Лечение атипичных форм острого аппендицита. Клинические проявления атипичных форм острого аппендицита. Лечение и восстановление

— неприятный симптом, который, к тому же, может быть весьма опасным. Одним из наиболее грозных состояний является аппендицит, который нередко приводит к опасным для жизни осложнениям. С какой стороны находится аппендикс, и какие симптомы при аппендиците?

Аппендикс и его функции

Аппендикс представляет собой придаток слепой кишки, отходящий от заднебоковой ее стенки, имеющий цилиндрическую форму и длину от 2 до 13 см при диаметре 5-8 мм.

Функциями аппендикса, или чревообразного отростка, являются:

1. участие во многих процессах иммунной системы, которое возможно благодаря нахождению в нем многих лимфатических сосудов. Именно в этих сосудах присутствуют клетки, обеспечивающие организму защиту от воздействия вирусов и бактерий;
2. сохранение полезной микрофлоры, необходимой для нормальной функции пищеварительной системы. Аппендикс хранит в себе большое количество бактерий, которые способны восстановить утраченную полезную микрофлору при дисбактериозе кишечника (например, после длительного приема антибиотиков).

Где находится аппендикс

Чревообразный отросток обычно располагается в нижней части живота немного правее линии пупка. Данная точка имеет свое медицинское название — точка Мак-Бурнея. Случается, что аппендикс обнаруживается на некотором расстоянии от его обычного места, а также с левой стороны от пупка.

Левостороннее расположение, как правило, наблюдается у людей с транспозицией, то есть с зеркальным расположением всех внутренних органов.

Аппендикс — нисходящий орган, спускающийся в полость малого таза. Такое месторасположение присуще почти половине населения планеты.

Атипичным расположением аппендикса считается:

• восходящее, при котором аппендикс закреплен за брюшиной (встречается в 13-14% случаев);
• медиальное, при кортом аппендикс расположен вблизи белой линии живота (почти 20% случаев);
• латеральное, при котором отросток находится у боковой стенки брюшины (15%)

Редки случаи нахождения чревообразного отростка под печенью и в левой подвздошной области.

Аппендицит

Воспаление аппендикса — хирургическая патология, которая носит название аппендицит. Воспалению подвержены как мужчины, так и женщины в возрасте до 65 лет.

Интересно: аппендицит редко наблюдается у детей дошкольного возраста из-за анатомических особенностей и у лиц старше 65 лет ввиду инволюции лимфоидной ткани.

Видео — Аппендицит у детей

Классификация аппендицита

Аппендицит протекает в острой и хронической формах. Хронический является редким состоянием и не нуждается в хирургическом лечении, в то время как острая форма требует экстренной операции.

В зависимости от сложности и глубины воспалительного процесса выделяют 4 вида острого аппендицита :

1. Катаральный. Первая стадия, которая характеризуется воспалением слизистой отростка и слабой симптоматикой;
2. Поверхностный. Для этого вида аппендицита характерно воспаление не только слизистой, но и тканей под ней, нарушение кровообращения и лимфообращения. Симптоматика становится ярче, появляются признаки интоксикации.
3. Флегмозный. Тяжелая форма патологии, характеризующаяся разлитым воспалением всех слоев тканей отростка, который наполняется гноем, стенки его изъязвляются. Симптоматика ярко выраженная.
4. Гангренозный. Наиболее тяжелая форма болезни, которая развивается при отсутствии своевременного лечения флегмозного аппендициты. Характеризуется отмиранием всех клеток аппендикса, вследствие чего болевые ощущения исчезают, что дает повод ошибочно полагать о благоприятном исходе. На самом деле, воспалительный процесс продолжается, распространяясь уже на всю брюшную полость. Общее состояние пациента резко ухудшается. Гангренозный аппендицит — начальная стадия перитонита, который нередко приводит к летальному исходу.

Причины воспаления аппендикса

Основной причиной развития патологии является закупорка просвета аппендикса вследствие его перегиба или механической обтурации при попадании в просвет чужеродных тел и каловых камней.

