Синдром вирильный. Вирильный синдром: андрогенам в женском организме не место! Вирильный синдром диагностика

А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный. А. Н. Окороков

СИНДРОМ ВИРИЛЬНЫЙ - появление у женщин мужских половых признаков.

В клинической практике принята классификация:

1. Вирильный синдром при нарушении функции надпочечников:
   • а) врожденная вирилизирующая гиперплазия надпочечников;
   • б) вирилизирующие опухоли надпочечников (андросте-рома, кортикоандростерома, кортикостерома).
2. Вирильный синдром при нарушении функции яичников:
   • а) синдром склерокистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя);
   • б) вирилизирующие опухоли яичников.
3. Вирильный синдром при нарушениях половой дифференцировки:
   • а) синдром тестикулярной феминизации (ложный мужской гермафродитизм);
   • б) истинный гермафродитизм;
   • в) синдром Майера-Рокитанского-Кюстера (аплазия влагалища и матки).
4. Вирильный синдром при поражениях гипоталамо-гипофизарной области:
   • а) болезнь Иценко-Кушинга (гиперкортицизм центрального генеза);
   • б) синдром гипермускулярной липодистрофии;
   • в) синдром Морганьи-Стюарта-Мореля.
5. Синдром ятрогенной вирилизации (при избыточном введении мужских половых гормонов и их синтетических аналогов).
6. Вирильный синдром при нарушении рецепции и обмена андрогенов.

Этиология и патогенез. Основные этиологические факторы вирилизма:

1. нарушение функции надпочечников или яичников с избыточной продукцией андрогенов;
2. генетический дефект ферментных систем, участвующих в синтезе и обмене андрогенов;
3. нарушение обмена андрогенов;
4. гиперчувствительность периферических тканей к андрогенам;
5. хромосомные аномалии;
6. поражение гипоталамо-гипофизарной области с нарушением функции гонад и надпочечников.

У женщин андрогены синтезируются в основном в сетчатой зоне коры надпочечников и лишь в небольших количествах в фолликулах, желтом теле или строме яичников. Основным андрогеном яичникового генеза является тестостерон.

Концентрация тестостерона в плазме здоровых женщин составляет в среднем 0,2-0,7 нг/мл. Кроме тестостерона в крови циркулируют и его предшественники - андростендион и дегидроэпиандростерон.

Большая часть андрогенов циркулирует в крови в связи с глобулином (тестостеронэстрогенсвязывающий глобулин), с транскортином и альбуминами плазмы, которые образуются в печени, лишь около 2 % тестостерона циркулирует в крови в свободном виде и оказывает биологическое действие.

В женском организме физиологические концентрации андрогенов играют следующую роль: оказывают анаболическое и гипохолестеринемическое действие, стимулируют рост скелета, мышц и всех тканей организма, принимают участие в обеспечении либидо и репродуктивной функции.

Клиническая картина. Основными клиническими проявлениями вирильного синдрома являются: дефеминизация, маскулинизация и интерсексуальное состояние половых органов. Дефеминизация выражается в изменении телосложения, уменьшении молочных желез, нарушении менструального цикла вплоть до аменореи, в бесплодии. Маскулинизация проявляется формированием мужского типа телосложения, низким грубым тембром голоса, гирсутизмом и гипертрихозом, увеличением клитора.

Выраженность вирильного синдрома различна. Легкая степень может проявляться только гирсутизмом, выраженная степень - ярким гетеросексуальным фенотипом, когда по внешнему виду женщину трудно отличить от мужчины.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии включают оценку физического развития (тип телосложения): вес, рост, состояние мускулатуры, выраженность развития подкожной жировой клетчатки, распределение жира, развитие вторичных половых признаков, состояние наружных и внутренних гениталий, оценку менструальной функции. При этом отмечаются симптомы маскулинизации телосложения, атрофия вторичных половых признаков.

Возрастает содержание в крови тестостерона и снижаются уровни прогестерона и эстрадиола (тестостерон больше 5 нмоль/л, прогестерон в фолликулиновой фазе - меньше 2 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 8 нмоль/л; эстрадиол в фолликулиновой фазе - меньше 209 нмоль/л, в лютеиновой фазе - меньше 735 пмоль/л, в овуляционной фазе - меньше 1300 п/моль/л). Концентрация тестостерона в плазме крови отражает степень андрогенизации. Возрастает экскреция с мочой нейтральных 17-КС, основных продуктов превращения андрогенов (больше 40 мкмоль/л в сут).

Фармакологические функциональные пробы у больных с вирильным синдромом проводятся в случае повышения экскреции 17-КС и дают возможность уточнить источник андрогенизации, а также определить характер поражения.

