Инфекционный эндокардит. Бактериальный эндокардит – опасное поражение сердца. Этиология и патогенез

Среди множества опасных заболеваний сердца можно выделить бактериальный эндокардит, так как это заболевание является инфекционным и при несвоевременном лечении может вызвать множество осложнений, в том числе и сердечную недостаточность. Почему же болезнь развивается, как лечится и чем опасна, разберемся далее.

Что это такое?

Бактериальный эндокардит (бакэндокардит) – это поражение внутренней оболочки (мембраны) сердца. Оно имеет септический характер, то есть вызвано инфекцией. Наглядно увидеть, чем отличается здоровый эндокард от инфицированного, можно на следующей картинке:

При бакэндокардите микроорганизмы, которые присутствуют в теле человека, проникают в мембрану, где инициализируют активную популяцию. Чаще всего это следующие виды бактерий:

• стафилококк;
• энтерококк;
• стрептококк;
• пневмококк;
• кишечная палочка.

Специалисты в последние годы отмечают изменение состава инфекционных возбудителей заболевания, поскольку возросло число первичных эндокардитов острого течения со стафилококковой природой. Отмечается, что при заражении золотистым стафилококком практически в 100% случаев развивается бакэндокардит.

Помимо бактерий, заболевание могут вызвать и грибки, причем вне зависимости от возрастной группы больного. Как правило, это происходит в случае продолжительного лечения антибиотиками в послеоперационный период или при долго стоящих венозных катетерах.

Медицинские исследования показывают, что бакэндокардиту в большей степени подвержены мужчины. Пациентки женского пола с данным заболеванием встречаются в 2 раза реже.

Типы и стадии развития

По типу протекания есть три основных вида бакэндокардита:

• Острый . В этом случае пациент болеет до 2 недель с учетом, что ему будет оказано должное лечение. При данном виде болезни имеется вероятность такого последствия, как развитие порока клапанного аппарата.
• Подострый . Может протекать до 3 месяцев. Характерное его отличие от предыдущего вида заключается в том, что на сердце образовываются язвочки, а также тромботические приросты, что значительно усложняет последствия от поражения.
• Хронический . Не лечится, а потому пациент может годами мучиться от симптомов болезни и ее обострений.

Болезнь также делится на два типа в зависимости от наличия или отсутствия фоновой патологии:

• Вторичная . Развивается на фоне ревматического порока сердца. Это связано с тем, что в оболочке сердца уже есть воспалительный процесс, поэтому она уязвима воздействию патогенных микроорганизмов. Так, у 90% пациентом на фоне порока развивается .
• Первичная . Возникает на фоне неповрежденных клапанов. Как правило, это случается, если в организме возникли осложнения после ОРВИ. Не исключено и то, что заболевание является следствием сильных стрессов или переутомления.

В случае неповрежденных клапанов сердца развивается первичная форма. Если же имеются иные заболевания, например, ревматические поражения сердца, то развивается уже вторичная.

Причины заболевания

Бактерии, которые атакуют сердце, проникают в организм орально, поэтому причиной развития болезни могут стать:

• Болезни, вызванные бактериальной инфекцией . Это может быть как болезни эпидермиса, так и гайморит, отит, ангина. Данные заболевания могут быть спровоцированы следующими видами бактерий: стрептококками, энтерококками и стафилококками.
• Проведение некоторых хирургических операций . Например, удаление зуба.

Как таковых других причин развития бактериального эндокардита нет, но есть несколько факторов риска, которые могут привести к развитию болезни без видимых на то причин:

• порок сердца;
• (первичное поражение сердечной мышцы);
• искусственный клапан сердца;
• рубцы на клапане сердца как следствие перенесенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В целом бакэндокардиту наиболее подвержены люди с поврежденными клапанами сердца или с замененными на искусственные. Часто болезнь развивается у наркоманов, поскольку клапаны их сердца становятся максимально уязвимыми под влиянием наркотических веществ.

Симптоматика

У описываемого заболевания есть множество признаков, а потому его сложно распознать сразу. К наиболее ярким и часто встречаемым из них относят:

• симптомы интоксикации организма: тошнота и рвота, предобморочные состояния, лихорадка, расстройство желудочно-кишечного тракта, помутнение сознания;
• единичное резкое повышение температуры (до 39-40 градусов);
• высыпания на покровах кожи и слизистых оболочках различной степени тяжести, которые могут сопровождаться сильным зудом и краснотой;
• явная и сильная деформация конечностей, особенно пальцев рук и ног;
• непреходящая отдышка;
• сухой непреходящий кашель без улучшений (чаще всего вызван инфекцией, которая попадает в легкие);
• серый, бледный или желто-зеленый оттенок кожи;
• необоснованная и внезапная потеря массы тела;
• снижение работоспособности и внимания, быстрая утомляемость, утрата работоспособности.

Возникновение тех или иных симптомов и их интенсивность определяется следующими важными факторами:

• состоянием иммунной системы;
• фазой развития заболевания;
• видом бактерии, которая вызвала болезнь;
• общим состоянием здоровья человека.

У некоторых симптомы проявляются постепенно и на первых порах могут даже не вызывать никакого дискомфорта. Такое развитие болезни опасно тем, что пациенты не придают значения возникшим симптомам, и болезнь прогрессирует, а это приводят к запущенным состояниям. У других же, наоборот, болезнь резко дает о себе знать и вынуждает сразу же принять оперативные меры.

