Ригидность мышц задней поверхности шеи. При пассивном сгибании головы больного не происходит полное приведение подбородка к грудине, количественно феномен оцениваю в сантиметрах. Параллельно проверке данного феномена можно отметить расширение зрачков из-за боли - симптом Флатау.
Симптом Кернига. Пассивное разгибание в коленном суставе, когда нога предварительно согнута в тазобедренном невозможно. Количественно феномен оценивается в градусах угла голени к горизонтальной плоскости.
Симптомы Брудзинского
Верхний - при пассивном наклоне вперед головы больного, его ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.
Средний - при надавливании на лонное сочленение происходит такое лее сгибание ног, однако, менее интенсивное.
Нижний - при проверке симптома Кернига отмечают наличие сгибательных движений другой ноги в коленном и тазобедренном суставах.
Особое внимание необходимо обратить на возможность диссоциированного менингеального синдрома, когда отсутствуют либо ригидность затылочных мышц, либо симптом Кернига. В этой ситуации изолированная проверка одного из менингеальных знаков может привести к ошибке.
Особая сложность выявления менингеального синдрома имеется у грудных детей. В этом возрасте ни один из перечисленных феноменов мышечно-тонического напряжения реально не выражен. Более достоверен симптом Лесажа, когда ребенка поднимают за подмышки. Раздражение оболочек присутствует, если происходит сгибание и подтягивание ног. Самым достоверным менингеальньш знаком в этом возрасте является стойкое выбухание и напряжение большого родничка.
Инфекционно-воспалительный синдром
1. Недомогание, ломящие боли в костях и суставах.
2. Озноб, ощущение жара, гиперемия лица
3. Повышение температуры тела и учащение дыхания
4. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ
5. Воспалительные изменения ликвора
Таблица 10 Воспалительные изменения ликвора
Следует отметить, что в начальных стадиях серозных менингитов клеточный состав в ликворе может быть преобладающе нейтрофильным и лишь при нарастании тяжести происходит смена на лимфоцитарный компонент.
Общемозговой и дислокационный феномены при менингитах каких-либо особенностей не имеют, в отличие от очагового.
Очаговый синдром.
Наиболее частыми очаговыми симптомами, появляющимися на высоте заболевания, являются различные варианты косоглазия и слабость мимической мускулатуры. Это объясняется сдавленней черепно-мозговых нервов воспаленными оболочками. При тяжелом, длительном течении заболевания процесс может переходить на вещество мозга, вызывая воспалительную инфильтрацию, а затем и абсцедирующий распад. Клинически это проявляется парезами, нарушениями чувствительности и локальными судорогами.
Гнойные менингиты
Клиническая картина гнойного менингита практически идентична вне зависимости от возбудителя его вызвавшего (менингококк, пневмококк, стафилококк). Однако в случае инфицирования гемофильной инфлюенцией заболевание протекает несколько мягче.
Начало заболевания чаще острое, особенно если нет явных параменингеальных гнойных очагов, иногда больные могут указать даже час начала болезни. Появляется сильная головная боль, которая может отдавать в шею и спину, часто с рвотой Происходит подъем температуры, обычно, до высоких цифр 38-40°С. Практически сразу появляется гиперестезия и гиперакузия, а также объективные менингеальные знаки. Общемозговая симптоматика в виде оглушения может быть с первого дня. а на 2-3 сутки нарушение сознания углубляется часто до комы. Сухожильные рефлексы повышаются в первые дни заболевания, а затем становятся низкими, брюшные рефлексы не вызываются. Для тяжелого течения менингококкового и пневмококкового менингитов достаточно характерно развитие различных вариантов косоглазия, птоза, пареза мимических мышц.
Геморрагическая сыпь, чаще появляющаяся на коже ягодиц, бедер, голеней, боковой поверхности живота не является специфической только для менингококковой инфекции, аналогичные высыпания только обильнее и мельче наблюдаются при пневмококковом менингите. Также для гнойных менингитов характерно появление герпетических высыпаний на губах слизистой рта, ушных раковинах, лице и реже на туловище и конечностях.
В крови определяется лейкоцитоз с резким сдвигом влево, а с 3-4 суток и повышение СОЭ до 30-60 мм/час, В ликворе происходит нарастание плеоцитоза, который в первый день заболевания может иметь существенную примесь лимфоцитов, в последующем сменяясь чисто нейтрофильным составом. Прогностически неблагоприятным считается наличие высокого уровня белка в ликворе до 6-25 г/л при плеоцитозе, не превышающем 0.7* 10". Это обычно указывает на блок ликворных путей в полости черепа организующимися скоплениями гноя.
Без лечения гнойный менингит, вызванный менингококком, пневмококком и стафилококком практически всегда ведет к смерти на 4-7 день заболевания. При адекватном лечении выздоровление происходит в течение 3-6 недель.
Особенности отдельных гнойных менингитов Менингококковый менингит. Заболевание чаще встречается спорадически, но у детей и подростков может принимать характер и эпидемических вспышек, приходящихся на зимне-весенний период. Источником инфекции могут быть, как здоровый кокконоситель, так и больные менингококковым назофарингитом и менингококковым менингитом. Входными воротами являются слизистая оболочка зева и носоглотки, что приводит к появлению латентного назофарингита. Через 2-4 дня менингококк гематогенным путем может проникнуть в оболочки головного и спинного мозга.
Долгое время наиболее тяжелое течение менингококкового менингита связывали с кровоизлиянием в надпочечники - синдром Уотерхауса-Фридериксена, однако, сейчас считают, что причиной является тяжелый эндотоксический шок.
Пневмококковый менингит
При этом менингите чаще, чем при других происходит нарушение проходимости ликворных пространств из-за организации гноя. При этом ликвородинамические пробы со сгибанием головы и Квеккенштедта показывают полный или частичный блок, а в люмбальном ликворе определяется высокий белок 10-20 г/л при малом плеоцитозе 0.3-0.6 10". Другой особенностью пнемококкового менингита является быстрое появление церебральных нарушений, так оглушение, психомоторное возбуждение судороги и кома могут наблюдаться уже с 1 -2 дня заболевания.
Основной особенностью данного менингита является высокая склонность к вторичным абсцедирующий поражениям вещества головного мозга, эпидуральной клетчатки и внутренних органов.
Менингит, вызванный палочкой гемофильной инфлюснции
Данный менингит наиболее часто возникает в возрасте от 3 месяцев до 5 лет с пиком заболеваемости в 1 год. Заболеванию практически всегда предшествует бронхит, бронхопневмония или отит. У большинства детей в анамнезе имеется частые простудные заболевания, гипотрофия, рахит. Болезнь начинается не столь остро, как при уже перечисленных возбудителях, обычно менингит принимает затяжное течение. Менингеальные знаки появляются на 2-3 день заболевания, лишь к 7-12 дню возможно появление признаков страдания ЧМН. Заболевание часто осложняется пневмониями и отитами. Уровень белка и цитоз в ликворе, как правило, в пределах 1-3 г/л и 0.2-0.6 10". Без лечения смерть ребенка наступает через 3-4 недели.
У взрослых течение заболевания сравнительно мягкое, возможно спонтанное выздоровление.
Серозные менингиты.
Клиническая картина при вирусных менингитах также как и при гнойных достаточно однотипна. При этом проблемы этиологии практически не оказывают влияния на лечение.
Начало заболевания острое с появления интенсивной головной боли, тошноты иногда рвоты. Одновременно происходит подъем температуры до 38-39°С. Менингеальные знаки появляются на 2-3 день страдания, но выражены умеренно. Нарушение сознания практически никогда не превышает глубокого оглушения, признаки очагового поражения головного мозга отсутствуют.
Люмбальный ликвор бесцветный, определяется умеренное повышение белка и лимфоцитарный плеоцитоз. В крови может быть легкий нейтрофильный сдвиг и ускорение СОЭ до 20-40 мм/час.
У подавляющего большинства больных в течение 2-3 недель происходит клиническое выздоровление, нормализация ликвора завершается к концу 3 недели.
Особенности отдельных вирусных менингитов
Менингит, вызванный энтеровирусами
Характерно наличие бледного носогубного треугольника на фоне общей гиперемии лица, определяется конъюнктивит, инъекция склер, гиперемия зева. Достаточно часто имеются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, а также герпетическая ангина. Данный менингит имеет большую склонность к рецидивам - от 10 до 40% случаев.
Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита
Болеют преимущественно дети школьного возраста, при этом мальчики - несколько чаще. Проявления менингита появляются через 3-5 дней после набухания околоушных желез. Наиболее характерной особенностью данного менингита является несоответствие выраженности менингеальных знаков тяжести течения, иногда они вообще отсутствуют. У 15% течение осложняется панкреатитом, реже орхитом. Следует помнить, что тяжелый орхит в этом возрасте может привести к бесплодию.
Менингит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса
Основными проявлениями клиники являются инфекционный и общемозговой синдромы, тогда как менингеалъные знаки практически отсутствуют. В ликворе лимфоцитарный цитоз не превышает 0.025-0.1 10", который санируется лишь к 4-6 неделе.
