Варикоз яичек и мошонки: что это такое и как лечить варикоцеле. Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика)

Является одним из распространённых подвидов варикозного расширения, которое поражает вены семенного канатика. У 10-15% мужского населения в возрасте от 12 до 25 лет обнаруживаются симптомы этого заболевания. Не представляя угрозы для жизни, такой варикоз напрямую влияет на возможность мужчины иметь детей. Статистика показывает, что врач выявляет бесплодие у 40% обследуемых, страдающих варикоцеле. Своевременное обнаружение и лечение помогут сберечь репродуктивную функцию и избавиться от болезненных ощущений, связанных с заболеванием, которое постоянно прогрессирует.

Причины варикоцеле

Изучение вопроса о причинах заболевания вызывает противоречивые мнения у медиков. Были выявлены факторы, которые способствуют развитию заболевания. Как и при любом варикозе, появление варикоцеле провоцирует неспособность венозных клапанов препятствовать оттоку крови вниз. Клапаны могут не работать или перестать справляться с задачей полностью. Среди факторов влияния можно выделить следующие особенности:

• Варикоцеле может быть спровоцировано анатомическими особенностями расположения сосудов (почечной вены и мезентериальной артерии). Кровеносные сосуды образуют так называемый «пинцет», который вызывает ущемление почечной вены слева. Повышенное давление крови на стенки почечной вены компенсируется оттоком крови оттуда через яичковую и выведению крови по семенной вене в общую подвздошную.
• Приобретенная или врождённая слабость венозных стенок и неполноценные клапаны способствуют развитию застоя крови. Согласно исследованиям, в вене левого яичка сравнительно чаще отсутствуют клапаны.
• К повышенному давлению на сосуды часто приводит передавливани е вен толстой кишкой вследствие её переполненности, напряженные мышцы передней части брюшной полости, наличие опухоли, травмы половых органов. Затрудненный рефлюкс приводит к расширению пахового канала, увеличению давления на венозные сосуды яичек и застою крови в мошонке. Длительное стояние и продолжительная езда на велосипеде повышают риск развития варикоцеле у мужчин.

Чаще всего болезнь поражает левую сторону, что объясняется анатомическим строением кровеносной системы и впадением вен яичка. Более длинная, чем правосторонний сосуд, почечная вена страдает больше всего, поэтому варикоцеле слева встречается у 50% пациентов. Двустороннее расширение вен семенного канатика диагностируется у 20% мужчин, а поражение с правой стороны обнаруживается лишь у 2%.

Серьезно ли это заболевание?

Варикозное расширение вен семенного канатика не угрожает жизни и с ним можно прожить всю жизнь. В категорию риска часто попадают мужчины, которые заняты физическим трудом, и спортсмены.

Проблемой может стать основное осложнение этого заболевания – мужское бесплодие и болевые симптомы. Влияние варикоцеле на развитие бесплодия обусловлено такими факторами, как локальное повышение температуры, гипоксические изменения в яичке, попадание активных веществ в яички из почек и скопление свободных радикалов в этой зоне. Варикоцеле способно отрицательно влиять на сперматогенез и нарушать подвижность сперматозоидов.

Симптомы варикоцеле

В подростковом возрасте могут появиться первые признаки варикоцеле вследствие врожденной слабости стенок сосудов, так как именно в этот период происходит возрастание полнокровия сосудов яичка. До выявления при медицинском осмотре болезнь обычно никак себя не проявляет и проходит без каких-либо симптомов. У мужчин старше 50 лет процент выявления варикоцеле увеличивается по возрастной причине, когда в организме происходят физиологические и анатомические изменения в сосудах внутренних органов.

Появление болезненно тянущих ощущений и дискомфорта говорит о том, что давление крови на стенки сосудов возросло, так как человек длительное время стоял или выполнял интенсивную физическую работу. Боль обычно проходит после принятия телом горизонтального положения. Гематома мошонки, уменьшение размеров яичка (гипотрофия), боли в мошонке, отдающие в поясницу, а также общая слабость и низкая трудоспособность могут стать симптомами, говорящими о застое крови.

Развитие мужского бесплодия по причине варикоцеле связано с появлением густой сетки венозных сосудов, которые буквально окутывают яичко и перегревают его. Повышенная температура приводит к подавлению выработки сперматозоидов.

Степени варикоцеле и диагностика

Для установления диагноза используется стандартное в этом случае обследование методом пальпации, сдача анализов и применение дополнительных исследований. На основании полученных данных врач устанавливает степень заболевания. Варикоцеле проходит несколько этапов развития:

Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле без операции невозможно. В домашних условиях лечение не даст эффективного результата. Временное облегчение не гарантирует постоянного результата и не сможет устранить деформацию сосудов. Обнаружение заболевания не является показанием к хирургическому вмешательству, если отсутствуют боли в области яичка и не было диагностировано бесплодие.

