Виктор Каган - Аутята. Родителям об аутизме. Объективные и субъективные симптомы - признаки и симптомы

Мы с проблемой аутизма ровесники, познакомились больше сорока лет назад и связаны до сих пор, хотя встречаемся уже реже. Во времена первой встречи у нас в стране проблема аутизма была еще диковинкой – она не изучалась, литературы о ней не было, аутичные дети были рассеяны по другим диагностическим рубрикам и никто не занимался специально помощью им. В наших отношениях мне повезло быть и врачом, и исследователем, и воспитателем в одном из американских центров по лечению аутизма. За это время проблема аутизма повзрослела и стала одной из ведущих в мире, а я постарел. Пришло время прощания, которым и является эта книга. В то же время она – возвращение долга и выражение благодарности моим главным учителям – аутичным детям и их семьям, учившим меня чувствовать и понимать их переживания и потребности, таким образом помогая и тем, кто обращался за помощью после них.

Аутята – так сегодня ласково называют аутичных детей. Мне это слово нравится еще и потому, что оно хорошо описывает содержание книги и ее сфокусированность на младшем возрасте, когда родители переживают встречу с необычностью их детей, а дети наиболее податливы для помощи.

Далеко не всё в нашей власти. Мы не можем отменить аутизм, он – факт нашей жизни и жизни ребенка. Но мы можем по-разному относиться к этому факту, изменять свое отношение и изменяться сами, и это оказывается именно тем ключом, который открывает ранее не поддававшуюся дверь. Это не волшебное «Сезам, отворись!», которое можно узнать, выведать. Это ключ, который каждый родитель кует сам.

Проще всего, но и неправильнее всего было бы построить книгу как справочник: «Вот симптомы, вот средства от них – иди, делай, и все будет хорошо». Аутизм не сводится только к симптомам, он больше, чем просто их сумма. В нем все связано со всем, так что потяни за одну ниточку – и меняется вся система. И аутичный ребенок не носитель симптомов, а, как и родители, проживающий и переживающий свою жизнь человек, неповторимая личность.

Поэтому книга построена как разговор, в котором можно ходить кругами, возвращаться к одному и тому же, рассматривая вещи с разных сторон, чтобы видеть их объемно. И речь в ней не только о происходящем с ребенком, но и о родителях с их сомнениями и переживаниями, выборами и внутренними ресурсами, благодаря которым они могут быть по-настоящему творческими и эффективными помощниками детей в развитии и подготовке к самостоятельной жизни.

Если вам удастся найти в книге собеседника, разговор с которым – согласны вы с ним или нет – помог вам что-то прояснить, на что-то взглянуть иначе, в чем-то укрепиться, найти поддержку, значит книга свою задачу выполнила. Мне остается пожелать этого вам и себе.

В. Е. Каган, август 2014

Аутизм не новое расстройство, а новый диагноз. Такие дети были всегда, но ученые начали проявлять внимание к ним сравнительно недавно. Некоторые психиатры описывали детей с поражениями головного мозга, чье состояние очень напоминает то, что сегодня называют аутизмом. В 1919 году американский психолог Л. Уитмер описал историю мальчика Дона, который в 2 года и 7 месяцев был практически лишен способности к общению, но в результате длительного специального обучения смог преодолеть значительную часть имевшихся затруднений. У нас в стране в 20-30-е годы Т.П. Симсон, Г. Е. Сухарева и другие описывали очень похожие на аутизм нарушения как проявления детской шизофрении и связанных с ней состояний.

Но первым, кто стал рассматривать аутизм как особое нарушение, дал ему имя и положил начало его специальному изучению, был американский психиатр Лео Каннер. Историю аутизма в сегодняшнем его понимании принято отсчитывать от его статьи, опубликованной в 1943 году. Из множества наблюдавшихся им детей он выделил двенадцать со своеобразным расстройством, определяющей чертой которого была недостаточность эмоционального контакта и общения начиная с самого раннего возраста.

В 1944 году австрийский педиатр Ганс Аспергер независимо от Каннера опубликовал статью о детях с недостаточностью эмоционального контакта, похожей на описанную Каннером, но не столь сильно выраженной. Он рассматривал это как своеобразное развитие характера: «При попытках найти и описать с помощью понятий то основное нарушение, которое, как нам представляется, является основным организующим началом личности у детей с данным отклонением, мы выбрали обозначение „аутистическая психопатия“. Название происходит от понятия аутизма – психического нарушения, крайне сильно выраженного у больных шизофренией». В одной из последующих работ Аспергер ссылался на статью Г. Е. Сухаревой о шизоидной психопатии в связи с описанным им состоянием. Сегодня слово психопатия в ходу разве что в бытовом языке, а в классификациях психических расстройств психопатии заменены термином «расстройства личности» – и аутистическая психопатия в них не входит.

