Сегментарное строение печени на узи. УЗИ печени и исследование её сегментов: когда лучше сделать. Как разделить печень на сегменты при аксиальных кт изображениях

Вторым наибольшим человеческим органом считается печень, в структуру которой входят сегменты печени. Для каждого сегмента существует специальная сеть кровоснабжения и иннервации. Кроме этого, в каждой доли печени находится центральный средний канал, через который выводится желчь. Печень - важный орган, который связан с пищеварительными и обменными процессами, с иммунной системой и сбережением необходимых для организма соединений. Орган быстро регенерируется, растет с целью восстановления нормального функционирования и среднего нормального размера. Поэтому необходимо структурно знать орган.

Особенности строения печени, во многом, предопределяют методики обследования при тех или иных заболеваниях.

Строение печени: доли, секторы и сегменты

Ко внутренней печеночной структуре относится небольшая функциональная единица, называемая печеночная долька. Структурная частица долек - балка. В составе каждой из балок имеются центральные печеночные вены, вокруг которых находится 6 воротных вен и 6 печеночных артерий. Все они связываются с помощью синусоидов - небольших капиллярных трубочек. Структурно орган имеет два вида клеток. Первый вид - клетки Купфера, которые разрушают непригодные эритроциты, которые проходят через трубочки. Клетки второго типа - это гепатоциты, характеризующиеся как кубовидные эпителиальные клетки, которые считаются основной составляющей печеночного состава клеток. Клетки отвечают за такие функции, как метаболические процессы и полноценно работающие пищеварительные тракты, а также участвуют в производстве желчи. При этом желчные капилляры расположены параллельно с синусоидами.

Благодаря развитию медицины ученым удалось разделить орган на сегменты печени, которые напрямую связаны с проточной системой органа. При изучении протоков уделяют внимание артериям, сосудам лимфатической системы, веткам воротной системы, желчным протокам и печеночным веткам. Первые три пункта срастаются в сосудисто-секторные пучки. Для печеночных сегментов характерна пирамидальная форма, а благодаря сосудам формируется триада органа. Каждый сегмент обогащен системой кровоснабжения и обеспечивает желчный отток. Первым, кто описал строение печени, был Клод Куино.

Таблица: доли, секторы и сегменты

В печени человека насчитывают 8 сегментов, которые располагаются вокруг зоны ворот вдоль радиуса. Развитию сегментных образований способствуют печеночные вены и их структура. Печеночные сегменты формируются еще до того, как рождается человек, при этом сегментарность, так же как и долевое деление печени, можно увидеть при осмотре развивающегося плода.

Благодаря сегментарному печеночному делению возникла способность лучшего описания распространения проблемной зоны или опухолевых образований в органе. Также анатомия была связана с проявлениями печеночной активности, а сегменты рассматриваются функциональной структурной единицей. Из-за того, что между сегментами имеются оболочки, удается с меньшей вероятностью развития осложнений провести операцию на органе. Оболочки являются сегментарными и секторными границами, в строении которых нет крупных сосудов и протоков.

Схема сегментарного строения

В схеме структуры органа входят: хвостатая доля печени, левые латеральные сегменты, левая медиальная частица, правые передние и задние сегменты. Хвостатая печеночная долька является 1 сегментом, имеющим четко показанные границы с другими сегментами. При этом от 2 и 3 частицы отделяются благодаря венозной связке, а 4 сегмент отсоединяют печеночные ворота. Нижняя полая вена и правая печеночная вена зона отделяют 1 сегмент от 7 сегментной области.

Левая доля печени в структуре имеет 2 и 3 сегменты, границы которых соответствуют пределам участка. Квадратная доля печени соответствует 4 сегменту, который не имеет четких границ, отделяющих его и правые печеночные дольки. За желчным пузырем находится 5 сегмент, а ниже его расположен 6. Сегмент, доходящий до начала диафрагмы, имеет значение 7. Сегментарное строение печени заключается 8 сегментом, который также называют «язычковым».

Кровоснабжение и иннервация печеночных структур

Печень снабжается кровью благодаря воротной вене и печеночной артерии. Несмотря на то, что через печеночную артерию перемещается только третья часть крови, она играет важную роль. Обеспечивая орган кровью, артерия также проносит кислородные массы, которые необходимы для поддержания жизнедеятельности органа. Благодаря кровоснабжению реализуются основные биологические роли печени, а именно защита организма и детоксикация опасных веществ. Потоки венозной крови необходимы для органа, так как она уничтожает вредные вещества, попавшие в печень.

Кровоснабжающие процессы в печени - уникальные процессы, состоящие в том, что за минимальный отрезок времени сквозь орган проходит весь кровяной состав организма человека. С помощью венозной крови человеческое тело очищается от шлаковых скоплений, а также разносит по организму дополнительные полезные соединения. Благодаря наличию гемокапилляров, печень реализует защитную, барьерно-биосинтетическую и секреторную функции.

Иннервация печени происходит благодаря находящемуся между листками дуоденально-печеночного соединения солнечного соединения. В структуру солнечного сплетения входят ветки нервного сплетения чрева и отдельные блуждающие нервы. Немаловажная дополнительная роль относится к веткам диафрагмального узла, в частности, его правой стороны. Некоторые частицы сплетения расположены рядом с полой веной и попадают вовнутрь органа благодаря частицам печеночных связок.

Статья перерабатывается.

Традиционно печень разделяют на доли по месту прикрепления серповидной связки, соответственно ква­дратную и хвостатую доли относят к правой доле печени. Такое деление не учитывает ход кровеносных сосудов и желчных протоков.

Хирурги иссекают половину печени в малососудистой зоне от середины ямки желчного пузыря к месту соединения средней пече­ночной и нижней полой вены. Таким образом ква­дратную и хвостатую доли относят к левой доле печени.

Рисунок. На висцеральной поверхности печени левая продольная борозда содержит круглую связку спереди и венозную связку сзади, правая продольная борозда проходит через ложе желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади, центральное место занимают воро­та печени. Кзади от ствола воротной вены, общей печеночной артерии и общего желчного протока расположена хвостатая доля, а кпереди - квадратная доля.

Сегменты печени по Куино

В 1957 году Куино предложил разделять печень на сегменты с учетом ветвления воротной вены. Этот вариант признан самым анатомическим, так как ход ветвей воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков совпадает.

Рисунок. По Куино в печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сег­ментов. В правой доле латеральный (6/7 сегмент) и парамедиальный (5/8 сегмент) сектор. В левой доле латеральный (2/3 сегмент), парамедиальный (4 сегмент) и дорзальный сектор (1 сегмент).

По Куино левая и правая воротные вены делят доли печень на верхние и нижние, на передние и задние сегменты. Восемь сегментов печени по Куино: 1 — хвостатая доля, 2 — левый задне-латеральный, 3 — левый передне-латеральный, 4a — левый верхне-медиальный, 4b — левый нижне-медиальный, 5 — правый передне-нижний, 6 — правый задне-нижний, 7 — правый задне-верхний, 8 — правый передне-верхний.

В разных классификациях названия сегментов отличаются, НО нумерация всегда одинакова. Учите нумерацию сегментов!!! Вид спереди слева направо верхний ряд — 2487, нижний ряд — 3456, 1-ый сегмент (хвостатая доля) не видно. Вид снизу против часовой стрелки — 1234567, 8-ой сегмент не видно.

Как определить сегмент печени на УЗИ

Для хирургов важно четко понимать, где находится патологический очаг. Определить сегмент печени на УЗИ легко, если различать анатомические ориентиры (подробнее смотри ):

• в верхнем отделе - нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены;
• в центральном отделе - нижняя полая вена, горизонтально расположенные воротные вены и венозная связка;
• в нижнем отделе - нижняя полая вена, круглая и венозная связка печени.

Воротные вены проходят внутри, а печеночные вены между долями и сегментами печени.

Средняя печеночная вена делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена делит правую долю на латеральный (6/7 сегмент) и парамедиальный (5/8 сегмент) сектор. Левая печеночная вена делит левую долю на латеральный (2/3 сегмент) и парамедиальный (4а/4b сегмент) сектор.

Рисунок. На УЗИ поперечный срез в верхнем отделе печени, где правая, средняя и левая печеночные вены входят в нижнюю полую вену. Запомните сегменты верхнего этажа печени — против часовой стрелки 2487 !!!

Рисунок. На УЗИ поперечный срез печени на уровне левой воротной вены. Левая воротная вена направляется в сторону левой доли, затем круто поворачивает вперед. Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед - это пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный (2/3 сегмент) и парамедиальный (4а/4b сегмент) сектор. Внимание!!! Овалы — это поперечное сечение правой и средней печеночной вены, которые проходят между долями и сегментами печени (смотри выше).

Рисунок. На УЗИ поперечный срез на уровне правой воротной вены. Правая воротная вена делится на задний (RPS) и передний (RAS) сегмент, которые идут по центру правого латерального (7/6 сегмент) и парамедиального (8/5 сегмент) сектора. Линия через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена делит правую долю на парамедиальный и латеральный сектор.

Рисунок. На УЗИ поперечный срез на уровне селезеночной вены. Серповидная и круглая связка делят левую долю печени на латеральный (3 сегмент) и парамедиальный (4b сегмент) сектор.

В каком сегменте расположена киста печени

Рисунок. На УЗИ в печени анэхогенное образование с четким и ровным контуром, акустическое усиление позади. На поперечном срезе очаг располагается между продольным сечением средней и правой печеночной вены — верхний этаж правого парамедиального сектора. Вспомните заветный код — слева направо 2487 , тогда не нужно долго думать. Заключение: Простая киста печени в 8 сегменте.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Рисунок. Если изображение нечеткое (1), добавьте гель. Когда ультразвук проникает на достаточную глубину, видно диафрагму - яркая изогнутая линия (2). На идеальной картинке хорошо видно стенки сосудов (2). Просматривайте край печени и 2-3 см за пределами, иначе можно пропустить опухоль (3).

На УЗИ печени нас интересует размер, эхогенность и эхоструктура. Как оценить размер печени смотри Размеры печени и желчного пузыря на УЗИ (лекция на Диагностере).

Эхогенность - это способность тканей отражать ультразвук. На УЗИ самые светлые оттенки серого у более плотных структур.

Рисунок. Градиент эхогенности паренхиматозных органов: пирамидки почек (ПП) наименее эхоплотные; в ряду кора почек (КП) ⇒ печень (П) ⇒ поджелудочная железа (ПЖ) ⇒ селезенка (С) эхоплотность нарастает; синусы почек (СП) и жир самые эхоплотные. Иногда кора почек и печень, поджелудочная железа и печень изоэхогенные.

