Проба Троянова-Тренделенбурга. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность для опорожнения поверхностных вен. Накладывают жгут на верхнюю треть бедра для сдавления поверхностных вен (контролем правильности наложения венозного жгута является пульсация переферических артерий дистальнее место наложения). Больной принимает вертикальное положение. Снимают жгут и определяют визуально быстроту наполнения поверхностных вен бедра. Если вены наполняются ретроградной волной крови в течение 1-3 с, можно сделать вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.

Проба Гаккенбруха. В вертикальном положении больного на область сафенобедренного анастамоза исследуемой конечности (чуть ниже и медиальное середины пупартовой связки) помещаются пальцы кисти исследователя. Больной производит 2-3 кашлевых толчка.При несостоятельности клапанов поверхностных вен врач пальпаторно определяет толчкообразные движения крови по ходу поверхностных вен.

Проба Шварца. В вертикальном положении пациента левую руку больного укладывают на поверхностные вены в нижней трети бедра. Правой рукой исследователь вызывает толчкообразные движения крови в ретроградном направлении при поколачивании подкожной вены в верхней трети бедра. При пальпаторной фиксации ретроградной волны крови делают вывод о клапанной недостаточности поверхностных вен.

Пробы для выявления недостаточности коммуникантных вен

Проба Претта 2. В горизонтальном положении больного приподнимают исследуемую конечность под углом 60° для опорожнения поверхностных вен. Эластичным бинтом бинтуют ногу от кончиков пальцев до верхней трети бедра. После перехода в вертикальное положение вторым бинтом бинтуют ногу от пахового сгиба в дистальном направлении. Между бинтами сохраняется интервал шириной 10 см, для чего производят постепенное снятие первого бинта. Если между бинтами появляется варикозный узел, это свидетельствует о наличии в этом месте несостоятельной коммуникантной вены.

Модифицированная проба Берроу-Шейниса. В горизонтальном положении больного путем поднятия исследуемой конечности опорожняют поверхностные вены. Накладывают четыре венозных жгута: над лодыжками, выше и ниже коленного сустава, в верхней трети бедра. В вертикальном положении больной производит поднятие на носках для сокращения мышц исследуемой конечности. Появление варикозных узлов между жгутами свидетельствует о наличии в этих местах несостоятельных коммуникантных вен.

Пробы для определения функционального состояния глубоких вен, их проходимости

Маршевая проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного ниже коленного сустава накладывают жгут для сдавления поверхностных вен. Больной быстро ходит в течение 3-5 мин. Опорожнение поверхностных вен свидетельствует о полноценности клапанного аппарата глубоких вен и их хорошей проходимости.

Проба Претта. В горизонтальном положении пациента производят эластичное бингование исследуемой конечности. Больному предлагают часовую медленную ходьбу с забинтованной ногой. Отсутствие распирающих болей и отека исследуемой конечности свидетельствует о прохождении глубоких вен.

Хирургическая тактика. Больные с начальными стадиями хронической венозной недостаточности без резко выраженного варикозного расширения вен, трофических расстройств и отеков конечностей могут подвергаться склеротерапии в амбулаторных условиях.

Больные с варикозной болезнью с декомпенсированным течением заболевания подлежат комплексному оперативному лечению, включающему венэктомию на бедре и голени, над- или субфасциальную перевязку недостаточных коммуникантных вен.

Больным с реканализованными формами посттромботической болезни необходимо проводить эндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени и резекцию задних большеберцовых вен. При окклюзионных формах заболевания производятся шунтирующие операции обходного аутовенозного шунтирования.

Следует подчеркнуть, что в основе лечения хронической венозной недостаточности лежит консервативная терапия, которая проводится до, во время и после оперативного лечения.

Специальные методы исследования вен. При обследовании больных с заболеваниями вен используются функциональные пробы и инст­рументальные методы исследований.

Функциональные пробы. Все известные функциональные пробы под­разделяются на три основные группы:

• пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен;
• пробы на клапанную недостаточность коммуникантных вен;
• пробы на проходимость глубоких вен.

1. Пробы на клапанную недостаточность поверхностных вен (Броди — Троянова — Тренделенбурга, Гаккеибруха — Сикара, Шварца — Мак- Келинга — Хейердала):

а) проба Броди — Троянова — Тренделенбурга: больной в горизонтальном положении поднимает ногу: Поглаживая от стопы к паху, добиваются мак­симального опорожнения поверхностных вен. Пальцем или жгутом сдавли­вают большую подкожную вену в паху. Больной встает. Быстро снимают жгут и наблюдают за изменением рисунка подкожных вен. Результаты про­бы интерпретируются по четырем вариантам:

Нулевой результат — медленное заполнение вей снизу вверх (в течение 3 с до снятия жгута и отсутствие влияния снятия жгута на степень ее заполнения, доказывает состоятельность клапанов поверхностных и перфорантных вей;

Положительный результат — быстрое заполнение вен сверху вниз после снятия жгута. Свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены;