• Проба с кортикотропином проводится для дифференциации вирильного синдрома межуточно-гипофизарного и надпочечникового генеза. Методика пробы следующая. Определяется исходный базальный уровень в крови кортизола, а затем однократно вводят внутримышечно синтетический кортикотропин (синактен) и изучают содержание кортизола в крови через 4 ч. При межуточно-гипофизарном вирилизме уровень кортизола в крови повышается не менее чем в 2 раза. При вирилизме опухолевой надпочечниковой природы не происходит увеличения уровня кортизола по отношению к исходному.
• Проба с хориогонином применяется для дифференциальной диагностики надпочечникового и яичникового генеза гиперандрогенемии. Хориогонин сходен по биологическим эффектам с лютропином, поэтому после введения хориогонина происходит увеличение выделения с мочой 17-КС, если их источником являются яичники. При надпочечниковой форме гиперандрогенемии дальнейшего увеличения экскреции 17-КС не происходит. Методика пробы заключается в следующем. Вначале определяют исходную суточную экскрецию 17-КС с мочой, затем вводят внутримышечно в течение 5 дней хориогонин по 1500 ЕД/ после чего вновь изучается выделение 17-КС с мочой за сут. Повышение выделения 17-КС свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогенемии и вирилизма.
• Проба с хориогонином и дексаметазоном. Дексаметазон назначают в течение 4 дней по 4,0 мг в день (8 таблеток). На 3-й и 4-й дни приема дексаметазона параллельно вводят хориогонин по 1500 ЕД в сут. Суточную мочу собирают за сут до начала приема дексаметазона, а также на 2-е и 4-е сут проведения пробы. Кровь для исследования тестостерона берут до приема дексаметазона утром в 1 -е сут, утром 3-х и 5-х сут после его приема. Исследуют 17-КС и 17-ОКС в моче и тестостерон в крови. Снижение содержания 17-КС и 17-ОКС и тестостерона после дексаметазона и отсутствие повышения содержания 17-КС и тестостерона после стимуляции гонадотропином говорит о надпочечниковой гиперандрогенемии. Повышение содержания 17-КС и тестостерона на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогенемии. Отсутствие снижения уровня 17-КС и тестостерона при снижении содержания 17-ОКС свидетельствует о наличии андрогенактивной опухоли яичника.

  Проба проводится при исходной высокой экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой и основана на том, что дексаметазон блокирует выделение гормонов коры надпочечников, а хориогонин стимулирует секрецию андрогенов яичниками. Этот тест наиболее информативен при вирилизирующих опухолях яичников.

Ультразвуковая сонография позволяет судить о размерах надпочечников и яичников и диагностировать опухоли и кисты в этих железах. В сомнительных случаях применяется компьютерная томография мозга или надпочечников для верификации объемного процесса. См. АЛГОРИТМ.

Методика лечения вирильного синдрома зависит от особенностей этиологического фактора. Помимо хирургического метода и лучевой терапии широко используются антиандрогенные препараты: диане - 2 мг ципротерана-цетата в сочетании с 50 мкг этинилэстрациола с 5-го по 25-й день менструального цикла. Андрокур-депо - 300 мг 1 раз в мес и этинилэстрадиол - 40 мкг/сут в течение 21 дня. Верошпирон - 200 мг/сут, блокирует андрогенные рецепторы, курс лечения - от 2 до 9 мес, циклами по 3 нед с перерывами на 5-7 дней. Ингибирует также биосинтез андрогенов в гонадах, усиливает периферическое превращение андрогенов в эстрогены.

Появление у женщин вторичных мужских половых признаков в виде оволосения на подбородке, лице (усы, борода) и в области лобка по мужскому типу, снижения тембра голоса, изменения отложения жировой клетчатки, гипертрофии клитора и др. К гипертрихозу относится избыточное оволосение без изменения вторичных половых признаков.
В зависимости от происхождения различают несколько типов вирилизма: 1) конституционально-наследственный, без четких изменений в эндокринных железах; 2) надпочечниковый с разновидностями, обусловленными гиперплазией коры надпочечников или развитием опухоли (андростеромы); 3) яичниковый, вызванный развитием склерокистозных яичников, омужествляющих опухолей (арренобластомы, липоидоклеточных опухолей, лютеомы, опухолей, сходных по строению с корой надпочечников); 4) гипофизарный - при болезни Иценко - Кушинга, акромегалии с оволосением по мужскому типу, но без развития мужского телосложения и без изменения голоса. Необходимо учитывать и возможность конституционально-наследственного гирсутизма и гиперпигментации у совершенно здоровых женщин некоторых национальностей, преимущественно южанок.

