ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ № 1
РОДОВЫЕ ПУТИ. ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ
ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА
Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Плеханова Л.М.
Таз состоит из 4-х костей: 2 тазовые (безымянные), крестец, копчик.
Тазовая кость - образуется в результате сращения 3 костей - лонной, седалищной и подвздошной.
Подвздошная кость (os. Ileum) - парная состоит из тела и крыла, на котором выделяются ости и гребень. Соединение с крестцом - крестцово-подвздошное -полусустав. На этой кости расположена граница между малым и большим тазом -безымянная линия.
Седалищная кость (os. ischi) - парная состоит из тела и двух ветвей - нижней и верхней. Имеет седалищный бугор и седалищную ость.
Лонная или лобковая кость (os. pubis) - парная, состоит из тела, двух ветвей, соединяются между собой посредством полусустава - симфиза.
Крестец (os.sacrum) образована 5 сросшимися позвонками, имеет выступ -промонториум - граница области малого таза.
Копчик (os.coccyges) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, подвижны -соединяются с крестцом путем крестцово-копчикового сочленения.
Плоскости малого таза
1. Плоскость входа в малый таз.
Границы - верхний край лона, безымянные линии, промонториум. Прямой размер - 11 см, правый и левый косой - 12 см, поперечный - 13 см.
2. Плоскость широкой части малого таза
Границы - середина внутренней поверхности симфиза, по бокам - середина внутренних поверхностей вертлужный впадин, сзади - соединение П и Ш крестцовых позвонков. Прямой и поперечный размеры - 12,5 см.
3. Плоскость узкой части малого таза.
Границы - нижний край симфиза, ости седалищных костей, крестцово-копчиковое сочленение. Прямой размер - 11-11,5 см, поперечный - 10,5 см.
4. Плоскость выхода из малого таза
Границы - нижний край симфиза, седалищные бугры, верхушка копчика. Прямой размер - 9,5-11 см, поперечный - 11 см.
Проводная ось таза - линия, проходящая через геометрические центры всех плоскостей, по ней осуществляется движение плода.
Угол наклонения таза - отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости (норма 55-68) - измерение осуществляется угломером.
Ромб Михаэлиса - площадка на задней поверхности крестца. Границы: верхнее углубление между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и началом крестцового гребня, нижняя - верхушка крестца, боковые - задние ости подвздошных костей. Мышечные ограждения: верхняя половина - выступы больших спинных мышц, снизу -выступы больших ягодичных мышц. Форма в норме приближается к квадрату, при аномалиях таза и позвоночника его форма изменяется. Продольная и поперечная его диагонали в норме по 11 см.
Отличие женского таза от мужского: таз более емкий, крылья подвздошных костей развернуты, форма плоскости входа - овальная, костные образования малого таза тоньше и глаже, родовый канал цилиндрической формы, меньшая ширина лонного сочленения и тупой лонный угол.
Определение размеров таза: 1 D. spinarum - расстояние между передне-верхними остями - 25-26 см. 2. D. cristarum - расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей - 28-29 см.
D. trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей - 30-31 см.
С. externa - наружная конъюгата, 20 см, для вычисления истинной необходимо вычесть 9 см.
С. diagonalis - 12,5-13 см, для вычисления истинной вычитают 1,5-2 см.
Прямой размер плоскости выхода, после измерения тазомером вычитают 1,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода измеряют сантиметровой лентой, к полученной величине прибавляют 1,5 см.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава до некоторой степени отражает анатомические особенности костей (их массивность) в норме 14-15 см.
Анатомия мышц тазового дна
Тазовое дно образовано тремя соями мышц, разделенных образованиями: 1. Нижний (наружный) слой мышц составляют четыре мышцы, по форме этот слой напоминает цифру 8, кроме них есть парная
Средний слой состоит из мышечно-фасциальной пластинки - мочеполовой диафрагмы.
Верхний слой мышц - это m.levatoris или так называемая диафрагма таза.