Каннер и Аспергер относили описанные ими состояния к расстройствам шизофренического круга. Слово «шизофрения» и все с ним связанное выглядит пугающим, воспринимается как приговор, вызывает отвержение. Но что стоит за этими словами? Эрнст Кречмер, опираясь на изучение душевных болезней, сформулировал представление о шизоидной конституции, которая может проявляться на уровне: 1) шизотимии – варианта нормы без нарушений приспособления к жизни; 2) шизоидии – психопатии, делающей человека трудным для себя и окружающих; 3) шизофрении – психоза. Границы между ними могут быть весьма размыты, так что мне приходилось за годы практики встречать успешно работающих на высоких должностях людей с несомненными шизоидией и шизофренией. Больше того, именно такие люди совершают большинство действительно новых открытий, и многие исследователи писали о связи творчества с расстройствами шизофренического круга. Сегодня – особенно среди родителей аутичных детей – мнение о связи аутизма с шизофренией, мягко говоря, не очень популярно. Часто слышу звучащее со смесью страха и надежды: «Скажите, доктор, это не шизофрения?» Это отдельный большой разговор, и я только хочу подчеркнуть, что Каннер и Аспергер говорили на том языке, на котором говорила психиатрия того времени – их слова не окончательный вердикт и тем более не приговор к шизофрении.

В 1949 году мой учитель профессор С. С. Мнухин, один из основоположников детской психиатрии у нас в стране, бывший в блокадном Ленинграде консультантом военных госпиталей, описал психические нарушения у детей, перенесших голод с дистрофией. В ней он упоминал о расстройствах, сходных с теми, о которых говорил Каннер. Думаю, не нужно говорить, что он в то время просто не имел возможности следить за зарубежной психиатрической литературой и выловить в ее потоке статью Каннера. В последующие годы, изучая нарушения при различных поражениях мозга, он рассматривал нарушения развития и поведения, очень близкие к описанным Каннером и Аспергером. Когда зарубежная литература стала мало-мальски доступна и сведения о набиравшем на Западе силу изучении детского аутизма проникли через железный занавес, он и его сотрудники в 1967 году подытожили свой опыт в первой у нас в стране статье о детском аутизме.

Как можно видеть, уже с самого начала определились три линии понимания детского аутизма: тяжелое расстройство контакта, расстройство характера и нарушение, связанное с мозговыми причинами. Границы между ними часто расплывчаты, и далеко не всегда удается сказать, где кончается одно и начинается другое. Так, один из описанных Аспергером в его первой статье случаев скорее относится к органическим нарушениям, которые изучал С. С. Мнухин.

Клинические особенности

В отличие от шизофрении, первые проявления детского аутизма отмечаются до 3 лет, как правило, уже в младенческом возрасте. В этот период обнаруживаются признаки нарушенного реагирования на внешние стимулы, свойственные более ранним этапам онтогенеза психомоторные проявления, однообразные ритмические двигательные феномены и недостаточность возрастных проявлении общения. Равнее психомоторное развитие асинхронно и неравномерно. Речь может развиваться с задержкой и обнаруживает выраженное своеобразие в виде полного или частичного отказа от пользования ею, недостаточного использования речи в коммуникативных целях, своеобразного модулирования и интонирования непосредственных или отставленных во времени эхолалий, задержки развития личных грамматических форм и ригидного, штампованного построения фраз. Нарушения отношений с окружающими проявляются на всех уровнях деятельности м общении. Характерно избегание прямого зрительного контакта и стремление к сохранению и поддержанию неизменности окружения ("феномен тождества"). При значительных индивидуальных колебаниях интеллектуального развития, обращает на себя внимание недостаточность развития практических навыков. Контрастность черт личности, своеобразие игр, интересов и увлечений дополняют клиническую картину, которая с наибольшей тяжестью проявляется до 5 лет.

Частотный анализ выявляет определенные различия между детским аутизмом и шизофренией (наличие продуктивной симптоматики при шизофрении и отсутствие ее при детском аутизме, несвойственность шизофрении "феномена тождества" и т.д.), но не исчерпывает различий в их сущности. При обследовании важно не только установить факт наличия тех или иных нарушений, но и проследить их динамику, генез и связь с другими выявляемыми нарушениями.

Основные поведенческие проявления, обусловливающие впечатление "необычности, странности, чудаковатости" разворачиваются в сфере отношений и общения. Уже на 1-ом году жизни многие больные обнаруживают страх предметов и звуков, особенно - звучащих предметов, например, работающих бытовых приборов. В этот же период обнаруживается, что дети не тянутся на руки, а находясь на руках у матери - не льнут, не обнимают, остаются пассивными и,как говорят иногда родители, "мягкими". В возрасте 1-3 лет ярко проявляется "феномен тождества": безучастные к окружающему дети, не реагирующие на попытки контакта, дают неожиданные и бурные протестные реакции на малейшие изменения в обстановке - исчезновение с вешалки шляпы, исчезновение или перемещение какой-либо вещи. Этот симптом требует тщательной клинической и анамнестической идентификации, так как взрослые часто не замечают подобных перемен и квалифицируют такое поведение как беспричинное возбуждение. В более старшем возрасте и при благоприятной динамике "феномен тождества" принимает более мягкие формы неприятия нового (пищи, игрушек, одежды и т.д.), привязанности к привычному, к местам, к обстановке. Многие больные с раннего возраста обнаруживают выраженную и стойкую избирательность в еде, избегание определённых видов пищи.

