Перелом орбиты глаза последствия. Симптомы перелома глазницы (орбитальной кости). Орбитальная кость где находится? Анатомические особенности стенок орбиты

В результате сильных ударов по голове, непосредственно в область органов зрения, при драках, авариях, падениях, можно получить трещины, и даже переломы костных стенок орбиты глаза.

Перелом стенки орбиты глаза – это полное или частичное повреждение стенок глазницы.

Такие переломы разделяют в зависимости от целостности кожи, на открытые и закрытые. Травмы стенок глаза могут быть как без, так и со смещением костных обломков, а также неполными, определяющиеся наличием трещин. В зависимости от силы удара могут наблюдаться переломы нескольких стенок орбиты, а также переломы и других областей черепной коробки.

Причиной переломов может быть не только травма, но и разные заболевания, которые сопровождаются уменьшением прочности костей.

Глазная орбита – это впадина в виде пирамиды в черепной коробке, которая состоит из основания, вершины и четырех стенок – верхняя («крыша») образована лобной и малым крылом клиновидной кости; нижняя (дно) — поверхностью верхней челюстной и скуловой костей, перпендикулярной пластинке неба; латеральная (внешняя) — поверхностью большого крыла клиновидной кости, а также лобного отростка скуловой кости и частью скулового отростка лобной кости; медиальная (внутренняя) — глазничной пластинкой решетчатой кости, лобным отростком верхней челюсти, слезной костью, телом клиновидной кости и (частично) лобной костью.

Основание находится на поверхности черепа и определяется четырьмя краями:

• верхний – образован лобной костью;
• нижний – костью верхней челюсти и скулой;
• медиальный – верхней челюстью и слезной и лобной костями;
• латеральный – костями скулы и лба.

Вершина глазницы располагается у медиального края верхней щели глаза.

В зависимости от направления удара может происходить перелом разных частей глазницы. Повреждения верхней и латеральной стенки встречается крайне редко. Перелом дна глазницы является более распространенным и среди травм лица занимает второе место после перелома костей носа. Перелом медиальной стенки орбиты является самым сложным, так как происходит повреждение медиальной связки века и слезных канальцев.

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза , раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

Диагностика

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

Лечение

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию. Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели . Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты. В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга .

Последствия и профилактика

Повреждение внешней и внутренней стенок глазницы может привести к перелому канала зрительного нерва, что в свою очередь может вызвать повреждение самого зрительного нерва, а, как следствие, необратимую потерю зрения. Чтобы избежать потери способности видеть, необходимо проводить хирургическую операцию в срочном порядке для извлечения обломков костей, которые могут быть причиной повреждения нерва, и для предотвращения кровоизлияния внутри зрительного канала.

При нарушениях внутренней стенки следует воздержаться в первые несколько недель от чихания и резкого вдыхания воздуха, для этого нужно запретить физические нагрузки и обеспечить полный покой больному, а также проводить регулярную влажную уборку и проветривание комнаты, соблюдать уровень влажности и температурный режим помещения.

В разных случаях в зависимости от тяжести повреждений могут быть свои последствия. Для предотвращения осложнений при любых травмах глаз необходимо неотложное обращение к врачу. Если своевременно провести обследование и назначить необходимое лечение, то в основном состояние пациента восстанавливается без особых проблем. Иногда при тяжелых увечьях и косметических нарушениях в дальнейшем могут потребоваться пластические операции.

Затягивать визит к врачу при травмах глаз не рекомендуется, даже если на ваш взгляд нет поверхностных изменений.

Только специалист может определить степень повреждений, назначить правильное лечение, что поможет вообще избежать последствий. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к тяжелым осложнениям, а именно к необратимой потере зрения.

Пациенту с травмами глаз необходимо находиться под наблюдением врача в течение месяца. Через 20-30 дней нужно провести обследование сетчатой оболочки и белка поврежденного глаза, чтобы предупредить возможное отслоение сетчатки, глаукому и воспаление тканей глаза.

Когда сошел сильный отек тканей глазницы, через 5-10 дней следует проводить осмотр больного для выявления развития хронического раздвоения изображения или энофтальма. Эти симптомы могут свидетельствовать о защемлении мышц глаза, что требует обязательного проведения хирургической операции.

Если лечение не проводить, то через 15-20 дней после получения травмы между костными обломками разрастаются ткани и образуются рубцы, сращиваются кости. Костные обломки, разрушаясь, образуют грубые рубцы, которые не способны выполнять функции костного скелета. Полученные в этом случае нарушения являются необратимыми.

Глазное яблоко располагается в углублении черепа, которое называется орбитой или глазницей. Она имеет четыре стенки, вершину и основание. При травме костная ткань может повредиться и возникает перелом глазницы. Далее рассмотрим, как лечится данная проблема, какими способами ее можно диагностировать, последствия, симптомы и возможные осложнения, которые причиняют вред на стенки левой или правой орбиты.

Классификация переломов глазницы

По статистике возникают при ДТП или в результате драк (почти 80%). Редко – из-за занятий спортом. Перелом медиальной стенки глазной орбиты достаточно редко бывает самостоятельным, часто он за собой влечет трещины и повреждения скулы, челюсти, носа. Все переломы делят по нескольким классификациям:

В зависимости от повреждения кожного покрова переломы бывают:

• закрытый, который находится внутри и не контактирует с окружающей средой;
• открытый, который нарушает кожу и контактирует с внешней средой.

По тяжести травмы:

• перелом со смещением, как правило, требуется вмешательство хирурга, чтобы кость вернуть в исходное положение;
• перелом без смещения;
• трещины, без перелома (считаются самым простым видом, не требующим оперативного вмешательства).

От локализации травмы можно разделить на:

• прямой перелом нижней стенки орбиты может возникнуть от удара, непосредственно в это место (тоже касается и верхней стенки);
• непрямые – это переломы, которые возникают в результате . При этом удар припадает на другое место, но не в область глазной орбиты.

Степень интенсивности и воздействия:

• высокоинтенсивные травмы отличаются высоким уровнем сложности. Они несут большой риск негативных последствий. Такие переломы бывают крайне редко, но требуют особого внимания, и неоднократное хирургическое вмешательство, для восстановления костей, кожного покрова и зрения;
• среднеинтенсивные характеризуются умеренным смещением и наличием осколков костной ткани орбиты. Считается самым распространенным видом и требует небольших операций, для извлечения осколков и вправления кости;
• низкоинтенсивные, не требующие хирургии. Такие травмы не сложно восстановить консервативными способами лечения.

Также травмы делятся на верхние, нижние, правосторонние, левосторонние, и т.д., в зависимости от места, на которое пришелся удар.

Перелом верхней стенки орбиты считается менее травматическим, чем нижней, потому что снижается риск повреждения носовых пазух и попадание слизи в очаг повреждения в орбите.

Код травмы по МКБ 10

МКБ 10 – это общепринятая кодировка травм с 2007 года, которой пользуются во всем мире. Кодировка включает в себя 21 тип травм, каждая из которых имеет свои подпункты, в зависимости от типов переломов и т.д.

Перелом лицевых костей классифицируется, как S02. Кроме этого, к основной кодировке добавляется еще примечание «0» при закрытом переломе орбиты, и «1» — при открытом.

Причины

Чаще всего, прелом орбиты глаза возникает в результате физического воздействия факторов внешней среды. Почти 40% травм лица и черепа возникают в результате автомобильных аварий, когда при столкновении от сильного удара деформируются кости.

Еще 40% возникает из-за драк и криминала (удары тупым предметом). Остальные 20 процентов припадает на случайные непредвиденные обстоятельства, которые бывают крайне редко.

Симптомы

Точно диагностировать травму сможет только специалист, когда проведет несколько видов диагностик. Самостоятельно же можно заподозрить возможные проблемы по следующим признакам и симптомам:

• отечность и «синюшность» века и лица, возникновение сильного болевого синдрома;
• хруст в районе орбиты при шевелении лицом – челюстью, скулами (при трещине этого симптома может не быть);
• при переломе верхней стенки глазницы возникает смещение яблока;
• у пострадавшего наблюдается экзофтальм;
• нарушение резкости и четкости зрения;
• ущемление глазодвигательных мышц, диплопия и косоглазие;
• слабость и ломота во всем теле;
• зажим нижней прямой мышцы не позволяет поднять глаза вверх.

Характеристика признаков зависит от интенсивности травмы. При незначительных повреждениях могут быть одни симптомы, при сильных травмах – совершенно другие. Если целостность орбиты нарушается в нижней части, в нее могут попасть выделения из пазух носа. Если своевременно не оказать помощь, могут возникнуть негативные последствия – гниение.

Первая помощь

При или глазницы необходимо в немедленном порядке вызвать скорую помощь. Если состояние тяжелое, необходимо самостоятельно оказать помощь потерпевшему за то время, пока едет карета скорой:

• часто при , орбит или носа повреждаются кровеносные сосуды, в результате чего появляется носовое кровотечение. Ни в коем случае нельзя запрокидывать голову назад. Необходимо в ноздри поставить тампоны или «турундочки» из ваты или бинта, чтобы остановить кровопотерю;
• в качестве первой медицинской помощи, при травме орбиты можно приложить что-то холодное, чтобы все же уменьшить отек под глазом;
• промыть раны нужно дезинфицирующим раствором, например Хлоргексидином или Мирамистином, перекись лучше не использовать.

Диагностика

Чтобы назначить правильное и грамотное лечение, сначала врач должен установить точный диагноз. Для этого существует несколько способов диагностики:

• изначально травматолог осматривает состояние травмы, проводит пальпацию и просят пациента рассказать о симптомах;
• рентген орбиты нужно провести обязательно, так как данный способ позволит на снимке увидеть состояние костной ткани. Орбитальный перелом будет хорошо видно, благодаря чему специалист сможет определить тяжесть и локализацию очага поражения;
• ультразвуковое исследование назначается по мере необходимости;
• магнитно-резонансная томография также позволяет в реальном времени оценить состояние глазницы, определить часть переломанной орбиты.

Провести диагностику и назначить лечение может только специалист, заниматься самолечением строго запрещено, так как можно нанести вред своему здоровью. Кроме глазницы могут быть , или носа. Иногда могут назначить комплексную операцию, включающую лечение всех поврежденных зон.

Лечение

Способы лечения будут напрямую зависеть от результатов диагностики, которые покажут интенсивность перелома. Кроме травматолога или хирурга, при переломе орбиты потребуется еще помощи офтальмолога и лора, которые должны осмотреть пациента и предоставить консультацию.

Основная суть лечения заключается в том, чтобы восстановить целостность костной ткани в зоне линейного перелома, и при смещении вернуть все на место. Иногда нарушается положение глазного яблока, которое также требует коррекции. Если перелом глазницы не сложный, без смещения, тогда можно обойтись консервативными способами. Если же есть чрезмерное повреждение, тогда нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение

При более тяжелых случаях перелома, оперативное вмешательство могут назначить сразу, или же попробовать обычное лечение, чтобы лишний раз не травмировать ткани и не создавать глазное давление.

Перелом нижней стенки глазницы требует немедленной операции, потому что, чаще всего такой тип травмы разрушает целостность носогайморовых пазух, что может привести к распространению патогенной микрофлоры не только по органам, которые располагаются рядом, но и в головной мозг.

Операция при переломе орбиты необходима, если по прогнозам может наступить слепота или значительное снижение зрения. Все это проводится под , поэтому боли бояться не стоит. Врач проводит хирургическую обработку ран, а потом приступает к восстановлению костей.

Реабилитация

При переломе лицевой орбитальной кости требуется особый период реабилитации. Чем качественнее он будет проходить, тем больше вероятности, что все заживет без негативных последствий.

Чтобы быстрее поправиться и снизить риск осложнений и побочных явлений, настоятельно рекомендуется после операции соблюдать все советы врача. Обычно специалист назначает ряд , которые помогут восстановить костные ткани ( , например), снять отеки мягких тканей, воспаление, болевые ощущения.

Осложнения и последствия

Если своевременно при переломе стенок орбиты не оказать квалифицированную помощь, могут начаться некоторые осложнения. Во-первых, разрушаются обломки костей и возникают подкожные рубцы, в результате костных срастаний. Во-вторых, в результате попадания инфекции может развиться патогенная микрофлора, которая приведет к гниению. Среди негативных последствий после перелома можно отметить нарушение кровообращения, возникшее в результате повреждения сосудов. Также стоит отметить и другие последствия:

• из-за повреждения мышц, глаза не могут полноценно двигаться и положение взора глазного яблока не меняется;
• в зависимости от степени тяжести могут остаться рубцы, искаженное лицо или плохое зрение, так же как и при других переломах черепа;
• косоглазие, возникающее, когда мышца ущемлена;
• нарушение подвижности яблока;
• возникновение патологий радужки, синдромы которой возникают во время реабилитации;
• очень опасным является заражение из-за повреждения носовых пазух, лучше его избегать.

Чтобы снизить риск побочных эффектов, нужно сразу обращаться к специалистам, чтобы перелом не повлиял на ваше будущее.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Перелом орбиты - полное или частичное нарушение целостности стенок глазницы при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка . Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.

