Внутричерепная гематома — это скопление крови внутри черепной коробки, которое оказывает давление на мозг, препятствует нормальному кровообращению и перекрывает доступ кислорода в головной мозг. Среди последствий такого состояния — амнезия, снижение интеллекта, тревожность, нарушение внимания, посттравматические судороги. Если не начать своевременно лечить это заболевание, существует риск развития отека мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением. Симптомы внутричерепных скоплений крови зачастую проявляются не сразу, а через какое-то время после образования патологического состояния.
И-за этого усложняется возможность своевременного обнаружения патологии, что порой приводит к возникновению необратимых процессов в мозгу. В зависимости от времени проявления клинических симптомов различают:
- Острые, проявляющие себя в течение 3-х суток с момента образования.
- Подострые, проявляющиеся на протяжении 3-х недель.
- Хронические, проявляющиеся через 3 недели и более с момента возникновения.
Внутричерепные скопления крови среднего размера имеют объем 50-100 мл, конечно, их размер может быть меньше или больше. Маленькие скопления крови могут иногда самостоятельно рассасываться; размер гематомы, составляющий более 150 мл, приводит к летальному исходу.
Классификация гематом и клинические проявления
Симптомы зависят от локализации гематомы, ее размера, возраста пациента. Классифицируют гематомы следующим образом:
- Эпидуральные — располагаются над твердой оболочкой мозга. Возникают при разрыве артерии или сосуда между черепом и внешней поверхностью твердой оболочки головного мозга. Так как в артериях и сосудах высокое давление, при их разрыве кровь вытекает быстро, поэтому такой тип гематом имеет острые проявления. Возможные симптомы, проявляющиеся обычно в течение нескольких дней, а иногда и часов: сильная головная боль, сонливость, спутанность сознания, эпилептические припадки, параличи, прогрессивное расширение зрачка на стороне гематомы, прогрессирующие парезы, кома. У детей такой отек развивается очень быстро.
- Субдуральные — располагаются между твердой оболочкой и мозговым веществом. Образуются в процессе разрыва вен, соединяющих синусы твердой оболочки и венозную систему мозга. Давление крови в венах меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, и гематома может никак не заявлять о себе на протяжении 2-3 недель. различаются в зависимости от возраста человека. Например, у маленьких детей может увеличиваться голова; у лиц моложе 35 лет появление гематомы выражается в головных болях, рвоте и тошноте, эпилептических припадках, судорогах, иногда расширяется зрачок со стороны отека.
- Внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы находятся внутри основного мозга или желудочков мозга. Клинические проявления: головная боль (чаще с одной стороны), хриплое дыхание, потеря сознания, рвота. Когда в результате травмы происходит кровоизлияние в мозг, поражается белое вещество и находящиеся в нем нейриты, или аксоны — длинные отростки нервных клеток, по которым от нейронов поступают нервные импульсы в другие клетки или органы. Это причина, по которой подобная гематома способна вызывать паралич и судороги.
- Гематомы ствола головного мозга приводят к летальному исходу.
- Диапедезные — возникают из-за кровоизлияния сосудов (геморрагического пропитывания) по причине их повышенной проницаемости. При таком поражении пациент испытывает сильную резкую головную боль.
Причины образования внутричерепных гематом
Внутричерепные гематомы возникают по следующим причинам:
- Черепно-мозговые травмы — самая распространенная причина развития гематомы.
- Заболевания кровеносной, сосудистой системы, онкологические болезни, инфекции, инсульты могут способствовать истончению и разрыву сосудов.
Способы диагностики и лечения внутричерепных гематом
Достоверно диагностировать внутричерепную гематому можно с помощью:
- КТ — компьютерная томография, технология, позволяющая изучать послойно головной мозг. Для этого используется рентгеновское излучение.
- МРТ — магнитно-резонансная томография, послойное исследование головного мозга на основе ядерно-магнитного резонанса.
После постановки диагноза назначается необходимое лечение. Консервативная терапия заключается в назначении лекарственных средств, снижающих внутричерепное давление и способствующих рассасыванию гематомы. Наряду с назначением медикаментов прописывают постельный режим, однако такая методика помогает лишь в некоторых случаях, чаще всего необходимо хирургическое удаление гематомы.
Проведение операции и восстановление после
Процедура удаления внутричерепной гематомы проводится под общим наркозом. Существует несколько методик проведения операции:
- Костно-пластическая трепанация. В черепной коробке производят небольшое отверстие. Затем скопления крови удалают с помощью специального вакуума, при наличии плотных сгустков крови используют пинцет. Поврежденный участок промывается раствором натрия хлорида и в эту зону помещают гемостатическую марлю или губку для остановки кровотечения.
- Стереотаксическое удаление. Эту процедуру проводят при инсультах, так как она более щадящая, но именно поэтому и выше риск развития рецидивов. В черепной коробке просверливается небольшое отверстие, через которое в полость гематомы вводится специальная трубка (канюля), производящая забор крови из области поражения методом аспирации (всасывание, происходящее из-за низкого давления). Для наблюдения за процессом используются специальная навигационная система.
- Пункционно-аспирационное удаление — пунктирование гематомы с помощью иглы и введение специального катетера (канюля), с помощью которого извлекается кровь в количестве ½ или 1/3 объема всей гематомы. Трубка остается внутри и в течение несколько суток проводится повторная процедура. Иногда в полость кровоизлияния вводят лекарственные препараты, предназначенные растворить сгустки для облегчения аспирации.
После проведения процедуры пациенту назначается прием противосудорожных препаратов, если причиной гематомы являлась травма.
Также необходимо контролировать уровень внутричерепного давления, усиливающий развитие отека мозга, который может сохраняться в течение 14-ти дней после операции.
Пациент, перенесший столь сложную операцию, должен находиться под строгим контролем врача и выполнять все его предписания.
Период послеоперационного восстановления минимум 6 месяцев, но в конечном счете все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и его возраста (чем человек моложе, тем быстрее и легче протекает восстановление).
Осложнения после операции по удалению гематомы и противопоказания к ее проведению
Возможные осложнения после операции по удалению внутричерепной гематомы:
- головные боли;
- нарушение внимания;
- амнезия;
- судороги;
- отек мозга;
- рецидив кровотечений.
Хирургическая терапия противопоказана, если пациент находится в тяжелом коматозном состоянии, то есть когда ясно, что больной не выживет во время операции.
Помимо этого, процедуру не проводят, если гематома не угрожает жизни человека и не вызывает серьезных неврологических расстройств. В таких случаях операция, наоборот, может ухудшить состояние из-за последующих осложнений.
Любые нарушения в деятельности головного мозга – это серьезный симптом , которые требует к себе пристального внимания и адекватной коррекции. И особенно серьезными состояниями такого типа считают внезапные кровоизлияния. Такие нарушения становятся причиной скопления крови внутри полости черепа, в результате такого процесса головной мозг сдавливается, что сопровождается уменьшением внутричерепного пространства. Данное патологическое состояние классифицируется докторами, как внутричерепная гематома, симптомы и лечение которой мы сейчас и рассмотрим, а также обсудим на www..
Внутричерепная гематома является очень серьезной патологией, она несет серьезную угрозу здоровью и требует немедленной медицинской коррекции. Чаще всего кровотечение объясняется инсультом, травмой черепа (открытым либо закрытым переломом), кроме того оно может возникнуть как осложнение инфекционного поражения.
Симптомы внутричерепной гематомы
Проявления внутричерепной гематомы могут возникать вскоре после полученной травмы либо спустя некоторое время. Симптомы болезни определяются характером кровоизлияния и его размером.
Эпидуральная гематома дает о себе знать очень быстро, она проявляется сильными головными болями, сонливостью и спутанностью сознания. Многие пациенты с такой проблемой впадают в коматозное состояние , а значительный объем кровоизлияния приводит к летальному исходу. Еще при данном нарушении часто возникают эпилептические припадки, параличи, а также прогрессирующие парезы. У деток эпидуральная гематома не приводит к первичной потере сознания, но требует немедленного оперативного лечения.
Возникновение субдуральной гематомы дает о себе знать не сразу, а лишь спустя несколько недель. У маленьких детей такое кровоизлияние становится причиной увеличения головы в размерах. Классические проявления такого патологического состояния включают в себя головные боли, рвоту, тошноту, эпилептические припадки и даже судороги. Со стороны повреждения может появиться расширение зрачка.
Внутримозговые гематомы, возникшие по причине геморрагического инсульта , проявляются по-разному, в зависимости от очага поражения. Чаще всего они дают о себе знать головными болями (обычно с одной стороны), потерей сознания, хриплым дыханием, параличом, судорогами и рвотой. Если происходит поражение ствола мозга, терапия невозможна и пациент неизбежно умирает.
Появление внутричерепной гематомы на фоне обширной травмы обычно проявляется головной болью, потерей сознания, рвотой, тошнотой, эпилептическими припадками и судорогами. Для определения локализации данного кровоизлияния осуществляют оперативное вмешательство.
Если гематома возникла по причине разрыва аневризмы, то ее симптомом становится острое и резкое болезненное ощущение в голове, которое схоже с ударом кинжала.
О том как корректируется внутричерепная гематома, лечение какое поможет
Лечение внутричерепной гематомы в большей части случаев подразумевает проведение оперативного вмешательства. При этом вид хирургической коррекции определяется характеристиками возникшего кровоизлияния.
