6. Терапия травматического шока в зависимости от стадии нарушения гемодинамики Стадия централизации кровообращения:1) остановка наружного кровотечения;2) спиртоновокаиновые (тримекаиновые) блокады области перелома или нервных стволов на протяжении;3) иммобилизация

Патогенез травматического шока К этиопатогенетическим факторам травматического шока относят чрезмерную афферентацию, кровопотерю, острую дыхательную недостаточность, токсемию. Недаром считается, что травматический шок – это собирательное наименование различных по

Общие принципы лечения травматического шока Интенсивная терапия травматического шока должна быть ранней, комплексной и индивидуальной. Тем не менее, на первых этапах лечения раненых в состоянии травматического шока показан комплекс патогенетически обоснованных

Комплексная терапия шока Комплексная дифференцированная терапия травматического шока проводится на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи, где в штате медицинских учреждений имеется отделение анестезиологии и реанимации, которое развертывает две

Травматический шок – патологическое состояние, угрожающее жизни больного, которое возникает из-за тяжелых травм. Своевременно оказанная первая медицинская помощь при травматическом шоке может спасти жизнь.

При этом к травматическому шоку приводят:

• черепно-мозговая травма;
• тяжелые огнестрельные ранения;
• травма живота с повреждениями внутренних органов;
• переломы костей таза;
• операции.

Главная причина развития травматического шока – это быстрая потеря большого объема плазмы или крови. Для данного вида шока важна не величина кровопотери, а ее скорость, так как организм больного не успевает приспособиться и адаптироваться. Поэтому шоковое состояние чаще возникает при ранении крупных артерий. Тяжесть шока усугубляет сильная боль и нервно-психический стресс.

Также к развитию травматического шока приводят травмы с повреждением особенно чувствительных зон (шея, промежность) и жизненно важных органов. Тяжесть шока в данных случаях определяется интенсивностью болевого синдрома, величиной кровопотери, степенью сохранности функции органов и характером травмы.

Шок может быть:

• Первичный (ранний) – возникает сразу после травмы как непосредственная реакция на нее.
• Вторичный (поздний) –развивается через 4-24 часа после появления травмы. Зачастую возникает в результате дополнительной травматизации (охлаждении, при транспортировке, возобновившемся кровотечении). Наиболее распространенная разновидность вторичного шока – послеоперационный шок у раненых.

Механизм шока

Быстрая кровопотеря приводит к резкому снижению крови в организме. У больного падает давление, ткани недополучают кислород и другие питательные вещества, растет интоксикация. Организм пациента пытается самостоятельно стабилизировать давление и компенсировать кровопотерю, в кровь выбрасываются вещества, которые сужают сосуды (дофамин, кортизол, адреналин). В результате происходит спазм периферических сосудов. Это позволяет некоторое время поддерживать давление на нормальном уровне. Но периферические ткани снабжаются необходимыми веществами плохо, благодаря чему усиливается интоксикация. Кровь в первую очередь идет в сердце, легкие, головной мозг, а органы, находящиеся в брюшной полости, кожа и мышцы недополучают питательные вещества.

Но этот механизм через некоторое время перестает работать. При почти полном отсутствии кислорода сосуды расширяются вновь, и сюда поступает часть крови. В результате сердце не получает необходимый объем крови и нормальное кровообращение нарушается. Давление падает. Если оно опускается ниже критического уровня, происходит сбой работы почек (снижается фильтрация мочи), а потом и кишечной стенки, и печени. Это ведет к тому, что множество микробов и их токсинов попадают в кровь, начинается токсемия. Ситуацию усугубляют многочисленные очаги омертвевших тканей, возникающих от недостатка кислорода, а также общее нарушение обмена веществ и закисление крови.

Симптомы

При шоковом состоянии наблюдаются те же симптомы, что и при сильных внутренних или наружных кровотечениях.

Травматический шок проходит две фазы развития: эректильную (у некоторых может отсутствовать или же быть короткой) и торпидную.

