводившие к летальному исходу в 30-70% случаев.

М.Д. Пациора (1967) при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка предложила производить гастротомию из абдоминального доступа в проксимальном отделе желудка в косопоперечном направлении. После этого прошивать отдельными лигатурами все расширенные складки слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка, под которыми располагаются варикозные вены желудка, затем, потягивая за лигатуры, максимально высоко прошивать вены пищевода (рис. 63-15).

Рис. 63-15. Операция прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка по способу М.Д. Пациоры: а - проекция гастротомии; б - ревизия кардиального отдела; в - прошивание варикозных вен проксимального отдела желудка; г - прошивание вен дистального отдела пищевода; д - окончательный вид прошитых венозных сосудов.

В результате выполнения этого этапа значительно уменьшается приток крови к венам пищевода. Подобная операция менее травматична, чем операция Берема-Крайля, и вызывает гораздо меньше осложнений. В настоящее время гастротомию с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка по методу М.Д. Пациоры применяют хирурги в России и ряде стран СНГ, особенно в экстренной ситуации. При этом отмечают низкую послеоперационную летальность, малую травматичность операции и продолжительную ремиссию в отношении рецидивов кровотечений. Прошивание варикозных вен необходимо производить длительно рассасывающимся шовным материалом (викрил, полисорб).

Осложнения операций М.Д. Пациоры наблюдают в 12-25% случаев. Среди них:
. рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в раннем послеоперационном периоде. Лечебная тактика при рецидивах кровотечений описана в соответствующем разделе;
. несостоятельность швов желудка ;
. асцит-перитонит при циррозе печени, особенно в стадии субкомпенсации;
. печёночная недостаточность (у больных циррозом печени).

Уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу (деваскуляризация) .
Для лечения и профилактики гастроэзофагальных кровотечений при портальной гипертензии, обусловленной шистосомозом, египетский хирург М.А. Хассаб (1967) предложил выполнять обширную деваскуляризацию желудка и нижнего отдела пищевода, включая наддиафрагмальные вены, в сочетании со спленэктомией. В настоящее время в большинстве случаев деваскуляризацию пищевода и желудка выполняют изолированно, т.е. без спленэктомии или в сочетании с транссекцией пищевода.

Разобщение систем воротной и верхней полой вен.
В 1949 г. Таннер предложил производить транссекцию желудка с целью ликвидации кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Суть операции заключается в мобилизации нижнего отдела пищевода и кардии желудка, перевязке левой желудочной артерии и вены через торакоабдоминальный доступ в седьмом-восьмом межреберье слева. Желудок пересекают на 5 см ниже кардии и вновь сшивают. Однако анализ отдалённых результатов операции показал её неэффективность в связи с рецидивированием кровотечений вследствие реваскуляризации в зоне транссекции.

В 1952 г. P.M. Уолкер выполнил транссекцию пищевода на уровне пищеводно- желудочного перехода с последующим восстановлением его проходимости. Автор обосновал целесообразность выполнения этого вмешательство тем, что в области пищеводно-желудочного перехода отмечается резкий перепад давления, способствующий усилению кровотока в этой зоне и развитию варикозного расширения вен. Источник кровотечения часто локализуется выше кардиоэзофагального перехода, при прерывании кровотока на этом уровне снижается давление в венах выше места пересечения, уменьшается опасность возникновения кровотечения. Транссекцию пищевода выполняют с помощью специальных сшивающих аппаратов, позволяющих произвести резекцию небольшого участка органа над пищеводно-желудочным переходом и одновременно наложить анастомоз. Сначала с этой целью применяли аппараты ПКС-25 и КЦ-28, в настоящее время используют аппарат EEA-stapler (рис. 63-16). В последнее время аппаратную транссекцию с деваскуляризацией верхнего отдела желудка выполняют с помощью видеолапароскопической техники при кровотечении из варикозных вен пищевода у больных с отягощенным анамнезом.

Рис. 63-16. Операция транссекции пищевода с помощью аппарата EEA-stapler в сочетании с деваскуляризацией пищевода и желудка.