Диагностические меры

При вышеперечисленных симптомах требуется обратиться к кардиологу. Специалист проведет ряд диагностических мероприятий, чтобы точно поставить диагноз:

1. Соберет общую картину состояния здоровья пациента. В частности, проверит организм на наличие хронических инфекций и проанализирует перенесенные хирургические вмешательства, если таковые имели место быть.
2. Проведет инструментальные и лабораторные исследования. Если в анализе крови обнаруживается высокое содержание лейкоцитов, а также резкое повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов), то это сигнал о бакэндокардите.
3. Проведет важное исследование для подтверждения диагноза – множественный бакпосев крови. Он нужен для того, чтобы обнаружить возбудителя и его вид. Забор крови для посева лучше всего проводить на пике лихорадочного состояния пациента.
4. Учтет и показатели биохимического анализа крови. При бактериальном эндокардите замечены изменения в белковом спектре крови и иммунном статусе. Гемолитическая активность снижена.
5. Проведет ЭхоКГ. Этот исследовательский метод применяется в целях диагностики и подтверждения диагноза, поскольку позволяет выявить вегетации на клапанах сердца, а это явный признак бактериального эндокардита.

Если постановка диагноза затруднена, врач может дополнительно назначить МРТ и МСКТ сердца.

Как лечится?

Лечение проводится в условиях стационара, где пациент находится минимум до улучшения общего состояния здоровья. Ему прописывается постельный режим, диета и медикаментозная терапия.

Сразу же после бакпосева крови пациенту назначают антибактериальные лекарства исходя из типа возбудителя инфекции. Чаще всего подбирается антибиотик широко спектра действия, что позволяет не только справиться с самим заболеванием, но и с фоновыми проблемами в организме.

Труднее лечению поддается эндокардит, возбудителем которого стал грибок. В таких случаях назначается препарат Амфотерицин B (Amphotericin B), рассчитанный на длительный курс лечения.

Если на фоне эндокардита есть такие заболевания, как нефрит, полиартрит или болезни миокарда, к основной медикаментозной терапии добавляются негормональные средства против воспаления. К ним относят Индометацин и Диклофенак.

Если медикаментозное лечение не дает положительных результатов или улучшения состояния пациента, то назначают хирургическую операцию. Специалист проводит протезирование клапанов сердца, а также иссекает часть поврежденных участков органа. Вместо операции может применяться плазмаферез или ультрафиолетовое облучение крови.

Детский бакэндокардит

Чаще всего эндокардит возникает у детей до 2-х лет, при этом заболевание не может быть врожденным, а является только приобретенным. Способствуют развитию недуга перенесенные инфекционные болезни и самого ребенка, и матери в момент вынашивания плода.

Отличительный симптом бакэндокардита у детей – это изменения цвета кожного покрова. Она может приобретать бледно-серый или желто-зеленый оттенок. Кроме этого, при детском бакэндокардите встречаются следующие симптомы:

• острый токсикоз;
• поражение эндокарда;
• закупорка сосудов тромбами.

Остальные симптомы, которые могут встречаться, идентичны тем, которые проявляются у взрослых пациентов. В редких случаях у детей возникает такой симптом, как пятна Джейнуэя. Они не болезненны и появляются на ладошках и стопах.

С момента попадания в организм бактерий-возбудителей и до момента развития болезни проходит около 14 дней, а уже после у ребенка обнаруживаются первые симптомы. Правильный диагноз поставить невозможно без специальных диагностических мер, которые были описаны выше.

Лечение детского бактериального эндокардита включает в себя небольшие дозы Пенициллина и других антибиотиков широкого спектра действия, которые подбираются индивидуально после полного обследования и выявления конкретного вида возбудителя. Иногда дополнительно назначают прием Аспирина и других противовоспалительных средств. Как и в случае с взрослыми пациентами, если терапия лекарствами не приносит результата, назначают хирургическое вмешательство.

Чтобы предупредить бактериальный эндокардит у ребенка, важно следить за его состоянием и своевременно устранять последствия кариеса, гайморита, тонзиллита и других инфекционных болезней.

Осложнения

Бакэндокардит опасен именно ввиду множества осложнений, которые могут даже привести к летальному исходу. К таким осложнениям относятся:

• септический шок;
• эмболия головного мозга;
• респираторный дистресс-синдром;
• острая сердечная недостаточность;
• эмболия сердца.

В результате бакэндокардита может развиться сердечная недостаточность следующих стадий:

1. Острая . Длится не менее 6 недель. В ходе воспаления затрагиваются желудочки и сердечная мышца. В результате острой недостаточности клетки сердца отмирают.
2. Тромботическая . Характеризуется возникновением тромбов на левом и правом желудочке эндокарда. Как следствие – рост молодой соединительной ткани и развитие очагов склероза.
3. Фиброзная . Характеризуется сужением сердечных камер. Есть риск развития порока сердца.

К тому же перенесенное заболевание дает осложнения со стороны некоторых органов:

• почек : почечная недостаточность, нефротический синдром;
• сердца : , порок сердца, ;
• легких : абсцесс, легочная гипертензия, пневмония;
• печени : гепатит, цирроз;
• селезенки : разрыв органа, абсцесс;
• нервной системы : менингит, абсцесс головного мозга, инсульт;
• сосудов : аневризмы, тромбоз, тромбофлебит.

Видео: что может привести к бактериальному эндокардиту?

