Анатомія очеревини. Порожнина живота. Черевна порожнина. Брюшина. Парієтальна очеревина. Вісцеральна очеревина. Хід очеревини Хід очеревини у черевній порожнині

Порожнина животаподіляється на очеревинну порожнинута заочеревинний простір. Черевну порожнинуобмежує парієтальний листок очеревини. Заочеревинний простір - частина порожнини живота, що лежить між парієтальною фасцією живота біля її задньої стінки та парієтальною очеревиною.

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Має 6 стінок:

6. Передня стінка

СТІНКИ ВІНСЛОВА ВІДТВЕРДЖЕННЯ

Уursa hepatica

Містить праву частку печінки.

Вона повідомляється із сальниковою сумкою та з правим латеральним каналом (розташовується в середньому поверсі черевної порожнини)

Bursapregatrica

Охоплює ліву частку печінки.

СЕРЕДНИЙ ПОВЕРХ черевної порожнини обмежений

вгорі mesocolon transversum

У середньому поверсі між брижами і безпосередньо кишечником розташовуються два брижові синуси: правий і лівий.

З правим бічним каналом повідомляються дві сумки верхнього поверху: b.omentalis, b. hepatica; і закінчується він у правій здухвинній ямці.

НИЖНІЙ ПОВЕРХ.

У жінок має практичне значення excavation rectouterina, з боку піхви воно відповідає задньому його склепенню. При проведенні пункції заднього склепіння піхви потрапляють у excavatio rectouterina – при патологічних процесах у черевній порожнині (наприклад, позаматкова вагітність) кров накопичується там.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РЕСПУБЛІКИ БІЛОРУСЬ

ЗАКЛАД ОСВІТИ

«ГОМЕЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ»

Кафедра анатомії людини

З курсом оперативної хірургії та топографічної анатомії

Є. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,

І. І. ЛЕМЕШЕВА

ОБРАНІ ПИТАННЯ

ТОПОГРАФІЧНОЇ АНАТОМІЇ

І ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ

Навчально-методичний посібник

До практичних занять з топографічної анатомії

І оперативної хірургії для студентів 4 курси лікувального,

Медико-діагностичного факультетів та факультету з підготовки

Спеціалістів для зарубіжних країн, які навчаються за фахом

«Лікувальна справа» та «Медико-діагностична справа»

Гомель

ГомДМУ

ГЛАВА 1

ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

ТОПОГРАФІЯ ОРГАНІВ ВЕРХНЬОГО ПОВЕРХУ

ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

1.1 Черевна порожнина (cavitas abdominis)та її поверхи (кордони, вміст)

Межі порожнини живота.

Верхню стінку порожнини живота утворює діафрагма, задню – по-яничні хребці та м'язи поперекової області, передньобокову – м'язи черевного преса, нижньою межею є термінальна лінія. Всі ці м'язи покриті круговою фасцією – фасцією живота, яку називають внутрішньочеревною фасцією. (Fascia endoabdominalis); вона і обмежує безпосередньо той простір, який називається порожниною живота (або черевною порожниною).

Порожнина живота поділяється на 2 відділи:

порожнина очеревини (cavitas peritonei)- щілинний простір, розташований між листками парієтальної та вісцеральної очеревини і містить інтраперитонеальні та мезоперитонеальні органи;

заочеревинний простір (Spatium retroperitoneale)- Розташоване між парієтальним листком очеревини, що покриває задню черевну стінку, і внутрішньочеревною фасцією; у ньому розташовані екстра-перитонеальні органи.

Поперечна ободова кишка та її брижа утворюють перегородку, яка ділить черевну порожнину на 2 поверхи – верхній та нижній.

У верхньому поверсі черевної порожнини знаходяться: печінка, шлунок, селезінка, підшлункова залоза, верхня половина 12-палої кишки. Підшлункова залоза розташована позаду очеревини; тим не менш, вона розглядається як орган черевної порожнини, тому що оперативний доступ до неї зазвичай здійснюється шляхом черевосічення. У нижньому поверсі розташовані: петлі тонкої кишки (з нижньою половиною 12-палої) та товста кишка.

Топографія очеревини: хід, канали, синуси, сумки, зв'язки, складки, кишені

Брюшина (Peritoneum)- тонка серозна оболонка з гладкою, блискучою однорідною поверхнею. Складається з парієтальної очеревини (Peri-toneum parietale), що вистилає стінки живота, і вісцеральної очеревини (Peritoneum viscerale), що покриває органи черевної порожнини. Між аркушами є щілинний простір, зване порожниною очеревини і містить невелику кількість серозної рідини, яка збільшує поверхню органів і полегшує перистальтику. Парієтальна очеревина вистилає зсередини передню і бічні стінки живота, вгорі вона переходить на діафрагму, внизу - в область великого та малого тазу, ззаду дещо не доходить до хребта, обмежуючи заочеревинний простір.

Ставлення вісцеральної очеревини до органів не завжди однаково. Одні органи покриті нею з усіх боків і розташовані інтраперито-неально: шлунок, селезінка, тонка, сліпа, поперечна і сигмоподібна обидві кишки, іноді жовчний міхур. Вони повністю вкриті очеревиною. Частина органів покрита вісцеральною очеревиною з 3-х сторін, т. е. розташовані вони мезоперитонеально: печінка, жовчний міхур, висхідна і низхідна ободові кишки, початкові і кінцеві відділи 12-палої кишки.

Деякі органи покриті очеревиною тільки з одного боку - екстраперитонеально: 12-пала кишка, підшлункова залоза, нирки, надниркові залози, сечовий міхур.

Хід очеревини

Вісцеральна очеревина, покриваючи діафрагмальну поверхню печінки, переходить на її нижню поверхню. Листки очеревини, що йдуть один від передньої частини нижньої поверхні печінки, інший - від задньої, біля воріт зустрічаються і опускаються вниз до малої кривизни шлунка і початкової частини 12-палої кишки, беручи участь в утворенні зв'язок малого сальника. Листки малого сальника у малої кривизни шлунка розходяться, покривають шлунок спереду і ззаду, і, знову з'єднавшись біля великої кривизни шлунка, опускаються донизу, утворюючи передню пластинку великого сальника (Omentum majus).Спустившись вниз, часом до лобкового симфізу, листки завертаються і прямують догори, утворюючи задню пластинку великого сальника. Дійшовши до поперечної ободової кишки, листки очеревини огинають її передньоверхню поверхню і прямують до задньої стінки черевної порожнини. У цьому місці вони розходяться, і один з них піднімається догори, покриваючи підшлункову залозу, задню стінку черевної порожнини, частково діафрагму і, досягнувши заднього краю печінки, переходить на її нижню поверхню. Інший листок очеревини загортається і йде у зворотному напрямку, тобто від задньої стінки живота до поперечної ободової кишки, яку охоплює, і знову повертається до задньої стінки живота. Так утворюється брижа поперечної ободової кишки (mesocolon transversum), Що складається з 4-х листків очеревини. Від кореня брижі поперечної ободової кишки листок очеревини опускається вниз і вже в якості парієтальної очеревини вистилає задню стінку живота, потім з 3-х сторін покриває висхідну (справа) і низхідну (ліворуч) ободові кишки. Усередині від висхідної і низхідної ободових кишок парієтальний листок очеревини покриває органи заочеревинного простору і, підходячи до тонкої кишки, утворює її брижу, огортаючи кишку з усіх боків.

З задньої стінки живота парієтальний листок очеревини опускається в порожнину таза, де покриває початкові відділи прямої кишки, потім вистилає стінки малого таза і переходить на сечовий міхур (у жінок спочатку покриває матку), покриваючи його ззаду, з боків та зверху. З верхівки сечового міхура очеревина переходить на передню стінку живота, замикаючи очеревинну порожнину. Докладніший перебіг очеревини в порожнині малого таза див. у темі «Топографічна анатомія таза і промежини».

Канали

З боків від висхідної та низхідної ободових кишок розташовані правий і лівий канали черевної порожнини (canalis lateralis dexter et sinis-ter),утворені внаслідок переходу очеревини з бічної стінки живота на ободочну кишку. Правий канал має повідомлення між верхнім поверхом і нижнім. По лівому каналу зв'язок верхнього поверху з нижнім відсутній через наявність діафрагмально-ободової зв'язки (Lig. Phrenicocolicum).

Синусичеревної порожнини(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Права пазуха обмежена: праворуч - висхідною ободової кишкою; зверху - поперечної ободової кишкою, зліва - брижкою тонкої кишки. Ліва пазуха: ліворуч - низхідна ободова кишка, знизу - вхід у порожнину малого таза, праворуч - брижа тонкої кишки.

Сумки

Сальникова сумка(bursa omentalis)обмежена: спереду - малим сальником, задньою стінкою шлунка та шлунково-ободової зв'язкою; ззаду - пристеночной очеревиною, що покриває підшлункову залозу, частина черевної аорти та нижньої порожнистої вени; зверху - печінкою та діафрагмою; знизу - поперечної ободової кишкою та її брижею; ліворуч - шлунково-селезенковою та діафрагмально-селезінковою зв'язками, ворота селезенки. Повідомляється з порожниною очеревини за допомогою сальникового отвору(foramen epiploicum, отвір Вінслова),обмеженого спереду печінково-дуоденальною зв'язкою, знизу - дуоденально-нирковою зв'язкою та верхньою горизонтальною частиною 12-палої кишки, ззаду - печінково-нирковою зв'язкою та парієтальною очеревиною, що покриває нижню по-лусту вену, зверху - хво.

Права печінкова сумка(bursa hepatica dextra)зверху обмежена сухожильним центром діафрагми, знизу - діафрагмальною поверхнею правої частки печінки, ззаду - правою вінцевою зв'язкою, зліва - сер-подібною зв'язкою. Є місцем піддіафрагмальних абсцесів.

Ліва печінкова сумка(bursa hepatica sinistra)зверху обмежена діафрагмою, ззаду - лівою вінцевою зв'язкою печінки, праворуч - серпоподібною зв'язкою, зліва - лівою трикутною зв'язкою печінки, знизу - діафрагмальною поверхнею лівої частки печінки.

Передшлункова сумка(bursa pregastrica)зверху обмежена лівою часткою печінки, спереду – парієтальною очеревиною передньої черевної стінки, ззаду – малим сальником та передньою поверхнею шлунка, праворуч – серповидною зв'язкою.

Передсальниковий проміжок(spatium preepiploicum)- Довга щілина, розташована між передньою поверхнею великого сальника і внутрішньою поверхнею передньої черевної стінки. Завдяки цьому проміжку повідомляються між собою верхній і нижній поверхи.

Зв'язування очеревини

У місцях переходу очеревини зі стінки живота на орган або органу на орган утворюються зв'язки (Ligg. Peritonei).

Печінково-12-пале зв'язування(lig. hepatoduodenale)натягнута між воротами печінки та верхньою частиною 12-палої кишки. Зліва вона переходить у печінково-шлункову зв'язку, а справа закінчується вільним краєм. Між листками зв'язки проходять: праворуч - загальна жовчна протока і загальна печінкова і міхурова протоки, що формують, зліва - власна печінкова артерія і її гілки, між ними і ззаду - ворот-на вена ("ДВА"- Дуктус, вена, артерія справа наліво), а також лімфатичні судини і вузли, нервові сплетення.

Печінково-шлункова зв'язка(Lig. hepatogastricum)представляє собою дуплікатуру очеревини, натягнуту між воротами печінки і малою кривизною шлунка; ліворуч вона переходить на черевний відділ стравоходу, праворуч продовжується в печінково-дванадцятипалу зв'язку.

У верхньому відділі зв'язки проходять печінкові гілки переднього блукаючого стовбура. У підстави цієї зв'язки в деяких випадках розташовується ліва шлункова артерія у супроводі однойменної вени, частіше ці судини лежать на стінці шлунка вздовж малої кривизни. Крім того, нерідко (16,5%) в напруженій частині зв'язки розташовується додаткова печінкова артерія, що йде від лівої шлункової артерії. У поодиноких випадках тут проходить основний стовбур лівої шлункової вени або притоки її.

При мобілізації шлунка вздовж малої кривизни, особливо якщо зв'язку розтинають поблизу воріт печінки (при раку шлунка) необхідно враховувати можливість проходження тут лівої додаткової печінкової артерії, тому що перетин її може призвести до некрозу лівої частки печінки або її частини.

Справа в основі печінково-шлункової зв'язки проходить права шлункова артерія у супроводі однойменної вени.

Печінково-ниркова зв'язка(Lig. hepatorenale)утворюється біля місця переходу очеревини з нижньої поверхні правої частки печінки на праву нирку. У медіальній частині цієї зв'язки проходить нижня порожня вена.

Шлунково-діафрагмальна зв'язка(lig. gastrophrenicum)розташовується зліва від стравоходу, між дном шлунка і діафрагмою. Зв'язка має форму трикутної пластинки і складається з одного листка очеревини, біля ос-нування якого розташовується пухка сполучна клітковина. Зліва зв'язка перетворюється на поверхневий листок шлунково-селезеночной зв'язки, а справа - на передню півколо стравоходу.

Перехід очеревини з шлунково-діафрагмальної зв'язки на передню стінку стравоходу та на печінково-шлункову зв'язку називають діафраг-мально-стравохідною зв'язкою(Lig. Phrenicooesophageum).

Діафрагмально-стравохідна зв'язка (lig. phrenicoesophageum)є перехід парієтальної очеревини з діафрагми на стравохід і кардіальну частину шлунка. В основі її в пухкій клітковині по передній поверхні стравоходу йдуть r. esophageusз a. gastrica sinistraі стовбур лівого блукаючого нерва.

Шлунково-селезінкова зв'язка (lig. gastrolienale), Натягнута між дном шлунка і верхньою частиною великої кривизни і воротами селезінки, розташовується нижче шлунково-діафрагмальної зв'язки. Вона складається з 2-х листків очеревини, між якими проходять короткі шлункові артерії у супроводі однойменних вен. Продовжуючи донизу, вона переходить у шлунково-ободову зв'язку.

Шлунково-ободова зв'язка (lig. gastrocolicum)складається з 2-х листків очеревини. Вона є початковим відділом великого сальника і розташовується між великою кривизною шлунка і поперечної ободової кишкою. Це найбільш широка зв'язка, яка у вигляді смуги проходить від нижнього полюса селезінки до воротаря. Зв'язка пухко з'єднана з передньою напівокружністю поперечної ободової кишки, а також з tenia omentalis.У ній проходять права та ліва шлунково-сальникові артерії.

Шлунково-підшлункова зв'язка (lig. gastropancreaticum)розташовується між верхнім краєм підшлункової залози і кардіальною частиною, а також дном шлунка. Вона досить чітко визначається у разі, якщо розсікти шлунково-ободову зв'язку і відтягнути шлунок допереду і догори.

