1. Психогенез

Проблема психогенеза связана с древней дихотомией души и тела. Психологические и соматические феномены относятся к одному и тому же организму, являясь просто двумя сторонами одного процесса. Определенные физиологические процессы, происходящие в живом организме, субъективно воспринимаются как чувства, идеи и стремления. Как отмечалось ранее, психологические методы, связанные с передачей субъективно воспринимаемых физиологических процессов посредством речи, - наилучшее средство исследования таких процессов. Поэтому объект исследования у психологии и физиологии в сущности один и тот же; различие заключается лишь в подходе.

Важно, что именно понимается под «психогенезом». Для начала рассмотрим пример. В случае эмоционально обусловленного повышения кровяного давления психогенез не означает, что сужение кровеносных сосудов осуществляется неким несоматическим механизмом. Гнев составляют соматические процессы, протекающие где-то в центральной нервной системе. Физиологическое: воздействие гнева состоит из цепи событий, в которой каждое звено может быть описано, по крайней мере теоретически, на языке физиологии. Отличительной чертой психогенных факторов, таких, как эмоции, идеи и фантазии, является то, что они могут исследоваться также психологически, с помощью интроспекции или вербальных сообщений от тех, у кого протекают эти физиологические процессы. Вербальная коммуникация является поэтому одним из наиболее мощных инструментов психологии, а вместе с тем и психосоматического исследования. Говоря о психогенезе, мы имеем в виду физиологические процессы, состоящие из возбуждений в центральной нервной системе, которые могут исследоваться психологическими методами, потому что они субъективно воспринимаются в виде эмоций, идей или желаний. Психосоматическое исследование имеет дело с процессами, в которых определенные связи в причинной цепи на данной стадии наших знаний проще поддаются изучению психологическими, нежели физиологическими методами, поскольку детальное исследование эмоций как протекающих в мозгу процессов еще недостаточно развито. Даже в тех случаях, когда физиологическая основа психологических феноменов известна более или менее хорошо, вряд ли можно обойтись без их психологического исследования. Трудно представить, что те или иные ходы двух шахматистов легче понять в биохимических или нейрофизиологических, нежели в психологических терминах.

2. Физиологические функции, затрагиваемые психологическими воздействиями

Их можно разделить на три основные категории:

а) произвольное поведение;
б) экспрессивные иннервации;
в) вегетативные реакции на эмоциональные состояния.

Скоординированное произвольное поведение

Произвольное поведение осуществляется под воздействием психологических мотиваций. Так, если ощущается голод, то предпринимаются определенные скоординированные действия, служащие добыванию пищи и ослаблению голода. На каждое из них влияют определенные психологические процессы. Например, человек вспоминает, где хранилась пища, или место, где расположен ресторан, и т.д. Эти вспомогательные психологические связи могут быть простыми, как при припоминании, что в холодильнике есть еда. Или они могут быть достаточно сложными: бродяга просыпается утром, ощущая голод и без гроша в кармане. Вначале он должен предложить свои услуги кому-то, кто их примет, и лишь после оплаты сможет утолить голод. В нашей сложной культуре огромная часть жизни уходит на подготовку к тому, чтобы стать экономически продуктивным членом общества с целью обеспечения базальных биологических потребностей в пище, крове и т.д. Поэтому историю жизни каждого человека можно рассматривать как сложный психосоматический процесс, как целенаправленное произвольное поведение, осуществляемое под руководством определенных психологических воздействий (мотиваций).

Динамическая система психологических сил, задачей которых является выполнение сложной задачи координации, называется Эго. Невыполнение им своих функций дает начало различным формам психоневрозов и психозов. Данные расстройства относятся к сфере психиатрии в узком смысле слова.

Экспрессивные иннервации

Под экспрессивными иннервациями понимаются физиологические процессы, такие, как плач, вздох, смех, покраснение, жестикуляция и гримасничанье, которые осуществляются под влиянием специфического эмоционального напряжения. Все эти сложные проявления выражают определенные эмоции и в то же время снимают специфическое эмоциональное напряжение, печаль, жалость к себе, веселое настроение и т.д. Эти экспрессивные иннервации не преследуют каких-либо утилитарных целей; они не служат удовлетворению той или иной базальной биологической потребности; их единственная функция - разрядка эмоционального напряжения. Смех, например, возникает под воздействием определенных эмоциональных ситуаций, обладающих комическим эффектом. Некоторые из самых проницательных умов - упомянем хотя бы Бергсона, Липпса и Фрейда - пытались определить, что вызывает комический эффект, подыскивая общий знаменатель для межличностных ситуаций, универсальной реакцией на которые служит смех. Верзила и коротышка идут рядом друг с другом. Внезапно верзила спотыкается и падает. Эффект будет весьма комическим. Чем более надменно вел себя верзила, тем большим будет комический эффект его внезапного падения. Здесь легко понять, что зритель дает в смехе выход некоторой сдерживаемой злобе; он смеется над верзилой. Каждый из нас в детстве иногда завидовал взрослым и обижался на них, когда с трудом пытался держаться на улице вровень с ними, семеня рядом. Они были гигантами, которые при желании могли бы нас столкнуть, мы же были абсолютно беспомощны перед ними. Каждый зритель бессознательно отождествляет себя с коротышкой, невозмутимо следующим дальше, когда его долговязый компаньон неожиданно оказывается распростертым по земле. Фрейд мастерски показал, что скрытые враждебные тенденции составляют один из аспектов комического эффекта.

Чтобы возник смех - крайне сложный феномен, состоящий из спазматических сокращений диафрагмы и лицевых мышц, - должны присутствовать и другие тонкие психологические факторы. Подробный анализ таких психологических деталей не входит в мои задачи. Я выбрал смех в качестве примера для демонстрации двух важных фактов: во-первых, сложной и специфической природы психологических стимулов, которые вызывают такие экспрессивные движения, как смех, и, во-вторых, особой природы этого вида иннервации, которая служит не какой-либо утилитарной цели, а разрядке. Во время урока о лысину учителя ударяется муха. Некоторое время мальчики контролируют побуждение смеяться. Затем один из них начинает тихо давиться от смеха, и в следующий момент весь класс разражается неконтролируемым смехом. Очевидно, агрессивные импульсы против учителя, сдерживаемые каждым школьником, находят внезапное вулканическое высвобождение. Смех следует своим путем; некоторое количество мышечной энергии идет на ослабление психического напряжения. Сходным образом плач, вздохи и неодобрительный взгляд не имеют практического значения; они служат лишь для разрядки специфического эмоционального напряжения.

С точки зрения физиологии, сексуальные феномены относятся к этой категории. Они также являются феноменами разрядки, служащими ослаблению специфического напряжения, вызванного влечением.

Патологические изменения, затрагивающие подобные экспрессивные процессы, обычно относят к области психиатрии. Эмоции, вытесненные из-за конфликта с нормами личности, не могут разряжаться по обычным каналам экспрессивных иннерваций. Больному приходится изобретать индивидуальные экспрессивные иннервации в форме конверсионных симптомов, которые частично служат разрядке вытесненных эмоций, а частично - защите от их прямого выражения. Иногда разрядка происходит с помощью обычных подходящих для этого экспрессивных процессов, например в случае истерического плача или смеха. Здесь лежащие в их основе эмоции вытеснены, и пациент не знает, почему он плачет или смеется. Из-за отделения экспрессивных движений от эмоций они не могут ослабить напряжение. Этим объясняется неконтролируемый и затяжной характер истерического смеха или плача.

Вегетативные реакции на эмоциональные состояния

Эту группу составляют висцеральные реакции на эмоциональные стимулы, и она имеет особое значение для терапии внутренних болезней и для других медицинских специальностей. Психосоматический подход в медицине зародился в ходе исследования вегетативных расстройств, развивающихся при определенных эмоциональных состояниях. Но прежде чем начать обсуждение вегетативных расстройств, нам следует описать нормальные реакции организма на эмоции; они выступают в качестве физиологических основ разнообразных расстройств, затрагивающих различные вегетативные органы.

Функционирование нервной системы в целом может быть понято как направленное на сохранение условий внутри организма в неизменном состоянии (гомеостаз). Нервная система обеспечивает выполнение этой задачи по принципу разделения труда. Если в обязанности центральной нервной системы вменяется регуляция отношений с внешним миром, то вегетативная нервная система управляет внутренними делами организма, то есть внутренними вегетативными процессами. Парасимпатический отдел автономной нервной системы занят прежде всего вопросами сохранения и строительства, то есть анаболическими процессами. Его анаболическое влияние проявляется в таких функциях, как стимуляция желудочно-кишечной деятельности и накопление сахара в печени. Его сохраняющая и защищающая функции выражаются, например, в сокращении зрачка для защиты от света, или в спазме бронхиолы для защиты от раздражающих веществ.

По утверждению Кэннона, основная функция симпатического отдела вегетативной нервной системы состоит в регуляции внутренних вегетативных функций в связи с внешней деятельностью, особенно в экстремальных ситуациях. Другими словами, симпатическая нервная система участвует в подготовке организма к борьбе и бегству, воздействуя на вегетативные процессы так, чтобы они были максимально полезны в экстремальной ситуации. При подготовке к борьбе и бегству, а также при совершении самих этих действий, она тормозит все анаболические процессы. Поэтому она становится ингибитором желудочно-кишечной деятельности. Однако она стимулирует деятельность сердца и легких и перераспределяет кровь, отводя ее от висцеральной области и подводя к мышцам, легким и к головному мозгу, где требуется дополнительная энергия для их интенсивной деятельности. Одновременно повышается кровяное давление, углеводы выводятся из депо, стимулируется мозговое вещество надпочечника. Симпатические и парасимпатические воздействия в высшей степени антагонистичны.

Обобщая, можно сказать, что парасимпатическое доминирование уводит индивида от внешних проблем в простое вегетативное существование, тогда как при симпатической стимуляции он бросает мирные функции строительства и роста, целиком направляя внимание на противостояние внешним проблемам.