Вирильный синдром надпочечникового генеза. Этот синдром принято называть адрено-генитальны"м. Он характеризуется гиперфункцией коры надпочечника, которая может быть вызвана гиперплазией или опухолью. Чаще встречается вирильная форма синдрома, реже - сольтеряющая и форма, при которой вирилизм сочетается с гипертонией. Кроме того, адрено-генитальный синдром имеет характерные особенности, обусловленные возрастом больной. Так, врожденный адрено-генитальный синдром клинически может проявляться женским псевдогермафродитизмом. Адрено-генитальный синдром, развивающийся в постнатальном или препубертатном периоде, клинически выражается не только вирильными чертами, но и преждевременным половым созреванием девочки. Адрено-генитальный синдром, развивающийся у половозрелой женщины, характеризуется появлением гирсутизма и других симптомов вирилизации.
Патогенез. Сущность патологии состоит в том, что вследствие дефекта в энзимной системе коры надпочечника нарушается способность последней синтезировать гидрокортизон и кортизон из 17-<х-гидроксипрогестерона.: Недостаточное образование гидрокортизона корой надпочечника обусловливают увеличение секреции АКТГ аденогипофизом, что вызывает еще большее образование 17-а-гидроксипрогестерона. Избыток последнего ведет к усиленному образованию прегнантриола и различных андрогенов, синтез которых не нарушен. Большое количество андрогенов, вызывая маскулинизацию женского организма, не в состоянии уменьшить выделение АКТГ гипофизом, но угнетает гонадотропную функцию гипофиза, что ведет к снижению функции
яичников. ,
Клиника. Врожденный адрено-генитальный синдром. Андрено-генитальный синдром в постнатальном или препубертатном периоде (ранний) характеризуется преждевременным половым созреванием девочки с признаками опухоли надпочечника. Обращает на себя внимание, что девочка начинает расти быстрее, чем ее сверстницы, появляется оволосение по мужскому типу в области лобка, лица, а также на других участках
тела.
Различают два типа синдрома в зависимости от характера опухоли коры надпочечников. При кортикостероме наблюдается ожирение по типу Иценко - Кушинга («жирный» тип). При андростероме появляется резко выраженная гипертрофия мускулатуры: ребенок имеет вид «инфантильного геркулеса» (мышечный тип). Избыточное выделение андрогенов вызывает появление акне, огрубение голоса, уменьшение размеров матки и яичников. Ускоренный рост костей ведет к раннему закрытию эпифизарных хрящей. В результате этого вначале для детей характерен быстрый рост, затем он прекращается и, в конце концов, девочки остаются низкорослыми. При этом наблюдается непропорциональный рост верхней половины туловища; нижние конечности короткие и толстые. Преждевременное половое созревание вследствие анаболического действия андрогенов часто оказывается ложным, так как развитие яичников не только не соответствует действительному возрасту ребенка, но отстает вследствие угнетения гонадотропной функции гипофиза избыточным количеством андрогенов.

Адрено-генитальный синдром в постпубертатном периоде (у половозрелых женщин, поздний) характеризуется вирилизацией различной степени и может быть обусловлен как незначительной гиперплазией коры надпочечников, так и опухолью. У больных могут появиться чрезмерный гирсутизм, олигоменорея, спаниоменорея или аменорея, нередко бесплодие, атрофия молочных желез, уменьшение размеров матки и яичников, исчезновение подкожной жировой клетчатки: контуры тела становятся менее округлыми. Мышцы тела гипертрофируются, голос грубеет в результате утолщения и удлинения голосовых связок, кожа становится грубой, пористой, появляются акне, происходит гипертрофия клитора.

Гирсутизм конституциональный. Часто его неправильно называют конституциональным вирилизмом. Характеризуется наличием гирсутизма без каких-либо патологических изменений в организме. Конституциональный гирсутизм часто наблюдается у женщин восточного типа.

Вирилизм при опухоли надпочечника. Различают следующие опухоли надпочечника: кортикостерому, андростерому и кортикоандростерому. Вирилизм, обусловленный кортикостеромой, выражается в основном в гирсутизме и может сочетаться с ненормальным ожирением туловища (по типу Кушинга), повышением артериального давления, остеопорозом, появлением полос растяжения и акне. Иногда развивается стероидный диабет, лицо становится лунообразным, багрово-красного цвета. Вирилизм, связанный с развитием андростеромы, выражен резко и характеризуется всеми признаками адрено-генитального синдрома. Андростерома в отличие от кортикостеромы вызывает частичный гиперкортицизм и развитие вирилизации без обменных нарушений. Выраженность вирильного синдрома зависит от степени нарушения функции коры надпочечника. Наряду с вирилизацией могут появляться слабость, головные боли, гипотония и другие признаки аддисонизма, что указывает на дисфункцию коры надпочечника, ослабление глюкокортикоидной функции и повышение андроген-ной функции.

Вирилизм при болезни Иценко - Кушинга. Заболевание развивается вследствие вторичной стимуляции коры надпочечника АКТГ гипофиза при поражении межуточно-гипофизарной области. Избыточное выделение АКТГ приводит к гиперфункции всех трех зон коры надпочечника, что при отсутствии поражения в нем энзимных систем вызывает усиленную секрецию не только андроге-нов, но и минералокортикоидов и, особенно, глюкокортикоидов. Повышенная секреция глюкокортикоидов усиливает образование углеводов из белка, в связи с чем развиваются гипергликемия и глюкозурия. Обеднение белком соединительной ткани ведет к атрофии мышц, появлению полос растяжения и ранимости кожи. Обеднение белком костей способствует развитию остеопороза. Усиленное выделение минералокортикоидов вызывает появление гипертонии 11 отеков уже в раннем периоде заболевания. В результате анаболического действия на жировой обмен при болезни Иценко - Кушинга появляется ожирение, выражающееся в чрезмерном отложении жира в области верхней части туловища, на животе и лице: оно становится лунообразным, живот - отвислым. Избыточная секреция андрогенов вызывает аменорею, атрофию молочных желез и гирсутизм.