Развитие болезни также вызывают язвы на слизистой отростка после вирусных инфекций, перенесенных ранее.

Признаки острого аппендицита

Признаки острой формы патологии появляются внезапно, но фоне общего здоровья человека. К симптомам острого аппендицита относятся :

• резкая разлитая боль в животе, особенно в боку (справа или слева, в зависимости от того, где расположен аппендикс), вокруг пупка и эпигастрии, которая может длиться от 2 до 4 часов, после чего локализуется в точке расположения аппендикса;
• усиление болезненности по мере прогрессирования воспаления;
• усиление боли при кашле, чихании, движениях;
• расстройство стула, как правило, затруднение отхождения кала, реже диарея;
• рефлекторное мышечное напряжение в животе вследствие раздражения нервных рецепторов;
• снижение аппетита;
• чувство тошноты с однократной (иногда двукратной) рвотой;
• повышение температуры до 38C.

Важно: в случае воспаления аппендикса у ребенка и пожилого человека, отмечается изменение характера боли. На первый план в симптоматике выходят расстройства диспепсии.

Симптомы хронического аппендицита

• тупая ноющая боль в подвздошной области со стороны расположения аппендикса, усиливающаяся при физических нагрузках;
• иррадиация боли в ректальную область у мужчин и в придатки и влагалище у женщин;
• частые мочеиспускания, приносящие дискомфорт;
• чувство тяжести в животе, повышенное газообразование, изжога, чувство тошноты;
• повышение температуры в вечернее время;
• периодическое появление симптомов острой формы аппендицита.

Диагностика

Чаще всего аппендицит не вызывает затруднений в диагностике, которая проводится на основании характерных для состояния признаков. Уточнить о воспалении можно при помощи следующих проб:

• усиление боли в животе при пальпации;
• усиление боли в подвздошной области при поколачивании;
• усиление интенсивности боли при резком отнятии руки после надавливания ею на переднюю стенку брюшины;
• резкая боль у человека в положении лежа на левом боку;
• усиление болевых ощущений при поднятии прямой ноги (со стороны расположения аппендикса) в положении лежа на спине;
• возникновение болевых ощущений в подвздошной области со стороны чревообразного отростка при толчках пальцами в противоположную.

При атипичном расположении диагностику проводят при помощи УЗИ.

Лечение аппендикса

Лечение исключительно оперативное. При подозрении на патологию больному необходимо обеспечить покой до приезда неотложной помощи. Перевоз пациента производится только в положении лежа.

Человеку с аппендицитом категорически запрещено ставить очистительные клизмы, принимать обезболивающие препараты, пищу и воду, так как впоследствии эти действия могут помешать диагностике.

Операция проводится в экстренном порядке во избежание разрыва аппендикса и развития перитонита.

Перед оперативным вмешательством пациенту вводят антибиотики, что снижает риск инфицирования при аппендэктомии. Антибактериальные назначают к использованию и после операции, курсом не менее 3 дней.

Аппендэктомия проводится под общей анестезией, но, в некоторых случаях допустим местный наркоз.

Катаральный аппендицит вырезают лапароскопическим методом, в то время как при более серьезных формах проводится полостная операция.

Последствия отсутствия лечения

Отсутствие лечения, а так же несвоевременно проведенная операция, влечет за собой серьезные последствия , такие, как:

• острая , которая приводит к прекращению мышечной работы кишечника;
• прободение аппендикса, при котором происходит стремительно инфицирование брюшной полости и развитие перитонита;
• сепсис, который в большинстве случаев приводит к смерти пациента.

Аппендицит — опасная патология, нередко приводящая к гибели человека. При появлении признаков воспаления необходима экстренная госпитализация.

Своевременное обращение к специалистам поможет не только избежать негативных осложнений, но и спасти человеческую жизнь.

Видео — Аппендицит: какие симптомы при аппендиците?