Рисунок. Поджелудочная железа гиперэхогенная в сравнении с печенью, а печень гипоэхогенная в сравнении с поджелудочной железой (1). Кора почек и печень изоэхогенные, а синус почки и жир гиперэхогенные (2). Селезенка гиперэхогенная относительно печени, а печень гипоэхогенная относительно селезенке (3).

Эхоструктура - это те элементы, которые мы можем различить на эхограмме. Сосудистый рисунок печени представлен воротными и печеночными венами. Общую печеночную артерию и общий желчный проток можно увидеть в воротах печени («голова Микки Мауса»). В паренхиме видно только патологически расширенные печеночные артерии и желчные протоки.

Рисунок. В воротах печени желчный проток, воротная вена и печеночная артерия тесно прилегают друг к другу, образуя печеночную триаду. В паренхиме печени эти структуры продолжают совместный ход. По печеночным венам кровь из печени отходит в нижнюю полую вену.

Риунок. На УЗИ нормальная печень ребенка 4-х лет (1) и новорожденного (2, 3). Маленькие отверстия в паренхиме - это сосуды. Ветви воротной вены с яркой гиперэхогенной стенкой, а печеночные вены без.

Рисунок. В воротной вене кровоток направлен К УЗ-датчику - при ЦДК красный цвет и спектр выше изолинии (1). Ствол воротной вены, общий желчный проток и общая печеночная артерия в воротах печени и далее идут единым комплексом - печеночная триада (2, 3).

Рисунок. В печеночных венах кровоток направлен ОТ УЗ-датчика - при ЦДК синий цвет, волна спектра трехфазная (1). В срезах через верхушку печени видно, как правая, средняя и левая печеночные вены впадают в нижнюю полую вену (2). Стенки печеночных вен не контрастируют. Стенка крупных печеночных вен гиперэхогенна, только в положении под 90° к УЗ-лучу (3).

Типы эхоструктуры печени: нормальная, центролобулярная, фиброзно-жировая.

Печень бывает отечная при остром вирусном гепатите, острой правожелудочковой недостаточности, синдроме токсического шока, лейкозах, лимфоме и т.д. На УЗИ эхоструктура центролобулярная: на фоне паренхимы пониженной эхоплотности диафрагма очень яркая, сосудистый рисунок усилен. Стенки мелких воротных вен сияют - «звездное небо». Центролобулярная печень встречается у 2% здоровых людей, чаще у молодых.

Рисунок. Здоровая девочка 5-ти лет. До беременности мама болела гепатитом С. У девочки анализ на гепатит С отрицательный. На УЗИ паренхима печени пониженной эхоплотности, сосудистый рисунок усилен - симптом «звездного неба». Заключение: Центролобулярная печень (вариант нормы).

Рисунок. Мальчик 13-ти лет заболел остро: подъем температуры до 38,5°С, ломота, частая рвота в течение суток; на момент осмотра сохраняется тошнота, под давлением датчика боль в эпигастрии. На УЗИ печень нормальных размеров, пониженной эхогенности, сосудистый рисунок усилен - стенки воротных вен «сияют». Заключение: Реактивные изменения печени на фоне кишечной инфекции.

Жир замещает нормальную ткань печени при ожирении, диабете, хроническом гепатите и т.д. На УЗИ диффузные изменения по типу жирового гепатоза: печень увеличена, на фоне паренхимы повышенной эхоплотности диафрагма часто не просматривается, сосудистый рисунок бедный. Стенки мелких воротных вен почти не видно.

Рисунок. На УЗИ размеры печени увеличены, на фоне резко повышенной эхогенности сосудистый рисунок практически отсутствует (1). Ненормальную эхоплотность печени особенно хорошо видно в сравнении с поджелудочной железой (2) и селезенкой (3). Заключение: Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. В народе называется «гусиная» печень.

Кровь от плаценты по пупочной вене входит в тело плода. Малая часть поступает в воротную вену, а основая - по венозному протоку в нижнюю полую вену. У ребенка увидеть пупочную вену можно сразу после рождения, затем ненужная спадается. В передней части левой продольной борозды печени залегает облитерированная пупочная вена или круглая связка, а в задней части - облитерированный венозный проток или венозная связка. Связки окружены жиром, поэтому на УЗИ гиперэхогенные.

Рисунок. На УЗИ в передне-нижнем отделе печени видно круглую связку. В поперечном срезе (1, 2) гиперэхогенный треугольник разделяет латеральный и парамедиальный сектор левой доли (смотри Сегменты печени на УЗИ). Когда круглая связка в положении под 90° к УЗ-лучу, позади акустическая тень (1). Слегка измените угол, у настоящего кальцификата тень не исчезнет. В продольном срезе (3) облитерированная пупочная вена, она же круглая связка, входит в пупочный сегмент левой воротной вены.

Рисунок. На УЗИ венозную связку видно в задне-нижнем отделе печени. В продольном срезе облитерированный венозный проток тянется от нижней полой вены к воротам печени, где общая печеночная артерия, ствол воротной вены и общий желчный проток. Кзади от венозной связки хвостатая доля, а кпереди левая доля печени. В поперечном срезе гиперэхогенная линия от нижней полой вены к пупочному сегменту воротной вены отделяет хвостатую долю от левой доли печени. Пупочный сегмент левой воротной вены - это единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед.

При портальной гипертензии пупочная вена реканализуется, а венозный проток нет. Крайне редко его можно увидеть у новорожденных, которым установлен пупочный катетер.

Хвостатая доля печени - это функционально автономный сегмент. Кровь поступает от обеих, правой и левой, воротных вен, а так же имеется прямой венозный дренаж в нижнюю полую вену. При заболеваниях печени хвостатая доля поражается менее других областей и компенсаторно увеличивается. Подробнее смотри здесь.

Рисунок. На УЗИ видно веточка от правой воротной вены подходит к хвостатой доле (2, 3).

Рисунок. У пациента с ожирением на УЗИ печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности, сосудистый рисунок бедный - стенки мелких воротных вен не видно; хвостатая доля увеличена, эхоструктура близка к нормальной. Заключение: Размер печени увеличен. Диффузные изменения по типу жирового гепатоза; компенсаторная гипертрофия хвостатой доли.

Рисунок. Когда УЗ-луч проходит через плотные структуры ворот печени, из-за затухания сигнала мы видим гипоэхогенную зону на месте хвостатой доли (1). Переместите датчик и посмотрите под другим углом, псевдоопухоль исчезнет. На УЗИ вблизи головки поджелудочной железы определяется образование изоэхогенное печени (2, 3). При смене положения датчика видно, что это длинный отросток хвостатой доли. При таком варианте строения часто ошибочно диагностируют опухоль или лимфаденит.

Для хирургов важно четко понимать, где находится патологический очаг. Определить сегмент печени на УЗИ легко, если различать анатомические ориентиры:

• в верхнем отделе - нижняя полая вена, правая, средняя и левая печеночные вены;
• в центральном отделе - нижняя полая вена, горизонтально расположенные воротные вены и венозная связка;
• в нижнем отделе - нижняя полая вена, круглая и венозная связка печени.

Подробнее смотри Сегменты печени на УЗИ.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Метки: лекции печень УЗИ

Печень - наиболее крупный орган человека, который весит около 1500 г и располагается в правом верхнем квадранте живота. Использование ультразвукового сканирования в режиме реального времени существенно облегчило проведение абдоминальной ультрасонографии при исследовании печени. Этому способствует высокая разрешающая способность и доступность метода, которые повышают диагностические возможности при оценке различных поражений печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Подготовка больного. В идеале больной должен воздерживаться от приема пищи в течение 6 часов до проведения процедуры, чтобы уменьшилось вздутие живота и заполнился желчный пузырь. Хотя сканировать печень несложно, мы рекомендуем, особенно для начинающих, следовать фиксированному алгоритму, чтобы быть уверенным, что осмотрена вся паренхима печени и выполнены все задачи исследования.

Техника исследования. Положение больного может быть как на спине, так и на правом боку. Техническая последовательность действий следующая.

Помещаем датчик под правый нижний реберный край (рис. 3) и, легко нажимая на кожу, производим веерообразные движения сверху вниз и снаружи кнутри (рис. 4). Когда мы направляем датчик вверх, то видим печеночные вены (рис. 5) и изучаем сегментарное строение печени. Затем, направляя датчик немного вниз, можно увидеть вены воротной системы (рис. 6).

Рис. 3. Схема наложения датчика для получения подреберного среза печени.

Рис. 4. Схема веерообразного движения датчика при УЗИ печени.

Рис. 5. УЗИ печеночных вен.

а) Уровень расположения печеночных вен (схема).

б) Нормальное изображение печеночных вен (эхограмма).

Рис. 6. Уровень бифуркации.

а) Уровень бифуркации достигается при направлении датчика немного каудально (схема).

б) Нормальное изображение воротных вен на уровне бифуркации (эхограмма).

Продольный срез печени

Плотно устанавливаем датчик на кожу под мечевидный отросток и направляем его вверх (рис. 7), затем смещаем в латеральном направлении (параллельно исходной позиции) так, чтобы осмотреть всю печень (рис. 8). Этот срез идеален для исследования левой доли печени.

Рис. 7. Продольное сканирование печени - схема наложения датчика. Следует поддерживать плотный контакт датчика с кожей.

Рис. 8. Эхограммы продольного среза печени.

а) Продольный срез печени через правую долю.

б) Продольный срез печени через левую долю.

Поперечный срез печени

Поперечный срез печени может быть получен поворотом датчика на 90° от продольного положения и проведением его через печень (рис. 9). Эти срезы значительно помогают при оценке дилатации внутрипеченочных желчных протоков, которая отчетливо видна на поперечных срезах правой доли.

Рис. 9. Получение поперечного среза печени.

а) Схема наложения датчика для получения поперечного среза печени.

б) Поперечный срез здоровой печени (эхограмма).

Заканчиваем абдоминальную ультрасонографию печени, устанавливая датчик в 7-10 межреберье для исследования свода правой доли печени, который порой не удается ясно визуализировать, особенно у тучных больных. Кроме того, межреберный доступ может помочь при осмотре сосудов и желчного пузыря.

Сегментарное строение печени - важная часть ультразвукового исследования, поскольку информация о том, в каком сегменте органа располагается поражение имеет большое значение. Печень может быть разделена печеночными венами следующим образом: правая вена делит правую долю на два сегмента - задний и передний (рис. 10) и левая вена разделяет левую долю на латеральный и медиальный сегменты (рис. 11). Теперь, если мы проведем продольные плоскости через левую, среднюю и правую главные воротные вены (рис. 12), то печень будет разделена на восемь сегментов (рис. 13).

Рис. 10. Подреберный косой срез через правую долю печени позволяет увидеть передний и задний сегменты (эхограмма).