Эректильная фаза наступает непосредственно после травмы. Проявляется речевым и двигательным возбуждением, страхом, беспокойством. Пострадавший находится в сознании. У человека нарушены временная и пространственная ориентации. Кожный покров бледен, выражена тахикардия, дыхание учащено, артериальное давление нормальное или слегка повышено. При очень тяжелых травмах эректильная фаза может вообще не выявляться. Обычно, чем короче эта фаза, тем в последующем тяжелее протекает шок.

Во время торпидной фазы пострадавший заторможен и вял. Это вызвано угнетением в деятельности нервной системы, печени, почек, сердца и легких. Торпидная фаза делится на 4 степени тяжести:

• I степень легкая. Наблюдается бледность кожного покрова, ясность сознания, незначительная заторможенность, снижение рефлексов и отдышка. Пульс учащается до 100 ударов.
• II степень средняя. Пострадавший заторможен и вял, его пульс составляет 140 ударов.
• III степень тяжелая. Пациент находится в сознании, но не воспринимает окружающий мир. Кожа становится землисто-серой. Наблюдается синюшность носа, кончиков пальцев и губ, отмечается наличие липкого пота. Пульс учащается до 160 ударов.
• IV степень – агония или предагония. Сознание отсутствует, исчезают рефлексы. Пульс нитевидный, временами исчезает совсем. Угасают дыхательные движения.

Клинически не всегда возможно правильно оценить состояние пациента в первые минуты, часы после возникновения травмы. Признаки, которые свидетельствуют о наличии необратимого состояния при шоке, еще не изучены. Бывают случаи, когда кажется, что пострадавший получивший травму, осложненную шоком, погибает, но своевременная противошоковая терапия позволяет вывести человека из тяжелого состояния.

Первая медицинская помощь

Первая помощь при травматическом шоке в первую очередь подразумевает устранение причин вызвавших его. Поэтому необходимо снять боль или ее уменьшить, остановить возникшее кровотечение и провести мероприятия по улучшению дыхательной и сердечной деятельности. До приезда врачей самостоятельно можно провести ряд процедур, которые способны улучшить состояние пострадавшего:

1. Накрыть человека одеялом или пальто, чтобы поддержать оптимальную температуру, но избегать перегрева. Особенно это мероприятие важно в холодное время года;
2. Уложить на ровную поверхность. Туловище и голова должны быть на одном уровне. Если имеется подозрение на повреждение позвоночника, то человека трогать нельзя;
3. Ноги рекомендуется поднять, это улучшит кровообращение важных органов. Этого делать нельзя, если у пострадавшего травма шеи, головы, голени, бедра, подозрение на инсульт или инфаркт;
4. Пострадавшему следует дать обезболивающее. В крайнем случае, можно дать немного спирта или водки;
5. Чтобы обеспечить свободное дыхание необходимо расстегнуть одежду, удалить мешающие инородные тела из дыхательных путей. Если дыхание отсутствует, то приступить к искусственной вентиляции легких (рот в нос или рот в рот);
6. Наружное кровотечение нужно постараться остановить с помощью давящей повязки, жгута, тампонады раны и т. д. Необходимо учесть, что дети отличаются особой чувствительностью к потере крови;
7. Имеющиеся раны закрыть первичной повязкой;
8. Поговорить, успокоить пострадавшего, не давать ему двигаться;
9. Обеспечить бережную транспортировку в лечебное учреждение.

Если пациент находится в сознании, и при этом у него отсутствуют травмы брюшной полости, то можно дать небольшое количество алкоголя (150 г.), сладкий чай, обильное питье (половина ложка питьевой соды, одна чайная ложка обыкновенной соли на один литр воды).

Чего не следует делать при травматическом шоке

• Нельзя оставлять пострадавшего одного.
• Не следует без необходимости переносить больного. Все действия должны быть осторожными, так как неумелая переноска и перекладывание могут привести к дополнительному травмированию пострадавшего, что ухудшит его состояние.
• Нельзя самостоятельно пытаться вправить или выпрямить поврежденную конечность. Это приводит к усилению травматического шока.
• Не следует накладывать шину, предварительно не остановив кровотечение, так как оно может усилиться. Это усугубит шоковое состояние, возможен летальный исход.
• Нельзя извлекать из раны нож, осколки и другие предметы самостоятельно. Это может усилить кровотечение, боль, шоковое состояние.

