ЛЕКЦИИ
Тема: Организация стоматологической помощи в России. Основные нормативные документы.
Стоматологическую службу в России планирует, организует, направляет и контролирует Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых имеются комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.
На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается главный специалист по стоматологии, как правило, на общественных началах. В ряде территорий по этому же принципу назначают специалистов по узким разделам стоматологии (терапия, челюстно-лицевая хирургия и т.п.). Главные специалисты назначаются из числа наиболее квалифицированных врачей-стоматологов, профессоров, доцентов, научных сотрудников, работающих в области стоматологии и хорошо знающих организацию стоматологической помощи населению. Чаще всего эти должности занимают главные врачи областных (республиканских, краевых) или крупных городских стоматологических поликлиник. В структуре республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиник создаются организационно-методические отделы, которые осуществляют организационно-методическую работу по стоматологии, ее планирование, анализ деятельности учреждений, разрабатывают мероприятия, направленные на повышение качества и объема стоматологической помощи населению. На уровне МЗ РФ эти функции возложены на ЦНИИ стоматологии.
Традиционно стоматологическая помощь населению оказывается:
- в республиканских (краевых, областных) стоматологических поликлиниках;
- в образовательных и научно-исследовательских институтах (академиях, университетах) на их клинических базах;
- в городских, районных и межрайонных стоматологических поликлиниках;
- в стоматологических отделениях и кабинетах многопрофильных поликлиник, ЦРБ, участковых больниц, ФАПов, промышленных предприятий и учебных заведений;
- в ведомственных ЛПУ;
- во взрослых и детских отделениях челюстно-лицевой хирургии стационаров.
В последнее время значительно расширилась сеть частных стоматологических клиник (отделений, кабинетов) и их доля в объеме оказываемой стоматологической помощи населению из года в год увеличивается.
В настоящее время при организации стоматологической помощи населению руководствуются в основном приказами МЗ СССР и МЗ РСФСР, если они не отменены соответствующими приказами МЗ РФ.
Приказ МЗ СССР от 12 июня 1984 года №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" . Этим приказом предусмотрено:- обеспечить дальнейшее развитие сети стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, обратив особое внимание на организацию стоматологических поликлиник и прежде всего детских (п.1.2);
- укомплектовать стоматологические поликлиники" отделения и кабинеты врачами и средним медицинским персоналом в соответствии с установленными штатными нормативами и обеспечить систематическое повышение их профессиональной квалификации (п.13);
- принять неотложные меры к оснащению стоматологических поликлиник (отделений и кабинетов), а также зуботехнических лабораторий средствами медицинской техники, инструментами и материалами (п.1.5);
- организовать работу стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов в две смены, обратив особое внимание на оказание стоматологической помощи населению в субботние, воскресные и праздничные дни (п.1.6.1);
- обеспечить организацию стоматологических кабинетов на всех промышленных предприятиях с числом работающих 1500 и более и во всех высших и средних учебных заведениях с числом учащихся 800 и более (п.1.6.4);
- обеспечить внедрение комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта (пЛ.7);
- принять неотложные меры к бесперебойной работе имеющихся фтораторных установок на водопроводных станциях (п.1.7.1);
- обеспечить плановую санацию полости рта детям, подросткам и взрослому населению (п.1.8);
- принять меры к внедрению в практику современных методов местного и общего обезболивания; запретить проведение болезненных стоматологических вмешательств и в первую очередь при пульпитах, острых периодонтитах, развившихся заболеваниях пародонта, обработке витальных зубов и тд., без проведения соответствующей анестезии и по показаниям-премедикации; установить, что показанием для проведения общей анестезии является невозможность оказания стоматологической помощи под местным обезболиванием; централизовать оказание анестезиологической помощи в крупных стоматологических поликлиниках (п.п. 1.8.5. и 1.8.6.);
- лечение больных с переломами костей лица и распространенными воспалительными процессами обязательно проводить в условиях стационаров с последующей передачей их на лечение в поликлиники (п. 1.9.2.);
- организовать стоматологические отделения неотложной помощи в больницах скорой медицинской помощи (п. 1.9.3.);
- выделять врачей для оказания ортопедической помощи стационарным стоматологическим больным по проведению сложного челюстно-лицевого протезирования (п. 1.9.5);
- обеспечить полный переход на изготовление зубных протезов методом индивидуального литья (п.1.10.2).
Этим же приказом утверждены:
- временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год (приложение 1);
- основные положения программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта среди населения (приложение 2);
- положение о главном враче стоматологической поликлиники республиканского, краевого, областного подчинения (приложение 3);
- положение о стоматологической поликлинике республиканского, областного (краевого) подчинения (приложение 4);
- дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения (введена должность врача-стоматолога детского) (приложение 7).
Ряд положений этого приказа актуальны и сегодня, ими широко пользуются организаторы стоматологической службы.
Приказ МЗ СССР от 25 января 1988 года №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема". В целях развития стоматологической помощи, населению, упорядочения систем учета труда врачей стоматологов и ориентации их работы на конечные результаты этим приказом вводится новая система учета труда врачей, основанная на измерении объема их работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Интенсификация труда врача, направленная на оказание максимальной помощи в одно посещение, сокращает непроизводительные затраты времени, связанные с повторными посещениями. Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. Этим приказом утверждены:
- условные единицы учета трудоемкости работы (УЕТ) врачей-стоматологов и.зубных врачей (приложение 1);
- учетная и отчетная документация и инструкция по ее заполнению (приложение 2,3,4);
Конечно, по прошествию более, чем десяти лет многие УЕТ не соответствуют затратам на их выполнение.
Приказом МЗ РФ от 2 октября 1997 года № 289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля" в связи с широко развивающимся процессом освоения стоматологическими учреждениями новых технологий профилактики, диагностики и лечения стоматологических заболеваний, внедрения современных материалов, инструментов, аппаратуры и в целях повышения заинтересованности стоматологических учреждений в повышении эффективности работы и улучшении качества стоматологической помощи населению, разрешено руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации разрабатывать и утверждать:- Условные единицы учета трудоемкости работы (УБТ) врачей-стоматологов и зубных врачей на виды работ с применением новых технологий их производства, не предусмотренные приказом Минздрава СССР от 25.01.88 №50.
- Нормы расхода на новые виды стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника в год.
Этим же приказом поручено главному стоматологу Минздрава России разработать и представить на утверждение инструктивное письмо по методике расчета условных единиц учета трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей и норм расхода на стоматологические материалы, медикаменты и инструменты.
Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11 августа 1988 года №б39/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах".
В целях улучшения деятельности органов здравоохранения и народного образования по предупреждению заболеваемости детей, дальнейшему совершенствованию массовой профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах этим приказом предусмотрено:
- разработать и утвердить республиканские региональные программы профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.1.);
- организовать на базе стоматологических поликлиник и отделений обучение среднего медицинского персонала дошкольных учреждений и школ осуществлению мер комплексной профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах (п.1.3.);
- обязать руководителей детских дошкольных, интернатных учреждений и школ обеспечить условия для проведения санации полости рта и профилактики стоматологических заболеваний у детей в течение учебного года (п.1.4.);
- организовать в составе женских консультаций кабинеты и уголки гигиены для проведения мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний в антенатальном периоде (п.3.1.);
- вводить в штаты лечебных учреждений на каждую должность врача-стоматолога детского должность медицинской сестры (п.3.2.);
- обязать педиатрическую службу активно участвовать в организации профилактики стоматологических заболеваний у детей" обеспечить преемственность работы со стоматологической службой (о3.3 и 3.4); /
- обеспечить в регионах с пониженным содержанием фтора в питьевой воде нормативный прием эндогенных препаратов фтора в организованных детских коллективах (п.3.5.)
Этим приказом рекомендуется пересмотреть нормативно-технологическую документацию на продукты детского питания по дополнительному снижению сахара, расширить выпуск продуктов детского питания со сниженным содержанием сахара, усилить санитарно-просветительную работу, удовлетворить потребность в стоматологическом оборудовании, инструментарии и материалах в школах, интернатных учреждениях, санаториях, разработать и утвердить новые учебные программы школ по вопросам гигиены и профилактики (из расчета 3 часа в год в 1 -3 классах и 1 час в год в 4-10 классах), дополнить учебные программы вопросами гигиены полости рта и профилактики стоматологических заболеваний, вменить в обязанность воспитателей проведение ежедневных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта с 2-3 летнего возраста и ряд других мероприятий.
Приказ МЗ СССР от 18 ноября 1988 года JU830 Ю комплексной программе развития стоматологической помощи населению". В целях ускорения развития стоматологической помощи населению этим приказом утверждена комплексная программа развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года. Кроме преамбулы программа содержит 13 разделов, в которых определены основные направления совершенствования стоматологии и предусматривается:
- увеличение численности врачей-стоматологов из расчета на 10 тыс. населения до 5,9 должностей к 2000 году;
- увеличение числа стоматологических поликлиник, в т.ч. хозрасчетных;
- развитие стационарной стоматологической помощи и увеличение норматива до 0,5 койки на 10 тыс. взрослого и до 0,4 койки на 10 тыс. детского населения;
- развитие материально-технического оснащения стоматологической службы;
- увеличение численности стоматологических сестер (из расчета соотношение между врачами-стоматологами и сестрами 1:1);
- открытие новых стоматологических факультетов, факультетов усовершенствования врачей., подготовка научных кадров;
- развитие детской стоматологии, особенно ортодонтической помощи и профилактики;
- разработка и выпуск новых пломбировочных материалов; увеличение объема помощи при заболеваниях пародонта и слизистой оболочки полости рта;
- широкое внедрение анестезиологических пособий в стоматологическую практику;
- создание центров по оказанию помощи больным с врожденными и приобретенными дефектами" деформациями лица и челюстей;
- разработка и внедрение мероприятий по профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации;
- укрепление ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий;
- совершенствование методов диагностики (рентгенология" функциональная диагностика и др.).
После 1988 года отдельных приказов по организации стоматологической помощи не издавалось и только в 1996 году с учетом новых экономических условий" кризиса государственного здравоохранения" после ряда правительственных постановлений стали появляться приказы МЗ РФ по стоматологии. К таким постановлениям можно отнести разрешение на индивидуальную трудовую деятельность" закон о создании кооперативов и предпринимательской деятельности и ряд других.
Приказом МЗМП РФ от 29 марта 1996 года №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению" объявлено постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996г. №27 06 утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и рекомендовано руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации принять меры по его выполнению.