Рис. 11. Медиальный и латеральный сегменты левой доли печени (эхограмма).

Рис. 12. Продольные плоскости, проведенные через левую, среднюю и правую ветви воротной вены.

Обозначения на рисунке:
RHV - правая печеночная вена,
MHV - средняя печеночная вена,
LHV - левая печеночная вена,
RPV - правая главная воротная вена,
LPV - левая главная воротная вена.

Рис. 13. Печень разделена на восемь сегментов следующим образом:

1 - хвостатая доля, которая ограничена сзади нижней полой веной и спереди главной печеночной бороздой;
2 и 3 - левый латеральный сегмент;
4 - левый медиальный сегмент;
5 и 8 - правый передний сегмент;
6 и 7 - правый задний сегмент.

Клинический случай

Незамужняя женщина 23-х лет поступила по поводу неспецифичных болей в эпигастральной области. Было проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, результаты которого представлены на рис. 1.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование показывает наличие большого гипоэхогенного очага с неровными гиперэхогенными краями, который затеняет и замещает стенку желчного пузыря и вызывает вдавление внутрь.

а) Задний сегмент правой доли печени.

б) Латеральный сегмент левой доли печени.

Какой диагноз у больной?

Интерпретация: Определяются два гипоэхогенных очага, первый в заднем сегменте правой доли и второй в латеральном сегменте левой доли. Оба очага, за которыми следует дорсальное усиление звука, имеют четкие контуры, множественные внутренние перегородки и гиперэхогенное содержимое.

Диагноз: гидатидная киста.

Признаки заболевания при эхографии: простая киста без внутренних эхосигналов (рис. 2), киста с дочерними кистами, киста с отделившейся эндокистой, кальцифицированные образования.

Рис. 2. Простая киста без внутренних эхосигналов.

Признаки заболевания при компьютерной томографии. Заболевание проявляется наличием кист с четкими контурами, которые могут быть много- или однокамерными, с тонкой или толстой стенкой и соответствующим уровнем ослабления (обычно 15-25). Внутри большой кисты иногда могут быть видны дочерние кисты маленького размера. Может возникать центральная или периферическая кальцификация. Усиление наблюдается лишь в стенке кисты.

Дифференциальный диагноз при кистах печени: врожденная киста печени, абсцесс печени, киста холедоха, кистозные метастазы, псевдопанкреатическая киста в печени.

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система - современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

• правой
• левой
• квадратной
• хвостатой.

• По этой схеме I сегмент соответствует хвостатой доле. Остальные шесть сегментов идут один за другим по контуру печени против хода часовой стрелки, если смотреть на печень как бы снизу вверх, то есть на ее висцеральную поверхность.
• В задней латеральной части левой доли раполагается II сегмент, а III - в передней.
• Квадратная доля является IV сегментом. V, VI, VII, VIII сегменты находятся в правой печеночной доле.
• V сегмент находится сбоку от выемки желчного пузыря.
• VI сегмент расположен в латеральной и нижней задней части печени.
• VII сегмент представляет собой латеральную заднюю и верхнюю части печени.
• VIII сегмент располагается на диафрагмальной поверхности правой доли печени.

• увеличение печени;
• желтуха;
• подозрение на рак печени;
• травма живота;
• подозрение на эхинококкоз;

• несложность использования,
• безболезненность.

Важно понимать, что у печени нервных окончаний нет, поэтому болеть она не может. Тем не менее, боли в области печени могут говорить о ее дисфункции. Ведь даже если сама печень не болит, органы вокруг, например при ее увеличении или дисфункции (скопление желчи) болеть могут.

В случае проявления симптомов боли в печени, дискомфорта необходимо заняться ее диагностикой, обратиться к врачу, а также, по назначению врача, использовать гепатопротекторы.

Hepar (в переводе с греческого означает «Печень»), представляет собой объемный железистый орган, масса которого достигает примерно 1 500 г.

Прежде всего печень является железой, вырабатывающей желчь, которая затем по выводному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку.

В нашем организме печень выполняет достаточно много функций. Основными их которых являются: метаболическая, отвечающая за обмен веществ, барьерная, выделительная.

Барьерная функция: отвечает за нейтрализацию в печени ядовитых продукты белкового обмена, которые поступают в печень с кровью. Кроме того, эндотелий печеночных капилляров и звездчатые ретикулоэндотелиоциты обладают фагоцитарными свойствами, что способствует обезвреживанию всасывающихся в кишечнике веществ.

Печень участвует во всех видах обмена ; в частности, всасываемые слизистой оболочкой кишечника углеводы превращаются в печени в гликоген («депо» гликогена).

Помимо всего прочего печени приписывается также гормональная функция .

У маленьких детей и для эмбрионов работает функция кроветворения (вырабатываются эритроциты).

Проще говоря, наша печень обладает способеностями кровообращения, пищеварения, а также обмена веществ разных видов, включая гормональный.

Для поддержания функций печени необходимо придерживаться правильной диеты (например, стол №5). В случае наблюдения дисфункции органа, рекомендуется применение гепатопротекторов (по назначению врача).

Сама печень находится сразу под диафрагмой, справа, в верхней части брюшной полости.

Лишь небольшая часть печени заходит влево у взрослого человека. У новорожденных младенцев печень занимает большую часть брюшной полости или 1/20 массы всего тела (у взрослого соотношение около 1/50).

У печени принято различать 2 края и 2 поверхности.

Верхняя поверхность печени является выпуклой относительно вогнутой формы диафрагмы, к которой она прилегает.

Нижняя поверхность печени , обращена назад и вниз и обладает вдавлениями от прилежащих брюшных внутренностей.

Верхнюю поверхность от нижней отделяет острый нижний край, margo inferior.

Другой край печени, верхнезадний, напротив, настолько тупой, поэтому его рассматривают в качестве поверхности печени.

В строении печени принято различать две доли: правую (большую), lobus hepatis dexter, и меньшую левую, lobus hepatis sinister.

На диафрагмальной поверхности эти две доли разделены серповидной связкой- lig. falciforme hepatis.

В свободном крае этой связки заложен плотный фиброзный тяж - круговая связка печени, lig. teres hepatis, которая тянется от пупка, umbilicus, и представляет собой заросшую пупочную вену, v. umbilicalis.

Круглая связка перегибается через нижний край печени, образуя вырезку, incisura ligamenti teretis, и ложится на висцеральной поверхности печени в левую продольную борозду, которая на этой поверхности является границей между правой и левой долями печени.

Круглая связка занимает передний отдел этой борозды - fissiira ligamenti teretis; задний отдел борозды содержит продолжение круглой связки в виде тонкого фиброзного тяжа - заросшего венозного протока, ductus venosus, функционировавшего в зародышевом периоде жизни; этот отдел борозды называется fissura ligamenti venosi.

Правая доля печени на висцеральной поверхности подразделяется на вторичные доли двумя бороздами, или углублениями. Одна из них идет параллельно левой продольной борозде и в переднем отделе, где располагается желчный пузырь, vesica fellea, носит название fossa vesicae felleae; задний отдел борозды, более глубокий, содержит в себе нижнюю полую вену, v. cava inferior, и носит название sulcus venae cavae.

Fossa vesicae felleae и sulcus venae cavae отделены друг от друга сравнительно узким перешейком из печеночной ткани, носящим название хвостатого отростка, processus caudatus.

Глубокая поперечная борозда, соединяющая задние концы fissurae ligamenti teretis и fossae vesicae felleae, носит название ворот печени, porta hepatis. Через них входят a. hepatica и v. portae с сопровождающими их нервами и выходят лимфатические сосуды и ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь.

Часть правой доли печени, ограниченная сзади воротами печени, с боков - ямкой желчного пузыря справа и щелью круглой связки слева, носит название квадратной доли, lobus quadratus. Участок кзади от ворот печени между fissura ligamenti venosi слева и sulcus venae cavae справа составляет хвостатую долю, lobus caudatus.

Соприкасающиеся с поверхностями печени органы образуют на ней вдавления, impressiones, носящие название соприкасающегося органа.

Печень на большей части своего протяжения покрыта брюшиной, за исключением части ее задней поверхности, где печень непосредственно прилежит к диафрагме.

Строение печени. Под серозной оболочкой печени находится тонкая фиброзная оболочка, tunica fibrosa. Она в области ворот печени вместе с сосудами входит в вещество печени и продолжается в тонкие прослойки соединительной ткани, окружающей дольки печени, lobuli hepatis.

У человека дольки слабо отделены друг от друга, у некоторых животных, например у свиньи, соединительнотканные прослойки между дольками выражены сильнее. Печеночные клетки в дольке группируются в виде пластинок, которые располагаются радиально от осевой части дольки к периферии.

Внутри долек в стенке печеночных капилляров, кроме эндотелиоцитов, есть звездчатые клетки, обладающие фагоцитарными свойствами. Дольки окружены междольковыми венами, venae interlobulares, представляющими собой ветви воротной вены, и междольковыми артериальными веточками, arteriae interlobulares (от a. hepatica propria).

Между печеночными клетками, из которых складываются дольки печени, располагаясь между соприкасающимися поверхностями двух печеночных клеток, идут желчные протоки, ductuli biliferi. Выходя из дольки, они впадают в междольковые протоки, ductuli interlobulares. Из каждой доли печени выходит выводной проток.

Из слияния правого и левого протоков образуется ductus hepaticus communis, выносящий из печени желчь, bilis, и выходящий из ворот печени.

Общий печеночный проток слагается чаще всего из двух протоков, но иногда из трех, четырех и даже пяти.

Топография печени. Печень проецируется на переднюю брюшную стенку в надчревной области. Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева.

Верхняя граница печени начинается в десятом межреберье справа, по средней подмышечной линии. Отсюда она круто поднимается кверху и медиально, соответственно проекции диафрагмы, к которой прилежит печень, и по правой сосковой линии достигает четвертого межреберного промежутка; отсюда граница полого опускается влево, пересекая грудину несколько выше основания мечевидного отростка, и в пятом межреберье доходит до середины расстояния между левой грудинной и левой сосковой линиями.

Нижняя граница , начинаясь в том же месте в десятом межреберье, что и верхняя граница, идет отсюда наискось и медиально, пересекает IX и X реберные хрящи справа, идет по области надчревья наискось влево и вверх, пересекает реберную дугу на уровне VII левого реберного хряща и в пятом межреберье соединяется с верхней границей.

Связки печени. Связки печени образованы брюшиной, которая переходит с нижней поверхности диафрагмы на печень, на ее диафрагмальную поверхность, где образует венечную связку печени, lig. coronarium hepatis. Края этой связки имеют вид треугольных пластинок, обозначаемых как треугольные связки, ligg. triangulare dextrum et sinistrum. От висцеральной поверхности печени отходят связки к ближайшим органам: к правой почке - lig. hepatorenale, к малой кривизне желудка - lig. hepatogastricum и к двенадцатиперстной кишке - lig. hepatoduodenale.