Если первая медицинская помощь при шоке оказана несвоевременно, то его более легкие формы могут перейти в тяжелые. Поэтому в лечении травматического шока у пострадавших главное оказать помощь в комплексе, который включает выявление нарушений важных функций организма и проведение мероприятий с целью устранения жизнеугрожающих состояний.

По уровню систолического АД и по выраженности клинических симптомов травматический шок делится на три степени тяжести, после которых следует новая качественная категория — следующая форма тяжелого состояния раненого - терминальное состояние.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате изолированных ранении или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. Систолическое АД удерживается на уровне 90-100 мм рт ст и не сопровождается высокой тахикардией (пульс до 100 уд/мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. Артериальное давление понижается до 85–75 мм рт ст, пульс учащается до 110–120 уд/мин. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях на поздних сроках оказания помощи тяжесть травматического шока возрастает.

Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных, либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождающихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл, в то время как при шоке I степени не превышает 1000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Путьс сильно учащен (до 140 уд/мин), бывает даже нитевидным. Артериальное давление снижается ниже 70 мм рт ст. Дыхание поверхностное и учащенное. Восстановление жизненно важных фхнкции при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешатеаьствами.

Длительная гипотония при снижении АД до 70–60 мм рт ст сопровождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень АД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма и шок III степени может перейти в терминальное состояние , которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функции, переходящей в клиническую смерть. Терминальное состояние развивается в три стадии.

1 Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся обычным методом артериальным давлением.

2 Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейна-Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5–7 мин. Выделение клинической смерти в виде отдельной формы тяжелого состояния раненых целесообразно, поскольку в тех случаях, когда у раненого нет несовместимых с жизнью повреждений, это состояние при быстром применении реанимационных мероприятий может быть обратимым.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, предпринятыми в первые 3–5 мин, удается достигнуть полного восстановления жизненно важных функций организма, в то время как реанимация. проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение, дыхание и т. д.) при отсутствии восстановления функций центральной нервной системы. Эти изменения могут быть необратимыми, вследствие чего возникает стойкая инвалидность (дефекты интеллекта, речи, спастические контрактуры и т. д.) - «болезнь оживленного организма». Термин «реанимация» следует понимать не узко, как "оживление" организма, а как комплекс мероприятий, направленных на восстановление и поддержание жизненно важных функций организма.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30-50 мин.

Гуманенко Е.К.

Военно-полевая хирургия

В медицине выделяется ряд патологий, которые развиваются очень быстро, иногда мгновенно, угрожают жизни пострадавшего и требуют оказания экстренной помощи в первые же минуты, поскольку промедление может привести к необратимым последствиям. Травматический (болевой) шок – одно из таких состояний, из названия очевидно, что его развитию предшествует механическая травма, причем травма очень тяжелая или обширная.

Причины травматического шока

К возникновению этого угрожающего жизни состояния могут привести различные травмы: перелом костей таза, повреждение других крупных костей и сосудов, тяжелые огнестрельные и ножевые ранения, травмы головы, живота с повреждением внутренних органов, обширные ожоги, размозжения, политравма при ДТП, падение с высоты и др. Такие тяжелые повреждения люди чаще всего получают в каких-то экстремальных ситуациях.

Механизм развития

Механизм развития этой патологии довольно сложный, его можно сравнить с цепной реакцией, где предыдущий процесс запускает и усугубляет следующий. В развитии травматического шока главную роль играют два фактора – это быстрая потеря крови (если она есть) и выраженный болевой синдром. И иногда трудно сказать, какой из них является ведущим.

При получении тяжелой травмы, сопровождающейся сильной болью, в головной мозг отправляется сигнал, который является для него сверхсильным раздражителем. В ответ на этот сигнал происходит мощный выброс гормона стресса – адреналина. Это приводит сначала к спазму мелких сосудов, а затем развивается их атония. В результате из кровообращения выключается очень большой объем крови, который «застрял» в мелких капиллярах. Общий объем кровотока падает, дефицит кровообращения испытывают сердце, головной мозг, легкие, печень и другие органы.

