Рентгентелевизионная гистеросальпингография: клиническое значение компьютерного анализа рентгенограмм при внутреннем эндометриозе тела матки. Лечение аденомиоза матки с помощью лекарств. Анатомия маточных труб

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Очаги эндометриоза могут быть от микроскопических до массивных опухолевидных эндометриоидных кист, приводящих к выраженным анатомическим нарушениям маточных труб и яичников, а также образованию обширного спаечного процесса, часто поражающего кишечник, мочевой пузырь и мочеточники.

К одной из особенностей эндометриоза следует отнести способность его к инфильтративному росту с проникновением в окружающие ткани и их деструкцией. Именно поэтому эндометриоз может «врастать» в любую ткань или орган - в стенку кишки, мочевого пузыря, мочеточника, брюшину, костную ткань.

Какое место занимает эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости?

В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает третье место среди заболеваний женских половых органов (после воспалительных процессов и миомы матки). Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% у женщин репродуктивного возраста. По данным В.П. Баскакова и соавт. (1998), он встречается у 17% пациенток молодого возраста, страдающих альгодисменореей, и достигает 30% у нуждающихся в гинекологических операциях.

У какого контингента женщин встречается эндометриоз?

Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормонотерапию. Эндометриоз наблюдается у 7-10% всего женского населения, у 25-40% женщин, страдающих бесплодием и у 70% больных с жалобами на боли в малом тазу.

Какие существуют в настоящее время классификации эндометриоза? Какая классификация наиболее применяемая в мировой практике?

Широко используемой в мировой практике является предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 и 1986 гг. классификация Американского общества фертильности (R-AFS). Она основана на подсчете количества гетеротопий, выраженных в баллах:

Стадия I (минимальные изменения) - 1-5 баллов;

Стадия II (незначительные изменения) - 6-15 баллов;

Стадия III (выраженные изменения) - 6-40 баллов;

Стадия IV (очень выраженные изменения) - более 40 баллов.

Таблица 7.1. Классификация эндометриоза Американского общества фертильности

Примечание: * - если полностью запаян фимбриальный отдел трубы, то выставляется 16 баллов.

Наличие 1-5 очагов относят к легкой форме; 6-5 - к умеренной; 16-30 - к тяжелой; свыше 30 очагов эндометриоза свидетельствуют о распространенном эндометриозе. Данная классификация была фак- тически составлена таким образом, чтобы на основе суммы баллов прогнозировать восстановление фертильности после того или иного лечения. Несмотря на то что в настоящее время разрабатываются классификации, включающие параметры активности болезни, однако пересмотренная классификация Американского общества фертильности является единственным международно признанным стандартом оценки спонтанной эволюции и сравнения терапевтических результатов.

В 1984 г. К. Semm, используя результаты диагностической лапароскопии, предложил выделить так называемые малые формы эндометриоза. Преимущество состоит в том, что данный вариант распростра- нения эндометриоза легко идентифицировать «с первого взгляда» в момент проведения лапароскопии. Понятие «малые формы» наружного эндометриоза включает эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия.

По мнению Л.В. Адамян и В.И. Кулакова (1998), главным недостатком классификации Американского общества фертильности (R-AFS) остается ее ограниченность лишь визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, функциональных изменений, клинической картины и др.

Какую классификация эндометриоза в зависимости от локализации используют в клинической практике?

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий эндометриоз подразделяют на генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз может быть локализован в миометрии (аденомиоз) и на брюшине, яичниках, в прямокишечно-маточном углублении, ректовагинальной перегородке, шейке матки, во влагалище и на промежности.

Экстрагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы и включает органы брюшной полости (аппендикс, прямая кишка, сигмовидная и ободочная кишки, тонкая кишка, грыжевые мешки), легкие и плевральную полость, кожу (эпизиотомия и другие послеоперационные рубцы), паховую область, конечности, пупок, лимфатические узлы, нервы и мозг (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Локализация очагов эндометриоза .

Что такое внутренний генитальный эндометриоз?

Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз) - это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое матки.

В повседневной работе широко применяют клинические классификации внутреннего эндометриоза (аденомиоза) тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза (ретрова- гинальная перегородка), при этом выделяют 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий указанных выше локализаций.

По степени распространения патологического процесса выделяют 4 степени диффузной формы аденомиоза:

I степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий на 2-4 мм в толщу миометрия;

II степень - до середины толщи миометрия;

III степень - 2/3 мышечного слоя;

IV степень - прорастание эндометриоидных гетеротопий до серозной оболочки.

Аденомиоз принято подразделять на диффузный и очаговый.

Что относится к наружному генитальному эндометриозу?

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

Внутрибрюшинный (перитонеальный): яичники, маточные трубы, брюшина;

Экстраперитонеальный: наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область.

При наружном эндометриозе наиболее информативна классификация, предложенная A. Acosta (1973), разделяющая эндометриоз на «малые» и тяжелые формы.

Что такое «малые» формы?

К «малым» формам относятся:

Единичные гетеротопии на тазовой брюшине;

Единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаечных и рубцовых процессов.

Что такое тяжелые формы?

К тяжелым формам относятся:

Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см;

Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом;

Поражение маточных труб с деформацией - рубцеванием, нарушением проходимости;

Поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечноматочного пространства;

Поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией;

Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

Какова макроскопическая характеристика эндометриоза?

Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью.

Какие особенности характерны для эндометриоза?

Для эндометриоза характерны:

Отсутствие вокруг него соединительнотканной капсулы;

Способность его к инфильтративному, проникающему росту в окружающие органы и ткани с деструкцией последних, что

можно объяснить ферментной активностью эндометриоза, способностью выделять липолитические ферменты;

Способность эндометриоза к метастазированию, распространение его гематогенным и лимфогенным путями.

В чем отличие эндометриоза от злокачественной опухоли?

Эндометриоз отличается от злокачественной опухоли отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту. Имеется различие во взаимоотношении с беременностью, последняя способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза, тогда как у больных со злокачественными заболеваниями беременность способствует прогрессированию опухолевого процесса.

Каким изменениям подвергаются очаги эндометриоза?

Изменения очагов эндометриоза:

Нагноение;

Злокачественное превращение, причем больше склонен к озлокачествлению стромальный эндометриоз;

Вокруг очагов эндометриоза всегда развивается воспалительная реакция.

Что известно об этиологии эндометриоза?

В настоящее время существует несколько основных теорий возникновения эндометриоза.

1. Транслокационная (имплантационная) теория - перенос эндомертрия из полости матки через фаллопиевы маточные трубы на брюшину.