Вирильный синдром яичникоеого гекеза. Вирильный синдром может быть обусловлен развитием склерокистозных яичников или маскулинизирующей опухоли яичника (арренобластома, опухоль из лейдиговых, гилюсных клеток, липоидоклеточные опухоли).
Синдром склерокистозных яичников (Штейна - Левенталя) . В литературе термины «склерокистозные яичники» и «синдром Штейна - Левенталя» считаются равнозначными. Более сложно разграничение понятий «склерокистозные яичники» и «гипертекоз», так как эти патологические состояния имеют много общих черт в клиническом и морфологическом отношениях. Единственным дифференциальным морфологическим признаком гипертекоза является обнаружение дополнительных очагов лютеинизацни в строме. Отсутствие увеличения яичников при гипертекозе и частое сочетание с гиперплазией коры надпочечников заставляют многих авторов считать гипертекоз отдельной формой заболевания.
Синдром склерокистозных яичников характеризуется аменореей разной продолжительности, гирсутизмом, ожирением, бесплодием и увеличенными, кнстозно измененными яичниками. Иногда наблюдаются длительные ациклические кровотечения после различных по сроку периодов аменореи. Синдром склерокистозных яичников, который нередко рассматривают как проявление полигландулярной недостаточности, встречается у 1,45-2,8% гинекологических больных. Макроскопически яичники увеличены в 2-4 раза и сохраняют нормальную форму. Цвет их белесовато-серый с перламутровым оттенком, поверхность гладкая, иногда неровная вследствие выпячивания мелких фолликуляр-ныл кист (диаметром 0,3-0,7 см). На разрезе яичник плотной консистенции с кистами различной величины. При микроскопическом исследовании обнаруживают гиалиноз и утолщение белочной оболочки, гибель фолликулярного аппарата в результате дистрофических изменений. Атретические фолликулы превращаются в мелкие кисты различного размера, лишенные выстилающего эпителия. Количество примордиальных фолликулов уменьшено, кистозно-атрети-ческих - увеличено. Зрелые фолликулы и желтые тела, как правило, отсутствуют. Число фиброзных тел повышено. Имеется гиперплазия клеток Шеса ш-1егпа. Характерная особенность склерокистозных яичников - мощное развитие соединительной ткани в корковом и мозговом слоях (склероз яичников), а также склероз стенок сосудов.
Патогенез склерокистозных яичников до сих пор остается неясным. В основе их развития, согласно многочисленным теориям, лежат гормональные нарушения.
Теория гипофизарного генеза. Имеется много сообщений относительно гиперсекреции гонадотропных гормонов при склерокистозных яичниках. Одни авторы считают, что эта патология развивается в результате избыточного выделения фолликулостимулирующего гормона гипофизом, другие объясняют ее избыточным выделением лютеинизирующего гормона.

Маскулинизирующие опухоли яичников. Вирильный синдром яичникового генеза может быть обусловлен арренобластомой, опухолью гилюсных или лейдиговых клеток и другими липоидоклеточными опухолями. Все они способны вырабатывать повышенное количество тестостерона, вследствие чего появляются симптомы дефеминизации, а затем маскулинизации.
Патогенез. Происхождение гормональноактивных маскулинизирующих опухолей яичника остается неясным. Принято считать, что они образуются из остатков мужской части гонады в яичнике.
Арренобластома . Опухоль из сертолиевых и лейдиговых клеток, которая образуется из зачатков половой железы с потенциально мужским направлением развития и представляет собой различные стадии дифференцировки мужской части гонады в сторону образования сертолиевых клеток. Макроскопически представляет собой опухоль округлой или овоидной формы, величиной от горошины до головки новорожденного. Чаще диаметр ее колеблется в пределах 6-15 см. Консистенция, как правило, плотная. На разрезе опухоль серого, желтоватого, оранжевого или красновато-коричневого цвета. Арренобластома у большинства больных поражает один яичник.
Микроскопическое строение арренобластомы зависит от степени дифференцировки клеточных элементов. Принято различать недифференцированный и дифференцированный типы арренобластомы. При недифференцированном типе вследствие почти полного отсутствия эпителиальных компонентов опухоль приобретает саркомоподобное строение и может напоминать теко-му. Этот тип арренобластомы вызывает наиболее выраженный вирилизирую-щий эффект, что, очевидно, объясняется наличием большого числа интерстици-альных лейдиговых клеток. Дифференцированный тип арренобластомы (тубулярная аденома Пика) содержит большое количество трубчатых образований, похожих на канальцы сети семенника, которые выстланы клетками эпителия, напоминающими сертолиевы клетки. Симптомы вирилизации при этом типе арренобластомы выражены слабо и наблюдаются у Уз больных. Третьим типом арренобластомы является промежуточный в связи с наличием как «соединительнотканных», так и «эпителиальных» компонентов.
Клиника . Арренобластома чаще наблюдается в возрасте от 20 до 35 лет. Развитие опухоли сопровождается появлением клинических симптомов вначале в виде дефеминизации, т. е. потери женских качеств, а затем маскулинизации, т. е. приобретения свойств, характерных для мужчины. Последовательность появления симптомов обычно такая: менструации становятся редкими и скудными - один раз в 3-6 мес; олигоменорея постепенно переходит в аменорею. Иногда аменорея может развиться сразу. Происходит атрофия молочных желез, матки. Появляется бесплодие. Изменяются контуры тела в связи с уменьшением отложения жира в подкожной жировой клетчатке, в результате чего телосложение становится мужеподобным. Появляется рост волос в необычных для женщин участках - на лице, груди и конечностях. Тембр голоса грубеет в результате удлинения голосовых связок и изменения формы гортани. Появляется гипертрофия клитора, иногда настолько выраженная, что создается картина псевдогермафродитизма. Нередко наблюдается облысение по мужскому типу, особенно часто у женщин пожилого возраста. При влагалищном исследовании определяется опухоль яичника. Снижается или исчезает либидо. Этот клинический симптомокомплекс развивается постепенно, в течение нескольких лет, или быстро прогрессирует, завершаясь через несколько месяцев. Появление указанных симптомов объясняется тем, что избыточное коли? чество андрогенов, образующихся в арренобластоме, угнетает фолликулости-мулирующую функцию гипофиза, в результате чего образование эстрогенов в яичнике снижается и наступает дефеминизация организма. Избыточное же выделение андрогенов опухолью яичника вызывает появление симптомов маскулинизации. При односторонней опухоли часто наблюдается атрофия второго яичника. Злокачественное превращение арренобластомы происходит редко.
При гормональном исследовании содержание 17-кетостероидов в моче обычно остается в пределах нормы или умеренно повышается. Наблюдается небольшое повышение содержания андростерона и этиохоланолона, в то время как количество дегидроэпиандростерона не увеличено. При преднизолоновой пробе уровень 17-кетостероидов не снижается. Экскреция тестостерона значительно повышена (2-3 мг в сутки при норме 0,5 мг).