У вільному краї шлунково-підшлункової зв'язки розташовується початковий відділ лівої шлункової артерії та однойменна вена, а також лімфатичні судини та шлунково-підшлункові лімфатичні вузли. Крім того, біля основи зв'язки вздовж верхнього краю підшлункової залози розташовуються підшлунково-селезінкові лімфатичні вузли.

Брамниково-підшлункова зв'язка (lig. pyloropancreaticum)у вигляді дуплікатури очеревини натягнута між воротарем і правою частиною тіла підшлункової залози. Вона має форму трикутника, одна сторона якого фіксована до задньої поверхні воротаря, а інша - до передньонижньої поверхні тіла; вільний край зв'язки направлений ліворуч. Іноді зв'язка не виражена.

У воротарно-підшлунковій зв'язці зосереджені дрібні лімфатичні вузли, які можуть бути уражені при раку пілоричного відділу шлунка. Тому при резекції шлунка необхідно повністю видаляти цей зв'язок разом з лімфатичними вузлами.

Між шлунково-підшлунковою та привратниково-підшлунковою зв'язками розташовується щілинно-шлунково-підшлунковий отвір. Форма та величина цього отвору залежать від ступеня розвитку згаданих зв'язок. Іноді зв'язки розвинені настільки, що нашаровуються один на одного або зростаються між собою, закриваючи шлунково-підшлунковий отвір.

Це веде до того, що порожнина сальникової сумки розділяється зв'язками на 2 окремі простори. У таких випадках за наявності патологічного вмісту в порожнині сальникової сумки (випіт, кров, шлунковий вміст і т. д.) воно перебуватиме в тому чи іншому просторі.

Діафрагмально-селезінкова зв'язка (lig. phrenicolienale)розташовується глибоко в задній частині лівого підребер'я, між реберною частиною діа-фрагми і воротами селезінки.

Між реберною частиною діафрагми та лівим вигином ободової кишки натягнута діафрагмально-ободова зв'язка (lig. phrenicocolicum). Ця зв'язка разом з поперечною ободової кишкою утворює глибоку кишеню, в якій розташовується передній полюс селезінки.

Дуоденально-ниркова зв'язка (lig. duodenorenale)розташована між задньоверхнім краєм 12-палої кишки і правою ниркою, що обмежує сальниковий отвір знизу.

Підтримуюча зв'язка 12-палої кишки або зв'язка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz)утворена складкою очеревини, що покриває м'яз, що підвішує 12-палу кишку (m. suspensorius duo-deni). М'язові пучки останньої виникають із циркулярного м'язового шару кишки у місці її перегину. Вузький і міцний м'яз прямує від flexura duodenojejunalisвгору, позаду підшлункової залози вона віерообразно розширюється і вплітається в м'язові пучки ніжок діафрагми.

Підшлунково-селезінкова зв'язка (lig. pancreaticolienale)є продовженням діафрагмально-селезінкової зв'язки і є складкою очеревини, яка тягнеться від хвоста залози до воріт селезінки.

1. Навколо початку худої кишки парієтальна очеревина утворює складку, що облямовує кишку зверху і зліва, - це верхня дуоденальна складка (Pplica duodenalis superior).У цій галузі локалізується верхнє дуоденальне поглиблення (recessus duodenalis superior),праворуч обмежене 12-пало-щоще кишковим вигином, зверху і зліва - верхньою дуо-денальною складкою, в якій проходить нижня брижова вена.

2. Ліворуч від висхідної частини 12-палої кишки розташовується пара-дуоденальна складка (plica paraduodenalis).Ця складка обмежує попереду непостійне парадуоденальне заглиблення (recessus paraduodenalis), задню стінку якого складає парієтальна очеревина.

3. Зліва та знизу від висхідної частини 12-палої кишки проходить нижня дуоденальна складка (plica duodenalis inferior),яка обмежує нижнє дуоденальне поглиблення (Recessus duodenalis inferior).

4. Зліва від кореня брижі тонкої кишки, позаду висхідної частини 12-палої кишки, знаходиться ретродуоденальне поглиблення (Recessus retroduodenalis).

5. У місці впадання клубової кишки в сліпу утворюється ілеоце-кальна складка (Pplica ileocecalis).Вона розташована між медіальною стінкою сліпої кишки, передньою стінкою клубової кишки, а також з'єднує медіальну стінку сліпої кишки з нижньою стінкою клубової вгорі і з основою червоподібного відростка внизу. Під ілеоцекальною складкою залягають розташовані над і під здухвинною кишкою кармани: верхнє і нижнє ілеоцекальні заглиблення (Recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior).Верхнє ілеоцекальне поглиблення вгору обмежене клубової ободової складкою, внизу - кінцевим відділом клубової кишки і зовні - початковим відділом висхідної ободової кишки. Нижнє ілеоцекальне заглиблення вгорі обмежене кінцевим відділом клубової кишки, ззаду - брижею червоподібного відростка і спереду - клубово-сліпушкової складкою очеревини.

6. Позадисліпокишкове поглиблення (recessus retrocecalis)обмежено спереду сліпою кишкою, ззаду - парієтальною очеревиною та зовні - сліпо-кишковими складками очеревини (plicae cecales), натягнутими між латеральним краєм дна сліпої кишки і парієтальної очеревиною клубової ямки.

7. Міжсигмоподібне поглиблення (recessus intersigmoideus)знаходиться зліва біля кореня брижі сигмовидної кишки.

Черевною порожниною називається частина порожнини живота, покрита парієтальною очеревиною. У чоловіків вона замкнута, а у жінок повідомляється з порожниною матки через отвори маткових труб.

Вісцеральний лист очеревини покриває органи, розташовані в черевній порожнині. Органи можуть бути покриті очеревиною з усіх боків (інтраперитонеально), з трьох сторін (мезоперитонеально) та екстраперитонеально (з одного боку або лежать позаочеревинно). Органи, покриті очеревиною інтраперитонеально, мають значну рухливість, яка збільшується за рахунок брижі або зв'язок. Зміщення мезо-перитонеальних органів незначна (рис. 123).

Особливістю очеревини є те, що мезотелій (перший шар очеревини) утворює гладку поверхню, що забезпечує ковзання органів при їх перистальтиці та зміні об'єму. У порожнині очеревини за нормальних умов знаходиться мінімальна кількість прозорої серозної рідини, яка зволожує поверхню очеревини та заповнює щілини між органами та стінками. Переміщення органів по відношенню один до одного і до черевної стінки відбуваються легко і без тертя завдяки тому, що всі поверхні, що стикаються, гладкі і вологі. Між передньою стінкою живота та внутрішніми органами є прокладка-сальник. «

В ділянці діафрагми очеревина витончується в місці «насмоктувальних люків». Просвіт люків змінюється під час дихальних рухів діафрагми, що й забезпечує їхню насмоктувальну дію. «Насмоктувальні люки» є також у очеревині прямокишково-міхурового заглиблення у чоловіків і прямокишково-маткового заглиблення у жінок.

Розрізняють транссудуючи, всмоктують та індиферентні до порожнинної рідини ділянки очеревини. Транссудуючі ділянки – тонкий кишечник та широкі зв'язки матки. Всмоктують відділи парієтальної очеревини - діафрагма та клубові ямки.

Черевна порожнина брижої поперечної ободової кишки ділиться на два поверхи: верхній та нижній, які повідомляються між собою спереду через передсальникову щілину і з боків – через правий та лівий бічні канали. Крім того, виділяють очеревинний поверх малого тазу

Верхній поверх черевної порожнини розташований між діафрагмою та брижею поперечної ободової кишки. У ньому покриті інтраперитонеально лежать шлунок, селезінка та ме- зоперитонеально – печінка, жовчний міхур і верхня частина дванадцятипалої кишки. Підшлункова залоза відноситься до верхнього поверху черевної порожнини, хоча лежить заочеревинно, а частина головки розташована нижче кореня брижі поперечної ободової кишки. Перелічені органи, їх зв'язки та брижа поперечної ободової кишки обмежують у верхньому поверсі черевної порожнини відокремлені простори, щілини та сумки.

Сумки верхнього поверху Простір між діафрагмою та печінкою розділено серповидною зв'язкою на два відділи: лівий та правий.

Права печінкова сумка, або bursa hepatica dextra, - це щілина між правою часткою печінки та діафрагмою. Зверху вона обмежена діафрагмою, знизу - правою часткою печінки, ззаду - правою частиною вінцевої зв'язки та зліва - серповидною зв'язкою печінки. У ній виділяють правий піддіафрагмальний простір та підпечінковий.

Праве піддіафрагмальне простір розташоване найбільш глибоко між задньою поверхнею правої частки печінки, діафрагмою та вінцевою зв'язкою. Саме в піддіафрагмальному просторі, як у найглибшому місці печінкової сумки, може затримуватися рідина, що вилилася в черевну порожнину. Піддіафрагмальний простір у більшості випадків безпосередньо переходить у правий бічний канал нижнього поверху черевної порожнини. Тому запальний ексудат з правої здухвинної ямки безперешкодно може переміщатися у бік піддіафрагмального простору і призводити до утворення осумкованого гнійника, що називається підціафрагмальним абсцесом. Він найчастіше розвивається як ускладнення прободної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, деструктивного апендициту, холециститу.

Підпечінковий простір є нижнім відділом i фавою печінкової сумки та розташований між нижньою поверхнею правої частки печінки, поперечною ободовою кишкою та її брижею, праворуч від воріт печінки та печінково-дванадцятипалої зв'язки. У підпечінковому просторі виділяють передній та задній відділи. У передній відділ цього простору звернена майже вся очеревинна поверхня жовчного міхура, верхньозовнішня поверхня дванадцятипалої кишки. Задній відділ, розташований біля заднього краю печінки, є найменш доступною частиною підпечінкового простору - поглиблення, зване нирково-печінковою кишенею. Абсцеси, що виникають внаслідок прориву виразки дванадцятипалої кишки або гнійного холециститу, частіше розташовуються в передньому відділі, поширення ж періаппендикулярного абсцесу відбувається переважно в задній відділ підпечінкового простору.

Лівий піддіафрагмальний простір складається з сумок, що широко сполучаються: лівої печінкової і передшлункової.

Ліва печінкова сумка являє собою щілину між лівою часткою печінки та діафрагмою, обмежена праворуч серповидною зв'язкою печінки, ззаду- левою частиною вінцевої зв'язки та лівою трикутною зв'язкою печінки. Ця сумка має набагато меншу ширину та глибину, ніж права печінкова сумка, і зазвичай не виділяється як особлива частина піддіафрагмального простору.

Передшлункова сумка обмежена ззаду малим сальником і шлунком, сверхулевой часткою печінки, діафрагмою, спереду-передньої черевної стінкою, справа-серповидної і круглої зв'язками печінки, зліва передшлункова сумка вираженої межі немає. У зовнішньозадньому відділі лівого піддіафрагмального простору розташована селезінка зі зв'язками: шлунково-селезінкової та діафрагмально-селезінкової. ()т лівого бічного каналу вона відділена лівою діафрагмально-ободової зв'язкою. Ця зв'язка нерідко буває широкою, вона охоплює нижній полюс селезінки і називається зв'язкою селезінки, що підвішує. Таким чином, ложе селезінки добре відмежовано від лівого бічного каналу, це сліпа кишеня (saccus caecus lienalis). Ліве піддіафрагмальне простір грає значно меншу роль, ніж праве, як місце утворення абсцесів. Гнійні процеси, що рідко розвиваються в цьому просторі, мають тенденцію поширюватися між лівою часткою печінки і шлунком вниз до поперечно-ободової кишки або вліво до сліпого мішка селезінки. Повідомлення між правою печінковою та передшлунковою сумками здійснюється за допомогою вузької щілини між печінкою та пілоричною частиною шлунка, попереду малого сальника.

Сальникова сумка (bursa omentalis) є значними розмірами замкнутий щілиноподібний простір черевної порожнини, найбільш ізольований і глибокий.

Передню стінку сальникової сумки утворюють малий сальник, задня стінка шлунка та шлунково-ободова зв'язка (початкова частина великого сальника). Малий сальник - це три зв'язки, що переходять одна в одну: печінково-дванадцяти-пале, печінково-шлункова та діафрагмально-шлункова. Нижню стінку сальникової сумки утворює поперечна ободова кишка та її брижа. Зверху сальникова сумка обмежена хвостатою часткою печінки і діафрагмою, задню стінку утворює парієтальна очеревина, що покриває спереду підшлункову залозу, аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки з наднирковою залозою, зліва обмежена селезінкою з шлунково.

У сальниковій сумці виділяють поглиблення, або завороти: верхній - розташований за хвостатою частки печінки і досягає діафрагми, нижній - в області брижі поперечно-ободової кишки і селезінковий.

Вхід у сальникову сумку можливий тільки через сальниковий отвір, обмежений спереду - печінково-дванадцяти-пертним зв'язуванням, ззаду - печінково-нирковою зв'язкою, в товщі якої лежить нижня порожниста вена, зверху - хвостатою часткою печінки, знизу - нирково-дванадцяти.

Сальниковий отвір пропускає один-два пальці, але у разі утворення спайок може бути закрито і тоді сальникова сумка є повністю ізольованим простором. У сальниковій сумці може накопичуватися вміст шлунка при прободенні виразки, на його задній стінці можуть розвиватися.
нігся гнійні процеси як результат запальних захворювань підшлункової залози.

Існує три оперативні доступи до сальникової сумки для огляду, ревізії органів та операцій на них (рис. 124):

1. Через шлунково-ободову зв'язку, що найбільш переважно, так як вона може бути розсічена широко. Застосовується для огляду задньої стінки шлунка і підшлункової залози у запаленні та травмі.

2. Через отвір у брижі поперечно-ободової кишки в безсудинному місці можна оглянути порожнину сальникової сумки, накласти шлунково-кишковий анастомоз.

3. Через печінково-шлункову зв'язку доступ більш зручний при опущенні шлунка. Застосовують при операціях на черевній артерії.

Канали та синуси нижнього поверху. Нижній поверх черевної порожнини займає простір між брижею поперечної ободової кишки та малим тазом. Висхідна та низхідна ободові кишки, корінь брижі тонкої кишки ділять нижній поверх черевної порожнини на чотири відділи: правий та лівий бічні канали та правий та лівий (брижкові синуси (рис. 125).

Правий бічний канал розташований між висхідною кишкою ободової і правою бічною стінкою живота. Вгорі канал перетворюється на під- шафрагмальний простір, унизу - у праву клубову ямку, та був у малий таз.

Лівий бічний канал обмежений низхідною ободової кишкою і лівою бічною стінкою живота і переходить у
ліву здухвинну область. Найбільш глибокими при горизонтальному положенні верхні відділи каналів.

Правий брижовий синус праворуч обмежений висхідною кишкою ободової, зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва і знизу - брижкою тонкої кишки. Цей синус значною мірою відмежований від інших відділів черевної порожнини. При горизонтальному положенні найглибшим виявляється верхньоправий кут синуса.