Аутичные дети относятся к людям как к предметам, неодушевленным носителям тех или иных интересующих их свойств. Родители нередко пользуются выражениями "ходит мимо людей...смотрит сквозь людей... кажется слепым, глухим". Контакт с матерью - одно из первых проявлений общения - часто недостаточен. При благоприятной динамике эта недостаточность сменяется утрированной зависимостью от матери (симбиотический контакт) при сохраняющейся недостаточности общения с другими людьми. Затем может происходить сглаживание симбиотических признаков и расширение контактов с другими людьми: сначала со взрослыми, затем с младшими и старшими детьми и, в последнюю очередь, со сверстниками.

Многим больным свойственно позднее формирование понятия "Я" и задержка адекватного пользования им. Подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое наблюдение показывают, что адекватному использованию "Я" последовательно предшествуют: эхолалическая инверсия местоимений (ребёнок обозначает окружающих понятием "Я", а себя - понятиями "ОН" или "ТЫ"), формирование понятий "ОН", "ОНИ", "мама", "папа". Если при шизофрении имеет место собственно патология "Я" (диссоциации и дезинтеграция в той или ивой море сформированной личности), то при детском аутизме речь идёт о задержке формирования понятий, обозначающих окружающих людей.

Отмеченные выше нарушения представляют собой не случайный набор симптомов, а цельный и закономерный комплекс проявлений своеобразной задержки познавательного развития и основных его этапов, проявляющихся в сфере отношений и общения: этапа отношений к миру предметов; этапа выделения людей из мира предметов и формирования представления о людях как себе подобных; этапа формирования "Я", самосознания, отношения к себе, как наиболее тонкой и дифференцированной формы отношений. Соотнесение определяющего состояние ребёнка этапа познавательного развития с паспортным возрастом даёт возможность судить о тяжести состояния.

Нарушения познавательного развития тесно связаны с определяемыми при клинико-психологическом исследовании ригидностью психики и избирательностью восприятия.

В связи с нарушениями познавательного развития мы рассматриваем и недостаточность эмоционального резонанса у аутичных детей. Ряд клинических особенностей отличает эту недостаточность от нивелирования или извращения эмоциональности при шизофрении. В спонтанном поведении аутичный ребёнок может выглядеть "эмоционально тупым". Однако, он не столько не выявляет адекватной реакции на эмоции окружающих, сколько "не замечает" их. При этом словесное разъяснение эмоционального смысла ситуации может привести к удовлетворительному и правильному реагированию. То же можно наблюдать, например, при исследовании по методике Розенцвейга, где эмоциональное значение ситуации передано но через мимику и пантомимику, а заранее вербализовано. Наконец, аутичный ребенок может проявлять сохранную и дифференцированную эмоциональность в играх, в "общении с игрушками, где он не сталкивается с необходимостью распознавать их эмоции, а проецирует на них собственную эмоциональность. Эти факты согласуются с особенностью, отмечаемой родителями самостоятельно или при детальном сборе анамнеза: аутичные дети испытывают затруднения в узнавании человеческого лица, отличая людей по другим, косвенным признакам. Работая с аутичными детьми можно отметить, что узнавая своего врача в кабинете и привычной для них одежда они могут не угнать его в другой одежде, вне кабинета. При повышении уровня активации (необходимость, эмоциональная заинтересованность, внешняя стимуляция) узнавание лица не нарушено. Эта особенность аутичных детей не соответствует представлениям о локальном поражении головного мозга с лицевой агнозией и, на наш взгляд, объясняется тем, что ригидность и избирательность восприятия делают чрезвычайно динамичную и богатую нюансами мимику человеческого лица сверхсильным раздражителем, которого больные избегают. С этой особенностью, по-видимому, связана задержка выделения людей из мира предметов и избегание прямого зрительного контакта, а также особенности мимики аутичных детей. В отличие от гипомимии при некоторых тяжёлых органических поражениях головного мозга и мимической диссоциации при шизофрении мимика аутистов может быть определена как "атоническая", "выразительные маски". Это можно сравнить с малодинамичной мимикой слепых и слабовидящих, формирующейся в связи с недостаточностью или отсутствием мимических образцов. Если недостаточность эмоционального резонанса является вторичным, производным от особенностей восприятия и познавательного развития, феноменом, то ведущими особенностями собственно эмоциональности являются асинхрония и неравномерность её развития. Клинически это проявляется сочетанием сложных, в том числе и социальных, эмоций с западением относительно простых видов эмоционального реагирования.

Деятельность аутичных детей представляется крайне необычной и своеобразной. Уже на 1-ом году жизни у многих больных отмечаются двигательные ритуалы в виде верчения рук перед глазами, раскачивании, подпрыгивании и т.д. Позже они могут принимать форму монотонных механических игр н включаться в более сложную игровую деятельность. Нарушения игровой активности как основного вида детской деятельности в зависимости от тяжести состояния и этапа динамики могут проявляться в механическом манипулировании частями своего тела или предметами (чаще - неигровыми предметами: ключами, гайками, веревочками и т.д.).неадекватном использовании игрушек и замене их символами (при этом одни игрушки могут символизировать другие: у одного больного ВСЕ игрушки играют роль машин, у другого - роль детей), избирательном пользовании игрушками в одиноких бессюжетных неролевых играх, ролевых играх в одиночестве ("общение в игрушками"), тех или иных формах игрового взаимодействия. При благоприятной динамике удаётся отметить смену описанных этапов.