Приказ МЗМП РФ от 6 августа 1996 года № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" . Изданию приказа предшествовало крайне недостаточное бюджетное финансирование стоматологических учреждений, невозможность фондов обязательного медицинского страхования компенсировать дефицит средств бюджета" что привело к снижению уровня удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи и ее качества" сдерживало внедрение в практику новых технологий лечения стоматологических заболеваний. Для решения этой проблемы, хотя бы частично, руководителям органов управления здравоохранением, рекомендуется предусмотреть:
- бюджетное финансирование стоматологических учреждений в соответствии с выполненным объемом работы, выраженным в УЕТ;
- расходы, не восстанавливаемые бюджетом или ФОМСом, компенсировать за счет хозрасчетной деятельности в рабочее время;
- вести отдельный учет и накопление имущества, приобретенного по результатам хозрасчетной деятельности;
- вести раздельный статистический и финансовый учет в зависимости от источников финансирования.
Приказом дается ряд поручений главному стоматологу МЗ РФ, в частности, разработать механизм ценообразования в стоматологии, стандарты объема стоматологической помощи и др..
Приказ МЗ РФ от 2 июля 1999 года №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы. Для обеспечения граждан гарантированной бесплатной стоматологической помощью, отвечающей современным требованиям, необходимо провести реформирование стоматологической службы. Приказом утверждается план подготовки, предусматривающий ряд серьезных мероприятий, к примеру: порядок аренды, механизм приватизации стоматологических учреждений" паспортизацию их, разработку сроков гарантий и др..
Стоматология - это всего лишь одна из многих отраслей здравоохранения и конечно же на нее распространяются и все остальные постановления, приказы и распоряжения, касающиеся организации охраны здоровья граждан России.
- Безруков В.М. Справочник по стоматологии. - М., Медицина, 1998. - 656 с.
- Лисицин Ю.П., Стародубов В.И., Гришин В.В. и др.. Медицинское страхование. - М., 1994. - 95 с.
- Материалы П съезда Стоматологической Ассоциации (Общероссийской) Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - Екатеринбург, 1995. 254с.
- Пахомов ГЛ. Основы организации стоматологической помощи населению. - М., Медицина, 1983. - 206 с.
- Сборник нормативных документов по организации стоматологической помощи. М., Грантъ, 1999. - 527 с.
- Удинцов Е.И., Рогачев Г.И. Справочные материалы по социальной гигиене и организации здравоохранения для студентов и врачей стоматологического профиля. - М, 1973. - 334 с.
- Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны. (Труды ЦНИИС) М., 1991. - 226с.
- Приказ МЗ СССР от 12.06.84 №670 "О мерах по дальнейшему улучшению стоматологической помощи населению" .
- Приказ МЗ СССР от 25.01.88 №50 "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема"
- Приказ МЗ РФ от 02.10.97 №289 "О совершенствовании системы учета труда врачей стоматологического профиля"
- Приказ МЗ СССР и Гос. Комитета СССР по народному образованию от 11.08.88 №639/271 "О мерах по улучшению профилактики стоматологических заболеваний в организованных детских коллективах"
- Приказ МЗ СССР от 18.11.1988 № 830 "О комплексной программе развития стоматологической помощи населению"
- Приказ МЗМП РФ от 29.03.96 №109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"
- Приказ МЗМП РФ от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования"
- Приказ МЗ РФ от 02.07.99 №259 "Об утверждении плана мероприятий по подготовке проведения реформы стоматологической службы"
- Постановление Правительства Российской Федерации от 13.01.96 №27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"
На Ваши вопросы отвечает Владимир Давыдович Вагнер , ведущий специалист в области организации стоматологической помощи.
Вопросы организации стоматологической помощи всегда находились в центре внимания отечественного здравоохранения.
Последнее десятилетие характеризуется техническим прогрессом, внедрением современного оборудования и новых технологий в практику врачей-стоматологов.
Основной структурой, по-прежнему, остаются государственные муниципальные медицинские учреждения, которые, несмотря на все увеличивающийся отток специалистов в частный стоматологический сектор, выполняют наибольший объем стоматологической помощи.
В системе государственной и муниципальной служб городского здравоохранения выделяют три уровня оказания стоматологической помощи.
Первый уровень. К учреждениям первого уровня относятся: стоматологические отделения в многопрофильных поликлиниках, медикосанитарных частях, в составе ЦРБ (центральных районных больниц) и других медицинских учреждениях, стоматологические кабинеты на предприятиях, в учебных заведениях, детских садах, на сельскохозяйственных предприятиях, в женских консультациях и других учреждениях. На первом уровне проводится основной объем мероприятий по индивидуальной профилактике и лечению наиболее распространенных видов стоматологической патологии, завершающийся санацией полости рта и при необходимости несложным зубопротезированием.
Второй уровень представлен государственными и муниципальными стоматологическими поликлиниками административных районов городов, где обеспечивается оказание высококвалифицированной специализированной помощи по основным профилям стоматологической специальности: терапевтической стоматологии с эндодонтией, хирургической стоматологии и зубному протезированию. Как правило, такие стоматологические поликлиники выполняют еще и функции своеобразных методических и практических центров по организации стоматологической помощи, реализации муниципальных стоматологических программ в районе обслуживания.
На третьем уровне оказывается высококвалифицированная и специализированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь по таким узким разделам стоматологии, как пародонтология, эндодонтия, заболевания слизистой оболочки полости рта, стоматоневрология, сложное зубное протезирование, ортодонтия, челюстно-лицевая ортопедия, дентальная имплантация, пластическая хирургия, онкостоматология и т.д. К учреждениям этого уровня прежде всего следует относить стоматологические поликлиники субъектов Федерации, научных и учебных медицинских институтов, специализированных центров. Основной поток пациентов на третьем уровне должен формироваться в результате направлений специалистов предыдущих (первого и второго) уровней. На данном уровне осуществляется организационно-методическое руководство стоматологической службой субъекта Федерации.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА
Особое место в структуре городской стоматологической службы занимают стоматологические поликлиники.
Положение о стоматологической поликлинике утверждено приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.12.76 г. ? 1166.
Положение о стоматологической поликлинике
1. Стоматологическая поликлиника - лечебно-профилактическое учреждение, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.
2. Стоматологическая поликлиника организуется в установленном порядке и осуществляет свою деятельность среди населения, на промышленных предприятиях, в высших и средних учебных заведениях, строительных и других организациях, в том числе в соответствующих случаях в детских коллективах.
3. Границы района деятельности поликлиники, перечень организаций, которые она обслуживает, устанавливаются органом здравоохранения по подчиненности поликлиники.
4. Основными задачами поликлиники являются:
а) проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области среди населения и в организованных коллективах;
б) организация и проведение мероприятий, направленных на раннее выявление больных с заболеваниями челюстно-лицевой области и своевременное их лечение;
в) оказание квалифицированной амбулаторной стоматологической помощи населению.
5. Для осуществления основных задач поликлиника организует и проводит:
Полную санацию полости рта всем лицам, обращающимся в поликлинику по вопросам оказания стоматологической помощи;
Полную санацию полости рта у допризывных и призывных контингентов;
Экстренную медицинскую помощь больным при острых заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области;
Диспансерное наблюдение за определенными контингентами больных стоматологического профиля;
Квалифицированную амбулаторную стоматологическую помощь с своевременной госпитализацией лиц, нуждающихся в стационарном лечении;
Экспертизу временной нетрудоспособности больных, выдачу больничных листов и рекомендаций по рациональному трудоустройству, направление во врачебно-трудовые экспертные комиссии лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;
Весь комплекс реабилитационного лечения патологий челюстно-лицевой области и прежде всего - зубное протезирование и ортодонтическое лечение;
Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.
6. В состав стоматологической поликлиники могут входить:
Отделения терапевтической и хирургической стоматологии (в том числе в соответствующих случаях - детские);
Передвижные стоматологические установки;
Отделения зубного протезирования;
Оргметодкабинет;
Вспомогательные подразделения (рентгенологический, физиотерапевтический кабинеты);
Регистратура;
Административно-хозяйственная часть;
Бухгалтерия.
Конкретная структура поликлиники устанавливается органом здравоохранения по подчиненности.
7. Штаты стоматологической поликлиники устанавливаются по действующим штатным нормативам и типовым штатам.
Традиционно сложившаяся структура стоматологической поликлиники включает следующие подразделения (см. схему ниже):
1) регистратуру;
2) стоматологические отделения: терапевтическое, хирургическое, ортопедическое с зуботехнической лабораторией, детской стоматологии;
3) кабинет первичного осмотра;
4) кабинет неотложной стоматологической помощи;
5) кабинет физиотерапии;
6) кабинет рентгенодиагностики.
Кроме того, в поликлинике могут быть организованы отделения и кабинеты по оказанию узкоспециализированной стоматологической помощи больным. К ним относятся пародонтологический кабинет, кабинет для приема больных с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта, кабинеты анестезиологии, ортодонтии, профилактики, иглорефлексотерапии, гирудотерапии, функциональной диагностики. В крупных стоматологических поликлиниках (областных, городских) развертываются отделения (кабинеты) имплантологии, анестезиологии и реанимации, реставрационной терапии, эндодонтии, клинико-диагностические лаборатории, центральные стерилизационные, аптека и другие.
В структуре стоматологической поликлиники имеется регистратура общая, детская, ортопедическая.
В задачу регистратуры входит: хранение амбулаторных карт, регулирование потока пациентов, информирование посетителей, справочная работа, хранение и оформление больничных листов, запись вызовов врачей на дом.
Профессия стоматолога относится к группе повышенного риска заболевания инфекционными болезнями. При хирургических стоматологических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.
Асептика представляет собой систему профилактики от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов, материалов
СХЕМА
и соблюдение правил при операциях и инвазивных хирургических манипуляциях.
Лечебные и операционные залы, перевязочные, процедурные кабинеты должны подвергаться текущей, постоянной и генеральной уборке с использованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использованных материалов: марлевых салфеток, шариков и металлических инструментов - игл, лезвий, скальпелей.
Врачи, работающие в хирургическом поликлиническом отделении и стационаре, должны коротко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном, смоченным спиртом, раствором антисептика. В последние годы распространены обработка рук 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствора НД-410.
Перед операцией пациенту обрабатывают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных, и стерильными простынями изолируют операционное поле.
Перечисленные меры создают барьер для экзогенной инфекции, а она в 90 % случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, импостатным путем, вследствие инфицирования шовного материала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндогенным путем - с кожных покровов, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекции имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.
В условиях как поликлиники, так и стационара, особенно при воспалительных заболеваниях приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто является причиной послеоперационных гнойных осложнений.
Соблюдение асептики имеет большое значение для охраны врача и медицинского персонала, пациентов от заражения вирусными гепа-
титами С и группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.
Важным звеном асептики является стерилизация инструментов. Она состоит из предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.
Механическая очистка инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводится с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для остеотомии. Механическая и антисептическая очистка инструментария дополняется ультразвуковой их обработкой. После гнойных вмешательств инструменты особенно тщательно механически очищают и дополнительно замачивают в антисептических растворах.
Стерилизацию инструментов проводят при помощи физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная), фильтрование, методы инфракрасного и радиационного воздействия. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой - растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее целесообразна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Этот метод очень удобен, так как занимает только 20 мин.