Почему важно долечивать кариес, гайморит и другие инфекционные заболевания, чтобы защитить свое сердце от проникновения инфекционных микроорганизмов, узнайте из видео:

Бактериальный эндокардит – это заболевание, к которому следует относиться серьезно. При первых же симптомах надо обратиться за медицинской помощью и пройти обследование. Только своевременные меры помогут избежать негативных последствий болезни для всего организма.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С КУРСОМ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ЧИТА, 2008

УДК 616.126-002-022.7:616.127-002:616-002.77:616.11-002

ББК 54.101

Алексенко, Е.Ю. Некоронарогенные заболевания сердца: Учебное пособие. / Е.Ю. Алексенко, Л.П. Шелудько, Е.А. Томина, С.М. Цвингер. – Чита: ИЦЦ ЧГМА, 2008. – 84 с.

Учебное пособие предназначено для врачей общей практики. Содержит необходимые сведения об этиологии, патогенезе, классификации, клинических проявлениях, диагностике, современных принципах лечения, профилактике, экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе некоронарогенных заболеваний сердца: эндокардитов, миокардитов, перикардитов и синдромносходных заболеваний.

Рецензенты:

Алексенко Ю.И. – доцент кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, к.м.н.

Лузина Е.В. – доцент кафедры терапии ФПК и ППС, к.м.н.

Список сокращений ……………………...…………………………………………….5

1. Инфекционный эндокардит ……………...………………………...………….…7

1.1 Классификация и терминология инфекционного эндокардита………..….….7

1.2 Этиология и патогенез……………………………………………………..........9

1.3 Диагностика инфекционного эндокардита……………………………….......10

1.4 Дифференциальный диагноз…………………………………………………..15

1.5 Лечение инфекционного эндокардита……………………………………......19

1.6 Профилактика инфекционного эндокардита…………………………………24

1.7 Экспертиза трудоспособности…………………………………………….......27

2. Миокардит ………………………………………………………………….……..29

2.1 Этиология…………………………………………………………………….…30

2.2 Патоморфология миокарда…………………………………………………….31

2.3 Классификация миокардита….……………………..…………………………32

2.4 Диагностика миокардита………………………………………………..……..34

2.5 Дифференциальный диагноз……………………………………………….….39

2.6 Лечение миокардита……………………………………………………………40

2.7 Экспертиза трудоспособности………………………………………….……..44

2.8 Диспансеризация……………………………………………………………….44

3. Ревматическая лихорадка ………………………………………………………46

3.1 Терминология и диагностика…………………………………………………..46

3.2 Первичная профилактика ОРЛ…………………………………………………52

3.3 Лечение ОРЛ…………………………………………………………………….53

3.4 Вторичная профилактика ОРЛ………………………………………………...54

3.5 Классификация……………………………………………………………….…54

3.6 Экспертиза трудоспособности…………………………………………………55

3.7 Диспансеризация………………………………………………………………..57

4. Перикардит ………………………………………………………………….……58

4.1 Классификация перикардита…………………………………………………..58

4.2 Патогенез перикардита…………………………………………………………59

4.3 Острый перикардит…………………………………………………………….60

4.4 Хронический перикардит………………………………………………………64

4.5 Специфические формы перикардита………………………………………….68

4.6 Редкие формы болезней перикарда……………………………………………77

4.7 Профилактика и реабилитация………………………………………………...80

4.8 Экспертиза трудоспособности…………………………………………………80

Литература…………………………………………………………………………….82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада

АД – артериальное давление

АДНК В – антидезоксирибонуклеаза В

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСГ – антистрептогиалуронидаза

АСК - антистрептокиназа

АСЛ-О – антистрептолизин О

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БГСА – бета-гемолитический стрептококк группы А

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВЭМ – велоэргометрия

ГК - глюкокортикоиды

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

иАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИЭ – инфекционный эндокардит

КС - кортикостероид

КФК – креатинфосфокиназа

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖ – левый желудочек

ЛНЭ – лихорадка неясной этиологии

ЛС – лекарственное средство

МВ - КФК – миокардиальная фракция креатинфосфокиназы

МК – митральный клапан

МНО – международное нормализованное время

МСЭ – медико-социальная экспертиза

НК – недостаточность кровообращения

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НЦД – нейроциркуляторная дистония

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

РА – ревматоидный артрит

РЛ – ревматическая лихорадка

РНГА – реакция нейтрализации гемагглютинации

РНК – рибонуклеиновая кислота

РПС – ревматический порок сердца

РСК – реакция связывания комплемента

САД – систолическое артериальное давление

СКВ – системная красная волчанка

СН – сердечная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ССД – системная склеродермия

ФК – функциональный класс

ФКГ – фонокардиография

ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС – число сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является значимой проблемой кардиологии. Распространённость данного недуга в экономически развитых странах составляет от 25 до 93 человек на 1000000 населения.

ИЭ чаще развивается у трудоспособного населения вследствие эпидемии инъекционной наркомании, широкого распространения кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований, др. причин. Появились особые формы заболевания:

В России с 1990 по 2001 гг. количество наркоманов увеличилось в 16,5 раз и составило 45,2-48,7 на 100 тысяч населения (примерно 3,5-4 млн). Ежегодная заболеваемость инфекционным эндокардитом среди наркоманов превышает 5-6%. Осложнениями хирургического лечения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости являются ИЭ протеза клапана (12-18%) и ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (1-8%). После проведения программного гемодиализа ИЭ развивается у 1,7-5,1% больных, трансплантации органов - у 7,7-18% реципиентов. Сохраняется повышенная смертность (60-100%), во многом обусловленная видовым составом возбудителей.