Липоидоклеточные опухоли яичников. Термин «липоидоклеточные опухоли» является собирательным и включает опухоли из гилюсных или лейдиговых клеток, опухоли, сходные по строению с корой надпочечника (адреналоподобные опухоли или маскулинобластома, гипернефрома), лютеомы или интерстициомы. Они встречаются очень редко и только в 50% случаев оказывают андрогенное действие. Опухоли обычно односторонни, средних размеров, солидного строения; иногда возможно их кистозное перерождение. Цвет опухоли желтый, оранжевый или красновато-коричневый. Генез липоидоклеточных опухолей изучен недостаточно. Одни авторы считают источником их происхождения дистопированные клетки коры надпочечника, другие - текалютеиновые клетки. В биохимическом отношении липоидоклеточные опухоли стоят ближе к новообразованиям надпочечника, чем к опухолям яичника, так как вызывают резкое повышение уровня 17-кетостероидов в моче и дегидроэпиандростерона.
Клиника . Липоидоклеточные опухоли встречаются в любом возрасте, однако чаще в период климактерия и менопаузы. Средний возраст больных 47 лет. Развитие большинства липоидоклеточных опухолей яичника вызывает появление симптомов дефеминизации и маскулинизации, что объясняется способностью клеток тека-ткани и стромы вырабатывать андрогены. Липоидоклеточные опухоли яичника отличаются медленным ростом и медленным развитием симптомов маскулинизации. Из-за небольших размеров (иногда 1-2 см в диаметре) опухоль не всегда пальпируется и в течение ряда лет не распознается. При развитии адреналоподобной опухоли яичника у девочки возможно ложное преждевременное половое созревание. У взрослых женщин эти опухоли кроме симптомов вирилизации, вызывают гипертонию (в 47%), нарушение углеводного обмена (в 40%), развитие ожирения (в 37%). Почти у половины больных появляется ряд симптомов, характерных для синдрома Кушинга. Клиническая картина может отличаться большим разнообразием в связи с тем, что опухоль способна вырабатывать не только андрогены, но и кортикостероиды и прогестерон. Адреналоподобные опухоли в 21% случаев оказываются злокачественными. Метастазы могут появляться в области малого таза, кишечника, операционного рубца, печени, в костях. Нередко появление гирсутизма сочетается с облысением, а иногда с гипертрофией клитора. Для опухолей из лейдиговых клеток характерно медленное развитие. Длительность заболевания иногда достигает 20-30 лет.

Вирильный синдром, или вирилизм, выражается в появлении у женщин вторичных мужских половых признаков. Заболевание может развиться в любом возрасте и проявляется мужским телосложением и развитием мускулатуры, атрофией молочных желез, гипертрофией клитора, оволосением по мужскому типу (иногда значительным), огрубением голоса, нарушением менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, переходящего в стойкую аменорею. Термины "вирилизм", "гирсутизм", "гипертрихоз" не отождествляются.

Гипертрихоз - избыточное оволосение при ненарушенных вторичных половых признаках.

Гирсутизм - появление у женщины оволосения по мужскому типу.

Гипертрихоз обычно не связан с эндокринными и гинекологическими заболеваниями. Гирсутизм может быть чисто косметическим дефектом, возникающим из-за повышенной чувствительности волосяного фолликула к нормальной андрогенной стимуляции, или служит одним из ранних признаков вирильного синдрома.

Различают две клинические формы вирильного синдрома: вирильный синдром надпочечникового генеза и вирильный синдром яичникового генеза.

Вирильный синдром надпочечникового генеза

Вирильный синдром надпочечникового генеза может быть при кортикостероме, андростероме, кортикоандростероме. В этих случаях возникает гиперкортицизм с повышенной секрецией глюкокортикоидов (синдром Иценко - Кушинга ) или альдостерона (синдром Конна ).