Перевязочный материал - салфетки, тампоны, шарики, бинты запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Также стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сначала обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дистиллированной
воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.
Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаровый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиметиламмония), 0,1 % дезоксоне, 6 % растворе перекиси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфектом промывают ортопедические лечебные шины, каппы и т.п. в проточной воде.
Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между материалом и упаковочным инструментом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110-200 °С) и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.
Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяется бактериологическим методом - посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещением в биксы пробирок со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы, холерный вибрион уничтожаются плохо и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфекты высокого и среднего уровня.
В стоматологических поликлиниках необходимо обследование персонала на носительство опасных и вирусных инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А, В, С, D, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в год вакцинации против гепатита В, дифтерии.
Учитывая рост числа пациентов, инфицированных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом при оперировании ургентных пациентов надо принимать повышенные меры предосторожности и работать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами.
Инфекционные заболевания, передающиеся на стоматологическом приеме
Основные требования, предъявляемые к работе стоматологического кабинета
Перед началом работы и после окончания рабочей смены манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебные кресла, раковины, краны раковин обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной 1 % раствором хлорамина, после чего включается бактерицидная лампа. Стерильный стол накрывается на 6 ч. Стерильные инструменты также можно хранить в стерильной упаковке, либо в бактерицидной камере типа «МикроцидМед» с целью профилактики вторичной контаминации стоматологического инструментария.
Предстерилизационная обработка стоматологических инструментов
Проводится медицинской сестрой. Этапы:
1. Замачивание (разъемные изделия помещают в разобранном виде) в 3 % растворе хлорамина, либо 6 % растворе перекиси водорода, либо в 5 - 8 % растворе аламинола в течение 60 мин.
2. Промывание в течение 15 с проточной водой.
3. Замачивание (полное погружение) в растворе биолота, подогретом до 40 °С в течение 15 мин.
4. Промывание в этом же растворе ершами или ватно-марлевыми тампонами каждого инструмента в течение 15 с.
5. Промывание последовательно: водопроводной и дистиллированной водой (из расчета 200 мл водопроводной воды на каждое изделие) в течение 1 и 0,5 мин соответственно.
6. Просушивание на открытом воздухе.
Пункты 2, 3, 4 предназначены при использовании растворов хлорамина и перекиси водорода.
Замачивание отработанных боров, эндодонтического инструментария производится в течение 30 мин в дез. растворе (3 % перекиси водорода, 10 % нашатырного спирта и 70 % спирта, смешанных в равных количествах), затем в растворе биолота (при температуре 40 °С) в течение 15 мин.
Замачивание отработанных ватно-марлевых тампонов, перчаток, масок и т.д. производится в 3 % растворе хлорамина или 5 - 8 % растворе аламинола в течение 120 мин.
Контроль качества предстерилизационной обработки оценивают постановкой азопирамовой (азопирам, 3 % р-р перекиси водорода в соотношении 1:1 наносят пипеткой на инструмент или протирают тампоном) или амидопириновой (95 г спирта + 5 г амидопирина. По 2 капли: амидопирина, 3 % перекиси водорода, 30 % уксусной кислоты) пробы. Сине-фиолетовое окрашивание свидетельствует о наличии крови. Контролю подлежит 1 % одновременно обработанных изделий одного наименования (но не менее трех изделий).
Дезинфекция стоматологического инструментария
Стоматологические наконечники до и после использования двукратно протирают 70 % спиртом или 3 % раствором хлорамина, затем проносят через пламя горелки. Дезинфекцию наконечников можно также проводить в дезинфекционных системах «Терминатор», «Ассистина», специальных «кармашках» и т.п.
Стоматологические зеркала погружают на 60 мин в закрытую емкость с 3 % раствором хлорамина или 6 % перекиси водорода. Затем их прополаскивают дистиллированной водой, протирают стерильной салфеткой. Хранятся зеркала в стерильном лотке или в закрытой стерильной емкости.
Слепки, насадки на пистолеты для промывания полости зуба, ножи для разрезания коронок, коронкосниматель Копа и т.п. дезинфицируют двукратным протиранием 1 - 3 % раствором хлорамина (или специальными дез. растворами) с интервалом 10 мин.
Перчатки на терапевтическом приеме моют проточной водой с мылом, протирают спиртом или специальным раствором. На хирургическом приеме перчатки должны быть одноразовыми, стерильными.
Стерилизация
Стерилизация - полное уничтожение микроорганизмов и их спор на (в) стерилизуемом объекте.
Требования, предъявляемые к стерилизации
Стерилизацию необходимо проводить непосредственно у рабочего места, либо стерилизуемый объект должен помещаться в непроницаемую упаковку (до или после стерилизации).
После стерилизации объект не должен содержать живых микроорганизмов. В процессе стерилизации объект не должен подвергаться изменениям. После стерилизации объект в течение долгого времени должен оставаться стерильным.
Классификация методов стерилизации
1. По облигатному состоянию стерилизующего агента:
а) жидкостные методы;
б) с использованием газообразных веществ;
в) стерилизация плазмой;
г) с использованием излучений.
2. По фактору воздействия на стерилизуемый объект:
а) проникающие или объемные (разрушают белок микроорганизмов);
б) оказывающие поверхностное воздействие.
3. По методу воздействия на стерилизуемый объект:
а) химические;
б) физические;
в) комбинированные.
Виды стерилизации, используемые в стоматологии
Жидкостные
Химические. К данному виду стерилизации относятся простые в использовании методы замачивания, обработки инструментов в растворах (например, перекись водорода 3 %, 6 %; соли хлорноватистой кислоты; хлорамин 1 - 3 % и др.). Растворы можно также использовать для обработки слепков, при ультразвуковой обработке. Преимущества метода заключаются в возможности обработки внутренних каналов малого диаметра, низкой температуре обработки. Недостатками метода являются: поверхностное воздействие, соблюдение техники безопасности, продолжительность обработки (минимум 10 ч), обязательное проведение нескольких промывок, вредное воздействие на персонал, проблема утилизации отходов.
Термические. Кипячение. Стерилизацию цельнометаллических стоматологических инструментов (боры, иглы, штопферы, крючки, многоразовые шприцы и др.), материалов можно проводить кипячением в дистиллированной воде с добавлением 1 - 2 % раствора гидрокарбоната натрия не менее 30 мин. Метод является проникающим. Экологически чист. Однако длительность процедуры, невозможность кипячения острых режущих инструментов ограничивает использование этого метода.
Стерилизацию стоматологических наконечников можно проводить кипячением в течение 1 ч в вазелиновом масле с добавлением 2 % раствора оксихинола с последующим центрифугированием. Метод надежен, является проникающим, но длителен и требует наличия специальной аппаратуры.
Газовые
Химические. Газоваястерилизацияокисьюэтилена.Стерилизуемый объект выдерживается в среде газа в течение 1 ч, после чего необходимо помещение проветривать 10 ч. Надежность метода очень высока (100 % стерилизация). Метод является проникающим. Обладает высокой производительностью, поскольку проводится централизованно, большими партиями стерилизуемого объекта. Ограничений по материалам, которые могут быть подвергнуты данному методу, нет. Стерилизацию можно проводить в упаковке. Все одноразовые инструменты проходят эту обработку. Недостатками метода являются: использование высокотоксичного газа, который может оказывать вредное воздействие на окружающую среду, возможность ток-
сических осадков на поверхностях после обработки, длительность процедуры.
Озоновая стерилизация. Объект выдерживается в атмосфере озона в течение 1,5 ч (например, в аппарате СС-5). Ограничений по материалам стерилизуемого объекта метод не имеет. Однако большое количество озона является токсичным, да и длительность процесса не добавляет достоинств этому методу стерилизации.
Термические. Сухожаровой метод. Является наиболее распространенным в стоматологии, поскольку прост в применении, экологически чист, допускает обработку объекта в упаковке. Однако не все инструменты можно стерилизовать этим методом. Объект выдерживается при температуре 180 °С в течение 1 ч. Сухожаровой шкаф нельзя набивать (низкая надежность). Высокая температура требует соблюдения техники безопасности.
Паровой (автоклавирование) метод. Стерилизующим агентом в данном случае является пар, разогретый до 120 °С под давлением 1,1 атм. в течение 12 мин, до 134 °С - в течение 4 мин. Метод является проникающим, экологически чист, скорость высока. Однако высокая температура и влажность ограничивают его применение для режущих инструментов и требуют соблюдения техники безопасности. В последнее время метод получает широкое распространение.
Гласперленовый метод. Также является проникающим, но используется только для стерилизации мелких инструментов. Рабочая часть инструментов погружается в среду, разогретую до 240 - 270 °С на несколько секунд.
Стерилизация плазмой
Плазма - четвертое состояние вещества. Для данного вида стерилизации применяют аргон, пропускаемый через переменный ток. Метод является проникающим. Используется эффект шаровой молнии. Бомбардировка атомами и молекулами плазменного вещества стерилизуемого объекта осуществляет разрыв связи белков микроорганизмов, в результате чего происходит их гибель. Стерилизация происходит при температуре 60 - 80 °С в течение 10 - 12 мин. Аппарат «Плазмодин-2».
Методы стерилизации с использованием излучений
Лучевая стерилизация. Использование проникающего ионизирующего излучения, источником которого является Со 60, возможно только в промышленных условиях из-за риска облучения персонала.
Метод обладает теми же положительными характеристиками, что и газовый (окись этилена) метод.
УФ стерилизация. Использование ультрафиолетового излучения возможно только для открытых поверхностей стерилизуемого объекта. Метод прост, но при длительной работе аппарата выделяется большое количество озона.
ИК стерилизация. Инфракрасное излучение также используется для стерилизации открытых поверхностей (поверхностное воздействие) стерилизуемого объекта. Но метод дает нагревание поверхностей.
СВЧ стерилизация. Сверхвысокочастотные токи (электромагнитное излучение) обладают стерилизующим действием. Метод малоэффективен, вреден для персонала, но воздействие на стерилизуемый объект кратковременно.
Контроль стерилизации
Контроль стерилизации проводится одним из приведенных ниже способов:
Выборочный микробиологический контроль (смыв высевается на питательные среды);
Использование химических индикаторов (индикаторных полосок, меняющих цвет при определенной температуре);
Использование биологических индикаторов (полосок с тестовыми микробными культурами, которые после стерилизации помещаются в питательные среды, при наличии роста - бракуется вся партия).
Стерилизация инструмента при угрозе ВИЧ-инфекции
Вирус погибает при температуре 46 °С в течение 30 мин.