Способ лечения определяется на основе следующих факторов:

• Возраст : чем старше пациент, тем степень поражения выше, что в некоторой степени снижает эффективность прогноза выздоровления. Операции, проведенные в раннем возрасте, могут привести к рецидиву.
• Степень запущенности и сложность случая : выраженное визуальное уменьшение яичка или двустороннее варикоцеле усложняют достижение полного выздоровления.
• Гормональные показатели : фоликостимулирующий гормон отображает степень поражения репродуктивной функции яичек. Чем выше его уровень, тем серьезнее нарушение.

Первые стадии заболевания являются наиболее благоприятным временем для проведения операции, так как степень восстановления фертильности составляет 60%.

Оперативные методы лечения варикоцеле

Хирургическое вмешательство предполагает отделение системы вен в яичке от почечной вены на основе окклюзирующей (выполняется на самой вене) и неокклюзирующей методики (наложение анастамозов). Современные отдают предпочтение окклюзирующим способам:

• Открытая операция Иваниссевича : одна из самых распространенных. Через аккуратный небольшой разрез проводят иссечение семенной вены. Техническая простота обеспечивает безопасность процедуры вмешательства.
• Видеоэндоскопический метод : оптическое увеличение позволяет максимально точно выполнить все хирургические манипуляции. Через три прокола на коже вводится видеокамера, зажимы и ножницы. На вены накладываются специальные скобки.
• Операция из мини-доступа : на коже делается небольшой надрез в месте выхода семенного канатика и перевязываются вены, что обеспечивает отток крови через поверхностные сосуды.
• Микрохирургическое лигирование : метод предполагает использование специализированного оборудования, но позволяет нанести минимальные травмы окружающим сосудам и снижает возможность рецидива до 2%.

Регулярное самообследование и профилактические посещения врача-уролога помогут поддерживать здоровье внутренних вен и позволят излечить болезнь максимально легко.

Е.Малышева тоже отметилась в этой теме и подготовила передачу про варикоцеле. Смотрите следующее видео:

Это варикозное изменение вен семенного канатика, сопровождающееся нарушением венозного оттока от яичка. Проявляется тянущими и распирающими болями, чувством дискомфорта и тяжести в мошонке, видимым расширением вен. Может возникнуть воспаление или разрыв варикозных сосудов с кровоизлиянием в мошонку. Прогрессирующее варикоцеле ведет к уменьшению размеров пораженного яичка, нарушению сперматогенеза, развитию раннего мужского климакса и бесплодия. Диагностика - УЗИ мошонки с допплерографией. Лечение может быть малоинвазивным (эмболизация сосудов) или хирургическим, проводимым по различным методикам.

Общие сведения

Варикоцеле – заболевание, обусловленное варикозным расширением вен семенного канатика. Само по себе варикоцеле не угрожает жизни пациента и, как правило, не доставляет ему особого беспокойства. Основная опасность варикоцеле заключается в том, что заболевание может привести к развитию мужского бесплодия . При анализе эякулята нарушения сперматогенеза определяется у 20-70 % больных с варикоцеле. Существуют подтвержденные данные о корреляции между степенью нарушения продукции сперматозоидов и продолжительностью болезни. В некоторых случаях варикоцеле сопровождается болевым синдромом различной интенсивности.

По данным ВОЗ, варикоцеле страдает 15-17% мужчин. Частота заболеваемости может значительно колебаться в зависимости от возраста и места проживания. В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется у 19,3% подростков, при призыве на военную службу – у 5-7% юношей. Нередко варикоцеле протекает практические бессимптомно и мужчины не обращаются за медицинской помощью. При проведении УЗИ признаки варикоцеле определяются у 35% мужчин, достигших половой зрелости. У подавляющего количества больных выявляется левостороннее варикоцеле, что обусловлено анатомическими различиями венозных систем яичка слева и справа. Справа варикозное расширение вен семенного канатика развивается у 3-8% пациентов, с двух сторон – у 2-12%.

Причины варикоцеле

Причиной может стать недостаточно хорошая работа клапанов вен семенного канатика. Венозные клапаны, в норме препятствующие обратному току крови, при повышенной нагрузке (физическое напряжение, вертикальное положение тела) не справляются с возросшим давлением. Из-за повышенного давления вены постепенно расширяются, со временем образуя опухолевидные венозные узлы.