Функция тазового дна: опора для внутренних половых органов и участие в формировании родового канала.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Признаки зрелости плода: рост от 48 см, вес свыше 2500,0 г., выпуклая грудная клетка, пупочное кольцо на середине расстоянья между лоном и пупком, развита подкожно-жировая прослойка, остатки сыровидной смазки. Ногти у кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, яичники у мальчиков опущены в мошонку, у девочек половая щель прикрыта большими половыми губами, длина волос более 2 см, движения иногда активные, крик громкий.
Головка зрелого плода обладает рядом особенностей: кости черепа соединены швами и родничками, кости обладают эластичностью, кости могут смещаться одна, относительно другой - эти свойства обеспечивают движение плода по родовому каналу при известных пространственных затруднениях в малом тазу. Практическое значение имеют следующие швы и роднички:
Лобный шов - разделяет лобные кости
Стреловидный шов - разделяет теменные кости
Венечный шов - отделяет на каждой стороне лобную кость от теменной
Лямбдовидный шов - проходит между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью с другой.
Большой родничок - имеет форму ромба и лежит между четырьмя костями, двумя лобными и двумя теменными.
Малый родничок - представляет собой небольшое углубление в котором сходятся три шва: стреловидный и два лямбдовидных.
Наиболее важные размеры головки плода:
Большой косой - от подбородка до наиболее удаленной точки на затылке - 13,5 см, окружность соответственно этому размеру - 40 см.
Малый косой - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, окружность - 32 см.
Средний косой - от подзатылочной ямки до границы волосяной части головы (лба) 9,5 - 10,5 см, окружность - 33 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, окружность - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени до подъязычной области - 9,5 см, окружность 33 см.
Большой поперечный размер - наибольше расстояние между теменными буграми 9,25 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее удаленными точками венечного шва - 8 см.
Плечевой и тазовый пояс плода. Ширина плечиков 12,5 см, окружность 35 см, ширина бедер (между вертелами) 9,5 см, окружность 27-28 см.
Акушерская терминология:
Положение плода - отношение продоаьной оси матки к матки
Позиция плода - отношение спинки г.лода к правой или левой стороне тела матери.
Вид позиции - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки.
Предлежание - отношение крупной части плода ко входу в малый таз.
Членорасположение плода - взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Исходное положение: головка плода прижата или малым сегментом во входе в малый таз, в состоянии незначительной фиксации. Все моменты биомеханизм идут на фоне поступательного движения.
Сгибание головки - в результате область малого родничка становится проводной точкой.
Внутренний поворот головки затылком кпереди, в результате в плоскости выхода головка устанавливается в прямом размере, подходя подзатылочной ямкой под
Разгибание головки - происходит вокруг точки фиксации, в результате рождается головка плода.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков на 90 , в результате плечики располагаются в прямом размере выхода и далее рождаются. Поворот всегда осуществляется к бедру, противоположному позиции плода.
БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Исходное положение головки плода, как и при переднем виде.
Сгибание головки, проводной точкой становится середина между малыми и большими родничками (макушка)
Неправильная ротация (малым родничком назад)
Дополнительное сгибание головки - точки фиксации - нижний край лона и область границы волосяной части лба.
Разгибание головки, точки фиксации область копчика и подзатылочная ямка.
Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Головка идет по родовому каналу и рождается в среднем косом размере.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА
К разгибательным предлежаниям относятся переднеголовное, лобное и лицевое. Они различаются по степени разгибания головки. При переднеголовном предлежании степень разгибания наименьшая, при лицевом - максимальная. Частота разгибательных предлежании достигает 0,5-1% от всех родов.
Распознавание разгибательных предлежании основывается на данных наружного и влагалищного исследования. Наружное исследование недостаточно информативно и при переднеголовном и лобном предлежаниях не дает точных данных. При лицевом предлежании удается пропальпировать угол между спинкой плода и головкой, прижатой ко входу в малый таз. Окончательный диагноз ставится после влагалищного исследования. При переднеголовном предлежании одновременно определяют большой и малый роднички, которые располагаются на одном уровне или большой родничок стоит ниже. Во П периоде родов проводной точкой становится большой родничок. При лобном предлежании определяется лоб, передний край большого родничка, надбровные дуги, переносица. При лицевом предлежании пальпируется подбородок, рот и нос плода.