У больных инфекционным эндокардитом в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система, печень, селезёнка, лёгкие, почки, нервная система и др., что в значительной степени определяет полиморфизм клинической картины. Поэтому продолжительность верификации диагноза составляет 3,8-10 месяцев. У 40% пациентов заболевание длительное время остаётся нераспознанным или не диагностируется вовсе.

Несмотря на широкий спектр современной антибактериальной терапии, сохраняется высокая летальность от инфекционного эндокардита, которая, по данным различных исследований, колеблется от 18 до 36%. Ранняя диагностика заболевания проблематична, а патоморфоз болезни претерпевает существенные изменения.

В течение последних 30 лет, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении инфекционного эндокардита (далее – ИЭ), сохраняются неблагоприятный прогноз и высокая летальность при данном заболевании. Эта тенденция, в первую очередь, связана с широким использованием инвазивных методов исследов ания и лечения. Существенной проблемой также является ИЭ у наркоманов, использующих кустарно приготовленные внутривенные наркотические вещества. Учитывая важность данной проблемы, в 2009 г. Европейское общество кардиологов (далее – ЕОК) выпустило в свет обновленные Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита1, 2, в которых кроме классического течения ИЭ у больных с левосторонним ИЭ нативного клапана описаны и другие формы заболевания, в частности правосторонний ИЭ, ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств и т. д. Все эти формы имеют особенности течения, прогноза и экспертизы трудоспособности.

Этиология и патогенез

↯ Больше статей в журнале

В настоящее время выявлено более 120 видов его возбудителей ИЭ. Наиболее часто у больных ИЭ выделяют стафилококки (S. Aeurus), стрептококки (S. Viridas, S. Saungas, S. Mitis, S. Bovis), энтерококки (E. Faecium, E. Faecelelis), грам отрицательные палочки группы НАСЕК и грибы. Кроме того, в 5,0% случаев выявляются внутриклеточные микроорганизмы.

В патогенезе заболевания имеют значение повреждение клапанов сердца, бактериемия и снижение иммунитета. Повреждение клапанов происходит в результате механического воздействия при турбулентном движении крови электродами и катетерами во время диагностических или лечебных воздействий, микропузырьками воздуха при внутривенном введении лекарственных средств. В результате повреждения у ослабленных больных на фоне бактериемии образуются вегетации, которые в дальнейшем разрушают клапан сердца.

Клиническая картина

Левосторонний ИЭ нативного клапана . ИЭ нативного клапана характеризуется поражением эндокарда левого желудочка, левого предсердия, аортального и митрального клапанов. Для острого течения ИЭ нативного клапана характерно выделение из крови больных высоковирулентной микрофлоры. В клинике преобладает картина острого сепсиса с лихорадкой (39– 40 °С) и выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс (ФК) по NYHA). Порок сердца формируется в течение 1–2 недель из-за быстрой деструкции клапанов. Летальность высокая. Если ИЭ нативного клапана протекает подостро, на фоне хроносепсиса развиваются иммунопатологические реакции в виде эндоваскулита, миокардита, гломерулоне фрита, гепатита). Порок аортального или митрального клапана формируется в течение 2–6 недель, в результате развивается сердечная недостаточность (II– III ФК по NYHA). Характерно длительное течение и субфебрильная лихорадка (37–38 °С) с ознобами.

Инфекционный эндокардит протезированного клапана . Выделяют ранний ИЭ протезированного клапана, который возникает в течение года после оперативного лечения, и поздний, который развивается спустя 1 год после оперативного лечения. Ранний ИЭ протезированного клапана характеризуется поражением эндокарда внутрибольничной инфекцией. Наиболее тяжело заболевание протекает в случае интероперационного заражения, что часто приводит к периклапанным абсцессам. Характерными признаками раннего ИЭ протезированного клапана являются метастатические абсцессы в сердце, печень, селезенку, головной мозг и эмболии в артерии большого круга кровообращения. В клинике преобладает инфекционно-септический синдром. Является самой тяжелой формой ИЭ с высокой летальностью. Для позднего ИЭ протезированного клапана характерно поражение эндокарда внебольничной инфекцией с возникновением дисфункции искусственного клапана или параклапанных фистул. В клинике преобладает иммунопатологический синдром, проявляющийся системным васкулитом, гломерулонефритом, спленомегалией, миокардитом и т. д. Протекает торпидно, сердечная недостаточность компенсируется в течение длительного времени, однако замена искусственного клапана обязательна.

Инфекционный эндокардит сердечных устройств . Заражение возникает в случае загрязнения местной бактериологической флорой во время имплантации сердечного устройства (электрокардиостимулятора или кардиовертердефибриллятора). В результате вегетации обнаруживаются в области подключичной вены, верхней полой вены, правого предсердия, правого желудочка и трехстворчатого клапана сердца. Диагностика ИЭ сердечных устройств представляет наибольшую сложность и основывается на данных посева крови, т. к. нередко в клинике преобладают симптомы поражения легких, местные воспалительные признаки (в месте расположения устройства) и ревматоидные синдромы и отсутствует один из важнейших симптомов – лихорадка (особенно у пожилых больных). ИЭ сердечных устройств протекает атипично и является тяжелым заболеванием с высокой летальностью. При лечении необходима реимплантация сердечного устройства. Правосторонний инфекционный эндокардит.

Правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдается при внутривенном введении лекарственных средств. Важным симптомом является стойкая лихорадка с множественной септической тромбоэмболией легочной артерии. Нередко эмболия осложняется гнойным плевритом, пневмотораксом и абсцессом легких. Сердечная недостаточность встречается редко, чаще всего в запущенных случаях, при высокой легочной гипертензии и выраженной недостаточности трехстворчатого клапана. Основное значение в диагностике имеет чреспищеводная эхокардиография (ЧПП). В целом, в отдаленном периоде (после выписки больных из стационара) правосторонний ИЭ характеризуется наиболее благоприятным течением по сравнению с другими формами ИЭ.