Питание печени происходит за счет a. hepatica propria, но в четверти случаев и от левой желудочной артерии. Особенности сосудов печени заключаются в том, что, кроме артериальной крови, она получает еще и венозную кровь. Через ворота в вещество печени входят a. hepatica propria и v. portae. Войдя в ворота печени, v. portae, несущая кровь от непарных органов брюшной полости, разветвляется на самые тонкие веточки, расположенные между дольками, - vv. interlobulares. Последние сопровождаются аа. interlobulares (ветвями a. hepatica propia) и ductuli interlobulares.

В веществе самих долек печени из артерий и вен формируются капиллярные сети, из которых вся кровь собирается в центральные вены - vv. centrales. Vv. centrales, выйдя из долек печени, впадают в собирательные вены, которые, постепенно соединяясь между собой, образуют vv. hepaticae. Печеночные вены имеют сфинктеры в местах впадения в них центральных вен. Vv. hepaticae в количестве 3-4 крупных и нескольких мелких выходят из печени на ее задней поверхности и впадают в v. cava inferior.

Таким образом, в печени имеются две системы вен:

1. портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота,
2. кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

В утробном периоде функционирует еще третья, пупочная система вен ; последние являются ветвями v. umbilicalis, которая после рождения облитерируется.

Что касается лимфатических сосудов, то внутри долек печени нет настоящих лимфатических капилляров: они существуют только в интерглобулярной соединительной ткани и вливаются в сплетения лимфатических сосудов, сопровождающих ветвления воротной вены, печеночной артерии и желчных путей, с одной стороны, и корни печеночных вен - с другой. Отводящие лимфатические сосуды печени идут к nodi hepatici, coeliaci, gastrici dextri, pylorici и к околоаортальным узлам в брюшной полости, а также к диафрагмальным и задним медиастинальным узлам (в грудной полости). Из печени отводится около половины всей лимфы тела.

Иннервация печени осуществляется из чревного сплетения посредством truncus sympathicus и n. vagus.

Сегментарное строение печени. В связи с развитием хирургии и развитием гепатологии в настоящее время создано учение о сегментарном строении печени, которое изменило прежнее представление о делении печени только на доли и дольки. Как отмечалось, в печени имеется пять трубчатых систем:

1. желчные пути,
2. артерии,
3. ветви воротной вены (портальная система),
4. печеночные вены (кавальная система)
5. лимфатические сосуды.

Портальная и кавальная системы вен не совпадают друг с другом, а остальные трубчатые системы сопровождают разветвления воротной вены, идут параллельно друг другу и образуют сосудисто-секреторные пучки, к которым присоединяются и нервы. Часть лимфатических сосудов выходит вместе с печеночными венами.

Сегмент печени - это пирамидальный участок ее паренхимы, прилегающий к так называемой печеночной триаде: ветвь воротной вены 2-го порядка, сопутствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и соответствующая ветвь печеночного протока.

В печени выделяют следующие сегменты, начиная от sulcus venae cavae влево, против часовой стрелки:

• I - хвостатый сегмент левой доли, соответствующий соименной доле печени;
• II - задний сегмент левой доли, локализуется в заднем отделе одноименной доли;
• III - передний сегмент левой доли, располагается в одноименном отделе ее;
• IV - квадратный сегмент левой доли, соответствует соименной доле печени;
• V - средний верхнепередний сегмент правой доли;
• VI - латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
• VII - латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
• VIII - средний верхнезадний сегмент правой доли. (Названия сегментов указывают участки правой доли.)

Всего принято разделять печень на 5 секторов.

1. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый парамедианный сектор образован III и IV сегментами.
3. Правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты.
4. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты.
5. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

К моменту рождения сегменты печени ясно выражены, т.к. формируются формируются в утробном периоде.

Учение о сегментарном строении печени является более детализированным и глубоким по сравнению с представлением о делении печени на дольки и доли.

Печеночные вены проходят между долями и сегментами печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне вхождения правой, средней и левой печеночных вен (стрелки) в нижнюю полую вену: Средняя печеночная вена (MHV) делит печень на правую и левую доли. Правая печеночная вена (RHV) делит правую долю на латеральный (сегменты 6 и 7) и медиальный (сегменты 5 и 8) сектора. Левая печеночная вена (LHV) делит левую долю на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Запомните сегменты верхнего этажа печени - против часовой стрелки 2487.

Воротные вены располагаются центрально внутри долей и сегментов печени.

Фото. Поперечный срез печени на уровне левой воротной вены: Левая воротная вена направляется в сторону левой доли, затем круто поворачивает вперед. Единственное место в портальной системе с резким поворотом вперед - это пупочный сегмент воротной вены. Он делит левую долю печени на латеральный (сегменты 2 и 3) и медиальный (сегменты 4А и 4Б) сектора. Внимание. Овалы - это поперечное сечение правой и средней печеночной вены.

Фото. Поперечный срез печени на уровне правой воротной вены. Б - Правая воротная вена делится на передний (RAS) и задний (RPS) сегменты. RAS и RPS идут центрально внутри правого медиального (8/5 сегмент) и латерального (7/6 сегмент) секторов печени. Обратите внимание на правую и среднюю печеночные вены (стрелка). Правая печеночная вена делит правую долю на медиальный и латеральный сектор. Линия, проведенная через среднюю печеночную вену и нижнюю полую вену, делит печень на правую и левую доли.

Фото. Поперечный срез на уровне селезеночной вены: Б - Серповидная (FL) и круглая связки (большая стрелка) делят левую долю печени на медиальный (4 сегмент) и латеральный (3 сегмент) сектор. В - хвостатая доля печени (1) ограничена воротами печени, нижней полой веной и венозной связкой (две стрелки).

Учитывая все выше сказанное, на основание УЗИ можно определить в каком сегменте печени находится пораженный участок.

Ответ: Поперечный срез: Место соединения печеночных вен с нижней полой веной находится в верхних отделах печени → средняя печеночная вена отделяет правую долю от левой - киста в правой доле → правая печеночная вена делит правую долю на латеральный и медиальный сектор - киста в верхнем отделе левого медиального сектора → 8 сегмент. Это подтверждается на саггитальном срезе - киста расположена высоко - видно поперечные срезы печеночных вен. Внимание. Вспомните заветный код - слева направо 2487. тогда не нужно долго думать → 8 сегмент.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Растение эфедра (Ма Хуанг, по-китайски) содержит алкалоиды - эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин. Алкалоидов от 0,5 до 3%. В эфедре хвощевой и эфедре рослой больше эфедрина, а в эфедре средней - псевдоэфедрина. В осенние и зимние месяцы содержание алкалоидов максимальное. Кроме алкалоидов в эфедре до 10% дубильных веществ и эфирные масла.

Эфедрин, норэфедрин и псевдоэфедрин похожи на адреналин - стимулируют альфа- и бета-адренорецепторы.

Эта книга предназначена для начинающих любителей-женьшеневодов, выращивающих растение на приусадебных участках, и женьшеневодов, которые впервые приступают к работе на промышленных плантациях. Опыт выращивания и все рекомендации даны с учетом климатических особенностей Нечерноземья. Готовясь описать свой опыт выращивания женьшеня, я долго думал над тем, с чего начать изложение накопленных сведений, и пришел к выводу, что есть смысл кратко и последовательно рассказать о всем пройденном мной пути женьшеневода, чтобы читатель смог взвесить свои силы и возможности в этом трудоемком деле.

Доктор Попов о народных средствах против болезни Крона и неспецифического язвенного колита (НЯК): Хронический колит вылечить очень просто, если утром натощак принимать чайную ложку семян подорожника, а вечером чайную ложку семян конского щавеля.

Каждую весну одними из первых появляются побеги крапивы. Крапива – это первый подарок весны. Чай из крапивы оздоровит, восстановит силы, поднимет иммунитет и пробудит организм весной.

Пришло время избавиться от кровоточивости десен и укрепить десны. Весной растет уникальная трава, которая называется свербига. Если поесть ее хотя бы неделю, кровоточивость десен пройдет у Вас навсегда.

Хотите избавиться от кровоточивости десен и избавиться от пародонтоза - жуйте дубовые веточки.

healthyorgans.ru

Печень у человека находится справа под диафрагмой и имеет треугольную форму. Большая часть ее массы расположена на правой стороне, и лишь небольшая ее часть заходит за среднюю линию тела. Печень состоит из очень мягких, розовато-коричневых тканей, заключенных в капсулу соединительной ткани (глиссонову капсулу). Она покрыта и укреплена брюшиной (серозной оболочкой) брюшной полости, которая защищает и держит ее на месте в пределах живота. Средние размеры печени - примерно 18 см в длину и не более 13 в толщину.

Брюшина соединяется с печенью в четырех местах: коронарная связка, левые и правые треугольные связки и круглая связка. Эти соединения не являются единственными в анатомическом смысле; скорее, они сжатые области брюшной мембраны, которые поддерживают печень.

Широкая коронарная связка соединяет центральную часть печени с диафрагмой.

Расположенные на боковых границах левых и правых долей, левые и правые треугольные связки соединяют орган с диафрагмой.

Изогнутая связка проходит вниз от диафрагмы через передний край печени к ее низу. Внизу органа изогнутая связка образует круглую связку и соединяет печень с пупком. Круглая связка является остатком пупочной вены, которая несет кровь в тело во время эмбрионального развития.

Печень состоит из двух отдельных долей – левой и правой. Они отделены друг от друга изогнутой связкой. Правая доля примерно в 6 раз больше, чем левая. Каждая доля поделена на секторы, которые, в свою очередь, поделены на сегменты печени. Таким образом, орган разделен на две доли, 5 секторов и 8 сегментов. При этом сегменты печени пронумерованы латинскими цифрами.

Как уже упоминалось выше, правая доля печени приблизительно в 6 раз больше левой. Она состоит из двух больших секторов: латеральный правый сектор и парамедианный правый сектор.

Правый латеральный сектор делится на два латеральных сегмента, которые не граничат с левой долей печени: латеральный верхнезадний сегмент правой доли (VII сегмент) и латеральный нижнезадний сегмент (VI сегмент).

Правый парамедианный сектор тоже состоит из двух сегментов: средний верхнепередний и средний нижнепередний сегменты печени (VIII и V соответственно).

Несмотря на тот факт, что левая доля печени меньше, чем правая, она состоит из большего количества сегментов. Она поделена на три сектора: левый дорсальный, левый латеральный, левый парамедианный сектор.

Левый дорсальный сектор состоит из одного сегмента: хвостатого сегмента левой доли (I).