2. Дизонтогенетическая теория - нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками мюллерова (парамезонефрического) протока (в брюшине и др.). Эта теория была разработана еще в конце XIX в., однако онп признается современными авторами, которые считают, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности мюллерова канала.

3. Метапластическая теория - под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидно-подобную ткань.

Каков патогенез эндометриоза?

В развитии эндометриоза имеют значение конституциональнонаследственный фактор, нервный и иммунный факторы, ионизи- рующие излучения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема патогенеза эндометриоза

Какова клиника аденомиоза?

Эндометриоз матки (аденомиоз - внутренний эндометриоз) - одна из наиболее частых разновидностей генитального эндометриоза. Ведущим симптомом является альгодисменорея. Различают узловатую и диффузную формы аденомиоза. Болевой синдром зависит от формы аденомиоза, глубины врастания в миометрий, вовлечения в процесс брюшины и близости расположения эндометриоза от крестцово-маточных связок. Боль выражена сильнее при узловой форме. Если говорить о глубине врастания в миометрий, то боль наиболее выражена, если поражение поверхностное или весьма глубокое, т. е. свойственное внутреннему эндометриозу I и IV стадии.

Стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой тела матки.

Стадия II - патологический процесс переходит на мышечный слой.

Стадия II - патологический процесс распространяется на всю толщу мышечной стенка матки до ее серозного покрова.

Стадия IV - вовлекаются в патологический процесс, помимо матки, париетальная брюшина малого таза и соседние органы.

Особенно сильными боли бывают при поражении перешейка матки, крестцово-маточных связок. Боли носят иррадиирующий характер. При поражении углов матки боли иррадиируют в соответствующую паховую область, при эндометриозе задней части перешейка матки - в прямую кишку.

Следующий по значимости симптом аденомиоза - обильные и продолжительные менструации характера меноррагии, но может иметь место и метроррагия. Маточные кровотечения больше выражены при диффузном аденомиозе. Особенно важно отметить частое сочетание аденомиоза с миомой матки. По данным многих авторов, процент сочетания колеблется от 60 до 80%, при этом обнаруживаются симптомы обоих заболеваний. При сочетании миомы и аденомиоза часто бывают выражены болевой синдром, гиперполименорея и вторичная анемия.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза яичников?

Эндометриоз яичников занимает первое место в группе наружного генитального эндометриоза. Следует отметить, что важна не только частота данного заболевания, но и роль эндометриоза яичников в генерализации процесса. Практически всегда поражение кишечника, диафрагмы с перфорацией в сторону плевральной полости, развитие позадишеечного эндометриоза, поражение мочеточников начинаются с яичников. По направлению развития выделяют несколько типов эндометриоза яичников: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессивный (дистрофический) и малигнизированный.

Эндометриоз яичников до определенного времени может протекать бессимптомно, пока не начнутся микроперфорация камер и вовлечение в процесс брюшины таза или прилегающих органов. Во время менструации боли усиливаются. У 60-70% больных наблюдается альгодисменорея. При перфорации кисты имеет место картина острого живота.

Любые формы эндометриоза яичника очень часто вызывают ановулярные циклы, бесплодие.

Какие существуют стадии распространения эндометриоидных гетеротопий при поражении яичника?

Стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-мышечного пространства без образования кистозных полостей.

Стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с наличием мелких эндометриоидных включений на брюшине малого таза.Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения яичника.

Стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников различной величины. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника.

Стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом патологического процесса на сосед- ние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоидной кисты яичника?

Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины - от 0,5 до 10 см в диаметре. Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающим тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада («шоколадные» кисты), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследовании в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Какие клинические симптомы характерны для ретроцервикального эндометриоза?

Ретроцервикальный эндометриоз (эндометриоз ректовагинальной перегородки) может возникнуть первично, особенно часто после диатермокоагуляции или в случаях перехода процесса на эту область при аденомиозе, эндометриозе яичников и труб. При этой локализации очаги эндометриоидной гетеротопии распространяются на крестцово-маточные связки, прямую кишку, параметрий, задний свод

влагалища, мочеточники. Болевой синдром выражен интенсивно, особенно при менструации. Отмечаются боль при половом акте, дизурические явления, вздутие живота, запор, иррадиация боли в поясницу, копчик, задний проход.

Какие существуют стадии

распространения эндометриоидных гетеротопий при ретроцервикальном эндометриозе?

Стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки.

Стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист.

Стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки.

Стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

для эндометриоза маточных труб и влагалища?

Эндометриоз труб и влагалища встречается крайне редко. Чаще всего эндометриоз труб обнаруживают во время операции. Диагностика затруднена. При эндометриозе влагалища визуально и пальпаторно определяютя прорастание стенки влагалища болезненной опухолью с нечеткими контурами и характерными синюшными участками - «глазками».

Основной жалобой при эндометриозе влагалища являются боли во влагалище и глубине таза - от умеренных до очень сильных и мучительных. Боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после менструации. Боли во влагалище могут сопровождаться локальным зудом, возможны кровянистые и коричневые выделения из влагалища. Эти выделения появляются за неделю до и после менструации.

Какие клинические симптомы характерны

для эндометриоза влагалищной части шейки матки?

Диагноз эндометриоза влагалищной части шейки матки устанавливают при осмотре шейки матки, подтверждают путем кольпоскопического

и гистологического исследований. Различают поверхностный (эктоцервикальный) и глубокий (эндоцервикальный) эндометриоз шейки матки. Характерными жалобами являются до- и постменструальные коричневые или кровянистые выделения самопроизвольного или контактного характера. Эктоцервикальный эндометриоз плохо поддается гормональной терапии. Лучше оправдывает себя механическое удаление его очагов с последующим наложением тонких кетгутовых швов на более крупные раневые поверхности.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается довольно часто, так как в гинекологической практике широко применяют диатермо- и криокоагуляцию, а также обработку лазером псевдоэрозий, при этом происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой оболочки шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине-багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза промежности и влагалища?

Эндометриоз промежности и влагалища - эндометриоидные гетеротопии - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - «глазки». Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь.

Какие клинические симптомы характерны для эндометриоза брюшины?

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги - «глазки»). Этот эндометриоз относится к «малым» формам. Основной симптом - бесплодие, резкий болевой синдром. Нарушения менструальной функции нет, не отмечается также нарушений в содержании гонадотропинов и половых стероидов в крови.

Как проявляется эндометриоз экстрагенитальной локализации?