Хирурги могут проводить разные виды вмешательств. Некоторым пациентам осуществляют наложение фрезевого отверстия. Так если кровь локализирована и не начинает свертываться, доктор просверливает отверстие в черепе (проводит перфорацию), а далее устраняет скопившуюся жидкость с использованием отсоса.
Также может осуществляться трепанация черепа. Такое оперативное вмешательство чаще всего проводится при обширных гематомах. Трепанация части черепа осуществляется для устранения гематомы.
Определенные субдуральные гематомы не нуждаются в удалении, так как они характеризуются небольшим размером и не дают о себе знать никакими неприятными симптомами.
Для контроля отечности мозга после травматических поражений доктор может прописать прием ряда лекарственных препаратов, к примеру, кортикостероидов либо мочегонных средств.
Внутричерепная гематома - реабилитация
После оперативных вмешательств доктор может выписать пациенту противосудорожные медикаменты, призванные контролировать состояние больного и предупреждать появление посттравматических судорог. В определенных случаях судороги могут возникнуть даже спустя два месяца после полученных травм. На протяжении длительного времени больного может беспокоить амнезия, тревожность, нарушения внимания и головные боли.
Стоит отметить, что полноценное восстановление после внутричерепных гематом может продолжаться в течение длительного времени, а иногда оно бывает неполным. Взрослые обычно восстанавливаются на протяжении шести месяцев после полученной травмы. Детки же выздоравливают гораздо быстрее и более плотно, нежели взрослые.
О том чем грозит внутричерепная гематома, последствия болезни какие
Последствия гематом головного мозга могут быть самыми разными. У пациентов могут развиваться синдром , их беспокоят депрессивные состояния и расстройства сна. Также у них часто наблюдаются конгитивные расстройства (нарушения памяти, мышления, умственной деятельности и пр.), расстройства речи, двигательные нарушения и расстройства восприятия (невозможность воспроизводить увиденное). К возможным последствиям относят также нарушения поведения, появление посттравматических судорог, расстройств мочеиспускания, дефекации, а также глотания.
При подозрении на появление гематомы головного мозга нужно немедленно обращаться за докторской помощью.
Внутричерепная гематома – это скопление крови внутри черепной коробки, которое оказывает давление на мозг, препятствует нормальному кровообращению и перекрывает доступ кислорода в головной мозг. Среди последствий такого состояния – амнезия, снижение интеллекта, тревожность, нарушение внимания, посттравматические судороги. Если не начать своевременно лечить это заболевание, существует риск развития отека мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением. Симптомы внутричерепных скоплений крови зачастую проявляются не сразу, а через какое-то время после образования патологического состояния.
И-за этого усложняется возможность своевременного обнаружения патологии, что порой приводит к возникновению необратимых процессов в мозгу. В зависимости от времени проявления клинических симптомов различают:
- Острые, проявляющие себя в течение 3-х суток с момента образования.
- Подострые, проявляющиеся на протяжении 3-х недель.
- Хронические, проявляющиеся через 3 недели и более с момента возникновения.
Внутричерепные скопления крови среднего размера имеют объем 50-100 мл, конечно, их размер может быть меньше или больше. Маленькие скопления крови могут иногда самостоятельно рассасываться; размер гематомы, составляющий более 150 мл, приводит к летальному исходу.
Классификация гематом и клинические проявления
Симптомы зависят от локализации гематомы, ее размера, возраста пациента. Классифицируют гематомы следующим образом:
- Эпидуральные – располагаются над твердой оболочкой мозга. Возникают при разрыве артерии или сосуда между черепом и внешней поверхностью твердой оболочки головного мозга. Так как в артериях и сосудах высокое давление , при их разрыве кровь вытекает быстро, поэтому такой тип гематом имеет острые проявления. Возможные симптомы, проявляющиеся обычно в течение нескольких дней, а иногда и часов: сильная головная боль , сонливость, спутанность сознания, эпилептические припадки, параличи, прогрессивное расширение зрачка на стороне гематомы, прогрессирующие парезы, кома. У детей такой отек развивается очень быстро.
- Субдуральные – располагаются между твердой оболочкой и мозговым веществом. Образуются в процессе разрыва вен, соединяющих синусы твердой оболочки и венозную систему мозга. Давление крови в венах меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, и гематома может никак не заявлять о себе на протяжении 2-3 недель. различаются в зависимости от возраста человека. Например, у маленьких детей может увеличиваться голова; у лиц моложе 35 лет появление гематомы выражается в головных болях, рвоте и тошноте, эпилептических припадках, судорогах, иногда расширяется зрачок со стороны отека.
- Внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы находятся внутри основного мозга или желудочков мозга. Клинические проявления: головная боль (чаще с одной стороны), хриплое дыхание, потеря сознания, рвота. Когда в результате травмы происходит кровоизлияние в мозг, поражается и находящиеся в нем нейриты, или аксоны – длинные отростки нервных клеток , по которым от нейронов поступают нервные импульсы в другие клетки или органы. Это причина, по которой подобная гематома способна вызывать паралич и судороги.
- Гематомы ствола головного мозга приводят к летальному исходу.
- Диапедезные – возникают из-за кровоизлияния сосудов (геморрагического пропитывания) по причине их повышенной проницаемости. При таком поражении пациент испытывает сильную резкую головную боль.
Причины образования внутричерепных гематом
Внутричерепные гематомы возникают по следующим причинам:
- Черепно-мозговые травмы – самая распространенная причина развития гематомы.
- Заболевания кровеносной, сосудистой системы, онкологические болезни, инфекции, инсульты могут способствовать истончению и разрыву сосудов.
Способы диагностики и лечения внутричерепных гематом
Достоверно диагностировать внутричерепную гематому можно с помощью:
- КТ – компьютерная томография, технология, позволяющая изучать послойно головной мозг. Для этого используется рентгеновское излучение.
- МРТ – магнитно-резонансная томография, послойное исследование головного мозга на основе ядерно-магнитного резонанса.
После постановки диагноза назначается необходимое лечение. Консервативная терапия заключается в назначении лекарственных средств, снижающих внутричерепное давление и способствующих рассасыванию гематомы. Наряду с назначением медикаментов прописывают постельный режим, однако такая методика помогает лишь в некоторых случаях, чаще всего необходимо хирургическое удаление гематомы.
Проведение операции и восстановление после
Процедура удаления внутричерепной гематомы проводится под общим наркозом. Существует несколько методик проведения операции:
- Костно-пластическая трепанация. В черепной коробке производят небольшое отверстие. Затем скопления крови удалают с помощью специального вакуума, при наличии плотных сгустков крови используют пинцет. Поврежденный участок промывается раствором натрия хлорида и в эту зону помещают гемостатическую марлю или губку для остановки кровотечения.
- Стереотаксическое удаление. Эту процедуру проводят при инсультах, так как она более щадящая, но именно поэтому и выше риск развития рецидивов. В черепной коробке просверливается небольшое отверстие, через которое в полость гематомы вводится специальная трубка (канюля), производящая забор крови из области поражения методом аспирации (всасывание, происходящее из-за низкого давления). Для наблюдения за процессом используются специальная навигационная система.
- Пункционно-аспирационное удаление – пунктирование гематомы с помощью иглы и введение специального катетера (канюля), с помощью которого извлекается кровь в количестве ½ или 1/3 объема всей гематомы. Трубка остается внутри и в течение несколько суток проводится повторная процедура. Иногда в полость кровоизлияния вводят лекарственные препараты, предназначенные растворить сгустки для облегчения аспирации.
После проведения процедуры пациенту назначается прием противосудорожных препаратов, если причиной гематомы являлась травма.
Также необходимо контролировать уровень внутричерепного давления, усиливающий развитие отека мозга, который может сохраняться в течение 14-ти дней после операции.
Внутричерепная гематома представляет собой кровяное скопление, локализующееся в черепной полости. Оно сдавливает головной мозг. А еще образование уменьшает количество свободного пространства в черепной коробке. Причин возникновения такой патологии достаточно много. Данное состояние является опасным для здоровья, а иногда и для жизни.
Особенностью недуга патологии является то, что все симптомы проявляются не сразу после образования. Самым главным осложнением болезни считается отек головного мозга, появляющийся в результате сильного давления гематомы.
Внутричерепные гематомы можно классифицироваться таким образом:
- Острые. Для них характерно достаточно быстрое по времени проявление (в течение 36 часов после образования).
- Подострые. Первые симптомы такого поражения можно заметить на протяжении трех недель.
- Хронические. Признаки в этом случае проявляются через 21 день после появления гематомы.
В зависимости от того, сколько крови скопилось, образование бывать малым, средним и большим.
Кроме этого, можно разделить гематомы по месту расположения:
- Эпидуральные. Они находятся над твердой оболочкой головного мозга. Причиной кровоизлияния является разрыв артерии. Появляются такие повреждения, как следствие перелома черепа. Нужно сказать о высокой вероятности смертельного исхода для больного, если терапия была начата не своевременно. Даже небольшая по площади гематома опасна, поэтому медлить с обращением к врачу нельзя.
- Субдуральные. В этом случае характерно размещение образования между твердой оболочкой и веществом мозга.
- Внутрижелудочковые и внутримозговые. Скопление крови находится непосредственно в веществе мозга (в белом). Передача нервных импульсов при этом сильно нарушается.
- Внутричерепные, затрагивающие ствол головного мозга.