Менингит, вызванный вирусом острого лимфоцитарного хориоменингита
Источником вирусной инфекции являются моча, кал, носовая слизь домашних мышей. Эти выделения попадают сначала на продукты питания и домашние предметы, а затем человеку". Однако чаще всего заражение происходит через дыхательные пути. Небольшие эпидемические вспышки наблюдаются в зимне-весенний период в возрастной группе 20-35 лет.
Ярких клинических особенностей заболевание не имеет, за исключением постоянного яркого менингеального синдрома.
Туберкулезным менингит (бактериальный серозный).
Отмечено два бактериальных менингита имеющих серозный характер, это туберкулезный и сифилитический. Однако именно туберкулезный менингит представляет максимальный интерес вследствие его абсолютно неблагоприятного исхода без адекватного лечения.
Возбудитель попадает в оболочки гематогенным путем, приводя к развитию в оболочках множественных милиарных бугорков. В субарахноидальном пространстве появляется серозно-фиброзный эксудат, оболочки утолщаются, становятся мутными, покрываются желеобразным выпотом. Наиболее грубо данный процесс выражен на основании мозга. В последующем эксудат претерпевает продуктивные изменения, появляются спайки и сращения, что ведет к грубым нарушениям ликвородинамики.
Одной из самых характерных особенностей болезни является подострое развитие заболевания. Характерен длительный в течение 2-3 недель продромальный период, во время которого больной отмечает общее недомогание, утомляемость, снижение аппетита, дневную сонливость. Одновременно появляется субфебрильная температура, тяжесть в голове, потеря веса. Все проявления нарастают, может появиться рвота, сон становится беспокойным, появляются психические нарушения: галлюцинации, делирий, онеироид.
Следующий этап заболевания совпадает с появлением выраженных менингеальных знаков, тогда же происходит резкий подъем температуры до 38-39°С. Головная боль нарастает, учащается рвота, появляется гиперестезия. На 2 неделе развернутой картины обычно присоединяется страдание ЧМН в виде вариантов косоглазия, слабости мимических мышц. В ряде случаев наступает вторичная атрофия дисков зрительных нервов. К 3-4 неделе нарушение сознания и другие проявления заболевания углубляются развивается кома с нарушением гемодинамики. Характерно появление позы легавой собаки, при этом больной находится с запрокинутой головой, вогнутой спиной и подогнутыми к животу ногами.
В люмбальном ликворе определяется смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов цитоз 0.1-0.5 10 9 , уровень белка, обычно, находится в пределах 1 -3 г/л. Также характерно снижение содержания уровня глюкозы в ликворе.
Без лечения туберкулезный менингит практически всегда имеет летальный исход При раннем начале адекватного лечения возможно полное выздоровление, требуемый для этого срок лечения составляет 6-12 месяцев.
В случаях "Туберкулезного менингита необходимо проводить дифференциальный диагноз, прежде всего, с криптококковым и бруцеллезным менингитами. Следует помнить правило - любой подострый менингит с лихорадкой и низким содержанием глюкозы в ликворе должен рассматриваться как туберкулезный, пока не доказано обратное.
Диагностика
Подтверждение диагноза менингита и определение этиологии Подозрение на менингит любой этиологии требует неотложного проведения люмбальной пункции, которая, несмотря на фантастические технические возможности, остается основным методом диагностики данного заболевания. Получение первых капель ликвора, в большинстве случаев, позволяет сделать заключение о наличии или отсутствии гнойного менингита. Важным условиям проведения люмбальной пункции является ее выполнение до начало антибактериальной терапии. Кроме общего анализа ликвора с обязательным определением сахара, обязательно выполняется мазок ликвора (лучше осадка центрифугата) и посев на различные среды. Сохранение ликвора в термостате с посевом через несколько часов резко снижает эффективность выявления микроорганизма.
Проблема выявления возбудителя при бактериальном менингите имеет особую актуальность, поэтому дополнительно применяют иммунологические пробы и латекс-агглютинацию.
Особые сложности возникают при идентификации микобактерии туберкулеза. В этой ситуации мазок лучше готовить из пленки, если её нет из осадка центрифутата. Для исследования желательно забирать не менее 10-15 мл. При этой патологии иммунологические пробы и латекс-агглютинация не достаточно надежны.
Определение этиологии заболевания при вирусных менингитах имеет больше академическую, чем практическую ценность. Используется определение нарастания титра антител в крови и ликворе с интервалом в 2 недели.
Определение первичных очагов
Учитывая недостаточную эффективность лечения вторичного менингита без санации первичного очага, особенно параменингеальной локализации, при любом гнойном менингите необходимо проведение некоторых исследований.
1) Рентгенография придаточных пазух, сосцевидного отростка и пирамиды височной кости. Идеально проблему диагностики парамснингеальных очагов решает МРТ, несколько хуже КТ.
2) Рентгенография легких
3) Бактериологическое исследование крови.
4) Бактериологическое исследование мочи
Определение общеклинического состояния
Учитывая, что больной с менингитом, особенно гнойным, нуждается в интенсивной многокомпонентной терапии, необходимо проведение всех общеклинических и биохимических анализов.
Антибактериальная терапия
Без всякого сомнения, правильный выбор антибактериальных препаратов является краеугольным камнем лечения гнойного менингита. Идеальной в этом плане является ситуация, когда возбудитель выделен и определена его чувствительность к антибиотикам. Однако даже в этом случае до получения этой информации проходит 1 -2 дня, более того практически у половины больных возбудителя выделить не удается. Поэтому терапию начинают с учетом вероятностных особенностей менингита. Так как более 90% всех гнойных менингитов вызываются тремя возбудителями: менингококк, пневмококк и палочка гемофильной инфлюснции проводится эмпирическая терапия обеспечивающая состав антибиотиков достаточно эффективный в отношении всех трех возбудителей.
Эмпирическая терапия гнойного менингита
Ампициллин, 12г/сутки в/в при этом лекарство вводят каждые 4-6 часов
Гентамицин, 240 мг/сутки в/в. по 80 мг 3 раза в сутки.
При отсутствии ампициллина может использоваться пенициллин из расчета 400000-500000 ЕД на 1 кг. Препарат вводится каждые 4 часа при этом возможен как в/м так и в/в путь введения. В случаях неэффективности данной терапии применяют левомицетин и цефалоспорины III поколения: цефтриаксон, цефотаксим ицефтизоксим.
Терапия может быть начата и с ронефина. который обнаруживает высокую чувствительность ко всем основным возбудителям гнойного менингита.
Роцефин, 2-4 г/сутки в/в однократно днем
После определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам осуществляется коррекция лечения с учетом полученной информации. Высокие дозы антибиотиков должны использоваться минимум в течение 10 суток и не менее 7 суток после нормализации температуры. Дополнительным критерием отмены антибиотиков может служить уменьшение плеоцитоза до 0,1*10 9 и меньше, причем лимфоциты должны составлять более 75%.
Особые сложности лечения создает туберкулезный менингит. В этой ситуации приходится использовать комбинацию из 3-4 препаратов.
Изониазид
300 мг/сутки, внутрь 1 раз в день
Рифампицин
600 мг/сутки, внутрь 1 раз в день
Пиразинамид
15-30 мг/кг в сутки, внутрь 2 раза в день
Стрептомицин
15 мг/кг в сутки, в/м 1 раз в день
Через 2-3 месяца переходят на 2 препарата, чаще изониазид и
рифампицин. Длительность курса составляет 6-12 месяцев.
В высокоспециализированных отделениях можно использовать более эффективные пути подведения лекарства к оболочкам.
1) Эндолюмбальное, интрацистернальное и внутрижелудочковое введение. Обычно выполняется один раз в несколько суток.
2) Интраартериальное введение, производится введение лекарства в сонную артерию, обычно путем нисходящей катетеризации поверхностной височной артерии
При вирусных менингитах этиотропная терапия не проводится, и ограничиваются симптоматическим лечением.
Другие направления терапии
1) Дезинтоксикационная терапия
2) Противогипоксическая терапия
3) Противоотечная терапия
4) Жаропонижающая терапия
5) Рассасывающая терапия
Данные направления лечения являются достаточно стереотипно-симптоматическими и не имеют серьезных особенностей. В качестве рассасывающей терапии, предупреждающей развитие спаечного арахноидита, используют инъекции лидазы и небольшие дозы преднизолона - 30-40 мг. Это направление лечения начинает использоваться при стихании основного процесса с 7-10 дня.
Осложнения менингитов.
Осложняющие течение
1. Повышение внутричерепного давления
2. Эпилептические припадки
3. Гидроцефалия
4. Субдуральный выпот
5. Субдуральная эмпиема
6. Стойкая очаговая неврологическая симптоматика
Стойкие остаточные
1. Снижение интеллекта.
2.Очаговая неврологическая симптоматика.
