Все, что связано с операцией и влиянием обезболивания, принято обозначать как «операционный стресс», а его последствия как «послеоперационное состояние», или «послеоперационная болезнь». Операционный стресс вызывается операционной травмой, возникает в результате комплекса различных влияний: страха, возбуждения, боли, воздействия наркотических веществ, травмы, образования ран, воздержания от приема пищи, необходимости соблюдать постельный режим и др.

Появлению стрессового состояния способствуют различные факторы:

общее состояние больного перед и во время операции, обусловленное характером заболевания;

травматичность и длительность оперативного вмешательства;

недостаточное обезболивание.

Послеоперационный период - промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перевода его на инвалидность.

Различают ранний послеоперационный период - время от завершения хирургической операции до выписки больного из стационара и

поздний послеоперационный период - время с момента выписки больного из стационара до выздоровления или перевода на инвалидность.

процессов - нарушается соотношение катаболизма и анаболизма.

В послеоперационном состоянии больного различают три фазы (стадии): катаболическую, обратного развития и анаболическую.

Катаболическая фаза продолжается 3–7 дней. Катаболическую фазу усугубляют и удлиняют также присоединившиеся послеоперационные осложнения (продолжающееся кровотечение, присоединение гнойно-воспалительных осложнений, гиповолемия, изменения водно-электролитного и белкового баланса, а также нарушения в проведении послеоперационного периода некупирующиеся боли, неполноценное, несбалансированное, парентеральное питание, гиповентиляция легких).

При биохимических нарушениях и расстройствах микроциркуляции в первую очередь страдают миокард, печень и почки.

Повышенный распад белка характерен для катаболической фазы и представляет собой потерю не только мышечных белков, белков соединительной ткани, но, что более важно, утрату ферментных белков. Быстрее всего происходит распад белков печени, плазмы, желудочно-кишечного тракта и медленнее - белков поперечно-полосатой мускулатуры. Так, при голодании в течение 24 ч количество ферментов печени уменьшается на 50%. Суммарная потеря белка в послеоперационном периоде значительна. Так, после резекции желудка или гастрэктомии за 10 дней после операции при неосложненном течении и без парентерального питания больной теряет 250–400 г белка, что в 2 раза превышает объем белков плазмы и соответствует потере 1 700–2 000 г массы мышц. Потеря белка значительно увеличивается при кровопотере, послеоперационных гнойных осложнениях. Особенно опасны потери белка, если до операции у больного была гипопротеинемия.

Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода имеют свои особенности.

Нервная система . В первые сутки после операции вследствие остаточного действия наркотических и седативных веществ больные заторможены, сонливы, безучастны к окружающей обстановке. Поведение их в большинстве случаев спокойное. Начиная со вторых суток после операции по мере прекращения действия наркотических средств и появления болей возможны проявления беспокойства, неустойчивости психической деятельности, что может выражаться или в беспокойном поведении, возбуждении, или наоборот, угнетении. Нарушения психической деятельности бывают обусловлены присоединением осложнений, усиливающих гипоксию, нарушения водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистая система . Отмечаются бледность кожных покровов, учащение пульса на 20–30%, умеренное повышение артериального давления. Отмечается незначительное снижение ударного объема сердца.

Дыхательная система . У больных отмечается учащение дыхания при уменьшении его глубины. Жизненная емкость легких снижается на 30–50%. Поверхностное дыхание может быть обусловлено болями в месте оперативного вмешательства, высоким стоянием диафрагмы или ограничением ее подвижности после операций на органах брюшной полости, развитием пареза желудочно-кишечного тракта.

Нарушение функции печени и почек проявляется нарастанием диспротеинемии, снижением синтеза ферментов, уменьшением диуреза вследствие уменьшения почечного кровотока и увеличения содержания альдостерона, антидиуретического гормона.

Фаза обратного развития. Длительность ее 4–6 дней. Переход катаболической фазы в анаболическую происходит не сразу, а постепенно. Этот период характеризуется снижением активности симпатикоадреналовой системы и катаболических процессов, о чем говорит уменьшение выделения с мочой азота до 5–8 г/сут (вместо 15–20 г/сут в катаболической фазе). Количество вводимого азота превышает количество выводимого с мочой. Положительный азотистый баланс указывает на нормализацию белкового обмена и усиленный синтез белков в организме. В этот период снижается выделение калия с мочой, происходит накопление в организме калия, участвующего в синтезе белков и гликогена. Восстанавливается водно-электролитный баланс. В нейрогуморальной системе преобладают влияния парасимпатической системы, повышен уровень соматотропного гормона, инсулина, андрогенов.

В переходной фазе еще продолжается, хотя и в меньшей степени, повышенный расход энергетических и пластических материалов (белки, жиры, углеводы), который постепенно уменьшается, и начинается активный синтез белков, гликогена, а затем и жиров, который нарастает по мере снижения выраженности катаболических процессов. Окончательное преобладание анаболических процессов над катаболическими указывает на переход послеоперационного периода в анаболическую фазу. Фаза обратного развития наступает через 3–7 дней после операции при неосложненном течении послеоперационного периода. Признаками окончания катаболической фазы и наступления фазы обратного развития являются исчезновение болей, нормализация температуры тела, появление аппетита. Больные становятся активными, кожные покровы приобретают нормальную окраску, дыхание становится глубоким, сокращается число дыхательных движений. Частота сердечных сокращений приближается к исходному дооперационному уровню. Восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: появляются перистальтические кишечные шумы, начинают отходить газы.

Анаболическая фаза. Характеризуется усиленным синтезом белка, гликогена, жиров, израсходованных во время операции и в катаболической фазе послеоперационного периода.

Характер нейроэндокринной реакции выражается в активации парасимпатической вегетативной нервной системы и повышении активности анаболизирующих гормонов. Синтез белков стимулируют соматотропный гормон гипофиза и андрогены, активность которых в анаболической фазе значительно повышается. Соматотропный гормон повышает транспорт аминокислот из межклеточных пространств в клетку. На синтез белков в печени, почках, миокарде активно воздействуют андрогены. Определенные гормональные процессы приводят к увеличению количества белков в кро­ви, органах, а также в области раны, обеспечивая тем самым репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.

В анаболической фазе послеоперационного периода происходит восстановление запасов гликогена.

Клинические признаки характеризуют анаболическую фазу как период выздоровления, восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, органов пищеварения, нервной системы. В этой фазе улучшается самочувствие и состояние больного, повышается аппетит, нормализуются частота сердечных сокращений, артериальное давление, восстанавливается деятельность желудочно-кишечного тракта: пассаж пищи, процессы всасывания в кишечнике, появляется самостоятельный стул.

Продолжительность анаболической фазы - 2–5 нед. Длительность ее зависит от тяжести операции, исходного состояния больного и выраженности и продолжительности катаболической фазы. Эта фаза послеоперационного периода завершается прибавлением массы тела, которое наступает через 3–4 нед и продолжается до полного выздоровления, что занимает иногда несколько месяцев. В течение 3–6 мес окончательно завершаются процессы репаративной регенерации - созревание соединительной ткани, образование рубца.

После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи, если в этом возникает необходимость. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.

Тщательное обследование больного проводится с помощью общеклинических методов исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости - инструментального исследования (электрокардио-, рентгено-, электроэнцефалография и др.). Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), его кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).

При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют частоту пульса, наполнение, ритм, уровень артериального, а при необходимости и центрального венозного давления, характер тонов сердца, наличие шумов. При исследовании органов дыхания оценивают частоту, глубину, ритм дыхания, проводят перкуссию и аускультацию легких.

При исследовании органов пищеварения определяют состояние языка (сухость, наличие налетов), живота (вздутие, участие в дыхании, наличие симптомов раздражения брюшины: напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга, наличие перистальтических кишечных шумов), пальпируют печень. От больного получают сведения об отхождении газов, наличии стула.

Исследование мочевыделителъной системы включает определение суточного диуреза, скорости мочеиспускания по постоянному мочевому катетеру.

Анализу подвергаются и данные лабораторных исследований (уровень гемоглобина, гематокрита, показатели кислотно-основного состояния, ОЦК, электролитов крови). Изменения лабораторных показателей наряду с клиническими данными позволяют правильно определить состав и объем трансфузионной терапии, назначение лекарственных средств.

Обследование больного проводят многократно, чтобы сравнить полученные данные и своевременно определить возможные ухудшения в его состоянии, выявить ранние симптомы возможных осложнений и как можно раньше начать лечение.

Данные осмотра и специальных исследований вносят в специальную карту по наблюдению за больным в отделении интенсивной терапии и отмечают в истории болезни в виде дневниковых записей.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем , которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:

1) состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса более 120 уд/мин; снижение систолического артериального давления до 80 мм рт. ст. и ниже и повышение до 200 мм рт. ст.; нарушение сердечного ритма; снижение центрального венозного давления ниже 50 мм вод. ст. и повышение его более 11О мм вод. ст.;

2) состояние дыхательной системы: число дыханий более 28 в минуту; выраженное укорочение перкуторного звука, тупой звук над легкими при перкуссии грудной клетки; отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления;

3) состояние кожи и видимых слизистых оболочек: выраженная бледность; акроцианоз; холодный липкий пот;

4) состояние выделительной системы: уменьшение мочеотделения (количество мочи менее 10 мл/ч); анурия;

5) состояние органов желудочно-кишечного тракта: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки; черный кал, примесь крови в кале; резко положительный симптом Щеткина - Блюмберга; выраженное вздутие живота, неотхождение газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение более 3 сут;

6) состояние центральной нервной системы: потеря сознания; бред, галлюцинации; двигательное, речевое возбуждение; заторможенное состояние

7) состояние операционной раны: обильное промокание повязки кровью; расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация); обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым.

Лечение. Осуществляют компенсацию метаболических нарушений, восстановление нарушенных функций органов, нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях - доставку кислорода, выведение недоокисленных продуктов обмена, углекислоты, восполнение повышенных энергетических затрат.

Важным методом поддержания и улучшения белкового и электролитного обмена является парентеральное и, если это возможно, и энтеральное питание больного. Следует отдать предпочтение введению жидкости и питательных веществ естественным путем и использовать его как можно раньше.

Основные моменты интенсивной терапии в послеоперационном периоде

1. Борьба с болью с использованием болеутоляющих средств, электроанальгезии, перидуральной анестезии и др.

2. Восстановление сердечно-сосудистой деятельности, устранение нарушений микроциркуляции (сердечно-сосудистые средства, реополиглюкин).

3. Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, управляемая вентиляция).

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Коррекция метаболических нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового синтеза).

6. Сбалансированное парентеральное питание.

7. Восстановление функции выделительной системы.

8. Восстановление функции органов, деятельность которых нарушена вследствие хирургического воздействия (парез кишечника при операциях на органах брюшной полости, гиповентиляция, ателектаз при операциях на легких и др.).

После любого оперативного вмешательства пациент не может просто так взять и сразу вернуться к обычному режиму жизни. Причина проста – организму нужно свыкнуться с новыми анатомо-физиологическими соотношениями (ведь в результате операции были изменены анатомия и взаиморасположение органов, а также их физиологическая деятельность).

Отдельный случай – операции на органах брюшной полости, в первые дни после которых больной должен особо строго придерживаться предписаний лечащего врача (в ряде случаев – и смежных специалистов-консультантов). Почему после хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациент нуждается в определенном режиме и диете? Почему нельзя взять и моментально вернуться к прежнему укладу жизни?

Механические факторы, негативно действующие во время операции

Послеоперационным периодом считают отрезок времени, который длится с момента окончания оперативного вмешательства (больного вывезли из операционной в палату) и до момента исчезновения временных расстройств (неудобств), которые спровоцированы операционной травмой.

Рассмотрим, что же происходит во время хирургического вмешательства, и как от этих процессов зависит послеоперационное состояние пациента – а значит, и его режим.

В норме типичное состояние для любого органа брюшной полости – это:

• спокойно лежать на своем законном месте;
• находиться в контакте исключительно с соседними органами, которые тоже занимают свое законное место;
• выполнять задания, предписанные природой.