Инфекционный эндокардит у наркоманов. ИЭ у наркоманов протекает с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, который сопровождается гектической лихорадкой (39–42 °С), ознобами, обильным потоотделением, значительным снижением веса и артралгиями. Особенно тяжело протекает ИЭ на фоне иммунодефицита, при ВИЧ-инфекции, когда поражаются несколько клапанов и развиваются абсцессы с локализацией в легких, сердце, селезенке. Среди возбудителей в этом случае преобладает микстинфекция (чаще всего стафилококки и грибки или грамотрицательные палочки), что определят острое, крайне тяжелое течение с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Внутригоспитальная летальность достигает 100%.

Рецидивы и реинфекция

Рецидив – это повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же возбудителем, в течение 6 мес. после первичного заражения. Рецидивы связаны с недостаточной продолжительностью лечения, наличием постоянного источника инфекции, неоптимальным выбором антибиотиков, лихорадкой, длящейся более 7 дней после оперативного лечения, у больных с ИЭ протезированного клапана и ИЭ сердечных устройств. Риск рецидива ИЭ колеблется от 2,7 до 22,5%1. Лечение рецидивов не может быть меньше 4–6 недель.

Повторное заражение возникает после 6 мес. и имеет высокую вероятность у лиц, уже перенесших ИЭ. Чаще всего встречается при внутривенном введении препаратов у больных с ИЭ протезированного клапана, правосторонним ИЭ, наркоманов и больных, находящихся на гемодиализе. Пациенты с повторным заражением имеют более высокий риск летального исхода и замены клапанов.

Диагностика

ИЭ у больных может быть заподозрен в следующих случаях:

Появление нового шума регургитации при аускультации сердца (особенно в сочетании с признаками сердечной недостаточности);

Эмболические осложнения неизвестного происхождения (особенно если они сопровождаются периферическими абсцессами);

Сепсис неизвестного происхождения (если он вызван инфекцией, ассоциируемой с ИЭ);

Лихорадка у больных, ранее перенесших ИЭ, с пороками сердца, иммунодефицитом, перенесших операции на сердце или с имплантированными внутрисердечными устройствами.

При этом необходимо учитывать, что лихорадка может отсутствовать у следующих групп пациентов: у пожилых пациентов, больных после предварительного лечения антибиотиками, больных с иммунодефицитом.

Важным и общедоступным методом диагностики ИЭ в настоящее время является эхокардиография (ЭхоКГ). При исследовании используют трансторокальную ЭхоКГ (ТТЭ) и ЧПЭ. Чувствительность ТТЭ колеблется в пределах от 40,0 до 63,0%, ЧПЭ – от 90,0 до 100,0%. Главными критериями ИЭ при ЭхоКГ является обнаружение:

Вегетаций;

Абсцессов;

Вновь возникшей недостаточности протезированного клапана в виде псевдоаневризмы, перфорации, клапанной аневризмы, несостоятельности протезированного клапана.

В случае подозрения на ИЭ, ЭхоКГ должна быть выполнена в срочном порядке. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии при вероятном ИЭ. ЧПЭ показана пациентам с высокой клинической вероятностью ИЭ, если при ТТЭ не выявляются признаки ИЭ. Повторные ТТЭ и ЧПЭ необходимо проводить через 7–10 дней.

Выявление бактериемии является краеугольным камнем в диагностике ИЭ. Культуронегативный ИЭ встречается почти у каждого третьего больного. В этом случае для идентификации возбудителей могут быть полезны электронная микроскопия, серологические реакции иммуноферментного анализа, полимеразная цепная реакция.

Среди осложнений выделяют неврологические (эмболические инсульты), острую почечную недостаточность, ревматические осложнения (артралгии, миалгии, гнойный спондилит), абсцессы (селезенки, сердца, печени, почек), миокардит, перикардит. Наиболее опасными являются неврологические осложнения, которые часто имеют летальный исход.

Лечение

Основным методом консервативного лечения ИЭ является антибиотикотерапия препаратами, к которым выявляется высокая чувствительность возбудителей ИЭ. Антибиотикотерапия при поражении нативного клапана длится от 2 до 6 недель в зависимости от этиологии заболевания, при ИЭ протезированного клапана и ИЭ сердечных устройств – не менее 6 недель. Кардиохирургическое лечение обеспечивает удаление внутриклапанных очагов инфекции, абсцессов и т. д. Основными показаниями к оперативному лечению являются:

Тяжелая сердечная недостаточность в случае выраженной регургитации на аортальном или митральном клапане;

Неконтролируемая инфекция: при абсцессе, псевдоаневризме, фистуле, больших вегетациях; при наличии лихорадки и позитивной культуры крови более 7–10 дней на фоне антибиотикотерапии; при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами;

Профилактика тромбоэмболических осложнений: наличие крупных вегетаций (более 10 мм), приводящих к одному или более эмболическим эпизодам, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию.

Клинический прогноз

Для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности больных ИЭ необходимо рассматривать ближайший и отдаленный клинический, а также трудовой прогноз. Ближайший клинический прогноз оценивает состояние и перспективы больного на период стационарного лечения с учетом проводимого консервативного и оперативного лечения (в среднем 4–6 недель). Отдаленный клинический прогноз рассматривается на период после стационарного лечения до выздоровления или направления на МСЭ (от 4 до 10 мес.) в зависимости от результатов лечения.