У многих больных игры необычно рано перерастают в увлечения или полностью уступают им место. Увлечения характеризуются опережающим несоответствием возрасту, стойкостью, необычностью содержания и приближаются к доминирующим по выраженности и интеллектуально-эстетическим по содержанию (А.Е. Личко). При хорошем интеллектуальном развитии аутичные дети могут достигать значительной продуктивности в области своих увлечений.

Интеллектуальное развитие может колебаться в широких пределах, но чаще всего его трудно определить однозначно. Клинически и по результатам обследования по методике Векслера определяется западение невербальных навыков и неравномерность развития отдельных функций, делающие итоговую клиническую оценку затруднительной, а статистическую - часто недостоверной. Задержки развития речи у одних больных носят определенный и выраженный характер, у других - имитируется отказом от пользования речью, у третьих - носит преходящий характер и быстро преодолевается, у ряда остальных выявляется, наоборот, раннее развитие речи. Все эти случаи объединяются тем, что речь - если она в какой-то мере развита - имеет одни и те же особенности: ригидность и штампованность фраз, утрированная правильность использования слов и оборотов, предпочтение одних слов и оборотов при избегании других, эхолалии и отставленные эхолалии ("попугайная", "граммофонная" речь), своеобразие интонирования и модулирования. Эти особенности обнаруживаются и у больных, в течение длительного времени выявлявших задержку речевого развития.

Обилие ритуальных и напоминающих таковые проявления в повелении аутистов нередко приводит к заключению об обсессивном поведении, навязчивых состояниях. Однако, при ближайшем рассмотрении обнаруживается, что двигательные ритуалы, ритуальное повторении вопросов и фраз, сложные и длительно существующие ритуалы, ритуальное повторение признаков, необходимых для диагностики истинных навязчивостей. Большинство из ник восходит к отмеченным выше психомоторным феноменам, свойственным ранним этапам онтогенеза и выявляющимся уже в период младенчества. Нередко эти так называемые ритуалы заменяют собой или пронизывают игровую деятельность. Так, у многих аутичных детей на 1-oм году жизни родители отмечают "верчение рук перед глазами". 0дин из наших больных в возрасте 3 мес. начал совершать вращательные движения кистями рук перед глазами, в 9-10 мес. он сопровождал это звуками "пти-пти" а начиная с 2,5-3 лет эти движения были включены в более сложные комплексы бега по кругу с одновременным верчением перед глазами палочки - всё это объяснялось ребенком как игра в машину. У аутичных детей могут возникать и истинные навязчивости, но они, кик правило, быстро автоматизируются и утрачивают свои защитно-невротический характер. В целом же ритуальные проявления, как правило, представляют собой описанные Л.С. Озероцковским псевдонавязчивости. Значительное место в их формировании занимает органическая ригидность и застреваемость, выявляющиеся при клиническом и психологическом (в частности, по методикам Вартегга, рисуночным методикам) исследовании. Больные могут годами воспроизводить виденное и слышанное, нередко - а виде довольно сложных и, казалось бы, произвольных действий. Так, один из больных (наблюдение Р.А.Харитонова) "навязчиво" подсчитывал вей вплоть до числа режущих движений ножниц при стрижке: "Хватит, уже 227 раз постриг "- заявил он, убегая от парикмахера. Начало этого "навязчивого" счёта связано с периодом, когда мать ограничивала любимое им пребывание на качелях 500 качаниями.

В общем рисунке повеления обращают но себя внимание отвлекаемость, снижение устойчивости и концентрации внимания, недостаточная целенаправленность поведения, западение моторных навыков и пространственно-временных представлений, нарушения письма и другие проявлений, характерные для атонических резидуально-органических нарушений психики /по С.С.Мнухину и Д.Н.Исаеву/. Эти признаки подкрепляются данными сомато-неврологического обследования. Знаки очагового поражения головного мозга у аутичных детей достаточно редки. За наличие неврологических нарушений мы принимаем сочетание двух и более симптомов из диагностического перечня Л.Н. Исаева и Б.В. Воронкова (Карта клинического обследования детей-олигофренов.Л.1974). В таком виде неврологические нарушения выявляются у подавляющего большинства больных. У многих можно отметить физические (дисгенетические) нарушения: эпикант, неправильный рост зубов, прогнатизм, высокое нёбо, диспластичность, деформации ушных раковин, нарушения форм черепа и др. Нередко наличие в клинической картине пароксизмальных явлений. Диагностическая ценность сомато-неврологических нарушений определяется их тесной структурной связью с психопатологической картиной детского аутизма.

При изучении этиопатогенеза в каждом отдельном случае следует учитывать соотношение наследственности, экзогенных вредностей в раннем онтогенезе и особенностей воспитания. Проведенное нами изучение свидетельствует о достоверном преобладании в этиологическом комплексе детского аутизма патологии и осложнений беременности и экзогенных вредностей в раннем постнатальном онтогенезе.