Дезинфектанты (ВОЗ, 1986): спирт этиловый 70° - 10 мин, 50° - 12 мин; спирт пропиловый 75° - 1 мин, этиловый с ацетоном 1:1 - 10 мин; хлоргексидин 4 % - 5 мин, 3 % - 10 мин; гипохлорид натрия 0,5 % - 1 мин, 0,1 % - 10 мин; перекись водорода 3 % - 1 мин, 0,3 % - 10 мин; формальдегид 0,2 % - 5 мин, 2 % - 1 мин; фенол 5 % - 1 мин; лизол 0,5 % - 10 мин; параформальдегид 0,6 % - 25 мин.; поливинилпиралидон 10 % - 1 мин; хлорамин 2 %, формальдегид 40 % 1:1 - 10 ч для зеркал.
Приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2010 г. № 907 "О разработке ведомственной целевой программы Московской области по организации протезирования отдельных категорий граждан с патологией зубочелюстной системы в 2011 году"
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 ноября 2010 г.№ 2045 "Об утверждении правил оказания платных медицинских услуг населению государственными учреждениями Департамента здравоохранения города Москвы"
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 октября 2010 г. № 1803 "О тарифах на ортопедические стоматологические услуги"
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 19 мая 2010 г. № 790 "Об организации обучения в медицинском училище № 1 группы лиц из числа слабослышащих и глухих по специальности "Стоматология ортопедическая"
Приказ Минобрнауки РФ от 20 октября 2009 г. № 435 "Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности 060203 "Стоматология ортопедическая"
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07 июля 2009 г. № 415н "Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения"
Постановление Главы Можайского муниципального района Московской области от 18 февраля 2010 г. № 138-п "Об утверждении цен (тарифов) на платные медицинские услуги по ортопедической стоматологии, оказываемые муниципальным учреждением здравоохранения "Можайская стоматологическая поликлиника"
Распоряжение Департамента экономической политики и развития г. Москвы от 22 сентября 2010 г. № 51-р "О тарифах на ортопедические услуги, оказываемые отдельным категориям граждан"
Распоряжение Правительства г. Москвы от 11 декабря 1997 г. № 1292-РЗП "Об утверждении тарифов в новом масштабе цен (в ред. распоряжений правительства Москвы от 13.03.2002 № 339-РП, Первого заместителя мэра Москвы в Правительстве Москвы от 27.09.2004 № 227-РЗМ)
Нормативная документация по рентгенологии.
ПИСЬМА ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ от 29 марта 2007 г. N 0100/3133-07-32 "О ДЕЙСТВУЮЩИХ НОРМАТИВНЫХ И МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТАХ ПО РАДИАЦИОННОЙ ГИГИЕНЕ" ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА от 19 апреля 2006 г. N 0100/4476-06-32 О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОДЛЕНИЯ СРОКОВ ЭКСПЛУАТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ от 7 октября 2004 г. N 0100/1767-04-32 "О РАЗМЕЩЕНИИ РЕНТГЕНОВСКИХ КАБИНЕТОВ" ПИСЬМО МИНЗДРАВА РФ от 6 февраля 2004 г. N 1100/533-04-112 ОБ ОПЕЧАТКАХ В САНПИНЕ скачать ПИСЬМО РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ от 14 сентября 2004 г. N 0100/1380-04-32 "О СОЗДАНИИ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ И УЧЕТА ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ" ПИСЬМО МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ ОТ 22 июня 2001 г. N 2510/6554-01-32 "О НЕОБОСНОВАННОМ ПОВЫШЕННОМ ОБЛУЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ" ПОСТАНОВЛЕНИЯ Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от “07” июля 2009 г. № 47 НОРМЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НРБ –99/2009 Санитарные правила и нормативы СанПиН 2.6.1.2523 - 09 ПОСТАНОВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ от 7 марта 2008 г. N 18 ОБ ОТМЕНЕ МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ "ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К РАЗМЕЩЕНИЮ РАДИОВИЗИОГРАФОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТАХ. МУ 2.6.1.2043-06" ПОСТАНОВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА РФ от 16 июня 2008 г. N 36 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ САНПИН 2.6.1.2368-08" ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 25 февраля 2004 г. N 107 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОБЛАСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИСТОЧНИКОВ ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ скачать ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНЗДРАВА РФ от 18 февраля 2003 г. N 9 ОБ ОТМЕНЕ САНПИН 2.6.1.802-99 "ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К УСТРОЙСТВУ И ЭКСПЛУАТАЦИИ РЕНТГЕНОВСКИХ КАБИНЕТОВ, АППАРАТОВ И ПРОВЕДЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ» ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНЗДРАВА РФ от 18 февраля 2003 г. N 8 "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНПИН 2.6.1.1192-03" 1. Какие основные принципы амбулаторно-поликлинической помощи Вам известны? 2. В каких организационных формах оказывается стоматологическая помощь? 3. Каковы основные задачи стоматологической поликлиники для взрослого населения? 4. Каковы штатные нормативы стоматологических поликлиник для взрослого населения? 5. Каким образом ведется учет труда врачей стоматологов? 6. Какую роль играет регистратура в работе стоматологической поликлиники? 7. Какие основные функции дежурного стоматолога Вам известны? 8. Каковы особенности организации стоматологической помощи детскому населению? 9. Какие задачи решает детская стоматологическая поликлиника? 10. Каковы штатные нормативы стоматологических поликлиник для детского населения? 11. В чем заключаются основные функции и обязанности детского стоматолога?
1. В каких учреждениях оказывается стационарная стоматологическая помощь? 2. Какие задачи выполняет городская больница для взрослых? 3. Какова примерная организационная структура городской больницы для взрослых? 4. Как организуется работа приемного отделения? 5. Каковы задачи и структура приемного отделения? 6. Какие обязанности выполняет зав.отделения? 7. Какой объѐм работ выполняет ординатор отделения и постовая медицинская сестра? 8. Как осуществляется работа больницы в ночное время? 10. Каковы основные компоненты лечебно-охранительного режима? Литература: 1. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб-ник / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 608 с. 2. Медик В.А., Юрьев В.К. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб-ник / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М.: Профессионал, 2009. – 432 с. 3. Медик В.А., Юрьев В.К.Курс лекций по общественному здоровью и здраво-охранению. – В 3-х ч. / В.А. Медик, В.К. Юрьев. – М.: Медицина, 2003. – Ч. 1. - 368 с.; Ч. 2. – 456 с.; Ч. 3. – 392 с.
- 4 основных принципав медицинской деонтологии - психологические аспекты в сестринском процессе на стоматологическом приеме Этика (греч. ethiká, от ethikós - касающийся нравственности, выражающий нравственные убеждения, ethos - привычка, обыкновение, нрав), философская наука, форма общественного сознания, объектом изучения которой является мораль, нравственность и является одной из важнейших сторон жизнедеятельности человека, специфическое явление общественно-исторической жизни. Этика определяет место морали в системе других общественных отношений, анализирует её природу и внутреннюю структуру, изучает происхождение и историческое развитие нравственности, теоретически обосновывает ту или иную её систему. Медицинская этика (медицинская деонтология) - раздел профессиональной этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами, основные принципы медицинской этики сформулировал Гиппократ (Клятва Гиппократа). Теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов. Предмет исследования деонтологии объемнее предмета этики, поскольку, наряду с изучением собственно морали, занимается исследованием и регламентацией взаимоотношений врача с обществом (государством), с больными и их родственниками, с другими врачами и медработниками. Медицинская этика (лат. ethica , от греч. ethice – изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon – долг; термин «деонтология» широко использовался в отечественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты:
Деонтология медсестры включает в себя понятие внутренней и внешней культуры. Внутренняя культура - набор качеств, которым в идеале должна обладать медицинская сестра:
Юридическая ответственность медсестрыКроме моральной ответственности медицинской сестры, которая представлена в Этическом кодексе медсестры, существуют и другие виды ответственности. Если во время выполнения своих профессиональных обязанностей медсестра допускает правонарушения, то в соответствии с действующим законодательством РФ она несет административную, гражданскую, имущественную и уголовную ответственность.К ответственности может привести ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей. Для оценки качества работы медицинской сестры используются представленные ниже критерии. Критерии оценки качества работы медицинской сестры: 1) отсутствие осложнений после выполнения медицинских манипуляций; 2) отсутствие нареканий от руководства и жалоб от пациентов и их родственников; 3) своевременное и качественное выполнение профессиональных обязанностей; 4) отсутствие замечаний в ходе плановых и экстренных проверок; 5) наличие коммуникативных связей с коллегами и клиентами. В соответствии с Трудовым кодексом РФ медицинская сестра ответственна за соблюдение условий трудового договора. Так, за выход на работу в состоянии алкогольного или наркотического опьянения работник подлежит увольнению в тот же день. При разглашении служебной или коммерческой тайны, а также информации о пациенте работодатель может расторгнуть трудовой договор. Низкое качество выполнения профессиональных обязанностей может привести к административной и дисциплинарной ответственности медсестры. В соответствии со ст . 135 КЗоТа руководство медицинского учреждения может наложить на работников дисциплинарное взыскание (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу, понижение в должности на срок до 3 месяцев) или уволить. При наложении дисциплинарного взыскания учитываются тяжесть проступка, обстоятельства, в которых он был совершен, а также отношение работника к трудовым обязанностям до совершения проступка. Медсестра может быть уволена руководством медицинского учреждения за несоответствие занимаемой должности (нарушение технологии выполнения манипуляций, несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима). Сестринский процесс – системный, хорошо продуманный, целенаправленный план действий медсестры, учитывающий потребности пациента. После реализации плана необходимо обязательно провести оценку результатов. Стандартная модель сестринского процесса состоит из пяти этапов: 1) медсестринского обследования пациента, определения состояния его здоровья; 2) постановки медсестринского диагноза; 3) планирования действий медицинской сестры (медсестринских манипуляций); 4) реализации (осуществления) сестринского плана; 5) оценки качества и эффективности действий медсестры. Преимущества сестринского процесса: 1) универсальность метода; 2) обеспечение системного и индивидуального похода к проведению сестринского ухода; 3) широкое применение стандартов профессиональной деятельности; 4) обеспечение высокого качества оказания медицинской помощи, высокого профессионализма медицинской сестры, безопасность и надежность медицинского обслуживания; 5) в уходе за больным, кроме медицинских работников, принимают участие сам больной и члены его семьи. Обследование пациентаЦелью этого метода является сбор информации о больном. Ее получают путем субъективного, объективного и дополнительных способов обследования.Субъективное обследование заключается в опросе пациента , его родственников, ознакомлении с его медицинской документацией (выписками, справками, медицинской картой амбулаторного больного). Для получения полной информации при общении с пациентом медсестра должна придерживаться следующих принципов: 1) вопросы должны быть подготовлены заранее, что облегчает общение медсестры и пациента, позволяет не пропустить важные детали; 2) необходимо внимательно выслушивать пациента, доброжелательно относиться к нему; 3) больной должен чувствовать интерес медсестры к своим проблемам, жалобам, переживаниям; 4) полезно кратковременное молчаливое наблюдение за пациентом перед началом опроса, что дает возможность больному собраться с мыслями, привыкнуть к окружающей обстановке. Медработник в это время может составить общее представление о состоянии больного; Искусство сестринского дела заключается в гармоничном сочетании творческого подхода и научной обоснованности процедур, пособий, словесных воздействий и бесед в процессе ухода за больным; в умении порой защитить пациента от обуревающих его негативных мыслей и чувств, как известно, существенно затягивающих выздоровление, Такая защита важна для людей любого возраста, но особенно для детей и престарелых. Список использованной литературы 1. Деонтология в медицине . Под ред. Б. В. Петровского. - М., 1988. - Т. 2. - С. 390. 