Во время операции стабильность этой системы нарушается. Удаляя ли воспаленный , зашивая ли прободную или делая «ремонт» травмированного кишечника, хирург не может работать только с тем органом, который заболел и требует починки. Во время хирургического вмешательства оперирующий врач постоянно контактирует с другими органами брюшной полости: трогает их руками и хирургическим инструментарием, отодвигает, перемещает. Пусть такое травмирование и сводят по возможности к минимуму, но даже малейший контакт хирурга и его ассистентов с внутренними органами не является физиологическим для органов и тканей.

Особой чувствительностью характеризуется брыжейка – тонкая соединительнотканная пленка, которой органы живота соединены с внутренней поверхностью брюшной стенки и через которую к ним подходят нервные ветки и кровеносные сосуды. Травмирование брыжейки во время операции может привести к болевому шоку (несмотря на то, что пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не реагирует на раздражения его тканей). Выражение «Дергать за брыжейку» в хирургическом сленге даже приобрело переносный смысл – это значит причинять выраженные неудобства, вызывать страдания и боль (не только физическую, но и моральную).

Химические факторы, негативно действующие во время операции

Еще один фактор, от которого зависит состояние пациента после операции – лекарственные препараты, применяемые анестезиологами во время операций, чтобы обеспечить . В большинстве случаев полостные операции на органах брюшной полости проводятся под наркозом, немного реже – под спинномозговой анестезией.

При наркозе в кровеносное русло вводятся вещества, задание которых – вызвать состояние медикаментозного сна и расслабить переднюю брюшную стенку, чтобы хирургам было удобно оперировать. Но помимо этого ценного для оперирующей бригады свойства, у таких препаратов имеются и «минусы» (побочные свойства). В первую очередь это депрессивное (угнетающее) влияние на:

• центральную нервную систему;
• мышечные волокна кишечника;
• мышечные волокна мочевого пузыря.

Анестетики, которые вводят во время спинномозговой анестезии , действуют местно, не угнетая ЦНС, кишечник и мочевой пузырь – но их влияние распространяется на определенный участок спинного мозга и отходящие от него нервные окончания, которым необходимо некоторое время, чтобы «избавиться» от действия анестетиков, вернуться в прежнее физиологическое состояние и обеспечить иннервацию органов и тканей.

Послеоперационные изменения со стороны кишечника

В результате действия лекарственных средств, которые анестезиологи вводили во время операции для обеспечения наркоза, кишечник пациента перестает работать:

• мышечные волокна не обеспечивают перистальтику (нормальное сокращение стенки кишечника, в результате которого пищевые массы продвигаются в направлении ануса);
• со стороны слизистой оболочки тормозится выделение слизи, которая облегчает прохождение пищевых масс по кишечнику;
• анус спазмирован.

Как итог – желудочно-кишечный тракт после полостной операции словно замирает . Если в этот момент больной примет хоть небольшое количество еды или жидкости, оно тут же будет вытолкнуто из ЖКТ в результате рефлекторной .

По причине того, что лекарственные средства, вызвавшие кратковременный парез кишечника, через несколько дней элиминируют (уйдут) из кровеносного русла, возобновится нормальное прохождение нервных импульсов по нервным волокнам стенки кишечника, и он заработает снова. В норме работа кишечника возобновляется самостоятельно, без внешней стимуляции. В подавляющем большинстве случаев это происходит на 2-3 день после оперативного вмешательства. Сроки могут зависеть от:

• объема операции (насколько широко в нее были втянуты органы и ткани);
• ее длительности;
• степени травмирования кишечника во время операции.

Сигналом про возобновление работы кишечника служит отхождение газов у пациента. Это очень важный момент, свидетельствующий о том, что кишечник справился с операционным стрессом. Не зря хирурги в шутку называют отхождение газов самой лучшей послеоперационной музыкой.

Послеоперационные изменения со стороны ЦНС

Лекарственные препараты, вводимые для обеспечения наркоза, через некоторое время полностью выводятся из кровяного русла. Тем не менее, за время пребывания в организме они успевают повлиять на структуры центральной нервной системы, влияя на ее ткани и тормозя прохождение нервных импульсов по нейронам. В результате этого у ряда пациентов после операции наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы. Самые распространенные:

• нарушение сна (пациент тяжело засыпает, чутко спит, просыпается от воздействия малейшего раздражителя);
• плаксивость;
• угнетенное состояние;
• раздражительность;
• нарушения со стороны (забывание лиц, событий в прошлом, мелких деталей каких-то фактов).

Послеоперационные изменения со стороны кожи

После оперативного вмешательства больной некоторое время вынужденно находится исключительно в лежачем положении. В тех местах, где костные структуры покрыты кожей практически без прослойки мягких тканей между ними, кость давит на кожу, вызывая нарушение ее кровоснабжения и иннервации. В результате в месте давления возникает омертвение кожных покровов – так называемые . В частности, они образуются в таких участках тела, как:

Послеоперационные изменения со стороны органов дыхания

Часто большие полостные операции выполняют под эндотрахеальным наркозом. Для этого пациента интубируют – то есть, в верхние дыхательные пути вводят эндотрахеальную трубку, подключенную к аппарату искусственного дыхания. Даже при аккуратном введении трубка раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, делая ее чувствительной к инфекционному агенту. Еще один негативный момент ИВЛ (искусственной вентиляции легких) во время операции – некоторое несовершенство дозирования газовой смеси, поступаемой из аппарата ИВЛ в дыхательные пути, а также то, что в норме человек такой смесью не дышит .

В дополнении факторов, негативно действующих на органы дыхания: после операции экскурсия (движения) грудной клетки еще не полноценная, что приводит к застойным явлениям в легких. Все эти факторы суммарно могут спровоцировать возникновение послеоперационного .

Послеоперационные изменения со стороны сосудов

Пациенты, которые страдали заболеваниями сосудов и крови, склонны к образованию и отрыву в послеоперационном периоде. Этому способствует изменение реологии крови (ее физических свойств), которое наблюдается в послеоперационном периоде. Способствующим моментом также является то, что пациент какое-то время находится в лежачем положении, а потом начинает двигательную активность – иногда резко, в результате чего и возможен отрыв уже имеющегося тромба. В основном тромботическим изменениям в послеоперационном периоде подвержены .

Послеоперационные изменения со стороны мочеполовой системы

Часто после операции на органах брюшной полости больной не может помочиться. Причин – несколько:

• парез мышечных волокон стенки мочевого пузыря из-за воздействия на них лекарственных средств, которые вводились во время операции для обеспечения медикаментозного сна;
• спазм сфинктера мочевого пузыря по тем же причинам;
• затруднение мочеиспускания из-за того, что это делается в непривычной и неприспособленной для этого позе – лежачей.

Диета после операции на брюшной полости

До того, пока кишечник не заработал, ни есть, ни пить больному нельзя. Жажду ослабляют, прикладывая к губам кусочек ваты или фрагмент марли, смоченные водой. В абсолютном большинстве случаев работа кишечника возобновляется самостоятельно. Если процесс затруднен – вводят препараты, стимулирующие перистальтику (Прозерин). С момента возобновления перистальтики больному можно принимать воду и пищу – но начинать нужно с маленьких порций. Если в кишечнике скопились газы, но не могут выйти – ставят газоотводную трубку.

Блюдо, которое первым дают больному после возобновления перистальтики – постный жиденький суп с очень небольшим количеством разваренной крупы, которая не провоцирует газобразование (гречка, рис), и размятой картофелины . Первый прием пищи должен быть в количестве двух-трех столовых ложек. Через полчаса, если организм не отверг пищу, можно дать еще две-три ложки – и так по нарастающей, до 5-6 приемов небольшого количества пищи в сутки. Первые приемы пищи направлены не так на утоление голода, как на «приучивание» желудочно-кишечного тракта к его традиционной работе.

Не следует форсировать работу ЖКТ – пусть лучше пациент побудет голодным. Даже когда кишечник заработал, поспешное расширение рациона и нагрузка ЖКТ могут привести к тому, что желудок и кишечник не справятся, это вызовет , что из-за сотрясения передней брюшной стенки негативно скажется на послеоперационной ране. Рацион постепенно расширяют в такой последовательности:

• постные супы;
• картофельное пюре;
• кремообразные каши;
• яйцо всмятку;
• размоченные сухарики из белого хлеба;
• сваренные и перетертые до состояния пюре овощи;
• паровые котлеты;
• несладкий чай.

• жирной;
• острой;
• соленой;
• кислой;
• жареной;
• сладкой;
• клетчатки;
• бобовых;
• кофе;
• алкоголя.

Послеоперационные мероприятия, связанные с работой ЦНС

Изменения со стороны центральной нервной системы из-за применения наркоза способны самостоятельно исчезнуть в период от 3 до 6 месяцев после операционного вмешательства. Более длительные нарушения требуют консультации невропатолога и неврологического лечения (зачастую амбулаторного, под наблюдением врача). Неспециализированные мероприятия – это:

• поддержание доброжелательной, спокойной, оптимистической атмосферы в окружении пациента;
• витаминотерапия;
• нестандартные методы – дельфинотерапия, арттерапия, иппотерапия (благотворное влияние общения с конями).

Профилактика пролежней после операции

В послеоперационном периоде легче предупредить, чем вылечить. Профилактические меры нужно проводить с первой же минуты нахождения пациента в лежачем положении. Это:

• растирание зон риска спиртом (его нужно развести водой, чтобы не спровоцировать ожоги);
• круги под те места, которые подвержены возникновению пролежней (крестец, локтевые суставы, пятки), дабы зоны риска находились словно в подвешенном состоянии – в результате этого костные фрагменты не будут давить на участки кожи;
• массирование тканей в зонах риска для улучшения их кровоснабжения и иннервации, а значит, и трофики (местного питания);
• витаминотерапия.

Если пролежни все же возникли, с ними борются с помощью:

• подсушивающих средств (бриллиантового зеленого);
• препаратов, улучшающих трофику тканей;
• ранозаживляющих мазей, гелей и кремов (по типу пантенола);
• (для профилактики присоединения инфекции).

Профилактика послеоперационной

Самая главная профилактика застойных явлений в легких – ранняя активность :

• по возможности раннее поднимание с постели;
• регулярные прогулки (короткие, но частые);
• гимнастика.

Если в силу обстоятельств (большой объем операции, медленное заживление послеоперационной раны, боязнь возникновения послеоперационной грыжи) больной вынужден пребывать в лежачем положении, задействуют мероприятия, предупреждающие застой в органах дыхания:

Профилактика тромбообразования и отрыва тромбов

Перед оперативным вмешательством пациентов в возрасте или тех, кто страдает заболеваниями со стороны сосудов или изменениями со стороны свертывающей системы крови, тщательно обследуют – им делают:

• реовазографию;
• определение протромбинового индекса.

Во время операции, а также в послеоперационном периоде ноги таких пациентов тщательно бинтуют. Во время постельного режима нижние конечности должны находиться в возвышенном состоянии (под углом 20-30 градусов к плоскости кровати). Также применяют антитромботическую терапию. Ее курс назначают перед операцией и дальше продолжают в послеоперационном периоде.

Мероприятия, направленные на возобновление нормального мочеиспускания

Если в послеоперационном периоде больной не может помочиться, прибегают к старому доброму безотказному способу стимуляции мочеиспускания – шуму воды. Для этого просто открывают водопроводный кран в палате, чтобы из него пошла вода. Некоторые пациенты, заслышав о методе, начинают рассуждать о дремучем шаманстве врачей – на самом деле это не чудеса, а всего лишь рефлекторный ответ мочевого пузыря.

В случаях, когда способ не помогает, выполняют катетеризацию мочевого пузыря.

После операции на органах брюшной полости пациент в первые дни находится в лежачем положении. Сроки, в которые он может подниматься с постели и начать ходить, строго индивидуальны и зависят от:

• объема операции;
• ее длительности;
• возраста пациента;
• его общего состояния;
• наличия сопутствующих заболеваний.

