ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. НЕЙРОСИФИЛИС. ТРАНСМИССИВНЫЕ (ПРИОНОВЫЕ) СПОНГИОФОРМНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Психические расстройства при общие инфекционные заболевания

Расстройства психики при инфекционных заболеваниях известны издавна. Еще в трудах античных врачей содержатся упоминания о психотические расстройства у больных в лихорадочном состоянии.

Этиология и патогенез

Научный подход к изучению нарушений психики при инфекционных заболеваниях начал немецкий ученый Э. Крепелин, который в 1881 предложил разделить их на фебрильные, появляющиеся в начале заболевания, в период пика повышения температуры тела и постфебрильни, или астенические. Фебрильные расстройства психики он объяснял действием инфекционного агента, а постфебрильни - наличием астении. Учитывая научные достижения в микробиологии (L. Pasteur, R. Koch) Э. Крепелин предположил, что клинические проявления инфекционных психозов зависят только от инфекционного фактора.

Альтернативное мнение высказал K. Bonhoeffer. Основываясь на концепции A. Hoche о наличии в головном мозге определенных механизмов реагирования на внутренние и внешние вредные факторы, он выдвинул гипотезу о экзогенные типы реагирования. K. Bonhoeffer утверждал, что развитие инфекционных психозов связан не с инфекционным возбудителем, а с реакцией головного мозга. Тем самым он отрицал возможность связи между инфекционными заболеваниями и специфической клиникой инфекционных психозов.

В процессе наблюдения за ходом инфекционных болезней во время эпидемий установлено: при инфекционных психозах возникают как общие нарушения, обусловленные реакцией головного мозга, так и специфические, характерные для того или иного инфекционного заболевания.

G. Stertz (1927) утверждал, что симптомы и синдромы, наблюдается при экзогенных, в частности инфекционных психозах, можно разделить на облигатные (обязательные в клинической картине болезни) и факультативные (непостоянные), появляющиеся периодически. Облигатными он считал синдромы помрачения сознания и деменцией как возможное следствие тяжелых форм указанных заболеваний. Факультативные проявления инфекционных психозов характеризуются аффективными расстройствами, шизоформною симптоматикой, судорожными состояниями. Н. Wieck (1961) распределил экзогенные психозы на функциональные, или обратные, и такие, что способствуют развитию психоорганических изменений, то есть дефект-синдрома. По его мнению, между острыми экзогенными реакциями, которые проявляются синдромами помрачения сознания, и органическим дефект-синдромом расположена группа переходных синдромов. К ним Н. Wieck засчитал состояния, сопровождавшиеся изменениями побуждений, аффективные и шизоформни расстройства, амнестический (Корсакова) синдром. Он утверждал, что при наличии того или иного переходного синдрома можно определить прогноз заболевания. Благоприятными считал аффективные состояния, а неблагоприятными - синдромы органического регистра. Появление последних свидетельствовала о развитии деменции.

Кроме психотических расстройств инфекционного генеза могут развиваться психические расстройства непсихотического характера, прежде всего астенические состояния, проявляющиеся которую продромальный период, так и в завершающей стадии заболевания. Астенические состояния сопровождаются изменением настроения, чаще - депрессией с ипохондрическими переживаниями. Ипохондричность свидетельствует о нарушении функции вегетативной нервной системы, предшествующих появлению специфических проявлений инфекционного заболевания. Ипохондрическая симптоматика может завершать течение такой болезни, когда выздоровление по разным причинам "невыгодно" для больного. В этот период он жалуется на ухудшение физического состояния, хотя объективных признаков соматической патологии нет. Иногда инфекционные заболевания провоцируют (реакция пуска, по А. Кемпински, 1975) развитие непсихотических проявлений за невротическим типом.

До сих пор не выяснено, что способствует развитию инфекционных психозов и почему часто их клиническая картина и течение не отличаются, хотя причиной являются различные инфекционные заболевания. Вместе с тем можно говорить о специфической симптоматику при различных нейроинфекциях.

Считают, что лихорадочные состояния, органические изменения в мозге, вызванные инфекционным процессом, обусловливают особую склонность нервной системы соответствующим образом реагировать на инфекционный агент.

Развитие, клиническая картина, течение инфекционных психозов зависят от взаимодействия между макро- и микроорганизмом, по состоянию реактивности организма, с одной стороны, и вирулентностью инфекционного агента - с другой.

И.Ф. Случевский (1957) выделяет четыре типа течения инфекционных психозов.

Первый тип - инфекционный психоз развивается при достаточном реактивности организма. В этом случае болезнь начинается остро, бурно, чаще с симптоматикой делириозного, или Аментивный, синдрома.

Второй тип - инфекционный агент действует на организм с ослабленной реактивностью, что не способствует мобилизации защитных сил, поэтому психоз приобретает затяжной характер. Заболевание длится несколько месяцев.

Третий тип - иммунореактивного силы постепенно ослабляются, и в нервных клетках происходят дегенеративные изменения, способствующие развитию устойчивого органического дефекта.

Четвертый тип течения инфекционного психоза связан с воспалительным процессом в головном мозге - развитием энцефалита. В этом случае больной или выздоравливает, или появляются стойкие и резидуальные психопатологические неврологические симптомы.

Поэтому концепция К. Вопйое по экзогенного типа реагирования и связанные с ней представления об отсутствии специфических признаков психозов, причиной которых являются инфекционные заболевания, остается основной в понимании этой психической патологии. Большинство авторов применяют этиологический принцип классификации инфекционных психозов, так как он свидетельствует о связи инфекционного процесса и психотических расстройств. Такой принцип помогает распознать болезнь и способствует проведению адекватного комплексного лечения.

Инфекционном психоза предшествуют различные состояния: ослабление защитных сил организма, переутомление, негативные переживания, переохлаждения, интоксикации, соматические заболевания неинфекционного происхождения и тому подобное.

Для инфекционных психозов характерны общие особенности, не зависят от этиологического фактора, а именно:

1) острое начало психоза;

2) наличие проявлений инфекционного заболевания, обусловило психопатологические расстройства;

3) соматические признаки инфекционного заболевания;

4) наличие аментивности (недоосмислення) в клинике психопатологического синдрома;

5) наличие в клинической картине инфекционного психоза физической и психической астении (даже после устранения симптомов психоза).

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ - группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.

Не все психозы, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, являются симптоматическими; нередки случаи, когда инфекция провоцирует эндогенное психическое заболевание (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др.). В зависимости от продолжительности и интенсивности действующей на организм интоксикации И. и. могут протекать различно.

Различают острые инфекционные (симптоматические) психозы, в большинстве случаев протекающие с помрачением сознания, и Протрагированные, или промежуточные, инфекционные (симптоматические) психозы с преобладанием эндоформных картин.

При длительном и интенсивном воздействии интоксикации на мозг может развиться картина органического психоза (см.).

Клиническая картина

Острые инфекционные (симптоматические) психозы протекают с клин, картинами оглушения (см.), делирия (см. Делириозный синдром), аменции (см. Аментивный синдром), эпилептиформного возбуж дения, острого галлюциноза (см. Галлюцинации) и онейроида (см. Онейроидный синдром).

Эпилептиформное возбуждение - внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, бежит от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит, на лице - выражение страха, ужаса. Психоз заканчивается так же, как и возникает - внезапно. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон; иногда психоз может перейти в картину аменции, что следует считать прогностически неблагоприятным признаком. Нередко эпилептиформное возбуждение может предшествовать развернутой картине инфекционного заболевания, возникая в течение начального периода болезни; в этот период до появления эпилептиформного возбуждения может развиваться делирий.

Острый вербальный галлюциноз развивается внезапно с появлением вербальных галлюцинаций различного содержания. Сопровождаются галлюцинации растерянностью, страхом, тревогой. Под влиянием галлюцинаций, особенно императивного содержания, могут совершаться те или иные опасные действия в отношении окружающих лиц или своей собственной личности.

Вербальный галлюциноз имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Продолжительность описываемого состояния - от нескольких дней до месяца и более.

Для онейроидных состояний характерна полная отрешенность больных от окружающего, драматическое содержание возникающих в воображении больных нередко фантастических событий, активное участие в них. Двигательное беспокойство в большинстве случаев проявляется растерянно-суетливым возбуждением. Аффект крайне изменчив. Преобладает экстаз, страх, тревога.

