Гнойный панкреатит - нагноивание поджелудочной железы, с сопутствующими абсцессами от крохотных, почти невидимых, до явно заметных и видимых невооруженным глазом на УЗИ. При этом паренхима полностью пропитывается гноем. Это недомогание с высокой смертностью и зачастую обнаруживается в связи с уже имеющимся острым панкреатитом. К тому же, эта болезнь может выступать в качестве осложнения, особенно после перенесенного сифилиса, тифа, паротита.
Инфекция из двенадцатиперстной кишки и желчного протока проникает прямо в поджелудочную железу, пропитывая её ткани. Лимфатические пути и органы, примыкающие к железе, также могут быть инфицированы, перенося инфекцию в органы брюшной полости.
Однако следует учесть один момент: гнойный панкреатит и абсцесс железы - не то же самое, это совершенно разные заболевания. При диагностировании важно безошибочно определить болезнь, чтобы выбрать правильное решение в отношении лечения, поскольку и способ лечения здесь будет отличаться.
Он обусловлен диффузным нагноением (флегмона) ткани поджелудочной и развивается на протяжении 2-х недель от того времени, как панкреатит острой формы начал своё развитие. Флегмона - это рассеянное гнойное воспаление клетчаточных пространств. Если абсцессы имеют свои чёткие границы, то флегмона этих границ не имеет. Соответственно, абсцесс поджелудочной железы - это обособленное сосредоточие гноя. Кроме того, абсцесс образовывается на протяжении более продолжительного времени, чем такой панкреатит. Его формирование может составить до 6 недель времени. Абсцесс железы в меньшей степени опасен для жизни и в случае операционного вмешательства не имеет высокой смертности.
Для лечения гнойного панкреатита оптимальным решением будет лапаротомия - операция в области живота путём разреза брюшной стенки. Тогда как при абсцессе железы удаётся достигнуть воспаления путём пункционного дренирования. Такая мини операция даёт возможность добраться до образованных гнойных патологических абсцессов и удалить их. Такая операция выполняется посредством постоянного сканирования и контроля методами визуализации, такими как рентгеноскопия, УЗИ, КТ.
Цель послеоперационного лечения - устранение инфекции, интоксикации, борьба с болевым синдромом и обезвоживанием организма. Важно восстановить нормальную функциональность сердечнососудистой системы и урегулировать секреторную деятельность поджелудочной.
Вначале у больного наблюдается снижение аппетита. Вскоре появляется тошнота и отрыжка. Рвота — постоянный процесс, сопровождающий заболевание. Так как при гнойном панкреатите нарушается функционирование пищеварительного тракта, происходит повышенное выделение слюны, человек сильно худеет.
Симптомы гнойного панкреатита — это боли в животе или спине. При приёме жирной, а также острой пищи наблюдается резкая, сверлящая боль. Ещё одним возбудителем болевых рецепторов является алкоголь. Место проявления неприятных ощущений зависит от сектора воспаления железы. Процесс сопровождается повышенным газообразованием. Сильно меняется привычный стул. В кале можно заметить частички непереваренной пищи. Диарея также является симптомом.
Острый гнойный панкреатит
Это наиболее тяжелая форма панкреатита, которая наблюдается лишь у 10—15% пациентов. Отличительной чертой является чрезвычайно высокая летальность. В большинстве случаев первопричиной служат нервно-сосудистые расстройства или же пищевые отравления. Очень редко заболевание является результатом тифа, сифилиса, или паротита.
В железу инфекция проникает из двенадцатиперстной кишки или желчного протока. Если соседние органы поражены инфекцией, то воспалительный процесс может передаться по лимфатическим узлам. Тем не менее, большинство экспертов отмечают, что острый гнойный панкреатит — следствие сочетания нескольких болезнетворных факторов. Особую роль играет не просто проникновение инфекции, а наличие соответствующей среды. Острая форма болезни для успешного развития требует поврежденных сосудов, протоков и железистой ткани. Как только активируется выделение трипсина и липаза, начинаются нарушения кровообращения. Среди других факторов, вызывающих этот недуг, выделяют неправильное питание, травмы поджелудочной железы, болезни желудка.
Летальный исход
Наиболее негативное развитие событий возможно в 10—15% случаев. Поражаются несколько отделов забрюшинной клетчатки. Болезнь также атакует поверхность большого сальника, ободочную связку, висцеральную и париетальную брюшину. Сначала поражения носят очаговый характер. Летальный исход при гнойном панкреатите в большинстве случаев связан с несвоевременностью диагностирования. Как результат патогенетическая терапия применяется слишком поздно.