Синдром Иценко-Кушинга следует отличать от болезни Иценко-Кушинга. Первый сопровождает опухоль коркового вещества надпочечников, в основе второй лежат нарушения, возникшие в результате развития аденомы гипофиза.

Клинически болезнь Иценко-Кушинга сопровождается кроме гипертрихоза и бесплодия типичным ожирением, гипертензией, стероидным диабетом, остеопорозом. Это тяжелая эндокринная патология. Такие женщины редко попадают на прием к гинекологу, поскольку гинекологические проблемы отступают на второй план на фоне тяжелых обменно-эндокринных нарушений.

Клинические проявления при опухоли надпочечника зависят от ее структуры. При кортикостероме развивается тотальный гиперкортицизм с гипертрихозом, ожирением туловища, лунообразным лицом; на животе и бедрах появляются полосы растяжения, повышается артериальное давление. При андростероме особенно сильно выражена вирилизация, причем она не сопровождается обменными нарушениями. Прекращаются менструации, уменьшаются размеры матки, отмечаются резкая гипертрофия клитора, гирсутизм, огрубение голоса и развитие мускулатуры по мужскому типу. Встречаются и моносимптомные формы, когда единственным проявлением становится резко выраженный гипертрихоз. При опухолях смешанного генеза (кортикоандростерома) вирилизация выражена в различной степени и сочетается с обменными нарушениями. Причем вирилизация при опухолях надпочечника быстро прогрессирует.

Для диагностики наибольшее значение имеют гормональные исследования в сочетании с гормональными пробами. Для установления окончательного диагноза используют рентгенографию в условиях пневмоперитонеума, ангиографию.

Проба с дексаметазоном основана на тормозящем действии высоких концентраций глюкокортикостероидов на секрецию кортикотропина гипофизом, что проявляется снижением продукции гормонов корковым веществом надпочечников. Продукция гормонов клетками опухоли не зависит от гипофиза, а гормоно-продуцирующие клетки коркового вещества надпочечников находятся под контролем кортикотропина.

Лечение вирильного синдрома при опухолях надпочечников оперативное . С целью профилактики острой надпочечниковой недостаточности в пред- и послеоперационном периоде назначается гидрокортизон.

Адреногенитальный синдром

Вирильный синдром надпочечникового генеза, связанный с гиперплазией коркового вещества надпочечников, - адреногенитальный синдром (АГС).

В патогенезе играет роль дефицит ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола. Если это тяжелая степень дефицита, то возникает врожденная форма синдрома; заболевание у взрослых связано с относительным дефектом ферментативных систем надпочечников, который усугубляется с возрастом.

Врожденный АГС связан с врожденной дисфункцией коры надпочечников. Простая вирилизующая форма АГС встречается наиболее часто (бывают еще гипертензивная и сольтеряющая формы) и представляет собой генетически обусловленное врожденное заболевание с недостаточностью фермента 21-гидроксилазы в коре надпочечников. Этот дефект приводит к недостатку образования кортизола и повышенному выделению АКТГ, что способствует увеличению синтеза андрогенов и двухсторонней гиперплазии коры надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования; носителями дефектного гена могут быть и мужчины и женщины.

Клиническая картина проявляется сразу после рождения -отмечается нарушение строения наружных половых органов, что выражается в увеличении клитора различной степени, наличии урогенитального синуса, углубления преддверия влагалища, высокой промежности, недоразвитии малых и больших половых губ. При выраженной вирилизации возникает затруднение в выборе пола новорожденного.

В первое десятилетие жизни темп роста таких детей резко ускорен, а к 12 годам - замедляется. Ускорение роста связано с усилением процессов роста костей и окостенения, последующее замедление роста обусловлено быстрым завершением окостенения. Телосложение у этих больных диспластическое - широкие плечи, узкий таз, длинное туловище и короткие конечности.

Половое созревание начинается рано (в 4-6 лет) и протекает по мужскому типу - характерное мужское оволосение, увеличение клитора, перстневидного хряща, возрастание мышечной силы, снижение тембра голоса. Молочные железы не развиваются, размеры матки отстают от возрастной нормы, менструации отсутствуют.

При обследовании больных отмечаются повышенные экскреция 17-КС, уровень тестостерона (Т) и его предшественников в крови. Производятся также эхоскопия и компьютерная томография.

Отличительная черта АГС среди других форм гермафродитизма (второе название АГС - ложный женский гермафродитизм) - наличие влагалища, матки, яичников (при этом влагалище открывается в урогенитальный синус); половой хроматин положительный, кариотип женский - 46ХХ.

Лечение начинается сразу после установления диагноза и состоит в назначении глюкокортикоидов - преднизолона или дексшетазона. Терапия приводит к замедлению роста костной ткани в первое десятилетие жизни, удлиняется период роста костей, развиваются молочные железы. При поздно начатом лечении изменения скелета необратимы, молочные железы остаются гипо-пластичными.

Дозы глюкокортикоидов при лечении АГС подбирают под контролем экскреции 17-КС, содержания предшественников тестостерона (дегидроэпиандростерона - ДЭА и 17-оксипрогестеро-на - 17-ОПН) в крови. При введении этих препаратов нормализуется экскреция АКТГ, синтез гормонов коры надпочечников, функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и дальнейшее половое и соматическое развитие девочки протекает по женскому типу.