В ряде случаев у больных развивается картина, напоминающая онейроид - онейроидноподобное состояние с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, аспонтанностыо, отрешенностью. При этом больные обнаруживают правильную ориентировку в месте и времени, окружающих лицах, собственной личности. Такое состояние может быть прервано внешним воздействием: окликом, прикосновением.

Возможно развитие делириозно-онирических (сновидных) состояний, при которых на первый план выступают то сновидные расстройства со сказочной, фантастической или обыденной тематикой, причем больные являются активными участниками событий, то обильные красочные, nari о рами чес ки e сценоподобные зрительные галлюцинации, когда больные ощущают себя зрителями или жертвами. Больные обычно испытывают тревогу, страх, ужас.

После инфекционных заболеваний с картиной острых симптоматических психозов наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света и т. д. В ряде случаев такое состояние предшествует возникновению острых И. п., развитие его в продроме болезни свидетельствует о тяжелом характере развивающегося инфекционного заболевания.

Протрагированные инфекционные (симптоматические) психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного состояния, с картиной маниакальных расстройств, конфабулеза (см.), транзиторного корсаковского синдрома (см.).

Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и внешне напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза (см.), отличаясь от него постоянной, усиливающейся к вечеру астенией. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие заключается в постепенном ослаблении возбуждения, в астении, слезливости. В вечернее и ночное время нередки эпизоды делирия. Смена описанных состояний расстройствами депрессивно-параноидного характера является признаком нарастающей тяжести инфекционного заболевания.

Депрессивно-параноидные состояния характеризуются наличием вербальных галлюцинаций, бреда осуждения, нигилистического бреда. При этом всегда наблюдаются астенические расстройства, слезливость, делириозные эпизоды.

Возможна смена депрессивно-параноидного состояния состоянием галлюцинаторно-параноидным, что является показателем ухудшения соматического состояния больных.

Галлюцинаторно-параноидные состояния по клин, картине близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями. Особенностью этих галлюцинаторно-бредовых состояний является астения и нередкое исчезновение расстройств при перемене обстановки. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического ступора.

Апатический ступор - состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождаемое чувством апатии, безразличия, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Картину апатического ступора необходимо отличать от состояния депрессии с заторможенностью.

Маниакальные состояния проявляются непродуктивными веселыми маниями с бездеятельностью, нередко с развитием на высоте их псевдопаралитических состояний с эйфорией.

Конфабулез - психоз, выражающийся вымышленными рассказами больных о подвигах, приключениях, невероятных событиях, но не сопровождающийся расстройствами памяти, помрачением сознания. Типично повышенное настроение, однако рассказ о якобы имевших место событиях больные ведут спокойно, тоном «хроникера».

Транзиторный Корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождающимися явлениями дезориентировки в окружающем (амнестическая дезориентировка), при относительной сохранности памяти на события прошлого. Особенностью его является преходящий характер расстройства памяти, к-рая затем полностью восстанавливается.

Все описанные расстройства не только сопровождаются, но и оставляют после себя длительную астению. В ряде случаев после протрагированных (инфекционных) психозов наблюдаются органические изменения личности, выраженные в той или иной степени,- психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром.

Психозы при различных инфекционных заболеваниях

При гриппе острые симптоматические психозы протекают в виде делирия или эпилептиформного возбуждения, Протрагированные - в виде затяжных депрессивных состояний с астенией и слезливостью. В тяжелых случаях могут наблюдаться психопатоподобные состояния и возможно развитие органического психосиндрома. При вирусных пневмониях характерно возникновение Протрагированные психозов в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой и галлюцинаторно-бредовых психозов.

Нередко психические расстройства наблюдаются при сыпном тифе. В остром периоде болезни обычно возникают психозы, протекающие с помрачением сознания. В случаях с тяжелым течением наблюдаются депрессивно-параноидные состояния, галлюцинаторно-параноидные расстройства, а также картины конфабулеза. После сыпного тифа с психическими нарушениями всегда остается выраженная астения, могут наблюдаться психопатоподобные изменения личности, а в ряде случаев - органический психосиндром.

Психические расстройства при других инфекционных заболеваниях - см. Бешенство , Бруцеллез , Гепатит вирусный , Дизентерия , Корь , Малярия , Менингит , Рожа , Скарлатина , Токсоплазмоз , Туберкулез органов дыхания , Энцефалит .

К И. п. относятся психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами. Они имеют сходную клин, картину с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, провоцированными родами. Часто наблюдаются аментивные состояния с кататоническими расстройствами и маниакальные состояния со спутанностью. Наличие делириозные эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния говорят об инфекционном психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении.

Наблюдаются случаи пуэрперальных психозов, сопровождающихся гиперазотемией, альбуминурией, повышением АД с летальным исходом.

Возникновение психоза спустя две недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде ставит под сомнение диагноз инфекционного психоза.

Этиология и патогенез

Одна и та же причина может вызывать острые и Протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев вести к органическому психосиндрому.

Получила распространение точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как Протрагированные психозы, приближающиеся по клин, проявлениям к эндогенным, возникают при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Большое значение имеет возрастной фактор: у пожилых больных, напр., И. п. протекают абортивно. Определенное значение в развитии И. п. имеет и конституциональногенетический фактор.

В результате эволюции взаимоотношений возбудителя и организма человека и появления эффективных методов лечения изменилось течение инфекционных заболеваний и инфекционных психозов. Это проявляется уменьшением числа острых психотических состояний, протекающих с помрачением сознания, и преобладанием эндоформных психозов (в первую очередь депрессий, депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний).

Диагноз

Диагноз возможен в том случае, если у больного диагностировано инфекционное заболевание, а также если клин, картина психоза типична для экзогенных типов реакций (острых или протрагированных инфекционных психозов). Для острого течения инфекционного заболевания характерны острые И. п., проявляющиеся в большинстве случаев тем или иным видом помрачения сознания, в то время как подострое и хрон, течение инфекционных болезней, как правило, сопровождается развитием психозов протрагированного характера.

Дифференциальный диагноз И. п. вызывает определенные трудности. Их следует отличать от эндогенных психозов (чаще всего приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза), провоцированных инфекцией. В этих случаях начало психоза может быть сходно с картиной острого симптоматического психоза, однако по мере развития приступа психического заболевания эндогенная структура психоза выявляется все отчетливее. Нередко необходима дифференциация И. п. с фебрильными приступами шизофрении, которые начинаются во всех случаях состоянием кататонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для И. п. При инфекциях также возможно развитие субступорозных и ступорозных состояний, но они возникают, как правило, в поздних стадиях инфекционных заболеваний и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния больных. Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также не типична для инфекционных заболеваний, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.

Лечение

Больные с острыми и протрагированными инфекционными психозами подлежат госпитализации в инфекционные отделения психиатрических б-ц или должны находиться в стационарах инфекционного профиля под наблюдением инфекциониста и психиатра. За ними необходимо обеспечить круглосуточный надзор. Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей психотическое состояние, т. е. следует лечить основное заболевание, а также проводить активную дезинтоксикационную терапию (см.). Лечение психоза определяется психопатол. картиной болезни.

Психозы, протекающие с помрачением сознания, а также картиной галлюциноза, лечат аминазином.

Протрагированные психозы лечат в зависимости от особенностей клин, картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также картинах конфабулеза назначают, помимо аминазина, и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Следует избегать применения таких средств, как трифтазин (стелазин), мажептил, галоперидол, триперидол, тизерцин (нозинан), т. к. они вызывают у больных гипертермическую реакцию.

Если тяжелые инфекционные заболевания сопровождаются падением АД или нарушением функции печени, то назначают небольшие дозы френолона или седуксена внутримышечно.

Прогноз

Как правило, острые И. п. проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности. Течение психоза и его исход зависят также от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.

Библиография: Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, М., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов, М., 1956, библиогр.; Полищук И. А. Современные проблемы токсико-инфек-ционных и других соматогенных психозов, Врач, дело, № 9, с. 1, 1974; Порт-н о в А, А., Б о г а ч e н к о В. П. и Л ы с-ков Б. Д. Катамнез больных, лечившихся по поводу инфекционных психозов, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 735, 1967; С н e ж н e в с к и й А. В. О поздних симптоматических психозах, Труды Ин-та психиат, им. П. Б. Ганнушкина, в. 5, с. 156, М., 1940; F 1 e с k U. Sympto-matische Psychosen, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 28, S. 1, 1960; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962.