Клиническая картина детского аутизма укладывается в рамки двух основных психопатологических типов: раннего инфантильного аутизма или синдрома Каннера и аутистической психопатии. При синдроме Каннера нарушения тяжелы и выявляется уже на 1-ом году жизни, речь развивается с задержкой и не используется в коммуникативных целях, ярко выражен феномен тождества, познавательный дефект тяжёл, контакт с матерью и другими людьми недостаточен вплоть до полного его отсутствия, отсутствует зрительный контакт, интеллектуальные проявлении бедны, игры и поведение ритуально-стереотипны, понятие "ОНИ" и понятие "Я" отсутствуют. При аутистической психопатии нарушения выявляются в возрасте 2-3 лет - в период интенсивной социализации, речь используется в коммуникативных целях, интеллект сохранен, возможны высокие и хорошие способности, привязанность к привычному сочетается с избеганием нового, на фоне предпочтения контакта со взрослыми и недостаточности его со сверстниками отмечается симбиотическая привязанность к матери, "Я" сформировано, странности поведения связаны с контрастными чертами личности. Может возникнуть вопрос: не отражают ли эти типы различные и независимые друг от друга нарушения? 0трицательный ответ на него, по нашим данным, определяется тем, что:
1. как показано выше, внешне различные проявления отражают различные степени тяжести и этапы динамики принципиально единых расстройств,
2. картины раннего инфантильного аутизма при благоприятной спонтанной или терапевтической динамике после 5 - 6 лет, как правило, сменяются картинами аутистической психопатии,
3. в раннем анамнезе аутистических психопатов нередко выявляются картины раннего инфантильного аутизма.

Диагноз резидуально-органических нарушений психики по атоническому типу с синдромом детского аутизма может быть уточнён указанием на психопатологический тип (синдром Каннера, аутистическая психопатия), а в случаях с массивной органической симптоматикой - указанием на её клинические проявления (органическая аутистическая психопатия, аутизм у детей с психическим недоразвитием, аутизм у детей с припадками).

Клинико-катамнестическое наблюдение больных с обоснованным диагнозом детского аутизма не выявляет признаков психотической трансформации и регресса психики.

Книга построена как живой разговор об аутизме и помощи младшим детям в преодолении связанных с ним трудностей. Текст обращен к родителям – они основные помощники ребенка, помогающий мост между ним и миром, равноправные члены команды работающих с ребенком специалистов. Как пережить встречу с аутичностью ребенка и связанные с этим изменения в жизни? Как чувствовать и понимать происходящее с ребенком, чтобы это помогало жизни с ним и его развитию? Как строить помощь ребенку и быть его эффективным помощником? Как сохранять себя в этом долговременном и нелегком деле? Чего ждать от помощи? Как готовить ребенка к самостоятельной жизни? Содержание книги – обсуждение этих и других вопросов. Книга адресована в первую очередь родителям аутичных детей дошкольного возраста.

На нашем сайте вы можете скачать книгу "Аутята. Родителям об аутизме" Виктор Каган бесплатно и без регистрации в формате fb2, rtf, epub, pdf, txt, читать книгу онлайн или купить книгу в интернет-магазине.

Лечение

Работа с родителями и ребенком

При обращении за помощью эти реакции определяют позиции родителей. Одни из них выступают в роли "антрепренёров" или "адвокатов" своих детей, преувеличивая в демонстрируй их достижения и затушёвывая недостаточность. Такую позицию мы рассматриваем прежде всего как попытку аутотерапии связанной с болезнью ребёнка подавленностью, она в ряде случаев усиливается опасениями госпитализации, использования массивной химиотерапии и т.д. У других родителей эти реакции проявляются подавленностью, утратой надежд и перспектив, недооценкой реальных достижений в возможностей ребёнка. Такие родители даже в относительно мягких случаях невыгодно отличают своего ребёнка от сверстников, у части из них дети начинают вызывать раздражение, которое становится источником новых переживаний. Они нередко пытаются "перевоспитывать" аутичного ребёнка, ставя его в рамки жесткой регламентации поведения. Нередко приходится сталкиваться с двойственным отношением к врачу в недоверием. Как правило, это отмечается у родителей, прошедших "психиатрическое самообразование" либо столкнувшихся ранее с безапеляционной диагностикой у их ребёнка шизофрении.

Первым этапом работы с родителями является сбор анамнестических сведений. Его целесообразно проводить в виде письменного анкетирования, исключая лишь вопросы о наследственности, предлагаемые в непосредственной беседе. Такое анкетирование позволяет не только получить более полные сведения, но и в последующем совместном обсуждении с родителями обратить внимание на отмеченные ими самими положительные моменты в состоянии и динамике развития ребенка. При этом следует избегать избыточного оптимизма , настораживающего родителей и нередко вызывающего недоверие к врачу. Необходимо иметь в виду, что поведение аутичного ребенка в восприятии родителей часто представляет собой хаотический набор тяжёлых симптомов, каждый из которых трагически отличает ребёнка от здоровых сверстников. Поэтому в ходе совместного обсуждения полезно упорядочить эту сторону отношения к ребёнку. Отправной точкой для этого могут служить сохранные и адекватные стороны поведения, воспринимаемые так и с позиций житейского здравого смысла: определенные игры, реакции на происходящее и т.д. Далее на конкретных примерах показывается в чем состоят основные затруднения ребёнка, что препятствует построению адекватного ситуации поведения. В числе таких затруднении и препятствий могут быть рассмотрены неравномерность развития, избирательность восприятия, проявления ригидности и связанные с ними затруднения в восприятии и понимании окружающего, страх перед неизвестным и непонятным, ограничение общения. Общая задача этого раздела работы состоит в том, чтобы привести родителей к возможно более целостному восприятию поведения ребёнка.