Экстрагенитальный эндометриоз наиболее часто локализуется в области пупка и послеоперационного рубца на передней брюшной стенке и промежности. Развивается чаще после гинекологических операций. При осмотре рубца или пупка обнаруживают синюшные образования. Во время менструации из них может выделяться кровь.

Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии болей циклического характера или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений (табл. 7.2). Наиболее распространенная локализация - толстая и прямая кишки. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией.

Таблица 7.2. Симптомы эндометриоза при различных локализациях имплантатов

Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких.

Эндометриоз пупка может быть диагностирован при наличии опухолевидных образований в этой области, наличии циклических болей и кровотечений из пупка.

В чем важность диагностики эндометриоза в молодом и пожилом возрасте?

Именно в молодом и пожилом возрасте с диагностикой эндометриоза дело обстоит особенно неблагополучно. Важность диагностики заболевания в этих возрастных группах состоит в том, что она позволяет уменьшить частоту запущенных форм заболевания, улучшить результаты лечения, что благоприятно отразится на реабилитации трудоспособности и специфических функций организма женщины, а у пожилых женщин поможет дифференцировать от онкологических заболеваний и избежать излишне радикальных хирургических вмешательств.

Какова роль анамнеза в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет целенаправленный сбор анамнеза. Ведущее значение имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на семейный анамнез по женской линии (болезненные и обильные менструации у матери, сестер, перенесенные ими гинекологические заболевания и операции). Определенное значение имеют перенесенные акушерские и гинекологические операции, во время которых производили вскрытие полости матки (кесарево сечение, вылущивание фиброматозных узлов), операции по поводу перфорации матки, внематочной беременности и т. д.

Какова роль клинической картины в диагностике эндометриоза?

В диагностике эндометриоза большую роль играет клиническая картина течения заболевания (нарушение самочувствия, анемизация, выраженность болевого синдрома, длительные менструации, уменьшение периодичности, нарушение цикличности, конкретная симптоматика поражения того или иного органа), данные гинекологического обследования, специальных инструментальных, лабораторных методов исследования (сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

До настоящего времени вопрос диагностики эндометриоза вызывает определенные трудности. У подавляющего большинства пациенток с

клинически активным эндометриозом своевременная диагностика этого заболевания возможна. Для этого необходимо прежде всего помнить о существовании эндометриоза и о том, что он может давать те или иные клинические проявления, порой ярко выраженные в различном возрасте, начиная со времени появления менархе (12-14 лет) и до 50-60 лет.

Наиболее важный клинический признак эндометриоза-болевой синдром, связанный с менструальным циклом: тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, усиливающиеся накануне менструации, и резко болезненные менструации.

Какова роль УЗИ в диагностике эндометриоза?

УЗИ - один из наиболее важных методов диагностики эндометриоза. Данный метод помогает уточнить локализацию, размеры эндометриоидных кист, их динамику в зависимости от менструального цикла, от влияния терапии и др., хотя и не позволяет выявить поверхностные имплантанты. Необходимо отметить, что данный метод не выявляет поверхностные имплантанты на брюшине, однако обеспечивает надежную диагностику аденомиоза, эндометриоидных кист, а также позволяет заподозрить локализацию данного патологического процес- са в ректовагинальной перегородке.

В какую фазу менструального цикла проводят ультразвуковое исследование при подозрении на аденомиоз?

Данное исследование при подозрении на внутренний эндометриоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла - за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание, особенно для диагностики начальных этапов развития эндометриоза, необходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Предпочтение при проведении эхографии следует отдавать трансвагинальному сканированию.

Каковы наиболее характерные ультразвуковые признаки аденомиоза?

Наиболее характерными ультразвуковыми признаками внутреннего эндометриоза являются:

Появление в миометрии отдельных участков повышенной эхогенности;

Зазубренность и неравномерность толщины базального слоя эндометрия;

Преимущественное увеличение переднезаднего размера матки и асимметричное утолщение одной из ее стенок;

Наличие в зоне повышенной эхогенности округлых анэхогенных включений диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей диаметром 6-33 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь;

Повышение эхогенности в зоне переднего фронта образования и понижение - в области дальнего фронта;

Выявление близко расположенных повышенной и пониженной эхогенности полос, ориентированных перпендикулярно к полости сканирования.

Какова роль гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза?

При внутреннем эндометриозе метод гистеросальпингографии позволяет обеспечить точность до 83%. Гистеросальпинографию проводят водными растворами контрастных веществ на 7-8-й день менструального цикла, так как в это время отторгнутый функциональный слой слизистой оболочки тела матки не мешает проникновению контрастного вещества в эндометриоидные ходы. Характерной рентгенологической особенностью внутреннего эндометриоза является наличие «законтурных теней». С целью улучшения информативности метода гистеросальпингографии в диагностике аденомиоза на кафедре акушерства и гинекологии РУДН был предложен метод, при котором за сутки до исследования производили выскабливание слизистой оболочки полости матки. Эта мера облегчала проникновение водного контрастного вещества во все ходы эндометриоидных гетеротопий. В результате информативность метода повысилась в 3 раза.

Каковы основные гистероскопические признаки аденомиоза?

Гистероскопию проводятя на 8-10-й день менструального цикла. При наличии внутреннего эндометриоза в области дна или боковых стенок матки видны эндометриоидные ходы в виде темно-красных отверстий, из которых выделяется кровь («окситоциновый тест»). При гистероскопии необходимо дифференцировать узловатую форму эндометриоза с сумбукозной миомой матки.

Какова цель кольпоскопии?

Кольпоскопия с последующей прицельной биопсией применяется для уточнения диагноза эндометриоза шейки матки.

Каковы показания для лапароскопии?

В настоящее время одним из самых точных методов диагностики наружного эндометриоза считается лапароскопия. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризованные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью опти- ческой системы. Выполняют во II фазу менструального цикла, но не позднее чем за 3-4 дня до ожидаемой менструации. Процедура может включать обследование и пальпацию тупым манипулятором кишечника, мочевого пузыря, матки, труб, яичников, прямокишечно-маточного углубления и широкой связки. При диагностике эндометриоза крайне важна гистологическая верификация результатов лапароскопии не только для едва заметных участков, но даже и для типичных очагов, поскольку, по имеющимся данным, при морфогистологическом исследовании таких очагов у 24% больных признаки эндометриоза отсутствуют.

Каковы показания для компьютерной томографии?

Компьютерная томография позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоиных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев.

Какие показания к магнитно-резонансной томографии?