- Диападезные. Они появляются в результате геморрагического пропитывания. Характерной особенностью является то, что сосуд остается целым.
Какой бы вид внутричерепной гематомы ни развился, все они являются опасными для здоровья и требуют срочного лечения.
Какие причины возникновения патологии существуют
Внутричерепная гематома провоцируется такими факторами:
- инсультом (гемморагическим), возникающим в результате чрезмерного повышения артериального давления;
- разрывом аневризмы;
- опухолью головного мозга;
- атеросклеротическим поражением сосудов, приводящим к их истончению;
- черепно-мозговой травмой, сопровождающейся разрывом артерий.
Лечение патологии нужно начинать незамедлительно, поэтому диагностика должна быть быстрой и качественной. Для пожилого человека даже небольшая по сложности травма может оказаться губительной и привести к серьезному нарушению мозгового кровообращения. Внутричерепная гематома не редкость. Дело в том, что процесс старения приводит к истончению стенок кровеносных сосудов , потере их эластичности, увеличению ломкости.
Как проявляется патология
Внутричерепная и внутримозговая гематома проявляются в зависимости от места их локализации, размера и типа. Признаки не наблюдаются сразу же после получения повреждения. Присутствует светлый промежуток. Каждый тип гематомы имеет свои симптомы:
- Эпидуральная. При ней наблюдается сильная головная боль, спутанность сознания, сонливость. В особо сложных случаях пациент может впадать в кому. Если объем гематомы превышает 150 мл, то больной умирает. С той стороны, где локализуется поражение мозга, наблюдается сильное расширение зрачка. В дальнейшем у пациента отмечается появление онемение участков кожи и частей тела, развивается эпилепсия.
- Субдуральная. Появляется постепенно усиливающаяся головная боль. Далее, отмечается тошнота, рвота, судорожные припадки. У детей наблюдается увеличение размеров головы. Если размер повреждения небольшой, то скопление крови может рассасываться само.
- Внутримозговая гематома характеризуется головной болью, локализующейся с одной стороны и постепенно усиливающейся. Больной теряет сознание, у него развивается рвота (многократная), судороги. Дыхание становится хриплым. Если поражен ствол головного мозга, то избежать летального исхода не удается.
- Если внутримозговая гематома появилась вследствие разрыва аневризмы, у пациента появляется ощущение удара в голову, сопровождающегося сонливостью, заторможенностью движений, судорогами, а также сильной головной болью.
Запомнить нужно одно: при наличии внутричерепной гематомы симптомы сразу не появятся. Это не значит, что повреждение так просто прошло. После любой травмы головы или ухудшения самочувствия желательно сразу же обратиться к врачу.
Как определяется патология
Внутричерепные или не проявляются внешне на голове. То есть у больного может не быть даже кровоподтека. Однако диагностировать заболевание нужно как можно быстрее. Для этого используются такие методики:
- Опрос больного (при возможности) для выяснения симптоматики патологического состояния.
- КТ или МРТ. Эти инструментальные исследования помогут увидеть, в каком состоянии находятся ткани головного мозга, насколько большой является гематома, какие структуры она затрагивает. Томография – это основной метод диагностики, позволяющий получить максимально полную и точную информацию.
Только после диагностики можно производить хирургическое вмешательство и применять медикаментозное лечение.
Особенности лечения заболевания
Представленное поражение представляет огромную опасность для жизни пациента, поэтому его лечение следует начинать как можно раньше. Внутричерепная, а иногда и внутримозговая гематома, удаляется посредством хирургического вмешательства, что тоже несет определенную опасность. Вид операции во многом зависит от типа, размера и расположения скопления крови.
После осуществления вмешательства больному назначается курс медикаментозного лечения . Он должен принимать противосудорожные лекарства, а также препараты для контроля посттравматических судорог. Такие проявления у некоторых пациентом наблюдаются даже через год после получения травмы.
Некоторое время после проблемы и проведения операции у больного может отмечаться нарушение концентрации внимания, частичная потеря памяти. Иногда она восстанавливается полностью, хотя бывают случаи, когда некоторые фрагменты из жизни для больного так и остаются неизвестными.
Внутримозговая гематома предусматривает продолжительный период восстановления. Взрослым пациентам для реабилитации потребуется как минимум полгода. Если такая патология была диагностирована у детей, то они способны восстановиться немного быстрее.
Ежели размеры гематомы небольшие, то она способна рассосаться самостоятельно. Естественно, пациент в этот период должен строго соблюдать постельный режим и выполнять предписания доктора. Время лечения составляет 3–4 недели. Лучше, если пациент будет находиться в стационаре под контролем врачей.
После того как внутримозговые гематомы полностью вылечиваются, у человека могут продолжать появляться определенные признаки травмы.
Последствия гематомы
Представленное поражение головного мозга не исчезает бесследно. После него практически всегда остаются определенные последствия:
- У больного часто остаются головные боли, усиливающиеся при физической или психологической нагрузке.
- Нередким последствием является головокружение.
- Человека преследует частая общая слабость в теле.
- Расстройства памяти могут сопровождать пострадавшего всю оставшуюся жизнь. При этом амнезия может быть частичной или полной.
- Внутримозговые гематомы часто провоцируют посттравматическую эпилепсию, которая требует постоянного лечения. Такая патология характерна для тех случаев, в которых была повреждена .
- У пострадавшего впоследствии может отмечаться снижение интеллекта. Причем развивается оно по-разному: быстро или медленно. Чаще всего это расстройство стабильно прогрессирует, и к нему впоследствии присоединяются другие нарушения функциональности организма.
Так, можно понять, что внутримозговые гематомы провоцируют серьезное нарушение деятельности всего организма. Даже при наличии небольших по площади поражений нужно обязательно пройти курс лечения. Несвоевременная помощь всегда чревата осложнениями.
Головная боль - это один из самых распространенных симптомов среди взрослого населения. Реже она развивается у детей. Головная боль может быть связана с разными заболеваниями, а также с переменой погодных условий, атмосферного давления, стрессом и т. д. Причиной данного симптома является любая интоксикация (воспалительные патологии, отравления, инфекции), неврологические нарушения, травмы, мигрень. Люди часто не обращают внимания на головную боль, привыкая к ней и считая ее не опасной. Это неверно. В некоторых ситуациях данный симптом очень серьезен. Он может свидетельствовать, например, о такой патологии как внутричерепная гематома. Зачастую ее появление связано с Но существуют и другие причины ее развития.
внутричерепная?
Симптомы, возникающие при внутричерепной гематоме, развиваются вследствие кровью. Отсутствие лечения может привести к серьезным повреждениям центральной нервной системы . Опасность заболевания состоит в том, что признаки патологии возникают постепенно.
Итак, что такое гематома внутри черепа? Вследствие различных причин может возникнуть кровоизлияние из сосудов головы. В результате образуется так называемый синяк в мозговых оболочках - гематома. В отличие от кровоизлияний в мягкие ткани и кожу, она рассасывается очень медленно. Самостоятельно исчезнуть могут лишь маленькие гематомы. При средних и больших размерах кровоизлияния необходимо хирургическое вмешательство.
Причины возникновения гематомы
Нужно знать, что гематомы в оболочках или веществе головного мозга возникают следствие различных заболеваний и травм. В большинстве случаев к развитию кровоизлияния приводят сильные удары о твердые поверхности (пол, стены, лед), автомобильные аварии. В пожилом возрасте риск развития внутричерепных травматических гематом значительно увеличивается. Это связано со слабостью стенок сосудов, расположенных в головном мозге и его оболочках.
Но в некоторых случаях внутричерепная гематома образуется и при отсутствии травматического воздействия. Это происходит вследствие разрыва аневризмы кровеносных сосудов. Подобное заболевание может быть как врожденным (мальформация), так и приобретенным. Аневризма образуется в результате отсутствия лечения артериальной гипертензии.
Еще одной из причин возникновения внутричерепной гематомы является опухоль головного мозга или его оболочек. К кровоизлиянию приводят как доброкачественные новообразования, так и онкологические процессы.
Развитию гематомы способствует также атеросклеротическое поражение мозговых сосудов, инфекционные патологии, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака, ангионевротические нарушения. Риск развития кровоизлияния повышается у людей пожилого возраста, курильщиков, лиц, страдающих артериальной гипертензией и ожирением.
Разновидности внутричерепных гематом
В зависимости от размера, выделяют малые, средние и большие гематомы. Также внутричерепные кровоизлияния классифицируют по течению и локализации.
Объем малых гематом составляет менее 50 мл. В некоторых случаях они рассасываются самостоятельно. Если объем кровоизлияния составляет от 50 до 100 мл, то оно называется средней гематомой. Они требуют . Гематома, объем которой достигает больше 150 мл, может привести к летальному исходу.
По клиническому течению выделяют 3 вида кровоизлияний. Признаки острой внутричерепной гематомы обнаруживаются в течение 3-х суток с момента ее образования. Они считаются наиболее опасными. Подострые гематомы выявляются в течение 3-х недель. Ухудшение состояния при этом происходит постепенно. Хронические кровоизлияния дают о себе знать после 3-х недель с момента их образования.
По локализации выделяют следующие виды патологий:
- Эпидуральная внутричерепная гематома. Образуется при повреждении артерии, расположенной между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и черепом.
- Субдуральная гематома. Источником кровотечения являются вены, которые соединяют вещество головного мозга с синусами твердой оболочки. Чаще всего она имеет подострое течение.