В дальнейших беседах целесообразно "пойти в положение родителей", обсудить их собственные затруднения в связи с аутичным ребёнком. Этот момент работы одинаково необходим для родителей и врача. Критика родителей и их манеры обращения с ребенком нежелательна - и без того подавленные родители, как правило, значительно более осведомлены о том, как "не надо", чем о том, как надо и правильно строить своё поведение с ребёнком. Па этом этапе чрезвычайно важно помочь родителям понять и принять мысль о нецелесообразности "отказа от себя во имя ребёнка". Это не только нежелательного для любого из родителей как человека и личности, но обычно и не способствует успеху в работе с ребёнком, который при этом оказывается в условиях сложной гиперопеки.

В ряде случаев при наличии желания и соответствующей установки у родителей показано прямое психотерапевтическое и/или медикаментозное вмешательство в их состояние с целью смягчения или снятия невротических и психосоматических проявлений, препятствующих оптимальному поведению с ребёнком.

Следующий этап работы с родителями заключается в совместном наблюдении поведения ребёнка и обсуждении особенностей его. Начинавшийся по существу с первых встреч этот этап работы считается выполненным, когда родители обретают возможность самостоятельно анализировать поведение ребёнка в разных ситуациях. Об этом свидетельствуют самостоятельные попытки родителей регулировать поведение ребёнка, исходя из такого понимания.

Дальнейшая работа может строиться индивидуально или на основе групповых бесед, сочетающих в себе элементы психотерапии и обучения. На этом этапе подготавливается и происходит создание в семье терапевтической ситуации. Приведём примерный краткий конспект бесед с родителями детей дошкольного возраста, выявляющих симптоматику раннего инфантильного аутизма.

"Ваша помощь ребёнку максимальна, если Ваше отношение к нему гибко. Это значит, что Вы помогаете ему тогда, когда он нуждается в Вашей помощи , и что Ваша помощь не больше и не меньше того, что требуется в данный момент ребёнку. Ваша помощь не должна подменять активности ребенка. Будет очень хорошо, если Вы сумеете требовать от него то, что он знает и в достаточной мере умеет делать. Ваше знание ребёнка даёт Вам возможность определить, что ребёнок делает хорошо, что он только начинает осваивать, а что не умеет совсем. В первом случае в зависимости от ситуации Вы можете похвалить или потребовать, во втором - помочь, в третьем - избежать непосильных для ребёнка, а потому - травмирующих его, требований.

Хорошо, если Вы принимаете во внимание не только то, чего Вы хотите достичь у ребёнка, но и существующие сейчас его трудности. Мерой успешности Вашей работы будет в первую очередь не приближение к идеалу, а преодоление существующих затруднений. Это обеспечит наилучшую поддержку ребёнку с Вашей стороны. Он нуждается в поощрении образцов правильного поведения. Ваше осуждение повергает ребенка в растерянность, тогда как тёплая и ласковая поддержка - помогает ему. Проявляемое Вами отрицательное отношение к поведению ребёнка уместно лишь тогда, когда он но пользуется навыками, которыми определённо обладает.

Общаясь с ребёнком необходимо убедиться в том, что Вы оказались в сфере его внимания, что он в той или иной мере готов к контакту с Вами. Вы можете обратиться к ребёнку несколько раз, прежде чем он обратит на Вас внимание. Лучше, если Вы в таких случаях не раздражаетесь. Ваше общение с ребёнком не должно быть назойливым, не следует отдавать всё время занятиям с ребёнком - это утомляет к Вас,и его. Важно, чтобы ребёнок имел возможность чувствовать Ваше доброжелательное и спокойное присутствие, Вашу готовность помочь. Часто для этого достаточно просто быть рядом с ребёнком и обращаться к нему время от времени. Если ребенок недостаточно контактен с Вами - это даст Вам возможность постепенно расширять и углублять контакт. Если же он не может обходиться без Вас, не отпускает Вас от себя - это даст возможность постепенно приучать его к самостоятельному поведению в Вашем присутствии , а затем - без Вас.

Многие особенности поведения ребёнка пугают или смущают Вас. Может возникнуть стремление "бороться" с ними. Однако, лучше, если Вы сумеете дать почувствовать ему, что эти особенности не раздражают Вас. Например, он часто вертит что-нибудь перед глазами или раскачивается. Следует ли всякий раз прерывать эти его занятия и как это лучше сделать? Окрики и запреты рискуют превратиться в постоянную и изнурительную для Вас и ребёнка войну. Иногда он может "вертеть и раскачиваться" при Вас, но не слишком долго. Эти занятия приятны для него, и хорошо, если он почувствует, что приятное для него не является неприятным для Вас, - это будет способствовать Вашему с ним контакту. Затем можно отвлечь ребёнка тем способом, который - Вы уверены - привлечёт его внимание и заинтересует его. Можно предложить ему игры и занятия, включающие те же действия, но в ограниченном количестве и приемлемой форме. Например, можно покачать его на качелях, дать ему крутить ручку стиральной или швейной машины, попросить его дать Вам что-либо и т.д. Не следует постоянно прибегать к одним и тем же способам отвлечения, чтобы они сами не закрепились как монотонные и стереотипные. Иногда советуют просто дать ребёнку какой-либо Ваш предмет (знакомый ему как Ваш: очки, платок, ручку), просто сказать ему что-нибудь или дотронуться до него. Если он любит играть с водой, а это бывает часто, Вы можете в таких играх помогать ему осваивать навыки умывания, купания, чистки зубов, стирки, мытья посуды, поливания цветов и т.д.