Содержание статьи
Столбняк (синонимы болезни: столбняк)-острая инфекционная болезнь из группы раневых инфекций, которая спричиияеться столбнячным клостридиями, характеризуется поражением центральной нервной системы, преимущественно вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг экзотоксин возбудителя, характеризуется постоянным тоническим напряжением скелетных мышц и периодическими генерализованными тонико-клоническими судорогами, которые могут привести к асфиксии.Исторические данные столбняка
Клиника столбняка была известна за 2600 лет до н. е., в IV в. до н. е. ее описал Гиппократ, во II в. до н. е. - Гален. Количество случаев столбняка увеличивалась в период войн. В 1883 p. Н. Д. Монастырский обнаружил столбнячную палочку при микроскопии мазков раневого выделение от больного столбняком. В 1884 p. A. Nicdaier впервые вызвал столбняк в эксперименте на лабораторных животных. Чистую культуру возбудителя получил в 1887 p. S. Kitasato. В 1890 p. Е. Behring разработал методику изготовления противостолбнячной антитоксической сыворотки, а в течение 1922-1926 pp. G. Ramon получил столбнячный анатоксин и проработал методику специфической профилактики болезни.Этиология столбняка
Возбудитель столбняка - Clostridium tetani - относится к роду Clostridium, семьи Bacillaceae. Это относительно крупная, тонкая палочка 4-8 мкм длиной, и 0,3-0,8 мкм шириной, образует споры, которые являются стойкими к воздействию физических и химических факторов внешней среды, десятками лет сохраняет жизнеспособность в почве. При 37 ° С, достаточной влажности и отсутствии кислорода споры прорастают, образуя вегетативные формы. Клостридия столбняка подвижная, имеет перитрихиально расположенные жгутики, хорошо, красится всеми анилиновыми красителями, грамположительная. Относится к облигатных анаэробов. Возбудитель имеет групповой соматический О-антиген и типоспецифический Базальное Н-антиген, по которому различают 10 серотипов. Токсинообразование - важная биологическая особенность вегетативной формы CI. tetani.Столбнячный экзотоксин состоит из двух фракций:
1) тетаноспазмин со свойствами нейротоксина, что поражает двигательные клетки центральной нервной системы,
2) тетаногемолизину, который вызывает гемолиз эритроцитов. Столбнячный экзотоксин неустойчив, быстро инактивируется под воздействием нагрева, солнечных лучей, щелочной среды.
Он является одним из сильнейших бактериальных токсичных веществ, которая уступает по токсичности лишь ботулинического токсина.
Эпидемиология столбняка
. Источником возбудителя являются преимущественно травоядные животные и люди, в кишках которых он находится. Клостридии столбняка обнаруживают в кишечнике лошадей, коров, свиней, коз и особенно овец. С фекалиями животных возбудитель попадает в почву.Столбняк является раневой инфекцией. Болезнь развивается лишь при попадании возбудителя в организм парентеральным путем (иногда через пупочную ранку) при ранениях, операциях, инъекциях, пролежнях, абортах, родах, ожогах, обморожениях, электротравмах. Во всех случаях факторами передачи инфекции являются загрязненные спорами предметы, повлекших травмы, а также нестерильный инструмент при криминальных абортах и??помощи роженицам. Поражения стоп при ходьбе босиком (мелкие травмы) часто приводит к возникновению болезни, поэтому его называют болезнью босых ног (60-65% случаев). С пылью споры, а иногда и вегетативные формы попадают на одежду, обувь, кожу и даже при небольших повреждениях кожи и слизистых оболочек, это может приводить к заболеванию. В умеренных широтах выявляется увеличение заболеваемости столбняком в период сельскохозяйственных работ - апрель - октябрь.
Иммунитет у переболевших почти не развивается вследствие слабости антигенного раздражения, летальная доза токсина меньше иммуногенную.
Патогенез и патоморфология столбняка
Столбняк относится к нейроинфекций с поражением соответствующих структур центральной нервной системы (спинной и продолговатый мозг, сетчатый творение). Входными воротами инфекции является поврежденная кожа, реже слизистые оболочки. Особенно опасны раны, в которых создаются анаэробные условия, - колотые, с некротизированными тканями подобное. Столбняк с невыясненными воротами инфекции относят к криптогенного, или скрытого. В условиях анаэробиоза из спор прорастают вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. Токсин распространяется в организме тремя путями: через кровеносную, лимфатическую систему и за ходом двигательных нервных волокон, достигает спинного и продолговатого мозга, сетчатого образования, где вызывает паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг, снимая их тормозящее влияние на мотонейроны. В норме вставочные нейроны осуществляют корреляцию биотоков, возникающих в мотонейронах. Вследствие паралича вставочных нейронов биотоки с мотонейронов некоординированные поступают на периферию к скелетных мышц, вызывая характерное столбняка постоянное тоническое напряжение их. Периодические судороги связаны с усиленной эфферентной, а также с афферентной импульсации, что обусловлено неспецифическими раздражителями - звуковыми, световыми, тактильными, вкусовыми, обонятельными, термо-и бароимпульснимы. Поражаются дыхательный центр, ядра блуждающего нерва. Значительное повышение реактивности симпатической нервной системы приводит к артериальной гипертензии, тахикардии, аритмии. Судорожный синдром приводит разви ток метаболического ацидоза, гипертермии, нарушение функции дыхания (асфиксия) и кровообращения.Патоморфологические изменения в организме возникают в основном вследствие повышенного функциональной нагрузки при судорог. В скелетных мышцах обнаруживают коагуляционный некроз, который нередко приводит к разрыву мышц с образованием гематом. Иногда, особенно у детей, вследствие судорог наблюдают компрессионные переломы грудных позвонков. Гистологические изменения в центральной нервной системе незначительны: отек, застойное полнокровие мозга и его мягкой оболочки. Большинство нейронов передних рогов хорошо сохранены, но на разных уровнях спинного мозга отмечается острый отек групп клеток.
Клиника столбняка
По клинической классификации различают общий (генерализованный) и местный столбняк. Чаще болезнь протекает по генерализованным типом; местный столбняк, главный, или лицевой, столбняк Розе и другие формы наблюдаются редко.Общий (генерализованный) столбняк
Инкубационный период длится 1-60 дней. Чем он короче, тем тяжелее течение болезни и высокая летальность. Если инкубационный период длится более 7 дней, летальность уменьшается в 2 раза. Различают три периода болезни: начальный, судорожный, выздоровления.В начальном периоде возможны тянущая боль, жжение в области раны, фибриллярные подергивания прилегающих мышц, потливость, повышенная раздражительность. Иногда выявляются симптомы Л о - рина - Эпштейна, имеющих важное значение для ранней диагностики столбняка: 1) судорожное сокращение мышц при массирование их проксимальнее раны, 2) сокращение жевательных мышц и закрывания полуоткрытого рта. Ударе шпателем или пальцем по внутренней или внешней поверхности щеки или по шпателя, положенному на нижние зубы (жевательный рефлекс).
Болезнь, как правило, начинается остро. Одним из ранних симптомов судорожного периода является тризм - тоническое напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, которое затрудняет открывание рта. Далее развиваются судороги мимических мышц, вследствие чего лицо приобретает своеобразный вид улыбки вместе с плачем - сардоническая улыбка. При этом рот растянут, углы его опущены, лоб в морщинах, брови и крылья носа приподняты, оч-и прищуренные. Одновременно появляется затрудненное глотание вследствие судорожного сокращения мышц глотки, болезненная ригидность мышц затылка, которая распространяется на другие группы мышц в нисходящем порядке - шея, спина, живот, конечности.
Тоническое сокращение преимущественно мышц-разгибателей предопределяет изогнутое положение больного с запрокинутой назад головой, опираясь только на пятки и затылок - опистотонус. В дальнейшем возможно напряжение мышц конечностей, живота, который с 3-4-го дня болезни становится твердым как доска. Тоническое напряжение распространяется преимущественно на крупные мышцы конечностей.
Мышцы стоп и кистей, пальцев конечностей могут быть свободными от напряжения.
Одновременно процесс захватывает межреберные мышцы и диафрагму. Тоническое напряжение их приводит к затрудненного этажного и частого дыхания. Вследствие тонического сокращения мышц промежности наблюдается затрудненное мочеиспускание и испражнения. Если преобладает тоническое сокращение мышц-сгибателей, возникает вынужденное положение тела с согнутым вперед туловищем - емпростотонус, а если сокращаются мышцы на одной стороне, - сгибание тела в одну сторону - плевростотонус.
К постоянным симптомам болезни относится интенсивная боль в мышцах вследствие их постоянного тонического напряжения и чрезмерного функционирования.
На фоне постоянного повышенного тонуса мышц появляются общие к л ОНИКО-тонические судороги, которые продолжаются от нескольких секунд до 1 мин и более с частотой от нескольких раз в течение суток в 3-5 раз за 1 мин. Во время судорог лицо больного отекает, покрывается каплями пота, имеет страдальческим выражение, черты искажаются, тело вытягивается, живот напрягается, опистотонус становится настолько значительным, что больной дугообразно изгибается, становятся четкими контуры мышц шеи, туловища и верхних конечностей. Вследствие высокой возбудимости нервной системы судороги усиливаются при прикосновении, световых, звуковых и других раздражений. Тяжелые приступы судорог дыхательных мышц, гортани и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и может привести к асфиксии и смерти. Нарушения дыхания, кровообращения обуславливает возникновение застойной пневмонии. Спазм глотки нарушает акт глотания, что вместе с тризмом приводит к голоданию и обезвоживанию. Сознание больного не нарушается, что усиливает его страдания. Болезненные судороги сопровождаются бессонницей, при котором неэффективны снотворные и наркотические средства. Постоянный общий гипертонус, частые приступы клонико-тонических судорог приводят к резкому усилению обмена веществ, профузного потоотделения, гипертермии (до 41 - 42 ° С).