Лівий брижовий синус за величиною більше правого. Зверху обмежений брижкою поперечної ободової кишки, зліва-низхідною ободової кишкою і сигмоподібною брижею, праворуч брижкою тонкої кишки. Знизу синус не обмежений і безпосередньо повідомляється із порожниною малого таза. При горизонтальному положенні найглибшим виявляється верхньоліний кут синуса. Обидва брижові синуси повідомляються між собою через щілину між брижею поперечної ободової кишки і початковою частиною худої кишки. Запальний ексудат із брижових синусів може поширюватися в бічні канали черевної порожнини. Лівий брижовий синус більший за правий, і у зв'язку з відсутністю анатомічних обмежень у його нижніх відділах нагнолюючі процеси, що розвиваються в синусі, мають тенденцію опускатися в порожнину малого таза значно частіше, ніж з правого брижового синуса.

Поряд з тенденцією поширення запальних ексудатів по всіх щілинах черевної порожнини існують анатомічні передумови до утворення осумкованих перитонітів як в бічних каналах, так і в синусах брижових, особливо в правому, як більш замкненому. При операціях на органах черевної порожнини, особа 11 ю при перитонітах, важливо відвести петлі тонкої кишки спочатку вліво, потім праворуч і видалити з брижових синусів гній, кров, щоб запобігти формуванню осумкованих гнійників.

Кишені черевної порожнини. Брюшина, переходячи з органу на орган, утворює зв'язки, поруч із якими перебувають поглиблення, які отримали назви кишень (recessus).

Recessus duodenojejunalis утворюється біля місця переходу дванадцятипалої кишки в худу, recessus iliocaecalis superior утворюється у місця впадання клубової кишки в сліпу в області верхнього ноздвздошно-слепокишкового кута, recessus iliocaecalis inferior intersigmoideus - воронкоподібне поглиблення між брижею сигмовидної кишки і парієтальної очеревиною, початок його звернено в лівий бічний канал.

Кишені очеревини можуть стати місцем утворення вну- гренних гриж. Кишені очеревини при внутрішніх грижах можуть досягати великих розмірів. Внутрішні грижі можуть ущемлятися та викликати кишкову непрохідність.

Топографічна анатомія шлунка. Шлунок є гойовним органом травної системи і є містичним мішковидним розширенням травного тракту, розташоване між стравоходом і дванадцятипалою кишкою.

Голотопія. Шлунок проектується на передню черевну стінку в лівому підребер'ї та власній надчеревній ділянці.

Відділи. Вхідний отвір шлунка називається кардіальним, а виходило-пілоричним. Перпендикуляр, опущений з стравоходу до великої кривизни, ділить шлунок на кардіальний відділ, що складається з дна і тіла, і пілоричний відділ, що складається з переддень та пілоричного каналу. У шлунку виділяють велику та малу кривизну, передню та задню поверхні.

Синтопія. Вирізняють поняття «синтопічні поля шлунка». Це місця, де шлунок стикається із сусідніми органами. Синтопічні поля шлунка необхідно враховувати при поєднаних пораненнях, пенетрації виразок та проростанні пухлин шлунка. На передній стінці шлунка виділяють три синтопічні поля: печінкове, діафрагмальне та вільне, яке стикається з передньою стінкою живота. Це поле називають ще шлунковим трикутником. Цю ділянку зазвичай використовують для гастротомій та гастростомій. Розміри шлункового трикутника залежить від наповнення шлунка. На задній стінці шлунка виділяють п'ять синтопічних полів: селезінкове, ниркове, наднирникове, підшлункове та кишково-ободове.

Становище. У черевній порожнині шлунок займає центральне положення у верхньому поверсі. Більша частина шлунка знаходиться в лівому піддіафрагмальному просторі, обмежуючи позаду передшлункову сумку, а спереду - сальникову. Положення шлунка відповідає ступеню способу поздовжньої осі шлунка. Шевкуненко відповідно до розташування осі шлунка виділив три види положень: вертикальне (форма гачка), горизонтальне (форма рога), косопродольне. Вважається, що положення шлунка перебуває у прямій залежності від типу статури.

Ставлення до очеревини. Шлунок займає інтраперитонеальне становище. У місцях переходу листків очеревини на малій та великій кривизні утворюються зв'язки шлунка. Зв'язки шлунка поділяються на поверхневі та глибокі. Поверхневі зв'язки:

1) шлунково-ободова (частина великого сальника);

2) шлунково-селезінкова, в ній проходять короткі шлункові судини, позаду зв'язки розташовані селезінкові судини;

3) шлунково-діафрагмальна;

4) діафрагмально-стравохідна, в ній проходить стравохідна гілка від лівої шлункової артерії;

5) печінково-шлункова, в ній по малій кривизні йде ліва шлункова артерія та вена;

6) печінково-брамникова - продовження печінково-/шлункової зв'язки. Має форму вузької смуги, натягнутої між воротами печінки і воротарем, складає проміжну частину між печінково-шлунковою та печінково-дванадцятипалої г ії псам і служить правою кордоном при розсіченні зв'язок шлунка.

Глибокі зв'язки:

1) шлуночно-підшлункова (при переході очеревини з верх- I icro краю підшлункової залози на задню поверхню шлунка);

2) при комірцево-підшлунковій (між пилоричним otic юм шлунка і правою частиною тіла підшлункової залози);

3) бічні діафрагмально-поїцеводні.

Кровопостачання шлунка. Шлунок оточений кільцем

широкоанастомозуючих судин, що віддають внутрішньостіноч- гілку і утворюють густу мережу в підслизовій оболонці (рис. 126). Джерело кровопостачання - черевний стовбур, від якого відходить ліва шлункова артерія, що йде безпосередньо і малій кривизні шлунка. Від загальної печінкової артерії відходить права шлункова артерія, яка анастомозує з лівої на малій кривизні шлунка, утворюючи артеральну дугу малої кривизни. Ліва та права шлунково-сальникові артерії формують дугу великої кривизни, також є короткі шлункові артерії.

Іннервація шлунка. Шлунок має складний нервовий апарат. Основні джерела іннервації - блукаючі нерви, черевне сплетення та його похідні: шлункове, печінкове, селезінкове, верхнє брижове сплетення. Блукаючі нерви, розгалужуючись на стравоході, утворюють стравохідне сплетення, де гілки обох нервів перемішуються і багаторазово з'єднуються. Переходячи з стравоходу на шлунок, гілки стравохідного спле- I сипя концентруються в кілька стовбурів: лівий переходить па передню поверхню шлунка, а правий-на задню поверхню шлунка, віддаючи гілки до печінки, сонячного сплетення, нирки та інших органів. Від лівого блукаючого нерва до пілоричного відділу шлунка відходить довга гілка Лятарже. блукаючі нерви є складною провідниковою системою, що прямує до шлунка та інших органів нервові волокна різних функціональних призначень. Між лівим і правим нервами є велика кількість зв'язків у грудній та черевній порожнинах, тут відбувається обмін волокнами. Тому не можна говорити про виняткову іннервацію лівим блукаючим нервом передньої стінки шлунка, а правим - задньою. Правий блукаючий нерв йде частіше як єдиного стовбура, а лівий формує від однієї до чотирьох гілок, частіше буває дві.

Лімфатичні вузли жщ>дка. Регіонарні лімфатичні вузли шлунка розташовані вздовж малої та великої кривизни, а також вздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової та черевної артерій. По А. В. Мельникову (1960) лімфовідтік зі шлунка відбувається за чотирма основними колекторами (басейнами), кожен з яких включає 4 етапи.

I колектор лімфовідтоку збирає лімфу від пилороан- грального відділу шлунка, що належить до великої кривизни. 11зривним етапом є лімфатичні вузли, розташовані в товщі шлунково-ободової зв'язки по великій кривизні, вбли- 1І воротаря, другим етапом - лімфатичні вузли по краю головки підшлункової залози під і за воротарем, третій >тап - лімфатичні вузли і четвертий - заочеревинні парааортальні лімфатичні вузли.

У 7/ колектор лімфовідтоку відтікає лімфа від частини пилоро-антрального відділу, що прилягає до малої кривизни, і частково від тіла шлунка. Першим етапом є ретропіло- річні лімфатичні вузли, другим - лімфатичні вузли в малому сальнику в дієтальній частині малої кривизни, в області воротаря і дванадцятипалої кишки, відразу ж за воротарем, третім етапом-лімфатичні вузли, розташовані в товщі печінково-. Четвертим етапом А В. Мельников вважав лімфатичні вузли у воротах печінки.

III колектор збирає лімфу від тіла шлунка та малої кривизни, прилеглих відділів передньої та задньої стінок, картин, медіальної частини склепіння та абдомінального відділу стравоходу. Перший етап - лімфатичні вузли, розташовані у вигляді ланцюжка по ходу малої кривизни в клітковині малого сальника. Верхні вузли цього ланцюжка називаються паракардіальними; при раку кардії вони уражаються метастазами насамперед. Лімфатичні вузли по ходу лівих шлункових судин, у товщі шлунково-підшлункової зв'язки, є другим етапом. I третій етап - лімфатичні вузли по верхньому краю підшлункової залози та в ділянці її хвоста. Четвертий етап - лімфа-I ічні вузли в параезофагеальної клітковині вище і нижче діафрагми.

У IVколектор відтікає лімфа від вертикальної частини великої кривизни шлунка, прилеглих передньої та задньої стінок та значної частини склепіння шлунка. Лімфатичні вузли, розташовані у верхньо-лівому відділі шлунково-ободової зв'язки, є першим етапом. Другий етап - лімфатичні вузли по ходу коротких артерій шлунка, третій етап - лімфатичні вузли у воротах селезінки. Четвертим етапом А. В. Мельников вважав поразку селезінки.

Знання анатомії регіонарних лімфатичних вузлів усіх колекторів має надзвичайно важливе значення для правильного оперування шлунка із дотриманням онкологічних принципів.

Топографічна анатомія дванадцятипалої кишки. Дванадцятипала кишка (duodenum) - початковий відділ тонкої кишки. Спереду її прикриває права частина печінки і брижа поперечної ободової кишки, сама вона охоплює головку підшлункової залози, таким чином, дванадцятипала кишка лежить глибоко і ніде до передньої черевної стінки безпосередньо не примикає. У дванадцятипалій кишці виділяють чотири частини. Вона складається з верхньої горизонтальної, низхідної, нижньої горизонтальної та висхідної частин. Знання синтопії дванадцятипалої кишки допомагає пояснити напрямок пенетрації виразки, проростання пухлини та поширення флегмони при заочеревинному розриві органу.

Верхня частина дванадцятипалої кишки довжиною 4-5 см розташовується між воротарем шлунка і верхнім вигином дванадцятипалої кишки і йде праворуч і назад правою поверхнею хребта, переходячи в низхідну частину. Це найбільш рухливий відділ кишки, покритий з усіх боків очеревиною. Решта відділів кишки покрита очеревиною тільки спереду. У початковому відділі дванадцятипалої кишки визначається розширення, яке називається цибулею дванадцятипалої кишки. Верхня частина дванадцятипалої кишки зверху; стикається з квадратною часткою печінки, спереду - з жовчним міхуром, ззаду - з ворітною веною, шлунково-дванадцятипалою артерією, загальною жовчною протокою. Знизу та зсередини до кишки прилягає головка підшлункової залози.

Низхідна частина дванадцятипалої кишки довжиною 10-i 2 см знаходиться між flexura duodeni superior і flexura duodeni inferior. Ця частина дванадцятипалої кишки малорухлива і покрита очеревиною лише спереду. Східна частина дванадцятипалої кишки спереду межує з правою часткою печінки, брижею поперечно-ободової кишки, ззаду - з воротами правої нирки, нирковою ніжкою, нижньою порожнистою веною. Зовні прилягає висхідна частина і печінковий вигин ободової кишки, зсередини-головка підшлункової залози. У низхідну частину дванадцятипалої кишки відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Вони прободають задньомішальну стінку низхідної частини дванадцятипалої кишки в середньому її відділі і відкриваються на великому (фатеровому) сосочку дванадцятипалої кишки. Вище за нього може розташовуватися непостійний малий дуоденальний сосочок, на якому відкривається додаткова протока підшлункової залози.

Від нижнього вигину дванадцятипалої кишки починає-1" і її горизонтальна частина довжиною від 2 до 6 см, покрита спереду очеревиною. Горизонтальна (нижня) частина лежить на рівні III і IV поперекових хребців, нижче брижі поперечної ободової кишки, частково за коренем брижі тонкої I оріюнтальна частина дванадцятипалої кишки переходить у висхідну довжиною 6-10 см. Висхідна частина закінчується 13-персто-щещекишечним вигином, покритим очеревиною спереду і з боків.До цих відділів дванадцятипалої кишки примикають наступні органи: спереду - поперечно-ободова кишка, петлі гонких кишок, корінь брижі тонких кишок і верхні брижові судини.Ззаду - правий поперековий м'яз, нижня порожниста німа, аорта, ліва ниркова вена.

Зв'яжі дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипале зв'язування знаходиться між воротами печінки і початковим Hi (слом верхньої частини дванадцятипалої кишки. Вона фіксує I початковий відділ кишки і обмежує сальниковий отвір

У верхній частині дванадцятипала кишка покрита з чох сторін очеревиною. Східна і горизонтальна частини рас- іо южени заочеревинно, висхідна частина займає інтраперитонсальне становище.

Кровопостачання дванадцятипалої кишки (див. рис. 126) I а"у стоїть із системи черевного стовбура і верхньої брижової іргернн. Верхня і нижня підшлунково-дванадцятипалі артерії мають передні і задні гілки. йдуть між увігнутою півколо дванадцятипалої кишки і головкою підшлункової залози, що унеможливлює поділ їх при операції і змушує видаляти їх єдиним блоком - панкреатодуоденальна резекція, що виконується, наприклад, при раку фатерового соска або пухлини головки підшлункової залози.

Великі залози травного тракту

Топографічна анатомія печінки. Печінка відноситься до великих залоз травного тракту. Печінка відрізняється чотирма морфофункціональними особливостями: 1) є найбільшим органом; 2) має три системи кровообігу: артеріальну, венозну та портальну; 3) через неї проходять всі речовини, що потрапляють у шлунково-кишковий тракт; 4) служить величезним депо крові; 5) бере участь у всіх видах обміну речовин, синтезує альбуміни, глобуліни, фактори згортання крові, відіграє важливу роль у вуглеводному та жировому обміні та детоксикації організму, відіграє велику роль у лімфопродукції та лімфозверненні.