При напряжении и релаксации «экономика» организма ведет себя так же, как экономика государства в военное и мирное время. Военная экономика означает приоритет военного производства и запрет на определенную продукцию мирного времени. Вместо легковых автомобилей выпускаются танки, вместо предметов роскоши производится военное снаряжение. В организме эмоциональное состояние готовности соответствует военной экономике, а релаксация - мирной: в экстремальной ситуации активируются системы органов, в которых есть необходимость, тогда как другие тормозятся.

В случае невротических расстройств вегетативных функций эта гармония между внешней ситуацией и внутренними вегетативными процессами нарушается. Нарушение может принимать различные формы.

Лишь ограниченное число состояний тщательно исследовано с психодинамической точки зрения. В целом, эмоциональные расстройства вегетативных функций можно разделить на две основные категории. Они соответствуют двум описанным выше основным эмоциональным установкам:

(1) подготовке к борьбе или бегству в экстремальной ситуации;
(2) уходу от активности, направленной вовне.

(1) Расстройства, относящиеся к первой группе, являются результатом торможения или вытеснения импульсов враждебности, агрессивного самоутверждения. Поскольку эти импульсы вытесняются или тормозятся, соответствующее поведение (борьба или бегство) никогда не доводится до завершения. Тем не менее, физиологически организм находится в состоянии постоянной готовности. Другими словами, хотя вегетативные процессы были активированы для агрессии, они не переходят в завершенное действие. Результатом будет поддержание хронического состояния готовности в организме наряду с физиологическими реакциями, которые обычно требуются в чрезвычайной ситуации, такими, как учащение сердцебиения и рост кровяного давления, или расширение кровеносных сосудов в скелетных мышцах, возросшая мобилизация углеводов и усиленный обмен веществ.

У обычного человека такие физиологические изменения сохраняются лишь при необходимости в дополнительных усилиях. После борьбы или бегства, или всякий раз, когда выполнена задача, требующая усилий, организм отдыхает, а физиологические процессы возвращаются к норме. Однако этого не происходит, когда за активацией вегетативных процессов, связанных с подготовкой к действию, не следует никакого действия. Если это случается неоднократно, некоторые из вышеописанных адаптивных физиологических реакций становятся хроническими. Иллюстрацией этих феноменов служат различные формы кардиальных симптомов. Эти симптомы являются реакциями на невротическую тревогу и вытесненный или подавленный гнев. При гипертонической болезни хронически повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдержанных и никогда полностью не проявляемых эмоций, в точности так, как оно временно поднимается под воздействием свободно выражаемого гнева у здоровых людей. Эмоциональные воздействия на регуляторные механизмы углеводного обмена, вероятно, играют существенную роль при сахарном диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное постоянными агрессивными импульсами, по-видимому, является патогенным фактором при ревматоидном артрите. Влияние такого рода эмоций на эндокринные функции может наблюдаться при тиреотоксикозе. Сосудистые реакции на эмоциональное напряжение играют важную роль при определенных формах головной боли. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к активным действиям переходят в хроническое состояние, так как лежащие в их основе мотивационные силы невротически заторможены и не высвобождаются в соответствующем действии.

(2) Вторая группа невротиков реагирует на необходимость жесткого самоутверждения эмоциональным уходом от действия в состояние зависимости. Вместо противостояния опасности их первый Импульс - обратиться за помощью, то есть сделать так, как они поступали будучи беспомощными детьми. Такой уход от действия к состоянию, свойственному организму во время релаксации, может быть назван «вегетативным отступлением». Общераспространенным примером этого феномена является человек, у которого при опасности вместо необходимых действий развивается понос. У него «кишка тонка». Вместо того чтобы действовать в соответствии с ситуацией, он демонстрирует вегетативное достижение, за которое получал похвалу от матери в раннем детстве. Этот тип невротических вегетативных реакций представляет более полный уход от действия, чем в первой группе. Первая группа проявляла необходимые адаптивные вегетативные реакции; их нарушение состояло лишь в том, что вегетативная готовность к действию под влиянием симпатической или гуморальной стимуляции стала хронической. Вторая группа пациентов реагирует парадоксальным образом: вместо подготовки к направленному вовне действию они уходят в вегетативное состояние, которое прямо противоположно требуемой реакции.

Этот психологический процесс можно проиллюстрировать наблюдениями, проведенными мною над пациентом, страдавшим неврозом желудка, который был связан с хронической повышенной кислотностью желудочного сока. При виде на экране героя, сражающегося с врагами или совершающего агрессивные, рискованные действия, этот пациент всегда реагировал острой изжогой. В фантазии он отождествлял себя с героем. Однако это порождало тревогу, и он отказывался от борьбы, ища безопасности и помощи. Как будет видно позднее, такое выражающее зависимость стремление к безопасности и помощи тесно связано с желанием быть накормленным и поэтому вызывает усиленную деятельность желудка. Что касается вегетативных реакций, данный пациент вел себя парадоксально: именно тогда, когда нужно было сражаться, его желудок начинал работать чересчур активно, готовясь к принятию пищи. Даже в животном мире прежде чем съесть врага, его надо сначала победить.

Сюда же относится большая группа так называемых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Их примерами служат все формы нервной диспепсии, нервного поноса, кардиоспазма, различные формы колита и определенные формы запора. Эти желудочно-кишечные реакции на эмоциональный стресс можно рассматривать как основанные на «регрессивных паттернах», поскольку они представляют собой возрожденные реакции организма на эмоциональное напряжение, характерное для ребенка. Одной из первых форм эмоционального напряжения, осознаваемого ребенком, является голод, ослабляемый оральным путем, за которым наступает чувство насыщения. Тем самым оральное поглощение становится ранним паттерном ослабления неприятного напряжения, вызванного неудовлетворенной потребностью. Этот ранний способ разрешения болезненного напряжения может снова возникнуть у взрослых людей в невротическом состоянии или под влиянием острого эмоционального стресса. Замужняя женщина рассказывала, что всякий раз, когда она чувствовала, что муж не соглашается с ней или ее отвергает, она обнаруживала, что сосет большой палец руки. Воистину, этот феномен заслуживает названия «регрессии»! Нервная привычка курить или жевать в состоянии неопределенного или нетерпеливого ожидания основана на регрессивном паттерне того же самого типа. Ускорение работы кишечника - сходный регрессивный феномен, который под воздействием эмоционального стресса может иметь место даже у людей, здоровых в других отношениях.

Кроме того, данная разновидность эмоционального механизма имеет этиологическое значение для состояний, при которых развиваются обширные морфологические изменения, такие, как пептическая язва и язвенный колит. Помимо желудочно-кишечных расстройств к этой группе невротических реакций организма относятся определенные типы состояний усталости, связанные с нарушением углеводного обмена. Сходным образом психологический компонент бронхиальной астмы представляет собой уход от действия в состояние зависимости, поиска помощи. Все нарушенные функции в этой группе стимулируются парасимпатической нервной системой и тормозятся симпатическими импульсами.

Напрашивается предположение, что в первой категории вегетативных реакций имеет место симпатическое, а во второй - парасимпатическое доминирование в вегетативном балансе. Это предположение, однако, не учитывает тот факт, что каждое нарушение вегетативного равновесия порождает немедленные компенсаторные реакции. В начальной стадии нарушение вполне может быть обусловлено избытком симпатической или парасимпатической стимуляции. Вскоре, однако, картина осложняется механизмами обратной связи, стремящимися восстановить гомеостатическое равновесие. Во всех вегетативных функциях участвуют оба отдела вегетативной нервной системы, и с появлением расстройства уже невозможно приписать возникающие симптомы исключительно либо симпатическим, либо парасимпатическим влияниям. Лишь вначале стимул, вызывающий расстройство, может быть соотнесен с тем или другим отделом вегетативной нервной системы. Следует также иметь в виду, что гомеостатические реакции часто бьют выше своей цели, и сверхкомпенсаторная реакция может затмить первоначальный возмущающий стимул. Эти две части вегетативной нервной системы функционально антагонистичны, однако в каждом вегетативном процессе они сотрудничают, так же как мышцы-сгибатели и разгибатели, выполняющие антагонистичные функции, совместно обеспечивают каждое движение конечностей.

Резюме

Сопоставляя обсуждаемые здесь физиологические явления с психоаналитической теорией неврозов в целом и с ранее высказанными взглядами на вегетативный невроз в частности, мы приходим к следующим заключениям. Каждый невроз в определенной степени состоит в уходе от действия, в замене действия аутопластическими процессами (). При психоневрозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической, действием в фантазии вместо реальности. Тем не менее, разделение труда в центральной нервной системе не нарушается. Психоневротические симптомы обусловливаются деятельностью центральной нервной системы, функция которой состоит в контроле над внешними взаимоотношениями. Это относится также и к конверсионной истерии. Здесь тоже симптомы локализованы в произвольной моторной и сенсорно - перцептивной системах, которые занимаются направленной вовне деятельностью организма. Однако каждое невротическое расстройство вегетативной функции состоит в нарушении разделения труда внутри нервной системы. При этом направленное вовне действие отсутствует, и невысвобождаемое эмоциональное напряжение индуцирует хронические внутренние вегетативные изменения. Если патология обусловлена симпатическим, а не парасимпатическим доминированием, такое нарушение разделения труда приводит к не столь тяжелым последствиям. Симпатические функции, как было показано, занимают промежуточное положение между внутренними вегетативными функциями и действием, направленным вовне; они настраивают и изменяют вегетативные функции для поддержки действий, нацеленных на решение внешних проблем. При расстройствах, где наблюдается симпатическая гиперактивность, организм не совершает действия, хотя и проходит через все подготовительные изменения, способствующие совершению действия и необходимые для него. Если бы за ними последовало действие, процесс был бы нормальным. Невротический характер данного состояния заключается в том, что весь физиологический процесс никогда не приходит к завершению.

Более полный уход от решения внешних проблем мы наблюдаем в случае расстройств, развивающихся под влиянием парасимпатического доминирования. Здесь бессознательный связанный с симптомом психологический материал соответствует уходу к более ранней вегетативной зависимости от материнского организма. Пациент, страдающий желудочно-кишечными симптомами, отвечает на необходимость действия парадоксальными вегетативными реакциями: например, вместо подготовки к борьбе готовится к принятию пищи.