Изменения со стороны органов кровообращения характеризуются с 2-3-го дня болезни тахикардией на фоне громких тонов сердца. Пульс напряжен, артериальное давление повышено, появляются симптомы перегрузки правого отдела сердца. С 7-8-го дня болезни тоны сердца становятся глухими, сердце расширено за счет обоих желудочков, возможен паралич его деятельности. Со стороны крови характерных изменений не обнаруживают, хотя иногда может быть нейтрофильный лейкоцитоз.
Тяжесть течения болезни зависит от частоты и длительности судорог.
У больных легкую форму столбняка, которая наблюдается редко, симптомы болезни развиваются в течение 5-6 дней, тризм, сардоническая улыбка и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная, тахикардии нет или она незначительна, судорожный синдром отсутствует ибо проявляется редко и незначительно.
Среднетяжелые формы , кроме того, характеризуется умеренным тоническим напряжением мышц, нечастыми клонико-тоническими судорогами.
Если течение болезни тяжелое, полная клиническая картина развивается через 24-48 ч от возникновения ее первых признаков - выраженный тризм, сардоническая улыбка, дисфагия, частые интенсивные судороги, выраженная потливость, тахикардия, высокая температура тела, постоянный повышенный тонус мышц между частыми приступами судорог.
У больных очень тяжелой формой все симптомы болезни развиваются в течение 12-24 ч, иногда с первых часов. На фоне высокой температуры тела, выраженной тахикардии и тахипноэ появляются очень часто (каждые 3-5 мин) судороги, сопровождающиеся общим цианозом и угрозой асфиксии. К этой форме относится главный столбняк Бруннера, или бульбарный столбняк, который протекает с преимущественным поражением и резким спазмом мышц глотки, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. В таких случаях смерть возможна от паралича дыхания или сердечной деятельности.
Очень тяжелым является течение гинекологического столбняка, который развивается после криминальных абортов, родов. Тяжесть этой формы обусловлена анаэробиозом в полости матки и нередким наслоением вторичной стафилококковой инфекции, что приводит к сепсису. Прогноз при этих формах почти всегда неблагоприятный.
Типичным проявлением местного столбняка является лицевой паралитический столбняк, или Розе главный, который развивается при заражении через раневую поверхность головы, шеи, лица. Возникает парез или паралич лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения, часто напряжение мышц с тризмом и сардонической улыбкой на второй половине лица. Птоз и косоглазие имеют место при заражении во время травмы глаза. Возможны расстройства вкуса и обоняния. В ряде случаев наблюдается судорожное сокращение мышц глотки, как и при бешенстве, потому эта форма дали название tetanus hydrophobicus.
Продолжительность течения столбняка - 2-4 недели. Особенно опасно острый период болезни - до 10-12-го дня. Смерть нередко наступает в первые 4 дня болезни. После 15-го дня болезни можно говорить о начале периода выздоровления, течение которого очень медленный. Повышенный тонус мышц содержится около месяца, особенно в мышцах живота, спины, икроножных мышцах. Медленно проходит и тризм.
В зависимости от скорости развития симптомов различают молниеносную, острую, подострую, рецидивирующую формы столбняка.
Молниеносная форма начинается болезненными общими клоникотоническими судорогами, которые возникают непрерывно, деятельность сердца быстро начинает ослабевать, пульс резко учащается. Приступы сопровождаются цианозом и во время одного из них больной погибает. Молниеносная форма столбняка заканчивается летально через 1-2 дня.
У больных острой формой столбняка судороги развиваются на 2-3-й день болезни. Сначала они нечастые, неинтенсивные, затем учащаются, становятся более продолжительными, процесс охватывает мышцы грудной клетки, глотки, диафрагму. Иногда наблюдается обратное развитие болезни.
Подострая форма столбняка наблюдается при длительном инкубационном периоде или когда больной после травмы получил противостолбнячную сыворотку. Характерно медленное нарастание симптомов.
Напряженность мышц умеренная, судороги редкие и слабые, потливость незначительна. В течение 12-20 дней от начала болезни наступает выздоровление.
Рецидивирующая форма. Иногда после почти полного выздоровления снова развиваются судороги, которые могут в некоторых случаях привести к асфиксии и смерти. Вообще рецидивы столбняка очень редкие, патогенез их невыясненным. Это может быть и новой активизацией инкапсулированного возбудителя.
Течение столбняка у новорожденных имеет некоторые особенности. Входными воротами инфекции являются чаще пупочная ранка, иногда мацерированная кожа или слизистая оболочка. Течение очень тяжелое, хотя основные симптомы столбняка (тризм, сардоническая улыбка) менее выражены, чем у взрослых. Повышенный тонус и тонические судороги у новорожденных часто проявляются в виде блефароспазма, тремора нижней губы, подбородка, языка. Приступы тонических судорог основном заканчиваются остановкой дыхания (апноэ). Часто апноэ развивается без судорог и является как бы эквивалентом судорожного приступа.
Осложнения столбняка
К ранним относятся бронхит и пневмония ателектатичного, аспирационного и гипостатическая происхождения. Следствием тетаническое судорог могут быть разрывы мышц и сухожилий, чаще передней брюшной стенки, переломы костей, вывихи. Вследствие длительного напряжения мышц спины возможна компрессионная деформация позвоночника - тетанус-кифоз. Гипоксия, возникающая при судорог, вызывает спазм венечных сосудов, что может приводить к инфаркту миокарда, способствует развитию паралича сердечной мышцы. Иногда после выздоровления длительное время наблюдаются контрактуры мышц и суставов, параличи III, VI и VII пар черепных нервов.Прогноз столбняка
При относительно малой заболеваемости летальность при правке достаточно высока (до ЗО-50% и более), особенно у новорожденных (до 80-100%). Профилактика столбняка при всех травмах, своевременное введение антитоксической сыворотки способствуют уменьшению летальности.Диагноз столбняк
Опорными симптомами клинической диагностики столбняка в раннем периоде является тянущая боль в области раны, симптомы Лoрина-Эпштейна (сокращения мышц во время массирования их проксимально от раны и жевательный рефлекс). Из типичных симптомов разгара болезни наибольшее значение имеют тризм, сардоническая улыбка, значительные потливость и повышение рефлекторной возбудимости. Наличие при этом клонико-тонических судорог на фоне тонического напряжения мышц делает диагноз столбняка вероятным.Если клиническая картина столбняка типичная, диагноз в большинстве случаев устанавливается безошибочно, но во время первичного осмотра болезнь не диагностируется в ЗО% больных. У 20% больных столбняком не распознается в первые 3-5 дней. Причины поздней диагностики преимущественно связаны с эпизодичностью болезни. Особого внимания заслуживает возникновения заболевания после ранений и травм.
Специфическая диагностика обычно не проводится. Для подтверждения диагноза иногда (редко) используют биологическую пробу, которая проводится на белых мышах как и реакция нейтрализации при ботулизме.
Дифференциальный диагноз столбняка
Сохранение у больных столбняком полного сознания позволяет сразу отбросить подозрение на определенные болезни, сопровождающиеся судорогами.Дифференциальный диагноз проводится с менингитом, энцефалитом, бешенством, эпилепсией, спазмофилией, отравлением стрихнином, истерией, у новорожденных - с внутричерепной травмой. Затрудненное открывание рта наблюдается при общих заболеваниях глотки, нижней челюсти, околоушных желез, но при этом есть также другие симптомы соответствующей болезни. При отравлении стрихнином отсутствует тризм, судороги симметричны, начинаются с дистальных отделов конечностей, между судорожными приступами мышцы полностью расслабляются. Тонического напряжения мышц нет и при других болезнях, сопровождающихся судорогами. У больных эпилепсией, кроме этого, обнаруживают потерю сознания во время приступа, пена изо рта, самовольные дефекация и мочеиспускание. Спазмофилию отличает характерное положение рук (симптом руки акушера), симптомы Хвостека, Труссо, Люст, Эрба, ларингоспазм, отсутствие тризма, нормальная температура тела. При истерии «судороги» по типу тикоподибних и дрожащих движений, нет потливости, характерна связь болезни с психотравмирующей ситуацией, эффективные психотерапевтические мероприятия.
Лечение столбняка
Принципы лечения больных столбняком такие.1. Создание условий по предотвращению воздействия внешних раздражителей (тишина, затемненные палаты и т.д.).
2. Хирургическая обработка раны с предыдущим обкалывание ее противостолбнячной сывороткой в дозе 10 000 AO за Безредка.