Атипичные формы аппендицита и их проявления врачи диагностируют у от 20 до 30% пациентов: взрослых и детей. Атипизм объясняется тем, что отросток червеобразный может быть по-разному расположен в животе. Негативные последствия зависят: от состояния здоровья, возраста, болеющего. Течение заболевания зависит от общей реакции всего организма на локальное воспаление.

Симптомы при атипичном аппендиците

Отросток, который воспалился, расположен рядом у мочевого пузыря и прямой кишки. При постоянном раздражении может возникнуть частый, средней консистенции или очень жидкий стул. Если со слизью - это тенезмы. Мочеиспускание в таких случаях болезненное (дизурия) и довольно частое.

Когда врач осматривает живот взрослых и детей, он видит, что тот нормальной формы и двигается в такт дыханию. Симптоматика Щёткина-Блюмберга, когда явное напряжение стенок брюшины может отсутствовать. Дополнительно проводят ректальную диагностику, так как очень быстро, за несколько часов у пациента уже будет болеть правая и передняя стенка прямой кишки. Это Куленкампффа симптом.

У детей часто наблюдается инфильтрация и отёк стенок прямой кишки. Течение заболевания сложное. Реакция лейкоцитарная и температура при тазовом аппендиците могут быть немного повышенными. Когда типичное расположение аппендицита, анализы покажут заметную патологию.

Отросток размещён медиально в от 8 до 10% пациентов. Здесь отросток смещается к средине и растёт рядом с тонкой кишкой, её корнем брыжейки. Если такое, срединное расположение аппендицита у взрослого или ребёнка, симптомы заболевания будут проявляться бурно.

Аппендицит ретроцекальный

Возникает у от 50 до 60% пациентов. Отросток в таком случае предлежит очень тесно у правой почки. Здесь же мочеточник и мышцы поясничной зоны. Человек чувствует острую боль справа в животе или в эпигастрии. Боль ощущается не сильная, но постоянная. Когда человек ходит - усиливается и особенно болит в тазобедренном суставе справа.

Иногда человек справа заметно хромает. Рвота с тошнотой, как симптомы, появляются реже, чем при типичном местоположении отростка. Слепая кишка, её купол раздражается и возникает кашицеобразный или очень жидкий стул (2-3 раза). Получается дизурия при ирритации стенки вашего мочеточника или почки. Когда врач исследует взрослых или детей, он замечает, что нет типичного симптома - у передней стенки брюшины не повышен тонус. Самая сильная боль ощущается справа в животе или у гребня кости подвздошной.

Симптом известный Щёткина-Блюмберга в передней части на стенке брюшины маловероятен. Он может проявиться справа в треугольнике поясницы (Пти). При аппендиците ретроцекальной пальпацией выявляют боли справа на пояснице и симптом известный Образцова. Делают анализ мочи и обращают внимание на уровень выщелоченных и свежих эритроцитов и сколько лейкоцитов?

Отросток недостаточно хорошо опорожняется, так как деформирован и загнут. Расположение отростка слишком близко к клетчатке забрюшинной. Брыжейка короткая, кровоснабжение нарушено. Всё это способствует развитию осложнения при аппендиците.

Размещение отростка медиальное

Такой вариант расположения аппендицита бывает у от 8 до 10% пациентов. Отросток расположен близко у средины и находится рядом с корнем брыжейки (тонкой кишки). Здесь симптомы проявляются бурно.
Сначала человек чувствует, что боль разливается по животу. Болит везде и нигде конкретно. Потом чаще всего, боль ощущается у пупка или справа в самом низу живота. У пациента лихорадка и он много рвёт.
Мышцы в животе напряжены, чувствуется острая боль. Справа от пупка и непосредственно у него, ярко выраженная боль. Так при симптоме Щёткина-Блюмберга. Корень у брыжейки часто непроизвольно раздражается и живот быстро вздувается - это парез в кишечнике. Дегидратация увеличивается и возникает лихорадка.