Изолированные переломы верхней и латеральной стенок орбиты являются редкостью, обычно они сочетаются с другими переломами лицевого ске­лета. Так, переломы латеральной стенки обычно сочетаются с переломами скуловой или клиновид­ной костей, а переломы крыши орби­ты - с повреждением верхнего края орбиты, лоб­ной кости и лобной пазухи.

Статистика

Повреждения глазницы в основном встречаются в течение первых тридцати лет жизни и среди другой патологии орбиты уступают по частоте возникновения лишь эндокринной офтальмопатии у взрослых и дермоидным опухолям у детей. Из всех травм глазницы, требующих стационарного лечения, около 85 % составляют переломы ее стенок.

Орбитальные переломы являются одной из наиболее распространенных травм средней зоны лица, уступая лишь повреждениям костей носа. По данным P. Siritongtaworn с соавторами (2001), переломы глазницы составляют 40 % от всех переломов лицевого скелета. Три четверти пострадавших - мужчины.

Изолированные переломы орбиты встречаются примерно в 35–40 % случаев, у 30–33 % пострадавших оказываются поврежденными две стенки. Перелом трех стенок глазницы регистрируется у 15–20 % пациентов и всех четырех - в 5–10 % случаев.

У детей орбитальные переломы составляют 23 % от всех травм лица, уступая лишь фрактурам нижней челюсти (34 %). В свою очередь из всех переломов глазницы, встречающихся в педиатрической практике, от 25 до 70 % приходится на повреждения нижней стенки в варианте перелома по типу "капкана". Важно отметить, что орбитальные переломы, как правило, сочетаются с теми или иными повреждениями глазного яблока, в том числе с проникающими ранениями и субконъюнктивальными разрывами склеры. По данным C. Ioannides с соавт. (1988), T. Cook (2002), повреждения глаза или периокулярных мягких тканей встречаются у 26 % пациентов с орбитальными переломами, но состояния, требующие офтальмохирургической помощи, отмечаются гораздо реже - в 6,5 % случаев.

Этиология

Основные механизмы повреждения глазницы - дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и криминальная травма (на каждую из перечисленных причин приходится по 40 % переломов). Нередко травмы являются следствием занятий спортом. К примеру, в Италии, Австралии, Новой Зеландии на долю спортивного травматизма приходится 15–20 % переломов костей лица. Описаны единичные случаи возникновения перелома нижней стенки глазницы в результате форсированного сморкания.

Анатомические особенности стенок орбиты

Верхняя стенка орбиты, "крыша орбиты", граничит с полостью черепа и сформирована почти на всем протяжении лобной костью и только сзади - не большим участком малого крыла клиновидной кости. С назальной стороны верхняя стенка орбиты граничит с лобной пазухой (sinus frontalis), расположенной в толще лобной кости. Травма верхней стенки орбиты влечет за собой наиболее тяжелые последствия и должна расцениваться не только как орбитальная, но и как черенномозговая.

Наиболее толстой и прочной из них является латеральная стенка (paries lateralis), сформированная в передней своей половине скуловой костью, а в задней - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Длина латеральной стенки от края орбиты до верхней глазничной щели равна 40 мм.

Самая протяженная (45 мм) медиальная стенка (paries medialis)образована (в передне-заднем направлении) лобным отростком верхней челюсти, слезной и решетчатой костями, а также малым крылом клиновидной кости. Верхней границей ее служит лобно-решетчатый шов, нижней - решетчато-верхнечелюстной шов. В отличие от других стенок она имеет форму прямоугольника. Медиальная стенка глазницы отделяет глазницу от полости носа, решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Данное обстоятельство имеет большое клиническое значение, так как эти полости нередко являются источником острого или хронического воспаления, распространяющегося per contuitatem на мягкие ткани глазницы. Этому способствует не только незначительная толщина медиальной стенки, но и имеющиеся в ней естественные (переднее и заднее решетчатые) отверстия.

Нижняя стенка (paries inferior), являющаяся "крышей" верхнечелюстной пазухи, образована главным образом глазничной поверхностью тела верхней челюсти, в передне-наружном отделе - скуловой костью, в заднем отделе - небольшим глазничным отростком перпендикулярной пластинки нёбной кости. Нижняя стенка - единственная, в формировании которой не принимает участие клиновидная кость. Нижняя стенка глазницы имеет вид равностороннего треугольника. Является самой короткой (около 20 мм) стенкой, не достигающей вершины орбиты,а заканчивающейся нижней глазничной щелью и крыловидно-нёбной ямкой.

Фронтальная плоскость, проведенная через эква­тор глазного яблока, делит полость орбиты на 2 ча­сти, - переднюю и заднюю. Переломы крыши и дна орбиты, которые лежат кпереди от этой плос­кости, приводят к вертикальному изменению по­ложения глазного яблока. Переломы, лежащие кзади от этой плоскости, приводят к изменению поло­жения глазного яблока в передне-заднем направ­лении. Поэтому очень важно локализовать с помо­щью КТ положение перелома по отношению к глаз­ному яблоку

Толстые костные края орбиты являются доста­точно прочным образованием. Средняя часть орби­ты - тонкая и часто ломается без перелома края, абсорбируя силу ударного воздействия. В задней трети орбиты кости утолщены и поэтому перело­мы этого отдела орбиты встречаются редко, благо­даря дислокации переднего и среднего орбиталь­ных сегментов, которая происходит во время травматического воздействия.

Переломы стенок орбит могут быть изолирован­ными, но обычно они сочетаются с другими пере­ломами лицевого скелета (переломами скуловой кости, костей носа, решётчатой кости, перелома­ми верхней челюсти по Ле Фор II и Ле Фор III). Изолированные переломы могут вовлекать только часть внутренней костной поверхности орбиты. На­пример, так происходит при взрывном переломе дна орбиты, так называемом blow-out переломе. Обычно же имеются переломы не­скольких участков орбиты, когда одномоментно по­вреждаются её край и одна или несколько стенок. Большинство переломов орбиты, поэтому, требу­ют стабилизации, как края, так и внутренних уча­стков.

Классификация и диагностика переломов орбиты

Классификация переломов глазницы чаще всего строится по анатомическому принципу. Однако для клинической практики важно оценивать не только локализацию повреждения, но и степень нарушения целости костных образований, что определяется в первую очередь степенью энергетического воздействия на них.

По целостности кожных покровов:

• открытые (т.е. имеющие контракт с внешней средой, в том числе с придаточными пазухами носа);
• закрытые (изолированные от внешней среды).

По тяжести поражения:

• со смещением костных отломков;
• без смещения костных отломков;
• неполные (трещины).

По месту удара:

• прямые (перелом в месте приложения силы);
• непрямые (перелом удален от места приложения силы, происходит за счет общей деформации).

Многочисленные типы орбитальных переломов могут возникать изолированно или в различных комбинациях с другими повреждениями лица. Наиболее распространенными типами орбитальных переломов являются:

• "взрывные" и вдавленные переломы нижней стенки глазницы ;
• "взрывные" и вдавленные переломы медиальной стенки глазницы;
• назоорбитоэтмоидальные (НОЭ) переломы;
• переломы скулоорбитального комплекса;
• переломы верхней челюсти по типу Ле Фор II и III;
• фронтобазальные переломы (включающие повреждения стенок лобной пазухи, "взрывные" и вдавленные фрактуры крыши; переломы вершины глазницы, в том числе с вовлечением зрительного канала; локальные переломы, вызванные острыми предметами, вонзившимися в орбиту; а также супраорбитальные, глабеллярные, изолированные переломы надглазничного края).

Кроме того, при оценке каждого перелома целесообразно выделять три разновидности: низко-, средне- и высокоэнергетическую.

• Низкоэнергетический перелом - незавершенный (по типу "зеленой веточки") или с минимальным смещением отломков, - как правило, не требует оперативного лечения.
• Среднеэнергетический перелом характеризуется типичной для данной нозологической формы клиникой, умеренным смещением отломков; предполагает открытую репозицию и жесткую фиксацию костных фрагментов с использованием типичных доступов. Это самая обширная группа пациентов, требующая стандартных алгоритмов лечения (а-г - среднеэнергетический перелом нижнего края и нижней стенки глазницы).
• Наконец, высокоэнергетическая разновидность - редко возникающий мелкооскольчатый перелом с крайними степенями смещения и выраженной нестабильностью отломков, нарушением архитектоники лица (д - высокоэнергетический перелом трех стенок орбиты, е - крайняя степень высокоэнергетического перелома, обычно являющегося составной частью панфациальной травмы. Мелкооскольчатый перелом всех стенок глазницы нередко сочетается с разрушением глазного яблока).

Для полноценной визуализации и репозиции поврежденных костных структур требуются многочисленные доступы, а тяжесть травмы предполагает индивидуальную хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Диагностика

Диагностика переломов орбиты основана на данных осмотра и рентгенологического обследова­ния больного.

Переломы нижней и внутренней стенок орбиты зачастую относят к ЛОР-патологии.

Обследование больного с травмой орбиты следу­ет начать с полного осмотра головы и лица, включая исследование функции черепных нервов. В зависимости от тяжести сочетанной ЧМТ следует уточнить вопрос о характере интракраниальных повреждений.

Офтальмологический осмотр необходим для выявления таких тяжелых повреждений как разрыв глазного яблока, повреждение зрительного нерва или повышение давления в полости орбиты.

Гифема, отслойка сет­чатки, разрыв глазного яблока, повреждение ЗН по данным литературы наблюдаются в 15 %-18 % всех наблюдений травм орбиты, а при переломах верхнего края орбиты, которые составляют всего 10 % от всех периорбитальных переломов, серьёз­ные повреждения глаза встречаются в 30 % случаев. Наличие разрыва глазного яблока сказы­вается на тактике лечения перелома, - ограничи­ваются манипуляции, связанные с давлением на глазное яблоко; офтальмологическое вмешательство является приоритетным по отношению к выпол­нению костной реконструкции.

Острота зрения и реакции зрачков на свет до­кументируются до и после хирургического вмеша­тельства на орбите.

Клиническая картина

При внешнем осмотре в большинстве случаевпереломов орбиты отмечаются периорбитальный отёк, экхимоз и субконъюнктивальные кровоиз­лияния.

Переломы передней трети орбиты характеризу­ются пальпирующейся деформацией, костной «ступенькой» и нарушениями со стороны чувствитель­ных нервов, средней трети - изменениями поло­жения глазного яблока, глазодвигательными нару­шениями и диплопией, а задней трети орбиты - зрительными и глазодвигательными нарушениями.

Невозможность движений глазного яблока при том или ином направлении взора говорит либо о пара­личе глазодвигательных нервов, либо о местном поражении наружных мышц глаза, которое вызва­но ушибом или ущемлением мышц в области пе­релома.

Клиническая картина и дальнейший прогноз в большинстве случаев зависят от силы удара и повреждения соседних структур. Например, перелом верхней стенки орбиты нередко связан с повреждением головного мозга. Переломы нижней и внутренней стенок осложняются возможностью попадания инфицированного слизистого отделяемого из придаточных пазух носа в орбиту.

Основные признаки переломов:

• Кровотечение из носа, кровоизлияние под кожу век.
• Наличие воздуха под кожей в области глаза (особенно часто при чихании или шмыгании носом после травмы). При этом, при надавливании на кожу, под пальцами ощущаются едва заметные щелчки – лопанье пузырьков воздуха в тканях.
• Ограничение подвижности глаза, двоение.
• Невозможность широко открыть рот.
• Смещение глазного яблока вглубь орбиты (энофтальм), вниз (гипофтальм), редко – выпирание глаза наружу (экзофтальм).
• Снижение чувствительности кожи в области скулы, щеки, верхней губы, нижнего века, верхнего века, лба (на стороне повреждения).

Диагностика

КТ является оптимальным методом рентгено­вского обследования для диагностики переломов орбиты. Аксиальные срезы с шагом томографа в 2-3 мм выявляют нарушения в области медиаль­ной и латеральной стенок и переломы назоэтмоидальной области. Коронарные (фронтальные) сре­зы, полученные прямо или реформированные из аксиальных срезов, выявляют переломы дна и кры­ши орбиты и межорбитального пространства.

При отсутствии КТ, рентгенограм­мы орбит и придаточных пазух часто дают воз­можность диагностировать перелом дна орбиты, а также визуализировать кровь в верхнечелюстной пазухе, равно как и вдавление в области дна ор­биты и грыжевое выпячивание её содержимого. Может также определяться разрыв медиальной стенки и разъединение лобно-скулового шва. В тех случаях, когда подозревается по­вреждение канала ЗН, необходимы более тонкие срезы 1-1,5 мм через вершину орбиты и зритель­ный канал, что гарантирует более тщательную ди­агностику.

У некоторых пациентов со сложной деформа­цией орбиты необходимо проведение аксиально­го КТ исследования на спиральном компьютере с последующей трехмерной реконструкцией изоб­ражения для получения более полной информа­ции, необходимой для планирования оперативного вмешательства. Результаты такого обследования могут быть использованы для лазерной стереолитографии, - технологии, позволяющей получить с высокой степенью точности пластиковую ко­пию черепа исследуемого больного. Наличие такой модели также позволяет оптимизировать план оперативного вмешательства.