Гаютопія. Печінка дорослої людини розташована у правому підребер'ї, власне надчеревної області, і частково - у лівому підребер'ї. Проекція печінки на передню черевну стінку має вигляд трикутника і може бути побудована за трьома точками: верхня точка - праворуч на рівні 5-го реберного хряща по середньоключичній лінії, нижня точка - 10-й міжреберний проміжок по середньопідпашній лінії, зліва - на рівні 6- го реберного хряща по парастернальній лінії. Нижня межа печінки збігається з реберною дугою. Ззаду печінка проектується на грудну стінку, праворуч від 10-11 грудних хребців.

Становище печінки. Печінка по відношенню до фронтальної площини може бути: 1) при дорсопетальному поло- жені, діафрагмальна поверхня печінки закинута назад і передній її край може розташовуватися вище реберної дуги; 2) при вентропетальному положенні, діафрагмальна поверхня звернена вперед, а вісцеральна – назад. При вентропетальному положенні утруднено хірургічний доступ до нижньої поверхні печінки, а при дорсопетальному положенні - до верхньої.

Печінка може займати правостороннє становище, тоді права частка сильно розвинена, а розміри лівої частки зменшено. ()рган займає майже вертикальне положення, іноді розташовується I тільки в правій половині черевної порожнини. Лівостороннє положення печінки характеризується розташуванням органу в горизонтальній площині та з добре розвиненою лівою часткою, яка в деяких випадках може заходити за селезінку.

Синтопія печінки. Діафрагмальна поверхня правої юлі печінки межує з плевральною порожниною, лівої частки – з перикардом, від яких відокремлена діафрагмою. Вісцеральна поверхня печінки стикається з різними органами, від яких на поверхні печінки утворюються вдавлення. Ліва частка печінки межує з нижнім кінцем стравоходу та шлунком. До ква-іратної частки належить пилорічна частина шлунка. Права частка печінки в області старанності шийки жовчного міхура межує з верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки. 11рівніше стикається з поперечно-ободової кишкою і печінковою кривизною ободової кишки. Кзади від цього вдавлення поверхню правої частки печінки межує з правою ниркою та наднирковою залозою. Синтопію печінки необхідно враховувати при оцінці можливих варіантів комбінованих ушкоджень органів черевної та грудної порожнин.

Ворота печінки – це анатомічне утворення, яке становлять поперечна та ліва поздовжня борозни вісцеральної поверхні печінки. Тут у печінку входять судини та нерви та виходять жовчні протоки та лімфатичні судини. У воротах печінки судини та протоки доступні хірургічній обробці, оскільки вони знаходяться поверхнево, поза паренхімою органу. Практичне значення має форма воріт: відкрита, закрита та проміжна. При відкритій формі воріт печінки поперечна борозна повідомляється з лівою сагітальною та додатковими борознами, тим самим створюються сприятливі умови для доступу до пайових та сегментарних проток. При закритій формі воріт печінки немає повідомлення з лівою сагітальною борозеною, немає додаткових борозен, розміри воріт зменшено, тому виділити сегментарні судини та протоки у воротах печінки без розсічення її перенхіми неможливо.

Ворота печінки можуть розташовуватись посередині між краями печінки або зміщуватися до заднього або переднього краю печінки. У разі зміщення воріт назад створюються більш важкі умови для оперативного доступу до судин і проток портальної системи при виконанні резекцій печінки та операцій на жовчних шляхах.

Ставлення до очеревини – мезоперитонеальне, тобто печінка покрита очеревиною з трьох сторін. Не покрита очеревиною печінки задня поверхня, її називають позаочеревинне поле печінки або pars m.ida.

Зв'язковий апарат печінки прийнято ділити на справжні зв'язки та очеревинні зв'язки. Справжні зв'язки: 1) вінцева, що міцно фіксує задньоверхню поверхню печінки до діафрагми, що по краях переходить у трикутні зв'язки; 2) серповидну, розташовану в сагітальній площині на межі правої та лівої часткою і переходить у круту зв'язку, яка прямує до пупка і містить частково облітеровану пупкову вену. Від вісцеральної поверхні печінки вниз до органів направляються очеревинні зв'язки: печінково-шлункова та печінково-дуоденальна. Найбільш важливою вважається печінково-дуоденальна зв'язка (зв'язка життя), тому що в ній проходять загальна жовчна протока (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена, лежить між ними і взад. Перетискання печінково-дванадцятипалої зв'язки пальцями або спеціальним інструментом використовується для тимчасової зупинки кровотечі з печінки.

Фіксуючий апарат печінки. У правильному анатомічному положенні печінку утримують: 1) позачеревне поле (частина задньої поверхні печінки, не вкрита очеревиною); 2) нижня порожниста вена, що лежить на задній поверхні печінки і приймає печінкові вени. Вище печінки вена фіксована в отворі діафрагми, нижче міцно пов'язана з хребтом; 3) внутрішньочеревний тиск, тонус м'язів передньої черевної стінки та дію діафрагми, що присмоктує; 4) зв'язки печінки.

Кровопостачання печінки. Кров до печінки приносять дві судини: печінкова артерія та ворітна вена, відповідно 25 та 75 %. Артеріальне постачання печінки походить із загальної печінкової артерії, яка після відходження від неї шлунково-дванадцятипалої називається власною печінковою артерією і ділиться на праву та ліву печінкові артерії.

Воротна вена, v. porta, формується позаду головки підшлункової залози. Це перший відділ вени, який називається pars pancreatica. Другий відділ ворітної вени знаходиться за верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і навивається парів retroduodenalis. Третій відділ вени розташовується в голщі печінково-дванадцятипалої зв'язки над верхньою горизонтальною частиною дванадцятипалої кишки і називається pars supraduodenaiis. Воротна вена збирає кров від непарних органів черевної порожнини: кишечника, селезінки, шлунка, формується з трьох великих стовбурів: селезінкової вени, верхньої брижової та нижньої брижової вен.

У воротах печінки печінкова артерія, ворітна вена та жовчна протока утворюють портальну тріаду - тріаду Гліссона.

Ієни печінки, vv. hepatic i, збираються з центральних часточкових вен і, зрештою, формують три великі стовбури, праву, ліву та середню печінкові вени, які виходять з гкані печінки на задній поверхні у верхнього краю (кавальні ворота печінки) і впадають у нижню порожню вену лише на рівні переходу її через діафрагму.

Структура печінки, сегментарний поділ. Прийняте в класичній анатомії розподіл печінки на праву, ліву, хвостату і квадратну частки малоприйнятно для хірургії, так як зовнішні межі часток не відповідають внутрішній архітектоніці судинної та жовчної систем. В основі сучасного поділу печії на сегменти лежить принцип збігу ходу гілок першого порядку трьох систем печінки: портальної, артеріальної та жовчої, а також розташування головних венозних стовбурів печінки. Воротна вена, печінкова артерія та жовчні протоки називаються портальною системою (портальна тріада, тріада Гліссона). Хід всіх елементів елементів портальної системи всередині печінки відносно збігається. Печінкові вени називаються кувальною системою. Хід судин та жовчних проток портальної системи печінки не збігається з напрямком судин кавальної системи. Тому в даний час найбільш поширеним є розподіл печінки за портальною ознакою. Розподіл печінки за портальною системою має для хірурга більше значення, оскільки саме з виділення та перев'язки судинно-секреторних елементів у воротах печінки починається резекція цього органу. Однак при виконанні резекції на основі поділу печінки за портальною системою необхідно враховувати і перебіг печінкових вен (кувальну систему), щоб не порушити венозний відтік. У клінічній практиці велике поширення набула схема сегментарного поділу печінки по Куїно, 1957 (рис. 127). За цією схемою печінка ділиться на дві частки, п'ять секторів та вісім сегментів. Сегменти розташовуються по радіусах навколо воріт. Часткою, сектором та сегментом називається ділянка печінки, що має відокремлені кровопостачання, жовчний відтік, іннервацію та лімфообіг. Частки, сектори та сегменти печінки відокремлюють один від одного чотири основні щілини.

Лекція на тему:

« ТОПОГРАФІЯ ЧЕРЕВИНИ»

ПЛАН ЛЕКЦІЇ:

1.Ембріогенез очеревини.

2. Функціональне значення очеревини.

3. Особливості будови очеревини.

4. Топографія очеревини:

4.1 Верхній поверх.

4.2 Середній поверх.

4.3 Нижній поверх.

Ембріогенез очеревини

В результаті ембріонального розвитку вторинна порожнина тіла – загалом ділиться на ряд відокремлених замкнутих серозних порожнин: так у грудній порожнині формується – 2 плевральні порожнини та 1 порожнина перикарда; у черевній порожнині – порожнина очеревини.

У чоловіків є ще одна серозна порожнина між оболонками яєчка.

Усі ці порожнини герметично замкнуті, крім жінок – з допомогою маткових труб під час овуляції і менструації черевна порожнина повідомляється з довкіллям.

На цій лекції ми торкнемося будови такої серозної оболонки, як очеревини.

Черевина (peritoneum) - це серозна оболонка, яка ділиться на парієтальний та вісцеральний листки, які покривають стінки та внутрішні органи черевної порожнини.

Вісцеральний лист очеревини покриває внутрішні органи, розташовані в черевній порожнині. Розрізняють кілька видів відношення органу до очеревини або покриття очеревиною органу.

Якщо орган покритий очеревиною з усіх боків, то говорять про інтраперитонеальне положення (наприклад, тонка кишка, шлунок, селезінка тощо). Якщо орган покритий очеревиною з трьох сторін, то мають на увазі мезоперитонеальне положення (наприклад, печінка, висхідна і низхідна кишка ободової). Якщо орган покритий очеревиною з одного боку, це екстраперитонеальне або ретроперитонеальне положення (наприклад, нирки, нижня третина прямої кишки і т. д.).

Парієтальний листок очеревини вистилає стінки черевної порожнини. У цьому треба дати визначення черевної порожнини.

Черевна порожнина - це простір тулуба, розташований нижче діафрагми і заповнений внутрішніми органами, переважно травної та сечостатевої систем.

Черевна порожнина має стінки:

верхня – це діафрагма

нижня - діафрагма тазу

задня – хребетний стовп та задня черевна стінка.

передньобічна - це м'язи живота: пряма, зовнішня та внутрішня косі та поперечна.

Парієтальний листок вистилає ці стінки черевної порожнини, а вісцеральний – покриває внутрішні органи, розташовані в ній, і між вісцеральним та парієтальним листками очеревини формується вузька щілина – порожнина очеревини.

Таким чином, підбиваючи підсумок сказаного, відзначити, що у людини є кілька відокремлених серозних порожнин, у тому числі й порожнину очеревини, вистелених серозними оболонками.

Говорячи про серозні оболонки, не можна не торкнутися їх функціонального значення.

ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ЗНАЧЕННЯ ЧЕРУНИ

1. Серозні оболонки зменшують тертя один про одного внутрішніх органів, тому що виділяють рідину, що змащує поверхні зіткнення.

2. Серозна оболонка має транссудуючу та екссудуючу функцію. Брюшина виділяє на добу до 70 літрів рідини, і вся ця рідина всмоктується очеревиною протягом доби. Різні ділянки очеревини можуть виконувати одну з перерахованих вище функцій. Так, переважно всмоктувальною функцією має діафрагмальна очеревина, транссудуюча здатність має серозний покрив тонкої кишки, до нейтральних ділянок відносять серозний покрив передньобічної стінки черевної порожнини, серозний покрив шлунка.

3. Для серозних оболонок характерне виконання захисної функції, т.к. є своєрідними бар'єрами в організмі: серозно-гемолімфатичний бар'єр (наприклад, очеревина, плевра, перикард), серозно-гематичний бар'єр (наприклад, великий сальник). У серозних оболонках локалізовано велику кількість фагоцитів.

4 Брюшина має великі регенераторні здібності: пошкоджена ділянка серозної оболонки спочатку покривається тонким шаром фібрину, а потім одночасно на всьому протязі пошкодженої ділянки - мезотелієм.

5. Під впливом зовнішніх подразнень змінюються як функції, а й морфологія серозного покриву: з'являються спайки – т. о. для серозних оболонок характерні відмежувальні можливості; але водночас спайки можуть призводити до низки патологічних станів, потребують повторних оперативних втручань. І, незважаючи на високий рівень розвитку хірургічної техніки, внутрішньоочеревинні спайки є частими ускладненнями, що змусило виділити це захворювання у вигляді окремої нозологічної одиниці – спайкової хвороби.

6. Серозні оболонки є основою, в якій залягають судинне русло, лімфатичні судини та безліч нервових елементів.

Таким чином, серозна оболонка є потужним рецепторним полем: максимальна концентрація нервових елементів, зокрема рецепторів, на одиницю площі серозного покриву називається РЕФЛЕКСОГЕННОЮ ЗОНОЙ. До таких зон відносять пупочну область, ілеоцекальний кут із червоподібним відростком.

7. Сумарна площа очеревини становить близько 2 кв. метрів і дорівнює площі шкірного покриву.

8. Брюшина виконує фіксаційну функцію (прикріплює органи та фіксує їх, повертає у початкове положення після зміщення).

Т. о. серозні оболонки виконують кілька функцій:

захисну,

трофічну,

фіксаційну,

відмежувальну і т.д.

ГІСТОЛОГІЧНЕ БУДОВА ЧЕРУНИ

Заслуговує на увагу гістологічну будову очеревини: розглянемо його на прикладі парієтального листка.

Якщо спиратися на нову номенклатуру, то в очеревині виділяють три основні морфологічно виражені шари:

Мезотелій

Прикордонна базальна мембрана

Власна платівка.

За старою номенклатурою у очеревині виділяють шість шарів.

1. Мезотелій – є частиною серозних покривів. Існують два погляди на природу мезотелію: одні відносять мезотелій до епітеліальних тканин, інші вважають мезотелій різновидом сполучної тканини. (Це одношаровий ряд клітин, що пропускає через себе серозну рідину; мезотелій може злущуватися, має високий рівень реактивності).

2. До мезотелію примикає шар фібрилярних волокон - базальна мембрана - вона має вигляд або суцільного пласта, або остаточну будову. Базальна мембрана перешкоджає утворенню складок на поверхні мезотелію.

3. Поверхневий волокнистий колагеновий шар складається з односпрямованих пучків колагенових волокон. Цей шар сприяє розтягуванню очеревини.

4. Поверхнева еластична неорієнтована мережа складається з тонких і товстих еластичних волокон без певної орієнтації. Ця мережа сприяє поступовому розпусканню складок при натягу очеревини.

5. Глибока орієнтована еластична мережа побудована з паралельно орієнтованих пучків. Ця мережа пристосована до розтягування очеревини лише у якомусь одному напрямі.

6. Глибокий ґратчастий колагеновий еластичний шар досягає товщини 50-60 мкм. Основу шару складають колагенові та еластичні волокна. У цьому шарі очеревини залягають кровоносні та лімфатичні судини, а також нервові елементи.

У деяких областях парієтальної очеревини до цього шару може примикати шар пухкої заочеревинної клітковини.

Таким чином, очеревина має складну будову та складається з 6 морфологічно виражених шарів, гістологічні особливості яких зумовлюють функцію цього покриву.