Отросток размещен в тазу

У от 15 до 20% пациентов отросток расположен у таза, довольно низко. У женщин это наблюдается в несколько раз чаще, а у мужчин реже. Бывает, что отросток расположен на дне маточного углубления, в малом тазу (в полости) либо над входом в таз. Тогда боль чувствуется во всём животе. Боль будет ощущаться в 1 случае справа в подвздошном районе, или над лоном, или паховой складкой. Во 2 случае - в районе лона, в паху слева реже.

Отросток находится довольно близко от прямой кишки. Это провоцирует расстройство (тенезмы). Стул жидкий, видна слизь. Возникают частые позывы. Мочеиспускание такое же учащённое и болезненное.
Такой жидкий и частый стул получается из-за сильной интоксикации от воспалённого отростка. Там находится гной и слизь.

Когда доктор осматривает живот, он нормальный. Напряжения мышц брюшины и симптомов Щёткина-Блюмберга не наблюдается, что затрудняет правильную диагностику. Проводят исследование точное ректальное и устанавливают верный диагноз. Уже в первые несколько часов есть симптом Куленкампффа, когда чувствуется резкая боль у правой с передней стенкой прямой кишки. У детей наблюдается инфильтрация с отёком стенок. Температура и реакция лейкоцитарная при этом аппендиците менее выражены, чем при типичном.

Острый подпечёночный аппендицит

Такой вариант воспаления возникает у от 2 до 5% болеющих. Врачи подозревают холецистит или колики в печени. Боль сначала возникает в подложечном районе, потом переходит к подреберью (правому). Болит и в области жёлчного пузыря.

Доктор проводит пальпацию и обнаруживает, что болит живот (широкие мышцы). Из-за раздражения постоянного брюшины боль идёт к подложечному району тела. Сложное течение болезни.
Наблюдаются симптомы: Раздольского с Ситковским и Ровсинга.

Увидеть, что купол у слепой кишки высоко расположен, можно через рентгеноскопию. Дополнительную информацию даст УЗИ. Диагностировать подпечёночное размещение аппендицита сложно, так как случаи такого размещения редки. Из-за этого бывают сильные осложнения, от такого аппендицита умирает больше (в 25 раз) пациентов, чем от других типов.

Левосторонний

Такой вид аппендицита у людей случается крайне редко. Эта форма возникает тогда, когда внутренние органы у пациента расположены не типично, а обратно. Или кишка ободочная справа слишком подвижная. Боль у пациента возникает слева в подвздошном районе. Диагностика такого атипичного острого аппендицита облегчается, если врач быстро нащупает печень слева.

Острый с гипертермией

Когда у человека возникает острый аппендицит, температура поднимается чаще всего до 38°С. Позже она будет более высокой. Это значит, что появились осложнения:

• перфорация в отростке;
• абсцесс периаппендикулярный;
• распространён перитонит.

Бывают случаи, когда температура сразу под 40°С и выше и у человека озноб. Иногда возникает гнойная интоксикация. Её признаки:

• тахикардия;
• язык сухой и обложенный.

Врачи думают, что это симптомы пневмонии или пиелита и наблюдают за пациентом дальше, проводят обследования, берут анализы. Диагноз острый аппендицит в данном случае не исключён.

У детей

При аппендиците у детей до 3 лет есть свои особенности. Сальник большой ещё не вырос к аппендиксу, иммунная система окончательно не сформировалась. У детей часто возникают осложнения.

Осложнения

Рассмотрим некоторые осложнения при остром аппендиците:

1. Аппендикулярный инфильтрат;
2. Перитонит;
3. Тромбофлебит вены воротной с ветвями;
4. Абсцессы или гной в брюшине (поддиафрагмальный, тазовый с межкишечным);
5. Септический пилефлебит.

Абсцессы возникают вокруг отростка червеобразного, но не только. Они бывают в разных местах брюшины, из-за гематом, когда на зашитой культе возникает нагноение. Потому, абсцессы бывают тазовыми, поддиафрагмальными или межкишечными. Чтобы вовремя обнаружить и удалить очаги нагноения, используют УЗИ. Абсцесс в тазу определяют, делая вагинальное исследование.