Ценность МРТ исследования при травмах орби­ты заключается в возможности выявления повреж­дений мягких тканей (изменения диаметра, разры­вы глазодвигательных мышц и т.д.), а также ретро-бульбарных и поднадкостничных кровоизлияний.

Хотя первое описание и фоторегистрация травматического энофтальма, возникшего в результате тупой травмы глазницы у двенадцатилетнего мальчика, датированы 1889 г., причинно-следственная связь энофтальма с орбитальным переломом была установлена R. Pfeiffer лишь в 1943 г. Термин "blow-out" для обозначения растрескивания нижней стенки орбиты без вовлечения подглазничного края предложен J. M. Converse и B. Smith в 1956 г.

Годом позже B. Smith и W. F. Regan выдвинули "гидравлическую" теорию возникновения "взрывного" перелома. Суть ее сводится к тому, что ранящий агент, величина которого превышает размеры входа в орбиту, деформирует и смещает глазное яблоко в глубь глазницы, тем самым сжимая ее содержимое и резко повышая внутриорбитальное давление, что вызывает продавливание наиболее слабой нижней стенки в верхнечелюстную пазуху. Пролабированные мягкие ткани возвращаются в исходное положение медленнее, чем костные отломки, поэтому ущемляются в зоне перелома, как правило линейного.

Любопытно, что, вопреки устоявшемуся мнению, удар теннисным мячом не приводит к пере-лому, хотя может вызвать повреждение глазного яблока. По-видимому, деформация полого мячика во время контакта и эффект присасывания, возникающий в момент отскока от периор-битальной области, демпфируетподъем внутриорбитального давления. Для возникновения перелома требуется воздействие неспособного к преходящей деформации ранящего агента, например, кулака.

При обширных оскольчатых дефектах нижней стенки мягкие ткани не столько ущемляются, сколько смещаются вниз под воздействием силы тяжести и реактивного отека. Не столь многочисленные сторонники "механической" гипотезы, сформулированной R. Le Fort (1901), считают основным механизмом взрывного растрескивания дна орбиты волнообразные деформации, передающиеся с подглазничного края.

В зависимости от направления вектора силы дно орбиты (в первую очередь его внутренняя половина) испытывает или горизонтальную, или ротаторную деформацию. Площадь перелома будет максимальной в случае, если ранящий агент движется снизу-вверх под углом 30º к подглазничному краю. Кинетическая энергия, требующаяся для разрушения дна глазницы путем волнообразной деформации и через гидравлический удар, практически одинакова, но локализация и протяженность "гидравлических" и "механических" переломов существенно различаются. Экспериментальные исследования на кадаверных орбитах продемонстрировали, что переломы, обусловленные волнообразной деформацией, ограничиваются передней половиной внутренней части дна глазницы, не распространяются на медиальную стенку и не сопровождаются ущемлением мягких тканей в зоне костного дефекта.

Гидравлический механизм вызывает гораздо более протяженные переломы, захватывающие не только всю нижнюю, но и медиальную стенку глазницы, пролапс мягких тканей и энофтальм. По мнению некоторых авторов, в возникновении перелома играют роль оба механизма, и противопоставлять их в корне неверно. Одновременная инициация обоих механизмов травмы, их сосуществование, взаимодополнение с доминированием в каждом конкретном случае какогото одного варианта и объясняет многообразие орбитальных фрактур.

В свое время рассматривался еще один механизм возникновения перелома - "продавливание" нижней стенки орбиты экватором резко деформированного в момент травмы глазного яблока. Эта гипотеза и сегодня находит своих сторонников. Однако экспериментальные исследования на кадаверных глазницах, опирающиеся на серьезный математический аппарат, установили, что непосредственным ранящим агентом все же выступают мягкие ткани, прилежащие к нижней стенке орбиты, а не само глазное яблоко.

Для изолированного "взрывного" перелома дна глазницы требуется меньше энергии, чем для повреждения медиальной стенки или возникновения инферо-медиального перелома. Этот, казалось бы, нелогичный, но давно известный клиницистам факт нашел свое объяснение в работе H. Takizawa с соавт. (1988). На основе экспериментов и последующего компьютерного моделирования авторы наглядно продемонстрировали, что очень важную роль играет не только толщина, но и контур (профиль) стенок глазницы. В частности, аркообразная крыша орбиты гораздо более устойчива к деформации, чем практически плоское дно, которое легче деформируется и ломается. Медиальная стенка еще более тонкая, но ее сзади наподобие контрфорсов укрепляют ячейки решетчатой кости. Поэтому для перелома медиальной стенки требуется больше механической энергии, чем для разрушения глазничного дна.

Способствуют повреждению дна орбиты такие анатомические образования, как нижняя глазничная щель, подглазничная борозда и канал, а также рефлекторное сокращение круговой мышцы глаза и наличие под орбитой большой воздухоносной полости. Именно недоразвитием верхнечелюстной пазухи и продолжающимся ростом глазницы объясняется редкость возникновения переломов дна орбиты у детей до 7–8 лет. Если фрактура все же возникает, то реже чем у взрослых требует хирургического лечения.

Классификация

Согласно рентгенологической классификации G. F. Fueger, A. T. Milauskas и W. Britton (1966), "взрывные" переломы подразделяются на шесть основных типов, некоторые из которых содержат подтипы:

1. Классический - низкоэнергетический перелом внутренней (наиболее слабой) половины нижней стенки медиальнее подглазничного канала.
2. С вовлечением подглазничного канала.
3. Инферомедиальный, то есть перелом нижней и медиальной стенок.
4. Полный (тотальный) переломнижней стенки глазницы. Распространение фрактуры латеральнее подглазничного канала, как правило, обусловлено воздействием ранящего агента с достаточно большой кинетической энергией, что и приводит к растрескиванию всей нижней стенки.
5. Атипичные формы взрывных переломов:

• прямоугольная;
• треугольная;
• звездчатая.

• Y-образный;
• латеральный линейный

Симптомы

Единственным специфичным именно для перелома дна орбиты симптомом, который можно обнаружить при осмотре глазного яблока, является расширение зрачка до 5–8 мм, сохраняющееся от нескольких недель до нескольких месяцев. Зрачок не реагирует на свет, но сужается при инстилляциях пилокарпина, что позволяет дифференцировать эту патологию с контузионным мидриазом.

Весьма характерными являются жалобы на гипостезию по ходу подглазничного нерва, предъявляемые 70 % пациентов. А сочетание неврологических расстройств с вертикальной диплопией и энофтальмом позволяет практически безошибочно сформулировать клинический диагноз перелома дна орбиты.

1. Периокулярные признаки (а, б): периорбитальный экхимоз, субконъюнктивальное кровоизлияние (гипосфагма), отек и подкожная эмфизема различной степени.
2. Сужение глазной щели поврежденного глаза, хорошо видимое при сравнении положения нижнего века с обеих сторон (в - сужение левой глазной щели).
3. Анестезия области иннервации нижнеглазничного нерва затрагивает нижнее веко, щеку, спинку носа, верхнее веко, верхние зубы и десны, поскольку «взрывной» перелом часто затрагивает стенки нижнеглазничной щели.
4. Диплопия может быть обусловлена одним из следующих механизмов:

• Кровоизлияние и отек вызывают уплотнение тканей орбиты между нижней прямой, нижней косой мышцами и надкостницей, что ограничивает подвижность глазного яблока. Подвижность глаза обычно улучшается после разрешения кровоизлияния и отека.
• Механическое ущемление в области перелома нижней прямой или нижней косой мышцы или прилежащей соединительной и жировой ткани. Диплопия обычно проявляется при взгляде как вверх, так и вниз (двойная диплопия). В этих случаях тракционный тест и дифференциальный тест репозиции глазного яблока положительны. Диплопия впоследствии может уменьшиться, если была обусловлена в основном ущемлением соединительной ткани и клетчатки, но обычно сохраняется при вовлечении в перелом непосредственно мышц.
• Прямая травма экстраокулярных мышц в сочетании с отрицательным тракционным тестом. Мышечные волокна обычно регенерируют, и через 2 месяца нормальная функция восстанавливается.

Диагностика

Диагностике «взрывного» перелома нижней стенки глазницы способствуют весьма характерные жалобы, из которых наиболее важной является двоение при вертикальных движениях глаз, встречающееся у 58 % пациентов.

Первичное положение взора, а также изменение выраженности диплопии при движениях глазного яблока позволяет предположить зону ущемления нижней прямой мышцы.

В 1970 г. S. Lerman были сформулированы весьма интересные закономерности, касающиеся диплопии при «взрывных» переломах.

• Так, если диплопия усиливается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз, а при первичном положении взора глазное яблоко в поврежденной орбите слегка отклонено книзу, то нижняя прямая мышца ущемлена в преэкваториальной зоне.
• Если ограничение подвижности и двоение одинаково выражены при взгляде вверх и вниз, а при первичном положении взора глаз занимает центральное положение, то мышца ущемлена в зоне экватора глазного яблока.
• Наконец, если диплопия усиливается при взгляде вниз и ослабевает при взгляде вверх, а при первичном положении взора глазное яблоко слегка отклонено кверху, то нижняя прямая мышца ущемлена за экватором глазного яблока

В качестве возможной причины девиации глазного яблока кверху рассматривается парез нижней прямой мышцы, смещение нижнего мышечного комплекса в зону перелома, неестественный угол прикрепления дислоцированной нижней прямой мышцы к склере.

В постановке диагноза помогает детальная оценка механизма травмы. При этом следует обратить внимание на два фактора, в значительной мере определяющих клиническую картину перелома: размер ранящего агента и энергетическую составляющую травмы. Если площадь тупого твердого предмета меньше размеров входа в глазницу, у пациента возможно развитие субконъюнктивального разрыва склеры. Если размеры ранящего снаряда больше размеров орбитального входа, то возможны два варианта:

• при воздействии агента, обладающего относительно низкой скоростью и, соответственно, небольшой кинетической энергией возникает низкоэнергетический "взрывной" перелом нижней стенки, при выраженном воздействии - среднеэнергетический комбинированный перелом подглазничного края и дна орбиты.
• Наконец, ранящий агент больших размеров, обладающий высокой кинетической энергией, вызывает перелом не только края и дна орбиты, но и других костей лица, вплоть до формирования высокоэнергетических панфациальных переломов. Чаще всего подобные ситуации возникают в результате дорожно-транспортных происшествий.

Таким образом, анализ обстоятельств травмы имеет важное практическое значение, ибо позволяет предугадать характер повреждения и заподозрить те изменения, которые во время первичного осмотра могут маскироваться отеком и гематомой периокулярных тканей.

Объективное исследование начинается с наружного осмотра. На вероятный перелом дна орбиты указывают такие симптомы, как выраженный отек и гематома век, гипосфагма, хемоз бульбарной конъюнктивы.

Общепринятым является мнение, что при наличии у пациента подобной симптоматики достоверная оценка положения глазного яблока в орбите (в трех плоскостях) и объема его движений становится возможной лишь через 2–3 недели после травмы, так как реактивный отек и гематома мягких тканей глазницы могут скрыть энофтальм величиной до 3 мм.

Аксиальная дистопия (эно- или экзофтальм) определяется относительно здорового глаза с помощью экзофтальмометра Hertel-Krahn. Выбирается такой базис, чтобы упоры экзофтальмометра плотно прижались к передней поверхности латеральных краев орбиты. Врач оценивает своим левым глазом выстояние правого глаза пациента и наоборот. При оценке правого глаза испытуемого левый глаз врача открыт, а пациент должен смотреть на закрытый правый глаз врача. Используя свой левый глаз, исследователь сводит в одну параллельные линии в зеркале и по нанесенной на нем шкале оценивает выстояние роговицы.

Экзофтальм при повреждении нижней стенки глазницы возможен лишь в остром периоде травмы и обусловлен отеком и/или гематомой орбитальных тканей. Типичным для "взрывного" перелома симптомом является западение глазного яблока.

Энофтальм свидетельствует об увеличении объема орбиты, что характерно для "взрывного" перелома со
значительным смещением отломков (классический, инферомедиальный, тотальный).

Легкой считается аксиальная дистопия в 1-2 мм, умеренной - 3-4 мм, энофтальм свыше 5 мм является выраженным.

K. Yab с соавторами (1997) на основании анализа КТ-грамм пациентов с глазничными переломами установили, что пока прирост орбитального объема не превысит 2 мл, энофтальм сохраняется на уровне 1 мм. Затем степень западения глазного яблока растет пропорционально увеличению объема глазницы, но при изолированном переломе нижней стенки никогда не превышает 4 мм.

Вертикальная дистопия (гипофтальм) оценивается относительно горизонтальной линии, проходящей через центр зрачка здорового глаза. Как правило, опущение глазного яблока свидетельствует о протяженном переломе нижней стенки глазницы. Наиболее выраженным вариантом гипофтальма являются казуистические случаи вывиха глазного яблока в верхнечелюстную пазуху.

Латеральная дистопия (во фронтальной плоскости) измеряется путем сравнения расстояния от середины переносицы до носовой части лимба. Разница между здоровой и поврежденной стороной свидетельствует о сопутствующем переломе медиальной стенки орбиты.

