Разобщающие аппараты в челюстно лицевой. Классификация сложных челюстно-лицевых аппаратов. Симптомы Повреждений челюстно-лицевой области

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные - при костной пластике.

Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, обтураторы - применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

По данным Б.Д. Кабакова, в военное время (опыт Великой Отечественной войны) ранения челюстно-лицевой области составили 93-95 % общего числа травм, ожоги - 2-3 %, контузии - 2-3 %. В условиях современной войны и применения ядерного оружия предполагается, что поражения челюстно-лицевой области будут составлять только 20 % (ожоги 8 %, травмы 6 %, радиационные поражения 6 %), а комбинированные - 80 % (ожог + травма - 60 %, ожог + радиационное поражение - 5 %, травма + радиация + ожог - 10 %). Становится ясно, что преобладать будут тяжелые повреждения.

В эпоху индустриализации и автоматизации растет число техногенных катастроф, а вместе с ними и количество травм челюстно-лицевой и черепно-лицевой области. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей до 60 лет выше, чем сердечно-сосудистые и онкологические заболевания.

По многочисленным данным статистики, при автодорожных авариях в 70 % случаев травмируется голова, при других видах аварий частота поражений головы составляет 30 %. Травматизация среднего отдела лица и челюстей на территории Европы неуклонно растет. Соотношение переломов в среднем отделе лица и челюстей в настоящее время приближается 1+1 или 1+2, так как учащаются автодорожные аварии, бытовой, спортивный и производственный травматизм. Травматизация мужчин в 7 раз выше, чем женщин. В настоящее время среди переломов костей лицевого скелета: 71 % - переломы нижней челюсти, 25 % - переломы среднего отдела лица, 4 % - сочетанные травмы среднего и нижнего отделов лица.

Среди переломов нижней челюсти: 36 % - мыщелковый отросток, processus condylaris; 21 % - угол челюсти; 3 % - ветвь, а оставшаяся часть - переломы в области клыков, премоляров, моляров.

Перелом - это частичное или полное нарушение целостности кости под влиянием повышенной механической нагрузки или патологического процесса.

По этиологическому признаку различают переломы челюсти:

Травматические:

Огнестрельные;

Неогнестрельные, по числу отломков могут быть: V одинарными;

V двойными;

V тройными;

V множественными;

V двусторонними;

Патологические (спонтанные) переломы возникают вследствие протекания болезненного процесса в кости или организме, например при остеомиелите, новообразованиях кости, сифилисе, туберкулезе.

По характеру перелома челюсти различают:

Полный (нарушается непрерывность челюсти);

Неполный. Переломы делят также:

На открытые;

Закрытые.

В зависимости от линии перелома различают:

Линейные;

Осколочные;

Поперечные;

Продольные;

Косые;

Зигзагообразные;

В пределах зубного ряда;

За пределами зубного ряда.

Учитывая большое многообразие переломов, для правильной диагностики и выбора метода лечения больных используют подробные классификации переломов челюстей. Наиболее информативны классификации В.Ю. Курляндского, З.Я. Шур, И.Г. Лукомского, И.М. Оксмана.

12.1. ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ

При лечении переломов челюстей различают 4 вида помощи:

Первая помощь на месте происшествия - ее оказывает сам пострадавший или посторонние люди;

Первая доврачебная помощь или врачебная помощь - оказывает медицинская сестра, фельдшер, зубной врач или врач скорой помощи;

Простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение) - проводит стоматолог в амбулаторных условиях;

Сложное специализированное лечение (стационарное лечение) - проводит стоматолог в специализированном лечебном учреждении.

Основные принципы лечения на всех этапах - своевременность, индивидуальность, комплексность, преемственность, простота и надежность методов лечения повреждений костей лица с сохранением функции нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, а также раннее функциональное лечение.

Первая помощь состоит в предупреждении осложнений после травмы, борьбе с болевым шоком, кровотечением, а также с асфиксией. Больного укладывают на бок или на живот. При отсутствии перевязочного материала при оказании первой помощи можно сделать повязку из любого куска материала, складываемого в виде треугольной косынки. При переломах нижней челюсти в качестве импровизированной шины пращи можно применить изогнутый кусок картона, фанеры или другого плотного материала. Такую шину прокладывают ватой, обертывают марлей и фиксируют круговой головной или пращевидной повязкой.

Наиболее важным служит обеспечение свободного дыхания, устранение асфиксии, которая может возникнуть за счет смещения языка назад, закрытия просвета трахеи кровяным сгустком или съемным протезом.

Первая врачебная помощь (транспортная иммобилизация) заключается в обеспечении транспортной иммобилизации и прикрытии раневой поверхности марлевой повязкой, обезболивании и обеспечении доставки пострадавшего в стационар. Для предупреждения асфиксии необходимо тщательно осмотреть полость рта, удалить кровяные сгустки, инородные тела, слизь, остатки пищи, рвотные массы, выдвинуть угол нижней челюсти вперед. Если данные мероприятия не позволили освободить дыхательные пути, необходимо провести трахеотомию. Наиболее простой и быстрый метод - коникотомия (рассечение перстневидного хряща) или тиреотомия (рассечение щитовидного хряща), в образованную щель вставляют канюлю.

Временное шинирование отломков служит одним из средств предупреждения шока, оно неотъемлемо для остановки кровотечения или его предупреждения, для прекращения боли. В мирное время транспортная иммобилизация проводится врачами или фельдшерами станций скорой помощи или врачами участковых больниц.

Для временного закрепления отломков верхней и нижней челюсти можно использовать стандартные транспортные пращевидные повязки, шины, пращи Д.А. Энтина, комплект Я.М. Збаржа (рис. 12-1). Подбородочная праща применяется на срок 2-3 дня, когда имеется достаточное количество зубов, фиксирующих прикус.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти можно применить лигатурное связывание челюстей бронзоалюминиевой проволокой диаметром 0,5 мм. Допол-

Рис. 12-1. Стандартная подбородочная праща по Д.А. Энтину прикреплена с помощью головной повязки из стандартного комплекта Я.М. Збаржа

нительно после этого проводится фиксация подбородочно-теменной праще-видной повязкой. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы зубные протезы пациентов в сочетании с подбородочной пращой.

Для укрепления транспортных шин существуют специальные головные повязки - шапочки, представляющие собой матерчатый круг, головной обруч с головными валиками и крючками или петлями для фиксации резиновых трубок.

В зависимости от тяжести и характера травматического повреждения может быть проведено простое амбулаторное лечение (амбулаторное специализированное лечение), которое проводит стоматолог в амбулаторных условиях, либо пациента транспортируют в стационар в стоматологическое отделение, где ему будет проведено сложное специализированное лечение. Амбулаторное лечение обычно проводят в случаях неосложненных переломов нижней челюсти, а также переломов альвеолярного отростка верхней челюсти при невозможности или отказе в проведении стационарного лечения.

Лечение переломов челюсти имеет 2 цели: восстановление анатомической целостности, восстановление функций пострадавших элементов зубочелюст-ной системы.

Для этого необходимо провести сопоставление отломков в правильное положение (репозиция) и удерживать (иммобилизация) их до момента заживления перелома. Для данных задач используют ортопедические и хирургические способы лечения.

Специализированное лечение обычно начинают с обследования, которое проводят с рентгенологическим определением характера перелома. При необходимости кроме стоматолога в обследовании участвуют хирурги, травматологи, нейрохирурги, отоларингологи, офтальмологи, реаниматологи и др.

В зависимости от клинической картины врач выбирает метод обезболивания.

При множественных и сочетанных переломах лицевого скелета, после выведения пострадавшего из состояния шока под общим обезболиванием проводят мероприятия по иммобилизации отломков с использованием способов, не препятствующих ревизии бронхиального дерева, функции нижней челюсти, кормлению и уходу за полостью рта.

Лечебная тактика при черепно-мозговой травме зависит от ее вида и тяжести. При дыхательной недостаточности, кровотечениях, нарастающих явлениях пневмоторакса вначале проводят их хирургическое лечение, а затем иммобилизацию поврежденных лицевых костей.

Выбор метода лечения повреждений лицевого скелета зависит от характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния и возраста больного, а также локализации и характера смещения отломков.

Наиболее распространенный способ ортопедического лечения - назубное проволочное шинирование, предложенное С.С. Тигерштедтом еще во время Первой мировой войны (1916). В 1967 г. В.С. Васильевым была разработана стандартная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис. 12-2).

Рис. 12-2. Шины для назубного шинирования при переломах челюсти: а - гнутая проволочная шина С.С. Тигерштедта; б - стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по В.С. Васильеву

Различают гнутые шины из проволоки:

Гладкую шину-скобу;

Гладкую шину с распоркой;

Шину с зацепными петлями;

Шину с зацепными петлями и наклонной плоскостью;

Шину с зацепными петлями и межчелюстной тягой. Для шинирования необходимы следующие инструменты:

Крампонные щипцы;

Плоскогубцы;

Анатомический и зубоврачебный пинцеты;

Иглодержатель;

Зажим;

Зубоврачебное зеркало;

Напильник по металлу;

Ножницы коронковые.

Из материалов необходимы:

Алюминиевая проволока толщиной 1,5-2 мм отрезками по 25 см;

Бронзоалюминиевая или медная проволока длиной 5-6 см толщиной 0,40,6 см;

Резиновая дренажная трубка с отверстием 4-6 мм для резиновых колец;

Перевязочный материал.

Перед наложением шины нужно освободить рот больного от остатков пищевых масс, налета, сломанных зубов, костных осколков, сгустков крови марлевыми шариками, смоченными в 3 % растворе пероксида водорода, с последующим орошением перманганатом калия 1÷1000. При необходимости проводят обезболивание.

При припасовке и наложении алюминиевых шин (рис. 12-3) необходимо придерживаться определенных требований.

Шина должна быть выгнута по вестибулярной поверхности зубного ряда с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке. Изгибать ее по контурам коронок зубов не обязательно.

Шина не должна прилегать к слизистой оболочке десны во избежание образования пролежней.

Концы шины изгибают в виде крючка вокруг дистально расположенного зуба по форме экватора или в виде шипа и вводят в межзубной промежуток дистальных зубов с вестибулярной стороны.

Рис. 12-3. Виды проволочных шин: а - гладкая шина-скоба; б - шина по Schelhorn; в - проволочная шина со скользящим шарниром по Померанцевой-Урбанской; г - гладкая проволочная шина при вколоченном переломе

Дугу изгибают пальцами по зубному ряду с частой коррекцией в полости рта, избегая повторного подгибания.

Недопустимо насильственное прижатие шины к зубам во избежание боли и смещения отломков.

При наличии дефекта в зубном ряду на шине выгибают петлю в форме буквы П, верхняя перекладина которой соответствует ширине дефекта и обращена в полость рта.

Петли изгибают крампонными щипцами. Расстояние между петлями не более 15 мм, по 2-3 петли на каждой стороне. Зацепная петля должна быть длиной не более 3 мм и изогнута под углом 45° к десне. Петли не должны травмировать слизистую оболочку полости рта.

Шину фиксируют лигатурами к возможно большему числу зубов. Лигатуры закручивают по часовой стрелке, излишки обрезают и загибают по направлению к центру так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку.

Гладкая шина-скоба показана:

При переломах альвеолярного отростка, если возможно одномоментное вправление отломков;

При срединных переломах нижней челюсти без вертикального смещения отломков;

При переломах в пределах зубного ряда, если он не сопровождается вертикальным смещением отломков;

При двусторонних и множественных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда на каждом отломке сохраняется достаточное число зубов.

При этих же показаниях можно применять стандартные шины В.С. Васильева.

Гладкая шина с распоркой применяется при переломах с дефектом зубного ряда.

При вертикальном смещении отломков в случае перелома в пределах зубного ряда применяют шины с зацепными петлями.

Шины с межчелюстным вытяжением применяют для лечения переломов за зубным рядом. При лечении переломов с вертикальным смещением отломков применяют прямую межчелюстную резиновую тягу. Для лечения переломов со смещением отломков в двух плоскостях показана косая межчелюстная тяга.

При переломах нижней челюсти с малым числом зубов на отломках или при полном их отсутствии применяют накостные внеротовые аппараты В.Ф. Рудь-ко, Я.М. Збаржа.

С целью упрощения техники изготовления назубных шин и улучшения фиксации отломков нижней челюсти предложено применять быстротвердеющую пластмассу, основным показанием к применению которой служит закрепление костных отломков после их установления в правильном положении.