Определение
Флегмона является диффузным воспалительным процессом с образованием экссудата или гноя. Это является результатом острого гнойного воспаления, которые могут вызывать бактериальные инфекции. Флегмона редкое заболевание. Поражает чаще мужчин.
В зависимости от появления она бывает первичной (идиопатической), вторичной и метастатической. Первичная флегмона наступает без предшествующего желудочного или иного заболевания; вторичная - как флегмонозное гнойное заболевание при язве желудка, раке или туберкулезе желудка. Метастатическая флегмона появляется при острых септических заболеваниях, как брюшной тиф, ангина, сепсис и др.
Причины
Этиопатогенез первичной флегмоны желудка не выяснен. Вероятнее всего инфекция ведет свое начало от желудка. При вторичной желудочной флегмоне первичный процесс, несомненно, играет определяющую роль.
В качестве предрасполагающих факторов считают, что играют роль поражения слизистой оболочки, ахилия, пониженная устойчивость организма. Чаще всего выявляют следующих возбудителей инфекции - стрептококков, стафилококков и кишечную палочку.
Острый флегмонозный гнойный процесс начинается в подслизистой, охватывает всю слизистую оболочку и затем распространяется на всю стенку желудка. Слизистая оболочка становится отекшей, гиперемированной и вшей. Стенка желудка утолщается и уплотняется. Серозная оболочка сильно гиперемирована (erysipelas ventirculi), усеяна петехиями и местами фибринозными. При разрезе серозной оболочки обильно истекает мутный гнойный экссудат. Регионарные лимфатические узлы отекшие, увеличенные. Рано развивается сначала местный, серозно-пурулентный перитонит.
Симптомы
Заболевание начинается внезапно, ознобом, температурой (39-40°), учащением пульса и умеренными болями в подложечной области, которые позднее становятся более сильными.
Наступают тошнота и частые рвоты, а также и понос. В содержимом из желудка можно обнаружить примесь гноя. Заболевание может начаться диффузной болью в области живота, которая дополнительно концентрируется в подложечной области, где устанавливают защитное напряжение, сначала ограниченное, а затем распространяющееся по всей брюшной области.
Число лейкоцитов значительно возрастает (20 000-40 000). Устанавливаются сдвиг влево, ускорение РОЭ и другие характерные для тяжелого гнойного процесса отклонения от нормы.
Диффузная флегмона желудка всегда приводит к гнойному перитониту, клиническая картина которого, в конечном счете, выступает на первый план. Ограниченные формы встречаются реже. Их симптоматика более легкая.
Различают острые, хронические и переходные формы течения заболевания.
Диагностика
Поставить диагноз нелегко. Обычно больных направляют на операции с другими диагнозами (покрытая перфорация желудка, острый холецистит, острый панкреатит и др.). Диагноз трудно ставят и во время операции, он даже и невозможен, если не иметь в виду флегмону желудка. Диагностировать хроническую флегмону желудка так же трудно. Обычно диагностическим методом является рентгеновское исследование, однако симптоматика его не имеет патогностических опорных точек. Рентгеновское изображение напоминает картину скиррозного рака желудка. Разграничение можно провести только на основании данных гистологического исследования.
Для интраоперативного уточнения диагноза иногда необходима биопсия.
Конечной стадией хронической желудочной флегмоны является воспалительный пластический линит (linitis plastica).
Профилактика
При локальных и начальных диффузных флегмонах, как и при абсцессах, возможно провести радикальное хирургическое лечение. Методом выбора в таких случаях является резекция желудка. При диффузной флегмоне, охватившей весь желудок, радикальная операция возможна только ценой тотальной гастрэктомии, которая у этих больных, находящихся вообще в тяжелом состоянии, связана с очень большим риском.
Если местная находка или общее состояние организма не позволяет проведения резекции желудка, рекомендуется инфильтрировать желудок со стороны малой и большой кривизны смесью новокаин-пенициллина. При наличии участков некроза и при отсутствии возможности радикальной операции показан дренаж наружу в сочетании с тампонадой. Большой сальник можно при необходимости использовать для тампонирования прободного отверстия.
Массивное применение антибиотиков и адекватная реанимация, естественно, входят в комплекс лечебных средств и мер.