МРТ обеспечивает отличную визуализацию органов малаго таза, их локализацию, структуру и взаимосвязь с соседними органами, а также позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза.

Какие существуют методы лечения эндометриоза?

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным. Оно включает:

Консервативные методы лечения: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующуюя и симптоматическую терапию;

Хирургические методы лечения, проводимые лапаротомным и лапароскопическим путями.

Что является критериями при выборе метода лечения эндометриоза?

Следует учитывать:

Возраст больной и отношение ее к репродуктивной функции;

Локализацию, распространенность и тяжесть течения патологического процесса;

Сочетание с воспалительными процессами, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластическими процессами эндометрия и деструктивными изменениями в яичниках и матке;

Сопутствующие экстрагенитальные заболевания.

Какие цели преследует лечение эндометриоза?

Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирующей терапии. Гормональная терапия направлена на подавление синтеза эстрогенов. Именно поэтому различные терапевтические воздействия, используемые при лечении эндометриоза, преследуют в конечном итоге одну и ту же цель - угнетение гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и развитие атрофических изменений в ткани эндометриоидных гетеротопий.

Каков механизм действия эстроген-гестагенных препаратов?

Эти препараты подавляют выделение гонадотропных выбросов, тормозят синтез стероидов в яичниках и пролиферативные процессы в эндометрии. Под их влиянием прекращаются циклические процессы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях, а при длительном применении развиваются регрессивные изменения, приводящие к склерозированию и облитерации эндометриоидных очагов.

Какие эстроген-гестагенные препараты применяют для лечения эндометриоза?

К таковым относятся: комбинированные оральные контрацептивы (ОК); двух- и трехфазные - тризистон, триквилар, триновум, синфа- зе - назначают внутрь по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день менстру- ального цикла; монофазные - силест, марвелон, мерсилон, фемоден, минизистон, диане-35 - с 1-го по 21-й день.

Лечение проводят в течение 6-12 мес. Длительность приема гормональных препаратов определяется распространенностью процесса и эффективностью терапии.

Какие «чистые» прогестины применяют для лечения эндометриоза?

Применяют следующие прогестины: норколут, норэтистерон, медроксипрогестерон, 17-оксипрогестерон, дюфастон. Последний применяют по 1 таблетке (10 мг) 2 раза в день с 11-го дня в течение 14 дней или с 16-го по 25-й день в течение 10 дней менструального цикла, или по 1 таблетке 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла.

Какие препараты антигонадотропного действия применяют для лечения эндометриоза?

В настоящее время широко используют синтетическое производное 17-β-этинил-тестостерона - даназол, обладающий антигонадотропным действием; блокируя овуляторный выброс гонадотропинов, бло- кирует рецепторы эстрадиола, прогестерона и андрогенов в яичниках. Даназол принимают по 400-800 мг в день (2800 мг в неделю) в течение 6-8 мес. С 1980-х гг. применяют гестринон - производное 19-норсте- роидов, обладающий высокой антигонадотропной активностью, что позволяет применять его в малых дозах - по 2,5 мг 2 раза в неделю (5 мг). Этот препарат вызывает более интенсивные инволютивные изменения в ткани эндометриоидных гетеротопий. Прием препарата вызывает симптоматику, сходную с климактерическим синдромом: приливы жара, потливость, нарушение сна, но по окончании лечения эти симптомы проходят.

Какие агонисты РГ ЛГ применяют для лечения эндометриоза и каков механизм их действия?

Агонисты гонадотропного релизинг-гормона блокируют рецепторы в «гонадотропных» зонах передней доли гипофиза, тормозят секрецию гонадотропинов. В результате снижается образование половых гормонов в яичниках, уровень которых в крови падает до постменопаузального. Из препаратов пролонгированного действия (депонированная форма) применяют:

Золадекс (гозерелин) - 3,8 мг подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;

Декапептил-депо (трипторелин) - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Люкреин-депо - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней;

Бусерелин - эндоназальный спрей, суточная доза 900 мкг для орошения слизистой носа (по 2 нажатия 3 раза в день).

Длительность лечения агонистами гонадотропного РГ 3-6 мес.

Каковы показания к хирургическому лечению эндометриоза?

Хирургическому лечению эндометриоза подлежат:

Узловатые формы аденомиоза;

Сочетание диффузной формы с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия;

Аденомиоз III степени;

Эндометриоидные кисты яичников;

Ретроцервикальный эндометриоз;

Эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки;

При «малых» формах эндометриоза.

Какие операции применяют при эндометриозе?

При аденомиозе - надвлагалищная ампутация матки без придатков с иссечением слизистой цервикального канала. При эндометриозе шейки матки рекомендуются крио- и лазертерапия, радиохирургические методы. Эндометриоидные кисты яичников удаляют лапаротомным или лапароскопическим путем. При малых формах эндометриоза выполняют электрокоагуляцию или каутеризацию эндометриоидных гетеротопий в процессе лапароскопии. При ретроцервикальном эндометриозе иссекают пораженные ткани и воздействуют на ложе или производят криодеструкцию; при сочетании аденомиоза, ретроцервикального эндометриоза и поражения шейки матки производят экстирпацию матки.

Непременным условием эффективности хирургического лечения является применение гормонотерапии после операции в течение не менее 3-6 мес. во избежание рецидивов. Кроме того, рекомендуется физиотерапия - электрофорез йода и цинка синусоидальным модулированным током, анальгезирующие средства и препараты, тормозящие синтез простагландинов (индометацин, бутадион, напросин), транквилизаторы, витамины, иглорефлексотерапия, лечебный ультразвук, гипосенсибилизирующие средства.

С какими заболеваниями следует дифференцировать аденомиоз?

Эндометриоз матки (аденомиоз) чаще всего приходится дифференцировать с миомой матки (обычно с субмукозным миоматозным узлом). При наличии подслизистой миомы менструации становятся беспорядочными, ациклическими, т. е. приобретают характер метроррагий. Для эндометриоза характерны меноррагии. При субмукозной миоме анемия, как правило, стабильная и нарастает в зависимости от кровопотери. При аденомиозе анемия после менструации сравнительно быстро ликвидируется. С целью диагностики применяют такие методы, как гистеросальпинография и гистероскопия.

Чтобы отдифференцировать это заболевание от рака эндометрия, применяют раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой полости матки с последующим гистологическим исследованием.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз яичников?

Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с опухолевидными образованиями воспалительного характера, доброкачественными и злокачественными опухолями, туберкулезом придатков матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать эндометриоз шейки матки?