Разделение вегетативных симптомов на эти две группы - лишь предварительный шаг к решению проблемы эмоциональной специфичности при неврозах органов. Следующая проблема заключается в том, чтобы понять специфические факторы, которые могут отвечать за выбор органической функции в пределах обширной области парасимпатического или симпатического доминирования, и объяснить, почему бессознательные агрессивные тенденции при вытеснении в одних случаях приводят к хронической гипертонии, а в других - к учащенному сердцебиению, расстройству углеводного обмена или хроническому запору, и почему пассивные регрессивные тенденции ведут к желудочным симптомам в одних случаях, а к поносу и астме - в других.

Психодинамически два этих невротических вегетативных реакций могут быть представлены диаграммой, показанной на рисунке:

Эта диаграмма демонстрирует две разновидности вегетативных реакций на эмоциональные состояния. В правой части диаграммы показаны состояния, которые могут развиться, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении; слева представлены состояния, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи.

Всякий раз, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии постоянного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов. Это видно на примере пациента, страдающего гипертонической болезнью: его внешнее поведение выглядит заторможенным, чрезмерно контролируемым. Точно так же при мигрени приступ головной боли может прекратиться в течение нескольких минут после осознания пациентом своей ярости и открытого ее выражения.

В тех случаях, когда удовлетворение регрессивных тенденций к поиску помощи не достигается в открытом поведении, либо из-за внутреннего неприятия их, либо в силу внешних причин, вегетативные реакции часто проявляются в дисфункциях, возникающих вследствие усиления парасимпатической активности. В качестве примера можно привести внешне гиперактивного, энергичного пациента с пептической язвой, не допускающего удовлетворения своих потребностей в зависимости, и пациента, у которого развивается хроническая усталость, которая делает его нетрудоспособным при осуществлении той или иной деятельности, требующей сконцентрированных усилий. Другими словами, эти вегетативные симптомы порождаются длительным возбуждением парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, вызванным продолжительным эмоциональным напряжением, которое не находит выхода во внешнем скоординированном произвольном поведении.

Эти корреляции между симптомами и бессознательными установками нельзя распространять на корреляцию между явными чертами личности и симптомами.

Кроме того, сочетание обоих типов реагирования может наблюдаться у одного и того же человека в разные периоды жизни, а в некоторых случаях даже одновременно.

3. Проблема специфичности эмоциональных факторов в возникновении соматических расстройств

Изложенные на предыдущих страницах взгляды основаны на теории специфичности, согласно которой, физиологические реакции на эмоциональные стимулы, как нормальные, так и патологические, зависят от природы эмоционального состояния. Смех - реакция на веселье, плач - на горе; вздох выражает облегчение или отчаяние, а покраснение - смущение. Вегетативные реакции на различные эмоциональные стимулы также зависят от типа эмоций. Каждому эмоциональному состоянию присущ свой физиологический синдром. Возросшее кровяное давление и учащенное сердцебиение - компоненты ярости и страха. Усиленная желудочная секреция может быть регрессивной реакцией на чрезвычайную ситуацию. Приступы астмы связаны с вытесненным бессознательным импульсом - криком звать мать на помощь.

Насколько специфичны физиологические реакции на различные эмоциональные стимулы - вопрос до сих пор открытый. Предлагаемая теория проводит принципиальное различие между двумя установками: (1) подготовкой к активному действию в ситуации, вызывающей тревогу, и (2) бегством от нее в возрастающую зависимость, подобно маленькому ребенку, который обращается за помощью к матери вместо того, чтобы попытаться самому встретить лицом к лицу чрезвычайную ситуацию. Согласно Кэннону, первый тип эмоциональной установки сопровождается повышенным симпатическим, а второй - повышенным парасимпатическим возбуждением. Внутри двух этих основных категорий можно выделить специфические реакции на различные эмоции. Они будут обсуждаться в следующих главах.

Прежняя точка зрения, а именно, что специфической корреляции между характером эмоционального стресса и его физическими последствиями не существует, до сих пор имеет своих сторонников. Согласно этой концепции, любая эмоция может содействовать любому органическому расстройству, а за локализацию заболевания отвечает локальная уязвимость пораженного органа. В то же время теория эмоциональной специфичности не пренебрегает другими неэмоциональными факторами, которые могут определять тип физиологической реакции. Конституция и предыстория соответствующей системы органов также играют важную роль и влияют на специфическую восприимчивость организма к эмоциональным стимулам.

Полемика по поводу специфичности психодинамических факторов, действующих при вегетативных расстройствах, осложнена тем, что важные психологические факторы, такие, как тревожность, вытесненные враждебные и эротические импульсы, фрустрация, стремление к зависимости, чувства неполноценности и вины, присутствуют во всех этих расстройствах. Специфическим является не наличие какого-либо или нескольких из этих психологических факторов, а та динамическая конфигурация, в которой они проявляются. Подобного рода специфичность напоминает специфичность в стереохимии. Компонентами различных органических соединений являются одни и те же атомы: углерод, водород, кислород и азот; однако они образуют огромное число комбинаций с разными структурными паттернами, и каждая комбинация дает вещество с высоко специфичными свойствами. Кроме того, специфичен способ, которым проявляет себя психологическая побудительная сила. Враждебность может выражаться в физическом нападении, принимая либо крайние формы, либо в пачкании, плевках и т.д., либо в словесных оскорблениях, деструктивных фантазиях, либо в других непрямых способах нападения. Соответственно варьируют и физиологические реакции. Желание быть опекаемым, как это видно при вегетативном отступлении, может проявляться в виде желания быть накормленным, приласканным, ублаженным, получить похвалу, ободрение или помощь любым другим способом. Как будет детально показано при обсуждении различных вегетативных расстройств, психологическое содержание вместе с динамической конфигурацией побудительных сил определяет физиологические функции, которые будут активированы или заторможены. Ценный подход к исследованию специфических физиологических реакций на психологические стимулы использовался Френчем. Поскольку «любая интегрированная деятельность предполагает функциональное возбуждение то одного органа, то другого, сообразно специфическому паттерну деятельности», вытесненные побуждения в сновидениях могут выражаться посредством соматических функций, соответствующих психологическим стимулам.

Точная реконструкция специфических психодинамических конфигураций, характерных для различных вегетативных расстройств, является крайне сложной и требует кропотливого сравнительного анамнестического исследования большого числа пациентов, страдающих от одного и того же типа расстройства. Данные, полученные в ходе таких исследований, должны затем сравниваться с детальными психоаналитическими наблюдениями над меньшим числом случаев. Некоторые из специфических психодинамических паттернов, характерных для различных заболеваний, представлены в конце глав во второй части этой книги.

4. Тип личности и болезнь

Представление о предрасположенности определенных типов личности к тем или иным болезням всегда присутствовало в медицинском мышлении. Еще в то время, когда медицина основывалась исключительно на клиническом опыте, внимательные врачи отмечали распространенность определенных болезней у лиц с определенным физическим или психическим складом. Однако насколько важен этот факт, им было совершенно неизвестно. Хороший врач гордился знанием подобных корреляций, почерпнутым из его богатого опыта. Он знал, что худой, высокий человек с впалой грудью более склонен к туберкулезу, чем полный, коренастый тип, и что последний более склонен к внутримозговому кровоизлиянию. Наряду с такого рода корреляциями между болезнью и строением тела обнаруживались корреляции между чертами личности и определенными болезнями. Выражения типа «меланхолия» отражают интуитивное знание о большой распространенности депрессивных черт среди лиц, страдающих расстройством желчного пузыря (melas = черный, chole = желчь). Бальзак в своей книге «Cousin Pons», одним из первых когда-либо написанных психосоматических романов, дает мастерское описание холостяка, у которого вначале развилась меланхолия, а позднее - болезнь желчного пузыря. Склонность диабетиков к кулинарным излишествам и связь сердечных расстройств с тревогой общеизвестны. В Америке такие клиницисты, как Альварес, Джордж Дрэйпер, Эли Мошкович и другие, сделали ценные наблюдения подобного рода, которые более детально будут обсуждаться в последующих главах. Альварес разработал концепцию о пептически-язвенной личности - жестком, энергичном, предприимчивом типе. Дрэйпер обнаружил, что за этим у многих пациентов, страдающих язвенной болезнью, стоят зависимые и, как он их назвал, женские черты личности.

Эндокринные заболевания, такие, как гипер- и гипотиреоз - еще одна благодатная область для выявления корреляций черт личности с картиной болезни. Крайне нервный, чувствительный пациент, страдающий базедовой болезнью, резко контрастирует с медлительным, флегматичным, вялым человеком, страдающим гипотиреозом.

Большинство этих наблюдений носили более или менее эпизодический характер, пока Данбар не применила к этому плодородному полю современные методы психодинамической диагностики. В своих «исследованиях профилей» она описывает определенные статистические корреляции между болезнью и типом личности. Паттерны внешней личности, которые могут быть описаны ее методом, столь сильно варьируют среди пациентов с одним и тем же заболеванием, что в лучшем случае можно говорить лишь о некоторых более или менее значимых статистических закономерностях. Столь многочисленные исключения сами по себе свидетельствуют о том, что большинство из этих корреляций не отражает настоящие причинные связи.

Возможно, наиболее обоснованным из ее профилей можно считать профиль больного, страдающего ишемической болезнью сердца. Согласно Данбар, это человек, все время пребывающий в борьбе, очень упорный и сдержанный, нацеленный на успех и достижения. Он строит долгосрочные планы; часто придает себе представительный вид. Он демонстрирует высокую степень того, что Фрейд называл «принципом реальности» - способностью к откладыванию своих действий и подчинению их долгосрочным целям. Данбар убедительным образом продемонстрировала их отличие от пациентов с переломами - лиц, склонных к несчастным случаям. Это импульсивные, неорганизованные, склонные к риску люди, живущие для настоящего, а не для будущего. Они склонны действовать под влиянием момента и часто проявляют плохо контролируемую враждебность к людям, облеченным властью; в то же время их поведение мотивируется чувствами вины, и в нем видна тенденция к самонаказанию и неудачам. Такие лица обычно встречаются среди типичных бродяг, беспечных людей, не терпящих дисциплину - ни внешнее руководство, ни внутреннее регулирующее воздействие разума.