Лечение

Главный метод, способствующий полному излечению от абсцесса - это дренирование, а потом правильная антибиотикотерапия. Дренирование делают хирургическим вмешательством или малоинвазивным методом при контроле УЗИ. Операцию делают под общим наркозом. Пациент не чувствует боли.

Чтобы подобраться к абсцессу - расширяют анус. На передней стенке прямой кишки в мягком месте делают пунктиры иглой, потом вскрывают. Корнцангом отверстие специально расширяют. Туда, где абсцесс вставляют трубку для дренажа. При антибиотикотерапии применяют препараты обширного спектра воздействия. Микрофлоры: аэробная, анаэробная успешно подавляются.

Атипичные формы острого аппендицита возникают у пациентов не часто. Главное, вовремя обратиться за врачебной помощью. В больнице очень важно, чтобы врач верно диагностировал такой атипичный аппендицит и удалил. Очень плохо, когда пациент вовремя не вызывает скорую и его привозят уже с перитонитом и другими осложнениями - абсцессами и т. д.. Не шутите с этим, при перитоните есть угроза для жизни. В случае острой боли в животе сразу идите на приём к семейному доктору или звоните в скорую.

Эмпиема червеобразного отростка встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Эта форма заболевания, хотя морфологически и ближе других к флегмонозному аппендициту, в клиническом отношении имеет существенные от него отличия. Прежде всего, при эмпиеме червеобразного отростка боли в животе не имеют характерного смещения (отрицательный симптом Кохера-Волковича), а начинаются непосредственно в правой подвздошной области. Боли в животе тупые, медленно прогрессируют, достигают максимума лишь на 3-5-й день заболевания. К этому времени они нередко принимают пульсирующий характер, бывает однократная или двукратная рвота.

Общее состояние больного в первый период заболевания страдает мало, температура тела нормальная или незначительно повышена, но на фоне пульсирующих болей появляется озноб с повышением температуры тела до 38-39 °С.

При объективном исследовании даже через несколько дней заболевания брюшная стенка не напряжена, отсутствуют также другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона чаще всего положительны. При глубокой пальпации правой подвздошной области выявляют значительную болезненность; у худощавых людей удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Эмпиему червеобразного отростка нередко удаётся обнаружить при УЗИ брюшной полости.

Число лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20х10 9 /л и выше с нарастанием нейтрофильного сдвига.

Ретроцекальный острый аппендицит.
Частота расположения червеобразного отростка позади слепой кишки в среднем составляет 5%. Расположенный ретроцекально червеобразный отросток, как правило, тесно прилежит к задней стенке слепой кишки, имеет короткую брыжейку, что обусловливает его изгибы и деформации. В 2% случаев червеобразный отросток полностью располагается забрюшинно. В то же время находящийся позади слепой кишки отросток может соприкасаться с печенью, правой почкой, поясничными мышцами, что обусловливает известные особенности клинических проявлений заболевания.

Так же как и в типичных случаях, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Тошнота и рвота наблюдаются несколько реже, чем при обычном положении червеобразного отростка. Нередко в начале заболевания бывает дву- или трёхкратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью вследствие раздражения слепой кишки тесно прилежащим к ней воспалённым отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником могут возникать дизурические явления.

При исследовании живота даже при деструкции отростка не всегда удаётся выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. Только при исследовании поясничной области (рис. 43-9) нередко выявляют напряжение мышц в треугольнике Пти (участок задней брюшной стенки, ограниченный снизу подвздошным гребнем, медиально - краем широчайшей мышцы спины, латерально - наружной косой мышцей живота).

Рис. 43-9. Обнаружение напряжения мышц в треугольнике Пти.

Для ретроцекального аппендицита характерен симптом Образцова . Он заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лёжа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно её опустить (рис. 43-10).

Рис. 43-10. Определение симптома Образцова: а - в классическом варианте; б - в «усиленном».