После неосложненных и необъемных операций (грыжепластика, аппендэктомия и так далее) пациенты могут подниматься уже на 2-3 день после хирургического вмешательства. Объемные оперативные вмешательства (по поводу прорывной язвы, удаления травмированной селезенки, вшивания травм кишечника и так далее) требуют более длительного лежачего режима на протяжении, как минимум, 5-6 дней – сначала пациенту могут разрешить посидеть в кровати, свесив ноги, потом постоять и только потом начать делать первые шаги.

Во избежание возникновения послеоперационных грыж рекомендуется носить бандаж пациентам:

• со слабой передней брюшной стенкой (в частности, с нетренированными мышцами, дряблостью мышечного корсета);
• тучным;
• в возрасте;
• тем, которые уже были прооперированы по поводу грыж;
• недавно родившим женщинам.

Надлежащее внимание следует уделять личной гигиене, водным процедурам, проветриванию палаты. Ослабленных пациентов, которым разрешили подниматься с постели, но им тяжело это делать, вывозят на свежий воздух в колясках.

В раннем послеоперационном периоде в области послеоперационной раны могут возникать интенсивные боли. Их купируют (снимают) обезболивающими средствами. Терпеть боль пациенту не рекомендуется – болевые импульсы перераздражают центральную нервную систему и истощают ее, что чревато в будущем (особенно в старости) самыми разными неврологическими заболеваниями.

В летальности и частоте осложнений раннего послеоперационного периода играют роль три состояния, на которые может непосредственно влиять ведение анестезии. Это нарушения функций легких, сердечно-сосудистой системы, несостоятельность анастомозов.

Перед началом нужно подготовить необходимые средства послеоперационного ведения больного. Первые 48 ч послеоперационного периода крайне важны. Известно, что торакоабдоминальные операции и вмешательства на верхнем этаже брюшной полости связаны с относительно большей частотой послеоперационной гипоксемии и десатурации, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.

Послеоперационное ведение этих больных требует высокого профессионализма и . Потребность в сестринском уходе зависит от характера операции и состояния больного. Больной после операции может находиться в общей палате отделения, персонал которого знаком с особенностями хирургии, в послеоперационной палате или отделении интенсивной терапии. Преимущества последних двух вариантов — меньшее количество больных на одну медицинскую сестру и наличие средств инвазивного мониторинга.

Ведение раннего послеоперационного периода

Всех больных, перенесших неосложненную операцию, обычно можно экстубировать в операционной, а затем перевести в общую или послеоперационную палату. При наличии показаний к продленной ИВЛ больные подлежат переводу в отделение интенсивной терапии. Критерии экстубации в таких случаях следующие:

• стабильность сердечно-сосудистой системы;
• выделение крови по со скоростью не более 50 мл/ч;
• отсутствие гиперкапнии;
• адекватная сатурация по кислороду при Fi02 менее 0,4 на спонтанном дыхании;
• активные кашлевой и глоточный рефлексы;
• способность выполнять команды;
• отсутствие выраженного болевого синдрома и нарушений сознания.

Операции на органах груди и верхнего этажа брюшной полости негативно влияют на механизмы вентиляции и газообмена. Этиология послеоперационной гипоксии многофакторна, и действие этих факторов длится обычно несколько дней. Подавленный после операции кашлевой рефлекс также усугубляет дыхательные осложнения и повышает риск аспирации.

Послеоперационная гипоксия — нередкое последствие операции. Потребление кислорода в ближайшем послеоперационном периоде возрастает. Несмотря на это повышение утилизации кислорода, одновременного возрастания его кислорода не происходит. При напряжении кислорода в артериальной крови менее 8 кПа или сатурации менее 90%, если не предпринять своевременную коррекцию, развивается органная гипоксия, которая может усугубиться нестабильностью гемодинамики. Чрезвычайно важно защитить сформированный анастомоз от ишемии. Все больные после операции должны получать увлажненный кислород в соответствии с их потребностями. Сатурацию по кислороду у них необходимо мониторировать, поскольку подача кислорода с помощью одной лишь маски может быть недостаточна.

Пожилой возраст, курение, сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой или дыхательной системы, ожирение могут усугублять гипоксию. Больные, находившиеся перед операцией на грани гипоксии, после операции неизбежно перейдут в гипоксию, если не предпринять активных мер воздействия. После операции снижаются как жизненная емкость (ЖЕЛ), так и функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Уменьшение ФОЕЛ ведет к изменению разницы давлений в дыхательных путях на выдохе и к более раннему закрытию дыхательных путей. Результатом становится внутрилегочное шунтирование крови, увеличивающее гипоксию. Типичное явление — ателектаз, его этиология включает задержку бронхиального секрета с невозможностью его откашливания, отсутствие или снижение способности к активному вдоху, а также снижение резервного объема выдоха. К другим предрасполагающим факторам относят стойкий болевой синдром, положение лежа на спине, ригидность грудной клетки, нарушение функций диафрагмы и межреберных мышц, а также жидкость в плевральной полости. Аналгезия с помощью опиатов и ингаляционных анестетиков также подавляет автоматизм дыхательного центра.

Для того чтобы свести к минимуму послеоперационную гипоксию и легочные осложнения после операций на верхних отелах желудочно-кишечного тракта, предложено несколько методов. К ним относят следующие: адекватную анестезию; возвышенное положение (особенно важное для тучных больных), способствующее повышению ФОЕЛ; постоянную ингаляцию увлажненного кислорода в течение 4 дней после операции; регулярную физиотерапию.

Некоторые клиницисты предпочитают после операции применять искусственную вентиляцию в течение короткого времени в условиях отделения интенсивной терапии. Это мероприятие, способствующее расправлению легких, санации бронхиального секрета, а также применению физиотерапии, может быть важным для оптимизации жизненно важных функций. В последние годы появились многочисленные данные в пользу ранней экстубации. К предоперационным факторам, для которых доказана корреляция с продленной механической вентиляцией, относят снижение ФЖЕЛ и 0ФВ1, пожилой возраст и предоперационную химиолучевую терапию.

После операции встречают как периферические, так и легочные воспалительные процессы. Механизмы повреждения легкого в результате операции неизвестны, но, как представляется, они возникают в процессе операции. Эти изменения аналогичны происходящим при доказанном ОРДС, хотя их причинная роль определенно не установлена. Частота ОРДС после операции, по данным литературы, составляет 14-33%, ОРДС — одна из главных причин летальности. Существуют сообщения о том, что в раннем послеоперационном периоде отмечают повышение проницаемости легкого для протеинов, возрастание содержания лейкоцитов в легких, а также цитокинов, арахидоновой кислоты и тромбоксана B2 в плазме, все они становятся медиаторами ОРДС. Эта тема недавно была всесторонне описана Бодуин (Baudouin).

Недавно была доказана корреляция между выраженностью интраоперационной артериальной гипотензии и гипоксемии во время однолегочной вентиляции и послеоперационным повреждением легкого. Механизм этого повреждения остается неопределенным, но может включать относительную гипоперфузию невентилируемого легкого, ведущую к ишемии, а также баротравму нижележащего вентилируемого легкого.

В ближайшем послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг потребностей в жидкостях и крови. Больные, перенесшие длительную операцию, в ближайшем послеоперационном периоде зачастую нуждаются в значительных объемах инфузии жидкостей. Представляется весьма разумным кратковременный период инвазивного сердечно-сосудистого мониторинга. Мониторинг центрального венозного давления может быть полезен при определении потребностей пациента в жидкостях. Падение системного сосудистого сопротивления, совпадающее с согреванием больного после продолжительной операции, может быть связано с системной артериальной гипотензией и неадекватным диурезом.

Поддержание нормоволемии весьма важно, поскольку в гиповолемии возможны гипотензивные реакции на опиаты. Известно, что периоперационные артериальная гипотензия и гипоксемия, требующие инфузии жидкостей, компонентов крови и инотропных препаратов, связаны с повышенным риском послеоперационного ОРДС. Нарушения ритма в послеоперационном периоде требуют тщательной оценки. Послеоперационная фибрилляция предсердий может быть системным проявлением некоторых серьезных осложнений, в частности раннего , несостоятельности анастомоза, поэтому показано незамедлительное обследование. Фибрилляция предсердий в сочетании с сепсисом обычно развивается позже 3-х сут, тогда как более ранний приступ фибрилляции предсердий представляется менее тревожным. У больных с фибрилляцией предсердий после операции, чаще развиваются послеоперационные осложнения и в 3 раза выше послеоперационная летальность. Этиология послеоперационной фибрилляции предсердий многофакторна. Данных о какой-либо пользе профилактической дигитализации у больных, перенесших операцию, нет.

РАЗДЕЛ 5 УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ В ОПЕРАЦИОННОЙ И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Введение

Данный раздел пособия посвящён важным темам - уходу за больными в операционной и в послеоперационном периоде.

В нём подробно представлена система ухода за больным в операционной. Раскрыты возможные повреждения и осложнения у больных во время операции, а также их профилактика и первая помощь.

Особое внимание уделено уходу и профилактике осложнений в послеоперационном периоде со стороны послеоперационной раны, а также со стороны органов дыхания, пищеварения, мочеотделения, нервной и сердечно-сосудистой систем.

Чтобы хорошо справляться с обязанностями по уходу за хирургическими больными, нужно быть не только внимательным и чутким человеком, но и образованным специалистом, понимающим сущность заболевания и хирургического вмешательства, смысл проводимых манипуляций, механизм действия применяемых лекарств, причины возможных осложнений.

Студенты осваивают основные принципы ухода за больными в операционной, учатся технике выхаживания послеоперационных больных.

Пособие представляет подробную технику и последовательность выполнения некоторых манипуляций в виде алгоритмов, необходимых для базовой подготовки врача общего профиля. Это значительно облегчает их усвоение.

Примеры ситуационных задач (с подробным их решением) содержат типичные ситуации, в которых может оказаться медицинский работник, и позволяют осуществить самоконтроль знаний.

На вопросы тестов, данных в пособии, составлены ответы. Тесты используются не только для контроля знаний студентов по данной теме, но и как способ обучения. Они содержат минимум информации, позволяющий обосновать ответ, и ставят перед студентами вопросы, способствующие развитию клинического мышления.

На изучение данного раздела пособия отводится 4 часа - одно практическое занятие.

Основой для успешного изучения и освоения материала являются предшествующие знания студентов по нормальной анатомии и нормальной физиологии человека.

При подготовке к занятию студент должен:

1) самостоятельно изучить и осмыслить теоретический раздел пособия;

2) проверить усвоение материала с помощью контрольных вопросов;

3) решить ситуационные задачи и сверить их с правильными решениями;

4) решить тестовые задания и проверить их по данным ответам;

5) запомнить последовательность действий в выполнении манипуляций. На практическом занятии студент закрепляет знания, приобретён- ные самостоятельно (с дополнениями и пояснениями со стороны преподавателя) и формирует практические умения под руководством преподавателя.

В итоге занятия студент должен знать:

1) принципы ухода за больным в операционной;

2) принципы ухода за больным в послеоперационном периоде;

3) уход и профилактику осложнений со стороны послеоперационной раны у оперированных больных;

4) уход и профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у оперированных больных;

5) уход и профилактику осложнений со стороны органов дыхания у оперированных больных;

6) уход и профилактику осложнений со стороны органов пищеварения у оперированных больных;

7) уход и профилактику осложнений со стороны органов мочеотделения у оперированных больных;

8) уход за нервной системой у оперированных больных;

9) питание больных в послеоперационном периоде;

10) методы борьбы с гиподинамией у больных в послеоперационном периоде;

11) принципы этики и деонтологии при уходе за больными в операционной и в послеоперационном периоде.

Студент должен уметь:

1) ухаживать за больным в операционной;

2) приготовить палату и постель для послеоперационного больного;

3) ухаживать за послеоперационным больным;

4) проводить профилактику осложнений у послеоперационных больных;

5) пользоваться функциональной кроватью;

6) подмывать тяжёлых больных;

7) ставить газоотводную трубку тяжёлому больному;

8) вежливо и тактично обращаться с больными при выполнении манипуляций.