Корреляция между склонностью к импульсивным действиям и отсутствию терпимости к внешней или внутренней дисциплине, с одной стороны, и склонностью к несчастным случаям - с другой, по-видимому, имеет определенную причинную связь. Очевидно, что импульсивный человек, исполненный враждебностью и чувством вины, будет предрасположен к несчастным случаям. Его действия безрассудны, и в то же время он склонен также к самонаказанию и страданию. Он неосмотрителен и вместе с тем стремится расплачиваться физическими травмами за свою агрессивность.

Взаимосвязь между определенными типами личности и ишемической болезнью сердца представляется гораздо более сложной. Врачам-клиницистам хорошо известна распространенность инфаркта миокарда среди пациентов в таких профессиональных группах, как врачи, священники, адвокаты, администраторы, и среди лиц, несущих большую ответственность. В этом смысле ишемическая болезнь оказывается едва ли не профессиональным заболеванием. Вполне возможно, что определенный образ жизни, особенности психического напряжения порождают соматические условия, которые способствуют прогрессирующим изменениям в сосудистой системе и в конечном счете приводят к ишемической болезни. На самом деле взаимосвязаны могут быть не характер человека и ишемическая болезнь, а образ жизни и болезнь. Таким образом, факты, обнаруженные Данбар, следовало бы объяснять склонностью лиц с определенным типом личности заниматься деятельностью, сопряженной с высокой ответственностью. То есть это вторичная, а не непосредственно каузальная корреляция. Псевдокорреляцией такого рода является утверждение Данбар, что больные ишемической болезнью сердца часто выглядят представительно. Представительный вид, очевидно, обусловлен тем, что эти люди часто являются высококвалифицированными специалистами. Внешность же, пожалуй, мало связана с ишемической болезнью как таковой.

Подобную псевдокорреляцию можно проиллюстрировать следующим примером. С определенной долей вероятности можно предсказать, что в Италии среди промышленных рабочих больше людей со светлой кожей, чем среди работников сельского хозяйства. Эта корреляция показывает лишь то, что индустриальная область Италии находится на севере, где живет больше людей со светлой кожей, чем в южной Италии, где люди смуглолицы и в основном заняты сельскохозяйственным трудом. Данная корреляция не обнаруживает никакой мистической связи или родства между работой в промышленности и светлой кожей. До тех пор пока механизмы взаимосвязи между эмоциональными факторами и органическими болезнями не станут известны более детально, выявление тех или иных внешних корреляций между лежащими на поверхности чертами личности и болезнями имеет ограниченное значение.

Другой вид корреляции между личностными факторами и болезнью более значим. Тщательные психодинамические исследования показали, что определенные расстройства вегетативных функций скорее связаны со специфическими эмоциональными состояниями, чем с внешними личностными паттернами, описанными в профилях личности. Например, постоянно испытываемые враждебные импульсы могут коррелировать с хроническим повышением кровяного давления, а стремление к зависимости и поиск помощи - с усиленной желудочной секрецией. Однако эти эмоциональные состояния могут встречаться у лиц с совершенно разным типом личности. Действительно, предприимчивый тип, который вытесняет и сверхкомпенсирует наклонности к зависимости, обычно встречается среди больных язвой. Некоторые из них, однако, вовсе не демонстрируют такую структуру личности; они не вытесняют свои установки, связанные с потребностью в помощи, но ее удовлетворение постоянно наталкивается на фрустрацию в силу внешних причин. Эти пациенты не являются жесткими людьми, любящими ответственность; они открыто проявляют зависимость или ждут помощи. Теперь мы знаем: то, чем сдерживается их наклонность к зависимости - внутренними факторами, такими, как гордость, или внешними, такими, как холодная, отвергающая жена, - имеет лишь второстепенное значение. Важна корреляция между желанием получать любовь и помощь и активностью желудка, безотносительно к тому, что препятствует исполнению этого желания: внешние обстоятельства или гордость, которая не позволяет человеку принимать постороннюю помощь. Точно так же основной конфликт в случае астмы вполне ясен и очевиден: страх отделения от матери или того, кто ее заменяет. Однако внешние свойства личности могут заметно варьировать. Характерный эмоциональный паттерн астматика можно выявить у лиц с совершенно противоположными типами личности, защищающих себя от страха отделения с помощью различных эмоциональных механизмов.

Не существует неопределенной и таинственной корреляции между личностью и болезнью; есть четкая корреляция между определенными эмоциональными констелляциями и определенными вегетативными иннервациями. Какие бы корреляции ни обнаруживались между типом личности и соматической болезнью, их статистическая достоверность является лишь относительной, и зачастую они случайны. В данных культурных условиях определенные защиты от эмоциональных конфликтов проявляются более часто, чем другие. Например, наша культура придает огромное значение независимости и личным достижениям; отсюда большая распространенность гиперактивного предприимчивого типа среди больных язвой. Эта поверхностная картина есть лишь защита (сверхкомпенсация) от глубоко укоренившегося стремления к зависимости, и она не находится в прямой связи с образованием язвы. Истинные психосоматические корреляции наблюдаются между эмоциональными констелляциями и вегетативными реакциями.

5. Соотношение нервных и гормональных механизмов

Как отмечалось выше, участие двух отделов вегетативной нервной системы в формировании различных симптомов не может быть полностью изолированным, так как, хотя их воздействие и антагонистично, они сотрудничают в регуляции каждой вегетативной функции. Кроме того, механизмы поддержания гомеостатического равновесия могут сверхкомпенсировать в противоположном направлении первоначальный сдвиг в симпатической или парасимпатической стимуляции. Чем дольше сохраняется расстройство, тем более сложным становится участие вегетативной нервной системы. Картина еще более осложняется тем, что при хронических состояниях значение нейрогенных механизмов снижается, и на передний план выходит гормональная регуляция. Например, подавленные агрессивные импульсы могут первоначально активировать симпатико – медулло - адреналовую систему, однако последующие события, в ходе которых возросшая секреция кортикостероидов вызывает почечную патологию и ведет к развитию хронической гипертонии, маскируют эту картину. В этом случае первоначальная роль симпатической нервной системы затушевывается вторичными феноменами. Теория специфичности применима лишь к тем факторам, которые инициируют нарушение равновесия, а не к их вторичным результатам.

Точное соотношение нейрогенной и гормональной регуляции в нормальных и патологических состояниях все еще остается загадкой. Исследования Селье, Лонга и других - определенные шаги на пути к прояснению таких механизмов. В «Адаптационном синдроме» Селье постулирует, что воздействие любого неспецифического вредного раздражителя достаточной интенсивности приводит к высвобождению в тканях продуктов распада и к развитию первой стадии синдрома - «реакции тревоги». Эту стадию можно разделить на две отдельные фазы. Первая фаза, или «фаза шока», характеризуется тахикардией, снижением мышечного тонуса и температуры тела, образованием язв в желудке и кишечнике, сгущением крови, анурией, отеками, гипохлоргидрией, лейкопенией с последующим лейкоцитозом, ацидозом, временной гипергликемией и, наконец, уменьшением сахара в крови и выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников. Селье постулировал, что если повреждения не слишком велики, продукты распада стимулируют переднюю долю гипофиза, выбрасывающего в ответ адренокортикотропный гормон, который в свою очередь стимулирует секрецию избыточного количества адренокортикальных гормонов, повышающих сопротивляемость организма. Это - вторая фаза реакции тревоги, которая носит название «фазы противошока». Она характеризуется гипертрофией и гиперактивностью коркового вещества надпочечников, быстрой инволюцией тимуса и других лимфатических органов, а также обратной динамикой большей части признаков, характерных для шоковой фазы. Если вредоносный раздражитель продолжает действовать, фаза противошока уступает место второй стадии общего адаптационного синдрома, «стадии резистентности». Теперь большая часть морфологических патологических изменений, наблюдаемых на первой стадии, исчезает, и сопротивление продолжающемуся воздействию стимула достигает максимума, что объясняется действием кортикальных гормонов. Третья и последняя стадия синдрома - «стадия истощения» - возникает после длительного воздействия вредоносного раздражителя и связывается с износом адаптивных механизмов. Когда это происходит, вновь появляются патологические изменения, характерные для реакции тревоги, и наступает смерть. В экспериментальных условиях воздействие неспецифических вредоносных факторов может вызывать гипертензию, нефросклероз, патологические изменения миокарда и артрит, которые Селье приписывает избыточному количеству гормонов аденогипофиза и коры надпочечников, исходно вырабатываемых для увеличения сопротивляемости. Поэтому такие расстройства называют «болезнями адаптации». В целом, концепция Селье заключается в том, что организм реагирует на самые разнообразные стрессы физиологическими защитными механизмами, которые по существу зависят от целостности коркового вещества надпочечника, и что избыточная активность этой железы ответственна за болезни адаптации. Вред организму наносит избыток его собственных защитных мер.

Лонг и его коллеги обогатили наблюдения Селье, показав, что увеличение секреции кортикального гормона зависит от предваряющей его активности передней доли гипофиза, которая в свою очередь предварительно стимулируется адреналином, выделяемым мозговым веществом надпочечников. Согласно данным Лонга, активация гипоталамуса, чем бы она ни была вызвана, приводит в результате к цепной реакции. Первое звено в этой цепи - стимуляция гипоталамуса, приводящая к стимуляции симпатической нервной системы, за которой следует усиление секреции адреналина, что в свою очередь побуждает к секреции тропных гормонов передней доли гипофиза. Последнее звено этой цепной реакции - стимуляция тропными гормонами передней доли гипофиза выделения гормонов щитовидной железой и корковым веществом надпочечника. Другими словами, конечный результат возбуждения гипоталамуса при стрессе представляет собой прямое воздействие со стороны адренокортикальных, гиреоидных и других гормонов на клеточный обмен веществ.