Последующие сигналы головного мозга, «требующие» дополнительного выброса гормонов, сужающих сосуды, для того чтобы поднять артериальное давление, приводят к истощению компенсаторных возможностей организма. Ткани в условиях гипоксии (недостатка кислорода из-за нарушения кровоснабжения) накапливают различные вещества, приводящие к интоксикации организма.

Если в механизме травмы имеет место повреждение кровеносных сосудов, особенно крупных, то это вдвойне усугубляет ситуацию, поскольку нарушение кровотока и будут развиваться намного быстрее. Чем быстрее происходит потеря крови, тем тяжелее состояние человека и меньше шансов на благоприятный исход, поскольку в таких экстремальных условиях организм не успеет адаптироваться и включить компенсаторные механизмы.

Иногда при легкой или средней степени тяжести шока его развитие может остановиться самопроизвольно. Это означает, что организм все же смог компенсировать описанные выше патологические процессы. Однако такому пострадавшему все равно требуется серьезная неотложная медицинская помощь.

Симптомы травматического шока

В течении данной патологии выделяют две стадии: эректильную и торпидную.

1. Эректильная стадия у многих пострадавших длится несколько минут, а иногда и менее. Сильная боль и страх приводят их в сильное возбуждение, человек может кричать, стонать, плакать, может стать агрессивным и сопротивляться помощи. У пострадавших отмечается неестественная бледность кожных покровов, холодный липкий пот, учащенное дыхание и сердцебиение. Чем активнее и неадекватнее поведение человека во время эректильной стадии травматического шока, тем тяжелее будет протекать торпидная.
2. Торпидная стадия обычно наступает очень быстро. Больные перестают кричать, активно двигаться, наступает заторможенность или потеря сознания. Это вовсе не означает, что они перестают ощущать боль, просто у организма больше нет сил сигнализировать о ней. Именно поэтому даже если больной находится без сознания, все манипуляции необходимо выполнять крайне осторожно.

У больных может появиться озноб, кожные покровы еще больше бледнеют, наблюдается цианоз (синюшность) губ и слизистых оболочек. Артериальное давление у пострадавшего снижается, пульс слабый, иногда еле прощупывается, и при этом учащен. В дальнейшем развиваются нарушения работы внутренних органов: (уменьшение выделения мочи или ее отсутствие), легочная, печеночная, и др.

Степени тяжести болевого шока

В зависимости от тяжести симптомов выделяют 4 степени тяжести торпидной стадии шока. Классификация основывается на состоянии гемодинамики больного и необходима для определения лечебной тактики и прогноза.

I степень шока (легкая)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, не заторможенное, он четко понимает обращенную к нему речь и адекватно отвечает на вопросы. Показатели гемодинамики стабильны: артериальное давление не опускается ниже 100 мм рт. ст., пульс хорошо прощупывается, ритмичный, частота не превышает 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, немного учащенное, до 22 раз в минуту. Легкий травматический шок часто сопровождает переломы крупных костей без повреждения крупных кровеносных сосудов. Прогноз в таких случаях обычно благоприятный, пострадавшему необходима иммобилизация поврежденной конечности, обезболивание (часто с применением наркотических анальгетиков) и инфузионная терапия, подбираемая врачом.

II степень шока (средняя)

У пациента наблюдается угнетение сознания, он может быть заторможен, не сразу понимает обращенную к нему речь. Для того чтобы получить ответ, нужно несколько раз задать один и тот же вопрос. Наблюдается бледность кожных покровов и акроцианоз (синюшность конечностей). Гемодинамика серьезно нарушена, артериальное давление не поднимается выше 80-90 мм рт. ст., пульс слабый, его частота превышает 110-120 уд. в минуту. Дыхание учащенное, поверхностное. Прогноз для пострадавшего очень серьезный, при отсутствии необходимой помощи может развиться следующая стадия шока.