ИЭ характеризуется неблагоприятным ближайшим клиническим прогнозом и высокой госпитальной летальностью при данном заболевании. В первую очередь это связано с поздней диагностикой и соответственно несвоевременно начатым лечением, т. к. в среднем ИЭ диагностируется спустя 4 недели от начала заболевания. Другими неблагоприятными факторами ближайшего клинического прогноза являются острый ИЭ нативного клапана, ранний ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств, ИЭ наркоманов, ИЭ грибковой этиологии, наличие осложнений (острые нарушения мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, васкулиты, абсцессы и т. д.). В этих случаях, без необходимого лечения, госпитальная летальность составляет 60,0%.

Наиболее частая причина смерти больных ИЭ – острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и тромбоэмболии в головной мозг, коронарные артерии и легочную артерию2. Предикторами летального исхода при острой сердечной недостаточности являются выраженность сердечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, удельное периферическое сопротивление, масса миокарда левого желудочка.

Предикторами летального исхода при полиорганной недостаточности являются длительность неэффективного лечения, температура тела, показатель лейкоцитоза, биохимические показатели – азот мочевины, общий билирубин, концентрация иммуноглобулина, концентрация белка в моче. Предикторами летального исхода при тромбоэмболии являются выраженность сердечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, наличие крупных (более 10 мм) вегетаций на клапанах, пролапс митрального клапана с регургитацией 3-й степени и выше. Отдаленные результаты при успешном лечении более благоприятные. Так, выживаемость в течение 10 лет у больных, перенесших ИЭ, составляет от 60,0 до 90,0%.

В этом случае на продолжительность жизни больных оказывают влияние выраженность сердечной недостаточности, последствия тромбоэмболических осложнений, сопутствующие заболевания, возраст, профилактика рецидивов и повторных заражений. Благоприятный отдаленный клинический прогноз определяется в следующих случаях:

Нормализация показателей крови;

Наличие клинических признаков улучшения состояния, положительной гемодинамики (сердечная недостаточность I или II ФК по NYHA);

Отсутствие рецидивов;

Законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;

Психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

При выявлении у больных раннего ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств, ИЭ у наркоманов (на фоне вирусного гепатита или ВИЧ-инфекции), выраженной сердечной недостаточности III и более ФК по NYHA, рецидивов, тяжелых осложнений (со стороны ЦНС, легких, почек и т. д.) и сопутствующих заболеваний, отдаленный клинический прогноз оценивается как неблагоприятный.

Определение сроков временной нетрудоспособности

В Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000) указаны сроки временной нетрудоспособности, рекомендуемые при остром ИЭ, – от 40 до 80 дней, при подостром ИЭ – до 120 дней.

Однако такие сроки временной нетрудоспособности не учитывают особенностей реабилитации больных ИЭ после кардиохирургического лечения и необходимость динамического наблюдения у больных с высоким риском рецидивов заболевания. Так, в случае благоприятного трудового и отдаленного клинического прогноза, у больных с ИЭ после кардиохирургического лечения (протезирования, пластики клапанов, удаления внутрисердечных абсцессов и т. д.) временная нетрудоспособность может продолжаться до 10 мес. с целью окончания лечения и проведения всех необходимых реабилитационных мероприятий.

ъВажным моментом при определении сроков временной нетрудоспособности является длительное динамическое наблюдение за больными (с целью предупреждения рецидивов и повторных заражений) в течение 1 года после окончания стационарного лечения, с контролем клинической картины и анализа крови (лейкоциты, С-реактивный белок), ТТЭ через 1, 3, 6 и 12 мес. Поэтому временная нетрудоспособность у больных с благоприятным трудовым прогнозом и высоким риском рецидивов и повторных заражений (острый ИЭ, ИЭ сердечных устройств, ИЭ у наркоманов, правосторонний ИЭ) не может быть менее 90 дней в силу необходимости их динамического наблюдения в течение 3 мес. после выписки из стационара. В то же время временная нетрудоспособность у таких больных законодательно ограничена сроком 4 мес., поэтому через 120 дней они должны либо приступить к трудовой деятельности, либо быть направлены на МСЭ в случае возникновения рецидива.

Такие же ограничения по срокам временной нетрудоспособности (до 120 дней) установлены и у больных ИЭ с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом, которым проводилось только консервативное лечение. Больные ИЭ с неблагоприятным трудовым и отдаленным клиническим прогнозом должны быть направлены на МСЭ для определения нуждаемости в социальной защите в течение 4 мес. временной нетрудоспособности (оптимально – сразу после проведенного стационарного лечения).

Направление на медико-социальную экспертизу Больных после перенесенного ИЭ с выявленными стойкими нарушениями функций органов и систем, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, и нуждающихся в социальной защите необходимо направить на МСЭ для определения группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации. На МСЭ направляются больные:

С благоприятным отдаленным клиническим прогнозом при эффективном законченном лечении и после проведения всех реабилитационных мероприятий, если пациент нуждается в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой (при неблагоприятном трудовом прогнозе);

После протезирования клапанов, со стойкими умеренно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, нуждающиеся в более длительном периоде реабилитации;

С неблагоприятным клиническим прогнозом, при сохраняющихся выраженных нарушениях гемодинамики; с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, с сомнительным трудовым прогнозом. При направлении пациента на МСЭ выполняются следующие виды исследований:

Клинический анализ крови;

Коагулограмма (у больных с протезированными клапанами сердца при приеме антикоагулянтов);

Биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеинограмма, фибриноген, аминотрансферазы и др.);

ЭКГ в динамике;

Рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;

Данные нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, проба с 6-минутной ходьбой);

Данные посева крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны представить подробную выписку из истории болезни с указанием осложнений, данных инвазивных методов исследования, характера операций и прогностической оценкой результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнений необходимы заключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в головном мозге – результаты реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, допплеросонографии.