Недавние наблюдения Сойера и его коллег предполагают возможность более прямого воздействия гипоталамуса на переднюю долю гипофиза посредством гуморальных агентов, порождаемых тканями гипоталамуса при стимуляции их нервными импульсами. Эти исследования показали, что овуляция, происходящая у кролика в течение одного часа после полового акта, может быть предотвращена дибенамином - препаратом, который подавляет эффект адреналина, если принимается в течение трех минут после полового акта. Достоверно установлено, что половой акт у кролика стимулирует секрецию гипофизарного гонадотропного гормона и последующую овуляцию лишь при неповрежденной симпатической цепи. Внутривенная или внутрикаротидная инъекция адреналина неэффективна в отношении овуляции, тогда как прямое введение этого гормона в переднюю долю гипофиза вызывает овуляцию. Это наводит на мысль о том, что в результате симпатической стимуляции в тканях гипоталамуса локально вырабатывается и переносится в гипофиз потоком крови адреналиноподобное вещество (см. рисунок).

Схематическая иллюстрация механизмов формирования адаптационного синдрома Селье, модифицированная в соответствии с данными Лонга и Сойера и др. Стресс органического или психического происхождения стимулирует гипоталамус, в результате чего (1) активируется симпатическая нервная система, мозговое вещество надпочечника выбрасывает адреналин, а (2) гипоталамус выделяет нейрогуморальное вещество. В результате происходит стимуляция передней доли гипофиза, приводящая к усилению секреции тропных гормонов.

Эти исследования дают нам представление о сложном взаимодействии нервных и гормональных механизмов, посредством которых организм адаптируется к стрессу и в целом реагирует на внешние стимулы. По всей видимости, нервные механизмы имеют первостепенное значение в критических ситуациях, тогда как при хроническом стрессе в общей картине постепенно начинают преобладать гуморальные реакции.

Несмотря на эти дополнительные детали, предложенная выше дифференциация между двумя типами основных реакций остается в силе: (1) организм либо готовится к встрече со стрессовой ситуацией, мобилизуя все свои ресурсы, что означает вегетативную подготовку за счет активации симпатико – медулло – гипофизо - адреналовой системы; (2) либо он может уходить от ситуации стресса, обращаясь за помощью к другим людям, или, так сказать, отказываясь от попыток самоутвердиться, что влечет за собой стимуляцию физиологических функций, регулируемых парасимпатической нервной системой. Обе реакции свидетельствуют о нарушении вегетативного баланса, включающем контррегуляторные механизмы, которые могут затушевывать исходное расстройство. Только психодинамические исследования могут установить природу первоначального нарушения и дать объяснение различиям в реакциях людей на превратности жизни. По сути, что представляет собой концепцию специфичности.

Catad_tema Синдром вегетативной дисфункции (СВД) - статьи

Вегетативная дисфункция, ассоциированная с тревожными расстройствами

«Клиническая эффективность» »»

Д.м.н., проф. О.В. Воробьева, В.В. Русая
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Чаще всего вегетативная дисфункция сопутствует психогенным заболеваниям (психо-физиологические реакции на стресс, расстройства адаптации, психосоматические заболевания, посттравматическое стрессорное расстройство, тревожно-депрессивные расстройства), но может сопровождать и органические заболевания нервной системы, соматические болезни, физиологические гормональные перестройки и т. д. Вегетативная дистония не может рассматриваться в качестве нозологического диагноза . Допустимо использовать этот термин при формулировке синдромального диагноза, на этапе уточнения категории психопатологического синдрома, сопряженного с вегетативными нарушениями.

Как диагностировать синдром вегетативной дистонии?

Большинство больных (свыше 70%), имеющих психогенно обусловленную вегетативную дисфункцию, предъявляют исключительно соматические жалобы. Приблизительно треть больных наряду с массивными соматическими жалобами активно сообщает о симптомах психического неблагополучия (чувство беспокойства, подавленность, раздражительность, плаксивость). Обычно эти симптомы больные склонны трактовать как вторичные по отношению к «тяжелому» соматическому недугу (реакция на заболевание). Поскольку вегетативная дисфункция часто имитирует органную патологию, необходимо провести тщательное соматическое обследование пациента. Это необходимый этап негативной диагностики вегетативной дистонии. В то же время при обследовании этой категории больных целесообразно избегать малоинформативных, многочисленных исследований, поскольку как проводимые исследования, так и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании.

Вегетативные расстройства у этой категории больных имеют полисистемные проявления. Однако конкретный пациент усиленно может акцентировать внимание врача на наиболее значимых жалобах, например в кардиоваскулярной системе, и игнорировать при этом симптомы со стороны других систем. Поэтому практическому врачу необходимы знания типичных симптомов для выявления вегетативной дисфункции в различных системах. Наиболее узнаваемыми являются симптомы, связанные с активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция чаще всего наблюдается в кардио-васкулярной системе: тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода. Расстройства в респираторной системе могут быть представлены отдельными симптомами (затрудненное дыхание, «ком» в горле) или достигать синдромальной степени. Ядром клинических проявлений гипервентиляционного синдрома являются различные дыхательные нарушения (ощущение нехватки воздуха, одышка, чувство удушья, ощущение потери автоматизма дыхания, ощущение кома в горле, сухость во рту, аэрофагия и др.) и/или гипервентиляционные эквиваленты (вздохи, кашель, зевота). Дыхательные нарушения участвуют в формировании других патологических симптомов. Например, у пациента могут быть диагностированы мышечно-тонические и моторные расстройства (болезненное напряжение мышц, мышечные спазмы, судорожные мышечно-тонические феномены); парестезии конечностей (чувство онемения, покалывания, «ползания мурашек», зуд, жжение) и/или носогубного треугольника; феномены измененного сознания (предобморочные состояния, чувство «пустоты» в голове, головокружение, неясность зрения, «туман», «сетка», снижение слуха, шум в ушах). В меньшей степени врачи акцентируют внимание на гастроинтестинальных вегетативных расстройствах (тошнота, рвота, отрыжка, метеоризм, урчание, запоры, поносы, абдоминальные боли). Однако нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта достаточно часто беспокоят пациентов с вегетативной дисфункцией. Наши собственные данные свидетельствуют, что желудочно-кишечный дистресс наблюдается у 70% пациентов, страдающих паническим расстройством. Недавние эпидемиологические исследования показали, что более чем у 40% пациентов с паникой гастроинтестинальные симптомы удовлетворяют критериям диагноза «синдром раздраженной кишки» .

Таблица 1 . Специфические симптомы тревоги

Важно оценить развитие вегетативных симптомов во времени. Как правило, появление или усугубление интенсивности жалоб пациентов связано с конфликтной ситуацией или стрессовым событием. В дальнейшем интенсивность вегетативных симптомов сохраняет зависимость от динамики актуальной психогенной ситуации. Наличие временной связи соматических симптомов с психогенными является важным диагностическим маркером вегетативной дистонии. Закономерной для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. «Подвижность» симптомов - одна из наиболее характерных черт вегетативной дистонии. В то же время появление нового «непонятного» для больного симптома является для него дополнительным стрессом и может привести к утяжелению заболевания.

Вегетативные симптомы сопряжены с нарушениями сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астеническим симптомо-комплексом, раздражительностью по отношению к привычным жизненным событиям, нейроэндокринными нарушениями. Выявление характерного синдромального окружения вегетативных жалоб помогает в диагностике психовегетативного синдрома.

Как поставить нозологический диагноз?

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического расстройства и степень его выраженности широко варьируют у пациентов. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача увидеть у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы оказывается решающим для правильной диагностики заболевания и адекватного лечения. Чаще всего вегетативная дисфункция сопряжена с эмоционально-аффективными расстройствами: тревогой, депрессией, смешанным тревожно-депрессивным расстройством, фобиями, истериями, ипохондриями. Лидером среди психопатологических синдромов, ассоциированных с вегетативной дисфункцией, является тревога. В индустриальных странах последние десятилетия наблюдается стремительный рост числа тревожных заболеваний. Наряду с ростом заболеваемости неуклонно растут прямые и непрямые затраты, связанные этими заболеваниями .

Для всех тревожных патологических состояний характерны как общие тревожные симптомы, так и специфические. Вегетативные симптомы являются неспецифическими и наблюдаются при любом типе тревоги. Специфические симптомы тревоги, касающиеся типа ее формирования и течения, определяют конкретный тип тревожного расстройства (табл. 1). Поскольку тревожные расстройства отличаются друг от друга в первую очередь факторами, вызывающими тревогу, и эволюцией симптомов во времени, то ситуационные факторы и когнитивное содержание тревоги должны быть точно оценены клиницистом.

Наиболее часто в поле зрения невролога попадают пациенты, страдающие генерализованным тревожным расстройством (ГТР), паническим расстройством (ПР), расстройством адаптации.

ГТР возникает, как правило, до 40 лет (наиболее типичное начало между подростковым возрастом и третьим десятилетием жизни), течет хронически годами с выраженной флуктуацией симптомов. Основным проявлением заболевания является чрезмерная тревога или беспокойство, наблюдающиеся почти ежедневно, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями, в сочетании со следующими симптомами:

• нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва;
• утомляемость;
• нарушение концентрации внимания, «отключения»;
• раздражительность;
• мышечное напряжение;
• нарушения сна, чаще всего затруднения засыпания и поддержания сна.

ГТР относится к хроническим тревожным расстройствам с высокой вероятностью возвращения симптомов в будущем. Согласно эпидемиологическим исследованиям, у 40% пациентов симптомы тревоги персистируют свыше пяти лет . Ранее ГТР большинством экспертов рассматривалось как мягкое расстройство, которое достигает клинической значимости только в случае коморбидности с депрессией. Но увеличение фактов, свидетельствующих о нарушении социальной и профессиональной адаптации больных с ГТР, заставляет более серьезно относиться к этому заболеванию.