При переломах в боковых отделах, при остеомиелите бокового отдела для предотвращения смещения отломков в случае патологического перелома во время оперативного вмешательства применяют стабильную наклонную плоскость, которая представляет собой 2-3 коронки, изготовленные на боковые зубы неповрежденной стороны, или паяную шину, с вестибулярной стороны которой припаивают пластинку из нержавеющей стали. Пластинка опирается на вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Край ее не должен быть выше шеек зубов верхней челюсти при сомкнутых зубах, чтобы не травмировать слизистую оболочку. К коронкам нижних зубов пластинку припаивают чуть ниже экватора, чтобы не мешала смыканию зубов.

При двусторонних переломах нижней челюсти со смещением срединного отломка книзу боковые отломки разводят и фиксируют в правильном положении стальной проволочной дугой, а короткий отломок подтягивают кверху с помощью межчелюстной тяги. Лечение заканчивают гладкой шиной-скобой после установления в правильное смыкание зубов всех отломков.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком его закрепляют гнутой шиной с петлей и термопластической подкладкой. Отломок с зубами укрепляют проволочными лигатурами к зубам верхней челюсти.

Для лечения одинарных переломов нижней челюсти при полной подвижности отломков в случае незначительного числа зубов на отломках или подвижности всех зубов применяют съемную назубодесневую шину Вебера (рис. 12-4). Такая шина покрывает весь оставшийся зубной ряд и десну на обоих отломках, оставляя открытыми жевательные и режущие поверхности зубов. Ее можно применить для долечивания переломов нижней челюсти.

Рис. 12-4. Шина Вебера: а - этап изготовления проволочного каркаса шины; б - готовая шина

При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии зубов на верхней применяют аппараты Гуннинга-Порта, Лимберга в сочетании с подбородочной пращой (рис. 12-5).

Среди переломов верхней челюсти чаще отмечают переломы альвеолярного отростка. Они могут быть без смещения и со смещением. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.

Первая помощь при лечении переломов альвеолярного отростка сводится к установлению отломка в правильное положение и наложению пращи или наружной повязки, чтобы зубы-антагонисты плотно сомкнулись. Можно с успехом применять эластическую пращевидную повязку. Простое специализированное лечение переломов альвеолярного отростка осуществляют гладкой алюминиевой или стальной шиной-скобой. Вначале репонируют отломок

Рис. 12-5. Аппараты, применяемые для лечения переломов челюстей при полном отсутствии зубов: а - аппарат Гуннинга-Порта; б - аппарат Лимберга

руками и при сомкнутых зубах руками изгибают шину-скобу на верхний зубной ряд. Затем между всеми зубами продевают проволочные лигатуры в виде шпилек и концы их выводят в преддверие рта. Шину фиксируют к зубам неповрежденной стороны, просят больного сомкнуть зубы в правильном положении, накладывают пращу, а затем привязывают отломок к шине-скобе. Пращу снимают после полной фиксации скобы. Если есть противопоказания к шине-скобе, изготавливают полную шину с расположением опорных коронок на зубах неповрежденного участка и отломке.

При переломах тела верхней челюсти (суборбитальные и суббазальные) со свободной подвижностью отломков первая помощь сводится к установлению отломков в правильное положение и их фиксации к головной шапочке. Для этой цели применяют стандартные аппараты: шины-ложки Энтина, Лимберга, жесткую подбородочную пращу. Пращевидные повязки эффективны, если не повреждена нижняя челюсть и на обеих челюстях имеется не менее 6-8 пар зубов-антагонистов. Стандартные шины-ложки накладывают на 1-2 сут. К их основным недостаткам относятся: громоздкость, слабая фиксация отломков, негигиеничность, невозможность следить за правильным установлением поврежденной верхней челюсти, поскольку шина-ложка закрывает весь зубной

ряд.

Простое специализированное лечение сводится к одномоментному вправлению и фиксации отломков в правильном положении. Для этого используют индивидуальные проволочные шины: цельногнутые и составные. Внутри-и внеротовые отростки-рычаги, соединенные с шинами, крепятся в гипсовой шапочке. Для лечения переломов переднего отдела челюсти Я.М. Збарж предложил цельногнутую шину из алюминиевой проволоки (рис. 12-6).

Для лечения переломов верхней челюсти по типу Ле Фор I и II Я.М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной повязки и соединительных стержней, которым можно одновременно фиксировать и вправлять отломки. Сложное специализированное лечение перелома верхней

Рис. 12-6. Аппарат для лечения переломов верхней челюсти по Я.М. Збаржу: а - головная гипсовая шапочка; б - гнутая проволочная шина с внеротовыми отростками, фиксирующимися к головной шапочке

челюсти со смещением книзу при свободной подвижности отломка (суборбитальный перелом) и целостности нижней челюсти проводят способом внутри-ротовой фиксации шиной Вебера с внеротовыми рычагами, прикрепленными посредством эластической тяги к головной повязке. Она охватывает зубы и слизистую оболочку десен вокруг зубного ряда с нёбной и вестибулярной сторон. В боковые отделы с обеих сторон вваривают трубки, в которые вводят стержни для соединения с головной повязкой. К недостаткам назубодесневой шины следует отнести громоздкость, перекрытие слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого нёба, необходимость получения полного оттиска с верхней челюсти, слабую фиксацию отломка. С целью устранения недостатков З.Я. Шур предложил заменить шину Вебера единой паяной шиной с четырехгранными трубками в боковых отделах для укрепления в них внеротовых стержней. Наружные концы стержней соединяют жестко с гипсовой шапочкой встречными стержнями, идущими из гипсовой шапочки вертикально вниз.

При лечении одновременного перелома верхней и нижней челюсти показана зубодесневая шина с внеротовыми стержнями-усами и зацепными крючками для межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, фиксированная к мягкой головной шапочке, предложенная А.А. Лимбергом.

При своевременной иммобилизации отломков челюстей при неогнестрельных переломах они срастаются через 4-5 нед. Обычно через 12-15 дней после травмы по линии перелома можно обнаружить первичную костную мозоль в виде плотного образования. Подвижность костных отломков заметно уменьшается. К концу 4-5-й нед, а иногда и раньше исчезает подвижность отломков с уменьшением уплотнения в области перелома - образуется вторичная костная мозоль. При рентгенографическом исследовании щель между костными отломками можно определить в сроки до 2 мес после клинического заживления перелома.

Лечебные шины можно снимать после исчезновения клинической подвижности отломков. Сроки заживления при огнестрельных переломах значительно увеличиваются.

Комплексное восстановительное лечение переломов проводят под контролем рентгенографии, миографии и лабораторных методов исследования.

12.2. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ

Закрепление отломков челюстей производят с помощью различных ортопедических аппаратов. Все ортопедические аппараты подразделяют на группы в зависимости от функции, области фиксации, лечебного значения, конструкции, способа изготовления и материала.

По функции:

Иммобилизирующие (фиксирующие);

Репонирующие (исправляющие);

Корригирующие (направляющие);

Формирующие;

Резекционные (замещающие);

Комбинированные;

Протезы при дефектах челюстей и лица.

По месту фиксации:

Внутриротовые (одночелюстные, двухчелюстные, межчелюстные);

Внеротовые;

Внутри- и внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По лечебному назначению:

Основные (имеющие самостоятельное лечебное значение: фиксирующие, исправляющие и т.д.);

Вспомогательные (служащие для успешного выполнения кожно-пластических или костно-пластических операций).

По конструкции:

Стандартные;

Индивидуальные (простые и сложные).

По способу изготовления:

Лабораторного изготовления;

Внелабораторного изготовления.

По материалам:

Пластмассовые;

Металлические;

Комбинированные.

Иммобилизирующие аппараты применяют при лечении тяжелых переломов челюстей, недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках. К ним относятся:

Шины из проволоки (Тигерштедта, Васильева, Степанова);

Шины на кольцах, коронках (с крючками для вытяжения отломков);

Шины-каппы:

V металлические - литые, штампованные, паяные; V пластмассовые;

Съемные шины Порта, Лимберга, Вебера, Ванкевич и др.

Репонирующие аппараты, способствующие репозиции костных отломков, применяются также при застарелых переломах с тугоподвижными отломками челюстей. К ним относятся:

Репонирующие аппараты из проволоки с эластическими межчелюстными тягами и др.;

Аппараты с внутри- и внеротовыми рычагами (Курляндского, Окс-мана);

Репонирующие аппараты с винтом и отталкивающей площадкой (Кур-ляндского,Грозовского);

Репонирующие аппараты с пелотом на беззубый отломок (Курляндско-го и др.);

Репонирующие аппараты для беззубых челюстей (шины Гунинга-Порта).

Фиксирующими называют аппараты, способствующие удержанию отломков челюсти в определенном положении. Они подразделяются:

На внеротовые:

V стандартная подбородочная праща с головной шапкой; V стандартная шина по Збаржу и др.

Внутриротовые:

■V назубные шины:

Проволочные алюминиевые (Тигерштедта, Васильева и др.);

Паяные шины на кольцах, коронках;

Пластмассовые шины;

Фиксирующие назубные аппараты;

■ зубонадесневые шины (Вебера и др.);

■ надесневые шины (Порта, Лимберга);

Комбинированные.

Направляющими (корригирующими) называют аппараты, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление с помощью наклонной плоскости, пелота, скользящего шарнира и др.

Для проволочных алюминиевых шин направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель.

К штампованным коронкам и каппам наклонные плоскости изготавливают из плотной металлической пластинки и припаивают их.

Для литых шин плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной.

На шинах из пластмассы направляющую плоскость можно смоделировать одновременно с шиной как единое целое.

При недостаточном количестве или отсутствии зубов на нижней челюсти применяют шины по Ванкевич.

Формирующими называют аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка), создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде и препятствующие образованию рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформаций протезного ложа и др.). По конструкции аппараты могут быть самыми разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата выделяют формирующую часть и фиксирующие приспособления.

Резекционными (замещающими) называют аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Цель этих аппаратов - восстановить функцию органа, а иногда удержать отломки челюсти от смещения или мягкие ткани лица от западения.

Комбинированными называют аппараты, имеющие несколько назначений и выполняющие различные функции, например: закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута. Типичным представителем этой группы служит каппово-штанговый аппарат комбинированного последовательного действия по Оксману при переломах нижней челюсти с дефектом кости и наличием достаточного числа устойчивых зубов на отломках.

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, делятся:

На зубоальвеолярные;

Челюстные;

Лицевые;

Комбинированные;

При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными.

Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и постоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др.

Протезы при дефектах лица и челюстей изготовляются в случае противопоказаний к оперативным вмешательствам или же в случае упорного нежелания больных проводить пластические операции.

В случае если изъян захватывает ряд органов одновременно: нос, щеки, губы, глаза и т.д., лицевой протез изготавливают таким образом, чтобы восстановить все утраченные ткани. Протезы лица можно фиксировать с помощью очковой оправы, зубного протеза, стальной пружины, имплантатов и других приспособлений.

12.3. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТУГОПОДВИЖНЫХ ОТЛОМКАХ

Простое специализированное лечение переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности и тугоподвижности отломков проводится различными аппаратами, которые хорошо фиксируются на челюсти, обладают достаточным сопротивлением мышечной тяге. Ограниченная подвижность отломков наблюдается при несвоевременном оказании первой помощи или неправильном ее проведении. Если больной обратился за помощью спустя 2-3 нед после перелома, то положение отломков почти всегда неправильное.

При одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков к средней линии наибольшее распространение, так же как и для лечения переломов со свободноподвижными отломками, имеют шины С.С. Тигерштедта с зацепными петлями.

При переломах в пределах зубного ряда с тугоподвижными отломками изготавливают шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть и большой отломок нижней челюсти, устанавливают резиновую тягу, а на малый отломок между зубами-антагонистами помещают прокладку для его отдавливания. После стойкого сопоставления отломков снимают шину и заканчивают лечение единой гладкой шиной. В некоторых случаях целесообразно оставлять свободный конец проволоки в области малого отломка, а после исправления положения отломков подгибают его к зубам малого отломка и фиксируют лигатурой.