Особенности родов при переднеголовном предлежании
При этом виде предлежания головка проходит малый таз в состоянии небольшого разгибания, вследствие чего она идет своим прямым размером. Проводной точкой является большой родничок, а точкой фиксации - надпереносица и затылочный бугор. Это является принципиальным отличием от заднего вида затылочного предлежания, при котором головка проходит средним косым размером, проводной точкой является середина между малым и большим родничком, а точки фиксации - передний край волосистого покрова головки и подзатылочная ямка. Механизм родов:
Небольшое разгибание головки
Внутренний поворот головки (затылком - кзади)
Сгибание с точкой фиксации у надпереносицы
Разгибание - с точкой фиксации у затылочных бугров
Наружный поворот головки и внутренний - плечиков
Поскольку прямой размер головки плода (12 см) значительно превышает малый косой (9,5 см) и средний косой (10 см) размеры, второй период родов при переднеголовном предлежании протекает с большими затруднениями. Возрастает число осложнений в родах, к которым относятся:
клинически узкий таз
слабость родовой деятельности
эндометрит в родах
разрывы шейки матки, влагалища, промежности
гипоксия плода
В связи с этими осложнениями значительно возрастает частота оперативных родов.
Лобное предлежание является наиболее неблагоприятным для матери и плода. При этом предлежании головка вставляется в малый таз своим большим размером, проводной точкой является лоб. Поскольку величина большого косого размера (13-13,5 см) значительно превышает нормальные размеры малого таза, последний обычно представляется непреодолимое препятствие для прохождения головки. Поэтому роды в лобном предлежании при доношенном плоде обычно невозможны. Предоставленные естественному течению, они заканчиваются обычно возникновением клинически узкого
таза и в дальнейшем разрывом матки или слабостью родовой деятельности с
эндометритом и сепсисом.
Лицевое предлежание - наиболее частый вариант из разгибательных предлежании. При
нем головка вставляется в малый таз свои вертикальным (10 см) размером, а проводной
точкой является подбородок.
Учитывая, что вертикальный размер головки лишь незначительно превышает малый
косой, головка при лицевом предлежании имеет возможность пройти малый таз в случае,
его повернется затылком к крестцу. При повороте затылка к лону - роды невозможны.
Особенности механизма родов при лицевом предлежании:
максимальное разгибание головки, при котором лицевая линия стоит в поперечном размере входа в малый таз (I момент родов).
опускаясь в полость малого таза, головка не совершает внутренний поворот до дна таза.
поворот подбородном кпереди происходит на дне таза (П момент).
после прорезывания подбородка головка фиксируется подъязычной костью над лоном, после чего происходит её сгибание, при котором, над промежностью прорезывается лоб, темя и затылок (Ш момент).
внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходит как при затылочном предлежании (IY момент).
Несмотря на то, что лицевое предлежание является благоприятным для исхода родов, оно
сопровождается рядом особенностей: чаще наблюдается преждевременное излитие
околоплодных вод, увеличивается продолжительность родов (особенно П перила),
повышается травматизм матери и плода.
Роды в лицевом предлежании с затылком, обращенным кпереди, ведут к возникновению
клинически узкого таза и всех последующих осложнений.
Аномалии положения и предлежания плода оказывают неблагоприятное влияние на его
состояние. Перинатальная смертность при этой патологии значительно выше, чем при
родах в затылочном предлежании, так же как и частота гипоксии плода и асфиксии
новорожденного и различных родовых травм новорожденных.Причинами этого являются:
Частое возникновение клинически узкого таза и аномалий родовой деятельности, ведущих к затяжным родам.
Высокая частота преждевременного излитая вод, эндометрита в родах и преждевременных родов.
Выпадение пуповины при поперечном положении плода
Акушерские операции, исправляющие положение плода
Разгибательные предлежания, кроме того, вызывают значительную конфигурацию головки. При переднеголовном предлежании головка вытягивается в сторону большого родничка (брахицефалическая или «башенная»). При лобном предлежании происходит значительная деформация головки за счет выпячивания лба. При лицевом предлежании конфигурация головки долихоцефалическая. Родовая опухоль располагается на лице. Из-за отечности губ, новорожденный не может в первые сутки сосать грудь, поэтому прикладывание к груди назначается после исчезновения отека.