2. Международный кодекс медицинской этики . // Врач. - 1994. - № 4. - С. 47. 3. Фаулер М. Этика и сестринское дело . - М., 1994. 4. Харди И. Врач, сестра, больной. Под ред. М.В. Коркиной. – М., 1981. 5. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии . – М., 1984. 6. Корвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия . – СПб., 1998. 7. Бойко Ю.П. и др.. Элементы психотерапии в общесоматической поликлинике .//Медицинская сестра. – 2000. - №2. 8. Куприянова Г.Г. Этика медсестры психиатрического учреждения . // Медицинская сестра. – 2000. - №3. 9. Яровинский М.Я. Медицинский работник и пациент. // Медицинская помощь. – 1996. - №3. 10. Островская И.В. Медсестра и пациент: общение для обмена полезной информацией . // Медицинская сестра. – 2000. - №4. 11. Островская И.В. Вербальный способ общения. // Медицинская сестра . – 2001. - №7. 12. Остапенко А.Л. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций . // Медицинская сестра. – 1994. - №1. 13. Клименко Е.А. Моральный облик и культура медсестры . // Медицинская сестра. – 1965. - №12. 1. Ахметов Е.М. Психологические аспекты на стоматологическом приеме // Экономика и менеджмент в стоматологии. - 2000. - № 2. - С. 54-57. Бойко В.В. Диада «стоматолог - ассистент»: психология сработанности. - СПб.: Сударыня, 2004. - 128 с. Бойко В.В. Управление персоналом стоматологической фирмы. - СПб.: Сударыня, 2000. - 208 с. Садовский В.В. Стоматология «в 4 руки». Т. 1. - М.: Стоматология, - 1999. - 103 с. 1.Томпсон Фаллер,США «Пациент должен быть информирован». Вестник ассоциации медсестер России.2007г. №3. 2. А.К.Хетагурова «Уважение человеческого достоинства пациента». Журнал «Сестринское дело» 2002г. №1. 3. А.К.Хетагурова «Этико-деонтологические аспекты в работе сестринского персонала». Журнал «Сестринское дело» 2003г №6. 4. Т.В.Машкова «Этические нормы и проблемы, связанные с работой сестринского персонала». Журнал для руководителя среднего медперсонала ЛПУ «Главная медицинская сестра» 2003г. №2. 5. А.К.Хетагурова, Т.В.Пуляевская «Проблемы этики и деонтологии в работе медицинской сестры» В помощь практикующей медицинской сестре 2008г. №1(15). |
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: знать современное состояние стоматологической помощи, структуру, задачи и организацию работы городской стоматологической поликлиники, освоить методику вычисления и оценку общих и специальных показателей деятельности поликлиники, использовать полученную информацию для анализа и планирования деятельности учреждения.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты самостоятельно по годовому отчету лечебно-профилактического учреждения производят вычисление основных показателей деятельности поликлиники. Анализируют полученные данные и формулируют заключение. В конце занятия преподаватель проверяет самостоятельную работу студентов.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Какие типы лечебно-профилактических учреждений представляют населению амбулаторную стоматологическую помощь?
2. Назовите основные задачи стоматологической поликлиники.
3. Каковы структура и организация работы городской стоматологической поликлиники?
4. Какова организация работы регистратуры поликлиники?
5. Каковы функциональные обязанности врача-стоматолога?
6. Как организовано диспансерное наблюдение за пациентами городской стоматологической поликлиники?
7. В чем заключается противоэпидемическая работа в стоматологической поликлинике?
8. Какими основными видами документации пользуются врачи-стоматологи?
9. Назовите общие и специальные показатели деятельности стоматологической поликлиники. Какова методика их вычисления и оценки?
Стоматологическая помощь - вид специализированной медицинской помощи, оказываемой при заболеваниях и повреждениях зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области. Стоматологическая помощь включает терапевтическую, ортопедическую и хирургическую стоматологию и является одним из наиболее массовых видов специализированной медицинской помощи. Основной объем стоматологической помощи (более 90%) оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях. Амбулаторную стоматологическую помощь предоставляют:
В специализированных государственных и муниципальных стоматологических поликлиниках (взрослых и детских);
В стоматологических отделениях (кабинетах), входящих в состав других государственных учреждений здравоохранения: территориальных поликлиник, медсанчастей, диспансеров, женских консультаций;
В стоматологических кабинетах, развернутых в немедицинских организациях: дошкольных и школьных учреждениях, высших и средних специальных учебных заведениях;
В частных стоматологических организациях, учреждениях, кабинетах.
Стоматологическая поликлиника является основным лечебно-профилактическим учреждением в системе амбулаторной стоматологической помощи, деятельность которого направлена на профилактику стоматологических заболеваний, своевременное выявление и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области. Работа здесь строится в основном по участковому принципу, а ведущим должен быть диспансерный метод.
В зависимости от количества врачебных должностей поликлиники подразделяются на категории.
В составе стоматологической поликлиники в отделении ортопедической и ортодонтической стоматологии развернута, как правило, зуботехническая (зубопротезная) лаборатория, в которой осуществляются значительно различающиеся между собой сложные технологические процессы, связанные с изготовлением зубных протезов: литье, штамповка, пайка, шлифовка, полировка, полимеризация и художественное моделирование. Кроме того, в краевой (областной) стоматологической поликлинике могут быть созданы передвижные стоматологические кабинеты, оборудованные на специальном автотранспорте.
Основные задачи городской стоматологической поликлиники:
Оказание высококвалифицированной и специализированной стоматологической помощи в поликлинике и на дому.
Организация и проведение мероприятий по профилактике заболеваний челюстно-лицевой области – диспансеризация населения, санитарно-просветительная работа, пропаганда здорового образа жизни, противоэпидемические мероприятия.
Проведение реабилитационного лечения патологий челюстно-лицевой области и, прежде всего, зубное протезирование и ортодонтическое лечение.
Качественное проведение клинико-экспертной работы - экспертиза временной нетрудоспособности и своевременное выявление признаков стойкой нетрудоспособности.
Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении.
Соблюдение преемственных связей с другими ЛПУ.
Основными задачами врача-стоматолога являются - оказание в амбулаторных условиях квалифицированной лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями зубов и полости рта, проживающим в районе деятельности поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий. Врач-стоматолог в своей работе подчиняется непосредственно заместителю главного врача по медицинской части, а при его отсутствии - главному врачу поликлиники.
Функциональные обязанности врача-стоматолога:
1. Проводить амбулаторный прием по графику, утвержденному администрацией поликлиники, регулируя поток посетителей путем рационального распределения повторных больных.
2. Обеспечивать квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных с заболеваниями зубов и полости рта.
3. Проводить профилактические осмотры и санацию полости рта среди больных, находящихся на диспансерном наблюдении в поликлинике.
4. Оказывать вне очереди экстренную помощь больным с острой зубной болью, а также ветеранам войны и труда.
5. Обеспечивать правильное проведение экспертизы временной нетрудоспособности.
6. Направлять больных, при наличии показаний, на дополнительные виды исследования (лабораторные, рентгенологические, функциональные и т. д.).
7. Своевременно представлять больных с неустановленными формами заболеваний или длительно болеющих на консультацию к другим врачам-специалистам поликлиники и КЭК.
8. Консультировать больных по направлению других специалистов учреждения, в том числе на дому.
9. Осуществлять, в соответствии с показаниями, своевременную госпитализацию больных.
10. Соблюдать в своей работе принципы деонтологии.
11. Осуществлять контроль и руководство работой среднего медицинского персонала стоматологического кабинета.
12. Систематически повышать свою профессиональную квалификацию путем изучения соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.
13. Участвовать в проведении среди населения пропаганды санитарно-гигиенических знаний по вопросам профилактики заболевания зубов и полости рта.
14. Вести медицинские карты стоматологических больных, дневник учета работы врача-стоматолога, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, журнал учета профилактических осмотров полости рта и др.
Врач-стоматолог имеет право:
Вносить предложения администрации поликлиники по вопросам улучшения организации лечебно-профилактической стоматологической помощи населению, организации и условий своего труда и труда среднего медицинского персонала стоматологического кабинета;
Участвовать в совещаниях по вопросам организация стоматологической помощи;
Назначать и отменять любые лечебно-профилактические мероприятия, исходя из состояния больного;
Получать информацию, необходимую для выполнения должностных обязанностей;
Повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования в установленном порядке.
Врач-стоматолог несет ответственность как за некачественную работу и ошибочные действия, так и за бездействие и непринятие решений, которые входят в сферу его обязанностей и компетенции, в соответствии с действующим законодательством.
Важным разделом работы стоматолога является профилактическая деятельность. Профилактика заболеваний – система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение отклонений в состоянии здоровья, замедление прогрессирования заболеваний и уменьшение их неблагоприятных последствий. В стоматологии принято подразделять профилактические мероприятия на первичную, вторичную и третичную профилактику.
Первичная профилактика: комплекс общих мероприятий по укреплению здоровья человека в сочетании со специальными, направленными на предупреждение кариеса зубов, заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий (санитарно-просветительная работа, сбалансированное питание, фторирование воды, устранение профессиональных вредностей).
Вторичная профилактика – комплекс мер по своевременному лечению кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий. Основным организационным методом вторичной профилактики является плановое оказание стоматологической помощи (плановая санация).
Третичная профилактика – восстановление утраченной функции зубочелюстной системы в результате потери зубов.
С целью активной профилактики кариеса зубов и других распространенных стоматологических заболеваний поликлиники проводят плановую санацию зубов и полости рта декретированным группам населения (детям и подросткам в организованных коллективах, студентам, рабочим промышленных предприятий, беременным женщинам и др.)
Методы проведения плановой санации:
Централизованный – предусматривает осмотр, диагностику заболеваний и проведение всех видов лечения в условиях стоматологической поликлиники. Этот метод позволяет качественно проводить лечебно-профилактическую работу, так как поликлиника располагает современным специальным оборудованием, материалами и медикаментами, лучшими диагностическими возможностями.
Децентрализованный - плановая санация проводится в действующих стоматологический кабинетах на предприятиях, в организациях и образовательных учреждениях при численности работающих не менее 2000 человек и при числе учащихся не менее 1500 человек.
Бригадный (выездной) – в стоматологической поликлинике формируется бригада из 3 - 4 врачей, 1 медсестры и 1 санитарки для оказания стоматологической помощи сельским жителям, детям в дошкольных учреждениях, престарелым гражданам. При этом методе используется специально оборудованный транспорт.