При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа. Ряд больных ещё до исследования этого симптома предъявляют жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы этого заболевания, заканчивается деструкцией отростка. Этому способствуют отсутствие мощных брюшинных образований, близость забрюшинной клетчатки, неудовлетворительное опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, неудовлетворительное кровоснабжение из-за укороченной и нередко деформированной брыжейки. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита со стороны брюшной полости нередко бывают признаки развивающейся системной воспалительной реакции. Температура тела и лейкоцитоз чаще всего более выражены, чем при типичной локализации червеобразного отростка.

Тазовый острый аппендицит.
Низкое (тазовое) расположение червеобразного отростка встречается у 16% мужчин и у 30% женщин (т.е. у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин). Этот факт, а также нередко встречающиеся у женщин воспалительные заболевания гениталий создают известные трудности в распознавании тазового аппендицита. Тем не менее начало заболевания и в этом случае чаще всего типично: боли возникают в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком или над паховой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны, но в связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникает частый стул со слизью и дизурические расстройства.

При тазовом аппендиците процесс быстро отграничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота далеко не всегда удаётся выявить напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Выявляют его следующим образом: в положении пациента лёжа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи (рис. 43-11).

Рис. 43-11. Выявление симптома Коупа.

При этом он ощущает боль в глубине таза справа. Необходимо отметить, что симптом Коупа может быть положительным и при других воспалительных процессах в области малого таза, в частности, при гинекологических заболеваниях. При подозрении на тазовый аппендицит исключительную ценность приобретают вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства, но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата.

В связи с ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при обычной локализации червеобразного отростка.

Подпечёночный острый аппендицит.
Изредка бывает высокое медиальное (подпечёночное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины, скорее всего, наводят на мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез - отправная точка для установления правильного диагноза. Помимо этого в большинстве случаев острого холецистита удаётся пальпировать увеличенный жёлчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удаётся; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.

Левосторонний острый аппендицит.
Ещё реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он бывает либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus ), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. И в том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдают в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена из обычного правостороннего доступа, в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинические проявления левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.

B.C. Савельев, В.А. Петухов

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 - 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.

Подобные проявления заболевания встречаются у 20-30 % больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Самым частым вариантом атипических форм является ретроцекальный аппендицит (50-60 %). В этом случае отросток может тесно предлежать к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Заболевание начинается обычно с боли в эпигастрии или в правой половине живота. Если происходит ее миграция, то она локализуется в правой боковой или поясничной области. Боль постоянная малоинтенсивная, как правило, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Развивающаяся контрактура правой подвздошно-поясничной мышцы может приводить к хромоте на правую ногу. Тошнота и рвота бывают реже, чем при типичном расположении отростка, но раздражение купола слепой кишки обусловливает возникновение 2-3-кратного жидкого и кашицеобразного стула. Ирритация почки или стенки мочеточника приводит к возникновению дизурии. При объективном исследовании отмечают отсутствие ключевого симптома - повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, но выявляют ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной болезненности локализуется около гребня подвздошной кости или в правой боковой области живота. Симптом Щеткина-Блюмберга на передней брюшной стенке сомнителен, его можно вызвать лишь в области правого поясничного треугольника (Пти). Характерными для ретроцекального аппендицита являются симптом Образцова и болезненность при перкуссии и пальпации поясничной области справа. При исследовании лабораторных данных следует обратить внимание на анализ мочи, где обнаруживают лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты.

Близость забрюшинной клетчатки, плохое опорожнение отростка вследствие изгибов и деформаций, обусловленных короткой брыжейкой, а значит, и худшие условия кровоснабжения вместе со скудной атипической клинической картиной предопределяют склонность к развитию осложненных форм аппендицита.

Низкое или тазовое расположение отростка встречается в 15-20 % атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем локализуется в первом случае - в лонной области, реже - в левой паховой; во втором - над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно над паховой складкой.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы), а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при осмотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга могут отсутствовать. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей могут одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительного процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены слабее, чем при типичной локализации отростка.