Левый латеральный сектор тоже образован из одного сегмента: заднего сегмента левой доли (II).

Левый парамедианный сектор делится на два сегмента: квадратный и передний сегменты левой доли (IV и III соответственно).

Подробнее рассмотреть сегментарное строение печени вы сможете на схемах, которые приведены ниже. Например, на рисунке один изображена печень, которая визуально разделена на все ее части. Сегменты печени на рисунке пронумерованы. Каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента.

Рисунок 1:

Трубочки, несущие желчь через печень и желчный пузырь, называются желчными капиллярами и формируют разветвленную структуру - систему желчных протоков.

Желчь, произведенная клетками печени, стекает в микроскопические каналы – желчные капилляры, которые объединяются в большие желчные протоки. Эти желчные протоки затем соединяются между собой, формируя большие левую и правую ветви, которые несут желчь от левой и правой долей печени. Позже они объединяются в один общий печеночный проток, в который стекает вся желчь.

Общий печеночный проток, наконец, присоединяется к пузырному протоку от желчного пузыря. Вместе они формируют общий желчный проток, неся желчь к двенадцатиперстной кишке тонкой кишки. Большая часть желчи, произведенной печенью, помещается обратно в пузырный проток перистальтикой, и пребывает в желчном пузыре до тех пор, пока она не требуется для пищеварения.

Кровоснабжение печени уникально. Кровь поступает в нее из двух источников: воротной вены (венозная кровь) и печеночной артерии (артериальная кровь).

Воротная вена несет кровь из селезенки, желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, тонкой кишки и большого сальника. Войдя в ворота печени, венозная вена разделяется на огромное количество сосудов, где кровь перерабатывается, прежде чем перейти в другие части тела. Оставив клетки печени, кровь собирается в печеночные вены, из которых попадает в полую вену и снова возвращается в сердце.

У печени также есть своя собственная система артерий и мелких артерий, которые обеспечивают поступление кислорода ее тканям точно так же, как и любому другому органу.

Внутренняя структура печени состоит приблизительно из 100 000 маленьких шестиугольных функциональных единиц, известных как дольки. Каждая долька состоит из центральной вены, окруженной 6 печеночными воротными венами и 6 печеночными артериями. Эти кровеносные сосуды связаны множеством подобных капилляру трубочками – синусоидами. Как спицы в колесе, они простираются от воротных вен и артерий навстречу к центральной вене.

Каждая синусоида проходит через ткань печени, которая содержит два главных типа клетки: клетки Купфера и гепатоциты.

Клетки Купфера являются типом макрофага. Простыми словами, они захватывают и ломают старые, изношенные эритроциты, проходящие через синусоиды.

Гепатоциты (печеночные клетки) являются кубовидными эпителиальными клетками, которые находятся между синусоидами и составляют большинство клеток в печени. Гепатоциты выполняют большинство функций печени – метаболизм, хранение, пищеварение и производство желчи. Крошечные сборники желчи, известные как ее капилляры, идут параллельно синусоидам с другой стороны гепатоцитов.

С теорией мы уже ознакомлены. Давайте теперь посмотрим, как выглядит печень человека. Фото и описания к ним вы найдете ниже. Так как один рисунок не может показать орган полностью, мы используем несколько. Ничего страшного, если на двух изображениях показана одна и та же часть печени.

Рисунок 2:

Цифрой 2 отмечена сама печень человека. Фото в этом случае были бы не уместны, поэтому рассмотрим ее по рисунку. Ниже указаны цифры, и что под этой цифрой изображено:

1 – правый печеночный проток; 2 – печень; 3 – левый печеночный проток; 4 – общий печеночный проток; 5 – общий желчный проток; 6 – поджелудочная железа; 7 – проток поджелудочной железы; 8 – двенадцатиперстная кишка; 9 – сфинктер Одди; 10 – пузырный проток; 11 – желчный пузырь.

Рисунок 3:

Если вы видели когда-нибудь атлас анатомии человека, то знаете, что он содержит приблизительно такие же изображения. Здесь печень представлена спереди:

1 - нижняя полая вена; 2 – изогнутая связка; 3 – правая доля; 4 – левая доля; 5 – круглая связка; 6 – желчный пузырь.

Рисунок 4:

На данном рисунке печень представлена с другой стороны. Опять же атлас анатомии человека содержит почти такой же рисунок:

1 – желчный пузырь; 2 – правая доля; 3 – левая доля; 4 – пузырный проток; 5 – печеночный проток; 6 – печеночная артерия; 7 – печеночная воротная вена; 8 – общий желчный проток; 9 – нижняя полая вена.

Рисунок 5:

На данном рисунке изображена совсем небольшая часть печени. Некоторые пояснения: цифрой 7 на рисунке изображена triad portal - это группа, объединяющая печеночную воротную вену, печеночную артерию и желчный проток.

1 – печеночная синусоида; 2 – печеночные клетки; 3 – центральная вена; 4 – к печеночной вене; 5 – желчные капилляры; 6 – от кишечных капилляров; 7 - «triad portal»; 8 –печеночная воротная вена; 9 – печеночная артерия; 10 – желчный проток.

Рисунок 6:

Надписи на английском переводятся как (слева направо): правый латеральный сектор, правый парамедианный сектор, левый парамедианный сектор и левый латеральный сектор. Белыми цифрами пронумерованы сегменты печени, каждый номер соответствует латинскому номеру сегмента:

1 – правая печеночная вена; 2 – левая печеночная вена; 3 – средняя печеночная вена; 4 – пупочная вена (остаток); 5 – печеночный проток; 6 – нижняя полая вена; 7 – печеночная артерия; 8 – воротная вена; 9 – желчный проток; 10 – пузырный проток; 11 – желчный пузырь.

Функции печени человека очень разнообразны: она выполняет серьезную роль и в пищеварении, и в метаболизме, и даже в хранении питательных веществ.

Печень играет активную роль в процессе пищеварения посредством производства желчи. Желчь является смесью воды, солей желчных кислот, холестерина и пигмента билирубина.

После того как гепатоциты в печени производят желчь, она проходит через желчные протоки и сохраняется в желчном пузыре до тех пор, пока не понадобится. Когда еда, содержащая жиры, достигает двенадцатиперстной кишки, клетки двенадцатиперстной кишки выпускают гормон холецистокинин, который расслабляет желчный пузырь. Желчь, продвигаясь по желчным протокам, попадает в двенадцатиперстную кишку, где эмульгирует большие массы жира. Эмульгирование жиров желчью превращает большие глыбы жира в мелкие кусочки, которые имеют меньшую площадь поверхности и поэтому легче перерабатываются.

Билирубин, существующий в желчи, является продуктом переработки печенью изношенных эритроцитов. Клетки Купфера в печени ловят и разрушают старые, изношенные эритроциты и передают их в гепатоциты. В последних решается судьба гемоглобина - его разделяют на группы гем и глобин. Белок глобина далее разрушается и используется в качестве источника энергии для тела. Содержащая железо группа гем не может быть переработана телом и просто преобразовывается в билирубин, который добавляется к желчи. Именно билирубин придает желчи свой отличительный зеленоватый цвет. Кишечные бактерии далее преобразовывают билирубин в коричневый пигмент стрекобилин, который придает экскрементам коричневый цвет.

На гепатоциты печени возложено достаточно много сложных задач, связанных с метаболическими процессами. Поскольку вся кровь, оставляя пищеварительную систему, проходит через печеночную воротную вену, печень ответственна за усваивание углевода, липидов и белков в биологически полезные материалы.

Наша пищеварительная система расщепляет углеводы в глюкозу моносахарида, которую клетки используют в качестве основного источника энергии. Кровь, входящая в печень через печеночную воротную вену, чрезвычайно богата глюкозой от переваренной еды. Гепатоциты поглощают большую часть этой глюкозы и хранят его как макромолекулы гликогена, разветвленный полисахарид, который позволяет печени сохранять большие количества глюкозы и быстро выпускать ее между едой. Поглощение и выпуск глюкозы гепатоцитами помогают поддержать гомеостаз и снижают уровень глюкозы в крови.

Жирные кислоты (липиды) крови, проходящей через печень, поглощаются и усваиваются гепатоцитами, чтобы произвести энергию в форме ATP. Глицерин, один из компонентов липида, преобразовывается гепатоцитами в глюкозу посредством процесса глюконеогенеза. Гепатоциты также могут производить такие липиды, как холестерин, фосфолипиды и липопротеины, которые используются другими клетками всюду по телу. Большая часть холестерина, произведенного гепатоцитами, выводится из тела как компонент желчи.

Диетические белки расщепляются на аминокислоты пищеварительной системой еще прежде, чем будут переданы печеночной воротной вене. Аминокислоты, входящие в печень, требуют метаболической обработки, прежде чем они смогут использоваться в качестве источника энергии. Гепатоциты сначала удаляют из аминокислот группу амина и преобразовывают ее в аммиак, который в конечном счете перерабатывается в мочевину.

Мочевина менее токсична, чем аммиак, и может быть выделена вместе с мочой как ненужный продукт пищеварения. Остающиеся части аминокислот расщепляются на ATP или преобразовываются в новые молекулы глюкозы посредством процесса глюконеогенеза.

Поскольку кровь от пищеварительных органов проходит через портальный кровоток печени, гепатоциты контролируют содержание крови и удаляют много потенциально токсичных веществ, прежде чем они смогут достигнуть остальной части тела.

Ферменты в гепатоцитах превращают многие из этих токсинов (например, алкогольные напитки или наркотики) в их бездействующие метаболиты. Для того чтобы сохранить уровень гормонов в гомеостатических пределах, печень также усваивает и выводит из кровообращения гормоны, произведенные железами собственного организма.

Печень обеспечивает хранение многих необходимых питательных веществ, витаминов и минералов, полученных от передачи крови через печеночную портальную систему. Глюкоза транспортируется в гепатоцитах под воздействием гормона инсулина и хранится в виде полисахарида гликогена. Гепатоциты также поглощают и жирные кислоты из переваренных триглицеридов. Хранение этих веществ позволяет печени поддерживать гомеостаз глюкозы в крови.

Наша печень также хранит витамины и минералы (витамины А, D, Е, К и В 12, а также минералы железа и меди) для того, чтобы обеспечить постоянный приток этих важных веществ к тканям организма.

Печень отвечает за производство нескольких жизненно важных белковых компонентов плазмы крови: протромбина, фибриногена и альбуминов. Протромбин и белки фибриногена являются факторами свертывания, участвующими в образовании тромбов. Альбумины являются белками, которые поддерживают изотоническую среду крови так, чтобы клетки организма не получали или теряли воду в присутствии жидкостей организма.