А. С. Тиганов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

ГБОУ ВПО Кировская Государственная Медицинская Академия Минздрава России

Кафедра психиатрии

на тему: «Психические расстройства при инфекционных заболеваниях»

Выполнила:

Макарова Е.Э.

1. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

2. Психические расстройства при менингитах

3. Психические расстройства при энцефалитах

4. Психические расстройства при гриппе

5. Психические расстройства при тифах

Список использованной литературы

1. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях весьма различны. Это связано с природой инфекционного процесса, с особенностями реагирования на инфекцию центральной нервной системы.

Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим. Психические нарушения имеют место и при так называемых интракраниальных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообразные психопатологические явления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер, 1910): синдромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический и корсаковский синдромы.

Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:

1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающихся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, оглушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;

2) в форме затяжных (протрагированных, пролонгированных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, кататоноформное, депрессивно-параноидное, маниакально-эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.

Так называемые транзиторные психозы - скоропреходящие и не оставляют после себя никаких последствий.

Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в детском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенности, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы. При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выраженным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохранение подобного состояния при падении температуры.

Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят: нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогеренция) и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну, испытывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худеют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции. инфекция психоз менингит бред

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии - на какое-то время из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально гиперстетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при неблагоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже указывалось, эта форма психоза также является обратимой. Заканчиваются они обычно длительной астенией.

Клиническая картина протрагированных инфекционных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредовыми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно-бредовое состояние, может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания, Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические расстройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.

2. Психические расстройства при менингитах

Психические расстройства при менингитах относятся к группе симптоматических психозов. При менингитах разной этиологии они достаточно однотипны.

Клинические проявления

В продромальном периоде менингита отмечаются психическая истощаемость, утомляемость, подавленное настроение с плаксивостью и капризностью, гиперестезия, расстройства сна, головные боли. На высоте болезни в основном наблюдаются состояния помрачения сознания (оглушение, спутанность, делириозные, онейроидные состояния), свойственные острым симптоматическим психозам.

У детей младшего возраста преобладают вялость, адинамия, сонливость, оглушение с периодами двигательного беспокойства. При выраженном токсикозе возможны судорожные припадки.

Наиболее выраженные психические расстройства наблюдаются при гнойных менингитах. В остром периоде преобладает оглушение с эпизодами делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжёлых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояния.

В группе серозных менингитов (менингоэнцефалитов) наиболее чётко выраженные психические расстройства могут наблюдаться при туберкулёзном менингите. В этом случае продромальный период характеризуется подавленным настроением, безучастностью, нарушениями сна. В остром периоде оглушение может чередоваться с кратковременными делириозно-онейроидными эпизодами, когда больные испытывают образные фантастические переживания, сочетающиеся со зрительными и слуховыми галлюцинациями, метаморфопсиями (искажённое восприятие величины, формы и пространственного расположения предметов), нарушениями схемы тела, ложным узнаванием близких.

Серозный менингит при эпидемическом паротите нередко сопровождается выраженной сонливостью, вялостью, психосенсорными расстройствами без явлений отчётливого помрачения сознания.

У некоторых больных, перенёсших психоз, по выходе из состояния помрачённого сознания могут возникать переходные синдромы, например, депрессивно-параноидные состояния, преходящий амнестический синдром, которые длятся от 1 недели до 3 месяцев.

Прогноз

Прогноз психических расстройств при менингитах различен. В случаях тяжёлого течения менингита, особенно у детей младшего возраста, может развиться резидуальная энцефалопатия со слабоумием, симптоматической эпилепсией или психопатоподобным состоянием.

3. Психические расстройства при энцефалитах

Первичные энцефалиты (клещевой, комариный, летаргический)

В зависимости от распространения патологического процесса выделяют энцефалиты с поражением белого вещества мозга - лейкоэнцефалиты, серого вещества - полиэнцефалиты и поражения серого и белого вещества мозга - панэнцефалиты.

В остром периоде наблюдаются психозы с помрачением сознания по типу «экзогенных типов реакций» и переходных синдромов: галлюцинаторно-бредовых, аффективных, кататонических - и в отдаленном периоде стойких корсаковских синдромов и психоорганических расстройств.

Острая стадия часто характеризуется появлением нерегулярной лихорадки с нарушениями сна с преобладанием сонливости, которая появляется с самого начала или сопровождает гиперкинетические расстройства и делириозные эпизоды. У некоторых больных преобладает стойкая бессонница.

Острый период болезни продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев и проявляется делириозными, делириозно-аментивными или маниакальными расстройствами.

При делириозных расстройствах наблюдаются устрашающие галлюцинации, перемежающиеся с элементарными и грезоподобными, могут присутствовать и слуховые, например жужжание, звон, тактильные ощущения неприятного характера.

В этом периоде наблюдаются неврологические расстройства: парезы глазодвигательных нервов, диплопия, птоз. Часто наблюдаются повышение температуры тела, гиперкинезы и другие вегетативные расстройства.

Аментивно-делириозная форма обычно начинается с делирия, который сменяется аменциеи, продолжающейся несколько недель, затем на первый план выступают астенические расстройства.

Во время эпидемии около 1/4 больных погибают в остром периоде болезни. Выздоровление редкое, чаще через несколько месяцев выявляются отдаленные проявления хронической болезни, наиболее частым является паркинсонизм. При этом все движения становятся замедленными, особенно отчетливо это проявляется при произвольных действиях, характерно постоянное дрожание, особенно рук. Типична поза больного с приведенными к туловищу руками, ногами, согнутыми в коленных суставах. При попытке двигаться больной обычно падает вперед, назад или вбок.

Клещевой (весенне-летний) энцефалитвызывается нейротропным фильтрующимся вирусом, который переносится иксодовыми клещами и комарами.

Выделяют острую и хроническую стадии. В острой стадии преобладают синдромы помрачения сознания; в хронической стадии - кожевничевская эпилепсия, различные пароксизмальные расстройства, сумеречные состояния, психосенсорные расстройства.

Вторичные энцефалиты

Коревой энцефалитразвивается сравнительно редко. На высоте температуры появляются двигательное возбуждение, зрительные иллюзии и галлюцинации, иногда наблюдается коматозное состояние. При выздоровлении в этих случаях длительный период сохраняется церебрастенический синдром.

При гриппозном энцефалите наблюдаются глубокие нарушения сознания, достигающие сопора и комы, по выходе из которых бывают психомоторное возбуждение, иллюзорное восприятие окружающего.

Герпетические энцефалиты вызываются вирусом простого герпеса (herpes simplex) I и II типов. Вирус I типа имеет выраженный тропизм к тканям мозга и вызывает энцефалит (Е.И.Скугаревская). На фоне общемозговых явлений наблюдаются судорожные припадки, оглушение, переходящее в сопор и кому. На фоне оглушения наблюдаются эпизоды делириозных расстройств.

У детей младшего возраста могут наблюдаться «фебрильные припадки». Смертность при герпетических энцефалитах достигает 50-100%.

4. Психические расстройства при гриппе

Психические нарушения при гриппе возникают на высоте инфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов отмечаются астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи с неприятными ощущениями в области сердца.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клинической картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

5. Психические расстройства при тифах

Психические нарушения характеризуются делириозным помрачением сознания на высоте болезни с развитием бреда «двойника» (больному кажется, что рядом с ним лежит другой человек), с бредовыми идеями воздействия (кажется, что тело разрывают), с ощущением катастроф (больным кажется, что они куда-то летят, проваливаются); настроение тревожно-подавленное, больные возбуждены. Психоз обычно тянется до разрешения болезни, заканчивается длительным сном и выраженной астенией. Может наблюдаться резидуальный бред, когда больные продолжают быть уверенными в своем бреде по выходе из помрачения сознания.

Список использованной литературы

1. Жариков Н.М., Урсова ЛГ., Хритинин Д.Ф. Психиатрия - М.; Медицина, 1989. 496с.

2. Штренберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. - М.: Медицина, 1974.

3. Руководство по психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. - М.: Медицина, 1983. Т. 2. С. 83-113

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Этиология и патогенез психических расстройств. Наиболее вероятные факторы, обуславливающие развитие патологии со стороны психики. Психические расстройства в период беременности. Типичные последствия послеродовых психозов. Экзогенный и эндогенный психозы.