Як вже було зазначено, очеревина покриває стінки та органи черевної порожнини. При переході зі стінки на частини кишкової трубки формуються серозні складки, що мають назву брижок (mesenterium), а при переході зі стінки на орган, або органу на орган (паренхіматозний) – зв'язки.

Зв'язки очеревини бувають ПЕРВИННИМИ та ВТОРИНИМИ.

ПЕРВИННІ походять з вентральної та дорсальної брижок і складаються з двох листків: lig. hepatoduodenale, lig. falciforme hepatis

ВТОРИННІ зв'язки утворюються під час переходу очеревини з органу на орган: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenale.

Для зручності вивчення та засвоєння топографії, синтопії, голотопії органів черевної порожнини, особливостей перебігу очеревини черевну порожнину поділяють на поверхи:

ВЕРХНИЙ ПОВЕРХ - у ньому залягають печінка, селезінка, шлунок, нирки, надниркові залози, підшлункова залоза.

СЕРЕДНИЙ ПОВЕРХ - там розташовуються петлі тонкої і товстої кишки, нирки, великі судини.

НИЖНІЙ ПОВЕРХ - органи сечовидільної системи (сечовий міхур), кінцевий відділ травної трубки (rectum), внутрішні статеві органи.

ВЕРХНІЙ ПОВЕРХ обмежений:

вгорі - діафрагма,

спереду - парієтальна очеревина передньої черевної стінки,

ззаду - задня черевна стінка,

внизу - colon transversum та її брижа.

У верхньому поверсі черевної порожнини розташовуються три сумки:

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Має 6 стінок:

1. Верхня стінка – хвостата частка печінки.

2. Нижня стінка - брижа поперечно-ободової кишки.

3. Ліва стінка – lig. gastrolienale, lig. френіколієнале.

4. Права - foramen epiploicum (Винслово отвір).

5. Задня - парієтальна очеревина, що покриває підшлункову залозу, нижню порожнисту вену, аорту.

6. Передня стінка

верхня третина – оmentum minus: lig. hepatoduodenale, lig. hepatogastricum.

середня третина – задня стінка шлунка

нижня третина – lig. gastrocolicum

На правій стінці сальникової сумки знаходиться foramen epiploicum. За допомогою цього отвору сальникова сумка повідомляється із загальною порожниною очеревини, при ревізії органів черевної порожнини хірурги через цей отвір роблять пальцеве дослідження сальникової сумки.

СТІНКИ ВІНСЛОВА ВІДТВЕРДЖЕННЯ

Спереду – обмежено lig.hepatoduodenales у цій зв'язці праворуч наліво залягає ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

Ззаду – парієтальна очеревина, що покриває v.cava inferior., lig hepatorenale.

Зверху – хвостата частка печінки.

Знизу – pars superior duodeni.

Уursa hepatica

Вгорі – діафрагма, lig. сoronarium, lig triangulare.

Зліва – серпоподібна зв'язка печінки.

Спереду та праворуч – парієтальна очеревина передньої стінки.

Ззаду – права нирка та наднирник.

Містить праву частку печінки.

Bursapregatrica

Охоплює ліву частку печінки.

Вгорі - обмежена діафрагмою;

Спереду – парієтальна очеревина, що покриває передню черевну стінку;

Зліва-lig. gastrolienale, lig. френіколієнале;

Позаду – шлунок, його передня стінка.

Ця сумка повідомляється із порожниною очеревини. У верхньому поверсі бере свій початок великий сальник, що складається з 4 листків очеревини і досягає іноді до лобкових кісток.

СЕРЕДНИЙ ПОВЕРХ черевної порожнини обмежений

вгорі mesocolon transversum

з боків та спереду парієтальної очеревиною до linea bispinata (зовні) або linea terminalis (всередині).

У ньому залягають петлі тонкої та товстої кишок, прикриті сальником.

Правий брижовий синус обмежений:

справа - висхідною ободової кишкою;

ліворуч і знизу - брижкою тонкої кишки;

вгорі - брижкою поперечно-ободової кишки.

Він є замкнутим, абсцеси не поширюються.

Лівий брижовий синус обмежений:

праворуч і зверху - брижкою тонкої кишки;

зліва - низхідної ободової кишки;

знизу - перетворюється на порожнину малого таза.

Крім синусів у середньому поверсі є і два бічні канали.

ПРАВИЙ БІЧНИЙ КАНАЛ розташований між висхідною ободовою кишкою (ліворуч) та парієтальною очеревиною передньобічних стінок черевної порожнини (праворуч).

ЛІВИЙ БІЧНИЙ КАНАЛ розташований відповідно між низхідною кишкою (праворуч) і парієтальною очеревиною (ліворуч).

Лівий канал починається сліпо: угорі розташовується зв'язка lig. рhrenicocolicum, а внизу відкривається в порожнину малого тазу.

Крім синусів та каналів на задньому пристінковому листку очеревини відзначається ряд очеревинних заглиблень:

Вони мають практичне значення: іноді є місцем виходу ретроперитонеальної грижі.

НИЖНІЙ ПОВЕРХ.

Спускаючись у нижній поверх черевної порожнини, очеревина покриває органи малого таза: сечовий міхур та rectum; y жінок - матку та маткові труби. При переході з органу на орган очеревина утворює поглиблення чи кишені:

Черевина, peritoneum,представляє замкнутий серозний мішок, який тільки у жінок повідомляється із зовнішнім світом за допомогою дуже маленького черевного отвору маткових труб. Як всякий серозний мішок, очеревина складається з двох листків: пристінкового, парієтального, peritoneum parietale, і вісцерального, peritoneum viscerale. Перший вистилає черевні стінки, другий покриває начинки, утворюючи їх серозний покрив на більшому або меншому протязі. Обидва листки тісно стикаються один з одним, між ними знаходиться при невикритій черевній порожнині тільки вузька щілина, звана порожниною очеревини, cavitas peritonei, в якій міститься невелика кількість серозної рідини, що зволожує поверхню органів і полегшує, таким чином, їх переміщення один біля одного. При попаданні повітря під час операції, або розтину трупа, або при скупченні патологічних рідин обидва листки розходяться і тоді порожнину очеревини набуває вигляду справжньої, більш менш об'ємної порожнини.

Парієтальна очеревинавистилає безперервним шаром зсередини передню та бічні стінки живота і потім продовжується на діафрагму та задню черевну стінку. Тут вона зустрічається з нутрощами і, завертаючись на останні, безпосередньо переходить у вісцеральну очеревину, що покриває їх. Між очеревиною і стінками живота розташовується сполучнотканинний шар, зазвичай з більшим або меншим вмістом жирової тканини, tela subserosa, - підочеревинна клітковина, яка не скрізь однаково виражена. В області діафрагми вона, наприклад, відсутня, на задній стінці живота вона розвинена найбільше, охоплюючи нирки, сечоводи, надниркові залози, черевну аорту і нижню порожнисту вену з їхніми гілками.

По передній черевній стінці на великому протязі підочеревинна клітковина виражена слабо, але внизу, в regio pubica, кількість жиру в ній збільшується, очеревина тут з'єднується зі стінкою живота більш рихло, завдяки чому сечовий міхур при своєму розтягуванні відсуває очеревину від передньої черевної стінки поверхня на відстані близько 5 см вище лобка приходить у зіткнення з черевною стінкою без очеревини. Черевина в нижній частині передньої черевної стінки утворює п'ять складок, що сходяться до пупка, umbilicus; одна серединна непарна, plica umbilicalis mediana, та дві парні, plicae umbilicales mediales та plicae umbilicales laterales. Перераховані складки відмежовують на кожній стороні над пахвинною зв'язкою по дві fossae inguinales, що стосуються пахового каналу. Зараз під медіальною частиною пахової зв'язки є fossa femoralis, яка відповідає положенню внутрішнього кільця стегнового каналу.

Догори від пупка очеревина переходить із передньої черевної стінки та діафрагми на діафрагмальну поверхню печінки у вигляді серповидної зв'язки, lig. falciforme hepatis, між двома листками якої у її вільному краї закладена кругла зв'язка печінки, lig. teres hepatis (заросла пупкова вена). Брюшина позаду серповидного зв'язування з нижньої поверхні діафрагми загортається на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи вінцеву зв'язку печінки, lig. coronarium hepatis, яка по краях має вигляд трикутних платівок, що мають назву трикутних зв'язок, lig. triangulare dextrum та sinistrum.

З діафрагмальної поверхні печінки очеревина через нижній гострий край печінки перегинається на вісцеральну поверхню; звідси вона відходить від правої частки верхній кінець правої нирки, утворюючи lig. hepatorenale, а від воріт - до малої кривизни шлунка у вигляді тонкої lig. hepatogastricum і на найближчу до шлунка частину duodeni у вигляді lig. hepatoduodenale. Обидві ці зв'язки являють собою дуплікатури очеревини, так як в ділянці воріт печінки зустрічаються два листки очеревини: один - що йде до воріт з передньої частини вісцеральної поверхні печінки, а другий - з задньої її частини. Lig. hepatoduodenale і lig. hepatogastricum, будучи продовженням одна одної, складають разом малий сальник, omentum minus. На малій кривизні шлунка обидва листки малого сальника розходяться: один листок покриває передню поверхню шлунка, інший - задню. На великій кривизні обидва листки знову сходяться і спускаються вниз попереду поперечної кишки ободової і петель тонкої кишки, утворюючи передню пластинку великого сальника, omentum majus. Спустившись донизу, листки великого сальника на більшій або меншій висоті загортають назад, утворюючи його задню пластинку (великий сальник, таким чином, складається з чотирьох листків). Досягши поперечної ободової кишки, два листки, що становлять задню пластинку великого сальника, зростаються з colon transversum і з її брижею і разом з останньою потім йдуть назад до margo anterior підшлункової залози; звідси листки розходяться; один – вгору, інший – вниз. Один, покривши передню поверхню pancreas, йде на діафрагму, а інший - покривши нижню поверхню залози, перетворюється на брижу colon transversum. У дорослого при повному зрощенні передньої та задньої пластинок великого сальника з colon transversum на tenia mesocolica виявляються таким чином зрощеними 5 листків очеревини: чотири листки сальника та вісцеральна очеревина кишки. Простежимо тепер хід очеревини від того ж листка передньої черевної стінки, але не в напрямку нагору на діафрагму, а в поперечному напрямку.

З передньої черевної стінки очеревина, що вистилає бічні стінки порожнини живота і переходячи на задню стінку праворуч, оточує з усіх боків caecum з її червоподібним відростком; останній отримує брижу - mesoappendix. Брюшина покриває colon ascendens спереду та з боків, потім нижню частину передньої поверхні правої нирки переходить у медіальному напрямку через m. psoas і сечовод і у кореня брижі тонкої кишки, radix mesenterii, загинається в правий листок цієї брижі. Забезпечивши тонку кишку повним серозним покривом, очеревина переходить у лівий листок брижі; у кореня брижі лівий листок останньої переходить у пристінковий листок задньої черевної стінки, очеревина покриває далі вліво нижню частину лівої нирки і підходить до colon descendens, яка відноситься до очеревини, так само як і colon ascendens; далі очеревина на бічній стінці живота знову загортається на передню черевну стінку. Вся порожнина очеревини з метою легшого засвоєння складних відносин може бути поділена на три області, або поверхи:

верхній поверх обмежений зверху діафрагмою, знизу брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transversum;
середній поверх простягається від mesocolon transversum донизу до входу в малий таз;
нижній поверх починається від лінії входу в малий таз і відповідає порожнини малого таза, якою закінчується донизу черевна порожнина.

Верхній поверх порожнини очеревинирозпадається на три сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica та bursa omentalis. Bursa hepatica охоплює праву частку печінки та відокремлюється від bursa pregastrica за допомогою lig. falciforme hepatis; позаду вона обмежена lig. coronarium hepatis.

У глибині bursa hepatica, йод печінкою, промацується верхній кінець правої нирки з наднирковою залозою. Bursa pregastrica охоплює ліву частку печінки, передню поверхню шлунка та селезінку; по задньому краю лівої частки печінки проходить ліва частина вінцевої зв'язки; селезінка з усіх боків покрита очеревиною, і тільки в ділянці воріт її очеревина переходить із селезінки на шлунок, утворюючи lig. gastrolienale, і діафрагму - lig. френіколієнале.

Bursa omentalis, сальникова сумка,є частиною загальної порожнини очеревини, що лежить позаду шлунка і малого сальника. До складу малого сальника, omentum minus, входять, як було зазначено, дві зв'язки очеревини: lig. hepatogastricum, що йде від вісцеральної поверхні та воріт печінки до малої кривизни шлунка, і lig. hepatoduodenale, що сполучає ворота печінки з pars superior duodeni. Між листками lig. hepatoduodenale проходять загальну жовчну протоку (праворуч), загальна печінкова артерія (ліворуч) і ворітна вена (ззаду і між цими утвореннями), а також лімфатичні судини, вузли та нерви. Порожнина сальникової сумки повідомляється із загальною порожниною очеревини лише за допомогою порівняно вузького foramen epiploicum. Foramen epiploicum обмежено зверху хвостатою часткою печінки, спереду - вільним краєм lig. hepatoduodenale, знизу - верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду - листком очеревини, що покриває нижню порожнисту вену, що проходить тут, а більш назовні - зв'язкою, що переходить з заднього краю печінки на праву нирку, lig. hepatorenale. Частина сальникової сумки, що безпосередньо примикає до сальникового отвору і розташована позаду lig. hepatoduodenale, зветься напередодні - vestibulum bursae omentalis; зверху воно обмежене хвостатою часткою печінки, а знизу - duodenum і головкою pancreas. Верхньою стінкою сальникової сумки служить нижня поверхня хвостатої частки печінки, причому processus papillaris висить у самій сумці.

Парієтальний листок очеревини, що утворює задню стінку сальникової сумки, покриває розташовані тут аорту, нижню порожнисту вену, підшлункову залозу, ліву нирку та наднирник. По передньому краю pancreas парієтальний листок очеревини відходить від pancreas і продовжується вперед і вниз як передній листок mesocolon transversum або, точніше, задньої пластинки великого сальника, зрощеною з mesocolon transversum, утворюючи нижню стінку сальникової сумки. Ліву стінку сальникової сумки складають зв'язки селезінки: шлунково-селезінкова, lig. gastrolienale, і діафрагмально-селезіночпа, lig. френікоскопічне. Великий сальник, omentum majus, у вигляді фартуха звисає вниз від colon transversum, прикриваючи на більшому або меншому петлі тонкої кишки; свою назву отримав від наявності в ньому жиру. Він складається з 4 листків очеревини, зрощених у вигляді платівок. Передньою платівкою великого сальника служать два листки очеревини, що відходять вниз від великої кривизни шлунка і проходять попереду colon transversum, з якої вони зростаються, причому перехід очеревини зі шлунка colon transversum носить назву lig. gastrocolicum. Зазначені два листки сальника можуть опускатися попереду петель тонкої кишки майже рівня лобкових кісток, потім вони загинаються в задню пластинку сальника, отже вся товща великого сальника складається з чотирьох листків; з петлями тонких кишок листки сальника нормально не зростаються. Між листками передньої пластинки сальника і листками задньої є щілиноподібна порожнина, сполучена вгорі з порожниною сальникової сумки, але у дорослого листки зазвичай зростаються один з одним, так що порожнину великого сальника на великому протязі облітерується. За великою кривизною шлунка порожнина іноді й у дорослого на більшому чи меншому протязі продовжується між листками великого сальника. У товщі великого сальника розташовуються лімфатичні вузли, nodi lymphatici omentales, що відводять лімфу від великого сальника та поперечної кишки ободової.