Современные исследования, проведенные в области флебологии , выявили несколько причин возникновения первичного (идиопатического) варикоцеле: недостаточность соединительной ткани, образующей венозную стенку, недоразвитие или изменение клапанного аппарата региональных (вены яичка и семенного канатика) и магистральных вен или нарушение процесса формирования нижней полой вены во внутриутробном периоде.

Определенные анатомические особенности могут вызывать повышение давления в системе почечной вены. Венозная гипертензия вызывает несостоятельность клапанов вены яичка. Постепенно развивается обходной путь, у больных выявляется обратный ток крови из почечной вены в вену яичка, а оттуда – в гроздевидное сплетение. В качестве провоцирующего фактора, приводящего к развитию варикоцеле, может выступать повышение внутрибрюшного давления при длительном напряжении передней брюшной стенки (запоры, интенсивные физические нагрузки, постоянное пребывание в вертикальном положении).

Вторичное (симптоматическое) варикоцеле является осложнением объемного процесса в почках, тазу или забрюшинном пространстве. В этом случае причиной развития заболевания становится препятствие нормальному оттоку крови из вен семенного канатика.

Классификация

Выделяют следующие степени варикоцеле:

• 0 степень . Пальпаторно признаки варикоцеле не определяются. Варикозное расширение вен выявляется только при проведении инструментальных исследований (допплерография, УЗИ).
• 1 степень . В положении лежа вены не прощупываются, в положении стоя пальпаторно определяется расширение вен.
• 2 степень . При пальпации в положении лежа и в положении стоя определяются расширенные вены.
• 3 степень . Расширение вен семенного канатика и яичка видно невооруженным глазом.

Симптомы варикоцеле

Выраженность клинических проявлений варикоцеле зависит от степени расширения вен. При 0 и 1 стадии заболевания симптомы варикоцеле отсутствуют. Варикозное расширение вен, как правило, выявляется в ходе профилактического осмотра.

При 2 стадии варикоцеле пациенты предъявляют жалобы на боль в области мошонки. Выраженность болевых ощущений может значительно варьировать. Ряд больных отмечает лишь неудобство при ходьбе, у некоторых пациентов возникают резкие боли, по характеру напоминающие невралгические. Возможно усиленное потоотделение, ощущение жжения в области мошонки. Многие пациенты с варикоцеле жалуются на нарушения половой функции. В ходе физикального осмотра определяется расширение вен, достигающих нижнего полюса яичка и спускающихся ниже него. Яичко на пораженной стороне опускается, приводя к асимметрии и отвисанию половины мошонки.

При 3 стадии варикоцеле исчезает связь между болями и физической нагрузкой. Боли становятся постоянными, беспокоят пациентов в состоянии покоя и по ночам. При внешнем осмотре выявляются многочисленные грозди вен. Мошонка увеличивается, ее асимметрия становится более выраженной.

Диагностика

В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза при варикоцеле не представляет затруднений для хирурга-флеболога . Больного опрашивают, чтобы определить обстоятельства развития и давность заболевания. Обращают внимание на возможные травмы поясничной области.

В ряде случаев при внешнем осмотре выявляются расширенные гроздевидные узлы. Пальпаторно определяются извилистые, червеобразные мягкие вены гроздевидного сплетения. У некоторых больных яичко на стороне поражения уменьшается в размере и становится дряблым.

При варикоцеле пальпаторное исследование обязательно проводится в горизонтальном, вертикальном положении и при натуживании (при проведении пробы Вальсальвы). Если расширенные вены справа не определяются при положении стоя и натуживании, скорее всего речь идет о первичном варикоцеле. Расширение вен при двухстороннем или правостороннем варикоцеле сохраняющееся в горизонтальном положении, может свидетельствовать о симптоматическом процессе.

Для исключения объемных образований, вызывающих симптоматическое варикоцеле, в обязательном порядке проводят УЗИ почек и забрюшинного пространства. Тромбоз сосудов, а также заболевания, приводящие к развитию вторичного варикоцеле, могут быть выявлены при проведении МРТ или КТ. Больным, достигшим совершеннолетия, назначают спермограмму (анализ эякулята). Часто при варикоцеле выявляется астенозооспермия (пониженная активность) и олигоспермия (уменьшение количества) сперматозоидов.

Термометрия, УЗИ мошонки , допплерография, теплография и реография являются факультативными диагностическими методами. Вместе с тем, использование УЗИ и допплероскопии нередко применяется для выявления субклинических форм варикоцеле. Для определения тактики лечения выполняют контрастные исследования: ретроградную почечно-яичковую венографию , трансскротальную тестикулофлебографию. В ряде случаев до, во время и после операции проводится антеградная венография.