Не следует прощать всякое нежелательное поведение, например, агрессию к другим детям, отнимание игрушек и вещей. Ваш протест помогает ребёнку освоить понятия "моё" и "чужое", "можно" и "нельзя", способствует предупреждению трудностей общения в дальнейшем. Хорошо, если Вы можете предложить при этом какое-либо изменение занятий.

Если ребёнок мало пользуется речью - лучше говорить с ним в понятной для него манере, не употребляя длинных и сложных Фраз. Многие дети называют себя "ТЫ" или "ОН", а других людей - "Я". Это значит, что ребёнок недостаточно различает людей и выделяет их из мира предметов. Будет хорошо, если Вы поможете ему преодолеть эти трудности, освоить понятия "Он", "ОНИ" в правильно пользоваться ими. При этом Вы заметите , что Ваши напоминания о правильном использовании "Я" становятся всё более эффективными. Иногда ребёнок в состоянии раздражения может вернуться к неправильному использованию местоимений, как бы "назло" Вам. Не следует смущаться этим. Такой возврат свидетельствует либо о временном усилении явно уменьшающихся затруднений, либо о необходимости несколько изменить стиль общения с ребёнком.

Можно и нужно привлекать ребёнка в посильному участию в делах семьи. Это может быть помощь в накрывании стола, просьба передать что-либо за столом и т.д. Даже если эта помощь невелика - она полезна для ребенка. В некоторых специальных учреждениях используют столовую клеёнку с изображёнными на ней столовыми предметами - это помогает ребёнку найти место для тарелки, вилки, ложки. Такой принцип помощи ребёнку может быть использован и значительно шире.

Полезны мягкие комментарии: "Сейчас ты наденешь пальто...ты будешь есть...ты идёшь по траве...".Они могут опережать и сопровождать действия, но не должны быть приказами. Нередко требуется показать ребёнку то действие, которого Вы от него ждёте, или выполнить его вместе с ним - помахать рукой при прощании, правильно взять карандаш. Вы замечаете, что действия, привычки, слова очень легко "застревают" у ребёнка и потом подолгу повторяются. Поэтому то, чему Вы его учите, должно иметь по возможности законченный и правильный характер. В противном случае он может "застрять" на неправильных или незавершённых образцах поведения, которые передать трудно.

Часто все занятия с ребёнком строятся по типу обучения. Работа с ребёнком легче и продуктивнее, когда она основана на игре. Лучше, когда занятия не слишком длинны и построены на том, что ребёнок уже умеет или начинает осваивать. Важно, чтобы ребёнок понимал, что он делает, видит и слышит. Для его развития важнее осознанный, хотя в сбивчивый пересказ простого сюжета, чем безупречно точное, но механическое воспроизведение сложного рассказа. Особое внимание обратите на рисование. Помогите ребёнку освоить изображение простейших вещей, геометрических фигур. Однако, не лишайте его возможности рисовать то и так, что и как он сам хочет, даже если ото кажется Вам просто "мазнёй" и "каракулями".

Улучшение состояния может проявляться по-разному. Облегчение и расширение общения, внимание к окружающему и к Вам , реагирование на эмоции людей, участие в домашней жизни и т.д. могут на том или ином этапе принимать утомительные для Вас формы. Всегда ранее безразличный ко всему ребёнок становится навязчивым, ходит за Вами по пятам, постоянно теребит Вас или начинает беспрестанно мести пол, мыть и без того чистую посуду и т.д. Это увеличивает трудности его поведения, но свидетельствует о возросшем внимании к окружению, увеличении активности. Отнесясь к этому положительно Вы ускорите построение желательного поведения, пресекая - рискуете замедлить этот процесс.

Только занятия с ребёнком едва ли смогут решающим образом изменить его состояние. Но степень улучшения поведения и развития Вашего ребёнка в немалой степени зависит от той поддержки, которую Вы ему оказываете, от того человеческого климата, в котором он находится, от уровня Ваших ожиданий. Ожидая от ребёнка слишком многого Вы можете быть постоянно недовольны им и собой, недооценивая его возможности и успехи - уменьшаете степень Вашей поддержки. Максимально помочь ребенку это значит: принять его таким, какой он есть, и всемерно способствовать его развитию." Содержание таких бесед меняется в зависимости от возраста, состояния ребенка, основных его проблем и уровня родителей. Всегда важно, чтобы рекомендации родителям не канонизировались, так как одно и то же отношение к ребёнку может способствовать улучшению на одном этапе работы и становиться препятствием в достижении улучшения - на другом.

В ходе такой работы родители переживают периоды надежд и разочарований , неизбежные при любом длительном лечении, тем более - столь тяжёлых и своеобразных нарушений. Они нуждаются в постоянной и гибкой поддержке врачом, народно - вплоть до достижения ребенком подросткового и юношеского возраста.