Следующим этапом исследования является анализ глазодвигательных расстройств. Сначала оценивается положение глазных яблок при первичном направлении взора, затем - их экскурсии в горизонтальном и вертикальном меридианах. Далее проверяется подвижность глаз в каждом из шести основных направлений взора - вправо, влево, вверх-кнаружи, вверх-кнутри, книзу-кнаружи, книзу-кнутри.

Тотальное ограничение подвижности обычно свидетельствует об отеке или гематоме орбиты. Диагностической ценностью обладает факт уменьшения супрадукции или инфрадукции на поврежденной стороне в сравнении с подвижностью парного глаза. Следует помнить, что очевидные ограничения моторики глазного яблока встречаются редко.

Для выявления не столь явных глазодвигательных расстройств проводится проба с "провоцированной" диплопией, основанная на оценке относительного положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксируемому и отклоненному (пораженному) глазу.

Появление диплопии вызывается приставлением к одному глазу красного стекла. Это позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.

Врач и пациент находятся на расстоянии 1,5–2 м и обращены лицом друг к другу. В руках у врача карманный фонарь, который он передвигает вправо, влево, вверх, вниз и в промежуточные положения, спрашивая при этом у пострадавшего, видит он одно или два изображения лампочки. Если пациент видит два изображения, то его просят сообщить, в каком положении относительно друг друга они находятся, каково расстояние между ними и когда оно увеличивается или уменьшается.

При оценке результатов исследования пользуются следующими правилами:

• поражена мышца того глаза, изображение которого отходит дальше от средней горизонтальной или вертикальной линии, это изображение называют мнимым;
• мнимое изображение всегда проецируется в сторону действия парализованной мышцы, поэтому одноименная диплопия возникает при поражении отводящих мышц, разноименная диплопия - при поражении приводящих мышц;
• расстояние между двойными изображениями увеличивается по мере перемещения взора в сторону действия пораженной мышцы.

Дифференциальная диагностика между основными причинами расстройств моторики (парез веточки глазодвигательного нерва или ущемление мышцы в зоне перелома) осуществляется с помощью тракционного теста , который выполняют следующим образом

Пациента просят смотреть на свою руку, которая вытянута в направлении планируемого смещения глазного яблока, то есть вверх. После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется роговичным пинцетом (а) и глазное яблоко смещается в направлении, противоположном вектору тяги нижней прямой мышцы, ущемление которой подозревается (т. е. кверху) (б). При этом важно не вдавливать глазное яблоко в орбиту, что может создать иллюзию нормальной подвижности глаза при имеющемся ущемлении мышцы.

• Положительный тракционный тест (в) - это затрудненное пассивное смещение глазного яблока кверху при сохранении его нормальной подвижности книзу. При этом клинически подвижность глаза ограничена и вверх, и вниз. Положительный тракционный тест свидетельствует об ущемлении нижней прямой или нижней прямой и нижней косой мышц в зоне перелома. В ряде случаев ущемляется только нижняя порция передней подвешивающей системы, однако ее тесная связь с мышцами также приводит к возникновению диплопии и требует хирургического лечения.
• Отрицательный тракционный тест (г) (незатрудненное пассивное смещение глазного яблока кверху) встречается в 18 % случаев и указывает на паралич поднимателя глаза или повреждение мышцы (контузионный отек, гематома, отрыв от склеры).
  В этом случае осуществляется так называемый генерационный тест (тест генерации мышечного усилия). После эпибульбарной анестезии конъюнктива у лимба в меридиане 6 часов фиксируется роговичным пинцетом и глазное яблоко удерживается в первичном направлении взора. Пациента просят смотреть в направлении действия исследуемой нижней прямой мышцы, т. е. вниз. При сохраненной иннервации врач почувствует мышечную тягу, стремящуюся опустить глазное яблоко (положительный тест). Отрицательный результат теста нельзя интерпретировать столь же однозначно, т. к. он может быть обусловлен как параличом глазодвигательного нерва, так и повреждением мышцы. В большинстве случаев причина отрицательного теста заключается в мышечной дисфункции, как правило, исчезающей в течение 1–2 недель. Затяжной характер глазодвигательных расстройств свидетельствует об их нейрогенной природе.

Противопоказанием к выполнению тестов является наличие у пациента болевого синдрома, блефароспазма, орбитальной гематомы или отека тканей, когда высока вероятность получения ложноположительных результатов.

Несмотря на то, что "взрывной" перелом демпфирует резко возросшее внутриорбитальное давление, в 30-40 % случаев подобные травмы сочетаются с различными повреждениями глаза, нередко (20-30 %) тяжелыми.

По данным L. Tong с соавторами (2001), из них 40 % приходятся на контузионные разрывы склеры. В 38 % случаев перелому нижней стенки глазницы сопутствуют повреждения за пределами костей лица, прежде всего черепа и головного мозга. Вообще, при "взрывном" переломе вероятность травмы глазного
яблока в 2,5 раза выше, чем при скулоорбитальном.

Поэтому в обязательном порядке следует убедиться в целости глазного яблока, являющейся непременным условием реконструкции нижней стенки орбиты. К сожалению, травмы глаза и периорбитальной области на этапе приема пациентов с переломами средней зоны лица нередко просматриваются.

При поступлении пострадавшего в первую очередь нужно оценить остроту зрения и зрачковые реакции.
Низкая острота зрения в приемном отделении может быть обусловлена самыми разными причинами - отсутствием средств коррекции, примесью крови в слезе, болью, интоксикацией, испугом, не позволяющими пострадавшему сконцентрироваться. В общем, тщательная визометрия на этапе поступления
зачастую невозможна и, наверное, не столь важна. Но амавроз однозначно свидетельствует о серьезном повреждении зрительного анализатора.

При отсутствии (реальном или кажущемся) предметного зрения оценивается восприятие интенсивности обычного белого цвета здоровым и пораженным глазом. Для оценки состояния зрительного нерва проводится проба на различение красного цвета. Окрашивание тестового объекта (им может быть
просвечиваемая фонариком ногтевая фаланга указательного пальца или колпачок красного цвета от флакона с мидриатиком) в оранжевый или коричневатый оттенки является плохим прогностическим признаком.

Если пациент находится в бессознательном состоянии, то единственным интегральным показателем функционирования зрительного анализатора оказывается состояние зрачков, в частности их форма и размеры. Корэктопия (деформация и смещение зрачка) характерна для проникающего ранения глазного яблока или контузионного разрыва склеры.

При оценке зрачка следует помнить, что его диаметр не находится в тесной корреляции с остротой зрения, так как она является функцией зрительного нерва (n. II), а величина зрачка определяется взаимодействием симпатических волокон глазной ветви тройничного нерва (n. VI) и парасимпатических волокон, находящихся в нижней ветви глазодвигательного нерва (n. III).

Как следствие, слепой глаз может иметь нормальный диаметр зрачка и, наоборот, максимальный мидриаз не препятствует высокой остроте зрения.

Далее анализируются зрачковые реакции на яркий свет. Афферентный зрачковый дефект, или зрачок Маркуса–Гунна (ослабленная прямая реакция зрачка на свет при сохраненной содружественной), является наглядным подтверждением травмы зрительного нерва. Суть симптома заключается в парадоксальной реакции зрачка при быстром перемещении светового потока со здорового глаза на больной, зрачок которого при освещении не только не сужается, а расширяется вследствие утраты прямой реакции из-за нарушения афферентной части дуги зрачкового рефлекса.

Следующим этапом является исследование центрального поля зрения с помощью сетки Амслера и ориентировочное определение границ поля зрения.

Затем с помощью фонарика осматривается передний отрезок. Завершается обследование офтальмоскопией глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза. Фармакологическое воздействие на зрачок, так же как и детальное описание его исходного состояния, должно быть обязательно зафиксировано в истории болезни. Без крайней необходимости не стоит расширять зрачок контрлатерального здорового глаза.

КТ-признаки перелома нижней стенки:

• Обширный костный дефект со смещением отломка (обозначен стрелкой) в пазуху (а)
• П ролапс в верхнечелюстную пазуху ущемленной в "переломе-капкане" орбитальной жировой клетчатки (стрелка) (б)
• Округление в норме уплощенного брюшка нижней прямой мышцы (обозначено стрелкой). Симптом не обладает особой диагностической ценностью при очевидном переломе (в), но весьма информативен при небольших по протяженности повреждениях нижней стенки (г, д)
• Массивное кровоизлияние в верхнечелюстную пазуху, облегчающее диагностику перелома с минимальным смещением отломков.

Косвенные признаки перелома:

• Предлежание мышцы к, казалось бы, неповрежденному дну глазницы. Сочетание этого симптома с характерной клинической картиной свидетельствует об ущемлении футляра глазодвигательной мышцы и окружающих соединительнотканных перемычек в зоне линейного перелома по типу "капкана"
• Симптом "пропавшей нижней прямой мышцы", когда при переломе по типу "капкана" мышца оказывается ущемленной в зоне костного дефекта таким образом, что на корональных КТ-граммах не визуализируется ни в орбите, ни в верхнечелюстной пазухе
• Хорошо различимое на корональной КТ-грамме округление в норме уплощенного брюшка нижней прямой мышцы, свидетельствующее об утрате ее костной и соединительнотканной поддержки. В эксперименте на кадаверных орбитах установлено, что при площади перелома до 1 см округление брюшка нижней прямой мышцы возникает лишь при разрыве надкостницы (что чревато поздним энофтальмом и требует раннего оперативного вмешательства). При площади перелома 4 см брюшко округляется и без травмы надкостницы, но при ее разрыве симптом более выражен.
• Наличие свободной жидкости в параназальном синусе

При тяжелом общем состоянии пациента и невозможности выполнить корональную КТ помогает трансантральная (через доступ к верхнечелюстной пазухе по Caldwell–Luc) эндоскопия нижней стенки глазницы, выполняемая в палате под местной анестезией и обладающая достаточной информативностью.

Лечение

Вначале консервативное и включает антибиотики, если перелом затрагивает верхнечелюстную пазуху. Пациента следует проинформировать о нежелательности сморкания. Последующее нацелено на предотвращение постоянной вертикальной диплопии и/или косметически неприемлемого анофтальма.

Существуют три фактора, определяющих риск данных осложнений:

• размер перелома,
• грыжа орбитального содержимого в верхнечелюстную пазуху
• ущемление мышц. Хотя может быть некоторое смешение признаков.

Большинство переломов относят к одной из следующих категорий:

• Небольшие трещины без формирования грыжи не требуют лечения, поскольку риск осложнений незначительный.
• Переломы, затрагивающие меньше половины дна орбиты, с небольшими грыжами или их отсутствием, положительной динамикой диплопии также не требуют лечения, пока не проявится анофтальм больше 2 мм.
• Переломы, распространяющиеся на половину или большую площадь дна орбиты, с ущемлением орбитального содержимого и постоянной диплопией в прямой позиции должны быть прооперированы в течение 2 нед. Если хирургическое вмешательство отсрочено, результаты будут менее эффективны из-за развития фиброзных изменений в орбите.

Показания к операции

Показания к операции
а - тотальный перелом,
б - существенное увеличение объема,
в - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в корональной проекции,
г - дефект н. стенки, равный 0,5 ее S в сагиттальной проекции,
д - трехмерная реконструкция.
е - ущемление н. прямой м. в зоне линейного "перелома-капкана".

"Взрывные" переломы, от которых пациент не страдает в функциональном или косметическом плане, не подлежат хирургическому лечению. Остальные случаи требуют оперативного пособия .

Консервативное и отсроченное хирургическое лечение орбитальных переломов осталось в прошлом. Цель лечения перелома нижней глазничной стенки - воссоздание первоначальной формы и объема глазницы, репозиция ее содержимого и восстановление подвижности глазного яблока. Залог успеха - адекватное обнажение зоны перелома, четкая визуализация его заднего края и восполнение дефекта на всей его площади. Вмешательство должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим.

Показаниями к пластике нижней стенки глазницы в течение первых трех суток с момента травмы являются:

• ранний гипо- и энофтальм, свидетельствующий о тотальном переломе (разрушении) дна орбиты
• перелом нижней стенки по типу "капкана" у детей
• окулокардиальный рефлекс, не имеющий тенденции к спонтанному регрессу

В остальных случаях свежих сочетанных повреждений глазницы и средней зоны лица восстановление целостности орбиты должно осуществляться на 3–9-е сутки - по миновании или при отсутствии угрозы
для жизни, а также риска потери или серьезных нарушений зрения.

Более двух третей американских пластических хирургов выполняют подобное вмешательство в первые 14 суток, а половина британских хирургов оперируют перелом нижней стенки орбиты через 6–10 дней после травмы

Показанием к операции является каждый из перечисленных ниже критериев в отдельности или их сочетание:

• диплопия в функционально важных направлениях взора, например вниз (в пределах 30º от первичного направления взора)или прямо, сохраняющаяся на протяжении 2 недель после травмы при радиологически подтвержденном переломе и положительном тракционном тесте
• энофтальм свыше 2 мм; дефект дна глазницы, превышающий половину его площади, чреватый развитием позднего гипо- и энофтальма
• значительное опущение орбитального содержимого и энофтальм свыше 3 мм, возникающие при радиологически подтвержденном увеличении объема глазницы на 20 % и более

Энуклеация с имплантацией орбитального вкладыша, выполняемая на фоне сопутствующего обширного дефекта нижней стенки глазницы, в обязательном порядке должна завершаться остеопластикой. В противном случае у пациента разовьется анофтальмический эно- и гипофтальм.