Оценка работы врача-стоматолога проводится заместителем главного врача поликлиники по медицинской части по итогам работы за квартал (год) на основании учета качественных и количественных показателей его работы, соблюдения им требований основополагающих официальных документов, правил трудовой дисциплины, морально-этических норм, общественной активности. Для учета работы врачей стоматологического профиля используется система, основанная на измерении объема работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ). Учет труда по УЕТ ориентирован на то, чтобы поднять заинтересованность врачей в конечных результатах собственного труда, стимулировать у них рост производительности и развивать профилактическую направленность в работе. За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Трудозатраты при выполнении более сложных видов работ увеличиваются. Так, при наложении пломбы при глубоком кариесе врач выполняет 1,5 УЕТ, при лечении пульпита однокорневого зуба в одно посещение 4,0 УЕТ (двухкорневого зуба - 5,0 УЕТ, трехкорневого зуба - 6,0). Лечение периодонтита однокорневого зуба в одно посещение оценивается в 3,5 УЕТ, двухкорневого зуба в 4,5 УЕТ, трехкорневого зуба 5,5 УЕТ.
Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 условную единицу трудоемкости в рабочий день, при пятидневной - 25 УЕТ. Норма годовой нагрузки на 1 врача составляет 5500 УЕТ.
Использование принципа условных единиц трудоемкости (УЕТ), предусматривает следующие возможности интенсификации деятельности стоматологических учреждений с учетом бюджетного финансирования и финансирования по программам обязательного медицинского страхования:
1. снижение числа посещений больного на оказание ему стоматологической помощи, что, в свою очередь, обеспечивает каждому больному экономию его личного и рабочего времени, затрачиваемого на получение данной помощи, в объеме от 30% до 60% за счет сокращения времени на дорогу, регистрацию, ожидание приема; оказание большего объема помощи в одно посещений: лечение 2-3 зубов по поводу кариеса в одно посещение, лечение, пульпита - за одно посещение и др.;
2. экономию рабочего времени врача за счет сокращения времени, затрачиваемого на непроизводительные элементы трудового процесса (вызов больного, подготовка рабочего места, подготовка операционного поля, работа с документацией и пр.);
3. сокращение числа таких вспомогательных элементов трудового процесса, как подбор инструментария, необходимого для выполнения работ, его стерилизация (сокращение числа направлений инструментария на стерилизацию с 2-5 раз, соответственно числу посещений, до 1);
4. увеличение числа пломб, наложенных в смену, с 6 (по нормативам, ориентированным на оценку по посещениям) до 10-12 за счет рационального использования реального рабочего времени врачей стоматологического профиля.
5. повышение общей производительности труда врачей стоматологического профиля на 15-20%, а в отдельных регионах на 25%.
Показатели деятельности стоматологической поликлиники
1. Обеспеченность населения стоматологической амбулаторно-поликлинической помощью:
Количество занятых врачебных должностей стоматологов в поликлинике? 10000
Численность населения в районе деятельности поликлиники
Норматив – 5,0 на 10000 взрослого населения и 5,0 на 10000 детского населения
2. Укомплектованность штатов врачей - стоматологов
Число занятых врачебных должностей стоматологов? 100
Число штатных врачебных должностей стоматологов
Норма – 100%
3. Среднее число посещений к врачам-стоматологам, приходящееся на одного жителя в год:
Число всех посещений жителей района к стоматологам
Численность населения в районе деятельности поликлиники
Среднее число посещений, приходящихся на 1 взрослого к стоматологам – 1,9; на 1 ребенка – 1,4; всего – 1,79.
4. Среднее число УЕТ, выработанных одним врачом в день:
Общее количество выработанных условных единиц трудоемкости за отчетный период
Количество рабочих дней в периоде? число занятых врачебных должностей
Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 условную единицу трудоемкости в рабочий день, при пятидневной - 25 УЕТ
5. Удельный вес первичных посещений
Число первичных посещений в стоматологическую поликлинику? 100
Число всех посещений, сделанных в стоматологическую поликлинику
Среднее число первичных посещений составляет около 45%
6. Соотношение вылеченных и удаленных зубов
Запломбировано зубов всего
Удалено зубов постоянного прикуса
В условиях применения современных технологий составляет
7. Удельный вес санированных из числа обратившихся в поликлинику
Число санированных по обращаемости? 100
Общее число принятых первичных больных
Должен быть не менее 55-60%
8. Удельный вес нуждающихся в санации, из числа осмотренных в плановом порядке
Число нуждающихся в санации из числа осмотренных? 100
Общее число осмотренных в плановом порядке
В среднем достигает 70%
9. Удельный вес санации по профилактической работе
Количество санированных из числа выявленных при плановой санации? 100
Количество нуждающихся в санации из числа осмотренных
Этот показатель должен приближаться к 100%
ЗАДАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ:
Задание №1.
По годовому отчету лечебно-профилактического учреждения вычислите показатели деятельности стоматологической поликлиники. Проанализируйте полученные данные и сделайте заключение об особенностях организации работы стоматологической поликлиники.
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. М, 2002.
Лисицын Ю.П. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения. Казань, 1999. –с. 321- 339
Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-П, 2000. – с. 399-415.
Общественное здоровье и здравоохранение. Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова М. «МЕДпресс-информ»., 2002. – с. 296-312.
?Содержание:
Введение
1.2. Организация работы, оснащение и инструментарий стоматологического кабинета
Заключение
Список литературы
Введение
Стоматология – наука, которая изучает не только заболевания зубов, но и заболевания полости рта, челюстей и всей лицевой области в целом. Терапевтическая стоматология – часть этой науки, которая занимается изучением болезней зубов и околозубных тканей, в том числе и тканей полости рта.Это быстро развивающаяся дисциплина, в рамках которой сейчас создаются наиболее передовые методы диагностики, профилактики и лечения данной группы заболеваний.
В терапевтической стоматологии различают кариесологию (то есть науку о повреждениях зубной эмали), эндодонтию (науку о болезнях пульпы зуба), парадонтологию (науку о заболеваниях околозубных тканей), болезни слизистой оболочки рта.
Следует понимать одну важную вещь: каждый стоматологический кабинет имеет 3 функциональных зоны: лечебную, общественную и частную.
Лечебная зона включает в себя операционные, участок стерилизации, рентген-кабинет, темную комнату и лабораторию.
Общественная зона состоит из входа, приемной комнаты, деловых площадей, консультационной комнаты и комнаты отдыха пациентов.
Частная зона - это кабинет доктора, комната персонала и комната отдыха, кладовые и комната стоматологического оборудования.
Ключевым для высокой производительности и снижения нагрузок является поддержание этих зон, настолько разделенных друг от друга, насколько это возможно.
Целью данной работы является организация стоматологической поликлиники, отделения, кабинета, а также эргономика в стоматологии.
Исходя из целей данной работы, рассмотрим следующие задачи:
1. Изучить структуру работы стоматологической поликлиники;
2. Проанализировать организацию работы стоматологической поликлиники, отделения, кабинета. Эргономика в стоматологии;
3. Рассмотреть учетную документацию в стоматологической поликлинике;
4. Изучить нормативы и требования к организации стоматологического кабинета.
1. Организация работы стоматологической поликлиники
1.1. Структура работы стоматологической поликлиники
В стоматологических поликлиниках организуют:? отделение терапевтической, хирургической стоматологии с соответствующими кабинетами (терапевтическим, хирургическим, в том числе пародонтологическим);
? отделение ортопедической стоматологии с зуботехнической лабораторией;
? отделение детской стоматологии;
? физиотерапевтический кабинет;
? рентгеновский кабинет;
? административно-хозяйственную часть;
? бухгалтерию.
В стоматологических поликлиниках могут организовываться кабинеты анестезиологии и профилактическое отделение для проведения плановой санации полости рта среди организованного контингента населения.
В структуре стоматологических поликлиник предусматривается создание смотровых кабинетов, в которых врачи-стоматологи сами могут оказать неотложную помощь пациенту, направить его на дополнительное обследование и на прием врачам соответствующего отделения.
Оснащение кабинетов и отделений осуществляется согласно санитарно-гигиеническим требованиям к размещению, устройству, оборудованию. Кабинеты должны быть обеспечены необходимым минимумом основных стоматологических материалов, лекарственных препаратов, инструментов на каждую врачебную должность на один год работы на все виды стоматологического приема.
1.2. Организация работы, оснащение и инструментарий стоматологического кабинета.
Стоматологические кабинеты (терапевтические, хирургические, ортопедические, детские, ортодонтические) должны иметь на основное стоматологическое кресло 14 кв. м площади и по 7 кв. м на каждое дополнительное. При наличии у дополнительного кресла универсальной стоматологической установки площадь на дополнительное кресло увеличивается до 10 кв. м.Высота кабинетов должна быть не менее 3 м, а глубина при естественном освещении не должна превышать 6 м.
Цвет поверхностей стен и пола в лечебных кабинетах должен быть светлых тонов с коэффициентом отражения не ниже 40% (салатный, охры). Желательно использовать нейтральный светло-серый цвет, не мешающий правильному цветоразличению оттенков окраски слизистых оболочек, кожных покровов, крови, зубов (естественных и искусственных), пломбировочных и зубопротезных материалов.
Отделка кабинетов терапевтической стоматологии в связи с возможностью применения амальгамовых пломб имеет ряд, особенностей:
- стены и потолки кабинетов оштукатуриваются (кирпичные) или затираются (панельные) с добавлением в раствор 5% порошка серы для связывания сорбирующихся паров ртути в прочное соединение (сернистую ртуть), не подвергающееся десорбции, и окрашиваются водоэмульсионными или масляными красками;
- основание пола под линолеум должно защищаться от проникновения ртути в соответствии с требованиями "Санитарных правил проектирования, оборудования, эксплуатации и содержания производственных помещений, предназначенных для проведения работ с ртутью, ее соединениями и приборами с ртутным заполнением" №780-69. Плиты сухой штукатурки, оргалит, незащищенное дерево и другие пористые материалы не должны использоваться в качестве основания под покрытие.
Требования к оборудованию стоматологических кабинетов.
Оснащение стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов медицинским оборудованием осуществляется в соответствии с действующим табелем оснащения стоматологических учреждений.
В терапевтическиx и ортопедических стоматологических кабинетах должно размещаться не более трех, а в хирургических не более двух кресел с обязательным разделением рабочих мест врачей непрозрачными перегородками высотой до 1,5 м.
В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены.