Эндометриоз шейки матки дифференцируют от таких заболеваний, как эрозия шейки матки, эндоцервицит, эритроплакия, рак шейки матки.

С какими заболеваниями следует дифференцировать ретроцервикальный эндометриоз?

Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется медленным ростом эндометриоидного образования, отсутствием склонности к распаду, изъязвлений и кровоточивости ткани, а также наличием «синюшных глазков». Проводя дифференциальную диагностику ретроцервикального эндометриоза и рака прямой кишки, влагалища, рака яичника III-IV стадии, необходимо помнить, что у таких больных происходят значительные изменения в формуле крови, часто возникает асцит, обращает на себя внимание общее состояние больной и другие признаки раковой патологии.

В чем заключается профилактика эндометриоза?

Значительная распространенность эндометриоза и тенденция к увеличению его частоты диктуют необходимость разработки мер профилактики заболевания и предупреждения его рецидивов.

Поскольку ведущее значение в патогенезе эндометриоза имеют смещение и имплантация элементов эндометрия за пределами полости матки при соответствующем гормональном фоне и нарушение иммунного гомеостаза, то меры профилактики должны предусматривать эти обстоятельства:

Своевременное и достаточно энергичное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов;

Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности;

Строгий врачебный подход к проведению различных диагностических и лечебных процедур (диагностические выскабливания, гистеросальпингография, зондирование матки, операции со вскрытием полости матки, кесарево сечение и др.);

Целенаправленное лечение маточных кровотечений с использованием гормональных препаратов после выскабливания слизистой оболочки полости матки;

Профилактика травматизма родовых путей (тщательное зашивание разрывов шейки матки, стенок влагалища, промежности);

Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и её труб, основанный на введении в них контрастных веществ.

ПОКАЗАНИЯ К ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Показаниями к гистеросальпингографии являются подозрение на трубное бесплодие, туберкулёз полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмикоцервикальную недостаточность. В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза гистеросальпингографию проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмикоцервикальной недостаточности - во вторую фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую ММ - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Противопоказаниями к гистеросальпингографии являются общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулёз), тяжёлые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечнососудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. Гистеросальпингографию не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению гистеросальпингографии - повышенная чувствительность к йоду.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для гистеросальпингографии наиболее часто применяют водорастворимые контрастные препараты: 50, 70% растворы кардиотраста, 60, 76% растворы триомбраста, 60, 70% растворы уротраста, 76% раствор верографина и др.

Гистеросальпингографию проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что даёт возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Её укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала.

Для гистеросальпингографии применяют канюлю типа Шульца (рис. 7–1), которая состоит из трубки длиной 30–35 см. Её внутренний диаметр равен 1,5–2,0 мм. Один конец трубки соединяют с 10 или 20граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный «наездник» с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путём введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укреплённым на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача.

Рис. 7-1. Канюля Шульца.

Для получения первого снимка вводят 2–3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят ещё 3–4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости.

При проведении гистеросальпингографии на рентгеновских аппаратах с электорннооптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб.

Гистеросальпингографию проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала, исследование крови на реакцию Вассермана и СПИД, гепатит. В день процедуры необходимо сбрить волосы на наружных половых органах и, если не было
стула, сделать очистительную клизму. Перед процедурой необходимо опорожнить мочевой пузырь. После процедуры амбулаторные больные отдыхают на кушетке в течение 40–60 мин.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

На рентгенограммах в норме (рис. 7–2) полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз. Основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка 0,8–1,0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретёнообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчётлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы.

Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдалённые от ампулы места.

Рис. 7-2. Гистеросальпингография при проходимых маточных тубах.

Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулёзного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе даёт различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров (рис. 7–3). Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придаёт отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведённого лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед гистеросальпингографией вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.

Рис. 7-3. Сактосальпинкс.

Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя «вентельный» сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы. Гистеросальпингография при бесплодиии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулёз женских половых органов.

Туберкулёзный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулёзном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная её облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки (рис. 7–4).

Рис. 7-4. Туберкулёзный эндометрит и сальпингит.

Большое значение гистеросальпингография имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупой (рис. 7–5).

Рис. 7-5. Пороки развития. Внутриматочная перегородка (а) и двурогая матка (б).

При инфантильной матке её полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3:2 или 1:1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.

Гистеросальпингографию широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0,5 до 0,7 см.

Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1x1,5 до 2x4,5 см. Чаще они единичные (рис. 7–6).

Рис. 7-6. Полип эндометрия.

Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки (ММ) основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, её деформация и крупный дефект наполнения (рис. 7–7).

Рис. 7-7. Подслизистая миома матки.

Полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т.д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости.

При раке тела матки в зависимости от распространённости процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой.
При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражён почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без чётких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.

Гистеросальпингография - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2–4 мм до 1–2 см. Чаще их определяют на дне истмикоцервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удаётся выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перетубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку ёлки (рис. 7–8).

Рис. 7-8. Эндометриоз в истмическом отделе левой маточной трубы.

При помощи гистеросальпингографии хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с чёткими ровными контурами, которые в отличие от полипов эндометрия не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки (рис. 7– 9).

Рис. 7-9.Внутриматочные сращения

Широко используют гистеросальпингографию у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмикоцервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмикоцервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0,4 см), при истмикоцервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1,5 см и более).

Таким образом, гистеросальпингография - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИИ

Для диагностики аденомиоза гистеросальпингография информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб её выполняют в первую фазу менструального цикла.

Осложнения ГСГ:

1. Ранние осложнения ГСГ : сосудистый рефлюкс (проникновение контрастного вещества в капиллярную и венозную сеть матки); лимфатический рефлюкс (попадание контрастного вещества в маточно-тубарные лимфатические сосуды или в широкую связку матки); перфорация стенки матки; разрыв трубы при очень сильном давлении; аллергические реакции.
2. Поздние осложнения ГСГ : развитие воспалительных процессов вследствие инфицирования при выполнении процедуры или же обострение имеющихся.

До настоящего времени гистеросальпингография представляет один из наиболее информативных инстру­ментальных методов диагностики внутреннего эндомет­риоза матки. Длительный период основным рентгеноло­гическим маркером этого заболевания, впервые предло­женным А.