3. Нейтрализация свободно циркулирующего токсина. Вводится однократно противостолбнячная сыворотка с предыдущей десенсибилизацией за Безредка (1500-2000 АО / кг) внутримышечно, а при очень тяжелом течении и ранней госпитализации - внутривенно. Применяется и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин от иммунизированных доноров по 15-20 МЕ / кг, но не более 1500 МЕ. , 4. Введение прарцевого анатоксина по 0,5-1 мл внутримышечно каждые 3-5 дней 3-4 раза на курс.
5. Противосудорожных лечение, которое проводят в таких средне-терапевтических суточных дозах лекарственных средств: хлоралгидрат - 0,1 г / кг, фенобарбитал - 0,005 г / кг, аминазин - 3 мг / кг, сибазон (реланиум, седуксен) - 1-3 мг / кг. Назначают литическую смесь: аминазина 2,5% - 2 мл, димедрола 1% - 2 мл, промедола 2% - 1 мл, или омнопона 2% 1 мл, скополамина гидробромида 0,05% - 1,0 мл; по 0,1 мл / кг смеси на одно м введение. Частоту введения и дозировки (в том числе на один прием), приведенных препаратов определяют индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, частоты и длительности судорог, а также от эффективности препаратов. В тяжелых случаях применяют миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких.
6. Антибактериальная терапия - бензилпенициллин, тетрациклин, левомицетин в течение 7-15 дней в достаточно больших дозах.
7. Борьба с гипертремиею.
8. Симптоматическое лечение.
9. Обеспечение питания больных - жидкая, протертая пища, если нужно, - кормление через зонд.
10. Организация надзора и ухода за больным.
Профилактика столбняка
Профилактика предусматривает предотвращение травматизма и проведения иммунизации. Специфическую профилактику столбняка проводят как в плановом порядке, так и экстренно.Активная плановая иммунизация проводится вакцинами АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная), АДС, АП - детям, а также молодые средних и высших учебных заведений, работникам строительных предприятий и железной дороги, спортсменам, Грабаря. В местностях с высокой заболеваемостью вакцинация против столбняка является обязательным для всего населения.Плановая иммунизация АКДС проводится детям с 3-месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 месяца. Ревакцинацию делают через 1,5-2 года однократно в дозе 0,5 мл, а также АДП в 6, 11, 14-15 лет, а затем каждые 10 лет однократно в дозе 0,5 мл.Экстренную иммунизацию проводят при ранениях, особенно с загрязнением ран землей, при отморожениях, ожогах, электротравмах, операциях на желудке и кишечнике, родах дома и внебольничных абортах. Привитым вводят однократно 0,5 мл столбнячного анатоксина (АП). Непривитым проводят активно-пассивную иммунизацию: вводят подкожно 0,5 мл столбнячного анатоксина и внутримышечно 3000 AO противостолбнячной сыворотки или 3 мл противостолбнячного донорского иммуноглобулина за Безредка. В дальнейшем применяют только анатоксин по общей схеме.Мышечно тонический синдром верный спутник остеохондроза и дегенеративных заболеваний. Появляется в виде болезненного рефлекторного мышечного спазма, как защитная мера организма на сдавливание нерва.
Тонический синдром появляется по причине неровной посадки, неудобной позы, которую мы так любим принимать в офисе или дома на диване, также большой статической нагрузки – мышцы долгое время находятся в напряжении пытаясь привести спину в правильное положение, и как следствие начинается нарушение венозного оттока и появление отеков.
Спазмированные плотные мышцы еще сильнее раздражают нервные окончания, которые находятся внутри, вызывая боль. Рефлекторно, из-за сильной боли, мышечный спазм возрастает. Опасность заключается в том, что это замкнутый круговой цикл, и при длительном воздействии принимает патологический характер. В результате – нарушение в функции и структуре мышц.
Тонический синдром приводит больного в депрессивное состояние из-за невозможности прервать этот круговой цикл. Мышечный спазм необходимо воспринимать как своеобразный “флажок”, сигнализирующий о наличии заболевания спины.
Характер проявления – ограниченность в движении пораженного участка – организм переходит в сберегающий режим. Главной задачей при длительном или коротком спазме является снять напряжение мышц, чтобы не получить патологическое состояние.
Отличительная особенность при спазме мышц – появление триггерных точек в виде уплотнения выдающий нервные импульсы, приводящие к спазму мышц.
Причинами возникновения также являются:
- переохлаждение,
- воспаления,
- поднятие тяжестей
- травмирование.
Симптомы
Мышечно-тонический синдром проявляется ноющей болью, проявляющаяся в любых отделах позвоночника. Мышцы на спине имеют большой размер, поэтому боль растекается на большие участки. Нарушается сон – спазмированные мышцы не дают расслабиться. Очень редко пациент может определить место возникновения боли. Боль столь изнуряющая, что ночью невозможно заснуть.
Мышечно тонический синдром шейного отдела имеет следующие синдромы:
- ноющая боль охватывает практически всю спину, отдает вплоть до руки и даже бедра. Боль увеличивается при совершении повседневных движений. Как следствие возникает множество отклонений: нарушение сна, уменьшение аппетита, онемение конечностей и общая слабость. Длительные болевые ощущения ничем не приглушаемые, выматывают больного, появляется чувство раздраженности и апатии.
- тонический синдром, из-за спазма, приводит к нарушению кровоснабжения и кислородному голоданию органов находящихся по соседству, проявляется следующим образом:
- онемением затылочной области;
- холодеют конечности;
- головные боли;
- шум в ушах;
- слабость в руках.
Тоническое напряжение мышц проявляется укорочением и уплотнением мышц. Триггерные точки могут начать накопление солей кальция – функции мышц нарушаются с ограничением подвижности отделов спины.
Классификация
Тонический синдром классифицируется как умеренный и выраженный гипертонус.
- Умеренный гипертонус проявляется болью при тактильном воздействии и прощупываются уплотнения.
- Выраженный гипертонус – уплотнения в мышечных волокнах становятся крайне плотными, касания приносят невыносимую боль, которая усиливается при массирование пораженной части.
Также тонический синдром разделяют на:
- локальный (одна мышца) и диффузный (группа мышц);
- региональный или генерализованного типа – сгибатели и разгибатели;
- осложненный и неосложненный – при осложненном в отличие от неосложненного боль переходит на соседние органы.
Диагностика
По старой традиции, мы посещаем врача в состоянии “прижало”, т.е. уже в состоянии патологии. Врач после сбора анамнеза проводит осмотр позвоночника, и методом пальпации определяет пораженные участки.
Для аппаратной диагностики болевого мышечно тонического синдрома применяется МРТ и рентген. В редких случаях пациента направляют дополнительно на компьютерную томографию.
Лечение
В целях лечения используют следующие методы:
- лечение с использованием и корсетов. Также врачи рекомендую приобрести и использовать ортопедические матрасы и подушки. Эти действия направлены на уменьшение спазма и боли;
- медикаментозное лечение включает в себя использование , направленных на уменьшение спазма и боли, но из врачебной практики, сделать это получается редко, более эффективно использование новокаиновой блокады. Укол новокаина вводят в пораженную область, тем самым облегчая состояние больного. После блокады приписывают глюкокортикоиды – для снижения болевого синдрома;
- новокаиновая блокада – эффективный способ снять болевой синдром;
- массаж и ;
- – используется когда медикаментозные обезболивающие не приносят должного эффекта – эффективно заглушает боль и развивает проводимость нервных окончаний;
- миорелаксанты – применяются чтобы расслабить мышцы, в их число входят хорошие средства: Мидокалм, Баклофен или Сирдалуд;
- физиотерапевтические процедуры – и лечение магнитами – снимают отечность и боль, увеличивают кровоток;
- лечебно-физкультурный комплекс – для укрепления мышечного корсета.
Названия тонических мышц подверженных заболеванию
Тонические мышцы подразделяются на следующие виды:
- нижняя косая мышца – неприятные ощущения в затылке при движении головы;
- передняя стенка груди – ощущения схожие со стенокардией, которые уменьшаются во время движения;
- малая грудная мышца – слабость и онемение мышц;
- лопаточно-реберный синдром – сопровождается хрустом;
- грушевидная мышца – онемение. Похоже на радикулит;
- широкая фасция бедра – снижение чувствительности, онемение. Боль появляется в положении “нога на ногу”;
- икроножная мышца – боль при резких сгибаниях конечностей;
- подвздошно-поясничная мышца – Боль в головке бедренной кости;
- разгибатели спины – спазм поясничного отдела;
- цервикалгия с мышечно-тоническим синдромом – ограничение двигательных возможностей шеи, боли, спазмы, головокружения и ухудшение зрения.
Тонический синдром удастся полностью устранить только вылечив источник болезни, когда во время лечения становится легче после приема обезболивающих, не стоит прерывать курс лечения.
Для профилактики заболевания не нужно забывать о необходимости вести активный образ жизни, больше ходить на прогулки, правильно и сбалансировано питаться.
Спасибо
Снотворное – это краткое наименование довольно обширной и весьма разнородной группы лекарственных препаратов, способствующих наступлению и поддержанию сна достаточной длительности и глубины. Полное название данной группы лекарственных средств – снотворные препараты.В настоящее время имеется широкий спектр препаратов, обладающих снотворным эффектом, однако в большинстве случаев это их дополнительное или побочное, но не основное действие. К группе снотворных же препаратов относят только такие лекарства, для которых это действие является основным.