Для работы с амальгамой и полимерными материалами в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии должен быть вытяжной шкаф, отвечающий следующим требованиям:
а) в открытом рабочем отверстии шкафа размером 30x60 см автономная механическая тяга должна обеспечивать скорость движения воздуха не менее 0,7 м/с;
б) удаление воздуха должно происходить из всех зон шкафа;
в) внутренние поверхности шкафа должны быть ртутенепроницаемыми;
г) пол шкафа должен иметь уклон 1-2 см на погонный метр в сторону желоба, соединенного с сосудом для сбора пролитых капель ртути;
д) в шкаф должна быть вмонтирована водопроводная раковина с ловушкой для ртути;
е) внутри шкафа должен устанавливаться шкафчик для хранения суточного запаса амальгамы, ртути и посуды для приготовления амальгамы, а также демеркуризационных средств.
Амальгамосмеситель, устраняющий ручные операции при приготовлении серебряной амальгамы, должен постоянно находиться в вытяжном шкафу.
В помещениях, где производится работа с амальгамой, вся рабочая мебель должна иметь ножки высотой не менее 20 см от уровня пола для обеспечения качественной уборки и облегчения демеркуризации.
Столики для работы с ртутью должны быть покрыты ртутенепроницаемым материалом (винипластом, релином, линолеумом) и иметь бортики по краям, предупреждающие скатывание капель ртути на пол, под рабочей поверхностью столиков не должно быть ящиков.
Стоматологические кабинеты должны быть оснащены в зависимости от мощности поликлиники централизованной системой подачи сжатого воздуха, вакуума, кислорода.
В каждом стоматологическом кабинете должен быть стол для стерильных материалов и инструментария.
Стоматологические поликлиники, отделения, кабинеты должны быть обеспечены аптечками с набором необходимых медикаментов для оказания экстренной и первой помощи, а также дезинфицирующих средств.
Все помещения стоматологических поликлиник, отделений должны иметь естественное освещение.
Световой коэффициент (отношение остекленной поверхности окон к площади пола) во всех стоматологических кабинетах должен составлять 1:4-1:5, а в остальных производственных помещениях - быть не ниже 1:8.
Коэффициент естественного освещения (процентное отношение уровня естественной освещенности на рабочем месте к одновременной освещенности под открытым небом) на постоянных рабочих местах во всех стоматологических кабинетах должен быть не менее полутора процентов.
Все помещения стоматологических поликлиник, отделений должны иметь общее искусственное освещение, выполненное люминесцентными лампами или лампами накаливания.
Для общего люминесцентного освещения во всех стоматологических кабинетах рекомендуются лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу, например, типов: ЛДЦ (люминесцентные дневного света с исправленной цветопередачей) или ЛХЕ (люминесцентные холодного естественного света). Тип лампы указывается на ее цоколе.
Светильники общего освещения должны размещаться с таким расчетом, чтобы не попадать в поле зрения работающего врача.
При приеме пациента на столики врача должен находиться набор стоматологических инструментов: зеркало, пинцет, зонд, которые должны располагаться в стерильном стоматологическом лотке.
Стоматологическое зеркало. Выпускается двух видов: плоское (не увеличивающее объекта) и вогнутое (увеличивающее объект исследования). Зеркало состоит из рабочей части (округлое зеркало, заключенное в металлическую оправу и укрепленное на металлическом стержне под углом 110-120°) и металлической ручки, в которую ввинчивается стержень. Это сделано для того, чтобы при порче зеркала его можно было заменить. Кроме того, зеркало и ручка стерилизуются отдельно. Зеркало используется для освещения объекта исследования, осмотра зубов и слизистой оболочки, отодвигания мягких тканей; ручкой зеркала можно производить перкуссию зубов. При исследовании полости рта врач всегда держит зеркало в левой руке.
Стоматологический пинцет. В отличие от анатомического и хирургического имеет тонкие бранши, загнутые под прямым или тупым углом (120°). Внутренняя поверхность браншей может быть гладкая или с поперечными нарезками. Врач держит пинцет в правой руке и с его помощью вводит ватные валики (для изолирования зубов от слюны), ватные тампоны в кариозную полость или полость зуба, жидкие лекарственные вещества. Захватывая зуб в щечно-оральном направлении и смещая его, определяют степень подвижности зуба.
Стоматологический зонд. Состоит из рабочей части и ручки. Рабочая часть имеет форму тонкого заостренного конца, согнутого под углом 110-120° или штыкообразно. Ручка имеет шестигранную форму, длина ее 15 см. Зонд, как и все другие инструменты, врач держит в правой руке. Путем зондирования обнаруживаются кариозные полости, размягчение дентина, устья корневых каналов, наличие поддесневого зубного камня и остатки камня после его удаления, определяется качество имеющейся пломбы (плотность краевого прилегания, выступание или снижение пломбы), тактильная и болевая чувствительность слизистой оболочки. Ручка зонда используется для перкуссии зубов. Зондом определяют глубину зубо-десневого кармана. Для этого используются зонды с градуировкой на рабочей части.
2. Организация стоматологической поликлиники, отделения, кабинета. Эргономика в стоматологии
2.1. Учетная документация в стоматологической поликлинике
Каждое посещение больного, независимо от его характера, должно быть зафиксировано в соответствующих медицинских документах.- заполнение клинической документации (амбулаторной карты, истории болезни)
Учетная документация, в ней предусмотрена последовательная регистрация данных сначала в медицинской карте, отмечаются этапы выполненной работы при приеме каждого пациента в листке ежедневного учета работы врача и в числовых показателях объем работы за день фиксируется в дневнике. Помимо медицинской карты, утверждены формы учета работы врачей-стоматологов по всем профилям: медицинская карта стоматологического больного - учетная форма № 043/У; листок ежедневного учета врача-стоматолога- учетная форма № 037/У, журнал учета профилактических осмотров полости рта - учетная форма № 049/У, дневник учета работы врача-стоматолога - учетная форма № 039/У, листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда - учетная форма № 037-1/У, дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда- учетная форма № 039-4/У, дневник учета работы врача – стоматолога - ортодонта - учетная форма № 039-3/У. Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику врачом и медицинской сестрой в смотровом кабинете.
2.2. Сущность эргономики, этапы развития эргономики
Эргономика (от греч. ergon - работа и nomos - закон) - область научноприкладных исследований, находящихся на стыке технических наук, психологии и физиологии труда, в которой разрабатываются проблемы проектирования, оценки и модернизации системы «человек - коллектив-машина – среда – социум – культура – природа». Эргономика занимается комплексным изучением и проектированием трудовой деятельности с целью оптимизации орудий, условий и процесса труда, а также профессионального мастерства.
Первые исследования, с которыми непосредственно связывают зарождение эргономики, относят к 20-м гг. 20 в., когда в Великобритании, США, Японии и некоторых других странах физиологами, психологами, врачами и инженерами предпринимались попытки комплексного изучения человека в процессе трудовой деятельности с целью максимального использования его физических и психологических возможностей и дальнейшей интенсификации труда.
Термин «эргономика», предложенный еще в 1857 польским естествоиспытателем В.Ястшембовским, получил широкое распространение после 1949, когда группа английских ученых во главе с К. Мареллом организовала Эргономическое исследовательское общество, с которым обычно связывают формирование эргономики как самостоятельной научной дисциплины.
С середины 50-х гг. она интенсивно развивается во многих странах мира: создана Международная эргономическая ассоциация (1961), в которой представлено свыше 30 стран; раз в три года проводятся международные конгрессы по эргономике; в Международной организации по стандартизации образован технический комитет «Эргономика».
В Великобритании с 1957 издается журнал «Ergonomics», ставший официальным органом Международной эргономической ассоциации, а также журналы «Applied Ergonomics» (с 1969) и «Ergonomics Abstracts» (с 1969); журналы эргономического профиля издаются также в Болгарии, Венгрии, США, Франции. В Великобритании, Канаде, Польше, Румынии, США, Франции, ФРГ и Японии разрабатываются учебные программы и ведется подготовка специалистов в области эргономики в университетах и других высших учебных заведениях.
К сожалению, в полной мере идея интеграции усилий разных специалистов в области изучения труда так и не реализовалась, что свидетельствует о сложности данного вопроса, и о необходимости поиска новых подходов в этом направлении.
Эргономика так или иначе связана со всеми науками, предметом исследования которых является человек как субъект труда, познания и общения. Ближайшей для неё отраслью психологии является инженерная психология, задачей которой является изучение и проектирование внешних средств и внутренних способов трудовой деятельности операторов.
Эргономика по природе своей занимается профилактикой охраны труда, под которой подразумевается комплекс правовых, организационных, технических, экономических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на обеспечение безопасности труда и сохранение здоровья работающих.
Комплексный подход, характерный для эргономики, позволяет получить всестороннее представление о трудовом процессе и тем самым открывает широкие возможности его совершенствования. Именно эта сторона эргономических исследований представляет особую ценность для научной организации труда, при которой практическому внедрению конкретных мероприятий предшествует тщательный научный анализ трудовых процессов и условий их выполнения, а сами практические меры базируются на достижения современной науки и передовой практики.
В развитии эргономики можно выделить несколько этапов.
Задачей первого этапа явилось повышение производительности труда. Человек рассматривался как определенного вида ресурс. Задача заключалась в наиболее полном использовании его возможностей для данного технологического процессе и в отсеве непригодных для данной работы. Основное содержание эргономической работы на первом этапе заключалось в том, чтобы выяснить, обладает или не обладает данный человек возможностями для выполнения данной работы и если обладает, определить, насколько интенсивно его можно эксплуатировать. Отсюда и основные проблемы: утомляемость, индивидуальные отличия, отбор, профориентация и т.п.
Идеологами этого этапа были Ф. Тейлор, Г. Мюнстерберг, В. Штерн, И.Н. Шпилькейн, А.К. Гастев, П.М. Керженцев, В.М. Бехтерев, С.Т. Геллерштейн и др.
Особняком стоят авторы, исходившие из другой задачи: не повышение производительности труда, а предупреждение срывов. Срыв трактовался ими не как следствие отсутствия соответствующего свойства, а как следствие предельности условий для функционирования человека. Отсюда вырастает идея уменьшения предельности, разрыва между возможностями человека и требованиями к нему, другими словами, согласования человека и техники, обеспечения нормальности условий работы.
В России, пожалуй, первым так поставил задачу и даже предложил соответствующую программу работ инженер-железнодорожник Рихтер. Позднее аналогичную программу в области авиации предложил Н.М. Добротворский. Видимо, первые экспериментальные исследования в духе этой идеологии провели Н.В. Зимкин и Н.А. Эппле.
Собственно, эта идеология и была провозглашена Лондонским эргономическим обществом в 1949 г., и даже практическая ситуация, из которой выросло это общество, была такой же, как и у Н.М. Добротворского - авиационные катастрофы вследствие ошибок летчиков. В результате целью эргономического анализа стало выяснение ограничений возможностей человека и закономерностей функционирования исследуемых процессов, а не возможностей того, что человек смог бы.