Акег1ипд в 1943 г., являлась идентификация «законтурных теней». С внедрением в клиническую прак­тику рентгентелевизионной гистеросальпингографии появилась возможность поэтапной регистрации запол­нения полости матки контрастным веществом, что поз­волило значительно улучшить диагностику внутрима- точной патологии и, в частности, внутреннего эндомет­риоза. В ходе исследований, проведенных на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета Мос­ковской медицинской академии имени И.М. Сеченова9,14 разработаны дифференциальные рентгенологические критерии аденомиоза и подслизистой миомы матки (отличительными особенностями внутреннего эндомет­риоза являются исчезновение дефектов наполнения при тугом заполнении полости матки, неровность контуров, отсутствие полутеней на серии контрольных снимков), а также выделены различные варианты рентгенологичес­кой картины внутреннего эндометриоза:

а) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширени ем истмического отдела и канала шейки матки;

б) полость матки неправильной треугольной формы с неровными контурами;

в) полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размером;

г) полость матки неправильной треугольной формы с дефектом наполнения;

д) полость матки неправильной треугольной формы с закругленными углами (рис. 4.9).

Проведенные в последующем углубленные исследо­вания, основанные на сопоставлении результатов мор­фологического изучения макропрепарата, удаленного во время операции, с данными рентгентелевизионной

Рис. 4.9. Схематическое изображение контуров полости матки при внутреннем эндометриозе (Ландеховский Ю.Д., 1994)

гистеросальпингографии обнаружили различную про­гностическую ценность представленных выше критери­ев. Максимальная точность рентгенологического иссле­дования при выявлении таких признаков, как неро­вность контуров полости матки (т.е. симптом «закон­турных теней») и закругление трубных углов в сочета­нии с деформацией полости матки. Причем «законтур­ные тени» ретроспективной наблюдали у 77% больных диффузным аденомиозом, а закруглоение трубных углов

в сочетании с деформацией полости матки только у 37% пациенток с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, несмотря на сравнительно высокую ценность качественной гастеросальлингографии в выяв­лении очагов внутреннего эндометриоза, интерпретация гистеросальпингограмм, основанная на констатации ви­зуальных изменений полости матки, не только требует определенного клинического опыта, но и не позволяет с высокой степенью точности дифференцировать диф­фузную и узловую формы аденомиоза.

Кроме этого, в основе качественной интерпретации гистеросальпингограмм имеются аспекты субъективнос­ти, обусловленные неоднозначным подходом к оценке рентгенограмм. В связи с изложенным, нами разработа­на методика количественного анализа гистеросальпин­гограмм при внутреннем эндометриозе тела матки, в основу которой заложен принцип математической (компьютерной) обработки рентгеновского изображе­ния.

Методика. Рентгентелевизионную гистеросальпингог- рафию осуществляли на 7-10 день менструального цикла или в соответствующие сроки после диагностического вы­скабливания эндометрия.

В качестве контрастного вещес­тва использовали водорастворимые препараты йода - три- омбраст, верографин, уротраст, урографин. Введение кон­трастного вещества производили с помощью маточной канюли СосНеп («Каг1 81огг»). Каждое наблюдение регис­трировали серией рентгенологических снимков, выполнен­ных на одной кассете с одинакового расстояния. Рентген- телевизионный мониторинг позволял контролировать про­цесс последовательного заполнения полости матки кон­трастным веществом. Изображение с дисплея рентгеноло­гического аппарата записывали на видеопленку или непос­редственно вводили через видеопорт в банк памяти персо­нального компьютера.

В дальнейшем с помощью специально разработанных нами программных пакетов производили математическую обработку рентгенограмм - на экране дисплея персонального компьютера детализировали изображение, осуществляли его масштабирование, вычисляли объемные и линейные параметры полости матки. Следует отметить, что кон­троль точности масштаба изображения рентгенограмм обеспечивался постоянным рентгеноконтрастным этало­ном (монетой), который в ходе исследования располагали вблизи проекции полости матки: учитывая параметры эталона, оценивали реальные размеры полости матки (рис. 4.10). В процессе интерпретации рентгенограмм изучали следующие показатели: максимальный поперечный размер полости матки - ^ тах, минимальный поперечный размер полости матки - ^ тт, средний поперечный размер - ^ теап, пересекающий продольную ось полости матки на средине расстояния между ^ тах и ^ тт, а также соотношения ^ таx/^ тт, ^ тах.^ теап, ^ теап,X тт и площадь полости матки - 8 (рис. 4.11).

В таблице 4.3. представлены результаты компьютерного анализа рентгенологических параметров полости матки в норме и при внутреннем эндометриозе матки, подтвержденном гистологическим исследованием мак­ропрепарата (контрольную группу составили женщины, которым гистеросальпингографию производили с целью уточнения состояния маточных труб; возраст их не пре­вышал 35 лет, основной жалобой этих пациенток являлось отсутствие беременности в течении 1.5-8.0 лет при регулярном менструальном цикле; предварительно про­веденное обследование пациенток контрольной группы, включающее трансвагинальное ультразвуковое сканиро­вание, не обнаружило изменений анатомии органов малого таза). В представленной таблице объединены све-

Таблица 4.3

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТИ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ

Аденомиоз - это заболевание при котором эндометриоидные клетки попадают в органы, где их быть не должно. При аденомиозе эндометриоидные клетки попадают в мышцу матки, это вызывает обильные маточные кровотечения, интенсивный болевой синдром, межменструальные маточные кровотечения. Матка увеличивается в размерах и принимает шаровидную форму.

Аденомиоз и эндометриоз - это одно и то же?

По сути аденомиоз и эндометриоз - это состояния, вызванные одной и той же причиной, а именно появлением эндометриоидных гетеротопий. При аденомиозе поражается матка, при эндометриозе страдают все остальные органы. Частым явлением бывает, что у одной женщины встречается одновременно эндометриоз и аденомиоз.

Причины аденомиоза

Теорий появления аденомиоза несколько, но, ни одна из них не доказана. Это состояние гормонозависимое и половые гормоны играют не последнюю роль в развитии этого заболевания. В период климакса и менопаузы снижается уровень гормонов, этим объясняется снижение и исчезновение проявления симптомов, связанных с аденомиозом.

Факторы развития аденомиоза

Чаще всего аденомиоз встречается среди женщин, которые уже рожали, средний возраст страдающих аденомиозом женщин - 35-40 лет. Основные факторы развития аденомиоза:

• Роды (физиологические и путем кесарева сечения)
• Внутриматочные манипуляции`
• Возраст 35-40 лет

Виды аденомиоза

Виды (формы) аденомиоза различают в зависимости от степени распространения и инвазии гетеротопий.