Лечение варикоцеле

При вторичном варикоцеле необходимо лечить основное заболевание. При первичном варикоцеле 0 и 1 степени оперативное лечение не требуется. Проводятся мероприятия, направленные на устранение застоя в малом тазу (ограничение физической нагрузки, профилактика хронических запоров и т. д.). Иногда у пожилых пациентов отмечается положительный эффект при ношении суспензория. При 2 степени варикоцеле, сопровождающейся интенсивными болями, и 3 степени заболевания необходимо хирургическое лечение. Показания к оперативному лечению при варикоцеле: астенозооспермия и олигоспермия; отставание роста яичка на стороне поражения в период полового созревания; косметический дефект.

Выделяют три группы оперативных вмешательств при варикоцеле: поднятие яичка, эмболизация варикоцеле и иссечение вен . Иссечение вен может выполняться из субингвинального (на входе в паховый канал), ингвинального (в паховом канале) или ретроперитонеального (на выходе из пахового канала) доступа. В последние годы при варикоцеле все чаще проводятся микрохирургические и лапароскопические операции перевязки расширенных вен, позволяющие существенно снизить процент осложнений и рецидивов. В ряде случаев у детей и взрослых хорошие результаты достигаются при проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии вены яичка.

Профилактика

Хорошего эффекта при начальных стадиях варикоцеле в ряде случаев удается добиться, устранив застой в органах малого таза. Пациентам рекомендуют ограничить длительные физические нагрузки, нормализовать стул, исключить алкоголь, принимать витамины, вести регулярную половую жизнь, нормализовать режим труда и отдыха.

Особенностью венозного кровообращения мошонки и ее содержимого является обильная сеть венозных сосудов, имеющих множество взаимных коллатералей. Были проведены исследования, в ходе которых в вены семенного канатика ретроградно вводилось вещество с радиоизотопной меткой. Оказалось что оно по коллатералям попало в сосуды семявыводящего протока, глубокую круговую подвздошную, поверхностную надчревную и запирательную вены, подкожную вену бедра и вены таза (рис. 1). Многочисленные вены, собирающие кровь от яичек и их придатков, образуют обильные сплетения, обвивающие семенные канатики.

Составные части семенного канатика (вены, семявыносящий проток, семенная артерия, лимфатические протоки и вегетативные нервы) окружены тонкой оболочкой внутренней семенной фасции, образованной из поперечной фасции брюшной стенки. Семявыносящий проток окружает собственное тонкое венозное сплетение, которое имеет коллатеральное сообщение с венами яичка. Семенной канатик также окружает еще один слой из мышцы поднимающей яичко и фасции, производной внутренней косой мышцы. В этом слое проходят вены, сопровождающие кремастерную/наружную семенную артерию и половую ветвь бедренно-полового нерва. В области поверхностного кольца пахового канала наружная семенная фасция, образованная из апоневроза наружной косой мышцы, окружает два глубжележащих слоя. Кожа мошонки имеет свой собственный венозный отток, в медиальном направлении в систему внутренней срамной вены, а в латеральном направлении — в наружные срамные вены.

Тонкое венозное сплетение семявыносящего протока впадает в сплетение вен таза, окружающее мочевой пузырь и предстательную железу. Кремастерная или наружная семенная вены вливаются в нижнюю надчревную вену и по коллатералям - в проксимальные ветви большой подкожной вены бедра (поверхностную наружную срамную, поверхностную надчревную и поверхностную подвздошную круговую вены). У 30% пациентов с варикоцеле был выявлен обратный ток крови из наружных семенных вен. Венозная кровь из нижней надчревной вены может попадать через лонную ветвь в запирательную вену, а через наружную подвздошную вену - в глубокую подвздошную круговую вену. Вены мошонки впадают в наружные и внутренние срамные вены.

Острая венозная окклюзия способна вызывать такую же степень ишемии яичек, как и артериальная окклюзия. Следовательно, при уменьшении венозного кровообращения в яичках очень важно соблюсти определенную степень этого уменьшения. Ошибки в оценке возможностей коллатерального кровообращения обычно ведут к неадекватным результатам хирургического лигирования.

При подходе к паховому каналу число вен, образующих сплетение семенного канатика, постепенно уменьшается и в канал входят 3-4 венозных ствола. Они проходят через глубокое кольцо канала (кольцо поперечной фасции вокруг семенного канатика), пересекают дистальный участок наружной подвздошной артерии и подходят к поясничной мышце, располагаясь между поперечной фасцией и брюшиной (рис. 1). С правой стороны семенная вена впадает прямо в нижнюю полую вену ниже правой почечной вены. Левая семенная вена проходит под корнем брыжейки сигмовидной кишки и, поднявшись еще выше, впадает в левую почечную вену.