Уход за больным в операционной

Уход за больным в операционной осуществляют медсестра-анестезист и операционная санитарка.

Кроме того, медсестра-анестезист является ассистентом анестезиолога и в её обязанности входит:

I. Ассистенция при интубации больного.

II. Обеспечение мониторинга витальных функций больного (манжета для измерения АД, электроды мониторинга, оксиметры).

III. Динамический мониторинг (АД, ДО, PS, ЭКГ, учёт кровопотери, диурез, зондовые потери) больного во время операции.

IV. Организация контроля лабораторных показателей.

V. Обеспечение «дорожки» в вену (ставит капельницу и контролирует её).

VI. Заполнение анестезиологической карты больного.

VII. Сопровождение больного после операции в послеоперационную палату (наблюдает его до полного просыпания) и передача его под наблюдение палатной медсестры.

Основные задачи ухода за больным в операционной

1. Создание для больного психологического и физического комфорта.

2. Обеспечение хирургической и анестезиологической безопасности больного (предотвращение и предупреждение осложнений, относящихся к анестезиологической и хирургической помощи).

3. Обеспечение инфекционной безопасности больного.

Транспортировка больного в операционную из хирургического отделения

Больного в полудрёмном состоянии (после премедикации) на каталке доставляют в операционную палатная медсестра и санитарка хирургического отделения.

В операционной его бережно перекладывают на операционный стол (с или без его участия) (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Перекладывание больного на операционный стол.

Руки его укладывают на специальные отведения. На одной руке закрепляют тонометр для контроля АД, другую руку используют для «дорожки» в вену.

С помощью специальных фиксаторов (рис. 5.2) больного фиксируют к столу (руки и ноги) (рис. 5.3) и прикрывают простынёй. На голову ему одевают хлопчатобумажную шапочку.

Рис. 5.2. Кожаный фиксатор для ног.

Рис. 5.3. Фиксация больного на операционном столе.

Пребывание в операционной - серьёзный стресс для больного, поэтому перед началом операции медсестра-анестезист устанавливает доверительный контакт с больным, используя методики психологической коррекции. Если анестезия не общая и больной во время операции находится в сознании, то такая поддержка продолжается в течение всей операции.

Положение больного на операционном столе

Расположение больного на операционном столе (операционная поза) (рис. 5.4-5.6) зависит от вида оперативного вмешательства. Идеальным является положение больного, которое обеспечивает:

Безопасность больного (атравматичность скелетно-мышечной системы и тканей больного);

Поддержание адекватной циркуляции и респираторной функции;

Оптимальный оперативный доступ (широкий, щадящий, анатомичный, физиологичный, косметичный);

Возможность (при необходимости) по ходу операции быстро изменить это положение;

Удобство работы хирурга и анестезиолога;

Комфорт больного (температурный, моральный и т.д.).

В случае общего обезболивания нужное расположение больного на операционном столе производится после введения его в наркоз.

Поскольку больной находится в состоянии анестезии, обычные защитные механизмы не эффективны и возможно ятрогенное повреждение мышц, костей, суставов, нервных стволов и т.д.

Рис. 5.4. Положение больного на операционном столе при операциях на промежности и органах малого таза.

Рис. 5.5. Положение больного на операционном столе при операциях на шее.

Рис. 5.6. Положение больного на операционном столе при операциях на почках и забрюшинном пространстве.

Возможные повреждения больного во время операции

Психотравма больного при несоблюдении этических и деонтологических принципов участниками операции, а также при нарушении лечебно-охранительного режима операционной.

Асфиксия содержимым желудка во время наркоза при недостаточной предоперационной подготовке больного.

Нарушение инфекционной безопасности больного (инфицирование больного бактериальной инфекцией и инфекцией, ассоциированной с кровью).

Статические, трофические нарушения (позиционный синдром) при длительных оперативных вмешательствах.

Нарушение работы диафрагмы и нормальной циркуляции крови при неправильном позиционировании больного.

Нарушение циркуляции и повреждение кожных покровов тела и конечностей фиксаторами.

Параличи периферических нервов в результате механической травмы нервного ствола во время наркоза (паралич плечевого сплетения, лучевого, локтевого, срединного нервов при чрезмерном отведении рук кверху или сдавления нервного ствола между краем стола и кистью).

Переохлаждение больного, чему способствуют:

♦ вазодилатация;

♦ воздействие анестетиков на центры терморегуляции головного мозга;

♦ отсутствие одежды;

♦ возможный, длительный контакт с влажными простынями;

♦ обездвиженность и отсутствие мышечной дрожи (подавлена миорелаксантами);

♦ методы криохирургии;

♦ низкая температура воздуха в операционной;

♦ перепад температур за счёт нагревания операционного поля лампой;

♦ открытые анатомические полости.

Оставление инородных тел (инструментов, перевязочного материала) в анатомических полостях больного. - Повреждения при использовании дополнительного оборудования:

♦ лазера - прямое воздействие на сетчатку глаза и повышение температуры в зоне воздействия;

♦ коагулятора - контактные ожоги;

♦ дефибриллятора и других электроприборов - поражения электрическим током.

Профилактика повреждений больного в операционной

Соблюдение профессиональной этики и деонтологии участниками операции.

Соблюдение лечебно-охранительного режима в операционной.

Тщательная предоперационная подготовка больного.

Обеспечение инфекционной безопасности больного строгим соблюдением медперсоналом правил асептики и антисептики.

Изначально безопасная физиологическая укладка больного на операционном столе.

Контроль безопасности расположения больного в течение всего хода операции.

Строгий учёт инструментов и расходных материалов перед началом и после операции операционной медсестрой.

Предупреждение сдавления тканей больного фиксаторами.

Предупреждение образования потёртостей и других повреждений кожных покровов больного.

Температурный контроль воздуха операционной (должная температура 25 °С).

Согревание больного при необходимости (использование грелок).

Проверка исправности работы аппаратов, используемых во время операции, до начала операции.

Соблюдение техники безопасности при работе с лазером, коагулятором, дефибриллятором и другими аппаратами.

Возможные осложнения, возникающие у больного во время операции и первая помощь при них

Операционный шок. Первая помощь - прекращение операции, углубление анестезии, введение противошоковых растворов, переливание крови и кровезаменителей.

Повреждение жизненно важных органов. Первая помощь - своевременная диагностика повреждения и устранение его, а также аккуратное, бережное отношение к тканям больного.

Острая дыхательная недостаточность (в результате внезапно развившихся осложнений при поломке аппарата ИВЛ или наркозной аппаратуры). Первая помощь - прекратить операцию и срочно перейти на ручное управляемое дыхание.

Развитие аритмии. Первая помощь - введение сердечных препаратов (антиаритмических).

Острая кровопотеря. Первая помощь - восполнение кровопотери кровезаменителями и цельной кровью.

Клиническая смерть. Первая помощь - реанимация по схеме (ИВЛ, непрямой массаж сердца), внутрисердечное введение 1-2 мл 0,1% адреналина, 1 мл 0,1% раствора атропина, 10 мл 10% раствора кальция хлорида.

Фибрилляция желудочков сердца. Первая помощь - прекращение операции и проведение электрической дефибрилляции (электроимпульсная терапия).

Оформление документации после оперативного вмешательства

По окончании операции оформляется следующая документация на больного.

- Протокол операции - оформляет хирург.

- Анестезиологическая карта - оформляет медсестра-анестезист с поминутным указанием параметров: - вид анестезии и анестетик; - продолжительность наркоза по стадиям; - показатели гемодинамики;

Показатели системы дыхания (при использовании ИВЛ - МОД,

ЧДД, вид контура, состав дыхательной смеси); - объём кровопотери, переливаемые смеси, диурез; - все особенности операции, возникшие осложнения; - лабораторные параметры.

Карта анестезиологического пособия вклеивается в историю болезни.

Послеоперационный период

Время от окончания операции до момента восстановления трудоспособности больного или обретения им стойкой утраты трудоспособности называется послеоперационным периодом. Послеоперационный период делится на три части: - ранний - в течение 3-5 сут; - поздний - в течение 2-3 нед; - отдалённый - от 3-х нед до 2-3 мес.

Длительность раннего послеоперационного периода зависит от:

Характера заболевания; - возраста больного;

Правильности и тщательности подготовки к операции больного; - травматичности операции;

Качества послеоперационного ухода за больным; - наличия послеоперационных осложнений;

От последствий наркоза; - от вынужденного положения больного. Больной после операции нуждается в особом внимании, заботливом уходе и пунктуальном выполнении всех назначений врача.

Ранний послеоперационный период может быть:

♦ гладкий;

♦ осложнённый.

После операции больного помещают либо в ОРИТ, либо в послеоперационную палату.

Задачи медицинского персонала в послеоперационном периоде

Задачи в раннем послеоперационном периоде (биологическая восстановительная реабилитация)

1. Восстановить здоровье больного в кратчайшие сроки.

2. Предупредить послеоперационные осложнения.

3. Вовремя распознать осложнение и оказать помощь при нём.

4. Облегчить состояние больного.

Задача в позднем послеоперационном периоде (социально-бытовая реабилитация):

1. Восстановить трудоспособность больного.

В послеоперационном периоде больной находится под бдительным наблюдением медсестры, которая обо всех изменениях, происходящих с ним, докладывает лечащему врачу. В случае необходимости медсестра оказывает экстренную помощь больному до прихода врача.

Подготовка палаты и постели для послеоперационного больного (рис. 5.7)

1. Палату убрать и проветрить.

2. Кровать (лучше функциональная с балканской рамой) застелить чистым бельём и согреть грелками.

3. Приложить грелки (37 °С) к ногам больного через полотенце или пелёнку и проводить мониторинг за больным во избежание ожогов от грелки (так как больной может быть в бессознательном состоянии и не чувствовать боли).

4. На прикроватной тумбочке должны быть почкообразный тазик, поильник, устройство для дыхательной гимнастики, тупфер в стакане с водой для смачивания губ.

5. Под кроватью судно и мочеприёмник.

Рис. 5.7. Постель для послеоперационного больного.

6. Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала.

7. При необходимости организована подача увлажнённого кислорода.

Тот, кто сделал добро, не должен об этом говорить, но если этим хвастают, добро теряет благородство....

Отдавайте, не ища ничего взамен, не рассчитывая выгоду в будущем; отдавайте детям, старикам, умирающим, тем, кто не сможет отблагодарить, и тем, кого вы больше никогда не увидите, иначе это будет не благодеяние, а торгашество; старайтесь помочь даже вашим врагам.

Императрица Александра Фёдоровна Романова

Александра Фёдоровна Романова (1872-1918) - последняя Российская императрица, жена Николая II.

Императрица была целомудренным, высоконравственным человеком, русской патриоткой, глубоко верующей православной христианкой. Она всю жизнь была лучшим другом и помощницей Государя, самоотверженной женой и матерью.

Алиса Гессен-Дармштадтская родилась 25 мая 1872 г. в Дармштадте в семье великого герцога Гессен-Дармштадтского Людвига IV и принцессы Алисы, дочери английской королевы Виктории. Потеряв в шестилетнем возрасте мать, девочка воспитывалась при дворе бабушки, английской королевы Виктории, и провела в Англии большую часть своего детства и юности. Принцесса Алиса получила самое лучшее по тем временам образование. Хорошо знала литературу, разбиралась в живописи и музыке, говорила на нескольких языках, прослушала курс философии в Оксфорде.

В 1884 г. двенадцатилетняя Алиса Гессенская впервые оказалась в России, прибыв на свадьбу старшей сестры Эллы (Елизаветы Фёдо- ровны) с Великим Князем Сергеем Александровичем. Там и состоялось её знакомство с наследником цесаревичем Николаем Александровичем, положившее начало детской романтической влюблённости, которая переросла затем в сильнейшую любовь.

Однако, когда в 1894 г. наследник сделал Алисе предложение, вначале она отказала ему: для неё непреодолимым препятствием к браку

была перемена вероисповедания. Постепенно будущая императрица открыла для себя истины православной веры и её красоту. Она смогла полюбить Россию как свою вторую родину.