Отрицательный результат — быстрое (за 5-10 с) заполнение большой подкожной вены, без увеличения степени ее наполнения после устране­ния сдавления в паху. Указывает на несостоятельность клапанов перфо­рантных вен;

Двойной положительный результат — быстрое заполнение большой подкожной вены и увеличение степени ее наполнения после, прекраще­ния сдавления в паху. Свидетельствует о сочетании недостаточности клапанов коммуникантных вен, устья и ствола большой подкожной ве­ны;

б) проба Гаккенбруха — Сикара: исследующий прикладывает руку к ве­не. Больного просят кашлянуть. При недостаточности клапанов ощущается толчок крови (положительный результат пробы);

в) проба Шварца — Мак-Келинга — Хейердала (перкусионно- пальпаторный тест): пальцы одной руки помещают в области расширен­ных вен. Указательным пальцем второй руки наносят толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки. При несостоятельности клапанов рука ощущает толчки (проба положительная).

2. Пробы, выявляющие клапанную недостаточность коммуникантных вен (Пратта-2, Барроу — Купера — Шейниса, Тальмана, Фегана):

а) проба Пратта-2: при горизонтальном положении больного конеч­ность бинтуют эластичным бинтом снизу вверх, от стопы до паха. В верхней трети бедра под пупартовой связкой накладывают жгут, сдавливающий по­верхностные вены. Больной встает. Бинт постепенно снимают сверху вниз, накладывая следом второй бинт. В промежутках между бинтами определя­ют несостоятельные коммуниканты по выпячиваемым венам;

б) проба Барроу-Купера-Шейниса, при горизонтальном положении больного на приподнятую ногу накладывают три жгута в верхней трети бед­ра, над коленом и ниже коленного сустава. Больной встает. При несостоя­тельности коммуникантов в промежутках между жгутами видны набухшие вены;

в) проба Тальмана: при горизонтальном положении больного на при­поднятую ногу накладывают длинный широкий жгут из мягкой резины. Рас­стояние между витками должно быть не менее 5 — 6 см. Набухание вен на участке, ограниченном жгутом, указывает на наличие несостоятельных перфорантов. Жгут рекомендуется накладывать 2-3 раза, все время меняя его положение;

г) проба Фегана разработана для обнаружения дефектов в апоневрозе в месте прохождения перфорантов. В положении больного стоя на коже отмечают расширенные вены. Затем пациент ложится и приподнимает ногу. Ко­нечность пальпируют, определяют дефект в апоневрозе. Обнаруженные от­верстия прижимают пальцем. Больной встает. Поочередно отпуская пальцы, определяют, через какой перфорант появляется ретроградный кровоток.

3. Пробы, выявляющие проходимость глубоких вен (Мейо — Пратта, Дельбе — Пертеса):

а) проба Мейо — Пратта (Пратта-1) — больному в гори­зонтальном положении производят бинтование всей ноги от пальцев до верхней трети бедра эластичным бинтом. Затем в паху накладывают ре­зиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. После этого пациент ходит 20 — 30 мин. При непроходимости глубоких вен возникают распи­рающие боли (проба отрицательная);

б) проба Дельбе-Пертеса (маршевая проба): в вертикальном положении больного на верхнюю треть бедра накладывают жгут. Пациент ходит в тече­ние 10 мин. При хорошей проходимости глубоких вен подкожные вены спа­даются в течение одной минуты (проба положительная). При непроходимости маги­стральных вен появляются распирающие боли, усиливается наполнение подкожных вен. Следует иметь в виду, что чувство тяжести, в ногах при выполнении пробы Дельбе-Пертеса могут быть обусловлены и несо­стоятельностью коммуникантных вен нижних конечностей.

Инструментальные методы исследования. Для определения объемной скорости венозного кровотока применяется ультразвуковая допплерография для анализа структуры венозной стенки- ультразвуковое сканирование вену в том числе и в двух проекциях; для исследования кожного кровотока — лазерная допплерография.

Функционально-динамическая флеботонометрия (флебоманометрия) дает оценку состояния глубоких вен. В основе метода лежит определение давления в венозной системе путем пункции вены тыла стопы (ранее пред­лагалась пункция пяточной кости). У здоровых давление в поверхностных венах равняется 100 — 120 мм вод. ст. Внутрикостное давление составляет 87 — 92 мм вод. ст.

При измерении давления в глубоких венах предварительно на ногу больного, лежащего на спине, накладывают эластичный бинт, который сдавливает поверхностные вены. Манометрию проводят в вертикальном положе­нии пациента с функциональными пробами Вальсальвы и мышечной нагрузкой (10 приседаний).