- Внутримозговая гематома. Подобное кровоизлияние очень опасно. Оно развивается вследствие пропитывания вещества мозга. Такое кровоизлияние может вызвать необратимое повреждение нервных клеток.
- Внутричерепная гематома мозгового ствола. Данный вид кровоизлияния приводит к смертельному исходу.
- Диапедезные гематомы. Развиваются из-за повышения проницаемости сосудов мозга.
В зависимости от локализации и источника кровоизлияния клиническая картина гематом может быть различной. Исходя из этого, подбирается тактика лечения.
Клиническая картина патологии
Как определить, что образовалась внутричерепная гематома? Симптомы патологии зависят от вида кровоизлияния. Так, к признакам эпидуральной гематомы относят выраженную головную боль, судорожный синдром, нарушение сознания и сонливость. При исследовании реакции зрачков на свет отмечается анизокория. Позже присоединяются параличи конечностей. Признаки внутричерепной гематомы обнаруживаются в течение нескольких часов или дней с момента повреждения артерии. У детей симптомы развиваются быстрее.
Субдуральная гематома характеризуется следующей клинической картиной:
- преобладает головная боль;
- тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
- менингеальные знаки;
- иногда отмечаются судорожные припадки.
Симптомы внутримозгового кровоизлияния схожи. В отличие от признаков субдуральной гематомы, боль охватывает одну сторону головы, отмечается потеря сознания. Внутримозговое кровоизлияние часто приводит к параличу конечностей.
Диапедезные гематомы характеризуются постоянными головными болями. Выявить их сложнее всего, так как они имеют малые размеры.
Диагностика гематомы внутри черепа
Внутричерепные травматические гематомы диагностируют раньше всего, так как в большинстве случаев люди обращаются за медицинской помощью после получения повреждений. Сложнее обнаружить кровоизлияния, возникшие на фоне сосудистых заболеваний. К методам диагностики относятся:
- Компьютерная томография головного мозга.
- Рентгенологическое исследование черепа.
- Магнитно-резонансная томография.
Для проведения дифференциальной выполняют УЗИ сосудов с допплерографией, ЭЭГ, эхоэнцефалографию.
Методы лечения болезни
Лечение внутричерепных гематом проводится консервативными и оперативными методами. При отсутствии осложнений и малых размерах кровоизлияния врач лишь наблюдает за состоянием пациента. Больному при этом необходимо находиться в стационаре и соблюдать постельный режим. Если гематома не рассасывается самостоятельно, назначают препараты, снижающие внутричерепное давление. Также проводится симптоматическая терапия. Назначают лекарственные средства «Реланиум», «Фуросемид», «Кетонал».
Проведение оперативного вмешательства
В большинстве случаев показано оперативное удаление внутричерепной гематомы. Оно заключается в эвакуации крови. С этой целью выполняют следующие виды хирургических вмешательств:
- Костно-пластическая трепанация. Характеризуется произведением небольшого отверстия в черепе и удалении сгустков крови специальными инструментами и вакуумным прибором.
- Стереотаксическое вмешательство. Кровь из полости черепа выводится при помощи специальной канюли.
- Пункционно-аспирационное удаление гематомы. Заключается в постановке тонкого катетера.
Метод оперативного лечения подбирает нейрохирург, в зависимости от размера кровоизлияния, сопутствующих патологий и возраста пациента.
Внутричерепная гематома: последствия болезни
К последствиям гематомы относятся такие клинические проявления как посттравматические судороги, амнезия, головная боль и общая слабость. Эти симптомы могут наблюдаться в течение нескольких месяцев. Поэтому, реабилитация занимает около полугода. Если вовремя не провести оперативное лечение, гематома может привести к развитию параличей, отеку головного мозга и летальному исходу.
ДТП, удар по голове, падение с высоты, стойкая гипертония – причины внутричерепных кровоизлияний . Наличие основных симптомов: резкие сильные головные боли, тошнота, потеря сознания, обморок, паралич, эпилептические припадки, судороги – сигнал для обращения к врачу. От места локализации гематомы зависит тяжесть больного. Внутричерепная гематома образуется в головном мозге путем скопления крови, сдавливает его структуры, повышает внутричерепное давление. Диагностика проводится при помощи аппаратов компьютерной томографии и магнито-резонансного томографа. Специализированное лечение проводят в отделениях нейрохирургии при помощи хирургического вмешательства.
Внутричерепная гематома являет собой скопление крови в мозге. Она относится фактически к черепно-мозговым травмам (ЧМТ). По структуре выделяют 60% бытовых, 30% составляют криминальные, 25% - транспортные аварии и 15% травмы, связанные с производством.
Внутричерепное кровоизлияние
Внутричерепное кровоизлияние (гематома) приводит к уменьшению пространства в голове, создается стискивание мозга. Появляется гематома как следствие разрыва артерии, вены, истечения крови (аневризма, травма, опухоли и другие).
Большую угрозу таит в себе внутричерепная гематома. Стискивая мозг, повышается на него давление, идет отек с последующим разрушением мозговых структур.
Виды внутричерепных гематом по месту расположения:
- эпидуральные;
- субдуральные;
- субарохноидальные;
- внутримозговые, внутрижелудочковые.
Гематома внутричерепная составляет 0,4-7,5% от ЧМТ.
Причины и симптомы внутричерепной гематомы
Первопричиной внутричерепной гематомы является механическое воздействие на голову при ДТП, падениях с высоты, результат – разрыв сосуда. Повреждение сосудов встречается не только при травмах, но и при аневризме, стойкой гипертонии, неврологических болезнях, проблемах печени, не контролируемом приеме тромболитиков, заболеваниях крови и аутоиммунных процессах. Симптомы внутричерепной гематомы сильно зависимы от скорости нарастания кровотечения. Когда у человека появляется внутричерепная гематома, симптомы ее бывают такими:
- сильные, внезапные боли в голове;
- склонность ко сну, оглушенность;
- головокружение и потеря сознания;
- нарушение устной коммуникации или ее полная потеря;
- неодинаковые по размеру правый и левый зрачки;
- отсутствие или асинхронность телодвижений.
Судороги, кома разной степени тяжести и летальный финал бывают при обширных кровоизлияниях.
Эпидуральные гематомы
Эпидуральная гематома располагается над твердой мозговой оболочкой. Образуется внутричерепное кровотечение после обрыва сосуда, расположенного в области внутренней поверхности черепа и верхней плоскости твердой мозговой оболочки. Признаки эпидурального кровоизлияния определяются его локализацией:
- резкая, нетерпимая головная боль;
- спутанное восприятие реальности;
- эпилептиподобные припадки;
- паралич конечностей;
- усиливающееся увеличение зрачка в стороне поражения;
- прогрессирующие парезы конечностей;
- кома.
Очаговая неврологическая симптоматика нарастает постепенно. Изредка после просветления (24-48 часов от травмы) помалу появляются общемозговые проявления: сильные, распирающие боли в голове.
Субдуральные гематомы
Травматические внутричерепные субдуральные гематомы располагаются под твердой оболочкой. Кровоизлияние появляется после разрыва венозного соединительного синуса твердой оболочки и венозной системы головного мозга, кровь изливается медленно. В клинике преобладают сдавливающие головные боли в комбинации с рвотой центрального генеза. У ребёнка может наблюдаться увеличение головы. Другие симптомы: эпиформные приступы, судороги, расширение зрачка на стороне поражения.
Внутримозговые и внутрижелудочковые гематомы
Причина внутримозгового кровоизлияния – разрыв сосудов различного калибра. Нередко внутричерепные гематомы сочетаются с субдуральными или эпидуральными, локализуются в области подкорковых узлов. Преобладает боль в одной половине головы, дыхание слабое, хриплое, потеря сознания, паралич конечностей, судорожный синдром.
Внутрижелудочковые мозговые кровоизлияния являются результатом удара спинномозговой жидкостью в желудочки и сосуды. Клинически у больных проявляется потеря сознания, сердцебиение, учащенное поверхностное дыхание, гипертермия, чрезмерное потоотделение, горметония, глазодвигательные нарушения.
Диапедезные гематомы
Диапедезные гематомы появляются как итог пропитывания (пропотевания) крови через измененную стенку сосуда. При травмах встречаются редко, чаще при неврологических и сосудистых заболеваниях . Характерна резкая внезапная головная боль. У детей они практически не встречаются.
Диагностика
Диагностика ЧМТ требует использования большого арсенала инструментальных и лабораторных методов.
КТ (компьютерная томография) - неболезненный метод исследования, основанный на получении снимков среза головы пациента через обработку данных со сканера при помощи рентгена.
Для проведения КТ исследования нет противопоказаний.
МРТ (магниторезонансная томография) - неинвазивный метод, основанный на поглощении радиочастотных импульсов под магнитным полем протонами. Противопоказаниями для проведения МРТ являются такие состояния:
- металлические предметы в голове и теле (угроза смещения);
- подключение больного к ИВЛ или кардиостимулятору;
- внутричерепные клипсы;
- зубные протезы из металла.
При внутричерепной гематоме КТ более информативно, чем МРТ из-за преобладания биохимических преобразований в самой гематоме. МРТ не несет достаточной информации для определения повреждений костей черепа, субарахноидальных и внутримозговых кровоизлияний, а на КТ хорошо визуализируются именно костные структуры.
Лечение внутричерепной гематомы
Лечение больных с внутричерепной гематомой распределяется на два этапа:
- Обеспечение доступа к пострадавшему, его госпитализация в лечебное учреждение.