• Очаговый эндометриоз. О нем говорят в том случае, если эндометриоидная ткань образует островки в мышце матки. Зачастую эта форма бессимптомна.
• Узловая форма аденомиоза. Отдельные узлы находятся в мышце матки, по своей форме и виду они похожи на миоматозные узлы, поэтому их называют аденомиомы.
• Диффузная форма аденомиоза. При этой форме эндометриоидная ткань равномерно прорастает мышцу матки, весь её слой.
• Сочетанная форма аденомиоза. В том случае, когда встречается сразу несколько форм аденомиоза.

Степени аденомиоза

Различают несколько степеней аденомиоза. Эта градация зависит от того, насколько глубоко проник аденомиоз в матку.
1. Эндометриоидная ткань в подслизистом слое
2. Эндометриоидная ткань поражает 1/3 толщи мышцы матки
3. Эндометриоидная ткань прорастает мышцу на ½ толщины
4. Глубокое поражение, когда эндометриоидная ткань прорастает всю толщу матки.

Проявления эндометриоза

В некоторых случаях аденомиоз проходит бессимптомно и выявляется случайно при обследовании. В иных случаях симптомы аденомиоза следующие:

• Обильные длительные менструации, со сгустками, длительность которых составляет более недели.
• Межменструальные коричневые выделения.
• Выраженный болевой синдром во время менструации (альгодисменорея) и вне её. Характер болей схвакообразный или режущий.
• Диспареуния (болезненный половой акт).
• Матка увеличивается в 2-3 раза

Какие последствия аденомиоза?

Качество жизни ухудшается за счет выраженных болей. Обильные кровопотери могут приводить к анемизации, что требует лечения. Сам по себе аденомиоз для жизни не опасен, но в некоторых (тяжелых случаях), когда происходит прорастание эндометриоидной ткани в глубокие слои, женщина становится нетрудоспособной, а постоянные боли приводят к депрессивным состояниям, подавленному настроению, психологическим проблемам.

Беременность при аденомиозе

Считается, что аденомиоз может стать причиной бесплодия, однако данный факт не доказан. Существует мнение, что бесплодие связано не с аденомиозом, а с часто сопутствующим ему эндометриозом. Если аденомиоз сопровождается отсутствием беременности в течение определенного времени, то потребуется тщательное обследование и последующее лечение.

Как проводится диагностика аденомиоза

Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных ранее симптомов, по которым можно заподозрить аденомиоз, то необходимо как можно быстрее обратиться к гинекологу. Самое сложное в диагностике аденомиоза - это то, что до сих пор нет точных методов диагностики этого заболевания. Достоверным методом является лишь гистологическое исследование удаленной матки. Но это, конечно не решение вопроса. Поэтому для диагностики аденомиоза применяют альтернативные методы. Это МРТ, УЗИ, биопсия, гистероскопия, метросальпингография.

Гинекологическое исследование на кресле

Во время гинекологического осмотра гинеколог может выявить следующие признаки, которые могут предположить аденомиоз:

• Шаровидная форма матки
• Болезненные тракции за шейку матки
• Увеличенный размер матки

Диагностика аденомиоза при помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ - высокоинформативный метод диагностики, но и он не является окончательным в постановке диагноза. Основные признаки аденомиоза:

• Увеличенный размер матки
• Изменение формы матки
• Неоднородность структуры
• Выявление небольших кист в миометрии
• Утолщение мышцы матки

МРТ в диагностике аденомиоза

Более дорогой метод диагностики, но в то же время наиболее информативный. Этот метод позволяет выяснить строение мышечного слоя матки. Основными МРТ-признаками аденомиоза служат: утолщение стенок матки, шаровидная форма, включения в мышечном слое матки, неоднородность.

Гистероскопия в диагностике аденомиоза

Причиной маточных кровотечений могут быть полипы, миома, гиперплазия эндометрия, неоплазия матки. Исключить данные патологические процессы поможет гистероскопия. Во время гистероскопии врач может взять биопсию. Во время проведения гистероскопии визуализируются эндометриоидные гетеротопии, что позволяет с высокой достоверностью поставить диагноз.

Гистеросальпингография (ГСГ)

Применяется данный метод с целью исключения других возможных заболеваний матки. ГСГ - это не основной метод диагностики аденомиоза. На ГСГ обнаруживаются лишь косвенные признаки заболевания.

Нуждается ли аденомиоз в лечении?

Лечение аденомиоза проводят не всем женщинам. В каких случаях аденомиоз лечить не нужно:

• Если аденомиоз был выявлен случайно, то есть симптомов не было
• Если симптомов аденомиоза нет или они выражены нерезко
• Если возраст женщины составляет 45-50 лет

Перспективы в лечении аденомиоза

На сегодняшний день, к сожалению, нет лекарств, которые смогли бы полностью избавить от аденомиоза. Все препараты, помогают устранить или нивелировать симптомы аденомиоза, но устранить причину они не в состоянии. Лишь удаление матки может полностью избавить женщину от аденомиоза.

Как лечить аденомиоз?

• Анальгетики. Если у женщины выраженный болевой синдром во время менструации, то нестероидные противовоспалительные препараты начинают принимать за несколько дней до предполагаемой менструации.
• КОК. Как уже говорилось выше, при аденомиозе часто наблюдаются выраженные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нарушение менструального цикла. Чтобы провести регуляцию менструального цикла, снизить кровопотерю, значительно снизить болевой синдром во время менструации. Кроме того, КОК предотвращают прогрессирование заболевания.
• Внутриматочная система Мирена при аденомиозе. Система Мирена - гормоносодержащая ВМС, которая позволяет проводить гормональную терапию на уровне эндометрия и матки, при этом в кровь попадаем очень малое количество гормона, что снижает нагрузку на печень. Оказывает положительное влияние на все симптомы аденомиоза. Полностью избавиться от аденомиоза с помощью Мирены не удастся, но значительно уменьшить все проявления и провести профилактику эндометриоидных разрастаний можно, и довольно эффективно.
• Препараты прогестерона. Утрожестан и Дюфастон - препараты прогестеронового ряда, которые очень активно используют в лечении аденомиоза. Курс лечения составляет от 6 месяцев, оптимально 9 месяцев. На фоне этих препаратов значительно снижается кровопотеря и болевой синдром.
• Аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов. К препаратам этого ряда (ГРГ) относятся бусерелин, гозерелин, синарел. Эти препараты подавляют работу яичников, и у женщины наступает искусственный климакс, при этом происходит уменьшение эндометриоидных гетеротопий. Это приводит к исчезновению симптомов аденомиоза. Эти препараты назначают только при выраженных стадиях аденомиоза. После отмены препаратов все симптомы заболевания возвращаются. Поэтому ГРГ применяют в качестве предоперационной подготовки. Или как первый этап перед назначением КОК или Визанны.
• Визанна. Это препарат, действующим веществом которого является диеногест, он препятствует росту очагов эндометриоидных гетеротопий. Побочным эффектом применения Визанны может стать маточное кровотечение. Поэтому этот препарат не получил широкого применения.