При двусторонних и множественных переломах наряду с шинами Тигер-штедта показаны шины с вертикальными П- и Г-образными изгибами, к которым лигатурами подтягивают отломки. При переломах нижней челюсти с укороченным зубным рядом или при наличии беззубого отломка на большой отломок и верхнюю челюсть накладывают шины Тигерштедта с зацепными петлями, а на беззубый отломок делают пелот. При переломах за зубным рядом накладывают шины Тигерштедта с межчелюстными тягами, которые сохраняют и после исправления положения отломков. Обязательно в этом случае назначение миогимнастики.

Для лечения одинарных переломов и переломов с дефектом кости в переднем отделе применяют аппарат А.Я. Катца с внутриротовыми пружинящими рычагами. Он состоит из опорных элементов - капп или коронок, к которым припаяна с вестибулярной стороны плоская или четырехугольная трубка, и двух стержней. Преимущество аппарата Катца состоит в том, что можно перемещать отломки в любом направлении: параллельное раздвигание или сближение отломков, перемещение отломков в сагиттальном и вертикальном направлениях, раздвигание или сдвигание только в области восходящих ветвей и углов челюсти, повороты отломков вокруг сагиттальных (продольных) осей.

При полном отрыве верхней челюсти с тугоподвижными отломками (субба-зальный перелом) со смещением кзади и повороте вокруг поперечной оси для простого специализированного лечения применяют вытяжение к стержню, укрепленному к гипсовой повязке. Стержень делают из стальной проволоки, свободный конец его заканчивается петлей. На зубы верхней челюсти накладывают проволочную шину с зацепными петлями. Посредством резиновой тяги подтягивают смещенную челюсть к рычагу, укрепленному на головной повязке.

При одностороннем полном отрыве верхней челюсти, когда сохранилось достаточное количество зубов на обеих челюстях, репозиции тугоподвижного обломка достигают межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть накладывают шину с зацепными петлями, а верхнюю шину крепят только на здоровой стороне, где и делают зацепные петли. С больной стороны конец шины гладкий и остается свободным. Между зацепными петлями накладывают резиновую тягу, а между зубами на стороне перелома - эластическую прокладку. После репозиции обломка фиксируют шину к зубам больной стороны.

12.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ

К последствиям челюстно-лицевой травмы относят также несросшиеся переломы челюстей или ложный сустав (псевдоартроз). Наиболее характерным признаком несросшегося перелома является подвижность отломков челюсти. Во время Великой Отечественной войны около 10 % переломов нижней челюсти заканчивались образованием ложного сустава. Это были переломы преимущественно с дефектом кости.

Причины образования ложного сустава могут быть общие и местные.

К общим относят заболевания: туберкулез, сифилис, болезни обмена, дистрофия, авитаминоз, заболевания желез внутренней секреции, сердечнососудистой системы и т.д.

К местным факторам относят: несвоевременную или недостаточную иммобилизацию отломков челюсти, переломы челюсти с дефектом костной ткани, попадание между отломками мягких тканей (слизистой оболочки или мышц), остеомиелит челюсти.

Механизм образования ложного сустава в свое время был описан Б.Н. Быни-ным. На основе морфологических исследований Бынин установил, что процесс срастания костных отломков челюсти в отличие от срастания трубчатых костей проходит только две стадии: фибробластическую и остеобластическую, минуя хондробластическую, т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке какой-либо из стадий развития костной мозоли на челюсти процесс останавливается на

фибробластическом срастании отломков, не переходя в хрящевую стадию, что ведет к подвижности отломков.

Радикальным и единственным лечением ложного сустава является хирургическое - путем остеопластики (непрерывность кости восстанавливается костной пластинкой, после чего следует зубное протезирование). Многие больные по ряду причин не могут или не желают подвергаться хирургическим вмешательствам, но нуждаются в зубном протезировании.

Протезирование при ложном суставе имеет свои особенности. Зубной протез, независимо от фиксации (т.е. съемный или несъемный), на месте ложного сустава должен иметь подвижное соединение (лучше шарнирное).

В начале Великой Отечественной войны протезирование при ложном суставе довольно широко проводилось мостовидными протезами, т.е. путем жесткого соединения отломков челюсти. Непосредственные результаты были очень хорошие: отломки челюсти скреплялись, функция жевания восстанавливалась в достаточной мере. Однако в первые 3 мес, а иногда и в первые дни ломалась промежуточная часть протеза. Если же ее укрепляли дугой или изготавливали более толстой, расцементировывались коронки или расшатывались опорные зубы.

А.Я. Катц объяснял это тем, что при открывании рта отломки все-таки смещаются, а при закрывании рта они совершают обратное перемещение и занимают первоначальное положение. Опорные зубы при этом вывихиваются, происходят структурные изменения в металле, его "усталость", и тело мосто-видного протеза ломается.

Для ликвидации этих осложнений И.М. Оксман предложил применять не монолитные, а шарнирные мостовидные протезы. Шарнир размещается на месте ложного сустава. При этом следует знать, что мостовидные протезы показаны, если ложный сустав расположен в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не должен превышать 1-2 см. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Выбирается обычно по 2 зуба с каждой стороны дефекта. Изготовление мостовидного протеза обычное, с той лишь разницей, что его промежуточная часть разделяется по линии ложного сустава на 2 части, соединенные шарниром. Шарнир (в виде "гантели") вводят в восковую композицию перед ее отливкой из металла. Такая конструкция обеспечивает микроэкскурсию протеза в вертикальном направлении.

Если же на отломках имеется всего лишь 1-2 зуба, или есть беззубые отломки, или дефект кости превышает 2 см, то следует применять съемные зубные протезы с подвижным соединением (рис. 12-7).

Следует помнить, что шарнирные протезы показаны лишь при подвижности отломков в вертикальной плоскости, встречающейся весьма редко. Гораздо чаще наблюдают смещение

Рис. 12-7. Съемный протез при ложном суставе

отломков в язычную сторону по горизонтали. В этих случаях показаны не шарнирные соединения, а обычные съемные протезы, при изготовлении которых необходимо проводить функциональное формирование всей внутренней поверхности базиса, особенно в зоне дефекта челюсти, с устранением участков наибольшего давления. Это позволяет отломкам смещаться при наличии в полости рта протеза так же, как и без него, что исключает травмирование отломков нижней челюсти базисом протеза и обеспечивает успешное пользование им. Нужно помнить, что объединять протезом следует только те отломки, которые примерно близки по протяженности. Такие условия создаются при наличии перелома нижней челюсти в области передних зубов. Если же линия перелома проходит в области моляров, особенно за вторым или третьим моляром, конструирование съемного протеза в пределах обоих отломков нерационально, ибо малый отломок оказывается смещенным за счет мышечной тяги внутрь и вверх. В таких случаях рекомендуется располагать протез только на большом отломке при обязательном использовании в конструкции протеза системы опорно-удерживающих кламмеров с шинирующими элементами. Однако методика изготовления таких протезов несколько иная. Общая методика получения оттиска при широко открытом рте не может быть применена, так как при открывании рта отломки челюсти смещаются по горизонтали (друг к другу). И.М. Оксман предлагает следующую методику протезирования.

Снимают оттиски с каждого фрагмента, на гипсовых моделях изготавливают базис с кламмерами и наклонной плоскостью или назубодесневую шину с наклонной плоскостью.

Припасовывают базисы к отломкам челюсти так, чтобы наклонная плоскость удерживала их при открывании рта, затем оттискным материалом, который вводят без ложки, заполняют область дефекта челюсти с обеих сторон (вестибулярной и оральной).

По этому оттиску готовят единый протез, который является как бы распоркой между отломками нижней челюсти, препятствуя их сближению при открывании рта (наклонные плоскости при этом удаляют).

На жестком пластмассовом базисе определяют центральную окклюзию, после чего изготавливают протез обычным способом.

Следует отметить, что шарнирные протезы не восстанавливают жевательную функцию в такой же мере, как обычные протезы. Функциональная ценность протезов будет значительно выше, если их сделают после остеопластики. Радикальное лечение ложного сустава - только хирургическое, путем остеопластики.

12.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Неправильно сросшиеся переломы являются следствием травматического повреждения челюстей. Причинами их могут быть:

Несвоевременное оказание специализированной помощи;

Длительное использование временных лигатурных шин;

Неправильная репозиция отломков;

Недостаточная фиксация или раннее снятие фиксирующего аппарата.

Имеют значение также характер самой травмы и общее состояние больного. В зависимости от степени смещения отломков и деформации прикуса могут нарушаться функции жевания, движения нижней челюсти, речь. При резких смещениях отломков возможно ограничение открывания рта, асимметрия лица, нарушение функции дыхания.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены по вертикали или трансверзали. Лечение подобных больных прежде всего направлено на восстановление анатомической целостности челюстей, установление отломков в правильном соотношении, устранение ограничения открывания рта, восстановление функции жевания и речи.

Применяют хирургические, ортопедические и комплексные методы лечения неправильно сросшихся переломов. Наиболее радикальный - хирургический, заключающийся в рефрактуре (т.е. искусственном нарушении целостности кости по линии бывшего перелома) и установлении отломков в правильном соотношении.

Если больному по тем или иным причинам противопоказаны хирургические вмешательства (заболевания сердца, престарелый возраст и т.д.), или имеется сравнительно небольшое нарушение прикуса, или больной отказывается от хирургической операции, проводят ортопедическое лечение с целью восстановления жевательной функции.

При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовывани-ем зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп.

При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.

При неправильно сросшихся отломках с незначительным дефектом зубных рядов переднего отдела можно изготовить покрывные телескопические протезы (рис. 12-8). В этих случаях в связи с увеличением нагрузки на опорные зубы в конструкцию мостовидного протеза необходимо включить дополнительные опорные зубы.

При неправильно сросшихся переломах челюстей и малом числе оставшихся зубов, находящихся вне окклюзии, изготавливают съемные протезы с дублированным зубным рядом. Оставшиеся зубы используют для фиксации протеза опорно-удерживающими кламмерами.

При деформации зубной дуги нижней челюсти вследствие наклона в язычную сторону одного или нескольких зубов протезирование дефекта зубного ряда съемным пластиночным или дуговым протезом затруднительно, так как смещенные зубы мешают его наложению. В этом случае конструкцию протеза изменяют таким образом, чтобы в области смещенных зубов часть базиса или

Рис. 12-8. Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом (наблюдение С.Р. Рявкина, С.Е. Жолудева): а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина; б - вид зубных протезов; в - зубной протез зафиксирован в полости рта

дуги была расположена на вестибулярной, а не на язычной стороне. На смещенные зубы накладывают опорно-удерживающие кламмеры или окклюзи-онные накладки, позволяющие передать жевательное давление посредством протеза на опорные зубы и предупредить их дальнейшее смещение в язычную сторону.

При неправильно сросшихся переломах с укорочением протяженности зубной дуги и челюсти (микрогения) изготавливают съемный протез с дублирующим рядом искусственных зубов, создающим правильную окклюзию с антагонистами. Смещенные естественные зубы, как правило, используют лишь для фиксации протеза.

12.6. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ

НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Приобретенные дефекты нижней челюсти в основном наблюдают у взрослых, когда уже закончилось формирование челюстно-лицевого скелета. Они возникают в результате травмы (механической, термической, химической), перенесенных инфекций (нома, волчанка, остеомиелит), некрозов на почве тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний крови; операций по поводу новообразований; повреждений в результате лучевой терапии. Костные дефекты нижней челюсти вызывают тяжелые нарушения функций жевания, речи, ведут к серьезным изменениям прикуса и внешнего вида пациентов. При нарушении целостности челюсти наблюдается деформация лица за счет западе-ния мягких тканей, рубцовой деформации, определяется ограничение открывания рта. Нередко острые края фрагментов челюсти травмируют мягкие ткани, вызывая пролежни.

При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно-пластические операции с последующим протезированием. Успех протезирования напрямую зависит от протяженности, локализации дефекта челюсти, от состояния тканей протезного ложа. Наиболее хорошие результаты наблюдаются после альвеолотомии. Менее благоприятные условия возникают после обширных костно-пластических операций и при полном отсутствии зубов. Проведение непосредственной костной пластики с использованием различных трансплантатов (ауто-, алло-, комбинированных), имплантации материалов (перфорированные титановые пластинки и сетки, пористый углеродный композит и др.) способствует быстрой регенерации тканей в области дефектов челюстей и позволяет создать наиболее полноценное протезное ложе. Раннее ортопедическое лечение после остеопластики стимулирует процессы регенерации и перестройки тканей в области дефекта, способствует адаптации пациентов к зубочелюстным протезам. Однако достаточно часто в области регенерата образуется толстый слой рубцово-измененной подвижной слизистой оболочки, что ведет к балансированию и сбрасыванию съемных конструкций. После костно-пластических операций у пациентов формируются уплощенный нижний свод преддверия полости рта, а иногда и его отсутствие. Планирование ортопедических конструкций у таких пациентов в каждом конкретном случае проводится строго индивидуально.