ПР - крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность ПР, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9-3,6% . Основным проявлением ПР являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Диагностика ПА основывается на определенных клинических критериях. ПА характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения и сопровождается дополнительными (паникоассоциированными) симптомами:

• пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
• потливость;
• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
• ощущение нехватки воздуха, одышка;
• затруднение дыхания, удушье;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт;
• ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• страх смерти;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Коморбидность ПР с психопатологическими синдромами имеет тенденцию нарастания по мере увеличения срока заболевания. Лидирующее положение по коморбидности с ПР занимают агорафобия, депрессия, генерализованная тревога. Многими исследователями доказано, что при сочетании ПР и ГТР оба заболевания проявляются в более тяжелой форме, взаимно отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящее за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессовые события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния были названы расстройством адаптации - реакция на явный психосоциальный стресс, которая появляется в течение трех месяцев после начала воздействия стресса. На дезадаптивный характер реакции указывают симптомы, выходящие за рамки нормы и ожидаемых реакций на стресс, и нарушения в профессиональной деятельности, обычной социальной жизни или во взаимоотношениях с другими лицами. Расстройство не является реакцией на чрезвычайный стресс или обострением ранее существовавшего психического заболевания. Реакция дезадаптации длится не более 6 месяцев. Если симптомы сохраняются более 6 месяцев, диагноз расстройства адаптации пересматривается.

Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее, обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача. Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и другими тяжелыми заболеваниями. Для этой категории пациентов характерны частые посещения врача, проведение многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательное изучение медицинской литературы.

Последствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют неудачи в работе, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности карьерного роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность.

Как лечить вегетативную дистонию?

Несмотря на обязательное наличие вегетативной дисфункции и часто замаскированный характер эмоциональных нарушений при тревожных расстройствах, базовым методом лечения тревоги является психофармакологическое лечение. Лекарственные препараты, успешно используемые для лечения тревоги, воздействуют на различные нейротрансмиттеры, в частности на серотонин, норадреналин, ГАМК.

Какой препарат выбрать?

Спектр противотревожных препаратов чрезвычайно широк: транквилизаторы (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые), антигистаминные препараты, α-2-дельта-лиганды (прегабалин), малые нейролептики, седативные растительные сборы и, наконец, антидепрессанты. Антидепрессанты успешно использовались для лечения пароксизмальной тревоги (панических атак) с 60-х годов XX столетия. Но уже в 90-е годы стало понятно, что, независимо от типа хронической тревоги, антидепрессанты эффективно купируют ее. В настоящее время селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) большинством исследователей и врачей-практиков признаны препаратами выбора для лечения хронических тревожных расстройств. Это положение базируется на несомненной антитревожной эффективности и хорошей переносимости препаратов группы СИОЗС. Кроме того, при длительном применении они не утрачивают своей эффективности. У большинства людей побочные эффекты СИОЗС выражены незначительно, обычно проявляются в течение первой недели лечения, а затем исчезают. Иногда побочные эффекты можно нивелировать корректировкой дозы или времени приема лекарства. Регулярный прием СИОЗС обуславливает наилучшие результаты лечения. Обычно тревожные симптомы купируются спустя одну или две недели от начала приема лекарства, после чего антитревожный эффект препарата нарастает градуировано.

Бензодиазепиновые транквилизаторы в основном используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из-за угрозы формирования синдрома зависимости. Данные о потреблении бензодиазепинов (БЗ) свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь седативного эффекта, отсутствие очевидных неблагоприятных влияний на функциональные системы организма оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по крайней мере, в начале лечения. Психоторопные свойства анксиолитиков реализуются через ГАМК-эргическую нейротрансмиттерную систему. Благодаря морфологической однородности ГАМК-эргических нейронов в разных отделах ЦНС, транквилизаторы могут влиять на значительную часть функциональных образований головного мозга, что в свою очередь обуславливает широту спектра их эффектов, в том числе неблагоприятных. Поэтому применению БЗ сопутствует целый ряд проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия. К основным из них относятся: гиперседация, миорелаксация, «поведенческая токсичность», «парадоксальные реакции» (усиление ажитации); психическая и физическая зависимость.

Комбинация СИОЗС с БЗ или малыми нейролептиками широко используется в терапии тревоги. Особенно оправдано назначение малых нейролептиков больным в начале терапии СИОЗС, что позволяет нивелировать индуцированную СИОЗС тревогу, возникающую у некоторых больных в инициальном периоде терапии. Кроме того, на фоне приема дополнительной терапии (БЗ или малые нейролептики) больной успокаивается, легче соглашается с необходимостью ждать развития антитревожного эффекта СИОЗС, лучше соблюдает терапевтический режим (улучшается комплаенс).

Что предпринять в случае недостаточного ответа на лечение?

Если в течение трех месяцев терапия оказывается недостаточно эффективной, необходимо рассмотреть альтернативное лечение. Возможен переход на антидепрессанты более широкого спектра действия (антидепрессанты двойного действия или трициклические антидепрессанты) или включение дополнительного препарата в схему лечения (например, малые нейролептики). Комбинированное лечение СИОЗС и малыми нейролептиками обладает следующими преимуществами:

• влияние на широкий спектр эмоциональных и соматических симптомов, в особенности на болевые ощущения;
• более быстрое наступление антидепрессивного эффекта;
• более высокая вероятность ремиссии.

Среди малых нейролептиков наиболее часто для лечения тревожных расстройств используется алимемазин (Тералиджен). У клиницистов накоплен значительный опыт терапии Тералидженом пациентов с вегетативной дисфункцией. Механизм действия алимемазина многогранен и включает как центральные, так и периферические компоненты (табл. 2).

Таблица 2 . Механизмы действия Тералиджена

На основании многолетнего опыта использования алимемазина (Тералиджена) можно сформулировать перечень целевых симптомов для назначения препарата при курации тревожных расстройств:

• нарушения сна (трудности засыпания) - доминирующий симптом;
• чрезмерная нервозность, возбудимость;
• необходимость усиления эффектов базисной (антидепрессивной) терапии;
• жалобы на сенестопатические ощущения;
• гастроинтестинальный дистресс, в частности тошнота, а также боль, зуд в структуре жалоб. Прием Тералиджена рекомендуется начинать с минимальных доз (одна таблетка на ночь) и постепенно увеличивать дозу до 3 таблеток в сутки.

Какова длительность лечения тревожных расстройств?

Не существует четких рекомендаций по длительности терапии тревожных синдромов. Тем не менее, большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее четырех недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. Слишком ранняя отмена лекарства может привести к обострению заболевания. Остаточные симптомы (чаще всего симптомы вегетативной дисфункции) свидетельствуют о неполной ремиссии и должны рассматриваться как основание для продления лечения и перехода на альтернативную терапию. В среднем, продолжительность лечения составляет 2-6 месяцев.

Список использованной литературы

1. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / под ред. А.М. Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 752.
2. Lydiard R.B. Increased Prevalence of Functional Gastrointestinal Disorders in Panic Disorder: Clinical and Theoretical Implications // CNS Spectr. 2005. Vol. 10. № 11. Р. 899-908.
3. Lademann J., Mertesacker H., Gebhardt B . Psychische Erkrankungen im Fokus der Gesundheitsreporte der Krankenkassen // Psychotherapeutenjournal. 2006. № 5. Р. 123-129.
4. Andlin-SobockiP., JonssonB., WittchenH.U., Olesen J . Cost of disorders of the brain in Europe // Eur. J. Neurol. 2005. № 12. Suppl 1. Р. 1-27.
5. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. et al . Generalized anxiety disorder. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / eds. Robins L.N., Regier D.A. NY: The Free Press, 1991. Р. 180-203.
6. Perkonigg A., Wittshen H.U. Epidemiologie von Angststorungen // Angst-und Panikerkrankung / Kaster S., Muller H.J. (eds). Jena: Gustav Fischer Ver-lag, 1995. P. 137-56.

Если автономное возбуждение является частью эмоции, а переживание эмоции является вероятным следствием лжи, то по наличию автономного возбуждения можно заключить, что человек лжет. Это соображение послужило основой для создания детектора лжи.

В нем применяется прибор многоканальной регистрации под названием полиграф. Он одновременно измеряет несколько физиологических реакций, являющихся частью автономного возбуждения (рис. 1). Чаще всего измеряются и регистрируются изменения частоты сердцебиений, кровяного давления, дыхания и кожно-гальванической реакции (КГР, изменения электрической проводимости кожи при эмоциональном возбуждении).

Рис. 1. Записи на полиграфе фактической лжи и имитации лжи. Записи показывают физиологическую реакцию испытуемого, когда он лжет и когда симулирует ложь. Кривая дыхания (верхняя линия) показывает, что он задержал дыхание, когда готовился к первой симуляции. При второй симуляции ему удалось значительно изменить сердечный ритм и КГР (по: Kubis, 1962).

При работе с полиграфом стандартная процедура предусматривает проведение первой записи, когда испытуемый расслаблен; эта запись служит фоном для оценки последующих реакций. Затем эксперт задает ряд тщательно сформулированных вопросов, на которые испытуемый должен по инструкции реагировать ответами «да» или «нет». Некоторые из этих вопросов - «критические», это означает, что виновный весьма вероятно в ответ на них солжет («Вы ограбили прачечную Берта 11 декабря?»). Другие вопросы являются «контрольными»; даже невинные люди иногда лгут в ответ на такие вопросы (например: «Случалось ли вам когда-либо взять что-то, что вам не принадлежало?»). Еще есть «нейтральные» вопросы (например: «Вы живете в Сан-Диего?»). Критические вопросы рассеяны среди контрольных и нейтральных; между вопросами оставляют достаточно времени, чтобы показания полиграфа вернулись в нормальное положение. Предполагается, что только у виновного физиологические реакции будут сильнее на критические вопросы, чем на другие. По сути, обнаружение лжи основывается на игре, в которой эксперт изо всех сил пытается убедить испытуемого, что всякая попытка обмануть машину сразу будет обнаружена (Saxe, Dougherty & Cross, 1985). Внушение такой веры испытуемому может быть важнее, чем сами записанные кривые.