Середній поверх порожнини очеревинистає доступний огляду, якщо підняти великий сальник і поперечну кишку догори.

Користуючись як межі висхідної та низхідної ободовими кишками з боків і брижею тонких кишок у середині, його можна поділити на чотири відділення: між бічними стінками живота і colon ascendens і descendens розташовуються правий і лівий бічні канали, canales laterales dexter et sinister; простір, охоплений ободової кишкою, ділиться брижею тонкої кишки, що йде навскіс зверху вниз і зліва направо, на два брижових синуси, sinus mesentericus dexter і sinus mesentericus sinister. На задньому пристінковому листку очеревини відзначається ряд очеревинних ямок, що мають практичне значення, оскільки вони можуть бути місцем утворення ретроперитонеальних гриж. У місця переходу дванадцятипалої кишки в худу утворюються невеликі ямки - поглиблення, recessus duodenalis superior et inferior. Ямки ці обмежені праворуч вигином кишкової трубки, flexura duodenojejunalis, ліворуч - складкою очеревини, plica duodenojejunalis, яка йде від верхівки вигину до задньої черевної стінки живота відразу нижче тіла підшлункової залози і містить v. mesenterica inferior.

В області переходу тонкої кишки в товсту є дві ямки: recessus ileocaecalis inferior et superior, нижче і вище plica ileocaecalis, що переходить від ileum до медіальної поверхні caecum. Поглиблення пристінного листка очеревини, в якому лежить caecum, носить назву ямки сліпої кишки і помітно при відтягуванні сліпої кишки та найближчої ділянки ileum догори. Складка очеревини, що утворюється при цьому, між поверхнею m. iliacus та латеральною поверхнею caecum носить назву plica caecalis. Позаду caecum в ямці сліпої кишки іноді знаходиться невеликий отвір, що веде в recessus retrocaecalis, що тягнеться догори між задньою черевною стінкою і colon ascendens. На лівій стороні є recessus intersigmoideus; ця ямка помітна на нижній (лівій) поверхні брижі сигмовидної кишки, якщо відтягнути її догори. Латерально від низхідної ободової кишки іноді зустрічаються очеревинні кишені – sulci paracolici. Вище, між діафрагмою та flexura coli sinistra, тягнеться складка очеревини, lig. phrenicocolicum; вона знаходиться якраз під нижнім кінцем селезінки і носить ще назву селезінкового мішка.

Нижній поверх.Спускаючись у порожнину малого таза, очеревина покриває його стінки і органи, що лежать у ньому, в тому числі і сечостатеві, тому відносини очеревини тут залежать від підлоги. Тазовий відділ сигмовидної кишки і початок прямої покриті очеревиною з усіх боків і мають брижу (розташовані інтраперитонеально). Середній відділ прямої кишки покритий очеревиною тільки з передньої та бічних поверхонь (мезоперитонеально), а нижній не покритий нею (екстраперитонеально). Переходячи у чоловіків із передньої поверхні прямої кишки на задню поверхню сечового міхура, очеревина утворює поглиблення, розташоване позаду сечового міхура, excavatio rectovesicale. При ненаповненому міхурі на його верхньозадній поверхні очеревина утворює поперечну складку, plica vesicalis transversa, яка згладжується при наповненні міхура.

У жінок хід очеревини в тазі інший завдяки тому, що між сечовим міхуром і rectum розташовується матка, яка також покрита очеревиною. Внаслідок цього в порожнині тазу у жінок є дві очеревинні кишені: excavdtio rectouterina – між rectum та маткою та excavatio vesicouterina – між маткою та сечовим міхуром. У обох статей відзначається передміхуровий простір, spatium prevesicale, утворений спереду fascia transversalis, що покриває позаду поперечні м'язи живота, і сечовим міхуром і очеревиною ззаду. При наповненні сечового міхура очеревина відсувається догори, а сечовий міхур прилягає до передньої черевної стінки, що дозволяє проникати під час операції сечовий міхур через його передню стінку, не пошкоджуючи очеревини. Парієтальна очеревина отримує васкуляризацію та іннервацію від пристінкових судин і нервів, а вісцеральна - від судин і нервів, що розгалужуються в органах, що покриваються очеревиною.

Черевина, peritoneum, тонка серозна оболонка порожнини живота, має гладку, блискучу однорідну поверхню. Брюшина покриває стінки порожнини живота і малого таза й у тому чи іншою мірою укладені у ній органи з їхньої вільних поверхнях, звернених до черевної чи тазової порожнини. Поверхня очеревини становить 20400 см2 і дорівнює площі шкіри. Брюшина має складну мікроскопічну будову.

Основними її елементами є сполучнотканинна основа, яка складається з багатьох строго орієнтованих шарів певної структури, і шар мезотеліальних клітин, що покриває її. Брюшина, що вистилає стінки живота, називається парієтальною очеревиною, peritoneum parietale, або пристінковим листком; очеревина, що покриває органи, - вісцеральною очеревиною, peritoneum viscerale, або нутросним листком; Частина очеревини між парієтальною очеревиною та серозним покривом органів або між окремими органами називається зв'язкою, ligamenlum. складкою, plica, брижею, mesentcrium. Вісцеральна очеревина будь-якого органу пов'язана з парієтальної очеревиною, у результаті всі органи тією чи іншою мірою фіксовані очеревиною до стінок порожнини живота. Більшість органів пов'язане із задньою стінкою порожнини живота. Орган, покритий з усіх боків очеревиною, розташований внутрішньоочеревинно або інтраперитонеально; орган, покритий очеревиною з трьох сторін і не покритий очеревиною з одного боку, розташований мезоперитонеально; орган, покритий лише з однієї, зовнішньої поверхні, розташований ретро-перитонеально (або екстраперитонеально).

Органи, розташовані інтраперитонеально, можуть мати брижу, яка пов'язує їх із парієтальною очеревиною. Брижа являє собою пластинку, що складається з двох з'єднаних листків очеревини - дуплікатури; один, вільний, край брижі охоплює орган (кишку), як би підвішує його, а інший край йде до черевної стінки, де його листки розходяться в різні боки у вигляді парієтальної очеревини. Зазвичай між листками брижі (або зв'язки) до органу підходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви. Лінія прикріплення (початку) брижі на черевній стінці називається коренем брижі, radix mesenterii; підійшовши до органу (наприклад, кишці), листки її розходяться з обох боків, залишаючи вузьку смужку біля місця прикріплення - позабрижкове поле, area nuda.

Серозний покрив, або серозна оболонка, tunica serosa, безпосередньо не прилягає до органу або черевної стінки, а відокремлений від них шаром сполучнотканинної підсерозної основи. tela suhserosa, яка в залежності від місця розташування має різний ступінь розвитку. Наприклад, вона слабо розвинена під серозною оболонкою печінки, діафрагми, верхнього відділу передньої стінки живота і, навпаки, сильно розвинена під парієтальною очеревиною, що вистилає задню стінку порожнини живота (підочеревинна клітковина), наприклад, в ділянці нирок і т.д., де очеревина дуже рухомо з'єднана з підлеглими органами або з їх частинами за допомогою пухкої підсерозної основи. До органів, розташованих внутрішньочеревно, інтра-перитонеально, відносяться: шлунок, тонкі кишки (крім дванадцятипалої), поперечна ободова і сигмовидна ободова кишки, проксимальна ділянка прямої кишки, червоподібний відросток, селезінка, матка, маткові труби; до мезоперитонеально розташованих органів відносяться: печінка, жовчний міхур, висхідна і низхідна ободова кишка, середня (ампулярна) частина прямої кишки; до ретро. перитонеальним органам відносяться: дванадцятипала кишка (крім початкового її відділу), підшлункова залоза (крім хвоста), нирки, надниркові залози, сечоводи. Обмежений очеревиною простір порожнини живота називається очеревинним, або порожниною очеревини, cavum peritonei.

Парієтальна очеревина задньої стінки порожнини живота відмежовує очеревинну порожнину від заочеревинного простору, spatium retroperitorieale: обидва ці простори утворюють черевну порожнину, cavum abdominale. Оскільки очеревина представляє як на стінках, так і на органах суцільний покрив, порожнина очеревини замкнена. Єдиним винятком є повідомлення через маткові труби у жінок; один кінець маткових труб відкривається в порожнину очеревини, інший через порожнину матки веде назовні. Органи черевної порожнини прилягають один до одного, і простір між ними та стінками порожнини живота, а також між самими органами є щілинним і містить дуже незначну кількість серозної рідини (liquor peritonei). Черевний покрив та очеревинні складки. Парієтальна очеревина передньої стінки живота утворює ряд складок. Нижче пупка середньої лінії знаходиться серединна пупкова складка, plica umhilicalis mediana, яка тягнеться від пупка до верхівки сечового міхура; в цій складці закладено сполучно-тканинний тяж, що являє собою облітеровану сечову протоку, urachus. Від пупка до бокових стінок сечового міхура йдуть медіальні пупкові складки, plicae umbilicales mediates, у яких закладено тяжі передніх ділянок пупкових артерій, що запустіли. Назовні від цих складок знаходяться бічні пупкові складки, plicae umbilicales laterales, що тягнуться від середини пахової зв'язки косо догори і до задньої стінки піхви прямих м'язів живота. Ці складки містять нижні надчеревні артерії, aa.. epigastricae inferiores, які живлять прямі м'язи живота. В основі перерахованих складок утворюються ямки. По обидва боки серединної складки, між нею та медіальною, над верхнім краєм міхура, є надміхурові ямки, fossae supravesicales; між медіальною та бічними складками знаходяться медіальні пахвинні ямки, fossae inguinales mediates: назовні від бічних складок залягають бічні пахвинні ямки, fossae inguinales laterales; ці ямки розташовуються проти глибоких пахвинних кілець.

Парієтальна очеревина передньої стінки живота вище рівня пупка утворює серпоподібну (підвішуючу) зв'язку печінки, lig. falciforme hepatis. Вона є випинання очеревини передньої стінки порожнини живота у нижній поверхні діафрагми, розташоване у вигляді серединної сагітальної складки; від черевної стінки та діафрагми серпоподібна зв'язка слід униз до діафрагмальної поверхні печінки, де її обидва листки переходять у вісцеральну очеревину діафрагмальної поверхні печінки. У вільному нижньому краї серповидного зв'язування проходить тяж круглої зв'язки, lig. teres hepatis, що є облітерованою пупочну вену. Кругла зв'язка йде по вісцеральній поверхні печінки, в fissura lig. teretis, до воріт печінки.

Листки серповидної зв'язки назад переходять у вінцеву зв'язку печінки, lig. согоnarium hepatis. Вінцева зв'язка є перехід вісцеральної очеревини діафрагмальної поверхні печінки в парієтальну очеревину задньої стінки живота. Листки вінцевої зв'язки по краях печінки утворюють праву та ліву трикутні зв'язки, lig. triangulare dextrum та lig. triangulare sinistrum. Вісцеральна очеревина facies visceralis печінки покриває з нижньої сторони жовчний міхур. Від вісцеральної очеревини facies visceralis печінки прямує очеревинна зв'язка до малої кривизни шлунка та верхньої частини дванадцятипалої кишки; вона є дуплікатурою очеревинного листка, що починається від країв воріт (поперечної борозни) і від країв щілини венозної зв'язки. Ліва частина цієї зв'язки (від щілини венозної зв'язки) йде до малої кривизни шлунка і називається печінково-шлунковою зв'язкою, lig. hepalogastricum; вона являє собою тонку павутиноподібну платівку. Між листками печінково-шлункової зв'язки, вздовж малої кривизни, проходять артерії та вени шлунка, arteriae et venae gastricae dextra et sinistra, та нерви, а також розташовані регіонарні лімфатичні вузли.

Права частина зв'язки, щільніша, йде від воріт печінки до верхнього краю воротаря і дванадцятипалої кишки; остання її ділянка називається печінково-дуоденальною зв'язкою, lig. hepatoduodenale, і містить у собі загальний жовчний протоку, загальну печінкову ар1ерию та її гілки, ворітну вену, лімфатичні судини, вузли і нерви. Справа печінково-дуоденальна зв'язка утворює передній край сальникового отвору, foramen epiploicum. Підійшовши до краю шлунка та дванадцятипалої кишки, листки зв'язки розходяться і лягають на передню та задню стінки цих органів. Обидві зв'язки – lig. hepatogastricum та lig. hepatoduodenale, а також невелика зв'язка від діафрагми до малої кривизни шлунка, шлунково-діафрагмальна зв'язка, lig. gaslrophrenicum, складають малий сальник, amentum minus.

Між нижнім краєм правої частки печінки і прилеглим тут верхнім кінцем правої нирки очеревина утворює перехідну складку, печінково-ниркову зв'язку. hepatorenale. Листки вісцеральної очеревини передньої та задньої поверхонь шлунка по великій кривизні шлунка переходять у lig. gastrocolicum, що продовжуються вниз у вигляді великого сальника, omentum majus. Великий сальник у формі широкої пластинки ("фартуха") слід вниз до рівня верхньої апертури малого таза. Тут два утворюють нею листки повертаються, прямуючи догори позаду низхідних двох листків. Ці зворотні два листки зрощені з передніми листками.

На рівні поперечної ободової кишки всі чотири листки великого сальника приростають до tenia omentalis, розташованої на передній поверхні кишки. Тут задні (поворотні) листки сальника відходять від передніх, з'єднуються з брижею поперечної ободової кишки, mesocolon transrersum, і йдуть разом дорсально до лінії прикріплення брижі по задній черевній стінці margo anterior pancreatis. Таким чином, між передніми та задніми листками сальника на рівні поперечної ободової кишки утворюється кишеня (див. нижче). Підійшовши до margo anterior pancreatis, два задніх листки сальника розходяться: верхній листок переходить у задню стінку сальникової сумки (на поверхню підшлункової залози) у вигляді парієтального листка очеревини, нижній переходить у верхній листок брижі поперечної ободової кишки. Ділянка великого сальника між великою кривизною шлунка і поперечною кишкою ободової називається шлунково-ободової зв'язкою, lig. gastrocolicum; ця зв'язка фіксує поперечну ободову кишку до великої кривизни шлунка. Між листками шлунково-ободової зв'язки вздовж великої кривизни проходять права та ліва шлунково-сальникові артерії та вени, залягають регіонарні лімфатичні вузли.