После восстановительных операций на нижней челюсти в зависимости от условий возможно применение различных несъемных и съемных конструкций зубных протезов (бюгельных, пластиночных протезов с литыми металлическими и пластмассовыми базисами) с различными видами фиксирующих элементов. По показаниям изготавливают различные шинирующие конструкции.

В тех случаях когда позволяет количество костной ткани, хорошим решением проблемы восстановления функций зубочелюстной системы служит использование имплантатов различных систем (включая мини-имплантаты) для изготовления несъемных, комбинированных, условно-съемных и съемных конструкций.

После остеопластики у больных, длительно не пользующихся зубными протезами, могут формироваться серьезные деформации челюстей и зубных рядов. Возможны возникновение зубоальвеолярного удлинения в области дефекта зубного ряда, воспалительные процессы в тканях пародонта, вызванные неудовлетворительной гигиеной полости рта, наличием зубных отложений на нефункционирующей группе зубов. Обычно у зуба, граничащего с дефектом, отсутствует стенка альвеолы на стороне, где была проведена резекция костной ткани. Такие зубы, как правило, подвижны. Следует учитывать и тот факт, что у больных после костно-пластических операций на нижней челюсти повышается порог болевой чувствительности. При наличии указанных факторов крайне трудно добиться удовлетворительной стабилизации съемных конструкций даже с использованием современных методов фиксации.

12.7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ МИКРОСТОМИИ

Сужение ротовой щели (микростомия) возникает в результате ранения при-ротовой области, после операции по поводу опухолей, после ожога лица. Реже сужение ротовой щели обусловлено системной склеродермией. У больных, перенесших ранения челюстно-лицевой области, ротовая щель сужена келоид-ными рубцами. Они препятствуют открыванию рта и уменьшают эластичность мягких тканей приротовой области. Протезирование осложняется вторичными деформациями зубных рядов, возникающими в результате давления келоид-ных рубцов.

Сужение ротовой щели влечет за собой тяжелые функциональные расстройства: нарушение приема пищи, речи и психики вследствие обезображивания лица.

При протезировании наилучший результат получают только после расширения ротовой щели хирургическим путем. В тех случаях когда операция не показана (возраст больного, состояние здоровья, системная склеродермия), протезирование проводят при суженной ротовой щели и встречаются с большими трудностями при ортопедических манипуляциях.

При протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами или другими несъемными конструкциями затруднено проведение проводникового обезболивания. В этих случаях применяют другие виды обезбо-

ливания. Препарирование опорных зубов при микростомии неудобно и для врача, и для больного. Сепарировать больные зубы следует не металлическими дисками, а фасонными головками на турбинных или угловых наконечниках, не повреждая интактные соседние зубы. Снятие оттиска осложняется в связи с трудностью введения ложки с оттискной массой в полость рта и выведения ее оттуда обычным способом. У больных с дефектом альвеолярного отростка трудно вывести оттиск, так как он имеет большой объем. При протезировании несъемными протезами оттиски снимают частичными ложками, при съемных конструкциях - специальными разборными ложками. Если таких ложек нет, то можно воспользоваться обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Методика состоит в последовательном получении оттиска с каждой половины челюсти. Целесообразно изготовить по разборному оттиску индивидуальную ложку и с ее помощью получать окончательный оттиск. Кроме того, оттиск можно снять, вначале положив оттискную массу на протезное ложе, а затем покрыв его пустой стандартной ложкой. Можно также сформировать восковую индивидуальную ложку в полости рта, по ней изготовить пластмассовую и получить окончательный оттиск жесткой ложкой.

При значительном уменьшении ротовой щели определение центральной окклюзии обычным способом с помощью восковых базисов с прикусными валиками затруднено. При выведении воскового базиса из полости рта возможна его деформация. С этой целью лучше использовать прикусные валики и базисы из термопластической массы. Если необходимо, их укорачивают.

Степень уменьшения ротовой щели влияет на выбор конструкции протеза. Для облегчения введения и выведения у больных с микростомией и дефектами альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей конструкция протеза должна быть простой. При значительной микростомии применяют разборные и шарнирные съемные протезы. Однако этих конструкций следует избегать. Лучше сократить границы протеза, сузить зубную дугу и применить плоские искусственные зубы. Улучшению фиксации съемного протеза при укорочении его базиса способствует телескопическая система крепления. В процессе привыкания к съемным протезам врач должен научить больного вводить протез в полость рта.

При значительной микростомии иногда применяют разборные или складные зубные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез состоит из двух боковых частей, соединяющихся с помощью шарнира и передней замковой части. В полости рта он раздвигается, устанавливается на челюсти и укрепляется передней замковой частью. Последняя представляет собой блок из передней группы зубов, базис и штифты которого попадают в трубки, расположенные в толще половин протеза.

Разборные протезы состоят из отдельных частей. В полости рта их составляют и скрепляют в единое целое с помощью штифтов и трубок. Можно делать обычный протез, но для облегчения введения и выведения его изо рта через суженную ротовую щель следует сузить зубную дугу протеза, применяя при этом телескопическую систему крепления как наиболее надежную (рис.12-9).

Рис. 12-9. Разборные протезы, применяемые при ми-кростомии: а - фрагменты разборного протеза; б - разборный протез в сборе; в - складной протез с фиксатором на вестибулярной поверхности протеза

12.8. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА

Дефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные расщелины нёба в настоящее время встречаются на территории европейских стран в соотношении 1:500-1:600 новорожденных. Такая высокая частота (по сравнению с 1:1000 в ХХ в.) связана с ухудшением экологических показателей, ионизацией атмосферы Земли, загрязнением окружающей среды. Частота расщелин различна у людей разных рас: чаще, чем у европейцев, они встречаются в Японии (1+372), у американских индейцев (1+300); у негроидов значительно реже (1+1875). Изолированные расщелины нёба составляют 30-50 % случаев всех расщелин, у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков.

Приобретенные дефекты возникают, как правило, вследствие огнестрельных или механических травм, после удаления опухолей, вследствие воспалительных процессов, например остеомиелита (особенно после огнестрельных ранений). Крайне редко дефекты нёба могут возникать при сифилисе и туберкулезной волчанке.

В.Ю. Курляндский в зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти описывает четыре группы приобретенных дефектов нёба:

I группа - дефекты твердого нёба при наличии зубов на обеих сторонах челюсти:

Срединный дефект нёба;

Боковой (сообщение с гайморовой пазухой);

Передний.

II группа - дефекты твердого нёба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти:

Срединный дефект нёба;

Полное отсутствие одной половины челюсти;

Отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов.

III группа - дефекты нёба при полном отсутствии зубов на челюсти:

Срединный дефект;

Полное отсутствие верхней челюсти с нарушением края орбиты.

IV группа - дефекты мягкого нёба или мягкого и твердого нёба:

Рубцовое укорочение и смещение мягкого нёба;

Дефект твердого и мягкого нёба при наличии зубов на одной половине челюстей;

Дефект твердого и мягкого нёба при отсутствии зубов на верхней челюсти;

Изолированный дефект мягкого нёба.

Врожденные дефекты нёба располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут иметь различную локализацию и форму. Они могут располагаться в области твердого или мягкого нёба либо в том и другом одновременно. В отличие от врожденных - сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние и боковые дефекты могут со-

четаться с повреждением альвеолярного отростка, рубцовыми деформациями переходной складки, западением мягких тканей.

При данной патологии полость рта сообщается с полостью носа, что приводит к таким функциональным нарушениям, как изменение дыхания и акта глотания, а также искажение речи. У детей функция сосания затруднена в связи с невозможностью создания вакуума. Пища попадает из полости рта в полость носа. Постоянная регургитация пищи и слюны приводит к хроническому воспалению в полости носа, глотки. Происходит увеличение нёбных и глоточных миндалин. Более часто отмечаются воспалительные процессы верхних дыхательных путей, бронхиты, пневмонии. Функция речи нарушена из-за неправильного формирования звуков. Отмечают ринофонию, rinophonia, и открытую ринолалию, rinolalia aperta. Ребенок уже в детстве страдает от ограничения общения с окружающими, наблюдается нарушение психики.

Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстройство глотания и может при поражении мышцы, напрягающей нёбную занавеску, m. tensor velipalatini, привести к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и снижения слуха.

Лечение приобретенных дефектов состоит в их устранении путем проведения пластики кости и мягких тканей. Ортопедическое лечение таких дефектов проводится при наличии противопоказаний к хирургическому лечению либо отказе больного от операции.

В случае врожденных дефектов нёба лечение больных во всех цивилизованных странах проводят интердисциплинарные рабочие группы согласно заранее запланированной комплексной программе. В такие группы обычно входят: генетик, неонатолог, педиатр, хирург (челюстно-лицевой хирург), хирург-педиатр, пластический хирург, анестезиолог, ортодонт, логопед, стоматолог-ортопед, психиатр.

Реабилитация этой группы пациентов заключается в устранении дефекта, восстановлении функций жевания, глотания, воссоздания внешнего вида и фонетики.

Ортодонт осуществляет лечение больного от рождения до постпубертатного периода, проводя периодическое лечение согласно показаниям.

В настоящее время обычно в первую неделю после рождения ребенка ему по показаниям производят хейлопластику или исправление деформации верхней челюсти по методу Мак-Нила (McNeil). Этот метод направлен на устранение неправильного расположения несросшихся отростков верхней челюсти в пе-реднезаднем направлении (при односторонней расщелине) или в трансверзаль-ном направлении (при двусторонней расщелине). Для этого новорожденному надевают защитную пластинку с внеротовой фиксацией к головной шапочке. Пластинку периодически (1 раз в неделю) разрезают по линии расщелины, и ее половинки перемещают в нужном направлении на 1 мм. Составные части пластинки соединяют быстротвердеющей пластмассой. Этим создается давление на нёбный отросток в нужном направлении и обеспечивается его постоянное перемещение. Таким образом формируется правильная зубная дуга. Метод показан до момента прорезывания зубов (5-6 мес).

После исправления деформации производят хейлопластику, если она не была проведена у новорожденного, и затем изготавливают плавающий обтуратор Кеза по методике З.И. Часовской (рис. 12-10).

Рис. 12-10. Плавающий обтуратор

С краев расщелины снимают оттиск термомассой с помощью S-образным изогнутым шпателем. Для этого термопластическую массу, разогретую до температуры 70 °С, приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта пациента, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоковых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед.

Оттиск краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Для этого S-образно изогнутый шпатель перфорируют, чтобы лучше удерживалась оттискная масса. Полученный оттиск должен четко отображать отпечатки носовой и язычной поверхностей краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. После того как с полученного оттиска срезают излишки материала, его гипсуют в кювету. После затвердевания гипса осторожно извлекают оттискной материал, а полученное углубление закрывают пластинкой воска (бюгельного). Далее отливают вторую часть формы. Обтуратор изготавливают как традиционным способом формования пластмассы, так и методом заливки. После полимеризации пластмассы обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта больного. Края обтуратора уточняют с помощью воска и быстротвердеющей пластмассы. Важно, чтобы носоглоточная часть обтуратора была чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба (для возможности движения нёбных мышц). Глоточный край располагается непосредственно над валиком Пассавана. При моделировании обтуратора средняя часть и нёбные крылья делают тонкими, а края, соприкасающиеся во время функции с подвижными краями, утолщают.

Обычно в первые дни привыкания к обтуратору его фиксируют ниткой. Через несколько дней пациенты адаптируются к обтуратору, и он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации.

Ураностафилопластику проводят в период 6-7 лет, в дальнейшем ребенок находится на логопедическом обучении и ортодонтическом лечении при необходимости исправления аномалий прикуса.

В настоящее время оперативные вмешательства по поводу врожденных расщелин нёба обычно проводят в сроки до 18 мес с целью образования костной основы твердого нёба, т.е. до начала артикуляционной речи.