Дети, родившиеся в разгибательных предлежаниях, нуждаются в тщательном наблюдении педиатра и при необходимости детского психоневролога.
При родах плод проходит к выходу из родовых путей, выполняя поступательные и вращательные движения. Комплекс таких движений представляет собой Предлежание плода во многом определяет сложность родов. Более 90 % случаев составляет затылочное предлежание плода.
Биомеханизм у первородящих
По данным исследований, у первородящих головка немного продвигается еще в течение беременности. Степень этого продвижения зависит от соотношения величины головки плода и таза матери. У кого-то плод останавливает свое движение во входе, а у некоторых - уже в расширенной части полости Когда начинаются роды, головка возобновляет свое продвижение при появлении первых схваток. Если продвижению плода мешают родовые пути, то биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания происходит в той зоне таза, где встречено препятствие. Если роды протекают штатно, то биомеханизм включается, когда головка проходит границу между широкой и узкой частью полости малого таза. Чтобы справиться с возникшими препятствиями, мало одних лишь маточных сокращений. Появляются потуги, толкающие плод по пути к выходу из родового канала.
В большей части случаев биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания задействуется на этапе изгнания, когда головка переходит в узкий отдел полости малого таза из широкого, хотя у первородящих все может начаться в момент раскрытия, когда головка плода находится во входе.
В ходе процесса изгнания плода плод и матка постоянно взаимодействуют друг с другом. Плод старается растягивать матку в соответствии со своей формой и размерами, матка же плотно охватывает плод и околоплодные воды, приспосабливая его к своей форме. В итоге таких действий плодное яйцо и весь родовой канал добиваются максимально полного соответствия друг другу. Так возникают предпосылки для изгнания плода из родового канала.
Деление на моменты
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания условно делится на четыре момента:
- сгибание головки;
- внутренний ее поворот;
- разгибание головки;
- внутренний поворот туловища в сочетании с наружным поворотом головки.
Момент первый
Сгибание головки состоит в том, что под воздействием внутриматочного давления шейный отдел позвоночника сгибается, приближая подбородок к грудной клетке, а затылок опуская вниз. При этом малый родничок располагается ниже большого, постепенно приближаясь к проводной линии таза, и эта часть становится расположенной ниже всего частью головки.
Польза подобного сгибания состоит в том, что оно дает головке возможность преодолеть полость малого таза с наименьшим размером. Прямой размер головки 12 см, а малый косой, получающийся в результате сгибания, - 9,5 см. Правда, при нормальном ходе родов потребности в столь сильном сгибании головки не возникает: она сгибается так сильно, насколько это нужно, чтобы пройти из широкого в узкий отдел полости таза. Максимальное сгибание головки плода требуется только в ситуациях, когда ширины родового канала недостаточно для прохождения головки. Это случается, когда слишком узок таз, а также в случае заднего вида затылочного предлежания.
Сгибание не является единственным движением плода в этом моменте биомеханизма родов. В этот же момент происходит головки по родовому каналу, а после окончания сгибания начинается внутренний ее поворот. Так что в первый момент биомеханизма родов имеет место комбинация поступательного движения со сгибательным и вращательным. Однако поскольку самым выраженным движением является сгибание головки, название первого момента отражает этот факт.
Момент второй
Внутренний поворот головки - это комбинация ее поступательного движения с внутренним поворотом. Он начинается, когда головка согнулась и установилась во входе в малый таз.
Головка плода, двигаясь поступательно в полости малого таза, наталкивается на сопротивление дальнейшему движению и начинает поворот вокруг продольной оси. Происходит как бы ввинчивание головки в таз. Это происходит чаще всего при ее прохождении из широкого в узкий отдел полости малого таза. Затылок скользит по стенке таза, приближаясь к Этот момент можно зафиксировать, следя за тем, как меняется положение стреловидного шва. Этот шов до поворота находится в малом тазу в поперечном или косом размере, а после поворота располагается в прямом размере. Конец поворота головки отмечается при установлении стреловидного шва в прямом размере, а подзатылочная ямка принимает положение под лонной дугой.