Шлунково-ободова зв'язка прикриває поперечну ободову кишку спереду; Для того, щоб кишку побачити при розкритій порожнині живота, треба великий сальник відтягнути догори. Великий сальник прикриває спереду тонкі та товсті кишки; він лежить позаду передньої черевної стінки. Між сальником та передньою черевною стінкою утворюється вузька щілина – передсальниковий простір. Великий сальник є розтягнутою брижею шлунка, mesogastrium. Її продовженням вліво служить шлунково-селезінкова зв'язка, lig. gastrolienale, та селезінково-діафрагмальна зв'язка, lig. френіколієнале, які переходять одна в іншу. З двох листків очеревини шлунково-селезінкової зв'язки передній переходить на селезінку, оточує її з усіх боків, повертається назад до воріт органу і далі продовжується вже у вигляді листка селезінково-діафрагмальної зв'язки. Задній листок шлунково-селезінкової зв'язки, дійшовши до воріт селезінки, повертає безпосередньо до задньої черевної стінки у вигляді другого листка селезінково-діафрагмальної зв'язки.

В результаті цих співвідношень селезінка як би включена збоку у зв'язку, що з'єднує велику кривизну шлунка з діафрагмою. Брижа поперечної ободової кишки починається на задній черевній стінці на рівні низхідної частини дванадцятипалої кишки, головки і тіла підшлункової залози, лівої нирки; підійшовши до кишки у tenia mesocolica, два листки брижі розходяться і охоплюють кишку навколо (див. "Ободкова кишка"). Ширина брижі від кореня до прикріплення до кишки у найбільш широкому місці становить 15 см і зменшується у напрямку до країв. По сторонах брижа поперечної ободової кишки починається від розташованих у підребер'ях вигинів ободової кишки, flexurae colicae, і поширюється на всю ширину черевної порожнини. Поперечна ободова кишка з брижею лежить горизонтально, на рівні кінців Х ребер, і ділить черевну порожнину на два поверхи: верхній поверх, де знаходяться шлунок, печінка, селезінка, підшлункова залоза, верхні відділи дванадцятипалої кишки, і нижній поверх, де знаходяться тонкі кишки нижньою половиною дванадцятипалої кишки та товсті кишки. Лівий вигин ободової кишки з'єднаний з діафрагмою горизонтально розташованої очеревинної складки, діафрагмально-ободової зв'язкою, lig. френікоколікум.

Нижній листок брижі поперечної ободової кишки донизу від кореня переходить у пристінковий листок очеревини, що вистилає задню стінку пазух брижових живота. Черевина, що вистилає в нижньому поверсі задню стінку порожнини живота, посередині переходить у брижу тонкої кишки, mesenterium. Пристінкова очеревина правої та лівої пазух, переходячи на брижу тонкої кишки, утворює правий та лівий листки її дуплікатури. Корінь брижі, radix mesenterii, тягнеться зверху від задньої стінки порожнини живота в ділянці II поперекового хребця зліва (кінцева частина верхньої дуоденальної складки, plica duodenojejunalis) вниз і направо до крижово-клубового зчленування (місце впадання здухвини). Довжина кореня досягає 17 см, ширина брижі - 15 см, проте остання в найбільш віддалених від задньої стінки живота ділянках тонкої кишки збільшується. По своєму ходу корінь брижі перетинає вгорі висхідну частину дванадцятипалої кишки, далі черевну аорту на рівні IV поперекового хребця, нижню порожнисту вену і правий сечовод. Уздовж кореня брижі йдуть, прямуючи зверху зліва вниз і праворуч, верхні брижові судини; брижові судини віддають між листками брижі кишкові гілки до стінки кишки. Крім того, між листками брижі проходять лімфатичні судини, нерви та розташовані регіонарні лімфатичні вузли. Все це значною мірою обумовлює те, що дуплікатурна платівка брижі тонких кишок стає щільною, потовщеною.

Парієтальна очеревина правого синуса переходить вправо в вісцеральну очеревину висхідної ободової кишки, вліво і вниз - у правий листок брижі тонкої кишки, вгору - в mesocolon transversum. Парієтальна очеревина лівого брижового синуса переходить вліво у вісцеральну очеревину низхідної ободової кишки, догори - в mesocolon transversum; внизу, перегинаючись через мис, - в тазову очеревину, а вниз і вліво, в здухвинній ямці, - в брижу сигмовидної кишки. Брюшина покриває праворуч з трьох сторін висхідну ободову кишку, вистилає праворуч від неї задню і бічну стінки живота, утворюючи правий бічний канал, canalis lateralis dexter, переходить вперед у парієтальну очеревину передньої стінки живота, вгору - в очеревину правої половини діафраги; внизу вона переходить у очеревину правої здухвинної ямки і нижче сліпої кишки, в області пахвинної складки, - на передню стінку живота; у медіальну сторону вона перегинається через прикордонну лінію у малий таз. Правіше висхідної ободової кишки вона утворює поперечно розташовані складки, що з'єднують вгорі flexura colica dextra з бічною стінкою живота, і праву діафрагмально-ободову зв'язку, зазвичай слабо виражену, іноді зовсім відсутню.

Внизу, в місці впадання клубової кишки в сліпу, утворюється ілеоцекальна складка, plica ileocecalis. Вона розташована між медіальною стінкою сліпої кишки, передньою стінкою клубової кишки і парієтальної очеревиною, а також з'єднує медіальну стінку сліпої кишки з нижньою стінкою клубової - вгорі і з основою червоподібного відростка - внизу. Між верхнім краєм червоподібного відростка, здухвинною кишкою та стінкою медіальної ділянки дна сліпої кишки знаходиться брижа червоподібного відростка, mesoappendix. У брижі проходять судини, що живлять, a. et v. appendiculares, і закладені регіонарні лімфатичні вузли та нерви. Між латеральною ділянкою дна сліпої кишки та парієтальної очеревиною клубової ямки знаходяться зліткишкові складки, plica cecales. Парієтальна очеревина лівого брижового синуса вправо переходить у лівий листок брижі тонкої кишки. В області flexura duodenojejunalis парієтальна очеревина утворює навколо початкової петлі худої кишки складку, що облямовує кишку зверху і зліва, - верхню дуоденальну складку (дуоденоеюнальную складку), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Зліва від низхідної ободової кишки є складка очеревини, що з'єднує лівий вигин ободової кишки з діафрагмою, діафрагмально-ободова зв'язка, lig. френікоколічне; на противагу правій однойменній зв'язці ліва є постійною і добре вираженою.

Ліворуч парієтальна очеревина переходить у вісцеральну очеревину, що покриває з трьох сторін (крім задньої) низхідну ободову кишку. Зліва від низхідної ободової кишки, утворюючи лівий бічний канал, canalis lateralis sinister, очеревина вистилає задню та бічну стінки порожнини живота і переходить на його передню стінку; вниз очеревина переходить у парієтальну очеревину клубової ямки, передньої стінки живота та малого тазу. У лівій здухвинній ямці очеревина утворює брижу сигмовидної кишки, mesocolon sigmoideum. Корінь цієї брижі йде зверху вниз і праворуч до прикордонної лінії і досягає передньої поверхні III крижового хребця; тут утворюється коротка брижа для верхнього відділу прямої кишки. У брижу сигмовидної кишки вступають живильні судини, a. et vv. sigmoideae; у ній закладено також лімфатичні судини, вузли та нерви. Черевні складки, зв'язки, брижі та органи створюють у порожнині очеревини відносно ізольовані один від одного та від загальної порожнини очеревини щілини, кишені, синуси, сумки. Як показано вище, порожнина очеревини поділяється на три основні території: верхній поверх, нижній поверх, порожнину малого тазу. Верхній поверх відділений від нижнього на рівні II поперекового хребця горизонтально розташованої брижкою поперечної ободової кишки. Нижній поверх відокремлений від малого таза прикордонною лінією (верхнім краєм тазового кільця).

Кордоном верхнього поверху вгорі є діафрагма, внизу - поперечна ободова кишка зі своєю брижею; нижньою межею порожнини таза є очеревинна складка його дна (прямокишково-міхурова у чоловіків, прямокишково-маткова, plica rectouterina, у жінок). , передшлункову, bursa pregastrica, розташовану головним чином у лівій половині верхнього поверху, і найбільш виражену сальникову сумку, bursa omentalis, що залягає за шлунком. Печінкова сумка, bursa hepatica, щілинний простір, що охоплює вільну частину печінки. У ній розрізняють надпечінкову щілину та підпечінкову щілину (у практичній медицині прийняті терміни піддіафрагмальний простір та підпечінковий простір). Надпечінкова щілина зліва відокремлена від сусідньої передшлункової сумки серповидною зв'язкою; ззаду вона обмежена листком вінцевої зв'язки. Вона повідомляється з нижчими очеревинними просторами: спереду по вільному нижньому краю печінки - з підпеченковою щілиною, передсальниковою щілиною (див. нижче); через вільний край правої частки печінки - з правим бічним каналом, далі з клубової ямкою, а через неї - з малим тазом. Підпечінкова щілина утворена зверху вісцеральною поверхнею печінки, ззаду - парієтальною очеревиною та печінково-нирковою зв'язкою, lig. hepatorenale.

Латерально підпечінкова щілина повідомляється з правим бічним каналом, кпереду - з передсальниковим простором, в глибині - через сальниковий отвір з сальникової сумкою, вліво - з передшлунковою сумкою. Передшлункова сумка, bursa pregastrica. розташована під лівим куполом діафрагми, оточує праворуч ліву частку печінки, зліва - селезінку. Передшлункова сумка обмежена зверху діафрагмою, праворуч – серповидною зв'язкою, зліва – діафрагмально-ободовою зв'язкою, ззаду – малим сальником (усіми трьома його частинами) та шлунково-селезінковою зв'язкою. Попереду передшлункова сумка повідомляється з передсальниковою щілиною, праворуч - з підпечінковою та сальниковою сумками; ліворуч вона повідомляється з лівим бічним каналом. Сальникова сумка, bursa omentalis, розташована за шлунком. Вправо вона поширюється до отвору сальника, вліво - до воріт селезінки. Передній стінкою сальникової сумки, якщо йти зверху вниз, служать: малий сальник, задня стінка шлунка, шлунково-ободова зв'язка, а іноді і верхній відділ великого сальника, якщо низхідні та висхідні листки великого сальника не зрощені і між ними є щілина, яка розглядається як продовження сальникової сумки вниз.

Задньою стінкою сальникової сумки служать покриті парієтальної очеревиною органи, розташовані на задній стінці порожнини живота, праворуч - нижня порожниста вена, черевна аорта з відхідним тут від неї черевним стовбуром, лівий наднирник, верхній кінець лівої нирки, селезінки займає найбільший простір задньої стінки сальникової сумки. Верхньою стінкою сальникової сумки є хвостата частка печінки; нижньою стінкою можна вважати поперечну ободову кишку та її брижу. Таким чином, сальникова сумка є очеревинною щілиною, замкненою з усіх боків, крім однієї; виходом або, вірніше, входом до неї служить сальниковий отвір, foramen epiploicum, розташований у правій частині сумки позаду печінково-дуоденальної зв'язки. Цей отвір пропускає 1-2 пальці. Передньою стінкою його є печінково-дуоденальна зв'язка з розташованими в ній судинами та загальною жовчною протокою. Задньою стінкою служить печінково-ниркова очеревинна зв'язка, за якою розташовані нижня порожниста вена і верхній кінець правої нирки. Нижньою стінкою є верхній край верхньої частини дванадцятипалої кишки. Найближчий до отвору вузький відділ сумки називається переддень сальникової сумки, vestibulum bursae omentalis; він обмежений хвостатою часткою печінки зверху та головкою підшлункової залози знизу.

Позаду хвостатої частки печінки, між нею та покритою парієтальною очеревиною медіальною ніжкою діафрагми, є кишеня, верхнє сальникове заглиблення, recessus superior omentalis. який унизу відкритий у бік присінка. Книзу від передодня, між задньою стінкою шлунка - спереду та покритою парієтальною очеревиною підшлунковою залозою та mesocolon transversum - ззаду, знаходиться нижнє сальникове поглиблення recessus inferior omentalis. Лівіше переддень порожнину сальникової сумки звужена гастропанкреатичною складкою очеревини, plica gastropancreatica, що йде від верхнього краю сальникового бугра підшлункової залози догори і вліво, до малої кривизни шлунка (у ній укладена ліва шлункова артерія, a.). Продовженням нижнього поглиблення вліво служить пазуха, розташована між lig. gastrolienale і lig. френіколієнале, яка називається селезінковим заглибленням, recessus lienalis. У нижньому поверсі черевної порожнини на задній стінці є два великі брижові синуси і два бічні канали. Брижкові синуси розташовані по обидва боки від брижі тонких кишок: праворуч знаходиться правий синус брижовий, зліва - лівий синус брижовий.

Правий брижовий синус обмежений: зверху - брижею поперечної ободової кишки, праворуч - висхідною ободової кишкою, зліва і знизу -бридкою тонкої кишки. Таким чином, правий брижовий синус має трикутну форму і замкнутий з усіх боків. Через парієтальну очеревину, що вистилає його, контурується і просвічує вгорі під mesocolon нижній кінець правої нирки (правіше); до неї примикає нижня частина дванадцяти палої кишки і облямована нею нижня частина головки підшлункової залози. Нижче в правому синусі видно правий сечовод, що спускається, і здухвинно-ободова артерія з веною. Лівий брижовий синус обмежений: зверху - брижею поперечної ободової кишки, зліва - низхідною ободової кишкою, праворуч - брижкою тонкої кишки. Донизу лівий брижовий синус повідомляється через область мису з очеревинною порожниною малого таза. Лівий брижовий синус має неправильну чотирикутну форму і вниз відкритий. Через парієтальну очеревину лівого брижового синуса просвічують і контуруються: вгорі - нижня половина лівої нирки, нижче і медіально - попереду хребта - черевна аорта і правіше - нижня порожниста вена з їх біфуркацією і початкові відрізки загальних подвздох. Нижче біфуркації видно мис.