Однако по различным причинам часть детей, не прошедших своевременно лечебно-реабилитационные мероприятия, будучи уже взрослыми людьми, вынуждены обращаться в стоматологические учреждения. Особенно у взрослых на первое место в решении проблемы их реабилитации выступают задачи эстетического плана, целью которых является полноценное восстановление анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области.

Целью протезирования служат разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. У каждого больного ортопедическое лечение имеет свои особенности, обусловленные характером и локализацией дефекта, состоянием мягких тканей его краев, наличием и состоянием зубов на верхней челюсти.

При небольших дефектах твердого нёба, располагающихся в его средней части, при наличии достаточного числа зубов для кламмерной фиксации возможно протезирование дуговыми или пластиночными протезами. Обтурирующая часть моделируется в виде валика (на дуге или базисе пластиночного протеза), отступив от края дефекта на 0,5-1,0 мм, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан. Также для этих целей можно использовать эластичную пластмассу. При изготовлении протеза с обтурирующей частью оттиск снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками.

При полном отсутствии зубов для удержания протеза можно использовать пружины или магниты. В.Ю. Курляндским было предложено в таких ситуациях создавать наружный и внутренний замыкающие клапаны. Внутренний обеспечивается валиком на нёбной поверхности протеза по краю дефекта, а наружный или периферический - обычным способом по переходной складке в области ее нейтральной зоны. И.М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный протез после коррекции замещающей части. Однако такой протез является достаточно тяжелым, в нем невозможно создание полноценного замыкающего клапана.

Более совершенным является протез, предложенный Келли. По анатомическому оттиску изготавливают индивидуальную ложку, которой получают функциональный оттиск, определяют центральное соотношение челюстей. Вначале из эластичной пластмассы изготавливают обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в дефект и располагается в области носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружную часть обтуратора изготавливают из жесткой пластмассы в форме панциря и закрывает дефект со стороны полости рта. Затем изготавливают съемный пластиночный протез по традиционной методике. Протез легко скользит по обтуратору, касаясь его только в самой верхней его точке, не передавая жевательного давления, тем самым предупреждается увеличение размера дефекта от давления обтуратора.

Протезирование при дефектах твердого нёба в боковых и переднем отделах при наличии зубов на челюсти проводится с помощью съемных пластиночных протезов с использованием в обтурирующей части эластических материалов, так как нередко возникают трудности в изоляции полости носа и полости рта. При обширных дефектах переднего отдела или боковых отделов твердого нёба для предупреждения опрокидывания протеза, улучшения его фиксации необходимо увеличить число кламмеров в протезе либо использовать телескопи-

ческую систему фиксации. Небольшие дефекты, возникающие после удаления боковых зубов с перфорацией верхнечелюстной пазухи, можно восполнить, применив малые седловидные протезы с кламмерной, телескопической или замковой фиксацией. При изготовлении съемных конструкций целесообразно использовать параллелометрию. Для лучшей фиксации конструкций на искусственные коронки можно сделать напайки или выступы по Гафнеру.

При рубцовом укорочении мягкого нёба проводят оперативное лечение для его устранения, а при наличии дефектов мягкого нёба обычно выполняют протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из фиксирующей и обтури-рующей частей. Фиксирующая часть обычно представляет нёбную пластинку, фиксация которой при наличии на челюсти зубов осуществляется с помощью кламмеров (удерживающих или опорно-удерживающих), телескопических коронок или замковых креплений. Обтурирующую часть изготавливают из жесткой пластмассы или в сочетании жесткой и эластичной пластмасс и соединяют неподвижно или полулабильно с фиксирующей частью. Обтураторы могут быть "плавающими", т.е. точно соответствовать области дефекта и замыкать его, включая в себя только обтурирующую часть.

При протезировании больных с дефектами мягкого нёба могут применяться конструкции обтураторов по Померанцевой-Урбанской, Ильиной-Маркосян, Шильдскому, Курляндскому, Сюерсену, Кезу-Часовской, Мак-Нилу, Келли и др. (рис. 12-11).

Обтуратор Померанцевой-Урбанской применяют при дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц. Состоит из фиксирующей нёбной пластинки с кламмерами и обтурирующей части, соединенных пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. В об-турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты двумя тонкими целлулоидными пластинками (одна со стороны полости рта, другая - со стороны полости носа), прикрепленными только одним концом. Таким образом, создаются два клапана, один из которых открывается на вдохе, а другой на выдохе.

В конструкции Ильиной-Маркосян обтурирующая часть соединена кнопкой и изготовлена из эластичной пластмассы. В аппарате Шильдского обтурирую-щая часть соединяется с фиксирующей частью шарниром. При дефектах или полном отсутствии мягкого нёба могут быть применены протезы-обтураторы с подвижной обтурирующей частью (обтуратор Кингслея) и с неподвижной (обтуратор Сюерсена). Фиксирующая часть может быть в виде пластиночного или дугового протеза.

12.9. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

После односторонней резекции верхней челюсти возникает сложная клиническая картина, при которой ухудшаются условия для фиксации протеза. Поэтому выбор его конструкции и способов фиксации зависит от числа зубов на здоровой стороне челюсти и от их состояния.

При наличии устойчивых и интактных зубов на здоровой половине челюсти с отсутствием одного из премоляров или первого моляра протез фиксируют с

Рис. 12-11. Обтураторы, применяемые при дефектах мягкого нёба: а - Померанцевой-Урбанской; б - Ильиной-Маркосян; в - Шильдского; г - нёбная пластинка с обтури-рующей частью при полном отсутствии зубов

помощью 3-4 удерживающих кламмеров. Удерживающие кламмеры имеют то преимущество, что не препятствуют плотному прилеганию конструкции к протезному ложу. Плотность прилегания протеза к слизистой оболочке не нарушается и при последующей атрофии костной ткани.

В случае интактного зубного ряда на здоровой стороне фиксацию протеза можно улучшить использованием телескопической коронки или замкового крепления на первом моляре. При наличии на здоровой стороне челюсти небольшого числа зубов или недостаточной их устойчивости фиксирующую часть протеза изготавливают по типу назубодесневой шины. Для фиксации непосредственного протеза после односторонней резекции верхней челюсти центральный и боковой резцы здоровой стороны покрывают соединенными между собой коронками. Если форма естественной коронки дистально расположенного моляра здоровой стороны не может обеспечить хорошей фиксации протеза, то его тоже покрывают коронкой с выраженным экватором.

И.М. Оксман предложил использовать трехэтапную методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти (рис. 12-12). На первом этапе готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого

Рис. 12-12. Изготовление протеза после резекции верхней челюсти по И.М. Оксма-ну: а - фиксирующая пластинка находится на гипсовой модели; б - изготовлен временный протез; в - протез, дополненный обтурирующей частью по краям операционной полости

снимают оттиск со здорового участка челюсти. Изготовленную в лаборатории фиксирующую пластинку тщательно припасовывают в полости рта и снимают оттиски с верхней челюсти. Отливают модели. При этом фиксирующую часть протеза располагают на модели. Определяют центральное соотношение челюстей. Далее приступают ко второму этапу - изготовлению резекционной части протеза. Модели устанавливают в артикулятор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем центральный резец на стороне опухоли срезают на уровне шейки. Это необходимо для того, чтобы протез не мешал покрыть кость лоскутом слизистой оболочки. Остальные зубы срезают на уровне основания альвеолярного отростка с вестибулярной и нёбной сторон до середины нёба, т.е. до фиксирующей пластинки. Поверхность края фиксирующей пластинки делают шероховатой, как при починке пластмассового протеза, а образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну резекционного протеза в области жевательных зубов моделируют в виде валика, идущего в переднезаднем направлении. В послеоперационный период

рубцы формируются по валику, оформляя ложе. Впоследствии конструкция валиком фиксируется мягкими тканями щеки. В таком виде протез может быть использован после резекции верхней челюсти как временный. В дальнейшем, по мере заживления операционной раны, тампоны удаляют и после эпителизации раневой поверхности изготавливают обтурирующую часть протеза (третий этап).

12.10. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Для изготовления непосредственного протеза верхней челюсти после двусторонней резекции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. После отливки моделей определяют центральную окклюзию, и модели загипсовывают в артикулятор. Затем на модели верхней челюсти срезают альвеолярный отросток до основания. Восстанавливают из воска срезанную часть и производят постановку зубов. В области боковых зубов с вестибулярной стороны укрепляют горизонтальные трубки для фиксации в них дуги, соединенной с интраэк-страоральным вертикальным стержнем, поднимающимся вверх соответственно средней линии лица. Стержень оканчивается металлической пластинкой, с помощью которой соединяется с головной шапочкой. Такой способ крепления протеза обеспечивает хорошую фиксацию его в послеоперационном периоде и правильное формирование мягких тканей. В последующем фиксация протеза к головной шапочке с помощью стержня будет необходима больному для нормального пережевывания пищи.

Методика исправления обтурирующей части резекционного протеза после заживления операционной раны состоит в следующем. После эпителизации операционной раны перевязочный материал убирают полностью, в результате чего между базисом протеза и слизистой оболочкой образуется пространство. Для исправления обтурирующей части используют способ "уточнения" непосредственного протеза, заключающийся в том, что свободное пространство между протезом и слизистой оболочкой заполняют силиконовой массой для функциональных оттисков и протез вводят в полость рта. Больного просят сомкнуть зубные ряды, благодаря чему излишки массы вытесняются и получается точное отображение протезного ложа. После затвердевания массы протез извлекают из полости рта, отливают гипсовую модель и убирают оттискную массу. Свободное пространство заполняют быстротвердеющей пластмассой. Протез находится на модели до полного затвердевания пластмассы, затем его обрабатывают до нужной толщины, полируют и фиксируют в полости рта. Преимущество данной методики в том, что уточнение обтурирующей части протеза проводится вне полости рта и эпителизирующаяся поверхность раны не контактирует с мономером. Больной не испытывает неприятных и болевых ощущений. Благодаря оттиску, полученному под воздействием прикуса, давление от протеза на протезное ложе передается равномерно. В последующем больному рекомендуют протезирование постоянным челюстным протезом. Откорректированный резекционный протез может быть запасным на случай поломки челюстного протеза и на период изготовления нового.

12.11. МЕТОДИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПРОТЕЗОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ

Протезирование после частичной резекции нижней челюсти

После резекции подбородочного отдела нижней челюсти наступает резкое смещение боковых отломков внутрь полости рта (к средней линии) в результате действия на них наружной крыловидной мышцы. Кроме того, боковые отломки поворачиваются жевательной поверхностью зубов внутрь, а краем челюсти наружу. Такое смещение объясняется тем, что с внутренней поверхности на отломки действует сократившаяся челюстно-подъязычная мышца, а с наружной поверхности - собственно жевательная мышца.

С целью предупреждения смещения отломков нижней челюсти в послеоперационном периоде необходимо применять шины или непосредственные протезы. Последние следует считать методом выбора, так как непосредственные протезы не только фиксируют отломки, но и устраняют деформацию лица, восстанавливают функцию жевания, речи, формируют ложе для будущего протеза. Шины применяют в том случае, если после резекции проводят первичную костную пластику.

Для фиксации беззубых отломков, которые могут образоваться после резекции переднего отдела нижней челюсти, можно применять и стандартные фиксирующие аппараты В.Ф. Рудько, Я.М. Збаржа и др. Все они являются временными. В последующем больному производят костную пластику и протезирование. Если костная пластика не показана по каким-либо причинам, то после операции готовят шинирующий съемный протез.

При полном отсутствии зубов и резекции нижней челюсти в подбородочном отделе на верхнюю челюсть следует изготовить вместо назубодесневой шины пластмассовый базис, который в боковых отделах соединяют с пелотами, охватывающими беззубые боковые части нижней челюсти. Особенность методики состоит в том, что для изготовления пластмассового базиса на верхнюю челюсть готовят индивидуальную ложку, которой снимают оттиск.