Снотворные препараты относят к средствам, действующим на центральную нервную систему, поскольку их эффект реализуется за счет активизации или подавления выработки биологически активных веществ (нейромедиаторов), а также изменения работы определенных рецепторов нейронов.
Понятие о фазах сна и его возможных нарушениях
Чтобы понимать, на что направлено действие снотворных препаратов, необходимо знать структуру сна и типы его возможных нарушений.Нарушения могут быть спровоцированы различными причинами, такими как:
- Нарушение ритма режима сна-бодрствования, например, при ночных дежурствах;
- Психологическое перенапряжение, особенно в вечерние часы;
- Психические заболевания (например, депрессия , тревожное расстройство, шизофрения и др.);
- Прием медикаментов , активирующих ЦНС (кофеина, теофиллина и др.);
- Соматические заболевания (гипертония , боли, кашель и др.);
- Различные синдромы, нарушающие сон (например, апноэ, синдром беспокойных ног).
Нарушения сна классифицируются на следующие виды в зависимости от того, какой именно компонент сонной структуры оказался пораженным:
- Пресомнические расстройства – нарушен только процесс засыпания;
- Интрасомнические расстройства – нарушена глубина сна, человек спит поверхностно и часто просыпается;
- Постсомнические расстройства – человек рано просыпается и больше не может заснуть, причем в течение всего дня его беспокоит сонливость .
Классификация снотворных препаратов
В настоящее время в клинической практике используется анатомо-терапевто-химическая (АТХ) классификация лекарственных препаратов, которая одновременно учитывает и строение активного вещества, и анатомические структуры, на которые воздействует лекарство, и спектр его терапевтической активности. Благодаря учету сразу трех параметров именно классификация АТХ является наиболее полной и удобной для практического пользования, поскольку позволяет врачу сориентироваться в разных свойствах лекарственного препарата.Итак, в настоящее время согласно АТХ-классификации все снотворные препараты подразделяются на следующие разновидности:
1.
Барбитураты:
- Амобарбитал;
- Апробарбитал;
- Бутобарбитал;
- Винбарбитал;
- Винилбитал;
- Гексобарбитал;
- Гептабарбитал;
- Метогекситал;
- Проксибарбал;
- Репозал;
- Секобарбитал;
- Талбутал;
- Тиопентал натрия;
- Фенобарбитал;
- Циклобарбитал;
- Эталлобарбитал.
- Беллатаминал (фенобарбитал + эрготамин + алкалоиды белладонны);
- Реладорм (диазепам + циклобарбитал).
- Бротизолам;
- Доксефазепам;
- Квазепам;
- Лопразолам;
- Лорметазепам;
- Мидазолам;
- Нитразепам;
- Оксазепам;
- Темазепам;
- Триазолам;
- Флунитразепам;
- Флуразепам;
- Цинолазепам;
- Эстазолам.
- Зопиклон;
- Золпидем;
- Залеплон.
- Хлоралгидрат;
- Хлоралодол;
- Ацетилглицинамид хлорал гидрат;
- Дихлоралфеназон;
- Паралдегид.
- Глутетимид;
- Метиприлон;
- Пиритилдион;
- Талидомид.
- Рамелтеон;
- Таксимелтеон;
- Мелатонин.
- Дифенгидрамин;
- Доксиламин.
- Суворексант.
- Бромизовал;
- Валноктамид;
- Гексапропимат;
- Клометиазол;
- Метаквалон;
- Метилпептинол;
- Ниапразин;
- Пропиомазин;
- Триклофос;
- Этхлорвинол.
Большинство барбитуратов и бензодиазепинов, указанных в классификации, в настоящее время используются только в редких случаях в специфической госпитальной практике, то есть, в больницах. Для амбулаторного применения фактически используется только несколько снотворных-барбитуратов и бензодиазепинов. Наиболее часто из барбитуратов применяется фенобарбитал , а из бензодиазепинов – флунитразепам, нитразепам и некоторые другие. Кроме того, в приведенной выше классификации перечислены все снотворные препараты, применяющиеся в разных странах, поэтому их перечень гораздо шире того, что имеется в России, Украине, Беларуси, Молдове и др.
Помимо АТХ-классификации все снотворные препараты подразделяются на две большие группы – с наркотическим и с ненаркотическим типом действия. К препаратам с наркотическим типом действия относят все барбитураты и альдегиды. Все остальные снотворные препараты обладают ненаркотическим типом действия. Подразделение снотворных на категории с наркотическим и ненаркотическим типом действия имеет очень большое значение, поскольку первые быстрее всего вызывают привыкание.
Также практикующие врачи широко используют классификацию снотворных препаратов по длительности их действия, согласно которой выделяют лекарства короткого, среднего и длительного действия. Снотворные различной длительности действия приведены в таблице.
| Снотворные препараты короткого действия (1 – 5 часов) | Снотворные препараты средней продолжительности действия (5 – 8 часов) | Снотворные препараты длительного действия (более 8 часов) |
| Метогекситал | Апробарбитал | Фенобарбитал |
| Тиопентал | Секобарбитал | Амобарбитал |
| Циклобарбитал | Буталбитал | Винилбитал |
| Оксазепам | Бутобарбитал | Винбарбитал |
| Мидазолам | Талбутал | Гексобарбитал |
| Лоразепам | Барбамил | Гептабарбитал |
| Триазолам | Темазепам | Проксибарбал |
| Лорметазепам | Доксефазепам Реладорм | Репозал |
| Зопиклон | Хлоралгидрат | Эталлобарбитал |
| Золпидем | Хлоралодол | Беллатаминал |
| Залеплон | Ацетилглицинамид хлорал гидрат | Флунитразепам |
| Рамелтеон | Дихлоралфеназон | Флуразепам |
| Таксимелтеон | Паралдегид | Эстазолам |
| Мелатонин | Глутетимид | Нитразепам |
| Клометиазол | Метиприлон | Бротизолам |
| Ниапразин | Доксиламин | Квазепам |
| Пропиомазин | Суворексант | Цинолазепам |
| Метаквалон | Пиритилдион | |
| Метилпептинол | Бромизовал | |
| Этхлорвинол | Валноктамид | |
| Оксазепам | Гексапропимат | |
| Дифенгидрамин | Триклофос |
Классификация снотворных препаратов по продолжительности действия имеет огромное практическое значение, поскольку позволяет подобрать для каждого конкретного человека лекарственное средство, обеспечивающее необходимые ему эффекты. Например, если у человека нарушен только процесс засыпания, то рекомендуется использовать снотворные препараты короткого действия, поскольку они обеспечат быстрое погружение в сон, и не вызовут утренней усталости и разбитости. При поверхностном сне с частыми пробуждениями рекомендуется использовать снотворные средства средней продолжительности действия, поскольку они обеспечат хороший, качественный, глубокий сон, который утром даст человеку ощущение того, что он отлично отдохнул. Если же человек рано просыпается по утрам и больше не может уснуть, то необходимо использовать снотворные длительного действия, которые обеспечат достаточную длительность сна, ликвидировав раннее пробуждение.
Снотворное действие препаратов (снотворный эффект)
В общем виде механизм действия всех снотворных препаратов сводится к уменьшению выраженность процессов возбуждения в центральной нервной системе и усилению торможения. Соотношение угнетения возбуждения и усиления торможения у разных лекарственных препаратов разное, что обуславливает различия в длительности и характере их действия.Так, снотворные препараты короткого действия преимущественно подавляют процессы возбуждения, вследствие чего торможение естественным образом начинает превалировать, и человек засыпает. Подобный механизм действия является оптимальным для устранения трудностей при засыпании, когда человеку тяжело заснуть, но когда это получается, он спит нормально – глубоко и без частых пробуждений. Несомненным преимуществом препаратов данного типа действия является то, что они не нарушают нормальную структуру сна, не вызывая изменения длительности и соотношения его фаз. В результате, после приема снотворного короткого действия утром человек просыпается выспавшимся и хорошо отдохнувшим.
Снотворные препараты средней продолжительности действия обладают способностью не только уменьшать возбуждение, но и немного усиливать торможение, вследствие чего их эффект длится дольше и позволяет оказывать влияние не только на процесс засыпания, но и на качество сна. Данные лекарственные препараты хорошо устраняют проблему поверхностного сна и частых ночных пробуждений, что позволяет человеку также хорошо высыпаться и не чувствовать себя по утрам разбитым.
Снотворные препараты длительного действия одновременно угнетают возбуждение и резко усиливают торможение, чем и объясняется их столь продолжительный эффект. Данные препараты эффективны при любом нарушении сна – и при длительном засыпании, и при неглубоком погружении в сон, и при частых ночных или ранних утренних пробуждениях.
В остальном снотворные препараты каждой конкретной группы обладают собственным механизмом действия, отличным от других.