Хирургическая коррекция наружных половых органов производится в два этапа. Первый - удаление гипертрофированного клитора осуществляется сразу после установления диагноза независимо от возраста, так как операция благоприятно влияет на психику; второй - формирование входа во влагалище в 10-11 лет на фоне приема глюкокортикоидов, что облегчает оперативное вмешательство и снижает риск ранения мочеиспускательного канала, способствует росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса.

При пубертатной форме АГС избыточное образование ан-дрогенов начинается в период полового созревания и совпадает с физиологической активацией гормональной функции коры надпочечников.

Девочки с этой формой АГС обычно начинают быстро расти. Телосложение их также формируется под влиянием андрогенов (широкие плечи, суженный таз, жировые отложения на бедрах и ягодицах отсутствуют, молочные железы гипопластичны). Девочки охотно занимаются спортом, предпочтительно теми видами, которые требуют силы и выносливости, так как у них хорошо развита мускулатура (андрогены обладают анаболическим действием).

Гипертрихоз, хотя и не очень сильно выраженный, является постоянным симптомом. Отмечается рост волос на щеках («бакенбарды»), околососковых кружках, по белой линии живота, промежности, бедрах, голенях. Проявлением гиперандроге-нии служат множественные угри, пористая жирная кожа лица и

Менархе у большинства наступает в 14-16 лет. Менструации нерегулярные, имеют тенденцию к задержкам, причем чем выше уровень андрогенов, тем реже менструации, вплоть до аменореи. Помимо гипоплазии молочных желез отмечается умеренная гипоплазия малых и больших половых губ, увеличение расстояния между клитором и уретрой.

Постпубертатная форма АГС . Увеличение секреции андрогенов, начавшееся в третьем десятилетии жизни женщины, как правило, незначительно, признаки дефеминизации не выражены, а признаки вирилизации проявляются умеренно (умеренный гипертрихоз, акне на коже лица, груди, спине).

Однако избыточное выделение андрогенов тормозит выработку гонадотропинов и нарушает циклические процессы в яичниках с развитием различных степеней нарушения их функции. Поэтому молодые женщины, живущие половой жизнью, обращаются к врачу по поводу нерегулярных скудных менструаций, бесплодия, гипертрихоза; нередко у них отмечается самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки (7-8 недель) вследствие гиперандрогении и недостаточности желтого тела. Привычное невынашивание в ранние сроки беременности -весьма характерный симптом постпубертатной формы АГС.

Вследствие нарушения гормональной функции яичников может иметь место аменорея (подавляется рост и созревание фолликулов на ранних стадиях), ановуляция и олигоменорея (тормозится рост, созревание фолликулов и овуляция отсутствует), недостаточность лютеиновой фазы цикла (овуляция происходит, но желтое тело неполноценно). Для всех вариантов нарушений характерно бесплодие.

В диагностике важную роль играет анамнез, в том числе клинические проявления, особенности телосложения. Следует учесть, что для АГС не характерно повышение массы тела, подкожный жировой слой развит довольно слабо.

Лечение направлено на подавление синтеза андрогенов путем введения глюкокортикоидов.

Действенным контролем проводимой терапии являются также изменения менструального цикла и измерение базальной температуры (укорочение интервала между менструациями, двухфазная базальная температура служат достоверными признаками эффективности лечения). Отсутствие эффекта от терапии глюкокортикоидами может указывать на наличие вторичных поликистозных яичников. Если в течение 3-4 месяцев лечения глюкокортикоидами менструальный цикл остается ановуляторным или с недостаточностью желтого тела, назначают кломифен по 50 мг с 5-го по 9-й день цикла, дозу препарата можно увеличить до 100 мг/сут. Лечение проводят под контролем базальной температуры и регистрации созревания фолликула с помощью УЗИ.

При наступлении беременности на фоне лечения глюкокортикоиды продолжают принимать во избежание прерывания беременности или прекращения ее развития.

В качестве симптоматической терапии для лечения гипертрихоза используют верошпирон, обладающий антиандрогенным действием. У женщин, не заинтересованных в наступлении беременности, для уменьшения гипертрихоза применяют комбинированные оральные контрацептивы, содержащие эстрогены и гестагены.

Применение препаратов синтетических прогестинов у женщин с АГС не должно быть длительным во избежание угнетения функции яичников.

Вирильный синдром (лат. virilis мужской, свойственный мужчине; синоним )

появление в организме женщины мужских, андрогензависимых черт. , или маскулинизация, у женщин происходит в результате избыточной продукции мужских половых гормонов андрогенов (см. Половые гормоны) - гиперандрогении - надпочечниками или яичниками, а также в результате нарушения метаболизма стероидных гормонов в тканях. Гиперандрогения может быть функциональной или иметь опухолевый . Функциональная надпочечниковая гиперандрогения отмечается при врожденной дисфункции коры надпочечников или ее гиперфункции при болезни Иценко - Кушинга. Функциональная овариальная гиперандрогения развивается при синдроме поликистозных яичников (см. Поликистозные яичники), особенно при одном из его вариантов - стромальном текоматозе яичников.