При резекции половины челюсти изготавливают челюстной протез, состоящий из двух частей: фиксирующей и замещающей. Фиксирующая часть представляет собой базис протеза и кламмеры. Покрывая оставшуюся часть челюсти и зубы, она удерживает протез. Следует учитывать, что вся нагрузка при любой функции, особенно при жевании, падает на фиксирующую часть протеза, поэтому следует тщательно припасовывать ее во рту еще до резекции. От качества фиксации протеза будут зависеть максимальное восстановление функций жевательного аппарата и предотвращение перегрузки опорных зубов. При протезировании на одной стороне показана фиксация на 3-4 кламмера. Для фиксации выбирают устойчивые зубы, включая возможно большее их количество. Для амортизации вредного действия протеза на зубы соединение кламмеров с протезом следует делать полулабильным. При использовании однокорневых зубов в качестве опорных их покрывают спаянными коронками либо изготавливают кламмеры с 2-3 плечами, охватывающими смежные зубы.

Замещающая часть протеза имеет большое косметическое и фонетическое значение. Она изготавливается с учетом точности прилегания протеза по краю

послеоперационного дефекта и артикуляции искусственных зубов с зубами-антагонистами.

Существенным моментом служит удержание оставшегося костного фрагмента от смещения в сторону дефекта. Это достигается с помощью наклонной плоскости, которая является необходимой частью протеза.

Протезирование после полной резекции нижней челюсти

Протезирование после полной резекции нижней челюсти или тела нижней челюсти представляет большие трудности, заключающиеся в фиксации протеза, а главное - в достижении его функциональной эффективности, поскольку протез, не имея под собой костной основы, недостаточно пригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задачи протезирования сводятся к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах кожных покровов лица и пластических операциях - к формированию кожного лоскута. Однако следует отметить, что челюстные протезы после удаления нижней челюсти в известной мере восстанавливают и функцию жевания, так как способствуют удержанию пищевого комка во рту, облегчают принятие жидкой пищи и ее проглатывание. Челюстные протезы имеют большое значение для психики больного, уменьшая моральные переживания, связанные с обезображиванием лица.

Методика протезирования

Первый этап. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюсти, отливают гипсовые модели. Полученные модели загипсовывают в артику-лятор в положении центрального соотношения челюстей. После этого срезают все зубы с нижней модели на уровне вершины альвеолярного гребня, после чего ставят искусственные зубы в окклюзии с зубами верхней челюсти и моделируют базис. Нижняя поверхность протеза должна иметь округлую форму; с язычной стороны протез в области жевательных зубов должен иметь вогнутость с подъязычными выступами, чтобы язык помещался над ними и этим способствовал его фиксации. В области клыков и премоляров с обеих сторон укрепляют зацепные петли для межчелюстной фиксации в послеоперационном периоде.

Второй этап - наложение протеза в полости рта. После резекции или полной экзартикуляции нижней челюсти накладывают на зубы верхней челюсти проволочную алюминиевую шину с зацепными петлями: резекционный протез удерживают первое время путем межчелюстного закрепления резиновыми кольцами. Через 2-3 нед после операции и ношения протеза вокруг него в мягких тканях образуется протезное ложе: резиновые кольца и зацепные петли снимают, и протез фиксируется образовавшимися вокруг него рубцами, а с язычной стороны он удерживается языком. Если протез удерживается недостаточно, то прибегают к механической фиксации пружинами (рис. 12-13).

Ортопедическая помощь после резекции верхней челюсти

Рис. 12-13. Резекционный протез для нижней челюсти

Непосредственный протез, вводимый сразу на операционном столе, устраняет функциональные нарушения, возникающие после операции, способствует созданию ложа для последующего протеза, так как по нему формируются мягкие ткани. При отсутствии непосредственного протеза заживление мягких тканей происходит произвольно, а образующиеся рубцы не дают возможности изготовить полноценный челюстной протез. Кроме того, непосредственный протез поддерживает перевязочный материал, выполняющий послеоперационную полость, и защищает его от инфицирования. Удерживая мягкие ткани, потерявшие костную основу, непосредственный протез в какой-то мере устраняет и деформацию лица, что, безусловно, способствует сохранению психологического равновесия больного после операции (рис. 12-14).

Рис. 12-14. Протезирование после резекции верхней челюсти пластиночным протезом: а - индивидуальная пластмассовая оттискная ложка; б - гипсовая модель с послеоперационным дефектом верхней челюсти; в - готовый протез верхней челюсти с полой обтурирующей частью

Конструкция непосредственного протеза верхней челюсти зависит от размера и расположения резецируемой части.

Различают протезы непосредственные, применяемые после резекции альвеолярного отростка, после односторонней и двусторонней резекции верхней челюсти.

Замещение небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти при наличии зубов для фиксации протеза, при отсутствии рубцовых спаек на слизистой оболочке альвеолярного отростка и сквозных дефектов, проникающих в нос или гайморову пазуху, по-существу ничем не отличается от замещения дефекта зубного ряда. При наличии указанных осложнений необходимо предварительное оперативное вмешательство.

Нависающие рубцы, мешающие протезированию, удаляют путем иссечения с последующей свободной пересадкой кожи или расщепленные кожные лоскуты перемещают посредством треугольных лоскутков.

Наконец, в таких случаях весьма целесообразно использовать методику непосредственного протезирования. Протез изготавливают до операции и припасовывают во рту. После иссечения рубцов наслаивают на протез в области искусственной десны размягченный термопластический материал и снимают оттиск операционной полости. Термопластический материал охлаждают и на нем расплавляют лоскут свободного "саженца" эпителия окровавленной поверхностью наружу. Таким образом, протез вначале играет роль формирующего аппарата и служит для формирования свода преддверия полости рта. Через несколько дней после приживления трансплантата термопластическую массу на протезе заменяют пластмассой, и протез выполняет функцию замещающего аппарата.

Большие трудности представляет замещение значительных дефектов альвеолярного отростка в области передних или боковых зубов, особенно при беззубой челюсти.

В таких случаях жевательное давление базиса в области дефекта кости передается на мягкие податливые ткани, так как базис в этом месте лишен твердой основы, вследствие чего протез при жевании балансирует. Кроме того, укреплению протеза часто мешают нависающие рубцы или складки слизистой оболочки. В таких случаях рекомендуется снимать функциональные оттиски даже при наличии некоторого числа зубов. Во время получения оттиска надо обращать особое внимание на физиологическую подвижность слизистой оболочки с вестибулярной стороны под влиянием складок и рубцов с тем, чтобы подвижность слизистой оболочки получила достаточное отображение на оттиске. Оттиск на стороне дефекта лучше снять под давлением. В некоторых случаях рубцы слизистой оболочки щеки, если они расположены в области жевательных зубов в переднезаднем направлении, не только не мешают, но даже способствуют фиксации протеза. Поэтому при осмотре полости рта необходимо учитывать это важное обстоятельство и принимать его во внимание. При полном отсутствии зубов иногда приходится для фиксации протеза прибегать к пружинам.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Оттискную массу при дефектах нёба для получения оттиска вводят:

1) на S-образно изогнутом шпателе легким движением снизу вверх;

2) на специальной ложке снизу вверх и вперед;

3) специальной оттискной ложкой снизу вверх и назад до задней стенки глотки.

2. При ложном суставе нижней челюсти съемный протез изготавливают:

1) с одним базисом;

2) с двумя фрагментами и подвижной фиксацией между ними;

3) с металлическим базисом.

3. Причинами формирования ложного сустава являются:

2) неправильное составление костных отломков;

3) остеомиелит в месте перелома;

4) интерпозиция;

5) раннее протезирование;

6) 1+3+4;

7) 1+2+3+4+5;

8) 1+2+4.

4. Сроки изготовления резекционного протеза:

1) через 2 мес после операции;

2) через 6 мес после операции;

3) через 2 нед после операции;

4) перед операцией;

5) сразу же после операции.

5. Основными функциями резекционного протеза являются:

1) восстановление эстетики челюстно-лицевой области;

2) восстановление функции дыхания;

3) защита раневой поверхности;

4) частичное восстановление утраченных функций;

5) формирование протезного ложа;

6) 1+2+3+4+5;

7) 2+3+4.

Выберите несколько правильных ответов.

6. При двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются:

1) вниз;

2) вперед;

3) вверх;

4) назад.

7. Причинами формирования ложного сустава нижней челюсти могут быть:

1) поздняя, неэффективная иммобилизация отломков;

2) неправильное составление костных фрагментов;

3) остеомиелит;

4) обширные разрывы мягких тканей, внедрение их между отломками;

5) дефект костной ткани более 2 см;

6) отслоение надкостницы на большом протяжении;

7) плохая гигиена полости рта;

8) раннее снятие шины.

8. Причинами контрактуры нижней челюсти могут быть:

1) механическая травма челюстных костей;

2) химические, термические ожоги;

3) отморожения;

4) заболевания слизистой оболочки;

5) хронические специфические заболевания;

6) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

9. Для снятия оттисков при дефектах нёба можно использовать:

1) термопластические материалы;

2) гипс;

3) альгинатные материалы;

4) искусственные каучуки.

Дополните.

10. При недоразвитии верхней челюсти, связанном с наличием расщелины нёба, чаще всего наблюдается_прикус.

11. Приобретенные дефекты нёба могут быть следствием:

1) воспалительных процессов;

2) специфических заболеваний;

3)_;

4)_.

12. При ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами твердого нёба при наличии опорных зубов на обеих половинах верхней челюсти применяют

13. Целью челюстно-лицевой ортопедической стоматологии является

14. При неправильно сросшихся переломах возможны следующие функциональные нарушения:

1)_;

2)_;

3)_;

4)_;

5)_.

Установите соответствие.

15. Челюстно-лицевые аппараты делятся на группы:

1) по назначению;

2) способу фиксации;

3) технологии.

Виды аппаратов в группах:

а) внутриротовые;

б) исправляющие;

в) разобщающие;

г) стандартные;

д) фиксирующие;

е) направляющие;

ж) индивидуальные;

з) замещающие;

и) формирующие;

к) комбинированные;

л) внеротовые;

м) внутри- и внеротовые.

16. Вид перелома челюсти:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом верхней челюсти;

3) перелом нижней челюсти с наличием зубов на отломках;

4) перелом беззубой нижней челюсти.

Конструкция лечебного аппарата:

а) гнутая проволочная шина Збаржа;

б) гладкая проволочная скоба;

в) стандартная шина Збаржа;

г) пружинящая дуга Энгля;

д) зубодесневая шина Вебера;

е) аппарат Шура;

ж) стандартная ленточная шина по Васильеву;

з) проволочная шина с зацепными петлями;

и) полные съемные протезы;

к) шина Порта, Гуннинга-Порта; л) шина Лимберга.

17. Причины образования ложного сустава нижней челюсти:

1) общие;

2) местные.

Характер причин:

а) туберкулез;

б) стенокардия;

в) сахарный диабет;

г) хронический пиелонефрит;

д) анемия;

е) недостаточная иммобилизация отломков;

ж) обширные разрывы мягких тканей и их внедрение между отломками;

з) раннее снятие шин;

и) дефект кости в области перелома более 2 см;

к) отслоение надкостницы в области перелома на большом протяжении;

л) травматический перелом;

м) находящийся в линии перелома зуб.

Выберите один правильный ответ.

18. Для иммобилизации отломков нижней челюсти применяют лигатурное связывание:

1) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 1 мм;

2) бронзоалюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм;

3) алюминиевой проволокой толщиной 0,5 мм.

19. Для лечения переломов верхней челюсти используют шины:

1) Збаржа, Вебера;

2) Ванкевич, Померанцевой-Урбанской;

3) Збаржа, Вебера, Шура.

20. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию осуществляют с помощью:

1) шины Збаржа;

2) аппарата по Шуру;

3) шины Вебера I типа.

21. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью:

1) шины Ванкевич;

2) шины Тигерштедта;

3) аппарата по Шуру.

22. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда и наличии зубов на челюсти применяют:

1) одночелюстную проволочную шину;

2) шину Тигерштедта;

3) шину Ванкевич.

Ответы

1. 1.

2. 2.

3. 6.

4. 3.

5. 6.

6. 1, 4.

7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.

8. 1, 2, 3, 5.

9. 1, 3.

10. Открытый.

11. 3 - травм и огнестрельных ранений; 4 - операций по поводу онкологических заболеваний.

12. Пластиночный протез, дуговой протез.

13. Реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы.

14. 1 - нарушение речи; 2 - нарушение эстетики; 3 - нарушение жевания; 4 - дисфункции жевательных мышц; 5 - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

15. 1 - б, в, д, е, з, и, к; 2 - а, л, м; 3 - г, ж.

16. 1 - б, г; 2 - а, в, е; 3 - ж, з, д; 4 - к, л, и.