Момент третий
Разгибание головки. Головка продолжает движение по родовому каналу, начиная постепенно разгибаться. При нормальных родах разгибание выполняется в выходе таза. Затылок выходит из-под лонной дуги, а лоб выступает за пределы копчика, в виде купола выпячивая заднюю и переднюю части промежности.
Подзатылочная ямка опирается на нижний край лобковой дуги. Если на первых порах разгибание головки проходило медленно, на этом этапе оно убыстряется: головка разгибается буквально в несколько потуг. Головка проникает сквозь вульварное кольцо по малому косому ее размеру.
В процессе разгибания из родовых путей по очереди появляются темя, лобная область, лицо и подбородок.
Момент четвертый
Наружный поворот головки с внутренним поворотом туловища. В то время как головка следует вдоль мягких тканей тазового выхода, плечики ввинчиваются в тазовый канал. Энергию этого поворота получает родившаяся головка. В этот момент затылок поворачивается к одному из бедер матери. Переднее плечико выходит первым, за ним с небольшой задержкой из-за отгибания копчика рождается и заднее плечико.
Рождение головки и плечиков в достаточной степени готовит родовые пути для появления остальной части туловища. Поэтому этот этап происходит достаточно легко.
Рассмотренный биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания для первородящих полностью верен и для повторнородящих. Единственное отличие состоит в том, что у рожающих повторно начало биомеханизма приходится на период изгнания, когда отошли воды.
Действия акушеров
Помимо биомеханизма, необходимо задействовать акушерское пособие в родах.
Не во всем можно положиться на природу. Даже если у роженицы относительно штатные роды в затылочном предлежании, может понадобиться помощь акушера.
- Первый момент. Защита промежности, препятствуя разгибанию раньше времени. Ладонями нужно задерживать головку, препятствуя движению во время потуги и усиливая сгибание. Нужно стремиться к тому, чтобы сгибание было не максимальным, а таким, которое генетически необходимо. Без крайней необходимости не нужно вмешиваться. Ребенок обычно способен сам подстраиваться к родовым путям. Очень многие осложнения и вызывает именно акушерское пособие в родах, а не сами роды. Чаще ребенок получает травму не от промежности роженицы, а от рук акушерки, защищающих промежность.
- Второй момент - в отсутствии потуг выводить головку из половой щели. Если головка выходит на максимуме потуг, она сильно давит на половую щель.
Порядок таков. С завершением потуги вульварное кольцо аккуратно растягивают пальцами правой руки над рождающейся головкой. Растягивание прерывают с началом новой потуги.
Эти действия, направленные на акушерское пособие, нужно чередовать до момента приближения головки теменными буграми к половому отверстию, когда нарастает сдавление головки и усиливается растяжение промежности. В результате усиливается риск нанесения травм головке плода и роженице.
Третий момент - максимально снизить напряжение промежности для увеличения податливости пробивающейся головке. Акушер аккуратно надавливает кончиками пальцев на ткани, окружающие половое отверстие, направляет их в сторону промежности, что делает меньше ее напряжение.
Четвертый момент - регулировка потуг. Время появления теменных бугров головки в половой щели несет увеличение риска разрыва промежности и травмирующего сдавливания головки.
Столь же большую опасность несет полное прекращение потуг. Важную роль в этом играет дыхание. Роженице говорят дышать глубоко и часто открытым ртом для ослабления потуг. Когда в потуге возникает необходимость, роженицу заставляют немного потужиться. Методом инициализации и прекращения потуг акушерка контролирует рождение головки в самое ответственное время.
Пятый момент - появление плечей и туловища. После выхода головки роженице надо потужиться. Плечики рождаются, как правило, без помощи акушера. Если этого не случилось, головка захватывается руками. Ладони рук касаются височно-щечных областей плода. Головку сначала оттягивают вниз до появления одного из плечиков под лонной дугой.