Медиальное расположение отростка встречается у 8-10% больных с атипичными формами аппендицита. При этом отросток смещен к средней линии и располагается близко к корню брыжейки тонкой кишки. Именно поэтому аппендицит при срединном расположении органа характеризуется бурным развитием клинических симптомов.

Боль в животе вначале носит разлитой характер, но затем локализуется в области пупка или правом нижнем квадранте живота, сопровождаясь многократной рвотой и высокой лихорадкой. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко выражены около пупка и справа от него. Вследствие рефлекторного раздражения корня брыжейки рано возникает и быстро нарастает вздутие живота из-за пареза кишечника. На фоне увеличивающейся дегидратации появляется лихорадка.

При подпеченочном варианте острого аппендицита (2-5% атипичных форм) боль, первоначально появившаяся в подложечной области, перемещается затем в правое подреберье, обычно локализуясь латеральнее проекции желчного пузыря - по переднеподмышечной линии. Пальпация этой области позволяет установить напряжение широких мышц живота, симптомы раздражения брюшины, иррадиацию боли в подложечную область. Симптомы Ситковского, Раздольского, Ровсинга бывают положительными. Верифицировать высокое расположение купола слепой кишки можно при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Полезную информацию может дать УЗИ.

Левосторонний острый аппендицит наблюдают крайне редко. Эта форма обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой подвздошной области. Диагностика заболевания облегчается, если врач обнаруживает декстрокардию и расположение печени в левом подреберье.

Острый аппендицит у детей имеет клинические особенности в младшей возрастной группе (до 3 лет). Незаконченное созревание иммунной системы и недоразвитие большого сальника (он не достигает аппендикса) способствуют быстрому развитию деструктивных изменений в червеобразном отростке, снижают возможность отграничения воспалительного процесса и создают условия для более частого развития осложнений заболевания.

Отличительным признаком развития болезни является преобладание общих симптомов над местными. Клиническим эквивалентом боли у детей младшего возраста считают изменение их поведения и отказ от приема пищи. Первым объективным симптомом часто бывает лихорадка (39-39,5°С) и многократная рвота (у 4550 %). У 30 % детей отмечают частый жидкий стул, который вместе со рвотой приводит к развитию ранней дегидратации.

При осмотре обращают внимание на сухость слизистых оболочек полости рта и тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин. Осмотр живота целесообразно проводить в состоянии медикаментозного сна. С этой целью ректально вводят 2 % раствор хлоргидрата из расчета 10 мл/год жизни больного. Осмотр во сне позволяет выявить провоцируемую боль, проявляющуюся сгибанием правой ноги в тазобедренном суставе и попыткой оттолкнуть руку хирурга (симптом "правой ручки и правой ножки"). Кроме того, обнаруживают мышечное напряжение, которое во время сна удается дифференцировать от активной мышечной защиты. Ту же реакцию, что и пальпация живота, вызывает и перкуссия передней брюшной стенки, проводимая слева направо. В крови у детей до 3 лет обнаруживают выраженный лейкоцитоз (15-18х 10 9 /л) с нейтрофильным сдвигом.

У больных пожилого и старческого возраста (около 10 % всех пациентов с острым аппендицитом) пониженная реактивность организма, склероз всех слоев стенки отростка, а также кровеносных сосудов, питающих аппендикс, предопределяют, с одной стороны, стертость клинических проявлений острого аппендицита, с другой - преобладание деструктивных форм.

Физиологическое повышение порога болевой чувствительности приводит к тому, что многие пациенты упускают из виду возникновение эпигастральной фазы болей и связывают начало болезни с болью в правой подвздошной области, интенсивность которой варьирует от сильной до незначительной. Тошнота и рвота возникают реже, чем у людей зрелого возраста. Задержку стула, характерную для аппендицита, больные часто объясняют привычным запором.

При обследовании следует обратить внимание на выраженное общее недомогание, сухость слизистых оболочек полости рта на фоне вздутия живота, обусловленного парезом кишечника.