Печень выполняет множество важных функций в нашем организме, поэтому очень важно, чтобы она всегда была в норме. Учитывая тот факт, что печень не может болеть, так как в ней нет нервных окончаний, вы можете и не заметить, как положение стало безысходным. Она может просто разрушаться, постепенно, но так, что в итоге вылечить ее будет невозможно.

Есть ряд заболеваний печени, при которых вы даже не почувствуете, что случилось что-то непоправимое. Человек долгое время может жить и считать себя здоровым, а в итоге оказывается, что у него цирроз или рак печени. И этого уже не изменить.

Хоть печень и обладает свойством восстанавливаться, самой ей никогда не справиться с такими заболеваниями. Иногда ей нужна ваша помощь.

Чтобы избежать никому не нужных проблем, достаточно просто иногда посещать врача и делать УЗИ печени, норма которого описана ниже. Помните, что с печенью связаны самые опасные заболевания, например, гепатит, который без должного лечения может приводить как раз к таким тяжелым патологиям, как цирроз и рак.

Теперь давайте перейдем непосредственно к УЗИ и его нормам. В первую очередь специалист смотрит, не смещена ли печень и каковы ее размеры.

Точные размеры печени указать невозможно, так как полностью визуализировать этот орган невозможно. Длина всего органа не должна превышать 18 см. Врачи рассматривают каждую часть печени отдельно.

Начнем с того, что на УЗИ печени должны четко просматриваться две ее доли, а также секторы, на которые они поделены. При этом связочный аппарат (то есть все связки) не должен быть виден. Исследование позволяет медикам изучить все восемь сегментов отдельно, так как они тоже хорошо просматриваются.

Левая доля должна быть примерно 7 см в толщину и около 10 см в высоту. Увеличение размеров говорит о проблемах со здоровьем, возможно, о том, что у вас воспаленная печень. Правая доля, норма которой - около 12 см в толщину и до 15 см в длину, как вы видите, гораздо больше левой.

Помимо самого органа, врачи обязательно должны просмотреть и желчный проток, а также крупные сосуды печени. Размер желчного протока, например, должен быть не более 8 мм, портальная вена - около 12 мм, а полая вена – до 15 мм.

Для врачей важны не только размеры органов, но еще и их структура, контуры органа и их ткань.

Анатомия человека (печень которого является очень сложным органом) – достаточно увлекательная вещь. Нет ничего интереснее, чем разбираться в строении самого себя. Иногда это может даже уберечь от нежелательных болезней. И если вы будете бдительны, проблем удастся избежать. Поход к врачу - это не так страшно, как кажется. Будьте здоровы!

Спленопортография - специальной иглой через кожу РКС вводят в паренхиму селезенки;

Чрескожная чреспеченочная портография - специальной иглой через кожу РКС вводят в одну из внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Интервенционная радиология - ангиографическое исследование с эмбо-лизацией сосудов печени.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

УЗИ благодаря своей доступности, неинвазивности, отсутствию противопоказаний, а также высокой информативности получило заслуженное признание. В настоящее время с него начинается практически любое обследование пациентов с заболеваниями печени и желчных путей.

Печень определяется как однородное образование с мелкозернистой структурой и четкими, ровными контурами, на фоне которого можно различить внутрипеченочные сосуды (преимущественно печеночные вены и ветви воротной вены). В области ворот печени визуализируется так называемая печеночная триада: воротная вена (диаметр основного ствола - 0,9-1,4 см), печеночная артерия (диаметр - 0,45- 0,51 см) и общий желчный проток (диаметр - около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими, ровными контурами размером от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в поперечнике. Толщина его стенки составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6).

Допплерография (эхоангиография)

С помощью ультразвукового допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Нативная компьютерная томография

На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +60…+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30…+50 HU). В зависимости от того, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля печени, которая находится непосредственно под правой половиной купола диафрагмы (уровень ThIX-ThX). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэффициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически идентичны. Несколько ниже (уровень ThX-ThXI) начинает

Ультразвуковое исследование является крайне эффективным способом исследования патологий печени. Такое исследование дает огромное количество информации о проходящих в органе процессах. УЗИ печени способно помочь врачам при диагностике различных заболеваний, таких как фиброз, гепатомегалия, рак, желтухе и т.д. Кроме того, по УЗИ печени можно косвенно судить о заболеваниях поджелудочной железы и иных органах желудочно-кишечного тракта.

Расшифровка результатов обследования должна проводится специалистом, однако и пациентам имеет смысл вооружиться основными знаниями.

Правильная расшифровка протокола исследования невозможна без знаний анатомии. Печень является самым крупным органом брюшной полости у человека, ее вес у взрослого достигает 1,5 кг. Она является важнейшим органом, необходимым для очищения крови от токсических веществ, участвует в важнейших биохимических реакциях синтеза белков и жиров. От этой железы также зависит производство желчи, необходимой для пищеварения.

Строение печени

Печень находится в верхнем отделе брюшной полости, занимая правое подреберье и эпигастрий.Печень имеет диафрагмальную и нижнюю висцеральную поверхности, которая соединяется с иными органами брюшной полости.Паренхима печени покрыта капсулой.

Печень состоит из 4 долей, а именно:

• правой
• левой
• квадратной
• хвостатой.

Первые 2 имеют крупный размер, в то время как квадратная и хвостатая являются небольшими.

Кровь поступает в печень из следующих источников:

• 23 кровотока дает воротная вена,
• 13 кровотока - собственная печеночная артерия.

Расшифровка ультразвукового обследования проводится с учетом данных о кровотоке и печеночных сегментах.

Здоровая печень имеет прямые, отчетливые контуры с тонкой капсулой. Структура ее должна быть однородной, мелкозернистой, по эхогенности равна или незначительно выше эхогенности здоровой паренхимы почки. Сосудистый рисунок должен быть сохранен. Внутрипеченочные желчные протоки должны быть не расширены.

Нормальные параметры левой доли: передне - задний (толщина) 6 - 8 см, кранио - каудальный (высота) до 10 см.

Нормальные параметры правой доли: переднее - задний (толщина) 10,0 - 12,0 см, кранио - каудальный (высота) 8,5-12,5 см, косой вертикальный размер – до 15 см.

Нормальные параметры хвостатой доли: длина 6-7 см, толщина 1,5-2,0 см.

Диаметр воротной вены 8-12 мм.

Разветвления портальной вены и печеночной артерии, а также желчные протоки делятся внутри печени синхронно, что лежит в основе сегментарного деления печени. Общепринята схема сегментарного строения печени по Клоду Куино. На нее опираются при выполнении операций на печени.

В УЗД используя такие ориентиры, как связки, вены и вдавления печени можно дать уточнение локализации образования в печени для планирования дальнейшей тактики лечения.

Сегменты печени

Показаниями, к проведению ультразвукового исследования печени могут быть следующие:

• боли в правой верхней области живота;
• увеличение печени;
• желтуха;
• подозрение на наличие образований в печени;
• подозрение на рак печени;
• травма живота;
• подозрение на эхинококкоз;
• контроль эффективности лечения и динамики заболеваний печени.

Обычно исследование печени делают вместе с эхографией других органов живота. Пациентам необходимо знать, как подготовиться к УЗИ печени. От подготовки к ультразвуковому исследованию печени зависит правильность постановки диагноза, и как следствие правильность назначения лечения.

Соблюдать режим и правила питания. Это обусловлено тем, что при наличии содержимого в желудке и кишечнике, при выраженном метеоризме печень может быть частично перекрыта, и таким образом эффективно оценить ее структуру становится невозможным.

Не позднее 3-х дней до процедуры придерживаться диеты: из рациона должны быть исключены продукты питания, вызывающие газообразование. Это бобовые, молочно-кислые продукты, черный хлеб, газированные напитки, квашеная капуста, алкоголь. Исключить также следует сырые овощи и фрукты.

Следует питаться кашами, нежирными мясом и рыбой, приготовленными на пару или тушеными, сухарями. Из напитков следует пить некрепкий чай и воду. Питаться при этом нужно дробно от 4 до 5 раз в день.

Если несмотря на изменение рациона сохраняется метеоризм, следует в эти за 3 дня до обследования начать употреблять ферментные препараты, препараты на основе симетикона, а также активированный уголь или иные сорбенты. При хронических запорах следует в эти три дня употреблять слабительные.

Если есть нарушение функции или хронические заболевания желудка или кишечника, желательно чтобы лечащий врач назначил лечение на несколько дней перед процедурой. Некоторые лекарственные средства вызывают увеличение печени. В случае если больной принимает какие-либо препараты, нужно проконсультироваться с врачом и по возможности перенести время его приема.

Если нет противопоказаний со стороны какого-либо заболевания и если позволяет состояние больного рекомендуется в день, предшествующий сканированию, сделать очистительную клизму.

Расшифровка и результаты исследований во многом зависят от того, правильно ли пациент питался перед процедурой. Исследование должно производиться натощак, желательно утром. За 8-12 часов до него запрещено есть и пить. Если УЗИ проводится днем, необходимо воздержаться от питания и питься за пять-шесть часов до процедуры.

Диабетикам, использующим инсулин, можно за два часа до обследования выпить чашку чая без сахара и скушать сухарей, приготовленных из белого хлеба.

Одновременное исследование печени и других органов

Чтобы подготовиться к исследованию желчного пузыря, необходимо выполнять все правила подготовки к УЗИ печени. Диета также не сильно отличается. Перед сонографией желчного пузыря пить следует некрепкий чай и воду. Кроме того, в предшествующие 24 часа нецелесообразно проведение рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта с барием, так как контрастное вещество в двенадцатиперстной кишке создает трудности при визуализации желчного протока. УЗИ желчного пузыря и печени является достаточно информативным.

Рекомендации по подготовке к исследованию поджелудочной железы такие же, как и при сканировании печени. Необходимым и самым главным условием является отсутствие содержимого в желудке, поэтому исследование производится обязательно натощак. Если пациенту проводилось рентгенологическое исследование с барием, то эхографическое исследование поджелудочной железы можно проводить не менее чем через 24 часа. Это условие вызвано тем, что барий, оставшийся на стенках желудка и кишечника будет мешать визуализации поджелудочной железы.

Подготовка к исследованию почек не отличается от подготовки к ультразвуковому исследованию печени. Желательно, чтобы мочевой пузырь был заполнен, так как при выявлении на УЗИ патологии почек необходимо исследовать мочеточники и мочевой пузырь. Также нельзя употреблять продукты, вызывающие повышенный метеоризм. Ультразвуковое исследование почек дает достаточно информации для диагностики многих заболеваний, в том числе и поджелудочной железы, например.

УЗИ печени обычно осуществляют при положении больного на спине. На верхнюю область живота ему наносят специальный гель, после чего врач прикладывает ультразвуковой датчик в необходимые точки передней брюшной стенки. Врач просит пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание, это необходимо для лучшего исследования печени, так как обычно большая ее часть спрятана за ребрами, которые мешают визуализации.