Далее левой рукой берется головка и приподнимается вверх, а правой промежность сдвигается с заднего плечика, которое аккуратно выводится. Освободив плечевую часть, приподнимают туловище вверх за подмышечные впадины.
В ряде случаев для предотвращения внутричерепной травмы производится перинеотомия, если промежность оказалась неподатливой.
Осложнения
Хотя роды при переднем виде затылочного предлежания штатно демонстрируют биомеханизм, могут случиться и осложнения. Сильно влияет на возможность благополучного родоразрешения Сложные роды встречаются, если у роженицы узкий таз. Эта патология довольно редка. Она служит поводом для решения провести плановое кесарево сечение. Бывают и другие неблагоприятные факторы, способные осложнить роды: большой или переношенный плод. В этих случаях нередко выбирается В ряде случаев нужда в окончании родов посредством операции кесарева сечения появляется уже только в их ходе.
Акушеры на сегодняшний день, довольно опытные и могут справится с любыми сложностями во время родовой деятельности.
В зависимости от размещения плода, доктор принимает действия, которые в дальнейшем повлияют на роды, а также здоровье младенца, поэтому стоит более детально изучить процесс предлежания.
О родоразрешении при переднем виде затылочного предлежания
В основу биологических родов заложены все усилия и действия организма матери и ребенка, для того чтобы плод мог пройти по родовым путям и появится на свет. Различают сгибательные, разгибательные и вращательные действия организма.
Затылочное предлежание - это положение ребенка в матке, голова занимает согнутое положение, а затылок находится наиболее низко. Акушерами доказано, что подобное положение ребенка в утробе матери констатируют и 96% процентах всех матерей перед родами.
- Родовая деятельность начинается в тот момент, когда голова ребенка сгибается. Во время подобного трюка шейный позвоночник сгибается, а подбородок тем временем прижимается к груди, затылок же наоборот - вниз. Обычно лоб может задержаться перед входом в малый таз. Дальше - вхождение головы в малый таз.
- Главным является второй этап - это поворот головы ребенка внутри матери. Голова движется по малому тазу. Затылок подходит ближе к лонному сочленению и проходит по боковой стенке таза матки.
- На третьем этапе родов головка должна разогнуться и дальше идет своим путем. При обычных, природных родах головка разгибается при выходе из таза. Благодаря всем вышеперечисленным действиям буквально через несколько секунд головка полностью может разогнуться. Головка ребеночка проходит через вульварное кольцо.
На четвертом этапе плечики ребенка поворачиваются внутри. После того, как плечи появились из лона матери, ребенок выходит полностью.
Многие доктора утверждают, что только в единичных случаях, при таком виде предлежания ребенок рождается затылком. Это означает, что голова младенцы выходит затылком. Причиной подобного положения ребенка может стать изменение емкости малого таза, плохое состояние мышц матки, или при преждевременных родах.
- Первый этап родов - голова сгибается и в итоге стреловидный шов становится синклитически. Голова проходит малый таз.
- На втором этапе голова ребенка поворачивается неправильно. Голова делает поворот на 45-90 градусов и малый родничок становится сзади крестца, а большой спереди у лона
- Третий этап включает в себя сгибание головы. Первым появляется затылок, а затем головка разгибается во время потуг. Появляется лоб крохи, а затем его лицо.
Рождение ребенка при заднем виде затылочного предлежания крайне опасный, потому что происходит максимальное сгибание головы плода. Данный вид родов намного сложнее, как для роженицы, так и для малыша, он требует намного больше времени и нагрузки.
Мягкие ткани промежности и матки очень сильно растягиваются в подобных случаях. К большому сожалению подобные роды могут не только плохо сказаться на здоровье малыша, но и даже привести к асфиксии плода.
Praesentatio occipitalis visus anterior.
(Первый вариант)
Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов.
Передний вид затылочного предлежания относится к физиологическому типу биомеханизма родов (сохранено естественное членорасположение плода). Биомеханизм родов – это закономерная совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения.
Биомеханизм родов состоит из четырех моментов.