В октябре 1894 г. Алиса Гессенская была миропомазана и получила при переходе в православие имя Александры Фёдоровны.

Бракосочетание цесаревичаНиколая и Александры состоялось 14 ноября 1894 г. Позднее опубликованная переписка обнаружила их необыкновенно глубокую, не слабеющую с годами любовь друг к другу.

Первым ребёнком в императорской семье стала дочь Ольга, о рождении которой 3 ноября 1895 г. 101 орудийным залпом были оповещены жители столицы. Радость молодых родителей и их близких была безмерной. «Вы можете вообразить наше громадное счастье: у нас появилась такая чудная малышка, о которой так приятно заботиться», - делилась своими чувствами императрица в письме к одной из сестёр. Вторая дочь, Татьяна, появилась на свет 29 мая 1897 г.; третья, Мария, - 14 июня 1899 г.; Анастасия - 5 июня 1901 г. Все они были желанны и любимы, и каждую из них Александра Фёдо- ровна, с удовольствием отдававшая детям своё время и силы, нянчила сама. Большое внимание императрица уделяла образованию детей; когда они стали постарше, она сама ежедневно преподавала им Закон Божий. 30 июля 1904 г. Александра Фёдоровна родила последнего ребёнка - долгожданного царевича, которого назвали Алексеем. Однако новорождённый наследник престола оказался болен неизлечимой болезнью (гемофилия). В связи с этим были прекращены все светские развлечения, грандиозные приёмы и праздники - проводились лишь чисто официальные торжества и мероприятия.

Вся жизнь царицы проходила в молитве, дети получали истинно христианское воспитание. В царском дворце почти ежедневно совершалась литургия, и Государыня и все четыре Великие Княжны пели на клиросе литургию сами.

Императрица занималась широкой благотворительностью. Под её покровительством состояли родильные приюты и «дома трудолюбия».

Дети разделяли бескорыстные материнские труды, направленные на помощь людям. Так было в мирное время, но особенно в тяжкие дни Русско-японской и Первой мировой войны. Залы Зимнего Дворца Её Величество обратила в мастерские, собрала в них сотни знатных дам и девиц, организовала рабочую общину. Сама неутомимо работала, и все дочери брали с матери пример: усердно шили и вязали. Толь-

ко одно Харбинское депо получило от Зимнего Дворца до двенадцати миллионов разных вещей.

«Августейшая семья не ограничивалась денежной помощью, но жертвовала и своими личными трудами, - свидетельствует инок Серафим (Кузнецов) в книге «Православный царь-мученик». - Сколько руками царицы и дочерей было вышито церковных воздухов, покровов и других вещей, рассылаемых военным, монастырским и бедным церквям. Мне лично приходилось видеть эти царские подарки и иметь даже у себя в далёкой пустынной обители».

Александра Фёдоровна сама писала государю во время Первой мировой войны: «Выставка-базар действует очень хорошо. Наши вещи раскупаются прежде, чем они появятся; каждой из нас удаётся ежедневно изготовить подушку и покрышку».

Во время Первой мировой войны императрица Александра Фё- доровна организовала особый эвакуационный пункт, куда входило 85 лазаретов для раненых воинов в Царском Селе, Павловске, Петергофе, Саблине и других местах. Многие из них были сооружены на собственные средства, в том числе ближайший к ней лазарет в Большом дворце Царского Села, где императрица с дочерьми работали простыми медсёстрами с 9 часов утра и до обеда каждый день в течение трёх с половиной лет.

До петровских времён рукоделие было главным занятием цариц и царевен, но работа супруги и дочерей императора в качестве медицинских сестёр оказалась начинанием неслыханным, вызвавшим изумление и нарекание в светском обществе.

Во всех дворцах были открыты склады Её Императорского Величества, снабжавшие армию бельём и перевязочными средствами. Моментально были оборудованы санитарные поезда имени всех членов Царской Семьи, образцы чистоты и удобства, подвозившие раненых в районы Москвы и Петрограда.

В течение всей войны каждое Рождество и Пасху всем раненым Царскосельского района выдавались великолепные подарки Их Величества, как, например, серебряные ложки и вилки с гербами, и, кроме этого, ещё устраивались ёлки с угощением.

Их Величества не ограничивались общественной благотворительностью: значительные суммы раздавались нуждающимся раненым. Её старшие дочери возглавили Комитет помощи солдатским семьям.

Один из офицеров, находившихся на излечении в лазарете, где сёстрами милосердия были Великие Княжны, вспоминает: «Первое впечатление о Великих Княжнах никогда не менялось и не могло измениться, настолько были они совершенными, полными царственного очарования, душевной мягкости и бесконечной благожелательности и доброты ко всем. Каждый жест и каждое слово, чарующий блеск глаз и нежность улыбок, и порой радостный смех, - всё привлекало к ним людей.

У них была врождённая способность и умение несколькими словами смягчить и уменьшить горе, тяжесть переживаний и физических страданий раненых воинов».

Работа в госпиталях и больших больницах стала для них столь привычной во время войны 1914 г., что неудовольствием встречалась уже сама необходимость одеться прилично для лазарета. Платье сестёр милосердия стало для них второй кожей.

Из воспоминаний С.Я. Офросимовой: «Весь день Великих Княжон был посвящён раненым; им они отдавали всю любовь, всю ласку и заботу своих богатых любовью и отзывчивостью душ; жизнь раненых стала их жизнью, над ними они склонялись с глубокой любовью и нежностью, у их изголовий проливали слёзы сострадания, из-за них часто не спали ночей, смертью кого-либо из них глубоко огорчались, выздоровлению радовались со всей силой своих впечатлительных душ. Не было ни одного солдата и офицера в их лазаретах, который не был бы ими обласкан и ободрён. Выписываясь из лазарета, каждый раненый уносил с собой какой-нибудь подарок, данный ему на память от всего сердца. Каждый увозил с собой самое светлое, самое радостное воспоминание о Княжнах».

Царская семья в то время жила очень скромно. Государь лично потребовал, чтобы ввиду продовольственных затруднений был сокра- щён стол: стали подавать два блюда за завтраком и три за обедом. Её Величество, в свою очередь, сказала, что ни себе, ни Великим Княжнам она не сошьёт ни одного платья, кроме форм сестёр милосердия. Да и те были заготовлены в таком скромном количестве, что Великие Княжны постоянно ходили в штопаных платьях и стоптанных башмаках, все же личные деньги Их Величеств шли на благотворительность.

Вместе со старшими Великими Княжнами Александра Фёдоровна прошла курс сестёр милосердия военного времени. После окончания

курсов они поступили рядовыми хирургическими сёстрами в лазарет при Дворцовом госпитале. Сколько радости и утешения приносили Её Величество и Великие Княжны своим присутствием в лазаретах!

Стоя за хирургом, Государыня, как каждая операционная сестра, подавала стерильные инструменты, вату и бинты, уносила ампутированные ноги и руки, перевязывала гангренозные раны, не гнушаясь ничем и стойко вынося запахи и ужасные картины военного госпиталя во время войны.

Изредка Её Величество занималась перевязками, но чаще просто обходила палаты и сидела с работой у изголовья наиболее тяжёлых больных. Были случаи, когда больные заявляли, что не могут заснуть без Её Величества или что только Её присутствие успокаивает их боль, и она приезжала, в каком бы это ни было лазарете, и сидела часа дватри только для того, чтобы доставить хоть немного спокойствия несчастным.

Она научилась и быстро менять застилку постели, не беспокоя больных, и делать перевязки посложнее, и была высоко горда, заработав диплом сестры и нашивку Красного Креста.

Императрица Александра Фёдоровна сообщала мужу, что работа в лазарете для неё утешение. Она писала о перевязках, которые делала, о состоянии подопечных раненых, о смерти тех, к кому успела привязаться и кого успела полюбить. «Я подавила свои слёзы, поспешила уехать в лазарет и усердно проработала там в течение двух часов. Были тяжелораненные. Первый раз побрила солдату ногу возле и кругом раны - я сегодня всё время работала одна, без сестры и врача, одна только княжна (хирург лазарета) подходила к каждому солдату, смотрела, что с ним. Я у неё справлялась, правильно ли то, что я намеревалась делать... И вообще, сколько горя кругом! Слава Богу за то, что мы по крайней мере имеем возможность принести некоторое облегчение страждущим и можем им дать чувство домашнего уюта в их одиночестве. Так хочется согреть и поддержать этих храбрецов и заменить им их близких, не имеющих возможности находиться около них!»

Офицерский лазарет? 17 Великих Княжон Марии Николаевны и Анастасии Николаевны (младших дочерей Николая II) был открыт летом 1916 г. В этом лазарете с июля 1916 г. Сергей Есенин исполнял обязанности санитара. В его обязанности входило поддержание чисто-

ты и порядка, переноска на носилках тяжелораненых и больных и их размещение, получение продуктов, раздача пищи и многое другое. Тогда же Есенин написал стихотворение, посвящённое Царевнам:

В багровом зареве закат шипуч и пенен, Берёзки белые стоят в своих венцах. Приветствует мой стих младых царевен И кротость юную в их ласковых сердцах.

Где тени бедные и горестные муки, Они тому, кто шёл страдать за нас, Протягивают царственные руки, Благословляя их к грядущей жизни нас.

На ложе белом, в ярком блеске света, Рыдает то, чью жизнь хотят вернуть... И вздрагивают стены лазарета От жалости, что им сжимает грудь.

Всё ближе тянет их рукой неодолимой Туда, где скорбь кладёт печаль на лбу. О, помолись, святая Магдалина, За их судьбу.

Совсем молоденькие девушки столкнулись со страшными вещами: кровью, болью, смертью, но, тем не менее, стойко и с полной убеждённостью в её необходимости выполняли тяжёлую работу по уходу за ранеными солдатами. Царица на все сожаления окружающих по этому поводу отвечала: «Они должны знать жизнь, должны знать, что люди страдают».

Но не только своими посещениями, лаской и участием облегчали Великие Княжны раненым их тяжёлые дни. Две старшие Великие Княжны были настоящими, окончившими курс сёстрами милосердия. Две младшие: Мария и Анастасия - работали на раненых шить- ём белья для солдат и их семей, приготовлением бинтов и корпии.

Начало Февральской революции совпало с тяжёлой болезнью детей, что потребовало от Государыни Александры Фёдоровны предельного напряжения сил. Однако, когда взбунтовался Царскосельский гарнизон и толпы мятежников направились к Александровскому дворцу, где жила Царская семья, Императрица нашла в себе силы

бесстрашно выйти из дворца и убедить верные войска не начинать огонь первыми и тем самым остановила кровопролитие.

Известие об отречении Императора от престола, арест Государя и всей семьи Императрица Александра Фёдоровна перенесла со смирением, не переставая уповать на Бога. В одном из писем она писала: «Всё можно перенести, если Его (Бога) близость и любовь чувствуешь и во всём ему крепко веришь. Полезны тяжёлые испытания, они готовят нас к другой жизни, в далёкий путь. Собственные страдания легче нести, чем видеть горе других, не будучи в состоянии им помочь. Господь так велик, и надо только молиться, неутомимо просить Его спасти дорогую Родину».

Жизненный подвиг Государыни, полный скорбей и самоотречения, увенчался безропотно принятой мученической кончиной.

Не только семья Николая II помогала больным и раненым, но и многие родственники Царской семьи оказывали помощь и поддержку во время Первой мировой войны.

Великая княгиня Ольга Александровна (1882-1960) - дочь императора Александра III и Марии Фёдоровны, младшая сестра Николая II, была профессиональным художником. Патриотизм, благотворительность, искусство - неизменные маяки в её судьбе. С 1900-х годов по рисункам Великой Княгини стали выпускать открытки; средства от их продажи шли в пользу Евгениевского общества Красного Креста.

После русско-японской войны Ольга Александровна заботилась о благоустройстве кладбищ русских воинов, о памятниках погибшим.