Артериальное кровоснабжение семенного канатика и яичка происходит по внутренней и наружной семенным артериям и артерии семявыносящего протока (рис. 2). К мошонке артериальная кровь притекает по наружной и внутренней срамным артериям. Семенные артерии берут начало от передне-наружных стенок аорты ниже почечных артерий (рис. 1). Они объединяются с семенными венами, проходят книзу по поясничным мышцам, пересекают конечные участки наружных подвздошных артерий и вступают в глубокие кольца паховых каналов. В нижнем отделе брюшной полости каждой семенной артерии соответствуют 2-3 ветви семенной вены. Бывает трудно отличить артерию от вен, выделить ее и сохранить.

В семенном канатике (который образуется в области глубокого пахового кольца путем слияния кровеносных сосудов и семявыносящего протока) семенная артерия лежит среди ветвей венозного сплетения (рис. 3). Идя книзу она начинает ветвиться и, приближаясь к яичку и его придатку, становится извилистой. В области хвоста придатка она обычно анастомозирует с артерией семявыносящего протока. У некоторых индивидуумов этот анастомоз очень тонок. Артерия семявыносящего протока обычно берет начало в полости таза из верхней пузырной артерии и располагается на поверхности протока. У 2/3 индивидуумов артерия протока анастомозирует с наружной семенной артерией как только последняя вступает в слой мышцы кремастера.

Наружная семенная артерия начинается из проксимального участка нижней надчревной артерии и проходит сквозь поперечную фасцию вблизи глубокого пахового кольца. В этом месте она соединяется с половой ветвью бедренно-полового нерва. В паховом канале эти два образования (артерия и нерв) проходят между мышцей кремастером и внутренней семенной фасцией по нижней стороне семенного канатика. При проведении грыжепластики, когда удаляется слой кремастера, эти образования пересекаются. Коллатеральное кровоснабжение по артерии мошонки не обеспечивает достаточного питания яичка. Клинический опыт показывает, что пересечение внутренней семенной артерии при выполнении общего лигирования внутренних семенных сосудов на уровне дистального отдела поясничной мышцы не вызывает нарушений жизнеспособности яичка. Эта жизнеспособность обеспечивается в первую очередь коллатералями наружных семенных и мошоночных сосудов.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз

Варикоцеле - это расширение вен семенного канатика. Возникает в период и наибольшей половой потенции, т. е. в период наибольших приливов крови к половым органам. Локализуется в 95% случаев слева, где условия оттока крови из мошонки хуже, чем справа. Объясняется это особенностями внутренней семенной , которая справа впадает в нижнюю полую вену под острым углом, а слева в почечную вену под прямым углом. Возникновению варикоцеле способствуют продолжительное стояние, длительное половое возбуждение, поднятие тяжестей, и т. п. Диагноз устанавливают при осмотре больного в положении стоя. Мошонка на стороне поражения отвисает; по ходу канатика прощупываются извитые, расширенные, легко сдавливаемые вены. В положении больного лежа отток крови облегчается и варикоцеле исчезает. Редко варикоцеле является симптомом забрюшинной опухоли, которая сдавливает вену. В этом случае в положении больного лежа варикоцеле не исчезает.

Больных беспокоят боли в мошонке или , особенно к вечеру.

Нередко с возрастом заболевание спонтанно компенсируется. В случае прогрессирования может наступить яичка. Возможно .

Расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Варикоцеле означает не только расширение, но и удлинение и чрезмерную извилистость 4-5 венозных стволов, образующих plexus pampiniformis и входящих в состав семенного канатика. Пройдя через паховый канал, вены сливаются в общий ствол v. spermaticae internae.

Расширение вен семенного канатика свойственно главным образом людям в возрасте 17-30 лет и встречается довольно часто; так, среди призывников варикоцеле отмечается в 1-2% случаев. После 40 лет варикоцеле является редкостью.

Частые приливы крови к половым органам в период наиболее интенсивной половой функции играют известную роль в патогенезе варикоцеле. Однако основной причиной является слабость веночных стенок, низкое расположение мошонки, узкий просвет вен, малое количество венозных клапанов.

В 90% случаев варикоцеле встречается слева. Причиной служат менее благоприятные условия венозного оттока слева, чем справа: 1) левая семенная вена впадает в почечную вену под прямым углом, а правая - в нижнюю полую вену под острым углом; 2) слева v. spermatica проходит в узкой щели между аортой и a. mesenterica superior; 3) слева на v. spermatica оказывает давление сигмовидная кишка, особенно при запоре.