Для определения венозного давления применяют водный манометр Вальдмана. Нулевая отметка манометра устанавливается по нижнему краю большой грудной мышцы у аксиллярной ямки исследуемого. Эта точка со­ответствует уровню правого предсердия. Определяют исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, при сокращении (систолический подъем) и расслаблении (диастолический спад) мышц голени, систолодиастолический градиент в начале и конце мышечной нагрузки, время возврата венозного давления к исходному. При состоятельности клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен венозное давление при пробе Вальсальвы возрастает на 10-12%. Систолическое и диастолическое давление уменьша­ется на 45-50%, значительно снижается систолодиастолическая разница. После мышечной нагрузки показатели давления постепенно возвращаются к исходным данным. Варикозная бо­лезнь характеризуется флебогипертензией в нижних конечностях при пробе Вальсальвы. Мышечная на­грузка у лиц с без нарушения функции венозных клапанов и мышечного насоса голе­ни приводит к снижению венозного давления на 30-35 мм вод. ст. В случаях несостоятельности клапанов как поверхностных, так и перфорантных вен венозное давление при ходьбе уменьшается только на 10 — 25 мм вод. ст.

Контрастная флебография является наиболее информативным методом диагностики поражения венозной системы. Флебография выполняется для оценки состояния клапанного аппарата глубоких, коммуникантных и по­верхностных вен, для определения проходимости глубоких вен, Противопо­казаниями к флебографии служат непереносимость йодсодержащих препа­ратов, острые заболевания почек и печени. Различают прямую (внутривен­ную) и непрямую (внутрикостную) флебографию. Последняя в настоящее время практически не применяется. Внутривенная флебография может быть дистальной (восходящей) — пунктируется одна из вен стопы и проксималь­ной (ретроградной, тазовой) — чрескожная пункция общей бедренной вены, большой подкожной вены. Дистальная флебография дает информацию прежде всего о проходимости глубоких и состоянии клапанного аппарата коммуникантных вен. Проксимальная флебография позволяет определить и состояние клапанов глубоких вен.

При выполнении дистальной флебографии больной находится в верти­кальном положении. Голень ротирована кнутри на 45°. Для контрастирования магистральных вен достаточно 40 мл контрастного вещества (верографин, урографин, карднотраст и др.). У здорового человека вены нижних конечностей на рентгенограммах имеют гладкие, ровные контуры с хорошо выраженными клапанами и умеренным расширением просвета вен перед ними. Отсутствует сброс из глубоких вей в поверхностные вены. Глубокие вены хорошо и быстро опорожняются. Клапаны на флебограммах в фасной проекции видны наподобие двух синусов. В боковой проекции клапаны представлены булавоподобным расширением вены.

Радионуклидная флебография дает возможность изучить состояние ве­нозных сосудов путем инъекции в поверхностную или глубокую вену 10 — 15 мБк альбумина сыворотки человека, меченного Тс, в объеме 0,2 мл, с последующей графической регистрацией волны радиоактивности на том или ином уровне. Венозный отток от нижних конечностей по глубоким веноз­ным сосудам у здоровых длится 7,1 — 9,3 с.

Радионуклидная флебосцинтиграфия позволяет обнаружить уровень тромбозов путем внутривенного введения фибриногена, меченного — 125 J (100- 150 мг вещества активностью 3-5 мБк). Достоинство метода заключается в возможности регистрации начального тромбообразования.

Термография основана на регистрации инфракрасного измерения с по­мощью специального прибора термографа (термовизора), На термограммах расширенные вены, несостоятельные коммуниканты определяются в виде светлых участков на сером фоне.

Контактная электротермометрия кожных покровов проводится элек­тротермометрами (ТСМ-2; ТЭМП-1, ТЭМП-2 и др.). Метод дает информа­цию, о температуре кожных покровов конечностей.

Исследование мышечного кровотока с помощью клиренс-метода осно­вано на определении содержания 133Хе в крови после его внутримышечного введения (0,1 мл 133Хе активностью 1500 — 3500 кБк) в проксимальную часть передней большеберцовой мышцы. Клиренс изучается в состоянии покоя, физической нагрузки и ишемии нижней конечности (создание компрессии в нижней трети бедра). Клиренс 133Хе находится в прямой зависимости от ин­тенсивности мышечного кровотока и в покое составляет 1,6 — 2,8 мл /мин.

Изучение транскапиллярного обмена методом венозного градиента, по­лярографии, фотопигментометрии информирует о состоянии микроцирку­ляции в конечностях.

Эндоскопическое исследование вен (веноскопия) используется для опре­деления мест локализации больших венозных ветвей, венозных клапанов, коммуникантов, оценки состояния клапанов.

КТ и МРТ информативны в диагностике патологии магистральных ве­нозных сосудов, прежде всего полых вен, подключичные и подвздошных. Ценность методов возрастает при их усилении контрастированием венозных сосудов.

Для диагностики болезней вен применяются также лимфография, реовазография, капилляроскопия, осциллография и другие методы исследований.

Проба Пратта-2

В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав¬ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой накладывают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом начинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса

По существу является модификацией предыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуникантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана

Модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута - 5-6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе-Пертеса

Больному в положении стоя, когда максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или промаршировать на месте в течение 5-10 мин. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит, глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза поверхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует повторить.