Иногда врач может устанавливать датчик и в межреберья, что дает возможность лучше рассмотреть орган. Во время этого врач производит необходимые измерения, изучает строение, структуру, кровоснабжение печени, а затем выдает пациенту описание с ультразвуковым заключением на бумаге.

С помощью ультразвукового исследования можно заподозрить или выявить следующие патологии в печени:

Однако только с помощью ультразвукового метода исследования не всегда удается точно установить здоров ли полностью орган. Ведь врач изучает структуру органа, но не может определить, насколько хорошо печень справляется со своими функциями. Для этого существуют другие методы исследования.

Кроме того, с помощью УЗИ печени не всегда можно четко установить природу очаговых изменений, являются они злокачественными или доброкачественными, так как многие из них могут иметь разную ультразвуковую картину. Самым точным способом установления этого является диагностическая пункция.

Эхографическое исследование печени детям делают с теми же целями, что и взрослым.

Готовиться к обследованию ребенку нужно также как и взрослым, исключение составляют груднички, питание которых не меняют.

Во время исследования лучше, чтоб ребенок был с кем-то из родителей, так как любая медицинская процедура вызывает у него беспокойство и страх. Нужно объяснить ему, что УЗИ совершенно безболезненно.

При проведении УЗИ печени врач тщательно изучает структуру печени ребенка. Нормальные размеры печени у детей отличаются от взрослых и меняются с возрастом. Поэтому при оценке результатов УЗИ врач сравнивает полученные данные с возрастными нормативами.

Важной задачей, стоящей перед врачом, является раннее распознавание рака. Печень при раке часто цирротически перерождается, ее однородность теряется, имеются грубые изменения. На этом фоне выявить рак бывает нелегко.

Рак печени характеризуется наличием одиночного или множественных очагов. Визуализируется ненормальная структура и контуры органа.

Очаги при раке отображаются по-разному. В начале заболевания, если опухоль не более 5 см, рак печени практически невозможно отличить от других очаговых образований в обычном серошкальном В-режиме. Небольшое новообразование имеет сниженную гипоэхогенность, достаточно редко - изоэхогенна с тонким гипоэхогенным ободком.При увеличении размеров эхогенность опухоли усиливается, ультразвуковая картина становится неоднородной, контуры приобретают бугристый характер.

Особенно труден для диагностики диффузный рак печени, представленный эхогенными множественными очагами с нечеткими границами. При этом допплерография показывает значительное повышение кровоснабжения в общей печеночной артерии и нарушение строения сосудов печени.

Злокачественная опухоль (рак) очень быстро растет, увеличивается примерно в 2 раза за 120 дней. Рак неизбежно ведет к увеличению размеров самой печени.

«Золотым стандартом» диагностики рака является тонкоигольная биопсия выявленного очага под контролем ультразвукового изображения. В качестве альтернативы может использоваться УЗИ с контрастированием.

Таким образом, диагностику рака печени необходимо проводить в комплексе с другими исследованиями.

Пункция печени под контролем УЗИ

Гематомы

Возникают такие аномалии, как правило, после травм, а также хирургических вмешательств. Гематомы печени могут располагаться под капсулой, также они могут располагаться внутри ее паренхимы.

После травм крупных сосудов гематомы выглядят как образования продолговатой неправильной формы с жидким содержимым, имеющим некрупные эхогенные включения.На ранней стадии гематома определяется как анэхогенный объект без четких границ.

УЗИ печени выявило подкапсульную гематому печени

Если кровотечение продолжается, на экране аппарата гематома также увеличивается. Со временем у такой гематомы появляется стенка, внутреннее содержимое сворачивается, при УЗИ становится эхогенным, неоднородным. В дальнейшем на этом месте возможно формирование серомы - кистоподобной структуры или кальцификата.

Если крупные сосуды печени не повреждены, ультразвуковая картина гематомы имеет несколько другой вид. Паренхима печени в таком случае пропитывается кровью, что в свою очередь влечет к появлению зон повышенной эхогенности. При благоприятном течении к концу второй недели размеры гематомы имеют тенденцию к уменьшению, контуры становятся менее четкими, неровными, внутреннее содержимое – неоднородным. Через месяц гематома может исчезнуть. При субкапсулярном расположении гематома имеет вид удлиненной анэхогенной полосы.

Фиброз печени может быть первичным либо является следствием перенесенного ранее гепатита или хронического заболевания сосудов. Он проявляется разрастанием соединительной ткани, замещающей ткань печени. Выделяют несколько стадий фиброза. На последней 4 стадии фиброз переходит в цирроз печени, приводящий к раку.

Для диагностики фиброза используют комплексное обследование пациента. УЗИ позволяет выявить наличие фиброза, но не дает данных, чтобы установить его стадию. Типичными УЗ-признаками фиброза являются:

• однородная, иногда грубая зернистость структуры печени;
• повышенная эхогенность паренхимы;
• волнистая или бугристая поверхность;
• подчеркнутость сосудов печени;
• признаки портальной гипертензии.

Перечисленные признаки позволяют установить наличие фиброза при расшифровке показаний приборов. Для определения его степени используется специальная ультразвуковая методика, позволяющая измерить жесткость печеночной ткани – эластография, проводимая на аппарате Фиброскан. Эта система отличается от обычного УЗ сканера наличием датчика с вибратором. Этот датчик передает вибрационные волны в ткань печени и одновременно регистрирует их поведение (скорость распространения), на основании которой показывает жесткость тканей органа.

Несомненными плюсами такого исследования являются:

• несложность использования,
• неинвазивность (проникновения в организм пациента не происходит)
• безболезненность.

Однако, имеются и недостатки: низкоэффективно исследование у пациентов, страдающих от асцита. Кроме того, большое количество жировой ткани и узкие межреберные промежутки затрудняют получение точных данных об органе. Фиброскан имеет достаточно высокую специфичность в установлении фиброза.

Таким образом, УЗИ является действительно эффективным и безболезненным способом диагностики аномалий печени, помогающим в исследовании таких заболеваний как фиброз печени, желтуха, доброкачественные и злокачественные опухоли (рак) и т.д. Результаты, которые дает данное исследование трудно переоценить. УЗИ печени - это верный помощник врача при диагностике многих заболеваний. При этом по состоянию печени можно косвенно судить и о процессах поджелудочной железы, а также желчного пузыря. Расшифровка результатов диагностики, такой жизненно важной железы организма как печень должна проводиться опытными специалистами.

Методика ультразвукового исследования печени

Ультразвуковая анатомия печени

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов.

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом. Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печени в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 2). Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадрат-ной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах позади от ворот печени, спереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли.

Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени. Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов (рис. 4). Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. Имеются четкие, эхографически определяемые границы с I, II и III сегментами – от I и II сегментов, а от III сегмента – воротами печени. От VII сегмента правой доли частично отграничивается сегмент нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. I и II сегменты располагаются в левой доле – I сегмент виден в нижнекаудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены. II сегмент занимает верхнекраниальную часть изо-бражения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. III сегмент печени соответствует квадратной доле. Четко видимый ориентир, отграни-

чивающий III сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Кос-венными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади III сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между III и IV сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между III и VII сегментами. IV, V, VI, VII сегменты относятся к правой доле. Определе-ние их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное опре-деление сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. IV сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латерально. V сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже IV сегмента. Еще ниже располагается VI сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы.

Рис. 4. Схематическое изображение сегментарного строения печени

с разведением сегментов (по С. Сошпэис)

Оставшуюся часть правой доли занимает VII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней. Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных участках. На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо ви-зуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 °, правой – 75 °. Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 °. В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1 – 2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользо-ваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110 – 125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1 – 2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно пред-ставлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым – и мелкими ветвями. Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90 °), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены составляет 10 – 14 мм, печеночных вен – 6 – 10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки в зависимости от конституции исследуемого составляет 10 – 14 мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени.

Нижняя полая вена располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20 – 25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4 – 6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального доплеровского исследования. Желчевыводящие протоки печени могут диффе-ренцироваться, только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхо-генные стенки и небольшой диаметр – около 1 мм. В некоторых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды – дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или IV сегменту, своевременное выявление которых может предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование «на протяжении», т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного доплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко диф-ференцировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направления кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая распо-ложение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур – магистрального ствола воротной вены, собствен-ной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного про-токов. По оригинальному сравнению, приведенному в поперечном срезе этой области, сделанному в положении косого сканирования, печень имеет вид «головы Микки Мауса», где голова – воротная вена, левое ухо – желчевыводящий проток, а правое ухо – собственная печеночная артерия. Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, так как они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование «на протяжении», выявление пульсации, применение доплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический доплер).

По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. Иногда вариантом неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое изображение при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. Причиной, приводящей к некоторому снижению эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании воз-можна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и соответственно хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.

Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отме-тить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариации контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстого кишечника и т.п. Инверсия печени – расположение органа в ином месте брюшной полости – чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пищеварительной системы. Ротация печени – изменение ее расположения вдоль одной из осей – длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее висце-ральная, либо диафрагмальная поверхности. Вариации контуров и размеров долей являются достаточно частой находкой, однако для их идентификации необходимо сопоставление данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с данными анамнеза и клинико-лабораторноинструментальных исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических особенностей печени. Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сложиться впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхографии указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы. До-полнительные борозды на поверхностях печени могут привнести лишние сложности, особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, капсулы и субкапсулярной паренхимы печени в области предполагаемых изменений. Интерпозиция толстого кишечника связана с таким вариантом расположения поперечно-ободочной кишки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что проведение исследования через традиционные доступы является проблематичным. Определенное влияние на качество и характер изображения печени может оказывать наложение изображения прилегающих органов и структур, и патологических процессов в них.

Помимо перечисленных имеется ряд других особенностей визуализации и оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь это особенности, связанные с качеством изображения, глубиной сканирования, разрешающей способностью и др., зависящими от технических параметров приборов.

Технология исследования печени

Подготовка пациента для ультразвукового исследования имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Основным фактором является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак – при воздержании от приема пищи в течение 8 – 12 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.

Для получения удовлетворительного изображения печени в большинстве случаев помимо соответствующей подготовки пациента достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья – косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0 до 90 ° имеется возможность исследования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной проце-дуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверхность. Продольное сканирование является третьим необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной) и прочие характеристики. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксилярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доли печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Еще один доступ позволяет провести исследование правой доли печени у астеничных пациентов со стороны спины по лопаточной и задней аксилярной линиям. Однако распространенность этого доступа невелика. Проводить исследование печени целесообразно в большинстве случаев либо в положении пациента лежа на спине, либо на левом боку. Для успешного исследования полезно проводить исследование в различных фазах дыхания – как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров, формы и контуров печени, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на доплеровские методики исследования кровотока.