Для идиопатической формы варикоцеле характерно то, что оно наблюдается только при вертикальном положении тела, при длительной ходьбе. В положении лежа варикоцеле исчезает или резко уменьшается. Варикоцеле, не исчезающее при горизонтальном положении больного, подозрительно в отношении прорастания или сдавления почечной вены злокачественной опухолью, исходящей из почки.

При идиопатическом варикоцеле соответствующая половина мошонки отвисает книзу, кожа ее растянута, дрябла. При пальпации определяется клубок мягких расширенных сильно извитых вен, расположенных вдоль семенного канатика.

Часто варикоцеле протекает бессимптомно. Иногда больные жалуются на тянущие боли, чувство жжения в яичке или по ходу семенного канатика во время ходьбы, при стоянии и физических напряжениях.

Лечение варикоцеле консервативно-симптоматическое; нужно исходить из того, что болезнь к 40 годам большей частью проходит, а хирургические методы лечения не могут устранить ее причин. Хорошо прилаженный суспензорий, холодные обтирания мошонки, устранение запора облегчают боли и чувство тяжести в мошонке. Больным рекомендуется избегать длительной ходьбы и стояния.

Только в редких случаях можно прибегнуть к одному из многочисленных оперативных пособий, предложенных для лечения варикоцеле. Основные цели этих операций следующие: 1) создание более благоприятных условий венозного оттока от яичка путем перемещения его кверху; 2) создание вокруг расширенных вен поддерживающего соединительнотканного или мышечного футляра. Для этих целей применяется резекция нижней части соответствующей половины мошонки, фиксация яичка к паховому кольцу или лобковой кости, иссечение варикозных узлов, окутывание семенного канатика лоскутом из оболочек яичка или кремастера. Эти операции дают высокий процент рецидивов, вызывают осложнения в виде тромбозов, нагноений, а иногда и атрофии яичка вследствие повреждения a. spermaticae internae или нервов яичка.

Варикоцеле (varicocele) — расширение вен семенного канатика . Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому сперматозоиды выбрасываются в мочеиспускательный канал, а также артерия и вены. Через вены семенного канатика кровь от яичка оттекает в магистральные вены - нижнюю полую и почечную вену. Вследствие несимметричности впадения, а также вследствие анатомических особенностей, расширение вен чаще всего наблюдается слева (в 80-90 процентах случаев). Реже возникает варикоцеле справа и еще реже бывает двусторонним.
Все мы знаем, что бывает варикозное расширение вен на ногах - это заболевание легко распознать при простом взгляде на ноги пациента - расширенные вены в виде синих извилистых тяжей деформируют конечность. Развитие этого заболевания объясняется тем, что клапаны (рисунок 1), которые существуют в венах, и которые по идее должны препятствовать обратному току крови, не работают, или работают плохо, и при повышении давления в венах (например, в вертикальном положении тела, при физическом напряжении) это давление начинает передаваться в обратном направлении, постепенно вызывая расширение венозного сосуда.
Для того, чтобы обеспечить поток крови только в одном направлении, вены имеют клапаны. Они представляют собой 2 или 3 складки внутренней стенки. Эти складки имеют полулунную форму. На рисунке показан фрагмент вены с ее притоками, причем большая часть сосудов рассечена вдоль и развернута, чтобы показать внутреннюю поверхность. Стрелками показано направление кровотока.
Точно такое же расширение вен происходит и при варикоцеле. Только расширяются вены, окружающие семенной канатик. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов". Также, как и при варикозном расширении вен на ногах, это заболевания развивается при плохом функционировании клапанов в венах, что приводит к обратному току крови.
При варикоцеле расширение вен имеет такой же механизм, что и при варикозной болезни (корень у этих слов один и тот же). Нередко варикоцеле, варикозная болезнь и геморрой встречаются вместе.

Широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 16,2 % обследованных пациентов. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 1-7% молодых людей. Наибольшая частота варикоцеле (15 — 19,3%) приходится на 14-15-летний возраст. У детей до 10 лет варикоцеле встречается в 0,7-5,7% случаев. Варикоцеле усугубляется тем, что у 40-80 % больных выявляют нарушение сперматогенной функции яичек. У 30-40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Причины