- Осмотр пострадавшего в больнице, принятие решения о специализированном лечении.
На первом этапе лечение выполняет экстренная медицинская помощь . Второй этап - стационарный (госпитальный, специализированный).
В специализированных отделениях нейрохирургии проводится по показаниям оперативное вмешательство (удаление гематомы). Вмешательство может быть трех видов: костнопластическая трепанация , пункционно-аспирационное удаление, стереотаксическое удаление.
Костнопластическая трепанация заключается в следующем: в черепе делают отверстие, через которое с помощью вакуума удаляют скопление крови. Зону повреждения омывают физраствором и закрывают гемостатической губкой.
Пункционно-аспирационное лечение предполагает прокалывание гематомы иглой и введение канюли, через которую извлекают кровь.
Стереотаксическое лечение внутричеревной гематомы чаще проводят при инсультах. Просверливается в черепе отверстие, в гематому вводят специальную трубку, по которой высасывается кровь.
Заключение
Внутричерепная гематома - тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением крови в головном мозге, создающим на него давление, разрушающее его структуру. Возникает после ДТП, травм, ударов, падений с высоты, заболеваний. Преобладание очаговой неврологической симптоматики указывает на тяжесть заболевания и состояние больного. Диагностика основана на данных КТ и МРТ.
Сегодня самый передовой метод лечения - хирургический. Своевременная диагностика и лечение пострадавшего (ребенка или взрослого) с внутричерепной гематомой обычно возвращают к нормальной жизни.
Любые нарушения в деятельности головного мозга – это серьезный симптом, которые требует к себе пристального внимания и адекватной коррекции. И особенно серьезными состояниями такого типа считают внезапные кровоизлияния. Такие нарушения становятся причиной скопления крови внутри полости черепа, в результате такого процесса головной мозг сдавливается, что сопровождается уменьшением внутричерепного пространства. Данное патологическое состояние классифицируется докторами, как внутричерепная гематома, симптомы и лечение которой мы сейчас и рассмотрим, а также обсудим на www..
Внутричерепная гематома является очень серьезной патологией, она несет серьезную угрозу здоровью и требует немедленной медицинской коррекции. Чаще всего кровотечение объясняется инсультом, травмой черепа (открытым либо закрытым переломом), кроме того оно может возникнуть как осложнение инфекционного поражения.
Симптомы внутричерепной гематомы
Проявления внутричерепной гематомы могут возникать вскоре после полученной травмы либо спустя некоторое время. Симптомы болезни определяются характером кровоизлияния и его размером.
Эпидуральная гематома дает о себе знать очень быстро, она проявляется сильными головными болями, сонливостью и спутанностью сознания. Многие пациенты с такой проблемой впадают в коматозное состояние, а значительный объем кровоизлияния приводит к летальному исходу. Еще при данном нарушении часто возникают эпилептические припадки, параличи, а также прогрессирующие парезы. У деток эпидуральная гематома не приводит к первичной потере сознания, но требует немедленного оперативного лечения.
Возникновение субдуральной гематомы дает о себе знать не сразу, а лишь спустя несколько недель. У маленьких детей такое кровоизлияние становится причиной увеличения головы в размерах. Классические проявления такого патологического состояния включают в себя головные боли, рвоту, тошноту, эпилептические припадки и даже судороги. Со стороны повреждения может появиться расширение зрачка.
Внутримозговые гематомы, возникшие по причине геморрагического инсульта, проявляются по-разному, в зависимости от очага поражения. Чаще всего они дают о себе знать головными болями (обычно с одной стороны), потерей сознания, хриплым дыханием, параличом, судорогами и рвотой. Если происходит поражение ствола мозга, терапия невозможна и пациент неизбежно умирает.
Появление внутричерепной гематомы на фоне обширной травмы обычно проявляется головной болью, потерей сознания, рвотой, тошнотой, эпилептическими припадками и судорогами. Для определения локализации данного кровоизлияния осуществляют оперативное вмешательство.
Если гематома возникла по причине разрыва аневризмы, то ее симптомом становится острое и резкое болезненное ощущение в голове, которое схоже с ударом кинжала.
О том как корректируется внутричерепная гематома, лечение какое поможет
Лечение внутричерепной гематомы в большей части случаев подразумевает проведение оперативного вмешательства. При этом вид хирургической коррекции определяется характеристиками возникшего кровоизлияния.
Хирурги могут проводить разные виды вмешательств. Некоторым пациентам осуществляют наложение фрезевого отверстия. Так если кровь локализирована и не начинает свертываться, доктор просверливает отверстие в черепе (проводит перфорацию), а далее устраняет скопившуюся жидкость с использованием отсоса.
Также может осуществляться трепанация черепа. Такое оперативное вмешательство чаще всего проводится при обширных гематомах. Трепанация части черепа осуществляется для устранения гематомы.
Определенные субдуральные гематомы не нуждаются в удалении, так как они характеризуются небольшим размером и не дают о себе знать никакими неприятными симптомами.
Для контроля отечности мозга после травматических поражений доктор может прописать прием ряда лекарственных препаратов, к примеру, кортикостероидов либо мочегонных средств.
Внутричерепная гематома - реабилитация
После оперативных вмешательств доктор может выписать пациенту противосудорожные медикаменты, призванные контролировать состояние больного и предупреждать появление посттравматических судорог. В определенных случаях судороги могут возникнуть даже спустя два месяца после полученных травм. На протяжении длительного времени больного может беспокоить амнезия, тревожность, нарушения внимания и головные боли.
Стоит отметить, что полноценное восстановление после внутричерепных гематом может продолжаться в течение длительного времени, а иногда оно бывает неполным. Взрослые обычно восстанавливаются на протяжении шести месяцев после полученной травмы. Детки же выздоравливают гораздо быстрее и более плотно, нежели взрослые.
О том чем грозит внутричерепная гематома, последствия болезни какие
Последствия гематом головного мозга могут быть самыми разными. У пациентов могут развиваться синдром хронической усталости, их беспокоят депрессивные состояния и расстройства сна. Также у них часто наблюдаются конгитивные расстройства (нарушения памяти, мышления, умственной деятельности и пр.), расстройства речи, двигательные нарушения и расстройства восприятия (невозможность воспроизводить увиденное). К возможным последствиям относят также нарушения поведения, появление посттравматических судорог, расстройств мочеиспускания, дефекации, а также глотания.
При подозрении на появление гематомы головного мозга нужно немедленно обращаться за докторской помощью.
Внутричерепная гематома является скоплением крови и чревата очень серьезными последствиями, поскольку заполнение полости черепа жидкостью приводит практически всегда к сдавливанию мозга.
У ребенка чаще всего обнаруживаются травматические гематомы, в то время как у взрослых они нередко возникают из-за:
- опухолей;
- разрыва аневризмы;
- некоторых инфекций;
- инсультов.
Основная проблема данной патологии – отсутствие на ранних этапах образования каких-либо признаков клинического характера. Симптомы обычно проявляются через некоторое время.
Стоит отметить, что внутричерепная гематома опасна тем, что давит непосредственно на мозг. В итоге нередко образуется отек и необратимое повреждение его тканей. При отсутствии лечения существует высокая вероятность смертельного исхода.
Разновидности
Существует несколько типов внутричерепных гематом:
- острая дает о себе знать быстрее всего – не позднее чем через 3 дня;
- подострая проявляется дольше – в течение 3-х недель;
- хроническая же может оставаться незамеченной до месяца.
Различают их и по размеру:
- малыми считаются гематомы объемом до 50 миллилитров;
- средние – до 100;
- крупные – свыше 100.
Причины возникновения
Внутричерепная гематома может образовываться из-за:
- травмы;
- заболевания.
В частности, субдуральный тип кровоизлияния проявляется из-за повреждений сосудов, соединяющих непосредственно мозг с венозной системой и синусами твердой его оболочки. В этой ситуации накопление крови происходит довольно медленно и потому сдавливание тканей начинается не сразу.В итоге симптомы обычно замечают через 1-2 недели.
Эпидурального вида гематома возникает вследствие разрыва одного из сосудов, проходящих между черепом и твердой оболочкой. Поскольку давление в артериях превышает то, что имеется в венах, накопление крови происходит гораздо быстрее. Первые симптомы нередко дают о себе знать уже через 2-3 часа после начала процесса образования.
Внутримозговые гематомы являются наиболее опасными, так как формируются непосредственно во внутренних тканях. Если речь идет о травматическом характере кровоизлияния, то в основном происходит повреждение белого вещества.
Последствия в этой ситуации наступают очень быстро. Из-за разрыва нейритов импульсы к внутренним органам и частям тела не проходят – соответственно они перестают функционировать должным образом.
Внутримозговая также нередко становится следствием геморрагического инсульта. Здесь, по причине разрыва истонченного сосуда, кровь вытекает под большим давлением в ткани мозга и быстро там заполняет все свободные полости.
Симптомы
Ранняя диагностика существенно затруднена, поскольку, как прежде уже отмечалось, признаки появления гематомы проявляются далеко не сразу. Обычно проходит какое-то время, прежде чем пациент начинает чувствовать ухудшение состояния.
На выраженность и характер симптоматики оказывает влияние:
- степень тяжести повреждений;
- размер;
Поскольку в большинстве случаев гематома появляется в результате травматического воздействия, то и признаки ее соответствуют тем, что сопровождают повреждение тканей мозга.