Наиболее выраженный В. с. наблюдается при вирилизирующих (андрогенпродуцирующих) опухолях надпочечников (Надпочечники) (андростеромах) и при андрогенпродуцирующих опухолях яичников (Яичники) (арренобластомах. текомах, лютеомах). Симптомы В. с. могут наблюдаться, например, при гипоталамическом синдроме (Гипоталамические синдромы) с нарушением жирового обмена, акромегалии (Акромегалия), врожденной дисфункции коры надпочечников (Врождённая коры надпочечников).

Клиническая картина В. с., как правило, очень характерна и складывается из ряда так называемых андрогензависимых симптомов: гирсутизма (рис .), алопеции (облысения по мужскому типу), изменения тембра голоса и телосложения и др. Гирсутизмом называется волос по мужскому типу на лице и , от которого следует отличать (синоним: волосатость, ), т.е. общее избыточное оволосение. У больных часто отмечают угревую . Голос у женщины с развивающимся В. с. становится низким, напоминающим мужской. Менструальная нарушается (от опсоменореи до аменореи). Изменяется , отмечается так называемая дефеминизация: за счет перераспределения жировой ткани бедра становятся узкими, - широким. Молочные железы уменьшаются, происходит клитора - он увеличивается в размерах, его головка становится круглой. пенисообразной. При функциональной гиперандрении становление клинических признаков В. с. происходит медленно и, как правило, всех симптомов, слагающих этот , не отмечают. При В. с., причиной которого является андрогенпродуцирующая , все андрогензависимые симптомы появляются и прогрессируют быстро.

При развитии В. с. в детском возрасте костный больных опережает паспортный, что клинически может выражаться сначала ускорением роста, а затем преждевременным закрытием зон роста и низкорослостью.

Диагноз устанавливают в специализированной клинике на основании определения степени гиперандрогении, ее источника ( , яичники) и характера (функциональная или опухолевая гиперандрогения). С этой целью определяют исходный уровень экскреции 17-кетостероидов (17-КС) и их фракций с мочой. Более информативным является определение радиоиммунологическим методом концентрации тестостерона, андростендиона, дегидро-эпиандростерона и его сульфатированного производного в крови. Повышение концентрации последнего характерно для вирильного синдрома надпочечникового генеза, а повышение концентрации тестостерона и особенно андростендиона - для вирильного синдрома овариального генеза. Определение концентрации этих гормонов в крови в условиях функциональных фармакологических проб, например пробы с подавлением функции коры надпочечников дексаметазоном и стимуляцией на этом фоне функции яичников хорионическим гонадотр-пином, позволяет точнее дифференцировать генез гиперандрогении. Резкое снижение концентрации тестостерона. андростендиона и дегидроэпиандростерона по сравнению с исходным уровнем под влиянием дексаметазона и отсутствие ее повышения после введения хорионического гонадотропина свидетельствует о надпочечниковом генезе гиперандрогении. При этом обычно повышена и с мочой 17-КС. Напротив, не выраженное снижение концентрации тестостерона и андростендиона под действием дексаметазона и резкое ее повышение после стимуляции хорионическим гонадотропином свидетельствует об овариальном генезе гиперандрогении. При опухолевом генезе исходные уровни гормонов значительно повышены и почти не изменяются под влиянием дексаметазона и хорионического гонадотропина.

Топическую диагностику источника, вызывающего развитие В. с., осуществляют при рентгенографии области надпочечников в условиях Пневморетроперитонеум а. Широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования яичников и надпочечников (см. Ультразвуковая диагностика , в акушерстве и гинекологии). Применяются компьютерная и ЯМР-томография (см. Томография), а также лапароскопия, которая позволяет не только оценить типичный внешний склерозированных яичников, но и получить биопсийный материал для гистологического исследования. Не утратил своего значения метод пневмопельвиграфии (см. Пельвиграфия).

Лечение осуществляю) в специализированной клинике, оно сводится к устранению гиперадрогении. В случае В. с. опухолевого генеза оперативное (удаление ), при функциональных формах гиперандрогении применяют как консервативное, так и оперативное лечение. При синдроме поликистозных яичников для подавления гиперандрогении используют синтетические эстроген-гестагенные препараты типа бисекурина, (андрокур, диане). Антиандрогенными свойствами обладают большие дозы верошпирона. Эффективна стимулирующая овуляцию кломифен-цитратом. При отсутствии эффекта от консервативной терапии лечение оперативное (клиновидная яичников или диатермо-коагуляция кистозноизмененных яичников во время лапароскопии). Есть сообщения об эффективности термокаутеризации мозгового слоя яичников при лапароскопии.

Прогноз при функциональных формах В. с. в благоприятный. В результате лечения у большинства больных восстанавливается менструальная функция и способность к деторождению. Наиболее трудным является устранение гирсутизма. При В. с. опухолевого генеза также, как правило, благоприятен. Вирилизирующие опухоли клинически протекают доброкачественно, и их удаление приводит к практическому выздоровлению.

Библиогр.: Бабичев В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла, М., 1984; Вундер П.А. пола, М., 1980; Голубева И.В. , М., 1980; Основы клинической андрологии, под ред. Н.Т. Старковой, М., 1973.

гирсутизм)">