Одной из причин варикоцеле считали недостаточность клапанов яичковой вены или врожденное отсутствие этих клапанов. Вследствие повышенного ретроградного кровотока вниз по яичковой вене происходит расширение, обильное развитие вен гроздьевидного сплетения. Развитие варикоцеле объясняли также впадением под прямым углом левой внутренней семенной вены в левую почечную вену, в отличие от правой впадающей под острым углом в нижнюю полую вену, что якобы затрудняет кровообращение на левой стороне, чем и объясняли большую частоту расширения вен семенного канатика: слева — 80-86%, справа — 7-19%, с двух сторон — 1-6% случаев.
Другой конституционной особенностью, предрасполагающей к расширению, считали слабость венозных стенок гроздьевидного сплетения, что проявлялось в потере мышечных волокон и замещении их соединительной тканью, и слабость мышцы поднимающей яичко. Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанов яичковой вены и развитию обходного пути с обратным током венозной крови из почечной вены по яичковой в гроздьевидное сплетение и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную — компенсаторный ренокавальный анастомоз. В случае аномального впадения правой яичковой вены в правую почечную вену (в 10% слу-чаев) при венной почечной гипертензии может развиться правостороннее варикоцеле.
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее между верхней брыжеечной артерией и стволом аорты в так называемом артериальном аортомезентериальном «пинцете». Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при переходе больного в положение лежа (ортостатическое варикоцеле).
При органическом стенозе почечной вены, вызванном рубцовым процессом в окружающей почечную вену клетчатке (в результате травмы, воспалительного процесса), при нефроптозе, кольцевидной почечной вене стойкая стенотическая деформация венозного ствола сопровождается постоянной венной гипертензией в почке, наполнение расширенных вен семенного канатика сохраняется или мало изменяется при переходе больного из положения стоя в положение лежа. При таком виде стеноза почечной вены вари-коцеле может сопровождаться протеинурией, гематурией, что объясняется тяжестью циркуляторных расстройств в почечном венозном русле. Варикоцеле при стенозе почечной вены существует, как правило, с детства и имеет тенденцию к прогрессированию.
Интерпретация венограмм кровотока у детей с варикоцеле позволила выделить следующие патогенетические факторы:

При нарушении эмбриогенеза левосторонней нижней полой вены (супракардинальной) и повышении гидростатического давления в оставшейся кардинальной венозной системе — возникновение антеградного тока венозной крови, обеспечивающего регресс первичной кардинальной венозной системы;
аномалии развития соединительнотканных структур венозной стенки и некомпенсированное состояние клапанного аппарата как магистральных, так и региональных вен;
затруднение оттока венозной крови из почки или нарушение клапанных структур левой яичковой вены.
Однако если патогенез первичного варикоцеле до сих пор вызывает дискуссии, то расширение вен семенного канатика вторичного происхождения у людей старших возрастных групп свидетельствует в большинстве случаев о новообразованиях в почках, в забрюшинном пространстве, тазу.
Проще говоря, причиной возникновения расширения вен семенного канатика является неправильное развитие стенки вены, которая в случае варикоцеле, имеет ущербные клапаны, а нередко и полностью их лишена. Предрасполагающими к варикоцеле факторами являются застойные явления в органах малого таза - запоры, нерегулярность половой жизни, тяжелая физическая работа.
Существует разновидность варикоцеле, называемое "вторичное варикоцеле". Вследствие развития опухоли в брюшной полости или забрюшинном пространстве нарушается отток крови из вен семенного канатика. Вследствие чего и происходит расширение венозной стенки. Такая разновидность болезни заставляет тщательно обследовать пациента, страдающего варикоцеле, с целью исключения такой серьезной патологии, как опухоль почки, а также других опухолевых заболеваний. При скудности проявлений варикоцеле таит в себе большую опасность возникновения мужского бесплодия. При обследовании больных с варикоцеле в 40-80 % случаев выявляется нарушение сперматогенной функции яичек.

Симптомы и классификация варикоцеле:

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить всю жизнь без особого беспокойства. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие.

I стадия — варикоз вен выявляют только пальпаторно при натуживании
больного в вертикальном положении тела;
II стадия — визуально определяются расширенные вены, размеры и кон-
систенция яичка не изменены;
III стадия — выраженная дилатация вен гроздьевидного сплетения,
уменьшение в размерах и изменение консистенции яичка.
Проявления варикоцеле находятся в прямой зависимости от величины расширения вен. При первой стадии заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В вертикальном положении можно прощупать расширенные вены. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй стадии варикоцеле, которая может стать вполне закономерным следствием отсутствия лечения первой стадии, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего полюса яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. Заболевший жалуется на боль, которая может быть совершенно различной интенсивности - от неловкости при ходьбе до острых болей типа невралгии. У некоторых больных отмечается чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редкость снижение половой функции.

При третьей стадии боли постоянны и беспокоят вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего полюса яичка. Во многих исследованиях было доказано, что в таком состоянии в яичке происходит нарушение сперматогенеза - образования сперматозоидов, хотя атрофия яичка происходит редко.