Однако использование полиграфа для обнаружения лжи далеко не ограждает нас от обмана. Реакция на вопрос может показывать, что испытуемый возбужден, но не то, почему он возбужден. Невиновный человек может находиться в сильном напряжении или эмоционально реагировать на некоторые слова, содержащиеся в вопросе, и вследствие этого казаться лгущим, когда говорит правду. С другой стороны, у опытного лжеца во время лжи возбуждение может быть очень невысоким. А хорошо осведомленный испытуемый может «побить» машину, думая о чем-то возбуждающем или напрягая мышцы при нейтральных вопросах, создавая тем самым фон, сравнимый с реакциями на критические вопросы. Запись на рис. 1 показывает реакции при настоящей лжи и при симулированной лжи, В этом эксперименте испытуемый задумывал число и затем пытался утаить его от эксперта. Число было 27, и на записи сердечного ритма и КГР видны заметные изменения, когда испытуемый отрицает число 27.

Этот испытуемый симулировал ложь на число 22, напрягая пальцы на ногах и создавая тем самым заметные реакции сердечного ритма и КГР.

Из-за этих и других проблем федеральные суды и большинство судов штатов не допускают проверки на полиграфе; а те суды, которые это допускают, обычно требуют, чтобы обе стороны (обвинение и защита) согласились на его использование. Такие тесты, однако, часто применяются в предварительных криминальных расследованиях, а также нанимателями во время интервью с кандидатами на посты, требующие доверия.

Представители Американской полиграфной ассоциации заявляют, что при проведении тестирования опытным оператором точность оценок не хуже 90%. Критики, однако, считают, что она гораздо ниже. Например, Ликкен (Lykken, 1984) полагает, что при исследовании в реальных жизненных ситуациях детектор лжи дает верный ответ только в 65% случаев и что у невиновного человека шанс провалить этот тест составляет 50:50. Он утверждает, что полиграф обнаруживает не только возбуждение, сопровождающее ложь, но также и стресс, испытываемый честным человеком при соединении его с оборудованием. Кроме того, виновный человек, если он менее общителен, может меньше возбуждаться во время лжи и, следовательно, его труднее разоблачить (Saxe, Dougherty & Cross, 1985). Тем не менее многие бизнесмены считают, что выгоды от такого тестирования перевешивают риск, и тесты на полиграфе нередко применяются в частной индустрии. Они часто используются также в интересах закона. Например, ФБР выдает ежегодно несколько тысяч направлений на тестирование полиграфом - в основном для проверки руководства либо установления конкретных фактов - в областях, где, по мнению экспертов, полиграф наиболее полезен. В криминальной и частной практике у каждого есть законное право отказаться от тестирования на полиграфе. Однако это едва ли выход для тех, чей отказ по какой угодно причине может поставить под вопрос их служебное повышение или прием на работу.

Другой тин детектора лжи замеряет изменения голоса человека, необнаруживаемые человеческим слухом. Все мышцы, включая те, что управляют голосовыми связками, слегка вибрируют во время работы. Если говорящий находится под стрессом, этот тремор, передаваемый голосовым связкам, подавляется активностью автономной нервной системы говорящего. Когда запись голоса человека воспроизводится через прибор, называемый анализатором голосового стресса, зрительную репрезентацию его голоса можно вывести на диаграммную бумагу. Дрожание голосовых связок в голосе человека, когда он расслаблен, напоминает ряд волн (левая часть рис. 2). Когда у говорящего стресс, это дрожание подавляется (правая часть рис. 2).

Рис. 2. Влияние стресса на голосовой паттерн. Анализатор голосового стресса производит графическую запись речи. Изображение голоса говорящего, когда он расслаблен, похоже на ряд волн, показанных на рисунке слева. Волны создаются очень маленькими вибрациями голосовых связок. При стрессе эти вибрации подавляются, создавая изображение, сходное с показанным справа (по: Нolden, 1975).

Анализатор голосового стресса используется для обнаружения лжи в сущности так же, как и полиграф: нейтральные вопросы перемежаются с критическими, и ответы на них испытуемых сравниваются. Если ответ на критический вопрос сопровождается растянутой формой волны, вероятно, человек говорит правду (насколько известно, дрожание голосовых связок не поддается волевому контролю). С другой стороны, стрессовая форма волны показывает только то, что человек находится в напряжении или обеспокоен, а не обязательно, что он лжет.

Однако с использованием анализатора голосового стресса для обнаружения лжи связаны две серьезные проблемы. Во-первых, поскольку этот анализатор может работать через телефон, через радио- или телепередачу или с магнитофонной записью, существует возможность неэтичного его использования. Вторая проблема - это точность анализатора голосового стресса. Некоторые исследователи полагают, что он различает виновного и невиновного столь же точно, как и полиграф; другие считают его не более точным, чем случай. Нужно еще много исследований, чтобы определить взаимосвязь изменений голоса с другими физиологическими параметрами эмоции (Lykken, 1980; Rice, 1978).

Эту группу составляют висцеральные реакции на эмоциональные стимулы, и она имеет особое значение для терапии внутренних болезней и для других медицинских специальностей. Психосоматический подход в медицине зародился в ходе исследования вегетативных расстройств, развивающихся при определенных эмоциональных состояниях. Но прежде чем начать обсуждение вегетативных расстройств, нам следует описать нормальные реакции организма на эмоции; они выступают в качестве физиологических основ разнообразных расстройств, затрагивающих различные вегетативные органы.

Функционирование нервной системы в целом может быть понято как направленное на сохранение условий внутри организма в неизменном состоянии (гомеостаз). Нервная система обеспечивает выполнение этой задачи по принципу разделения труда. Если в обязанности центральной нервной системы вменяется регуляция отношений с внешним миром, то вегетативная нервная система управляет внутренними делами организма, то есть внутренними вегетативными процессами. Парасимпатический отдел автономной нервной системы занят прежде всего вопросами сохранения и строительства, то есть анаболическими процессами. Его анаболическое влияние проявляется в таких функциях, как стимуляция желудочно-кишечной деятельности и накопление сахара в печени. Его сохраняющая и защищающая функции выражаются, например, в сокращении зрачка для защиты от света, или в спазме бронхиолы для защиты от раздражающих веществ.

По утверждению Кэннона, основная функция симпатического отдела вегетативной нервной системы состоит в регуляции внутренних вегетативных функций в связи с внешней деятельностью, особенно в экстремальных ситуациях. Другими словами, симпатическая нервная система участвует в подготовке организма к борьбе и бегству, воздействуя на вегетативные процессы так, чтобы они были максимально полезны в экстремальной ситуации. При подготовке к борьбе и бегству, а также при совершении самих этих действий, она тормозит все анаболические процессы. Поэтому она становится ингибитором желудочно-кишечной деятельности. Однако она стимулирует деятельность сердца и легких и перераспределяет кровь, отводя ее от висцеральной области и подводя к мышцам, легким и к головному мозгу, где требуется дополнительная энергия для их интенсивной деятельности. Одновременно повышается кровяное давление, углеводы выводятся из депо, стимулируется мозговое вещество надпочечника. Симпатические и парасимпатические воздействия в высшей степени антагонистичны.

Обобщая, можно сказать, что парасимпатическое доминирование уводит индивида от внешних проблем в простое вегетативное существование, тогда как при симпатической стимуляции он бросает мирные функции строительства и роста, целиком направляя внимание на противостояние внешним проблемам.

При напряжении и релаксации «экономика» организма ведет себя так же, как экономика государства в военное и мирное время. Военная экономика означает приоритет военного производства и запрет на определенную продукцию мирного времени. Вместо легковых автомобилей выпускаются танки, вместо предметов роскоши производится военное снаряжение. В организме эмоциональное состояние готовности соответствует военной экономике, а релаксация - мирной: в экстремальной ситуации активируются системы органов, в которых есть необходимость, тогда как другие тормозятся.

В случае невротических расстройств вегетативных функций эта гармония между внешней ситуацией и внутренними вегетативными процессами нарушается. Нарушение может принимать различные формы.

Лишь ограниченное число состояний тщательно исследовано с психодинамической точки зрения. В целом, эмоциональные расстройства вегетативных функций можно разделить на две основные категории. Они соответствуют двум описанным выше основным эмоциональным установкам:

(1) подготовке к борьбе или бегству в экстремальной ситуации; (2) уходу от активности, направленной вовне.

(1) Расстройства, относящиеся к первой группе, являются результатом торможения или вытеснения импульсов враждебности, агрессивного самоутверждения. Поскольку эти импульсы вытесняются или тормозятся, соответствующее поведение (борьба или бегство) никогда не доводится до завершения. Тем не менее, физиологически организм находится в состоянии постоянной готовности. Другими словами, хотя вегетативные процессы были активированы для агрессии, они не переходят в завершенное действие. Результатом будет поддержание хронического состояния готовности в организме наряду с физиологическими реакциями, которые обычно требуются в чрезвычайной ситуации, такими, как учащение сердцебиения и рост кровяного давления, или расширение кровеносных сосудов в скелетных мышцах, возросшая мобилизация углеводов и усиленный обмен веществ.

У обычного человека такие физиологические изменения сохраняются лишь при необходимости в дополнительных усилиях. После борьбы или бегства, или всякий раз, когда выполнена задача, требующая усилий, организм отдыхает, а физиологические процессы возвращаются к норме. Однако этого не происходит, когда за активацией вегетативных процессов, связанных с подготовкой к действию, не следует никакого действия. Если это случается неоднократно, некоторые из вышеописанных адаптивных физиологических реакций становятся хроническими. Иллюстрацией этих феноменов служат различные формы кардиальных симптомов. Эти симптомы являются реакциями на невротическую тревогу и вытесненный или подавленный гнев. При гипертонической болезни хронически повышенное кровяное давление поддерживается под влиянием сдержанных и никогда полностью не проявляемых эмоций, в точности так, как оно временно поднимается под воздействием свободно выражаемого гнева у здоровых людей. Эмоциональные воздействия на регуляторные механизмы углеводного обмена, вероятно, играют существенную роль при сахарном диабете. Хронически повышенное мышечное напряжение, вызванное постоянными агрессивными импульсами, по-видимому, является патогенным фактором при ревматоидном артрите. Влияние такого рода эмоций на эндокринные функции может наблюдаться при тиреотоксикозе. Сосудистые реакции на эмоциональное напряжение играют важную роль при определенных формах головной боли. Во всех этих примерах определенные фазы вегетативной подготовки к активным действиям переходят в хроническое состояние, так как лежащие в их основе мотивационные силы невротически заторможены и не высвобождаются в соответствующем действии.