III степень шока (тяжелая)

Пострадавший находится в сопоре или без сознания, на раздражители практически не реагирует, кожные покровы бледные, холодные. Артериальное давление падает ниже 75 мм рт. ст., пульс с трудом определяется только на крупных артериях, частота ударов более 130 ударов в минуту. Прогноз в данной ситуации неблагоприятный, особенно когда на фоне проводимой терапии и при отсутствии кровотечения не удается поднять артериальное давление.

IV степень шока (терминальная)

Больной без сознания, давление ниже 50 мм рт. ст. или не определяется вообще, пульс не нащупывается. Пострадавшие, у которых диагностирована эта стадия травматического шока, выживают крайне редко.

Первая помощь при травматическом шоке

Травматический шок – это состояние, требующее неотложной медицинской помощи, обеспеченной специальным оборудованием и широким спектром препаратов. Но первая помощь, оказанная на месте человеком, случайно оказавшимся рядом, крайне важна и может спасти пострадавшему жизнь. Известно немало случаев, когда люди, получившие не смертельные травмы, погибали именно от шока.

• При обнаружении пострадавшего необходимо немедленно вызвать скорую помощь.
• Нельзя удалять из раны осколки, нож или другие предметы, иногда они «перекрывают» сосуды и их извлечение может привести к усилению кровотечения и дополнительной травматизации пострадавшего.
• Также нельзя пытаться снять остатки одежды с человека, получившего ожог.

Остановка кровотечения

Первое, что необходимо сделать в такой ситуации – это , если таковое имеется. Это можно сделать при помощи жгута, давящей повязки, тампонады открытой раны, в качестве подручных средств подойдет ремень, шарф, веревка и др.

Жгут накладывается только при артериальном кровотечении, когда кровь «бьет фонтаном» или вытекает пульсирующей струей из раны. Наложить его необходимо выше места ранения, подложив под него полотенце, бинт, одежду (нельзя накладывать жгуты прямо на кожу). Время наложения жгута обязательно нужно зафиксировать, это очень важно для тех, кто будет оказывать дальнейшую помощь пострадавшему. О том, что жгут наложен правильно, свидетельствует остановка кровотечения и исчезновение пульсации сосудов ниже места наложения.

Время беспрерывного нахождения жгута на конечности не должно превышать 40 минут, по прошествии этого времени его необходимо ослабить на 15 минут, затем затянуть вновь.

Венозное или массивное капиллярное кровотечение останавливается при помощи давящей повязки или тампонады раны, поврежденную конечность нужно приподнять. В отличие от артериального, при венозном кровотечении кровь очень темного цвета вытекает из поврежденного сосуда медленно.

Обеспечение возможности дыхания

Необходимо расстегнуть или снять одежду, которая может стеснять грудную клетку и шею, удалить из ротовой полости инородные предметы. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии нужно повернуть голову на бок и зафиксировать язык, чтобы исключить возможность попадания рвотных масс в дыхательные пути и западение языка.

При отсутствии дыхания и пульса необходимо начать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Согревание пострадавшего

Даже в теплое время при травматическом шоке у человека может начаться озноб, поэтому его необходимо согреть одеялом, одеждой или любыми другими доступными средствами. Особенно актуально это в холодное время года, поскольку переохлаждение усугубляет состояние пострадавшего.

Обезболивание

Вряд ли у многих из нас найдется в сумке ампула анальгина или другого обезболивающего вещества и шприц для того, чтобы ввести препарат хотя бы внутримышечно. При травматическом шоке, если пострадавший в сознании, ему можно дать таблетку анальгина, причем ее нужно не глотать, а положить под язык до полного рассасывания. Это возможно только в том случае, если человек в сознании.

Травматический шок является самым ранним тяжелым осложне­нием механической травмы. Это состояние возникает и развивается как общая реакция организма на повреждение и относится к разряду критических состояний. Травматический шок можно определить как опасное для жизни осложнение тяжелых поврежде­ний, при котором нарушается, а затем неуклонно ухудшается регуляция функций жизненно важных систем и органов, в связи с чем развиваются расстройства кровообращения, нарушается микро-циркуляция, в результате чего возникает гипоксия тканей и органов.