презентация , добавлен 13.11.2016


Связь между сосудистыми заболеваниями головного мозга и возникновением психических расстройств. Рубрикация церебрально-сосудистых расстройств в МКБ-10. Клиническая картина и патогенез. Диагностика психических расстройств церебрально-сосудистого генеза.

презентация , добавлен 09.12.2014


Расстройства психики и характеристика психических болезней, причины их возникновения, механизмы проявления нарушений. Сущность психозов, пограничных нервно-психических расстройств, умственной отсталости (олигофрении). Понятие и причины аутизма.

реферат , добавлен 26.10.2009


Определение, основные виды и клинические проявления, лечение, уход и профилактика эпидемического и туберкулезного менингитов. Понятие об эпидемическом и вторичных энцефалитах. Этиология и клиника полиомиелита. Профилактика миелита, арахноидита.

лекция , добавлен 10.01.2013


Клинические проявления перинатальной патологии нервной системы ребенка. Виды черепно-мозговой грыжи, особенности хромосомных синдромов. Характеристика наследственно-дегенеративных и инфекционных заболеваний детской нервной системы. Травмы головного мозга.

реферат , добавлен 13.10.2011


Основные симптомы гастроэнтерологической патологии и методы её обследования. Психосоматические расстройства при гастрите, язвенной болезни, дуодените, колите, заболеваниях мочевыводящей системы. Психические нарушения при печеночной недостаточности.

реферат , добавлен 18.05.2015


Этиология и патогенез психических расстройств. Факторы, обуславливающие развитие психической патологии. Психозы периода беременности. Симптомы послеродового психоза, экзогенные и эндогенные факторы его развития. Клинические признаки и симптомы, лечение.

презентация , добавлен 21.11.2016


Невропатология и дефектология. Нейрофизиологические основы механизмов обучения и воспитания. Клинические проявления инфекционных болезней нервной системы. Роль педагога-дефектолога в восстановительном лечении детей с поражениями нервной системы.

контрольная работа , добавлен 22.05.2010


Общие сведения о заболеваниях периферической нервной системы. Причины, характеристика, лечение и особенности ухода за больными с различными видами невралгии, невропатии и полиневрита. Клинические проявления, диагностика и лечение синдрома Гийена-Барре.

контрольная работа , добавлен 06.11.2009


Регуляция работы почек. Скорость клубочковой фильтрации, механизмы ауторегуляции. Патоморфология нервной системы при болезнях почек. Неврологические проявления отдельных симптомов поражения почек. Клиника и особенности лечения неврологических расстройств.

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Психозы, основной причиной возникновения и развития которых являются инфекции, а психопатологическая картина определяется типичными реакциями экзогенного типа, называются инфекционными.

К реакциям экзогенного типа относятся следующие синдромы: астенический, делириозный, корсаковский, эпилептиформное возбуждение (сумеречное состояние), кататония, галлюциноз. Такого рода психопатологическая симптоматика может сопровождать общие инфекции (тиф, малярия, туберкулез и т. д.) или быть клиническим выражением инфекции с мозговой локализацией. При менингите поражаются преимущественно оболочки мозга, при энцефалите - само вещество мозга, при ме-нингоэнцефалите наблюдается комбинированное поражение. Некоторые общие инфекции могут осложняться энцефалитом

^ 261 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях

(например, гнойная инфекция, грипп, малярия) или менингитом (например, туберкулез).

В начале XX в. появилась концепция экзогенных типов реакции К. Бонгеффера, сущность которой сводилась к признанию реагирования сходными психическими формами расстройств на различные экзогенные вредности.

Статистические данные о частоте инфекционных психозов по отдельным областям страны, приводимые различными авторами отличаются резкими колебаниями (от 0,1 до 20% больных, поступающих в психиатрические больницы), что связано с различиями в диагностике инфекционных психозов и неодинаковой оценкой роли инфекционного фактора в возникновении психических болезней. В меньшей степени соотношение количеств инфекционных психозов и других психических заболеваний зависит от эпидемиологической характеристики конкретного района в определенный период.

^ Клинические проявления

Из непсихотических нарушений в период инфекционного заболевания и в период реконвалисценции чаще всего наблюдаются астенические. Больные быстро и легко утомляются, жалуются на головные боли, слабость, вялость. Сон становится неглубоким с кошмарными сновидениями. Отмечается неустойчивость настроения (нередко фон настроения снижен, больные склонны к тоскливости, раздражительны, вспыльчивы). Движения больных замедленные, вялые.

Наиболее характерными для острых инфекционных психозов являются состояния расстроенного сознания и, в частности, помрачения его: делириозный или аментивный синдром, реже - сумеречное помрачение сознания. Нарушения сознания чаще развиваются на высоте температурной реакции, в их структуре обнаруживается острый чувственный бред в сочетании с яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями. Эти явления после минования лихорадочного периода проходят.

Инфекционный психоз может развиваться и после нормализации температуры тела. По миновании острого периода тяжелой инфекции может наблюдаться аментивный синдром с переходом в глубокую астению с гиперестезией и эмоциональной слабостью.

Для затяжных и хронических инфекционных психозов характерны: амнестический корсаковский синдром (с тенденцией к

^ 262 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

постепенному восстановлению расстройств памяти), галлюцинаторно-параноидный, кататоно-гебефренный синдромы на фоне формально ясного сознания. Два последних синдрома подчас трудно отличимы от симптоматики шизофрении. Большое значение в дифференциально-диагностическом плане имеет констатация изменений личности, характерных для шизофрении (аутичность, эмоциональное оскудение личности и т. д.) или для инфекционных психозов (эмоциональная лабильность, нарушение памяти и т. д.). При этом необходимо учитывать комплекс всех симптомов, а также серологические и другие лабораторные данные, важные для диагностики.

При инфекциях, связанных с непосредственным поражением ткани мозга и его оболочек (нейротропные инфекции: бешенство, эпидемический клещевой, японский комариный энцефалит, менингит), наблюдается следующая клиническая картина острого периода: на фоне сильных головных болей, нередко рвоты, ригидности мышц затылка и других неврологических симптомов (симптом Кернига, диплопия, птоз, нарушение речи, парезы, признаки диэнцефального синдрома и т. д.) развиваются оглушенность, онейроидное (грезоподобное) помрачение сознания, двигательное возбуждение с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами.

При энцефалитах выявляются симптомы психоорганического синдрома. Отмечаются снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также эмоционально-волевые расстройства с их чрезмерной лабильностью, несдержанность. Психоорганический синдром в большинстве случаев имеет хроническое регредиентное течение. Психические расстройства при энцефалитах сочетаются с неврологическими нарушениями. Как правило, наблюдаются упорные и интенсивные головные боли, центральные и периферические параличи и парезы конечностей, гиперкинетические расстройства, нарушения речи и функции черепно-мозговых нервов, эпилептиформные припадки. Температура тела повышается нередко до высоких показаний (39-40°С). Отмечаются вазовегетативные расстройства (колебания артериального давления, гипергидроз).

При хроническом течении инфекционные психозы при всем разнообразии психических расстройств нередко приводят к изменениям личности по типу органического синдрома.

^ 263 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях Этиология и патогенез

При инфекционном психозе клинические проявления обусловлены индивидуальными особенностями заболевшего реагировать на экзогенную вредность.

Патогенез психических расстройств при различных инфекционных заболеваниях неодинаков. Считается, что при острых инфекциях наблюдается картина токсической энцефалопатии с дегенеративными изменениями нейронов; при хронических инфекциях наибольшее значение имеет патология сосудов и гемо- и ликвородинамические расстройства.

Лечение

При наличии инфекционного заболевания проводится лечение основного заболевания с присоединением дезонтоксикационной терапии (полиглюкином, реополиглюкином), витаминотерапия. При наличии острого психоза с возбуждением или помрачением сознания рекомендуется применение транквилизаторов (седуксен внутримышечно по 0,01-0,015 г 3-4 раза в сутки), при нарастании возбуждения - галоперидол (0,005-0,01 г внутримышечно 2-3 раза в сутки).

При галлюцинаторно-параноидном синдроме рекомендуется назначение нейролептиков.

При амнестическом синдроме и других психоорганических расстройствах целесообразно назначать ноотропил (пирацетам) (от 0,4 до 2-4 г в сутки), аминалон (до 2-3 г в сутки), седуксен, грандаксин (до 0,02-0,025 г в сутки), витамины.