(2) Вторая группа невротиков реагирует на необходимость жесткого самоутверждения эмоциональным уходом от действия в состояние зависимости. Вместо противостояния опасности их первый Импульс - обратиться за помощью, то есть сделать так, как они поступали будучи беспомощными детьми. Такой уход от действия к состоянию, свойственному организму во время релаксации, может быть назван «вегетативным отступлением». Общераспространенным примером этого феномена является человек, у которого при опасности вместо необходимых действий развивается понос. У него «кишка тонка». Вместо того чтобы действовать в соответствии с ситуацией, он демонстрирует вегетативное достижение, за которое получал похвалу от матери в раннем детстве. Этот тип невротических вегетативных реакций представляет более полный уход от действия, чем в первой группе. Первая группа проявляла необходимые адаптивные вегетативные реакции; их нарушение состояло лишь в том, что вегетативная готовность к действию под влиянием симпатической или гуморальной стимуляции стала хронической. Вторая группа пациентов реагирует парадоксальным образом: вместо подготовки к направленному вовне действию они уходят в вегетативное состояние, которое прямо противоположно требуемой реакции.

Этот психологический процесс можно проиллюстрировать наблюдениями, проведенными мною над пациентом, страдавшим неврозом желудка, который был связан с хронической повышенной кислотностью желудочного сока. При виде на экране героя, сражающегося с врагами или совершающего агрессивные, рискованные действия, этот пациент всегда реагировал острой изжогой. В фантазии он отождествлял себя с героем. Однако это порождало тревогу, и он отказывался от борьбы, ища безопасности и помощи. Как будет видно позднее, такое выражающее зависимость стремление к безопасности и помощи тесно связано с желанием быть накормленным и поэтому вызывает усиленную деятельность желудка. Что касается вегетативных реакций, данный пациент вел себя парадоксально: именно тогда, когда нужно было сражаться, его желудок начинал работать чересчур активно, готовясь к принятию пищи. Даже в животном мире прежде чем съесть врага, его надо сначала победить.

Сюда же относится большая группа так называемых функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Их примерами служат все формы нервной диспепсии, нервного поноса, кардиоспазма, различные формы колита и определенные формы запора. Эти желудочно-кишечные реакции на эмоциональный стресс можно рассматривать как основанные на «регрессивных паттернах», поскольку они представляют собой возрожденные реакции организма на эмоциональное напряжение, характерное для ребенка. Одной из первых форм эмоционального напряжения, осознаваемого ребенком, является голод, ослабляемый оральным путем, за которым наступает чувство насыщения. Тем самым оральное поглощение становится ранним паттерном ослабления неприятного напряжения, вызванного неудовлетворенной потребностью. Этот ранний способ разрешения болезненного напряжения может снова возникнуть у взрослых людей в невротическом состоянии или под влиянием острого эмоционального стресса. Замужняя женщина рассказывала, что всякий раз, когда она чувствовала, что муж не соглашается с ней или ее отвергает, она обнаруживала, что сосет большой палец руки. Воистину, этот феномен заслуживает названия «регрессии»! Нервная привычка курить или жевать в состоянии неопределенного или нетерпеливого ожидания основана на регрессивном паттерне того же самого типа. Ускорение работы кишечника - сходный регрессивный феномен, который под воздействием эмоционального стресса может иметь место даже у людей, здоровых в других отношениях.

Кроме того, данная разновидность эмоционального механизма имеет этиологическое значение для состояний, при которых развиваются обширные морфологические изменения, такие, как пептическая язва и язвенный колит. Помимо желудочно-кишечных расстройств к этой группе невротических реакций организма относятся определенные типы состояний усталости, связанные с нарушением углеводного обмена. Сходным образом психологический компонент бронхиальной астмы представляет собой уход от действия в состояние зависимости, поиска помощи. Все нарушенные функции в этой группе стимулируются парасимпатической нервной системой и тормозятся симпатическими импульсами.

Напрашивается предположение, что в первой категории вегетативных реакций имеет место симпатическое, а во второй - парасимпатическое доминирование в вегетативном балансе. Это предположение, однако, не учитывает тот факт, что каждое нарушение вегетативного равновесия порождает немедленные компенсаторные реакции. В начальной стадии нарушение вполне может быть обусловлено избытком симпатической или парасимпатической стимуляции. Вскоре, однако, картина осложняется механизмами обратной связи, стремящимися восстановить гомеостатическое равновесие. Во всех вегетативных функциях участвуют оба отдела вегетативной нервной системы, и с появлением расстройства уже невозможно приписать возникающие симптомы исключительно либо симпатическим, либо парасимпатическим влияниям. Лишь вначале стимул, вызывающий расстройство, может быть соотнесен с тем или другим отделом вегетативной нервной системы. Следует также иметь в виду, что гомеостатические реакции часто бьют выше своей цели, и сверхкомпенсаторная реакция может затмить первоначальный возмущающий стимул. Эти две части вегетативной нервной системы функционально антагонистичны, однако в каждом вегетативном процессе они сотрудничают, так же как мышцы-сгибатели и разгибатели, выполняющие антагонистичные функции, совместно обеспечивают каждое движение конечностей.

Резюме

Сопоставляя обсуждаемые здесь физиологические явления с психоаналитической теорией неврозов в целом и с ранее высказанными взглядами на вегетативный невроз в частности, мы приходим к следующим заключениям. Каждый невроз в определенной степени состоит в уходе от действия, в замене действия аутопластическими процессами (Фрейд ). При психоневрозах без физических симптомов моторная активность заменяется психологической, действием в фантазии вместо реальности. Тем не менее, разделение труда в центральной нервной системе не нарушается. Психоневротические симптомы обусловливаются деятельностью центральной нервной системы, функция которой состоит в контроле над внешними взаимоотношениями. Это относится также и к конверсионной истерии. Здесь тоже симптомы локализованы в произвольной моторной и сенсорно - перцептивной системах, которые занимаются направленной вовне деятельностью организма. Однако каждое невротическое расстройство вегетативной функции состоит в нарушении разделения труда внутри нервной системы. При этом направленное вовне действие отсутствует, и невысвобождаемое эмоциональное напряжение индуцирует хронические внутренние вегетативные изменения. Если патология обусловлена симпатическим, а не парасимпатическим доминированием, такое нарушение разделения труда приводит к не столь тяжелым последствиям. Симпатические функции, как было показано, занимают промежуточное положение между внутренними вегетативными функциями и действием, направленным вовне; они настраивают и изменяют вегетативные функции для поддержки действий, нацеленных на решение внешних проблем. При расстройствах, где наблюдается симпатическая гиперактивность, организм не совершает действия, хотя и проходит через все подготовительные изменения, способствующие совершению действия и необходимые для него. Если бы за ними последовало действие, процесс был бы нормальным. Невротический характер данного состояния заключается в том, что весь физиологический процесс никогда не приходит к завершению.

Более полный уход от решения внешних проблем мы наблюдаем в случае расстройств, развивающихся под влиянием парасимпатического доминирования. Здесь бессознательный связанный с симптомом психологический материал соответствует уходу к более ранней вегетативной зависимости от материнского организма. Пациент, страдающий желудочно-кишечными симптомами, отвечает на необходимость действия парадоксальными вегетативными реакциями: например, вместо подготовки к борьбе готовится к принятию пищи.

Разделение вегетативных симптомов на эти две группы - лишь предварительный шаг к решению проблемы эмоциональной специфичности при неврозах органов. Следующая проблема заключается в том, чтобы понять специфические факторы, которые могут отвечать за выбор органической функции в пределах обширной области парасимпатического или симпатического доминирования, и объяснить, почему бессознательные агрессивные тенденции при вытеснении в одних случаях приводят к хронической гипертонии, а в других - к учащенному сердцебиению, расстройству углеводного обмена или хроническому запору, и почему пассивные регрессивные тенденции ведут к желудочным симптомам в одних случаях, а к поносу и астме - в других.

Психодинамически два этих невротических вегетативных реакций могут быть представлены диаграммой, показанной на рисунке:

Эта диаграмма демонстрирует две разновидности вегетативных реакций на эмоциональные состояния. В правой части диаграммы показаны состояния, которые могут развиться, когда проявление враждебных агрессивных импульсов (борьбы или бегства) блокировано и отсутствует в явном поведении; слева представлены состояния, которые развиваются, когда заблокированы тенденции к поиску помощи.

Всякий раз, когда в сознательном поведении подавлены проявления установок соперничества, агрессивности и враждебности, симпатическая система оказывается в состоянии постоянного возбуждения. Симпатическое возбуждение, сохраняющееся из-за того, что в согласованном произвольном поведении реакция борьбы или бегства не достигает завершения, приводит к развитию вегетативных симптомов. Это видно на примере пациента, страдающего гипертонической болезнью: его внешнее поведение выглядит заторможенным, чрезмерно контролируемым. Точно так же при мигрени приступ головной боли может прекратиться в течение нескольких минут после осознания пациентом своей ярости и открытого ее выражения.

В тех случаях, когда удовлетворение регрессивных тенденций к поиску помощи не достигается в открытом поведении, либо из-за внутреннего неприятия их, либо в силу внешних причин, вегетативные реакции часто проявляются в дисфункциях, возникающих вследствие усиления парасимпатической активности. В качестве примера можно привести внешне гиперактивного, энергичного пациента с пептической язвой, не допускающего удовлетворения своих потребностей в зависимости, и пациента, у которого развивается хроническая усталость, которая делает его нетрудоспособным при осуществлении той или иной деятельности, требующей сконцентрированных усилий. Другими словами, эти вегетативные симптомы порождаются длительным возбуждением парасимпатической ветви вегетативной нервной системы, вызванным продолжительным эмоциональным напряжением, которое не находит выхода во внешнем скоординированном произвольном поведении.

Эти корреляции между симптомами и бессознательными установками нельзя распространять на корреляцию между явными чертами личности и симптомами.

Кроме того, сочетание обоих типов реагирования может наблюдаться у одного и того же человека в разные периоды жизни, а в некоторых случаях даже одновременно.