Психотерапевтическая работа с ребенком зависит прежде всего от его состояния, определяющего показания и возможность проведения её. В одних случаях она может быть начата сразу по обращении, в других - лишь на фоне медикаментозного лечения, в третьих - после соответствующей работы с семьей и т.д. С детьми младшего возраста психотерапия строится преимущественно на основе игры, в процессе которой возможно проведение прямого и косвенного внушения, ролевая терапия, терапия поведения и другие методы. У более старших детей при наличия соответствующих показаний применимы практически все методики психотерапии, если состояние ребенка не препятствует их использованию. Особо отметим важность групповой терапии и её аналогов, создающих возможность направленной коррекции процесса общения. Работа с группой аутичных детей нецелесообразна, лучше вводить аутичного ребёнка в диагностически полиморфную группу. Трудно переоценить терапевтическое значение контролируемого пребывания аутичного ребёнка в небольших группах здоровых детей, где больному уделяется достаточное и квалифицированное внимание и осуществляется контроль взаимоотношений в группе. Значительные трудности может вызывать вопрос об обучении аутичных детей. Наш опыт, совпадающий с мнением большинства исследователей, свидетельствует о том, что основанием для отказа в обучении должны и могут быть глубокие степени умственной отсталости либо безуспешные попытки использовать все возможности обучения: описаны случаи, когда казавшиеся безнадёжными аутичные дети прогрессировали до возможности получения среднего специального образования. Для детей с тяжёлыми формами аутизма показано пребывание в специализированных группах дошкольных учреждений, классах, дневных стационарах.

Некоторые зарубежные авторы описывают случаи полного излечения аутизма в процессе психоаналитической терапии. Не касаясь трактовки состояния больных, которые - судя по описаниям - страдали рассматривающимися ниже и лишь сходными с аутизмом нарушениями, а также неприемлемое т я психоанализа как теории и методики психотерапии, - отметим один существенно важный момент: положительную роль длительного непосредственного психотерапевтического контакта с больным ребёнком. Лишь в процессе такого контакта создаются необходимые я достаточные условия для проведения психотерапии.

Рассмотренные моменты лечения являются компонентами терапевтического комплекса , являющегося попыткой подхода к лечению детского аутизма, которое продолжает составлять сложную и требующую дальнейших усилий задачу.

(Каган В.Е., 1976).

1. Симптом мимической атонии – своеобразная мимика лица ребенка, не выражающая каких-либо эмоций, постоянное сонно-задумчивое, с оттенком недоумения выражение лица, которое меняется только при сильных, в высокой мере эмоционально значимых стимулах.

2. Симптом отсутствия звукоизобразительных и звукоподражательных образных слов, свидетельствующий о выпадении одного из этапов нормального речевого развития, характерно для детей раннего возраста.

• - Смотри синоним: Симптомы отмены...
• - Этимология. Происходит от греч. symptoma - совпадение, признак. Автор. Описаны как группа W.Birkmayer Категория. Симптомы психических нарушений, которые характеризуются пропаданием ранее бывших свойств...

  Большая психологическая энциклопедия

• - - его симптоматика включает: 1) отсутствие или ослабленное проявление комплекса оживления к людям и его наличие по отношению к неодушевленным предметам; 2) дефекты речи - мутизм, эхолалии...

  Большая психологическая энциклопедия

• - см. синдром Каннера...

  Большая психологическая энциклопедия

• - Минус - симптомы - симптомы психических нарушений, которые характеризуются пропаданием ранее бывших свойств. Описаны как группа W. Birkmayer . Виды:  ...

  Психологический словарь

• - С клинической точки зрения ранний детский аутизм, аутистический синдром, синдром Каннера, является одним из наиболее тяжелых нарушений развития...

  Психотерапевтическая энциклопедия

• - : 1. Симптом галлюцинаторного двойника. Описанный автором больной с левосторонним очаговым поражением головного мозга видел лежавшего рядом с ним двойника. 2...
• - : 1. Аритмомания, склонность к навязчивому счету. 2. Неприятные ощущения, носящие характер сенестопатий или тактильных галлюцинаций...

  Толковый словарь психиатрических терминов

• - Выделены H.J. Jackson в соответствии с концепцией диссолюции. Генез их объяснялся снижением уровня психической функции в связи с выпадением иерархически вышерасположенных отделов...

  Толковый словарь психиатрических терминов

• - Понятие, введенное в связи с психофармакологическими исследованиями. Речь идет о психопатологических симптомах, на которые как бы нацеливается тот или иной препарат...

  Толковый словарь психиатрических терминов

• - : 1. Своеобразное "расстройство зрения" при старческом слабоумии...

  Толковый словарь психиатрических терминов

• - Клинические проявления болезни. Различают С. общие и местные, функциональные и органические, диффузные и очаговые, благоприятные и неблагоприятные...

  Толковый словарь психиатрических терминов

• - ...

  Сексологическая энциклопедия

• - см. Таз инфантильный...

  Большой медицинский словарь

• - издавался в Москве в 1874...

  Энциклопедический словарь Брокгауза и Евфрона

• - светло-желтый, бежевый, светло-коричневый...

  Словарь русского арго

"Кагана симптомы детского аутизма" в книгах

1.2.3. Индивидуальные способы категоризации (теория когнитивного темпа Дж. Кагана)