^

Психотические расстройства при инфекционном психозе в большинстве случаев влекут за собой экскульпацию.

В случае возникновения инфекционных психозов после совершения правонарушения, когда психическое состояние испытуемого временно лишает его возможности участия в следствии и судебном процессе, лицу проводится соответствующее лечение, и только после выхода его из психоза решается вопрос о его вменяемости.

Судебно-психиатрическое значение острых инфекционных заболеваний невелико, так как правонарушения этими больны-

^ 264 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ми совершаются чрезвычайно редко. Большое судебно-психиат-рическое значение имеют случаи, когда у больных после протра-гированных инфекционных психозов с последствиями инфекционных энцефалитов и у больных с затяжным хроническим течением инфекционного заболевания формируется психоорганический синдром. Если обнаруживается неглубокое интеллектуальное снижение, критическое отношение лица к своему состоянию, к сложившейся ситуации, а также незначительность изменений в эмоционально-волевой сфере с более или менее выраженным интеллектуальным дефектом или преобладающими неврозоподобными и психопатоподобными изменениями, не мешающими подэкспертному осознавать ситуацию и руководить своими поступками, то выносится заключение о вменяемости.

Заключенные в период инфекционного психоза признаются невменяемыми.

Непсихические нарушения, наблюдаемые у больных при инфекционных заболеваниях, проявляемые чаще всего в форме астенического синдрома, не влекут, как правило, при проведении судебно-психиатрической экспертизы освобождения от ответственности за совершенные поступки и действия, и испытуемые в большинстве случаев признаются вменяемыми.

При проведении экспертизы в гражданском процессе при наличии психоза (или отдельных психотических расстройств) обычно решение вопроса о дееспособности откладывается до выхода испытуемого из психоза.

Непростым является решение вопроса о дееспособности при тяжелом астеническом состоянии, преобладающем хроническом течении, осложняющемся другими сопутствующими факторами. При этом учитывается и соответствующая структура личности с ее особенностями.

^ Психические расстройства при СПИДе

В клинической картине СПИДа психические расстройства занимают особое место и имеют наряду с другими проявлениями этого заболевания определенное значение для диагностики, тактики ведения и лечения этих больных, а также экспертной оценки.

Преморбидные черты личности больных СПИДом характеризуются нередко психопатическими особенностями, среди которых наиболее часто выявляются истерические черты (с манер-

^ 265 Глава 20. Расстройства при инфекционных заболеваниях

ностью, театральностью жестов, мимики). Нередко обнаруживаются различные сексуальные извращения, в том числе гомосексуализм. Отмечаются признаки асоциального поведения.

Нередко еще в инкубационном периоде (от заражения до первых проявлений СПИДа), длительностью от нескольких недель до нескольких лет, выявляются астенические признаки: повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, аппетита, снижение фона настроения с падением активности. Информация о факте заражения СПИДом больными или недооценивается и проявляется анозогнозией - отрицанием, или воспринимается как стресс с последующей депрессией, идеями самообвинения с суицидальными мыслями и тенденциями; выраженные реактивные психопатологические состояния проявляются преимущественно в невротической и психотической симптоматике с навязчиво-тревожной картиной.

В начальном периоде заболевания СПИДом наряду с появлением соматических проявлений инфекции выявляется невротическая симптоматика, чаще наблюдается неврастеноподобный синдром с нарушением сосредоточения внимания, затруднениями запоминания и эмоциональной лабильностью, с преобладанием тоскливости, тревоги.

На более поздних этапах развития заболевания становятся более выраженными амнестические расстройства, напоминая проявления фиксационной амнезии, память на прошлое более сохранена, снижается критика, появляются сверхценные идеи с тенденцией к переоценке способностей своей личности. Мышление становится склонным к обстоятельности. Проявляется эмоциональная несдержанность.

Клиническая психопатологическая картина отличается динамизмом с периодами временного улучшения психического состояния, однако с развитием заболевания и его прогрессирова-нием - с тенденцией к утяжелению психических расстройств до выраженного психоорганического синдрома с грубым проявлением слабоумия. Психические расстройства сочетаются с тяжелыми общесоматическими проявлениями.

^ Дифференциальная диагностика. Отграничение психических нарушений, наблюдаемых у больных СПИДом, от сходных при других психических заболеваниях идет в основном по пути установления анамнестических сведений в диагностировании этих заболеваний - шизофрении, психопатий и т. п. - в прошлом и получения объективной медицинской информации о действи-

^ 266 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

тельном заболевании СПИДом, подтвержденной лабораторными данными.

Проводится лечение основного заболевания в инфекционном стационаре с соответствующим воздействием на психопатологические синдромы.

^ Судебно-психиатрическая оценка расстройств при СПИДе. Вначальном периоде СПИДа психические расстройства, проявляющиеся психопатоподобной и неврастеноподобной симптоматикой, не лишают это лицо возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемых ему деяний такое лицо признается вменяемым.

При развитии психотических расстройств или при дальнейшем прогрессировании заболевания с формированием грубого психоорганического синдрома и слабоумия лицо, совершившее правонарушения, в отношении содеянного признается невменяемым.

Глава 21

^ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ СИФИЛИСЕ МОЗГА И ПРОГРЕССИВНОМ ПАРАЛИЧЕ

Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению.

При сифилитическом поражении головного мозга выделяют, исходя из локализации и периода, прошедшего после начала заболевания сифилисом, отдельные самостоятельные клинические формы сифилиса мозга (при первичном поражении оболочек и сосудов мозга) и прогрессивный паралич (при первичном поражении вещества головного мозга - его паренхимы). И сифилис мозга, и прогрессивный паралич возникают в результате заражения бледной спирохетой, однако они резко отличаются по времени начала заболевания, по характеру и локализации патологического процесса, а также по клинической картине.

Прогрессивный паралич в последнее время встречается крайне редко, хотя в соответствии с ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время можно предположить увеличение количества больных с прогрессивным параличом через несколько лет.

^ 267 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

Психические расстройства при сифилисе мозга

Психопатологическиепроявления сифилиса мозга весьма разнообразны и обусловлены главным образом стадией болезни, локализацией и распространенностью патологического процесса.

Психические расстройства при сифилисе мозга сходны с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга: энцефалитах, менингитах, опухолях, сосудистых заболеваниях. С учетом этого в их диагностике и дифференцировании от других заболеваний большое значение имеют характерные неврологические симптомы, а также результаты лабораторного исследования.

Наиболее распространенным психопатологическим синдромом I-II стадии сифилиса мозга является неврозоподобный (сифилитическая неврастения), при котором наблюдаются невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства. Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, жалобы на головные боли, ухудшение памяти, падение работоспособности. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие.

Наблюдаются характерные зрачковые расстройства (вялость реакции зрачков на свет), отмечаются патология черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки. Выявляются положительная реакция Вассермана в крови и непостоянная. - в спинномозговой жидкости, умеренный плеоцитоз (клеточный сдвиг), положительные глобулино-вые реакции, патологические кривые при реакции Ланге (изменение цвета жидкости в первых 3-5 пробирках - «сифилитический зубец» 11232111000, в 5-7 пробирках - «менингитическая кривая» 003456631100).

Для II и III стадий сифилиса характерны психозы, которые классифицируют по ведущему синдрому. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторно-бредовым, псевдопаралитическим (прогрессирующим слабоумием) синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга начинается нередко с появления слуховых галлюцинаций: больной слышит оскорбления, брань в свой адрес, нередко циничные ексуальные упреки, вскоре больной становится к этим расстройствам полностью некритичен, считает, что его преследуют убийцы, воры, и т. д.

^ 268 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

На фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств могут наблюдаться эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга необходимо дифференцировать от соответствующих синдромов шизофрении и алкогольного психоза.

При сифилисе мозга бред и галлюцинации имеют обыденное содержание, связаны с эмоциональным компонентом, развиваются на фоне органического изменения личности с типичными расстройствами памяти, мышления, тогда как при шизофрении они абстрактны, обнаруживаются признаки эмоционального оскудения личности, нарушения мышления. При алкогольном психозе имеют место алкогольные изменения личности.

При сифилитическом процессе всегда имеются характерные неврологические и соматические признаки этого заболевания, а также соответствующие данные лабораторных исследований.