17. 1 - а, в; 2 - е, ж, з, и, к, л, м, н.

20334 0

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществляется консервативными, оперативными и комбинированными способами.

Основным методом консервативного лечения являются ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фиксации, репозиции отломков, формирования мягких тканей и замещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие, репонирующие, формирующие, замещающие и комбинированные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые (одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые, внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппараты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схема 4). Они являются основным средством консервативного лечения повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдельные — при костной пластике.

Схема 4
Классификация фиксирующих аппаратов

Для первичного заживления переломов костей необходимо обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехническую систему, в нем можно выделить две основные части: шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечивает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, шинирующую часть назубной проволочной шины (рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являются зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Очевидно, фиксирующая способность данной конструкции будет зависеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоединения проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у экватора, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кости обеспечить надежную стабильность отломков назубными шинами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесне вых шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирующей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фиксатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеолярных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструкцией является назубная проволочная паяная шина. Она крепится на кольцах или на полных искусственных металлических коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соединением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припаяна к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надежного соединения добиться невозможно. По мере пользования шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к заболеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из причин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении переломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостатков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по своим фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру — качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование такими шинами противопоказано.

Рис. 241. Шина из быстро твердеющей пластмассы.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрессии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или коронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать постоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,
а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечивающая компрессию отломков.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пластических операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замковых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гипсовой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из полосок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой части с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты. В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Рис. 246. Шина Ванкевич.
а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцовых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фрагментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановительных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологических особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспособления (рис. 247).

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирующая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть расположена между фрагментами нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, можно разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредственное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно деление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-лицевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положительное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цельнолитыми бюгельными протезами нашли применение в конструкциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка — используется при пластике неба, обтураторы — применяются при врожденных и приобретенных дефектах неба.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения целесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоящий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковыми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Рис. 249. Аппарат комбинированного действия.

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме замещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых повреждений во многом зависят от надежности фиксации аппаратов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившиеся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя известные приемы шинирования зубов;
. максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившиеся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);
. применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консервативным способом;
. использовать в качестве опоры для ортопедических аппаратов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны возможности внутриротовой фиксации;
. использовать внешние опоры (например, система вытяжения верхней челюсти через блоки при горизонтальном положении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений челюстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, коронки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, корсеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адекватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ортопедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Проволочная алюминиевая шина.

Проволочная

паяная шина на

кольцах (корон- Шина нах).Шины из Вебера быстротвердею-

щей пластмассы. Фиксирующие назубные аппараты при костно-пласти- ческих операциях

Моноблок: шина Порта, Лемберга

Подбородочная праща

С головной

Гнутая проволочная алюминиевая внутриротовая шина с головной шапкой для лечения переломов верхней челюсти. Паяная прово- лочная шина с жесткими стержнями и с головной шапкой.

Зубодесневая шина

с внеротовыми стержнями и с головной шапкой

(рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являют- ся зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Оче- видно, фиксирующая способность данной конструкции будет за- висеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности зубов по отношению к линии перелома, плотности присоедине- ния проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у эквато- ра, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кос- ти обеспечить надежную стабильность отломков назубными ши- нами не представляется возможным вследствие несовершенства собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение з у б о н а д е с н е - в ы х шин, в которых фиксирующая способность конструкции усиливается за счет увеличения области прилегания шинирую- щей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис. 238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фик- сатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеоляр- ных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис. 239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструк- цией является назубная проволочная п а я н а я шина. Она

Рис. 237. Составные элементы назубной шины,

а - шинирующая часть (проволоч- ная дуга с лигатурой); б - собствен- I но фиксирующая часть (корни зубов и пародонт).

Рис. 238. Зубонадесневая шина, а - общий вид; б - металлический каркас шины.

крепится на кольцах или на полных искусственных металличес- ких коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой шины объясняется надежным, практически неподвижным соеди- нением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припая- на к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надеж- ного соединения добиться невозможно. По мере пользования

Рис. 239. Надесневая шина (мо- ноблок).

Рис. 240. Паяная шина.

Рис. 241. Шина из быстро - твердеющей пластмассы.

шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к за- болеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из при- чин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении пе- реломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостат- ков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по сво- им фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по очень важному параметру - качеству соединения шинирующей части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и пластмассы остается промежуток, который является вместилищем для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование та- кими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются. Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрес- сии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или ко- ронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью», позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать по- стоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пласти- ческих операциях, представляют собой назубную конструкцию, состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замко- вых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гип- совой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из поло-

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,

а - общий вид шины; б - фиксирующие устройства; в - петля, обеспечива- ющая компрессию отломков.

Рис. 243. Фиксирующий аппарат, применяемый при костно-пласти-

ческих операциях. Рис. 244. Подбородочная праща.

сок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис. 244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой час- ти с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые соединены между собой эластической тягой или жесткими фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

Рис. 245. Конструкция внутри - внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно- моментная репозиция проводится ручным способом, а постепен- ная - аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их дейст- вия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирую- щие аппараты состоят из 2 частей - опорной и действующей. Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные плас- тинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, раз- вивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая ско- ба, винты. В функционально действующем репонирующем аппа- рате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим при- мером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцо- вых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фраг- ментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановитель- ных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологи- ческих особенностей. В конструкции формирующего аппарата можно выделить формирующую часть фиксирующие приспо- собления (рис. 247).

Рис. 246. Шина Ванкевич.

а - вид на модели верхней челюсти; б - репозиция и фиксация отломков при повреждении беззубой нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, мож- но разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые, комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы, которые называют пострезекционными. Различают непосредствен- ное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно де- ление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-ли- цевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения, технологии изготовления зубных протезов оказывают положи- тельное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования. Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цель- нолитыми бюгельными протезами нашли применение в конст- рукциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде всего защитная пластинка - используется при пластике неба, об- тураторы - применяются при врожденных и приобретенных де- фектах неба.

Рис. 247. Формирующий аппарат (по А.И.Бетельману). Фиксирую- щая часть укреплена на верхних зубах, а формирующая часть рас- положена между фрагментами нижней челюсти.

Рис. 248. Протез на базе цельнолитого каркаса с мно- гозвеньевыми кламмерами.

а - дефект неба; б - цельно- литой каркас; в - общий вид протеза.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения це- лесообразна единая конструкция, способная надежно решать все задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоя- щий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковы- ми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме за- мещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом. Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых пов- реждений во многом зависят от надежности фиксации аппара-

При решении этой задачи следует придерживаться следующих правил:

Максимально использовать в качестве опоры сохранившие- ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из- вестные приемы шинирования зубов;

Максимально использовать ретенционные свойства альвео- лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи, хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие- ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно- хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба служат неплохой опорой для укрепления протеза);

Применять оперативные способы укрепления протезов и аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консер- вативным способом;

Использовать в качестве опоры для ортопедических аппара- тов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны воз- можности внутриротовой фиксации;

Использовать внешние опоры (например, система вытяже- ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по- ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, корон- ки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание, пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, кор- сеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адек- ватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ор- топедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба. Вывих зуба - это смещение зуба в результате острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта, круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортив- ная, производственная травма, стоматологические вмешательства. Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением, подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотно-

Диагностика вывиха зуба проводится на основании ос- мотра, смещения зубов, пальпации и рентгенологи- ческого исследования.

Лечение полного вывиха комбинированное (репланта- ция зуба с последующей фик- сацией), а неполного вывиха

Рис. 249. Аппарат комбиниро- ванного действия.

консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправ- ляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при по- мощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении (поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение). В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть при- чиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кари- ес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеоляр- ных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана ле- чения необходимо проводить рентгенологические исследования альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки це- мента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волок- нами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречают- ся переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной, косой и продольной. Если линия перелома поперечная или ко- сая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхнос- ти, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано вос- становление зуба путем протезирования вкладками, искусствен- ными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероп- риятия проводят после соответствующей терапевтической подго- товки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результа- те пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охваты- вающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление отломанной части и восстановление с помощью культевой штиф- товой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба, болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить ли- нию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгено- вские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является ук- репление зуба при помощи назубной шины. Заживление перело- мов зубов происходит через 1 1/2-2 мес. Выделяют 4 типа зажив- ления переломов (рис. 250).

Ти п А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, за- живление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоарт- роза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тка- нью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между фрагментами.

> Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяс- нение в тексте.

Ти п С: между фрагментами врастают соединительная ткань и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагмен- тами.

Ти п D: промежуток между фрагментами заполняется гра- нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, им- мобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отрос- тка верхней челюсти с преимущественной локализацией в обла- сти передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспорт- ные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зу- боальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза, осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить, что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреж- дением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его поло- жения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов приме- няется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о характере перелома можно сделать на основании рентгенологи- ческих данных. Важно установить направление смещения отлом- ка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном, вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сто- рону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для репозиции и фиксации отломка.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон- сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуще- ствлена ручным способом, при застарелых переломах - методом кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов. При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами в небную сторону репозицию можно произвести с помощью разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм действия аппарата заключается в постепенном перемещении фраг- мента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить, применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмен- та к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в ча- стности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на корен- ных зубах (рис. 252).

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назуб- ной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на ко- ронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особен- ности и принципы лечения даны в соответствии с классифика- цией Ле Фора, основанной на локализации переломов по лини- ям, соответствующим слабым местам. Основные клинические сим- птомы переломов показаны на рис. 253.

. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его при помощи ортодонтического аппарата (схема).

| а - перелом и смещение альвеолярного отростка; б - сагиттальная щель меж- ду резцами в результате смещения отломка; в - общий вид аппарата, укреп-

t ленного на зубах; г - конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца); д - отломок установлен в правильное положение.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю-

Чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внут- ри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает- ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне- ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч- f ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы- Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из- готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен- ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов - в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу-

Бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового

Базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множе- ственном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-

| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-

Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симпто- мы.

чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, го- ловной гипсовой повязки с металлическим стержнем, распола- гающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изог- нут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) про- волочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но незави- симо от конструкции в переднем участке шины, в области рез- цов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть располо- жена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторож- но, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизнен- ным показаниям.

Рис. 254. Лечение перелома Ле ФорI.

а - схема перелома; б - зубонадес- невая шина с внеротовыми рычагами; в - шина, фиксированная на черепе.

Рис. 255. Экстраоральный аппа- рат для вытяжения верхней челю- сти.

18-3384 431

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается нижняя челюсть (до 75-78 %) . Среди причин на первом месте стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производствен- ная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица, нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома, механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагнос- тике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, ука- зывающие на возможность выбора того или иного способа им- мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного (табл. 18).

Таблиц а 18. Диагностическое значение клинических признаков пере- ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначи- тельное смещение их; локализация перелома в области угла, вет- ви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельству- ют о возможности применения консервативного способа иммо-

билизации. В остальных случаях имеются показания к использо- ванию оперативного и комбинированного способов фиксации отломков.

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти допол- няется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в передней и боковых проекциях, определяют степень смещения отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели пере- лома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является ком- пьютерная томография, которая позволяет воспроизвести деталь- ную структуру костей суставной области и точно выявить взаим- ное расположение отломков.

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти явля- ется восстановление ее анатомической целости и функции. Из- вестно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот подход предусматривает проведение лечения переломов в усло-

Виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной (жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевре- менным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюст- ной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод- вижности нижней челюсти возникают функциональные расстрой- ства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сро- ков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается частичное или полное ограничение движений нижней челюсти (контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает бла- гоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем са- мым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не дела- ют их единственным способом фиксации отломков нижней че- люсти. Существуют определенные противопоказания к ним: на- пример, при переломах нижней челюсти в области угла, когда линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а ина- че может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болево- го сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти важен своевременный переход на од- ночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома, характера смещения отломков и интенсивности репаративных процессов и колеблется в пределах от 10-12 до 20-30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон- кретном случае зависит от вида перелома, его клинических осо- бенностей или же определяется последовательностью лечебных вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней

Рис. 256. Срединный перелом нижней челюсти (а) и фиксация отлом- ков при помощи одночелюстной проволочной назубной шины (б).