Нарушение микроциркуляции в органах и тканях заключается в том, что уменьшается градиент между артериолами и венулами с ограничением кровотока, падением скорости кровотока в капиллярах и посткапиллярных венулах, снижением капиллярного кровотока вплоть до стаза, уменьшением поверхности функционирующих капилляров и ограничением транскапиллярного транспорта, повы­шением вязкости крови и возникновением агрегации эритроцитов. Это приводит к критическому снижению кровотока в тканях, глубоким обменным нарушениям, среди которых главными явля­ются гипоксия тканей и органов, а также метаболические нарушения. В клинической картине преобладает в основном острая сердечно­сосудистая и дыхательная недостаточность.

Термин «травматический » должен относиться лишь к опреде­ленной группе реакций организма, развивающихся однотипно и имеющих единый патогенез, а не быть собирательным понятием, объединяющим разнородные тяжелые критические состояния орга­низма (острая кровопотеря, тяжелая черепно-мозговая травма, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности и др.), на основании вторичных признаков гипотонии и тахикардии. Частота травматического шока у больных, госпитализированных с различными характером и локализацией механических повреждений, составляет по сборной статистике 2,5%.

Патогенез травматического шока

Патогенез травматического шока очень сложен. Все патогенетические звенья связывает воедино нейрорефлекторная теория шока. Согласно этой теории, «стартером» травматического шока является болевая, импульсация, возникающая при травме. В ответ на сверхсильные раздражения, поступающие в центральную нервную систему, усиливается функция симпатико-адреналовой системы, что приводит -сначала к рефлекторному спазму, а затем к атонии периферических сосудов, уменьшению скорости кровотока в капиллярах, вследствие чего развивается повышенная проницаемость стенок капилляров, происходит плазмопотеря, уменьшается объем циркулирующей крови и возникает гиповолемия. В сердце не поступает достаточного количества крови, ударный и минутный объем крови снижается. Возникают универсальные стереотипные симптомы шока, гипотония и тахикардия. Длительная гипотония приводит к циркуляторной гипоксии, что затрагивает функции жизненно важных органов: мозга, печени, почек. Состояние циркуляторной гипоксии приводит к нарушению всех видов обмена, в крови появляются сосудопарализующие вещества и другие метабо­литы, что обусловливает токсическую гипоксию. При прогрессировании расстройств метаболизма и нарастании гипотонии, доходящей до критического уровня, происходит угнетение всех жизненных функций организма - возникает терминальное состояние.

Усугубляет течение шока и его исход кровопотеря, она является важным патогенетическим звеном, так как сама по себе создает гиповолемию, анемическую гипоксию. Однако кровопотеря не является первопричиной возникновения шока. В развитии шока и его течении определенное значение придают всасыванию продуктов распада поврежденных тканей и бактериальных токсинов. Важным патогенетическим звеном травматического шока являются эндокрин­ные расстройства. Установлено, что при развитии шока вначале происходит усиление функции надпочечников (гиперадреналинемия) и затем быстрое их истощение. В нарушении функции внутренних органов и обмена веществ при травматическом шоке большую роль играют ацидоз, азотемия, гистаминемия, нарушение соотношения электролитов, в частности калия и кальция. Таким образом, при травматическом шоке имеет место развитие циркуляторной, анемической, токсической и респираторной гипоксии в сочетании с метаболическими расстройствами и при отсутствии или несвоевре­менной соответствующей терапии приводит к постепенному угаса­нию всех жизненных функций организма и при определенных неблагоприятных условиях к смерти пострадавшего. Возникновение и тяжесть шока зависят от тяжести и локализации повреждения, предрасполагающих факторов, эффективности профилактических мероприятий, а также сроков и интенсивности лечения.

Чаще шок возникает при повреждениях живота, таза, груди, позвоночника, бедра.

Для возникновения шока и его развития имеют большое значение предрасполагающие факторы: кровопотеря, психическое состояние, переохлаждение и перегревание, голодание.