Бактериальный эндокардит – воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца, вызванный влиянием патологических микроорганизмов, главным из которых является стрептококк. Зачастую эндокардит является вторичным проявлением, развившимся на фоне других заболеваний, но именно бактериальное поражение оболочки является самостоятельным расстройством. Поражает людей любой возрастной группы, отчего нередко диагностируется эндокардит у детей. Отличительной чертой является то, что мужчины страдают от такого заболевания в несколько раз чаще, нежели женщины.

Основной причиной возникновения недуга является проникновение в организм болезнетворной бактерии, в большинстве случаев это зеленящий стрептококк, немного реже , пневмококк и . Предрасполагающими факторами к прилипанию того или иного микроорганизма к эндокарду являются – у ребёнка, вторичные поражения клапанов сердца. Группы риска составляют люди с наличием дефекта межжелудочковой перегородки или коарктации аорты. Кроме этого, заболевание развивается у людей с пониженной иммунной системой, лиц пожилого возраста, или при ведении нездорового образа жизни.

В некоторых случаях заболевание довольно долгое время может не проявляться какими-либо симптомами, в частности у людей пожилого возраста и у людей со сниженным иммунитетом. Но в большинстве случаев выражаются такие признаки, как – возрастание показателей температуры тела, снижение аппетита, на фоне чего резко снижается масса тела. Кроме этого, заболевание характеризуется возникновением опасных последствий.

Диагностика заболевания заключается в осуществлении большого количества лабораторно-инструментальных обследований пациента, которые заключаются в оценивании работоспособности сердца и его клапанов. Лечение болезни основывается на назначении лекарственных препаратов и хирургическом вмешательстве, которое, в свою очередь, требует проведения специальной подготовки.

Этиология

Основной причиной возникновения бактериального эндокардита является патологическое воздействие некоторых микроорганизмов. В настоящее время известно более ста двадцати возбудителей подобного расстройства. Но наиболее часто заболевание формируется под влиянием , кандиды и энтерококка. К факторам риска проявления такого недуга относятся:

• врождённые или приобретённые пороки сердечных клапанов;
• наличие у человека искусственных клапанов;
• провисание створок клапанов;
• гнойно-воспалительные процессы в организме;
• индивидуальные особенности строения сердца;
• ведение нездорового образа жизни, в частности при регулярном употреблении большого количества наркотических веществ;
• проведённые ранее инвазивные методики диагностики;
• беспорядочное применение антибиотиков;
• вредные условия труда, снижающие иммунитет человека;
• выполнение лечения какого-либо заболевания при помощи хирургического вмешательства;
• инфекционные процессы в ротовой полости;
• естественная родовая деятельность при наличии инфицирования родовых путей – основной риск возникновения эндокардита у детей.

Развитие заболевания происходит примерно по такой схеме – первоначально поражаются клапаны сердца, после чего в воспалительный процесс вовлекается эндокард. Далее происходит отрыв тромба, на фоне чего и развивается недуг.

Разновидности

В зависимости от варианта течения, подобное расстройство делится на несколько форм:

• острую – отличается внезапным и резким началом, а продолжительность заболевания составляет примерно две недели;
• подострую – протекает на протяжении нескольких месяцев, до того момента как будет поставлен диагноз;
• хроническую – характеризуется довольно продолжительным протеканием. Длится она на протяжении нескольких лет и очень трудно поддаётся лечению.

Кроме разделения заболевания по времени протекания, существует ещё одна классификация болезни, в зависимости от варианта её протекания:

• инфекционно-токсическая;
• иммунно-воспалительная;
• дистрофическая.

В зависимости от факторов возникновения недуга, он делится на:

• первичный – возникший на неповрежденных клапанах;
• вторичный – развивается на фоне уже развившихся сердечных патологий, ранее перенесённого инфекционного эндокардита или .

Классификация возникновения подобного заболевания у детей:

• врождённое – формируется в период внутриутробного развития. Зачастую при наличии у будущей матери острого или хронического течения инфекционных расстройств;
• приобретённое – обнаруживается у детей на первых двух годах жизни, довольно часто на неповрежденных клапанах. У детей старше двухлетнего возраста, как и у взрослых, такой недуг развивается по причине .

Симптомы

В некоторых случаях симптоматика может полностью отсутствовать, в частности у людей пожилого возраста или при сниженном иммунитете. Клиническое проявление бактериального эндокардита зависит от формы протекания заболевания. Таким образом, симптомами эндокардита острой формы являются:

• значительное повышение показателей температуры тела, вплоть до лихорадочного состояния;
• повышенное потоотделение;
• сильный озноб;
• организма – заторможенность и приступы головной боли;
• подкожные кровоизлияния, а также аналогичный процесс на слизистых или глазном дне;
• на пальцах верхних конечностей формируются небольшие узелки, которые причиняют боль;
• сердечная недостаточность.