челюсти с достаточным количеством устойчивых зубов на отлом- ках проводят ручную репозицию и фиксируют фрагменты при помощи одночелюстной назубной шины. Наиболее простой кон- струкцией является гнутая проволочная шина в виде гладкой скобы, укрепленной на зубах лигатурной проволокой (рис. 256). При одностороннем боковом переломе тела нижней челюс-

ти, когда происходит типичное смещение фрагментов: вверх малого под влиянием жевательной, медиальной крыловидной, височной мышц и вниз большого в результате тяги двубрюшных, подбородочно-подъязычных мышц, конструкция фиксирующего аппарата должна быть прочной. Она должна противостоять тяге указанных мышц, обеспечивая при функции нижней челюсти неподвижность отломков.

Эту задачу вполне удовлетворительно решает применение одночелюстной назубной проволочной паяной шины на корон- ках или кольцах (рис. 257).

При двустороннем боковом переломе, когда образуется три фрагмента, возникает опасность асфиксии вследствие западения языка, который смещается назад, вниз вместе со средним фраг- ментом, требуется срочная репозиция и фиксация отломков.

Во время оказания первой помощи следует помнить о необ- ходимости вытяжения языка и фиксации его в переднем поло- жении обыкновенной булавкой (рис. 258).

Из возможных вариантов иммобилизации отломков при этом виде переломов нижней челюсти оптимальной является межче- люстная фиксация при помощи назубных шин: проволочные па- яные шины с зацепными петлями, гнутые алюминиевые шины с зацепными петлями, ленточные стандартные шины Василье-

Рис. 258. Двойной перелом ниж- ней челюсти.

а - смещение кзади среднего фраг- мента; б - западение языка; в - вы- тяжение языка и его фиксация в пе- реднем положении с помощью булав- ки.

Рис. 259. Аппарат с шарнирным межчелюстным соединением для лечения переломов в области угла нижней челюсти. Объяснение в тек- сте. "

ва, шины с зацепными высту- пами из быстротвердеющей пластмассы. Выбор их зависит от конкретных условий, наличия материала, технологических возможностей и других факто- ров.

Переломы в области угла, ветвей челюсти и мыщелково- го отростка с незначительным смещением отломков также могут быть вылечены перечис- ленными аппаратами, обеспе- чивающими межчелюстную фиксацию. Кроме них, для ле- чения переломов указанной локализации применяют другие

аппараты - с шарнирным межчелюстным соединением (рис. 259). Такая конструкция устраняет горизонтальное смещение большо- го фрагмента при вертикальных движениях нижней челюсти.

Лечение множественных переломов нижней челюсти осуще- ствляется комбинированным методом (оперативным и консерва- тивным). Сущность ортопедических мероприятий заключается в репозиции фрагментов, удержании отдельных фрагментов в со- ответствии с окклюзионными соотношениями зубных рядов. Ре- позиция каждого фрагмента проводится по отдельности и лишь после этого осуществляется фиксация фрагментов единой шиной. Пофрагментарная репозиция может быть произведена при помощи назубных шин. Для этого изготавливают шины с зацеп- ными петлями на каждый отломок и шину на верхний зубной ряд. Затем с помощью резиновой тяги перемещают отломки в правильное положение. После сопоставления их связывают еди- ной проволочной шиной и фиксируют весь блок к шине верхне-

го зубного ряда по типу межчелюстной фиксации.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти с дефек- том кости проводится с использованием всех основных методов лечения челюстно-лицевой ортопедии: репозиции, фиксации, формирования и замещения. Последовательное применение их у одного и того же больного может быть осуществлено разными аппаратами или одним аппаратом - комбинированного множе- ственного действия.

При использовании ортопедических аппаратов, выполняющих

Рис. 260. Перелом нижней челю- сти с дефектом кости (а) и кап- пово-штанговый аппарат (б) для его лечения.

одну или две функции (репозиция, репозиция и фиксация), возникает необходимость замены одного аппарата на другой, что значительно усложняет процесс лечения. Поэтому целесообраз- но применение аппаратов комбинированного действия. При пе- реломах нижней челюсти с дефектом кости, когда имеется дос- таточное количество устойчивых зубов на отломках, применяют капповоштанговый аппарат (рис. 260). Он позволяет провести по- следовательную репозицию отломков, их фиксацию, формиро- вание мягких тканей. Известна конструкция аппарата (И. М. Ок- смана), с помощью которой можно осуществить и репозицию, и фиксацию отломков, и замещение дефекта костной ткани (рис. 261). Вместе с тем это вовсе не значит, что аппараты одно- или двухфункционального действия полностью утратили свое значе- ние.

При боковом переломе тела нижней челюсти с дефектом кости и при наличии опорных зубов на отломках задачи репози- ции и фиксации успешно могут быть решены с помощью аппа- рата Курляндского (рис. 262).

Лечение переломов нижней челюсти с дефектом костной ткани при отсутствии возможностей конструирования аппаратов с опорой на зубах осуществляется оперативным или комбиниро- ванным способом. Из ортопедических аппаратов широкое при- знание получила шина Ванкевич.

В большинстве случаев исходы лечения переломов бывают благоприятными. При неогнестрельных переломах через 4-5 нед отломки срастаются, хотя рентгенологически щель перелома можно определить и через 2 мес. Для получения такого благо- приятного исхода необходимо обеспечить три основных условия:

1) аккуратное анатомическое сопоставление отломков; 2) меха- ническую стабильность соединения отломков; 3) сохранение кро- воснабжения фиксированных отломков и функции нижней че- люсти.

Рис.261. Аппарат комбинирован- Рис.262. Репонирующий и фик- ного последовательного действия сирующий аппарат,

(по И.М.Оксману). Объяснение в тексте.

При нарушении даже одного из указанных условий исход лечения может быть неблагоприятный в виде срастания отлом- ков в неправильном положении или полного несрастания с образованием ложного сустава нижней челюсти.

Длительная межчелюстная фиксация отломков и другие при- чины могут привести к контрактуре нижней челюсти.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей

Основной причиной неправильного срастания переломов че- люстей является нарушение принципов лечения, в частности неправильное сопоставление отломков или неудовлетворительная их фиксация, в результате которой происходит вторичное сме- щение отломков и срастание их в неправильном положении.

Морфологическая картина заживления неправильно сопостав- ленных и плохо фиксированных отломков имеет свои особенно- сти. При таком состоянии перелома клеточная активность значи- тельно выше, соединение достигается благодаря большому на- плыву фибробластов, появляющихся в окружающих перелом тка- нях. Образующаяся фиброзная ткань затем медленно оссифици- руется, а фибробласты трансформируются в остеобласты. В связи со смещением отломков нарушается взаимное расположение кор- тикального слоя. Восстановление его как единого слоя замедля- ется, так как значительная часть тканей рассасывается и боль- шая часть переформировывается из кости.

При неправильно сросшихся переломах правомерно ожидать более глубокую и длительную перестройку в зубочелюстной си- стеме, так как происходит изменение направления нагрузки на челюстные кости, давление и тяга распределяются по-другому. В первую очередь перестройке подвергается губчатая кость. Про- исходит атрофия недогруженных и гипертрофия нагруженных вновь костных перекладин. В результате такой перестройки кост- ная ткань приобретает новую архитектонику, приспособленную к новым функциональным условиям. Перестройка происходит и в области пародонтальных тканей. Нередко изменяющаяся по на- правлению и величине функциональная нагрузка может привес- ти к деструктивным процессам в пародонте.

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов.

Неправильно сросшиеся переломы клинически проявляются деформацией челюстей и нарушением окклюзионных взаимоот- ношений зубных рядов.

При неправильно сросшихся переломах с вертикальным сме- щением отломков наблюдаются признаки переднего или боко- вого открытого прикуса. Отломки, смещенные в горизонтальной плоскости в трансверсальном направлении, обусловливают смы- кание зубных рядов по типу перекрестного прикуса или картину небного (язычного) смещения группы зубов.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикальные несоответ- ствия можно выровнять как несъемными, так и съемными про- тезами: металлическими коронками, каппами, съемным проте- зом с литой окклюзионной накладкой. При трансверсальных на- рушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов при-

Рис. 263. Съемный протез с дублированным зубным рядом.

меняют съемный протез с дублированным зубным рядом (рис. 263). Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а естествен- ные служат лишь опорой для протеза.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть исполь- зованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно- хирургический способы исправления деформаций прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

Ложные суставы

Причины, приводящие к образованию ложных суставов, де- лят на общие и местные. К общим относятся: нарушение пита- ния, авитаминозы, тяжелые, длительно протекающие заболева- ния (туберкулез, системные заболевания крови, эндокринные расстройства и др.). При этих состояниях снижаются компенса- торно-приспособительные реакции организма, угнетается репа- ративная регенерация костной ткани.

Среди местных причин наиболее вероятными являются нару- шения методики лечения, интерпозиция мягких тканей, дефект костной ткани и осложнения перелома хроническим воспалени- ем кости.

Морфологическая картина заживления перелома, заканчива- ющегося образованием ложного сустава, резко отличается от той, которая наблюдается при полном заживлении переломов. При ложных суставах отчетливо выявляются признаки, свидетельству- ющие о низкой репаративной регенерации костной ткани: отсут- ствие в области перелома достаточного количества остеогенных элементов, состояние ишемии, разрастание рубцовой ткани и др. (схема 5).

Клиническая картина ложного сустава характеризуется дефор- мацией нижнечелюстной кости и нарушением смыкания зубов, Рубцовыми изменениями мягких тканей в области псевдоартро-

1. Съемные.
2. Несъемные.
3. Комбинированные.

Внелабараторные шины для лечения переломов.

Проволочные шины Тигерштедта (предложены в 1916г.).

1. Гладкая шина- скоба. (а)

2. Шина -скоба с распоркой

3. Шина с зацепными петлями.

4. Шина с зацепными петлями и с наклонной плоскостью.

Техника изготовления шины Тигерштедта.

состоит из алюминиевой дуги 1,5-2мм. к зубам фиксируется с помощью лигатуры, в качестве лигатуры используют бронзово-алюминиевою проволоку.

Шина Збаржа.

Применяется для лечения переломов верхней челюсти(передний отдел).

Состоит из алюминиевой проволоки 1,5 мм длинной 75-80 см. Шина подгоняется к зубному ряду и фиксируется на зубах бронзово-алюминиевой лигатурой. Вся конструкция крепится к головной гипсовой повязке.

Шина Васильева.В.С.

Стандартная ленточная шина из наржавеющей стали с зацепными петлями. К зубам фиксируется с помощью лигатур.

Шина Гордашникова

Универсальная пластмассовая назубная шина с грибовидными отростками.

Шина Марея.

Для лечения переломов н/ч. Зубы связывают между собой попарно капроновой лигатурой, лигатура обрезается так, чтобы оставались концы, длиной 4-5 мм. В заранее приготовленный алюминиевый желобок (из фольги), смазанный изнутри вазелином, укладывается самотвердеющая пластмасса и желобок прижимается к вестибулярной поверхности зубов. Концы лигатур входят в пластмассу и за их счет шина фиксируется на зубах.

Васильев Г.А. предложил леску продевать в пластмассовые бусинки и располагать их на вестибулярной поверхности зубов, что обеспечивает более жесткую фиксацию шины на зубах.

Шина Вебера .

Применяют при линейных переломах без смещения отломках и длядолечивания переломов, при достаточном количестве зубов на отломках с достаточной высотой коронок зубов.

Состоит из проволочного каркаса (0,8мм) с перемычками в области премоляров и моляров. Каркас укрепляют восковой базис (нижняя граница базиса не доходит до переходной складки 3 мм).воск меняют на пластмассу, удаляют концы перемычек.

Ванкевич модифицировала шину Вебера, предложила изготовить ее на в/ч добавила к ней наклонные плоскости для лечения переломов н/ч со сместившимися отломками.эта шина используется в комбинации с подбородочной пращой.

Аппарат Ванкевич.

Ванкевич модифицировала шину, предложила изготовить ее на верхнюю челюсть добавив к ней наклонные плоскости для лечения переломов нижней челюсти со сместившимися отломками.

Паяная кольцевая шина Лимберга .

Применяется при недостаточном кол-ве зубов и при низкой коронковой части зубов.

Состоит из штампованных коронок или колец(как правило на клыки и первые премоляры) и вестибулярной дуги(проволока 1,2-1,5мм). Дуги паяют с коронками. При вертикальном смещении отломков шина изготавливается на обе челюсти с зацепными петлями.