Фазы травматического шока

В течении шока различают две фазы - эректильную и торпидную. Эректильную фазу в практике удается наблюдать неча­сто, всего лишь у каждого десятого больного, поступающего в лечебное учреждение в состоянии шока. Это объясняется тем, что она быстротечна, длится считанные минуты, нередко не диагностируется и не дифференцируется с возбуждением в результате испуга, алкогольного опьянения, отравления, расстройства психики.

В эректильной фазе больной находится в сознании, лицо бледное, взгляд беспокойный. Наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Он жалуется на боль, нередко кричит, эйфоричен и не отдает от­чета в тяжести своего состояния. Он может вскочить с носилок, ка­талки. Удержать его трудно, так как он оказывает большое сопротивление. Мускулатура напряжена. Отмечается общая гипере­стезия, кожные и сухожильные рефлексы повышены. Дыхание учащено, неравномерное. Пульс напряженный, артериальное давле­ние периодически повышается, что обусловлено выбросом «гормона чрезвычайных обстоятельств» - адреналина. Отмечено, что чем резче выражена эректильная фаза шока, тем обычно тяжелее протекает торпидная фаза я тем хуже прогноз. Вслед за эректильной фазой шока относительно быстро развивается фаза глубокого угнетения деятельности регуляторных и исполнительных систем организма - торпидная фаза шока.

Торпидная фаза шока клинически проявляется в угнетении психики, безучастном отношении к окружающей обстановке, резком снижении реакции на боль при сохраненном, как правило, сознании. Отмечается падение артериального и венозного давления. Пульс учащен, слабого наполнения. Температура тела понижена. Дыхание частое, поверхностное. Кожа холодная, в тяжелых степенях шока покрыта холодным потом. Наблюдается жажда, иногда возникает рвота, которая является плохим прогностическим признаком.

Клинические признаки травматического шока

Главными клиническими признаками, на основании которых диагностируется шок и определяется степень его тяжес­ти, являются гемодинамические показатели: артериальное давление, частота наполнения и напряжение пульса, частота дыхания и объем циркулирующей крови. Ценность этих показателей заключается в простоте их получения и легкости трактовки. С определенной долей вероятности по уровню артериального давления можно косвенно судить о массе циркулирующей крови. Так, падение артериального давления до 90 мм рт. ст. свидетельствует об уменьшении массы циркулирующей крови вдвое, а до 60 мм рт. ст. - втрое. Кроме того, уровень артериального давления и характер пульса являются объективными критериями эффективности проводимой терапии.

Торпидная фаза шока по тяжести и глубине симптомов условно делится на четыре степени: I, П, III и IV (терминальное состояние). Эта классификация необходима для выбора лечебной тактики и определения прогноза.

Степени торпидной фазы травматического шока

Шок I степени (легкий). Проявляется в нерезко выраженной бладности кожи и небольшом нарушении гемодинамики и дыхания. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Зрачки хорошо реагируют на свет. Артериальное давление удержива­ется на уровне 100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения, до 100 в 1 мин. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Масса циркулирующей крови уменьшается в пределах 30%. Дыхание ровное, до 20-22 в 1 мин. Прогноз благоприятный. Шок легкой степени не вызывает опасения за жизнь пострадавшего. Покой, иммобилизация и обезболивание оказыва­ются достаточными для восстановления функций организма.

Шок II степени (средней тяжести). Характеризу­ется более выраженным угнетением психики пострадавшего, отчетливо выражены заторможенность, бледность кожи. Сознание сохранено. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное артери­альное давление 80-90 мм рт. ст., минимальное 50-60 мм рт. ст. Пульс 120 в 1 мин, слабого наполнения. Объем циркулирующей крови уменьшается на 35%. Дыхание учащено, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Прогноз серьезный. Бла­гоприятный и неблагоприятный исход одинаково вероятен. Спасение жизни пострадавшего возможно только при безотлага­тельном, энергичном проведении длительной комплексной терапии. При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также нераспознанных тяжелых повреждениях возможен переход средней степени шока в тяжелую.