Лівіше хребта видно ліва артерія яєчка (яєчника), лівий сечовод та гілки нижньої брижової артерії та вени. Вгорі лівого брижового синуса, навколо початку худої кишки, між flexura duodenojejunalis і каймою її plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis), є вузька щілина, в якій розрізняють верхнє і нижнє дуоденальні заглиблення, recessus duodenales superioret. під здухвинною кишкою кишені: верхнє та нижнє ілеоцекальні заглиблення, recessus ileocecalis superior, recessus ileoce-calis inferior. Іноді під дном сліпої кишки лежить позадислепих поглиблення, recessus retrocecalis. Праворуч від висхідної ободової кишки знаходиться правий бічний канал; він обмежений зовні парієтальної очеревиною бічної стінки живота, зліва - висхідною кишкою ободової; донизу канал повідомляється з клубової ямкою та очеревинною порожниною малого таза. Вгорі правий канал повідомляється з підпеченковим та надпечінковим щілиноподібними просторами печінкової сумки. Зліва від низхідної ободової кишки знаходиться лівий бічний канал; він обмежений ліворуч (латерально) парієтальною очеревиною, що вистилає бічну стінку живота. Донизу канал відкритий в здухвинну ямку і далі - в порожнину малого тазу. Догори на рівні лівого ободового згину канал перетятий вже описаної діафрагмально-ободової зв'язкою; вгору і вліво він повідомляється з передшлунковою сумкою. Знизу між колінами брижі сигмовидної кишки є очеревинне міжсигмоподібне заглиблення, recessus intersigmoideus. Протягом висхідної та низхідної ободових кишок зовні бічні канали іноді перегороджені більш менш вираженими очеревинними складками і наявними біля них навколоободочнокишковими борознами, suici paracolici. Топографія очеревини в порожнині малого таза у чоловіка і жінки див. "Мочестатевий апарат" у тому ж томі.

Черевна порожнина ( cavitas abdominis) - простір, обмежений вгорі діафрагмою, внизу - порожниною малого таза, ззаду - поперековим відділом хребетного стовпа з прилеглими до нього квадратними м'язами попереку, здухвинно-поперековими м'язами, спереду і з боків - м'язами живота.

У порожнині живота розташовані органи травлення (шлунок, тонка та товста кишки, печінка, підшлункова залоза), селезінка, нирки, надниркові залози та сечоводи, судини та нерви.

Внутрішня поверхня порожнини живота вистелена всередині черевної фасції ( fascia endoabdominalis), досередини від якої розташована очеревина.

Схема відношення органів до очеревини (поперечний розріз)

Черевина ( peritoneum) - серозна оболонка, що вистилає стінки порожнини живота (парієтальний листок очеревини) та внутрішні органи (вісцеральний листок очеревини). Між вісцеральним та парієтальним листками очеревини знаходиться порожнина очеревини ( cavitas peritonei). Брюшина виділяє серозну рідину, яка зволожує її та забезпечує вільне ковзання органів, покритих очеревиною:

1- peritoneum parietale- парієтальна очеревина - покриває стінки порожнини живота;

2 - peritoneum viscerale- вісцеральна очеревина, яка по-різному покриває орган;

3 – мезоперитонеальне положення. Орган покритий очеревиною з трьох сторін (наприклад, висхідна та низхідна ободові кишки, печінка);

4 - екстраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з одного боку (наприклад, підшлункова залоза та частково дванадцятипала кишка) або зовсім не покритий (наприклад, нирка), що називають ретроперитонеальним положенням;

5 - інтраперитонеальне становище. Орган покритий очеревиною з усіх боків (наприклад, шлунок, брижова частина тонкої кишки);

6 - mesenterium- брижа тонкої кишки;

7 -cavitas peritonei- Порожнину очеревини.

Схема перебігу очеревини на сагітальному перерізі (у чоловіків)

Брюшина, переходячи зі стінок порожнини живота на органи і при переході з органу на орган, утворює зв'язки, які являють собою дублікатуру очеревини (два листки):

1 -lig. coronarium hepatis- вінцева зв'язка печінки, що утворюється під час переходу очеревини з діафрагми на печінку;

2 - hepar- печінка - покрита очеревиною мезоперитонеально. Брюшина з вісцеральної поверхні печінки переходить на дванадцятипалу кишку ( lig. hepatoduodenale) та малу кривизну шлунка ( lig. hepatogastricum);

3 - lig. hepatogastricum- печінково-шлункова зв'язка, яка разом з lig. hepatoduodenaleутворює малий сальник ( omentum minus). Позаду малого сальника і шлунка розташована сальникова сумка;

4 - bursa omentalis - сальникова сумка - обмежена: вгорі - хвостатою часткою печінки, внизу - задньою пластинкою великого сальника або, якщо брати в цілому, брижею поперечної ободової кишки, попереду - шлунком і малим сальником, ззаду - пристінковою очеревиною та органами, які вона v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis);

5 - gaster- шлунок – покритий очеревиною інтраперитонеально. У місці переходу lig. hepatoduodenaleна шлунок між двома листками очеревини і малою кривизною шлунка є ділянка, не покрита очеревиною, або оголене місце;

6- pars nuda (curvatura ventriculi minor) - оголене місце (мала кривизна шлунка);

7- pars nuda (curvatura ventriculi major) - оголене місце (велика кривизна шлунка). По великій кривизні шлунка два листки очеревини з'єднуються і опускаються вниз попереду поперечної ободової кишки та петель тонкої кишки (передня платівка великого сальника). Потім ці два листки очеревини підвертаються взад і піднімаються вгору (задня пластинка великого сальника). Таким чином, з чотирьох листків очеревини утворюється великий сальник.

8 - omentum majus- Великий сальник. Задня пластинка великого сальника (два задніх листки очеревини) прямує до задньої черевної стінки і розщеплюється. Один листок переходить на задню стінку порожнини очеревини, інший - на поперечну ободову кишку, з'єднуючись ще з одним листком очеревини, - утворюється брижа поперечної ободової кишки, яка, таким чином, складатиметься з чотирьох листків очеревини;

9- mesocolon transversum- брижа поперечної ободової кишки;

10 - colon transversum- Поперечна ободова кишка - покрита очеревиною інтраперитонеально. Нижній листок брижі поперечної ободової кишки переходить на задню стінку порожнини очеревини. Підшлункова залоза і більшість дванадцятипалої кишки розташовані заочеревинно (екстраперитонеально);

11 - pancreas- підшлункова залоза;

12 - duodenum- дванадцятипала кишка - пристінкова очеревина, що покриває з передньої сторони дванадцятипалу кишку; переходить на тонку кишку. Її два листки утворюють брижу тонкої кишки;

13 - Mesenterium- брижа тонкої кишки;

14 - jejunum- худа кишка - розташована по відношенню до очеревини інтраперитонеально; має одне оголене місце ( pars nuda) у сфері прикріплення брижі;

15 - rectum- пряма кишка;

16 - vesica urinaria- сечовий міхур;

17- spatium retroperitoneale- заочеревинний простір - заповнений жировою клітковиною. У ньому розташовані нирки та сечоводи;

18 - excavatio rectovesicale- прямокишково-міхурове заглиблення;

19 - os pubis- Лобкова кістка.

Як зазначалося вище, очеревина(Peritoneum)це серозна оболонка, що складається з двох листків парієтального (пристінкового) та вісцерального, між якими є щілинний простір – порожнина очеревини- Заповнене невеликою кількістю серозної рідини.

Функція очеревини. 1.Фіксація органів черевної порожнини. 2. Вісцеральний листок, який багатий на кровоносні судини, виділяє серозну рідину, а парієтальний листок, за рахунок лімфатичних судин, її всмоктує. Серозна рідина знімає тертя між органами. Дисбаланс між всмоктуванням та виділенням може призводити до накопичення рідини у порожнині очеревини (асцит). При перитоніті (запаленні очеревини) необхідно раннє дренування порожнини очеревини з метою видалення токсичних продуктів, що утворюються. 3. Брюшина виконує захисну функцію шляхом утворення спайок і цим обмежує поширення інфекції при запальному процесі.

По розвитку виділяють зв'язки очеревини: первинні, утворені за рахунок дублікатури (подвоєння) очеревини – серповидна, печінково-шлункова та печінково-дванадцятипала; вторинні, що формуються тільки одним листком і представляють перехід очеревини з органу на орган ( печінково-ниркова).

Хід очеревини (рис.).

Парієтальний листок покриває передню та задню черевні стінки, вгорі переходить на нижню поверхню діафрагми, а потім на діафрагмальну поверхню печінки, утворюючи при цьому серпоподібну, вінцеву та трикутні зв'язки. Вісцеральний листок очеревини покриває печінку інтраперитонеально(з усіх боків), крім ділянки, що прилягає до діафрагми – голе поле. На вісцеральній поверхні обидва листки сходяться біля воріт і прямують до малої кривизни шлунка і верхньої частини дванадцятипалої кишки, де розходяться, покриваючи їх з усіх боків (інтраперитонеально).

Рис. 1 - серпоподібна зв'язка печінки (lig. falciforme hepatis); 2 – печінка (hepar); 3 – малий сальник (omentum minus); 4 – сальникова сумка (bursa omentalis); 5 – шлунок (gaster); 6 – підшлункова залоза (pancreas); 7 - брижа поперечно-ободової кишки (mesocolon); 8 – дванадцятипала кишка (duodenum); 9 - брижа тонкої кишки (mesenterium); 10 - брижа сигмовидної кишки (mesosigma); 11 - пряма кишка (rectum); 12 – прямокишково-маткове заглиблення (excavation rectouterina (Douglassi)); 13 - сечовий міхур (vesica urinaria); 14 - міхурово-маточне поглиблення (excavation vesicouterina); 15 – матка (uterus); 16 – великий сальник (omentum majus); 17 - шлунково-ободова зв'язка (lig. gastrocolicum).

При цьому між воротами печінки, малою кривизною шлунка та верхньою частиною дванадцятипалої кишки утворюється дублікатура очеревини. малий сальник, який представлений двома зв'язками: печінково-шлункової та печінково-дванадцятипалої. В останній справа наліво розташована важлива життєва тріада печінки: жовчоприймальна протока, ворітна вена, власна печінкова артерія. У великої кривизни шлунка обидва листки очеревини сходяться знову і спускаються вниз попереду поперечної ободової та петель тонкої кишки, утворюючи при цьому передню пластинку великого сальника. Дійшовши до рівня пупка, а іноді й нижче, ці два листки повертаються назад і піднімаються вгору, формуючи задню пластинку великого сальника. Потім передній листок задньої платівки покриває передню поверхню підшлункової залози і переходить на задню стінку черевної порожнини та діафрагму. А задній листок покриває нижню поверхню підшлункової залози і повертається до поперечної ободової кишки, яку він покриває з усіх боків, формуючи при цьому брижу. Задній листок, повертаючись на задню черевну стінку, покриває тонку кишку інтраперитонеально, висхідну та низхідну ободові кишки – мезоперитонеально(з трьох сторін), сигмоподібну кишку та верхню частину прямої кишки – інтраперитонеально. Середня частина прямої кишки покривається мезоперитонеально, а нижня частина – екстраперитонеально(з одного боку). У чоловіків очеревина переходить із передньої поверхні прямої кишки на верхню стінку сечового міхура і продовжується в парієтальну очеревину, що вистилає передню стінку черевної порожнини. Між сечовим міхуром і прямою кишкою утворюється прямокишково-міхурове заглиблення. У жінок очеревина з передньої поверхні прямої кишки переходить на задню стінку верхньої частини піхви, потім піднімається вгору, покриваючи ззаду, а потім спереду матку і переходить на сечовий міхур. Між маткою та прямою кишкою утворюється прямокишково-маткове заглиблення (Дугласовий простір)– найнижча точка порожнини очеревини, а між маткою та сечовим міхуром – міхурово-маточне поглиблення.

У порожнині очеревини виділяють верхній, середній та нижній (тазовий) поверхи. Верхній поверх обмежений зверху парієтальною очеревиною, що прилягає до діафрагми, а знизу – поперечною кишкою ободової і її брижею. Цей поверх ділиться на три відносно обмежені сумки: печінкову, сальникову, передшлункову. Печінкова сумказнаходиться вправо від серповидної зв'язки та охоплює праву частку печінки та жовчний міхур. Передшлункова сумкарозташовується ліворуч від серповидної зв'язки, у ній розташовується шлунок, ліва частка печінки та селезінка.

Сальникова сумказнаходиться позаду шлунка та малого сальника. Вона обмежена зверху хвостатою часткою печінки, знизу – задньою пластинкою великого сальника, що зрісся з брижею поперечної ободової кишки. Спереду сальникової сумки розташовується задня поверхня шлунка, малий сальник, шлунково-поперечна зв'язка, яка являє собою 5 листків очеревини (4 листки великого сальника і 1 листок брижі поперечної ободової кишки), і є місцем оперативного доступу до сальникової сумки, а ззаду – листок очеревини, що покриває аорту, нижню порожнисту вену, верхній полюс лівої нирки, та підшлункову залозу. Сальникова сумка за допомогою сальникового отвору (Винслово отвір)повідомляється з печінковою сумкою. Сальниковий отвір зверху обмежений хвостатою часткою печінки, знизу – верхньою частиною дванадцятипалої кишки, ззаду – парієтальною очеревиною, яка утворює печінково-ниркову зв'язку. Середній поверх порожнини очеревини розташований донизу від поперечної ободової кишки та її брижі та простягається до входу в малий таз (прикордонна лінія). У цьому поверсі виділяють правий бічний канал, який обмежений парієтальною очеревиною, з одного боку, сліпою і висхідною кишками ободової, з іншого. Цей канал повідомляється з печінковою та сальниковою сумками, що важливо знати у хірургічній практиці, т.к. при запаленні червоподібного відростка гнійний вміст може затікати у перераховані вище сумки, викликаючи абсцеси.

Лівий бічний каналрозташований між низхідною, сигмовидною ободової кишками та парієтальною очеревиною. На відміну від попереднього каналу, він повідомляється з верхнім поверхом, т.к. відокремлений від нього діафрагмально-ободової зв'язкою. Простір, укладеної між висхідною, поперечною і низхідною ободовими кишками, розділяється за допомогою кореня брижі тонкої кишки на два синуси: правий та лівий брижові синуси. Правий синус брижовий - замкнутий, а лівий повідомляється з порожниною малого таза. У лівому синусі розташовуються петлі худої кишки, а правому – здухвинної кишки. Брюшина, що спускається в нижній поверх черевної порожнини або порожнини малого таза, покриває не тільки верхній, частково середній і нижній відділи прямої кишки, але і органи сечостатевого апарату, утворюючи при цьому поглиблення (див. вище).

Анатомія очеревини. Порожнина живота. Черевна порожнина. Брюшина. Парієтальна очеревина. Вісцеральна очеревина. Хід очеревини Хід очеревини у черевній порожнині

Образ євгенія онегіна Презентація на тему "образ євгенія онегіна"

Презентація на тему " таїнство причастя" Що таке Таїнства

Презентація з біології на тему "біосфера" Презентація на тему біосфера з біології

Догляд за обличчям – як доглядати шкіру обличчя в домашніх умовах

Про що розповість базальна температура на ранніх термінах вагітності Графік бт незвичайний

Рецепти класичного, в пароварці, на воді та з білків

Які вітаміни пити при випаданні волосся