С началом Первой мировой войны великая княгиня жила в Ровно, где в лазарете работала обычной сестрой милосердия. Многие больные даже не предполагали, что за ними ухаживает сестра Императора, - настолько просто держала себя Ольга. Скромная, с весёлым и открытым характером, она привлекала простотой и естественностью поведения, искренним уважением к окружающим её людям. «Меня доктор зовёт всегда поласкать больного во время трудных перевязок, ибо во время сильной боли я их обнимаю, глажу и ласкаю, так что им совестно, вероятно, кричать, и ему легче перевязывать в это время!» - писала она своим родным.

Судьба пощадила царственную сестру милосердия: ей удалось уехать за границу (в 1918 г.).

Немалую роль в помощи по уходу за ранеными сыграла предпоследняя русская императрица Мария Фёдоровна Романова - жена императора Александра III, урождённая датская принцесса. Мария Фёдоровна обладала незаурядным умом, дипломатическими способностями и особым обаянием. Она была попечительницей учреждений Ведомства императрицы Марии (сюда входили воспитательные дома, приюты, женские учебные заведения), российского общества Красного Креста, Женского патриотического общества, Общества спасения на водах, Общества покровительства животным, почётным членом ряда благотворительных обществ, в том числе Мариинского благотворительного общества при московской Мариинской больнице для бедных.

Первая мировая война застала Марию Фёдоровну в Дании.

В начале 1915 г. вдовствующая императрица Мария Фёдоровна Романова переехала в Киев, где активно занималась попечительской деятельностью по линии российского Красного Креста, который она возглавляла с 1880 г. Мария Фёдоровна регулярно посещала госпитали и лазареты, всегда находя тёплые слова для раненых солдат. Особое внимание уделяла она слепым и калекам. При её содействии были организованы специальные курсы и школы, где раненые после окончания лечения могли овладеть каким-либо ремеслом. Особенно часто Мария Фёдоровна посещала главный госпиталь Киева, попечительскую работу в котором вела её дочь Ольга Александровна.

Мария Фёдоровна поддерживала также датский Красный Крест и его деятельность в России. В годы войны многие датские офицеры, врачи и другие лица работали в России добровольцами.

Развитие и поощрение искусства и наук, здравоохранение, женское образование, призрение неимущих, инвалидов, сирот, вдов и стариков, а во время войны - погибших или изувеченных, поддержка и помощь военнопленных - вот чему отдавались душевные силы и время русских императриц, великих княгинь и великих княжон. Для них это было не только долгом и обязанностью, но велением сердца, внутренней, нравственной потребностью служения ближнему, любовью и милосердием к страждущим.

Общие особенности ухода за оперированными больными

Транспортировка больного из операционной в палату

После окончания операции больного бережно перекладывают с операционного стола на каталку, укрывают простынёй или одеялом и везут в палату (в сопровождении медсестры-анестезиста). При наличии дренажей у больного их временно перекрывают зажимами. В палате осторожно перекладывают больного на кровать, с дренажей снимают зажимы и концы их опускают в сборники.

До полного просыпания больного наблюдает медсестра-анестезист, так как у больного существует опасность западения языка.

В случае западения языка у больного (посинение кожных покровов, остановка дыхания) после операции необходимо срочно оказать ему первую помощь. Для этого следует выполнить тройной приём (запрокинуть голову больного назад, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, приоткрыть рот), достать язык и ввести воздуховод.

Положение оперированного больного на кровати может быть различным. Наиболее частое положение на спине (рис. 5.8). В этом положении укладывают больного горизонтально без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга и попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути.

На место послеоперационной раны кладут мешочек с песком или пузырь со льдом (профилактика кровотечения в ране) (см. рис. 5.8).

В дальнейшем изменение положения больного в кровати производится с разрешения врача.

В послеоперационном периоде у больного могут быть реактивные изменения с различной степенью отклонения от нормы:

Повышение температуры тела;

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ, что выявляется при лабораторном исследовании;

Нарушения водного обмена (обезвоживание) проявляются жаждой, сухостью во рту и уменьшением диуреза;

Рис. 5.8. Положение больного в первые часы после операции.

Изменения белкового обмена проявляются гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций, увеличением остаточного азота, что выявляется биохимическим исследованием крови;

Изменения углеводного обмена проявляются гипергликемией и гликозурией, что выявляется при лабораторном исследовании;

Нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системой в сторону усиления тромбообразования, что выявляется при лабораторном исследовании.

В период пробуждения после наркозного сна у больного может быть возбуждение или рвота.

При рвоте медсестра должна повернуть голову больного набок и подставить ко рту почкообразный тазик. После рвоты очистить и прополоскать ему рот, и обтереть полотенцем.

При возбуждении больного, ему вводят транквилизаторы и нейролептики, а также используют фиксаторы для верхних и нижних конечностей. В случае необходимости назначается индивидуальный пост.

Наблюдение за послеоперационным больным

Наблюдение за послеоперационным больным включает:

Оценку внешнего вида (выражение лица, положение в постели, окраску покровов); - измерение температуры тела; - контроль пульса; - контроль артериального давления; - контроль частоты дыхания;

Контроль работы органов выделения (мочевого пузыря, кишечника);

Наблюдение за повязкой в области послеоперационной раны (если повязка сбилась и обнажает послеоперационную рану со швами, если она промокла кровью, гноем или другим отделяемым из раны, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу и после его осмотра сменить повязку);

Контроль работы дренажей с отметкой в истории болезни (следить за характером, цветом и количеством отделяемого по дренажам, за их герметичностью и надёжной фиксацией к телу больного, чтобы дренажи не разобщались со сборниками, и вовремя опорожнять ёмкости от раневого отделяемого);

Внимание к жалобам больного (своевременное обезболивание);

Контроль капельных вливаний (в периферические и центральные вены);

Контроль лабораторных показателей.

Методы обезболивания послеоперационных больных

Одним из наиболее важных моментов послеоперационного ведения больных является обезболивание:

После операции на органах брюшной и грудной полости для максимального расслабления мышц в области операционной раны больному придают положение Фаулера (рис. 5.9): приподнят головной конец (полусидящее положение), нижние конечности согнуты в тазобедренном и коленном суставах под углом примерно 120 ° (под колени подкладывают подушки) с обязательным упором для ног;

Рис. 5.9. Положение Фаулера.

Импровизированный бандаж (рис. 5.10) значительно уменьшает

боли при кашле, движении; - применение ненаркотических

(анальгин, баралгин, кетанол, кетанал, трамал) и наркотических (промедол, омнопон, морфин) анальгетиков и седативных средств (седуксен, реланиум); - использование перидуральной анестезии.

Пить послеоперационному больному дают через 2-3 ч, если операция проводилась не на желудочно-кишечном тракте, а до того при жажде и выраженной сухости губ, смачивают губы влажным шариком. После операции на желудке пить больному дают через 2 сут, а до того компенсируют введение жидкости внутривенно.

Уход за тяжёлым послеоперационным больным включает:

Доброе, внимательное отношение медперсонала; - умывание;

Туалет носа, глаз, ушей, ротовой полости; - стрижку ногтей; - обтирание тела;

Рис. 5.10. Импровизированный бандаж области живота.

Подмывание;

Причёсывание;

Помощь при физиологических отправлениях;

Кормление;

Дачу питья;

Профилактику пролежней;

Смену нательного белья;

Смену постельного белья;

Выполнение манипуляций, назначенных врачом.

Уход и профилактика осложнений у больных в послеоперационном периоде

1) со стороны области оперативного вмешательства:

Контроль повязки (поднимать простыню или одеяло и осматривать повязку несколько раз в день);

Профилактика кровотечения из раны (кладут мешочек с песком или пузырь со льдом на область послеоперационной раны);

Профилактика раневой боли (импровизированный бандаж, положение Фаулера);

Профилактика раневой инфекции (своевременная смена повязки с соблюдением принципов асептики и антисептики);

Профилактика эвентрации (импровизированный бандаж, при кашле больной должен придерживать руками область послеоперационной раны).

2) со стороны сердечно-сосудистой системы:

Доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

Ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели). - раннее полноценное питание;

Контроль ЧДД, PS, АД, ЭКГ, ФКГ (при отклонении от нормы срочно сообщить врачу);

Эластическое бинтование нижних конечностей у больных с риском тромбоэмболических осложнений (с избыточным весом, с варикозной болезнью нижних конечностей и др.) до и после операции;

Оксигенотерапия (по показаниям);

Использование дезагрегантов (аспирин) и антикоагулянтов (гепарин, фенилин) у больных с риском тромбоэмболических осложнений;

Применение мочегонных препаратов (по показаниям фурасе-

3) со стороны органов дыхания:

Доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

Ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - раннее полноценное питание;

Возвышенное положение больного в постели (рис. 5.11); - кислородотерапия;

Поощрение глубокого дыхания и кашля через регулярные интервалы времени (предупреждение накопления мокроты);

Дыхательная гимнастика (подводный выдох, раздувание шарика (рис. 5.12), предложить больному «посвистеть»);

Рис. 5.11. Возвышенное положение больного в постели.

Рис. 5.12. Дыхательная гимнастика.

Перкуссионный массаж грудной клетки;

Равномерное согревание тела больного;

Применение банок, горчичников;

Щелочные ингаляции для разжижения мокроты;

Применение отхаркивающих средств;

Антибиотикопрофилактика;

Регулярное проветривание палаты;

4) со стороны органов пищеварения:

Доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

Ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - правильный режим питания;

Полоскание рта (раствором фурациллина или слабым раствором

перманганата калия); - чистка зубов;

Жевание жевательной резинки;

При застое желудочного содержимого - зондовое откачивание из желудка (рис. 5.13);

При метеоризме - постановка газоотводной трубки, дача активированного угля (по показаниям);

При задержке стула - восстановление перистальтики и очищение кишечника (при отсутствии противопоказаний - стимулирование перистальтики фармакологическими препаратами, очистительные клизмы);

При рвоте - зондовая декомпрессия ЖКТ, применение противорвотных препаратов (церукал);

При икоте - зондовая декомпрессия ЖКТ, применение седативных препаратов (реланиум, седуксен) и спазмолитиков (нош-па, баралгин);

При отрыжке - зондовая декомпрессия ЖКТ; - при диарее - эубиотики (бактисуптил).

Рис. 5.13. Декомпрессия желудка в послеоперационном периоде.

5) со стороны органов мочеотделения:

Доброе, внимательное отношение медперсонала к больному; - достаточное обезболивание;

Ранняя активизация больного (изменение положения тела в

постели); - раннее полноценное питание; - своевременная подача судна и мочеприёмника; - при олигоурии - стимуляция диуреза (применение мочегонных).

При функциональной задержке мочеиспускания:

Обеспечить конфиденциальность и создать привычное положение больному (мужчину поставить, а женщину посадить); - рефлекторное воздействие (шум струи воды из крана);

Больного поместить на судно и теплой водой поливать промежность (локальный душ); - на область мочевого пузыря положить тёплую грелку; - ввести спазмолитики;

Сделать очистительную клизму (акт дефекации рефлекторно вызовет мочеиспускание);

Если вышеперечисленные воздействия не эффективны, то провести катетеризацию мочевого пузыря;

Строго соблюдать принципы асептики во время катетеризации мочевого пузыря (профилактика цистита). 6) со стороны нервной системы:

Доброе, внимательное отношение медперсонала к больному;

Достаточное обезболивание;

Ранняя активизация больного;

Раннее полноценное питание;

Создать больному физический и психологический покой; - обеспечить больному полноценный сон;

Устранить причины беспокойства (беспокойный сосед по палате, неудобная постель, боли в ране, тугая повязка и др.).

Питание больных в послеоперационном периоде

Если операция была проведена не на желудочно-кишечном тракте, то назначается на первые 3 дня щадящая послеоперационная диета (высококалорийные бульоны, кисели, простокваши, сухари). После третьего дня назначается обычная щадящая диета (ЩД).