Эпидуральная форма проявляет себя быстрее всего. У больного наблюдается:
- сильнейшая острая головная боль;
- сонливость;
- утрата ясности сознания;
- расширение зрачка со стороны кровоизлияния;
- эпилептические приступы;
- парезы (остро прогрессирующие).
Нередко пациенты впадают в кому. Если размер гематомы достигает 150 миллилитров, то наступает смерть.
У ребенка обычно признаки таковы:
- первичной потери сознания нет;
- развитие отека происходит молниеносно.
Пострадавшему необходима неотложная операция.
Субдуральная гематома долгое время никак себя не выказывает, поскольку поражение на первых порах остается незначительным. У грудничков через какое-то время может увеличиться голова. Пожилые люди сталкиваются с подострой формой чаще всего. Молодежь обычно жалуется на головную боль. Иногда ее сопровождает рвота и тошнота. В тяжелых случаях отмечаются судороги и эпилептические припадки.
Небольшие гематомы со временем рассасываются, в то время как крупные необходимо удалить хирургическим способом.
Симптоматика внутримозговых гематом, появившихся после инсульта, различается в зависимости от того, какая именно часть органа была повреждена. Впрочем, во всех ситуациях пациенты жалуются на мигрень (болит притом только половина головы). У них наблюдают также:
- тяжелое дыхание с хрипами;
- обмороки;
- судороги;
- паралич;
- рвоту.
Если оказывается поврежденным мозговой ствол, то человек гарантированно умирает.
Острые обширные травматические гематомы имеют ряд весьма очевидных признаков:
- головные боли;
- потеря сознания;
- тошнота;
- признаки эпилепсии;
- сильные судороги.
Локализация гематомы возможна только в ходе операции.
О разрыве аневризмы свидетельствует сильнейшая внезапная резкая боль, как от удара ножом.
Лечение
Единственным по-настоящему эффективным средством от внутричерепной гематомы остается на сегодняшний день операция. Методик существует несколько, какой именно воспользоваться – решает хирург, принимая к сведению тип повреждения, состояние пациента и его возраст.
По завершении процедуры медик назначает ряд препаратов, позволяющих смягчить часто возникающий посттравматические судороги. Последние могут появляться у прооперированных пациентов и через несколько месяцев, и даже год спустя.
Иногда больные в восстановительный период жалуются на:
- амнезию;
- расстройство внимания;
- головные боли.
Реабилитационные мероприятия для взрослых весьма длительны – нередко для выздоровления требуется один или два года.
Внутричерепные кровоизлияния относятся к одному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ.
Они включают в себя разнообразные по частоте, клинической значимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния.
С одной стороны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях.
С другой - острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута задержки с хирургическим ее удалением стремительно приближает фатальный исход.
В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адекватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к полноценной жизни.
Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших.
Перед обсуждением каждого из видов внутричерепных гематом целесообразно выделить их общие особенности.
Основные из них следующие:
Причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механические воздействия на голову ребенка;
У детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, геморрагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гематомы;
В большинстве случаев у детей на ранних этапах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологических симптомов и их диагностика возможна только при своевременном использовании методов нейроизображения (методом выбора являются УС и КТ);
Наиболее перспективным в доклинической диагностике внутричерепных гематом и оценке их эволюции является УС, обеспечивающая скрининг-диагностику и мониторинг структурных изменений в полости черепа;
При отсутствии классической неврологической картины, с целью своевременной диагностики внутричерепных гематом у детей, КТ целесообразно проводить при наличии одного или нескольких признаков, перечисленных ниже: факт значительного механического воздействия (например, падение с большой высоты), нарастание степени нарушения сознания, интенсивная или усиливающаяся головная боль, многократная рвота, переломы костей черепа или судорожные припадки; расширяются эти показания у детей с врожденными аномалиями мозга, выраженной гидроцефалией, особенно после ликворошунтирутощих операций и при нарушениях свертываемости крови;
Почти все посттравматические гематомы могут приводить к вторичным мозговым повреждениям, именно поэтому при выявлении у ребенка ВЧГ необходимо всегда рассматривать ее хирургическое удаление как наиболее вероятный вариант лечения;
Неблагоприятный прогноз связан в основном с тем, что диагностика внутричерепных гематом оказывается несвоевременной, а хирургическое лечение предпринимается на фоне декомпенсации состояния ребенка;
Внутричерепные гематомы могут формироваться отсроченно, спустя даже несколько недель после ЧМТ, поэтому при необычном течении посттравматического периода необходимо повторно применять методы нейроизображения (УС, КТ);
На 10-12 день после ЧМТ внутричерепные гематомы могут не визуализироваться при КТ (т.н. «изоденсные гематомы»);
Небольшие внутричерепные гематомы могут спонтанно рассасываться спустя 2-4 недели, это послужило основанием разработки тактики консервативного лечения гематом, однако она может применяться только в стационарах, в которых в любое время суток можно срочно провести УС и/или КТ-исследование и нейрохирургическую операцию. Такая тактика возможна лишь при отсутствии клинических проявлений гематомы.
В зависимости от клинических и морфологических особенностей внутричерепные гематомы делятся на острые, подострые и хронические.
К острым относятся те из них, которые клинически проявляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гематомы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови).
После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы.
Появление методов нейроизображения и возможность доклинической диагностики гематом на первый план их деления на острые, подострые и хронические выдвигает не сроки появления клиники, а консистенцию гематомы и наличие капсулы. Темп нарастания клинических проявлений определяется источником кровотечения (артериальное или венозное), характером повреждения сосуда (надрыв или разрыв), локализацией формирующейся гематомы, а также особенностями сопутствующих внутричерепных изменений (травматических или фоновых).
Перечисленные факты позволяют утверждать, что одним из важнейших принципов нейропедиатрии должна быть «гематомная настороженность» клинициста.
Опасным заблуждением является надежда на возможность ранней клинической диагностики внутричерепных гематом только на основании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исключить возможность «нелепой внезапной нейротравматологической смерти» (синдром «говорил и умер»).
Субарахноидальные кровоизлияния
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вместе с субдуральными и эпидуралъными гематомами составляют рубрику 852 в подразделеные травмы» Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (1996).
Однако, в большинстве последних руководств, посвященных ЧМТ у детей, этот вид патологии не рассматривается.
Вместе с тем, это наиболее распространенный вид травматических внутричерепных кровоизлияний и поэтому, мы считаем целесообразным отдельно рассмотреть их особенности у детей. Непосредственным источником этого вида геморрагии является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапе-дезного характера при тяжелых вазомоторных расстройствах).
Различают диффузные и локальные САК
.
Последние располагаются обычно в области корковых ушибов мозга или могут заполнять одну из цистерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную гематому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга.
Кровь и продукты ее распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой зависимости от тяжести ЧМТ.
У детей младших возрастных групп САК обычно сочетается с переломами костей черепа и ушибами головного мозга.
Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение типичной клинической картины.
Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройствами. Дети жалуются на сильные головные боли, отмечается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты.
Возможны генерализованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возможны патологические рефлексы.
При проверке тонуса затылочных мышц необходимо помнить о возможности переломов шейного отдела позвоночника. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появляется гипертермия. Последняя длится 7-14 дней и является следствием ирритации терморегуляционного центра кровью и продуктами ее распада.
При значительных САК на КТ и МРТ можно обнаружить повышенную плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели (рис. 27-9). Убедительных УС-симптомов САК не существует.
Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция.
Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головного мозга. Необходимо помнить, что проведение диагностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенньгх дислокаций мозга.
Рис. 27-9. КТ-изображение массивного субарахноидального кровоизлияния (мальчик 12-ти лет). Аксиальные срезы. Видна высокая плотность рисунка борозд головного мозга и межполушарной щели.
При этом риск дислокационых нарушений мало зависит от количества выведенного ликвора, поскольку через постпункционный дефект оболочек в перидуральньте и параспинальные мягкие ткани может вытечь значительное количество ЦСЖ. Более того, при незначительных САК люмбальная пункция, проведенная в первые сутки после травмы, может не выявить наличия крови в ЦСЖ.
Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 степени САК - легкое (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени (от 10 000 до 100000 эритроцитов в I мкл. ЦСЖ) и тяжелое САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжающейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживаются свежие и измененные эритроциты.
Основная цель лечебных мероприятий при САК - остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профилактика осложнений.
Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которого зависит от состояния ребенка (в среднем около 10-14 дней).
Один из основных путей интенсивной санации ЦСЖ - это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7-10 суток (естественная санация наступает спустя 2-3 нед.).
При значительных САК спинно-мозговые пункции повторяют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не снижать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболочек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует более ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симптомы. Обычно улучшение наступает на 3-5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2-3 недель (при благоприятном течении).
Значительные или рецидивирующие САК приводят к нарушению функции арахноидальных ворсин, гипорезорбции и формированию поеттравматической гидроцефалии.
Эпидуральные гематомы
Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2-4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей.
ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ являются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен.
Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. У детей раннего возраста они нередко сочетаются с экстракраниальными гематомами, которые могут достигать больших размеров, доходя у грудных детей до 180-200 мл. В этих случаях ведущими симптомами являются анемия и геморрагический шок.
Классическое течение ЭДГ со «светлым промежутком» встречается менее чем у 10% детей.
Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучшения состояния через 24-48 часов после травмы. Если же состояние ребенка ухудшается, а на краниограммах у него имеются признаки перелома костей черепа, вероятность ЭДГ становится очень высокой.
Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды средней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований.
Единственной возможностью доклинической диагностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений применение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дислокации мозга) (рис. 27-10).
Рис. 27-10. КТ-изображение острой эпидуралыюй гематомы в правой височной области, сопровождающейся отеком головного мозга (мальчик 13-ти лет). Выявляется зона высокой плотности в виде двояковыпуклой линзы и диффузное сужение внутричерепных пространств, содержащих ликвор.
Размеры ЭДГ могут увеличиваться в течение 1- 2 суток, поэтому если она выявлена в первые сутки и нет возможности объективно оценить динамику структурных внутричерепных изменений (например, путем повторных КТ или при УС-мониторинге), то гематому целесообразно удалить в срочном порядке, применяя традиционную краниотомию.
Используется костно-пластическая трепанация черепа с формированием как свободного костного лоскута, так и лоскута на ножке из надкостницы.
После удаления гематомы ТМО подшивается к надкостнице по краям костного дефекта и в области центральных отделов костного лоскута (2-3 швами). Использование костного лоскута на ножке из надкостницы требует осуществления особенно тщательного гемостаза, поскольку сохраняющаяся высокая васкуляризация костного лоскута за счет надкостницы повышает риск повторной ЭДГ.
После удаления ЭДГ необходимо исключить возможность субдурального скопления жидкости (гематомы, гигромы). У детей ТМО прозрачная, поэтому субдуральную гематому чаще всего удается исключить при осмотре ТМО. При малейших сомнениях необходимо провести ревизию субдурального пространства после небольшого разреза твердой мозговой оболочки. При использовании интраопе-рационной УС уточнение диагноза во время операции обеспечивается неинвазивным методом.
Если ребенок до операции был в коме или во время вмешательства обнаружены массивные очаги ушиба мозга, операцию желательно завершить имплантацией датчика для регистрации внутричерепного давления.
Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. Смертность при неосложненных ЭДГ должна приближаться к нулю.
К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждениями приводят к достаточно высокой общей летальности, которая составляет около 10%.
Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки.
Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреждений содержимого задней черепной ямки.
Почти всегда их причиной является локальная травма затылочной области. У этих детей в 80% обнаруживается перелом затылочной кости, обычно пересекающий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является поврежденный синус (венозное кровотечение), поэтому гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распространяться супратенториально (субсупратенториальные гаматомы).
Клиническая картина нетипична, но чаще всего проявляется сохраняющимися в течение нескольких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координаторные расстройства. Наиболее важным клиническим критерием является быстрое (иногда катастрофическое) ухудшение состояния ребенка после периода относительного благополучия, длительностью в несколько дней.
Основное значение в диагностике ЭДГ задней черепной ямки имеет УС-скрининг и КТ.
Однако при подострых ЭДГ возможней изоденсный характер гематомы, которая выявляется только по вторичным КТ-признакам (деформация и дислокация IV-го желудочка).
При нарастании неврологических расстройств хирургическому лечению подлежат все пациенты, даже с самыми маленькими гематомами в задней черепной ямке. Операция направлена на удаление гематомы или уменьшение внутричерепного давления (наружное вентрикулярное дренирование, имплантация резервуара Ommaya).
В связи с риском воздушной эмболии (особенно при вдавленных переломах в области синусов), положение ребенка на операционном столе «сидя» должно применяться только в исключительных случаях.
Планирование краниотомии должно учитывать положение венозных синусов.
В зависимости от расположения гематомы применяется срединный или парамедианный разрез мягких тканей и небольших размеров резекционная затылочная краниотомия. При вдавленных переломах над основными венозными синусами смещенный в полость черепа костный фрагмент должен удаляться только после того, как окружающая его ТМО обнажена достаточно широко. При возникновении обильного кровотечения из синуса необходимо быстро изменить положение стола для обеспечения приподнятого положения головы пациента, помня о том, что чем выше голова, тем больше риск воздушной эмболии.
ЭДГ задней черепной ямки всегда представляют риск для жизни пациента и поэтому должны, по возможности, выявляться как можно раньше, однако даже в условиях широкого применения КТ, по мнению большинства авторов, это удается редко. Основные перспективы ранней диагностики очевидно следует связывать с УС-скринингом.
При ЭДГ возможно появление неврологических расстройств, спустя достаточно длительный период после травмы (до 12 суток).
Истинная частота таких подострых и хронических ЭДГ у детей не известна. По мнению различных авторов она колеблется от крайне редких случаев до 10%. Эти гематомы выявляются у детей, которым, в связи с отсутствием показаний в остром периоде травмы, КТ проведена лишь при возникновении отсроченных неврологических расстройств.
Субдуральные гематомы и гигромы
Субдуральные скопления включают в себя субдуральные гематомы, субдуральные гигромы и субдуральные смешанные скопления.
Анатомо-физиологические предпосылки и механизмы формирования этих видов скопления не отличается от таковых у новорожденных и подробно изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»).
Субдуральные гематомы
(СДГ) выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ.
Источником кровотечения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медленно, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться припадки, двигательные расстройства и нарушения сознания. Одна из наиболее вероятных причин увеличения объема гематомы - повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами.
Клиническая картина чаще также атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. К сожалению, этот дифференциально диагностический признак опасен, поскольку нередко ухудшение носит драматический характер.
При подозрении на СДГ необходимо срочно провести УС и/или КТ с последующей краниотомией.
После удаления гематомы мозг постепенно расправляется. СДГ могут сочетаться с другими тяжелыми внутричерепными повреждениями, поэтому хирургическая эвакуация гематомы является лишь частью комплексного сложного лечения, основные цели которого борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.
Субдуралъные гигромы предстваляет собой субдуральное скопление ЦСЖ и имеют много общего с субдуральными гематомами (рис. 27-11). Возникают они очевидно вследствие разрыва арахноидалъной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн.
Субдуральные смешанные скопления характеризуются наличием в субдуральном пространстве измененной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мостовые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь.
При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно более мягкие, чем при гематомах, а общие принципы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. В лечении ведущее значение имеют пункционные методы (чрезшовные, чрезродничковые, чрезкостные пункции). Иногда приходится прибегать к многократным пункциям, а в некоторых случаях к шунтирующим операциям (субдурально-перитонеальное шунтирование клапанными системами низкого давления).
Рис. 27-11. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма)
У некоторых детей клинические проявления субдуральных скоплений возникают спустя значительный период после ЧМТ (недели-месяцы).
Нередко у грудных детей наблюдаются субдуральные скопления жидкости различного цвета (ксантохромная, кровянистая), расположенные над обоими полушариями мозга, распространяющиеся в межполушарную щель и содержащие повышенное количество клеток и белка.
У таких детей, в большинстве случаев, не удается выявить наличие травмы в анамнезе и поэтому их происхождение часто остается не уточненным. В литературе подобные скопления получили название «субдуральный выпот», а их этиология продолжает обсуждаться.
Среди наиболее вероятных причин называются поствоспалителъные нарушения проницаемости сосудов оболочек мозга и изменение внутричерепных объемных соотношений (краниоцеребральная диспропорция). Значение ЧМТ в возникновении субдуралъного выпота у грудных детей очевидно значительно преувеличивается.
При хронических субдуральных скоплениях дети раздражительны, отмечаются рвоты, макрокрания, длительное сохранение открытого большого родничка и относительно большие его размеры.
Достаточно часто у этих детей имеются судорожные припадки. Специфических признаков, таких как, например, при гидроцефалии (застойных явлений на глазном дне, симптома заходящего солнца, заметного выбухания большого родничка, расширения вен скальпа и пр.) обычно не бывает.
Объективизация структурного внутричерепного состояния обеспечивается применением УС, КТ и МРТ. Обычно выявляется двустороннее наружное скопление жидкости, которое отличается от расширенного субарахноидального пространства (рис. 27-12). Однако, нередко возникают сложности даже при наличии данных нейроизображения, поскольку субдуральные скопления, затрудняя отток ЦСЖ, могут привести к сопутствующим расширениям субарахноидальных пространств, расположенных дистальнее области сдавления.
Рис. 27-12. КТ-изображение двустороннего рецидивирующего субдурального скопления жидкости со значительным масс-эффектом (девочка 6-ти мес). При повторных субдуральных пункциях получена геморрагически окрашенная жидкость.
Выявление у младенцев хронического субдурального скопления, сопровождающегося клиническими проявлениями и/или нарастанием его размеров является показанием к хирургическому лечению.
Основная цель операции - удаление жидкости для устранения внутричерепной гипертензии, восстановления естественных краниоцеребралъных взаимоотношений и нормализация ликворо-гемодинамики. В настоящее время краниотомия в лечении данного контингента детей представляет лишь исторический интерес.
Опыт многих нейрохирургов указывает, что повторные субдуральные пункции часто приводят к исчезновению субдуральных скоплений. Пункция проводится на 3 см латеральнее средней линии в области большого родничка (чрезродничковая субдуральная пункция) или через коронарный шов (чрезшовная субдуральная пункция). Истечение жидкости должно быть спонтанным, до западения родничка, однако не следует выводить более 25 мл с каждой стороны. В большинстве случаев возникает необходимость проводить многократные пункции с повторными КТ исследованиями.
Другим достаточно распространенным методом является наружное закрытое субдуральное дренирование. Однако недостатками пункционного метода являются риск повторных геморрагии, а также значительные колебания внутричерепного давления при эвакуации достаточно больших объемов скопления.