Так, барбитураты вызывают сон даже при тяжелой бессоннице , однако изменяют нормальную структуру сна, вследствие чего человек может видеть очень яркие сновидения, кошмары и т.д. Поэтому такой сон не является полноценным. Эффект барбитуратов реализуется путем их взаимодействия с ГАМК-рецепторами , которые становятся более чувствительны к своему медиатору – ГАМК (гамма-аминомасляной кислоте). Из-за более продолжительного действия ГАМК на структуру головного мозга угнетается возбуждение и активируется торможение.
Бензодиазепины также воздействуют на ГАМК-рецепторы, однако являются более безопасными по сравнению с барбитуратами, поскольку не вызывают тяжелых побочных эффектов, а зависимость формируется гораздо больше.
Бензодиазепиновоподобные Z-препараты (Зопиклон, Золпидем, Залеплон) также оказывают свои эффекты через воздействие на ГАМК-рецепторы. Однако в отличие от бензодиазепинов и барбитуратов Z-препараты избирательно связываются с центральными рецепторами, вызывая усиленное торможение, которое приводит к быстрому засыпанию и качественному сну. Данные препараты не изменяют структуру сна, не вызывают сонливости днем, для них не характерны тяжелые побочные эффекты и очень медленно развивается привыкание, а потому в настоящее время именно Z-препараты являются наиболее широко используемыми средствами для устранения бессонницы.
Гистаминоблокаторы также являются весьма эффективными препаратами, действие которых осуществляется за счет ускорения работы ГАМК-рецептора. Именно гистаминоблокаторы являются самыми безопасными снотворными в настоящее время, поэтому их разрешено применять даже для детей. Кроме того, гистаминоблокаторы являются единственными препаратами, которые можно использовать при синдроме апноэ . Однако все вышеперечисленное касается только препаратов, содержащих в качестве активного вещества доксиламин. Остальные гистаминоблокаторы, применяемые в качестве снотворных средств (например, дифенгидрамин, гидроксизин, доксиламин, прометазин), угнетают парадоксальную фазу сна и вызывают выраженную сонливость в утренние часы и головные боли . Несомненным преимуществом снотворных группы гистаминоблокаторов является полное отсутствие зависимости даже при длительном применении.
Альдегиды и Клометиазол оказывают очень быстрое действие и практически не изменяют нормальную структуру сна. Однако Клометиазол быстро вызывает лекарственную зависимость.
Снотворное – правила выбора и применения препаратов
В настоящее время назначение снотворных препаратов считается оправданным в следующих ситуациях:1. Причины бессонницы не выявлены.
2. Причины бессонницы полностью устранить невозможно.
При выборе снотворного препарата следует учитывать вид и тяжесть нарушений сна. Так, при трудностях с засыпанием и нормальном сне в течение всего оставшегося промежутка времени следует выбирать снотворные короткого или среднего действия. При этом если тяжесть нарушений не слишком высока, то оптимально применять любые средства за исключением бензодиазепинов и барбитуратов. В настоящее время при трудностях засыпания врачи рекомендуют использовать следующие препараты – Зопиклон, Золпидем, Залеплон, Мелатонин , Клометиазол, Ниапразин или Пропимиозин.
Эти препараты можно использовать при трудностях засыпания, возникающих в любой момент. Например, если человек вечером не может заснуть, то перед укладыванием в постель можно принять какое-либо указанное лекарство. Также это лекарство можно принять и в том случае, если человек проснулся ночью и не может повторно заснуть.
Если человека беспокоят частые ночные пробуждения и поверхностный сон, то ему следует подобрать препарат среди средств со средней или короткой продолжительностью действия. Если нарушения сна не тяжелые, то также следует выбирать новые препараты, отказавшись от бензодиазепинов и барбитуратов. Врачи рекомендуют подбирать препарат из следующих:
- Хлоралгидрат;
- Доксиламин;
- Метаквалон;
- Мелатонин.
При ранних утренних пробуждениях, после которых невозможно заснуть, рекомендуется применять препараты длительного или среднего действия. Людям, постоянная работа которых связана с необходимостью высокой скорости реакций и концентрации внимания, не следует использовать снотворные длительного действия, поскольку их частым побочным эффектом является вялость, заторможенность и сонливость днем. Поскольку большая часть снотворных этой группы относится к бензодиазепинам и барбитуратам, то следует использовать их с предельной осторожностью. Чтобы не прибегать к сильнодействующим и быстро вызывающим зависимость бензодиазепинам и барбитуратам, рекомендуется подобрать какой-либо препарат из следующих:
- Бромевазол;
- Доксиламин;
- Золпидем;
- Зопиклон.
Общая современная тенденция такова, что снотворными препаратами выбора являются Зопиклон, Золпидем, Залеплон и Доксиламин, которые обеспечивают быстрое засыпание, практически не нарушают нормальную структуру сна, не вызывают многочисленных тяжелых побочных эффектов, таких, как привыкание, сонливость днем, головные боли и др.
Любой снотворный препарат следует принимать за 15 – 30 минут до отхода ко сну.
Снотворные препараты (список)
Приведем список снотворных препаратов в алфавитном порядке вне зависимости от того, к какой группе относится тот или иной препарат. В списке сначала будем указывать международное название действующего вещества, а затем в скобках коммерческие наименования, под которыми препарат может продаваться в аптеках.Снотворные препараты всех форм выпуска
Итак, в настоящее время на фармацевтических рынках стран СНГ имеются следующие снотворные препараты:- Беллатаминал (фенобарбитал + эрготамин + алкалоиды белладонны);
- Бромизовал (Бромизовал, Бромурал);
- Бротизолам;
- Гексобарбитал (Гексенал);
- Дифенгидрамин (Дифенгидрамин, Грандим, Димедрол);
- Доксиламин (Валокордин-Доксиламин, Донормил, Реслип);
- Залеплон (Анданте, Залеплон);
- Клометиазол (Геминеврин);
- Мелатонин (Мелаксен, Циркадин, Мелаксен Баланс, Меларена, Мелатонин);
- Метогекситал (Бриетал);
- Метаквалон;
- Оксазепам (Нозепам, Тазепам);
- Темазепам (Сигнопам);
- Тиопентал натрия (Тиопентал, Тиопентал-КМП);
- Триазолам;
- Фенобарбитал (Люминал);
- Флунитразепам (Рогипнол);
- Флуразепам (Апо-Флуразепам);
- Циклобарбитал (Реладорм);
- Эстазолам (эстазолам);
- Хлоралгидрат.
Снотворные препараты в таблетках
Снотворные препараты в таблетках следующие:- Анданте (капсулы);
- Апо-Флуразепам (капсулы);
- Беллатаминал;
- Берлидорм 5;
- Бромизовал;
- Геминеврин (капсулы);
- Гипноген;
- Димедрол;
- Донормил;
- Ивадал;
- Золпидем;
- Зольсана;
- Зонадин;
- Зопиклон 7,5-СЛ;
- Мелаксен;
- Мелаксен Баланс;
- Меларена;
- Нитразадон;
- Нитразепам таблетки;
- Нитрам;
- Нитрест;
- Нитросам;
- Нозепам;
- Пиклодорм;
- Радедорм 5;
- Реладорм;
- Релаксон;
- Реслип;
- Рогипнол;
- Санвал;
- Сигнопам;
- Слипвэлл;
- Сновител;
- Сомнол;
- Тазепам;
- Торсон;
- Фенобарбитал;
- Флормидал;
- Хлоралгидрат;
- Циркадин;
- Эстазолам;
- Эуноктин.
Снотворные препараты в каплях
Снотворные препараты, выпускающиеся в каплях, следующие:- Валокордин-Доксиламин – капли для приема внутрь;
- Грандим – раствор для приема внутрь;
- Онириа – капли для приема внутрь;
- Фенобарбитал – раствор для приема внутрь.
Снотворное без рецептов (список)
Поскольку практически все снотворные препараты действуют на центральную нервную систему и могут вызывать тяжелые побочные эффекты, такие, как угнетение дыхания, снижение работоспособности, сонливость и другие, а также провоцировать привыкание, то большинство из них отпускают по рецепту врача. Все бензодиазепиновые снотворные и барбитураты отпускаются строго по специальным рецептам. Снотворные из других групп в большинстве случаев также отпускаются по рецепту.В настоящее время без врачебного рецепта можно приобрести следующие снотворные препараты:
- Анданте;
- Валокордин-Доксиламин;
- Мелаксен;
- Мелаксен Баланс;
- Меларена;
- Реслип;
- Циркадин.
- Дормиплант таблетки;
- Персен таблетки;
- Ново-Пассит раствор;
- Корвалол раствор.
Быстрое снотворное
Различные снотворные препараты вызывают наступление сна через 5 – 30 минут. Препараты, которые способны "усыпить" человека через 5 – 15 минут после из применения, считаются быстрыми снотворными. Однако их быстрота относительна, ведь наступление сна в течение 15 – 30 минут после приема тоже является достаточно хорошим показателем, поскольку за это время человек успевает удобно лечь в постели, расслабиться, подумать о чем-либо приятном, и на этом фоне мягко и незаметно погрузиться в сон. Поэтому, строго говоря, все современные снотворные препараты можно назвать относительно быстродействующими.Но самыми быстродействующим снотворными, вызывающими засыпание буквально в течение 5 – 15 минут после приема, являются следующие препараты:
- Донормил;
- Реладорм;
- Реслип;
- Хлоралгидрат.