– это острое разлитое воспалительное заболевание гнойного характера, поражающее все слои органа с преимущественным вовлечением подслизистого слоя. Основными локальными симптомами являются интенсивная боль с тенденцией к усилению, тошнота, рвота, общими – озноб, повышение частоты сердечных сокращений, лихорадка. Патология диагностируется на основании результатов объективного обследования пациента, интерпретации данных анализов крови, рентгенографии, УЗИ, КТ, эндоскопического исследования. На ранних стадиях возможна консервативная терапия. Основным методом лечения считается хирургическое иссечение пораженной области на фоне антибиотикотерапии и детоксикационных мероприятий.
МКБ-10
K31.8 L03.8
Общие сведения
Лечение флегмоны желудка
На ранней стадии допускается консервативная терапия, включающая в себя использование больших доз антибиотиков, введение антиоксидантов, десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, инфузии белковых растворов, переливание крови и кровезаменителей, гемосорбцию , форсированный диурез. При неэффективности консервативных мероприятий и прогрессировании патологии требуется хирургическое вмешательство. При невозможности проведения операции ввиду тяжелого состояния пациента выполняют дренирование и ограничивающую тампонаду. С учетом распространенности процесса применяют следующие методы лечения:
- При ограниченных флегмонах. Показано введение антибактериальных средств в ствол чревной артерии путем ее катетеризации, в толщу стенки желудка, малый и большой сальник – эндоскопически. Методика позволяет обеспечить высокую концентрацию препарата в зоне поражения, устранить воспаление, предотвратить вовлечение близлежащих анатомических структур.
- При распространенных флегмонах. Осуществляется резекция методом Бильрот-I с созданием анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. Выполняется оментизация желудка – подшивание органа к большому сальнику для нормализации кровообращения. Пациентам детского возраста при возможности проводится атипичная резекция желудка для сохранения размеров органа.
- При тотальном поражении и перитоните. Производится гастрэктомия , ревизия брюшной полости, ее карманов и установка дренажей. Дренирование в первые дни после операции обеспечивает отток жидкого содержимого и позволяет вводить антисептические растворы. После прекращения оттока и ликвидации воспалительных явлений дренажи удаляют.
Иссеченный фрагмент органа отправляют на гистологическое исследование . Операции проводят на фоне интенсивной дезинтоксикационной терапии под контролем витальных функций. В послеоперационном периоде продолжают инфузионную терапию, назначают антибиотики, анальгетики, применяют парентеральное питание.
Прогноз и профилактика
Прогноз острой и подострой флегмоны желудка определяется распространенностью процесса, своевременностью начала лечения, наличием осложнений. При хроническом течении заболевания исход обычно благоприятный. Решающую роль имеет опыт врача-хирурга и рациональный выбор оперативного вмешательства. В научной литературе описываются случаи успешного излечения пациентов с профузным желудочным кровотечением вследствие флегмоны желудка, но осложнения этой патологии значительно уменьшают шансы сохранить орган. Качество дальнейшей жизни пациента зависит от объема резекции, соблюдения рекомендаций врача относительно диеты и образа жизни. Адаптироваться к новым пищевым привычкам помогает курс реабилитации, проводимый в лечебных учреждениях.
Флегмона желудка - абсцесс желудка, острый флегмонозный гастрит, "карбункул" или "рожистое воспаление" - синонимы одного и того же заболевания, в основе которого лежит гнойное воспаление стенки этого органа. Различают две формы заболевания - диффузную и ограниченную, или абсцесс. Воспалительный процесс в каждом из этих вариантов начинается с подслизистого слоя. Клинически флегмона желудка характеризуется внезапным началом и появлением сильных болей в верхней половине живота, чаще в подложечной области, прием пищи или жидкости значительно усиливает боль, применение атропина уменьшает ее. Боли могут быть режущие или тупые, грелка не уменьшает болевых ощущений. Помимо болей, для флегмоны желудка характерна многократная рвота желчью. Описано наблюдение, где в рвотных массах содержался гной. Одновременно с болями и рвотой появляются озноб и высокая температура. Температура в 1-е сутки от начала заболевания достигает 39-40 °С, реже она носит субфебрильный характер или совсем не повышается. При флегмоне желудка в начале заболевания наблюдаются как задержка стула и газов, так и поносы. Помимо этого, многие больные жалуются на усиленное слюноотделение, отрыжку, тошноту, мучительную жажду и неприятный запах изо рта. Вследствие развития перитонита быстро нарастают интоксикация и интенсивность болей. Часто больные ложатся на правый бок, что уменьшает боли в подложечной области, при положении больного на левом боку и при принятии им горизонтального положения боли усиливаются. У больных отмечаются нарастающие явления интоксикации - бледность кожных покровов, глухость тонов сердца, тахикардия, частота пульса достигает 100-120 уд. в 1 мин. Язык вначале чистый, сухой или влажный, а при присоединении перитонита обложен у корня грязноватым налетом. Пальпация живота болезненна в подложечной области, при присоединении перитонита наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (до 20-30х109/л), сдвиг формулы крови влево до юных форм и резкое увеличение СОЭ. Моча мутная, содержит небольшое количество белка, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови могут быть повышены цифры креатинина и мочевины, а также молекул средней массы. В желудочном содержимом отмечаются низкая кислотность, большое количество слизи иногда с примесью лейкоцитов, часто высевается гноеродная микрофлора.