Аденомиоз в менопаузе

В перименопаузальном возрасте 45-55 лет аденомиоз диагностируется довольно часто. Если он не выражен и не доставляет больших проблем женщине, то он не подлежит терапии. Если есть симптоматика, например, нарушение менструального цикла, боль внизу живота, допустимо назначение анальгетиков, КОК. Если аденомиоз настолько выражен, что снижает качество жизни женщины, то единственным спасением может быть оперативное лечение.

Оперативное лечение при аденомиозе

• Метроррагии (выраженные маточные кровотечения)
• Нет в планах рождения детей
• Сочетание аденомиоза с миомой матки больших размеров
• Сочетание аденомиоза с гиперпластическими изменениями в эндометрии или патологией шейки матки

Возможность беременности при аденомиозе

Аденомиоз не является основной причиной бесплодия, поэтому у женщины есть все шансы того, что беременность наступит без лечения. Если все же беременность не наступает в течение 1 года, то женщине и её супругу необходимо пройти обследование. Основное обследование:

• УЗИ органов малого таза
• Исследование гормонов репродуктивной сферы
• Измерение БТ не менее 3-х месяцев
• Фолликулометрия
• Спермограмма супруга

В зависимости от результатов исследования будет назначено соответствующее лечение для восстановления фертильности.

Аденомиоз - форма генитального эндометриоза, при которой гетеротопии эндометриоидной ткани обнаруживаются в миометрии.

Макроскопически эндометриоз тела матки проявляется ее увеличением, гиперплазией миометрия. В зоне эндометриоза возможно появление кистозных полостей с геморрагическим содержимым или формирование узловых элементов с преобладанием стромальной эндометриоидной ткани.

Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловатым. По существующей классификации внутренний эндометриоз тела матки подразделяют на следующие стадии:

I стадия - прорастание слизистой оболочки до миометрия (патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки);

II стадия - поражение до середины толщины миометрия;

III стадия - поражение эндометрия до серозного покрова;

IV стадия - вовлечение в патологический процесс, кроме матки, париетальной брюшины, малого таза и соседних органов.

Клиническая картина аденомиоза

Ведущим симптомом заболевания является альгодисменорея. Менструации бывают обильными и продолжительными. Патогномонично появление мажущих темных кровяных выделений за 2- 5 дней до и после менструации. При распространенных формах аденомиоза возникают маточные кровотечения в межменструальный период (метроррагии). У больных аденомиозом часто развиваются постгеморрагическая анемия и все проявления, связанные с хронической кровопотерей.

Болевой синдром развивается постепенно; при эндометриозе боли выражены в первые дни менструации (альгоменорея). Для определения локализации эндометриоза учитывают иррадиацию болей: при поражении углов матки боли отдают в соответствующую паховую область, при эндометриозе перешейка матки - в прямую кишку или влагалище. Как правило, с окончанием менструации болевые ощущения исчезают или значительно ослабевают.

Диагностика аденомиоза

После сбора анамнеза и физикального осмотра проводят двуручное гинекологическое исследование; более информативно оно накануне менструации. В зависимости от выраженности аденомиоза величина матки может быть в пределах нормы или соответствовать 5-8 нед беременности. Размер матки после менструации, как правило, уменьшается.

При поражении перешейка матки отмечаются его расширение, повышенная плотность и болезненность при пальпации, особенно в области прикрепления крестцово-маточных связок. Болезненность выражена накануне, во время и после менструации. Кроме того, нередко при поражении перешейка матки наблюдаются ограничение ее подвижности и усиление болезненности при смещении матки вперед.

Ультразвуковая сонография. Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков; точность диагностики эндометриоза превышает 90%.

Эхографическими признаками аденомиоза являются увеличение переднезаднего размера матки, неравномерная толщина ее стенок. Для эндометриоза характерно изменение структуры миометрия с появлением симптома "пчелиных сот" (чередование эхоплотных участков и мелких жидкостных включений) Узловая форма эндометриоза отражается на соно-граммах зоной повышенной эхогенности круглой или овальной формы, с неровными и нечеткими контурами. При очаговой форме аденомиоза преобладает кистозный компонент в области поражения с перифокальным уплотнением.

Для повышения информативности УЗИ в диагностике начальных форм аденомиоза применяют гидросонографию (ГСГ). При аденомиозе в базальном слое эндометрия наблюдаются небольшие (1-2 мм) гипоэхогенные включения. Толщина базального слоя эндометрия неравномерна, в субэпителиальных слоях миометрия выявляют отдельные участки пониженной эхогенности (4 мм).

При аденомиозе эффективным остается использование рентгенологической гистерографии. На рентгенограммах площадь полости матки увеличена, определяются деформация и зазубренные края контура полости матки. При контрастировании происходит заполнение ходов эндометриоидных гетеро-топий, что позволяет выявить законтурные тени при аденомиозе.

Диагностическая ценность гистероскопии достигает 92%. Гистероскопические признаки аденомиоза зависят от его формы и выраженности. Распространенность аденомиоза отражает его гистероскопическая классификация.

I стадия - рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде "глазков" темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности.

II стадия - рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматриваются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, ее полость плохо растяжима.

III стадия - на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины, без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые.

Данная классификация важна для выбора тактики лечения. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аденомиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия.

Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза.

Лечение аденомиоза

Лечение аденомиоза требует дифференцированного подхода. Гормональную терапию проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным мено- и метроррагиями, альгодисменореей или диспареунией. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для ее проведения.

В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняющие эндоскопические методики, направленные на уменьшение кровопотери во время менструации за счет частичной облитерации полости матки. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (абляция) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67%. При поверхностных формах эффективна также криоабляция эндометрия, термоабляция и лазерная абляция. Клинический эффект указанных методов лечения достигает 80%. Следует учитывать, что любые виды абляции эндометрия приводят к формированию внутриматочных синехий и могут быть предложены только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию.

Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме гистерэктомии. В качестве альтернативы хирургическому лечению возможно проведение ЭМА.

Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .

Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.

Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!