При псевдопаралитическом синдроме на фоне слабоумия по органическому типу (частичному, лакунарному), которое при развитии все больше приобретает картину глобального (полное, с расстройством всех, в том числе и критики, проявлений интеллекта), преобладает благодушный фон настроения, больные эйфоричны, могут высказывать бредовые идеи величия фантастического содержания.

Иногда возникают эпилептиформные припадки, инсульты.

Кроме этих важных психотических синдромов могут наблюдаться делириозные и сумеречные расстройства сознания.

Разнообразие клинических проявлений, как уже указывалось, зависит от особенностей патологического процесса, его локализации и распространенности, длительности с момента заражения, от выраженности сифилитической инфекции, от преморбидных особенностей организма. При патоморфологическом (микроскопическом) исследовании выявляется преобладание поражения сосудов головного мозга, преимущественно малого калибра.

В сосудах и оболочках мозга на фоне хронических патоморфологических изменений наблюдаются признаки воспалительного процесса. Патохимическими методами выявляются нарушения углеводного (мукополисахариды) обмена в головном мозге. Психические расстройства выражены чаще при тех формах сифилиса мозга, при которых отсутствовали грубые очаговые расстройства.

Все разнообразие патоморфологических (при микроскопическом исследовании) изменений головного мозга можно свести к

^ 269 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

сифилитическим гуммам, которые могут быть множественными разных размеров, диффузному воспалительному процессу - менингиту и поражению сосудов с картиной облитерирующего эндартериита.

При сифилисе мозга проводится специфическая терапия. Все больные, у которых выявляется сифилис головного мозга, направляются на лечение в психиатрическую больницу.

Лечение. Основным и наиболее распространенным методом лечения сифилиса мозга считается пенициллинотерапия (на курс лечения не менее 12 000 000 ЕД). Проводят несколько курсов. При повторных курсах целесообразно назначать пролонгированные формы пенициллина - экмонвоциллин по 300 000 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки.

Лечение антибиотиками комбинируют с препаратами йода и висмута. На курс до 40 г бийохинола. Эти препараты применяют в сочетании с витаминами, особенно группы В, проводят также общеукрепляющее лечение.

Для лечения больных с психическими расстройствами используют психотропные средства в зависимости от ведущего синдрома.

^ Судебно-психиатрическая экспертиза присифилисе мозга в связи с разнообразием клинических проявлений не должна определяться лишь одним диагнозом заболевания, в каждом случае экспертное заключение выносится индивидуально с учетом конкретных проявлений болезни.

При психотических формах, а также выраженном слабоумии и деградации личности больные с сифилисом мозга невменяемы.

В настоящее время при проведении судебно-психиатрической экспертизы чаще всего встречаются больные, у которых благодаря длительному и тщательному лечению сифилиса отмечаются лишь незначительные психические расстройства. Такие лица критически относятся к своему состоянию, сохраняют профессиональные знания и навыки, в связи с чем при проведении судебно-психиатрической экспертизы признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

^ Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич проявляется у 1-5% заболевших сифилисом спустя 10-12 лет и характеризуется быстро нарастающим тотальным слабоумием, неврологическими расстрой-

^ 270 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ствами и типичными серологическими реакциями в крови и ликворе.

Различают начальный, средний и заключительный этапы заболевания.

На начальном этапе появляется и активно нарастает церебрастеническая (неврастеноподобная) симптоматика, которая, как правило, сочетается с различными прогрессирующими изменениями личности, нарушается речь, ее артикуляция, темп, возникают расстройства влечений, критических способностей и т. п.

Средний этап характеризуется нарастанием тотального слабоумия, огрубением личности, снижением критики, осмысления окружающего, снижением памяти, благодушием. Постепенно обнаруживаются все признаки изменения личности и снижения интеллекта.

Заключительный этап прогрессивного паралича (стадия маразма) характеризуется тотальным распадом психической деятельности, полной беспомощностью, физическим маразмом. В настоящее время при современном лечении болезненные проявления не достигают обычно стадии маразма.

В зависимости от доминирующего психопатологического синдрома выделяются наиболее частые формы прогрессивного паралича: дементная - прогрессирующее слабоумие без бреда и психомоторного возбуждения; депрессивная - подавленное настроение с бредом самообвинения и преследования; экспансивная - с явлениями эйфории, конфабуляциями, бредом величия с грандиозной переоценкой больным себя.

Ранним и наиболее типичным является симптом Аргайла-Робертсона - отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на конвергенцию и аккомодацию. Наряду с этим отмечаются неравномерность зрачков, птоз (проявляющийся в невозможности поднять веко), бедная, малоподвижная мимика, голос с носовым оттенком, нарушаются артикуляция (не удаются скороговорки), письмо, походка.

Специфические серологические реакции: реакция Вассермана в крови и в спинно-мозговой жидкости всегда положительна (как правило, уже при разведении 2: 10). Отмечаются увеличение числа клеток в спинно-мозговой жидкости (плеоцитоз), положительные глобулиновые реакции (реакции Нонне-Аппельта, Панди, Вейхбродта), коллоидные реакции (реакция Ланге) в спинно-мозговой жидкости с изменением цвета пробирок по типу паралитической кривой.

^ 271 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

Больной А., 59 лет.

Из анамнеза : наследственностьпсихическими заболеваниями не отягощена. В росте и развитии от сверстников не отставал. По характеру отличался общительностью, стремлением к лидерству, был инициативным. В школу поступил с 8 лет. Учился хорошо, отмечались способности к учебе, музыке. В 1941 году окончил 10 классов и ушел на фронт. После демобилизации в 1945 году окончил цирковое училище, затем 25 лет работал воздушным гимнастом в цирке, выезжал за рубеж. В течение 25 лет был в близких отношениях с одной женщиной, был очень привязан к ней, тяжело переживал ее смерть. Имел случайные половые связи. О времени заражения сифилисом точных сведений нет.

В 52 года характер его заметно изменился. Стал холодно относиться к матери, хотя раньше был к ней очень привязан, стал эгоистичным, раздражительным, отмечал частые головные боли, повышенную утомляемость, плохо спал ночью. За год до стациониро-вания (58 лет) выехал в командировку, где поссорился с сослуживцами, после чего был стационирован в больницу. Подробных сведений нет. Вернулся из командировки раньше срока. Был вялым, плаксивым, выглядел изменившимся, похудел. Речь была смазанной, временами производил впечатление пьяного человека, в дальнейшем речевые расстройства усилились. Не мог читать. Стал жаловаться на постоянные головные боли, сильную потливость. С трудом вспоминал события текущего дня при относительной сохранности памяти на события, имевшие место в прошлом. Заболевание прогрессировало. Стал очень благодушным и плаксивым. Задавал нелепые вопросы, не всегда понимал смысл задаваемых вопросов. Отвечал не по существу. На улице его принимали за пьяного. Брал чужие вещи, которым не находил применения. Не узнавал близких, стал неряшливым. Непосредственно перед стационированием ушел из квартиры. После драки на улице был доставлен в милицию, при задержании оказывал сопротивление милиции, производил впечатление пьяного. Не узнавал сестру, не понимал, где находится. Утверждал, что он выдающийся полководец. В таком состоянии был госпитализирован в психиатрическую больницу.

Психическое состояние : больной неряшлив, походка неуверенная, пошатывается, суетлив, что-то постоянно шепчет. Понимает, что находится в больнице. Правильно называет год, но не может назвать месяца и числа. Речь громкая, дизартричная. Не дожидаясь обращения к нему, говорит спонтанно, многословен и многоречив. Словарный запас несколько ограничен. Речь аграмматична. На

^ 272 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

вопросы отвечает в целом правильно, но не сразу и только если удается привлечь его внимание. Не может прочитать предложенный ему текст. Свою фамилию пишет с большим трудом и с ошибками. Говорит, что он выдающийся полководец. Рассказывает, что воевал в Китае, Америке и Японии. Просит врача принести его документы. Отвлекаем. Хорошо вспоминает события, имевшие место в про, шлом. Недавние события помнит плохо. Отмечается неустойчивость аффекта, который изменяется в зависимости от содержания высказываемого. То благодушно эйфоричен, то тосклив и слезлив. За время пребывания в клинике отмечались состояния двигательного возбуждения: был суетливым, кого-то искал. Во время этих эпизодов отмечалась дезориентировка в месте и времени. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует. К судьбе своей безразличен.