• По срокам выполнения вмешательство считается ранним , если выполнено в "остром" периоде травмы, то есть в первые 14 суток. Именно эти сроки считаются оптимальными для реконструкции поврежденной орбиты и восстановления подвижности глазного яблока, хотя шансы на успех не снижаются на протяжении месяца после травмы.
• Отсроченной считается операция, выполненная через 3 недели-4 месяца после травмы, в так называемый "серый" период, когда сросшиеся отломки еще можно мобилизовать без помощи остеотомии, а пролабированные мягкие ткани - отделить от краев перелома.
• Наконец, поздним считается вмешательство, осуществляющееся через 4 и более месяцев после травмы и требующее обязательной остеотомии. В эти сроки трудно достичь не только хороших эстетических, но и функциональных результатов из-за неизбежного послеоперационного рубцевания мягких тканей, покрывающих зону перелома

Лечение "взрывных" переломов нижней стенки глазницы должно быть ранним, одномоментным и исчерпывающим. Используемый в ходе операции имплантат должен удовлет-ворять ряду требований, к числу которых относятся:

1. легкость моделирования и последующей имплантации;
2. способность выполнять функцию опоры для орбитальных структур;
3. стабильность приданного положения за счет быстрой интеграции с окружающими тканями;
4. устойчивость к бактериальной контаминации;
5. формирование отчетливых изображений на КТ- и МР-срезах.

В наибольшей степени этим требованиям соответствуют современные небиологические пористые материалы, к числу которых относятся пористый полиэтилен, коралловый гидроксиапатит и разработанный в Росии пористый поли-тетрафторэтилен, не уступающий по своим химическим и физико-механическим свойствам лучшим зарубежным аналогам.

Окончательная оценка результатов операции по таким критериям, как подвижность глазного яблока и его положение в орбите, наличие или отсутствие диплопии, выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после вмешательства. КТ после операции при явной положительной динамике выполнять нецелесообразно, дабы избавить пациента от дополнительной лучевой нагрузки.

Интегральным показателем отдаленного успеха считается правильное положение глазного яблока в орбите и отсутствие диплопии.

Антибиотикотерапия

Отдельного рассмотрения заслуживает вопрос о необходимости антибиотикотерапии при "взрывных"переломах нижней стенки глазницы. Оказалось, что в литературе отсутствует описание стандартизированных схем приема антибиотиков данной категорией пациентов.

Учитывая отсутствие единого мнения по этому поводу, предлагают использовать общехирургические стандарты назначения антибиотиков в зависимости от типа раны:

• I тип - чистая рана; риск бактериальной инфекции не превышает 1,5 %. Эффективность, соответственно, необходимость профилактической антибиотикотерапии не доказана;
• II тип - условно-чистая рана, контактирующая с верхними дыхательны-ми путями без массивной бактериальной контаминации. Риск инфекционных осложнений составляет 7,7 %, показана профилактическая антибиотикотерапия;
• III тип - контаминированная рана, имеющая сообщение с пищеварительным трактом. Риск осложнений достигает 15,2 %, показана профилактическая антибиотикотерапия;
• IV тип - инфицированная рана (старая травма, предшествующая инфекция, наличие гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, инородных тел). Риск раневой инфекции равен 40 %, показана антибиотикотерапия, играющая не только профилактическую, но и лечебную цель.

Наличие трансплантата или инородного тела в ране (состояние после остеопластики дна орбиты) существенно повышает риск инфекции и также является показанием к профилактической антибиотикотерапии.

К какому же классу ран отнести "взрывной" перелом? Придаточные пазухи носа считаются стерильными. Поэтому взрывной перелом, соединяющийся с интактным синусом, можно рассматривать как чистую рану (I тип); если перелом развился на фоне синусита, то рана инфицирована (IV тип).

Если перелом соединяется с носоглоткой (считающейся нестерильной), то его следует отнести ко II типу - рана условно-чистая. Таким образом, "взрывной" переломможет быть отнесен к любому из четырех типов хирургических ран (кроме третьего); нередко требует антибактериального лечения с момента травмы и обязательно - после операции с использованием имплантата.

В идеале антибиотикотерапия должна быть начата в первые три часа после травмы, что зачастую нереально. Очень эффективной профилактикой гнойных осложнений является интраоперационная антибиотикотерапия, например, внутривенное введение 1,5 г цефуроксима (зинацефа), начатое уже в ходе вводной анестезии. Если вмешательство длится более четырех часов, то осуществляется повторная инфузия препарата.

Крайне важен выбор антибиотика, сроки и пути введения. Отсутствие анамнестических упоминаний о синусите, а также контакта с ротоглоткой позволяет ограничиться внутривенным введением цефалоспорина первого поколения (цефазолина). В остальных случаях показаны цефалоспорины третьего поколения, а при возможности попадания в зону перелома (например, скулоорбитального) слюны - аминогликозиды, амоксициллин или клиндамицин.

В ходе вмешательства вводится 2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина. В первые двое суток послеоперационного периода каждые 8 часов в/в вводится 1 г амоксициллина или (при аллергии на пенициллин) 600 мг клиндамицина, затем на протяжении 5 дней трехкратная в/в инфузия
600 и 300 мг соответственно.

Не вызывает сомнений целесообразность включения в схему лечения орбитальных переломов глюкокортикоидов, так как они существенно ускоряют регресс отека мягких тканей глазницы и связанной с ним диплопии, не замедляя темпы остеогенеза.

Гораздо быстрее визуализируется энофтальм, и становятся очевидными показания к операции. Рекомендуется введение 250 мг метилпреднизолона (20 мг дексаметазона) перед вмешательством и последующая трехкратная внутривенная инфузия препарата в той же (для дексаметазона - уменьшенной вдвое) дозе через каж-дые 6-8 часов.

Травма в области глаза, помимо переломов стенок глазницы обычно сопряжена с дополнительными повреждениями мышц глаза, зрительного нерва, инфраорбитального нерва, отвечающего за чувствительность в области щек, верхней губы и передних зубов.

Чаще всего происходят переломы нижней и внутренней стенок глазницы. В более редких случаях происходят переломы внешней стенки, которая толще внутренней, и в крыше глазницы, над которой расположен мозг.

Также возможен сдвиг глазного яблока в неестественное для него место, западание глазного яблока, ограничение движения глаз вследствие переломов. Иногда вышеперечисленным повреждениям сопутствует перелом верхней челюсти, а также обструкция слезоотводящих путей, вследствие сложного перелома.

В большинстве случаев наличие переломов в глазнице не требует коррекции. Тем не менее, иногда в случае травмы, в зависимости от результатов обследования глаза и глазницы, требуется хирургическое вмешательство, степень срочности которого определяет хирург.

Обычно хирургическое вмешательство необходимо в тех случаях, когда глазное яблоко западает внутрь, или же когда мышца оказывается зажатой в трещине, а также в случаях кровотечения, оказывающего давление на зрительный нерв.

Травма этой зоны очень опасна, ведь переломы любой из составляющих стенок орбиты практически всегда сопровождаются сотрясением головного мозга.

Помимо комбинированного перелома также выделяют и редко встречающийся (около 16,1 % всех случаев) изолированный перелом глазницы, являющийся, как правило, результатом прямого удара по направлению к глазному яблоку.

Причем чаще удар приходится со стороны нижней или внутренней стенки, то есть именно тех стенок, которые ограничивают околоносовые пазухи от полости глазницы. Отсюда и пошло название «взрывная» травма.

Подкожная эмфизема — скопление воздуха в результате травматического «обнажения» и попадания газа из полости глазницы в прилегающие околоносовые пазухи. Данное явление чаще всего выявляется после сильного выдоха через нос, после чего воздух, попавший в подкожные образования как бы » хрустит» при надавливании на периорбитальную область.

Нередко происходит защемление нижней прямой мышцы, особенно при переломе дна глазницы, поэтому наблюдается ограничение движения глаза вверх, и служит причиной развития диплопии (двоения в глазах).

Помимо этого возможно кровоизлияние в мышцы или окружающие ткани с ограничением подвижности уже вниз.

Причины и механизм перелома орбиты глаза

Как правило, причиной перелома глазницы является тупая травма. Например, удар, полученный о руль или сиденье во время ДТП или удар мячом для большого тенниса. Даже просто удар кулаком в глаз с большой силой может привести к таким последствиям. При этом очень часто травмируется глаз и ткани глазницы. Стоит также помнить, что осколки глазницы могут повредить ткань глаза.

При ранении острым предметом кость может быть повреждена незначительно, а на первый план выйдут симптомы повреждения глазного яблока.

Обратите внимание! Самый опасный вид травмы — огнестрельное ранение. Оно значительно повреждает мягкие ткани, дробит кости глазницы и других областей черепа, может задеть головной мозг.

1. Падение на предмет с большой высоты или с высоты человеческого роста;
2. Сильный удар тупым или острым предметом по глазнице;
3. Воздействие на пострадавшего огнестрельным оружием;

Классификация

Переломы глазницы классифицируют по анатомической составляющей.

Специалистам важно не только обнаружить место перелома, но и еще диагностировать всю область повреждения, узнать какой силы был удар и в следствие чего он получен.

Переломы глазницы различаются в зависимости от места повреждения — медиальная, нижняя, верхняя или внутренние стенки орбиты.

Изолированные переломы стенок орбиты

Изолированным называется перелом, при котором повреждаются исключительно внутренние стенки орбиты. При этом края её, как и другие части лицевого скелета, остаются целыми. Такие повреждения встречаются достаточно редко. Причиной изолированного перелома может быть удар предметом небольшого диаметра в область глазницы.

Чаще всего, вместе с внутренней поверхностью, ломаются наружные края орбиты. Такой перелом уже нельзя назвать изолированным.

1. По особенностям повреждения
   • Огнестрельные;
   • Неогнестрельные.
2. По типу повреждения:
   • Изолированный перелом;
   • Перелом, сочетающийся с травмой глазного яблока;
   • Комбинированный перелом (с повреждением костей мозгового и лицевого черепа, а также расположенных рядом с переломом околоносовых пазух);
   • Перелом с наличием инородного тела в глазнице.

Неогнестрельные ранения подразделяются:

1. Повреждения орбиты и контузия мягких тканей;
2. Открытый перелом костных стенок орбиты;
3. Закрытый перелом костных стенок орбиты.

Раны мягких тканей глазницы подразделяются:

1. Рваные;
2. Резаные;
3. Колотые.

В настоящее время, по статистическим данным, наибольшее распространение среди травм глазницы получил перелом костных стенок орбиты.

Перелом костных стенок орбиты подразделяется:

1. Закрытый перелом костных стенок;
2. Открытый перелом костных стенок (в этом случае орбита сообщается с внешней средой).

Глазное яблоко располагается в углублении черепа. Его называют орбитой, в которой есть стенки, вершина и основание. При травме костная ткань повреждается, это приводит к перелому глаза. В зависимости от повреждения кожи, переломы бывают:

• закрытые – находятся внутри;
• открытые – повреждают кожу.

По тяжести травмы делятся на:

• перелом со смещением (без помощи хирурга в этом случае не обойтись);
• травмы без смещения;
• трещины без перелома.

По срокам проведения операции выделяют раннее хирургическое вмешательство, выполненное в острый период травмы, в пределах первых двух недель, то есть именно в тот промежуток времени, когда имеются наиболее оптимальные условия восстановления целостности и обеспечения адекватного физиологического функционирования пораженного органа.

Также операция может быть отсроченная, выполненная по истечении двухнедельного срока, но до четвертого месяца после травмы. Это так называемый «серый период «.

И, наконец, позднее оказание медицинской помощи, требующее обязательного проведения остеотомии.

К наиболее эффективным методам лечения относят хирургический, в котором выделяют несколько методик коррекции костной ткани орбиты и скуловой дуги. Все они сходны в том, что совершаются через небольшие разрезы, которые потом заживают, то есть становятся совершенно незаметными.

Данная операция может быть проведена со стороны одной из стенок глазницы, может включать в себя обеспечение расширенного доступа в открытие области перелома и последующей возможностью применения различных видов протезов.

Признаки перелома глазницы

Независимо от вида перелома, наблюдаются следующие симптомы:

• Интенсивная боль в области пораженной глазницы;
• Значительный отек тканей вокруг;
• Выраженное подкожное кровоизлияние;
• Западение или выбухание глазного яблока;
• Хруст костей при надавливании;
• Уменьшение остроты зрения.

Симптомы

Симптомы переломов можно разделить на прямые и косвенные.

Прямые признаки, переломов:

1. Симптом «ступеньки» - пальпаторно определяемая неровность («уступ») в области края глазницы, нарушающая ее гладкость и непрерывность. В свежих случаях область «ступеньки» нередко сопровождается локальной болезненностью.
2. Деформация окологлазничных (скуловой, подглазничной, носовой) областей, захватывающая край глазницы или всю ее стенку и видимая при осмотре больного.
3. Наличие прямых признаков перелома (линия перелома, смещение с ломков, деформация контуров) при лучевых и других методах исследования (рентгенография, компьютерная и магниторезонансная томография, УЗИ) (рис. 121).