Борьба с гиподинамией у оперированных больных

Неблагоприятное воздействие на больного в послеоперационном периоде оказывает ограничение его подвижности, так называемая гиподинамия. Гиподинамия в значительной степени усиливает нарушения функции органов и систем у послеоперационных больных и может быть причиной многих тяжёлых осложнений (пневмония, тромбоэмболические осложнения и др.).

С целью профилактики послеоперационных осложнений необходима ранняя активизация больных. Для самостоятельного изменения положения тела больного в постели имеются специальные приспособления - балканская рама, «вожжи» (рис. 5.14, 5.15).

Большое значение имеют лечебная физкультура, массаж, приспособления, обеспечивающие повышение физической активности больного. Утренняя физическая зарядка улучшает работу всех органов и

Рис. 5.14. Перемещение больного в постели с помощью балканской рамы.

Рис. 5.15. Перемещение больного в постели с помощью вожжей.

систем организма, способствует устранению застоя кровообращения. И рекомендуется всем хирургическим больным, с учётом особенности их состояния и строгой дозировки физической нагрузки.

Счастье состоит не в том, чтобы жить во дворце и быть богатым. Всего этого можно лишиться.

Настоящее счастье то, которое ни люди, ни события не могут похитить. Ты его найдёшь в жизни души и отдании себя. Постарайся сделать счастливыми тех, кто рядом с тобой, и ты сам будешь счастлив.

Великая Княгиня Елизавета Фёдоровна Романова

Елизавета Фёдоровна Романова (1864-1918) - старшая сестра последней русской императрицы Александры Фёдоровны и жена Сергея Александровича - брата

последнего русского императора Николая II.

Великая Княгиня Елизавета Фёдоровна большую часть жизни прожила в России и прославилась своей благотворительностью. Добрая и отзывчивая, Княгиня считала своим долгом заботиться о сиротах, убогих и обездоленных. Она часто ходила в больницы для бедняков, дома престарелых, приюты для беспризорных детей, посещала и тюрьмы. Раздавала продукты, одежду, помогала бездомным. Сама мастерила разные вещи для благотворительных базаров в пользу бедняков России.

Елизавета Фёдоровна создала Марфо-Мариинскую обитель и была её настоятельницей. «?.у неё никогда не было слова «не могу», и никогда ничего не было унылого в жизни Марфо-Мариинской обители. Всё было там современно, как внутри, так и снаружи. И кто бывал там, уносил прекрасное чувство» (из воспоминаний современников). Елизавета Фёдоровна участвовала во всех делах как рядовая сестра. Клиники и больницы присылали ей безнадёжных больных, заботы о которых она брала на себя.

Так же, как и её родная сестра, Императрица Александра Фёдо- ровна, она мученически закончила свою жизнь в стране, ставшей ей вторым Отечеством, всецело отдавая себя Христу и полюбившемуся ей народу.

Великая Княгиня Елизавета Фёдоровна родилась в Германии в 1864 г. в семье великого герцога Гессен-Дармштадтского Людвига IV и принцессы Алисы, дочери английской королевы Виктории. По рождению принадлежала к лютеранскому вероисповеданию. Имя Елизавета было дано ей в честь Елизаветы Тюрингской, причисленной к лику святых Католической Церковью в XIII в. После перехода в Православие Великая Княгиня Елизавета избрала себе другую небесную покровительницу - святую праведную Елизавету, мать Иоанна Крестителя.

В 1884 г. Елизавета вступила в брак с великим князем Сергеем Александровичем Романовым, сыном императора Александра III.

Выйдя замуж и переехав в Россию, молодая Великая Княгиня постепенно прониклась красотой православного вероучения и через семь лет по собственному сердечному избранию, несмотря на протесты родственников, приняла Православие. В 1891 г. великий князь Сергей Александрович был назначен генерал-губернатором Москвы, и супруги переехали в Москву, где Великая княгиня занялась благотворительной деятельностью. 5 февраля 1905 г. её муж, бывший в ту пору генерал-губернатором Москвы, погиб от взрыва бомбы, брошенной в него террористом.

В час тяжёлых испытаний Великая Княгиня проявила удивительное мужество и силу духа: как истинная христианка, она простила террориста, навестила его в тюрьме, призывала раскаяться в содеянном, обратилась к Государю императору с просьбой о помиловании. «Облик Божий запёчатлён в каждом из нас, только очень часто он затемнён...», - говорила она много лет спустя, возясь с самыми безнадежными пьяницами и ворами Хитрова рынка.

После гибели мужа Елизавета Фёдоровна долгие годы носила траур и оставила высший свет. На средства, вырученные от продажи своих драгоценностей и дворца на Фонтанке, она создала Марфо-Мариинскую обитель, стала её настоятельницей и решила всю оставшуюся жизнь посвятить Богу и людям. Она писала: «Я приняла это не как крест, а как дорогу, полную света, стремление к которой уже много-много лет назад появилось в моей душе. Не знаю когда - кажется мне, с самого детства - очень хотелось помогать страждущим, прежде всего тем, кто страдает душой... О, это не новое чувство - оно всегда жило во мне».

В обители были созданы два храма - Марфо-Мариинский и Покровский, а при них больница, аптека, в которой лекарства отпускались бедным бесплатно, детский приют и школа. Вне стен обители был устроен дом-больница для женщин, страдающих туберкулёзом. В больнице обители работали лучшие специалисты Москвы. Все операции проводились бесплатно. Здесь исцеляли тех, от кого отказывались другие врачи. При обители работала воскресная школа для работниц фабрики. Любой желающий мог пользоваться фондами прекрасной библиотеки. Действовала бесплатная столовая для бедных. В обители был создан приют для девочек-сирот. К Рождеству устраивали большую ёлку для бедных детей, дарили им игрушки, сладости, тёплую одежду.

Сестёр обители обучали основам медицины. Главной их задачей были посещение больных и бедных, забота о брошенных детях, оказание им медицинской, моральной и материальной помощи.

Сама Великая Княгиня самоотверженно ухаживала за больными, как рядовая сестра. Она постоянно посещала наполненные бродягами, ворами и беглыми арестантами притоны Хитрова рынка, собирая беспризорных детей в приюты.

В обители Елизавета Фёдоровна жила в маленьком павильоне из трёх комнат, очень просто обставленных, спала на деревянной кровати без матраца, голова на подушке из сена, часто не более трёх часов. Пищу употребляла весьма умеренно и строго соблюдала посты. В полночь вставала на молитву, а потом обходила все палаты больницы, нередко до рассвета оставаясь у постели тяжелобольных. Несмотря на утомление, её лицо всегда сияло тихим, благодатным светом.

Однажды к ней привели женщину, опрокинувшую на себя горящую керосиновую лампу, всё тело которой было сплошной раной. Началась гангрена, и врачи объявили её обречённой. С настоящей нежностью и мужеством Великая Княгиня взяла на себя уход за ней. Ежедневная перевязка занимала больше двух часов; зловоние были таково, что многие сёстры падали в обморок. Тем не менее, больная вскоре выздоровела, и выздоровление рассматривалось как чудо.

Когда больной метался и нуждался в помощи, Великая Княгиня просиживала у его постели до рассвета. В больнице Елизавета Фё- доровна брала на себя самую ответственную работу: ассистировала при операциях, делала перевязки с присущей ей мягкостью, утешала

больных и всеми силами стремилась облегчить их страдания. Больные говорили, что от Великой Княгини исходила целебная сила, которая помогала им переносить боль. Если, несмотря на усилия врачей и сестёр обители больной умирал, Высокая настоятельница всегда была при его последнем вздохе и молилась за его отходящую душу.

С начала Первой мировой войны Великая Княгиня и сёстры обители постоянно работали в московских госпиталях, заполненных ранеными. Под руководством Елизаветы Фёдоровны (как и во время русско-японской войны 1904-1905 гг.) формировались санитарные поезда, устраивались склады лекарств и снаряжения, отправлялись на фронт походные церкви.

Во время войны 1914 г. Великая Княгиня расширила благотворительную деятельность, собирая пожертвования для раненых и создавая новые организации.

После октябрьских событий 1917 г. стало понятно, что дни Марфо-Мариинской обители и её настоятельницы сочтены. Уже были арестованы многие августейшие родственники, в далёкий Тобольск отправлена Царская семья.

Весной 1918 г. Великой Княгине было передано полуофициальное предложение уехать в Германию, но Елизавета Фёдоровна отказалась.

Её арестовали сразу после Пасхи и выслали вместе с сестрой обители Варварой Яковлевой сначала в Пермь, а потом в Алапаевск.

В ночь с 18 июля узников отвезли к заброшенному руднику и сбросили их в одну из шахт, закидали гранатами, завалили хворостом и валежником. Позднее восемь гробов с телами алапаевских мучеников тайно были перевезены в Читу, в женский Покровский монастырь. Монахини облачили тела Великой Княгини Елизаветы Фёдоровны и инокини Варвары в монашеские одеяния. При этом выяснилось, что тело Великой Княгини не было тронуто тлением.

По желанию сестры Елизаветы Фёдоровны, английской принцессы Виктории, гробы с нетленными мощами мучениц были отправлены в Иерусалим, в храм святой Марии Магдалины.

Поэт, великий князь Константин Константинович Романов, посвятил Елизавете Фёдоровне стихотворение:

Я на тебя гляжу, любуясь ежечасно:

Ты так невыразимо хороша!

О, верно, под такой наружностью прекрасной

Такая же прекрасная душа!

В какой-то кротости и грусти сокровенной В твоих очах таится глубина; Как ангел ты тиха, чиста и совершенна; Как женщина, стыдлива и нежна. Пусть на земле ничто

Средь зол и скорби многой Твою не запятнает чистоту. И всякий, увидав тебя. Прославит Бога, Создавшего такую красоту!

1884 г.

АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ

Подмывание тяжёлобольного

Цель: соблюдение личной гигиены.

Показания: после каждого акта дефекации и мочеиспускания.

Оснащение: кувшин с тёплым (37-38 °С) раствором фурацилина или слабым раствором марганцовокислого калия; хирургический зажим (корнцанг); марлевые салфетки; клеёнка; судно; перчатки; ширма, градусник.

1.

2.

3.

Выполнение манипуляции

1. Наденьте резиновые перчатки.

2. На кровать под больного положите клеёнку, на неё поставьте судно и помогите ему лечь на судно на спину, ноги должны быть слегка согнуты в коленях и разведены в бёдрах.

3. Встаньте справа от больного.

Выполнение манипуляции женщине (рис. 5.16). Возьмите кувшин с тёплым раствором фурацилина в левую руку, а зажим с салфеткой в правую. Поливая из кувшина, последовательно обработайте наружные половые органы по направлению к анальному отверстию (спереди назад):

область лобка, наружные (большие) половые губы, паховые складки, промежность, область анального отверстия, межъягодичную складку.

Рис. 5.16. Подмывание тяжелобольной.

Рис. 5.17. Подмывание тяжелобольного.

Выполнение манипуляции мужчине (рис. 5.17). Аккуратно отодвиньте пальцами левой руки крайнюю плоть, обнажив головку полового члена, и обработайте её стерильной салфеткой, смоченной фурацилином. Возьмите кувшин с тёплым раствором фурацилина в левую руку, а зажим с салфеткой в правую. Поливая из кувшина, последовательно обработайте кожу полового члена, мошонку, паховые складки, область заднего прохода, межъягодичную складку.

4. Салфетки меняйте по мере загрязнения.

5. Осушите промежность сухой салфеткой в той же последовательности (спереди назад).

6.

7.

8. Обработайте судно и клеёнку дезраствором согласно действующим инструкциям.

9.

10. Помойте руки.

Запомните! При неправильной последовательности выполнения процедуры возможен занос инфекции в мочевые пути.

Постановка газоотводной трубки тяжелобольному

Цель: выведение газов из кишечника.

Показания: метеоризм (скопление газов в кишечнике).

Оснащение: стерильная газоотводная трубка (одноразовая), вазелин; клеёнка, судно с небольшим количеством воды; перчатки; марлевые салфетки; шпатель, ширма, раствор фурацилина.

Перед выполнением манипуляции

1. Вежливо, доброжелательно поприветствуйте больного, обратившись к нему по имени-отчеству.