При рентгенологическом исследовании желудка обычно выявляется его высокое расположение, повышение тонуса, задержка в нем контрастирующей массы. Складки слизистой оболочки чаще сглажены, реже отечны, перистальтика соответственно месту локализации флегмонозного процесса отсутствует. Одним из важных рентгенологических признаков является наличие дефектов наполнения в желудке, которые могут менять свое расположение. Некоторые исследователи отмечают, что на обзорной рентгенограмме живота часто можно выявить наличие газов в подслизистой оболочке желудка. Ценные методы исследования - фиброгастроскопия и лапароскопия. Флегмону желудка следует отличать от нагноившейся кисты желудка, которая встречается очень редко и относится к пороку развития. Нагноившаяся киста желудка в отличие от абсцесса внутри выстлана слизистой оболочкой, а стенка абсцесса - воспалительной грануляционной тканью. При лапаротомии флегмону желудка необходимо отличать от прободения полых органов, гнойно-некротического панкреатита, осложнившегося гнойным оментобурситом с вовлечением в воспалительный процесс большого и малого сальников. Методы лечения флегмоны желудка варьируют от "ничего не делать" до гастрэктомии. Тактика во многом зависит от стадии флегмоны, наличия перитонита и от того, имеется ли гнойное расплавление или абсцесс в стенке желудка и не может ли флегмона быть осложнением опухолевого процесса. По данным литературы, летальность при консервативном лечении составляет 48 %, а при оперативном - 20 %.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Флегмона желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.
– это разлитой гнойный процесс, локализованный в клетчатке ретроперитонеального пространства. Заболевание проявляется лихорадкой, недомоганием, тянущим умеренным или интенсивным болевым синдромом в пояснице и животе, усиливающимся при перемене положения тела. Для подтверждения диагноза проводят хирургический осмотр, УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографию органов брюшной полости, анализ крови. Консервативное лечение предполагает назначение антибиотиков. Во время операции осуществляют вскрытие флегмоны и дренирование ретроперитонеального пространства.
Общие сведения
Лечение забрюшинной флегмоны
Тактика лечения зависит от локализации и величины флегмоны, а также наличия осложнений. Все пациенты с данным заболеванием подлежат госпитализации в хирургическое отделение. В настоящее время существует два основных подхода к лечению патологии:
- Консервативный . Применяется на начальных этапах болезни, при малых размерах флегмоны и отсутствии осложнений со стороны других органов и систем. Этиотропная терапия представлена антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Наряду с основным лечением назначают дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и обезболивающие средства, витамины и иммуномодуляторы.
- Хирургический . При отсутствии эффекта от консервативной терапии, больших флегмонах и выраженной интоксикации применяют оперативное лечение. Выполняют вскрытие нагноения и санацию забрюшинного пространства, после чего устанавливают дренажную систему с целью активной аспирации гнойного экссудата из ретроперитонеальной области. При поясничной локализации применяют доступ Симона, при паранефритах – задний латеральный или медиальный доступы. При отсутствии данных о точном расположении флегмоны выполняют косые поясничные разрезы по Израэлю, Пирогову, Шевкуненко. До и после операции назначают антибактериальную и противовоспалительную терапию.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от расположения, размеров флегмоны и выраженности интоксикационного синдрома. При своевременном обнаружении заболевания и адекватной антибиотикотерапии течение благоприятное. Поздняя диагностика, развитие перитонита , инфицирование других органов может повлечь за собой серьезные последствия (шок, сепсис и др.) вплоть до смертельного исхода. Основу профилактики заболевания составляет строгое соблюдение медицинским персоналом правил асептики во время инвазивных вмешательств, рациональное назначение антибиотиков и грамотное послеоперационное наблюдение за больными с хирургической патологией. Важную роль играет раннее распознавание и лечение хронических заболеваний брюшной полости и ретроперитонеального пространства (пиелонефрит, колит и др.).