Задача анализа человека стала более «бескорыстной», исследовательской. Если раньше рассматривались свойства человека в процессе труда (реального или имитированного), то теперь предметом стал сам человек - его свойства и функции. Это дало возможность действительно согласовывать свойства человека и машины (список Фиттса), а не только декларировать, как это было раньше. Человек перестал быть ресурсом, он стал компонентом системы. Первоначально рассматриваемыми эргономистами характеристиками были простые психологические, психофизиологические и биомеханические свойства: время реакции, цветоразличение, длина руки и т.п.
Дальше развитие эргономики шло по пути захвата все более сложных свойств человека. С одной стороны, это более сложные психические функции - познавательные способности (когнитивная эргономика), мыслительные способности. С другой стороны, это целостные характеристики поведения: стресс, психическое здоровье, удовлетворенность трудом - направление, получившее название гуманизация труда.
Развитию гуманизации труда способствовало два фактора: во-первых, оказалось, что удовлетворение неспецифических потребностей, например, такой, как удовлетворенность трудом, приводит к повышению производительности труда, и, во-вторых, то, что многие новые производства, основанные на современной технологии, могут функционировать только в том случае, если учтены общечеловеческие потребности работника.
Следующим этапом развития эргономики является экспансия ее на другие, помимо труда, сферы деятельности: досуг, обучение и т.д. Да и сам труд в современном производстве меняет свое качество: в нем неразрывно связаны собственно производительный труд, обучение, рекреация. Эргономика начинает учитывать даже национальные особенности работающего контингента.
Эргономика начинает осознавать, что она вступает в новый этап своего развития, когда она становится «необходимым и основным компонентом планирования и разработки проектов, которые связаны с взаимодействием людей и машин».
2.3. Основные задачи эргономики в стоматологии
Обеспечение максимального удобства работы врача и другого медицинского персонала. Это положение предусматривает использование удобного и эффективного эргономичного оборудования, инструментария, спецодежды. Приведем лишь несколько примеров применения достижений эргономики в этой области.Для эффективной, безопасной и удобной работы ручные инструменты должны быть сбалансированы (рис. 1). У правильно сбалансированного инструмента рабочая часть находится в пределах 2 мм от продолжения центральной продольной оси инструмента.
Рис. 1. Балансировка ручных стоматологических инсрументов.
Баланс инструмента важен по следующим причинам:
- при работе сбалансированным инструментом уменьшается напряжение кисти, улучшается тактильная чувствительность;
- при вращении ручки кончик рабочей части описывает окружность; у сбалансированного инструмента ее радиус небольшой, и если инструмент острый, уменьшается вероятность травмы мягких тканей.
Другим важным фактором удобства работы с ручным инструментом является толщина его ручки. Например, в сериях инструментов «Satin Steel» и «Satin Steel Colours», выпускаемых компанией Hu-Friedy, ручки имеют диаметр 9,5 мм, что значительно толще, чем у традиционных инструментов из нержавеющей стали (толщина ручки у них - от 4 до 6 мм) (рис. 89). Увеличенный диаметр ручки (9,5 мм) был разработан компанией Hu-Friedy совместно с физиологами и считается оптимальным для профилактики карпального синдрома.
Карпальный синдром (синдром запястного туннеля, Carpal Tunnel Syndrome - CTS) - хроническое заболевание, обусловленное сдавлением срединного запястного нерва (Nervus medianus) между неупругой запястной связкой и сухожилиями мышц предплечья (см. рис. 90, а). Это заболевание проявляется болями, парестезиями и онемением кончиков пальцев, ночными болями и повышенной утомляемостью мышц. К развитию этою заболевания у стоматологов приводит работа, связанная с повышенными, повторяющимися нагрузками на мышцы-сгибатели пальцев (см. рис. 90, б). В первую очередь - это пользование тупыми, не центрированными инструментами и инструментами с тонкими ручками. Развитию кар-пального синдрома способствует также интенсивная, напряженная работа без перерывов и отдыха.
Кроме того, ручки диаметром 9,5 мм улучшают тактильный контроль за инструментом и обеспечивают удобство в работе. Работу ручными инструментами при возвратно-поступательных движениях с нажимом облегчает система тонких насечек на ручке инструмента (рис. 89, а).
Требованиям эргономики должны соответствовать также все другие используемые стоматологом инструменты, аппараты и приспособления (рис. 91, 92).
Рациональное устройство кабинета и размещение оборудования, снижение физической нагрузки на врача.
Это положение предусматривает такую организацию рабочих мест врача-стоматолога и другого медицинского персонала, чтобы врач работал в правильной эргономичной позе, чтобы были сведены к минимуму лишние, нерациональные движения и манипуляции, чтобы отсутствовали непроизводительные перемещения персонала по кабинету. Выполнение этого условия предусматривает также компоновку и регулировку оборудования с учетом антропометрических данных работников.
Врач-стоматолог в зависимости от характера лечебного вмешательства может работать в положении сидя или стоя (при положении пациента лежа, полулежа, сидя). Оптимальной для врача-стоматолога-терапевта считается работа сидя. Согласно положениям эргономики, сидя наиболее эффективно выполнять длительные манипуляции, требующие аккуратных, точных движений при хорошем доступе. Стоя выполняются лишь операции, сопровождающиеся значительным физическим усилием, кратковременные, при затрудненном доступе.
В настоящее время считается, что требованиям эргономики наиболее соответствует работа врача-стоматолога-терапевта с ассистентом «в четыре руки» при горизонтальном положении пациента. Кроме экономии времени, такая организация работы дает врачу ряд технологических преимуществ. По мнению В.В.Садовского (1999), современный прием практически невозможно вести без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаждение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфекционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемыми материалами, работа гуттаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно без помощника.
В настоящее время принцип работы «в четыре руки» подразумевает пять компонентов практики (Садовский В.В., 1999):
1. Работа сидя.
2. Помощь ассистентов.
3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).
4. Максимальное упрощение рабочих моментов приема.
5. Профилактика инфекционных осложнений (Infection Control).
При организации работы по принципу «в четыре руки» (рис. 93) пациент располагается в кресле «в положении лежа». При лечении жевательных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла составляет 20-25°. При лечении зубов верхней челюсти или фронтальных зубов нижней челюсти угол наклона спинки кресла не превышает 5-10°, а иногда пациента располагают горизонтально (чтобы нос и колени пациента находились примерно на одном уровне).
Врач сидит непосредственно за головой пациента в положении «8-12 часов» на абстрактном циферблате (рис. 94), перемещаясь в пределах этой зоны для обеспечения хорошего обзора и максимального удобства работы. Стул врача должен быть отрегулирован таким образом, чтобы стопы врача стояли на полу, ноги были согнуты в коленных суставах под углом 90 градусов, а туловище врача располагалось вертикально, опираясь поясницей на спинку стула. Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент как бы возлежит на коленях врача.
В процессе работы стоматолог должен следовать «правилу параллели»: фронтальная поверхность лица врача должна располагаться параллельно поверхности препарируемого зуба.
Ассистент располагается в позиции «2-5 часов» (см. рис. 95). Рабочий стол ассистента располагается справа от него. Для лучшего обзора и удобства работы ассистент должен сидеть на 10-12 см выше врача. Чтобы обеспечить эргономичную позу ассистенту (сгибание ног в коленных суставах под углом 90°), на ножке стула для ассистента делается круговая подставка для ног. Вместо традиционной спинки, на стуле для ассистента делается «абдоминальный упор», который устанавливается у основания грудины на уровне мечевидного отростка и обеспечивает дополнительную опору для туловища (рис. 96).
Зона передачи инструментов находится «между 5 и 8 часами» (рис. 97).
Для обеспечения наилучшего обзора операционного поля следует регулировать высоту кресла, степень наклона его спинки, менять положение врача по отношению к пациенту, просить пациента повернуть или запрокинуть голову, открыть пошире рот и т.д. При несоблюдении этих требований эргономики, врач затрудняет себе работу, сидит в неудобной позе (см. рис. 98), что приводит к быстрому утомлению и развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Обеспечение персоналу комфорта в лечебном кабинете и вспомогательных помещениях.
Эта задача предусматривает создание комфортного воздушного климата, оптимального освещения, борьбу с шумом и вибрацией (например, размещение компрессора и вакуумных устройств в отдельном помещении). Сюда же относится и соответствующее оформление интерьера. Например, в лечебных кабинетах, особенно где проводится определение оттенка зубов, не рекомендуется красить стены в яркие цвета, размещать в поле зрения врача яркие предметы (картины, дополнительные источники света и т.д.). Оптимальный цвет стен в лечебном кабинете - светло-серый или бледно-голубой.
Снижение психологической и эмоциональной нагрузки на врача и вспомогательный персонал.
В первую очередь для решения этой задачи необходимо правильное построение взаимоотношений «врач / пациент». Для этого нужно обучать врачей правилам межличностного общения, рациональным психологическим приемам предупреждения и разрешения конфликтных ситуаций, обеспечить безопасную, надежную и эффективную работу медицинского оборудования. Кроме того, необходимо предусмотреть меры, направленные на снижение нагрузки на врача при приеме «проблемных» пациентов. Например, для предупреждения возможности возникновения у лечащего врача психоэмоционального напряжения вследствие взаимоотношений с пациентом, отличающимся легко возбудимой нервной системой, рекомендуется до лечения успокоить больного, по возможности назначить ему «малые» транквилизаторы и все лечебные вмешательства проводить с применением современных средств обезболивания.
Важным является также создание благоприятного психологического климата в коллективе: отношения между сотрудниками должны строиться на основе сотрудничества, взаимопомощи и «командного духа».
Заключение
Эргономика - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, - обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работоспособности.
Основные цели эргономики:
- снижение трудоемкости работы врача и медицинской сестры;
- устранение риска возникновения профессиональных заболеваний;
- качественное улучшение методов работы и снижение нагрузки на пациента;
- экономия времени пациентов при ожидании приема врача, сокращение числа посещений, увеличение объема проводимых манипуляций в одно посещение.
Для четкой организации лечебной работы необходима правильная расстановка медицинской мебели и стоматологической установки. Это позволяет сократить время передвижения персонала и упорядочить рабочее пространство. Рабочее положение врача и ассистента является идеальным, если конструкция сиденья позволяет прямую посадку и имеет упор для спины, бедра находятся горизонтально, ноги - на полу; у ассистента посадка чуть выше, чем у врача, и ноги опираются на нижнюю планку сиденья. При "работе в четыре руки" пациент находится в положении лежа, при этом подголовник кресла располагается на уровне коленей врача. Положение врача относительно пациента можно рассматривать на примере часового циферблата. Большую часть манипуляций врач выполняет в положении 8-10 часов. Иногда врач работает в положении 12 часов, в этом случае он находится за головой пациента.
Список литературы:
1. Варес Э.Я., Варес Я.Э, Нагурный В.Н.. Дорогу термопластам в стоматологическую ортопедию.// Стоматология сегодня №8 20092. Боровский Е.В. Руководство к практическим занятиям по терапевтической стоматологии. - М.: Медицина, 1993-18с.
3. Вязьмитина А.В. Материаловедение в стоматологи
и т.д.................