2. Объясните ему смысл манипуляции, добейтесь понимания и получите согласие на её проведение.

3. Обеспечьте конфиденциальность проведения манипуляции (в палате отгородите больного ширмой).

Во время манипуляции вежливо общайтесь с больным, поясняя ему ваши действия. Проявляйте доброту и милосердие к нему.

Выполнение манипуляции

1. Наденьте перчатки.

2. На кровать под больного положите клеёнку, помогите ему лечь на спину, на клеёнку.

3. Попросите его согнуть ноги в коленях и развести их.

4. Поставьте рядом с больным судно (с небольшим количеством воды).

5. Возьмите газоотводную трубку и смажьте закруглённый конец трубки вазелином.

6. Раздвиньте ягодицы больному.

7. Введите газоотводную трубку на 20-30 см в прямую кишку, осторожно, вращательными движениями.

8. Наружный конец трубки опустите в судно с водой, прикройте больного одеялом или простынёй.

9. Контролируйте отхождение газов и самочувствие больного каждые 15 минут, так как возможна закупорка трубки каловыми массами.

Рис. 5.18. Постановка газоотводной трубки тяжелобольной.

10. Через час осторожно извлеките трубку через салфетку, смоченную дезсредством.

11. Обработайте заднепроходное отверстие сначала влажной салфеткой, смоченной фурацилином, затем сухой или подмойте больного.

12. Уберите судно и клеёнку, поправьте постель.

13. Помогите больному удобно лечь, укройте его, скажите ему несколько добрых слов.

14. Обработайте газоотводную трубку, судно, клеёнку в дезрастворе согласно действующим инструкциям.

15. Снимите перчатки и поместите их в дезраствор.

16. Помойте руки.

Осложнения: при длительной постановке газоотводной трубки более 2 ч у больного могут возникнуть пролежни на слизистой оболочке прямой кишки.

Запомните! Газоотводную трубку можно убрать уже через 20-30 мин, если у больного отошли газы. При неэффективности манипуляции повторите её через 30-60 мин, используя другую стерильную газоотводную трубку.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Контрольные вопросы

1.Назовите основные задачи ухода за больным в операционной. 2.Назовите возможные повреждения больного в операционной.

3. Профилактика повреждений больного в операционной.

4. Как готовиться палата и постель для послеоперационного больного?

5. Что включает в себя наблюдение за послеоперационным больным?

6. Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны?

7.Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у оперированных больных?

8.Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны органов дыхания у оперированных больных?

9.Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны органов пищеварения у оперированных больных?

10. Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны органов мочеотделения у оперированных больных?

11. Что включает в себя уход и профилактика осложнений со стороны нервной системы у оперированных больных?

12. Какая диета у больного в послеоперационном периоде?

13. Профилактика гиподинамии у больных в послеоперационном периоде.

14. Чему вы научились у императрицы А.Ф. Романовой?

15. Чему вы научились у Великой Княгини Е.Ф. Романовой?

Ситуационные задачи

? 1

В операционной длительное время шла операция, при которой была вскрыта гнойная полость. Как подготовить операционную к дальнейшей работе?

? 2

Больному после операции по поводу аппендицита врач назначил пузырь со льдом на область послеоперационной раны (для профилактики кровотечения). Ваши действия?

Тестовые задания

Выберите правильный ответ.

1. Меры при задержке мочеиспускания после операции:

а) пузырь со льдом на низ живота;

б) назначение мочегонных;

в) внутривенное введение 5% раствора глюкозы;

г) тёплая грелка на область мочевого пузыря;

д) применение уросептиков.

2. Послеоперационный период продолжается:

а) до заживления послеоперационной раны;

б) до выписки больного из стационара;

в) до восстановления трудоспособности;

г) до окончания больничного листа;

д) всё перечисленное не верно.

3. В послеоперационном периоде может быть осложнение со стороны кожи:

а) кровотечение;

б) парез кишечника;

в) паротит;

г) пролежни;

д) бронхит.

4. В послеоперационном периоде может быть осложнение со стороны мочевыделительной системы:

а) послеоперационный шок;

б) нагноение;

в) кровотечение;

г) острая задержка мочи;

д) тромбофлебит.

5. Возможные мероприятий для профилактики послеоперационной пневмонии:

а) ранняя активизация;

б) дыхательная гимнастика;

в) щелочные ингаляции;

г) равномерное согревание тела больного;

д) всё вышеперечисленное.

6. Какие из перечисленных мероприятий показаны для профилактики пролежней в послеоперационном периоде? Всё, кроме:

а) подкладывания резинового круга;

б) протирания кожи антисептиками;

в) использования противопролежневых матрацев;

г) переворачивания больного;

д) дыхательной гимнастики.

7. Какая помощь проводится при задержке мочи в послеоперационном периоде? Всё, кроме:

а) тёплой грелки на область мочевого пузыря;

б) применения спазмолитиков;

в) введения адреналина;

г) катетеризации мочевого пузыря;

д) очистительной клизмы.

8. Какая помощь проводится при задержке стула и газов? Всё, кроме:

а) введения гипертонического раствора хлорида натрия внутривенно;

б) гипертонической клизмы;

в) введения прозерина;

г) постановки газоотводной трубки;

д) пузыря со льдом на живот.

9. Осложнения в послеоперационном периоде со стороны органов дыхания:

а) паротит;

б) пневмония;

в) тромбофлебит;

г) гастрит;

д) дерматит.

10. Какие цели преследует ранняя активизация больного в послеоперационном периоде? Всё, кроме:

а) профилактики пневмонии;

б) профилактики вторичного кровотечения;

в) ускорения регенерации тканей;

г) профилактики тромбозов;

д) профилактики пролежней.

Ответы на тестовые задания

1-г; 2-в; 3-г; 4-г; 5-д; 6-д; 7-в; 8-д; 9-б; 10-б.

Решение задач

? 1

Следует провести генеральную уборку операционной и продезинфицировать воздух в операционной бактерицидными лампами в течение 2-4 ч.

? 2

Пузырь заполнить водой, завинтить крышку и перевернуть вниз крышкой для проверки герметичности. Затем вылить воду из пузыря, заполнить его мелко наколотыми кусочками льда, плотно завинтить крышку, предварительно выпустив из пузыря воздух, и, обернув полотенцем, приложить больному на область послеоперационной раны.

По мере таяния льда в пузыре воду можно сливать, а кусочки льда добавлять. Пузырь со льдом можно держать длительно, но через каждые 20-30 мин обязательно снимать его на 10-15 мин.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений

АД - артериальное давление.

ДО - дыхательный объём.

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение.

ЛФК - лечебно-физическая культура.

МОД - минутный объём дыхания.

PS - пульс.

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

ОЦК - объём циркулирующей крови.

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

ФКГ - фонокардиография.

ЧДД - частота дыхательных движений.

ЩД - щадящая диета.

ЭКГ - электрокардиография.

Терминологический словарь

Адекватная циркуляция - нормальное кровообращение.

Анестезистка - медсестра, которая помогает анестезиологу во время дачи наркоза больному и осуществляет уход за больным в операционной. Анестетики - препараты, применяемые для наркоза.

Антикоагулянты - вещества, понижающие свёртывающую способность крови.

Аритмия - нарушение сердечного ритма. Асфиксия - удушье.

Бандаж - поддерживающая повязка (широкий пояс). Вазодилатация - расширение сосудов. Витальные функции - жизненные функции. Гипергликемия - повышенное содержание сахара в крови. Гиподинамия - пониженная двигательная активность. Гипотермия - временное снижение температуры тела. Гипопротеинемия - пониженное содержание белков в крови. Гликозурия - наличие сахара в моче.

Дезагреганты - вещества, препятствующие склеиванию тромбоцитов. Дефибриллятор - аппарат для восстановления нормального сердечного ритма

при жизнеугрожающих аритмиях. Диарея - расстройство деятельности кишечника, проявляющееся частым,

жидким стулом.

Диурез - количество введённой жидкости больному и выделенной им. Икота - судорожные сокращения диафрагмы.

Интубация - введение интубационной (дыхательной) трубки в трахею больного под контролем ларингоскопа для искусственной вентиляции лёгких. Инфузии - парентеральное введение жидкостей, заменяющих кровь.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания (обусловленный остановкой кровообращения и дыхания), который длится 4-7 мин.

Коагулятор - аппарат, который используют для коагуляции белков и окружающих тканей (для остановки кровотечения из сосудов кожи).

Криохирургия - применение при операции холода (вымораживание болезненного очага, остановка кровотечения).

Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов в крови.

Миорелаксанты - препараты, расслабляющие скелетную мускулатуру.

Мониторинг - система наблюдения за больным с помощью дисплея.

Метеоризм - задержка газов в толстом кишечнике.

Наркоз - искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Нейролептики - успокаивающие препараты со слаборелаксирующим (расслабляющим) действием.

Оксигенотерапия - кислородотерапия.

Оксиметр - прибор, определяющий насыщение тканей кислородом. Оперативный доступ - идеальная рана для оптимального доступа к болезненному очагу.

Отрыжка - выход газов из желудка через рот.

Перидуральная анестезия - введение в перидуральное пространство наркотических препаратов с цель обезболивания пациента во время операции и после неё.

Подводный выдох - увеличение периферического сопротивления на выдохе

через воду. Пневмония - воспаление лёгких.

Показатели гемодинамики - частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Почкообразный тазик - предмет ухода за больным (по форме напоминающий почку).

Респираторная функция - дыхательная функция.

Спазмолитики - препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру.

Транквилизаторы - препараты, обладающие успокаивающим действием, устраняющие страх, тревогу, восстанавливающие нормальный эмоциональный фон.

Третья стадия наркоза - хирургический сон.

Тупфер - марлевый шарик (или марлевая салфетка), зажатый в браншах хирургического зажима. Цистит - воспаление мочевого пузыря.

Эвентрация - расхождение краёв послеоперационной раны с выпадением внутренностей (чаще петли тонкой кишки).

В клинике условно послеоперационный период делят на три части:

· ранний - 3-5 сут

· поздний - 2-3 нед

· отдалённый (реабилитации) - обычно от 3 нед до 2-3 мес.

Особенности течения позднего и отдалённого этапов послеопераци­онного периода целиком зависят от характера основного заболева­ния.

Ранний послеоперационный период - время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение больного. По суще­ству, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания.

II. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. НЕОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Ранний послеоперационный период может быть:

· неосложнённым

· осложнённым.

Неосложнённый послеоперационный период.

При неосложнённом послеоперационном периоде в организме про­исходит ряд изменений в функционировании основных органов и систем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологичес­кий стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие не­крозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное по­ложение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания

При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного пе­риода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно вы­ражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 гр.С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.

Основные задачи при неосложнённом послеоперационном пери­оде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.

Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:

· борьба с болью

· восстановление функций сердечно-сосудистой системы и мик­роциркуляции

· предупреждение и лечение дыхательной недостаточности

· коррекция водно-электролитного баланса

· дезинтоксикационная терапия

· сбалансированное питание

· контроль функций выделительной системы

Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма про­стые, так и достаточно сложные процедуры:

· Придание правильного положения в постели - необходимо максимально расслабить мышцы в области операци­онной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос­тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: припод­нятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120°)

· Ношение бандажа - значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле

· Применение наркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных опе­раций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаве­рин + кодеин + тебаин, морфин

· Применение ненаркотических анальгетиков - необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.

· Применение седативных средств - позволяет повысить порог болевой чувствительности. Использу­ют диазепам и др.

· Перидуральная анестезия - при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.

III. РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ.

Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперацион­ном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они воз­никают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного со­путствующей патологии.

Развитию осложнений способствуют три основных фактора:

• наличие послеоперационной раны

• вынужденное положение
• влияние операционной травмы и наркоза.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения со стороны раны

В раннем послеоперационном периоде со стороны раны возмож­ны следующие осложнения:

· кровотечение

· развитие инфекции

· расхождение швов

· болевой синдром в первые часы и дни после операции