Косвенные признаки переломов:

1. Эмфизема глазницы и век, связанная с попаданием воздуха в клетчатку глазницы и подкожную клетчатку век из околоносовых пазух (и прежде всего из решетчатой) в результате перелома стенок. Эмфизема глазницы проявляется экзофтальмом, эмфизема век- увеличением объема век и крепитацией при их пальпаторном исследовании. На рентгенограмме определяется ячеистая структура тканей, содержащих воздух (мелкие участки повышенной воздушности).
2. Дислокация глазного яблока вниз и кзади (энофтальм, особенно ранний) в связи с увеличением объема глазницы в результате смешения отломков по направлению от глазницы. Этот симптом в первые дни после травмы может быть ослаблен временным увеличением объема содержимого глазницы за счет травматического отека и кровоизлияний. На 5- 7-й день после травмы при наличии перелома со смещением этот симптом становится явным. Опущение глазного яблока иногда видно на рентгенограмме в виде расширения пространства между тенью глазного яблока и верхней стенкой глазницы (рис. 122). Очень редко, когда костный отломок смещается внутрь глазницы, перелом ее стенок сопровождается экзофтальмом. Возможно смещение глазного яблока и по горизонтали (вправо-влево) в сторону поврежденной стенки глазницы (рис. 123).Дислокация глазного яблока в сочетании с ограничением его подвижности ведет к диплопии.
3. Ограничение пассивной подвижности глазного яблока, определяемое с помощью «тракционного теста» После предварительной терминальной анестезии (дикаин 0,25 % эпибульбарно, 3-кратно) исследователь пинцетом через конъюнктиву захватывает у места прикрепления к глазному яблоку мышцу, ущемление которой предполагается, и двигает глазное яблоко в сторону, противоположную действию этой мышцы (на растяжение). Ограничение при этом подвижности глазного яблока свидетельствует о фиксации (ущемлении) исследуемой мышцы или тканей, окружающих ее.
4. Нарушение кожной чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (внутренняя половина подглазничной области, крыло носа, верхняя губа, а иногда и верхние зубы на стороне перелома) вследствие его повреждения при переломе нижней стенки глазницы.
5. Снижение остроты зрения или полная потеря его могут наблюдаться при локализации перелома в вершине глазницы с повреждением зрительного нерва.
6. Длительно сохраняющийся и не напряженный экзофтальм может свидетельствовать о ликворее в полость глазницы.
7. Пульсирующий экзофтальм связан с разрывом внутренней сонной артерии в пещеристом синусе при повреждении верхней стенки глазницы.
8. Косвенные рентгенологические признаки переломов стенок глазницы, связанные с изменениями в околоносовых пазухах.
9. Нарушение слезоотведения нередко является признаком перелома внутренней стенки глазницы с повреждением слезноносового канала.

Симптомы контузии мягких тканей глазницы (наружные мышцы глаза, клетчатка, зрительный нерв) перечислены ниже:

1. Экзофтальм в результате отека и кровоизлияния. Отек мягких тканей Глазницы может сопровождаться отеком век и хемозом. Кровоизлияния в полость глазницы могут быть пристеночными или в виде ретробульбарной гематомы. Пристеночные кровоизлияния из периферических мелких сосудов в зависимости от степени выраженности могут, как и травматический отек, вызывать умеренный экзофтальм, при котором глазное яблоко достаточно легко репонируется кзади. Кровоизлияние может распространяться под конъюнктиву и сопровождаться кровоизлиянием в толщу век. Ранние кровоизлияния свидетельствуют о повреждении мягких тканей глазницы, век. Поздние кровоизлияния, появляющиеся на 2-3-й сутки, могут свидетельствовать о переломах основания черепа. Ретробульбарная гематома - кровоизлияние из центральных (более крупных) сосудов в мышечную воронку, представляющую замкнутую полость, образованную наружными мышцами глаза и вороночной частью теноновой капсулы (рис. 124).

   Повышение давления в мышечной воронке вызывает значительный (до 10 мм) напряженный экзофтальм. Степень экзофтальма находится в прямой зависимости от степени контузии мягких тканей глазницы. Вместе с тем, отсутствие экзофтальма не всегда является признаком благополучного состояния мягких тканей глазницы. Перелом стенок глазницы, увеличивающий ее объем, может скрывать (компенсировать) экзофтальм, свидетельствующий о тяжелой контузии мягких тканей глазницы.

2. Снижение остроты зрения в результате повреждения или сдавления зрительного нерва ретробульбарной гематомой.
3. Ограничение подвижности глазного яблока как следствие тяжелой контузии мышц, нервов, клетчатки глазницы, сопровождающейся расстройством кровообращения, иннервации, кровоизлияниями, отеками мышц и клетчатки. Легкие контузионные изменения могут носить обратимый характер, что проявляется в расширении объема движений глазного яблока спустя 5-7 дней после травмы. В результате тяжелой контузии спустя 1-2 месяца в наружных мышцах глаза, теноновой капсуле, клетчатке глазницы могут развиваться рубцовоатрофические процессы, которые мало подвержены обратному развитию.

ДИАГНОСТИКА КОНТУЗИОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗНИЦЫ

Приступая к обследованию и лечению пострадавших с переломами стенок глазницы, необходимо прежде всего исключить повреждение черепа, головного мозга и других органов, так как эти осложнения могут угрожать жизни больного.

Диагноз повреждения глазницы становится на основании:

• анамнеза;
• данных лучевых методов исследования;
• осмотра больного и выявления видимых деформаций краев и стенок глазницы, изменений в соседних с глазницей органах и областях;
• определения нарушений положения и подвижности глазного яблока;
• нарушений бинокулярного зрения, диплопии (рис. 125).

Для диагностики нарушений положения глазного яблока используются измерения его вертикальных смещений относительно горизонтальной линии, проходящей через зрачок здорового глаза, и горизонтальных смещений относительно вертикальной срединной линии лица.

Они обычно производятся с помощью двух линеек, находящихся под прямым углом друг к другу. Одна из них располагается по оси измерения, вторая служит для измерения отклонения глазного яблока от этой оси.

Измерение переднезадних смещений производится с помощью экзоофтальмометра Гертеля. Экспресс-метод выявления этих смещений заключается в следующем.

Больной, запрокидывая голову назад, переводит плоскость лица из вертикальной в горизонтальную, взгляд устремляет перпендикулярно плоскости лица (на потолок) (рис. 125).

Врач, наблюдая со стороны подбородка за выстоянием глазных яблок, может отметить даже небольшую разницу в их положении.

Исследование подвижности глазных яблок производится на периметре Ферстера определением поля взора.

Диплопия определяется методом двойных изображений по Гаабу или методом коордиметрии на сетке Ланкастера. Наличие бинокулярного зрения определяется с помощью цветотеста, а также с использованием стекол Багалини или призмы Меддокса.

Определение зоны бинокулярного зрения можно произвести и на периметре с использованием красного стекла, обозначая границы участков поля зрения, где отсутствует двоение. При глубоком расстройстве бинокулярного зрения, когда двоение сохраняется во всех направлениях, этот метод неприменим.

Для того чтобы исключить ущемление мышцы в зоне перелома при ограничении подвижности глазного яблока выполняется «тракционный тест».

Если исследование положения и подвижности глазного яблока затруднено в связи с резким отеком и гематомой век, следует в течениенескольких суток придерживаться выжидательной тактики. В этот период назначаются покой, холод, осмотические средства.

Больной осматривается оториноларингологом, а при необходимости - другими смежными специалистами, и выполняются их рекомендации. Если в течение 5- 7 суток объем движений глазного яблока не расширился, если появились (усилились) признаки смещения глазного яблока, отмечается положительный «тракционный тест» и сохранилась диплопия, особенно при взгляде прямо или близко к этому положению (около 5° от точки фиксации), в этом случае (при наличии рентгенологических признаков перелома) необходимо хирургическое вмешательство.

При положительной динамике с операцией можно повременить, но не более 10_14 дней после травмы. На 14-й день должно быть принято окончательное решение с использованием данных компьютерной томографии.

При прямых признаках перелома стенок глазницы, приводящих к нарушению подвижности и положения глазного яблока, сопровождающихся функциональными нарушениями (снижение зрения - диплопия), показано хирургическое вмешательство в ранние сроки.

Основными признаками переломов орбитальной кости являются острая боль и ограничение движения глаза, раздвоение изображения, ограничения в мимике и движении рта, образование пузырьков воздуха под кожей возле глаз, а также в их слизистой оболочке, вдавливание (энофтальм) или выпирание (экзофтальм) глаза, уменьшение чувствительности кожи лица.

В качестве вторичных признаков могут наблюдаться носовое кровотечение, отечность вокруг глаз.Часто повреждение верхней костной стенки глаза сопровождается нарушением головного мозга. При переломе нижней стенки глазницы может произойти попадание инфекции из полости носа на слизистую глаза, что повышает степень тяжести состояния пациента.

По своей природе верхняя дуга глазницы имеют прочную структуру кости, поэтому, при повреждениях чаще всего происходит перелом нижней стенки орбиты.

Как определить перелом орбитальной кости? Врачи выделяют следующие симптомы:

• отёчность, скованность движения глазных яблок и болевые ощущения;
• шоковое состояние с элементами затуманенного видения;
• снижение уровня чувствительности нижнеглазничного нерва, следовательно, и спинок носа, щёк, век, верхних зубов и десен;
• раздвоённое поле зрения ;
• птоз (уплощение века);
• при серьёзных травмах — смещение глазного яблока;
• кровотечение и внутреннее кровоизлияние;
• наличие воздуха в подкожной зоне и видимые пузырьки в тканях.

1. Боль в области глазницы;
2. Пострадавший жалуется на «затуманивание» зрения (этот симптом обусловлен состоянием шока);
3. У больного все рядом расположенные предметы «двоятся» в глазах;
4. У некоторых пострадавших выражен отек в области века;
5. При осмотре больного обращает на себя внимание выраженная гематома в области века;
6. У пациента в результате отека и гематомы происходит сужение глазной щели;
7. Ограничение подвижности глазного яблока;
8. У пострадавшего наблюдается экзофтальм или энофтальм;
9. При переломе орбиты глаза у больного наблюдается птоз (опущение внешнего угла глаза);
10. У некоторых пациентов может наблюдаться явления подкожной эмфиземы (крепитация);

При массивных травмах можно наблюдать в ране небольшие участки жировой клетчатки, поврежденные наружные мышцы глаза и офтальмоплегию.

Вылечить травму вам поможет врач. Главное – найдите проблему за разными симптомами.

Основные симптомы перелома нижней орбиты глаза:

1. Отек области вокруг глаза.
2. Слабая подвижность глазного яблока.
3. Диплопия — раздвоение предметов.
4. Энофтальм — смещение глазного яблока внутрь глазницы, либо же наоборот (экзофтальм).
5. Хруст в нижней части глазницы.
6. Сильные боли в области глаза.
7. Наличие гематом.

Диагностика

На первом этапе обследования необходимо провести тщательный осмотр травмированного органа зрения пациента на наличие отека век, на двигательную способность глазного яблока, на чувствительность кожи вокруг глаза, измерить внутриглазное давление.

Для более точного обследования, в случае если есть подозрение на костное повреждение, а рентген не показал этого, проводят компьютерную томографию. Но и этот метод исследования имеет свои недостатки – облучение хрусталика, а также из-за наличия отека его можно проводить только через время.

Для диагностики травм глаза можно использовать как вспомогательный метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Этим способом можно выявить защемление мышц в зоне перелома, скопление жидкости в орбите.

В последнее время стал более распространен метод ультразвукового исследования травм глазницы. С помощью ультразвука можно определить как повреждение орбиты, так и выявить наличие травмы глазного яблока, состояние зрительного нерва и глазных мышц.

При поступлении в травматологическое отделение пациенту направляют на рентгенографию. Первым действием врач осматривает пациента на фактор ярко выраженных явлений перелома, если сломана нижняя стенка орбиты, то у больного обнаруживается гематома века, субконъюнктивальное кровоизлияние (вся область белка глаза налита кровью), опухоль оболочки глаза.

Обследование начинается непосредственно с полного осмотра головы пациента, лицевой части, проверяют реакцию на внешние раздражители и проводят исследование нервных окончаний коробки черепа.

В отделении офтальмологии больного осматривают на подозрение тяжелых увечий: разрыв белка глаза, защемление зрительного нерва, высокое давление в области орбитальной впадины.

Для выявления нарушений моторики глаза используют тест с искусственным раздвоением (диплопией). Офтальмолог и больной садятся на расстояние двух метров друг от друга, к поврежденному глазу прикладывают полупрозрачное красное стекло.

Врач берет в руки включенный фонарик и передвигает им в разных положениях, после у больного спрашивается сколько изображений лампочки он видел. Если изображений было два или более, то больного просят сообщить в каком положении, вертикальном или горизонтальном и на каком расстоянии друг от друга они находились.

Следующим этапом проводят дифференциальную диагностику на выявление у пострадавшего затруднительных вращений глазным яблоком. Для этого используют «тракционный тест»: больной смотрит на свою руку, вытянутую в области предположительного смещения.