Проба Пратта-1

После измерения окружности голени (уровень следует отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию. Инструментальная оценка несостоятельности клапанов точнее перечисленных выше проб.

При неосложненном варикозном расширении вен применение инструментальных методов диагностики, как правило, не требуется. Дуплексное сканирование иногда проводят для определения точной локализации перфорантных вен, выявления вено-венозных рефлюксов в цветовом коде. В случае недостаточности клапанов их створки перестают полностью смыкаться при проведении пробы Вальсальвы или компрессионных пробах. Недостаточность клапанов приводит к появлению вено-венозного рефлюкса. С помощью этого метода можно зарегистрировать обратный ток крови через пролабирующие створки несостоятельного клапана. Анте-градный поток, как правило, окрашивается синим, ретроградный - красным цветом.

Лечение варикозного расширения вен

Существует несколько подходов в лечении варикозного расширения вен.

Консервативное лечение

Показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему состоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незначительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметические неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротерапию. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, цикулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток венозной крови.

Эластическая компрессия

Ускоряет и усиливает кровоток в глубоких венах, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации обменных процессов в тканях. Важно научить больных правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с кровати. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки, голеностопного сустава. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий наполовину. Следует рекомендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии от I до IV (т. е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.).

Диагностика варикозной болезни

Консультация пациента, вероятно имеющего варикозную болезнь, должна начинаться с тщательного сбора информации. Необходимо учитывать все предрасполагающие и производящие факторы, а также наличие прочих заболеваний, говорящих о слабых соединительнотканных структурах в организме (грыжа, геморрой, плоскостопие, и т.д.). Также необходимо проверить, врожденное ли это заболевание, или оно имеет вторичный характер.

Обычно проходит несколько лет между первым появлением симптомов заболевания и тем моментом, когда появляются основные проявления – конгломераты варикозных подкожных вен.

Перед врачом стоит важная задача: выявить пациентов с симптомами, причинами которых является не венозная недостаточность, а другие факторы, например, ортопедические, или артериальная недостаточность, наличие отеков системного характера, а также холодового эритроцианоза, неварикозных язв голени, заболеваний почек, печени, сердца, эндокринной системы.

Часто венозная недостаточность сочетается с каким-либо из вышеперечисленных заболеваний. В таком случае для достижения значительного улучшения требуется комплексное лечение.

Осмотр проводят, когда пациент стоит и лежит. В некоторых случаях можно прибегнуть к выполнению функциональных проб.

Распространенность варикозного расширения и его характер определяют специальными пробами Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, а также трех- и многожгутовыми пробами Шейниса и др.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга

Эта проба является наиболее сложной в трактовке и выполнении; оценку результатов выполняют по Bernstein. При выполнении пробы больной лежит на спине; врач приподнимает его ногу. При этом происходит опорожнение поверхностных вен. На бедро накладывается жгут, пациент встает. Жгут снимают и смотрят на то, как заполняются поверхностные вены бедра и голени (по норме они должны заполняться кровью от периферии за 30 секунд).

Существуют четыре основных трактовки результатов пробы

1. После снятия жгута происходит обратный ток венозной крови по поверхностным венам. Эта проба положительна и указывает на то, что проксимальные клапаны поверхностных вен не справляются со своей работой.

2. До снятия жгута и после принятия пациентом вертикального положения поверхностные вены заполняются кровью и на бедре, и на голени. Данная проба считается отрицательной и показывает несостоятельность перфорантных вен.

3. После того как пациент встал и до снятия жгута фиксируется волна ретроградного кровотока. Эту пробу называют двойной положительной, она свидетельствует о несостоятельности клапанов, а также перфорантных и поверхностных вен.

4. Если все вышеперечисленные результаты отсутствуют, проба считается нулевой, а состояние вен – соответствующим норме.

Трёхжгутовая проба Шейниса. Выполняется для определения состояния клапанов перфорантных вен.

Два жгута накладываются на область бедра, а один – на область голени. Если вены в зоне между жгутами, когда больной стоит, быстро заполняются кровью, значит клапаны перфорантных вен в данном сегменте работают недостаточно.

Маршевая проба

Базируется на ощущениях обследуемого.

Резиновый жгут накладывают на верхнюю треть бедра так, чтобы сохранялась артериальная пульсация. При этом больной лежит. Выполняется бинтование ноги от стопы до жгута, пациент встает и ходит в течение получаса. Нормой является хорошая проходимость по глубоким венам бедра, которую можно выявить по отсутствию распирающей боли. Если боль ощущается, значит, отток затруднен, и требуется более детальное обследование.

Диагностировать затрудненность оттока можно и другим способом – рекомендовав пациенту постоянно носить компрессионный трикотаж. Если венозный отток от этого улучшится, а неприятные ощущения не появятся, значит, проходимость вен удовлетворительная. Если же пациент будет чувствовать боль, значит, отток все-таки затруднен.

На современном этапе развития флебологии для точной диагностики необходимо провести дуплексное (триплексное) ангиосканирование вен нижних конечностей и брюшной полости.

Ультразвуковые методики, с помощью которых исследуют сосуды, основаны на эффекте Допплера, описанном Кристианом Допплером в 1842 году.

Суть эффекта Допплера в том, что ультразвуковые волны отражаются от движущихся объектов со сдвигом частоты.

Этот сдвиг прямо пропорционален той скорости, с которой движется исследуемый объект, а частота зависит от того, в какую сторону направлено движение: если к датчику, то частота увеличивается, если же от датчика, то уменьшается.

Современными аппаратами ультразвуковой диагностики для регистрации данного эффекта Допплера используется передатчик, который посылает ультразвуковые волны в направлении сосуда, находящегося на исследовании, а приемник фиксирует изменение частоты полученного сигнала при отражении его от движущихся кровяных частиц (прежде всего, от эритроцитов).

Полученные данные определяют основные характеристики, присущие кровотоку в исследуемом сосуде, такие как уровень скорости, направление движения кровотока, объем массы крови, движущейся с определенными скоростями (линейную скорость кровотока и объемную скорость кровотока). Эти характеристики помогают сделать выводы о том, присутствует ли нарушение кровотока, в каком состоянии находится сосудистая стенка, если в наличии атеросклеротический стенок или закупорка сосудов тромбами, и т.д.

Методы ультразвуковой допплерографии

Существует два методов допплерографии, считающихся основными:

1. Потоковая спектральная допплерография (непрерывная или импульсная, ПСД).

2. Энергетическая допплерография (ЭД).

Спектральную допплерографию (ПСД) используют для оценки кровяного тока в относительно крупных кровеносных сосудах и сердечных камерах (эхокардиография).

Энергетическую допплерографию (ЭД) используют, когда необходимо исследовать кровоток в сосудах любого диаметра на определенном участке тела. Недостаток этого метода в том, что он не может произвести оценку направления, характера и скорости движения крови. Поэтому ЭД в основном служит для оценки васкуляризации (достаточности кровоснабжения) внутренних органов и некоторых отдельных участков тканей. Данные, получаемые этим методом допплерографии, выводятся на монитор разноцветным изображением, в котором каждый оттенок цвета демонстрирует интенсивность эхосигнала, то есть, качество кровоснабжения.

В современных ультразвуковых аппаратах можно проводить исследования, сочетая оба метода.

Изолированную ультразвуковую допплерографию в настоящее время используют редко. Чаще в диагностике применяют методику дуплексного сканирования (ультразвуковой дуплексной допплерографии), которая сочетает допплеровское ультразвуковое сканирование и традиционное ультразвуковое исследование. Сочетание этих методов дает большую точность в локализации исследуемых сосудов и позволяет получить больше информации о строении стенок сосудов, величине просвета, и т.п.

Цветная картинка является более наглядной и удобной в использовании: направление тока крови определяется и выделяется синим или красным цветом, а оттенок свидетельствует о скорости течения в данном сосуде.

Триплексное сканирование это распространенное называние сочетания дуплексной допплерометрии с цветовым картированием.

Ультразвуковая анатомия вен подразделяет их на вены трех уровней: глубокий (под глубокой фасцией), промежуточный (между глубокой и поверхностной фасцией), подкожный (над поверхностной фасцией). Во время исследования врач определяет местоположение вены, ориентируясь на окружающие анатомические структуры – кости, фасциальные пластинки, мышцы, глубокие сосуды. А также существует ряд ультразвуковых признаков, используемых для идентификации вен.

Симптом «глаза» используется для определения вен, располагающихся в расщеплении поверхностной фасции: БПВ, МП, вены Джакомини, латеральной передней подкожной вены.

Симптом «строя». Большая подкожная вена и ее передний приток (передняя добавочная подкожная вена, ПДПВ) на поперечном срезе, сделанном на уровне верхней трети бедра, часто дают два симптома «глаза». В то же время ПДПВ лежит спереди и латерально по отношению к БПВ. При УЗДГ ее расположение меняется:она находится на одной линии над бедренной артерией и веной.

При УЗДГ в случае аплазии БПВ за симптом «глаза» «отвечает» ПДПВ, о чем можно судить по тому, что он (симптом) располагается над бедренной артерией и веной.

Симптом большеберцово-икроножного угла

Расположение большой подкожной вены относительно большеберцовой кости и камбаловидной мышцы позволяет при исследовании четко различать ее и подкожные притоки.

На поперечном ультразвуковом срезе большая подкожная вена в верхней трети голени располагается в треугольнике, образованном большеберцовой костью, камбаловидной мышцей и поверхностной фасцией. Это позволяет отличить большую подкожную вену от других вен, которые проходят рядом с ней. К сожалению, не всегда получается увидеть большую подкожную вену в верхней трети, поскольку листки фасции часто лежат совсем близко и закрывают фасциальный футляр.

Если же БПВ не находится в пределах данного фасциального футляра, это говорит о наличии у нее аплазии или гипоплазии.

Симптом малого подкожного пространства полезен для верной идентификации МПВ в верхней трети голени.

Проведение исследования

При исследовании пациент ложится на кушетку, у которой изголовье приподнято. Ноги находятся на ширине плеч. Стопы слегка разворачивают кнаружи. Когда больной лежит на животе, исследуются подколенная и малая подкожная вены.

Исследование предваряется нанесением на кожу контактного геля (или глицерина, или вазелинового масла), улучшающего сигнал ультразвука отсутствием воздушной прослойки между датчиком и кожей.

Для проведения допплерографии существуют так называемые типичные точки. Но постоянно разрабатываются новые методики, которые позволяют изучить венозный кровоток более детально.

Стандартными точками для исследования считают наружную подвздошную вену - кнутри от подвздошной артерии над паховой связкой, бедренную вену - под связкой кнутри от одноименной артерии, находящуюся выше впадения глубокой вены и в средней трети бедра, подколенную вену - в подколенной ямке кнаружи от артерии, заднебольшеберцовую - за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, передне-большеберцовую - в средней трети медиальной поверхности голени, отступив кнаружи от края большеберцовой кости.

А также большую подкожную вену, которая находится ниже паховой связки на 2-3 см; ее приустьевый отдел исследуется в точке, которая находится медиальнее бедренной вены на 1-1,5 см, по медиальной поверхности бедра и голени, а начальный отдел исследуется кнаружи от медиальной лодыжки. Прослушивание предустьевого отдела малой подкожной вены может быть сделано позади, латеральнее подколенной артерии и вены на 1,5 см, а начального отдела - позади наружной лодыжки.

Проведение компрессионных проб поможет определить состояние функций клапанов.

Проксимальную компрессию считают причиной расширения берцовых вен в 1,5-2 раза. В таких случаях клапаны приобретают четкий характер. Если просвет сосуда показывается при цветовом кодировании как эхонегативный, значит, в нем отсутствует ретроградный кровоток.

Если просвет окрашен в синий цвет, а допплеровский шум усилился, это является признаком выраженного антеградного кровотока (результата декомпрессии).

Дистальная компрессия характеризуется синим цветом кровотока на мониторе и усилением сигнала допплерографа. Если устранить компрессию, то просвет сосуда станет эхонегативным, а сигнал почти исчезнет.

Другие инструментальные методы для диагностики варикоза

Фотоплетизмография.

Плетизмография основана на принципе изменения объема на измеряемом участке, происходящего из-за динамического колебания количества крови (любой орган состоит из тканей и количества заполняющей его крови). Поскольку объем тканей во время исследования является постоянной величиной, а объем крови в органе постоянно изменяется, то динамика этого процесса может быть измерена специальным прибором – плетизмографом, в состав которого входят плетизморецептор, трансформирующий или усиливающий модуль и регистрирующая аппаратура.

Фотоплетизмография – это метод, регистрирующий оптическую плотность исследуемой ткани или органа.

Нужный участок ткани просвечивают инфракрасным светом, который затем попадает на фотопреобразователь. Чем интенсивнее был отраженный или рассеянный свет, тем больше в исследуемом участке (органе) было крови.

Также этот метод способен учитывать изменения света, отражающегося от кожи. Так как проникающая способность источника света составляет всего от 0,3 до 2,25 мм, таким образом исследуют субпапиллярные венулярные сплетения.

Поскольку изменение возвратного кровотока влияет на заполнение и опорожнение в подкожном венулярном сплетении, то можно зарегистрировать эти изменения и сделать соответствующие выводы.

Метод неэффективен при наличии каких-либо сопутствующих заболеваний артерий, сердечной недостаточности, остром местном воспалении, заболеваниях суставов, местных дистрофических изменениях мягких тканей.

Флебография.

Это метод, при котором вены исследуются рентгенологическим способом с помощью их искусственного контрастирования.

Флебография используется для исследования структуры и функции вен, оценок венозного кровотока и кровообращения, а также для того, чтобы диагностировать патологические состояния венозного кровотока и т.п.

МРТ–ангиография.

Этот метод дает возможность получения трехмерного изображения сосудов без лучевой нагрузки. В применении к варикозному расширению вен этот метод используется для изучения глубокой венозной системы нижних конечностей и малого таза, при подозрении на наличие сосудистых мальформаций, сосудистых опухолей.

Указывает на клапанную недостаточность в венах. Лежа на спине больной поднимает ногу вверх. Поглаживания от стопы к паху способствуют опорожнению подкожных вен. Затем сдавливают большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную, не отнимая пальца, просят больного встать. У здоровых лиц наполнение подкожных вен происходит с дистальной стороны. Если для наполнения вен требуется более 2 сек, то проба протекает нормально. Если вена наполняется быстро снизу, имеется клапанная недостачность коллатеральных вен, следует тут же провести пробу Пертеса . Если после отнятия пальцев вены наполняются сверху вниз, проба считается положительной.

Проба Алексеева

Позволяет установить 3 степени недостаточности клапанов вен. Вначале проверяется проба Броди -Троянова -Трепделенбурга. Если она оказывается положительной, больного укладывают на спину, исследуемую конечность поднимают вверх и просят делать движения стопой в голеностопном суставе (происходит опорожнение венозной системы конечности). Затем у паха накладывают жгут до сдавления вен и артерий. После этого больной встает и опускает конечность в специальный сосуд, имеющий форму сапога, наполненный теплой водой, у верхнего края которой имеется отводная трубка для воды. Вытесненная вода измеряется в миллилитрах. Этот объем конечности отмечается (У). Затем быстро снимают жгут и ждут 15 сек. Кровь по артериям и венам (при клапанной недостаточности) устремляется вниз, объем конечности увеличивается и вытесняет воду, которую снова измеряют в миллилитрах. Это будет общий объем артерио-венозного притока за 15 сек (У 1). Дальше определяют только артериальный приток (объем капиллярно-венозного заполнения) за 15 сек. Для этого больного снова укладывают в постель. После опорожнения вен накладывают жгут до сдавлепия вен и артерий, ниже его — манжетку тонометра и устанавливают давление в 70 мм рт. ст. (для сдавлепия только вен). Затем больной встает, опускает ногу в сосуд, быстро снимает жгут. Через 15 сек измеряют объем вытесненной воды (У 2). Производят подсчет:

а) объем ретроградного венозного заполнения:

У = У 1 — У 2 мл крови за 15 сек;

б) объем скорости ретроградного венозного заполнения:

S = (У 1 — У 2) / 15 мл/сек;

в) объемы конечностей у людей всегда бывают разными. Для точности необходимо рассчитывать на 1000 см исследуемой конечности.

Определение сброса крови из артерий в варикозные вены

Определение сброса крови из артерий в вены при варикозном расширении производится следующими функциональными пробами:

1) определение насыщения венозной крови кислородом. Забор крови производится одновременно из кубитальной, варикозной вен и бедренной артерии. При наличии сброса содержание кислорода в кубитальной вене равно 50—60 %, в варикозно расширенной вене — 70—90 % (почти достигает уровня артериальной крови),

2) определение венозного давления в положении больного лежа. В норме в этом положении давление в кубитальных венах чаще равно таковому в варикозных венах. При сбросе крови из артерий оно бывает значительно больше, иногда в 2—5 раз превышая давление в кубитальной вене;

3) проба Пратта со шприцем: при прокалывании варикозной вены кровь алого цвета поступает в шприц под давлением, иногда пульсирующей струей (широкий анастомоз);

4) контрастная флебография в положении стоя. При наличии сброса наблюдается быстрое освобождение вен от контрастной массы;

5) артериография: в случае широких анастомозов она показывает почти одновременное заполнение артерии и вен;

6) определение скорости кровотока по венам; пробами с радиоактивными изотопами, хлористым кальцием , лобелином — они позволяют отличить варикозную болезнь, возникающую от недостаточности клапанов вен (замедление кровотока), от варикоза вследствие сброса крови из артерий в вены (ускорение кровотока). Указанные вещества вводят в вену у лодыжки в положении стоя.

Лобелиновая проба Фирта-Хижала

В положении лежа на поверхностные вены нижней конечности накладывается эластический бинт. В положении стоя в тыльную вену стопы вводят 1% раствор лобелина из расчета 1 мг на 1 кг веса больного и отмечают время появления кашля. В течение 45 сек больной стоит спокойно. Если кашель не появится, то больному предлагают сделать на месте несколько шагов и снова выжидают 45 сек. При отсутствии кашля больного укладывают на спину, а ногу высоко поднимают.

В норме, при хорошей проходимости глубоких вен, ответная реакция на введение лобелина появляется в первые 45 сек или сразу после того, как больной сделает 2—3 шага. Появление кашля в положении лежа с приподнятой ногой указывает на затруднение оттока по глубоким венам.

Маршевая проба Делбе-Пертеса

В положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем больному предлагают пройти. Если клапаны коллатаралей, соединяющих поверхностные вены с глубокими, функционируют и глубокие вены проходимы, то застойные вены опорожняются.

Пратта проба

После измерения окружности голени больного укладывают на спину, поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу от пальцев стопы накладывают эластический бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают 10-минутную ходьбу. Появление болей в течение этого времени указывает на непроходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также указывает на непроходимость глубоких вен.

Куянова пассивная пальцевая проба

В положении стоя сдавливается ствол расширенной большой подкожной вены. Не отнимая пальцев, больного с поднятой ногой под углом в 60—80 ° укладывают на кушетку. При проходимости глубоких вен кровь моментально полностью покидает расширенную вену, по ходу которой образуется бороздка западения.

Куянова активная пальцевая проба

В положении стоя больному пальцем сдавливают ствол большой подкожной вены. Затем, стоя па здоровой ноге и опираясь на какой-либо предмет, в темпе шага больной производит 15—20 сгибаний и разгибаний в коленном суставе больной ноги. После прекращения движений в случаях полной проходимости глубоких вен наступает запустевание расширенной подкожной вены.

Иванова проба

Больной стоит па кушетке. Ждут пока варикозно расширенные вены наполнятся кровью . Затем усаживают больного так, чтобы голени не изменили вертикального положения. Несмотря на сохранившееся вертикальное положение голени, варикозно расширенные вены спадутся.

Ортостатическая проба

Больной отдыхает в постели в течение 0,5—1 часа. Снизу вверх ему бинтуют ноги эластическим бинтом. Многократно считают пульс и измеряют артериальное давление, затем больной встает, ему повторно считают пульс и измеряют давление. Через 5 мин бинты снимают, в результате чего артериальное давление скачкообразно снижается и больной при этом жалуется на головокружение. Результат пробы позволяет решить вопрос о необходимости ношения эластических чулок.

Трехжгутовая проба Берроу-Шейниса

Больной ложится на спину и поднимает ногу. После опорожнения подкожных вен накладывают 3 жгута: вблизи паховой складки, на середину бедра и ниже колена. Больному предлагают встать на ноги. Быстрое набухание вен до снятия жгутов на каком-либо участке конечности указывает на наличие в этом отделе перфорирующих вен с недостаточностью клапанов. Быстрое заполнение варикозных узлов на голени указывает на наличие измененных перфорирующих вен ниже жгута.

Тальмана проба

Жгут длиной в 2—3 м из мягкой резиновой трубки накладывают снизу вверх на поднятую ногу в положении лежа на спине. Расстояние между витками жгута — 5—6 см. Больной встает. Появляющиеся варикозные узлы указывают на наличие в данном участке перфорирующих вен. Затем снимают жгут снизу вверх, отмечая новые участки перфорирующих вей.

Майерса проба

На уровне колена нога охватывается рукой исследующего, кончики пальцев помещаются на большой подкожной вене и последняя прижимается к внутренней поверхности мыщелка бедра. Кончики пальцев другой руки располагаются на вене в паховой области или ниже голени. После удара по вене второй рукой — первая ощущает силу тока крови . По мнению автора, с помощью этой пробы можно судить о калибре сосуда и состоянии клапанов вен.

Мэйо проба

В положении лежа, в верхнем отделе бедра накладывают жгут, сдавливающий только подкожные вены, и затем нога бинтуется резиновым бинтом от пальцев до паха. Если при длительной ходьбе (от 0,5 часа и больше) появляются сильные боли и утолщение голени, то глубокие вены непроходимы.

Морнера-Окснера проба

По существу она является модификацией пробы Пертеса , состоит из 3 проб: жгут во время ходьбы должен быть наложен первый раз в верхней трети бедра; второй — в средней трети бедра и третий раз — в нижней трети бедра. Применяется еще перемещение жгута. Получается возможность выявить и установить локализацию коммуникационных вен с недостаточностью клапанов, а также определить проходимость глубоких вен.

Шварца проба

Больной стоит так, чтобы варикозные узлы были максимально растянуты. Врач кладет одну «слушающую» руку на верхний конец большой подкожной вены, а пальцем другой руки наносит легкие толчки по узлам внизу. Передача толчка говорит о недостаточности клапанов. определяется пальцами, положенными на расширенные вены.

Сикара симптом

Больному предлагают покашлять в положении стоя. При недостаточности клапанов в большой подкожной вене видна на глаз волна.

Астрова симптом

Служит дифференциальным симптомом диагностик между бедренной грыжей и варикозным узлом. После вправления узла ниже его прижимают большую подкожную вену. Если это вправимая бедренная грыжа — узел остается, если это аневризматический узел большой подкожной вены — узел исчезает и появляется вновь после прекращения прижатия вены.

СИНДРОМЫ

Крувелье-Баумгартена синдром

Резкое расширение вен передней брюшной стенки, спленомегалия , умеренный цирроз печени . Прослушивается шум в области пупка. Боли локализуются не только в стопах и голенях, но и часто, что очень характерно, в бедрах, ягодицах и поясничной области. Нередко развивается тяжелая форма перемежающейся хромоты . Характерны для синдрома: кожа конечности цвета слоновой кости, отсутствие оволосения на нижней трети бедра.

БОЛЕЗНИ

Болезнь Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки

Характеризуется сбросом артериальной крови в вены через артерно-венозные анастомозы сетевидного характера. Это является основной причиной варикоза.

Болезнь Паркс-Вебера-Рубашова

Сброс артериальной крови в вены через артериально-венозные анастомозы более крупного калибра, чем при болезни Пратта-Пиулакс-Видаль Барраки.