1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа малого таза. Стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставлениеВедущая (проводная) точка – малый родничок (fontanella minor) .
Рис. 2. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в правом косом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
Рис. 3. Второй момент биомеханизма родов. А – внутренний поворот головки закончен, Б – вид со стороны плоскости выхода малого таза; сагиттальный шов в прямом размере таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
3 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion ), которой является подзатылочная ямка . В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.
Рис. 4. Третий момент биомеханизма родов. А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).
4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода. Заднее плечико размещается в крестцовом углублении, а переднее плечико прорезывается до верхней трети (до места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и упирается в нижний край симфиза; образуется точка фиксации, вокруг которой происходит сгибание туловища плода в шейно-грудном отделе в соответствии с направлением углубления родового канала. При этом над промежностью рождается заднее плечико, а затем полностью освобождается переднее плечико.
Рис. 6. Долихоцефалическая
Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания является типичным для нормальных родов.Различают четыре момента механизма родов.Первый момент - сгибание головки (flexio capitis), т. е. вращение ее вокруг поперечной (фронтальной) оси. В конце периода раскрытия головка стоит во входе (или прижата ко входу) таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. В периоде изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы двуплечий рычаг, на коротком конце которого помещается затылок, а на длинном - лоб. Рис. 85. Первый момент механизма родоп. а - сгибание головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в поперечном размере таза.Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной (ведущей) точкой.Проводная точка находится на предлежащей части, первой опускается во вход таза, идет впереди во время внутреннего поворота (второй момент) и первой показывается из половой щели. В результате сгибания головка входит в таз наименьшим размером, а именно малым косым (9,5 см) вместо прямого размера (12 см), которым она была установлена раньше. Этой уменьшенной окружностью головка проходит через все плоскости таза и половую щель. Рис. 86. Второй момент механизма родов. а - внутренний поворот головки; б - вид со стороны выхода таза. Стреловидный шов в правом косом размере таза.Стреловидный шов, находившийся в поперечном (или слегка косом) размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер; при первой позиции - в правый косой, при второй - в левый. Рис. 87. Внутренний поворот головки закончен (а); вид со стороны таза (б). Стреловидный шов стоит в прямом размере таза.Внутренний поворот начинается при вступлении головки в полость таза и заканчивается в то время, когда она достигает дна таза. Таким образом, при внутреннем повороте происходит винтообразное поступательно-вращательное движение головки и стреловидный шов из поперечного размера входа переходит в косой (в полости), а из косого - в прямой размер выхода таза (рис. 88). Рис. 88. Механизм родов при затылочном предлежании (первая позиция). 1 - вход в таз; 2 - начало ротации в полости таза; 3 - ротация закончена.Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лонную дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается (рис. 89, а, б). Рис. 89. Третий момент механизма родов а-начало разгибания; б - разгибание головки.При переднем виде затылочного предлежания точкой фиксации является область подзатылочной ямки, при других предлежаниях - другие пункты на головке.Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (rotatio trunci internum ct capitis externum). Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции.При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером (diameter biacromialis) вступают в поперечный или слегка косой размер таза; в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. Рис. 90. Четвертый момент механизма родов - наружный поворот головки. Внутренний поворот плечиков закончен, они прорезываютсяВсе указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению стреловидного шва малого и большого родничков можно судить о механизме родов (сгибание, поступательные движения, ротация, совершаемые головкой в разных плоскостях таза). Сгибание головки, внутренний поворот, разгибание, внутренний поворот туловища и наружный поворот головки совершаются последовательно. Однако эту последовательность надо понимать так, что все моменты механизма родов не разграничены, а переходят один в другой.Первый момент - сгибание головки - сопровождается также ее поступательным движением (головка, сгибаясь, опускается); окончание процесса сгибания совпадает с началом поворота головки.Второй момент - внутренний поворот - происходит одновременно с продвижением головки по родовому каналу и его окончание (головка в выходе из таза) совпадает с началом третьего момента родов. Разгибание головки сопровождается продвижением ее по родовому каналу, и конец этого момента родов является началом следующего, четвертого момента - внутреннего поворота плечиков и наружного поворота головки.