После местного обезболивания пораженной области, веки травмированной глазницы фиксируют специальным предметом, при этом глазное яблоко смещается в противоположном направлении от предположительно защемленной мышцы.

При положительном «тракционном тесте» обнаруживают защемление нерва нижней орбитальной дуги в области перелома. Больному тяжело совершать движения глазом вверх и вниз. В редких случаях развивается диплопия и требуется оперативное вмешательство.

Отрицательный результат «тракционнго теста»: у пациента наблюдают незначительное смещение глазного яблока в верхнюю область, при это он может свободно двигать им по направлению к полу. Глазница фиксируется аналогичным способ, как в предыдущем тесте, пациента просят смотреть травмированным глазом в область пола, специалист должен почувствовать судорожное сокращение нервных окончаний и выявить специфику повреждения.

Обычно паралич связан с сильным ушибом мышц орбиты и проходит в течении двух недель, если двигательная функция глаза не восстановилась, проводят повторную диагностику зрительного нерва.

После всех процедур осмотра и установки диагноза, больного переводят на лечение в ЛОР отделение.

При получении перелома глазницы и поступления в стационар, врач проводит осмотр, в экстренном порядке назначает рентгенологическое исследование, КТ и МРТ. Результаты исследования позволяют с точностью определить степень повреждения травмы, назначить соответствующее лечение.

Наиболее информативным при переломе левой или правой глазницы считается компьютерная томография или магнитный резонанс, которые позволяют с точностью в 98% определить малейшие изменения в структуре костной и мышечной ткани.

1. Сбор анамнеза (механизм и обстоятельства получения травмы);
2. Исследование органа зрения и слезных каналов;
3. Рентгенография орбит и придаточных пазух носа;
4. Томография повреждений орбиты;
5. Ультразвуковая диагностика повреждений орбиты;
6. Консультация пострадавшего у стоматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Для начала требуется пройти травматолога и офтальмолога. Врачи осмотрят травму, изучат симптомы пациента и поставят диагноз. Для определения тяжести травмы больного отправят на процедуры:

1. Рентген — позволит рассмотреть травму более детально. Данная процедура поможет определить тяжесть и местонахождение переломанной кости.
2. Магнитно-резонансная томография — позволит определить общее состояние глазницы. После проведения всех вышеперечисленных процедур больному будет назначено лечение, его направят к специализированным докторам, которые начнут лечение пациента. Также может быть назначена комплексная операция, но это только в том случае, если помимо глазницы повреждены и другие участки лица.

У значительной части пострадавших обнаруживаются признаки проптоза и проза, как результат травматического кровоизлияния в ткани и мышцы и отечности в лицевом отделе черепа. При осмотре можно выявить инородные тела различного размера и структуры.

Примерно 30% всех «взрывных» переломов орбиты сочетаются с развитием эрозии роговой оболочки глаза, явлений травматической гифемы (наличие признаков кровоизлияния в переднюю камеру), ирита (воспаления радужки), разрыва глазного яблока, признаков сотрясения сетчатой оболочки, ее отслойки и, наконец, кровоизлияния.

Степень тяжести перелома глазницы высокая.

Предпочтительно проведение компьютерной томография (КТ), а для лучшего представления о состоянии стенок орбиты желательно проведение аксиальных и корональных тонких срезов.

Для выявления перелома и внедрения содержимого орбиты в рядом расположенные пазухи необходим осмотр внутренней (медиальной) части дна и прилегающей к носовой кости стенки.

Осмотр же костной вершины позволяет выявить состояние заднего края кости, что выполняется в обязательном порядке при проведении оперативного вмешательства.

Основные проявления зависят от силы прилагаемого удара лицевого отдела черепа и сопутствующих повреждений: так, при переломе преимущественно верхней стенки высок процент развития сотрясения головного мозга. При переломе нижней либо внутренней (медиальной) стенки — возможно распространение выделений слизистой оболочки через участки повреждений в околоносовые пазухи с сопутствующим инфицированием.

Лечение

Диагностика и хирургическое лечение сочетанных повреждений глазницы должны проводиться с участием смежных специалистов. Необходимость участия смежных специалистов может быть определена как в предоперационном периоде, так и, нередко, во время выполнения хирургического пособия (интраоперационная диагностика).

При переломе верхней стенки глазницы в ходе операции может понадобиться помощь нейрохирурга. Оториноларинголог в этих случаях необходим для наложения соустья между лобной пазухой и носом.

При переломах скуловой и верхнечелюстной костей со смещением, требующим репозиции отломков, операцию выполняет челюетно-лицевой хирург с участием офтальмолога. Задача офтальмолога заключается в освобождении тканей глазницы из зоны перелома, а при необходимости- пластике стенок глазницы.

Кроме того, офтальмолог контролирует адекватность выполняемого пособия по отношению к глазному яблоку и зрительному нерву. При переломах нижней и внутренней стенок глазницы операция выполняется офтальмохирургом с участием оториноларинголога или хотя бы в его присутствии.

Тактику офтальмохирурга определяет состояние глазного яблока. По соответствующим показаниям необходимо прежде всего произвести хирургическое вмешательство на глазном яблоке, а лишь потом заняться пластикой стенок глазницы.

Время между этими операциями определяется индивидуально, в зависимости от характера и тяжести повреждения, объема хирургического вмешательства, ожидаемого восстановления функций и опыта хирурга в выполнении операций на глазнице.

В течение первых двух суток после получения травмы необходимо прикладывать холод на поврежденную область. На протяжении одной-двух недель назначают сосудосуживающие капли в нос и антибиотикотерапию.

Также в первые дни больному необходимо обеспечить покой, так как переломы стенок орбит могут сопровождаться травмами головного мозга. Для уменьшения воспалительного процесса иногда назначают кортикостероидные препараты.

При незначительных повреждениях, если состояние больного позволяет, можно проводить хирургические операции по реконструкции костей в течение первых трех суток. В тяжелых случаях, при сильных отеках, сохранении раздвоения изображения и ярко выраженного энофтальма, операцию можно проводить через 1-2 недели.

Раннее хирургическое вмешательство (в течение первых 10 дней) является предпочтительней, чем в более позднем периоде.

При повреждении верхней стенки глазницы пациенту необходимо обследоваться у нейрохирурга, возможно с дальнейшей госпитализацией в отделение нейрохирургии.

Обследование должно проводиться очень тщательно, чтобы определить все повреждения и в дальнейшем провести вправление и зафиксировать все костные обломки.

Для фиксации фрагментов костей накладывают межкостные проволочные швы или используют микропластины и винты. Для восстановления стенок глазницы, в первую очередь нижней, применяют костные трансплантаты, которые изготавливаются из растворенных хрящевых тканей и костей ребер, черепа, берцовых костей, или неорганические имплантаты.

В качестве неорганических фрагментов используют конструкции из титана, силикона, тефлона и др.

Часто при проведении операции необходима консультация отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга.

Вначале больному прописывается курс антибиотиков, пострадавшего следует предупредить об опасности высмаркивания носа. Далее пострадавший проходит занятия по зрительной гимнастике и восстановлению вращательной моторики яблока. Также назначают профилактическое лечение, чтобы предупредить развитие диплопии и деформацию зрачка.

Обычные переломы нижней стенки глазничной орбиты не оперируется, в большинстве случаев больной не страдает неврологическими расстройствами и ярко выраженной деформацией лицевой кости. В более тяжелых случаях требуется вмешательство хирургов. Операция должна проходить на ранней стадии после точной диагностики.Показания к операции:

• сильное расстройство зрения и двоение;
• смещение глазного яблока на промежуток более 2 миллиметров;
• перелом большой площади нижней стенки орбиты;
• сильная дисфункция зрительного нерва;
• постоянно расширенный хрусталик глаза;
• невосприятие подачи световых импульсов на радужную оболочку.

В послеоперационный период больному назначают внутривенные инъекции, также прописывают мышечные инъекции с костерастительными веществами.

На основе инструментальных методов диагностики врач принимает решение о лечении, которое может проводится консервативным или хирургическим способом. Экстренная операция проводится только в том случаи, когда глазное яблоко западает внутрь, у больного присутствует сильное кровотечение или повреждение глазного нерва.

При незначительном повреждении глазного яблока или в случаи линейного перелома, лечение может проводиться консервативным путем, который включает наложение тугой повязки на больной глаз, прием обезболивающих и противовоспалительных препаратов. В подавляющем большинстве консервативное лечение составляет 2 недели.

Иногда врачи откладывают проведение операции, ссылаясь на избыточное давление на глазное яблоко, но в таких случаях всегда будет присутствовать риск повреждения зрительного нерва, что повлечет за собой слепоту.

Несмотря на достижения в современной офтальмологии, после перелома глазницы полностью восстановить зрение невозможно. Очень часто после полученной травмы больные теряют зрение, поэтому для того чтоб свести к минимуму всевозможные риски и осложнения, после повреждения глаза, нужно как можно быстрее обращаться за помощью к врачу, а лучше более бережно относится к своему здоровью и не допускать подобных травм.

Цель лечения таких переломов - восстановление прежнего состояния кости глазницы (насколько это возможно). Также выполняются медицинские мероприятия для регуляции положения глаза, восстановление его двигательных функций. Если перелом не осложненный, то врач может назначить консервативный метод лечения такого перелома.

Такое лечение, в большинстве случаев, назначается редко. Для лечения переломов глазницы используется оперативное хирургическое вмешательство. Все это делается в первые часы, чтобы снизить давление на глаз и предотвратить кровоизлияние в около глазной области. Если усиливается давление на зрительный нерв, то пациент ощущает частичную нарастающую потерю зрения.

Выделяют два способа лечения данной травмы:

• Консервативный. Он помогает в случае изолированного небольшого перелома без смещения костей глазницы. В этом случае глаз обрабатывают растворами антибиотиков и накладывают на него специальную повязку. Процедуру повторяют ежедневно в течение 2 недель.
• Оперативный. Применяют в том случае, если кости глазницы необходимо вернуть в прежнее положение или устранить повреждение мягких тканей. При этом проводят оперативное вмешательство, объем которого зависит от количества поврежденных структур. Например, так могут доставать отломки глазницы из полостей, сшивать мышцы и ткани глазного яблока, очистить глазницу от крови, гноя и многое другое.

Независимо от способа лечения, пациент должен принимать обезболивающие препараты и антибиотики перорально.

Первая медицинская помощь заключается в обработке раны дезинфицирующим раствором и наложении асептической повязки.

Целью хирургии значительно смещенных перело­мов средней зоны лица вовлекающих орбиту, яв­ляется предупреждение развития энофтальма, а также дистопии орбиты и кантальных связок.

Восстановление сложной трёхмерной про­странственной анатомии орбиты;

Освобождение содержимого орбиты, ущем­лённого в переломе;

Вправление грыжевого выпячивания содер­жимого орбиты;

- репозицию глазного яблока.

Стабилизация и реконструкция орбитального кольца (медиального, латерального, верхнего и нижнего краёв орбиты);

Реконструкция дефектов дна и при необхо­димости других стенок орбиты для восстановления размеров полости орбиты.

Восстановление повреждений мягких тканей орбиты, в том числе положения медиальной и ла­теральной кантальных связок.

Костные аутотрансплантаты - расщеплённые кости свода черепа, ребра, гребня подвздошной кости, бугристости большеберцовой кости.

Костные или хрящевые гомотрансплантаты

Неорганические аллотрансплантаты (титано­вые конструкции, силикон, тефлон и др.).

Любой материал, который используется для ре­конструкции дна, желательно фиксировать, чтобы избежать его смещения или экструзии.

При возможности контакта трансплантата с вер­хнечелюстной пазухой, решетчатым лабиринтом для реконструкции стенок орбиты следует исполь­зовать аутокости или титановые конструкции, по­скольку в этих случаях имеется минимальный риск развития воспалительных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями неадекватно леченых переломов дна орбиты являются дипло­пия, энофтальм, ограничение подвижности глаз­ного яблока в вертикальной плоскости (рис. 16-15). Переломы медиальной стенки орбиты часто сопровождают переломы дна орбиты (рис. 16-19) и иногда являются нераспознанной причиной резидуально-го постоперационного энофтальма.

При реконструкции дна орбиты с целью устра­нения диплопии и энофталъма челюстно-лицевыми хирургами у нас в стране довольно часто ис­пользуется трансантральный доступ. После репо­зиции глазного яблока проводится реконструкция дна орбиты титановой Ф-образной пластиной или титановой сеткой, введенными в полость орбиты под углом, достаточным для устранения энофтальма.

Пластины фиксируются в области нижнеглазнич­ного края и задней стенки верхнечелюстной пазу­хи.

Ранняя хирургия (в течение первых 10 дней после травмы) предпочтительнее, нежели хирургическое вмешательство в позднем периоде. Только по ви­тальным или локальным, со стороны орбиты и глаз­ного яблока, противопоказаниям операция может быть отложена.

С.А.Еолчиян, АА.Потапов, Ф.А.Ван Дамм, В.П.Ипполитов, М.Г.Катаев

Принципы терапии

Простая наднадкостничная орбитотомия и дренирование ретробульбарного пространства при ретробульбарной гематоме. Операция обычно производится под местной инфильтрационной анестезией 0,5-2% раствором новокаина.