Напрямую с доступами и фазами дыхания связаны и вопросы измерения размеров печени. Косой вертикальный размер правой доли (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по среднеключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым, углом наклона в интервале от 75 до 30 °. Измерять этот размер можно практически в любой фазе дыхательного цикла, однако, в фазу максимального задержанного вдоха может быть допущена ошибка измерения, связанная с движением нижнего края печени вниз, что приведет к ложному уменьшению размера. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм (рис. 5). Кранио-каудальный размер левой доли (ККР) соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в клинической практике в какой-то степени соответствует одному из размеров печени по Курлову, определяемому методом перкуссии. Его нормальные показатели не превышают 100 мм (рис. 6). Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней, обращенной к позвоночному столбу, поверхности.

Рис. 5. Изображение правой доли печени при измерении косого вертикального раз-мера в положении косого сканирования вдоль правой рёберной дуги при умерен-ном наклоне датчика –5(f–75)°. Стрелками и маркерами отмечена ось измерения

Рис. 6. Изображение левой доли печени при измерении кранио-каудального раз-мера и толщины левой доли в положении продольного сканирования вдоль левой парастернальной линии при вертикальном расположении датчика. Стрелками и маркерами отмечены оси измерения: 1-1 –кранио-каудальный размер, 2-2 – толщина левой доли

ККР и толщина левой доли измеряются в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средней линии тела практически в вертикальном положении. Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет провести оба измерения одновременно. Толщина левой доли является одним из важнейших параметров, позволяющих своевременно определять увеличение печени. Нормальные значения данного размера не должны превышать 50 – 60 мм (см. рис. 6).

Толщина правой доли отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Этот размер измеряется также в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии или ближе к переднеаксилярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. При отсутствии патологии печени значения толщины правой доли не превышают 120 – 125 мм. Последние три размера могут быть определены в большинстве случаев без существенных ошибок в любой фазе дыхания. Толщина хвостатой доли, измеряемая как при про-дольном, так и при косом или поперечном сканировании, позволяет получать дополнительную диагностическую информацию при ряде заболеваний. Ее толщина в норме не превышает 30 – 35 мм. Дополнительной возможностью для контроля размеров печени является осуществляемое в режиме нормального дыхания измерение расстояния от нижнего края печени до нижнего края реберной дуги с ориентацией на акустическую тень от последней. Этот подход особенно целесообразен при значительном увеличении размеров, когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на максимальной глубине сканирования – до 24 – 30 см. Необходимо учитывать также, что при глубоком вдохе печень, смещаясь каудальнее, ложно сокращает свои вертикальные размеры. Необходимым условием правильного и полноценного исследования печени в В-режиме является измерение диаметров печеночных сосудов и протоков. Обязательному измерению подлежат: магистральный ствол воротной вены, печеночные вены, общий желчный проток, печеночная артерия, нижняя полая вена. Оценка состояния и диаметра воротной вены, общего желчного протока, печеночной артерии производится на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Целесообразно проведение измерения этих трубчатых структур в нескольких местах и нескольких проекциях во избежание ошибок. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, це-лесообразно получение размера короткой и длинной оси сосуда или протока. Так, воротная вена измеряется в области средней трети ее длинника и непосредственно в воротах печени. Печеночные вены обычно измеряются на удалении не более двух сантиметров от места их впадения в нижнюю полую вену, которая измеряется в месте ее расположения около хвостатой доли.

При проведении исследования необходимо учитывать также особен-ности, возникающие при наложении эхографической картины окружаю-щих органов и структур на изображение печени в томографических сре-зах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта висцеральной поверхности печени с правой почкой, печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой, желудком, правым надпочечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающихся по их внешнему контуру, могут проецироваться на паренхиму печени, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта (печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки) могут экранировать и маскировать возможные изменения в соответствующих областях паренхимы печени. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования печени необходимо применять весь спектр методик и доступов.

Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура предоставляет широкий выбор разнообразных возможностей для лучшей визуализации органов. Наилучшими для исследования печени являются частоты датчиков 3,5 – 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине – от 12 – 15 до 22 – 24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4 – 5 до 10 – 12 см. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изо-бражения: изменение динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п.

Общие принципы ультразвукового исследования печени

При проведении исследования печени целесообразно следовать при-веденным ниже рекомендациям последовательного анализа состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок.

1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения печени – сопоставление полученных результатов с имеющими-ся общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

2. Оценка размеров печени в целом и каждой из долей по отдель-ности – сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.

3. Оценка структуры и эхогенности печени – выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы.

4. Оценка сосудистого рисунка печени в целом и конкретных со-судов, протоковой системы в В-режиме – выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.

5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени – определение возможного искажения эхографической картины печени (артефакты).

6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных измене-ний с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструмен-тальных и других методов исследования.

7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. При наличии соответствующего технического оснащения – проведение импульсного доплеровского исследования, цветового доплеровского исследования в различных режимах и т.п.

8. При недостаточной определенности выявленных изменений – проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.

Абдуллаев Э.Г., Бойко И.П., Татмышевский К.В. «Ультразвуковая диагностика в медицине»

Реферат на тему

Ультразвуковая анатомия печени

Санкт - Петербург

В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов (рис. 1).

Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом (рис. 2).

Поэтому исследователю приходится проводить мысленно реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печение в положении продольного сканирования чаще напоминает «состарившийся» полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры.

При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая) (рис. 3).

Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями – ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями – круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями – ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени (рис. 4, 5 ,6).

Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов по Куино (рис. 7, 8).

Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. I сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие эхографически определяемые границы со II, III, IV сегментами – от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента – воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле – II сегмент виден в нижне-каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются – от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента – ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IVи V сегментами, а средняя печеночная вена – на приблизительную границу между IVи VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров – возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют «язычковым». Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических маркеров границ сегментов в пределах долей (рис. 9, 10).

Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней (рис. 11). Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на различных участках (рис. 12).

На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов – правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка – серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио-каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой – 75 градусов (рис. 13). Левая оконечность печени также имеет острый угол – до 45 градусов (рис. 14).

В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли (КВР) – до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) – до 100 мм, толщина правой доли – до 110-125 мм, толщина левой доли – до 60 мм.

Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1-2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании (рис. 15). Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарных ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами – правым, средним и левым, и мелкими ветвями (рис. 16). Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая – в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант – «рассыпной» тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение – направление от периферии в центр, «отсутствие» стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа.

Размеры правой доли печени на УЗИ

На УЗИ размеры правой доли печени измеряют по среднеключичной линии, в срез не должна попасть правая почка. Оценивают кранио-каудальный (КК), передне-задний (ПЗ), косой вертикальный (КВР) размер, а так же угол нижнего края.

Кранио-каудальный размер правой доли в норме до 120-140 мм;

Передне-задний размер правой доли в норме до 110-125 мм;

(КК + ПЗ) ≤ 240-260 мм;

Косой вертикальный размер правой доли – от края печени до самой удаленной краниальной точки диафрагмы – в норме до 150 мм, при гепатомегалии КВР больше 160 мм;

Угол нижнего края правой доли в норме меньше 75°.

Размеры левой доли печени на УЗИ

На УЗИ размеры левой доли печени измеряют по срединной линии. Оценивают кранио-каудальный (КК) и передне-задний (ПЗ) размер левой доли, передне-задний размер хвостатой доли (ПЗХД), а так же угол нижнего края.

Кранио-каудальный размер левой доли в норме до 60 мм;

Передне-задний размер левой доли в норме до 100 мм;

(КК + ПЗ) ≤ 160 мм;

Угол нижнего края левой доли в норме <30°.

Размеры печени у детей в зависимости от роста по Пыкову —

У детей размеры печени зависят от роста и веса. Обратите внимание, у астеников кранио-каудальный, а у гиперстеников передне-задний размер могут выходить за границы нормы, но сумма не должна. Соотношение передне-заднего размера левой и хвостатой доли у детей не превышает 30%.

Соотношение хвостатой и правой доли печени — ХД/ПД

Хвостатая доля печени — это функционально автономный сегмент. Ее кровоснабжают правая и левая воротные вены, а так же имеется прямой венозный дренаж в нижнюю полую вену. При заболеваниях печени хвостатая доля поражается менее других областей. Соотношение хвостатой и правой доли печени (ХД/ПД) — это специфический маркер для цирроза печени (Harbin et al, 1980).

ХД/ПД меньше 0,6 — норма, но не исключает наличие цирроза;

ХД/ПД 0,6-0,65 — пограничные значения;

ХД/ПД больше 0,65 — вероятность цирроза 96% ;

ХД/ПД больше 0,73 — вероятность цирроза 99% .

Рисунок. Соотношение хвостатой и правой доли печени: линия 1 – перпендикуляр от правого края нижней полой вены к стволу воротной вены («голова Микки Мауса»); линия 2 обозначает левый край хвостатой доли; линия 3 — перпендикуляр от латерального края правой доли к линии 1 и 2; ПД – ширина правой доли; ХД – ширина хвостатой доли.

Размеры сосудов печени на УЗИ

Нижняя полая вена в норме до 20-25 мм;

Диаметр печеночных вен в норме до 6-10 мм;

Диаметр ствола воротной вены в норме до 13-14 мм;

Селезеночная и верхняя брыжеечная вены в норме до 10 мм.

Рисунок. Нижняя полая вена (НПВ) измеряется в устье, печеночные вены — отступив 2 см, а ствол воротной вены (ВВ) — на уровне «головы Микки Мауса».

Размеры желчного пузыря на УЗИ

Форма желчного пузыря может быть овальная, цилиндрическая, веретенообразная, округлая, грушевидная, Г и S-образный перегиб.

Толщина стенки заполненного желчного пузыря <1,5 мм, сокращенного <4 мм;

Длина желчного пузыря 60-100 мм (на фоне изгибов измеряется приблизительно);

Высота желчного пузыря 15-40 мм;

Площадь желчного пузыря 13-18 см²;

Диаметр общего печеночного протока менее 5 мм;

Диаметр общего желчного протока менее 9 мм, после холецистэктомии — 10-12 мм;

Внутрипеченочный желчный проток не должен превышать половину диаметра ветви ВВ по-соседству.

Рисунок. Размеры желчного пузыря на УЗИ. Объем желчного пузыря = (длина*ширина*высота)*0,523;

Размеры желчного пузыря у детей (McGahan J.P. 1982) —

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Видео. Лекция Владимира Изранова «Размеры печени на УЗИ»