Подострый бактериальный эндокардит выражается такими признаками, как:

• лихорадка;
• повышенная потливость;
• ознобы;
• мышечная слабость и боль;
• сильное снижение массы тела;
• изменение окраса кожного покрова. Кожа становится похожа по цвету на кофе с молоком;
• возникновение геморрагической сыпи;
• нарушение сна;
• уменьшение количества выделяемой урины за сутки;
• формирование под кожей небольших болезненных узелков;
• расслоение ногтевых пластин.

При диагностике обнаруживается увеличение размеров селезёнки, реже печени.

Осложнения

Бактериальный эндокардит является опасным заболеванием, которое может стать причиной возникновения тяжёлых и непоправимых осложнений, в особенности если вовремя не начать лечение. Формирование последствий обусловлено скоплением бактериями клеток, которые, в свою очередь, образуют коросты. По мере развития заболевания, коросты могут отрываться и попадать в другие органы. Именно это и приводит к возникновению таких осложнений, как:

• или ;
• недостаток поступления кислорода к внутренним органам;
• абсцессы полостей сердца;
• нарушение функционирования клапанов сердца;
• повторное возникновение заболевания;
• формирование тромбов;
• патологии кровообращения мозга.

Кроме этого, существует ряд осложнений, которые формируются после врачебного вмешательства. К таким последствиям относят:

• острую сердечную и почечную недостаточность;
• инсульт;
• нарушение процесса свёртываемости крови;
• атриовентрикулярную блокаду.

Диагностика

Поскольку бактериальный эндокардит относится к тяжёлым состояниям, то при возникновении первых симптомов необходимо обращаться за помощью к специалистам. Чем раньше будет проведена диагностика, тем положительнее будет прогноз болезни.

Диагностические мероприятия подобной патологии предусматривают проведение большого количества инструментально-диагностических исследований. Но перед их назначением, необходимо провести несколько манипуляций лечащему врачу. Первое, это изучение анамнеза жизни и истории болезни пациента. Это необходимо для поиска предрасполагающих факторов возникновения болезни. Далее проводится выполнение тщательного осмотра, в частности кожного покрова, а также слизистых оболочек ротовой полости и глаз. Это осуществляется для выяснения наличия и степени интенсивности проявления симптомов. Кроме этого, необходимо выяснить первое время их проявления.

Таким образом, специалист выяснит полную картину и стадию протекания болезни у каждого пациента.

Только после этого назначают проведение лабораторных изучений:

• общеклинические исследования крови и урины – проводятся для выявления сопутствующих болезней, которые могут негативно влиять на течение основного заболевания;
• биохимическое изучение крови – оценивается уровень содержания мочевой кислоты и холестерина, что может говорить о внутреннем поражении некоторых органов;
• определение способности крови к свёртываемости;
• иммунологическое исследование крови – для поиска антител к патологическим микроорганизмам и собственным клеткам;
• бакпосев – выполняется для определения возбудителя;
• ПЦР диагностика.

Инструментальные диагностические методики включают в себя выполнение:

• ЭКГ – для обнаружения возможного нарушения ритма сердца;
• фонокардиограммы – происходит оценивание сердечных шумов, которые могут соответствовать пороку сердца;
• рентгенографии области грудной клетки – процедура даёт возможность определить объёмы сердца, выявить застой крови или инфаркт лёгкого;
• ЭхоКГ – основной способ установления диагноза бактериального эндокардита. Он помогает определить размеры полостей и толщину сердечных мышц, а также выявляет пороки сердца;
• чреспищеводную ЭхоКГ – исследование сердца, при котором датчик вводят в пищевод. Назначают только в тех случаях, когда предыдущий метод не дал достаточной информации;
• СКТ – процедура выполнения нескольких снимков в разных проекциях и на различной глубине. Позволяет получить наиболее точное изображение исследуемого органа;

Благодаря проведению вышеуказанных исследований врач назначает эффективную тактику терапии.

Лечение

Начало лечения такого заболевания осуществляется незамедлительно, после проведения диагностических мероприятий. Комплексное устранение заболевания включает в себя назначение лекарственных препаратов и проведение хирургической операции. Основу медикаментозной терапии составляет:

Проведение врачебного вмешательства показано к осуществлению практически в половине случаев диагностики подобного расстройства. Есть несколько способов проведения операции, в зависимости от сроков её выполнения:

• экстренная – выполняется в течение суток с момента подтверждения диагноза. Показаниями к такому типу операции являются – острая сердечная недостаточность и обнаружение бактерий, которые слабо поддаются лекарственной терапии;
• срочная – проводится в течение нескольких дней пребывания пациента в стационаре;
• отложенная – осуществляется после двухнедельного курса приёма антибиотиков.

Целями выполнения той или иной операции являются – полная ликвидация структур, содержащих возбудитель, замена повреждённых клапанов на биологические или механические. Во время хирургического вмешательства умирает каждый десятый пациент.

Профилактика

Профилактика бактериального эндокардита заключается в устранении патологических микроорганизмов. Чтобы у человека не было проблем с таким опасным заболеванием, необходимо придерживаться нескольких правил:

• своевременное устранение воспалительных процессов бактериального происхождения;
• профилактическое применение антибиотиков;
• соблюдение правил безопасности у людей с пороками сердца.

Прогноз бактериального эндокардита зависит от нескольких факторов – возрастной группы пациента, наличия осложнений, вида бактерии возбудителя, результатов диагностики. Острое течение заболевания, при отсутствии лечения заканчивается смертью через месяц, подострое – через полгода. При своевременном приёме антибиотиков умирает каждый четвёртый пациент, а при вторичном поражении искусственного клапана – каждый второй. У пациентов пожилого возраста прогноз более печальный, поскольку перетекает в хроническую форму с частыми обострениями.