Через разрез по нижнему краю глазницы выполняется чрескожная наднадкостничная орбитотомия. Если по данным компьютерной, магниторезонансной томографии или УЗИ известна более точная локализация гематомы, разрез производится соответственно ее локализации: по верхнему, наружному или нижнему краям глазницы.

Параллельно краю глазницы скальпелем производится послойный разрез кожи и подкожной клетчатки.

Волокна круговой мышцы глаза можно не разрезать, а раздвигать, предварительно растянув их подведенными под мышцу браншами пинцета. Чтобы избежать в послеоперационном периоде ретракции века кожный разрез (2,5-4 см) должен располагаться не ближе 5 мм от края глазницы.

Для профилактики образования грубого рубца, спаянного с надкостницей, разрез каждого слоя желательно смещать к краю глазницы на 1,5-2 мм. Чтобы разрез кожи совпал со складками лица или уже имеющимися рубцами, разметить проекцию предстоящего разреза следует до анестезии.

Кровотечение из раны можно остановить диатермокоагуляцией либо зажимом с последующей перевязкой сосуда. Кровотечение из мелких сосудов обычно останавливается самостоятельно или после точечных массирующих движений марлевым шариком.

Тарзоорбитальную фасцию рассекают непосредственно у края глазницы. Содержимое глазницы тупо отделяют от стенки и шпателем приподнимают кверху.

Если после расширения раны вглубь и в стороны крови не получено, то следует вскрыть пространство мышечной воронки. Для этого в нижненаружном квадранте кончик «москита» проводится сквозь парабульбарную клетчатку между мышцами глаза по направлению к заднему полюсу глазного яблока на глубину 1-1,5 см Раздвигая бранши зажима, разрывают вороночную часть теноновой капсулы.

Во избежание повреждения зрительного нерва все действия хирурга должны быть максимально осторожными. Признаком эффективности проведенной манипуляции является появление в ране рыхлого ярко-желтого вороночного жира или крови из ретробульбарной гематомы.

Даже если во время операции не будет получена излившаяся кровь, уже сама орбитотомия снизит внутриглазничное (точнее, ретробульбарное) давление, вызванное отеком тканей или пропитыванием их кровью, и устранит сдавление зрительного нерва.

Как вариант подхода к ретробульбарной гематоме может быть использован трансконъюнктивальный подход, обычно используемый при операциях на мышцах глаза. Тупо раздвигая ткани на глубине 3 см от места прикрепления мышц к глазному яблоку, вскрывается и дренируется ретробульбарное пространство.

Операция заканчивается дренированием ретробульбарного пространства на 1~2 суток полоской перчаточной резины или перфорированной полиэтиленовой трубочкой. Рану послойно ушивают синтетической мононитью (перлон, 5/0-7/0).

Следует избегать применения кетгута, так как он иногда задерживает заживление раны. В послеоперационном периоде целесообразно назначить осмотическую терапию, местное применение стероидов.

Стоимость не включает стоимость имплантата, которая зависит от вида травмы и объема повреждения. Окончательная цена определяется офтальмологом при очной консультации. Ориентировочная цена имплантата – $350.

Пациента можно выписывать домой через несколько часов после операции. Однако в некоторых случаях может понадобиться госпитализация. Решение о необходимости и сроке госпитализации будет принято оперирующим хирургом по окончании операции.

Стоимость одного дня госпитализации -$ 780

Сначала больному нужно оказать первую помощь. Требуется обработать место травмы, а затем наложить антисептическую повязку.

После этого, в скором времени, требуется вызвать медицинскую помощь. В случае, если больной обошелся легкой травмой — линейным переломом, можно лечиться консервативным путем.

Больному нельзя сильные нагружать дыхательные пути. Данный метод также может назначаться, если хирургическое вмешательство может вызвать осложнения из-за излишнего давления на глазницу.

Если наоборот, перелом высокой степени тяжести и сопровождается ухудшением или потерей зрения, нужно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Во время операции перелома орбиты глаза, врач будет удалять мертвые ткани и заниматься восстановлением костей.

Типы операций делятся на 3 вида:

• ранняя операция — проведена в течение 2 недель после перелома, является наиболее эффективной;
• операция «серого периода» — от 2 недель до 4 месяцев после получения травмы;
• поздняя операции (остеотомия) — 4 месяца и больше.

Включает в себя прием препаратов:

1. Обезболивающих. Например, «Анальгина».
2. Противовоспалительных. Также можно совместить первые два свойства и купить нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые снимают боль и уменьшают воспаление. Например, «Нурофен», «Ибупрофен», «Кеторол», «Найз» и многие другие. Большинство из них можно купить по рецептурному бланку, но есть и безрецептурного отпуска, которые также неплохо помогают.
3. Антибиотиков. Отпускаются строго по рецепту врача! Возможно, врач назначит средства, которые помогают восстановить костные ткани. Например, «Мумие».
4. Витаминно-минеральных комплексов либо препаратов, укрепляющих иммунитет (иммуномодуляторы).Также очень важно, чтобы пациент соблюдал все рекомендации врача для быстрейшего выздоровления. А также обеспечивал себе отдых, питался полезными продуктами (овощи, фрукты) и ограничивал нагрузку на глаза.

Полный комплекс реабилитации длится от 2 недель до 2 месяцев. Первые дни реабилитации должны проходить под присмотром врача. Сама кость восстанавливается до 3 месяцев, заживление делится на 3 этапа:

• 1-10 дни после перелома — организм отходит от травмы;
• 10-45 дни — формируется первичная костная мозоль;
• до 3 месяцев — полное формирование костной мозоли.

Цель лечения направлена на сохранение либо восстановление структуры глазницы и ее содержимого, то есть глазного яблока (восстановление объема движения как активных, так и пассивных мышц, устранение таких неприятных сопутствующих симптомов как диплопия или, например, косоглазие, доставляющих пострадавшему значительный дискомфорт).

Часто в данной ситуации прибегают к оперативному вмешательству, которое имеет в то же время и неблагоприятное влияние, оказываемое на содержимое глазницы, проявляющееся в виде чрезмерного давления на глазное яблоко.

Опасность заключается еще и в том, что кровоизлияние, произошедшее за глазом, в несколько раз повышает давление, оказываемое на зрительный нерв, а преимущественно на его диск, что влечет за собой не только ухудшение зрения, но и в неблагоприятном исходе и полную его потерю.

Так как при травме вовлекается и масса других анатомических составляющих черепа, поэтому также запрещена нагрузка и на эти пораженные части, в частности, давление, оказываемое на дыхательные пути. Простое усилие, даже незначительное, например, при сморкании, приводит к увеличению давления внутри полости скуловой дуги, что усугубляет отек и может спровоцировать полное закрытие глаза, либо способствовать развитию подкожной эмфиземы.

Первая помощь при переломе орбиты глаза

При переломе глазницы лучше всего сразу вызвать скорую помощь. Если состояние потерпевшего тяжелое, то до приезда медиков необходимо оказать первую неотложную помощь:

1. Частым при таких травмах является носовое кровотечение, которое вызвано повреждением кровеносных сосудов во время удара. Противопоказано запрокидывать голову назад. Для остановки кровотечения нужно поставить в ноздри ватные турунды.
2. Для уменьшения отека можно приложить холодное под глаз.
3. Для промывания ран используют любой дезинфицирующий раствор, но только не перекись.

Скорая доставит пострадавшего в травматологическое отделение, где будут приняты все экстренные меры и выполнена необходимая диагностика.

Последствия

Прогноз, как для жизни, так и для трудоспособности достаточно благоприятный, если реабилитация была проведена за четырнадцать дней с момента травмы.

Не исключено повреждение глазных нервов и мышц. Если выявлено поражение различных структур глаза, то полное выздоровление наступает лишь в течение четырёх месяцев. В тяжёлых случаях выздоровление может не наступить.

Повреждение внешней и внутренней стенок глазницы может привести к перелому канала зрительного нерва, что в свою очередь может вызвать повреждение самого зрительного нерва, а, как следствие, необратимую потерю зрения.

Чтобы избежать потери способности видеть, необходимо проводить хирургическую операцию в срочном порядке для извлечения обломков костей, которые могут быть причиной повреждения нерва, и для предотвращения кровоизлияния внутри зрительного канала.

При нарушениях внутренней стенки следует воздержаться в первые несколько недель от чихания и резкого вдыхания воздуха, для этого нужно запретить физические нагрузки и обеспечить полный покой больному, а также проводить регулярную влажную уборку и проветривание комнаты, соблюдать уровень влажности и температурный режим помещения.

В разных случаях в зависимости от тяжести повреждений могут быть свои последствия. Для предотвращения осложнений при любых травмах глаз необходимо неотложное обращение к врачу.

Если своевременно провести обследование и назначить необходимое лечение, то в основном состояние пациента восстанавливается без особых проблем. Иногда при тяжелых увечьях и косметических нарушениях в дальнейшем могут потребоваться пластические операции.

Затягивать визит к врачу при травмах глаз не рекомендуется, даже если на ваш взгляд нет поверхностных изменений.

Только специалист может определить степень повреждений, назначить правильное лечение, что поможет вообще избежать последствий. Несоблюдение рекомендаций врача может привести к тяжелым осложнениям, а именно к необратимой потере зрения.

Пациенту с травмами глаз необходимо находиться под наблюдением врача в течение месяца. Через 20-30 дней нужно провести обследование сетчатой оболочки и белка поврежденного глаза, чтобы предупредить возможное отслоение сетчатки, глаукому и воспаление тканей глаза.

Когда сошел сильный отек тканей глазницы, через 5-10 дней следует проводить осмотр больного для выявления развития хронического раздвоения изображения или энофтальма. Эти симптомы могут свидетельствовать о защемлении мышц глаза, что требует обязательного проведения хирургической операции.

Если лечение не проводить, то через 15-20 дней после получения травмы между костными обломками разрастаются ткани и образуются рубцы, сращиваются кости. Костные обломки, разрушаясь, образуют грубые рубцы, которые не способны выполнять функции костного скелета. Полученные в этом случае нарушения являются необратимыми.

Последствия напрямую зависят от тяжести травмы. Иногда, в месте, где произошел перелом со смещением, образуется костный дефект. Смещенные участки просто удаляют, оставляя часть глазницы пустой.

Если дефект достаточно большой, производят пластику тканей. В остальных случаях роль стенки берет на себя плотный рубец.

Наиболее тяжелыми являются последствия травмы мягких тканей. При сильном повреждении глаза его просто удаляют, оставляя глазницу пустой.

Иногда травма глаза приводит к полной утрате способности видеть или резкому ухудшению зрения.

Кроме того, нарушение подвижности глазных яблок и их смещения могут остаться у пострадавшего на всю жизнь.

Перелом орбиты глазницы может привести к следующим осложнениям:

1. Деформация лица.
2. Ухудшение зрения.
3. Косоглазие, диплопия.
4. Плохая подвижность глазного яблока.

Своевременное обращение к врачу позволит снизить риск появления данных осложнений. Если же не обращаться к врачу в течение определенного времени, состояние больного будет ухудшаться.

При отсутствии лечения, через 2 недели после перелома начинают образовываться фиброзные сращения, костные стенки глазной орбиты начинают разрушаться. Начинает образовываться рубцовая ткань, из-за которой происходит деформация лица.

По истечению 3 месяцев деформация считается сформированной.

Если вовремя не начато лечение, после образовавшейся гематомы, со временем происходит отложение нитей фибрина, а в итоге образуются фиброзные сращения. С которыми затем придется длительно и болезненно бороться.

megan92 2 недели назад

Подскажите, кто как борется с болью в суставах? Жутко болят колени((Пью обезболивающие, но понимаю, что борюсь со следствием, а не с причиной... Нифига не помогают!

Дарья 2 недели назад

Несколько лет боролась со своими больными суставами пока не прочла эту статейку , какого-то китайского врача. И уже давно забыла про "неизлечимые" суставы. Такие вот дела

megan92 13 дней назад

Дарья 12 дней назад

megan92, так я же в первом своем комменте написала) Ну продублирую, мне не сложно, ловите - ссылка на статью профессора .

Соня 10 дней назад

А это не развод? Почему в Интернете продают а?

юлек26 10 дней назад

Соня, вы в какой стране живете?.. В интернете продают, потому-что магазины и аптеки ставят свою наценку зверскую. К тому-же оплата только после получения, то есть сначала посмотрели, проверили и только потом заплатили. Да и в Интернете сейчас все продают - от одежды до телевизоров, мебели и машин

Ответ Редакции 10 дней назад

Соня, здравствуйте. Данный препарат для лечения суставов действительно не реализуется через аптечную сеть во избежание завышенной цены. На сегодняшний день заказать можно только на Официальном сайте . Будьте здоровы!

Соня 10 дней назад

Извиняюсь, не заметила сначала информацию про наложенный платеж. Тогда ладно! Все в порядке - точно, если оплата при получении. Огромное Спасибо!!))

Margo 8 дней назад

А кто-нибудь пробовал народные методы лечения суставов? Бабушка таблеткам не доверяет, мучается от боли бедная уже много лет...

Андрей Неделю назад

Каких только народных средств я не пробовал, ничего не помогло, только хуже стало...