Шок III степени (тяжелый). Общее состояние пострадавшего тяжелое. Максимальное артериальное давление ниже критического уровня - 75 мм рт. ст. Пульс резко учащен, 130 в 1 мин и более, нитевидный, трудно сосчитывается. Объем циркули­рующей крови уменьшается на 45% и более. Дыхание поверхностное и резко учащенное. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия становится неэффективной. Необратимость шока можно констатировать у -пострадавших, когда при отсутствии продолжающегося кровотечения длительное проведение полного комплекса противошоковых мероприятий не обеспечивает подъема артериального давления выше критического уровня. Тяжелая степень шока может перейти в IV степень - терминальное состояние , которое представляет крайнюю степень угнетения жизненных функций организма, переходящую в клиниче­скую смерть.

Терминальное состояние условно подразделяется на три стадии.

1.Прея атональное состояние характеризуется резкой бледностью с выраженным цианозом, отсутствием пульса на лучевой артерии при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся артериальным давлением. Дыхание поверхно­стное, редкое. Сознание спутанное или отсутствует. Рефлексы и тонус скелетной мускулатуры резко ослаблены.

2.Атональное состояние имеет те же гемодинамиче­ские изменения, что и предагональное, но проявляется более резкими нарушениями дыхания (аритмичное, Чейна - Стокса), с выра­женным цианозом. Сознание и рефлексы отсутствуют, мышечный тонус резко ослаблен, реакции больного на внешние воздействия нет.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха. Пульс отсутствует на сонных и бедренных артериях. Тоны сердца не прослушиваются. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Роговичный рефлекс отсутствует.

Шок III и IV степени, если лечение проводится несвоевременно или недостаточно полно, может закончиться клинической, а затем и биологической смертью, характеризующейся полным прекращением всех жизненных функций организма.

Индекс шока

Определить степень тяжести шока и в какой-то степени прогноз можно по его индексу. Под этим понятием подразумевается отношение частоты пульса к систолическому давлению. Если индекс меньше единицы, т. е. частота пульса меньше, чем цифра максимального артериального давления (например, пульс 80 в 1 мин, максимальное артериальное давление 100 мм рт. ст.), «шок легкой степени, состояние раненого удовлетворительное - прогноз бла­гоприятный. При индексе шока, равном единице (например, пульс 100 в 1 мин и артериальное давление 100 мм рт. ст.), шок средней тяжести. При индексе шока, больше единицы (например, пульс 120 в 1 мин, артериальное давление 70 мм рт. ст.), шок тяжелый, прогноз угрожающий. Систолическое давление - надежный диагностический и прогностический показатель при условии учета степени снижения его фактических и средневозрастных цифр.

Практическое значение при шоке имеет уровень диастолического давления, представляющий ценность как в диагностическом, так и в прогностическом отношении. Диастолическое давление при шоке, как и систолическое, имеет определенную критическую границу - 30-40 мм рт. ст. Если оно ниже 30 мм рт. ст. и отсутствует тенденция к повышению после проведения противошоковых ме­роприятий, прогноз вероятнее всего неблагоприятный.

Самым доступным и широко распространенным показателем состояния кровообращения является частота и наполнение пульса на периферических артериях. Очень частый, трудно сосчитываемый или неопределяемый пульс, не имеющий тенденции к урежению и лучше­му наполнению, - плохой прогностический признак. Кроме пере­численных прогностических тестов: индекс шока, уровень систоличе­ского и диастолического давления, частота и наполнение пульса, предлагается проведение биологической пробы на обратимость и необратимость шока. Эта проба заключается в том, что больному внутривенно вводят смесь, включающую 40 мл 40% раствора глюкозы, 2-3 ЕД инсулина, витамины В1-6%, В6-5%, РР-1%о по 1 мл, витамин С 1%-5 мл и кордиамин 2 мл. Если нет реакции на введение этой смеси (повышение артериального давления, снижение индекса шока, урежение и наполнение пульса), прогноз неблагопри­ятный. Определение венозного давления при шоке диагностического и прогностического значения не имеет. Знание уровня венозного давления нужно только для выяснения необходимости и возможно­сти проведения внутривенных переливаний, так как известно, что венозная гипертония является прямым противопоказанием к гемотрансфузиям.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.