Сильное снотворное
К сильным снотворным препаратам относят средства следующих групп:1. Барбитураты:
- Беллатаминал;
- Гексобарбитал (Гексенал);
- Метогекситал (Бриетал);
- Фенобарбитал (Люминал);
- Циклобарбитал (Реладорм).
- Мидазолам (Мидазолам-Хамельн, Дормикум, Флормидал, Фулсед);
- Нитразепам (Берлидорм 5, Нитразадон, Нитрам, Нитросам, Радедорм 5, Эуноктин);
- Оксазепам (Нозепам, Тазепам);
- Темазепам (Сигнопам);
- Триазолам;
- Флунитразепам (Рогипнол);
- Флуразепам (Апо-Флуразепам).
- Зопиклон (Зопиклон, Зопиклон 7,5 – СЛ, Имован, Пиклодорм, Релаксон, Сомнол, Слипвэлл, Торсон);
- Золпидем (Гипноген, Золпидем, Зольсана, Зонадин, Ивадал, Нитрест, Онириа, Санвал, Сновител);
- Залеплон (Анданте, Залеплон).
- Хлоралгидрат.
- Мелаксен;
- Мелаксен Баланс;
- Меларена;
- Циркадин.
Сильное снотворное без рецептов
Единственные сильные снотворные, которые всегда можно купить без рецепта – это препараты из группы агонистов мелатонина, такие, как Мелаксен, Мелаксен Баланс, Меларена и Циркадин. Данные препараты разрешены к безрецептурному отпуску, поскольку безопасны, их очень сложно передозировать, и они не вызывают привыкания.Кроме того, в некоторых аптеках без рецепта можно приобрести сильное снотворное Анданте, которое теоретически включено в список рецептурных препаратов, но не является средством предметного учета, как наркотические вещества, бензодиазепины и барбитураты, и поэтому иногда отпускается свободно.
Если человеку необходимо сильнодействующее снотворное для периодического применения от случая к случаю, то можно воспользоваться каплями Валокордина, поскольку в них содержится фенобарбитал. При применении Валокордина в качестве сильнодействующего снотворного следует принять за 20 – 30 минут до отхода ко сну максимально допустимую разовую дозировку препарата. Постоянно использовать Валокордин нельзя, поскольку это вызовет привыкание и многочисленные побочные эффекты, однако от случая к случаю такой вариант вполне можно применять.
Снотворное, не вызывающее привыкание
К сожалению, все снотворные препараты в той или иной мере вызывают привыкание, которое выражается в формировании физической и психологической зависимости. Однако у одних препаратов зависимость формируется быстро, а у других – очень медленно. То есть, степень тяжести зависимости и длительность ее формирования различны для разных препаратов. Подобное медленное формирование зависимости можно приравнять к отсутствию привыкания.Так, наиболее быстро (примерно в течение 3 – 4 месяцев) формируется зависимость от барбитуратов и бензодиазепинов, и от препаратов этих же групп она наиболее тяжелая. Медленнее (примерное в течение 5 – 6 месяцев) формируется зависимость к Z-препаратам (Золпидем, Зопиклон, Залеплон), Хлоралгидратам и другим. Однако тяжесть сформировавшейся зависимости от данных препаратов не уступает таковой от бензодиазепинов и барбитуратов.
Практически не формируется зависимость к препаратам мелатонина (Мелаксен, Циркадин, Мелаксен Баланс, Меларена, Мелатонин), доксиламина (Валокордин-Доксиламин, Донормил, Реслип) и дифенгидрамина (Дифенгидрамин, Грандим, Димедрол).
Снотворное для детей
У детей практически никогда не бывает нарушений сна, которые требовали бы лечения серьезными снотворными препаратами. Как правило, бессонница у детей спровоцирована перевозбуждением, избыточной активностью или какими-либо неприятными ощущениями, например, болью, насморком и т.д. Поэтому для того, чтобы помочь ребенку уснуть, необходимо, во-первых, постараться устранить причину, а во-вторых, дать ему безопасные успокаивающие средства. Такие успокоительные можно считать аналогами снотворных препаратов для детей.В настоящее время условными детскими снотворными препаратами (успокоительными) можно считать следующие:
- Нервохеель (гомеопатическое средства);
- Дормикинд (гомеопатическое средство);
- Нотта (гомеопатическое средство);
- Баю-Бай;
- Централь;
- Сбор "Детский успокоительный";
- Сбор "Мамина сказка";
- Сбор "Вечерняя сказка".
Если же проблема бессонницы у ребенка серьезная, то для ее устранения можно использовать Димедрол или Фенобарбитал. Однако применять данные препараты следует только под контролем врача.
Хорошее снотворное
В настоящее время хорошими снотворными считаются препараты, которые обеспечивают быстрое засыпание и качественный, глубокий, полноценный сон без пробуждений в течение ночи, а также не вызывают быстрого привыкания. Кроме того, хорошие снотворные не должны вызывать сонливости и рассеянности в дневные часы и одновременно обеспечивать ощущение бодрости, свежести и прилива сил с утра. Данным требованиям в полной мере отвечают препараты Z-группы (Золпидем, Зопиклон, Залеплон), агонисты мелатонина (Мелаксен, Циркадин, Мелаксен Баланс, Меларена) и средства, содержащие доксиламин (Валокордин-Доксиламин, Донормил, Реслип).Побочные эффекты снотворных препаратов; как справиться с бессонницей без снотворных - рекомендации врача кардиолога-сомнолога - видео
Фототерапия (светолечение): снотворные очки - видео
Цена
Стоимость различных снотворных препаратов варьируется в широких границах. Так, наиболее дешевые препараты, например, Димедрол, можно приобрести в пределах 20 – 80 рублей, а дорогие лекарства, такие, как Мелаксен, будут стоит от 450 до 550 рублей. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.При правильном применении снотворные средства, конечно, способствуют засыпанию и гарантируют надлежащий отдых в ночное время. Тем не менее, даже в случае правильного применения они могут иметь побочные эффекты, такие как риск физической и психологической зависимости, сонливость в дневное время и различные физические нарушения.
Механизм, посредством которого действуют снотворные средства, разнится от одной их разновидности к другой. Рецептурные снотворные средства можно подразделить на две основные группы: бензодиазепиновые снотворные средства, или гипнотики, и небензодиазепиновые. Небензодиазепиновые гипнотики – это самые часто назначаемые снотворные средства, которые считаются более хорошим выбором, чем бензодиазепиновые гипнотики. Наиболее известным примером небензодиазепиновых гипнотиков является Амбиен® (Ambien®). Такие снотворные таблетки, как Амбиен, вызывают минимальное количество побочных эффектов, начинают действовать в течение 30 минут, а период их полувыведения составляет примерно 3 часа.
Некоторые средства отпускаются без рецепта. Большинство отпускаемых без рецепта снотворных средств вызывают сонливость из-за содержащихся в них антигистаминов, и могут устранять легкую бессонницу, но считаются малоэффективными в долгосрочной перспективе. Соминекс® (Sominex®) – это распространенный пример не рецептурных снотворных средств; он содержит дифенгидрамин. Дифенгидрамин также продается под непатентованными названиями и как патентованный препарат против аллергии Бенадрил® (Benadryl®), который, однако, часто продается и как снотворное средство.
Одним из преимуществ использования снотворных средств является то, что они могут вызывать два эффекта: способствуют засыпанию, а также помогают поддерживать сон. Продолжительность их действия разнится, однако эффективность большей части снотворных средств сохраняется в течение 6-8 часов. Также важными факторами, которые необходимо учитывать, в особенности, если на следующий день необходимо работать, являются период полураспада и отсроченные последствия. Основной минус приема снотворных средств заключается в риске физической или психологической зависимости.
Снотворные средства могут вызывать различные побочные эффекты
- сонливость в дневное время
- спутанность сознания
- нарушение памяти
- головные боли и головокружение
При продолжительном приеме они обычно становятся менее эффективными. Это может приводить к увеличению рекомендованной дозировки. Помимо этого, снотворные средства часто взаимодействуют с рецептурными препаратами и усугубляют определенные медицинские состояния, такие как повышенное кровяное давление. Отпускаемые без рецепта снотворные средства не рекомендуются кормящим грудью женщинам, и тем, у кого имеются проблемы с сердцем или глаукома.
Специалисты советуют предпринимать следующие меры по сведению к минимуму риска зависимости при приеме снотворных средств. Следует ограничивать применение таких препаратов наименьшими из возможных доз и не использовать их непрерывно в течение более чем 2-3 недель. Также желательно придерживаться рекомендованной дозировки и отдавать предпочтение препаратам с коротким периодом полувыведения.
Кроме того, если возможные риски вызывают беспокойство, хорошим выбором могут быть натуральные альтернативы. Снотворные средства на растительной основе зачастую отличаются меньшим количеством побочных эффектов и широкой доступностью.