Диагностика:

Распознавание варикоцеле несложно. При осмотре обращают внимание на сторону поражения, отмечают расширение вен гроздьевидного сплетения в левой половине мошонки или с обеих сторон. При пальпации определяются узловато расширенные вены гроздьевидного сплетения, размеры и консистенция яичек. Отмечают характер варикоцеле — ортостатическое или постоянное наполнение вен. Диагностическим тестом может служить прием Иваниссевича: в положении больного лежа его семенной канатик прижимают пальцем к лонной кости на уровне наружного кольца пахового канала. При этом вены гроздьевидного сплетения не наполнены, и при изменении положения больного в вертикальное, не прекращая сдавливать семенной канатик, отмечают отсутствие наполнения вен. Если прекратить сдавление канатика, гроздьевидное сплетение сразу наполняется. Этот тест служит также для дифференциальной диагностики двустороннего варикоцеле, когда значительно расширенные вены левой половины мошонки перекидываются на правую сторону.
Наличие постоянного варикоцеле в орто- и клиностазе может свидетельствовать об органическом поражении венозной системы, тромбозе почечных вен, сдавлении новообразованием венозных магистралей и т.п. При сборе анамнеза обращают внимание на давность симптома, наличие травмы поясничной области, возможную трансформацию ортостатического в постоянное варикоцеле.
Из специальных лабораторных исследований необходим анализ эякулята (у совершеннолетних) для динамического наблюдения, но не для решения вопроса об операции, так как уже доказано отрицательное влияние варикоцеле на сперматогенез. Уменьшение двигательной функции сперматозоидов часто бывает единственным проявлением нарушения сперматогенеза.
Предлагаемые методы диагностики — реография, теплография, термометрия, допплероскопия, ультразвуковое сканирование органов мошонки — являются факультативными. В то же время именно допплероскопия с УЗИ позволяют диагностировать так называемые субклинические формы варикоцеле, особенно у детей дошкольного и раннего школьного возраста.
Венографические исследования являются основными в диагностике и выборе метода лечения при варикоцеле. Однако до сих пор продолжаются дискуссии о максимально приемлемом и эффективном способе контрастного исследования вен яичка. Наряду с ретроградной почечно-яичковой венографией используют сочетание оперативных пособий с до-, интра- и послеоперационной антеградной венографией, трансскротальной тестикулофлебографией.

Лечение

Варикоцеле первой стадии не требует лечения. Достаточно устранить причину застойных явлений в малом тазу (хронические запоры, исключение тяжелых физических нагрузок и др.) и все встает на свое место. У пожилых людей ношение суспензория бывает весьма полезным.
При второй стадии, особенно, когда болезнь сопровождается выраженным болями, консервативного лечения недостаточно. Необходимо оперативное вмешательство, которое практически не избежать при третьей стадии варикоцеле.
Существует несколько методов лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Все эти методы можно разделить на три группы: иссечение вен, поднятие яичка, а также закупорка вен изнутри (эмболизация).
Показаниями к хирургическому вмешательству при варикоцеле являются следующие обстоятельства:

Нарушение качества спермы;
Боль;
Косметический дефект;
Прекращение роста пораженного яичка при половом созревании.
Иссечение вен предполагает удаление расширенных вен. Сложность таких операций заключается в том, что необходимо сохранить венозный отток и при этом удалить расширенные вены. Операции, направленные на поднятие яичка, позволяют улучшить отток крови из вен и тем самым решить проблему. Эмболизация предполагает закупорку вен изнутри с помощью специальных материалов. В отличие от других методов трансвенозная эмболизация является эффективным, безопасным методом. Такая методика позволяет быстро восстановиться пациенту после вмешательства.
Наиболее распространенной является операция по Иваниссевичу. Считая причиной варикоцеле не только рефлюкс по яичковои вене, но и усиленный приток артериальной крови к яичку по яичковои артерии, A.Palomo (1949) предложил перевязывать вместе с веной и артерию. При операции по Паломо яичковую вену перевязывают вместе с сопровождающей ее в виде тонко-го извитого ствола яичковои артерией.
Для улучшения результатов сосудистых операций предлагают использовать микрохирургический метод.
Эндоваскулярная облитерация яичковой вены считается альтернативой опе-рации у детей и взрослых.
С широким внедрением эндоскопических методов в клиническую практику в последние годы производится пере-вязка внутренней яичковой вены путем введения эндоскопа в забрюшинное пространство при трансперитонеоскопии.

Профилактика варикоцеле

Для уменьшения расширения вен семенного канатика иногда достаточно устранения застойных явлений в органах малого таза (нормализация стула, исключение длительного физического напряжения, регулирование половой жизни, исключение алкоголя и т.д.). Полезны занятия спортом, достаточный отдых, витамины и др. В результате применения таких мер в ряде случаев уменьшается расширение вен, болезнь не прогрессирует.