Неврологическое состояние : зрачки неравномерные, реакция на свет вялая. Отмечается ослабление конвергенции, сглаженность правой носогубной складки. При закрытых глазах отмечается дрожание век. Коленные рефлексы повышены. Пошатывается в позе Ромберга.

Лабораторные данные : реакция Вассермана в крови положительная (4+). Спинно-мозговая жидкость: реакции Нонне-Аппельда, Панди, Вейхбродта положительные, Вассермана - 4+. Ци-тоз 35/3. Белок 9,9 г/л. Реакция Ланге - 777766432211.

Диагноз : прогрессивный паралич, экспансивная форма.

Заключением судебно-психиатрической экспертной комиссии признан невменяемым.

Доказательством сифилической этиологии прогрессивного паралича являются как клинические, так и лабораторные данные. Впервые бледные спирохеты обнаружены в мозге больных прогрессивным параличом X. Ногуши в 1913г. Однако, как уже указывалось, заболевают этой болезнью только 1-1,5% из заболевших сифилисом. Для возникновения прогрессивного паралича, помимо наличия бледных спирохет в организме, необходим ряд дополнительных патогенных факторов, значение которых до сих пор неясно. Принято считать, что среди внешних неблагоприятных факторов большая роль принадлежит алкоголю, черепно-мозговым травмам и другим факторам, ослабляющим устойчивость организма к инфекциям. Однако все эти доводы не подтверждены.

При прогрессивном параличе наблюдается первичное поражение как эктодермальной ткани (нервная паренхима), так и

^ 273 Глава 21. Расстройства при сифилисе мозга

мезодермы (воспалительные процессы в мягкой мозговой оболочке и сосудах). Этим прогрессивный паралич отличается от сифилиса мозга, при котором поражается лишь мезодерма.

Типичными морфологическими признаками прогрессивного паралича являются уменьшение массы мозга, резко выраженная атрофия извилин, помутнение (фиброз) и утолщение мозговой оболочки (лептоменингит), наружная и внутренняя водянка мозга, эпендимит IV желудочка мозга.

Характерно поражение коры лобных долей головного мозга.

Отмечаются выраженные дистрофические изменения нервных клеток (сморщивание, атрофия, опустошение коры с изменениями ее архитектоники).

При специальной окраске в самом веществе мозга можно увидеть спирохеты. При тяжело протекающих формах или обострении процесса встречаются колонии спирохет, резко изменившиеся миелиновые волокна. Образуются так называемые воспалительные очажки, глиозные узелки, состоящие из глиальных клеток.

Таким образом, морфологически прогрессивный паралич можно квалифицировать как хронический лептоменинго энцефалит.

Лечение. Обычные методы специфического лечения прогрессивного паралича оказываются неэффективными, если они не сочетаются с мероприятиями, направленными на активизацию защитных сил организма. Таким образом, основными принципами, которыми следует руководствоваться, являются: 1) массивность специфической терапии; 2) ее сочетание с методами, повышающими общую и иммунологическую реактивность. В 1917 г. В. Яурегг предложил способ лечения больных прогрессивным параличом малярией. Впоследствии на протяжении многих десятилетий прививки трехдневной малярии предпосылали первому курсу специфического лечения. После 5-10 приступов малярию купировали хинином. В настоящее время, когда малярия в нашей стране ликвидирована, применяют пиротерапию. Высокую температуру вызывают внутримышечным введением сульфозина (стерильный 1-2%-ный раствор очищенной серы в ерсиковом, оливковом или вазелиновом масле) или пирогенала, на курс лечения 10-12 инъекций с температурной реакцией не менее 39°С. В дальнейшем проводят специфическую терапию нициллином в сочетании с бийохинолом.

^ 274 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Судебно-психиатрическая экспертиза. В судебно-психиатрической практике при экспертизе больных с нелеченым прогрессивным параличом затруднений при решении вопроса о вменяемости практически не возникает.

При психотических состояниях, глубоком слабоумии испытуемые, страдающие прогрессивным параличом, признаются невменяемыми, а при рассмотрении дел в гражданском процессе - недееспособными, нуждающимися в опеке; сделки, заключенные ими, признаются недействительными.

Даже диагностика в начальной стадии прогрессивного паралича обусловливает невменяемость больного, так как уже на этой стадии возникают прогрессирующие изменения личности, нарушаются критические способности, отмечаются расстройства влечений и другие существенные психические нарушения.

Определенные трудности вызывает судебно-психиатрическая оценка терапевтической ремиссии прогрессивного паралича. Лица, у которых в результате проведенного лечения достигнуто стойкое и длительное (не менее 4-5 лет) улучшение психического состояния, приравниваемого к практическому выздоровлению, могут быть признаны вменяемыми.

Осужденные с подозрением на прогрессивный паралич направляются на судебно-психиатрическую экспертизу. При выявлении прогрессивного паралича они освобождаются от дальнейшего отбывания наказания в соответствии со ст. 433 У ПК РФ. Такое лицо по решению суда может быть направлено в психиатрическую больницу на принудительное лечение.

^ Глава 22

АЛКОГОЛИЗМ

Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Г. В. Морозов, 1978-2000; Н. Н. Иванец, 1990-2000 и др.).

Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более усугубляющуюся ситуа-

^ 275 Глава 22. Алкоголизм

пию существующую во всем мире и в нашей стране (Н. Н. Иванец, 1995).

Одной из наиболее трагических составляющих этой ситуации является насильственная смертность в результате аутоагрессив-ных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев, а также значение проявлений алкоголизма при смертности, при алкоголь-ассоциированной соматической патологии, дорожно-транспортных происшествиях, бытового и производственного алкоголизма.

Алкоголизм в социальном смысле - неуклонное потребление спиртных напитков, оказывающее вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле - хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением и совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (по-хмельный) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, развитие характерных изменений личности, синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта).

Первые описания злоупотребления алкоголем относятся к глубокой древности и представлены в сохранившихся памятниках письменности. Еще в трудах Аристотеля указывалось, что пьянство - это болезнь.

При определении алкоголизма С. С. Корсаков в 1901 г. разграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.

Зарубежные авторы акцентировали внимание преимущественно на социально-этических сторонах проблемы алкоголизма и считали больных алкоголизмом личностями, которые вследствие употребления алкоголя причиняют вред самим себе, членам своей семьи и обществу в целом.

Согласно определению алкоголизма, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам ли вызвало как психические, так и соматические нарушения, зменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб

^ 276 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

общественным и материальным интересам этих лиц. Это определение лишено развернутого медицинского толкования и не отражает полностью типичной для алкоголизма клинической картины.

Многие современные авторы считают неправильным употребление термина «хронический алкоголизм», на что указывали и эксперты Комитета по проблемам алкоголизма при ООН в 1955 г. По их убеждению, термин «алкоголизм» включает только то состояние, которое расценивается как хроническое. В связи с этим правильно употребление термина «алкоголизм» без добавления «хронический», так как это само собой разумеется.

Алкоголизм - это болезнь в результате злоупотребления ал­коголем в таких дозах и с такой частотой, которые приводят к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм отличается от бытового пьянства четко очерченными и биологически обусловленными признаками, хотя бытовое пьянство всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем, - это всегда нарушение личностью социально-этических правил. Вследствие этого в профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера. В отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Психические нарушения при инфекционных заболе­ваниях весьма различны. Это связано с природой инфекци­онного процесса, с особенностями реагирования на инфек­цию центральной нервной системы.

Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим.

Психические на­рушения имеют место и при так называемых интракраниаль­ных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообраз­ные психопатологические явления, относящиеся к так назы­ваемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер, 1910): син­

дромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический и корсаковский синдромы.

Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:

1) в форме транзиторных психозов, исчерпывающих­ся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, ог­

лушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформ- ное возбуждение), онейроид;

2) в форме затяжных (протрагированных, пролонги­

рованных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, ката- тоноформное, депрессивно-параноидное, маниакально­

эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;

3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.

Так называемые транзиторные психозы - скоропре­ходящие и не оставляют после себя никаких последствий.

Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в дет­ском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенно­сти, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы.

При инфекционном делирии сознание больного на­рушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцина­торные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обу­словлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Больно­му кажется, что рядом с ним находится его двойник.

Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выражен­ным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохра­нение подобного состояния при падении температуры.

Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и соб­ственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым

соматическим состоянием. В картину аменции входят: нару­

шение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлю­цинаторные переживания. Аменции свойственна бессвяз­ность мышления (инкогеренция) и растерянность. Возбужде­ние довольно однообразное, ограниченное пределами посте­ли. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (як- тация), вздрагивает, вытягивается, иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну, испытывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худе­ют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции.

Значительно реже к транзиторным психозам относят­ся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии - на какое-то вре­мя из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болез­ни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая оп­ределяется как эмоционально гиперстеническая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью,

плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при небла­гоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у

больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже ука­зывалось, эта форма психоза также является обратимой. За­канчиваются они обычно длительной астенией.

Клиническая картина протрагированных инфекцион­ных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредо­выми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно­бредовое состояние, может смениться маниакально­эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, гал­люцинаторные переживания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические рас­стройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздра­жительной слабости, а также нередко депрессивно­ипохондрическими расстройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при ин­тракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, со­провождающихся церебральным поражением.

При ряде инфекций психические нарушения имеют не­которые особенности, которые, в свою очередь, могут яв­ляться диагностическими. В течение одних инфекций психи­ческие нарушения довольно часты, например, при сыпном тифе, малярии, при некоторых - редки или вообще отсутст­вуют.

В качестве примера приводится описание психиче­ских нарушений при малярии и ряде других инфекций.

Наиболее тяжелой формой этого заболевания является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая р1а§тойшт ГаЫратат, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к це­ребральной форме малярии. Церебральная форма малярии не имеет резких отличий от обычной формы. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких- либо неврологических симптомов принято говорить о цереб­ральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоп­лексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек вне­

запно теряет сознание. Иногда в этом случае возникает по­дозрение на инфаркт или солнечный удар. Более того, не все­гда при этом поднимается температура. Смерть может насту­пить через несколько часов. Нередко коматозному состоя­нию предшествуют различные симптомы инфекционного за­болевания (температура, головная боль, слабость, вялость, мышечные боли, отсутствие аппетита) или же только усиле­ние головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже - после эпилеп­тических припадков. Судорожный синдром представляет со­бой существенное проявление церебральной малярии. Важ­ным для диагностики этой формы болезни признаком явля­ется ригидность мышц затылка. Клиническую картину могут дополнять такие симптомы, как паралич глазных мышц, дру­гие формы поражения черепно-мозговых нервов, монопле- гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гипер- кинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия при церебральной форме маля­рии могут возникать сумеречное помрачение сознания и

аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько

дней и даже недель.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за возможным кратковре­менным возбуждением развивается астеническая симптома­

тика с сонливостью, вялостью, снижением настроения. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у де­тей в первые 3-4 дня сочетается с легкой оглушенностью. Больные с трудом понимают смысл вопроса, не могут сосре­доточиться, отвечают после паузы, односложно, плохо вос­принимают и не запоминают прочитанное, быстро устают. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психо­зов преимущественно в виде делирия и онейроида. При этом психоз имеет волнообразное течение, с быстрой сменой на­строения.

У ослабленных, часто болеющих детей при стер­тых атипичных формах скарлатины развитие психоза воз­можно на 4-5-й неделе.

В клинической картине преобладает помрачение соз­нания ближе к онейроиду с периодически усиливающимися галлюцинаторными расстройствами. Галлюцинации имеют фантастическое, сказочное содержание, при этом больные остаются пассивными. Психоз заканчивается астеническим состоянием.

Астенические расстройства после скарлатины явля­ются почвой для формирования у детей невротических реак­ций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилептиформного синдрома, снижения памяти, интеллекта, изменений личности с нарас­танием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септиче­ская форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемипле­гии. Исход психических нарушений при скарлатине чаще всего благоприятный. Психическое состояние нормализуется по мере выздоровления. Психические нарушения при скарла­тине следует дифференцировать от психических заболева­ний, манифестирующих или обостряющихся на ее фоне, а также органических заболеваний головного мозга, в частно­сти нейроревматизма.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровож­дается развитием психических расстройств. Последние, как и при других острых инфекционных заболеваниях, делятся на острые, так называемые транзиторные психозы, протекаю­щие с нарушением сознания, протрагированные, или проме­жуточные, и, наконец, затяжные необратимые психозы с кар­тиной органической психической патологии.

Клиническая картина психических нарушений зависит от течения инфекции, выраженности общесоматических и местных проявлений, а также локализации очага гнойной инфекции. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиваться транзиторный психоз и виде абортивного, обычно гипнаго- гического делирия. При вялом или затяжном течении рожи­стого воспаления может развиться аментивное состояние с резко выраженной спутанностью, возбуждением и бессвяз­ностью речи. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфори­ей. При затяжном течении болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных, или переходных, синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипо- хондрический, гипоманиакальный; в случае тяжелого тече­ния инфекции, развития флегмоны возможно кататоноформ- ное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный. При улучшении общего состояния психопатологическая симптоматика полностью исчезает. По­сле выздоровления некоторое время может сохраняться сме­нившая психоз эмоционально-гиперестетическая слабость. Необратимые психические расстройства в виде психооргани­ческого и корсаковского амнестических синдромов при роже практически не встречаются.

Инфекционные психические расстройства при роже

следует дифференцировать от обострений или манифестаций других психических заболеваний (шизофрения, маниакаль­

но-депрессивный психоз и др.).

Лечение. При инфекционных психозах в первую оче­редь должно проводиться лечение основного заболевания, дезинтоксикация, седативная терапия; при выраженных пси­хотических состояниях показаны нейролептики: аминазин,

нозинан (или тизерцин), галоперидол.

При выраженной астении, а также при необратимых психических нарушениях используются препараты группы ноотропов (ноотропил, аминалон и др.).

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание СПИД в силу своих особенностей требует изу­чения специалистами многих биологических и медицинских специальностей, в том числе и психиатрами.

Психические нарушения при СПИДе весьма разнооб­разны и могут включать в себя весь спектр психических рас­стройств, в частности развитие психоорганического синдро­ма и последующей деменции. Вирус СПИДа, как известно, поражает непосредственно клетки центральной нервной сис­темы, что может приводить к появлению психических рас­стройств задолго до снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько месяцев или даже лет до появления основной симптоматики отмечаются апатия, чувство изоляции и одиночества, а также другие психические расстройства, чаще на субклиническом уровне. Уже много позже появляются симптомы собственно СПИДа в виде ли­хорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфоаденопатии. Серьезной причиной появления психических расстройств при СПИДе является реакция личности на сам факт заболе­вания. Она варьирует от адаптивной до выраженной патоло­гической, в формировании которой принимают участие мно­гочисленные факторы.

Психические нарушения в рамках реакции личности на болезнь (тревога, ипохондрические переживания, фобии) часто сочетаются с выраженной апатией, обусловленной ор­ганическим поражением мозга.

Из функциональных психических нарушений чаще всего встречаются симптомы тревоги и депрессии, нередко с суицидальными мыслями, выраженная ипохондрия, кратко­временные реактивные психозы, включая паранойю и ши- зофреноформный психоз. Тревога, как правило, сопровожда­ется ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей а также

чувством безысходности и гнева, нередко направленного на

врачей. Необходимо отметить, что депрессия нередко бывает первым симптомом СПИДа. Хотя суицидальные мысли у этих больных бывают довольно часто, реализуются они

главным образом у больных с психопатическими чертами характера. Описаны также больные со сложной психопатоло­гической картиной, требующей дифференциальной диагно­стики с эндогенными заболеваниями: шизофреноподобными

психозами, острыми и параноидными психозами, паранойей, депрессивными психозами, а также стойкими гипоманиа- кальными или маниакальными состояниями.

Симптоматика при этом весьма разнообразна и вклю­чает в себя бред, галлюцинации, параноидную подозритель­ность, идеи собственной переоценки, вербигерацию, асоци- альность, уплощение аффекта. Подобные психотические со­стояния могут длиться месяцами и непосредственно предше­ствовать органическому поражению мозга и деменции. Если же психопатологическая симптоматика развивается уже на

фоне длительно текущего заболевания, то она чаще всего выражается в органическом поражении центральной нервной системы.

Характерно, что психотическая депрессия чаще раз­вивается у больных, уже имевших в анамнезе аффективные колебания различной степени выраженности. При этом суи­цидальные попытки чаще совершаются теми больными, кто был свидетелем смерти от СПИДа близких или друзей. Зна­чительно реже при этом заболевании встречается невротиче­ская депрессия.