Сугиура и Футагава (1973) разработали комбинированную операцию, включающую транссекцию пищевода, спленэктомию, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику (рис. 63-17).

Рис. 63-17. Схема операции М. Сугиура.

Спленэктомию, пилоропластику, деваскуляризацию желудка, селективную проксимальную ваготомию выполняют из абдоминального доступа, обширную параэзофагальную деваскуляризацию (до уровня нижних лёгочных вен) и пищеводную транссекцию на уровне пищеводного отверстия диафрагмы - из торакального. Эта операция и различные её модификации получили широкое распространение в мире.

Пищеводно-желудочные резекции.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии послужили причиной применения частичной эзофагогастрэктомии в различных модификациях, в том числе с интерпозицией сегмента толстой или тонкой кишки. Данную операцию используют как «последнюю, резервную» у больных, ранее многократно оперированных в связи с рецидивами кровотечений из пищевода и желудка (рис. 63-18).

Рис. 63-18. Схема операции частичной эзофагогастрэктомии с инвагинационным пищеводно-желудочным анастомозом по способу К.Н. Цацаниди (чёрным цветом выделены удаляемые участки пищевода и желудка).

Отдалённые результаты этих операций оказались малоутешительными. У большинства больных в отдалённом периоде развивалась агастральная астения в тяжёлой форме. Кроме того, почти у 30-40% больных отмечены рецидивы кровотечений из эрозий культи желудка. В настоящее время данные операции производят в исключительных случаях. Из операций такого типа чаще всего применяют операцию Сугиура - аппаратную транссекцию пищевода и прямые вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка.

Каждая из описанных операций имеет недостатки, но больше всего их, по нашему мнению, у операции Сугиура. Выполнение такого обширного вмешательства при кровотечении сопряжено с крайне высоким риском летального исхода, о чём и сообщают многие авторы. При осуществлении этого оперативного вмешательства в плановом порядке также отмечают высокий риск, во многом обусловленный выполнением спленэктомии, которая даёт ряд фатальных осложнений. Кроме того, у больных с внепечёночной портальной гипертензией осуществление спленэктомии малообосновано и опасно в связи с возможностью развития аспленической тромбоцитемии, к лечению которой требуются новые подходы, о чём имеются сообщения в литературе.

Аппаратная транссекция пищевода «оставляет без внимания» вены желудка, а следовательно, риск возникновения кровотечений из них сохраняется. Однако если источник продолжающегося кровотечения - вены пищевода, что подтверждают результаты эндоскопического исследования, её применение можно считать оправданным. При выполнении аппаратной транссекции в плановом порядке её следовало бы дополнять вмешательством на варикозных венах желудка.

Наиболее безопасной и не ухудшающей течение основного заболевания считают операцию М.Д. Пациоры, несмотря на риск возникновения рецидивов кровотечения. Её выполняют при лечении как больных с внепечёночной гипертензией, когда нет условий для наложения портокавальных анастомозов, так и больных с циррозом печени, если имеются противопоказания к выполнению шунтирующей операции.

Спленэктомию как самостоятельную операцию используют крайне редко и по строгим показаниям: геморрагический синдром, инфантилизм, гемолиз, невозможность выполнить декомпрессивный шунт без удаления селезёнки или прошить варикозные вены желудка и пищевода, при перисплените с болевым синдромом, по гематологическим показаниям у больных с заболеванием системы крови. Эту операцию считают операцией выбора только у больных с сегментарной портальной гипертензией при окклюзии селезёночной вены, так как варикозно расширенные вены желудка после операции полностью исчезают.

Хирургические вмешательства на венах пищевода и желудка снимают непосредственную угрозу кровотечений. Более 50% больных, перенёсших подобные операции, в течение 10 лет не отмечают рецидивов кровотечения. Однако вновь образующиеся коллатеральные пути оттока портальной крови приводят постепенно к формированию новых венозных узлов, которые могут быть причиной повторных кровотечений. В таком случае хирургу приходится решать вопрос о дальнейшей тактике и в зависимости от состояния больного и данных эзофагогастроскопии выбрать адекватный объём лечебного пособия.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко