Жіночі статеві органи: кровопостачання, іннервація, топографія, будова. Кровопостачання та іннервація внутрішніх статевих органів у жінок Кровопостачання внутрішніх статевих органів

Кровопостачання внутрішніх статевих органівздійснюється в основному з аорти (система загальної та внутрішньої клубової артерій). Основне кровопостачання маткизабезпечується матковою артерією (a uterina)яка відходить від внутрішньої клубової (підчеревної) артерії (a iliaca interna). Приблизно в половині випадків маткова артерія самостійно відходить від внутрішньої клубової артерії, але вона може починатися і від пупкової, внутрішньої статевої та поверхневої міхурової артерій.

Маткова артеріяпрямує вниз до бічної тазової стінки, потім проходить вперед і медіально, розташовуючись над сечоводом, до якого може давати самостійну гілку. У підстави широкого зв'язування матки вона повертає медіально у напрямку до шийки матки. У параметрії артерія з'єднується з венами, нервами, сечоводом і кардинальною зв'язкою, що супроводжують її, Маточна артерія підходить до шийки матки і забезпечує її за допомогою декількох звивистих проникаючих гілок. Потім маточна артерія поділяється на одну велику дуже звивисту висхідну гілку і одну або кілька дрібних гілок, що низходять, кровопостачають верхню частину піхви і прилеглу частину сечового міхура. Головна висхідна гілка йде вгору вздовж латерального краю матки, посилаючи дугоподібні гілки до її тіла. Ці дугоподібні артерії оточують матку під серозним шаром. З певними проміжками від них відходять радіальні гілки, які проникають в м'язові волокна міометрія, що переплітаються. Після пологів м'язові волокна скорочуються і, діючи як лігатури, стискають радіальні гілки. Дугоподібні артерії швидко зменшуються у розмірі по ходу до середньої лінії, тому при серединних розрізах матки спостерігається менша кровотеча, ніж при латеральних. Висхідна гілка маткової артерії підходить до маткової труби, повертаючи латерально в її верхній частині, і поділяється на трубну та яєчникову гілки. Трубна гілка йде латерально в брижі маткової труби (mesosalpinx). Яєчникова гілка прямує до брижі яєчника (mesovarium), де вона анастомозує з яєчниковою артерією, що відходить безпосередньо від аорти.

Яєчники кровопостачаютьсяз яєчникової артерії (a.ovarica), що відходить від черевної аорти зліва, іноді від ниркової артерії (a.renalis) Спускаючись разом із сечоводом вниз, яєчникова артерія проходить по зв'язці, що підвішує яєчник, до верхнього відділу широкого зв'язування матки, віддає гілка для яєчника і труби; кінцевий відділ яєчникової артерії анастомозує з кінцевим відділом маткової артерії.

У кровопостачання піхви, крім маткової та статевої артерій, беруть участь також гілки нижньої сечопузирної та середньої прямокишкової артерії. Артерії статевих органів супроводжуються відповідними венами. Венозна система статевих органів розвинена дуже сильно; загальна протяжність венозних судин значно перевищує протяжність артерій у зв'язку з наявністю венозних сплетень, що широко анастомозують між собою. Венозні сплетення знаходяться в ділянці клітора, біля країв цибулин присінка, навколо сечового міхура, між маткою та яєчниками. У іннервації статевих органів жінкиберуть участь симпатична та парасимпатична частини вегетативної нервової системи, а також спинномозкові нерви.

Волокна симпатичної частини вегетативної нервової системи, що іннервують статеві органи, беруть початок від аортального і черевного ("сонячного") сплетень, прямують вниз і на рівні V поперекового хребця утворюють верхнє підчеревне сплетення (plexus hypogastrics superior). Від нього відходять волокна, що утворюють праве та ліве нижні підчеревні сплетення (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior). Нервові волокна від цих сплетень йдуть до потужного матково-піхвовому, або тазовому, сплетенню (plexus uterovaginal, s.pelvicus).

Маточно-піхвові сплетеннярозташовуються в параметральній клітковині збоку та ззаду від матки на рівні внутрішнього зіва і шийного каналу. До цього сплетення підходять гілки тазового нерва (n.pelvicus), що відноситься до парасимпатичної частини вегетативної нервової системи Симпатичні та парасимпатичні волокна, що відходять від маточно-вологового сплетення, іннервують піхву, матку, внутрішні відділи маткових труб, сечовий міхур. Яєчники іннервуютьсясимпатичними та парасимпатичними нервами з яєчникового сплетення (plexus ovaricus).

Еферентні парасимпатичні волокнапочинаються від бічних рогів S II-S IV сегментів спинного мозку (центр ерекції), повторюють шляхи регуляції сечовипускання (другий нейрон знаходиться в сплетенні передміхурової залози) - тазові нутрощі нерви (nn. splanchnici pelvini),або збуджуючі нерви (nn. erigentis)викликають розширення судин печеристих тіл статевого члена, статеві нерви (nn. pudendi)іннервують сфінктер сечовипускального каналу, а також сіднично-печеристі та цибулинно-губчасті м'язи. (mm. ishiocavernosi, mm. bulbospongiosi)(Рис. 12.13).

Еферентні симпатичні волокнапочинаються в бічних рогах L I -L II (центр еякуляції) сегментів спинного мозку і через передні коріння, вузли симпатичного стовбура, перериваючись у підчеревному сплетенні, досягають насіннєвих проток, насіннєвих бульбашок та передміхурової залози по навколосудинних гілках підчеревного сплетення.

Статеві центри знаходяться частково під нейрогенним впливом, що реалізується по ретикулоспинномозкових волокнах, частково під гуморальним впливом з боку більш високих гіпоталамічних центрів (рис. 12.13).

Згідно Krucke (1948), задній поздовжній пучок (fasciculus longitudinalis dorsalis), або пучок Жарту, має продовження у вигляді безмієлінового парепіндемального пучка (fasciculus parependimalis),спускається по обидва боки від центрального каналу до крижового відділу спинного мозку. Вважають, що цей шлях з'єднує діенцефальні статеві центри, що знаходяться в області сірого бугра, зі статевим центром попереково-крижової локалізації.

Двостороннє ураження сакрального парасимпатичного центру призводить до імпотенції. Двостороннє ураження люмбального симпатичного центру проявляється порушенням еякуляції (ретроградна еякуляція), спостерігається атрофія яєчок. При поперечному пошкодженні спинного мозку на рівні грудного відділу виникає імпотенція, яка може поєднуватись з рефлекторним пріапізмом та мимовільною еякуляцією. Вогнищеві ураження гіпоталамуса призводять до зниження статевого потягу, ослаблення ерекції, запізнення еякуляції. Патологія гіпокампу та лімбічної звивини проявляються ослабленням всіх фаз статевого циклу або повним статевим безсиллям. При правопівкульних процесах згасають сексуальні стимули, послаблюються безумовно-рефлекторні реакції, втрачається емоційна сексуальна установка, послаблюється лібідо. При лівопівкульних процесах послаблюються умовно-рефлекторний компонент лібідо та еректильна фаза.

Порушення статевої функції та її складових можуть бути індуковані широким спектром захворювань, однак у більшості випадків (до 90%) пов'язані із психологічними причинами.

Периферичні вегетативні синдроми

Синдром периферичної вегетативної недостатностівиникає при ураженні постгангліонарних вегетативних волокон у хворих на поліневропатії різної етіології. У патогенезі синдрому визначальну роль грає порушення виділення норадреналіну симпатичними волокнами та ацетилхоліну парасимпатичними. Симптоматика проявляється картиною випадання функції симпатичних або парасимпатичних волокон або їх поєднанням. Провідними ознаками є ортостатична гіпотензія, тахікардія спокою, фіксований пульс, артеріальна гіпертензія в положенні лежачи, гіпо-або ангідроз, імпотенція, порушення моторики шлунково-кишкового тракту (запори або проноси), затримка або нетримання сечі, зниження суміж. Розрізняють первинну периферичну вегетативну недостатність, пов'язану з первинним ураженням ВНС (синдроми Бредбері – Егглстона, Райлі – Дея) та вторинну, спричинену хворобами спинного мозку та ураженням периферичної нервової системи. Останнє зумовлено системними, аутоімунними та інфекційними захворюваннями, екзо- та ендотоксичними факторами.

Синдром Бредбері - Егглстона (чиста автономна дисфункція, ідіопатична ортостатична гіпотензія)є дегенеративним захворюванням ВНС, при якому страждають і симпатичний та парасимпатичний відділи вегетативної нервової системи, але структури та функції ЦНС, як правило, залишаються інтактними. Клінічно хвороба проявляється периферичною вегетативною недостатністю. У крові спостерігається суттєве зниження вмісту норадреналіну (до 10% від норми та нижче).

Синдром Райлі – Діяобумовлений вродженим порушенням переважно у периферичних відділах ВНС та проявляється зниженим сльозовиділенням, порушенням терморегуляції, ортостатичною гіпотензією, епізодами сильної блювоти. Захворювання має аутосомно-рецесивний тип успадкування.

Синдром Шая - Дрейджера (множинна системна атрофія).Виражена вегетативна недостатність поєднується з мозочковою, екстрапірамідною та пірамідною недостатністю. Характер клінічних проявів залежить від ступеня залучення цих систем у патологічний процес. Синдром проявляється ортостатичною гіпотензією, паркінсонізмом, імпотенцією, порушенням зіниці реакцій, нетримання сечі. Вегетативна система залишається майже інтактною, але характер ураження ЦНС такий, що викликає порушення регуляторних функцій вегетативної нервової системи.

Синдром Вінтербауерапроявляється зазвичай у жінок старше 20 років телеангіектазією, кальцинозом шкіри, акроціанозом, підвищеною чутливістю до холоду, склеродактилією, рецидивуючими виразками, дистрофією кінцевих фаланг, що призводять до деформацій кистей і стоп.

Каузалгіческій синдром (хвороба Пирогова - Мітчелла).

Характерний інтенсивний біль, обумовлений подразненням вегетативних структур периферичних нервів. Найчастіше зустрічається при травматичних ураженнях серединного, сідничного та великогомілкового нервів, що містять велику кількість симпатичних волокон. Характерна різка, пекуча, важко локалізується, широко иррадиирующая біль, інтенсивність якої дещо полегшується змочуванням шкіри холодній воді або обгортанням кінцівки змоченої холодної води тканиною. Вегетативний біль у своїй може провокуватися зовнішніми впливами (дотик, різкі звукові подразники та інших.). У зоні іннервації постраждалого нерва виявляються перманентна гіперпатія, судинні, а часто й трофічні розлади.

Синдром Шарко – Грас.Характерні вегетативно-судинні та трофічні порушення в ногах, переважно в дистальних відділах, що проявляються ціанозом, набряком, симпаталгіями.

12.2.3. Метасимпатичний відділ вегетативної нервової системи

Комплекс мікрогангліонарних утворень, розташованих у стінках внутрішніх органів, що володіють моторною активністю (серце, кишечник, сечовод та ін.) та забезпечують їх автономію. Функція нервових вузлів полягає, з одного боку, передачі центральних (симпатичних, парасимпатичних) впливів до тканин, з другого – у забезпеченні інтеграції інформації, що надходить місцевими рефлекторним дугам. Вони є самостійні освіти, здатні функціонувати за повної децентралізації. Декілька (5–7) прилеглих вузлів об'єднуються в єдиний функціональний модуль, основними одиницями якого є клітини-осцилятори, що забезпечують автономію системи, інтернейрони, мотонейрони, чутливі клітини. Окремі функціональні модулі складають сплетення, завдяки якому, наприклад, у кишці, організується перистальтична хвиля.

Діяльність метасимпатичного відділу ВНС залежить від діяльності симпатичної чи парасимпатичної нервової системи, але може змінюватися під впливом. Приміром, активація парасимпатичного впливу посилює перистальтику кишечника, а симпатичного – послаблює її.

Узагальнені дані про іннервацію статевих органів такі.

Малюнок: Нерви матки.

1 - gangl. coeliacum; 2 – gangl. renale; 3 – gangl. ovaricum; 4 – gangl. mesentericum infer.; 5 – plexus uterinus magnus; 6 – plexus hypogastricus; 7 – nn. sacrales I – IV; 8 – gangl. cervicale; 9 – rectum; 10 – plex. ovaricus; 11 – uterus.

Більшість нервів, що йдуть до матки, симпатичного походження; по дорозі до них приєднуються спинномозкові волокна з n. vagi, phrenici, splanchnici, nn. communicantes et plexus sacrаlis. Зокрема, в іннервації матки велику участь беруть симпатичні волокна plexus hypogastricus, сплетіння яких бере початок від plexus aorticus, що лежить на великих черевних судинах. Аортальне сплетення, що приєднує гілки від gangl. renale n. solare нижче місця біфуркації аорти, що йде по передній поверхні V поперекового хребця у вигляді плоского тяжа (plex. hypogastricus super.). На рівні I сакрального хребця plex. hypogastr super, ділиться на дві гілки, що утворюють сплетення - plex. hypogastr. inferior, або ganglion hypogastricum. Розташовуються вони в крижової западини, близько підходячи до isthmus uteri. Ці ганглії є закінчення паравертебральної симпатичної системи в тазу. Plex. hypogastr. superior, або пресакральний нерв, добре доступний лише на рівні мису. Plex. hypogastr. inferior, крім матки, іннервує пряму кишку, сечовий міхур, сечоводи та піхву. Це сплетення парне, розташоване по сторонах від шийки матки, деякі автори зараховують до ганглій, більшість вважає його типовим сплетенням, причому Г. Ф. Писемський назвав його «основним сплетенням таза» (plexus fundamentalis pelvis).

Матка іннервується тією частиною plex. hypogastr. inferior, яка утворює так зване сплетення Рейну (передня частина нижнього краю plex. hypogastr. infer.). Сплетіння Рейну деякими авторами називається як plex. uterovaginalis, s. uterinus magnus. Сплетіння Рейна отримує гілки: 1) від передніх корінців II, III і IV сакральних нервів, за рахунок 4-6 волоконець nn, що відходять від останніх. erigentes (nn. erigentes називаються також nn. pelvici). Останні з'єднуються шляхом з гілочками від сакральних ганглій симпатичного прикордонного стовбура; 2) від сакрального та куприкового відділу прикордонного симпатичного стовбура; 3) через plex. hypogastr. infer, від поперекових симпатичних стовбурів, і навіть від X, XI, XII грудних нервів; 4) з plex. haemorrhoid. infer., що відходить від plex mesenter infer., чим встановлюється функціональна залежність між генітальним апаратом та прямою кишкою. Тазове сплетення, за С. Д. Астрінським, укладаючи в собі в основному симпатичні волокна, містить також волокна nn. pelvici і тому є змішаним сплетенням.

Таким чином, матка іннервується переважно симпатичними нервами з прикордонного симпатичного стовбура нижнього підчеревного сплетення, а також за рахунок парасимпатичної системи (тазові нерви).

Раніше вважали, що руховими нервами для матки є гілки нижнього підчеревного сплетення, що діє за допомогою сплетення Рейну, а тазові нерви є руховими для шийки матки. Однак ще в колишніх роботах (Дембо) були вказівки на те, що подразнення електричним струмом тазових нервів викликає таке ж скорочення матки, як і подразнення нервів. Наприкінці минулого століття панувала думка, що в обох системах – симпатичній та парасимпатичній – знаходяться і рухові, і чутливі нерви, а саме: відцентрові рухові та доцентрові чутливі. Вивчаючи біоелектричні явища в матці, деякі автори виявляли, що роздратування гіпогастрального нерва фарадическим струмом викликає або гальмуючий, або посилює ефект, залежно від того, чи вагітна матка чи ні; подразнення тазових нервів давало однаковий ефект на вагітній та невагітній матці у вигляді прискорення ритму та збільшення амплітуди скорочень.

Погляд на симпатичну іннервацію матки (від системи гіпогастрального нерва) як на винятково рухову, повагався останні десятиліття. Експериментальні роботи показали, що деякі симпатичні нерви, що йдуть до матки, причому не тільки прегангліонарні, а й постгангліонарні, які безпосередньо іннервують матку, є холінергічними. Роздратування гіпогастрального нерва призводило до звільнення ацетилхоліну, причому наступали скорочення матки; ін'єкції фізостигміну (паралізуючого дію холінестерази, що руйнує ацетилхолін) посилювали маткові скорочення. Ці факти вказують на виняткову роль ацетилхоліну у виникненні та розвитку скорочувальної діяльності матки, що особливо наголосив А. П. Ніколаєв (1945). На підставі даних школи І. П. Павлова, яка встановила, що симпатичній системі належить тільки тонотропний ефект, а тономоторний здійснюється за рахунок нервів, що мають судинорозширюючі волокна (тобто парасимпатичних, холінергічних), А. П. Миколаїв вважає ацетилхолін речовиною, що має основне значення у розвитку нейрогуморальних впливів на м'язи і, зокрема, на матку та її моторну функцію. Таким чином, тономоторна функція, на сучасні погляди, належить не системі симпатикусу в цілому, а системі вагуса і холінергічним ділянкам симпатичної нервової системи, а також їх медіатору - ацетилхоліну.

Обширна іннервація області шийки та нижнього сегмента матки складається із зовнішнього екстрамурального сплетення, багатого гангліями, та юкстамурального, розташованого під очеревиною безпосередньо у міометрію та м'язового шару піхви, особливо з задньої сторони. Юкстамуральне сплетення складається з макро- та мікроганглів, що анастомозують між собою, верхня межа цього сплетення – рівень внутрішнього зіва. Екстра- та юкстамуральне сплетення отримують найбільший розвиток з боків матки, обплітаючи звідси шийку. Юкстамуральне сплетення лежить на міометрії і впроваджується в поверхневі шари м'язів, ганглії цього сплетення знаходяться виключно в області шийки.

Нейрогістологічні дослідження тіла матки показали, що матка не позбавлена ​​гангліозних клітин. У ній трапляються ганглії, розташовані з неправильними проміжками прикріплення широких зв'язок. Так, Софотеров, досліджуючи екстирповану матку, знайшов у міометрії її гангліозні клітини. За Д. Синіцином, нервові волокна гангліозних утворень розподіляються між м'язовими пластами у вигляді сплетень і віддають нервові закінчення до окремих м'язових клітин, а також до покривного та залозистого епітелію слизової матки.

Нервові волоконця обплітають залози і закінчуються на залозистих клітинах у вигляді ґудзиків, грудочок або грон.

У функціональному плані ці нервові закінчення є рецепторами. «Матка є величезне рецептивне поле, яким материнський організм звернений до плоду (Н. Л. Гармашова). Т. П. Баккал виявила морфологічні рецептори в стінці матки на кордоні зі слизовою оболонкою, крім того, вона знайшла їх у маткових венах і венах яєчників.

Сучасні дослідження, ґрунтуючись на вченні І. П. Павлова, вважають, що матка завдяки своїй рясній іннервації отримує з центральної нервової системи - кори головного мозку - численні імпульси, що активують і гальмують. Рефлекторна діяльність матки надзвичайно різноманітна та багата. Найбільш складні і різноманітні ритмічні, прогресуючі скорочення матки, що народжує. Імпульси до матки іноді можуть з віддалених частин організму. Стимуляція діяльності грудних залоз, особливо наприкінці вагітності, викликає маткові скорочення, іноді дуже інтенсивні та болючі. Ще більше значення мають психогенні впливи, які можуть загальмувати до патологічного ступеня скорочувальну діяльність матки.

Фалопієві труби одержують свої нервові волокна частиною з яєчникового сплетення, частиною з сплетення Рейну. Після того, як нервові волокна утворюють поверхневі субсерозні сплетення, вони проникають глибше між гладкими м'язовими волокнами, поздовжніми і циркулярними і утворюють друге, інтрамускулярне сплетення, від якого йдуть нервові гілочки до слизової оболонки. Поряд із цією симпатичною іннервацією труби є додаткова іннервація з гангліозних центрів, ще недостатньо вивчених.

Яєчники іннервуються за рахунок волокон n. spermatid, які відходять від паравертебральних гангліїв, латеральніше a. mesenterica inf. Розподіл цих волокон обмежується, однак, кровоносними судинами та стромою яєчника. Іннервація яєчника вивчалася останніми роками А. 3. Кочергінським на людських ембріонах; цей автор описав дуже довгий нервовий шлях від спинного мозку до яєчника.

За даними Б. П. Хватова, нервові стовбури проникають у ворота яєчника разом із кровоносними судинами на ранніх стадіях розвитку органу. Однак у кірковій речовині нервові волокна виявляються значно пізніше, коли відбувається розвиток везикулярних фолікулів. До періоду статевої зрілості до кіркової речовини вступають нові нервові стовбури, що іннервують фолікули.

Не слід забувати, що сечовий міхур та пряма кишка мають спільну з маткою іннервацію; практичне значення цієї обставини полягає в тому, що переповнення цих резервуарів може викликати рефлекторно ослаблення родової діяльності матки.

Піхва забезпечується гілочками зі сплетення Рейну; ці гілочки розташовуються переважно у верхніх двох третин піхви і утворюють сплетення, з невеликими гангліями.

Зовнішні статеві органи та промежину іннервуються головним чином за рахунок n. pudendi та його гілочок. Часткове участь у іннервації зовнішніх статевих органів беруть n. ilioinguinalis, n. perineus, гілки n. cutanei femoris poster та ін.

Стовбур n. pudendi входить у cavum ischiorectale у медіальної частини висхідної гілки сідничної кістки.

Фізіологічні дані про рецепцію матки були отримані головним чином вітчизняними авторами; розуміння їх дуже важливе для багатьох питань акушерства.

Для акушерства особливо важливо знати ті рефлекторні реакції материнського організму, які виникають у відповідь на фізіологічні зміни у стані плода, пов'язані з його розвитком та зростанням.

Експериментальні дані лабораторії, керованої М. Л. Гармашевой, дають підстави вважати, що материнський організм здатний аналізувати різні зміни у стані плоду і, пристосовуючись до цих змін, задовольняти його потреби.

Першою ланкою, із збудження якої починається аналізаторна та пристосувальна реакція материнського організму в період вагітності, є чутливий нервовий апарат матки, її рецептори. Порушення цієї реакції може спричинити патологію вагітності чи родового акта.

Рефлекторні реакції, що виникають при збудженні рецепторів матки, підкоряються тим же фізіологічним закономірностям, що й рефлекси інших інтерорецепторів. Вони можуть бути пригнічені глибоким наркозом, збочені, якщо їм супроводжує больова реакція. Однією з особливостей рецепції матки є її велика залежність від кількості та співвідношення варіальних, гіпофізарних та ін. гормонів, що знаходяться в організмі (Н. Л. Гармашова і співр.).

Іннервація внутрішніх статевих органів здійснюється вегетативною нервовою системою. Вегетативні нерви містять симпатичні та парасимпатичні волокна, а також еферентні та аферентні. Одним із найбільших еферентних вегетативних сплетень є черевне аортальне сплетення, яке розташоване по ходу черевної аорти. Гілкою черевного аортального сплетення є яєчникове сплетення, що іннервує яєчник, частина маткової труби та широкого зв'язування матки.

Інший гілкою є нижнє підчеревне сплетення, яке формує органні вегетативні сплетення, у тому числі маточно-піхви. Маточно-піхвове сплетення Франкенгейзера розташоване вздовж маткових судин у складі кардинальних та крижово-маткових зв'язок. Це сплетення містить і аферентні волокна (коріння Th1О – L1).

ФІКСУЮЧИЙ АПАРАТ ВНУТРІШНІХ ПІДЛОВИХ ОРГАНІВ ЖІНКИ

Фіксуючий апарат внутрішніх статевих органів жінки полягає на підвішуючого, що закріплює н підтримує апаратів, яким забезпечується фізіологічне положення матки, труб яєчників (рис. 61).

Підвішуючий апарат

Поєднує собою комплекс зв'язок, що з'єднують матку, труби та яєчники зі стінками тазу та між собою. У цю групу відносять круглі, широкі зв'язки матки, а також зв'язки яєчника, що підвішують і власні.

Круглі зв'язки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) являють собою парний тяж довжиною 10-15 см, товщиною 3-5 мм, що складається з сполучнотканинних і гладком'язових волокон. Починаючись від бічних країв матки трохи нижче і допереду від початку маткових труб з кожного боку, круглі зв'язки проходять між листками широкого маткового зв'язування (внутрішньочеревно) і прямують до бічної стінки таза, заочеревинно.

Потім вступають у внутрішній отвір пахового каналу. Дистальна третина їх розташовується в каналі, потім зв'язки виходять через зовнішній отвір пахового каналу і розгалужуються у підшкірній клітковині статевих губ.

Широкі зв'язки матки (lig. latum uteri, dextrum et sinistrum) є фронтально розташовані дуплікатури очеревини, що є продовженням серозного покриву передньої і задньої поверхні матки в сторони від «ребер» її і розщеплюються на листки пристінкової очеревини бічних стінок малого таза - зовні. Вгорі широку зв'язку матки замикає маткова труба, розташована між двома її листками; внизу зв'язування розщеплюється, переходячи в парієтальну очеревину дна малого таза. Між листками широкої зв'язки (головним чином у їх основі) залягає клітковина (параметрій), у нижній частині якої з одного й іншого боку проходить маточна артерія.

Широкі зв'язки матки лежать вільно (без натягу), йдуть за рухом матки і не можуть, природно, відігравати істотну роль у утриманні матки у фізіологічному положенні. Говорячи про широкій зв'язці матки, не можна не згадати про те, що при інтралігаментарних пухлинах яєчників, розташованих між листками широкого зв'язування, в тій чи іншій мірі порушується звичайна топографія органів малого тазу.

Зв'язки яєчі, що підвішують іка(lig. suspensorium ovarii, dextrum et. sinistrum) йдуть від верхнього (трубного) кінця яєчника та маткової труби до очеревини бічної стінки тазу. Ці відносно міцні, завдяки судинам (а. еt v. оvагiсае) і нервам, що проходять в них, зв'язки утримують яєчники у підвішеному стані.

Власні зв'язки яєчник а(1ig. Ovarii proprimu, dextrum et. sinistrum) є дуже міцний короткий фіброзно-гладком'язовий шнурок, що з'єднує нижній (матковий) кінець яєчника з маткою, і проходять в товщі широкої зв'язки матки.

Закріплювальний, або власне фіксуючий апарат (retinaculum uteri) є «зони ущільнення», що складаються з потужних сполучнотканинних тяжів, еластичних і гладких м'язових волокон.

У закріплюючому апараті розрізняють такі частини:

Передню частину (rars аntеrior retinaculi), до якої відносять лонно-міхурові або лобково-міхурові зв'язки (ligg. pubovesicalia), що продовжуються далі у вигляді міхурово-маткових (міхурово-шийкових) зв'язок (ligg. Vesicouterina s. vesicocervicalia);

Середню частину (раrs media retinaculi), що є найпотужнішою в системі закріплювального апарату; до неї належить переважно система кардинальних зв'язок (1igg. cardinalia);

Задню частину (рars posterior retinaculi), яка представлена ​​крижово-маточними зв'язками (1igg. sacrouterina).

На деяких із перелічених зв'язок слід зупинитися докладніше.

1. Пухирно-маточні, або міхурово-шийкові, зв'язки являють собою фіброзно-м'язові пластинки, що охоплюють сечовий міхур з обох сторін, фіксуючи його в певному положенні, і утримують шийку матки від зсуву назад.

2. Головні, або основні (кардинальні) зв'язки матки є скупченням переплетених між собою щільних фасциальних і гладко-м'язових волокон з великою кількістю судин і нервів матки, розташованим біля основи широких маткових зв'язок у фронтальній площині.

3. Крижово-маткові зв'язки складаються з м'язово-фпброзних пучків і відходять від задньої поверхні шийки матки, дугоподібно охоплюючи з боків пряму кишку (вплітаючись у її бічну стінку), і фіксуються до парієтального листка тазової фасції на передній поверхні крижів. Піднімаючи очеревину, що покриває зверху, крижово-маткові зв'язки утворюють прямокишково-маткові складки.

Підтримуючий (опорний) апарат об'єднується групою м'язів та фасцій, що утворюють дно таза, над яким розташовуються внутрішні статеві органи.

Використовуються такі методи:

1. Загальноприйняті у медичній практиці: огляд, пальпація, перкусія, аускультація та ін;

2. Спеціальні методи дослідження: дослідження шийки матки за допомогою дзеркал, вагінальне та бімануальне дослідження, зондування, роздільне діагностичне вишкрібання та ін;

3. Лабораторні методи дослідження.

Загальний огляд.

При загальному об'єктивному дослідженні проводиться оцінка типу конституції, стану шкірних покривів, загального оволосіння, дослідження органів і систем живота, характеристика молочних залоз.

Поряд із нормальною статурою є такі типи статури жінок: 1) інфантильний (гіпопластичний); 2) гіперстенічний (пікнічний); 3) інтерсексуальний; 4) астенічний

Інфантильний типхарактеризується невеликим (або середнім, рідше високим) зростанням, загальнорівномірно звуженим тазом, недорозвиненням молочних залоз, зовнішніх і внутрішніх статевих органів, пізнім початком менархе, а менструації мають нерегулярний та хворобливий характер.

Гіперстенічний типвідрізняється невисоким (середнім) ростом, з добре розвиненим підшкірним жировим шаром, незначною довжиною ніг порівняно з довжиною тулуба, маловираженим кіфозом спини, високорозташованим лордозом та відносно вузьким плечовим поясом. Більшість жінок специфічні функції не порушені.

Інтерсексуальний типхарактеризується недостатньо повною диференціюванням статевих ознак, що відбивається на зовнішньому вигляді жінки та функціях статевих органів. У цих жінок виявляються фізичні та психічні ознаки, притаманні чоловічому організму: вони мають досить високий зріст, масивний скелет, широкий плечовий пояс, таз, що наближається формою до чоловічого, гомілки, що не замикаються. Оволосіння на статевих органах надмірно та розвинене за чоловічим типом. Відзначається багато волосся на ногах та навколо заднього проходу. У цих жінок нерідко виявляються гіпоплазія статевих органів, порушення менструальної функції, статева індиферентність та безплідність.

Астенічному типувластиво переважання поздовжніх розмірів, зниження тонусу всієї м'язової та сполучнотканинної систем. У таких жінок нерідко відзначаються надмірна рухливість матки та перегини її взад, біль у крижах, тяжкість внизу живота, хворобливі менструації, запори, зниження працездатності. Після пологів у зв'язку зі слабкістю зв'язкового апарату та м'язів тазового дна легко виникає опущення стінок піхви та матки.

Велике значення для діагностики ендокринних розладів має знання ростовагових показників, оскільки, наприклад, при дефіциті чи надлишку маси тіла можуть спостерігатися порушення МЦ. Оцінка типу статури проводиться за допомогою антропометричних кривих (морфограм) по Decourt та Doumic, які запропонували визначати п'ять розмірів з використанням сантиметрової стрічки, ростоміра та тазомеру. Оцінка типу статури з допомогою морфограмм дозволяє, передусім, встановити можливість ретроспективної оцінки особливостей співвідношень рівнів гормональних впливів під час статевого дозрівання, визначальних розміри окремих частин тіла для формування кісткового скелета.

Індекс маси тіла (ІМТ):

· ІМТ жінки репродуктивного віку дорівнює 20-26;

· ІМТ вище 30 - середній ступінь ризику розвитку метаболічних порушень;

· ІМТ вище 40 - високорозвинений ступінь ризику метаболічних порушень;

За ступенем розвитку та розподілу жирової клітковиниможна будувати висновки про функції ендокринних залоз. При патології гіпоталамічної області спостерігається відкладення жирової клітковини як фартуха. Синдром Кушинга характеризується відкладенням жиру на обличчі, тулубі, спині та животі. Для клімактеричного типу ожиріння, яке обумовлено різким зниженням функціональної активності яєчників, характерно відкладення жиру на плечах, в ділянці VII шийного, І та ІІ грудних хребців, на грудях, животі та стегнах.

Оцінка ступеня вираженості та особливості розподілу волосяного покриву дозволяють судити про гормональну активність яєчників, надниркових залоз та про чутливість волосяних фолікулів до дії андрогенів. Для оцінки волосяного покриву Ferriman та Galway запропонували спеціальну методику оцінки ступеня волосяного покриву на різних ділянках тіла, згідно з якою, залежно від виразності оволосіння, цей показник оцінюється у балах.

Підсумковою оцінкою виразності розвитку волосяного покриву є гірсутне число, що є сумою показників по областях тіла (таблиця №1)

Таблиця №1

Для оцінки статевого розвиткунеобхідно враховувати ступінь розвитку молочних залоз, оволосіння на лобку та пахвових западинах та характеристику менструальної функції.

Ступінь розвитку молочних залоз:

Ма0 - молочна залоза не збільшена, сосок невеликий, непігментований.

Ma1 - набухання навколососкового кружка, збільшення його діаметра, пігментація соска не виражена.

Ма2 – молочна залоза конічної форми, навколососковий кружок не пігментований, сосок не піднімається.

Ма3 – юнацькі груди округлої форми, навколососковий кружок пігментований, сосок височить.

Ма4 - зрілі груди округлої форми.

Стадії оволосіння:

РОАх0 - волосся на лобку і в пахвових западинах відсутні.

PlAx1 – одиничне пряме волосся.

Р2Ах2 – волосся густіше і довге, розташовується на центральній частині названих областей.

РЗАх3 - волосся на всьому трикутнику лобка і статевих губах густе, кучеряве; пахвова западина вся покрита кучерявим волоссям.

Виразність менструальної функції:

Ме0 – відсутність менструацій.

Me1 – менархе під час обстеження.

Ме2 – нерегулярні менструації.

Ме3 – регулярні менструації.

Після візуальної оцінки даних ознак проводиться розрахунок статевої формули.

Для підрахунку статевої формули необхідно кожну ознаку помножити на свій коефіцієнт для вимірювання в балах, а потім скласти все, де Р- 0,3; Ах-0,4; Me-2,1; Ma-1,2.

При оглядіживота необхідно звернути увагу до його розміри, конфігурацію, здуття, симетричність, що у акті дихання. Зміна живота та його форми спостерігається при великих пухлинах (міома, кістома), асциті, випітному перитоніті. За наявності кістоми яєчника живіт набуває куполоподібну форму, а при асциті - сплощену форму («жабенячий» живіт).

При пальпаціївизначають тонус м'язів черевної стінки, наявність м'язового захисту, діастазу прямих м'язів живота, болючість. Обмацування живота дозволяє визначити величину, форму, консистенцію, межі, рухливість та болючість пухлин, а також інфільтратів. М'язовий захист виявляється при гострому запаленні придатків матки та тазової очеревини (пельвіоперитоніті).

При перкусіїуточнюють межі пухлин, інфільтратів, визначають наявність вільної рідини в черевній порожнині. Перкусія живота може бути застосована для диференціальної діагностики параметриту та пельвіоперитоніту. При параметріті межі інфільтрату, що визначається при перкусії та пальпації, збігаються, а при пельвіоперитоніті перкуторна межа інфільтрату здається меншою внаслідок склеювання над його поверхнею петель кишечника.

Аускультація живота дозволяє визначити наявність перистальтики кишківника та її характер. Ослаблення кишкових шумів може спостерігатися після складних гінекологічних операцій, оскільки при цьому знижується моторика кишечника. Бурхлива перистальтика відзначається при кишковій непрохідності. Відсутність перистальтики зазвичай свідчить про парез кишечника, що спостерігається під час перитоніту. Аускультація дозволяє провести диференціальний діагноз між великими пухлинами внутрішніх статевих органів та вагітністю.

Дослідження молочних залозмає велике значення, оскільки значна частина гінекологічних захворювань супроводжується патологією молочних залоз.

Необхідно звернути увагу на рівень розвитку молочних залоз, форму соска. Так, для інфантилізму характерно недорозвинення молочних залоз. При пальпації слід звернути увагу на їхню консистенцію, наявність ущільнень, болючість, наявність виділень із соска. Виявлення щільних утворень потребує проведення додаткових методів обстеження (УЗД, мамографія та ін.) для виключення злоякісного новоутворення. До таких способів належать: огляд зовнішніх статевих органів; дослідження шийки матки за допомогою дзеркал; вагінальне, бімануальне дослідження.

Лімфатичні судини, що відводять лімфу від зовнішніх статевих органів та нижньої третини піхви, йдуть до пахвинних лімфатичних вузлів. Лімфатичні шляхи, що відходять від середньої верхньої третини піхви і шийки матки, йдуть до лімфатичних вузлів, що розташовуються по ходу черевних та клубових судин.

Інтрамуральні сплетеннянесуть лімфу з ендометрію та міометрію в субсерозне сплетення, з якого лімфа відтікає по еферентних судинах.

Лімфаз нижньої частини матки надходить в основному в крижові, зовнішні клубові та загальні клубові лімфатичні вузли; частина лімфи також надходить у нижні поперекові вузли вздовж черевної аорти і в поверхневі пахвинні вузли. Більшість лімфи з верхньої частини матки відтікає в латеральному напрямку в широкій зв'язці матки, де вона з'єднується з лімфою, що збирається з маткової труби і яич. Далі через зв'язку, що підвішує яєчник, по ходу судин яєчників лімфа надходить в лімфатичні вузли вздовж нижнього відділу черевної аорти. З яєчників лімфа відводиться по судинах, що розташовуються вздовж яєчникової артерії, і йде до лімфатичних вузлів, що лежать на аорті та нижній порожнистій вені. Між зазначеними лімфатичними сплетеннями існують зв'язки. лімфатичні анастомози.

У іннервації статевих органів жінкиберуть участь симпатична та парасимпатична частини вегетативної нервової системи, а також спинномозкові нерви.

Волокна симпатичної частини вегетативної нервової системи, що іннервують статеві органи, беруть початок від аортального і черевного ("сонячного") сплетень, прямують вниз і на рівні V поперекового хребця утворюють верхнє підчеревне сплетення (plexus hypogastrics superior). Від нього відходять волокна, що утворюють праве та ліве нижні підчеревні сплетення (plexus hypogastrics sinister et dexter inferior). Нервові волокна від цих сплетень йдуть до потужного матково-піхвовому, або тазовому, сплетенню (plexus uterovaginal, s.pelvicus).

Маточно-піхвові сплетеннярозташовуються в параметральній клітковині збоку та ззаду від матки на рівні внутрішнього зіва і шийного каналу. До цього сплетення підходять гілки тазового нерва (n.pelvicus), що відноситься до парасимпатичної частини вегетативної нервової системи Симпатичні та парасимпатичні волокна, що відходять від маточно-вологового сплетення, іннервують піхву, матку, внутрішні відділи маткових труб, сечовий міхур.

Яєчники іннервуютьсясимпатичними та парасимпатичними нервами з яєчникового сплетення (plexus ovaricus).

Зовнішні статеві органи та тазове днопереважно іннервуються статевим нервом (n.pudendus).

Тазова клітковина.Кровоносні судини, нерви та лімфатичні шляхи органів малого тазу проходять у клітковині, яка розташована між очеревиною та фасціями тазового дна. Клітковина оточує всі органи малого тазу; на одних ділянках вона пухка, на інших у вигляді волокнистих тяжів. Розрізняють такі простори клітковини: навколоматковий, перед-і навколоміхурову, навколокишкову, вагінальну. Тазова клітковина служить опорою для внутрішніх статевих органів, і її відділи пов'язані між собою.