Длительное наружное дренирование, даже в условиях создания достаточно длинного подкожного тоннеля для катетера, чревато развитием инфекционных осложнений, пневмоцсфалии и чрезвычайно усложняет уход за младенцем.
В настоящее время методом выбора является субдурально-перитонеальное шунтирование системами низкого давления.
Причем, одностороннее шунтирование оказывается эффективным при двустороннем скоплении. В случаях нормального тургора мозга, последний полностью расправляется через 2-3 мес. Если имеется атрофия или ранее был наложен вентрикулярный шунт, то со скоплением справиться сложнее. Это требует более длительного шунтирования. Причем открывающее давление субдурального шунта должно быть ниже, чем вентрикулярного.
Внутримозговые кровоизлияния
Травматические внутримозговые кровоизлияния
у детей встречаются намного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии.
Их размеры могут быть различными: от мелких, рассеянных кровоизлияний до больших свертков крови. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых превышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым гематомам . Возможны внутримозговые кровоизлияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного мозга, чаще в кортикальных отделах, формируя достаточно обширные участки мозга, имбибированные кровью {геморрагические ушибы мозга).
Следует выделить несколько наиболее вероятных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных повреждений:
Травма поверхностных отделов мозга первичное повреждение кортикального сосуда геморрагия, распространяющаяся, в основном, на поверхностные отделы мозга;
Повреждение поверхностных отделов мозга, геморрагическое пропитывание и некрозы, освобождение вазоактивных веществ, локальные расстройства ауторегуляции, локальная гиперперфузия в зонах с нарушенной прочностью сосудистой стенки, вторичная (отсроченная) геморрагия с вовлечением в основном поверхностных отделов мозга;
Сложные ротационные перемещения различных пластов мозга, разрыв глубинных сосудов, внутримозговая гематома, распространяющаяся преимущественно на глубинные отделы мозга;
Сложные ротационные перемещения различных пластов мозга, мгновенное перерастяжение или частичное повреждение глубинных сосудов, сосудистый спазм, локальная ишемия, локальная постишемическая гиперперфузия в условиях неполноценной сосудистой стенки, геморрагия в зону ишемии с преимущественным распространением гематомы на глубинные отделы мозга.
При повреждении крупных вен, венозных синусов или их сдавлении, кроме гематом, могут возникать тромбозы вен и синусов, сопровождающиеся нарастанием венозной гипертензии.
Клинические проявления внутримозговых кровоизлияний обычно маскируются другими сопутствующими травматическими повреждениями (например, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутствует должное улучшение или отмечается отсроченное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.
Основа диагностики - Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15).
Внутримозговые гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые гематомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вызывают дислокацию мозга или грубо нарушают отток цсж.
Большинство небольших внутримозговых кровоизлияний спонтанно рассасывается в течение 2- 3 недель, поэтому их лечение, в основном, консервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах достаточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической антиконвульсивной терапии в остром периоде и затем, в течение трех месяцев после травмы.
Иногда требуется более длительная терапия.
Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизировать эффективность консервативного лечения и своевременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство.
Следует выделить ургентные и плановые показания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:
а) больших внутримозговых гематомах;
б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очагами ушиба мозга лобной и/или височной локализации;
в) обширных изолированных очагах геморрагического ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является удаление нежизнеспособных тканей мозга, что способствует большей эффективности дальнейшего медикаментозного лечения внутричерепной гипертензии.
Плановые вмешательства проводятся при минимальных стабильных неврологических расстройствах, достаточно больших размерах внутримозговой гематомы, которая не уменьшается или медленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие.
Два фактора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего удалению. Чрезпункционное удаление гематомы показано при ее расположении в глубинных или функционально значимых зонах мозга.
При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндоскопическую технику. Важным этапом при операциях по поводу внутримозговых гематом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приготовиться к возможной гемотрансфузии.
Рис. 27-13. КТ-изображенис больших размеров острой внутримозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б).
Рис. 27-14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма) острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в области гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.
Рис. 27-15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет). А - аксиальнаяПП-томограмма. Б - аксиальная Т2-томограмма. В - КТ в аксиальной плоскости.
При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от цереброспинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные признаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности).
При обнаружении у ребенка внутримозговой гематомы не следует забывать о возможности проникающего ранения, входное отверстие которого найти иногда не легко.
У пациентов с рецидивами внутримозговых гематом и отсутствием убедительных анамнестических данных за травму головы необходимо проведение церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения - после стабилизации состояния ребенка.
Отсроченные гематомы
Одной из проблем детской нейротравматологии являются т.н. отсроченные внутричерепные гематомы.
Они не выявляются на КТ, проведенной в ранние сроки после травмы.
Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводимые в связи с ухудшением состояния ребенка может обнаружить типичные признаки внутричерепной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «внезапного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента илетальные исходы могут наблюдаться даже в стационарах с круглосуточной возможностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозговые гематомы.
Сроки их формирования - от нескольких дней до нескольких недель.
Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они формируются при уменьшении внутричерепногодавления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими структурами. Отсроченные гематомы могут возникать также в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может располагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции.
Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить динамику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внутричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицательная динамика мониторируемых параметров является показанием к срочной повторной КТ.
Необходимо помнить о возможности формирования отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ.
Такие гематомы не обнаруживаются методами нейроизображения при поступлении. Только повторное обследование ребенка спустя 3-4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсроченные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, характеризующегося стабильным течением.
Большие сложности возникают при отсроченных гематомах у детей, прооперированных по поводу гематом, выявленных при первичном обследовании.
Если у них, после периода улучшения,вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рецидивом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гематомы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз.
Поэтому, перед ревизией ложа удаленной гематомы всегда необходимо визуализировать внутричерепное состояние.
Неинвазивные и минимально инвазивные методы лечения
Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значительной травматичностью.
Применяется достаточно широкая краниотомия, осуществляются диагностические пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирургии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел нейрохирургии, который получил название «минимально инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (индивидуальной) хирургической тактики, обеспечивающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае.
Травматичность операции снижается за счет применения новых технологий на различных этапах хирургического вмешательства.
Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использования минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внутричерепном структурном состоянии на этапах поиска и контроля полноты удаления патологического объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микронейрохирургические приемы обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций.
С использованием приемов МИН связываются основные перспективы развития детской нейрохирургии.
Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в основном, необходимостью круглосуточной эксплуатации КТ аппаратов, а также использованием достаточно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедрение УС-диагностики при травматических внутричерепных повреждениях у детей, а также разработка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения минимально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей.
Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно исчезать без каких-либо последствий, что явилось основанием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей.
Методы нейроизображения позволяют использовать эту тактику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов.
Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществления динамической оценки структурного внутричерепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного ухудшения состояния ребенка с грубыми расстройствами витальных функций.
Следует выделить три группы пациентов, являющихся кандидатами для консервативного лечения.
Первая группа - дети с изолированными небольшими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсутствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение образований средней линии.
Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от консервативного лечения, безусловно, надо отказаться. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после травмы подлежат срочному удалению.
Вторую группу составляют дети с «маленькими» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие.
В третью группу входят дети с внутримозговыми гематомами небольших размеров, при сохранном сознании ребенка, минимальных неврологических расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии.
С внедрением УС появилась возможность диагностики внутричерепных гематом, которые протекают в раннем периоде асимптомно или с минимальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти гематомы раньше оставались обычно нераспознанными, поскольку не было показаний для проведения КТ.
Обязательным условием выжидательной тактики является отсутствие или невыраженность, а также стабильность неврологических проявлений, небольшой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга.
В реанимационном отделении таким детям необходимо обеспечить тщательное динамическое наблюдение с мониторной регистрацией основных параметров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром.
Их основная цель - оценка динамики структурного и функционального состояния мозга. Возможны следующие варианты развития клинической ситуации и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую краниотомию с удалением гематомы традиционным способом.
В подобных случаях УС-мониторинг внутричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением гематомы и уменьшением ее объема, возможно продолжение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гематомы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьшается, гематома подлежит удалению.
Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниотомии, использовав минимально инвазивные технологии для удаления жидкого содержимого гематом - стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длительное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман»).
При использовании тактики консервативноголечения в УС-мониторинг должен осуществляться следующим образом: первый день - через каждые три часа, второй день - через 6 часов, третий день - через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, до рассасывания гематомы и решения вопроса о методе ее удаления (эндоскопическая операция, установка субгалеального дренажа и пр).
На рис. 27-16, 27-17 и 27-18 представлены результаты эндоскопического удаления внутричерепных гематом у детей.
Показана возможность одномоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27-18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выраженной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму головы, приведшую к нарастанию симптомов внутричерепной гипертензии.
На КТ выявлены признаки двусторонней обширной субдуральной гематомы (рис. 27-16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом.
Несмотря на значительную резидуальную вентрикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные.
Безусловно, выбор тактики лечения внутричерепных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию.
Психологически легче удалить гематому, чем длительно наблюдать за ней, не будучи уверенным втом, что, в конце концов, ее придется срочно удалять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики.
Рис. 27-18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет. А - КТ до операции. Б - КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте.
Вопрос о ее выборе должен решаться не только хирургом, но и родственниками, которых следует подробно ознакомить с особенностями такого лечения.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин